Gênero, Raça e DSM-III: Um Estudo da Objetividade do Comportamento Diagnóstico Psiquiátrico

Gender, Race, and DSM-III: A Study of the Objectivity of Psychiatric Diagnostic Behavior Author(s): Marti
Loring and Brian Powell Source: Journal of Health and Social Behavior, Vol. 29, No. 1 (Mar., 1988), pp. 1-22
Published by: American Sociological Association Stable URL: [Link]

DESENVOLVENDO UM SISTEMA DIAGNÓSTICO OBJETIVO DE DESORDENS MENTAIS: DSM III

DSM III foi publicado em 1980 pela Associação Psiquiátrica Americana (APA), antes disso, as
ferramentas de diagnóstico usadas por psiquiatras e outros profissionais de saúde mental não eram explícitas
nem completas. Embora os transtornos mentais fossem classificados em manuais como a Classificação
Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, as descrições das doenças mentais eram
incompreensíveis, vagas e, como resultado, subutilizadas pelos clínicos americanos.
Vários projetos de pesquisa de pequena escala chamaram a atenção para a questão das avaliações
confiáveis em psiquiatria. Um dos mais citados, embora repleto de grandes falhas metodológicas, é o trabalho
de Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh (1962). Neste estudo, 153 pacientes foram diagnosticados por
dois dos coautores. Depois que cada autor fez um diagnóstico separado, os diagnósticos foram comparados e
discutidos. A conclusão tirada no primeiro artigo derivado deste estudo foi que o nível de consenso entre os
psiquiatras não era inaceitavelmente baixo, mas ainda requeria melhorias. Ainda mais interessante foi o artigo
seguinte (Ward, Beck, Mendelson, Mock e Erbaugh 1962), no qual os autores deram três razões para
discordância no diagnóstico. A primeira, "inconstância por parte do paciente", colocava a responsabilidade
pelo dissenso no julgamento do cliente. O segundo sugeriu que os diagnosticadores eram o foco apropriado
para a variação na resposta. Essas duas explicações, porém, foram citadas com menos frequência que a
terceira: "inadequações da nosologia". A explicação oferecida para essas inadequações foi que a falta de
critérios claros para diagnóstico impediu alta confiabilidade no diagnóstico.
Os meios pelos quais os autores chegaram à sua conclusão, no entanto, devem ser vistos com reservas.
Depois que ambos os psiquiatras fizessem um diagnóstico, eles discutiriam o caso e decidiriam por que
discordavam. Assim, não surpreende que tenham achado mais fácil fazer uma atribuição externa (ou seja, a
ausência de um esquema diagnóstico adequado) do que uma atribuição interna (ou seja, erros de observação
ou interpretação por parte do psiquiatra). No entanto, este artigo teve um efeito profundo no movimento
para gerar um sistema de diagnóstico aprimorado.
Nenhum sistema de classificação anterior recebeu tanta aclamação da crítica ou atenção pública
quanto o DSM-III. Suas realizações foram múltiplas. Primeiro, as definições operacionais detalhadas para cada
diagnóstico foram apresentadas cuidadosamente no manual. Esperava-se que a natureza abrangente e
explícita das descrições facilitasse a concordância entre os médicos e minimizasse a subjetividade no
julgamento diagnóstico. Em segundo lugar, um sistema multiaxial de diagnóstico foi recomendado em vez de
um diagnóstico unidimensional.
Os diagnósticos baseados no DSM-III tornaram-se comuns na comunidade de saúde mental. A influência do
DSM-III se estende além da comunidade médica ao redefinir "a natureza e as categorias de 'doença mental'
para outras classes como policiais, assistentes sociais, juízes, advogados, conselheiros de todos os tipos e
leigos" (Light 1982, p. 35).

RAÇA E PSICOPATOLOGIA
Sociólogos e outros cientistas sociais não investigaram completamente as diferenças raciais na
psicopatologia, apesar de questões intrigantes que foram feitas por outros. De maior interesse é a diferença
nos padrões de diagnóstico entre pacientes negros e brancos: muitos estudos reiteram a tendência de
diagnosticar os negros em categorias que conotam periculosidade e gravidade, como esquizofrenia e
transtornos de personalidade paranóide. Embora a maioria dos estudos não faça distinção entre os subtipos
de esquizofrenia, descobriu-se que pacientes negros têm duas vezes mais chances do que pacientes brancos
de serem diagnosticados com transtornos esquizofrênicos paranóides. (Steinberg et al. 1977). Em contraste,
taxas mais baixas de transtornos afetivos (por exemplo, depressão) geralmente são atribuídas a negros do que
a brancos.
Alguns pesquisadores afirmam que essas diferenças são uma função não da raça, mas da classe social.
Outros oferecem explicações biológicas e/ou genéticas para variações raciais. Outros postulam que as
tendências paranóicas observadas entre os negros representam uma reação psicológica saudável ao racismo
nos Estados Unidos. De acordo com essa perspectiva, os negros expressam desconfiança, alienação e
hostilidade (e outras características associadas a transtornos de personalidade paranoide e transtornos
esquizofrênicos) como um comportamento lógico e normal à hostilidade real direcionada a eles.
Os clínicos atribuem qualidades mais paranóicas e psicóticas a seus clientes negros por razões não
relacionadas à psicopatologia real dos pacientes. Diagnósticos influenciados pela raça podem levar a
tratamento diferenciado ou ao que outros pesquisadores podem ver como iatrogenia. Além disso, avaliações
psiquiátricas contaminadas pela raça do cliente serão ecoadas em relatórios oficiais sobre a prevalência de
doença mental, o que por sua vez poderia perpetuar os estereótipos raciais de psicopatologia.
Embora alguns autores postulem o racismo como a resposta (Owens 1980; Thomas e Sillen 1972),
outros consideram essa resposta muito simplista. Vários acreditam que em qualquer processo interpretativo
(como o diagnóstico), a avaliação será influenciada pelas características tanto do observador (neste caso, o
psiquiatra) quanto do ator (o paciente) ou, mais especificamente, pela forma como o observador pode
compreender e simpatizar com o comportamento do ator. Quando um observador deixa de assumir o papel
do ator e não consegue entender as ações do ator, o observador irá retratar o ator como "anormal" ou insano,
e quanto maior a distância social entre o infrator (ou seja, o paciente) e o agente de controle social (ou seja,
o psiquiatra), mais severamente o agente avalia o infrator. Por outro lado, status congruentes do ator e do
observador devem facilitar a empatia do último com o primeiro.
Outros postulam que quando o clínico e o paciente não compartilham origens culturais semelhantes, o clínico
pode não ser capaz de estabelecer um relacionamento com o cliente, resolver problemas de comunicação e
divulgação, ou conciliar atitudes e crenças divergentes. Além disso, a incerteza que os psiquiatras expressam
em sua capacidade de entender seus clientes pode levar os médicos a basear seus diagnósticos em
experiências anteriores, estereótipos culturais e/ou relatórios estatísticos sobre diferenças raciais em
transtornos mentais.
A discussão acima é baseada nas implicações de psiquiatras brancos avaliando clientes negros. Um
evento menos comum, mas que justifica mais atenção empírica do que tem recebido, é o do psiquiatra negro
avaliando clientes brancos (e negros). Embora temos muito menos informações sobre os médicos negros,
surgem várias possibilidades concorrentes. Os negros podem não ser capazes de simpatizar com aqueles que
não compartilham uma herança racial ou cultural semelhante; como resultado, eles podem fazer avaliações
diferentes e possivelmente mais severas de seus clientes brancos. Em contraste, pode-se argumentar que o
clínico negro já se distanciou da maioria dos outros negros e, consequentemente, não diferenciará entre
negros e brancos em seu diagnóstico. Finalmente, pode-se levantar a hipótese de que, devido ao fato de a
maior parte do treinamento de clínicos negros ter sido realizado por médicos brancos, as dificuldades no
diagnóstico de brancos podem ter sido atenuadas. As duas últimas possibilidades podem funcionar em
conjunto e podem até resultar em negros diagnosticando brancos com menos severidade do que negros.
Infelizmente, essas explicações foram testadas apenas por escassas evidências empíricas.
Quando solicitado a fazer diagnósticos para os quais carece de diretrizes específicas, a comunidade
médica pode responder dependendo de expectativas culturais, estereótipos e experiências anteriores. As
diretrizes fornecidas no passado não eram suficientemente específicas, de acordo com os defensores do DSM-
III. Pesquisas descobriram que se simplesmente aderissem ao novo sistema nosológico, os diagnósticos de
mais de um terço dos negros seriam deslocados (contra 17% dos brancos). Ainda mais marcante é a direção
dos rediagnósticos. Mais de 64 por cento dos negros diagnosticados previamente como tendo um transtorno
esquizofrênico não preencheram os critérios do DSM-III para este diagnóstico (em contraste com 21% dos
pacientes brancos), reduzindo significativamente a diferença racial na incidência de esquizofrenia no hospital.
Os autores, no entanto, também notaram menos consenso sobre não-brancos do que sobre brancos e menos
concordância sobre mulheres do que sobre homens. Craig, Goodman e Haugland concluíram: "Pode-se
esperar que o DSM-III dê uma grande contribuição para garantir um tratamento mais eficaz e adequado das
minorias"

GÊNERO E PSICOPATOLOGIA
Uma quantidade considerável de evidências epidemiológicas sugere que as mulheres são mais
propensas do que os homens a serem tratadas para casos rotulados como problemas intra punitivos, ou seja,
distúrbios resultantes da internalização do conflito, como a depressão. Em contraste, os homens são mais
propensos a serem tratados por dificuldades extra punitivas, nas quais eles "encenam" o conflito (por
exemplo, transtornos de personalidade antissocial e paranóide). Dados recentes de estudos utilizando as
tipologias do DSM-III fornecem evidências que corroboram essas sugestões. Depressão, fobia simples e
transtornos de personalidade histriônica são diagnosticados mais comumente em mulheres, enquanto os
transtornos de personalidade paranoide e os transtornos de personalidade antissocial são mais propensos a
serem atribuídos a homens. Os dados não confirmam a crença popular de que a esquizofrenia é mais
prevalente entre os homens do que entre as mulheres. Em vez disso, a proporção de sexo para transtornos
esquizofrênicos muda ao longo do tempo, resultando em uma proporção agregada de aproximadamente 1:1.
Os homens são atribuídos a um transtorno esquizofrênico com mais frequência na adolescência (proporção
de 2:1); a proporção muda para 1:1 no início da idade adulta e para 2:3 no final da idade adulta (APA 1980).
Broverman et al. (1970) realizaram um estudo em que os profissionais de saúde mental atribuíram as
características do adulto mentalmente saudável ao homem mentalmente saudável, ao mesmo tempo em que
estabeleceram um padrão diferente para a mulher mentalmente saudável. Este estudo foi criticado por
motivos metodológicos e porque os achados de replicações não concordaram consistentemente com os
resultados iniciais (Stricker 1977), mas o significado da investigação de Broverman et al. não passou
despercebido. Um conjunto diferencial de expectativas para homens e mulheres pode resultar em 1)
diagnósticos diferenciais de homens e mulheres mesmo quando apresentam os mesmos problemas e
comportamentos; 2) variação no tratamento de homens e mulheres por profissionais de saúde mental; e 3)
codificação dessas expectativas nos relatórios divulgados sobre a saúde mental de homens e mulheres.
Para complicar essa questão, está o efeito do gênero do psiquiatra no processo diagnóstico. A questão-
chave no diagnóstico psiquiátrico não é necessariamente o sexo do cliente, como muitos estudos anteriores
sugerem, mas sim a congruência (ou falta de congruência) entre o sexo do cliente e o do psiquiatra. Quando
o cliente e o psiquiatra não são do mesmo sexo, mais erros (ou pelo menos mais avaliações diferenciais)
podem ocorrer do que quando o cliente e o psiquiatra são do mesmo sexo. Usando principalmente relatos
anedóticos, Chesler (1972) sustenta que a combinação da incapacidade dos homens de compreender as ações
de seus clientes do sexo feminino e o predomínio de homens na psiquiatria pode explicar em parte a super-
representação de mulheres diagnosticadas como portadoras de transtorno afetivo (em particular, depressão).
Outros autores, usando lógica semelhante, sugerem que profissionais de saúde mental do sexo feminino
mantenham uma postura liberal sobre o que é comportamento "aceitável" (ou comportamento dentro dos
limites da "normalidade") para suas clientes (Brown e Hellinger 1975). Essas sugestões não são incontestáveis,
no entanto. Como as mulheres psiquiatras estão sob a orientação de psiquiatras homens durante seu
treinamento, elas podem internalizar os valores e crenças de seus mentores.
Outros autores sugeriram que o desenvolvimento do DSM-III diminui a possibilidade de diagnósticos
diferentes de um mesmo caso e, consequentemente, reduz a chance de que o gênero contamine o processo
diagnóstico. Se esse argumento for verdadeiro, na verdade ele anula todas as pesquisas realizadas antes de
1980, quando o DSM-III foi adotado. Ainda não foram realizadas pesquisas para testar se o estabelecimento
de um sistema de diagnóstico explícito impede que o sexo do cliente e dos psiquiatras influenciem a
determinação diagnóstica.

PROJETO DE PESQUISA
Como o objetivo deste projeto de pesquisa é examinar os efeitos do sexo e raça do psiquiatra e do
cliente nos diagnósticos guiados pelo DSM-III, empregamos uma abordagem analógica na qual os psiquiatras
são solicitados a avaliar estudos de caso escritos. Enquanto mantemos todas as outras informações sobre o
cliente constantes, alteramos o sexo e a raça do cliente para que uma proporção aproximadamente igual (um
quinto) dos psiquiatras avalia um homem branco, um homem negro, uma mulher branca ou uma mulher negra
e um em que o sexo e raça não são divulgados. Como estamos interessados nos efeitos conjuntos das
características do cliente e do psiquiatra, o esquema de pesquisa requer um grande número de psiquiatras
homens brancos, homens negros, mulheres brancas e mulheres negras para nossa amostra. O objetivo é ver
se ferramentas de diagnóstico ostensivamente objetivas impedem os psiquiatras de serem influenciados por
características de status; assim, os psiquiatras são solicitados a usar a classificação do Manual Diagnóstico e
Estatístico (DSM-III) ao fazer julgamentos clínicos.

AMOSTRA
Nossa amostra aleatória estratificada de psiquiatras foi escolhida a partir de listas de membros da
Associação Psiquiátrica Americana e listas de membros de duas associações psiquiátricas estaduais. Em
conjunto, essas listas de membros renderam um total de 488 psiquiatras, distribuídos aproximadamente
uniformemente por sexo e raça. As cinco variações de casos foram distribuídas aleatoriamente entre os
psiquiatras da amostra alvo. Duzentos e noventa psiquiatras devolveram questionários preenchidos.

QUESTIONÁRIO
O questionário foi aberto com uma carta de apresentação que explicava que a intenção do estudo era
avaliar a confiabilidade e a validade de DSM-III. Esta carta não mencionava sexo ou raça. Cada questionário
incluiu dois estudos de caso; o sexo e a raça do cliente eram os mesmos em cada um dos dois estudos.

ESTUDOS DE CASO
Dois estudos de caso diferentes foram fornecidos a cada psiquiatra para avaliação. As vinhetas
seguiram o formato recomendado pela APA em seu DSM-III Case Book. Ambos os estudos de caso refletem
casos de indivíduos recebendo tratamento psiquiátrico na época. Eles foram diagnosticados por seu psiquiatra
como tendo um transtorno esquizofrênico indiferenciado (Eixo I) e com um transtorno de personalidade
dependente (Eixo II).
Ambos os casos apresentavam indivíduos que haviam experimentado algum tipo de distúrbio
perceptivo (por exemplo, "visões" ou "vozes"), que tinham dificuldade em permanecer empregados e cuja
vida pessoal havia se deteriorado.
Uma vinheta apresentava um indivíduo de 43 anos que estava "muito nervoso, irritável, tenso o tempo
todo e incapaz de dormir à noite". O cliente foi descrito como tendo problemas em manter um relacionamento
familiar satisfatório (separado do cônjuge, raramente tendo qualquer contato significativo com três filhos
adolescentes) e manter um emprego (tendo sido demitido de vários empregos de nível básico, como
trabalhador de lavanderia). As atribuições do cliente para o fracasso no emprego eram tanto externas ("as
pessoas sempre me tratam mal") quanto internas ("eu fico tão nervosa que tenho que me demitir"). A cliente
explicou que os problemas para dormir eram decorrentes do medo de que, ao dormir, "alguém estivesse no
quarto". A vinheta também revelou que o cliente teve "visões" e "vozes" no passado e passou algum tempo
em uma ala psiquiátrica há mais de um ano.
O segundo caso documentou um cliente um pouco mais jovem (30 anos) com histórico de emprego
instável e histórico conjugal igualmente malsucedido. O cliente revelou que estava tão perturbado com a
suposta promiscuidade do cônjuge (teve "muitos outros amantes") que não pôde ir trabalhar. Não havia
fundos suficientes para sustentar a família e "ninguém vai me ajudar". Como resultado, o cliente levou as
crianças para a casa de um parente. O cliente descreveu compulsivamente uma "figura de pé sobre mim à
noite", "uma figura negra com chifres e seios", "uma espécie de insígnia de pessoa negra no peito". Depois de
ir a uma clínica de saúde mental, mas sair porque as enfermeiras e os médicos agiram "como se eu estivesse
louco" e "queriam que eu tomasse alguns comprimidos", o cliente desconsiderou a visão apenas como algo
que ele (ela) pensou que viu ao despertar. No entanto, o cliente pediu mais tarde para ser "trancado" em um
hospital por causa do desejo de matar o cônjuge, a incapacidade de se concentrar e um nível de nervosismo
tão alto que o cliente não conseguia funcionar nem mesmo minimamente no trabalho ou em casa.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO EIXO I

Transtornos Esquizofrênicos Paranóides e Esquizofrênicos Indiferenciados
Os transtornos esquizofrênicos são as doenças mais comumente diagnosticadas que levam à
institucionalização nos Estados Unidos (APA, 1980). O DSM-Ill descreve os transtornos esquizofrênicos como
consistindo em "distúrbios no humor, pensamento e comportamento, manifestados por distorções e
realidade que incluem delírios e alucinações". Geralmente, a confiabilidade estudos do DSM-Ill não
distinguiram entre os tipos de transtorno esquizofrênico. Neste estudo diferenciamos entre transtornos
esquizofrênicos paranóides e transtornos esquizofrênicos indiferenciados; essa distinção é mais uma questão
de grau do que de tipo. Os transtornos esquizofrênicos paranóides tendem a ser caracterizados por "ilusões
persecutórias ou grandiosas proeminentes, ou alucinações com conteúdo persecutório ou grandioso.
Características associadas incluem ansiedade desfocada, raiva, argumentatividade e violência" (APA 1980, p.
191). Essa categoria representa o diagnóstico mais grave em nosso inventário, pois oferece a menor
oportunidade para um prognóstico favorável e indica que o indivíduo é perigoso não apenas para si mesmo,
mas para os outros. Em contraste, os transtornos esquizofrênicos indiferenciados sugerem que o cliente
manifesta certo comportamento relacionado aos transtornos esquizofrênicos, mas não pode ser
diagnosticado tão claramente quanto qualquer um dos outros subtipos. Geralmente, a esquizofrenia
indiferenciada não é considerada tão séria ou tão perigosa quanto a esquizofrenia paranóide.

Psicose Reativa Breve

A maioria dos médicos consideraria uma psicose reativa breve a categoria diagnóstica menos grave
em nosso inventário. De acordo com o manual do DSM-llI, este é o "início súbito de um transtorno psicótico"
que dura um curto prazo, com "eventual retorno ao nível pré-mórbido de funcionamento". Os sintomas
"aparecem imediatamente após um estressor psicossocial reconhecível que evoca sintomas significativos em
quase qualquer pessoa" (APA 1980, p. 200).

Transtorno Maníaco Recorrente e Transtorno Depressivo Recorrente

 Ambos os transtornos são subconjuntos da categoria "transtorno afetivo", que é "um distúrbio do
humor que não se deve a nenhum outro transtorno físico ou mental" (APA 1980, p. 205). Um transtorno
maníaco recorrente é uma subclassificação do transtorno bipolar, cuja "característica essencial é um período
distinto em que o humor predominante é elevado, expansivo ou irritável e onde há sintomas associados da
síndrome maníaca" (p. 208), enquanto a característica saliente de um transtorno depressivo recorrente é
"humor disfórico, geralmente depressão, ou perda de interesse ou prazer em todas ou quase todas as
atividades e passatempos habituais"

Dependência de substância não especificada

A classificação é autoexplicativa: "um diagnóstico inicial nos casos em que a substância específica
ainda não é conhecida". Os estudos de caso em nosso projeto não fornecem nenhuma referência a qualquer
dependência ou abuso de drogas ou álcool.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS DO EIXO 2

Os transtornos de personalidade são definidos como traços de personalidade ao longo da vida que
são "inflexíveis e mal-adaptativos e causam prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou sofrimento
subjetivo" (APA1980, p.305).

Transtorno de Personalidade Dependente

Indivíduos com transtornos de personalidade dependente são caracterizados como extremamente
passivos, sem autoconfiança, dependentes de outros e incapazes de funcionar de forma independente (APA,
1980).

Transtorno de Personalidade Paranoica

O transtorno de personalidade paranóide representa o único transtorno de personalidade "grave"
(Millon 1981) usado no inventário. De acordo com a descrição do DSM-III, os componentes salientes desse
transtorno são "uma desconfiança generalizada e injustificada em relação às pessoas, hipersensibilidade e
afetividade restrita" (APA 1980, p. 307). Entre as características associadas a esse transtorno estão
"hipervigilância", "cautela ou sigilo", "questionar a lealdade dos outros", "ciúme patológico", "exagero das
dificuldades", "prontidão para contra-atacar quando qualquer ameaça é percebida" e " ausência de
sentimentos passivos, suaves, ternos e sentimentais"

Transtorno de Personalidade Histriônica

O transtorno de personalidade histriônica foi rotulado no DSM-III como a "personalidade histérica".
As características primárias do transtorno de personalidade histriônica são "comportamentos excessivamente
dramáticos, reativos e intensamente expressos e distúrbios característicos nas relações interpessoais" (APA
1980, p. 315). O DSM-lII descreve os indivíduos com transtornos de personalidade como "dramáticos",
"sempre chamando a atenção para si mesmos", "propensos ao exagero", muitas vezes representando "um
papel, como a 'vítima' ou a 'princesa', sem estar ciente disso".

Transtorno de personalidade antissocial

O transtorno de personalidade antissocial é denotado por uma "história de comportamento
antissocial contínuo e crônico em que os direitos dos outros são violados". Entre os comportamentos
associados a esse transtorno de personalidade estão a evasão escolar, delinquência, mentira, embriaguez ou
abuso de substâncias, vandalismo, brigas, "incapacidade de manter um comportamento de trabalho
consistente" e "não aceitação das normas sociais em relação ao comportamento legal".

Transtorno de Personalidade Esquizóide (Associal)

As principais características associadas aos transtornos de personalidade esquizóide (associal) são
"frieza emocional e indiferença", "indiferença a elogios ou críticas ou aos sentimentos dos outros" e "amizade
íntima com não mais do que uma ou duas pessoas".

Transtorno de Personalidade Compulsiva

As principais características ligadas a um transtorno de personalidade compulsiva são "capacidade
restrita de expressar emoções calorosas e ternas, perfeccionismo que interfere na capacidade de entender 'o
quadro geral', insistência em que os outros se submetam à sua maneira de fazer as coisas, devoção excessiva
ao trabalho e produtividade... e indecisão.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA ABORDAGEM ANALÓGICA (Analogue Approach)

Vários autores questionam a adequação do uso de uma abordagem analógica no estudo da variação
sistemática no diagnóstico. Hare-Mustin (1983), por exemplo, argumenta contra o uso de estudos analógicos
porque as "transparências" do estudo e as propensões dos sujeitos a responder de maneira socialmente
desejável podem resultar no que ela chama de "evidências menos impressionantes do que as fornecidas".
Respondemos que o objetivo do estudo não era óbvio: nenhum entrevistado indicou que achava que o estudo
era sobre raça e sexo. Na verdade, vários sujeitos declararam que achavam que o estudo era sobre
consistência de avaliação (porque eles foram solicitados a examinar dois estudos de caso).
Outros, como Hyler, Williams e Spitzer (1982), expressam preferência por experimentos que
empregam entrevistas ao vivo em vez de abordagem analógica. Eles argumentam que a entrevista ao vivo
fornece "informações mais completas" e permite que os médicos façam uso de "pistas sutis que não
apareceriam em um resumo do caso", levando a uma maior confiabilidade e validade no diagnóstico.
Embora vejamos mérito no uso da entrevista ao vivo, ainda acreditamos que a abordagem analógica se
justifica pelas seis razões a seguir:
1. Enquanto a entrevista ao vivo permite que duas pessoas no mesmo hospital (muito provavelmente
compartilhando a mesma prática e/ou orientação teórica) examinem o mesmo caso, ela não permite que um
grande número de pessoas em todo o país avalie o mesmo caso.
2. É experimentalmente impossível avaliar os efeitos de sexo e raça e controlar completamente outros fatores
em estudos usando entrevistas ao vivo. Embora pudéssemos iniciar um experimento no qual um homem
negro e um homem branco discutissem sintomas semelhantes, nunca poderíamos determinar se as diferenças
no diagnóstico, se houver, eram resultado da raça ou de estilos ligeiramente diferentes de apresentação. Além
disso, assim como Hyler et al. sugerem que o ditado "uma imagem vale mais que mil palavras" se aplica ao
diagnóstico, outros, como Young e Powell (1985), demonstraram que a aparência (por exemplo, nível de
excesso de peso) pode confundir essas avaliações.
3. Mesmo que fosse possível avaliar os efeitos de sexo e raça em uma entrevista ao vivo, tal entrevista impede
testar se uma ausência de informações sobre sexo e raça influencia o julgamento diagnóstico.
4. As "pistas sutis" que Hyler et al. usa para justificar entrevistas ao vivo são exatamente os tipos de
informações que não pretendem influenciar a tipologia do DSM-III. O argumento de que fenômenos
determinados subjetivamente são necessários para uma avaliação diagnóstica precisa contraria a orientação
do DSM-III.
5. A American Psychiatric Association reconhece a utilidade do estudo de caso escrito, conforme demonstrado
pelo treinamento que recomenda com base no Casebook DSM-III (Spitzer et al. 1981).
6. Como os estudos de caso são menos trabalhosos do que as entrevistas, os estudos que empregam estudos
de caso resultam em uma taxa de resposta mais alta

RESULTADOS
Eixo I
Embora não possamos confirmar que transtorno esquizofrênico indiferenciado seja o diagnóstico
"correto" ele foi a resposta modal; quase dois quintos (0,38) dos psiquiatras da amostra atribuíram esse
diagnóstico ao estudo de caso.
No entanto, as respostas apresentam heterogeneidade suficiente para que seja necessário buscar a
origem dessa variação. Aproximadamente a mesma proporção de psiquiatras homens brancos (0,36), homens
negros (0,37), mulheres brancas (0,39) e mulheres negras (0,39) escolheram transtornos esquizofrênicos
indiferenciados. 1) quando não são apresentadas informações sobre sexo e raça do caso, a maioria (0,56) dos
clínicos escolhe transtorno esquizofrênico indiferenciado; e 2) quando as características dos estudos de caso
são conhecidas, a taxa de concordância é menor, especialmente quando o caso é uma mulher branca."
Vários outros padrões interessantes surgem. Psiquiatras homens brancos concordam que o transtorno
esquizofrênico indiferenciado é o diagnóstico mais apropriado quando o estudo de caso descreve um homem
branco (0,57), mas há muito menos concordância quando o caso não é masculino e/ou não branco (0,23 para
homem negro, 0,23 para mulheres brancas e 0,21 para mulheres negras). Da mesma forma, psiquiatras negros
e negras tendem a diagnosticar transtornos esquizofrênicos indiferenciados em estudos de caso cujo sexo e
raça são congruentes com os seus (homens negros, 0,65; mulheres negras, 0,57), enquanto eles atribuem esse
diagnóstico com menos frequência a seus contrapartes e para casos do sexo oposto (0,14 para homens
brancos, 0,23 para mulheres brancas, a e 0,33 para mulheres negras avaliadas por homens negros; 0,23 para
homens brancos, 0,38 para homens negros e 0,18 para mulheres brancas diagnosticadas por mulheres
negras). A única exceção é a de mulheres brancas, que atribuem transtornos esquizofrênicos indiferenciados
a homens brancos e mulheres negras (0,47 e 0,50 respectivamente), mas não a homens negros (0,17) ou
mulheres brancas (0,18). Assim, parece que o processo de diagnóstico é confundido pelo sexo e raça do estudo
de caso e do psiquiatra.
Se o transtorno esquizofrênico indiferenciado não é atribuído aos casos, em que direção estão os
diagnósticos alternativos? Deve-se ter em mente que um diagnóstico de esquizofrenia paranóide conota uma
avaliação de maior gravidade, enquanto um diagnóstico de psicose breve reativa indica que o terapeuta
considera o transtorno como de curto prazo e como o resultado "natural" de um estressor psicossocial.
Descobrimos que os psiquiatras negros e negras tendem a dar aos homens brancos os diagnósticos menos
sérios; homens negros tendem a uma breve psicose reativa (0,54 e uma pontuação padronizada de 7,3) e as
mulheres negras favorecem um transtorno depressivo recorrente (0,40 e uma pontuação padronizada de 5,2).
Por outro lado, mulheres brancas, quando não atribuem esquizofrenia indiferenciada a homens brancos,
geralmente escolhem o transtorno esquizofrênico paranóide. Nem um único psiquiatra homem branco
diagnosticou o cliente homem branco como tendo um transtorno esquizofrênico paranóico (nem nenhum
psiquiatra homem negro)!
Em contraste, homens negros são mais propensos a serem diagnosticados por cada tipo de psiquiatra
como tendo um transtorno esquizofrênico paranóide. Os psiquiatras homens negros, no entanto, são os
menos propensos dos quatro tipos de psiquiatras a atribuir homens negros a essa categoria. O transtorno
depressivo e a psicose reativa breve raramente são atribuídos aos estudos de caso masculinos negros.
 Os diagnósticos dos homens sobre os estudos de casos femininos divergem consideravelmente das
avaliações de seus pares femininos. Os psiquiatras masculinos são inclinadas a diagnosticar mulheres com
transtorno depressivo, mas psiquiatras do sexo feminino relutam em usar essa categoria. As psiquiatras do
sexo feminino não revelam nenhuma preferência decidida além do transtorno esquizofrênico indiferenciado
ao examinar o estudo de caso da mulher negra, mas tanto as médicas negras quanto as brancas tendem a
diagnosticar psicose reativa breve para a cliente branca.

Eixo II
O transtorno de personalidade modal diagnosticado no estudo de caso foi transtorno de
personalidade dependente (0,45). O estudo de caso "sem informação" é o tipo mais provável de ser
diagnosticado com esse transtorno de personalidade (0,62).
Da mesma forma, os psiquiatras tendem a atribuir esse transtorno de personalidade a estudos de caso
cujo sexo e raça coincidem com os do psiquiatra (0,58 para homens brancos, 0,50 para homens negros, 0,63
para mulheres brancas e 0,54 para mulheres negras). Observe que as psiquiatras brancas não desafiam esse
padrão para o Eixo 2, talvez porque os transtornos de personalidade dependente não sejam considerados tão
graves quanto os transtornos esquizofrênicos indiferenciados.
Para estudos de caso de homens brancos, quando o transtorno de personalidade dependente não é
atribuído, os psiquiatras tendem a atribuir transtornos de personalidade paranóide. A única exceção, talvez
não muito surpreendente, é encontrada entre os psiquiatras brancos do sexo masculino. Para casos de
homens negros, o transtorno de personalidade paranoide é atribuído quando a personalidade dependente
não é. Além disso, é a resposta modal; 50 por cento escolheram esta categoria. O padrão para estudos de caso
de mulheres brancas e negras também reflete a importância do sexo e da raça. Psiquiatras do sexo masculino,
ao diagnosticar mulheres brancas, são mais propensos a escolher transtornos de personalidade histriônica.
Quando as mulheres negras são avaliadas pelos homens, no entanto, é mais provável que sejam atribuídas a
transtornos de personalidade paranóide; os transtornos de personalidade histriônica são o próximo
diagnóstico mais frequente.

DISCUSSÃO
Reconhecemos que os resultados desta investigação devem ser vistos com cautela porque apenas dois
estudos de caso foram usados. Pode-se argumentar que o diagnóstico de outras doenças mentais pode ser
influenciado menos (ou mais) fortemente pelo sexo e raça do cliente e do clínico. Além disso, outras
informações sobre os estudos de caso - idade (30 e 43 anos), ocupação (emprego marginal, como em
empregos de baixo nível de entrada) e estado civil (casado ou separado) - podem ter figurado no processo de
diagnóstico. Além disso, outras características dos psiquiatras poderiam influenciar as decisões diagnósticas,
tais como idade e/ou anos de experiência. Possivelmente psiquiatras com mais experiência serão
influenciados menos fortemente por fatores irrelevantes nos diagnósticos.
Young e Powell (1985), por exemplo, indicam que os trabalhadores de saúde mental mais velhos são
menos propensos do que seus colegas mais jovens a usar atratividade física (em particular, nível de excesso
de peso) ao avaliar seus clientes. Alternativamente, psiquiatras com menos anos de experiência total podem
ter treinamento mais específico no uso do DSM-III por causa da atualidade do DSM-III.
Nosso estudo levanta várias questões sobre visões de gênero e raça e sobre nossa confiança nas
tentativas das profissões de objetivar avaliações subjetivas. Os resultados sugerem que avaliações
supostamente objetivas, mesmo quando guiadas por um conjunto intrincado de critérios aparentemente
nítidos, podem ser influenciadas por características do observador que faz os julgamentos e do avaliado.
Constatamos que quando a informação sobre gênero e raça do estudo de caso está ausente, os psiquiatras,
independentemente de seu sexo e raça, tendem a concordar com o diagnóstico de transtorno esquizofrênico
indiferenciado (Eixo I) e com transtorno de personalidade dependente (Eixo II). Esse tipo de consistência
diagnóstica é justamente o objetivo do DSM-III e poderia ser utilizado isoladamente para corroborar os
achados de estudos anteriores sobre a confiabilidade e validade desse sistema nosológico. Essa descoberta
fornece suporte para o argumento de que quando um determinado conjunto de comportamento é visto por
um observador e se esse conjunto pode ser visto no vácuo (ou seja, se a localização social do ator é
desconhecida) pode resultar em um grau razoável de concordância.
Os psiquiatras, porém, não operam no vácuo; eles estão cientes do sexo e da raça de seus clientes.
Nosso estudo sugere que essas características, em conjunto com o sexo e a raça do clínico, resultarão em
avaliações subjetivas, apesar das tentativas do DSM-III de minimizar o elemento humano no julgamento. Em
geral, quando o sexo e a raça do psiquiatra e do estudo de caso coincidem, o psiquiatra tende a escolher o
mesmo diagnóstico que provavelmente escolheria se não houvesse informações sobre sexo e raça do cliente.
Isto é, se as respostas modais do transtorno esquizofrênico indiferenciado com um transtorno de
personalidade dependente são as respostas "precisas" (como sugerido pela uniformidade na resposta quando
o estudo de caso "sem informação" é diagnosticado), então os clínicos são razoavelmente "precisos" sobre
estudos de caso cujo sexo e raça são idênticos aos seus. O padrão acima é encontrado consistentemente entre
todos os quatro tipos de psiquiatras quando o Eixo 2 do DSM-III é usado, mas as mulheres brancas
representam uma exceção notável em relação ao Eixo I. Podemos apenas especular sobre a causa dessa
aparente discrepância. Pode ser instrutivo examinar a direção do "erro" das clínicas brancas ao diagnosticar
clientes mulheres brancas: mais da metade dos diagnósticos são de "psicose reativa breve", o menos grave
dos diagnósticos possíveis. Talvez a razão pela qual as psiquiatras brancas não forneçam um diagnóstico
"impreciso" do Eixo II (diferente do diagnóstico para o estudo de caso "sem informação") é que nenhuma das
respostas alternativas é menos grave. Como resultado, eles podem oferecer o diagnóstico menos (ou entre os
menos) grave e modal (alguns podem alegar "preciso"). No entanto, a fonte desse padrão permanece sem
solução. Talvez o grande volume de literatura que delineia os problemas especiais de saúde mental
enfrentados pelas mulheres brancas tenha levado as psiquiatras brancas a enfatizar fatores sociais na busca
de explicações para o comportamento de outras mulheres brancas.
Os médicos do sexo masculino atribuem às mulheres brancas no Eixo II a categoria de transtorno de
personalidade histriônica, embora os estudos de caso forneçam pouca indicação desse transtorno. Parece que
os psiquiatras do sexo masculino veem as mulheres no estudo de caso como tendo problemas emocionais,
uma visão que certamente representa um estereótipo do comportamento das mulheres. As avaliações dos
negros, particularmente dos homens negros, também indicam que os diagnósticos são influenciados por
certos estereótipos culturais da psicopatologia.
Embora o comportamento violento não seja imputado aos homens brancos ou às mulheres, os
homens negros são mais propensos a serem diagnosticados como portadores de um transtorno esquizofrênico
paranóide. Da mesma forma, tanto homens negros quanto mulheres negras são mais propensos a serem
diagnosticados pelo Eixo II como tendo um transtorno de personalidade paranoide. Os médicos parecem
atribuir violência, desconfiança e periculosidade aos clientes negros, embora os estudos de caso sejam os
mesmos dos estudos de caso dos clientes brancos. Curiosamente, os médicos negros parecem ter
internalizado essa visão porque também atribuem transtornos esquizofrênicos paranóides a homens negros
(embora com menos frequência do que os clínicos brancos). Além disso, quando os clínicos negros avaliam
seus estudos de caso brancos do mesmo sexo, eles escolhem o transtorno esquizofrênico indiferenciado (a
resposta modal) ou um transtorno menos grave (isto é, transtorno reativo breve), corroborando ainda mais a
ideia de que profissionais negros podem ter internalizado em parte os padrões brancos fornecidos em seu
treinamento médico.
 Existem explicações alternativas para os padrões encontrados neste estudo? Alguns pesquisadores
podem argumentar que informações insuficientes foram fornecidas nos estudos de caso para fazer qualquer
julgamento diagnóstico informado. Se esse argumento tem mérito, o nível de consenso (ou "precisão") deve
ser inaceitavelmente baixo para todos os tipos de estudos de caso e para cada subgrupo de psiquiatras. No
entanto, encontramos uma grande concordância entre todos os grupos de clínicos quando avaliam a categoria
"sem informação". Além disso, esse argumento não pode explicar por que a variação na resposta depende do
sexo e da raça do clínico, bem como do cliente. Ironicamente, vários psiquiatras que devolveram o
questionário afirmaram que não havia informações suficientes sobre o cliente para chegar a uma avaliação
razoável do estado do cliente. Dos 19 entrevistados que sugeriram esse problema, 12 pertenciam à categoria
"sem informação".
Ou seja, a "incompletude" do estudo de caso tornou-se saliente principalmente se o entrevistado não
tivesse informações sobre o sexo e a raça do cliente! Outros podem argumentar que a variação na resposta
por tipo de médico não indica uma inconsistência, mas que diferentes tipos de médicos avaliam diferentes
tipos de clientes. Aqueles que usam esse argumento afirmam que talvez as mulheres tratadas por homens
sejam mais propensas a transtornos depressivos e aquelas diagnosticadas por mulheres a psicoses reativas
breves. Achamos que esta explicação é interessante, mas não convincente.
Alguns podem alegar que as avaliações diferenciais não levam a um tratamento diferenciado. Essa
sugestão é irônica. A profissão de saúde mental tentou estabelecer um sistema categórico objetivo de doença
mental para se proteger contra inconsistência na avaliação. O DSM-III é baseado na suposição de que a
heterogeneidade nos diagnósticos produz intervenções terapêuticas variantes. Aqueles que estão na
vanguarda do movimento para criar um sistema nosológico padrão sustentam há anos que as escolhas de
terapia podem ser aleatórias sem um sistema de diagnóstico apropriado. Sabemos que certos diagnósticos
provavelmente implicam em ações mais severas; por exemplo, a probabilidade de institucionalização e/ou
terapia medicamentosa é maior para pacientes com transtorno esquizofrênico paranoide do que para aqueles
com psicose reativa breve. Medicamentos prescritos para clientes com transtornos depressivos diferem de
medicamentos administrados para pacientes com transtornos esquizofrênicos indiferenciados. Se a
intervenção terapêutica tem utilidade, diferentes diagnósticos devem levar a diferentes tratamentos.
Igualmente (se não mais) importante, se os diagnósticos forem influenciados por características como sexo e
raça, esses padrões diferentes mudarão nossas percepções de saúde mental. A "realidade" da psicopatologia
deriva cada vez mais dos relatórios hospitalares e epidemiológicos sobre os transtornos mentais. Se mulheres
e homens (e negros e brancos) são vistos de forma diferente por seus psiquiatras e são diagnosticados de
forma diferenciada mesmo que apresentem o mesmo comportamento, essas diferenças serão refletidas e
legitimadas nas estatísticas oficiais sobre psicopatologia. Além disso, como os homens brancos representam
a maioria dos clínicos que fazem esses julgamentos, esperamos que suas percepções em particular
desempenhem um papel proeminente no sentido de doença mental nas profissões de saúde mental, nas
ciências sociais e comportamentais e no público leigo.
A intenção deste estudo é demonstrar que, mesmo com padrões cuidadosamente traçados, o
diagnóstico continuará sendo uma atividade subjetiva. Profissões - não apenas a profissão psiquiátrica, mas
também outras, incluindo as profissões educacionais e jurídicas - buscam legitimidade demonstrando a
natureza objetiva de seu campo. Essa tendência de buscar definições operacionais consistentes é
compreensível e admirável, mas uma falsa sensação de confiança em medidas objetivas pode ser perigosa
quando ignora a possibilidade de viés (ou percepção errônea) e quando ajuda a manter esse viés por meio de
tratamento e relatórios estatísticos. Esperamos ter mostrado que é prematuro encerrar a questão dos efeitos
da localização social no diagnóstico e, mais amplamente, nas avaliações "objetivas" das profissões.