Prof.

Especialista Samara Fernandes

RESTRIÇÃODEMOVIMENTOSDACOLUNA

RMC
Baseado
Nos Guidelines e Evidências
Mais Atuais

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS

 OBJETIVO

O OBJETIVO PRIMÁRIO DESTA AULA CONSISTE EM

CONSCIENTIZAR E FAZER VOCÊ REFLETIR SOBRE A EXISTÊNCIA
DESSAS RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS.
O MESMO NÃO TEM O OBJETIVO DE MUDAR SUA CONDUTA
DIANTE DE VÍTIMAS DE TRAUMA

A CONDUTA DO PROFISSIONAL DEVE SER BASEADA DE

PREFERÊNCIA NO SEU PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 2

 História da Imobilização
De onde veio a ideia de imobilizar a coluna de
uma vítima de trauma baseado na cinemática?
A partir dos estudos de Geisler na década de 60 e Bohlmam na década de 80,
iniciou-se a relação entre paraplegia tardia e a falta de imobilização no APH.
Em um desses estudos, 100 de um total de 300 pacientes analisados,
apresentaram paraplegia tardia e lhes foram atribuídos como principal fator, a
falta de imobilização das vítimas no APH.
Por esse motivo, surgiu a indicação de imobilização completa em todos os
doentes de trauma com mecanismo de trauma preocupante
Essas recomendações permaneceram até o início dos anos 2000.

Foi nesta época que inciou a aplicação de imobilização da coluna,

com base APENAS no mecanismo de lesão.
Bohlman HH. Acute fractures and dislocations of the cervical spine. J Bone & Joint Surg. 1979;61A:1119-42.
Riggins RS, Kraus JF. The risk of neurologic damage with fractures of the vertebrae. J Trauma 1977;17:126-133.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 3

 Mudança de Conceito
O conceito “imobilização total”, IMOBILIZAÇÃO TOTAL
bastante utilizado no passado deve ser
substituído por 2 novos conceitos:
1. Restrição de Movimentos da Coluna
Completa ou RMC Completa
2. Restrição de Movimentos da Coluna
RMC COMPLETA
Minimalista ou RMC Minimalista
RMC MINIMALISTA

Ao longo dessa aula buscaremos alcançar 3 objetivos principais:

1. Entender o conceito desses termos e a diferença entre eles
2. Aprender quando indicar cada um com base em critérios oficiais
estabelecidos na literatura
3. Conhecer a diferenças técnicas ou preferências que mostram COMO
executar esses conceitos na prática

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 4

 Mudança de Conceito
IMOBILIZAÇÃO TOTAL
Técnicas atuais limitam ou reduzem o
movimento da coluna, mas não fornecem
verdadeira imobilização.

O termo:
RMC COMPLETA
“Restrição de Movimentos da Coluna Vertebral – (RMC)
seria mais apro”priado do que:
“imobilização da coluna vertebral” RMC MINIMALISTA

Quase um milhão de pacientes são avaliados para lesões medulares todos os anos nos departamentos de
emergência dos EUA. Apenas 2-3% desses pacientes realmente apresentam lesões medulares.
No entanto, não tratar uma lesão que mais tarde pode gerar deficiência está entre os maiores medos dos
profissionais de emergência.
Infelizmente, os procedimentos e atendimento à emergências traumáticas são altamente ritualizados e limitados
e por vezes atendem preceitos históricos. (HAUSWALD, 2012).

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 5

 Mudança de Conceito
IMOBILIZAÇÃO TOTAL
Em 2018, o Comitê de Trauma do Colégio
Americano de Cirurgiões, a Associação Nacional de
Serviços Médicos de Emergência EMS e o Colégio
Americano de Médicos de Emergência atualizaram
as recomendações sobre o uso da: RMC COMPLETA
RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS DA COLUNA (RMC).
RMC MINIMALISTA

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 6

 Princípios x Preferências
O entendimento da diferença que existe entre esses dois conceitos é
fundamental para uma atuação assertiva no APH.
Princípios são universais e imutáveis, não podem mudar ao
longo do tempo ou a depender do protocolo consultado.
Exemplos de princípios:

 Controlar uma hemorragia

 Mobilizar minimamente a coluna de um paciente com suspeita de traumatismo raqui medular
 Liberar as vias aéreas de um paciente que não consegue ventilar adequadamente
Etc.

Preferências representam técnicas utilizadas para colocar em prática os princípios.

As mesmas podem variar a depender de 5 pontos:
SITUAÇÃO CONDIÇÃO DO DOENTE QUALIFICAÇÃO DA EQUIPE

RECURSOS DISPONÍVEIS PROTOCOLO LOCAL

Fonte: PHTLS 9ª Ed.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 7

 O Brasil está Atrasado?
É muito comum ouvirmos por aí que o Brasil está muito atrasado em diversos
aspectos relacionados ao APH quando comparado a outros países.

Essa afirmação não é verdadeira por 2 motivos:

1. Existem muitas iniciativas dentro do APH que nasceram no Brasil e servem como
exemplo para o mundo todo (inclusive para países mais desenvolvidos. Um exemplo
seria a Sociedade Brasileira de Salvamento Aquática (SOBRASA), liderada por Dr. David
Szpilman, que é a maior referência mundial nesse assunto. Inclusive grande parte das
evidências científicas e recomendações nesta área nasceram no Brasil e compõem os
protocolos Americanos, Europeus e Australianos (Ex. Cadeia de Sobrevivência do
Afogado, os 6 Graus do Afogado, entre muitas outras...)
2. Em relação a outras áreas, como RMC por exemplo, outros países estão mais a frente,
isso é um fato. Mas isso não significa que estamos “atrasados”, assim como não
podemos dizer que uma “criança” está atrasada na vida em relação aos adultos
simplesmente por ela ser uma “criança”.
3. Da mesma forma, o Brasil tem um APH relativamente novo em relação a outros países do
mundo e estamos simplesmente em nosso momento evolutivo e cada um de nós tem
a sua responsabilidade e contribuir com essa evolução.
4. Contribuir estudando, aprendendo, treinando e multiplicando esses conhecimentos.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 8

CRITÉRIOS + ALGORTIMOS DE RMC

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS

 3 Caminhos
O profissional de APH terá:

3 possíveis escolhas
relacionadas com RMC diante de qualquer vítima de Trauma:

NÃO RESTRINGIR
RESTRIÇÃO COMPLETA
RESTRIÇÃO MINIMALISTA
NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 10
 Critérios para Tomada de Decisão
Existem alguns critérios que já foram estudados cientificamente e que
possuem o objetivo de auxiliar os profissionais nessa tomada de decisão:
QUANDO RESTRINGIR E QUE TIPO DE RESTRIÇÃO?
Seguem os dois principais. Nas próximas páginas, descreveremos cada um.

NEXUS
CCR

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 11

 Critérios para Tomada de Decisão

NEXUS
Estudo Nacional de Utilização de Radiografia X de Emergência

CCR
Regras canadenses da coluna cervical

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 12

Nacional Emergency X-Radiography Utilization Study
(NEXUS)

O NEXUS é um estudo multicêntrico muito grande, apoiado pelo

governo federal norte americano. Trata-se de um estudo prospectivo
projetado para definir a sensibilidade para detectar lesão significativa
da coluna cervical. O mesmo possui alto valor preditivo negativo.
Feito em 23 diferentes departamentos de emergência em todo os
Estados Unidos e projetado para ter 20 vezes mais pacientes com
suspeita de lesão na coluna vertebral do que qualquer estudo anterior, o
NEXUS foi capaz de responder definitivamente perguntas sobre a
validade e confiabilidade de critérios clínicos.

NEXUS

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 13

Nacional Emergency X-Radiography Utilization Study
(NEXUS)

A radiografia da coluna cervical é indicada para pacientes com trauma, a

menos que atendam a todos os seguintes critérios:

Sem dor cervical

Sem evidencia de intoxicação
Nível normal de alerta
Sem déficit neurológico focal
Sem ferimentos dolorosos de distração

NEXUS

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 14

Canadian C-Spine Rule Study (CCR)
Regras canadenses da coluna cervical

A regra canadense CCR (Canadian Cervical Spine Rules) é uma ferramenta validada e
confiável para avaliação do pescoço quanto à presença de uma possível fratura da coluna cervical.

Para ser confiável, a vítima deve ser capaz de se comunicar,

não estar sob a influência de drogas ou álcool e estar disposto a cooperar.
Deve-se ter em mente que esta ferramenta avalia apenas o pescoço, e a restrição de movimento do restante
da coluna pode ser necessária, dependendo do mecanismo de trauma e da avaliação.

A regra CCR usa fatores clínicos, epidemiológicos e decorrentes do mecanismo de

lesão para determinar a necessidade de restrição de movimentos.

CCR
NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 15
 Canadian C-Spine Rule Study (CCR)
Regras canadenses da coluna cervical
Qualquerfator de alto risco que indica a radiografia?
Idade > igual 65 anos
1
Mecanismo perigoso*
Parestesias nas extremidades
Radiografar
Não

Algum fator de baixo risco que permitauma avaliação segura da

amplitude de movimento?
Mecanismo perigoso*
2 CV simples na traseira** Posição • Queda de altura > igual 2m/ 5 degraus
sentada no DE Ambulatório a • Carga axial na cabeça
qualquer momento Início tardio • CVM em alta velocidade (100 km/h),
de dor no pescoço*** capotamento ou ejeção.
Ausência de sensibilidadena coluna cervical • Colisão de veículos motorizados de
recreação
• Colisão de bicicleta.
Sim
Colisão Veicular simples na traseiraexcluir**
• Empurrado para o tráfego que se aproxima
Capaz de girar ativamente o pescoço? • Atingido por ônibus/caminhãogrande
3 45° à direitae esquerda • Capotamento
• Atingido por veículo em alta velocidade
Capaz
Início tardio***
• Isto é, início não imediato de dor no
pescoço
Não Radiografar

Fluxograma: Tradução Livre

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 31
CCR - Interpretação para o APH
Regras canadenses da coluna cervical

Esse é o fluxograma traduzido

livremente por nosso time para o
português a partir do algoritmo CCR
para tomada de decisão de Restrição de
Movimentos da Coluna (RMC).

Esse é o critério escolhido para ser

utilizado por alguns guidelines
internacionais de RMC.

O mesmo se baseia em critérios clínicos,

epidemiológicos (idade) e de cinemática.

Outros guidelines internacionais de

RMC, optaram por um critério de
tomada de decisão que se baseia
exclusivamente em aspectos clínicos, no
caso o NEXUS.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 17

 Principais Guidelines de RMC

A partir da década de 80, diversos estudos científicos começaram a surgir evidenciando

eventos adversos associados ao uso de colar cervical e prancha longa
rígida, quando utilizados de forma indiscriminada no trauma, ou seja, sem que tenha
havido uso de critérios para indicação de RMC.

Por esse motivo, começaram a surgir guidelines de RMC em diversas

localidade do mundo com o objetivo de termos maior assertividade nesta tomada de decisão e
assim garantir mais benefícios do que malefícios para os pacientes no que diz respeito à RMC no
Trauma.

BENEFÍCIOS > MALEFÍCIOS

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 18

 Guideline Alemão (Protocolo MARSHAL)
Estabilização manual em linha
(tem que ser continuada durante todas as manipulações do paciente) Restrição completa
Avaliação prejudicada?
Se possível
Restriçãocom partesuperior Barreira à comunicação Sim para qualquer um
do corpo elevada em 30° e Intoxicação
sem colar cervical Lesão distrativa

A Lesão cerebral traumática Não

com aumento de PIC

C
R - Redução da sensibilidade ou função motora
S - Lesões Supra-claviculares
D H - Velocidade > 100 Km/H, capotamento, ejeção
A - Carga Axial, queda > igual 2 m
Recursos humanos são Instável
limitados
L - Colisão em bicicLeta ou motocicLeta
Sim
Trauma Trauma E Não
penetrante contuso

Restrição mínima Indícios de lesão na coluna vertebral?

Instável Dor à palpação?
(não adiar o transporte rápido)
Dor durante rotação ativa do pescoço em 45°?

Não

Nenhuma Restrição

Fluxograma: Tradução Livre

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 34
 Guideline Norueguês
10 RECOMENDAÇÕES
1 Vítimas com potencial de lesão da coluna vertebral devem ter estabilização da coluna
2 Uma estratégia de manipulação mínima deve ser considerada
3 Estabilização da coluna nunca deve atrasar ou impedir intervenções que salvam vidas
4 Vítimas de traumas penetrantes isolados não devem ser imobilizadas
5 Ferramentas de triagem (Critérios) baeados nos achados devem ser implementadas
6 A estabilização cervical pode ser alcançada usando a estabilização manual em linha,
headblocks, um colar rígido ou combinações dos mesmos
7 Transferência do solo ou entre os sistemas de macas deve ser alcançado usando uma
prancha scoop
8 Pacientes com suspeita de lesão devem ser transportados em maca vácuo ou maca
da ambulância
9 Sistemas de maca de superfície dura podem ser utilizados apenas para transportes de
duração mais curta
10 Os pacientes devem, sob certas circunstâncias, ser convidados a autoextração

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 20

 Guideline Norueguês
Fluxograma: Tradução Livre
TRAUMA

Trauma
penetrante INSTABILIDADE
Sim
isolado HEMODINÂMICA?

Nexus AVALIAÇÃO DO
negativo
NEXUS

Nexus
positivo

SEM RESTRIÇÃO DA RESTRIÇÃO COMPLETA DA RESTRIÇÃO MÍNIMA DA

COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 21

 Guideline Sul-Africano
10 DESTAQUES DO GUIDELINE
1 Avaliação através do critério canadense CCR
2 Gestão de Pacientes (manuseio mínimo, procedimentos de extração,
manejo da coluna e restrição de movimento da coluna)
3 Prioridades para retira da vítima do chão: 1. Prancha Scoop; 2. Elevação à
Cavaleira; 3. Rolamento
4 Autoextração podendo até mesmo a vítima deambular até a ambulância
5 Contraindicação do KED
6 Contraindicação do Colar cervical
7 Uso de restrição manual, blocos laterais
8 Orientação verbal à vítima
9 Restrição com maca a vácuo, prancha scoop e maca da ambulância com
headblocks laterais
10 Realizar anotação criteriosa

22
 Guideline Sul-Africano
Paciente cooperativo? Fluxograma: Tradução Livre

Sim Não

Fator de risco elevadopresente?

Idade > 65 anos
Déficit neurológico
Queda > 1m ou 5 degraus Restrição de
Carga axial Sim movimentos da
CVM > 100 km/h ou
capotamento/ejeção coluna indicado
Colisão de bicicleta
Colisão em veículo recreativo

Não

Fator de baixo risco presente?

CVM simples na traseira
Andando/Sentado na cena Não
Início tardio de dor no pescoço
Sem dor na linha média na palpação

Sim

Capaz de girar o pescoço 45° para Não há necessidade de restrição de

Sim
ambos os lados sem dor? movimentos da coluna

23
 Consenso do Reino Unido
6 RECOMENDAÇÕES
1 A prancha longa é um dispositivo de extração apenas.
2 Estabilização manual alinhada é uma alternativa adequada ao colar cervical
3 Um algoritmo de RMC pode ser adotado, embora as preferências possam
mudar a depender da situação
4 Pode haver potencial para a variação do algoritmo de RMC baseado no nível
consciência do paciente
5 Trauma penetrante sem sinais neurológicos não requer RMC
6 A prática de “pranchamento em pé" deve ser evitada
7 Paciente consciente, que não está sob a influência de álcool ou drogas, e
que não apresenta lesões graves, deve ser convidado a se auto extrair e
deitar-se sobre a maca retrátil de transporte
Considerou-se que a ênfase deveria permanecer na priorização do ABC em pacientes politraumatizados.
Concordou-se que a diferenciação entre o paciente consciente e inconsciente e o tratamento adequado para cada
um deles deva ser considerado em diretrizes futuras. Pode ser que no paciente cooperativo, a imobilização possa
ser adiada para depois da avaliação primária, aconselhando-se a vítima a não se movimentar.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 24

International Trauma Life Support (ITLS)

4 DESTAQUES
1 Existem evidências suficientes para apoiar o uso centrado e seletivo
do colar cervical somente no trauma contuso
2 Recomenda-se o uso de uma abordagem padronizada na liberação da
imobilização da coluna ainda no Pré-Hospitalar
3 Falta de evidências para o uso de colares e RMC em pacientes acordados
sem lesão focal ou sintomas neurológicos
4 A autoextração controlada é preconizada em pacientes estáveis

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 25

International Trauma Life Support (ITLS)

Mecanismo de POSITIVO
NEGATIVO
lesão

Mecanismos Positivos:

CVM: colisão de veículo motor

• CVM* de alta velocidade
Incerto • Quedas> 3x a altura do
paciente
• Carga axial
Aplicar • Acidentes de mergulho
• Ferida penetrante dentro ou
estabilização
perto da coluna espinhal
Paciente manual até o • Lesões esportivas na cabeça
Confiável é: fim do exame ou pescoço
• Calmo completo • Paciente de Trauma
Paciente não confiável
• Cooperativo Inconsciente.
tem:
• Sóbrio
• Reação ao estresse
• Alerta
agudo
• Sem lesões Dor na coluna ou sensibilidade SIM
• Lesão
de distração
Cabeça/Cerebral
• Estado

• Intoxicação com
drogas/ Álcool NÃO
• Outros ferimentos ANORMAL
que causam
distração

EXAME MOTOR E SENSORIAL

SIM

NÃO
NORMAL
Lesão Vertebral
Negativa:
RMC NÃO INDICADA
PACIENTE CONFIÁVEL?

Lesão Vertebral
Nota: se houveralguma dúvida Positiva:
RMC INDICADA
Fluxograma: Tradução Livre ITLS,8ed. 2018.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 26

Pré-Hospital Life Support (PHTLS)
INDICAÇÕES PARA RMC

Mecanismo de trauma com

relativo prejuízo

Alteração do nível de consciência (ECG<15)

Trauma penetrante na cabeça,

pescoçoou dorso
SIM NÃO

ou
Deficiência ou queixa neurológica?
RMC CONTRAINDICADA
ou
Deformidadeanatômica da coluna?

NÃO

TRANSPORTERÁPIDO
Presença de:
Uso de álcool/drogas
Traumas distrativos
Incapacidade de comunicação

SIM SIM NÃO

RMC RMC RMC RMC NÃO INDICADA

TRANSPORTERÁPIDO TRANSPORTE TRANSPORTE TRANSPORTE Fluxograma: Tradução Livre PHTLS, 9ed. 2018.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 27

 Guideline Dinamarquês
Trauma penetrante isolado? Fluxograma: Tradução Livre

Não

Problema crítico no ABC?

e/ou ECG < 15?

Sim Não
Sim

Sensibilidade na palpação espinhal?

E/ou déficit neurológico?

Não Sim

Sem RMC RMC COMPLETA RMC MÍNIMA

Contatoinicial pré-hospitalar com o paciente:

Posicionamento em uma maca à vácuo. Contatoinicial hospitalar com o paciente:
Após a chegada ao hospital: Reposicionar em maca acolchoada com headblocks e tirantes. Se déficit neurológico: posicionamento em maca
Autoextração: se a sensibilidade espinhal óssea na palpação é o único sintoma a autoextração é acolchoada.
possível de outra forma. Se não houver déficit neurológico: auto posicionamento
Extração assistida com e/ou posicionamento em dispositivos depende da situação (scoop ou na maca, cama, cadeira, etc a fim de alcançar o máximo
equivalente, prancha rígida etc., possibilidade em combinação com estabilização da cabeça em de conforto do paciente
linha).

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 28

 Guideline Dinamarquês
DEFINIÇÕES 
Déficit neurológico
Capacidade afetada de aperto de mão e/ou flexão
dorsal e extensão dos pés
 Sensibilidade afetada de braços, pernas e/ou tronco
Trauma (exame rápido)
 Ocorrido nas últimas 48 horas
 Paciente com 18 anos ou mais
 Trauma relevante da coluna vertebral com risco de
Tempo crítico e estabilização espinhal
desenvolvimentode lesão medular traumática  Geralmente, apenas medidas de estabilização espinhal,
secundária que não atrasem quaisquer outras medidas necessárias
do ABCDE ou transporte para o hospital

Problema crítico no ABC  O tipo de estabilização depende da situação

maca a vácuo, prancha Scoop, prancha rígida ou
A: obstrução de vias aéreas ou alto risco
equivalente, maca simples da ambulância
B: suspeita de pneumotórax, hemotórax, tórax
possivelmente em combinação com estabilizaçãoda
instávelou hipóxia
cabeça em linha.
C: ameaça ou manifestação de instabilidade
circulatória
Estabilização espinal
 Pré-hospitalar: posicionamento e transporte em maca
Sensibilidade da coluna à palpação a vácuo sem uso de colar cervical rígido.
 Sensibilidadedireta ou indireta à palpação de  No hospital: dependente de achados neurológicos:
processo espinhoso Em caso de déficit neurológico: posicionamentoem
Em vez de perguntar ao paciente sobre um maca macia.
sensibilidade na palpação, a interpretação de Em caso de não haver déficit neurológico: auto
reação dos pacientes à palpação é recomendada posicionamento em uma maca, por exemplo.
(ex. expressão facial) Tente alcançar o máximode conforto do paciente

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 29

Técnicas / Preferências de RMC

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS

Técnicas / Preferências de RMC

Colar Cervical Prancha Rígida KED

Maca da
Prancha Scoop Maca a Vácuo
Ambulância

Pranchamento
em Pé

Autoextração
Retirada em
Retirada Rápida
Ângulo Zero, 30
(90 graus)
Transferência e 60 graus
APH x INTRA

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 31

 Manuseio da Vítima
Quatro áreas centrais são importantes no tratamento de uma vítima com
potencial lesão na coluna:

1. Manipulação mínima da vítima;

2. Procedimentos para extração da vítima;
3. Controle da coluna cervical;
4. Restrição de movimentos da coluna vertebral.

Fonte das Imagens:Suporteao Traumano APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 32

 Vítima em Pé
Há pouco valor em se fazer uma remoção deitada de uma vítima que encontrava-se em pé.
(Ou seja, não fazer pranchamento em pé)
Recomenda-se que as vítimas que deambulam pela cena
andem e se deitem na maca da ambulância

Vítima em Pé na Cena Orientadaa Sentar na Maca

Fontes das Imagens: Suporteao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

Fonte: Guideline Sul-Africanode RMC

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS

Fonte da Imagem:ITLS 8ª Ed.
48
 Colar Cervical
Existe um grande conjunto de evidências que desafiam o valor dos colares cervicais
no tratamento de lesões na coluna cervical.
Eventos adversos como o aumento da pressão intracraniana, aumento do movimento em fraturas
instáveis, bem como necrose tecidual e fatores de conforto já foram descritos.

Até o momento, nenhum estudo em paciente humano demonstrou benefício claro da

aplicação de um colar cervical riígido em vítimas com lesão no pescoço.

Os cuidados no manejo da coluna cervical incluem restrição manual, posicionamento

da vítima em uma posição confortável e uso de blocos de espuma ou outros
dispositivos macios.

A vítima também deve ser orientada

a restringir a movimentação do pescoço sempre que possível.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 34

 Prancha Rígida
A técnica de fixação da vítima à prancha rígida não deixa de ter seus efeitos nocivos.
Entre eles podemos incluir o...
...comprometimento respiratório, feridas de pressão, dor e claustrofobia.
A prancha rígida não deve ser utilizada
para transporte de vítimas estáveis
hemodinamicamente.

Trata-se de
dispositivo de Remoção
e não de transporte.
A exceção a essa recomendação, são os pacientes
instáveis hemodinamicamente que poderão ser
transportados em prancha rígidas por distâncias curtas.

Fontes da Imagem: Suporte ao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 35

 Prancha Rígida (Retirada)
Por ser um dispositivo “APENAS” de remoção, e não de transporte, a
prancha rígida deve idealmente ser retirada da vítima assim que possível.
No APH essa retirada pode ser realizada assim que a vítima
é posicionada na maca da ambulância.
Lembrando que pacientes instáveis hemodinamicamente
podem ser tranpostados até o hospital em prancha rígida
(Quando a distância até o hospital e o tempo de transporte forem curtos)

No Intra-hospitalar a prancha rígida deve ser retirada assim que o

paciente chega na sala vermelha ou sala de trauma.

Fontes das Imagem: ITLS 8ª Ed. Fontes das Imagens: ATLS 10ª Ed.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 36

 Retirada da Vítima do Solo
O conceito de manipulação mínima da vítima significa que a vítima deve
ser movida o menor número de vezes possível.
Todo movimento deve ser deliberado e com um propósito.
A Técnica de rolamento em bloco não é a primeira opção no
ambiente pré-hospitalar para retirada da vítima do solo.

Técnicas como a elevação em bloco (Elevação a cavaleira), o

deslizamento usando uma prancha rígida ou uma prancha
Scoop para levantar o paciente, são as mais recomendadas.

Recomendado... Recomendado... Evitar...

Prancha Scoop (Melhor Opção) Elevação em Bloco (Alternativa) – 5 Profissionais no mínimo Rolamento 90 graus

Fontes das Imagens:Suporteao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 37

 Prancha Scoop

A prancha scoop, também chamada de “prancha colher” ou “prancha

tesoura” a depender da localidade, é um dispositivo amplamente recomendado
pelos guidelines internacionais de trauma e RMC como:

1ª opção para remoção dos pacientes que se encontram em

decúbito dorsal e para tranferência entre macas
Esse equipamento permite a remoção da vítima sem que haja
necessidade de rolamento da mesma, respeitando assim:

O princípio de manuseio mínimo da coluna

vertebral nos pacientes vítimas de trauma

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 38

 Prancha Scoop

Fontes das Imagens: Suporteao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 39

Prancha Scoop

Fonte: PHTLS 9ª Ed.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 40

 Prancha Scoop - Cuidados
Para vítimas transportadas em pranchas
scoop...
...deve-se tomar cuidado para minimizar as complicações de
problemas relacionados à pressão.
Recomenda-se que esses cuidados incluam:
 Para vítimas inconscientes, cuidados em relação a compressão local devem ser
considerados.
 Retirar a vítima da maca scoop ao chegar ao hospital.
 Lembrando que as macas scoop são isolantes térmicos fracos e que as medidas para
evitar hipotermia devem ser fornecidos as vítimas.
 As mesmas observações valem para as pranchas rígidas.

Fontes das Imagens: Suporteao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 41

 Prancha Scoop (Retirada)
Assim como mencionamos para a Prancha Rígida, a Prancha Scoop
também deve ser retirada assim que possível.
Seja no APH assim que a vítima é posicionada na maca da ambulância ou na maca à vácuo, ou
no intra-hospitalar assim que a vítima chega na sala vermelha ou sala de trauma.

Lembrando que para ser transportada até o hospital na Prancha Scoop, a vítima precisa estar
instável hemodinamicamente e a distância/tempo até o hospital precisam ser curtos.

Fontes das Imagens: Suporteao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 42

Tipos de Retiradas Veiculares

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 43

 Kendrick Extrication Device (KED)
O KED tem sido indicado ao longo dos anos como a principal preferência para
retirada veicular em vítimas estáveis hemodinamicamente.
Porém, estudo recentes realizados em laboratórios de biomecânica com uso de
sensores de movimentação da coluna vertebral, têm demonstrado que a retirada
com KED movimenta muito mais a coluna vertebral do que imaginávamos.

O protocolo Africano tem sido muito enfático neste sentido e inseriu as seguinte
frase em suas recomendações: “O seu uso não é recomendado”.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 44

 Autoextração Assistida
A autoextração assistida é uma técnica de retirada veicular
considerada RESTRIÇÃO COMPLETA DE MOVIMENTOS DA COLUNA, na qual a
vítima sai do veículo por meios próprios sob orientação do profissional de APH.

Trata-se da técnicas menos invasiva, mais conservadora e que menos movimenta a coluna
da vítima conforme estudo de Mark Dixon em laboratório de biomecânica com auxílio de
sensores e reproduzido em estudo de Ednei Fernando em laboratório da USP.

Para que essa técnica seja indicada, alguns critérios precisam estar presentes:
Paciente estável hemodinamicamente, com indicação de RMC completa, não alcoolizado, sem lesões
de distração, que não está preso nas ferragens sem dor durante o processo de autoextração.
Veículo com as 4 rodas no chão e devidamente estabilizado.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 45

 Autoextração Assistida
O Mark Dixon realizou um estudo com o objetivo de identificar qual técnica fornece o desvio
mínimo da coluna cervical durante a extração do paciente que se encontra dentro de um veículo.
Para isso ele utilizou sensores e conceitos de biomecânica para analisar as diferentes técnicas.

Conclusão dos autores:

• Altura e peso corporal tem significante influencia sobre as técnicas de extração;

• O KED demonstrou forte correlação entre o movimento da coluna cervical e altura (tendências de
indivíduos mais altos apresentarem mais movimentação na extração).
• Os autores sugerem que a altura e peso da vítima deve ser levado em consideração no momento de
escolha da técnica de extração.
• As técnicas atuais podem não estar proporcionando o cuidado ideal para as vítimas de acidente
automobilísticos.
• Indivíduos mais pesados sofrem maiores consequências de movimentação da coluna quando são
retirados em prancha longa pelo lado do passageiro;
• A correlação mais forte de movimentação comparando massa e altura é a retirada com KED pelo lado
do motorista

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 46

 Autoextração Assistida

Em outro estudo recente, Mark Dixon participa

de uma avaliação biomecânica da autoextração
com e sem colar cervical.
E os autores concluíram que o desalinhamento
da coluna cervical é igual com ou sem colar
cervical durante a autoextração
Inclusive sugerem um infograma para a técnica
de autoextração

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 47

 Autoextração Assistida

1 2 3
Exame Primário Tomada de Decisãode Auto extração Saída de perna e braço esquerdo

4 5 6
Saída de perna e braço direito A vítima levanta A vítima se afasta do carro

7 8 9

A vítima senta na maca A vítima é posicionada na maca A vítima é fixada e transportada

Fontes das Imagens: Suporteao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 48

 Retirada em Ângulo Zero

A Retirada em Ângulo Zero é outra boa opção para retirada de

vítimas estáveis hemodinamicamente com indicação de RMC Completa.
Essa técnica consiste em retirar a vítima do veículo em “linha reta”,
respeitando a posição que o paciente se encontra no momento do atendimento e
sem que haja rotação da vítima sobre o seu próprio eixo.

Fonte: STAPH/IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 49

Retirada em Ângulo Zero

Neste excelente artigo

publicado na Revista
Emergência, Ednei Fernando
explica com maiores detalhes
consiste essas técnicas
retirada, suas indicações e a
diferenças entre as mesmas.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 50

 Retirada em 30 e 60 Graus
Outras retiradas em ângulo maiores, porém menores do que 90 graus, como por
exemplo: 30 e 60 graus, também podem ser preferências de retiradas para
vítimas estáveis hemodinamicamente com indicação de RMC Completa.

Fonte: Marques R. M. 2017

Fonte: CBMDF, 2018

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 51

 Retirada Rápida (90 Graus)
A técnica de retirada rápida é uma técnica de retirada veicular
considerada RESTRIÇÃO MÍNIMA DOS MOVIMENTOS DA COLUNA, na qual a vítima
é retirada do veículos por uma equipe de APH. Nesse caso existe uma preocupação
em restringir os movimentos da coluna, porém não há tempo hábil para realização
de uma técnica de Restrição Completa de Movimentos da Coluna.

Para que essa técnica seja indicada, alguns critérios precisam estar
presentes:
Vítima instável hemodinamicamente, ambiente seguro.

Caso a cena esteja insegura ou a vítima de encontre em PCR, nesse caso a

técnica de retirada imediata deverá ser indicada.

Caso a vítima esteja estável hemodinamicamente e tenha indicação de

RMC Completa por algum critério (NEXUS; CCR ou MARSHAL), nesse caso,
a vítima deverá ser retirada atravésda autoextração assistida.
Caso essa técnica não seja possível no momento, atravésde alguma
técnica no menor ângulo possível. Idealmente em ângulo ZERO.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 52

Retirada Rápida (90 Graus)

Fontes das Imagens: Suporteao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 53

 Conceitos de Remoção
A remoção de vítimas de veículos é uma situação comum enfrentada pelos prestadores de
Serviços Médicos de Emergência (EMS) na África do Sul.
Situações como essa se transformaram em eventos bastante complexos, e os seguintes
conceitos devem ser considerados:

 Recomenda-se que vítimas conscientes que não estejam sob a influência de álcool ou
drogas, que não tenham ferimentos graves e que não estejam fisicamente presos, sejam
incentivados a se autoextrair e deitar-se a uma maca. Se sentirem dor, elas
devem ser instruídas a parar e a remoção deve ser concluída pela equipe de emergência
usando uma técnica aceitável.
 Recomenda-se que vítimas conscientes que já tenham se autoextraído caminhem e
deitem na maca da ambulância. Assim essas vítimas podem ser avaliadas e terem seus
movimentos restritos conforme necessário.
 Para fins de extração, uma prancha de trauma (Prancha Rígida) pode ser uma ferramenta
útil. Recomenda-se que ela seja utilizada apenas para a extração, para deslizar a vítima
para fora do veículo e, em seguida, a vítima deve ser posicionada no dispositivo de
transporte preferido.
 O Dispositivo de Remoção de Kendrick (KED) leva muito tempo para ser posicionado e
fornece uma falsa sensação de restrição de movimento.
Seu uso não é recomendado.
Fonte: Guideline Sul-Africanode RMC

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 54

 Maca à Vácuo
A maca a vácuo, é um dispositivo de transporte e é amplamente divulgada
pelos guidelines de trauma e RMC como uma excelente opção segura e confortável
para transporte de vítimas de trauma estáveis hemodinamicamente até o hospital:

Não é indicada para pacientes instáveis hemodinamicamente

devido ao tempo que leva para ser posicionada na vítima

Para vítimas instáveis outras preferências vem ser adotadas, como por
exemplo a maca da ambulância para qualquer tipo de transporte ou
eventualmente a prancha rígida para transportes mais curtos.

A maca à vácuo diminui os pontos

de pressão na vítima ao mesmo
tempo que confere uma boa
restrição dos movimentos da coluna

Fonte da Imagem:Suporteao Traumano APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 55

 Maca à Vácuo

Fonte: Guideline Norueguês de RMC Fonte: Guideline Dinamarquês de RMC

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 56

Maca à Vácuo

Fonte: PHTLS 9ª Ed.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 57

 Transporte de Vítimas
A seleção de dispositivos para o transporte de vítimas com movimento restrito deve ocorrer na
seguinte ordem decrescente de preferência:

1. Maca à vácuo;
2. As vítimas também podem ter seus movimentos restritos em uma maca de
ambulância com colchão.
 As vítimas podem ser orientadas a permanecerem paradas se estiverem conscientes
(orientaçãoverbal).
 Os blocos de movimentação de cabeça (HEAD BLOCKS) podem ser presos à maca da
ambulância para vítimas irresponsívas.
 O transporte de uma vítima em prancha longa está fortemente desaconselhado. Embora
seja uma ferramenta valiosa para extrair e mobilizar vítimas, não há benefício em
transportar uma vítima neste dispositivo.

Maca a Vácuo Maca da Ambulância

Fonte das Imagens:Suporteao Traumano APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 58

 Maca da Ambulância
A maca da ambulância é um excelente dispositivo para transporte de
vítimas com indicação de RMC Completa sem que haja necessidade de uma
prancha rígida durante o transporte. Além de trazer mais conforto para a vítima,
sua coluna vertebral irá se movimentar menos no colchão da maca simples do que
quando presa a uma prancha rígida. Porém alguns cuidados devem ser
observados:

• A maca da ambulância
fixada no solo da ambulância
• A vítima deve estar fixada à maca da
ambulância pelos cintos de segurança
• A base de estabilizadores de cabeça
laterais (head-block) base pode ser
fixada diretamente à maca da
ambulância e auxiliar na estabilização da
cabeça durante o transporte.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 59

 Transferência APH  INTRA
Um dos principais motivos que levam os profissionais a manter a prancha rígida por tempo
prolongados na vítima de trauma é a “facilidade” de transferência nessa vítima da maca do
APH para o leito ou maca o intra-hospitalar.
Porém já sabemos que essa permanência da prancha rígida por tempo prolongado leva a
diversos prejuízos para a vítima de trauma.
Existem dispositivos e técnicas que permitem que essa transferência entre macas seja
realizada de forma segura e respeitando o princípio de RMC.
A padrão ouro seria o uso da prancha scoop que pode ser posicionada e retirada da
vítima sem que haja necessidade de rolamentos. Outras técnicas como o uso de maca de
arrasto, ou “padiolas”, ou arrastos em bloco podem ser empregadas. A técnica de rolamento
em bloco em 90 grau também é uma opção.

PranchaScoop Maca de Arrasto Arrasto Simples

Fonte das Imagens:Suporte ao Trauma no APH (STAPH) - IBRAPH

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 60

 Transferência APH  INTRA
Um estudo multicêntrico prospectivo Canadense de 2010, analisou a confiabilidade e
aceitabilidade do CCR quando utilizado por enfermeiros na triagem para tomada de decisão
de retirada da imobilização.

Utilizaram 6 serviços de emergência durante 3 anos e 191 enfermeiros.

Assim, os autores concluíram que o uso do CCR por enfermeiros na triagem
era preciso, confiável e aceitável clinicamente.

Além disso, a implementação

generalizada por enfermeiros em
todo o Canadá e em outros lugares
diminuiria o desconforto do paciente
e melhoraria o fluxo de pacientes em
departamentos de emergências
superlotados.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 61

 Transferência APH  INTRA
Outro estudo avaliou o efeito clínico e a segurança do CCR implantado por enfermeiros de
triagem do Pronto Socorro para remover a imobilização da coluna cervical.

Realizaram este programa multicêntrico de 2 fases, de coorte prospectiva em 9 hospitais.

Durante a fase 1, as enfermeiros da emergência foram treinados, em seguida, tiveram que
demonstrar competência antes de serem certificados.
Durante a fase 2, os enfermeiros certificados foram habilitados por um corpo médico para
avaliar a coluna cervical dos pacientes, permitindo-lhes remover a imobilização e triagem
para uma área menos crítica.
Na fase 2, 806 pacientes
ambulância imobilizados.
O resultado primário da remoção da
imobilização por enfermeiros foi de 41,1% em
comparação com 0% antes do programa.

NENHUMA lesão cervical passou

despercebida à avaliação realizada pelos
enfermeiros através da implementação do
critério CCR como ferramenta de triagem.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 62

 Anotação Criteriosa
Os seguintes eventos são importantes para anotação:
 O método utilizado para avaliar a coluna, os achados e a decisão a favor
ou contra a restrição de movimento de coluna;
 A técnica usada para restrição de movimentos da coluna vertebral;
 Realização de cuidados para se evitar lesões por compressão.

Exemplo:
 Utilizado o critério CCR para avaliação. Paciente vítima de queda
de altura com dor em coluna cervical. Estável hemodinamicamente e com
nível de consciência preservado. RMC completa indicada...
 Paciente encontrado em decúbito dorsal, retirado da cena com prancha
scoop e posicionado com maca a vácuo ehead-blocks para transporte...
 Distância para o hospital de 25 min. Uma vez no hospital e assim que
possível, o mesmo será retirado da maca a vácuo e mantido em leito
acolchoado para evitar possíveis lesões por compressão...

Fonte: Guideline Sul-Africanode RMC

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 63

 Conclusão
No APH em situações de emergência, existem os princípios e as
preferências. O princípio de RMC consiste em mobilizar minimamente a
coluna vertebral do doente de trauma com o intuito de não causar uma
lesão secundária ou não agravar uma lesão pré-existente.
Para alcançar esse princípio, existem vários preferências que podem
mudar a depender da situação, condição do doente, qualificação da
equipe, recursos disponíveis e protocolos institucionais.
Diante de uma ocorrência precisamos tomar uma decisão entre 3
possíveis opções:

1. Não restringir a coluna do doente

2. Realizar uma restrição minimalista da coluna do doente
3. Realizar uma restrição completa

Essa decisão e como alcançar o objetivo, vão depender de tudo aquilo

que foi discutido ao longo dessa aula.

NOTIELC CURSOS E TREINAMENTOS 64

BOA NOITE

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