TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO COM O USO DO

APARELHO “NEEDLE RF”

PACIENTE:
Nome social:
Estado civil: Profissão
RG n.: CPF n.:
Endereço:
Telefone res.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Data da realização do procedimento:
Área tratada:
Clínica/Consultório/Hospital:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
Registro Profissional n.
Contato:

Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, eu,

_____________________________________, formalizo, nos termos do processo informacional verbal
realizado no dia ____/____/____no
consultório/clínica________________________________________________, informações sobre as
vantagens e riscos associados ao procedimento que pretendo contratar. Naquela oportunidade fui
devidamente informado(a) e esclarecido(a) em linguagem clara e acessível a mim acerca do
procedimento com o aparelho “NEEDLE RF” a que voluntariamente me submeterei, além de ter tido
oportunidade de refletir e sanar todas as minhas dúvidas, estando ciente da natureza da obrigação
assumida pelo profissional da saúde, bem como dos benefícios do procedimento, além dos riscos e das
complicações que poderão ocorrer, nos termos das seguintes situações a seguir descritas:

I. DO APARELHO E DO PROCEDIMENTO

Foi-me explicado que o aparelho “NEEDLE RF” consiste em uma tecnologia que reúne a radiofrequência
com o microagulhamento, tendo ponteiras com 12, 25 ou 64 agulhas de nouro, o que permite atingir
camadas profundas da pele, promovendo remodelamento do colágeno e a retração da pele no local
aplicado.

Foi-me explicado que a tecnologia fornece energia da radiofrequência ao tecido, de forma fracionada, por
meio das agulhas, o que resulta no aquecimento da área localizada e promove a remodelação do tecido.
Com rápida recuperação.
O objetivo imediato do tratamento é a melhora da qualidade da pele e, a médio prazo, da flacidez
cutânea.

Fui devidamente esclarecido(a) que a tecnologia é indicada para uso nos fototipos (tons de pele) I a IV.

Fui esclarecido(a) que a tecnologia é, também, indicada para o tratamento da:

 Estimulo intenso de colágeno e elastina;

 Sequelas da acne;
 Rugas finas e profundas;
 Estrias;
 Melhora dos poros dilatados e controla a oleosidade;
 Tratamento da pele muito fina e com flacidez.
 Rejuvenecimento e tonalidade da pele.

II. DOS BENEFÍCIOS DO PROCEDIMENTO

Foi-me explicado que o procedimento com o “NEEDLE RF” poderá me proporcionar os seguintes
benefícios:

 Regeneração celular (aumento das fibras de colágeno);

 Retração da pele (firmeza dos tecidos);
 Atenuação das estrias;
 Tratamento de cicatrizes de acne;
 Tratamento da hiperidrose;
 Tratamento das rugas finas e profundas.
III. DA ANESTESIA

Fui devidamente esclarecido(a) que em pacientes com maior sensibilidade à dor, para a realização do
procedimento, pode ser necessária a aplicação de anestesia local – tópica ou injetável.

Os anestésicos apresentam riscos de:

 Urticária – manchas vermelhas e levadas na pele;

 Edema (inchaço) local e dormência;
 Angioedema (inchaço de áreas de tecido subcutâneo – logo abaixo da pele): reação mais grave
e menos comum;
 Desenvolver sintomas como falta de ar, tosse, hipotensão (queda da pressão arterial) e
aumento da frequência cardíaca.

IV. DA QUANTIDADE DE SESSÕES

Foi-me esclarecido que o número de sessões é variável e depende das condições individuais de cada
paciente, podendo variar entre 1 (uma) e 5 (cinco) sessões. A critério do(a) profissional da saúde poderão
ser realizadas mais sessões.

Fui esclarecido(a) que as sessões podem ser repetidas a cada 4 (três) a 6 (seis) semanas.

V. DAS CONTRAINDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO

Foi-me explicado que o tratamento com o “NEEDLE RF” é contraindicado nas seguintes situações:

 Pacientes com marcapasso, desfibrilador interno ou implante metálico ou eletrônico;

 Pacientes com implantes permanentes na área tratada;
 Áreas tratadas com toxina botulínica, ácido hialurônico, colágeno, gordura ou outros biomateriais
para aumento injetados nos 3/ meses anteriores na área a ser tratada;
 Pacientes com histórico de câncer, de câncer de pele ou com lesões pré-cancerígenas;
 Pacientes oncológicos;
 Gravidez e Lactantes;
 Pacientes com distúrbios sensoriais ou cardíacos;
 Pacientes imunodeprimidos ou em uso de medicamentos imunossupressores;
 Pacientes com histórico de doenças estimuladas pelo calor, como herpes;
 Pacientes com distúrbios endócrinos;
 Pacientes com distúrbios ativos na pele como eczema, psoríase, feridas e erupções cutâneas;
 Pacientes com histórico de queloide, problemas de cicatrização de feridas, distúrbios da pele;
 Pacientes com pele seca e frágil;
 Pacientes com histórico de coagulopatia ou em uso de anticoagulantes nos últimos (dez) dias;
 Cirurgias faciais realizada dentro de 1 (um) ano antes do tratamento;
 Tratamentos com radiofrequência, luz, laser ou outros dispositivos realizados 2 (duas) a 3 (três)
semanas antes do tratamento;
 Tratamento ablativo com laser fracionado realizado entre 6 (seis) a 12 (doze) semanas antes do
tratamento;
 Uso de isotretinoína dentro de 6 (seis) meses antes do tratamento;
 Uso de anti-inflamatório não esteróide uma semana antes e uma depois de cada sessão do
tratamento;
 Dermoabrasão facial, peeling químico profundo ou resufarcing (tratamento superficial da pele)
facial nos últimos 3 (três) meses, caso o rosto seja a área a ser tratada;
 Tratamento de maquiagem permanente ou tatuagem;
 Tratamento sobre os lábios;
 Pacientes do tipo VI da pele e VI escuros;
 Pele excessivamente bronzeada de sol ou em cama de bronzeamento ou com cremes e sprays
bronzeadores nas últimas duas semanas antes do tratamento.

Eu estou ciente das contraindicações do procedimento a que irei me submeter

( )SIM ( )NÃO

Eu apresento alguma das condições de saúde acima ( )SIM ( )NÃO

Em caso positivo, favor descrever quais são:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________
VI. DOS POSSÍVEIS RISCOS DO PROCEDIMENTO
Fui devidamente esclarecido(a) que todas as pessoas submetidas ao uso do aparelho estão expostas a
um risco de complicação, o qual está relacionado a inúmeros fatores, tais como: idade, doenças crônicas,
hábitos, extensão do procedimento, dentre outros.

Assim, tomei ciência de que os principais riscos são:

 Desconforto ou dor;
 Eritema (vermelhidão) excessiva da pele com duração não superior a 24h: trata-se de reação
normal ao tratamento;
 Edema (inchaço): duração entre 1 (uma) a 3 (três) semanas, sendo reação da pele ao
tratamento;
 Danos a textura da pele como bolhas, queimadura ou crosta;
 Hiperpigmentação pós inflamatória (hiper ou hipopigmentação da pele);
 Cicatrizes;
 Em pacientes com histórico de infecção por herpes, há risco de reativação da doença.

VII. DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS E DA RESPONSABILIDADE ASSUMIDA

As informações coletadas na consulta são de minha responsabilidade, sendo de suma importância para a
aceitação, ou não, da realização do procedimento por parte do profissional, pois este irá avaliar os
benefícios e malefícios, conforme os exames solicitados e as informações por mim prestadas.

VIII. DO RISCO DE ESTAR GRÁVIDA

Declaro que NÃO estou grávida e que NÃO HÁ POSSIBILIDADE de EU estar, tendo sido previamente
esclarecida dos riscos, caso eu esteja gestante, para mim e para o feto.

Data da última menstruação: ____/____/____ NÃO ME RECORDO ( )

Assinatura da paciente:_________________________________________

IX. DAS RECOMENDAÇÕES PRÉ-PROCEDIMENTAIS

Fui esclarecido(a) e estou ciente que, além de anamnese criteriosa do(a) profissional, deverei observar as
seguintes orientações:

 Estar com a pele limpa e seca;

 A área a ser tratada deverá estar íntegra (sem machucados);
 Evitar irritações ou bronzeamento na pele;
 Interromper os anticoagulantes 7 (sete) a 10 (dez) dias antes do tratamento, se autorizado
pelo(a) médico(a) prescritor da medicação.
 Comunicar até 2 (dois) dias antes do procedimento ocorrências como gripe, indisposição, febre,
período menstrual etc.;
 Evitar bebidas alcoólicas ou refeições fartas nos 2 dias anteriores ao procedimento;
 Comparecer à clínica, obedecendo o horário previamente agendado

X. DAS RECOMENDAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO

Recebi, ainda, as seguintes orientações e esclarecimentos para os dias posteriores ao procedimento:

 Poderão aparecer pequenas crostas na área tratada após 1 (um) a 3 (três) dias e permanecer
por vários. Não tirar as casquinhas, não coçar e não tocar;
 Ressecamento e prurido pode acontecer.
 Poderão surgir bolhas na área tratada e o(a) paciente deverá seguir os cuidados prescritos
pelo(a) profissional da saúde que o(a) atendeu;
 Nos 2 (dois) dias após o tratamento a área de ser mantida limpa para evitar infecção ou
contaminação;
 Evitar batidas ou queimaduras na área tratada;
 Creme hidratante poderá ser aplicado 24h a 72h após cada tratamento e depois, poderá ser
usado regularmente;
 Maquiagem poderá ser aplicada após 24h a 72h do tratamento;
 Após 24h do tratamento poderá ser usado sabonete, não se recomenda esfregar e nem esfoliar
a área tratada;
 Usar protetor solar com mínimo de FPS 30 e proteger a área tratada da superexposição solar por
pelo menos um mês após o tratamento, com início entre 24h e 72h após o tratamento;
  Não expor ao sol, camas de bronzeamento ou loções bronzeadoras as áreas tratadas durante o
tratamento;
 Em pacientes asiáticos e com fototipos IV e V deverá ser seguida com rigor a prescrição do(a)
profissional sobre os cuidados específicos que deverão ter após o procedimento.
 Também estou ciente de que deverei comparecer às sessões de tratamento com o “NEEDLE
RF” conforme agendamento e que minha ausência tipificará abandono de tratamento.

XI. DO RESULTADO E DA OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO(A) PROFISSIONAL

Estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL, visto ser um procedimento que
dependerá da resposta do meu organismo ao tratamento estabelecido, bem como de meu estilo de vida.

Eu estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL

( )SIM ( )NÃO

XIII. DAS FOTOS, SOM E IMAGEM

Eu autorizo os registros (foto, som, imagem etc.) necessários para a realização do procedimento
proposto, por entender que tais registros, além de ser uma exigência técnica, ainda representam uma
alternativa importante de estudo comparativo e de informação científica. Em razão do que dou meu
consentimento para o uso deles apenas para finalidade científica e desde que fique em sigilo minha
identidade.

( )SIM ( )NÃO

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XIV. DO CONSENTIMENTO OU RECUSA

Estou ciente de que durante a realização do procedimento aqui especificado podem ocorrer situações que
não puderam ser previamente identificadas e previstas e que, em decorrência delas, poderá haver
necessidade da realização de procedimento adicionais e/ou diferentes daqueles inicialmente
programados.

( )SIM ( )NÃO

Declaro que, diante de tudo o que me foi informado, esclarecido, bem como das dúvidas sanadas, de
forma verbal e por meio deste termo de consentimento livre e esclarecido, NÃO RESTAM QUAISQUER
DÚVIDAS acerca dos benefícios, dos riscos e de possíveis efeitos adversos decorrentes do procedimento
com o aparelho “NEEDLE RF” ao qual me submeterei, assinei o presente termo de consentimento de
forma livre e esclarecida e rubriquei todas as suas folhas.

Declaro, ainda, que fui informado(a) de que posso revogar o meu consentimento até antes do início do
procedimento, sendo necessário que eu informe a minha decisão ao(a) profissional da saúde e assine
juntamente com ele(a) o Termo de Revogação, que será disponibilizado no momento que eu manifestar a
minha vontade de não me submeter ao procedimento.
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em 02 (duas) vias, sendo uma via
destinada ao(à) paciente e a outra ao(à) profissional da saúde.

( ) CONSINTO ( ) RECUSO com a realização do procedimento com o aparelho “NEEDLE RF” e assumo a
integral responsabilidade pelo consentimento aqui declarado.

CUIABÁ MT. ____ de ___________DE 2025.

______________________________________________
PACIENTE

DECLARAÇÃO DO PROFISSIONAL

Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente ao procedimento com o
aparelho “NEEDLE RF”, bem como os benefícios, riscos e efeitos adversos, tendo o(a) paciente
expressado e/ou seu responsável demonstrado compreensão de tudo o que foi tratado neste termo de
consentimento livre e esclarecido.

CIDADE/ESTADO, ____ de____,20___. PROFISSIONAL: