PROBLEMA 5: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
INTRODUÇÃO . . .
O TEP juntamente com a TVP fazem parto do grupo de Tromboembolismos venosos (TEV);
Normalmente a TEP é complicação da TVP, aproximadamente 70% dos trombos vieram
provenientes de uma TVP;
● Comum, ocorrer diagnóstico comitantes;
TVP mais comum é a infrapatelar
● É incomum causar TEP → NÃO é obrigatório anticoagular
TVP suprapatelar
● mais comum causar TEP → OBRIGATÓRIO ANTICOAGULAR
Sintomas TVP
● Empastamento da panturrilha, edema assimétrico, dor à palpação, aumento da
circulação colateral da panturrilha…
FISIOPATOLOGIA . . .
É um evento tromboembólico que ocorre na a. pulmonar ou em um dos seus ramos;
Efeito espaço morto: na unidade alvéolo-vascular, o sangue que deveria entrar pelo capilar
pulmonar para que ocorra a troca gasosa pela membrana alveolar não passa por conta do
evento tromboembólico, o que causa um “stop”. Na unidade alveolar, o alvéolo continua
sendo ventilado, todavia a troca gasosa não ocorre na região, já que não sangue (Efeito
espaço morto patológico);
Tríade de Virchow → Mecanismo para TEP
● Hipercoagulabilidade, lesão endotelial, estase venosa
FATORES DE RISCO . …..… .
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MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS .
B4:
● Sinal de dilatação do ventrículo direito
Hiperfonese de 2ª bulha
● Surge nos casos de hipertensão pulmonar
Síncope
● 10% dos paciente podem apresentar como primo manifestação
● Ocorre pela dilatação das câmaras cardíacas direitas que irão pressionar as câmaras
esquerdas, cai DC e causa hipoperfusão cerebral
TEP maciço:
● Se refere a instabilidade hemodinâmica → classificação CLINÍCA
● Definição:
○ PCR
○ Choque obstrutivo:
■ PAS maior que 90 mmHg OU
■ Necessidade de vasopresores para PAS menores de 90 mmHg E
■ Sinais de hipoperfusão → rebaixamento do nível de consciência,
hiperlactatemia..
○ Hipotensão persistente:
■ PAS maior que 90mmHg OU
■ Queda maior ou igual a 40mmHg da PAS de base por mais de 15min
sem outra causa aparente
PROBABILIDADE CLÍNICA PARA TEP………………………………………………….
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Anamnese + EF + Fatores de risco
Escore de Wells:
● C (câncer) H (Hemoptise) I (imobilização) C (coração acelerado) O (outro
diagnóstico menos provável) (TVP) E (embolia prévia)
Escore de Geneva
Ambos os escores são sensíveis (confiável é não ser TEP), todavia tem baixa especificidade
(não é confiável para diagnosticar)
INVESTIGAÇÃO……………………………………………………………………………
Dependente da probabilidade clínica
Há dois tipos de exames que podemos fazer:
● De apoio ao diagnóstico
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○ Troponina I e BNP → exames prognósticos
■ Importante já que se houver embolia pulmonar haverá uma dilatação
(produz BNP) agudas das câmaras cardíacas, podem fazer injúria
miocárdica (TP aumenta);
○ ECG
■ Taquicardia sinusal → achado + comum e pouco específico
■ Padrão S1Q3T3 → sugestivo, mas não é específico
● Olha pro D1 e vê uma onda S, olha pro DIII e vê uma
onda Q e uma T com inversão
● Esse padrão mostra sobrecarga de câmaras direitas
○ Raio-X
■ O mais comum é que ele não
esteja alterado
■ Sinal de Palla
● Dilatação da a.
pulmonar (parece uma
salsicha);
■ Sinal de Westermark
● Pulmão preto sem as
tramas vasculares;
■ Corcova de Hampton
● Infiltrado com formato
de cunho periférico com vértice triangular;
○ Normalmente está ligado a infarto pulmonar
○ Ecodopplercardiografia
■ TEP instável terá disfunção de VD, ou seja, usamos para analisar se a
instabilidade está sendo causada pela disfunção;
■ Mas lembrando que nem todo TEP com disfunção de VD é instável
■ Difícil visualizar o trombo;
○ D-dímeros
■ Tem papel de excluir o TEP em pacientes de TEP improvável
■ Valor de referência: maior que 500ng/ml (após os 50 anos é idade*10)
● Específicos para diagnóstico
○ Angiotomografia de tórax
■ Analisa o enchimento da a. pulmonar e a dilatação de VD
■ Classificação:
● À Cavaleira
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○ Ocorre falha de enchimento na bifurcação da artéria
pulmonar → proximal
○ Maiores chances de estarem instáveis
● Lobar
○ Ocorre falha de enchimento em toda a parte lobar da a.
→ proximal
● Segmentar
○ Ocorre falha de enchimento em segmentos da artéria
pulmonar
● Subsegmentar
○ Achado pela angioplastia
○ TEP bem distal
○ Angiotomografia tem baixa sensibilidade nesses casos;
■ Cintilografia ventilação/perfusão
● Para fazer o raio-X deve estar normal;
● Na fase de ventilação → analisa as áreas que ocorreram a
ventilação marcado pela inalação do tecnécio
● Na fase de perfusão → analisa onde a a. pulmonar levou o
tecnécio que foi injetado
● Como fica o exame nos pacientes com TEP?
○ Ventila completo, todavia a áreas que não vão perfundir
bem.
● Usado em pacientes em pacientes com doença renal;
○ Arteriografia pulmonar → Padrão-ouro
■ Analisa os ramos da artéria pulmonar;
■ Todavia, invasiva e cara
MANEJO………………………………………………………………………………………
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TRATAMENTO………………………………………………………………………………
Anticoagulação
● Enoxaparina 1mg/kg de 12/12h
○ Mais utilizado
● Heparina não fracionada em bomba de infusão contínua
○ Controle de TTPA
○ Usado em obesos, disfunção renal
● Fondaparinux
● Varfarina
○ Usado após a fase aguda
○ Tem que iniciar ela + heparina para chegar no INR terapêutico
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