MENTE

IMPULSIVA,
COMPORTAMENTO
EXPLOSIVO
TRANSTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
C143m Calazans, Vânia
Mente impulsiva, comportamento explosivo:
transtorno explosivo intermitente / Vânia Calazans et al. –
Novo Hamburgo : Sinopsys, 2017.
160p. ; 16x23cm.

ISBN 978-85-9501-013-0

1. Psicologia – Psiquiatria – Transtorno explosivo

intermitente. I. Título.

CDU 159.9: 16.89

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023

2017
© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2017.

Supervisão editorial: Mônica Ballejo Canto

Capa: Luís A. Kroth
Editoração: Formato Artes Gráficas

Todos os direitos reservados à

Sinopsys Editora
(51) 3600-6699
atendimento@[Link]
[Link]
 Dedicatória
Para minha mãe,
sua crença em minhas possibilidades foi determinante para
me tornar a mulher que sou. Sinto saudades todos os dias.

Agradecimentos
Agradeço à minha família amorosamente intensa e feliz,
que está sempre comigo nos caminhos que escolho seguir.
Aos meus pacientes pela confiança em meu trabalho.
Às minhas colegas que colaboraram para tornar este livro melhor.
À Editora Sinopsys, na pessoa de Ricardo Gusmão, pelo convite e à sua equipe.
A Deus, em quem tudo posso, porque Ele sempre me fortalece.
 Autora

Vânia Calazans. Psicóloga Clínica Especialista pelo Instituto de Psi-

quiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (IPQ/FMUSP). Especialista em Terapia Cognitivo-
-Comportamental pelo IPQ/FMUSP. Especialista em Psicoterapia Psicos-
somática pela Associação Brasileira de Medicina Psicossomática pela
ABMP/SP. Especialista em Hipnoterapia Cognitiva, Hipnose Clínica,
pelo Instituto Cognicci de Porto Alegre, RS.

COLABORADORAS

Cristine Calazans. Pedagoga pela Universidade Presbiteriana Mackenzie.

Psicopedagoga Clínica e Institucional pela Universidade Nove de Julho.
Neuroeducadora pela Universidade Uniltalo. Life Coach pelo Instituto
de Pesquisa em Neuroeducação. Mediadora Transformativa de Conflitos
pela Escola Superior do Ministério Público.
Denise Goulart Penteado. Psicóloga Clínica pela UNESP. Especialização
em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo IPQHC/FMUSP. Especia-
lização em Psicologia Hospitalar pela PUCSP. Hipnoterapeuta Cognitiva
pelo Instituto Cognicci, RS.
viii Colaboradoras

Elaine Martins. Graduada em Letras – Português/Inglês. Graduanda do

último semestre de Psicologia, com formação em julho de 2017. Participa
do Curso de formação sobre Transtornos do Impulso pela Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo.
Fernanda Navarro. Psicóloga Clínica pela Universidade São Judas Tadeu.
Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo IPQHC/
FMUSP. Hipnoterapeuta Cognitiva pelo Instituto Cognicci, RS.
 Sumário

Apresentação ........................................................................... 11

1 Transtorno Explosivo Intermitente Através do Tempo......... 15

Vânia Calazans e Denise Goulart Penteado

2 Transtorno Explosivo Intermitente no DSM-5 .................... 30

3 Sentimento de Raiva ........................................................ 34

4 Impulsividade ................................................................... 39

5 Agressividade ................................................................... 44

6 Estresse ............................................................................ 52

7 Agressividade Infantil ....................................................... 58

8 Transtorno Explosivo Intermitente (TEI) na Infância

e na Adolescência ............................................................ 62

9 Transtorno Explosivo Intermitente na Infância

Sob Olhar da Educação: Coaching de Família –
Um relato de caso ............................................................ 72
Cristine Calazans
x Sumário

10 Aspectos Fundamentais da Avaliação Diagnóstica ............. 81

11 Diagnóstico Diferencial ..................................................... 84

12 Aspectos a Serem Abordados no Tratamento .................... 93

13 Tratamento Psicoterápico ................................................. 96

14 Técnicas de Respiração e Relaxamento .............................. 104

Vânia Calazans e Elaine Martins

15 Hipnose no Tratamento do Transtorno

Explosivo Intermitente ...................................................... 112
Vânia Calazans e Fernanda Navarro

16 Tratamento Farmacológico ............................................... 123

17 Caso Clínico ..................................................................... 128

18 Relatos de Pacientes ......................................................... 138

 Apresentação

Não é um corpo, não é uma alma, é um homem.

(Montaigne)

Há cerca de dez anos trabalho com o transtorno explosivo inter-

mitente (TEI) e tenho procurado divulgar o assunto falando sobre o
tema para a população em geral. Nos últimos anos, as redes sociais têm
facilitado a interação das pessoas e assim consigo me comunicar com
possíveis portadores, seus familiares, amigos e conhecidos.
A ideia de escrever este livro tem me acompanhado nessa jornada,
e, com o passar do tempo, foi ficando mais cristalina a certeza de que
meu desejo não era apenas passar minha experiência clínica e transmitir
informações técnicas sobre o assunto. Decidi escrever de uma maneira
que o leitor, ao entrar em contato com o conteúdo desse livro, tenha em
mente a imagem do paciente, lembrando-se de que antes de ser um pa-
ciente, com um possível transtorno, esse indivíduo faz parte de uma famí-
lia e tem uma história repleta de sofrimento e frustrações para contar.
Essas pessoas sofrem com uma dor interior que lhes parece não
ter solução. Sabem em seu íntimo que estão muito longe de serem
pessoas más, pelo contrário, têm plena consciência de que são do bem
(como ouço muitas vezes) e que, em grande parte do tempo, estão
preocupadas com o outro, mas isso não as impede de serem extrema-
12 Apresentação

mente agressivas, raivosas e causarem muito sofrimento aos que a ro-

deiam. Em muitos momentos desacreditam de si mesmas, chegam a
pensar que nasceram com um problema incurável e assim o sentimen-
to de desesperança se instala.
Quando compartilham a tristeza e revelam a dor, a vergonha e a
culpa sentidas quase que cotidianamente, experimentam um grande alí-
vio. Portanto, se você é um profissional da área da saúde mental, saiba
que ao ser empático e continente, você já estará trabalhando com esse pa-
ciente. Ser compreendido é algo que esse paciente pouco experimenta.
Apesar de ter escrito um livro para profissionais da área da saúde,
procurei fazê-lo utilizando uma linguagem de fácil compreensão. O fiz
assim em virtude dos vários emails e contatos que recebo. São muitos os
que me pedem orientação a respeito do assunto. Espero dissipar algu-
mas dúvidas e contribuir com mais informações a respeito do TEI.
Alguns me procuram ao terem acesso a essas informações e reco-
nhecerem ali seus sentimentos e reações. Sempre ouço histórias de pes-
soas que colecionam fracassos na vida escolar, profissional, afetiva, so-
cial, familiar. Porém, em todos esses relatos também há manifestação de
alívio e esperança ao vislumbrar a possibilidade de um tratamento que
possa trazer equilíbrio e tranquilidade.
Os familiares que chegam a mim, em sua maioria, querem con-
selhos e orientações sobre como proceder com o parente explosivo. São
relatos de pessoas que amam o possível portador, mas que não suportam
mais os estragos ocasionados ao longo de uma vida repleta de muitas
manifestações agressivas. Sempre digo que não há receita, que é necessá-
rio que o paciente deseje o tratamento, que não adianta confrontá-lo no
momento da explosão, que é melhor deixar que se acalme e só então
aproximar-se para uma conversa e, principalmente, que o apoio familiar
é importante para um bom prognóstico. Sinto que não era essa a res-
posta desejada, havia naquela pergunta a expectativa de estar próximo
de uma solução. Infelizmente existe um caminho que precisa ser per-
corrido e a grande notícia é a de que esse caminho existe.
Muitas pessoas ao tomarem contato com o transtorno explosivo in-
termitente se surpreendem ao descobrir que aqueles comportamentos agres-
sivos manifestados de forma tão abrupta por seus conhecidos, possa ser uma
 Mente Impulsiva, Comportamento Explosivo 13

doença e que, além disso, há tratamento. As publicações causam reações das

mais diversas. Os comentários incluem surpresa, indignação, revolta, alívio,
empatia, compaixão, identificação.
As reações negativas acontecem em função da desinformação. Se
pensarmos que ainda hoje assuntos como depressão geram desconfian-
ça, mesmo sendo um tema exaustivamente abordado e elucidado, o que
dirá um transtorno que tem como sintoma o comportamento agressivo
por vezes destrutivo.
Muitas dessas colocações expressam críticas a respeito do ex-
cesso de diagnósticos que transformam em doença qualquer com-
portamento desadaptativo. Outros acreditam que pessoas mal edu-
cadas merecem experimentar do próprio remédio, enquanto outras
entendem que para comportamento violento não há justificativa e a
única alternativa é a repressão e a punição. O que falta a essas pesso-
as é informação.
Vejam, falta de educação não é doença, é falta de educação, vio-
lência é um assunto que atinge diversas esferas e precisa ser tratado de
forma abrangente, dentro de um contexto biopsicossocial, e o TEI, co-
mo veremos nos próximos capítulos, não é uma nova doença, os pri-
meiros estudos datam do século XIX.
No Brasil, o TEI permanece pouco conhecido pela área da saúde
e as pesquisas a respeito são limitadas. Em 2006, iniciei meus estudos
sobre o tema e com as psicólogas Christianne Reis e Christina Lahr, de-
senvolvemos o primeiro programa de tratamento para TEI no Brasil no
PRO-AMITI (Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do
Impulso) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do Hos-
pital das Clínicas de São Paulo (IPQ/FMUSP). Esse primeiro programa
de tratamento foi concebido para atender grupos, estruturado na abor-
dagem cognitivo-construtivista, e tinha como objetivo, além de propi-
ciar melhoras na qualidade de vida do portador, conhecer melhor o per-
fil desses pacientes. Ainda hoje o PRO-AMITI é referência no assunto e
oferece atendimento gratuito à população.
Anos mais tarde, passei a atender exclusivamente em minha clínica e
a demanda expressiva de pacientes que tenho acompanhado ao longo dos
anos me possibilitou um conhecimento mais aprofundado sobre o assunto.
14 Apresentação

A intimidade e o afeto construídos na relação terapêutica me le-

varam a perceber nuances no perfil de personalidade dessas pessoas e
através do aprendizado que extraí desse convívio fui aperfeiçoando meu
método de tratamento que, além de tecnicamente estruturado na abor-
dagem cognitivo-comportamental, contempla técnicas de relaxamento,
respiração diafragmática e hipnoterapia cognitiva. Os resultados são
animadores e a resposta dos pacientes ao tratamento proposto tem sido
extremamente satisfatória.
Através desse modelo de tratamento, os pacientes, em sua maioria,
apresentam melhora no controle dos comportamentos impulsivo-agressi-
vos, o que restaura sua autoestima, amplia seu repertório de comportamen-
tos assertivos, recupera sua autoconfiança, propicia um convívio social e
afetivo saudável e melhora significativamente a sua qualidade de vida.
A amostra populacional a que tenho acesso é pequena em razão
de atender exclusivamente em minha clínica. Porém, nos dias de hoje,
com o advento das redes sociais, tenho a oportunidade de manter con-
tato com muitos pacientes que passaram pelo tratamento e o retorno
que recebo tem sido gratificante e muitíssimo animador, à medida que
os mesmo relatam permanecerem gerenciando suas emoções de forma
positiva e entendem que manifestam comportamentos irritados ou
agressivos considerados socialmente aceitáveis.
A evolução dos pacientes em tratamento e o relato dos que passa-
ram por ele me trazem grande satisfação pessoal e profissional e me fa-
zem acreditar que estou no caminho certo. Tem sido muito recompen-
sador auxiliar esses pacientes e só posso agradecê-los por me permitirem
acompanhá-los nesse caminho que é o tratamento, um processo nem
sempre fácil, mas sempre enriquecedor, e confiarem a mim sua esperan-
ça em conseguir gerenciar a vida de uma maneira mais saudável.
Espero que o TEI desperte o interesse de profissionais da área da
saúde mental e que assim possamos contribuir para que mais estudos e
pesquisas sejam realizados no Brasil.
Aos meus pacientes que estiveram comigo nesse caminho, aos que
estão trilhando esse caminho nesse momento e a todos que vierem a fa-
zer essa caminhada, a minha eterna gratidão.
 1
Transtorno Explosivo
Intermitente Através do Tempo
Vânia Calazans
Denise Goulart Penteado

ASPECTOS HISTÓRICOS

O psiquiatra Frances Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772-

1840), século XIX, foi quem pela primeira vez descreveu impulsos
agressivos e sistematizou o conceito como “Insanidade parcial” por esta-
rem relacionados a atos inconscientes. A evolução de sua pesquisa o le-
vou a modificar a classificação e passou a nomear os impulsos agressivos
como “Monomanias instintivas e sem delírio” por considerar que esses
episódios não prejudicavam o equilíbrio mental e não causavam uma
desordem intelectual nem moral, mas delas derivavam as atitudes im-
pulsivas instintivas ou involuntárias, que ocorriam sem clara motivação
e que, no seu entender, relacionavam-se a obsessões ideológicas. O au-
tor afirmava que o doente é impulsionado por uma forca irresistível, por
um arrebatamento que não pode vencer, por um impulso cego, ou uma
determinação irrefletida, sem interesses, sem motivos e mesmo que a
consciência reprove, a vontade não tem forças para reprimir. Esquirol
considerou a possibilidade das monomanias resultarem em atitudes cri-
minosas, que, segundo sua compreensão, deveriam receber tratamento
em vez de punição (Haro et al., 2004).
Esta conceitualização suscitou questionamentos na esfera médico
legal. Os agentes da lei manifestaram grande preocupação com a possi-
bilidade de esses comportamentos impulsivo-agressivos serem conside-
16 Transtorno Explosivo Intermitente Através do Tempo

rados uma doença, o que poderia vir a ser utilizados como justificativa
para a atitude “criminosa” e assim transformá-la em álibi para o delitoso
(Bercherie, 1980).
Desde o início, o estudo da agressividade impulsiva provocou
questionamentos e gerou incertezas. A compreensão dos pesquisadores
foi sendo modificada a partir das novas evidências que resultavam dos
trabalhos na área e, assim, se faz importante uma visão evolutiva da
classificação do transtorno explosivo intermitente (TEI) nas diversas
edições do DSM.
Somente em 1980, o TEI foi conceitualizado no DSM-III como
um transtorno psiquiátrico (Haro et al., 2004).

CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

No DSM-III, esse transtorno foi codificado como transtorno ex-

plosivo intermitente e considerado “raro”. No entanto, os critérios de
diagnóstico para a doença foram mal operacionalizados e a pesquisa
empírica ficou limitada, até que, após uma década, novos critérios fo-
ram estabelecidos.
No DSM-IV, o transtorno explosivo intermitente foi classificado
no Eixo I, na seção Transtornos do Controle dos Impulsos Não Classifi-
cados em Outro Local – 321.34 (APA, 2002). No CID-10 corresponde
ao código F63 (APA, 2002).
Nessa edição do DSM, os transtornos do controle dos impulsos
se caracterizam pela incapacidade do paciente para resistir a um impul-
so ou tentação que produz um comportamento prejudicial para si pró-
prio ou para terceiros e compreendem o transtorno explosivo intermi-
tente, cleptomania, piromania, jogo patológico, tricotilomania e o trans-
torno do controle dos impulsos sem outra especificação (APA, 2002;
Hodgins & Peden, 2008).
No DSM-IV, o TEI caracteriza-se por recorrentes episódios de
comportamentos agressivos, não relacionados a fatores estressores psi-
cossociais e/ou provocação e que não são melhores explicados por ou-
tros transtornos mentais, efeitos fisiológicos decorrentes de agentes far-
 Mente Impulsiva, Comportamento Explosivo 17

macológicos ou outras substâncias com propriedades psicotrópicas

(Dell’Osso et al., 2006).
Em 2014, feita a revisão do DSM, o TEI passa a ser descrito no
Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – DSM-5 – no
capítulo dos transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da con-
duta, 312.34 (F63. 81).
O interesse renovado por estudos a respeito dos transtornos de
agressividade impulsiva levou a uma recente série de trabalhos de base
que documentaram que o TEI pode ser considerado tão comum quanto
muitos outros transtornos psiquiátricos (Coccaro, 2012).

ETIOLOGIA

Apesar das pesquisas realizadas, o TEI, assim como outros trans-

tornos do espectro dos impulsos, ainda suscita dúvidas. Estamos no sé-
culo XXI e suas causas ainda não são completamente compreendidas,
mas já sabemos que fatores biológicos, ambientais, físicos e emocionais,
representam importante papel em seu desenvolvimento.
Algumas pesquisas demonstram, através dos resultados alcançados,
que fatores ambientais podem influenciar impulsividade e agressividade e,
por sua vez, contribuir para o desenvolvimento de TEI (Fanning et al.,
2014). Em 2004, estudiosos do tema polemizavam sobre a possibilidade do
TEI ser ou não um comportamento aprendido; de ser resultado de anoma-
lias neurológicas e bioquímicas ou de uma combinação desses fatores. Con-
tudo, essas pesquisas convergem para a presença de aspectos psicológicos,
culturais e sociais na etiologia do TEI (Ploskin, 2007).
Para Coccaro, em pesquisa feita em 2010, o transtorno explosivo
intermitente foi apreciado como uma doença de agressividade impulsiva
de ocorrência comum. O autor aponta para o fato de que ao considerar-
mos que agressividade e impulsividade estão sob influência genética, TEI
pode ser familiar e não ser um artefato de outras condições comórbidas.
Em recente publicação, fica demonstrado que a serotonina de-
sempenha um papel importante na modulação da impulsividade e vio-
lência. Exames de imagem têm implicado o cingulado anterior e o cór-
18 Transtorno Explosivo Intermitente Através do Tempo

tex órbito-frontal na agressividade impulsiva. Este estudo avaliou a dis-

tribuição regional do transportador da serotonina no cérebro de indiví-
duos com agressividade impulsiva usando tomografia de emissão de pó-
sitrons (PET) com o transportador de serotonina radiofármaco PET
[11C] McN 5652. A serotonina transportada foi significativamente re-
duzida no córtex cingulado anterior de indivíduos com agressividade
impulsiva em comparação com indivíduos saudáveis. Concluiu-se que a
agressividade impulsiva patológica pode estar associada a menor inerva-
ção serotoninérgica no córtex cingulado anterior, uma região que tem
um papel importante na regulação afetiva (Frankle et al., 2005).
Para Beck (1999), as pessoas que manifestam o TEI apresentam
diversas crenças negativas em relação às outras pessoas, que, muitas ve-
zes, são decorrentes, de atitudes cruéis imputadas pelas figuras parentais
no período da infância. De acordo com essa visão, o desenvolvimento
da criança é permeado pela sensação de que as pessoas estão sempre
contra ela e a atitude agressiva tem o papel de minimizar o sentimento
de menor valia, ou seja, por crescer convivendo com familiares agressi-
vos, os portadores de TEI, entendem que o comportamento dos outros
determina e justifica sua agressividade.
Apesar de não haver estudos que comprovem uma causa específica
para o TEI, muitas pesquisas relacionam o transtorno a possíveis traumas
ocorridos na infância. Esses trabalhos evidenciam altos índices de trans-
torno explosivo intermitente entre aqueles que passaram pelo serviço mi-
litar, e entre os que tiveram experiências de abuso, agressão e violações
dos direitos humanos. Refugiados e trabalhadores de serviços de emer-
gência também estão em maior risco. Embora o uso de álcool não seja
uma causa de transtorno explosivo intermitente, intoxicação aumenta sig-
nificativamente o comportamento agressivo (Coccaro, 2012).

EPIDEMIOLOGIA

No decorrer do tempo, várias edições do DSM foram feitas e

nelas aparecem as modificações realizadas nos critérios diagnósticos
para TEI.
 Mente Impulsiva, Comportamento Explosivo 19

Segundo Kessler et al. (2006), essas alterações ocasionaram uma sé-

rie de dificuldades a respeito da incidência do transtorno, tanto em amos-
tras clínicas quanto na população em geral. Por ocasião da edição do
DSM-III, impulsividade ou agressividade generalizada foi considerada
critério de exclusão para TEI. Como em sua extensa maioria, os sujeitos
que apresentavam sérias crises de comportamento agressivo expressavam
concomitantemente comportamentos agressivos e impulsividade generali-
zados esse critério de exclusão comprometeu a avaliação diagnóstica da
síndrome. Na edição seguinte, no DSM-IV, essa decisão foi reavaliada,
mas permaneceram dúvidas quanto à frequência e à natureza dos possí-
veis desencadeadores dos comportamentos agressivos imprescindíveis para
satisfazer os critérios diagnósticos do transtorno explosivo intermitente.
Bradford, Geller, Lesieur, Rosenthal e Wise (1994), ao elabora-
rem o DSM-IV, revisaram 800 casos prováveis de TEI que, em sua
maioria, estavam associados a outras condições psiquiátricas. Desses,
apenas 17 casos (aproximadamente 2%) foram identificados como TEI.
Avaliando-se esse resultado, o TEI foi considerado, a princípio, um
transtorno aparentemente raro (APA, 2000).
Um estudo realizado sobre as taxas de prevalência duradoura e de
um mês de TEI em uma amostra de controle com 253 indivíduos reve-
lou que 4% dos participantes preenchiam critérios para existência crô-
nica e 1,6% preenchiam os critérios pontuais para um mês. A conclusão
desse estudo sugeriu que o comportamento agressivo disfuncional defi-
nido para TEI pode ser bem mais prevalente do que se considerava an-
teriormente. Baseado nesses dados, o número estimado de indivíduos
com TEI nos Estados Unidos pode ser maior do que 1,4 milhões para
TEI durante um mês e aproximadamente 10 milhões para TEI durante
a vida. Esse estudo revelou que o início do comportamento agressivo
em sujeitos com TEI – descrito como vitalício na maioria dos sujeitos –
começa na infância, tem seu pico por volta dos 30 anos e declina regu-
larmente aos 50 anos (Coccaro et al., 2004).
Em trabalho científico publicado em 2011, Coccaro destaca que
o início dos comportamentos agressivo-impulsivos problemáticos recor-
rentes é mais comum na fase inicial da infância ou na adolescência e ra-
ramente se manifesta depois dos 40 anos de idade.
20 Transtorno Explosivo Intermitente Através do Tempo

Uma pesquisa realizada na Universidade de Harvard, pelo Insti-

tuto Nacional de Saúde Mental, verificou que o TEI é um transtorno
mental pouco conhecido, marcado por episódios de raiva injustifica-
da, afetando 7,3% de adultos – 11,5/16 milhões de americanos – du-
rante suas vidas. O estudo foi baseado em dados da Pesquisa Nacional
de Comorbidade (National Comorbity Survey Replication), entidade
nacionalmente representativa, realizada de porta em porta, com 9.282
adultos americanos maiores de 18 anos, conduzida entre 2001 e 2003.
Essa amostra demonstrou que 7,3% dos portadores tinham episódios
vitalícios, portanto, crônicos e 3,9% apresentaram ocorrências no úl-
timo ano, portanto episódios pontuais, levando a crer que o TEI, ape-
sar de pouco conhecido, é consideravelmente mais prevalente do que
se pensava. Nessa atmosfera, apurou-se que: 60,3% receberam trata-
mento para problemas emocionais ou decorrentes do abuso de subs-
tâncias; 28,8% haviam recebido tratamento para a raiva e 11,7% dos
casos pontuais receberam tratamento para raiva nos 12 meses anterio-
res à realização do estudo.
Coccaro, Posternak e Zimmerman (2005), em outro estudo con-
duzido em Rhode Island Hospital, segundo os critérios diagnósticos
recomendados pelo DSM-IV, demonstraram que em uma amostra com
1.300 pacientes sob avaliação psiquiátrica, encontrou-se uma preva-
lência de 6,3% para TEI crônico versus 3,1% para TEI pontual (Kessler
et al., 2006).
Andrade et al. (2012) demonstraram em pesquisa com a popula-
ção geral que a taxa de prevalência durante a vida sofre variação entre 1
e 7% e a prevalência pontual varia de 1 a 2% em função da amostra es-
tudada. Nos EUA, a taxa de prevalência é de 2,6% e no Brasil de 3,1%.
Pesquisas evidenciaram uma maior prevalência de TEI no sexo
masculino, numa proporção de três homens para cada mulher (Coccaro
et al., 1998).
McElroy (1999), ao considerar a questão de gêneros, enfatiza em
seu estudo que, embora essa questão não seja vista como “causa” de TEI,
é associada ao transtorno à medida que socialmente há maior condescen-
dência com comportamentos impulsivo-agressivos masculinos do que fe-
mininos. Sendo assim, segundo a autora, os homens não sentem tanta
 Mente Impulsiva, Comportamento Explosivo 21

necessidade em controlar esse tipo de comportamento enquanto as mu-

lheres teriam maior controle de suas atitudes, pois ao agirem de forma ex-
plosiva podem ser vistas como masculinizadas, não amigáveis e perigosas.
A autora refere que, apesar de mais prevalente no sexo masculino,
as mulheres também apresentam problemas de impulsividade agressiva
e algumas relatam aumento de sintomas explosivos intermitentes na fase
pré-menstrual, na forma de tensão pré-menstrual (TPM).
Anos mais tarde, Kessler et al. (2006) demonstraram, por meio
de suas pesquisas, outros resultados que complementam essa informa-
ção com dados sociodemográficos que apontam para homens, jovens,
pertencentes a várias raças/etnias, baixa educação, casados, não aposen-
tados e com baixa renda familiar.
Tavares et al. (2015), ao citarem um estudo publicado em 2011
pela Harvard Health Publications, referem que não estão presentes dife-
renças significativas, no que concerne à renda, escolaridade ou profissão,
e aponta que o início dos sintomas surge por volta dos 13 anos em ho-
mens e por volta dos 19 anos em mulheres. É quase duas vezes mais
presente no sexo masculino do que no feminino.
O TEI tem sido pouco diagnosticado, visto que normalmente as
pessoas que se consideram nervosas dificilmente procuram tratamento
para o sentimento de raiva que experimentam, pois entendem que essa
é uma característica de sua personalidade. Muitos pacientes diagnostica-
dos com transtorno explosivo intermitente referem ter procurado trata-
mento para problemas emocionais em algum ponto de suas vidas, mas
essa procura não foi em função da dificuldade em lidar com o senti-
mento de raiva.
Franz (2002) aponta em seus estudos que uma das razões pelas quais
os pesquisadores pensam que o TEI é mais comum do que previamente
considerado, deve-se ao fato de que a maioria dos portadores não procura
ajuda para os problemas que o transtorno provoca em suas vidas.
Coccaro et al. (1994), em pesquisa clínica feita com pacientes psi-
quiátricos e com pacientes sob tratamento para o TEI, afirmaram que
sua prevalência é comparável à esquizofrenia, ou seja, de 1 a 2%. Kessler
et al. (2006) consideraram em seu estudo que o TEI é mais comum do
que a síndrome do pânico.
22 Transtorno Explosivo Intermitente Através do Tempo

Algumas comorbidades podem surgir durante o curso do trans-

torno, como quadros de ansiedade, abuso de substâncias e outros. Ge-
ralmente, as características centrais do transtorno explosivo intermi-
tente são persistentes e continuam por muitos anos (por volta de 12 a
20 anos).
Uma pesquisa de Coccaro et al. (2004) apontou que infelicida-
de e/ou lesões devidas a um comportamento agressivo foram docu-
mentadas em 87,5% dos sujeitos com TEI, mas somente 12,5% deles
disseram procurar ajuda especializada para tratar este problema. Além
disso, muitas doenças comórbidas que tem início posterior aos com-
portamentos impulsivo-agressivos e a pequena parcela de casos trata-
dos demonstram a necessidade de detecção precoce e tratamento no
que se refere ao TEI.
Reardon et al. (2014) sugerem a prevalência de TEI e suas asso-
ciações com a exposição a traumas emocionais e transtorno de estresse
pós-traumático (TEPT).
Foram poucos os estudos feitos a partir do DSM-5 e, portanto,
da inclusão de episódios de agressão verbal como critério diagnóstico.
Acredita-se que os próximos estudos evidenciarão que de fato o TEI
pode ser mais comum do que se tem visto até o momento.
Os sintomas do transtorno explosivo intermitente antecedem os
sintomas de doenças comórbidas, como depressão, ansiedade e abuso de
substâncias e outras.

Quadro 1.1 Prevalência de doenças comórbidas ao TEI

Transtorno de estresse pós-traumá co 15%
Transtorno de ansiedade generalizada 19%
Transtorno de déficit de atenção/hipera vidade 20%
Abuso de drogas 22%
Transtorno de conduta 24%
Fobia específica 24%
Transtorno de oposição desafiante 25%
Fobia social 28%
Abuso de álcool 33%
Transtorno depressivo maior unipolar 37%
Fonte: quadro elaborado pela autora, adaptado de Kesller, Coccaro, Fava e McLaughlin (2012) apud
Tavares et al. (2015).
 Mente Impulsiva, Comportamento Explosivo 23

EVOLUÇÃO E DIAGNÓSTICO

O curso do transtorno pode ser episódico, com períodos recor-

rentes de explosão de agressividade impulsiva. O transtorno aparente-
mente segue um curso crônico e persistente ao longo de muitos anos e
parece ser relativamente comum independentemente da presença ou
ausência de transtorno de déficit de atenção /hiperatividade ou transtor-
nos disruptivos do controle de impulsos e da conduta (p. ex., transtor-
no da conduta, transtorno de oposição desafiante) (DSM-5).
De acordo com McElroy et al. (1998), as pesquisas revelam que
as crises de raiva perduram, em média, por 20 a 30 minutos e ocorrem
de forma repentina. Concomitantemente aos ataques de raiva, ocorre
sensação de aumento de tensão, tremor, taquicardia, formigamento, au-
mento de sudorese, etc. Todas essas sensações são acompanhadas de
pensamentos de raiva que desencadeiam o comportamento impulsivo-
agressivo, descrito como “necessidade de atacar”, “necessidade de ferir”,
“pico de adrenalina”, “sangue nos olhos”. Imediatamente após a crise de
raiva, referem alívio de tensão e consideram sua atitude legítima. Al-
gum tempo depois sentem vergonha, tristeza, arrependimento, culpa e
uma forte noção de inadequação.
O TEI é a única categoria diagnóstica psiquiátrica em que a agressão
física é um sintoma básico e o único que descreve transtornos agressivos não
psicóticos e não bipolares (Coccaro, Kavoussi, Berman, & Lish, 1998).
Os trabalhos dos estudiosos da área demonstram que os números de
explosões de agressividade impulsiva apresentam curva descendente quando
considerado o fator idade, porém a agressividade como traço de personali-
dade, pode acompanhar esse paciente por toda a vida, evidenciando-se a
necessidade de psicoeducar esse indivíduo para que possa gerenciar sua
agressividade impulsiva e assim alcançar uma melhor qualidade de vida.
Considerando que o comportamento agressivo está presente co-
mo sintoma de diversos transtornos psiquiátricos, o diagnóstico do TEI
merece especial atenção. Como veremos a seguir, esse diagnóstico é pau-
tado pela exclusão de outras possíveis doenças. A conclusão diagnóstica
de TEI é determinada pelo fato dos sintomas apresentados pelo pacien-
te não serem mais bem explicados por outros transtornos.
24 Transtorno Explosivo Intermitente Através do Tempo

Grohol (2006) afirma que o comportamento agressivo, sem dúvi-

da, pode acontecer quando nenhum outro transtorno mental está pre-
sente. Coccaro (2006) compartilha desse entendimento ao considerar
que o TEI é uma entidade isolada que pode existir separadamente de
outros transtornos ou preceder uma situação comórbida.
Kessler et al. (2006) salientam um aspecto bastante significativo
desse transtorno quando aponta para o fato de que o TEI ocorre mais
como um episódio isolado do que como um padrão de comportamento
agressivo. Os pesquisadores esclarecem que, como a maioria dos casos
clínicos estudados demonstra, geralmente o transtorno tem seu início
na infância, pode-se afirmar que, temporalmente, o TEI precede muitos
outros transtornos com os quais pode ser comórbido.
Transtornos depressivos, ansiedade e uso de substâncias são fre-
quentemente comórbidos ao TEI. Se considerarmos que agressividade
dirigida ao outro (pessoa ou propriedade) pode gerar grandes dificulda-
des na consolidação dos vínculos sociais, pessoais e profissionais e, por
consequência, promover afastamento, isolamento, culpa, vergonha e
medo dos enfrentamentos naturais da vida, compreendemos que as li-
mitações e sofrimentos impostos ao portador da doença poderão desen-
cadear depressão, ansiedade e abuso de álcool e/ou drogas.
Portanto, o diagnóstico do TEI sempre deve observar as variáveis
expostas e para tanto se faz essencial uma avaliação médica completa.
Descartadas as condições médicas, o processo diagnóstico deve respeitar
os critérios estabelecidos pelo DSM; o nível do comportamento agressi-
vo; sua frequência, episódios frequentes de falha em resistir a impulsos
agressivos; extensão da premeditação; comorbidade psiquiátrica; dimi-
nuição funcional; uso de substância (Coccaro et al., 2004).
Donovan (2015) esclarece que o diagnóstico de transtorno explo-
sivo intermitente constitui uma tentativa de caracterizar o comporta-
mento violento episódico que não é mais bem explicado por outro diag-
nóstico psiquiátrico. Esta consideração aponta para a necessidade de um
número maior de pesquisas a respeito da agressividade impulsiva.
O profissional, ao fazer o diagnóstico diferencial, deve considerar
que transtorno de personalidade borderline, bipolar, antissocial, TDAH,
intoxicação por abuso de substâncias podem ser confundidos com TEI.
 Mente Impulsiva, Comportamento Explosivo 25

O diagnóstico diferencial de TEI não deve ser feito nos casos em

que os Critérios A1 e/ou A2 do DSM-5 forem preenchidos somente du-
rante um episódio de outro transtorno mental ou quando forem atribu-
íveis a outra condição médica ou efeitos fisiológicos de substância ou
medicamentos.
A partir das mudanças realizadas no DSM-5, é possível se diag-
nosticar o TEI associado a quadros de transtorno de conduta, transtor-
no opositivo desafiador, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
ou transtorno do espectro autista, sempre que a intensidade dos episó-
dios impulsivo-agressivos seja maior do que a normalmente manifesta
nesses transtornos citados.
O Quadro 1.2 cita as principais diferenças diagnósticas, porém,
no capítulo referente ao diagnóstico diferencial, esse aspecto será mais
bem explicado.

PREVENÇÃO E PROGNÓSTICO

De acordo com McLaughlin et al. (2012), o início do transtorno

explosivo intermitente começa geralmente em torno de 12 anos de ida-
de, mas, segundo a American Psychiatric Association (2013), pode ser
diagnosticado em crianças a partir dos 6 anos.
McLaughlin et al. (2012) citam que “pelo menos 80% dos pa-
cientes diagnosticados tiveram a experiência de um episódio explosivo
ao menos uma vez por ano em todo o tempo de vida".
A prevenção desse transtorno é um grande desafio. Os sintomas
são difusos e podem consubstanciar com mau comportamento, resis-
tência à aceitação dos limites impostos, dificuldade de gerenciamento
de situações que desembocam em experiências frustrantes e com isso o
possível portador procura por ajuda profissional quando esses compor-
tamentos impulsivo-agressivos já estão instalados. Nesse estágio, o pa-
ciente já experimentou inúmeras tentativas fracassadas de não ceder ao
impulso e de se comportar de forma assertiva. Essa evidência demonstra
a gravidade do problema.
Quadro 1.2 Diferenças diagnósticas entre os transtornos
Borderline TEI AnƟssocial TEI Bipolar TEI TDAH TEI
Oscilação entre Nenhum dos Desconsideram e violam Nenhum dos Alterações Critério citado Quadro de Critério citado não
extremos de critérios citados direitos dos outros; critérios citados cíclicas de não esta impulsividade esta presente no
avaliação e esta presente Enganosos, esta presente humor. presente no associado à diagnós co de TEI.
idealização no diagnós co manipuladores; no diagnós co diagnós co dificuldade
em todos os de TEI. Não experimentam de TEI. de TEI. de atenção,
relacionamentos; sen mentos de remorso planejamento,
Medo de abandono; por suas a tudes organização.
Sensação recorrente agressivas;
de vazio; A tudes agressivas
Comportamentos premeditadas.
suicidas ou para
suicidas.
26 Transtorno Explosivo Intermitente Através do Tempo
 Mente Impulsiva, Comportamento Explosivo 27

O adolescente ou adulto jovem diagnosticado, normalmente

traz em seu histórico de vida, evidências de prejuízo escolar, social, fa-
miliar e econômico, já que comportamentos explosivos de agressivida-
de recorrentes levam às implicações sociais punitivas e restritivas. O
comportamento impulsivo-agressivo acarreta incontáveis estragos à vi-
da do portador e de seus familiares. Esses sujeitos experienciam puni-
ções sociais e penais que fomentarão consequências de difícil manejo
na vida adulta. Vivências familiares negativas e por vezes assustadoras
podem levar à destruição de propriedades e situações desagregadoras
provocadas por intenso desequilíbrio emocional que podem culminar
na desestruturação familiar. Outro importante aspecto é o sofrimento
da própria pessoa e o peso das consequências de seu comportamento
impulsivo-agressivo.
Franz (2002), em suas considerações a respeito do tema, reafirma
a necessidade de acesso ao tratamento antes que o indivíduo acumule
inúmeras situações de fracasso, que podem culminar em consequências
avassaladoras, com hospitalizações por ferimentos gerados em brigas ou
acidentes automobilísticos e repetitivas demissões de empregos. Uma
série de acontecimentos como esses, pode levar a uma crença de que o
paciente não consegue evitar os episódios impulsivo-agressivos visto que
há muito se comporta dessa maneira destrutiva.
Ploskin (2007) considera que a sociedade e os pais podem ainda
utilizar medidas preventivas que possibilitem a diminuição da agressivi-
dade. Assistir e comentar programas com as crianças pode ser uma for-
ma de diminuir os efeitos da violência veiculadas na TV. Essa atitude
pode resultar na não identificação da criança com o agressor, possibili-
tando o desenvolvimento de seu espírito crítico e reduzindo sua percep-
ção de que a violência é banal.
Ao considerarmos a necessidade de estratégias que previnam o
TEI, podemos pensar em formas de tratamento junto às crianças que
vivam em ambiente mobilizador do impulso agressivo desmedido antes
que adentrem a adolescência.
Evidências científicas correlacionam o surgimento do TEI com
fatores ambientais, tais como exposição a maus-tratos, vivências trau-
máticas na infância, experiências de abuso, agressão e violação aos direi-
28 Transtorno Explosivo Intermitente Através do Tempo

to humanos. Esses trabalhos científicos demonstram a necessidade de

desenvolvermos e aplicarmos mecanismos preventivos através da educa-
ção de pais e professores a respeito do transtorno, tendo como foco o
tratamento dessas crianças. Programas que contemplam a psicoeduca-
ção de pais têm apresentado bons resultados, pois ao terem acesso à in-
formação e orientação podem repensar seus próprios comportamentos e
desenvolver novas estratégias para lidar com os conflitos e assim melho-
rar a qualidade do convívio familiar.
A família engajada e participativa tem se mostrado um fator que
motiva e encoraja o paciente em relação ao tratamento.
O tratamento dos pacientes que se comprometem com o trabalho
terapêutico tem apresentado resultados animadores no que concerne ao
manejo dos sentimentos de forma mais assertiva e a consequente redu-
ção dos impulsos agressivos.

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