Guia Prático dos DOACs*
* Anticoagulante Oral Direto
INDICAÇÕES
Fármaco rivaroxabana apixabana edoxabana dabigatrana
Prevenção de TEV após cirurgia de
-
quadril ou joelho
Prevenção de AVC em FA não valvular
Tratamento e prevenção da
recorrência de EP/TVP
Prevenção de eventos trombóticos
- - -
após SCA (somente na Europa)
INTERAÇÃO DAS DROGAS
Droga Combinação Comentário
ASA (≤100mg) Risco de sangramento aumentado
Clopidogrel (75mg) somente para com AVK e HBPM
rivaroxabana
Risco de sangramento aumentado, efeito
AVK X aditivo (mais do que efeito aditivo no INR):
transitório
Risco de sangramento aumentado,
HNF, HBPM X efeito aditivo
Inibição plaquetária dupla
Grande aumento do risco de sangramento
(ASA + clopidogrel, ASA + X (como acontece com AVK e HBPM)
prasugrel, ASA + ticagrelor)
CONTRA INDICAÇÕES
rivaroxabana, apixabana, edoxabana, dabigatrana
1. Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes
2. Sangramento ativo clinicamente significativo
Doença hepática associada à coagulopatia e risco de sangramento clinicamente relevante
(ulceração gastrintestinal atual ou recente, presença de neoplasia maligna com alto
risco de sangramento, lesão cerebral recente ou espinhal, cirurgia cerebral espinhal ou
3.
oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, varizes esofágicas conhecidas ou
suspeitas, malformações das artérias, aneurismas vasculares ou anormalidades vasculares
intraespinhais ou intracerebrais maiores, cirrose Child Pugh B e C, etc.)
4. Lesão ou condição, se considerado como um risco significativo de sangramento
Tratamento concomitante com quaisquer outros anticoagulantes (HNF, HBPM, fondaparinux,
AVK, outros DOACs exceto para conversão ou quando a HNF é administrada para manter
5.
um cateter venoso central ou arterial aberto) e para dabigatrana, com antifúngicos azólicos,
ciclosporina e dronedarona
6. Gravidez e lactação
Características descritas na bula de cada medicamento
DOSAGEM
Indicação rivaroxabana apixabana edoxabana dabigatrana
Prevenção de 2.5 mg duas
10 mg dose 220 mg dose
TVP em pacientes vezes por dia por
diária por 2 diária por 10 dias
com cirurgia do
semanas (CJ) ou
10-24 dias (CJ) - (CJ) ou de 28-35
quadril ou cirurgia ou 32-38
3 semanas (CQ) dias (CQ)
do joelho dias (CQ)
15 mg duas 60 mg dose 150 mg duas
Tratamento de 10 mg duas vezes
vezes por dia diária após vezes por dia após
TVP e prevenção por dia por 7 dias,
por 3 semanas, anticoagulante anticoagulante
de recorrência depois 5 mg duas
depois 20 mg parenteral por parenteral por no
(TVP e EP)** vezes por semana
dosagem oral pelo menos 5 dias mínimo 5 dias
Prevenção de
AVC e embolia
20 mg 5 mg duas 60 mg 150 mg duas
sistêmica em
dose diária vezes por dia dose diária vezes por dia
pacientes com
FANV*
Prevenção de
eventos trombó-
ticos após SCA 2.5 mg duas
- - -
com marcadores vezes por dia
cardíacos
elevados
Ajuste de dosagem necessário para pacientes com insuficiência renal (ver a indicação na bula de cada
medicamento- SmPC)
* Fibrilação Atrial Não Valvar
** A duração da terapia deve ser individualizada após avaliação cuidadosa do benefício do tratamento versus risco
de sangramento
CARACTERÍSTICAS
FARMACOCINÉTICAS
Características rivaroxabana apixabana edoxabana dabigatrana
Alvo Fator Xa Fator Xa Fator Xa Fator IIa
Peso molecular (Da) 436 460 548 628
Pró-fármaco Não Não Não Sim
Biodisponibilidade 80-100% 52% 62% 6-7%
Tempo para atingir a concentração
2-4 3-4 1-2 2
máxima (h)
Meia-vida (h) (função renal normal) 5-13 9-14 10-14 12-17
Excreção renal enquanto droga
33% 20% 35% 80%
inalterada
Substrato de citocromos P450 Sim Sim Sim Não
Substrato de glicoproteína-P Sim Sim Sim Sim
SmPC: características da cada fármaco
EFEITO DAS DROGAS
NOS TESTES DE HEMOSTASIA
Efeito da Efeito da Efeito da Efeito da
Testes rivaroxabana apixabana edoxabana dabigatrana
TP (seg) Ç Ç (discreto) Ç Ç
TTPa (seg) Ç Ç (discreto) Ç Ç
Método de Clauss = = = =/È
Fibrinogênio
Fibrinogênio derivado È = È(discreto) È
Tempo de Trombina = = = Ç
Ensaios de fatores da coagulação
È È (discreto) È È
(Método coagulométrico)
Ensaio Imunológico (Dímero-D, VWF: Ag, PC,
PS e AT III) = = = =
Atividade anti-Xa calibrado para HNF ou HBPM Ç Ç Ç =
Antitrombina Baseado na atividade do anti-Xa Ç Ç Ç =
(%) Baseado na atividade do anti-IIa = = = Ç
Proteína C Ensaio coagulométrico Ç Ç Ç Ç
(%) Ensaio cromogênico = = = =
Proteína S Ensaio coagulométrico Ç Ç Ç Ç
(%) Ensaio imunológico: Proteína S Livre = = = =
Anticoagulante Lúpico (AL): TTPa sensível a AL
Ç Ç Ç Ç
e DRVV (triagem, mistura e confirmatório)
Resistência à Proteína C ativada Ç Ç Ç Ç
Anticorpos Anticardiolipina e Anti-ß2GPI = = = =
Mutação do FV de Leiden e Mutação da
Protombina G20210A = = = =
Kitchen S, Gray E, Mackie I et al. Measurement of non-Coumarin anticoagulants and their effects on tests of Haemostasis: Guidance
from the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2014; 166: 830–41.
Douxfils J, Chatelain B, Chatelain C et al. Edoxaban: Impact on routine and specific coagulation assays. A practical laboratory guide.
Thromb Haemost 2016; 115: 368–81.
SOLUÇÕES STAGO
Fármaco Rivaroxabana Apixabana Edoxabana Dabigatrana
Nome Comercial XARELTO® ELIQUIS® LIXIANA® PRADAXA®
Mecanismo de ação Inibidor direto FXa Inibidor
direto FIIa
STA®-Liquid Anti-Xa STA®-ECA II
Reagente Ref. 00311(6x4mL) / Ref.00322 (6x8mL) Ref.00992
Estabilidade do reagente 7 dias 3 dias
on board
Estabilidade do reagente 3 meses 28 dias
2-8ºC
Range 25-500ng/mL 23-500ng/mL 20-400ng/mL 15-460ng/mL*
STA®-Rivaroxaban STA®-Apixaban STA®-Edoxaban STA®Dabigatran
Calibrador Calibrator Calibrator Calibrator Calibrator
Ref.00704 Ref.01075 Ref.01073 Ref.00993
Calibração 4 pontos 4 pontos 4 pontos 5 pontos
Estabilidade do calibrador 8 horas 4 horas 4 horas 8 horas
on board
STA -Rivaroxaban STA -Apixaban STA -Edoxaban STA Dabigatran
® ® ® ®
Controle Control Control Control Control
Ref.00706 Ref.01074 Ref.01072 Ref.00994
Estabilidade do controle 8 horas 8 horas 8 horas 8 horas
on board
Estabilidade do controle 7 dias 7 dias 6 dias 5 dias
2 a 8ºC
* Nos instrumentos STA-R
GERENCIAMENTO DOS DOACS PARA CIRURGIAS
E PROCEDIMENTOS INVASIVO
Muito alto
Baixo risco de Alto risco de risco de
sangramento sangramento sangramento*
rivaroxabana clearence de
Última dose Última dose
apixabana creatinina
em D-3 em D-5
edoxabana ≥30 mL/mn
Não usar DOAC na
Antes noite anterior ou na clearence de
Última dose Última dose
do manhã do procedi- creatinina
em D-4 em D-5
proce- mento invasivo ≥50 mL/mn
dimento dabigatrana
clearence de
Última dose Última dose
creatinina
em D-5 em D-5**
30-49 mL/mn
Sem ponte - Sem ensaio de drogas - Nunca sobrepor DOAC a outro anticoagulante
Dose profilática de anticoagulante pelo menos 6 horas após o
Depois Retomar DOAC no procedimento invasivo, se estiver indicado a tromboprofilaxia
do horário habitual, pelo venosa
proce- menos até 6 horas
dimento após o procedimento Dose terapêutica de anticoagulante assim que a hemostasia
adequada tenha sido estabilizada (após 24 a 72 horas)
* Neurocirurgia intracranial ou anestesia neuroaxial / punção
** Pode ser considerado monitoramento biológico
GERENCIAMENTO DOS DOACS PARA PROCEDIMENTOS
INVASIVOS COM BAIXO RISCO DE SANGRAMENTO
INTERVENÇÃO
min. 6h
X X
DOAC: 2 vezes ao dia D-2 D-1 D0 D+1
X
DOAC: 1 vez ao dia D-2 D-1 D0 D+1
pela manhã
min. 6h
X
DOAC: 1 vez ao dia D-2 D-1 D0 D+1
a noite
Albaladejo P, Bonhomme F, Blais N et al. Management of direct oral anticoagulants in patients undergoing elective
surgeries and invasive procedures: Updated guidelines from the French Working Group on Perioperative Hemosta-
sis (GIHP) - September 2015. Anaesth Crit Care Pain Med 2017; 36: 73-6.
PROCEDIMENTO INVASIVO DE EMERGÊNCIA
COM DABIGATRANA
Muito alto risco de Alto risco de Baixo risco de
sangramento sangramento sangramento
(hemostasia incontrolável) (hemostasia controlável
e ex: peritonite, ortopédico)
conc. dabigatrana e
Alto risco de
> 30 ng/mL ou conc. dabigatrana sangramento
desconhecida > 50 ng/mL (hemostasia controlável
ou ex: peritonite, ortopédico)
conc. dabigatrana e
desconhecida conc. dabigatrana
e ≤ 50 ng/mL
TSLD ≤ 24h ou
ou conc. dabigatrana
CrCl ≤ 50 mL/mn desconhecida
e
TSLD > 24h
ou
CrCl > 50 mL/mn
8 horas de Cirurgia Cirurgia Cirurgia
cirurgia ou > 8 horas ≤ 8 horas > 8 horas
procedi- Muito alto risco de
mento de sangramento
controle de e
sangramento dabigatran conc.
Postergar Postergar ≤ 30 ng/mL
e medir a e medir a
concentração concentração
da droga da droga
idarucizumab ou, se não Realizar o procedimento
disponível, CCP ou FEIBA e se Realizar o procedimento
então sangramento intra operatório/ sem atraso
realizar o procedimento pós-operatório:
idarucizumab ou, se
indisponível, CCP or FEIBA
Albaladejo P. GIHP recommendations [French], September 2016
PROCEDIMENTO EMERGENCIAL INVASIVO
COM RIVAROXABANA
rivaroxabana ≤ 30 ng/mL • Realizar o procedimento
30 ng/mL < rivaroxabana ≤ 200 ng/mL • Aguardar até 12h* então refazer o teste
• Ou se não puder aguadar: realizar o procedimento
• Se o sangramento for anormal: agente de reversão*
200 ng/mL < rivaroxabana ≤ 400 ng/mL • Aguardar de 12-14h e então refazer o teste
• Atrasar o procedimento máximo possível
• Realizar o procedimento, se sangramento anormal:
agente de reversão*
rivaroxabana > 400 ng/mL • Overdose
• Principal risco de sangramento
*PCC=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/kg - Sem dados disponóiveis para riscos trombóticos
Pernod G, Albaladejo P, Godier A et al. Working Group on Perioperative Haemostasis. Management of major
bleeding complications and emergency surgery in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants,
thrombin or factor-Xa inhibitors: proposals of the working group on perioperative haemostasis (GIHP) - March
2013. Arch Cardiovasc Dis 2013; 106: 382-93.
ANESTESIA, ANALGESIA E CIRURGIA DE
EMERGÊNCIA COM DABIGATRANA
Anestesia Neuroaxial** ou técnicas
Bloqueio do nervo superficial* de bloqueio profundo
Baixo risco de sangramento Muito alto risco de sangramento
dabigatran dabigatrana
conc. > 30 ng/mL dabigatrana conc. > 30 ng/mL
ou desconhecida conc. ≤ 30 ng/mL ou desconhecida
Análise do risco/benefício do Contra indicado para outras
bloqueio superficial favorável anestesias ou técnicas analgésicas
idarucizumab***
Outro anagélsico Outro anagélsico
ou técnicas Realizar o procedimento ou técnicas
analgésicas analgésicas
* bloqueios nervosos periféricos devem ser realizados por um anestesista experiente sob orientação de uma
ultrassonografia. Colocação de cateter perineural não deve comprometer a reintrodução dos anticoagulantes
no pós operatório. Esta remoção deve ser realizada sob condições hemostáticas ótimas.
** anestesia neuroaxial deve ser realizada por um anestesista experiente. A colocação do cateter peridural não
deve comprometer a reintrodução de anticoagulantes no pós-operatório. Sua remoção deve ser realizada sob
condições hemostáticas ótimas.
*** Nem CCPs ativados ou não ativados tem demonstrado a neutralização da dabigatrana. Eles não podem ser
recomendados como meio de anestesia local.
Albaladejo P. GIHP recommendations [French], September 2016
Abreviaturas:
SCA: síndrome coronariana aguda
ASA: ácido acetilsalicílico (aspirina)
Conc: concentração plasmática
CrCl: clearance de creatinina (Cockcroft e Gault)
TVP: trombose venosa profunda
HBPM: heparina de baixo peso molecular
CCPs: concentrado de complexo de protrombina
EP: embolia pulmonar
CQ: cirurgia do quadril
CJ: cirurgia do joelho
TSLD: tempo desde a última dose de dabigatrana
HNF: heparina não fracionada
AVK: antagonista da vitamina K
DOAC: anticoagulante oral direto
[Link] - Foto: Shutterstock - ©2013 Diagnostica Stago - Todos os direitos reservados - Fotos não contratuais - 05/2019 - Ref.300837
DOACS NA PRÁTICA
Quando solicitar um ensaio DOAC?
• Hemorragia
• Antes da cirurgia
• Insuficiência renal
• Pessoa idosa
• Em casos de suspeita de:
- overdose
- dosagem baixa
- baixa adesão
- interações medicamentosas
• Pessoa com obesidade extrema
Checklist da amostra do paciente:
• Tubo: citrato 0,109 M ou CTAD
• Selecionar o tipo de teste dependendo do medicamen-
to a ser analisado
• Informar sobre a droga e sua dosagem
• Informar sobre o horário da última dose
• Informar sobre o horário da coleta
• Transportar o tubo para o laboratório rapidamente