Introdução

A pré-eclâmpsia é uma síndrome hipertensiva, multifatorial e multissistêmica

com apresentação clínica variável. É classicamente diagnosticada pela presença de
hipertensão arterial associada à proteinúria, que se manifesta em gestantes previa-
mente normotensas, após a 20ª semana de gestação. Atualmente, também se consi-
dera pré-eclâmpsia quando, na ausência de proteinúria, ocorre disfunção de órgãos-
alvo.1,2
O caráter multissistêmico da pré-eclâmpsia implica a possibilidade de evolução
para situações graves, como eclâmpsia, acidente vascular cerebral, síndrome
HELLP, insuficiência renal, edema pulmonar e morte. Eclâmpsia refere-se à ocor-
rência de crise convulsiva tônico-clônica generalizada ou coma (sineclampsia).1
Uma revisão sistemática sobre dados disponibilizados entre 2002 e 2010 de-
monstrou incidência mundial variando de 1,2% a 4,2% para pré-eclâmpsia e de
0,1% a 2,7% para eclâmpsia, com taxas mais elevadas identificadas em regiões com
menor desenvolvimento socioeconômico.3 Em todo o mundo é a segunda principal
causa de morte materna, com estimativas de pelo menos 16% entre países de baixa
e média renda até acima de 25% em alguns países da América Latina.4–6
No Brasil a pré-eclâmpsia contribui com um quarto de todos os óbitos mater-
nos registrados, sendo a principal causa de morte materna.7 Estudo nacional envol-
vendo cinco maternidades, incluindo mais de mil gestantes nulíparas, verificou
incidência de pré-eclâmpsia de 7,5%.8 Entretanto, o contexto brasileiro ainda
carece de informações a respeito desses importantes desfechos, sobretudo com
padronização no diagnóstico e no controle, levando-se sempre em consideração a
grande dimensão do território brasileiro e as diferenças socioeconômicas das suas
regiões.
Ao avaliar o uso de sulfato de magnésio (MgSO4), medicação de escolha para
prevenção ou tratamento da eclâmpsia, Sibai encontrou a manifestação de
eclâmpsia em 2% a 3% das gestantes pré-eclâmpticas que desenvolveram sinais de
gravidade e não receberam profilaxia para a crise convulsiva. Ademais, 0,6% das
pacientes com pré-eclâmpsia, classificadas inicialmente sem sinais de gravidade,
também desenvolveram eclâmpsia.9
No Brasil, Giordano et al. avaliaram 82.388 gestantes, atendidas em 27 mater-
nidades de referência e relataram prevalência geral de 5,2 casos de eclâmpsia por
1.000 nascidos vivos, variando de 2,2/1.000 em áreas de maior renda a 8,3/1.000
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naquelas consideradas de menor renda.10 A eclâmpsia representou 20% de 910
casos classificados como desfechos maternos graves.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), distúrbios hipertensivos
da gestação constituem importante causa de morbidade grave, incapacidade de longo
prazo e mortalidade tanto materna quanto perinatal. Em todo o mundo, 10% a 15%
das mortes maternas diretas estão associadas à pré-eclâmpsia / eclâmpsia. Porém, 99%
dessas mortes ocorrem em países de baixa e média rendas.11
Morbidades graves associadas à pré-eclâmpsia, que podem determinar a morte,
incluem insuficiência renal, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca,
edema pulmonar, coagulopatia e insuficiência hepática.12 Complicações fetais e
neonatais resultam, principalmente, de insuficiência placentária e da frequente
necessidade de antecipação prematura do parto, resultando em elevadas taxas de
morbimortalidade perinatal.13
Em estudo multicêntrico realizado em 20 maternidades brasileiras, complica-
ções hipertensivas se mostraram como a principal causa de prematuridade terapêu-
tica, sobretudo nas categorias de idade gestacional mais precoces.14
Apesar do impacto clínico significativo da pré-eclâmpsia, a única “cura” é a re-
solução da gestação, e, mesmo após esta, permanece o alto risco de doenças cardio-
vasculares e metabólicas na vida futura dessas mulheres e de seus filhos.17,18,19
Assim, esforços para aprimorar a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da
doença, a sua detecção precoce e novas modalidades de tratamento são imperativos
para melhorar o controle e os resultados de saúde em gestantes com essa condição
complexa.18
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Etiologia
A determinação da causa exata da pré-eclâmpsia provavelmente reduzirá signi-
ficativamente as taxas de morbimortalidades materna e perinatal. Entretanto, sua
completa etiologia permanece desconhecida, o que impede que se atue na preven-
ção do seu desenvolvimento de maneira realmente efetiva (prevenção primária).
Por outro lado, é preocupação constante a identificação de fatores de risco que
permitam a atuação no sentido de impedir a manifestação de formas graves da
doença (prevenção secundária).19
Tentativas de explicar a etiologia da pré-eclâmpsia resultaram em uma miríade de
hipóteses, embora seja realmente improvável que exista uma única explicação para a
doença.20,21,22,23,24,25,26
Atualmente, acredita-se que a patogênese mais importante envolva placentação defi-
ciente, predisposição genética, falha de tolerância imunológica, exacerbação inflamatória
sistêmica, desequilíbrio angiogênico e deficiência nutricional.27,28
O avanço do conhecimento sobre a pré-eclâmpsia aumenta a conscientização
de que existem vários subtipos ou fenótipos de apresentação, que podem variar em
relação a sua causa subjacente, ao panorama transcriptômico placentário e à gravi-
dade da doença.29 Nesse contexto, a pré-eclâmpsia não é apenas um distúrbio
placentário, mas especificamente um processo de estresse no sinciciotrofoblasto
(STB).30 No início da gestação esse estresse pode decorrer por má perfusão materna
secundária à má placentação e no final da gestação por fatores da gestação relacio-
nados ao crescimento exagerado ou a senescência placentária, que causam má
perfusão e hipóxia.31
Com o objetivo de melhorar a compreensão da fisiopatologia da pré-eclâmpsia, as
teorias mais importantes foram integradas em dois estágios (pré-clínico e clínico),
descritos por Redman e Sargent.32 No primeiro, alterações no desenvolvimento pla-
centário e insuficientes modificações na circulação uterina respondem por hipóxia do
tecido placentário e, principalmente, pelo fenômeno de hipóxia e reoxigenação deter-
minando o desenvolvimento de estresse oxidativo e produção excessiva de fatores
inflamatórios e antiangiogênicos.33 No segundo estágio, fatores liberados pela disfun-
ção placentária lesam o endotélio sistemicamente e a gestante manifesta, clinicamente,
hipertensão arterial e comprometimento de órgãos-alvo, sendo as alterações glomeru-
lares (glomeruloendoteliose) as mais características e responsáveis pela proteinúria.33
Roberts e Hubel propuseram uma teoria mais complexa, na qual associam esses
estágios a fatores constitucionais maternos, acreditando que a disfunção placentária
 -4-
per si não é suficiente para causar a doença.23 Além disso, como a maioria das
alterações metabólicas da pré-eclâmpsia resulta da exacerbação das modificações
observadas na gestação normal, é possível que, em gestantes com fatores predispo-
nentes (obesidade, síndromes metabólicas, doenças responsáveis por resposta
inflamatória crônica basal), alterações placentárias sutis e até mesmo próximas da
normalidade, sejam suficientes para induzir o segundo estágio, ou seja, a forma
clínica da doença.
Estudos mostram que, apesar da etiologia desconhecida da pré-eclâmpsia, mu-
lheres com obesidade ou índice de massa corporal elevado (IMC > 30 kg/m2),
hipertensão arterial crônica, diabetes pré-gestacional e lúpus eritematoso sistêmico
apresentam maior risco para o desenvolvimento da doença.33,34 Acredita-se que, a
associação de pré-eclâmpsia com obesidade decorra do estado crônico de inflama-
ção sistêmica e que, à medida que o IMC aumenta, a ativação das vias inflamatórias
na interface materno-fetal também se exacerba.35,34,36
 -5-
Diagnóstico
Usaremos neste capítulo as seguintes definições para as formas de manifesta-
ção das síndromes hipertensivas na gestação:1

• Hipertensão arterial crônica: presença de hipertensão arterial prévia à gestação

referida pela gestante ou identificada antes de 20 semanas de gestação; (ver proto-
colo HAC da RBEHG).
• Hipertensão gestacional: identificação de hipertensão arterial na segunda
metade da gestação, em gestante previamente normotensa, porém na ausência
de proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas relacionados à lesão
de órgãos-alvo. Seu principal significado é que, até 25% dessas gestantes
apresentarão sinais e/ou sintomas relacionados à pré-eclâmpsia, alterando-se,
portanto, seu diagnóstico. Deve desaparecer até 12 semanas após o parto;
• Pré-eclâmpsia: manifestação de hipertensão arterial identificada após a 20ª sema-
na de gestação, associada à proteinúria significativa e/ou disfunção de órgãos-alvo
(Quadro 1);
• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica: esse diagnóstico
deve ser estabelecido em algumas situações específicas: 1) quando, após 20
semanas de gestação ocorre aumento da concentração da proteinúria detectada
na primeira metade da gestação (superior a três vezes o valor inicial) ou seu
aparecimento, quando não detectada na primeira metade da gestação; 2) na
ocorrência de disfunção de órgãos-alvo; 3) quando ocorrer disfunção útero-
placentária (restrição do crescimento, alterações relevantes dopplervelocimé-
tricas, descolamento prematuro da placenta, óbito fetal).1

A ISSHP (International Society for Study of Hypertension in Pregnancy) admi-

te a possibilidade de outras três formas clínicas de hipertensão arterial durante a
gestação: hipertensão do jaleco branco, hipertensão mascarada e a hipertensão
gestacional transitória.1 A hipertensão do jaleco branco caracteriza-se pela presença
de hipertensão arterial durante as consultas, porém inferior à 135 ou 85 mmHg em
avaliações externa. Na hipertensão mascarada, a gestante apresenta valores de
pressão inferiores a 140 ou 90 mmHg em consultório, porém, acima de 135 ou 85
mmHg fora. Já na hipertensão gestacional transitória, apresenta hipertensão arterial
após a 20ª semana, no entanto, com resolução espontânea em medidas subsequen-
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tes.1 Entendemos que tanto a hipertensão do jaleco branco como a hipertensão
mascarada devam ser incluídas no grupo de pacientes com HAC. Estas formas
estão presentes desde a primeira metade da gestação e representam maior risco de
evolução para pré-eclâmpsia. De forma semelhante, a hipertensão gestacional
transitória representa variante da hipertensão gestacional, sem necessidade de
medicação e com risco equivalente para evolução para pré-eclâmpsia.

Quadro 1: Critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia.

Fonte: Modificado de ISSHP 2022.1

PAS (pressão arterial sistólica)
PAD (pressão arterial diastólica)
TGO (transaminase oxalacética)
TGP (transaminase glutâmica pirúvica)

Ao identificarmos as formas de manifestação da hipertensão arterial na gestação é

necessário definirmos alguns conceitos:37

Hipertensão arterial
Valor de pressão arterial (PA) ≥ 140 ou 90 mmHg, avaliada após um período
de repouso, com a paciente em posição sentada e pés apoiados no chão com man-
guito apropriado.38 Considerar pressão arterial sistólica (PAS) o primeiro som de
Korotkoff e pressão arterial diastólica (PAD) o quinto som de Korotkoff, caracteri-
zado pelo desaparecimento da bulha cardíaca. Nos casos de persistência das bulhas
até o final da desinsuflação do manguito, deve-se considerar PAD o abafamento da
bulha. Na falta de manguito apropriado para a obesidade da paciente, recomenda-se
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a utilização da tabela de correção da PA de acordo com a circunferência do braço
da paciente, cuja aferição deve ser realizada ao nível da metade do braço da pacien-
te (Quadro 2).39
É importante que as pernas não estejam cruzadas durante a aferição pois isso
pode elevar a PA de 2-8 mmHg em 15% dos casos. Além disso, a paciente não deve
conversar durante o processo pois isso também pode levar ao aumento da PA.40 As
pacientes devem estar sentadas com seus pés apoiados no chão, com o braço em
uma superfície plana na altura do coração, além das costas apoiadas em uma cadei-
ra (Figura 1).38,41 Particularmente em gestantes este posicionamento é importante,
uma vez que se verifica na prática clínica, com certa frequência, aferições em
decúbito lateral esquerdo (DLE), o que pode falsear os níveis da PA.42
Artigo interessante, publicado em 202243 avaliou os efeitos da posição na men-
suração da pressão sanguínea de gestantes. De acordo com esta importante revisão
os autores concluem que as leituras de PA são mais baixas na posição DLE, segui-
das pela posição supina, posição semi-Fowler e são mais altas (reais) na posição
sentada (Figura 2).
Importante lembrar que os valores para o diagnóstico da hipertensão arterial
crônica foram modificados em 2018, considerando a pressão arterial sistólica (PAS)
maior que 130 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) maior que 80 mmHg.38
No entanto, esta modificação nos critérios clínicos de hipertensão se justifica em
cenários clínicos para redução de riscos cardiovasculares em longo prazo38, não se
aplicando no período gestacional. Na gravidez considera-se hipertensão qualquer
paciente que apresente dois valores de PA maiores ou iguais à 140 mmHg na PAS
ou 90 mmHg na PAD, realizados com intervalo de pelo menos 4 horas entre eles.2
(ver protocolo HAC da RBEHG).
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Figura 1: Forma adequada de aferição da pressão arterial em todos os pacientes,
incluindo gestantes.

Fonte: Adaptado de ISH Global Hypertension Practice Guidelines.44

Figura 2: Demonstração do aumento de pressão arterial em diferentes posições.

Fonte: Extraído sem modificações: Myers MC, et al. 2022.43

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Proteinúria significativa
Pode ser determinada por três metodologias:
• Relação proteína/creatinina urinárias ≥ 0,3 (unidades devem estar em mg/dL).
Apresenta a melhor sensibilidade para identificar proteinúria significativa,
além de representar exame de execução mais fácil e com menor custo.
• Avaliação qualitativa de proteína em amostra de urina isolada (dipstick),
considerando-se positiva a presença de pelo menos duas cruzes de proteína,
identificação compatível com cerca de 30 mg/dL. Apresenta alta taxa de falso
negativo pois detecta apenas albumina, não detectando proteínas de cadeias
leves, assim, a negatividade na fita não exclui o diagnóstico de proteinúria.
Deve ser usada apenas na indisponibilidade dos métodos referidos abaixo.
• Determinação da concentração de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas
(dependente de coleta adequada, sem perdas e causa algum incômodo à paci-
ente);

Quadro 2: Correção da pressão arterial de acordo com a circunferência do braço da

paciente.

Fonte: Modificado de: Maxwell MH, et al, Lancet, 1982.39

PA (Pressão Arterial).
Exemplo: Paciente com circunferência braquial de 46cm. Aferida a pressão com manguito convencional (24-36cm), possui pressão arterial de 140x90 mmHg. Após
correção (-16 na pressão sistólica e – 11 na pressão diastólica) apresenta pressão arterial ``real`` de 124x79 mmHg.
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Pré-eclâmpsia com sinais e/ou sintomas de deterioração clínica
Recentemente, a estratificação em pré-eclâmpsia leve e grave passou a receber críti-
cas e a não ser mais utilizadas. Esse conceito pode induzir ao erro, uma vez que todas as
pacientes com pré-eclâmpsia podem, de maneira inesperada, evoluir com desfechos
desfavoráveis. Por outro lado, ao se identificar uma paciente com diagnóstico de pré-
eclâmpsia ``grave`` há tendência em se antecipar a resolução da gestação, muitas das
vezes de maneira inadvertida e/ou iatrogênica. Assim, recomenda-se que as pacientes
com pré-eclâmpsia devam ser avaliadas quanto à presença ou não de sinais/sintomas de
comprometimento clínico e/ou laboratorial e serem prontamente conduzidas segundo
essa especificação, mantendo-se a atenção para a possibilidade de deterioração clínica
progressiva.45 Os principais parâmetros clínicos e laboratoriais a serem diagnosticados e
receberem assistência são: crise hipertensiva, sinais de iminência de eclâmpsia,
eclâmpsia (crise convulsiva), rebaixamento de nível de consciência (sineclâmpsia),
síndrome HELLP, oligúria, insuficiência renal aguda, dor torácica e edema pulmo-
nar.45
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Utilização dos biomarcadores para auxílio no diagnóstico.
A disponibilidade de uso dos biomarcadores (proteínas produzidas pela placen-
ta, que podem ser determinadas no sangue periférico materno) pode auxiliar no
diagnóstico e seguimento de casos suspeitos de pré-eclâmpsia, ainda não confirma-
dos. Assim, podem colaborar para decisão de internar ou seguir ambulatorialmente,
além de auxiliar no diagnóstico diferencial de situações complexas como lúpus
eritematoso sistêmico em atividade versus pré-eclâmpsia ou hipertensão arterial
crônica sobreposta por pré-eclâmpsia.46 Nesse sentido, se propõe a determinação da
razão entre o fator solúvel semelhante a tirosina quinase 1 (sFLT-1) e fator de
crescimento placentário (PLGF) (Quadro 3), ou do PLGF isolado (Quadro 4), em
situações de dificuldade em se afastar/confirmar o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
Neste contexto, alterações na concentração de PLGF ou na razão sFlt-1/PLGF
têm demonstrado grande auxílio, principalmente na exclusão de pré-eclâmpsia em
casos suspeitos, mas também como ferramenta auxiliar, em casos selecionados,
para o diagnóstico de pré-eclâmpsia em casos graves, que poderão evoluir para a
necessidade de realização do parto ao longo de 14 dias.47

Em relação a razão sFLT/PLGF para essa finalidade merecem destaque:

• É uma aliada no diagnóstico da pré-eclâmpsia, principalmente para AFAS-

TAR seu diagnóstico;
• NÃO DEVE ser usada isoladamente, na primeira metade da gestação, para
predição de pré-eclâmpsia;
• Deve ser realizada apenas em gestantes com suspeita clínica de pré-eclâmpsia
entre 24 e 36 6/7 semanas (sem substituir os exames para diagnóstico);
• NÃO DEVE ser realizada ``de rotina`` após a confirmação do diagnóstico de
pré-eclâmpsia;
• NÃO DEVE ser realizada ``de rotina`` em gestantes SEM suspeita clínica de
pré-eclâmpsia, como ``rastreio``.

O fator angiogênico PLGF, usado de forma isolada, é atualmente recomendado

pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE), para avaliação de
gestantes com suspeita de pré-eclâmpsia no Reino Unido.48 Um ensaio clínico
randomizado com mulheres que apresentavam suspeita clínica de pré-eclâmpsia
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demonstrou que a utilização desse biomarcador determinou redução do tempo
desde a suspeita até a confirmação diagnóstica da doença (1,9 vs 4,1 dias, propor-
ção de tempo 0,36, IC 95% 0,15-0,87) e redução em uma composição de resultados
maternos adversos graves (3,8% vs 5,4%, OR: 0,32, IC 95% 0,11-0,96, p = 0,043),
sem afetar a idade gestacional ao nascimento ou promover resultados perinatais
adversos.49
Um estudo sobre o desempenho do teste de PLGF em mulheres com suspeita
de pré-eclâmpsia em Moçambique confirmou que as mulheres com baixa concen-
tração de PLGF tinham maior probabilidade de serem diagnosticadas e apresenta-
ram menor intervalo de tempo entre o diagnóstico e o parto.50 Ocorreram mais
mortes perinatais no grupo de mulheres com PLGF baixo em comparação com
mulheres com PLGF normal (18% vs. 5%, p<0,0001). Em um estudo piloto tam-
bém desenvolvido em Moçambique, um terço das mulheres com PLGF muito baixo
(<12pg/mL) tiveram maior risco para óbito fetal (AUROC 0,78 (IC 95% 0,70 –
0,86), com sensibilidade de 76,9% (IC 95% 60,7 – 88,9%) e especificidade de
74,1% (IC 95% 68,0 – 79,5%).51

Quadro 3: Interpretação da razão sFLT / PLGF em cenário clínico.

▪Razão sFlt-1/PLGF < 38: exclui o diagnóstico da pré-eclâmpsia por pelo menos
uma semana, e mesmo que o diagnóstico de pré-eclâmpsia se confirme nesse
período é pouco provável a manifestação de formas graves da doença.

▪Razão sFlt-1/PLGF >85 (< 34 semanas) ou > 110 (> 34 semanas): deve chamar a
atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, em um cenário de suspeita clínica, não
confirmada ainda por exames habituais. O diagnóstico deve ser considerado.

▪Razão sFlt-1/PLGF >38 e <85 (< 34 semanas) ou >38 e <110 (> 34 semanas):
nesses casos, se a suspeita clínica persistir, recomenda-se considerar o diagnóstico
de pré-eclâmpsia.
Fonte: Extraído de: Costa ML, et al 2022.46
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Quadro 4: Interpretação do PLGF em cenário clínico.

Fonte: Adaptado de: NICE 2022.52

Em pacientes em cenários suspeitos de pré-eclâmpsia, o PLGF <100pg/mL

praticamente define o diagnóstico. Nos casos de resultados limítrofes, se a sus-
peita clínica persistir, recomendamos considerar o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
Se o diagnóstico de pré-eclâmpsia for descartado, a gestantes deve ser reavaliada
clinicamente em pelo menos uma semana.52

Pré-eclâmpsia precoce ou tardia

Considerando a idade gestacional em que ocorre a manifestação clínica, a
pré-eclâmpsia pode ser classificada em precoce (< 34 semanas) ou tardia (≥ 34
semanas). O entendimento atual é que são subtipos da doença em que a isque-
mia e estresse oxidativo do trofoblasto ocorrem por mecanismos fisiopatológi-
cos distintos, que conduzem a desfechos materno-fetais diferentes.53
O substrato fisiopatológico predominante na pré-eclâmpsia precoce seria a
placentação defeituosa que determina a isquemia placentária, o que explica a
ocorrência precoce e grave da doença, o achado comum de alterações doppler-
velocimétricas e a alta associação com restrição do crescimento fetal.29
Por outro lado, na pré-eclâmpsia tardia o desenvolvimento placentário ini-
cial é normal, mas o estresse oxidativo do trofoblasto se instala na gravidez
avançada. Esse decorreria de compressão das vilosidades coriais por falta de
espaço na placenta madura ou por senescência trofoblástica, por envelheci-
mento placentário precoce.29 A pré-eclâmpsia de início tardio frequentemente se
associa a síndromes metabólicas, inflamação e comprometimento endotelial crôni-
 - 14 -
cos, sendo comuns a presença de obesidade e doenças crônicas.31
A avaliação do compartimento uteroplacentário costuma estar normal ou pouco
alterada. Acredita-se que desfechos maternos e perinatais são mais favoráveis,
principalmente pela idade gestacional mais próxima do termo, o que não significa
que a doença possa ser conduzida com menor atenção. Por terem mecanismo
fisiopatológico diferente, é factível pressupor que as formas precoce e tardia da pré-
eclâmpsia respondam de maneira diferente às estratégias de prevenção e tratamen-
to.54

Diagnóstico diferencial das crises convulsivas

A manifestação de convulsões após a 20ª semana de gestação deve ser sempre
interpretada, em princípio, como eclâmpsia. Somente após criteriosa abordagem, e
muitas vezes após falha no tratamento baseado no diagnóstico de eclâmpsia, será
necessária a consideração de outras causas diferenciais para o quadro convulsivo
(Quadro 5).

Destacamos as seguintes situações especiais a serem consideradas para o diag-

nóstico diferencial:
• A ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação é
rara e deve-se pensar na possibilidade de associação com gestação molar ou
síndrome dos anticorpos antifosfolípides (SAAF);
• A presença de alterações neurológicas persistentes e casos refratários ao
tratamento sugerem comprometimento anatômico, independentemente de a
causa inicial ter sido realmente eclâmpsia. Desta forma, diante de casos de
convulsões de difícil controle, principalmente na vigência do uso de
MgSO4, realizar a investigação de acidente vascular cerebral;
• Frente a sinais ou sintomas neurológicos de evolução repentina, investi-
gar acidente vascular cerebral, lesão cerebral expansiva, encefalopatias
tóxicas e metabólicas, síndrome da vasoconstrição cerebral reversível,
púrpura trombocitopênica trombótica e infecção do sistema nervoso cen-
tral; 55
• Em vigência de crises convulsivas sem déficits neurológicos avaliar a
presença de anormalidades metabólicas (hipocalcemia, hiponatremia, hipo-
glicemia), toxinas (abstinência de drogas ou álcool, intoxicação por dro-
gas), infecção (meningite, encefalite, sepse) ou trauma cefálico recente;
• A gestação é fator desencadeante para alguns distúrbios associados à ativida-
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de convulsiva, como púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemo-
lítica urêmica, que podem ser de difícil diferenciação com o quadro eclâmpti-
co que se associa à síndrome HELLP;
• O lúpus eritematoso sistêmico pode ter sua primeira manifestação clínica na
gestação através de sinais e sintomas neurológicos.

Em resumo, o exame de imagem não necessita ser de rotina na eclâmpsia. A

investigação com exames de imagem é indicada sempre que a paciente apresentar:
déficit neurológico, coma, convulsões de difícil controle, alterações visuais persis-
tentes, convulsões antes de 20 semanas de idade gestacional sem associação com
doença trofoblástica gestacional e ausência de diagnóstico prévio de epilepsia.

Quadro 5- Outras causas possíveis de convulsão na gestação.

Fonte: Martins-Costa S H, Ramos JG.56

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Predição da pré-eclâmpsia
A identificação de pacientes com maior risco em desenvolver pré-eclâmpsia
permite a adoção de formas de prevenção e de acompanhamento, visando diminuir
a ocorrência e as complicações relacionadas a ela.57 Duas estratégias de rastreamen-
to têm sido recomendadas atualmente: o rastreamento baseado exclusivamente em
marcadores clínicos de risco e o rastreamento associado a marcadores biofísicos e
bioquímicos.58
O rastreamento baseado em marcadores clínicos de risco deve ser recomendado
em nível nacional, pois não envolve a necessidade de estruturas complexas e pesso-
al especializado para a sua realização. Ao contrário, o rastreamento baseado em
marcadores biofísicos e bioquímicos exige estruturas complexas e pessoal treinado,
o que torna sua implementação disponível apenas em grandes centros. Além disso,
esta forma de rastreamento é de alto custo.59,60
O rastreamento baseado em marcadores clínicos de risco é realizado a partir da
identificação de fatores que sabidamente se relacionam a maior risco de levar as
gestantes a desenvolverem pré-eclâmpsia.61 Esses fatores são estratificados em
Fatores de Alto Risco e Fatores de Moderado Risco2,45,62, assim como demons-
trado no Quadro 6.
De acordo com a interpretação proposta, a identificação de pelo menos dois fa-
tores de risco moderados ou 1 fator de risco alto define as gestantes que deverão
receber as formas de prevenção de pré-eclâmpsia.45
O rastreamento baseado na associação de marcadores biofísicos e bioquímicos
considera também os fatores de risco clínicos, mas associa a medida da pressão
arterial média, a dopplervelocimetria das artérias uterinas no primeiro trimestre e a
dosagem do PLGF, dosado entre 11 e 12 semanas de gestação.63 Todos esses dados
precisam ser inseridos em uma plataforma digital que fornecerá o risco estimado
para desenvolver pré-eclâmpsia (o laboratório onde serão feitas essas avaliações
deverá ter o acesso à plataforma digital).
Em relação ao ponto de corte para a interpretação de risco, estudos realizados
até o momento, consideram como risco elevado para desenvolver pré-eclâmpsia
quando o resultado obtido é >1/100. Entretanto, pacientes que não são consideradas
como alto risco baseado nesta interpretação, podem apresentar quadros graves de
pré-eclâmpsia. Baseados neste contexto, entendendo que o cenário brasileiro apre-
senta alta incidência de pré-eclâmpsia e alarmante razão de morte materna relacio-
nada às síndromes hipertensivas, e que, as intervenções preventivas são além de
 - 17 -
eficazes, baratas e acessíveis, recomendamos definir como risco aumentado para
desenvolver pré-eclâmpsia sempre que o resultado apresentado for maior ou igual a
1/200.
É preciso entender que o rastreamento baseado em marcadores biofísicos e bi-
oquímicos (utilizando o ponto de corte >1/100) aumenta a sensibilidade para identi-
ficar as gestantes que irão desenvolver pré-eclâmpsia pré-termo e principalmente
pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas). Entretanto, essa forma de rastreamento não
se mostra eficaz para identificar as gestantes que irão desenvolver pré-eclâmpsia
tardia (³34 semanas) ou no termo (Quadro 7). Além disso, ao considerarmos o
ponto de corte maior ou igual a 1/200, a sensibilidade desse método também será
menor, assim, mais pacientes que não desenvolveriam pré-eclâmpsia receberão as
formas de prevenção. Em termos práticos, não vemos problemas em utilizarmos as
formas de prevenção para um número maior de pacientes, pois o impacto da pré-
eclâmpsia e todos os seus desfechos adversos associados justificam essa conduta.
Diante da necessidade de fornecer um direcionamento para a prática clínica as-
sistencial, acreditamos que as duas estratégias de predição podem ser utilizadas de
forma complementar. Pacientes que não apresentem marcadores clínicos de risco
que sugiram o início da prevenção para a pré-eclâmpsia, podem realizar o rastrea-
mento baseado na associação de marcadores biofísicos e bioquímicos, incluindo
além dos marcadores de risco clínicos, associação da medida da pressão arterial
média, dopplervelocimetria das artérias uterinas e a dosagem do PLGF. Importante
salientar que mulheres sem antecedente de pré-eclâmpsia em gestação anterior,
mantendo mesmo parceiro e sem outros marcadores clínicos, representam uma
população de baixo risco.
No entanto, sempre que a paciente apresentar marcadores clínicos de risco, a
prevenção já deve ser iniciada, não sendo necessário avançar em outro método para
predição.45,58 Da mesma forma, diante de um rastreamento negativo utilizando os
marcadores biofísicos e bioquímicos, se houver a presença de marcadores clínicos
de risco, recomendamos manter a prevenção para pré-eclâmpsia58 (fluxograma 1).
Importante salientar que, de forma isolada, o Doppler de artérias uterinas não
deve ser interpretado como um método de rastreio para a pré-eclâmpsia.58
 - 18 -
Quadro 6: Fatores de risco clínicos utilizados na predição da pré-eclâmpsia.

IMC: índice de massa corpórea; SAAF: síndrome dos anticorpos antifosfolípides; FIV: fertilização in
vitro.
Fonte: Autores.

Quadro 7. Taxas de detecção da pré-eclâmpsia pré-termo e à termo, segundo o tipo

de estratégia utilizada.

FR: Fatores de risco clínicos; PAM: pressão arterial média; PLGF: placental growth fator.
Fonte: Adaptado de Tan MY, et al .59
 - 19 -

Fluxograma 1: Predição da pré-eclâmpsia utilizando as duas estratégias disponíveis

de forma complementar.

Fonte: autores.
 - 20 -
Prevenção da pré-eclâmpsia
A prevenção da pré-eclâmpsia pode ser feita a partir de métodos comportamen-
tais, farmacológicos e por suplementação de nutrientes.

• Métodos comportamentais
É fundamental que todas as gestantes tenham hábitos de vida saudáveis, mes-
mo antes da concepção. Dessa forma, é importante orientar que a alimentação seja
balanceada e constituída principalmente por frutas, legumes, verduras e proteínas.
As porções de carboidratos devem ser menores.
Atividade física regular é ponto fundamental na prevenção da pré-eclâmpsia.
Diante da possibilidade, as gestantes podem ser orientadas a frequentar academias,
onde a distribuição da atividade seja coordenada por profissional especializado e
distribuída em forma de treino de resistência, atividade aeróbica e hidroginástica.
Se isso não for possível, deve-se recomendar que a gestante realize pelo menos 140
minutos por semana de exercício de intensidade moderada, como caminhadas
rápidas e ciclismo estacionário com esforço moderado.64,65

• Métodos farmacológicos
A única medicação recomendada para a redução de risco de desenvolver pré-
eclâmpsia é o ácido acetilsalicílico (AAS), que deve ser ingerido na dose de 100mg,
à noite, com início na 12a semana de idade gestacional. É importante ressaltar que o
melhor momento para introduzir a medicação é entre 12 e 16 semanas, mas que se
por qualquer motivo não foi iniciado, ainda haverá benefício se introduzido até a
20a semana de gestação.66,67
O AAS deve ser mantido até 36 semanas de idade gestacional e então suspen-
so, pelo risco de maior sangramento. Entretanto, se a paciente desenvolve pré-
eclâmpsia, recomenda-se suspender a ingestão do AAS, pois sua manutenção nestes
casos não confere benefícios e pode relacionar-se com maiores riscos de sangra-
mento intraparto.58 Em caso de alergia ao AAS, não existem outras medicações (Ex.
dipiridamol) que possam ser utilizadas com a finalidade de prevenir a pré-
eclâmpsia. Neste contexto, ressaltamos que, a enoxaparina não deve ser utilizada
com essa finalidade.
 - 21 -
• Suplementação de nutrientes
O cálcio é o suplemento destinado à prevenção de pré-eclâmpsia.68 Na prática,
a principal fonte de cálcio é o leite e seus derivados. No entanto, outras fontes com
menos gorduras devem ser lembradas, como vegetais verde-escuros, couve e bróco-
lis, bem como alguns frutos do mar e sardinhas.
A suplementação de cálcio está indicada em populações com baixa ingesta des-
se nutriente (<900 mg/dia), grupo no qual se encaixa a população brasileira em
idade reprodutiva.69 A suplementação pode ser iniciada no primeiro trimestre e ser
mantida até o final da gestação, devendo ser fracionada e ingerida junto às refei-
ções. As apresentações de cálcio mais facilmente encontradas são o carbonato de
cálcio em comprimidos de 500mg e o citrato de cálcio em comprimidos de 1g.
Em relação à dose a ser recomendada, sabe-se que doses altas podem causar
desconforto gastrointestinal e abandono da suplementação por parte da gestante.
Um estudo realizado na Índia e Tanzânia feito com nulíparas em duas populações
com baixa ingesta de cálcio, demonstrou que a suplementação de 500mg/dia resul-
tou benefício igual a suplementação de 1,5g/dia.70 Esse resultado permite que se
recomende a suplementação de 1 a 2 comprimidos (500mg a 1g) de carbonato de
cálcio ao dia. Assim, do ponto de vista prático, se a gestante não apresentar efeitos
colaterais, mantem-se os 2 comprimidos. Mas se ocorrerem efeitos colaterais que
prejudiquem a aderência à sua suplementação, se reduz a dose para 1 comprimido
ao dia.
Na indisponibilidade de suplementação com carbonato de cálcio, usa-se o citra-
to de cálcio que possui a metade da concentração de cálcio elementar, em relação
ao carbonato de cálcio. Assim, os comprimidos devem ter o dobro da dose. Aspecto
relevante diz respeito a sua ingesta, sendo importante evitar sua administração
concomitantemente com o ferro.
Outras suplementações como vitamina C, vitamina E, vitamina D, ômega-3 e
ácido fólico não foram efetivos com o objetivo de prevenir pré-eclâmpsia, não
devendo ser prescritos para esta finalidade.
 - 22 -
Aspectos Terapêuticos na pré-eclâmpsia
Diante do diagnóstico, a paciente deve ser orientada sobre aspectos que se
relacionam com os cuidados gerais na pré-eclâmpsia. Por exemplo a identifi-
cação dos sinais e sintomas de comprometimento da doença (queixas de cefa-
leia forte e/ou persistente, sintomas visuais como escotomas, fotofobia, visão
borrada, ou cegueira temporária, dor epigástrica retroesternal, confusão men-
tal, dispneia ou ortopneia), e para onde se dirigir frente a qualquer agravo.1
Importante orientar sobre como realizar um adequado controle pressórico,
incluindo treinamento na técnica de aferição (figura 1 - exibida acima), além
da conscientização sobre os valores alarmantes da crise hipertensiva e a impor-
tância dos hipotensores. Sobre a prevenção da eclâmpsia e o uso do sulfato de
magnésio, além da identificação precoce de alterações laboratoriais, princi-
palmente as relacionadas à síndrome HELLP. Também conceitos sobre avalia-
ção do bem-estar fetal devem fazer parte das orientações para estas pacientes.
Muitos serviços desenvolvem folders explicativos para serem dados as pacien-
tes neste cenário, contemplando as orientações e facilitando o entendimento.

Condutas não farmacológicas

Dieta
Recomenda-se dieta normal, sem restrição de sal, uma vez que não há evidências
de seu efeito no auxílio do controle pressórico ou na prevenção de desfechos adversos.
Além disso, é preciso lembrar que essas pacientes podem precisar de longos períodos
de internação e a manutenção da mínima qualidade na dieta delas torna-se importante
nesses momentos. Admite-se ainda que a restrição na ingesta de sódio possa reduzir o
volume intravascular, um efeito não desejado em uma paciente com
vasoconstrição.71,72
Repouso
Reduzir a atividade física em gestantes com pré-eclâmpsia contribui para a me-
lhora no fluxo sanguíneo uteroplacentário e prevenir a exacerbação da hipertensão,
particularmente se a pressão arterial não estiver bem controlada. Porém, não há
evidências de que esta medida melhore significativamente os principais desfechos
maternos e perinatais. Vale ressaltar que o repouso absoluto não possui benefícios e
está contraindicado, podendo elevar os riscos de tromboembolismo.73
 - 23 -
Seguimento laboratorial
O diagnóstico de pré-eclâmpsia necessita de acompanhamento com exames la-
boratoriais para identificar precocemente o comprometimento de órgãos-alvo e
diagnosticar a síndrome HELLP ainda em estágio inicial, quando ocorrem apenas
alterações laboratoriais.45 (ver protocolo HELLP da RBEHG).
A frequência desse acompanhamento depende da evolução e da gravidade de
cada caso, recomendando-se sua execução, de maneira geral, uma vez por semana.
Deve-se colher hemograma (avaliar hematócrito e hemoglobina, bem como a
contagem de plaquetas), concentrações de desidrogenase láctica (DHL), bilirrubinas
totais ou haptoglobina (padrão-ouro de anemia microangiopática), creatinina e de
transaminase oxalacética.

Deve-se ressaltar que:

• Não há necessidade de avaliações repetidas de proteinúria após confirmada
sua presença;
• A dosagem de ureia não deve ser realizada se não houver nítido comprometi-
mento renal ou suspeita de síndrome hemolítico-urêmica;
• Para a avaliação do comprometimento hepático, apenas a dosagem de TGO se
mostra suficiente;
• A concentração de ácido úrico apresenta correlação com desfechos adversos,
porém, não constitui marcador único para decisões clínicas;
• Entre os critérios de diagnóstico de hemólise, as concentrações de haptoglobi-
na (< 25 mg/dL) e de desidrogenase lática (DHL > 600 UI/L) se alteram pre-
cocemente, enquanto que as quedas da concentração de hemoglobina
(<8g/dL) e alterações em bilirrubina indireta ocorrerão tardiamente ou em ca-
sos muito graves da doença, com grande risco de óbito materno-fetal.74

Ao considerarmos o grau de imprevisibilidade da pré-eclâmpsia, o acompa-

nhamento hospitalar amiúde é plenamente justificado. Assim, recomenda-se
sempre a internação quando houver suspeita ou confirmação do diagnóstico de
pré-eclâmpsia, para que se possa avaliar adequadamente as condições materno-
fetais, introduzir ou adequar as doses de anti-hipertensivos e orientar a gestan-
te e familiares sobre o problema em questão, seus riscos e as complicações.45
A decisão pelo acompanhamento com curtos períodos de licença deverá ser de
exceção e dependerá muito das condições socioeconômicas e culturais das gestan-
tes, bem como da distância de acesso aos locais de tratamento e a experiência da
 - 24 -
equipe assistente. Diante da identificação de quaisquer problemas que possam
comprometer a adequada vigilância dos casos, a internação torna-se imprescindível.

Utilização da calculadora fullPiers

O fullPiers é um modelo matemático que prediz a ocorrência de desfechos ad-
versos maternos. É uma ferramenta gratuita, disponível online (Link: [Link]
[Link]/home-page/past-projects/fullpiers/), com aplicabilidade clínica,
considerando o baixo custo da sua implementação, que se baseia essencialmente em
avaliações laboratoriais já realizadas de forma rotineira na pré-eclâmpsia.75 Seu
uso, tem especial significado no acompanhamento conservador de casos de PE
precoce, para evidenciar a evolução e possível piora clínica, ajudando na definição
do melhor momento para o parto. O desafio é não haver um valor, um “cutoff” para
a determinação de desfechos adversos ou resolução da gestação (figura 3).

Figura 3: Representação da utilização da calculadora FullPiers.

Fonte: autores.

Em um estudo de validação da ferramenta em uma maternidade de alto risco no

sudeste brasileiro76, o valor de corte que melhor desempenhou para avaliação de
desfecho adverso materno foi 2,15% (sensibilidade de 75% e especificidade de
83%). Em outro estudo de validação em Recife77, o cutoff encontrado foi 1,7%.
Mais importante do que o valor, é a comparação de valores na mesma paciente.
 - 25 -
Vale ressaltar que um dos parâmetros avaliados no FullPiers e com grande as-
sociação com pior desfecho, é a Saturação de Oxigênio, algo simples de implemen-
tar na avaliação clínica da paciente. Quando não disponível, deve-se considerar
como 97%, mas se disponível, impacta no resultado.

Condutas farmacológicas
O tratamento farmacológico nas síndromes hipertensivas engloba a utilização
de drogas anti-hipertensivas para o controle adequado da PA em gestantes com
HAC, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, além da prevenção e tratamento da
eclâmpsia com MgSO4.
O objetivo do tratamento anti-hipertensivo é proteger a gestante dos
acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocárdio38, reduzindo morbidade e
mortalidade materna.78 Vários estudos demonstraram benefícios evidentes na
manutenção do controle pressórico em gestantes com hipertensão arterial crônica
ou gestacional (CHIPS TRIAL)79 e hipertensas crônicas leves (CHAP TRIAL)80,
incluindo melhora do peso fetal, redução de ocorrências de crises hipertensivas,
redução nas taxas de prematuridade e na incidência de pré-eclâmpsia. 80,79,81
Embora estes importantes estudos não possuam dados sobre o tratamento da
pressão arterial especificamente em gestantes com pré-eclâmpsia, este conceito é
assumido para estas, sendo indicado o início da terapia com anti-hipertensivos
quando a maioria dos valores pressóricos ultrapassam 140 ou 90 mmHg, e os
ajustes medicamentosos a partir deste ponto, devem visar a manutenção em
valores abaixo de 140 x 90 mmHg na maioria das aferições.
Todos os anti-hipertensivos atravessam a barreira placentária, porém os agentes
citados no Quadro 8 apresentam perfil de segurança aceitável na gestação, e a
escolha de cada um deles dependerá da familiaridade de cada obstetra.
São contraindicados na gestação os inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA
II) e os inibidores diretos da renina (alisquireno), pois associam-se a anormali-
dades no desenvolvimento dos rins fetais quando utilizados a partir do segundo
trimestre de gestação. Assim, as gestantes em uso destes anti-hipertensivos
devem ser orientadas a suspender e/ou substituir a medicação no primeiro
trimestre, ao confirmarem o diagnóstico da gestação. Porém, é importante
tranquilizá-las quanto ao uso das medicações no início da gestação, pois tais
fármacos não são teratogênicos e sim feto-tóxicos, não havendo riscos de
 - 26 -
malformação com a utilização no primeiro trimestre.82

Quadro 8. Anti-hipertensivos recomendados para uso na gestação.

Fonte: autores.
* Recomendamos essas medicações como terceiro fármaco para associação de medicamentos para
controle pressórico ou no caso de impossibilidade de uso das drogas de primeira escolha.

Aspectos relacionados ao uso de diuréticos apontam que a ação dos diuréticos

tiazídicos é controverso, embora algumas diretrizes sugiram que esses agentes
podem ser mantidos em mulheres com hipertensão crônica que faziam seu uso antes
da gestação.79,83 Tais diretrizes apoiam-se no fato de que a redução do volume
circulatório, alteração que acompanha essas medicações nas primeiras semanas de
uso, provavelmente não ocorreria nessa situação, assumindo-se que a dose do
medicamento e a ingestão de sódio serão constantes durante toda a gravidez.
Entretanto, o uso de diuréticos em gestantes hipertensas crônicas deve ser in-
terrompido se houver redução do volume de líquido amniótico (oligoâmnio) ou
sobreposição de pré-eclâmpsia, uma vez que esta, por si só, determina contração do
volume circulatório. Exceções se fazem para os casos de edema pulmonar ou diante
de comprometimento funcional renal, situações em que o diurético de escolha é a
furosemida.84
 - 27 -
Crise Hipertensiva
É definida por valores de PAS > 160 mmHg ou PAD > 110 mmHg.85 O objeti-
vo do tratamento é reduzir o valor da pressão arterial em 15% a 25%, procurando-
se atingir valores da PAS até 140 mmHg e da PAD até 90 mmHg.85 Qualquer que
seja o anti-hipertensivo utilizado, devem-se evitar quedas bruscas da PA, pelos
riscos maternos elevados (acidente vascular encefálico, infarto), e de reduzir em
demasia a perfusão uteroplacentária, potencializando-se, assim, os efeitos negativos
sobre o estado fetal.86 Uma vez obtidas as reduções desejadas na PAS e na PAD,
inicia-se ou otimiza-se rapidamente a utilização dos anti-hipertensivos de manuten-
ção por via oral. Nifedipino por via oral e hidralazina de uso intravenoso são os
medicamentos de primeira linha para tratamento da crise hipertensiva em gestantes
(Quadros 9 e 10).

Nifedipino
O nifedipino oral de liberação imediata, um bloqueador de canais de cálcio, tem
ação máxima entre 30 e 40 minutos. Salienta-se que os comprimidos não devem ser
mastigados nem devem ser utilizadas as formulações pela via sublingual para não
ter uma diminuição muito rápida da pressão arterial.

Hidralazina
A hidralazina, um vasodilatador periférico, tem ação máxima em 20 minutos. O
monitoramento da PA deve ser rigoroso, devido ao risco de hipotensão, que deve ser
prontamente corrigido com a elevação dos membros inferiores e a remoção de medi-
cações ou fatores que possam estar agindo como potencializadores.

Nitroprussiato de Sódio
Potente vasodilatador arterial e venoso com experiência clínica limitada e receio
quanto à intoxicação fetal por cianeto. Entretanto, até o momento não há evidências
que corroborem o risco fetal, principalmente nos casos de utilização por curto
período (6 a 12 h). É recomendado especialmente para gestantes com edema
pulmonar, associado ao comprometimento funcional cardíaco, por exercer
importantes benefícios tanto na pós-carga quanto na pré-carga cardíaca.87,85
 - 28 -
Quadro 9. Agentes recomendados para o tratamento da crise hipertensiva em
gestantes.

Fonte: autores.

Quadro 10. Esquema de infusão recomendado para nitroprussiato de sódio.

Fonte: autores
 - 29 -
Sulfato de Magnésio na Crise Hipertensiva
Importante aspecto diz respeito ao uso do MgSO4 em cenários de crise
hipertensiva. Sabe-se que a manifestação da eclâmpsia pode ocorrer mesmo em
pacientes assintomáticas, sendo a crise hipertensiva uma excelente janela de
oportunidade para se fazer a prevenção.85 Gestantes com crise hipertensiva, mesmo
que assintomáticas, que recebem MgSo4, apresentam redução significativa na
incidência de eclâmpsia.88 Desta forma, no intuito de garantir a eficácia do
tratamento e prevenir desfechos adversos incluindo a eclâmpsia, gestantes em
cenários confirmados ou suspeitos de pré-eclâmpsia, que se apresentam com crise
hipertensiva, mesmo que assintomáticas, devem receber MgSO4. Este, além de
agir como anticonvulsivante, reduz a pressão intracerebral e mantém o fluxo
sanguíneo, possibilitando a redução ou prevenção da encefalopatia hipertensiva e o
barotrauma na microcirculação cerebral.45

Sulfato de Magnésio (MgSO4.7H2O)

Desde a publicação dos resultados do The Collaborative Eclampsia Trial89 e do
Magpie Trial90, o MgSO4 é o fármaco de escolha para evitar a recorrência da crise
eclâmptica, além de evitar sua ocorrência em gestantes com sinais de gravidade.
Revisões sistemáticas indicam que MgSO4 é mais seguro e mais eficaz do que
fenitoína, diazepam ou cocktail lítico (clorpromazina, prometazina e petidina) para
prevenir a recorrência de eclâmpsia, além de ter baixo custo, ser seguro, de fácil
administração e não causar sedação.91,92,93 Ademais, a exposição do feto à terapia com
MgSO4 se mostrou uma importante arma na redução dos casos de paralisia cerebral e
disfunção motora grave em recém-nascidos prematuros com menos de 32 semanas de
gestação.94
Sendo assim, a utilização de MgSO4 é altamente recomendada para casos de
pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, como iminência de eclâmpsia, eclâmpsia,
síndrome HELLP (15% dessas pacientes evoluem com eclâmpsia) e pré-eclâmpsia
com deterioração clínica e/ou laboratorial, incluindo a crise hipertensiva de difícil
controle95 (Quadro 11).
Os principais esquemas de uso do MgSo4 são os de Zuspan96 e o de Pritchard97, que
devem ser empregados de acordo com a experiência de cada serviço, uma vez que têm
igual eficácia.98
 - 30 -
Deve-se usar sulfato de magnésio hepta-hidratado e estar atento à concentração
disponível do magnésio:

• MgSO4 a 50%: ampola com 10 mL contém 5 g de magnésio.

• MgSO4 a 10%: ampola com 10 mL contém 1 g de magnésio.

Quadro 11. Esquemas do MgSO4 para prevenir e tratar eclâmpsia.

Fonte: autores.
*Uma estratégia que poderá ser adotada para reduzir os riscos de necrose muscular na administração IM na dose inicial no
esquema de Pritchard (10g de MgSO4 a 50% - 20 ml), é a realização em 4 grupamentos musculares distintos, sendo 2,5g
em cada (equivalente em volume a 5 ml em cada musculo).
 - 31 -
Aspectos relacionados ao uso de MgSO4
O obstetra não deve ter receio quanto ao uso de MgSO4, uma vez que as chan-
ces de complicações relacionadas a essa medicação são raras e deixar de adminis-
trá-la é mais temerário do que a ocorrência de qualquer risco.95 O principal risco
está relacionado ao bloqueio neuromuscular quando há hipermagnesemia. Esse
paraefeito não acontece durante a administração lenta da dose IV inicial, uma vez
que a superdosagem somente se manifesta quando há acúmulo sérico do MgSO4
durante a fase de manutenção (Ex: pacientes com insuficiência renal). Este conceito
é extremamente relevante ao se aplicar o MgSO4 em uma Unidade de Pronto
Atendimento ou em uma Unidade Básica de Saúde.

Alguns cuidados que devem ser seguidos:

• Quando indicada a sulfatacão em locais sem disponibilidade de bomba de

infusão, deve preferir a realização do esquema de Pritchard, uma vez que a
manutenção no esquema de Zuspan exige este cuidado.
• Da mesma forma, se for necessário referenciar a gestante para outro serviço, e
a ambulância não for aparelhada com bomba de infusão para administração
IV, o esquema preferencial será o Pritchard, pois confere maior segurança ao
transporte, garantindo 4 horas de concentração terapêutica, devido a adminis-
tração IM concomitante a IV, realizada no ataque;
• A concentração terapêutica do íon magnésio varia de 4 a 7 mEq/L (4,8 a
8,4 mg/dL) e o reflexo patelar fica abolido com 8 a 10 mEq/L, havendo
risco de parada respiratória a partir de 12 mEq/L;
• Em pacientes com insuficiência renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dL), a dose de
manutenção deve ser a metade da recomendada. Deve-se interromper a infu-
são de MgSO4 apenas se a diurese for inferior a 25 mL/hora;
• Recomenda-se a manutenção de MgSO4 durante 24 horas após a resolução da
gestação ou após a última crise convulsiva.
 - 32 -
Recorrência da crise convulsiva
Nos casos de recorrência da crise convulsiva, devem ser administrados mais
2 g de MgSO4 IV (em bolus) e utiliza-se como manutenção a dose de 2 g/h. Se
esta ação não for capaz de controlar as convulsões, o fármaco de escolha será a
difenil-hidantoína em seu esquema clássico para tratar crises convulsivas. Reco-
menda-se, ainda, nesses casos investigar complicações cerebrais, principalmente
hemorragias intracranianas, com exames de imagem.

Vigilância da intoxicação por MgSo4

De forma geral, a intoxicação pelo MgSo4 nas doses preconizadas é even-
to raro e a dose inicial, adequadamente administrada, não oferece riscos. Após
esta, recomenda-se a monitorização dos seguintes parâmetros, a fim de manter
a dose intravenosa ou aplicar nova dose intramuscular:

• Reflexo patelar presente;

• Frequência respiratória ≥ 16 irpm;
• Diurese ≥ 25 mL/h.

Diante de alterações nesses parâmetros, recomenda-se reduzir ou inter-

romper a infusão IV ou não realizar a dose IM. Procede-se então à avaliação
da concentração de MgSO4 e da função renal. Diante de valores dentro dos
limites de normalidade, reinicia-se o tratamento.
O gluconato de cálcio (1 g IV – 10 mL a 10% – administrado lentamente)
é o antagonista do MgSO4 e deve ser utilizado nos casos de sinais de intoxica-
ção por magnésio. Abaixo segue sugestão de planilha para vigilância (Quadro
12).
Em paralelo ao controle do sulfato, realizado em busca de sinais de intoxi-
cação, outros parâmetros são essenciais neste contexto, como o monitoramento
da pressão arterial, pesquisa de sinais e sintomas como sonolência, cefaleia,
sintomas visuais, dores abdominais e vômitos. A oximetria também é um
parâmetro importante e de fácil realização, devendo ser adicionado aos demais
cuidados.
 - 33 -
Quadro 12: Sugestão de planilha para controle do MgSo4.

Fonte: autores.
*recomenda-se a sondagem das pacientes na vigência do MgSO4, para avaliação adequada da diurese durante a
fase de manutenção, no entanto, esta ação em hipótese alguma deverá retardar o início da administração da
droga.
 - 34 -
Conduta obstétrica – momento de resolução
O momento oportuno da resolução da gestação muitas vezes representa um de-
safio para a equipe assistente. A meta é prolongar a gestação sem aumentar a
morbimortalidade perinatal ou incorrer em complicações graves maternas ou fetais.
Postergar a resolução de uma gestação com quadro de pré-eclampsia pode determi-
nar complicações graves como edema pulmonar, falência renal, descolamento de
retina, coagulação intravascular disseminada, descolamento prematuro de placenta
e morte. Para o feto, as complicações incluem a restrição de crescimento, prematu-
ridade e a morte intrauterina.45
O prolongamento das gestações ocorre em média de 15,4 dias (4 a 36 dias), o
que pode representar um significativo benefício em uma gestação de 26 semanas,
como pode ser pouco significativo em uma gestante com 35 semanas.99 A decisão
da resolução da gestação deve ser compartilhada entre os pais, equipe obstétrica,
neonatologistas e anestesiologistas. Essa decisão considerará as condições do
hospital além do grau de assistência perinatal possível de ser realizada. A transfe-
rência de uma paciente deve ser realizada em situações de estabilidade do quadro
clínico materno e necessita de suporte perinatal mais adequado, de disponibilizar
uma unidade de terapia intensiva ou de ter banco de sangue disponível. O fluxo-
grama 2, traz sugestões para interrupção da gravidez em casos de pré-eclâmpsia.

Hipertensão Gestacional
Para os casos com diagnóstico de hipertensão gestacional, o mais importante é
manter a vigilância materno/fetal e ficar atento para o diagnóstico de pré-eclâmpsia
(cerca de 25% das mulheres que apresentam hipertensão gestacional antes de 34
semanas irão progredir para pré-eclâmpsia, com risco de desfechos adversos). Não
há consenso na literatura sobre o melhor momento para o parto destas mulheres.
Alguns protocolos sugerem acompanhá-las como se fossem casos de pré-eclâmpsia,
desta forma, a partir do termo (37a semana) poderia ser indicada a interrupção da
gestação.6,45,62 Outros protocolos sugerem que, em conduta compartilhada com a
gestante, o parto deveria ocorrer a partir da 38ª semana, não ultrapassando 39
semanas e 6 dias.1,100 Neste momento ainda de incertezas sobre benefícios e
principalmente riscos relacionados à hipertensão gestacional, recomendamos que a
interrupção da gestação deva ser oferecida a partir da 37ª semana, após explicação
clara sobre riscos e benefícios de sua manutenção.
 - 35 -

Pré-eclâmpsia sem sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorial

Recomenda-se que a conduta seja expectante somente até a 37a semana. A par-
tir desse momento e sempre que o diagnóstico de pré-eclâmpsia for realizado no
termo, a resolução da gestação deverá ser indicada, reduzindo-se, assim, os riscos
maternos, sem alterar os resultados perinatais. 101,102,103

Em pacientes com pré-eclâmpsia em conduta expectante deve-se:

• Manter o controle da pressão arterial;
• Monitorar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;
• Monitorar periodicamente alterações laboratoriais; (hemograma, função renal e
função hepática), semanalmente ou conforme suspeita clínica;
• Utilizar a calculadora fullPiers para auxiliar na tomada de decisão;
• Manter a vigilância do bem-estar e do crescimento fetal. Recomenda-se a combina-
ção de avaliações biofísica (principalmente cardiotocografia) e hemodinâmica (do-
pplervelocimetria). Entretanto, é comum que diferentes centros sigam protocolos
específicos baseados na disponibilidade dos métodos de avaliações.

Pré-eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorial

É importante considerar que muitas vezes os sinais e sintomas de gravidade da
pré-eclâmpsia podem ser transitórios. Exemplo disso se dá com a própria hiperten-
são arterial, que, após ser controlada, pode permanecer estável por tempo variável.
Assim, é sempre prudente instituir tratamentos pertinentes a cada caso e reavaliar a
paciente clínica e laboratorialmente antes de proceder à indicação do parto. No
entanto, algumas situações mais graves de deterioração, indicam a resolução da
gestação, independentemente da idade gestacional45 (Quadro 13).
Pacientes que se apresentem em trabalho de parto pré-termo e/ou ruptura pre-
matura de membranas, além da pré-eclâmpsia, também poderão ter a indicação de
resolução antecipada.
 - 36 -
Quadro 13: Situações de elevado risco que indicam resolução da gravidez.

Fonte: autores.

Idade gestacional inferior a 23 semanas

A conduta expectante nessa idade gestacional está associada com alta mortali-
dade perinatal (mais de 80%) e morbimortalidade materna (27% a 71%).103,104
Portanto, diante de quadros de deterioração clínica e/ou laboratorial, recomenda-se
interromper a gestação, uma vez que a viabilidade neonatal é baixa e cercada de
complicações e sequelas. Evidentemente, tal decisão deve ser compartilhada com a
gestante e seus familiares. Mesmo procedendo à interrupção da gestação, os cuida-
dos maternos não podem ser esquecidos.45

Preconiza-se:
• Manter controle pressórico adequado e atentar para os sinais e sintomas de
iminência de eclâmpsia;
• Manter monitoramento laboratorial de acordo com cada caso
(hemograma, funções renal e hepática).
• Utilizar sulfato de magnésio sempre que necessário;

Idade gestacional entre 23 semanas e 34 semanas

O ônus da prematuridade é muito alto nessa fase. Assim, a resolução da gesta-
ção só deve ocorrer se a gestante se enquadrar nas alterações descritas anteriormen-
te (Quadro 13). Estas gestantes deverão estar internadas com um grau de vigilância
intensiva. São pacientes que realizarão exames laboratoriais no mínimo semanais
dependendo do índice de fullPiers (figura 3).75
A aferição da PA deve ser realizada a cada 4 horas na vigília, não devendo ser
acordadas para medir a pressão. O balanço hídrico deverá ser efetuado, especial-
 - 37 -
mente o controle do débito urinário e, em casos de oligúria (< 500mL em 24 horas),
a função renal deverá ser reavaliada. Sinais e sintomas de gravidade deverão ser
identificados diariamente como cefaleia, alterações visuais, dor epigástrica ou
abdominal, diminuição da atividade fetal e sangramento vaginal. Neste contexto,
sinais e/ou sintomas de gravidade poderão indicar a resolução da gestação.
Os exames laboratoriais deverão ser realizados de uma a duas vezes por sema-
na de acordo com o índice de fullPiers. Os exames necessários são TGO ou TGP,
creatinina e plaquetas. Poderá ser determinada a concentração de desidrogenase
láctica (DHL) para auxiliar no diagnóstico de Síndrome HELLP, assim como
haptoglobina ou bilirrubinas. Exames de coagulação só serão solicitados nos casos
de plaquetopenia.
Os exames deverão ser repetidos em 24-48 horas nos casos de aumento das en-
zimas hepáticas (TGO > 70 UI/L), plaquetopenia (< 100.000 plaquetas/mm3) ou
aumento do nível de creatinina (acima de 1,1 mg/dL). A determinação de proteinú-
ria não precisa ser repetida, pois ela representa o diagnóstico de pré-eclampsia e
não o seu prognóstico. A exceção será em casos de edema generalizado ou de
edema pulmonar.75

As orientações para esses casos são:

• Manter controle pressórico adequado;
• Utilizar MgSO4. Se não houver indicação absoluta para o parto, pode-se
manter a medicação por 24 h ou de acordo com a avaliação clínica e reintro-
duzi-lo se houver necessidade;
• Atentar para os sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;
• Manter monitoramento laboratorial de acordo com cada caso (hemograma,
funções renal e hepática) com o cálculo do fullPiers;
• Realizar vigilância do bem-estar e do crescimento fetal. Recomenda-se com-
binar as avaliações biofísica (principalmente cardiotocografia) e hemodinâmi-
ca (dopplervelocimetria). É comum que diferentes centros sigam protocolos
específicos, baseados na disponibilidade dos métodos utilizados;
• Realizar corticoterapia para a maturação pulmonar fetal somente nos
casos em que existe o risco de indicar a resolução da gestação nas próxi-
mas 48 horas. O uso muito precoce do corticoide poderá diminuir seu be-
nefício se o nascimento ocorrer após 7 dias da primeira dose. Recomen-
da-se betametasona (12 mg/IM a cada 24 horas/por 48 horas) ou dexame-
tasona (6 mg/IM a cada 12 horas/por 48 horas). O fármaco de escolha é a
 - 38 -
betametasona, devendo a dexametasona ser utilizada apenas quando não
há disponibilidade daquela;
• Administrar o MgSO4 para a neuroproteção fetal entre 23 e 32 semanas.

É de extrema importância ressaltar que, ainda nos casos de indicação abso-

luta para a resolução da gestação, a estabilização clínica materna é mandatória,
principalmente com a introdução de MgSO4.

Idade gestacional entre 34 e 37 semanas

O período de prematuridade tardia simboliza transição relevante na maturidade
pulmonar e qualificação fetal para o nascimento. No entanto, os riscos a curto,
médio e longo prazos para os recém-nascidos nestas idades não são desprezíveis.
Pensando no risco materno, diante da evidente situação ameaçadora a vida que
é a pré-eclampsia, a indicação de resolução imediata da gestação, representaria sem
dúvida, a melhor opção. A decisão pela conduta ativa imediata ou expectante até 37
semanas, com internação e vigilância rigorosa, deverá ser ponderada caso a caso,
pesando os riscos maternos e o benefício para o concepto. Diante de situações de
maior risco materno e/ou fetal (quadro 13), a interrupção deve ser indicada.105
De forma geral, em pacientes com pré-eclâmpsia e sinais de gravidade, a reso-
lução da gestação acaba por ser a melhor opção. No entanto, muitas das vezes,
gestantes com pré-eclâmpsia apresentam sinais de gravidade isolados, com altera-
ção clínica ou laboratorial presentes, mas sem piora (deterioração) nos dias que se
seguem. Por exemplo paciente com alteração isolada em exame, mantendo estabili-
dade durante evolução, ou mesmo uma crise hipertensiva assintomática e sem
alterações laboratoriais, que após medicação estabiliza. Nestes contextos, deve-se
ponderar a conduta expectante, visando a qualificação fetal, porém nunca esque-
cendo da prioridade do interesse materno.
 - 39 -
Fluxograma 2. Sugestão para condução dos casos de pré-eclâmpsia.

*Síndrome HELLP, eclâmpsia, sineclâmpsia, descolamento prematuro da placenta, hipertensão refratária ao tratamento
com três fármacos, edema pulmonar, comprometimento cardíaco, alterações laboratoriais progressivas (plaquetopenia,
elevação em transaminases, elevação da desidrogenase láctea), insuficiência renal progressiva (elevação de uréia,
creatinina, anasarca, oligúria) e alterações na vitalidade fetal.
Fonte: autores.
 - 40 -
Conduta obstétrica – via de parto
A via de parto se fundamenta na indicação obstétrica, sendo o parto vaginal
sempre desejado, tanto na prematuridade quanto no termo, podendo-se realizar
procedimentos de preparo do colo diante da vitalidade fetal preservada
(Fluxograma 3). Entretanto, em casos de pré-eclâmpsia com deterioração clínica
e/ou laboratorial e colo uterino desfavorável, muitas vezes nos vemos em situações
pouco seguras para aguardar a evolução do trabalho de parto, sendo a cesárea
justificável. O procedimento também se justifica diante de alterações na vitalidade
fetal. Vitalidade fetal alterada se define pela presença de dopplervelocimetria de
artérias umbilicais com diástole zero ou reversa e/ou ducto venoso com PI > P95 de
acordo com a idade gestacional e/ou cardiotocografia considerada anormal.
Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evidentemente no
termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promover preparo do colo uterino
com sonda de Foley e/ou misoprostol, a fim de se obter mais sucesso com o parto
vaginal.106 Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promo-
ve retenção hídrica e hiponatremia, devendo-se utilizar soluções concentradas e
soro fisiológico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de
sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro fisiológico,
iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O fluxograma a seguir tenta orientar a condu-
ção dos casos associando a clínica materna e a avaliação da vitalidade fetal.
Quando se indicar parto cesáreo na síndrome HELLP, ver orientações específi-
cas (Protocolo HELLP). A anestesia geral deverá ser considerada para casos em
que não tenha sido possível alcançar contagem de plaquetas superior a 70.000/mm3.
 - 41 -

Fluxograma 3: Sugestão para resolução da gravidez em pré-eclâmpsia.

Fonte: autores.
*Cautela quanto ao uso do misoprostol em fetos com restrição de crescimento ou comprometimento dopplervelocimétri-
co, além de pacientes com cicatriz uterina prévia.106
 - 42 -
Condutas no puerpério

O seguimento puerperal imediato, bem como o seguimento de longo prazo, se-

rão abordados com mais detalhes em protocolo distinto (Protocolo de Seguimento
Puerperal na Pré-eclâmpsia).

Cuidados no Puerpério Imediato

O puerpério imediato (principalmente até o décimo dia após o término da ges-
tação) é um período que requer vigilância rigorosa em mulheres com síndromes
hipertensivas, em especial a pré-eclâmpsia. Cuidados com o controle pressórico,
prevenção da eclâmpsia puerperal e a tromboprofilaxia fazem parte dos cuidados
essenciais com estas pacientes.

Neste período ressalta-se os seguintes cuidados:

• Monitorar a pressão arterial: realizar medições a cada quatro horas, ou com
maior frequência conforme o caso. Se a paciente estiver com a pressão contro-
lada, é prudente suprimir as avaliações durante a madrugada para permitir o
descanso, considerando a complexidade do início da maternidade;
• Manutenção de anti-hipertensivos no puerpério imediato: é recomendável
continuar com os anti-hipertensivos, especialmente em casos com gravidade.
As doses devem ser reduzidas ou os medicamentos retirados se a pressão arte-
rial estiver abaixo de 110 e/ou 70 mmHg. Além dos anti-hipertensivos reco-
mendados durante a gestação, os inibidores da enzima conversora de angio-
tensina (iECA) estão liberados. O quadro 14 apresenta os principais anti-
hipertensivos que podem ser utilizados durante o puerpério e suas respectivas
doses;
• Meta pressórica: manter medidas pressóricas em níveis abaixo de 140 mmHg
na PAS e 90 mmHg na PAD. Sugere-se controle pressórico diário ou a cada
2-3 dias após a alta hospitalar (conforme disponibilidade da paciente). Deve-
se suspender medicação quando os valores da pressão arterial se mantiverem
inferiores a 140x90 mmHg;
• Evitar certos anti-hipertensivos durante a amamentação: Recomenda-se evitar
o uso de bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e de clonidina
devido à incerteza sobre a segurança dessas medicações durante a amamenta-
ção, especialmente em casos de prematuridade;
 - 43 -
• Manter o uso do sulfato de magnésio se este estava sendo administrado quan-
do do momento do parto. Manter por 24 horas após o parto, e reintroduzir se
necessário;
• Crise hipertensiva: seguir as recomendações já estabelecidas para a gestação;
• Atenção especial para realização da tromboprofilaxia: todos os serviços
devem seguir recomendações e protocolos para introdução da tromboprofila-
xia, mecânica e/ou medicamentosa;
• Recomendar método contraceptivo eficaz e seguro para uso em hipertensas.

Quadro 14. Principais anti-hipertensivos para uso no puerpério.

Fonte: autores.
 - 44 -
Em pacientes com pré-eclâmpsia e sinais de gravidade no pós-parto, o uso de
diurético (Furosemida 20mg/dia, via oral) iniciado no dia do nascimento e mantido
por 3 a 5 dias é uma opção razoável e segura. Estudos demonstram redução na
prevalência de hipertensão arterial persistente e diminuição significativa da neces-
sidade de drogas hipotensoras.107,108,109

Consulta entre 6 e 8 semanas após o parto

Para puérperas que tiveram pré-eclâmpsia, deve-se fazer um acompanhamento
individualizado, com avaliação precoce (entre 7-10 dias pós-parto) e não apenas o
agendamento habitual após 6-8 semanas. Nesta consulta, após 40 dias, recomenda-
se: (77)
• Acolher as mulheres em relação às suas necessidades de saúde mental, com
atenção especial a sinais de ansiedade, estresse pós-traumático e outras
questões relacionadas à maternidade, bem como ao desenvolvimento da
criança, especialmente em casos de recém-nascidos prematuros;
• Reavaliar a pressão arterial das mulheres e ajustar os medicamentos con-
forme necessário para seu controle;
• Avaliar a presença de fatores de risco cardiovasculares modificáveis, como
tabagismo, obesidade e sedentarismo, além de orientar sobre hábitos sau-
dáveis de alimentação e estilo de vida;
• Repetir exames para mulheres que apresentaram alterações laboratoriais,
como aumento das enzimas hepáticas, hiperuricemia, plaquetopenia, micro-
albuminúria, proteinúria significativa ou aumento da creatinina sérica. Em
caso de alterações, avaliar a necessidade de encaminhamento para especia-
listas, como um nefrologista, especialmente se a pressão arterial for de difícil
controle, houver persistência de proteinúria/albuminúria, sedimento uriná-
rio ativo ou alteração na TFG estimada.
• Recomenda-se orientar sobre métodos contraceptivos, evitando o uso de
estrógenos para mulheres que permanecem hipertensas após o parto.
 - 45 -
Cuidados no Longo Prazo
No passado, acreditava-se que as doenças hipertensivas da gestação, especial-
mente a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia, eram autolimitadas e que a
resolução da gestação representava sua cura, ``doença específica da gravidez``. No
entanto, a partir da década de 1990, surgiram estudos demonstrando que os distúr-
bios hipertensivos da gestação, em particular a pré-eclâmpsia, aumentavam o risco
de doenças cardiovasculares ao longo da vida da mulher (Quadro 15).110 Diante
deste conhecimento, é fundamental garantir a orientação adequada para acompa-
nhamento no pós-parto imediato e no longo prazo. 111,112

Quadro 15: Risco relativo de desenvolver diferentes complicações cardiovasculares

e renais no futuro em mulheres com histórico de pré-eclâmpsia.

Fonte: adaptado de Panaitesco AM, et al. 2021.110

 - 46 -
Nos casos com diagnóstico de pré-eclâmpsia, o acompanhamento deve ser ri-
goroso e multidisciplinar no puerpério e no longo prazo, pelo maior risco de doença
cardiovascular futura. É fundamental o controle de fatores de risco modificáveis
(controle peso / dieta, atividade física, controle laboratorial, perfil lipídico, glice-
mia, função renal, cessação tabagismo) e orientação sobre contracepção segura e
planejamento reprodutivo. A amamentação também impacta positivamente, não só
na saúde neonatal/infantil, mas também materna, estando associada a redução de
risco cardiovascular futuro.113
O fluxograma 4 abaixo indica um guia de acompanhamento de longo prazo, a
depender das complicações identificadas na revisão de parto (avaliação após 40
dias pós-parto).

Fluxograma 4. Seguimento pós-parto após diagnóstico de Pré-eclâmpsia.

Fonte: Autores.
 - 47 -
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