RESUMO GD – RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E IMUNE AO TRAUMA  A epinefrina, além de promover vasoconstrição, estimula a glicogenólise, a gliconeogênese e a lipólise.

 Junto com os opioides endógenos, são responsáveis pela atonia intestinal pós-operatória.
(REMIT)
 Para agirem, precisam da presença de glicocorticoides. Quando há trauma, a insuficiência suprarrenal
Dr. Pablo pode ser inicialmente subclínica e depois manifestar-se com hipotensão ou choque.
 Hormônio antidiurético (ADH):
 Tem sua secreção aumentada no trauma decorrente do ato anestésico, de alterações na osmolaridade
A capacidade de responder às agressões é uma reação ao estresse que aumenta a possibilidade de o indivíduo sobreviver plasmática, da volemia (perdas ≥ 10%), da ação da angiotensina II e dos estímulos provenientes da
a um trauma e o resultado dessa resposta coordenada envolve a manutenção do fluxo sanguíneo e da oferta de oxigênio ferida cirúrgica. Como ele causa reabsorção de água nos túbulos coletores, é normal que o paciente em
para órgãos e tecidos, além de mobilizar substratos para utilização como fonte energética e para auxílio no processo de pós-operatório apresente certa retenção hídrica, com queda do débito urinário (mesmo que com
cicatrização de feridas. O problema é que, embora essa resposta biológica ao trauma tenha como princípio preservar o hidratação adequada) e edema da ferida operatória. A diurese normal retorna em 2 a 4 dias de pós-
organismo, agressões intensas, como em pacientes politraumatizados ou grandes queimados, ela pode ser desencadeada operatório.
com tanta intensidade que provoca deterioração dos processos reguladores do hospedeiro, além de impedir a recuperação  Além da retenção hídrica, o ADH promove vasoconstrição esplâncnica, que é mais significativo em
das funções celulares e dos órgãos, podendo causar falência orgânica múltipla e óbito na ausência de terapêutica pacientes com lesão acidental, sendo relacionado a eventos de isquemia-reperfusão, nos quais há
adequada. constrição da vasculatura intestinal com hipovolemia seguida de reperfusão pelo retorno da volemia
adequada. O problema desse evento é que ele causa a produção de radicais livres derivados do oxigênio,
O trauma, seja por cirurgias ou por lesões graves, desencadeia modificações no ambiente hormonal, com produção de que alteram a integridade da barreira mucosa do tubo digestivo, favorecendo a translocação bacteriana.
mediadores humorais, com o objetivo de mobilizar substratos a partir da lise de proteínas e gorduras para utilização  Níveis elevados estimulam a glicogenólise e a gliconeogênese.
como fonte de energia.  Aldosterona:
 O tecido adiposo fornece uma reserva energética considerável e sua lise libera ácidos graxos, que são os  Liberada pela ação da angiotensina II e pela elevação do potássio no soro após lesões teciduais.
principais fornecedores de energia durante o trauma e glicerol, usado como substrato hepático para  Atua conservando sódio e eliminando potássio ou hidrogênio, havendo tendência a alcalose metabólica
gliconeogênese. no pós-operatório.
 As proteínas também geram energia (menos que os lipídios) e o estresse causado pelo trauma faz com que elas  Alcalose mista do pós-operatório: aumento da liberação de hidrogênio pela ação aumentada da
sofram proteólise, com liberação dos aminoácidos, que serão substrato para a gliconeogênese hepática. Em aldosterona + presença de drenagem nasogástrica + hiperventilação anestésica + aumento da
traumas extensos com estado catabólico importante, a resposta hormonal e humoral é tão intensa (pode passar FR decorrente da dor.
de 2kg em 5 dias) que grande quantidade de proteínas estruturais e viscerais é perdida e o paciente pode vir a  Glucagon:
óbito se não houver intervenção nutricional.  Tem níveis elevados no trauma e é o principal mediador da gliconeogênese hepática.
 Insulina:
Resposta endócrina e metabólica  Costuma ter níveis reduzidos no pós-operatório de cirurgias eletivas, principalmente porque toda a
resposta ao trauma tende a ser catabólica (enquanto a insulina é um clássico hormônio anabólico).
 O organismo após o trauma se mobiliza para produzir glicose para ofertar aos tecidos que a utilizam
 Hormônio do crescimento (GH) e fator de crescimento insulina-símile (IGF-1):
preferencialmente como fonte de energia, como a ferida operatória, as hemácias, os leucócitos recrutados para
 O GH se eleva durante o procedimento cirúrgico, a anestesia e traumas. Porém, apesar de ele ser um
os sítios de lesão, o SNC e a medula adrenal. Sob influência hormonal, o glicogênio hepático, principal reserva
hormônio classicamente anabólico, ele não exerce anabolismo após o trauma, uma vez que sua ação
de glicose, é consumida rapidamente (em 12 a 24h) por meio da glicogenólise.
anabólica é por meio do IGF-1, que está inibido no trauma devido aos altos níveis de IL-1, TNF-α e IL-
 Com o esgotamento da glicose reserva, o corpo passa a fazer a gliconeogênese por meio do metabolismo
6. Na resposta ao trauma, o GH acaba exercendo resposta catabólica por meio da lipólise, em ação
hepático, que inicia com substratos não glicídicos, como aminoácidos musculares, glicerol e lactato.
conjunta com as catecolaminas.
Resposta endócrina e metabólica à cirurgia eletiva  Hormônio estimulador da tireoide (TSH) e hormônios tireoidianos:
 O TSH tende a estar normal ou levemente reduzido na resposta ao trauma. O T4 total tende a estar
 O SNC reconhece lesão e infecção tecidual por meio de estímulos aferentes mediados pelo nervo vago e reduzido, mas a sua fração livre se mantém preservada, o que mantém o paciente eutireoideo. Os níveis
influenciam múltiplos órgãos por sinais endócrinos e neuro-hormonais. No caso das cirurgias, os estímulos de T3 reduzem, pois há redução da conversão periférica de T4 em T3. Esse quadro pode ser encontrado
sensoriais já do momento da incisão são os deflagradores iniciais da resposta endócrina. em fases iniciais do trauma e em doentes críticos, sendo conhecida como a síndrome do eutireoideo
 Cortisol e ACTH: doente.
 Quando os estímulos do trauma alcançam o hipotálamo, há liberação do hormônio liberador de  Alterações clínicas e laboratoriais observadas no pós-operatório e sua associação com hormônios e mediadores
corticotrofina (CRF), que estimula a síntese e secreção de corticotrofina (ACTH) pela adeno-hipófise. humorais:
O ACTH atua no córtex da suprarrenal estimulando a produção do cortisol.
 O cortisol é fundamental no trauma. Ele tem as funções de: Atonia intestinal Catecolaminas e opioides endógenos
 Promover um efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando aminoácidos da Oligúria funcional e edema de ferida operatória ADH
musculatura esquelética. Esses aminoácidos serão substrato para a gliconeogênese, para a Alcalose mista Aldosterona + drenagem nasogástrica + hiperventilação
cicatrização das feridas e para síntese hepática de proteínas de fase aguda (como procalcitonina, anestésica + aumento da FR pela dor pós-operatória
PCR, fibrinogênio e ceruloplasmina). Hiperglicemia Glucagon, cortisol, catecolaminas e GH
 Estimular a lipólise facilitando a ação das catecolaminas nesse processo. Há destruição de Elevação discreta de temperatura (37,8ºC) IL-1
triglicerídeos, com liberação de glicerol e de ácidos graxos livres (usados para fonte de energia Anorexia TNF-α
direta de alguns tecidos, como o músculo esquelético).
 Catecolaminas:  Balanço nitrogenado negativo: o ambiente hormonal após o trauma passa a ser voltado para a produção de
 Liberadas pela medula da suprarrenal a partir do desajuste da circulação somado aos estímulos glicose. Os aminoácidos passam a ser substratos para a gliconeogênese e sua utilização pelo fígado não aproveita
provenientes da ferida operatória. Elas buscam preservar a perfusão sanguínea através do a parte nitrogenada (grupo amino), que é eliminada pela urina na forma de ureia (aumento da excreção urinária
compartimento intravascular, tentando proteger o organismo de perdas volêmicas. de ureia). Ou seja, o balanço nitrogenado negativo indica que proteínas estão sendo mais consumidas do que
sintetizadas.
  Proteínas de fase aguda: sintetizadas pelos hepatócitos na vigência de lesões teciduais, essas proteínas são intravascular. Há aumento dos hormônios do estresse, mas ocorre queda da temperatura central e
marcadores bioquímicos dessas lesões. A IL-6 é um potente indutor dessa síntese. hipometabolismo.
 Antiproteases (α-1-antitripsina e α-2-macroglobulina): previnem a ampliação do dano causado pela  Flow: é a fase de refluxo. Se inicia após a restauração da volemia pela infusão de cristaloides e/ou
liberação de enzimas provenientes dos tecidos lesados ou das células fagocitárias. hemoderivados. Há intenso hipermetabolismo e ocorre a febre pós-traumática, principalmente pela
 Ceruloplasmina: ação antioxidante. intensa produção de citocinas (principalmente IL-1). Há proteólise acelerada, sendo que os aminoácidos
 Fibrinogênio e PCR: auxiliam no reparo tecidual. mais mobilizados são a alanina e a glutamina.
 Na prática, apenas a PCR é empregada como marcador da resposta ao trauma.  Glutamina: usada para gliconeogênese, é fonte de energia para enterócitos, favorece a excreção
 Essas respostas pós-operatórias podem ser modificadas. de ácidos pelos rins (participa do grupamento amônia, que forma um tampão ácido na urina,
 As cirurgias sem incisão aberta em cavidades (como laparoscopias) produzem resposta endócrina de que é muito benéfico porque a hipoperfusão tecidual decorrente da hipovolemia pode gerar
menor intensidade e resposta imunológica pouco marcante, com citocinas praticamente em níveis acidose láctica).
normais (visto que a ferida cirúrgica menor é menos infiltrada por leucócitos, que são os produtores dos  Alanina: participa do ciclo de Felig, que é quando a alanina é liberada do músculo e chega ao
mediadores hormonais). fígado para ser transformada em glicose (a alanina é derivada do piruvato, oriundo da glicose
 A anestesia peridural permite níveis praticamente normais de cortisol, ácidos graxos livres (lipólise) e muscular).
aldosterona em comparação à anestesia geral. Acredita-se que isso ocorra porque as vias aferentes  Ciclo de Cori: a glicose é utilizada por células especializadas da região do trauma (leucócitos,
bloqueadas de forma efetiva pela peridural impedem a chegada dos estímulos no hipotálamo. macrófago e fibroblastos) pelo metabolismo anaeróbico, dando origem ao lactato, que retorna
ao fígado para ser usado como substrato para gliconeogênese.
Fases da recuperação cirúrgica
 Os lipídios são a principal fonte energética. Os ácidos graxos são usados como fonte de energia em tecidos como
 Fase adrenérgica-corticoide: é o período inicial após procedimentos cirúrgicos. o músculo esquelético e o músculo cardíaco, enquanto o glicerol é substrato para gliconeogênese hepática. Se
 Alterações mais intensas, detecção máxima de mediadores pró-inflamatórios e níveis muito altos de o paciente permanecer em jejum ou com suprimentos calóricos abaixo de suas necessidades diárias, sobrevém
gliconeogênese, lipólise, síntese de proteínas de fase aguda, atividade imune de células de defesa e de a cetose.
balanço negativo de nitrogênio.
Resposta imune
 Dura de 6 a 8 dias em cirurgias eletivas não complicadas. Pode durar semanas no caso de complicações
pós-operatórias ou de trauma acidental.  Persiste mesmo com a atenuação da resposta endócrina e redução dos hormônios. Dependendo da intensidade,
 Fase anabólica precoce/ Fase de retirada do glicocorticoide: pode causar alteração da função de múltiplos órgãos e falência de sistemas.
 Balanço nitrogenado tendendo ao equilíbrio pela redução da excreção de nitrogênio.  Resposta inata: pouco específica, mas muito rápida, sendo a primeira linha de defesa do organismo contra
 Posteriormente, o balanço se torna positivo, com síntese proteica e ganho de massa corporal estímulos nocivos, como trauma, queimaduras, infecções, neoplasias... os receptores Toll-like, NOD e HMGB1
magra e de peso. são os responsáveis pela detecção do estímulo nocivo e pela deflagração da resposta imunológica e inflamatória.
 Restauração do balanço de potássio, que a princípio tendia a ser positivo pela lesão tecidual e depois Os agentes efetores incluem células específicas (neutrófilos, macrófagos, células NK, células dendríticas), o
tende a ser negativo pela ação da aldosterona. sistema complemento, citocinas, quimiocinas e proteínas de fase aguda.
 Retorno da ação anabólica do IGF-1.  Objetivos: limitar o dano tecidual, combater microrganismos e células tumorais e iniciar a resposta
 Diurese da água retida por redução dos níveis de ADH. adaptativa.
 Redução do TNF-α, que começa a permitir o retorno da fome e do apetite no paciente.  Resposta adaptativa: resulta em resposta humoral (anticorpos) e celular (células T citotóxicas) especificas a um
 Fase anabólica tardia: pode durar meses a anos. agente nocivo. Orquestrada pelo linfócito T helper, que pode se diferenciar em 4 tipos, causando uma resposta
 Ganho ponderal mais lento, às custas de tecido adiposo (balanço positivo de carbono). biológica diferente, de acordo com as citocinas produzidas na fase inata.
 Th1: estimulado pela IL-12 + IL-18, produz resposta imune celular, erradicando patógenos
Resposta endócrina e metabólica ao trauma acidental
intracelulares.
 Inclui politraumas, queimaduras e qualquer outro evento que coloque em risco a vida do paciente, como sepse,  Th2: estimulado pela IL-4, produz reação alérgica.
hemorragias, pancreatite necrotizante... quanto mais grave a lesão, mais significativa a reação do organismo.  Th17: estimulado pelo TGF-β + IL-6/IL-23, produz resposta inflamatória aguda.
 As respostas que ocorrem nesses casos são as mesmas que ocorrem na resposta às cirurgias eletivas, mas de  TReg: estimulado pelo TGF-β, produz resposta anti-inflamatória.
forma muito amplificada e que tende a se perpetuar. Por isso, a resposta acaba sendo deletéria e o suporte
cirúrgico, nutricional e de terapia intensiva são essenciais para melhorar o prognóstico do paciente.
 Efeitos deletérios da resposta exacerbada:
 Estado catabólico mais intenso e perpetuado, com desgaste de proteína muscular mais acelerado. A
proteólise descontrolada desgasta a musculatura diafragmática e causa prejuízo ventilatório, além de
ocorrer perda de proteínas viscerais.
 Prejuízo à cicatrização das feridas por déficit de proteínas.
 A persistência da lipólise pode formar microêmbolos gordurosos, o que é agravado pela imobilidade e
decúbito dorsal do paciente.
 Pode ocorrer acidose metabólica após um período inicial de alcalose mista.
 Vasoconstrição microcirculatória mantida pode ocasionar hipóxia e má perfusão celular.
 Pode ocorrer empilhamento de hemácias, fenômenos trombóticos e distúrbios de coagulação.
 A cascata de eventos pode cursar com insuficiência renal e síndrome do desconforto respiratório agudo. Ao
final, quando há evolução prolongada, ocorre disfunção de múltiplos órgãos.
 Fase de baixo fluxo seguida de refluxo (Ebb e Flow):
 Ebb: é a fase inicial, conhecida como fase de fluxo. Há redução do DC, aumento da RVP e o volume
circulatório se encontra depletado. Isso decorre principalmente pela perda de volume do compartimento