Sepse ILAS – Módulo 1
M1A1 – O que é sepse e Conceitos
Questões Pré/pós-teste
https://
[Link]/watch?v=jO1QDTbEkM4
Conceito antigo
Antes: Sepse era a resposta inflamatória decorrente de agente infeccioso. Se disfunção
orgânica, é sepse grave. Com hipotensão refratária (necessitando de reposição volêmica),
choque séptico
Conceito atual de SEPSE
Sepse é a presença de disfunção orgânica, secundária a resposta desregulada do organismo
a presença de infecção
Disfunção orgânica é definida pela variação de 2 pontos no escore SOFA
*Resposta desregulada (geralmente pacientes têm imunossupressão), e não exacerbada
Choque Séptico
Anormalidade circulatória e celular/metabólica são Hipotensão refratária graves o
suficiente para levar o aumento importante da à reposição volêmica mortalidade
Definida pela presença de hipotensão persistente requerendo o
uso de vasopressores para manter PAM≥65 e lactato sérico > 2 mmol/L (18mg/dL) após
adequada ressuscitação volêmica
Outros novos pontos:
Sepse grave Sepse é sempre grave
Não precisa de critérios de SIRS para definir sepse (Porém, SIRS continua importante para
triagem/screening de infecção, a qual pode causar sepse)
Problemas:
Disfunção orgânica é definida pela variação de 2 pontos no escore SOFA
Exigência de hipotensão + hiperlactemia para definição de choque séptico
qSofa para identificação de pacientes com
sepse
SOFA é mais conhecido em UTIs do que no dia a dia
ProblemasSOFA 2:
1. Já indica uso de DVA logo, hipotensão –
SOFA 1 – não indica sepse.
2. Assim como, rebaixamento do nível de
consciência (13-14) também não
3. Ausência de lactato (apesar de hiperlactemia
ser definidor de prognóstico)
Se paciente tem disfunção orgânica não devemos
parar para calcular esses scores (SOFA, APACHE,
etc.) SOFA é ruim a beira leito
??? Curvas ROC:
Problema: Choque séptico
1. Votação apertada entre E e OU:
2. Letalidade por sepse é alta (>40%) já só por ter sepse
3. Lactato aumenta mortalidade, mas nem todos os países têm lactato disponível (dificulta
padronização)
4. E quem está usando Sepse 3? Em resumo, não está sendo usados à beira-leito
- CDC está usando eSOFA
- Programa de melhoria de qualidade (SEP1) ainda usa os conjuntos de disfunção orgânica
do Surving Sepsis Campaign
- NICE
- ILAS segue o SEP1
QSOFA
Para que serve?
Predizer deterioração clínica entre os com suspeita de sepse – um novo escore de
gravidade
Definição de sepse é pelo SOFA, não pelo qSOFA! Baixa sensibilidade!
Não tem a ver com presença de infecção necessariamente
Nas primeiras fichas de screening do ILAS já tinha esses sinais de disfunção, antes do
qSOFA
M1A2 – Epidemiologia da sepse
Alta prevalência (>30% dos pacientes das UTIs) com alta letalidade (55%)
1. Recursos limitados, principalmente em instituições públicas. Aumentando risco de óbito (OR
1.67 em Low availability)
Taniguchi et al, RBTI 2019
2. Oferta de leitos de UTI adulto: heterogeneidade da distribuição (apesar de não ser baixa)
Apenas 27,5% vão direto para UTI, 40%
ficam no pronto socorro.
Mortalidade de 40% nos hospitais
públicos
Estratégias adequadas de detecção
qSOFA negativo (o ou 1) não demonstram mortalidade baixa (10,4 e 21,8%
respectivamente) fora da UTI.
Os leigos desconhecem a doença
Como mudar esse cenário?
Redução de morbimortalidade e custo.
Doença de alta mortalidade e letalidade no Brasil e no mundo
As principais medidas para combatê-la são: Aumento da percepção do problema; Prevenção;
Reconhecimento precoce; Tratamento adequado
M1A3 – Fisiopatogenia
Por um processo de Descompartimentalização do processo inflamatório
o Resposta Inflamatória Sistêmica
Disfunção endotelial e de microcirculação
Hipoperfusão global e disfunção orgânica (SEPSE)
o Disfunção orgânica múltipla com hipotensão refratária
Sepsis-3 – The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock JAMA 2016
Sepse é uma disfunção orgânica com risco de óbito causada por uma resposta
desregulada a uma infecção
Disfunção orgânica não é homogênea (e algumas com prognóstico pior: CV, Neuro e Pulm):
Frequentes, mas o que têm em comum? Disfunção endotelial (Todos têm endotélio!) +
Hipoperfusão (Todos têm perfusão! Disfunção de macrocirculação CV)
Mesmo na fase precoce (1º dia)
apresentavam disfunção CV (perda de
contratilidade cardíaca Miocardio-
depressão) Prejuízo inotrópico
Mas é um quadro potencialmente
reversível (4º a 5º dia melhoravam)
Disfunção CV: hoje sabemos que pode
ocorrer nas primeiras 24-36h de quadro
séptico
Nem toda miocárdio-depressão tem
baixo débito!!! Por mecanismos
compensatórios ou intervenção
Vasodilatação e vasoplegia
Hiporreatividade do sistema vascular periférico às DVAs e catecolaminas endógenas e outros
vasoconstrictores endógenos – como vasopressina, endotelina (produzidos nesse quadro)
Ativação das vias de pró-coagulação
Alterações da via de anticoagulação e fibrinólise
Favorecendo microtrombos, alterando a micro-circulação (já
alterada do ponto de vista endotelial) + da macrocirculação
(hipotensão)
Manutenção da microcirculação seria o principal foco
Pode estar amplamente sem oferta
Hipoperfusão tecidual é alteração funcional
reversível Foi responsiva a Acetilcolina!
Caráter prognóstico da perfusão periférica
da microcirculação!!!
Hipóxia citopática: Redução do consumo de oxigênio, mesmo com perfusão tecidual normal,
secundária a alterações mitocondriais.
A hipotensão arterial, a depressão miocárdica e as alterações de microcirculação levam à
hipoperfusão, com contribuições variáveis destas causas fisiopatológicas.
Quadro Clínico
Questões
Questão 1 - Paciente de 64 anos, hipertenso e diabético. Dá entrada no Pronto Socorro com
história de tosse, febre e expectoração purulenta há dois dias. No exame clínico apresenta-se
sonolento (Escala de coma de Glasgow de 13), frequência cardíaca de 110bpm, pressão arterial
de 100x60mmHg, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, frequência respiratória de 22irpm,
crepitações em base de hemitórax direito à ausculta pulmonar e saturação medida com oxímetro
de pulso em ar ambiente de 92%. Exames mostram leucocitose (LG:15.520/mm3), lactato de
16mg/dl e creatinina de 2,4mg/dl.
Os achados acima permitem o diagnóstico das seguintes disfunções:
a) Respiratória e hematológica
b) Cardiovascular e neurológica
c) Renal e neurológica
d) Renal e respiratória.
Reconhecimento precoce
Quadro clínico
Mas qualquer órgão pode ser acometido na sepse.
80% têm disfunção de mais de um órgão
Neurológica – Dsifunção cerebral aguda / Encefalopatia
Geralmente delírio
Em casos extremos, coma
Convulsões ou déficits focais Suspeitar de algo primário (infeccioso ou não)
Cardiovascular
Hipotensão
Reduz a pressão de perfusão de órgãos
Sinais de comprometimento de perfusão tecidual, mesmo em normotensos. Janela (3):
Periférica: TEC
Renal: ↓Débito urinário
Cerebral: delirium ou confusão mental
Hiperlactatemia (principalmente na fase inicial da sepse)
Respiratório
SDRA
Infiltrados pulmonares bilaterais
Hepática
Colestase, aumento de bilirrubinas (10% das sepses)
Renal
Oligúria
Elevação de escórias nitrogenadas
Escores de LRA: Valor de Cr?
Hematológica
A maioria dos pacientes têm coagulopatia
LAB: ↑TP, TTPA, D-dímero ; ↓Plaquetas
Petéquias em casos mais graves (meningococcemia)
*TGI
Comprometimento da motilidade do TGI
Pancreatite
Colescistite acalculosa
Estase biliar
Úlcera gástrica
Sangramento digestivo
1/8 pacientes não
apresentaram critérios
de SIRS
Sinais de resposta
inflamatória, disfunção
orgânica e escores: SIRS,
NEWS, SOFA, qSOFA