Rev Saude Publica.

2024;58 Supl 1:2s Suplemento PrEP1519

Apresentação

[Link]

Novos horizontes na saúde sexual:

explorando a PrEP e a incidência de HIV
em adolescentes
Alexandre GrangeiroI , Eliane Miura ZucchiII , Laio MagnoIII , Unai TupinambásIV ,
Dirceu Bartolomeu Greco IV
, Inês Dourado V

I
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. São Paulo, SP, Brasil
II
Universidade Católica de Santos. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Santos, SP, Brasil
III
Universidade do Estado da Bahia. Departamento de Ciências da Vida. Salvador, BA, Brasil
IV
Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Belo Horizonte, MG, Brasil
V
Universidade Federal da Bahia. Instituto de Saúde Coletiva. Salvador, BA, Brasil

APRESENTAÇÃO

A meta da Organização das Nações Unidas (ONU) de eliminar o HIV como problema
de saúde pública, até 2030, é factível do ponto de vista teórico e científico1. Com efeito,
diferentes estudos têm mostrado que o binômio tratamento oportuno de pessoas
vivendo com HIV e a prevenção de novos casos de infecção, com as tecnologias de saúde
disponíveis, é altamente eficaz para reduzir significativamente a incidência e mortalidade
por HIV2. Entretanto, o alcance dessa meta tem enfrentado grandes desafios, como as
inequidades, o estigma, o financiamento insuficiente, os déficits na estrutura de serviços
e na articulação intersetorial e um relativo baixo engajamento de comunidades e dos
formuladores de políticas1,3–6.
Correspondência:
Alexandre Grangeiro
Diante disso, o Programa das Nações Unidas para Aids (Unaids) tem chamado atenção
Universidade de São Paulo, para o fato de que os países que mais avançaram na eliminação do HIV foram aqueles
Faculdade de Medicina,
Departamento de que promoveram informação, focalização das ações com maior impacto na epidemia,
Medicina Preventiva. mobilização e participação social, além da devida articulação da resposta e de seus atores1.
Av. Dr. Arnaldo, 455
01246-903 - São Paulo, SP, Brasil Isso pode ser observado em diferentes contextos, como em países africanos fortemente
E-mail: [Link]@[Link]
atingidos pela epidemia7 e naqueles com maior renda8.
Como citar: Grangeiro A,
Zucchi EM, Magno L, Tupinambás U, Em contrapartida, o perfil da epidemia de HIV no Brasil tem mudado significativamente,
Greco DB, Dourado I. Novos com um cenário que conjuga uma nova onda de aumento da incidência9,10, a consolidação
horizontes na saúde sexual:
explorando a PrEP e a incidência de subepidemias regionais, marcadas pelas desigualdades sociais11–13 e uma crescente
de HIV em adolescentes. Rev
Saude Publica. 2024;58 Supl 1:2s.
incidência entre adolescentes e adultos jovens, especialmente entre homens cisgêneros
[Link] que fazem sexo com homens, travestis e mulheres transexuais9,14.
-8787.2024058supl1ap
O aumento da epidemia em adolescentes pode ser explicado por uma combinação de
Copyright: Este é um artigo de
acesso aberto distribuído sob os fatores14 relacionados ao ciclo de vida, como a experimentação de práticas sexuais e
termos da Licença de Atribuição a necessidade de lidar, desde cedo, com o estigma relacionado à orientação sexual e à
Creative Commons, que permite
uso irrestrito, distribuição e identidade de gênero; mas, também, a uma mudança geracional marcada pela percepção
reprodução em qualquer meio,
desde que o autor e a fonte
de menor gravidade do HIV e a novas formas de exercer a sexualidade. Isso tem levado
originais sejam creditados. a uma espécie de ciclo vicioso, com o aumento da frequência de iniciação sexual sem o
uso de preservativos e o sexo sem proteção15, especialmente em adolescentes com maior
vulnerabilidade social16.

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 Saúde sexual de adolescentes   Grangeiro A et al.

Uma das oportunidades para reverter esse cenário tem sido a Profilaxia Pré-exposição
Sexual (PrEP) que, conjugada a outros métodos preventivos, se constitui como uma opção
altamente efetiva17 para populações em maior risco de infecção, especialmente aqueles que
não querem ou não conseguem utilizar o preservativo de forma consistente e duradora.
O aumento das taxas populacionais de uso da PrEP está associado ao decréscimo da
incidência4,8,18 e isso tende a ser ainda mais acentuado com a introdução de novos esquemas
profiláticos de longa duração, que conferem maior comodidade e prometem reduzir a não
adesão e a interrupção do uso2. Exemplos nesse sentido são os resultados de um ensaio
clínico denominado de Purpose 1, que foi realizado com mais de 2 mil mulheres cisgênero,
utilizou um medicamento injetável aplicado semestralmente e não registrou nenhuma
infecção por HIV ao longo do estudo19.
Apesar desses resultados promissores, o uso de PrEP tem sido marcado por inequidades
no acesso, pois concentra-se, fundamentalmente, em populações e regiões com maior
nível socioeconômico2,6,20. No Brasil, por exemplo, as populações mais vulneráveis
socialmente são as mais afetadas por essa desigualdade; tanto que mulheres cis, incluindo
profissionais do sexo, têm chance 10 vezes menor de usar PrEP do que homens cis.
Essa diferença é duas vezes maior entre negros e brancos; e entre aqueles com idade de
18 a 24 e de 30 a 39 anos21. Essas inequidades têm sido explicadas pelo estigma, racismo,
inadequação dos serviços e ouros aspectos estruturais6,22.
O estudo PrEP1519 foi desenvolvido como resposta a esse contexto, em 2018. Trata-se
de ensaio demonstrativo, com desenho longitudinal, para analisar aceitabilidade,
factibilidade e efetividade da PrEP para adolescentes de 15 e 19 anos, homens que fazem
sexo com homens (HSH), travestis e mulheres trans, nas cidades de Belo Horizonte,
Salvador e São Paulo23. Este estudo, patrocinado pela Unitaid e pelo Ministério da Saúde,
buscou articular diferentes abordagens para promover o acesso e permanência em PrEP,
como o início da profilaxia no mesmo dia da procura do serviço24, a criação de demanda
por meio de estratégias virtuais25, incluindo a criação de uma chatbot26, e presenciais
com a participação de educadores de pares, e estratégias de vinculação desenvolvida por
navegadores/vinculadores do cuidado e profissionais de saúde27.
Com essa iniciativa, procurou-se suprir uma ausência expressiva de estudos voltados a
adolescentes e o uso de PrEP, que dificultava respostas mais eficientes a essa população,
como a não oferta de PrEP no SUS a partir dos 15 anos. Isso passou a ocorrer em 2022,
tendo como um dos subsídios os resultados desse estudo.
O presente suplemento reúne um conjunto de conhecimentos produzidos no contexto
do estudo PrEP1519, no sentido de melhor compreender as nuances, barreiras e
oportunidades para prover o acesso e a permanência de adolescentes em PrEP e no
cuidado relacionado ao HIV.
Nesse sentido, o primeiro conjunto de artigos procura elucidar a ocorrência do HIV e
das hepatites em adolescentes. Zebalos et al. analisaram os casos de infecção por HIV
diagnosticados nas consultas de triagem para PrEP e, utilizando testes laboratoriais de
recência, identificaram quais eram as infecções ocorridas recentemente e mostraram a
existência de uma taxa expressiva de incidência do HIV em adolescentes.
Também analisando os adolescentes que procuraram os serviços para iniciar PrEP,
Santos et al. analisaram biomarcadores para investigar a prevalência de hepatites A, B e C nessa
população. Os autores identificaram uma alta carga dessas doenças em uma população que
está numa fase inicial das relações sexuais, assim como mostraram que cerca de um quarto
dos adolescentes eram não-reagentes para anti-HBc e reagentes para anti-HBs, permitindo
melhor conhecer as repercussões das estratégias de imunização nessa população.

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 Saúde sexual de adolescentes   Grangeiro A et al.

Spadacio et al. discutem o potencial da análise temática com sensibilidade interseccional

em estudos qualitativos em saúde. Para isso, utilizam como “case” um estudo sobre o
continuum de PrEP e examinam como o cruzamento das categorias de diferenciação
sociais, analisadas no interior dos temas delineados na análise temática, permite
identificar como aspectos estruturais – classe social, gênero, sexualidade e raça/cor da
pele – se articulam para produzir diferentes experiências e percepções de desvantagens
e privilégios em relação à PrEP.
Dois outros trabalhos examinam dimensões envolvidas na experiência de viver
com HIV em adolescentes. Guarnieri et al. analisaram histórias de estigmatização
e discriminação e mostraram como as representações sociais do HIV incidem na
experiência diagnóstica e no cuidado. Duarte et al. examinam como a PrEP e a carga viral
indetectável=intransmissível (I=I) têm produzido tensões e ambivalências nos contextos
de encontros afetivo-sexuais de jovens HSH. Mostram, também, como a assimilação
dessas tecnologias de saúde constitui importante parte do aprendizado sobre viver
com HIV, realçando como a confiança e a maior abertura para novas interações coexistem
com dúvidas e ponderações morais. Os trabalhos tornam mais evidente o papel central
das políticas públicas na mitigação do estigma e da discriminação, bem como no amplo
alcance das informações sobre as tecnologias de prevenção e tratamento do HIV.
O estudo de Rosário et al. procurou conhecer a prevalência de sexo anal sem
preservativo entre adolescentes; e mostrou sua associação com a ocorrência de
outras práticas que aumentam o risco de infecção, como ter a primeira relação sexual
sem preservativo, usar substâncias psicoativas e o sexo transacional. Deixou,
assim, evidente a multidimensionalidade de fatores envolvidos nas práticas sexuais
desprotegidas e reforçou a importância de políticas de saúde sexual e de serviços
qualificados e integrados para esta população.
Grangeiro et al. investigaram se a oferta de PrEP na comunidade permitia reduzir barreiras
e propiciar que adolescentes mais vulneráveis tivessem um acesso mais oportuno
à PrEP. Para isso, com equipes extramuros, implantaram a oferta em duas organizações
comunitárias e comparam o perfil dos adolescentes atendidos nessas organizações com
a atendida em um serviço convencional de saúde. Os resultados evidenciaram que uma
oferta de PrEP simplificada e próxima da comunidade contribuiu para reduzir inequidades
e ampliar o acesso a profilaxia.
Um conjunto formado por três artigos empregou a pesquisa qualitativa para refletir sobre
a oferta e o uso da PrEP. Urbano et al. usaram o conceito de cuidado para examinar as
percepções e as práticas de profissionais de saúde sobre a oferta da PrEP. Os resultados
mostraram que a construção de vínculo de confiança, escuta sensível e solidária,
o reconhecimento da singularidade e a vulnerabilidades de adolescentes são essenciais
para apoiar o desenvolvimento da autonomia na prevenção do HIV. Destacaram, também,
concepções adultocêntricas, que figuram como pontos de tensão entre o êxito técnico
e o sucesso prático.
No segundo artigo, Oliveira et al. utilizam uma perspectiva interseccional para
examinar como os sistemas de opressão configuram o continuum do cuidado da PrEP
de jovens HSH. Isso permitiu evidenciar a centralidade do racismo para adolescentes
negros construírem um conhecimento menos técnico sobre PrEP do que brancos.
Apesar de profissionais reconhecerem tais opressões, poucos manejam esse aspecto
para transformar a prática do cuidado.
Com foco nas repercussões da pandemia da covid-19 em serviços de PrEP, o trabalho
de Unsain et al. examinou como mulheres transexuais, travestis e pessoas não

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 Saúde sexual de adolescentes   Grangeiro A et al.

binárias ou de gênero fluido (MTrT+) ressignificaram suas lutas, cotidianos e formas

de cuidado. Para essas populações, as mudanças nos serviços de PrEP foram positivas,
por diminuírem o tempo de permanência ou reduzirem a frequência ao serviço de saúde,
pela substituição das consultas por contatos virtuais e o recebimento de medicação
em casa. As autoras discutem a centralidade da manutenção da territorialização da
PrEP durante a pandemia, a partir da construção de uma relação com os serviços e os
profissionais como suficientemente eficientes em situações habituais e de crise.
O trabalho de Deus et al. se debruça sobre as percepções dos adolescentes acerca
de um novo esquema de uso de PrEP, o sob demanda, e destaca a relação entre o
desconhecimento desse esquema e as preocupações relacionadas à efetividade e à
segurança. Mostraram, ainda, uma tensão entre as vantagens desse esquema de PrEP
para uma maior autonomia na gestão da prevenção e a redução do uso de medicamentos,
com preocupações em relação à imprevisibilidade das relações sexuais e as dificuldades
em utilizar corretamente as dosagens.
Ao examinar o impacto da pandemia da covid-19 no acesso ao autoteste anti-HIV,
Magno et al. estimaram fatores associados à solicitação do autoteste no período anterior
e durante a pandemia. Entre os principais achados está a associação do uso do autoteste
com situações de maior risco no período anterior à pandemia e uma diminuição
desse uso durante a pandemia, especialmente entre aqueles com parcerias estáveis.
Ao realçarem as mudanças nas dinâmicas sexuais de adolescentes e sua relação com a
testagem durante a pandemia, os resultados contribuem para informar estratégias de
otimização da oferta do autoteste.
Esperamos que o conjunto dos trabalhos deste suplemento, ao conjugar conhecimentos
mais aprofundados sobre a oferta de diferentes modalidades de PrEP, as práticas
profissionais, a diversificação de modelos de serviço e, sobretudo, as necessidades de
adolescentes, contribua para disseminar e subsidiar práticas mais efetivas e inovadoras
na prestação de serviços, no acesso à PrEP, diagnóstico oportuno das infecções e início
da terapia antirretroviral. Ressaltamos, também, nossa convicção de que a produção de
conhecimento requer adensamento crítico e transformações efetivas para promover e
sustentar a participação das comunidades nessa construção de saberes.

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Financiamento: Unitaid (Estudo PrEP1519, processo 2017-15- FiotecPrEP). Ministério da Saúde do Brasil
(MS - Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis).
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - processo 04055/2018-4).
ANRS-Maladies infectieuses émergentes (processo ANRS COV 31 COBra). Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: AG, EMZ, LM, UT, DG, ID. Coleta,
análise e interpretação dos dados: AG, EMZ, LM, UT, DG, ID. Elaboração ou revisão do manuscrito: AG,
EMZ, LM, UT, DG, ID. Aprovação da versão final: AG, EMZ, LM, UT, DG, ID. Responsabilidade pública pelo
conteúdo do artigo: AG, EMZ, LM, UT, DG, ID.

Agradecimentos: A Ivan França Junior, Mauro Brigeiro e Simone Monteiro pelas valiosas contribuições na
revisão dos manuscritos, as quais antecederam a submissão dos trabalhos para publicação.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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