Thiago Aragão Leite

CLÍNICA MÉDICA I

DOENÇAS DO PERICÁRDIO

1
 SUMÁRIO

DOENÇAS DO PERICÁRDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Pericardite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.1. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Mapa mental. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.2. Q
 uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Mapa mental. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.4. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Derrame pericárdico e tamponamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.3. E xames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4. Pericardite constritiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Mapa mental. Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5. C
 ausas específicas de doenças pericárdicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Mapa mental. Resumo das doenças do pericárdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2
 DOENÇAS DO PERICÁRDIO

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A pericardite aguda é a afecção mais comum entre as doenças do pericárdio.

u Geralmente é autolimitada, mas pode evoluir para derrame pericárdico e tamponamento. A forma crônica
(pericardite constritiva) é mais rara.
u As principais etiologias são viral, tuberculose, uremia, hipotireoidismo, reumatológica e pós-IAM.
u Quadro clínico: dor torácica do tipo pleurítica e atrito pericárdico. Nos casos de tamponamento cardíaco,
pode estar presente a tríade de Beck (bulhas abafadas, estase jugular e choque).
u Os achados eletrocardiográficos na pericardite são supra de ST difuso com concavidade para cima e
infra de PR.
u A terapêutica se baseia no uso de AINE + colchicina. Corticoides aumentam recorrências, sendo reservados
para pacientes com contraindicação aos AINEs.
u Em casos de tamponamento, a terapia de escolha é a pericardiocentese.

1. FISIOPATOLOGIA membrana fina, formada por duas camadas: a parietal

e a visceral. A camada visceral, ou epicárdio, adere-se
fortemente à superfície do coração. A camada parietal do
pericárdio seroso está aderida diretamente ao pericárdio
   BASES DA MEDICINA
fibroso e é composta por tecido conjuntivo fibroso, sendo,
de fato, a camada mais externa de todas. Ela é responsável
por revestir, proteger e estabilizar o coração no medias-
O coração é constituído por quatro diferentes camadas. tino. Diversas doenças podem acometer ou envolver o
Indo da camada mais interna para a mais externa, temos: o pericárdio, sendo que, pela proximidade com o coração,
endocárdio, o miocárdio, o epicárdio e o pericárdio. Essas tais quadros podem desencadear sintomatologia grave
camadas possuem diferentes funções e são responsáveis e sistêmica (Figura 1).
pelo adequado funcionamento do órgão.
O endocárdio é a camada interna das quatros câmaras
Figura 1. Camadas do coração.
cardíacas e está ligado às valvas cardíacas, músculos
papilares e cordas tendíneas. Do ponto de vista patológico,
quando acometido, tem-se a endocardite.
O miocárdio, por sua vez, é a camada muscular média da
parede do coração que sustenta as câmaras cardíacas e
auxilia no processo de contração e relaxamento atrial e
ventricular. Uma inflamação do miocárdio é definida como
miocardite e clinicamente pode manifestar-se como um
quadro de insuficiência cardíaca.
A camada mais externa é o pericárdio e pode ser subdi- Fonte: SanarFlix1.
vidido em fibroso e seroso. O pericárdio seroso é uma

3
 Doenças do pericárdio Cardiologia

O pericárdio é o tecido formado por duas lâminas Quadro 1. Principais etiologias de pericardite.
(visceral e parietal) que recobre o coração e a região Causa Descrição
proximal dos grandes vasos. Essas lâminas delimi-
• Viral: coxsackie, herpes, EBV, CMV,
tam um espaço virtual, que contém, em condições
influenza, dengue
normais, uma quantidade desprezível de ultrafiltrado
• Bacteriana: meningococo, pneumo-
(15 a 50 mL). Infecciosas coco, tuberculose
Os folhetos têm pobre vascularização; porém, apre- • Fúngica: Candida, Histoplasma
• Parasitária: Toxoplasma, Entamoeba
sentam inervação bastante desenvolvida. Desse
histolytica
modo, são responsáveis pela modulação autonômica
(reflexo de Bezold-Jarisch) e percepção dolorosa. • LES, artrite reumatoide, febre reumá-
tica, Sjögren
Pericardite aguda é definida como inflamação dos Autoimune • Vasculites (PAN, Churg-Strauss)
folhetos com duração de até duas semanas. Essa • Síndrome pós-pericardiotomia (trau-
afecção pode evoluir com derrame pericárdico e, em ma, cirurgia cardíaca)
fases avançadas, comprometimento do enchimento • Comum: metastática (pulmão, mama)
ventricular (tamponamento cardíaco). Em estágios Neoplásica • Rara: tumores primários (mesotelio-
finais, inflamações crônicas formam fibrose e tornam ma, sarcoma)
o tecido pericárdico rígido em situação denominada • Uremia
pericardite constritiva. Metabólica
• Mixedema (hipotireoidismo)

• Precoce ou tardia (anos após trata-

Radiação
mento)
DICA
O risco de um derrame pericárdi- • Pós-IAM precoce e tardia (>2 sema-
co evoluir para tamponamento cardíaco é Cardiovascular nas – Síndrome de Dressler)
diretamente proporcional à velocidade de • Dissecção de aorta, miocardite
acúmulo do líquido.
Trauma • Penetrante ou não penetrante

• Síndrome lúpus-like: hidralazina, iso-

Drogas
niazida

2. PERICARDITE AGUDA Fonte: Adaptada de Imazio et al.2

2.1. ETIOLOGIA Exercite esse conhecimento na questão 1 no final do ca-

pítulo.

Entre as doenças do pericárdio, a pericardite aguda

é a mais comum, enquanto a evolução para a fase
crônica (pericardite constritiva) é rara. As principais    DIA A DIA MÉDICO
etiologias de pericardite são virais e idiopáticas, res-
ponsáveis por 80% a 90% dos casos (Quadro 1). As Nos pacientes em que a causa da pericardite não foi iden-
pericardites bacterianas são incomuns. Em nosso tificada (pericardite idiopática), frequentemente se faz o
meio, a pericardite tuberculosa é uma forma impor- diagnóstico presuntivo de pericardite viral, sem necessi-
dade de uma extensa investigação etiológica. Entretanto,
tante de pericardite, podendo evoluir de maneira
caso após receber tratamento padrão o paciente não tenha
aguda, mas também como forma insidiosa, por resposta adequada, deve-se fazer um maior esforço na
vezes levando à pericardite constritiva. pesquisa específica do agente etiológico.

4
 Doenças do pericárdio 

Mapa mental. Quadro clínico

Limitação da Sinais de Calcificação do

Knock pericárdico
contração cardíaca congestão direita pericárdio

Pericardite constritiva
Grande volume
ou pouco volume
depositado
rapidamente
Sintomas da Tamponamento
doença de base cardíaco
Doenças do
Atrito pericárdico Tríade de Beck
pericárdio
Ausculta Abafamento de bulhas
Taquicardia Bulhas abafadas

Melhora ao se Pericardite aguda Derrame pericárdico Estase jugular

inclinar para frente

Estase jugular Choque cardiogênico

Pleurítica Dor torácica
Hepatomegalia
Baixo débito
Hipotensão
Aguda

5
 Doenças do pericárdio Cardiologia

2.2. QUADRO CLÍNICO

   DIA A DIA MÉDICO

O principal sintoma da pericardite é a dor torácica.

Classicamente, ocorre dor com evolução de horas a A pericardite aguda pode apresentar-se com diversos
sinais e sintomas inespecíficos, a depender da etiolo-
poucos dias, lancinante e que piora com inspiração
gia subjacente. Contudo, considera-se como principais
profunda e decúbito dorsal, mas é aliviada ao sen- manifestações clínicas: dor torácica característica, atrito
tar-se e inclinar-se para a frente. Essa dor é mais pericárdico à ausculta cardíaca, alterações específicas do
comum em pontadas/agulhadas e pode irradiar-se eletrocardiograma e derrame pericárdico. Ao menos dois
para a região do trapézio e braços. Nos casos de desses itens devem estar presentes para o diagnóstico de
etiologias infecciosas, podem estar associados pericardite. Atente-se que são dados facilmente obtidos à
beira-leito após adequada anamnese, exame físico atento
quadros febris e gripais.
e eletrocardiograma de 12 derivações. A avaliação de
Nas pericardites não complicadas, os achados de derrame pericárdico é feita através do ecocardiograma,
único item dentre os principais que necessita de um
exame físico não são exuberantes, podendo haver
exame menos acessível.
febre baixa, taquicardia sinusal e atrito pericárdico
(sons semelhantes à fricção de couro) na ausculta.
2.3. DIAGNÓSTICO

DICA
Nas questões sobre pericardite, ao O exame complementar mais útil na suspeita de
invés de colocar que a dor melhora ao sen- pericardite é o eletrocardiograma. As alterações
tar, o avaliador pode descrever que a dor
mais comuns são o supradesnivelamento de ST
piora ao deitar.
difuso e côncavo associado ao infradesnivelamento
do segmento PR (Figura 2). Na derivação aVR, as
alterações seguem sentido oposto: supra de PR e
infra de ST. Essas alterações evoluem ao longo de
dias, culminando em inversão difusa de onda T até
retornar ao padrão normal (Quadro 2).

Figura 2. ECG típico de pericardite aguda com supra de ST difuso e infra de PR.
Observar que, na derivação aVR, as alterações têm sentido oposto.

Fonte: Alencar Neto3.

6
 Doenças do pericárdio 

Quadro 2. Alterações eletrocardiográficas da pericardite.

   DIA A DIA MÉDICO
Estágio Descrição

Supradesnivelamento do A solicitação racional de exames na suspeita de pericar-

Estágio I segmento ST côncavo e difuso, dite consiste naqueles que auxiliam no diagnóstico e na
infradesnivelamento de PR* avaliação prognóstica. Sendo assim, deve-se sempre
considerar a realização de ECG, radiografia de tórax,
ST e PR normalizam,
Estágio II ecocardiograma, além de exames laboratoriais, como
achatamento de onda T
hemograma completo, proteína C reativa, VHS e troponina.
Estágio III Inversão difusa de T Exames adicionais, como hemoculturas, pesquisa viral,
teste tuberculínico, avaliação do painel de autoanticorpos
Normalização da onda T, que pode
Estágio IV e biópsia pericárdica, devem ser avaliados caso a caso.
ocorrer de semanas a meses
*Na derivação aVR ocorre o oposto: supra de PR e infra de ST.
Fonte: Montera et al.4

Entre os métodos de imagem disponíveis, o ecocar-

diograma é útil para avaliar a presença de derrame
pericárdico; porém, um exame normal não exclui a
doença. A ressonância magnética, por sua vez, é
capaz de identificar inflamação pericárdica e deve
ser solicitada em casos duvidosos (Quadro 3).
Exames laboratoriais que podem auxiliar no diag-
nóstico e determinar a etiologia nesses pacientes:
u Troponina: esperam-se níveis minimamente ele-
vados, sendo que 15% dos casos apresentam
miocardite concomitante.
u Provas inflamatórias: PCR e VHS elevados.
u Função renal: pericardite urêmica é um diagnós-
tico diferencial.
u Outros: FAN, fator reumatoide (doenças autoimu-
nes), TSH, T4 (mixedema), HIV.

Quadro 3. Diagnóstico de pericardite.

Pericardite aguda pode ser definida na

presença de 2 dos 4 critérios abaixo

Dor torácica característica

Atrito pericárdico

Elevação difusa do segmento ST ou

depressão do segmento PR no ECG

Derrame pericárdico

Achados adicionais de suporte diagnóstico

Elevação de provas inflamatórios

(PCR, VHS, leucocitose)

Evidência de inflamação pericárdica por exame

de imagem (RNM cardíaca, tomografia)
Fonte: Adler et al.5

7
 Doenças do pericárdio Cardiologia

Mapa mental. Exames complementares

Aumento da Colabamento de Aumento da veia Líquido

Baixa voltagem Alternância elétrica
área cardíaca câmaras direitas cava inferior intrapericárdico

ECG Raios X Eco

Swing Heart

Tamponamento
cardíaco
Derrame pericárdico

Infra difuso de PR

Doenças
Supra difuso de ST do Raios X Calcificação pericárdica
pericárdio
Ressonância e Espessamento
ECG
tomografia pericárdico

Pericardite
Pericardite aguda
constritiva

8
 Doenças do pericárdio 

2.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL costocondrite, herpes zóster, DRGE, dissecção

aguda de aorta e doença isquêmica do miocárdio
Deve-se avaliar outras causas de dor torácica como (Quadros 4 e 5).
diferenciais, como pneumonia, embolia pulmonar,

Quadro 4. Diferenças clínicas entre isquemia do miocárdio e pericardite.

Achados Isquemia Pericardite

Caráter da dor Opressão, peso Lancinante

Piora com respiração e decúbito, melhora

Fatores modificantes Piora com esforço
ao sentar-se ou inclinar-se para a frente

Duração Minutos a horas Horas a dias

Resposta a nitratos Sim Não

Atrito pericárdico Não Sim

Elevação do segmento ST Convexo e localizado Côncavo e difuso

Depressão do segmento PR Não Sim

Fonte: Adaptado de Goldman et al.6

Quadro 5. Diagnósticos diferenciais de dor torácica.

Dissecção Aguda
Diagnóstico Pericardite Aguda SCA TEP
de Aorta

Piora com inspiração, Piora com esforço Início súbito, Início súbito, com
Característica melhora ao sentar- físico e estresse. ventilatório- intensidade máxima,
da dor se, inclinando tórax Melhora com nitrato. dependente, associado “em facada”, irradia
para a frente Sudorese e náuseas à dispneia para dorso

Atrito pericárdico.
Sopro de insuficiência
Se houver derrame Geralmente normal. Taquicardia, taquipneia,
aórtica. Assimetria de
Exame físico pericárdico, Achados de IC (B3, hipoxemia. Ausculta
pulso e PA. Alterações
abafamento de bulhas crepitação pulmonar) pulmonar limpa
neurológicas
e pulso paradoxal

Normal. Pode
Supra de ST difusa,
apresentar supra de
infra de PR. Se houver Supra de ST localizando Taquicardia sinusal.
ECG ST em parede inferior
derrame, redução parede. Infra de ST SVD. S1Q3T3
se houver dissecção
de amplitude
de óstio de ACD

Normal. Pode
Normal. Se houver Normal. Pode
apresentar opacidade Alargamento de
Raio X derrame: coração apresentar congestão
em cunha (infarto mediastino
em moringa pulmonar
pulmonar)

Elevação de
Outros PCR e VHS aumentados D-dímero elevado D-dímero muito elevado
troponina e CK-MB
SVD: sobrecarga de ventrículo direito; ACD: coronária direita.
Fonte: Adaptada de Goldman et al.6

9
 Doenças do pericárdio Cardiologia

   DIA A DIA MÉDICO    DIA A DIA MÉDICO

Em paciente com quadro de pericardite aguda, caso haja De maneira geral, pacientes com quadro de pericardite
o aumento dos marcadores de necrose miocárdica como aguda podem ser tratados ambulatorialmente. Contudo,
troponina, sugere-se também o acometimento miocárdico, algumas características devem ser avaliadas antes de
tendo-se então o diagnóstico de miopericardite. Esses decidir sobre o melhor local. Sugere-se a hospitalização
pacientes podem apresentar quadro clínico de insuficiên- para iniciar o tratamento e observar a evolução clínica
cia cardíaca associado e possuem risco maior de evolu- dos pacientes com as características a seguir:
ção desfavorável. Sugere-se, portanto, que o tratamento
W Pacientes que se apresentam com febre (T > 38ºC).
inicial deva ser feito em regime de internação hospitalar.
W Sintomas iniciados há vários dias e semanas.
W Evidência clínica de tamponamento cardíaco.
2.5. TRATAMENTO
W Derrame pericárdico moderado a importante.

As pericardites idiopáticas e virais são autolimi- W Pacientes imunossuprimidos.

tadas e apresentam boa resposta à terapia com W Pacientes em uso de terapia anticoagulante.
anti-inflamatórios não esteroidais. As drogas de W Histórico de trauma torácico recente.
escolha são ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno.
Obtém-se uma resposta terapêutica mais eficiente W Falência de resposta ao tratamento habitual com
medicação anti-inflamatória e colchicina.
e com menor recorrência quando a colchicina é
associada (Tabela 1). W Elevação de troponina.

Deve-se evitar o uso de corticoides pelo risco de

recorrência da afecção. Em situações em que o uso
de corticoide é essencial (doenças autoimunes, ges-
tação), a escolha é a prednisona. No evento agudo, 3. D ERRAME PERICÁRDICO
anticoagulação está contraindicada pelo risco de E TAMPONAMENTO
sangramento e de tamponamento.
As outras etiologias também recebem tratamento
3.1. FISIOPATOLOGIA
específico, como as infecciosas bacterianas e meta-
bólicas. Estudaremos com mais detalhes algumas
dessas etiologias no final do capítulo. Qualquer etiologia de pericardite é capaz de ori-
ginar derrame pericárdico. Entretanto, a principal
Tabela 1. Tratamento da pericardite aguda. preocupação com essa afecção é a possibilidade
de evoluir com repercussão hemodinâmica (tam-
Droga Dose Duração ponamento cardíaco).
1ª linha
A velocidade do acúmulo de líquidos pode gerar
AAS
750 – 1000 mg
7 – 14 dias
diferentes repercussões hemodinâmicas. Em casos
8/8 horas de aumento insidioso do volume, há tempo para
Ibuprofeno 600 mg 8/8 horas 7 – 14 dias os mecanismos de compensação cardíacos atua-
rem, como aumento da contratilidade e do tônus
0,5 mg 1xd (<70 kg)
Colchicina 3 meses simpático, além de uma melhor complacência do
ou 2xd (>70 kg)
pericárdio. Como consequência desse processo,
2ª linha*
derrames com formação lenta podem ser assinto-
Prednisona 0,25 a 0,5 mg/kg 7 – 14 dias máticos, mesmo os volumosos (1.000 a 1.500 mL).
* Se contraindicação ao AINH (alergia, úlcera Quando o acúmulo de líquido ocorre de forma rápida,
péptica, insuficiência renal etc.). pequenos volumes (100 a 200 mL) são capazes de
Fonte: Adler et al.5 gerar instabilidade hemodinâmica.

10
 Doenças do pericárdio 

u Pulso paradoxal: queda ≥10 mmHg da pressão

DICA
Uremia e derrames neoplásicos po- arterial (PA) sistólica com a inspiração.
dem evoluir com maior frequência para o u Redução do descenso Y e do pulso venoso.
tamponamento.
Os principais diagnósticos diferenciais são outras
causas de choque obstrutivo (TEP, pneumotórax),
A essência da repercussão hemodinâmica nesses infarto de VD e pericardite constritiva.
casos é o colapso das câmaras cardíacas direitas
(por serem câmaras de menor pressão), inicialmente    DIA A DIA MÉDICO
pelo átrio direito. Em fases mais avançadas, afeta
o ventrículo direito, culminando em redução do O tamponamento cardíaco é um dos diagnósticos dife-
retorno venoso e choque obstrutivo. renciais de choque sistêmico. É válido ressaltar que o
diagnóstico de tamponamento cardíaco é clínico e deve ser
dado à beira-leito, sem necessidade de ecocardiograma
3.2. QUADRO CLÍNICO
ou outros exames adicionais.

Nos casos de derrame pericárdico, o achado mais

comum é o abafamento de bulhas cardíacas. Já no 3.3. E XAMES COMPLEMENTARES
tamponamento, pode ocorrer a clássica tríade de
Beck: bulhas hipofonéticas, estase jugular e choque O eletrocardiograma é um exame importante para
(hipotensão). Nessas situações, há redução do diagnóstico de pericardite aguda e pode trazer
retorno venoso sem disfunção sistólica, de forma algumas dicas de complicação para derrame peri-
que o choque não costuma ser acompanhado de cárdico. Esses achados são:
congestão pulmonar. u Baixa voltagem: complexos QRS com amplitu-
Outros achados encontrados: de inferior a 0,5 mV no plano frontal e 1 mV nas
u Sinal de Kussmaul: ingurgitamento das jugula- precordiais. Ocorre porque o líquido impede a
res que aumenta com a inspiração (aumento do transmissão elétrica para o aparelho (Figura 3).
retorno venoso leva ao aumento de pressão no u Alternância elétrica: mudança na amplitude do
VD que se transmite para as jugulares). Pode ser QRS a cada batimento. Demonstra o coração
encontrado também na pericardite constritiva. oscilando dentro da coleção líquida.

Figura 3. ECG no derrame pericárdico. Baixa voltagem e alternância elétrica.

Fonte: Acervo Sanar.

11
 Doenças do pericárdio Cardiologia

O ecocardiograma é o exame de escolha para ava- Figura 5. Radiografia de tórax demonstrando aumento
liação inicial na suspeita de derrame ou tampona- da silhueta cardíaca, com aspecto em moringa.
mento (Figura 4). Pode identificar alterações na
espessura do pericárdio e quantificar o derrame
pleural pela espessura da sua lâmina (pequeno
se <10 mm, moderado entre 10 e 20 mm, grande
quando >20 mm).
No caso do tamponamento cardíaco, pode ser
observado o colapso diastólico do átrio e/ou do
ventrículo direito e o desvio do septo para a esquerda
durante a inspiração (achado relacionado ao pulso
paradoxal no exame físico).

Figura 4. Ecocardiograma transtorácico em janela

paraesternal eixo longo, revelando derrame pericárdico
volumoso circundando o coração (seta branca).

Fonte: Acervo Sanar.

Figura 6. Tomografia de tórax

demonstrando derrame pericárdico.

Fonte: Alencar Neto3.

Outros exames de imagem, como radiografia

(Figura 5), tomografia de tórax (Figura 6) e res-
sonância cardíaca, podem identificar aumento de
espessura do pericárdio e derrame pleural, porém
os 2 últimos estão indicados apenas em casos de
complicações ou a depender da doença de base
(tumores, miocardiopatia, entre outras).
Fonte: Istomin et al.7

Por fim, o diagnóstico etiológico do derrame pode

ser obtido através da análise do líquido pericárdico
pela pericardiocentese ou biópsia do pericárdio. No
entanto, isso se faz necessário apenas nos casos
de suspeita de neoplasia, tuberculose, infecção
bacteriana ou fúngica.
No caso da tuberculose, o diagnóstico pode ser feito
pela presença de granuloma caseoso na biópsia

12
 Doenças do pericárdio 

do pericárdio ou identificação do Mycobacterium

DICA
tuberculosis no líquido pericárdico. A elevação nos Derrames associados ao hipotireoi-
níveis de ADA nesse líquido também é sugestiva, dismo geralmente não evoluem para tam-
apesar de não patognomônica. ponamento e podem ser tratados de forma
conservadora, com reposição do hormônio
tireoidiano, ao passo que, nos derrames re-
3.4. TRATAMENTO lacionados à uremia, a diálise de urgência
está indicada, além de pericardiocentese
de alívio, se necessário.
O tratamento segue as recomendações da peri-
cardite. Em caso de derrame volumoso (>20 mm)
sintomático ou evolução para tamponamento, a
pericardiocentese deve ser realizada, guiada por
ultrassom ou videotoracoscopia em caso de der-    DIA A DIA MÉDICO
rames loculados.
É válido ressaltar que a apresentação clínica do derrame
A aspiração do fluido pericárdico é indicada no
pericárdico como tamponamento possui mais relação com
tamponamento cardíaco ou para obter o fluido a velocidade de acúmulo de líquido no saco pericárdico
para fins diagnósticos. Uma agulha de diâmetro do que com a quantidade de fluido ali presente. Dessa
extenso é inserida no epigástrio, abaixo do processo forma, não é comum ver, por exemplo, pacientes com
xifoide, e avançada na direção do terço medial da hipotireoidismo severo e sem tratamento que apresentam
clavícula direita. Um local alternativo é sobre o ápice volumosos derrames pericárdicos; contudo, não cursam
com tamponamento, pois o acúmulo de líquido ocorreu
ventricular esquerdo (Figura 7). O procedimento
de maneira insidiosa.
deve ser realizado sob orientação ecocardiográfica,
mas pode precisar ser feito com emergência para
salvar vidas em outro contexto. As complicações do
   DIA A DIA MÉDICO
procedimento incluem punção cardíaca, arritmias,
ataque vasovagal e pneumotórax.
Uma vez diagnosticado o derrame pericárdico, devemos
saber as indicações de drenagem da coleção líquida
Figura 7. Percardiocentese. do interior da cavidade pericárdica. São elas: evolução
prolongada (acima de 10 dias) e sem diagnóstico etio-
lógico firmado; casos com toxemia sugerindo acúmulo
de coleção purulenta com fins diagnósticos; punção
terapêutica para alívio em situações de tamponamento
(emergenciais).

4. PERICARDITE CONSTRITIVA

   BASES DA MEDICINA

Entender a fisiologia normal é crucial para compreender

as manifestações clínicas da pericardite constritiva. Em
Fonte: Acervo Sanar. pacientes sem pericardiopatias, espera-se que durante
a inspiração ocorra diminuição da pressão intratorácica
e, por consequência, aumento do retorno venoso para o
coração direito. Isso faz com que ocorra um aumento
transitório do ventrículo direito (VD), que é acomodado
por um pericárdio com elasticidade preservada.

13
 Doenças do pericárdio Cardiologia

Na pericardite constritiva, a câmara ventricular direita

possui restrição ao enchimento. Há, portanto, acúmulo DICA
Nos países em desenvolvimento,
retrógrado de sangue na circulação sistêmica. Além disso, a pericardite tuberculosa é a causa mais
o VD expande-se agora por meio do abaulamento do septo comum de pericardite constritiva.
interventricular em direção ao ventrículo esquerdo (VE).
Isso prejudica o enchimento do VE em fase posterior do
ciclo cardíaco.
A pericardite constritiva cursa com quadro típico
Esse conceito de interdependência ventricular faz com
que, em última análise, ocorra menor enchimento e menor de insuficiência cardíaca de câmaras direitas, com
volume sistólico efetivo pela câmara ventricular esquerda. sinais de congestão sistêmica (edema periférico,
Assim, paciente com pericardite constritiva pode mani- estase jugular, hepatomegalia, ascite) e ausência
festar-se com sintomas tanto de congestão direita como de congestão pulmonar. Seu principal diagnóstico
clínica de baixo débito cardíaco. diferencial é a cardiomiopatia restritiva.
Na ausculta cardíaca, podemos encontrar o knock
Essa afecção é o resultado de dano persistente ao pericárdico, som alto no início da diástole quando
pericárdio, causando espessamento, fibrose e cal- há interrupção do enchimento ventricular rápido.
cificação dessa estrutura. Como consequência, há Como já citado, nessa condição também podemos
perda de sua complacência e diminuição do volume encontrar o sinal de Kussmaul.
de enchimento cardíaco.
Podemos encontrar calcificação e espessamento
As etiologias mais comuns são pós-operatório de pericárdico em exames como radiografia (Figura 8),
cirurgia cardíaca, pericardite viral ou idiopática tomografia e ressonância magnética de tórax.
crônica e radioterapia.

Figura 8. Radiografia de tórax em PA e perfil, mostrando calcificação do pericárdio secundária à pericardite tuberculosa.

Fonte: Acervo do autor.

O tratamento da pericardite constritiva consiste no O uso de diureticoterapia pode ser feito para com-
uso de AINEs e colchicina por algumas semanas, de pensação clínica até o procedimento cirúrgico.
forma semelhante às pericardites agudas. Em casos
As principais diferenças entre pericardite aguda,
refratários, há opção da cirurgia de decorticação do
tamponamento cardíaco e pericardite constritiva
pericárdio (pericardiectomia), procedimento com
podem ser encontradas no Quadro 6.
alta mortalidade, mesmo em centros experientes.

14
 Doenças do pericárdio 

Quadro 6. Resumo dos achados nas doenças do pericárdio.

Achado Pericardite aguda Tamponamento cardíaco Pericardite constritiva

• Abafamento de bulhas • Congestão sistêmica

• Dor pleurítica • Pulso paradoxal • Knock pericárdico
Exame físico
• Atrito pericárdico • Tríade de Beck • Sinal de Kussmaul
• Redução do descenso y • Descenso y proeminente

• Supra de ST difuso • Baixa voltagem

ECG • Normal, pode apresentar baixa voltagem
• Infra de PR • Alternância elétrica

Raio X • Normal • Coração em moringa • Calcificações pericárdicas

Fonte: Elaborado pelo autor.

   DIA A DIA MÉDICO

Na prática, o paciente pode se apresentar com sintomas

relacionados à sobrecarga de volume, como edema, ascite
e anasarca. Em alguns casos, podem predominar queixas
relacionadas ao baixo débito cardíaco, como dispneia e
fadiga mais proeminente aos esforços.

   DIA A DIA MÉDICO

A solicitação de exames complementares em paciente

com dispneia de etiologia não definida inclui a inclusão
do peptídeo natriutérico cerebral (do inglês, Plasma brain
natriuretic peptide – BNP). Atente-se que, em pacientes
com pericardite constritiva, o BNP pode ser normal ou
apenas discretamente aumentado, não sendo esse um
bom parâmetro.

15
 Doenças do pericárdio Cardiologia

Mapa mental. Resumo

AINEs + colchicina Drenar eventual

Corticoides líquido pericárdico

Hipotensão Baixo débito

Dor torácica e choque
Atrito pericárdico
Bulhas Supra de ST ou infra
abafadas de PR difusos
Sinal de derrame ou Sinais de
tamponamento Infecciosa insuficiência
cardíaca direita
Sinais de insuf.
Tratar pericardite
cardíaca direita
Raio X, ressonância
Pericardite aguda e tomografia
Drenagem do líquido Tríade de Beck
Infecções de Calcificação do
repetição pericárdio
Doenças
Pressão do líquido Tamponamento Pericardite
do
sobre o coração cardíaco constritiva
pericárdio
Eco, raio x, ressonância
e tomografia Pericardiectomia

Derrame
pericárdico
Swing heart Eco e raio x
Líquido
Drenagem do líquido Tratar pericardite
intrapericárdico
Bulhas abafadas
ECG com baixa
voltagem e
alternância elétrica

16
 Doenças do pericárdio 

Etiologia Características
5. C AUSAS ESPECÍFICAS DE
DOENÇAS PERICÁRDICAS Manifestação de LES, AR e doença mista
do tecido conjuntivo. Em geral, autoli-
Autoimune
mitada e responde bem ao tratamento
da causa base
Por fim, estudaremos de modo objetivo as caracte-
rísticas de algumas etiologias específicas de doença Insidioso, não costuma tamponar e res-
Mixedema
pericárdica. O Quadro 7 resume as informações ponde bem à reposição de levotiroxina
essenciais sobre cada etiologia (lembre-se disso Fonte: Adaptada de Goldman et al.6
para a sua prova).

Avalie seu conhecimento sobre esse tema nas questões 7

e 9 no final do capítulo.

Quadro 7. Características de pericardites específicas.

Etiologia Características

Duas apresentações: alguns dias após

o evento ou tardiamente (>2 semanas),
Pós-IAM
de forma imunomediada (Síndrome de
Dressler)

Evolui com tamponamento e é tratada

Urêmica com diálise agressiva. Podem ser asso-
ciados anti-inflamatórios na terapêutica

Insidiosa, é comum manifestar derrame

volumoso e silencioso. Forte associação
com TB pulmonar e derrame pleural.
Obrigatória pericardiocentese (aumento
Tuberculosa
de ADA, PCR-TB e culturas positivas).
Biópsia revela granulomas caseosos.
Causa frequente de pericardite cons-
tritiva

Extensão de pneumonia, empiema ou

abcesso. Principais agentes são es-
tafilococos e estreptococos, sendo
Bacteriana
necessária pericardiocentese diagnós-
tica e terapêutica. Pode evoluir com
recorrência e pericardite constritiva

Pode ocorrer meses ou anos após ra-

Pós-radiação dioterapia e cursar com pericardite
constritiva

Associação com derrames volumosos

e tamponamento. Principais neoplasias
são mama, linfoma e leucemia. Pericar-
Maligna diocentese obrigatória para diagnósti-
co (pesquisa de células neoplásicas).
Tratamento é realizado com drenagem
completa

17
 Doenças do pericárdio Cardiologia

Mapa mental. Resumo das doenças do pericárdio

Doenças do pericárdio

Pericardite Aguda

• Dor pleurítica
• Piora ao deitar • ECG: supra difuso + infra Tratamento:
• Melhora ao sentar/inclinar de PR • AINE + Colchicina
para frente • PCR/VHS elevados • Corticoide ↑ recorrência
• Atrito pericárdico

Tamponamento Cardíaco

Pulso paradoxal
Tratamento:
Tríade de Beck: • ECG: baixa amplitude,
alternância elétrica • Pericardiocentese
• Bulhas abafadas • Punção de Marfan
• RX: coração em moringa
• Estease jugular (se PCR)
• ECO: derarame volumoso,
• Choque
colapso de câmaras
direitas

Pericardite Constritiva

• IC direita
Raios X: calcificação
• Sinal de Kussmaul Pericardiectomia
(Egg Shell)
• Knock pericárdico

18
 Doenças do pericárdio 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. SanarFlix. Anatomia do coração e aorta: entenda tudo Burns E, Buttner R. Low QRS voltage. Life in the Fast Lane
sobre o Coração! Sanar [Internet]; 2019 [acesso em 18 [Internet]. 2021; [acesso em 18 nov 2022]. Disponível em:
nov 2022]. Disponível em: [Link] [Link]
anatomia-do-coracao-e-aorta. Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2004;
2. Imazio M, Gaita F, LeWinter M. Evaluation and treatment of 351(21): 2195-202.
pericarditis: a systematic review. JAMA. 2015;314(14):1498- Osawa S, Yamada T, Saitoh T, Kosugi T, Terai T, Takayanagi
506. Y, et al. Treatment with corticosteroid for pericardial effusion
3. Alencar Neto JN, editor. Manual de ECG. Salvador: Editora in a patient with advanced synchronous esophageal and
Sanar; 2019. gastric cancers following chemoradiotherapy. Case Rep
4. Montera MW, Mesquita ET, Colafranceschi AS, Oliveira Gastroenterol. 2010;4(2):229-37.
Junior AM, Rabischoffsky A, Ianni BM, et al. I Diretriz
brasileira de miocardites e pericardites. Arq Bras Cardiol.
2013;100(4 supl.1):1-36.
5. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias
G, Bogaert J, et al. ESC Guidelines for the diagnosis
and management of pericardial diseases. Eur Heart J.
2015;36(42):2921-64.
6. Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicina. 25th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2018.
7. Istomin V, Blondheim DS, Meisel SR, Frimerman A, Lapidot
M, Rachmilevitch R. Pericardial effusion due to primary
malignant pericardial mesothelioma: a common finding but
an uncommon cause. Case Rep Med. 2016;2016:4810901.

19
 Doenças do pericárdio Cardiologia

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 paciente apresentava troponina negativa e 10.000

leucócitos. Considerando esse caso clínico e com
(USP - SP – 2022) Mulher de 55 anos de idade, procura
base na imagem apresentada e nos conhecimentos
o Pronto-Socorro com queixa de dor torácica pre-
médicos correlatos, julgue os itens a seguir:
cordial de moderada intensidade, contínua, há 1
dia. A dor iniciou durante atividade física. Não no-
tou irradiação, fatores de melhora ou de piora. Ao
exame clínico apresenta frequência cardíaca de 115
bpm, pressão arterial 130/80 mmHg em todos os
membros, com pulsos simétricos. Frequência res-
piratória 18 irpm. Não há alterações na semiologia
cardíaca ou pulmonar. O restante do exame clínico
é normal. Solicitado o eletrocardiograma a seguir.
Qual é a hipótese diagnóstica?
É necessário internar o paciente.

⮦ Certo.
⮧ Errado.

Questão 3

(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE

MINAS GERAIS – MG – 2021) Homem de 45 anos se queixa
de dor retroesternal de forte intensidade, em aperto,
mais intensa à inspiração, que piora em decúbito
⮦ Infarto agudo do miocárdio. dorsal e alivia quando se assenta. Associa-se disp-
neia. Desconhece ser portador de doenças quais-
⮧ Hipercalemia.
quer. Ao exame físico, PA: 154x82mmHg (membro
⮨ Tromboembolismo Pulmonar. superior direito) e 146x78mmHg (membro superior
⮩ Pericardite. esquerdo), FC: 123bpm, FR: 21ipm, SpO₂ 97% (em ar
ambiente). Sem anormalidades no restante do exame
físico. A radiografia do tórax não apresentou alte-
Questão 2
rações. O eletrocardiograma encontra-se a seguir:
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - DISTRITO FEDERAL – DF –
2021) Um paciente de 35 anos de idade iniciou com
dor torácica de início súbito, febre (38,5 oC) e dor
pleurítica dependente. Foi solicitado um eletrocar-
diograma (imagem abaixo). Laboratorialmente o

20
 Doenças do pericárdio 

Questão 5

(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2021)

O fármaco utilizado para pericardite aguda é a (o):

⮦ Ciclosporina.
⮧ Ibuprofeno.
Assinale a conduta MAIS ADEQUADA nesse mo- ⮨ Tacrolimo.
mento para esse paciente. ⮩ Ivermectina.
⮪ Diazepam.
⮦ Analgesia com anti-inflamatório não esteroidal
e colchicina.
⮧ Prescrição de AAS, ticagrelor e enoxaparina e Questão 6
betabloqueador. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – PB – 2021) Pa-
⮨ Realização de angiotomografia do tórax. ciente, 57 anos, deu entrada em unidade de pronto
⮩ Realização de cateterismo cardíaco. atendimento com quadro de dor torácica de cará-
ter em aperto, recebendo diagnóstico de síndrome
coronariana aguda com elevação do segmento ST
Questão 4 ao ECG. Foi submetido à terapia com dupla antia-
gregação plaquetária e submetido à angioplastia
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2021) da artéria descendente anterior com colocação
Homem, 42a, procurou o pronto atendimento com de 1 stent farmacológico. Permanecendo em ob-
queixa de dor precordial há duas horas, ventilató- servação por 6 dias, recebendo alta. Uma semana
rio-dependente, piora quando se deita e melhora após a alta, retorna ao hospital com febre, leuco-
quando fica em pé. Refere também febre e ma-estar citose e radiografia de tórax revelando derrame
há quatro dias, com melhora após uso de parace- pleural discreto. Um novo ECG foi realizado, sem
tamol. Exame físico: T = 38C, PA= 112x86mmHg; novos achados e um ecocardiograma transtoráci-
FC= 112 bpm, FR= 21 irpm; Coração: rígido de alta co revelou derrame pericárdico discreto. Paciente
frequência, mais audível no final da expiração. Tro- com PA = 130x70mmHg FC = 102 FR = 17irpm, sem
ponina= 123 ng/mL; ECG: turgência jugular ao exame físico. Nesse quadro, a
melhor conduta é:

⮦ Curso curto de corticosteroide.

⮧ Pericardiocentese diagnóstica.
⮨ Iniciar esquema com cefepima e vancomicina
após coletar dois pares de hemoculturas peri-
féricas.
⮩ Suspender os antiagregantes plaquetários por
suspeita de pericardite hemorrágica.
⮪ Realizar novo estudo hemodinâmico para excluir
infecção de stent.
O DIAGNÓSTICO É:

⮦ Pericardite aguda. Questão 7

⮧ Infarto agudo do miocárdio.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2021)
⮨ Tromboembolismo pulmonar. Mulher, 62 anos, procura unidade de emergência
⮩ Endocardite bacteriana aguda. referindo que há três semanas apresenta dispneia,

21
 Doenças do pericárdio Cardiologia

ortopneia, dor precordial difusa, moderada, sem ⮨ Queda da PA de 8mmHg na inspiração, turgência
relação com esforço e tosse seca. Nega febre ou jugular a 90° e hipofonese de bulhas.
edema de membros inferiores. Antecedentes pes- ⮩ Queda da PA de 11mmHg na expiração, turgência
soais: carcinoma ductal invasivo estádio II em mama jugular a 90° e hipofonese de bulhas.
direita há 3 anos. Perfil imunohistoquímica: receptor
de estrógeno e progestágeno negativos e human
epidermal growth factor receptor 2-positivo. Rece- Questão 9
beu quimioterapia neoadjuvante com docetaxel,
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO – RJ – 2020)
carboplatina, e trastuzumabe, seguida de cirurgia
Mulher de 65 anos, com carcinoma de mama ductal
e radioterapia. Desde então sem seguimento da
invasivo, em tratamento com quimioterápico, procura
neoplasia. Exame físico: PA 82/50 mmHg; FC 120
atendimento médico por dispneia e dor tipo pleurí-
bpm, estase jugular e ausculta cardíaca com bulhas
tica de caráter progressivo que apareceram há três
abafadas. Eletrocardiograma abaixo:
dias. A ausculta pulmonar não mostra alterações e,
no aparelho cardiovascular, além da hipofonese de
bulhas, há hipotensão arterial e turgência jugular a
45°. A suspeita clínica é de tamponamento cardía-
co. Nesse caso, os achados mais prováveis são:

⮦ Pulso paradoxal de 20mmHg e alternância elé-

trica no ECG.
A hipótese diagnóstica é: ⮧ Pulso paradoxal de 20mmHg e knock pericárdi-
co à ausculta cardíaca.
⮦ Tromboembolismo pulmonar.
⮨ Pulso venoso com colapso Y proeminente e sinal
⮧ Miocardite viral. de Kussmaul ausente.
⮨ Angina instável. ⮩ Pulso venoso com colapso Y proeminente e sinal
⮩ Derrame pericárdio de origem neoplásica. de Kussmaul presente.

Questão 8 Questão 10

(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO – RJ – 2021) (REVALIDA UFMT – MT – 2020) Mulher de 41 anos de ida-
Mulher de 30 anos procura atendimento médico de internou no HUJM por dor precordial e dispneia
com febre de até 38°C, dor torácica na região pre- aos moderados esforços. História prévia de hiper-
cordial de forte intensidade, que piora com inspi- tensão arterial, dislipidemia mista, tabagismo e
ração profunda, de início há alguns dias, e irradia lúpus eritematoso sistêmico, desde os 21 anos.
para o ombro esquerdo, que tende a melhorar ao Nos últimos meses, queixou-se de quadro de dor
sentar. O aparelho cardiovascular apresenta ruído precordial do tipo pleurítica, que piorava no decú-
rude sistodiastólico e o eletrocardiograma mostra bito e melhorava com posição sentada. Antece-
elevação difusa do segmento ST. No segundo dia dente de anemia e convulsões, atribuídas ao lúpus
da internação, apresenta dispneia súbita e queda há 2 anos. Ao exame físico, paciente em razoável
do estado geral. Os achados nos exames que se- estado geral, hidratada, eupneica, FC 115 bpm, PA
riam tipicamente relacionados à complicação mais 110 × 70 mmHg. Ausculta pulmonar normal e aus-
provável são: culta cardíaca revelou bulhas rítmicas, hipofonese
do componente aórtico da segunda bulha e sopro
⮦ Hipotensão arterial, turgência jugular a 90° e in- sistólico ++++/6+. O exame do abdome foi normal,
fradesnível do segmento Pr. não havendo edema e os pulsos, simétricos. O
⮧ Hipotensão arterial, turgência jugular a 90° e al- ECG revelou ritmo sinusal, frequência cardíaca de
ternância elétrica da onda P, QRS e T. 109 bpm, com ondas T apiculadas e elevação do

22
 Doenças do pericárdio 

segmento ST. Assinale a alternativa que apresenta

os dados semiológicos identificados compatíveis
com a fisiopatologia/histologia.

⮦ Insuficiência mitral → espessamento dos folhetos

valvares, áreas de calcificação, fusão comissural
e encurtamento de cordoalhas; hipofonese do
componente aórtico da segunda bulha.
⮧ Miocardite necrotizante eosinofílica → alterações
degenerativas da fibra com hipertrofia e fibrose
instersticial; sopro sistólico grave ++++/6+.
⮨ Doença arterial coronariana → aumento de IL-6
associado ao aumento de cálcio coronário e
TNF-α e IL-17 aumentam a resistência à insu-
lina; PA normal associado à taquicardia com
ritmo sinusal.
⮩ Pericardite constritiva → espessamento fibroso
acentuado e aderências dos folhetos visceral
e parietal e calcificação extensa ou em placas;
ondas T apiculadas e elevação do segmento ST.

23
 Doenças do pericárdio Cardiologia

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:   caso em questão, de acordo com as informações

disponíveis, não há indicação de internação.
Y Dica do professor: No ECG com IAM com supra,
existe imagem em espelho na parede contralateral, ✔ resposta: B
ou seja, se há supra de ST na parede anterior haverá
infra de ST na parede inferior.
Questão 3 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. Não há supra localizando
parede, o supra é difuso, típico de pericardite aguda.
Y Dica do professor: Paciente hígido com dor torácica
Alternativa B: INCORRETA. Na hipercalemia, a onda em aperto, mais intensa à inspiração, que piora em
T fica apiculada e simétrica. Neste ECG, a onda T decúbito dorsal e alivia quando se assenta associa-
é assimétrica. da ao eletrocardiograma que apresenta elevação
Alternativa C: INCORRETA. Embora a taquicardia si- difusa do segmento ST com concavidade para cima
nusal presente seja comum no TEP, o quadro clí- (diferentemente da isquemia miocárdica) juntamen-
nico não é típico e os achados são clássicos da te com ondas T apiculadas onde há elevação do ST
pericardite aguda. nos diz que estamos diante de um paciente com
Alternativa D: CORRETA. Em primeiro lugar desconfie Pericardite Aguda Idiopática ou Viral. O tratamento
de angina, porque a dor está prolongada (1 dia). O com AINH normalmente elimina os sintomas em 24
professor quis te enganar falando que começou horas, constituindo-se como droga de escolha. São
durante atividade física e não deu dados clássicos recomendados os regimes com ácido acetilsalicí-
da pericardite, como dor posicional ou pleurítica. lico ou ibuprofeno por 3 a 4 semanas. Associado
Mas o ECG é clássico: supra de St difuso (menos ao uso de colchicina por até 3 meses para reduzir
em AVR e V1) e infra de PR bem visualizado em D2 a chance de recorrência do quadro.
longo. Guarde esse ECG na memória para outras ✔ resposta: A
provas e para vida.
✔ resposta: D
Questão 4 dificuldade:  

Questão 2 dificuldade:   Y Dica do professor: Já viu esse ECG alguma vez?

Pois é, fique atento ao ECG da Pericardite: supra
Y Dica do professor: Estamos diante de uma pericar-
de ST difuso com infra de PR. Observe que não há
dite aguda (dor pleurítica, ECG com achado clássico
infra de ST em espelho, como esperado no IAM.
de supra de ST difuso e infra de PR), que geralmente
pode ser manejada ambulatorialmente. São critérios Alternativa A: CORRETA. A dor apresentada é típica de
para internação: troponina positiva (sinal de miope- pericardite (pleurítica, melhora ao deitar-se e piora
ricardite); dor refratária ao uso de AINE; derrame ao levantar-se) e o ECG tem os achados caracte-
pericárdico moderado a importante ; imunossupri- rísticos. A Troponina elevada denota gravidade,
midos ; pacientes em uso de anticoagulantes . No quadro de miopericardite.

24
 Doenças do pericárdio 

Alternativa B: INCORRETA. O ECG do IAM tem supra Alternativa C: INCORRETA. Não há sinais de endo-
que localiza parede, com imagem em espelho na cardite, com sopro novo ou vegetação no Ecocar-
parede oposta, o que não é o caso. diograma.
Alternativa C: INCORRETA. Achados do TEP no ECG: Alternativa D: INCORRETA. Isso aumentaria o risco de
taquicardia sinusal e S1Q3T3. trombose de stent, não está indicado.
Alternativa D: INCORRETA. A EI pode causar distúr- Alternativa E: INCORRETA. Não ocorre infecção de
bios de condução no ECG com BAVs. stent.
✔ resposta: A ✔ resposta: A

Questão 5 dificuldade:  Questão 7 dificuldade:  

Y Dica do professor: A pericardite aguda pode ser Y Dica do professor: Lembre-se da tríade de BECK:
de origem infecciosa (primária) ou secundária a bulhas abafadas, estase jugular e choque (hipoten-
uma patologia sistêmica (doenças autoimunes, são). Paciente com quadro neoplásico apresenta
neoplasias, reações medicamentosas). Em geral o essa tríade. O ECG mostra baixa voltagem dos com-
quadro é autolimitado, e o tratamento é apenas sin- plexos QRS. O diagnóstico sindrômico mais provável
tomático, além da retirada do fator desencadeante. é o tamponamento cardíaco, causado, neste caso,
O tratamento padrão envolve um AINE associado à provavelmente por derrame pericárdico secundário
colchicina. As opções são AAS, ibuprofeno, indo- ao diagnóstico neoplásico.
metacina, naproxeno. Alternativa A: INCORRETA. No TEP, os achados do ECG
✔ resposta: B são taquicardia sinusal (mais comum) e S1Q3T3
(mais clássico de prova).

dificuldade:   
Alternativa B: INCORRETA. Na miocardite não have-
Questão 6
ria bulhas abafadas nem baixa amplitude no ECG.
Y Dica do professor: A pericardite pós-infarto ocorre Alternativa C: INCORRETA. Não há alterações isquê-
em aproximadamente 5% a 6% dos pacientes trom- micas no ECG nem dor anginosa.
bolisados e desenvolve-se normalmente durante a
Alternativa A: CORRETA. Vide dica do professor.
segunda semana, podendo vir a se manifestar me-
ses após o IAM. Deve ser suspeitada em qualquer ✔ resposta: D
paciente com dor pleuropericárdica, e em quem a
utilização de corticoides para supressão da ativida-
Questão 8 dificuldade:  
de inflamatória da pericardite usualmente ocasio-
na dramática melhora clínica e inflamatória. Aqui Y Dica do professor: Diferenciais de dor torácica em
também vale lembrar que a pericardite pós-infarto pacientes jovens envolve pericardite, cuja complica-
pode ocorrer precocemente nos três primeiros dias ção mais comum é o derrame pericárdico.
do infarto agudo do miocárdio, pericardite episte-
Alternativa A: INCORRETA. Derrame pericárdico não
nocárdica. Nesses casos, está relacionada ao aco-
costuma cursar com infradesnivelamento de PR,
metimento do epicárdio e pericárdio adjacente e,
que é visto nas primeiras horas da pericardite (Ele-
tardiamente, de três semanas a seis meses, a ativi-
vações difusas do Segmento ST, tipicamente con-
dade autoimune denominada Síndrome de Dressler.
cavidade para cima); ondas T concordantes com
Alternativa A: CORRETA. Os AINEs estão contraindi- desnivelamento do segmento ST; depressão de ST
cados nesse caso, devido a IAM recente e uso de em V1 ou aVR; infradesnivelamento do segmento PR
dupla antiagregação, pois aumentaria o risco de (principalmente em V5 e V6 associado a elevação
sangramento do segmento PR em aVR). No derrame pericárdico
Alternativa B: INCORRETA. O derrame é discreto, por- volumoso, pode-se encontrar baixa amplitude e al-
tanto, não puncionável. ternância elétrica no ECG.

25
 Doenças do pericárdio Cardiologia

Alternativa B: CORRETA. Exemplifica todas as altera- Alternativa D: INCORRETA. Vide alternativa C.

ções esperadas no derrame pericárdico agudo com ✔ resposta: A
repercussão hemodinâmica, ou seja, o tamponamen-
to cardíaco (lembre-se da tríade de BECK: bulhas
abafadas, estase jugular e choque). A alternância Questão 10 dificuldade:   
elétrica (complexos que variam de amplitude a cada
Y Dica do professor: Questões sobre diagnóstico
batimento dentro de uma mesma derivação) ocor-
diferencial de dor torácica são comuns. Lembre-se
re devido ao fenômeno de “swing heart”, o coração
que nem que sempre quando há supra de ST no ECG
fica “dançando” dentro da cavidade pericárdica,
ocorreu IAM, existem diagnósticos diferenciais.
mudando de posição a cada batimento.
Estamos diante de uma paciente com LES e fatores
Alternativa C: INCORRETA. O Pulso Paradoxal, achado
de risco CV com quadro de dor torácica há meses
comum do tamponamento, é a queda de Pressão
em investigação. O ponto chave é a característica
Arterial em >10mmHg durante a inspiração, e não
da dor: ela é pleurítica (piora com inspiração) e
8mmHg.
piora com decúbito, características típicas da dor
Alternativa D: INCORRETA. A queda de PA no Pulso relacionada à pericardite aguda.
Paradoxal é durante a INSPIRAÇÃO, e não expiração.
Alternativa A: INCORRETA. O sopro sistólico 4+/6+ a
✔ resposta: B associado a hipofonese do componente A2 da se-
gunda bulha ocorre na Estenose aórtica e não na
dificuldade:  
Insuficiência mitral.
Questão 9
Alternativa B: INCORRETA. A miocardite necrotizante
Y Dica do professor: Em relação ao tamponamento eosinofílica cursa com quadro de IC aguda grave,
cardíaco, vale lembrar a tríade de Beck, constituída com choque cardiogênico e arritmas complexas.
por hipotensão, abafamento de bulhas e turgência
Alternativa C: INCORRETA. A dor é mais compatível
jugular.
com doença do pericárdio. O achado de supra de ST
Alternativa A: CORRETA. Na fisiologia normal, duran- no ECG pode ocorrer na pericardite aguda. Faltaram
te a inspiração ocorre aumento do retorno venoso dados sobre as características do supra (se é loca-
em câmaras cardíacas direitas, com uma redução lizado ou não), se há imagem em espelho. O ideal
relativa do volume nas câmaras esquerdas, levando seria que o professor colocasse a imagem do ECG.
a uma redução da PA. Em casos de tamponamento
Alternativa D: CORRETA. A pericardite constritiva é a
cardíaco esse fenômeno é ampliado, com queda
forma crônica da pericardite aguda, evoluindo com
da PAS > 10mmHg na inspiração, sendo chamado
calcificação dos folhetos pericárdicos. Esse diag-
de pulso paradoxal. Podemos observar também
nóstico faz sentido de acordo com o caso clínico.
alternância elétrica (variação nas amplitudes dos
Porém a crítica é que o ECG na pericardite crônica
complexos QRS).
geralmente é normal (em geral não apresenta as
Alternativa B: INCORRETA. O knock pericárdico refere- alterações da forma aguda, como o supra de ST
-se a um estalido protodiastólico rude, resultante da difuso) e o quadro clínico geralmente é de IC do
redução súbita do enchimento ventricular, estando lado direito, com edema periférico, turgência jugu-
presente na pericardite constritiva. lar, hepatoesplenomegalia.
Alternativa C: INCORRETA. O descenso em Y do pul- ✔ resposta: D
so venoso jugular ocorre pela queda da pressão
venosa secundária a abertura da valva tricúspide
e seu descenso abrupto é observado na pericardi-
te constitiva. Já o Sinal de Kussmaul é o aumento
da pressão venosa durante a inspiração, alteração
também mais comumente observada na pericar-
dite constritiva.

26