CAPÍTULO 9
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENIGNA
MARIA CRISTINA DORNAS
ENRIQUE ANTONIO COVARRUBIAS LOAYZA
PEDRO NICOLAU GABRICH,
RODRIGO LOUREIRO DE MARINS
FELIPE FIGUEIREDO
RONALDO DAMIÃO
Introdução
Apesar dos avanços do tratamento farmacológico nas últimas décadas, a hiperplasia prostá-
tica apresenta uma incidência progressivamente maior com o envelhecimento masculino. Um per-
centual significativo destes pacientes vai evoluir com piora dos sintomas refratários ao tratamento
medicamentoso ou com complicações da doença que constituem as indicações para a desobstrução
cirúrgica do adenoma prostático1.
Indicações2,3
1) Sintomas obstrutivos e irritativos do trato urinário inferior que não respondem ao tratamen-
to farmacológico
Esta é a indicação mais frequente para intervenção cirúrgica. Principalmente os sintomas
irritativos como nictúria e polaciúria causam um grande impacto na qualidade de vida do paciente.
O tratamento cirúrgico promove uma melhora significativa e duradoura dos sintomas e do fluxo
urinário.
2) Retenção urinária aguda
Quando a obstrução prostática ultrapassa a capacidade de compensação do musculo de-
trusor, o paciente pode apresentar uma incapacidade de iniciar a micção. Acima de 500 ml de en-
chimento, o paciente apresenta dor em região supra-púbica e muitas vezes a bexiga fica visível na
inspeção do abdome (“bexigoma”). Quando não diagnosticada, a retenção urinária pode causar
incontinência urinária “por transbordamento” e a pressão intra-vesical aumentada dificulta o esva-
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
ziamento do trato urinário superior, ocasionando hidronefrose bilateral e insuficiência renal aguda
pós-renal. Pode ser desencadeada por hiperdistensão vesical, libação alcoólica ou uso de agonistas
alfa-adrenérgicos como descongestionantes nasais.
3) Retenção urinária crônica
Em alguns casos, a dificuldade de esvaziamento da bexiga se manifesta através do resíduo
de urina aumentado no final da micção. A incapacidade de esvaziar completamente a bexiga é um
dos principais responsáveis pela redução do intervalo entre as micções diurnas e noturnas, pois leva
menos tempo para a bexiga encher quando ela não esvazia completamente. O resíduo pós-miccio-
nal normal é até 50 ml. O fluxo sanguíneo do músculo detrusor também varia conforme o grau de
enchimento da bexiga7. A pressão hidrostática da urina promove o colabamento das veias a partir de
125ml. No enchimento máximo (500ml), ocorre uma redução do fluxo arterial. A isquemia crônica
ocasionada pelo resíduo pós-micional sempre aumentado é responsável pelo remodelamento da
parede da bexiga. Inicialmente ela fica espessada e trabeculada e posteriormente ocorre substitui-
ção da musculatura lisa por colágeno com perda da capacidade contrátil (hipocontratilidade). Por-
tanto, o resíduo persistentemente acima de 150 ml associado a espessamento da parede da bexiga
na USG é um importante preditor de progressão da doença. A desobstrução cirúrgica nestes casos
previne a piora progressiva da função vesical.
4) Infecções Urinárias de Repetição
O resíduo pós miccional aumentado muitas vezes funciona como meio de cultura que facilita
a proliferação bacteriana. A consequência natural disso é o aparecimento de infecções urinárias de
repetição que são incomuns no homem jovem devido ao longo comprimento da uretra masculina. A
presença de infecções urinárias no homem idoso deve levantar a suspeita de algum fator desenca-
deante e a HPB é o fator mais prevalente.
5) Insuficiência renal aguda pós-renal
A presença de hidronefrose bilateral no paciente com HPB pode ser decorrente da RUA ou da
RUC. A IRA pós-renal ocasionada por esta hidronefrose pode ser tratada prontamente no momen-
to do diagnóstico com a colocação de um cateter vesical de demora (cateter de Foley). O paciente
normalmente permanece com o cateter até a realização da cirurgia e deve ser trocado a cada 30
dias caso a cirurgia não seja realizada neste período para reduzir o risco de incrustações e infecção
associada ao cateter. De extrema importância no momento do cateterismo é não deixar a bexiga
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esvaziar muito rápidamente quando ela estiver hiperdistendida, pois isto ocasiona um sangramento
difuso por ruptura dos capilares da mucosa chamado hematúria ex vaccum. Deve-se então esvaziar
a bexiga de forma intermitente, 100 a 150ml em cada etapa ou subocluir o grampo do tubo da bolsa
coletora permitindo a passagem de apenas um filete de urina até o esvaziamento total da bexiga
com posterior abertura completa do grampo.
6) Cálculos de bexiga
A fisiopatologia dos cálculos de bexiga é a obstrução infra-vesical crônica, com resíduo pós-
-miccional aumentado. Muitas vezes existe um lobo mediano que se protrui para o interior da bexi-
ga, dificultando a eliminação de pequenos cálculos renais que descem pelo ureter até a bexiga e ali
crescem lentamente com os cristais presentes na urina concentrada. A presença de litíase vesical é
uma das indicações cirúrgicas na HPB.
7) Hematúria recorrente
Hematúria no homem idoso é um sinal muito suspeito de carcinoma urotelial da bexiga ou
do trato urinário superior, infecção urinária ou cálculo urinário. Entretanto, na investigação de he-
matúria, muitas vezes não se encontra outra causa, exceto uma próstata aumentada e hipervascu-
larizada. Costuma ocorrer no paciente anticoagulado ou com litíase vesical associada.
Tratamentos cirúrgicos
O tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática varia conforme o tamanho da próstata e
presença de comorbidades. O objetivo do tratamento é a retirada completa do adenoma prostático.
Isso pode ser realizado através de uma cirurgia aberta ou por via endoscópica, que reduz substan-
cialmente o sangramento e o tempo de internação. Utiliza-se um cistoscópio modificado com fluxo
contínuo do líquido de irrigação chamado Ressectoscópio, cuja óptica de 4 mm é conectada numa
câmera e numa fonte de luz. A fonte de energia para tratar o adenoma é que varia: eletrocautério
monopolar, bipolar, lasers de vaporização e enucleação2.
É importante ressaltar que o grau de obstrução não tem relação direta com o tamanho pros-
tático. Próstatas volumosas podem ser assintomáticas e próstatas de tamanho normal podem ser
extremamente obstrutivas. O que deve nortear o tratamento é a intensidade dos sintomas ou a
presença das complicações descritas anteriormente.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
1) Prostatotomia ou Incisão Trans-Uretral da Próstata (ITUP)
Em próstatas obstrutivas abaixo de 30 g, o mecanismo de obstrução não é o aumento do estro-
ma glandular e sim a hipertonia do colo vesical2. Conhecida como Doença de Marion, esta patologia
deve ser tratada apenas com 2 incisões das fibras circulares do colo vesical e assoalho da próstata
dos orifícios ureterais até as laterais do verumontanum. Ambas incisões devem ser profundas, até a
visualização dos últimos filamentos da cápsula prostática. Utilizam-se a alça de Collings e eletrocau-
tério monopolar. Deve-se evitar a realização da ressecção transuretral em próstata deste tamanho,
pois o risco de esclerose de colo vesical pode chegar a 25%. Os resultados funcionais e de longo prazo
nestes casos de ITUP são muito semelhantes ao da RTU4.
2) Ressecção Trans-Uretral da Próstata
Em próstata de 30 a 80 g, o tratamento considerado padrão-ouro para HPB é a Ressecção
Trans-Uretral da próstata (RTUp)2. Utilizando-se uma alça de tungstênio acoplada a um eletrocau-
tério, é possível ressecar grande parte do adenoma retirando fatias a partir da luz uretral. Descrita
pela primeira vez em 1932, é amplamente difundida no meio urológico em todo o mundo e um dos
procedimentos cirúrgicos mais realizados pelo urologista.
Os fragmentos ressecados vão sendo depositados na bexiga e os vasos são coagulados no mo-
mento em que vão sendo seccionados pela alça, o que reduz bastante o sangramento. Ao final da
cirurgia, o material é retirado com o evacuador de Ellik e enviado para anatomopatológico para
pesquisa de adenocarcinoma incidental que pode estar presente em 5% dos casos.
Para realização da ressecção, o líquido de irrigação não pode conter eletrólitos ou a energia
monopolar se dissipa e, não se consegue o corte do tecido. Portanto, se utiliza uma solução isotônica
de Glicina 1,5% ou de Sorbitol-Manitol 8,4%. A absorção destes líquidos em cirurgias prolongadas
pode ocasionar hiponatremia aguda, também chamada “Síndrome pós-RTU”5. Esta se caracteriza
por confusão mental, náuseas, vômitos, hipertensão e bradicardia. O risco aumenta em cirurgias
que ultrapassam 90 minutos e quando ocorre perfuração da cápsula durante a ressecção. Em casos
de perfuração, deve-se garantir a hemostasia e interromper o procedimento para evitar o apareci-
mento da síndrome.
Uma evolução tecnológica da RTUp nos últimos anos é a utilização de energia elétrica bipolar.
Com ela é possível realizar a ressecção por períodos maiores do que 90 minutos pois o líquido de
irrigação é o SF 0,9%. Dessa forma não ocorre hiponatremia mas pode ocorrer sobrecarga de volume
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em caso de perfuração ou pacientes com ICC ou IRC6.
Outra limitação da RTUp é que não se consegue definir com precisão o limite entre o adenoma
prostático e a zona periférica da próstata. Invariavelmente, não se consegue a retirada completa do
mesmo, especialmente no ápice prostático, junto ao esfíncter. Este adenoma residual pode voltar
a crescer com os anos e a chance de reoperação por novo crescimento do adenoma é descrito em
várias séries na literatura como de 1 a 2% por ano. Quanto maior a próstata, maior o percentual de
adenoma residual. Um paciente de 60 anos que viva mais 20 anos por chegar a 40% de chance de
reoperação ao longo da vida2,7.
3) Prostatectomia a céu aberto (Millin ou PTV)
Em próstatas maiores que 80g, o tratamento de escolha é a enucleação completa do adenoma
prostático. Isso pode ser feito aberta de 2 formas: por via transvesical e por incisão direta da cápsula
prostática (cirurgia de Millin). Ambas abordagens podem ser feitas por incisão mediana infra-umbi-
lical ou, mais frequentemente, por incisão de Pfannenstiel. Não é preciso abrir a cavidade peritoneal
pois a cirurgia é realizada no espaço pré-vesical (espaço de Retzius). Outra indicação de cirurgia
aberta é a presença de divertículo de bexiga volumoso e múltiplos cálculos de bexiga associados.
Estenose de uretra é outra indicação relativa pois reduz o trauma uretral associado à RTU.
Prostatectomia Trans-Vesical (PTV) ou supra-púbica
A PTV é realizada através de uma incisão vertical na parede anterior da bexiga. Após incisão na
mucosa com eletrocautério junto ao colo vesical o cirurgião introduz o dedo indicador entre o ade-
noma e a cápsula prostática (enucleação digital). O sangramento decorrente das artérias existentes
entre a cápsula e o adenoma é abundante e o tempo cirúrgico deve ser o menor possível. Após a
retirada do adenoma, realizam-se pontos hemostáticos às 5h e 7h a sutura da mucosa vesical à pa-
rede posterior da cápsula (retrigonização). Uma sonda de Foley de 3 vias 24F é introduzida e o balão
hiperinsuflado na loja prostática, que ajuda na compressão do colo vesical e no controle do sangra-
mento. Uma cistostomia de segurança normalmente é realizada antes do fechamento da bexiga em
2 planos com fios absorvíveis.
No pós-operatório imediato o paciente permanece em irrigação vesical contínua para elimina-
ção do sangramento sem permitir a formação de coágulos. Esta irrigação é interrompida no segundo
ou terceiro dia quando a urina fica clara e o paciente permanece com a sonda sem irrigação por mais
24h antes da retirada da mesma. A alta costuma ocorrer no 4º ou 5º dia de pós-operatório1.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Prostatectomia retropúbica ou Cirurgia de Millin
A cirurgia de Millin consiste na realização de uma incisão transversa na cápsula prostática an-
terior e enucleação digital do adenoma. Esta incisão é precedida pela ligadura do plexo venoso dor-
sal da próstata e dos pedículos arteriais laterais na junção prostato-vesical. Estas ligaduras reduzem
muito o sangramento intra-operatório. Isto torna desnecessário a colocação de uma cistostomia de
segurança. Ao final da cirurgia, um cateter 24F 3-vias por via transuretral é colocado com o balão
insuflado na bexiga, em irrigação contínua.
A cirurgia aberta apresenta um maior tempo de internação e de sonda vesical de demora e
maior taxa de sangramento quando comparados com a RTU e as cirurgias a laser8,9,10.
4) Cirurgias a Laser
O uso do laser no tratamento endoscópico da obstrução vesical associado a HPB) é ainda rela-
tivamente recente, com pouco mais de 20 anos de evolução. A utilização das fontes de energia laser
surgem com o objetivo de reduzir a morbidade associada a ressecção endoscópica da próstata (RTU)
e da prostatectomia aberta (OP), sem limitações pelas dimensões prostáticas e uso de anticoagu-
lantes orais, e de forma a permitir uma desobstrução semelhante à cirurgia aberta (durabilidade).
Assim, o uso do laser ainda representa um campo de estudo de grande complexidade, com inova-
ções tecnológicas, com uso de diferentes fontes de energia a laser, com grande variedade de ajustes
de energia assim como diferentes técnicas que podem ser utilizadas para cada tipo de laser. Essas
técnicas podem ser divididas em 3 grupos que seriam as técnicas de vaporização (tecido prostático
removido por ablação), ressecção (excisão do tecido em pequenos fragmentos) e enucleação (remo-
ção do adenoma no plano da capsula cirúrgica)11. As duas técnicas minimamente invasivas com
utilização do laser que se destacaram foram a Vaporização do adenoma com o laser verde (Green-
Light) nos Estados Unidos e a Enucleação endoscópica da próstata com laser Holmium (HoLEP) na
Europa.
Vaporização Fotoseletiva com Laser Verde (GreenLight)
O GreenLight laser ganhou muito espaço nos últimos 10 anos especialmente nos Estados Uni-
dos. O laser de 532nm tem tropismo pela hemoglobina. Devido à alta vascularização do adenoma
prostático, ele transforma o adenoma em bolhas de vapor. A grande vantagem deste método é sua
excelente hemostasia, além de reduzir o tempo de sonda, de internação e de transfusões12,13. Sua
principal indicação é para pacientes anticoagulados que não podem interromper o uso dos mesmos.
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O fator limitante é que a vaporização não permite o envio de material para anatomopatológico e
por ser relativamente lento, não deve ser usado em próstatas maiores que 100g. O custo da fibra
de disparo lateral de uso único é outra limitação na realidade brasileira. Assim como a RTU, não
se consegue remover totalmente o adenoma e as taxas de reoperação em 5 anos são ligeiramente
superiores à RTU14.
Enucleação endoscópica da próstata com laser Holmium (HoLEP – Holmium Laser Enucleation
of the Prostate)
O laser de Holmium: (Ho: YAG) possui um comprimento de onda 2.140 nm e é um laser pul-
sátilque é absorvido por água e tecidos contendo água. A coagulação e a necrose dos tecidos estão
limitadas a 3-4 mm, o que é suficiente para obter uma hemostasia adequada15.
O HoLEP é o equivalente endoscópico da cirurgia aberta. Ele utiliza a ponta do ressectoscópio
como o dedo do cirurgião para a realização da enucleação. A diferença é que o cirurgião consegue
enxergar o plano de dissecção e coagular os vasos com o laser Holmium (comprimento de onda de
2120nm) antes de serem seccionados. O adenoma então é seccionado em 2 ou 3 lobos e liberados
para o interior da bexiga. Para retirar o adenoma utiliza-se um nefroscópio que permite a passagem
do morcelador (equipamento que aspira e morcela o adenoma). Todo o material do adenoma é en-
viado para estudo histopatológico. O HoLEP pode ser utilizado em próstatas de qualquer tamanho
e em pacientes anticoagulados. As duas grandes limitações do método são sua difícil curva de trei-
namento e o elevado custo dos materiais (máquina de laser de alta potência- acima de 60W, mor-
celador e ressectoscópio específico para cirurgia a laser). Junto da cirurgia aberta, o HoLEP é citado
no Guideline Europeu2 e Americano16 como método de escolha nas próstatas acima de 80g (Nível
de evidência 1 e grau de recomendação A) com menor tempo de cateter vesical, menor tempo de
internação, menor sangramento e menor taxa de transfusão17,18. Outra vantagem é que estudos com
10 anos de seguimento mostram a mesma durabilidade da cirurgia aberta, pois ambos promovem
a retirada completa do adenoma, que não volta a crescer19,20. Ainda pouco realizado no Brasil, é o
método mais realizado para tratamento da HPB no NHS (National Health System) do Reino Unido.
Complicações do tratamento cirúrgico da HPB
Os riscos e complicações do tratamento cirúrgico da HPB variam de acordo com as comorbida-
des do paciente, o tamanho da próstata e o método utilizado.
Por ser a próstata extremamente vascularizada, o sangramento é uma das complicações mais
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
comuns e pode causar obstrução do cateter vesical por coágulos e necessidade de transfusão. As
taxas de transfusão variam na literatura mas ficam entre 7 e 18% na cirurgia aberta, 2 e 7% na RTU
e 0 a 1% nas cirurgias a laser9,20.
Outra complicação temida das cirurgias trans-uretrais é a estenose de uretra. O trauma ure-
tral associado à manipulação com o ressectoscópio pode ocasionar a formação de uma cicatriz que
impede a dilatação da uretra para a passagem da urina. Consequentemente, o jato de urina volta a
diminuir cerca de 30 dias após a cirurgia. Ela ocorre em 2 a 3% dos casos21. Seu tratamento é com-
plexo e depende da extensão e da localização da estenose.
A incontinência urinária permanente é uma complicação incomum nas cirurgias para HPB.
Ocorre em 0,5% dos procedimentos21. Pode ocorrer uma incontinência transitória no pós-operatório
em até 20% dos casos associada a uma hiperatividade do músculo detrusor e hipotrofia do esfíncter
estriado que se resolvem na maioria dos casos em 1 a 3 meses22. Podem ser utilizados anticolinérgi-
cos para o controle da urgência e da urge-incontinência no pós-op.
UroLift ® - PUL (prostatic urethral lift)
O Urolift representa um novo tratamento minimamente invasivo para a HPB, que atua apenas
mecanicamente, não envolvendo a remoção do tecido prostático.
Os lobos laterais são comprimidos por pequenos implantes com sutura permanente que são
ancorados na cápsula prostática através de dispositivo próprio por via endoscópica, resultando em
uma abertura da uretra prostática.
Urolift melhora em média 7 a 8 pontos no IPSS, tem melhora de 4,0 ml/seg no fluxo máximo.
Tem como vantagem a preservação da ejaculação23.
Tem como principais complicações hematúria (13-63%), disúria (25-58%), urgência (7,1-
10%), incontinência transitória (3,6-16%)2.
Sua principal indicação é para os pacientes que desejam manter a função ejaculatória, com
próstatas menores de 70 g e sem lobo médio2.
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TÉCNICAS SOB INVESTIGAÇÃO
Embolização Prostática (PAE)
A embolização da artéria prostática (APE) pode ser realizada sob anestesia local com acesso
pelas artérias femorais. A angiografia por subtração digital exibe a anatomia arterial e o suprimento
arterial prostático apropriado é seletivamente embolizado para efetuar a obstrução dos vasos pros-
táticos.
Os resultados a curto prazo demonstraram melhora nos parâmetros de fluxo máximo, resíduo
pósmiccional e no IPSS, quando comparados com os dados pré-operatórios. Os estudos que compa-
ram a embolização prostática com a RTU, demonstram resultados superiores para a RTU em relação
ao fluxo máximo e resíduo pós miccional24.
A seleção de pacientes com HPB que irão se beneficiar da APE ainda precisa ser definida. A
embolização da artéria prostática é um procedimento que exige um radiologista intervencionista
experiente. É importante ressaltar que a APE impacta sobre toda a próstata sem a opção de ação lo-
calizada (somente a area com HPB). Isso pode explicar a maior taxa de falha clínica em comparação
com métodos de referência, como a RTU, e complicações comumente observadas, como retenção
urinária2.
Aquaablation®
AquaBeam (Procept BioRobotics, Redwood Shores, CA, EUA) usa o princípio da hidrodissecção
para remover eficazmente o parênquima prostático, poupando a cápsula cirúrgica. O procedimento
é realizado através de um braço robótico que controla um fluxo de água de alta velocidade direcio-
nado ao tecido prostático sob orientação de ultra-som transretal em tempo real. Após a conclusão
da ablação com jato de agua, é realizado a hemostasia com um cateter balão Foley com tração leve
ou uma hemostasia com bisturi bipolar ou laser de baixa potência,se necessário.
Estudos de curto prazo de até 1 ano, comparando o aquaablation com RTU, demonstraram
resultados semelhantes em relação ao fluxo máximo, melhora do IPSS e resíduo pós-miccional em
pacientes com prostata entre 30-80g.
Em relação as complicações o aquaablation não se mostrou inferior a RTU no curto prazo25.
A primeira experiência clínica fornece resultados encorajadores, com baixo risco de disfunção
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
sexual, mas modificações do sistema AquaBeam vem sendo realizadas e acompanhamento a longo
prazo será necessário para avaliar o valor clínico do Aquaablation®2.
Prostatectomia Simples Minimamente Invasiva (MISP)
O termo prostatectomia simples mínimamente invasiva (MISP) inclui prostatectomia simples
laparoscópica (LSP) e prostatectomia simples assistida por robô (RASP). A técnica para LSP foi des-
crita pela primeira vez em 200226, enquanto o primeiro RASP foi reportado em 200827. Tanto o LSP
como o RASP são realizados utilizando diferentes técnicas personalizadas, desenvolvidas com base
nas técnicas transcapsular (Millin) ou transvesical (Freyer) da Cirurgia Aberta. Uma abordagem ex-
traperitoneal é usada principalmente para LSP, enquanto uma abordagem transperitoneal é usada
principalmente para RASP.
As (MISP), apresentam um tempo operatório mais prolongado, uma menor taxa de sangra-
mento, menor tempo de internação hospitalar28.
Os dados sobre MISP estão aumentando em centros selecionados. A prostatectomia simples
invasiva mínima parece comparável à OP em termos de eficácia e segurança, proporcionando me-
lhorias semelhantes em Qmax e IPSS28. No entanto, a maioria dos estudos é de natureza retrospec-
tiva. Estudos de alta qualidade são necessários para comparar a eficácia, a segurança e os tempos
de hospitalização da MISP e dos métodos OP e endoscópicos. Os resultados a longo prazo, a curva de
aprendizado e o custo da MISP também devem ser avaliados2.
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