ACLS

As paradas cardiorrespiratórias caracterizam-se pela ausência de atividade mecânica

cardíaca, o que é confirmado pela ausência de pulso detectável, paciente não reativo e
apneia ou respiração agônica e ofegante (gasping).

As PCRs podem ser divididas em extra-hospitalares e intra-hospitalares.

● PCEH → Vários fatores influenciam na sobrevida de um paciente com parada
extra-hospitalar, tais como o desempenho da RCP, o tipo de parada (respiratória
vs. cardíaca), se foi presenciada, idade, ritmo inicial, tempo de desfibrilação,
local de parada e momento do dia.

● PCIH → No ambiente hospitalar, as causas mais comuns de parada incluem

arritmias cardíacas, insuficiência respiratória aguda e hipotensão, de modo que
o paciente dê sinais de deterioração como taquipneia e taquicardia antes do
evento. Os fatores que influenciam na sobrevida são o ritmo inicial, o tempo
entre a RCP e a desfibrilação (deve começar em até um minuto), localização
dentro do hospital e momento do dia.

As causas reversíveis de PCR incluem os 5 Hs e os 4 Ts.

Hipotermia TEP

Hipóxia Trombose coronariana

Hipovolemia Tamponamento cardíaco

Hipocalemia/Hipercalemia Tensão (Pneumotórax hipertensivo)

Hipotensão Toxinas
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RCP Extra-Hospitalar
1. Avaliar a segurança do ambiente.
2. Identificar a PCR no paciente, com
fatores como arresponsividade e
ausência de pulso.
3. Solicitar que um terceiro indivíduo
chame o SAMU e peça por um
DEA.
a. Ambientes públicos
geralmente possuem um
DEA.
4. Iniciar imediatamente as
compressões torácicas em uma
frequência de 100-120
compressões por minuto, posicionando-se do lado direito do paciente.
a. A cada 30 compressões, 2 respirações.
b. Após 5 ciclos (2 minutos) revezam-se nas compressões para evitar fadiga
e otimizar o salvamento.
5. Caso haja um DEA no ambiente, a cada 5 ciclos, checa-se o pulso e o ritmo,
caso seja chocável, o aparelho realizará uma desfibrilação.
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RCP Intra-Hospitalar

1. Avaliar a segurança do
ambiente, tal qual a própria
com máscara/luvas.
2. Identificar a PCR no paciente,
com fatores como
arresponsividade e ausência de
pulso.
3. Solicitar ajuda da equipe e abrir
o carrinho de parada, além de
solicitar uma superfície rígida
para aumentar a eficiência das
compressões.
4. Iniciar imediatamente as
compressões torácicas em uma
frequência de 100-120 compressões por minuto, posicionando-se do lado direito
do paciente.
a. Após 2 minutos revezam-se nas compressões para evitar fadiga e
otimizar o salvamento.
b. Enquanto as compressões estão sendo realizadas, outra pessoa da
equipe realiza a IOT do paciente e outra pega um acesso calibroso, de
modo a otimizar o salvamento.
c. Com a via aérea definitiva instalada, são realizadas 10 incursões
respiratórias por minuto, uma a cada 6 segundos com o conjunto
bolsa-válvula-máscara conectado ao oxigênio com uma FiO2 de 100% e
um fluxo de 15 L/min, conectado também ao capnógrafo.
5. A monitorização do paciente é feita com as pás do próprio desfibrilador, que
identifica o ritmo e o pulso.
a. Caso não haja pulso e o ritmo seja chocável, aplica-se gel nas pás,
pede-se para a equipe afastar em alto e bom som e realiza-se a
desfibrilação.
b. Em desfibriladores monofásicos, se utiliza 360 J e em bifásicos de 120 a
200 J.
6. Após o primeiro ciclo, caso não haja sucesso, administra-se 1 mg de adrenalina
no paciente, seguido de um flush de 20 ml de soro fisiológico e elevação do
membro. Em caso de ritmo chocável, administra-se apenas após o segundo
ciclo de choque.
a. Realizada em ciclos ímpares nos ritmos não chocáveis e pares nos
chocáveis.
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7. Caso o ritmo seja chocável e não haja sucesso após o terceiro ciclo,
administra-se um bólus de 300 mg de amiodarona, seguido de flush e elevação
do membro.
a. Pode ser realizada novamente em dose de 150 mg.
8. Considera-se a administração de outras drogas como gluconato de cálcio caso
haja hipercalemia prévia, bicarbonato se acidose prévia ou sulfato de magnésio
se houver Torsades de Pointes.
9. Em caso de sucesso de salvamento, mantém-se a monitorização constante de
pulso, pressão arterial invasiva, capnografia, temperatura e encaminha-se o
paciente para a unidade de terapia intensiva.
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Insuficiência Respiratória

É de suma importância identificar sinais de insuficiência respiratória em um paciente,

de modo que este possa necessitar de uma suplementação de oxigênio como em uma
via aérea não invasiva ou até mesmo permanente como a intubação orotraqueal.

Os sinais mais comuns de desconforto respiratório incluem mudanças de estado

mental tais como ansiedade e agitação, taquipnéia, incapacidade de proferir frases
completas, batimento de aletas nasais, palidez, retração da fúrcula esternal, uso de
musculatura acessória e estridor respiratório.

A insuficiência respiratória aguda dá-se quando há inadequação na troca de oxigênio e

gás carbônico nos pulmões, pode ser medida facilmente através da oximetria de pulso.

● Meta de SpO2 → 90 a 94%

● Se risco de hipercapnia → 88 a 92%

Existem diversos dispositivos que podem realizar a suplementação em caso de

necessidade:

● Cânula Nasal
○ Dispositivo de baixo fluxo, entrega até
5 L/min.
○ FiO2 varia de 24% a 1L, 28% a 3L e
32% a 5L/min.
○ Confortável e bem tolerada, permite a
comunicação e ingestão de alimentos,
porém sai facilmente, pode ressecar
mucosas e só pode ser utilizada em pacientes respirando
espontaneamente.

● Máscara Facial Simples

○ Deve ter um fluxo superior a 5L/min para eliminar o acúmulo de CO2 na
máscara.
○ Com 5 a 10 L/min a FiO2 pode chegar de 35 a 60%.
○ É superior à cânula nasal, porém pode ser desconfortável, deve ser
retirada durante as refeições e necessita ser ajustada ao rosto.
○ Fluxos acima de 10 L não aumentam a FiO2.
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● Venturi
○ Máscara com fluxo de 12 a 15 L/min que oferece uma FiO2 máxima de
50%.
○ A FiO2 varia de acordo com os acopladores da máscara, possuindo as
mesmas vantagens e desvantagens da facial simples.

● Máscara Não-Reinalante
○ Não permite a mistura do ar expirado com o inspirado através de uma
válvula unidirecional que se abre durante a expiração.
○ Necessita de um fluxo mínimo de 10 L/min para não colabar a bolsa e
pode oferecer de 60 a 80% de FiO2, dependendo do padrão respiratório
do paciente.
○ Possui as mesmas desvantagens da máscara normal, pode ser
desconfortável e não tolerada em pacientes com dispneia grave.

Manutenção de Via Aérea

Para abrir a via aérea de um paciente não reativo, a manobra inicial é a inclinação da
cabeça com a elevação do queixo (realizada apenas quando não há suspeita de
trauma cervical) e a tração da mandíbula.

Caso haja algum fluido obstruindo a via aérea, este deve ser aspirado para melhorar a
troca gasosa.

Existem alguns dispositivos que podem ajudar na patência da via aérea:

● Cânula Oral (de Guedel)

○ Dispositivo em forma de J que pode ser utilizado como bloqueador de
mordedura após a passagem de tubos.
○ O tamanho ideal é aquele que se estende da parte lateral da rima labial
até o ângulo da mandíbula ou ponta do lóbulo da orelha.
○ É inserida com a ponta apontada ao palato duro, chegando à parte
posterior da orofaringe, gira-se a cânula 180 graus, posicionando sobre a
língua.

● Cânula Nasal
○ Não deve ser inserida em pacientes com traumas faciais.
○ Seu tamanho ideal vai da ponta do nariz até o ângulo da mandíbula.
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Ventilação Não-Invasiva

É o fornecimento de suporte ventilatório ao paciente que respira espontaneamente e

tem sido eficazmente utilizada para evitar ou diminuir as taxas de IOT, assim como seu
desmame.

● Máscara Laríngea
○ Utilizada como última alternativa antes da IOT, com o paciente sob
sedação por motivos de tolerância.
○ Passo a passo para aplicação:
1. Higieniza-se as mãos e
paramenta-se com luvas,
avental, máscara e proteção
facial.
2. Monitoriza-se o paciente,
pega acesso e avalia se o
carrinho de parada está
disponível para eventuais
complicações.
3. Posiciona-se e seda-se o
paciente.
4. Escolhe-se o tamanho adequado da máscara de acordo com o
peso do paciente (vem escrito na máscara).
5. Checa-se a integridade do cuff e lubrifica-se o dispositivo para
melhor inserção.
6. Segura-se a máscara como uma caneta, de modo que o dedo
indicador fique na junção tubo/manguito.
7. Utiliza-se o dedo indicador para realizar pressão sobre o palato e
desliza-se a máscara.
8. Infla-se o cuff e checa-se a integridade da expansão com ausculta
em 5 pontos e conecta-se o paciente à VM com FiO2 de 100%.
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Ventilação Mecânica Invasiva

Feita em pacientes com nível de consciência rebaixado e com insuficiência respiratória

aguda grave.

● IOT
1. Higieniza-se as mãos e paramenta-se
com luvas, avental, máscara e
proteção facial.
2. Monitoriza-se o paciente, pega acesso
e avalia se o carrinho de parada está
disponível para eventuais
complicações.
3. Posiciona-se o paciente com um
coxim na região occipital e seda-o.
4. Escolhe-se o tamanho adequado do tubo.
5. Checa-se a integridade do cuff, do laringoscópio e lubrifica-se o
dispositivo para melhor inserção.
6. Segura-se o laringoscópio na mão esquerda e insere-o pelo lado direito
da boca, tomando cuidado com os dentes, tracionando a língua para
frente desviando-a para esquerda até a visualização da traquéia, sem
pinçar a epiglote.
7. Insere-se o tubo cerca de 22 cm, com a marcação na altura dos dentes e
infla-se o cuff.
8. Checa-se a integridade da intubação com ausculta em 5 pontos e
conecta-se o paciente ao VM com FiO2 de 100%.

➔ Pré-Indução - Inibem a resposta adrenérgica causada pela laringoscopia, pode

ser utilizado fentanil de 1 a 3 mcg/kg ou lidocaína 1,5 mg/kg.
◆ Em casos de emergência, essa fase é pulada.

➔ Indução - Induzem sedação e diminuem a resistência das vias aéreas, podem

ser utilizados o etomidato 0,3 mg/kg, quetamina 2 mg/kg, midazolam 0,2 a 0,3
mg/kg ou propofol 1 a 2 mg/kg.
◆ O etomidato não afeta a PA ou PIC, porém deve-se tomar cuidado pois o
etomidato pode deprimir a função adrenal.

➔ Bloqueio Neuromuscular - Facilitam a inserção do tubo e diminuem a chance de

broncoaspiração, podem ser utilizados a succinilcolina 1 a 2 mg/kg ou o
rocurônio em caso de contraindicações.
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➔ Parâmetros de Ventilação

→ Ajustes Iniciais
● FiO2 de 100%
○ Nem sempre se começa em 100%, o ideal é fazer 3 minutos para criar
uma reserva.
○ O ideal é reduzir para os menores valores possíveis nas próximas horas,
baseado na SpO2 e gasometria arterial.
■ O excesso de O2 pode causar atelectasia, produção de radicais
livres, entre outros.

● FR de 12 a 16 IRPM
○ Sempre individualizar, mas é um bom começo.
○ Idealmente em pacientes com bloqueio neuromuscular que não possuem
o tônus ventilatório.
■ Quanto maior a frequência, maior a lavagem de CO2.
■ Pacientes com DPOC precisam de menos incursões e pacientes
com SARA podem precisar de mais.

● PEEP de 3-5 cmH20

○ Pressão positiva ao final da inspiração.
○ Importante para não colabar o alvéolo ao final da inspiração, porém
deve-se ter cuidado com a hemodinâmica, pois comprime o coração e
reduz o DC.

→ Modos Ventilatórios

Deve-se pensar em alguns conceitos como:

❖ Disparo → Como o ciclo começou.
❖ Ciclagem → Troca de inspiração para expiração.
❖ Limite → Não passar de x valor escolhido.

● VCV
○ Cicla por volume (6 - 8 ml/kg de peso predito).
■ Mais volume = Mais pressão.
■ SARA → 4 - 6 ml/kg de peso predito.
○ Limita por fluxo de 40 a 60 L/min.
○ Disparo é assisto-controlado e troca após o volume.
○ A relação I:E é dada pelo manejo do fluxo.
○ Melhor modo para a realização dos cálculos.
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● PCV
○ Cicla por tempo (1 - 1,2 s).
■ Mesmo que atinja a pressão, a ciclagem só ocorre após o tempo
programado.
○ Limita por pressão (12 - 20 cmH20).
■ Mais pressão = Mais volume.
■ Deve-se avaliar o volume entre 6 - 8 ml/kg de peso predito.
■ Alguns ventiladores jogam a pressão acima da PEEP.
○ Disparo é assisto-controlado e troca após o tempo.

● PSV
○ Cicla por queda a x% do pico do fluxo (25% do pico máximo).
○ Limita por pressão (15 - 18 cmH20).
○ Disparo é espontâneo, feito pelo paciente.
○ Não se controla a FR.
○ Não se coloca pacientes intubados em PSV pois podem entrar em apneia
se estiverem bloqueados, apenas se estiverem em desmame.
■ Existe um backup no ventilador que troca para o modo
assisto-controlado.
○ Os esforços possuem níveis diferentes

→ Sempre é feita a gasometria em 30 minutos para avaliar se a ventilação está

adequada e realizar as correções necessárias.

→ Relação I:E

● VCV → R.I:E = 1:1 não é fisiológico. Ajustar para 1:3 que é mais fisiológico.
○ Paciente com DPOC necessita do tempo expiratório maior ainda, porém
pode ter menos incursões.
○ Os determinantes são a FR e o tempo inspiratório.
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→ Auto-Peep
● Volume no pulmão não chega a 0 → Indica retenção de CO2 e aparecimento de
pressão na pausa inspiratória (apneia).
○ Causado pelo aumento de inspiração com redução de expiração
■ FR alta, alto volume corrente, pausa inspiratória.
■ PCV → Reduzir o tempo inspiratório.
■ VCV → Aumentar o fluxo.

→ Pressão de Pico
● Pressão total ao final da inspiração
○ Deve ser menor que 45 cmH20.

→ Pressão de Platô
● Pressão na pausa inspiratória (apneia) apenas no modo VCV.
○ Deve ser menor que 30 cmH20.

→ Driving Pressure
● Pressão de distensão alveolar
○ VCV → Pressão de Platô - PEEP
○ PCV → Pressão Inspiratória / PEEP
○ Deve ser menor que 15 cmH20.

→ Tempo de Ventilação
● A ventilação controlada a longo prazo não traz benefícios ao paciente, podendo
causar atrofia de diafragma, aumentar o tempo de terapia intensiva e elevar o
risco de morte.

→ Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

● Quanto maior o tempo de intubação, maior o risco de pneumonia associada à
ventilação mecânica.
● Possui fisiopatologia relacionada a microbroncoaspirações.
○ Cuffs com vazamentos aumentam o risco.
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Monitorização ao Paciente Crítico

Os pacientes que precisam de monitoramento são os que:

● Indivíduos cujos sistemas fisiológicos estão em desequilíbrio.

● Pessoas com suspeita de condições de risco de vida.
● Pacientes em situações de elevado risco de saúde.
● Indivíduos em estado de saúde crítico.

A monitorização é feita através de eletrodos

posicionados no paciente. O padrão muda
conforme o país de fabricação do equipamento,
mas sempre tem uma imagem que identifica os
locais certos de posicionamento.

Parâmetros
● Frequência Cardíaca
○ A frequência cardíaca típica para
adultos geralmente varia de 60 a
100 batimentos por minuto. Essa
taxa pode diminuir durante o
repouso ou o sono e aumentar
quando a pessoa está em
posição sentada.

● Frequência Respiratória
○ A frequência respiratória padrão
para adultos varia de 12 a 16
respirações por minuto.
○ No entanto, esse valor pode ser superior em casos de doença ou lesão.
○ Além disso, a frequência respiratória pode aumentar quando a pessoa
está em movimento ou envolvida em uma conversa.

● Temperatura
○ A temperatura típica do corpo de um adulto situa-se geralmente entre
36,6 e 37,2 °C.
○ Quando a temperatura ultrapassa os 37 °C, isso é indicativo de febre.
○ Se a temperatura cai abaixo de 35 °C, isso sugere hipotermia.
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● Pressão Arterial
○ A pressão sistólica normal é
entre 90 e 120 mm Hg. A pessoa
está com pressão alta quando o
valor sistólico está acima de 140
mm Hg ou mais. A pressão
diastólica normal fica entre 60 e
80 mm Hg.
○ Na UTI utiliza-se o valor da
pressão arterial média, dada pelo
dispositivo da pressão arterial
invasiva.
○ O medidor da PAI deve estar paralelo à linha axilar média para evitar
erros de medição.

● Oximetria
○ Identifica possíveis problemas na circulação, como quando o sangue
oxigenado não chega adequadamente aos órgãos de um paciente.
○ Cada pico na linha de SpO2 corresponderá a um pico na linha do ECG,
garantindo que as ondas e picos ocorram em intervalos uniformes. Isso
indica que o sangue oxigenado está sendo distribuído de maneira
eficiente a cada batimento cardíaco.

● ECG
○ Alerta sobre possíveis anormalidades na atividade cardíaca, como
arritmias ou batimentos irregulares.

● Gasometria
○ Mede os níveis de gases no sangue arterial, que incluem oxigênio (O2) e
dióxido de carbono (CO2), bem como o pH sanguíneo.
○ O exame fornece informações críticas sobre a função pulmonar e o
equilíbrio ácido-base do paciente.