Saúde do Adulto: Clínica Cirúrgica
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ATLS
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INTRODUÇÃO: ____ _ _______________
● Devemos entender que o trauma é a 3° maior causa de morte no mundo e a principal causa de morte entre
15 e 49 anos.
● São divididos em 3 picos (Trimodal): Cai na prova
● O primeiro pico é de segundos a minutos após o trauma:
● As pessoas morrem por apneia decorrente de TCE grave ou TRM alto ou rotura cardíaca/aorta/grandes
vasos.
● A gente interfere aqui com prevenção (use cinto, não corra e se beber não dirija)
● O segundo pico ocorre minutos a horas após o trauma:
● Morrem de hemorragia subdural ou extradural, hemo-pneumotórax, rotura de baço, laceração hepática,
fratura de pelve e/ou múltiplas lesões associadas a perdas volumosas de sangue.
● Aqui devemos avaliar e reanimar de forma rápida (chamamos de Golden Hour)
● Dias a semanas após o trauma é o terceiro pico:
● Paciente vai falecer de DMO (disfunção múltipla de órgãos) e sepse.
● Devemos fazer atendimento adequado nas fases anteriores para prevenir esse 3° pico
● O atendimento inicia no contato pré-hospitalar, ou seja, é quando a primeira ambulância chegou e
começar a atender o paciente entrando em contato com o hospital passando informações do
trauma:
● As informações que são passadas ao hospital em relação à cena
● Cinética do trauma (auto X moto; moto X anteparo), n° de vítimas e óbito na cena
● É passado também, o tempo de chegada do primeiro socorro que chegou:
● O acidente ocorreu há 10 minutos e o primeiro resgate chegou em 20 minutos e vamos chegar no hospital
em 40 minutos. Logo, é 1h e 10 até chegar no hospital.
● Devemos reconhecer a necessidade de serviços específicos (saber se vai precisar de neurologista ou
ortopedista, por exemplo, já que vamos ter que levar ao hospital com essa estrutura)
● Nesse primeiro atendimento vamos fazer o quê?
● Manter VA, controlar hemorragia, imobilização, transporte imediato para a instalação apropriada mais
próxima, preferencialmente um centro de trauma verificado.
● Triagem-Fase Hospitalar: Prova
● Temos que entender que o acidente pode ter múltiplas vítimas ou vítimas em massa.
● Múltiplas vítimas:
● O número de vítimas é menor do que a capacidade que tenho de atendê-las, ou seja, priorizo o que mais
necessita de atendimento.
● Exemplo é passear no shopping como médico e a entraram atirando, ou seja, o homem acertou uma
pessoa na perna, outra na cabeça e outra só tropeçou
● É um acidente com múltiplas vítimas, já que o número é menor do que a capacidade de atendimento, ou
seja, vou ter que me preocupar com a pessoa que tomou o tiro na cabeça e se esta estiver sem pulso eu
vou para quem levou tiro na perna e assim por diante.
● O número de pacientes e a gravidade de suas lesões não ultrapassam a capacidade da instalação para
prestar cuidados. Nesses casos, os pacientes com problemas que representam ameaça à vida e aqueles
que sofreram lesões em múltiplos sistemas são tratados prioritariamente.
● Vítimas em massa:
● O número de vítimas é muito maior do que a capacidade que tenho para atender e vou priorizar aqueles
que têm mais chance de viver.
● Em eventos com múltiplas vítimas, o número de pacientes e a gravidade de suas lesões ultrapassam a
capacidade da instalação e da equipe. Nestes casos, os pacientes com a maior probabilidade de
sobrevivência e que requerem o menor gasto de tempo, equipamento, suprimentos são tratados primeiro.
● Dividida em cores:
● Vermelho:
● Pacientes que necessitam de intervenções que salvam vidas
● Amarelo:
● Precisa de intervenção de salvamento, mas não é imediato
● Verde:
● Mínimo ou nenhum cuidado médico necessário (na própria cena já mandou para casa, às vezes)
● Preto:
● Em óbito e não vou atender
● Tabelinha para classificar nas cores: sem enfoque na aula
● Princípios do ATLS:
● Tratar primeiro o que mata primeiro
● Aqui entra o conceito do ABCDE
● Erre o diagnostico, mas acerte a conduta
● Nem sempre é possível a avaliação completa do paciente
● As veze o paciente tem múltiplos traumas e às vezes no C ele já tem indicação de cirurgia e não dá tempo
de avaliar o D e o E, como em casos de facadas da barriga, rapidamente se estiver chocado
● Preparação intra-hospitalar de acordo com o que passaram para nóS
● Temperatura da sala
● Remover pacientes que não precisam estar ali para abrir espaço
● Preparação da equipe:
● Chamar enfermagem, fisioterapeuta e ortopedia em caso de fratura
● Preparar o EPI
● Testar o material
● Aquecer soro
● Preparar drogas, tubos e sondas
● Avisar centro cirúrgico, banco de sangue, imagem e heliponto
● Atendimento intra-hospitalar:
● MIST (É um acrônimo)
● Mecanismo e tempo do trauma:
● Colisão moto x anteparo físico há tanto tempo
● Lesões encontradas e suspeitas:
● Fratura exposta de coxa direita
● Sinais e sintomas:
● FC, saturação e PA. -------
● Tratamento:
● Se já fez expansão volêmica
● Se já fez analgésica
● Se já entubou e entubou com o que
● O que usou para sedar.
● Avaliação primária
● Geralmente ela já vem feita, mas vamos sempre fazer novamente.
● Aqui vamos fazer o ABCDE e, ao identificar uma lesão vamos tratar
● Avaliação secundária-AMPLA
● EFG da cabeça aos pés
● Feita só depois de terminar a avaliação primária, depois de intervir nas lesões achadas e se paciente
estiver estável.
● Aqui entram exames de imagem
● Sempre de forma repetitiva e longitudinal:
● Levei na sala de radiologia, voltei e farei novamente o ABCDE. Isso é certo, pois pode ter dado uma
mexida no tubo no transporte e o paciente fica perdendo saturação por conta disso.
● Avaliação primária:
● Airway: Vias aéreas e Coluna Cervical
● Objetivo:
● Oxigenar, manter pressão central, evitar lesão secundária e diminuir mortalidade.
● 1) Verificar obstrução da VA:
● Verificar rapidamente se há obstrução de VA com corpo estranho (dente ou terra) ou uma obstrução por
fraturas faciais, mandibulares e/ou traqueal/laríngea. Além disso, devemos aspirar, se presente, sangue e
outras secreções (vômito), já que podem levar a obstrução da via aérea
● 2) Oxigenação:
● Oxigênio suplementar para todos os pacientes vítimas de trauma 10-12 l/min em máscara não reinalante.
● 3) Manobras para manter permeabilidade da VA:
● Chin Lift:
● Só eleva o mento, mas não pode em suspeita de trauma cervical
● Jaw Thrust:
● Empurrar mandíbula para frente
● Se o paciente estiver inconsciente e não tiver reflexo de vômito, a colocação da cânula de Guedel ou
nasofaríngea pode ser útil temporariamente.
● Proteção da coluna cervical com colar cervical e head blocks.
● Obs.: Ao avaliar e gerenciar a via aérea de um paciente, tenha muito cuidado para evitar movimentos
excessivos da coluna cervical.
● 4) VA definitiva:
● Para ECG<=8.
● Definição de VA definitiva:
● Tubo na traqueia, fixado, cuff insuflado, ligado a fonte de O2.
● Logo:
● Traqueostomia e IOT são a VA definitiva.
● Máscara laríngea não é VA definitiva.
● A cricotireoidostomia não é VA definitiva
● IOT:
● Preceitos:
● Analgesia
● Hipnótico
● Etomidato
● Relaxante muscular
● Succinilcolina
● Instrumentos auxiliar:
● Fio guia e videolaringoscópio
● Manobras auxiliares:
● Sellick
● Pressão na taqueia
● BURP:
● Empurra traqueia para trás, para cima para direita e fazer pressão na cartilagem tireoide.
● Fatores de mau prognóstico- VA difícil
● Barba, dentes, prótese, obesidade, mallampati, Cormack, experiência profissional, secreção,
queimadura/edema de VA e material inadequado
● Traqueostomia no trauma:
● Não é feita no trauma.
● Isso é certo, pois a anatomia é ruim de tal forma que a traqueia desce mais posteriorizada e tem muita
estrutura na frente (músculo e tireoide ou até mesmo o istmo da tireóide na frente)
● VA alternativa:
● Máscara laríngea
● Cricotireoideostomia
● Breathing (Ventilação e respiração):
● Via aérea permeável não garante ventilação, já que a via aérea permeável é no A e ventilação é sinônimo
de troca de gases, ou seja, depende de sangue, parede torácica, parênquima pulmonar e diafragma
● Temos que expor o paciente como um todo e fazer exame físico:
● Inspeção:
● Deformidade, escoriações e expansibilidade e simetria
● Palpação:
● Crepitação de subcutâneo, palpar clavículas, esterno e arcos costais
● Ausculta:
● Ver o MV (+, - ou ausente)
● Percussão:
● Pneumotórax vai ser mais timpânico e hemotórax mais maciço
● Riscos Imediato de Mortes X Risco Potencial de Morte:
● Risco imediato:
● Pneumotórax hipertensivo (instabilidade hemodinâmica):
● Vamos ter hipertimpanismo na percussão, hipofonese de bulhas, turgência jugular e desvio de traquéia
● Pneumotórax aberto
● Hemotórax maciço
● Lesões traqueobrônquicas centrais
● Tamponamento cardíaco
● PCR traumática
● Risco potencial de morte:
● Pneumotórax simples ou oculto.
● Hemotórax
● Tórax instável
● Quilotorax
● Lesões traqueobrônquicas menores
● Contusão pulmonar
● Rotura traumática de aorta (trauma cardíaco contuso)
● Pneumomediatino traumático
● Fraturas ósseas (síndrome do esmagamento)
● Hernia
● C (Circulation):
● A hemorragia é principal causa de morte evitável no trauma
● O choque no trauma até que se prove o contrário é igual a choque hipovolêmico hemorrágico
● Avaliação inicial:
● Nível de consciência:
● A queda no nível de consciência não é por um TCE, mas sim por hipofluxo por conta do choque.
● Perfusão tecidual:
● Cor, temperatura e umidade
● Pulso:
● Pulso rápido e fino é um sinal característico de hipovolemia.
● Central (carotídeo ou femoral), bilateral (principalmente em trauma ortopédico), frequência (taquicardia,
normocardia ou bradicardia), regularidade (regular ou irregular) e qualidade.
● No TRM a pressão vai estar baixa e FC baixa. Isso faz pensar em choque neurogênico.
● Aqui a conduta inicial é com droga vasoativa
● Quando é choque hipovolêmico a primeira conduta é reposição volêmica e uma das últimas coisas é
adrenalina
● Todo paciente vítima de trauma merece 2 acessos venosos calibrosos periféricos:
● Isso é certo, pois o trajeto desse acesso é pequeno e há possibilidade de correr um maior volume
● Não usamos o central pois a distância para percorrer é maior e passa pouco volume
● Obs.:
● Se não conseguir pegar os acessos periféricos, vamos fazer uma dissecção e se não conseguir
disseccionar vai para cateter central
● Todos as vítimas deve ser coletados Hb, Ht, coagulograma, e se for mulher BHCG.
● Contudo, se estiver soterrado ou ficou preso em ferragens, vamos pedir CPK pelo risco da rabdomiólise
pela síndrome compartimental. Logo, a avaliação após os exames acima será, também, individualizada
● Todo paciente vamos ter que correr 1000 ml de ringer lactato de início (isso tem que saber, já que antes
era 2000)
● Depois se precisar podemos dar mais.
● Tratamento:
● Devemos parar o sangramento.
● Se for de parte mole vamos comprimir localmente
● Se for fratura exposta é com torniquete
● Se for ortopédico é com imobilização
● Disability (Disfunção neurológica)
● Objetivos
● Estabelecer nível de consciência com ECG (cai em prova)
● O mínimo que existe é 3.
● Importante vermos a tabela de padrão pupilar e dependendo do que acharmos podemos pensar em uma
lesão. Temos que ler em casa
● Determinar o nível e lesão medular se for presente
● Exposure:
● Vamos fazer uma exposição completa do paciente.
● Despir completamente o paciente, geralmente cortando suas roupas para facilitar um exame e avaliação
minuciosos.
● Vamos avaliar o dorso
● Controle de hipotermia
● Após concluir a avaliação, cubra o paciente com cobertores quentes ou um dispositivo de aquecimento
externo para evitar o desenvolvimento de hipotermia
● Fluidos aquecidos (39°)
● O uso de um aquecedor de fluido de alto fluxo para aquecer fluidos cristaloides a 39°C (102.2°F) é
recomendado.
● Temperatura da sala
● Monitorização:
● Cardioscopia
● SVD
● SOG:
● Obs.: Não vamos passar SNG em sinal de guaxinim e Battle e acabamos passando essa SOG
● Oximetria de pulso
● Avaliação secundária:
● AMPLA:
● Alergias, medicamentos, passado médico, líquidos/última refeição e ambiente do trauma.
● Exames radiológicos e estudos diagnósticos:
● Devemos fazer RX de tórax AP e pelve AP no trauma mesmo que não tenha nada
● Faremos, por exemplo, na nossa avó que caiu da própria altura e não deu nada
● RX ortopedia
● TC conforme achado no exame físico
● Se for pedir TC não precisa pedir RX de tórax e pelve.
● FAST
● Obs.: Cervical
● Não faz mais raio X de cervical, já que às vezes tem uma lesão que não vamos ver e o paciente não tem
clínica.
● Se tiver suspeita de lesão cervical vamos pedir TC e não RX:
● Se o paciente vier para mim sem nenhum sintoma (nível de consciência adequado, conversando e
contando a história) vamos tirar o colar cervical e fazer uma palpação da coluna cervical em busca de
crepitação e dor, além de palpar a musculatura paravertebral. Se não houver crepitação, dor ou qualquer
alteração na palpação vamos partir para a movimentação. Vamos pedir para o paciente mexer de um lado
para o outro e para frente e para trás. Se não tivermos alterações na movimentação vamos abolir o colar.
● Exame físico completo da cabeça aos pés
● Sempre reavaliar a cada procedimento
● Tratamento definitivo
Saúde do Adulto: Clínica Cirúrgica
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VIAS AÉREAS e TRAUMA CERVICAL
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INTRODUÇÃO: ____ _ _______________
● Conceitos iniciais:
● O2 deve ser administrados a todas as vítimas de politrauma grave
● VA definitiva é tubo na traqueia, fixado, cuff insuflado, ligado a fonte de O2.
● Sinais que conseguimos ver que tem comprometimento da VA:
● Taquipneia
● Falta de resposta verbal ou resposta inadequada
● Problema de VA, ventilação, intoxicação e lesão da coluna cervical.
● Durante a avaliação inicial da via aérea, um "paciente falante" oferece uma tranquilidade momentânea de
que a via aérea está desobstruída e não comprometida. Portanto, a medida de avaliação mais importante
no início é conversar com o paciente e estimular uma resposta verbal. Uma resposta verbal positiva e
apropriada com uma voz clara indicam que a via aérea do paciente está desobstruída, a ventilação está
intacta e a perfusão cerebral é suficiente. A falta de resposta ou uma resposta inadequada sugere um nível
de consciência alterado que pode ser resultado de comprometimento da via aérea, ventilação ou ambos.
● Queimaduras faciais é sinal de comprometimento:
● Se tiver com pelinhos queimados já é sinal de VA difícil
● Queimadura em palato
● Queimadura em cílios.
● Perante a tudo isso já vamos garantir VA definitivo de imediato com IOT.
● Trauma cervical (contuso ou penetrante)
● Trauma maxilofacil
● Trauma de laringe:
● Rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável (crepitação do osso hióide)
● Sinais objetivos de obstrução de VA:
● Agitação e obnubilação
● Cianose
● Retrações torácicas e uso da musculatura acessória
● Ruídos respiratórios anormais
● Assimetrias de movimentos respiratórios
● Dessaturação
● Antecipação da via aérea difícil (Temos um acrônimo)
● L (Look exteernally)
● Olhar boca e mandíbula
● E (Regra do 3-3-2)
● M (Mallampati)
● IV não vemos nada, somente o palato duro
● >=3 é difícil.
● O (Obstrução)
● Abrir boca para ver dente, secreção etc
● N (Neck)
● Lesão de coluna cervical
● Obeso tem mobilidade cervical reduzida.
● Tecnica de manutenção da Via aérea
● Chin lift
● Não é feito em suspeita de trauma cervical
● Não hiperextender o pescoço ao realizar a manobra de elevação do queixo (chin-lift).
● Jaw-Thrust
● Cânula orofaríngea ou nasofaríngea.
● Dispositivo extraglóticos:
● Máscara laríngea
● Tubo laríngea
● Tubo esofágico multilumen
● Critérios para VA definitiva:
● A:
● Não consegue manter via aérea permeável de outra forma ou tem comprometimento iminente ou potencial
da mesma (lesões por inalação, fraturas faciais e hematomas retrofaríngeos)
● B:
● Incapacidade de manter oxigenação suplementar com máscara facial ou presença apneia
● C:
● Confuso ou combatividade resultante de hipoperfusão cerebral
● D:
● Paciente confuso por TCE.
● Convulsão
● Proteger VA de broncoaspiração (vômitos e sangue)
● IOT:
● Via preferencial para proteger VA
● Contraindicações relativas:
● Fraturas de face, seio frontal, base de crânio e placa cribiforme.
● Sinais dessas fraturas acima:
● Sinal de Battle (equimose póstero-auricular), guaxinim (equimose periorbital bilateral), fistula liquórica
causando rinorreia e/ou otorreia
● Tecnica de 3 pessoas + restrição de movimento da coluna cervical:
● 1 fica na cabeceira
● 1 fica ao lado do médico da cabeceira para dar suporte
● 1 pessoa abre colar e estabiliza a cervical
● Manobra acessória:
● BURP
● A manipulação laríngea através de pressão para trás, para cima e para a direita (BURP - Backward,
Upward, Rightward and Pressure) na cartilagem tireoide pode ajudar na visualização das pregas vocais.
● Sellick:
● A pressão cricoide durante a intubação endotraqueal pode reduzir o risco de aspiração, embora também
possa diminuir a visão da laringe.
● Instrumentos auxiliares:
● Já visto acima
● Sempre assistida por drogas:
● Devemos ter um plano B caso a VA seja difícil, ou seja, deixar separado Kit de cricotireoidostomia ou
máscara laríngea
● Conferir materiais:
● Aspirador, ventilador, laringoscópio e tubo endotraqueal
● Pré-oxigenação com O2 a 100%
● Não se deve fazer a compressão do ambu, uma vez que há o risco de o ar ir para o estômago, sendo que
no trauma a maioria dos pacientes estão com estômago com líquido ou comida. Em vista disso, se for ar
para o estômago corre o risco de regurgitação e, consequentemente, de broncoaspiração. Uma exceção a
isso seria a parada respiratória.
● Pressionar cartilagem cricoide (sellick) ou pode fazer BURP
● Etomidato ou midazolam e succinilcolina
● Depois de fazer hipnótico já faz a succinilcolina (a succinilcolina vamos ver as fascículos no tórax, que é o
sinal que já pode intubar)
● Tubo:
● 7-7,5 mulher
● Homem 8-8,5
● Insuflar balonete e conferir posição (primeiro ausculta estômago e depois os hemitórax
● Via aérea cirúrgica (seria o nosso plano B)
● Indicada na impossibilidade de IOT:
● Edema de glote, fratura de laringe e hemorragia orofaríngea grave com obstrução da VA
● Cricotireoidostomia por punção (Pode ser feita na cena do trauma)
● Feita na membrana cricotireoidea (membrana entre a cartilagem cricoide e tireoide)
● Materiais:
● Jelco 14
● Cânula 12-13-14 para adultos.
● Cânula 16-17-18 para crianças.
● Conectar cânula em oxigênio de 15l/min
● Pode ficar no máximo 30-45 minutos e tem que ir para a cricotireoidostomia cirúrgica, que será feita no
mesmo lugar
● Cricotireoidostomia cirúrgica:
● Incisão de 2 cm para passar o tubo.
● Abertura da membrana com pinça de Kelly
● Passar a cânula de traqueostomia ou túbulo endotraqueal
● O tubo endotraqueal é maior e podemos usar o tamanho de 5 a 7 mm
● Depois de colocar o tubo insufla o cuff e fixar tubo corretamente
● Pode ficar até 48 horas e depois faz a traqueostomia
● Trauma cervical:
● Presente em 5 a 10 % de todos os traumas
● Classificação de zonas:
● I
● Vai da fúrcula até cartilagem cricóide
● II
● Vai da cartilagem cricóide até ângulo da mandíbula
● III
● Desde ângulo da mandíbula até a base do crânio (região occipital)
● Sintomas:
● HARD signs:
● Aqui já tem indicação de cirurgia só de achar no exame físico e não precisa de imagem
● Hemorragia incontrolável
● Hematoma em expansão ou pulsátil
● Hemoptise ou hematêmese maciça
● Paciente chocado
● Insuficiência respiratória
● Déficit neurológico por isquemia cerebral
● Ferida soprante (ocorre em lesão na traqueia)
● Ausência de pulso
● SOFT signs:
● Hemorragia pequena
● Hematoma não expansivo/pulsátil
● Hemoptise ou hematêmese pequena
● Hipotensão responsiva a volume
● Enfisema subcutâneo
● Disfonia
● Disfagia
● Paciente com trauma: Pegar do livro
● Fazer ATLS
● Se tiver HARD signs vai para cirurgia
● Se tiver Soft signs posso fazer uma angio TC:
● Se for FAF e na angio TC for inconclusiva ou a bala passou ao lado de estrutura vitais vamos
complementar o diagnóstico:
● Se for zona I é esofagograma
● Lesão por órgãos:
● VA:
● Raro
● Maioria contuso/cirúrgica
● Como suspeitar:
● Estridor, insuficiência respiratória, rouquidão, enfisema SC, ferida soprante, hematoma e equimose.
● Na urgência vamos fazer IOT ou cricotireoidostomia
● Laringe:
● Prova:
● Mais comum no enforcado
● Sintomas:
● Equimose.
● Fratura palpável
● Contraindicação relativa para IOT ou cricotireoidostomia, mas se enxerguei as cordas vocais podemos
intubar sem problemas
● Esôfago:
● Raro de ocorrer, sendo que 98% dos casos são sem lesão
● Como suspeitar:
● Disfagia, sialorréia e saliva pela ferida.
● Se alto risco vamos fazer EDA
● Se achei lesão é cirurgia
● Vascular:
● Instável= Cirurgia
● Estável= Angio TC
● Conduta:
● Ligadura de quase todos os vasos, exceto carótida interna
Saúde do Adulto: Clínica Cirúrgica
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TRAUMA TORÁCICO
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INTRODUÇÃO: ____ _ _______________
● Introdução:
● Trauma mais comum no politrauma
● 80% das lesões são tratadas com suporte, analgesia e drenagem
● 20-25% das mortes
● Pode ser contuso ou penetrante
● Lesões com risco imediato de morte (Tem que pegar no exame físico)
● Pneumotórax hipertensivo
● Pneumotórax aberto
● Hemotórax maciço
● Lesões traqueobrônquicas centrais
● Tamponamento cardíaco
● PCR traumática
● Lesões com risco potencial de morte (geralmente vistos na avaliação secundaria)
● Pneumotórax
● Hemotórax
● Lesões traqueobrônquicas menores
● Contusão pulmonar
● Tórax instável
● Rotura traumática de aorta (trauma cardíaco contuso)
● Quilotorax
● Pneumomediatino traumático
● Fraturas ósseas (síndrome do esmagamento)
● Hernia
● Pneumotórax:
● Pode ser simples/oculto:
● Aparece apenas na TC
● Hipertensivo:
● Podemos desencadear um choque obstrutivo, sendo decorrente da redução do retorno venoso, que reduz
o débito cardíaco.
● A principal causa de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes
com ferimentos da pleura visceral. Além disso, ele pode ser uma complicação do pneumotórax simples
● O diagnóstico é eminentemente clínico e não depende de exames complementares.
● Desvio de traquéia, turgência jugular, MV abolido, percussão timpânica, taquicardia, hipotensão e dispneia.
● Conduta:
● Toracocentese de alívio no 5° EIC entre a linha axilar média e a linha axilar anterior. Isso converte o
pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples.
● Após a toracocentese de alívio, vamos partir para a drenagem em selo d’água.
● Lembrar que são 500ml de soro fisiológico.
● Faremos anestesia local com lidocaína
● Realizaremos uma incisão no sentido oblíquo de 2-3 cm.
● Depois pegamos a Kelly introduzindo divulsionando as fibras e retiraremos ela aberta.
● Depois faremos a exploração digital.
● Depois colocaremos o tubo (38 para homem e 36 para mulher) no sentido antero-póstero-superior)
● Depois faremos o ponto em U e pôr fim a bailarina.
● Vamos conectar o dreno
● Fazer curativo
● Mandar para RX após exame físico
● Quando tirar o dreno?
● Após 48 h sem saída de ar em caso de pneumotórax ou após 48 horas saindo <100 ml em caso de
hemotórax
● Aberto:
● Pelo fato de o ar buscar o caminho de menor resistência, quando a abertura na parede torácica é
aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, o ar passa preferencialmente através do
defeito na parede torácica a cada inspiração. Como medida heróica poderia ser feito um curativo de 3
pontos para criarmos um mecanismo de válvula. Contudo, a conduta definitiva é a colocação do dreno.
● Hemotórax:
● Causas:
● Sangram-no espaço intercostal, sangramento do parênquima ou lesão de aorta
● Consequências podem ser locais ou sistêmicas
● Pode ser hemotórax maciço:
● Característica
● Ao drenar sair mais de 1500ml de imediato.
● Exame físico:
● Em pacientes com hemotórax maciço, as veias do pescoço podem estar planas/colapsadas devido à
hipovolemia grave ou podem estar distendidas se houver um pneumotórax sob tensão associado.
● Percussão no exame físico é maciço
● Na ausculta os RA estão abolidos
● A traqueia tende a estar na linha média, já que o desvio não é forte igual no pneumotórax hipertensivo.
● Por ser risco imediato de morte tem que diagnosticar no exame físico
● Conduta:
● O manejo inicial inclui a drenagem torácica com reposição de cristalóides, mas a transfusão deverá ser
feita o mais rápido possível
● A toracotomia de urgência é quando na hora da drenagem sair 1500 ml de imediato ou 200ml/h em 2 a 4
horas ou paciente que drenei e está toda hora chocando sem nada para justificar
● Pode ser hemotórax que é só visto na TC:
● Menos de 300ml
● Tamponamento Cardíaco
● Tríade de Beck somente em 30 % dos casos:
● Estase jugular, hipotensão e abafamento de bulhas
● Mais comum no trauma penetrante no quadrilátero de Ziegler
● Esse quadrilátero vai desde o 2° EIC esquerdo até o 10° EIC esquerdo e da linha paraesternal direita até
linha axilar anterior esquerda
● O FAST auxilia no diagnóstico:
● Quando feito no tórax chamamos de EFAST (Extended fast)
● Conduta:
● Punção de marfan seguida de janela subxifóide
● PCR traumática:
● Doente traumatizado inconsciente e sem pulso:
● Vamos pensar em parada circulatória e começar a RCP imediatamente, dispendendo ECG e
ecocardiografia.
● Causas:
● Hipoxia grave, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda, tamponamento cardíaco, contusão
miocárdica severa e herniação cardíaca
● Vou intubar, começar RCP, pegar acesso venoso e colocar volume:
● IOT +RCP+ acesso venoso e reposição volêmica -> não voltou ou já estava invadido (IOT ou acessos
prévios por exemplo) -> descompressão torácica digital bilateral + drenagem -> não voltou -> toracotomia
de reanimação.
● Toracotomia de reanimação:
● Para ferimento torácico penetrante em paciente com sinais de vida que parou na sua frente.
● Faremos uma incisão anterolateral esquerda seguindo 4° EIC, vou abrir pericárdio, vou jogar pulmão para
cima, clampear aorta descente e massagem cárdica intratorácica.
● Rotura traumática de aorta:
● Causa mais comum de morte súbita após colisões de automóveis ou quedas de grande altura
● Os casos que sobrevivem são por hematoma contido
● Se chegar com vida e está tamponado vamos tratar as outras coisas, pois está contido e não vai morrer
● Aqueles pacientes com a melhor possibilidade de sobreviver tendem a ter uma laceração incompleta
próxima ao ligamento arterioso da aorta. A continuidade é mantida por uma camada adventícia intacta ou
por um hematoma mediastínico contido, impedindo exsanguinação imediata e morte.
● Quadro Clínico:
● Sinais e sintomas específicos de ruptura traumática da aorta são frequentemente ausentes. Mantenha um
alto índice de suspeição motivado por uma história de força de desaceleração e suas descobertas
características na radiografia de tórax, e avalie o paciente mais detalhadamente.
● Achados radiológicas:
● Alargamento do mediastino maior do que 6cm
● Desvio da traqueia para direita
● Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo e elevação do direito
● Desvio de esôfago para a direita
● Hemotórax a esquerda
● Fratura do 1° e 2° arcos costais ou da escápula
● Obstrução do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta
● Contusão cardíaca:
● 50% ocorrem em acidentes automobilísticos, atropelamento, acidentes de moto e queda de altura (>6m)
● Podem resultar em contusão do músculo cardíaco, ruptura da câmara cardíaca, dissecação e/ou trombose
da artéria coronária e disrupção valvular.
● Paciente pode ter dor, instabilidade inexplicável, arritmias e elevação de enzimas cárdicas.
● Associada a fratura de costela e/ou esterno.
● Diagnóstico:
● diagnóstico real de lesão miocárdica contundente só pode ser estabelecido por inspeção direta do
miocárdio lesionado.
● Tórax instável:
● Definição:
● Fratura de 2 ou mais arcos costais em 2 pontos diferentes em arcos consecutivos levando a respiração
paradoxal (vai ter seguimento do tórax solto e ao inspirar a caixa expande o pedaço vai para dentro e na
expiração é o contrário)
● Geralmente associado com contusão cardíaca grave
● Pode levar a óbito por insuficiência respiratória
● Conduta:
● Suporte de O2, analgesia e balanço hídrico positivo, ou seja, não é cirúrgico
● Lesões traqueobrônquicas:
● Paciente vai ter hemoptise, enfisema subcutânea cervical, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose
● Centrais:
● Mais frequente próximo a carina e tem alta mortalidade.
● Aqui a conduta é drenagem de tórax com 2 drenos.
● Está associada a fraturas de costela e pneumotórax
● Menores:
● Não causam insuficiência respiratória
● Quilotorax:
● Drenagem de tórax com líquido leitoso, que é a linfa.
● Raro de ocorrer
● Para cravar diagnostico é dosar TG do líquido drenado, que se estiver elevado será quilotorax
● Até 50 % fecham espontaneamente
● Hérnia diafragmática:
● Mais comum do lado esquerdo, já que o fígado do lado direito protege o diafragma.
● No trauma contuso as roturas são radiais e grandes
● No trauma penetrante são perfurações pequenas (o buraco será do tamanho do objeto).
● É mais difícil de herniar.
● Pacientes são assintomáticos
● Quando é hernia aguda é trauma contuso de alta energia pelo aumento da pressão abdominal:
● Pode dar dor abdominal, dor torácico e MV abolido do lado esquerdo.
● Outro jeito de suspeitarmos é na hora de fazer RX e visualizarmos nível hidroaéreo no tórax.
● Outro jeito de ver é auscultar RHA no tórax.
● Conduta:
● Se tiver suspeita e não tenho TC:
● Passamos SNG e fazemos RX
● Tratamento:
● Laparotomia exploradora e depois rafiar o diafragma, além de fazer toracoscopia (a toracoscopia é para
ver se não vazou conteúdo de uma alça intestinal, principalmente em trauma perfurante)
● Crônica:
● Geralmente é falha diagnostica na fase aguda.
● Mais comum em trama penetrante na transição toraco abdominal (TAB)
● Limites da TAB: prova
● Superiormente:
● 4°EIC na parte Anterior
● 7° EIC na parte posterior
● Inferior
● Será rebordo costal tanto em região anterior quanto posteiror
● Conduta:
● VLP/toracoscopia diagnostica + rafia do diafragma
● Síndrome do esmagamento:
● Síndrome torácica dolorosa
● Se tive lesão grave osteomuscular podemos evoluir para rabdomiólise
● Sinal de asfixia traumática:
● Pletora em tronco, face e membros
● Conduta:
● Suporte e hidratação
● Contusão pulmonar:
● Dificuldade respiratória, que pode ser letal em idosos.
● Não aparece no RX inicialmente
● Nas crianças, elas podem fazer isso sem ter fratura de costela
● Conduta:
● Suporte ventilatória, gasometria para vigilância e hidratação parcimônia
● Pneumomediastino traumático
● Achados no exame de triagem
● Maioria assintomático
● Pode simular tamponamento cardíaco pelo acúmulo de ar
● Obs.:
● Se for perfuração de traqueia pode dar enfisema subcutâneo e dispneia.
● Conduta:
● Observação ou fazer endoscopia ou broncoscopia
● Avaliação do RX de tórax:
● A: Vamos ver a traqueia
● B: veremos o parênquima
● C: ver o coração e mediastino
● D: diafragma
● E: esqueleto
● F: partes moles
● G: objetos fantasmas