Ventilação Mecânica
Trauma ou deformidade facial
INTRODUÇÃO: Neurocirurgia ou cirurgia facial recente
A ventilação mecânica (VM) é uma modalidade de suporte Obstrução de via aérea
de vida avançado que objetiva: Anastomose esofágica recente – evitar
pressurização > 20cmH2O
Melhorar as trocas gasosas
Reduzir o trabalho respiratório Condições clínicas:
Aumentar os níveis de oxigenação DPOC exacerbada:
Diminuir a hipercapnia e a acidose respiratória
Utilizar sempre BiPAP – terapia de 1ª linha
Melhorar a relação ventilação/perfusão (V/Q)
Associada à diminuição da necessidade de IOT, menor
A insuficiência respiratória aguda pode decorrer de tempo de internação em UTI e menor mortalidade
falência em ventilar ou em oxigenar, e é a principal
EAP cardiogênico:
indicação de VM
Pode utilizar tanto CPAP quanto BiPAP
MODALIDADES: Relacionada com diminuição da necessidade de IOT e
VM NÃO INVASIVA (VNI): potencial redução de mortalidade
Benefício fisiológico importante -> diminuição da pré-
Nenhum dispositivo invasivo é utilizado carga do VD e melhora contratilidade do VE secundária
Ventilação é feita por adaptação do paciente em à diminuição da pressão transmural ventricular
máscaras facial ou nasal, onde ela se encontra
conectada por um circuito ao ventilador Asma:
Consiste no uso de pressão expiratória final contínua Poucas evidências
(CPAP) ou dois níveis de pressão (BiPAP) nas vias Associado com melhora dos parâmetros ventilatórios
aéreas por meio de uma interface não invasiva e diminuição da necessidade de IOT
Indicações: O uso da VNI não deve impossibilitar a terapia
inalatória, visto que essa é a 1ª linha de tratamento
Esforço respiratório (FR > 20 ipm, tiragens
intercostais e furcular) com PaCO2 > 45mmHg e pH Pneumonia:
> 7,25, que está CONSCIENTE E COOPERATIVO, e não Sem evidência de benefício
apresenta contraindicações Uso pode ser considerado em situações especiais
Deve-se avaliar o paciente a cada 30 minutos – 2 O paciente deve estar monitorizado com frequência
horas -> caso seja identificada falha na VNI -> e a IOT não deve ser postergada em caso de indicação
descontinuar e intubar o paciente
VM INVASIVA (VMI):
Contraindicações:
É preciso acessar a via aérea do doente de forma
Indicação de IOT ou VM invasiva invasiva
Parada cardiorrespiratória Intubação orotraqueal (IOT)
Impossibilidade de proteção das vias aéreas Traqueostomia
Secreção abundante com risco de aspiração
Indicações:
Agitação importante ou recusa do paciente
Rebaixamento do nível de consciência – exceto em Não há critérios uniformes na literatura que impõem
pacientes com DPOC e hipercapnia a necessidade de IOT e instituição de VMI
Falência orgânica não respiratória – encefalopatias, Avaliar:
arritmias malignas, HDA ou instabilidade hemodinâmica
Incapacidade de manutenção de adequada oxigenação VOLUME CORRENTE (VC): quantidade de ar ofertada
(SatO2 > 90%), a despeito de O2 suplementar pelo ventilador a cada ciclo ventilatório. 6-8mL/kg de
Ventilação espontânea inadequada e/ou intenso peso predito.
tratamento respiratório (taquipneia), a despeito de Peso predito:
VNI
Incapacidade de proteção de vias aéreas associada à Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
RNC (Glasgow ≤ 8) Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
PRESSÃO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAÇÃO
(PEEP): fisiologicamente, existe uma pressão positiva ao
final da expiração, ocasionada pelo fechamento da
epiglote e represamento do ar no sistema respiratório.
Essa pressão, de normalmente 2-4 cmH20 impede que
ocorra atelectasias. Nos pacientes intubados ou com
traqueostomia ocorre perda desse mecanismo, sendo
necessário que o VM forneça a PEEP. PEEP fisiológica no
VM = 5 cmH20
RELAÇÃO ENTRE O TEMPO INSPIRATÓRIO E
CICLO VENTILATÓRIO:
EXPIRATÓRIO (I:E): a relação fisiológica corresponde a
1:2 a 1:3
FLUXO INSPIRATÓRIO: corresponde a velocidade com
que o volume corrente é ofertado. O ajuste de pico de
fluxo inspiratório pode determinar uma modificação no
tempo inspiratório e na relação I:E. Geralmente são
utilizados valores entre 40 e 60L/min, procurando não
exceder pressões de pico > 40 cmH20
FASE INSPIRATÓRIA: ventilador realiza insuflação
pulmonar, conforme as propriedades elásticas e VARIÁVEL DE CONTROLE: trata-se do objetivo
resistivas do sistema respiratório ventilatório, definida por volume ou pressão
CICLAGEM: transição entre a fase inspiratória e a fase VARIÁVEL DE DISPARO/TRIGGER: fator que inicia a
expiratória inspiração, como alteração na pressão/fluxo, ou um
tempo definido.
FASE EXPIRATÓRIA: abertura da válvula expiratória,
levando à queda passiva da pressão do sistema VARIÁVEL LIMITE: valor máximo durante a inspiração –
respiratório e ao equilíbrio com a pressão expiratória final fluxo na ventilação controlada a volume e pressão na
determinada no ventilador (PEEP) ventilação controlada à pressão
DISPARO: mudança da fase expiratória para a fase VARIÁVEL DE CICLAGEM: fator que encerra a
inspiratória inspiração
CONCEITOS IMPORTANTES: MODOS VENTILATÓRIOS:
FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2): proporção ASSISTO-CONTROLADOS:
de O2 no ar inspirado. FiO2 de 100% deve ser usada VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME (VCV):
inicialmente para recuperar a hipoxemia decorrente da
instalação do aparelho e ajustes iniciais, sendo diminuída Melhor controle do volume corrente
gradualmente As ventilações são iniciadas (trigger) pelo paciente ou
pelo ventilador, limitadas pelo fluxo (30-60L/min) e
cicladas pelo volume, que se mantém constante
VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO (PVC): fraqueza de musculatura respiratória podem
Melhor controle das pressões de pico e de platô requerer VM controlada por mais tempo,
eventualmente até que a resistência das vias aéreas
Volume ofertado dependerá da complacência
seja reduzida
pulmonar do paciente
As ventilações são iniciadas pelo paciente ou pelo
ventilador, limitadas pela pressão, cicladas pelo tempo
ou pelo fluxo, de modo que a pressão se mantém
constante
ESPONTÂNEOS:
VENTILAÇÃO COM SUPORTE PRESSÓRICO (PSV):
O paciente necessita ter drive respiratório
Variável Variável de Na asma:
Modo Modalidade
controle ciclagem
VCV Fluxo Volume Controlada Sugere-se primeiramente tratar a hiperinsuflação
PCV Pressão Tempo Controlada dinâmica e, em segundo plano, as anormalidades nas
% Pico de trocas gasosas. Para tanto, requer-se frequente
PSV Pressão Espontânea monitorização da PEEP intrínseca. Sugerem-se:
fluxo
Vt = 6-8 mL/kg
AJUSTE DA FIO2: FR = 8-12 irpm (individualizado pela mecânica
Recomenda-se SatO2 alvo de ≤ 96% ventilatória)
Em geral, use a mínima quantidade de oxigênio para: Volume minuto = 8-10 L/min
SatO2 90-94% -> maioria dos pacientes Relação I:E entre 1:3-1:4
SatO2 88-92% -> aquelas sob risco de insuficiência Fluxo inspiratório elevado (níveis tão altos quanto 100
respiratória hipercápnica L/min, desde que Pplatô < 30 cmH2 no intuito de se
minimizar o risco de barotrauma)
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS: PEEP extrínseca (do ventilador) = 5-10 cmH2O.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPERCÁPNICA: A hipercapnia costuma ser bem tolerada, mesmo em
níveis que atinjam até 100 mmHg de PaCO2, desde
Existem algumas nuances na VM de pacientes obstruídos que pH esteja > 7,2.
graves (asma e DPOC) que devem ser levadas em
consideração: SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
AGUDO (SDRA):
Minimizar a hiperinsuflação dinâmica durante a
ventilação controlada com o prolongamento do tempo Lesão inflamatória aguda e difusa pulmonar que provoca
expiratório (I:E ≥ 1:3) aumento da permeabilidade vascular do pulmão,
Baixa frequência respiratório (10-15 irpm) – níveis de determinando aumento do seu peso e diminuição de tecido
sedação mais profunda podem ser necessários aerado
Em pacientes com obstrução grave ao fluxo aéreo -> Critérios de Berlim:
Hipercapnia permissiva (pH 7,2-7,25), para evitar Tempo: dentro de uma semana de um insulto clínico
elevadas pressões e consequente injúria (VILI – (<7 dias)
ventilador induced lung injury) Descartar outras causas – causa cardiogênica ou
Pacientes com DPOC exacerbada -> SatO2 entre 88- hipervolemia
92% Radiografia/imagem de tórax (Rx ou TC): opacidades
Recomenda-se iniciar ventilações espontâneas assim bilaterais não explicadas por derrames, colapso
que possível, porém a hipercapnia crônica e a locar/pulmonar ou nódulos
Alteração da relação PaO2/FiO2 (< 300) com PEEP
de pelo menos 5cmH20
Classificação:
Leve: PaO2/FiO2 entre 201-300
Moderada: PaO2/FiO2 entre 101-200
Grave: PaO2/FiO2 < 100
A VM protetora no paciente com SDRA é uma das partes
fundamentais do tratamento, com o objetivo de permitir
a recuperação adequada do pulmão e a prevenção de
lesão pulmonar induzida por ventilação.
A VM na SDRA pode exigir sedação profunda ou mesmo
bloqueio muscular, caso a sedo-analgesia isoladamente não
seja suficiente para garantir a sincronia ventilatória e
parâmetros seguros de VM.
Recomendações:
Nas primeiras 48-72 h de VM, recomenda-se o uso
de modos controlados (PCV e VCV)
Limitar o volume corrente (4-8 mL/kg de peso
corporal predito, GERALMENTE ≤ 6ML/KG) e as IPAP
(Pplatô < 30 cmH2O)
Evitar o uso de ventilação oscilatória de alta
frequência em pacientes com SDRA moderada ou
grave ASSINCRONIAS:
PaO2/FiO2 <150 REFRATÁRIOS: Utilizar a posição
prona por mais de 12 h em SDRA grave. Considerar ASSINCRONIAS DE DISPARO:
manobras de recrutamento alveolar. AUTODISPARO:
Pacientes inicialmente com relação PaO2/FiO2 < 150
apresentam benefícios em bloqueio neuromuscular FR maior que a ajustada no ventilador com ciclos
para otimização da ventilação protetora durante 48 ventilatórios não precedidos pelo esforço inspiratório
h do paciente
Causas: sensibilidade à pressão muito baixa (padrão: -
A titulação da PEEP, deve utilizar os valores elevados no
2), oscilação cardiopulmonar (principalmente em
caso de SDRA moderada ou grave. Essa estratégia se
pacientes em uso de drogas vasoativas), água no
justifica por algumas evidências apontarem o potencial de
circuito
redução de mortalidade com a utilização de PEEP mais
elevada em pacientes com SDRA moderada/grave.
Resolução:
Retirar condensado do circuito
Correção de vazamentos ASSINCRONIAS DE CICLAGEM:
Aumentar a sensibilidade do disparo
CICLAGEM PREMATURA:
DUPLO DISPARO:
Interrupção precoce do fluxo inspiratório
O paciente realiza dois ciclos consecutivos com um
único esforço
Causas: inspiração prolongada do paciente, tempo
inspiratório curto do ventilador
Resolução:
VCV: reduzir o fluxo e/ou aumentar Vt
PCV: aumentar o tempo inspiratório e/ou pressão
Resolução: PSV: aumentar a pressão ou reduzir a % do pico de
fluxo inspiratório utilizado para ciclagem
VCV: diminuir o fluxo ou aumentar o Vt e mudar o
formato da onda de fluxo CICLAGEM TARDIA:
PCV: aumentar o tempo inspiratório e/ou a pressão Observado prolongamento do tempo inspiratório
PSV: aumentar a pressão ou reduzir a % do pico de
fluxo inspiratório utilizado para ciclagem
Sedação se necessário
Bloqueio neuromuscular se necessário em caso
refratário
DISPARO INEFICAZ:
O paciente realiza o esforço inspiratório, porém o
ciclo ventilatório não é fornecido pelo ventilador
Causas: auto-PEEP, esforço inspiratório do paciente
fraco, sensibilidade alta Resolução:
VCV: aumentar o fluxo e diminuir o Vt em caso de valor
excessivo
PCV: diminuir o tempo inspiratório
PSV: aumentar a % do pico de fluxo inspiratório
utilizado para ciclagem
ASSINCRONIAS DE FLUXO:
Resolução: FLUXO INSUFICIENTE:
Diminuição da sensibilidade do disparo ou aumentar a Modo VCV (fluxo estabelecido), quando fluxo fornecido
sedação se FR alta (fentanil -> hipopneia) pelo ventilador é menor que a demanda do paciente,
Cuidado para evitar autodisparo e identificação de e este apresenta sinais de desconforto inspiratório
fatores de confusão, principalmente autoPEEP (uso de musculatura acessória)
Causa: paciente faz o esforço inspiratório e ventilador Pode-se perceber também serrilhamento, indicando
entrega o ar e maneira lenta que a provável causa é obstrução por secreção
Resolução: COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO
Corrigir febre, dor, ansiedade e acidose MECÂNICA:
Aumentar o fluxo em VCV ou mudar formato de onda
de fluxo Os eventos adversos associados à VM aumentam
mortalidade, duração da VM, tempo de internação na
Trocar modo ventilatório para PCV ou PSV (fluxo livre)
UTI e necessidade de uso de antimicrobianos
FLUXO EXCESSIVO:
PRINCIPAIS EVENTOS ADVERSOS:
VCV: pico de pressão precoce
Pneumonia ou aspiração
PCV ou PSV: pressão ultrapassa o limite ajustado
Congestão pulmonar (edema pulmonar ou derrame
pleural) e sistêmica
Atelectasia
SDRA
Sepse ou infecção extrapulmonar
Outros: distensão abdominal ou síndrome
compartimental, evento neurológico agudo, embolia
pulmonar, pneumotórax, rolha de secreção, entre
outras
DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO:
Resolução:
VM sob pressão positiva → aumento da pressão
VCV: reduzir o fluxo intratorácica → reduz o retorno venoso e a pré-
PCV ou PSV: diminuição da velocidade do fluxo carga ventricular direita
inspiratório (rampa, rise time ou slope) A distensão pulmonar, pela VM, associada ou não à
OBSTRUÇÃO DO TUBO POR SECREÇÃO: PEEP, também aumenta a resistência vascular
pulmonar
Variação da curva de fluxo inspiratório consequente
ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA:
ao aumento da resistência imposta ao fluxo de gás
Há um pico de fluxo expiratório (notadamente dado Dispneia, dor ou agitação → hiperventilação alveolar
pelo recolhimento elástico do circuito), mas em seguida Ajuste inadequado do ventilador.
o ângulo “fecha”, consequente à dificuldade de saída ELEVAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA:
do gás. Além disso, o fluxo expiratório não retorna ao
baseline (auto PEEP) A ventilação com pressão positiva na presença de PIC
Assim, percebe-se que há aumento de resistência elevada pode prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral,
inspiratória e expiratória, caracterizando obstrução principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP,
proximal
devido à diminuição do retorno venoso do território Traqueomalácia
cerebral e o consequente aumento da PIC Disfagia
LESÃO PULMONAR AGUDA INESPECÍFICA: Estridor
Disfonia
Barotrauma:
Imobilidade ou paralisia das cordas vocais
Induzido por elevadas pressões transpulmonares Aspiração
Ruptura do alvéolo e entrada de ar nos capilares
Embolismo cerebral, pneumotórax, pneumomediartino,
enfisema subcutâneo
Volutrauma:
Causado por sobredistensão alveolar, intimamente
relacionado ao barotrauma
Aumento do grau de insuflação
Atelectrauma:
A VM com volumes expiratórios finais pequenos pode
ser insuficiente para manter os alvéolos abertos,
ocorrendo colapso cíclicos de espaços alveolares
recrutáveis (perda de volume)
Biotrauma:
Estímulos pro-inflamatórios (liberação de mediadores
inflamatórios) induzidos pela injúria da VM geram lesão
direta do parênquima pulmonar e indireta
extrapulmonar, inclusive disfunção multissistêmica
COMPLICAÇÕES DE ACORDO COM O MOMENTO
EM QUE OCORREM:
PRÉ-INTUBAÇÃO:
Anestesia ou sedação profunda -> apneia e depressão
respiratória, levando à hipóxia
Perda dos reflexos protetores de vias aéreas ->
aspiração
Anestésicos tópicos ou regionais -> interferir ou
eliminar reflexos protetores de VA
Taquicardia e hipertensão (estimulação simpática) ou
bradicardia e hipotensão (estimulação vagal), ambos
com potencial instabilidade hemodinâmica
DURANTE A VMI:
Deslocamento do TOT ou extubação não planejada
Obstrução do lúmen
Ulceração nasal ou oral, sinusite e infecções de ouvido
Alta pressão de cuff ou extubação com cuff insuflado
-> lesão traqueal ou laríngea
PÓS-EXTUBAÇÃO: