2024

RESUMO UNIFICADO
 • Glucagon:
− Grande hormônio antagônico da insulina.
− Estimula a glicogenólise e a gliconeogênese.
• ADH:
− É o hormônio antidiurético, produzindo uma oligúria
funcional:
✓ Combatendo à hipovolemia do trauma!
REMIT = Resposta Endócrino Metabólica Imunológica ao − Por isso, em grandes cirurgias, é esperado que o
Trauma. paciente curse com oligúria sem traduzir problemas,
• Após algum trauma há uma resposta de luta ou fuga visto que é funcional.
− O corpo requer energia, em outras palavras, o • Aldosterona:
organismo necessita de glicose. − Também contribui para a retenção hídrica:
• E na cirurgia? ✓ Retém Na (e água, consequentemente) e em
troca excreta K e H+ → alcalose metabólica.
Toda e qualquer cirurgia é um trauma com certo grau de • Vias de produção da glicose:
REMIT
− Via rápida: glicogenólise:
✓ Ativada assim que se inicia o estresse;
• Estresse, hipovolemia, injúria local → liberação de
✓ Pode ser hepática ou muscular;
citocinas
✓ Dura em torno de 48h.
− SRAA: retenção de sódio e água
− Quando acaba o estoque de glicose: gliconeogênese
− Simpático: catecolaminas
✓ Inicia cerca de 1h após o trauma.
− Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (EHHA): cortisol e
vasopressina LIPÓLISE
• De que forma o corpo responde ao aumento da Músculos (Proteínas) AA + Corpos Nitrogenados
(Balanço Nitrogenado Negativo)
demanda de energia?
− Com o aumento dos hormônios contrainsulínicos!
PROTEÓLISE
Lipídios Glicerol + Ácidos Graxos

Hormônios Contrainsulínicos:
− Como Aumentar a Glicose?
✓ Cortisol/Catecolaminas;
✓ ADH/Aldosterona; Ocorre balanço nitrogenado negativo, mas a excreção de
✓ Glucagon/GH. nitrogênio pela urina é positiva
− A balança é negativa: o corpo consome mais corpos
nitrogenados do que produz. É o contexto do REMIT;
− Na fase de anabolismo tardio, a balança começa a ficar
positiva (aumento da produção).
Lipídeos: principal fonte para gliconeogênese (glicerol).
Hormônios que aumentam durante a REMIT:
− Cortisol • Catecolaminas:
− Glucagon − Vasoconstricção periférica e aumento de FC, PA, DC
− Aldosterona → promove a centralização de sangue para órgãos
− Hormônio anti diurético (ADH) vitais e fornecimento de sangue (O2) para os
tecidos, respectivamente.
− Aumentam ADH/aldosterona → estímulo da
• Cortisol: retenção de líquido intravascular
− Grande hormônio do estresse, sendo um dos − Estímulo de glicogenólise e gliconeogênese
primeiros a aumentar na fase inicial da REMIT;
− Broncodilatação + elevação de frequência
− Estimula o processo de gliconeogênese. respiratória.
 − Hipotonia/Atonia Intestinal − As interleucinas podem levar à produção de
✓ Às custas da redução do fluxo sanguíneo intestinal caspases
✓ O sangue vai para regiões mais importantes: ✓ São substâncias que promovem a morte celular
circulação hepática, cardíaca, renal e cerebral. (apoptose).
• Qual o único hormônio que vai cair? INSULINA • Citocinas → elevação de proteínas de fase aguda
(hormônio anabólico). (positivas):
− PCR
− Fibrinogênio
− Ferritina
− Ceruloplasmina
1 Catabólica → predomínio da ação do cortisol e das
catecolaminas; − Haptoglobina
2 Anabólica precoce (72h após fase catabólica)→ − Amiloide sérico A
passado o trauma inicial, com a necessidade
glicogenólise e gliconeogênese devido à alta
demanda por energia, o corpo necessita de uma
recuperação/reconstrução. O corpo começa a repor o
estoque de lipídios perdidos; Proteínas de fase aguda NEGATIVAS→ ANTI-TRANSAL
3 Anabólica tardia → pode ser meses/anos após o − ANT: antitrombina
trauma. − TRANS: transferrina
− AL: albumina.

• As proteínas que reduzem são chamadas de fase

• 1ª fase: EBB → hipodinâmica: aguda negativas:
− Primeiras 24-72h após trauma − Transferrina;
− ↑ Permeabilidade vascular − Albumina.
− ↑ Resistência vascular pulmonar
− ↑ Resistência vascular sistêmica
− ↑ Vasoconstrição esplâncnica (causando • O manejo do pré-operatório envolve o tripé:
hipotonia/atonia intestinal) Eu Médico Residente.
• 2ª fase: Flow → hiperdinâmica: • Exames complementares.
− Após 24-72h do trauma • Medicamentos.
− ↑ Frequência cardíaca
• Risco cirúrgico – anestésico:
− ↑ Débito cardíaco
− Classificação ASA;
− ↑ Perfusão periférica
− Risco cardiovascular;
− Hipercoagulabilidade
− Risco nutricional.
− ↓ Resistência vascular sistêmica

• IL 1 / IL 2 / IL 6 / TNF alfa → resposta inflamatória

local e sistêmica.
− Efeitos locais: isquemia, necrose, cicatrização • Classificação acerca do risco anestésico
− Efeitos sistêmicos: febre, taquicardia, hipotensão,
• ASA I: saudável, não fuma e uso mínimo de álcool
neutrofilia, falência múltiplas de órgãos (se a
resposta é desenfreada e o corpo não consegue • ASA II: doença sistêmica leve → tabagismo, etilismo
controlar). (incluindo o social!), HAS/DM, gestante, obeso
✓ É possível febre, principalmente em cirurgias de (IMC < 40)
grande porte, sem que isso reflita que há • ASA III: doença sistêmica grave com limitação
infecção. funcional → ex.: diabetes/hipertensão
✓ Obs.: Únicas interleucinas anti-inflamatórias são a descompensada; obeso mórbido.
IV e X.
• ASA IV: doença incapacitante; risco de vida:
 − Ex.: paciente já internado em ambiente de terapia ✓ A: bem nutrido;
intensiva, enquadra-se como ASA 4. ✓ B: desnutrido moderado;
• ASA V: moribundo, não se espera que sobreviva 24 ✓ C: desnutrido grave.
horas → ex.: paciente que vai sofrer cirurgia para
aneurisma de aorta roto
• ASA VI: morte encefálica/doação de órgãos).

Pacientes obesos também podem estar em um contexto

de desnutrição!
Existem várias maneiras de avaliar o risco cardiovascular.
O principal método (e mais cobrado) [e o Índice de Risco − Proteínas Séricas: as quais podem traduzir o estado
Cardíaco Revisado de Lee (IRCR). nutricional do paciente em determinado período (a
• Na presença 2 ou mais fatores de risco, o paciente é depender da meia-vida da proteína):
considerado de alto risco para complicações ✓ Observe na tabela, a proteína ligada ao retinol é que
cardiovasculares. possui menor tempo de meia vida e, além disso, é
também a mais precisa
• São 6 critérios (todos têm o mesmo peso):
✓ A albumina nem sempre reflete a realidade atual
− Passado de doença cardíaca isquêmica;
do paciente, já que possui 20 dias de meia-vida.
− IC;
− Doença cerebrovascular; Tabela 1 – Tabela sobre as Proteínas.
Fonte: Eu Médico Residente ©.
− DM insulinodependente;
PROTEÍNA TEMPO DE MEIA VIDA
− Disfunção renal (Cr > 2);
− Cirurgia de alto risco. Proteína ligada ao retinol 10 horas

Pré-albumina 24 - 48 horas

TRANSFERRINA < 200 08 dias

Idade não faz parte do Índice de Lee! ALBUMINA < 3 20 dias

• Capacidade funcional <4 METS → alto risco: − Perda de peso não intencional → quando paciente
perde ≥ 10% do peso em 6 meses, ≥ 7,5% em 3
− < 4 METS: comer, vestir, andar pela casa;
meses ou ≥ 5% em 1 mês
− 4-10 METS: capaz de subir um lance de escada,
atividade sexual, andar rápido;
− > 10 METS: pratica esportes.

ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO (IRCR) Importante se atentar ao enunciado acerca presença de
tais proteínas (principalmente, transferrina e albumina)
• Doença cardíaca isquêmica;
• IC; e memorizar o valor de referência. Pode ser uma
• Doença cerebrovascular;
• < 2 preditores
•
DM insulinodependente;
DRC (Cr > 2);
informação que indica a presença de deficiência
CIRURGIA LIBERADA

• Cirurgia de alto risco. nutricional.

≥ 2 preditores

Capacidade Funcional ≥ 4 METs − Linfócitos < 1500-2000 (varia na literatura)→

< 4 METs também traduzem que há deficiência nutricional!
Teste de stress farmacológico Normal
ou CINTILOGRAFIA

• Nutritional Risk Screening (NRS – 2002): calculadora

de risco nutricional
• Avaliação do Estado Nutricional:
− Avaliação Subjetiva Global (AGS): define 3 Suspender os 4 “A”, estrogênios e diuréticos!
categorias, através da avaliação de medidas
antropométricas e preensão palmar
• Antidiabéticos orais: de forma geral, suspender na − Lembrar que deve durar, de forma geral, até no
noite anterior máximo 24h após a cirurgia
− Por que deixar para suspender só na noite anterior? • Quais indicações? → Depende do tipo de cirurgia
− Limpa: não penetra nenhum trato corporal
✓ Pacientes possuem estado inflamatório algo
(TGI/TGU) → não faz profilaxia
elevado durante o internamento, podendo variar
✓ Ex.: cirurgia plástica
a glicemia, que possui um controle mais errático
✓ Existem exceções → cirurgias que envolvem
✓ A melhor opção é controlar com alguma insulina
corpos estranhos, como prótese de quadril,
regular a depender da necessidade se o paciente
necessitam de antibioticoprofilaxia. Outra
vier a ficar internado mais tempo (ex.: 7 dias).
exceção seria caso em que uma infecção seria
✓ Se paciente já faz uso de NPH, reduzir a dose da catastrófica. Exemplo: neurocirurgia; não invade
noite anterior para evitar uma hipoglicemia no nenhum trato, mas é feita antibioticoprofilaxia.
intraoperatório. Geralmente, usar 1/3 da dose ✓ Mais uma exceção: hernioplastia com tela → é
habitual. um corpo estranho, mas só faz ATB profilaxia se
− Exceção → Clorpropamida (48h antes, porque tem ASA 3 ou 4
meia-vida maior) − Potencialmente contaminada: penetra um trato
− Glimepiridas podem ser suspensas na manhã da corporal, mas de forma controlada → ATBprofilaxia
cirurgia (mas a preferência ainda é suspender na ✓ Retirada de parte do estômago (ex.: Sleeve), mas
noite anterior). de forma controlada, com uso de grampo, sem
• AINES: suspender 1-3 dias antes permitir vazamento de secreções.
✓ Exceção → colecistectomia videolaparoscópica
− Contexto: não interferir na cascata de eletiva
coagulação/cicatrização do paciente − Contaminada: penetra um trato corporal com
• Antiagregantes plaquetários (AAS, Clopidogrel): inflamação ou extravasamento de conteúdo (ex.:
suspender 7-10 dias antes da cirurgia intestinal)→ ATBprofilaxia.
✓ Ex.: gastrectomia, que em geral cursa com
• Anticoagulantes:
extravasamento de alguma quantidade de
− Warfarin → 5 dias antes secreção gástrica para cavidade peritoneal
− HBPM → 12 horas − Infectada: pus, fezes, peritonite franca, tecidos
− HNF → 6 horas antes desvitalizados → ATBterapia de largo espectro
− NOACs → tempo de suspensão depende do ✓ Apendicite complicada, com apêndice
clearance de creatinina do paciente. Varia entre 24- necrosado e perfurado com abscesso pélvico
48h associado
✓ Se o ClCr for mais baixo, suspender antes, já que
o tempo de metabolização da droga é maior.
• Estrogênios (ACO): 4-6 semanas antes
• Diuréticos: no dia da cirurgia • Quando indicada profilaxia medicamentosa →
− Outros anti-hipertensivos: de forma geral, mantém Caprini > 250
durante o pré-operatório
− Os agentes mais comumente utilizados são heparina
✓ IECAS: em pacientes idosos, podem causar uma
de baixo peso molecular (HBPM), heparina não
instabilidade durante a indução anestésica
fracionada (HNF) ou fondaparinux.
• Colchicina: suspender é importante porque senão,
pode levar a um quadro de paresia/parestesia
• Ginkgo-biloba: deve ser suspenso pois interfere em
cascatas de coagulação, podendo predispor a
sangramentos, em geral.
• Tabagismo: cessar tabagismo, no mínimo 2 meses
antes, por ser altamente inflamatório.

Intuito de evitar infecção de sítio cirúrgico.

• Principal agente?
− S. aureus (G+ que coloniza a pele)
• Qual ATB?
− Cefalosporina de 1 geração → Cefazolina
• Quando fazer?
− No momento da indução anestésica, ou seja, cerca Figura 1 – Fonte: [Link] coronavírus-e-
de 60-120 min antes da incisão cirúrgica trombose/
 − Checar se todos os equipamentos do aparelho de
anestesia estão funcionando
− Checar oxímetro de pulso
− Alergias
• Não devem ser solicitados exames pré-operatórios de − Avaliar via aérea → via aérea difícil: deixar material
preparado
rotina!
− Estimar risco de perda sanguínea e necessidade de
− <40 anos: reserva de bolsa sanguínea
✓ Mulheres: teste de gravidez • Time out: momento antes da incisão cirúrgica
✓ Homens: nenhum − Confirmar que toda equipe está presente,
− 40-49 anos: − Confirmar novamente procedimento, lateralidade,
✓ Mulheres: teste de gravidez; Hb/Ht etc.
✓ Homens: ECG − Tentar prever momentos mais críticos da cirurgia
− 50 – 64 anos: − Checar se antibioticoprofilaxia foi realizada
✓ Mulheres: ECG; Hb/Ht • Saída (sign out): antes de o paciente sair
✓ Homens: ECG − Checar procedimento realizado
− > 65 anos: − Contar compressas
✓ Homens e mulheres: Hb/Ht; Ur/Cr; glicemia; − Checar instrumentais utilizados
radiografia de tórax
✓ A radiografia de tórax pode ser também realizada
em outras idades, principalmente se
procedimento envolvendo abdome superior (ex.:
colecistectomia videolaparoscópica).
✓ A dosagem de Ur/Cr pode ser indicada em outras
idades, a depender do contexto (uso de
medicamentos que possivelmente afetem função
renal)
• Exceção: procedimentos maiores, direcionar
conforme o necessário (individualizar).
− Coagulograma
− Tipagem
− Urocultura
− Eletrólitos
✓ Ex.: é válido dosar se uso de medicamentos
específicos como certos anti-
hipertensivos/diuréticos.
− Albumina
− Tomografia

• É importante realizar o procedimento cirúrgico com

segurança, devendo-se ser realizada a lista de
verificação de segurança cirúrgica. Ela é composta
por 3 momentos específicos:
• Entrada (sign in): é o momento antes da indução
anestésica
− Checar identidade do paciente
− Sítio cirúrgico
− Procedimento a ser realizado
− Termo de consentimento do paciente
− Se o procedimento envolve lateralidade (marcar
região → ex.: braço esquerdo)
 − Soluço;
− Febre;
− Oligúria.
OBS.: toda ferida do paciente pós-cirúrgico pode possuir
alterações listadas acima até 48h de modo fisiológico.

• O hipotálamo irá mandar uma mensagem que irá

alterar o termostato corporal, causando uma
desregulação na temperatura corporal através dos
pirógenos endógenos;
• Febre é definida como uma elevação de temperatura
corporal axilar ≥ 37,8ºC;
• Investigação da febre:
− Sintomas gripais?
− Diarreia?
Figura 2 - Fonte: DIEGO, Luis Antonio dos Santos et al . Construção de − Sintomas urinários?
uma ferramenta para medida de percepções sobre o uso − Sintomas abdominais?
do checklist do Programa de Cirurgia Segura da
Organização Mundial da Saúde. Rev. Bras. Anestesiol., − Vômitos?
Campinas, v. 66, n. 4, p. 351-355, Aug. 2016 − Cirurgias recentes?
− Inflamação crônica?
• Na REMIT, a cascata de citocinas irá causar
inflamação, elevação de prostaglandinas e atuação
hipotalâmica, elevando a temperatura média pela
termorregulação
• É importante lembrar que nenhum procedimento é
isento de complicações!!
• CAUSAS IMEDIATAS DE FEBRE (<24H)
• As complicações podem acontecer antes, durante ou − Causas pré-cirurgia (infecção pré-existente)
após o procedimento cirúrgico; − Reação adversa a medicamentos
• ACERTO - Aceleração da Recuperação Total (2005) − REMIT
− É um protocolo com o intuito de acelerar a − Hipertermia maligna
recuperação dos pacientes, tendo como base as ✓ Síndrome farmacogenética autossômica
novas evidências científicas. Algumas ações dominante
importantes através do mnemônico: FAST HUG EX ✓ Gatilhos: anestésicos halogenados e
− Fasting (dieta); succinilcolina
− Analgesia e sintomáticos; ✓ Contração muscular incessante → crise
− Sedação, se necessário; metabólica (rápida liberação de cálcio e potássio
− Tromboprofilaxia; na corrente sanguínea)
− Hidratação; ✓ Dantrolene é a única medicação capaz de
− Ulceroprofilaxia; reverter a hipertermia maligna.
− Glicemia; • CAUSAS PRECOCE DE FEBRE (1-5 DIAS)
− Exames pré-operatórios necessários; − Atelectasia (causa mais comum e benigna)
✓ Abreviar jejum pós-operatório → atenua REMIT ✓ Perda do volume pulmonar por colapso do
✓ Abreviar jejum pré-operatório → paciente pode parênquima pulmonar
tomar líquidos ricos em maltodextrina ou copo ✓ Comprometimento da ventilação/perfusão
de água de coco até 2h antes da cirurgia! ✓ Incidência pode checar a 90% se anestesia geral
✓ Retirar drenos e sondas o mais precocemente ✓ FiO2 elevada pode aumentar o risco
possível! − Flebites
• Homeostase: paciente cirúrgico irá sair do seu − IAM/Pericardites
equilíbrio natural, podendo surgir os sintomas e sinais − Infecção do trato urinário
abaixo − Pneumonias
− Dor; − Infecção do sítio cirúrgico fulminante
− Cefaléia;
− Vômito;
− Tosse;
• Normalmente ocorre <72h pós operatório;
− Pirose;
• Fatores de risco: DPOC, asma e idosos;
• Gasometria: hipoxemia, alcalose respiratória e PaCO2 • Se presença de infecção superficial de até 30 dias,
normal ou reduzida (taquidispneia); com sinais flogísticos e drenagem de secreção
• Sintomas: purulenta: a conduta é abrir a ferida e lavar bem!
− Geralmente paciente está assintomático ✓ Nesse caso, como a infecção é superficial, a
− Redução do MV princípio não é necessário realizar antibiótico.
− Crepitação • Se presença de infecção profunda até 30 dias SEM
− Tosse implantes OU até 1 ano com implantes, (guideline da
− Dispneia ANVISA considera 90 dias) com febre alta, dor intensa
− Febre e sinais sistêmicos: realizar drenagem local + ATB +
− Taquipneia remoção de prótese se presente
− Redução na expansão torácica • Se infecção intracavitária até 30 dias SEM implantes
• Manejo: ou até 1 ano COM implantes (guideline da ANVISA
− Profilaxia considera 90 dias), na presença de febre alta, dor
− Auto resolutivo intensa e sinais sistêmicos: necessário confirmação
− Deambulação precoce com exame de imagem ou exploração cirúrgica.
− Espirometria
− Fisioterapia respiratória
− CPAP
CAUSAS TARDIAS (5-30 DIAS)
− Infecção do sítio cirúrgico é a causa mais comum
− Abscesso intracavitário
− Fístulas
− Deiscência
− Complicações do procedimento

• Fatores de risco:
− Obesidade;
− Tabagismo;
• É o afastamento total ou parcial de qualquer camada
− Imunossupressão; da ferida operatória;
− Diabetes Mellitus; • Normalmente acontece entre o 4º e 14º dia do pós-
− Cirurgia prévia; operatório;
− Irradiação;
• Causas:
− Desnutrição;
− Técnica asséptica incorreta. − Infecção: principal causa;
• Em caso de ferida operatória abaulada, devemos − Técnica inadequada;
diferenciar um hematoma de um seroma através da − Imunossupressão;
abertura ou punção do local − Radioterapia;
− O seroma é caracterizado por ser mais claro que − Tabagistas;
hematoma, podendo ser sero-hemático;
− Obesos;
− O hematoma possui coloração mais escurecida e em
aspecto de ‘’cachos de uva’’. − Desnutridos.
• Como prevenir? • Deiscência parcial: pele e subcutâneo → fechamento
− Hemostasia adequada; por 2ª intenção ou avaliar 3ª intenção
− Drenagem; posteriormente
− Compressão; • Deiscência total: evisceração ou eventração →
− Cinta; reabordagem cirúrgica
− Controle glicêmico;
− Evisceração: paciente exterioriza conteúdo
− Cessar tabagismo: pelo menos 4 a 6 semanas antes
abdominal
do procedimento cirúrgico;
− Uso consciente do eletrocautério para não causar − Eventração: houve uma abertura da aponeurose,
aumento da produção de seroma; mas as alças intestinais ainda estão contidas pela
− Antibioticoprofilaxia de acordo coma flora do órgão pele. Nesse caso, também é necessário realizar
abordado e epidemiologia 60 minutos antes da cirurgia. Se o paciente não for tratado
incisão (na indução anestésica), geralmente se cirurgicamente, pode-se formar uma hérnia
utiliza cefazolina. incisional.
• Comunicação anormal entre duas superfícies
epiteliais
• Espontâneas:
− Irradiação;
− Doença inflamatória;
− Diverticulite;
− Apendicite;
− Neoplásicas.
• Pós-operatória: 90% das causas são:
− Esôfago;
− Delgado;
− Cólon;
− Biliar;
− Pancreática;
− Falha na execução do procedimento cirúrgico.
• Tipos:
− Interna: Doença de Crohn, Síndrome de Mirizzi do
tipo V (fístula colecisto-duodenal), fístula
enterocutânea (saída de secreção fecal pela pele do
paciente).
• Manejo: baseada em 5 passos:
− Estabilização;
− Investigação;
− Decisão;
− Terapia definitiva;
− Cicatrização.
• Fístulas favoráveis ao fechamento:
− Fístula terminal;
− Sem abscesso;
− Não epitelizada;
− Trajeto > 2cm;
− Defeito < 1cm.
• Fístulas desfavoráveis ao fechamento:
− Fístula lateral;
− Abscesso associado;
− Obstrução distal;
− Trajeto < 2cm;
− Defeito > 1cm.
 • O conceito de uso de sonda para diagnóstico da
topografia da hemorragia digestiva vem caindo por
terra. Mas, basicamente, ela é posicionada no
• Hemorragia Digestiva Alta (HDA): Acima do ligamento estômago para avaliar presença ou não de sangue.
de Treitz (ligamento suspensor do duodeno). • A ausência de sangue ou bile não afasta HDA, porque
− Corresponde a 60% dos casos como não há bile, significa que o piloro está fechado,
− Tende a se manifestar como hematêmese ou ou seja, ela vai ao duodeno, mas o refluxo não chega
melena (sangue digerido). ao estômago, o que pode estar acontecendo também
• Hemorragia Digestiva Baixa (HDB): Abaixo do com o sangramento. Caso haja bile, mas não sangue,
ligamento de Treitz:
seguindo esse raciocínio, provavelmente não é HDA.
− Corresponde a 40% dos casos
− Tende a se manifestar como enterorragia
(sangramento vivo) ou hematoquezia (raios de
sangue nas fezes).

Melena não exclui um sangramento baixo e

hematoquezia pode ser um sangramento alto. E agora?

Você sabe o que é o ligamento de Treitz? Para distinguir, pode-se passar uma sonda nasogástrica e
Prega de peritônio que recobre o terço caudal do músculo realizar uma lavagem gástrica para observação do
suspensor do duodeno (músculo de Treitz) sendo o marco aspirado:
anatômico da transição duodenojejunal, na 4ª porção do
− Se sangue: confirma HDA
duodeno, no ângulo de Treitz.
− Sem sangue ou bile: não afasta HDA
− Se bile: provavelmente não é HDA.
• É importante identificar os pacientes graves para que OBS.: Não vem sendo mais usado, pois dados recentes
haja uma ação imediata e eficaz. Nesse caso, é mostram que apenas a sonda nasogástrica não é confiável
realizado o ABC, com avaliação da via aérea, da na localização do local de sangramento e que todos os
ventilação e da hemodinâmica, da identificação da pacientes devem ser submetidos à EDA para visualização
magnitude do sangramento e da monitorização do direta.
paciente para aferição dos sinais vitais.
− Paciente com sangramento ativo e importante
pode se comportar como um paciente vítima de
trauma em relação à gravidade.
1. Avaliação de vias aéreas
2. Acesso venoso calibroso: volume
3. Avaliar grau de choque
4. Sonda vesical de demora
Classe I Classe II Classe III Classe IV
• É o primeiro exame a ser feito em 24h, diante de um
Perdas
Até 750 750-1500 1500-2000 >2000 paciente com hemorragia digestiva após a
(mL)
Perdas (% estabilização inicial, (porque a sedação da EDA pode
Até 15% 15-30% 30-40% >40%
da volemia) piorar o status hemodinâmico):
FC (bpm) <100 100-120 120-140 >140
− Deve-se fazer a EDA ainda que a suspeita seja de
PA sistólica Normal Normal Diminuída Diminuída
hemorragia baixa (maior parte dos sangramentos
Normal ou
PP Diminuída Diminuída Diminuída do TGI), a não ser que tenha fonte de sangramento
aumentada
FR 14-20 20-30 30-40 >35 baixa muito evidente.
Diurese
>30 20-30 5-15 Desprezível
− É diagnóstica e terapêutica.
(mL/h)
− EDA precoce, dentro de 24h, é recomendada, pois
Estado Levemente Moderadame Ansioso, Confuso,
mental ansioso nte ansioso confuso letárgico afeta o desfecho da doença e reduz mortalidade.
Reposição Cristaloides Cristaloides
Cristaloides Cristaloides
vol. inicial e sangue e sangue
• Após exclusão da HDA, a colonoscopia é o exame
inicial de escolha nos pacientes com suspeita de HDB.
A maior parte da hemorragia digestiva baixa vem do • A HDA é dividida em:
cólon (95%): − Não varicosa (80%):
− Deve ser realizada assim que o paciente estiver ✓ Úlcera, gastrite, esofagite.
estável hemodinamicamente. ✓ Laceração Mallory-Weiss
− É diagnóstica e terapêutica. ✓ Dieaulafoy
OBS.: Não é obrigatório o preparo do cólon, mas facilita ✓ Lesão aguda mucosa gástrica
melhora a acurácia do exame. Muito ✓ Ectasia vascular antral
provavelmente, o cólon não preparado permite o
✓ Hemobilia
acesso do colonoscópio até a região cecal.
✓ Hemossucus pancreático
✓ Neoplasia
− Varicosa (20%):
• Exame com sensibilidade > angiografia, visto que
permite o diagnóstico de sangramentos menores: ✓ Hipertensão portal.

− Sangramento maior que 0,1ml/min.

− Não define bem o foco do sangramento
(angiografia permite a definição específica do
vaso). MNEMÔNICO (principais causas de HDA): UVLA
− Não é terapêutica. • Úlceras;
• Varizes;
• Laceração.
• Importante em hemorragias ativas e com vazão de no
mínimo 0,5 a 1ml/min (ou seja, precisa ser pelo menos
relativamente volumoso);
− É diagnóstica e terapêutica: • Geral: é a principal causa de sangramento do TGI! A
✓ Permite realização de embolizações. artéria gastroduodenal é a mais relacionada a
sangramentos, passando pela parede posterior
− Normalmente indicada após cintilografia + ou na
presença de sangramento volumoso que impede duodenal, que é a que mais sangra (parede anterior é
realização de EDA ou colono. a que mais perfura). A úlcera duodenal sangra mais
que a gástrica:
− Iniciamos, usualmente, pela A. mesentérica
superior, pois a maior parte dos sangramentos é − Toda vez que tiver um paciente com sangramento
de origem alta e ela dá origem a grande parte dos ulceroso e for feito uma endoscopia, deve-se
ramos que irrigam essa região. estimar a chance de a úlcera ressangrar através do
FORREST:
− Há a possibilidade de embolizações de ramos da
artéria mesentérica superior ou inferior, a
depender do sítio de sangramento. Tipo de Lesão: Ressangramento:
Sangramento Ativo:
IA Sangramento em jato 100%
• Excelente método de rastreio. Sangramento em
IB 55%
porejamento
• Boa avaliação de delgado (lembrando que é uma
região de difícil acesso por métodos convencionais). Sangramento Recente:
• Principal indicação é nos casos de sangramento de IIA Vaso visível 43%
origem obscura. IIB Coágulo aderido 22%
IIC Mancha de hematina plana 10%
− Não permite terapia.
Sem Sinais de Sangramento:
− Não deve ser realizada em pacientes com
alguma suspeita de obstrução do TGI, mecânica III Úlcera com fundo limpo 5%
ou funcional.
• Geral: Lesão da mucosa e submucosa próxima à
junção esofagogástrica:
− Ocorre mais frequentemente no esôfago distal ou
estômago proximal;
− Autolimitado.
• Quadro: Hemorragia digestiva alta + paciente Figura 4 – Imagem endoscópica da lesão de Dieulafoy com
alcoolista + vômitos refratários. sangramento ativo.
Fonte: [Link]
• Diagnóstico: Clínico e confirmado pela EDA assuntosgerais/assuntos-gerais-lesao-de-dieulafoy.
• Tratamento: Tratar causa do vômito e 90% dos casos
podem ser resolvidos com supressão ácida (IBP).

• Geral: É uma dilatação de vênulas que confere um

aspecto de estômago em melancia.
− Geralmente associado com esclerose sistêmica
e/ou cirrose, com ou sem hipertensão portal.
− Não faz hemorragia aguda ou maciça, é contínua:
leva o paciente a ter uma anemia ferropriva ou
pesquisa de sangue oculto positiva.
• Tratamento: Endoscopia ou cirurgia (casos
refratários).

Figura 3 – Imagem do Esôfago Distal por EDA, com uma Lesão Linear
Sugestiva de Mallory-Weiss. Fonte: [Link]
com/pt/profissional/disturbios-gastrointestinais

• Geral: Perfuração esofágica espontânea decorrente

de episódios eméticos de repetição. Cursa com dor
abdominal ou torácica:
Figura 5 – Imagem endoscópica do estômago em melancia.
− Alta mortalidade. Fonte: [Link] ectasiva-
vascular-antral/
• Quadro: Tríade de Mackler: vômito de repetição +
dor torácica + enfisema subcutâneo
• Tratamento: Cirúrgica, com colocação de prótese
endoscópica + laparotomia + drenagem mediastinal
(conteúdo liberado causa mediastinite, com alta
mortalidade). • Geral: Comunicação de aorta com intestino delgado.
Bastante relacionada a um passado recente (<3 anos)
de uma cirurgia para correção de aneurisma da aorta,
no cenário de uma infecção com uma posterior
fistulização no duodeno adjacente:
• Geral: São malformações vasculares localizadas − Mais comum após aneurisma de aorta com
principalmente na pequena curvatura gástrica e prótese;
sangram quando há erosão da mucosa levando à − Evento catastrófico!
lesão de vasos anormalmente largos na submucosa: • HDA Sentinela: Pequeno sangramento autolimitado
sangramento arterial. que anuncia o subsequente sangramento massivo,
muitas vezes fatal.
• Tratamento: Endoscópico. Angioembolização ou
intervenção cirúrgica em casos de falha.
 nova EDA. Se não houver controle do sangramento,
• Exames: EDA deve ser feita no momento da suspeita há 3 opções:
diagnóstica nos pacientes estáveis. Entretanto, ✓ Balão Sengstaken-Blakemore para cessar
diante de uma alta suspeição, a tomografia passa a sangramento refratário (após 2ª EDA).
ser primeira linha no diagnóstico: pode evidenciar ✓ TIPS.
enfisema peri-prótese. ✓ Cirurgia em casos refratários.
• Tratamento: Ligadura da aorta abdominal proximal
ao enxerto, remoção da prótese infectada e by-pass
extra-anatômico.

MNEMÔNICO (causas de HDB): DDDDD!

− Doença diverticular
• Geral: Sangue misturado com bile: − “Denocarcinoma”
− Principais etiologias: trauma hepático tratado de − Displasia
forma conservadora; manipulação de vias biliares; − Divertículo de Meckel
tumor de vias biliares.
− Doença orificial.
• Tríade de Sandblom: Dor em HCD + HDA + icterícia
• Arteriografia: Padrão-ouro para diagnóstico e
intervenção, com posterior embolização se o
diagnóstico for confirmado
• EDA: Saída de sangue pela papila duodenal. • Geral: É uma malformação arteriovenosa de vasos na
• Conduta: arteriografia. submucosa, normalmente de origem degenerativa,
mais comum em pacientes idosos:
− Possui aspecto aracneiforme
− Mais comum no ceco (ceco>sigmoide)
• Quadro: Hematoquezia indolor, autolimitado e
• Geral: É a pseudo hemobilia; sangramento do ducto intermitente.
pancreático (Wirsung):
• Diagnóstico: Colonoscopia (lesões estreladas aver-
− Paciente pós-pancreatite que desenvolveu um
pseudocisto e erodiu a artéria esplênica (sangue cai melhadas) ou angiografia (veias dilatadas com esvazi-
na papila duodenal). amento lento e, algumas vezes, enchimento venoso
− Tumor também pode ocasionar. precoce):
• Arteriografia: É diagnóstica, padrão-ouro e possibilita
• Tratamento: Somente se angiodisplasias sangrantes:
a embolização terapêutica, que geralmente é eficaz
• Pancreatectomia: casos tumorais ou de recidiva. − Coagulação; Ligadura dos vasos; Esclerose; ou
Embolização.
• Casos Refratários: Tratamento cirúrgico.

• Geral: São múltiplas erosões superficiais gástricas,

difusas, mais comuns no corpo gástrico. Sinônimo de
gastrite de estresse:
− Resulta da injúria combinada da pepsina + acidez
gástrica no contexto de isquemia nos pacientes
hipoperfundidos.
− Também chamada de gastrite hemorrágica.
• Quadro: Normalmente é um paciente coagulopata
e/ou em uso de ventilação mecânica (normalmente
>48h): pacientes graves/UTI
• Tratamento: Tratar choque e avaliar uso de IBP (fazer
em AVM, coagulopatas, trauma e queimaduras, IRA Figura 6 – Imagem endoscópica de dilatação dos vasos colônicos:
ou insuficiência hepática, pós-operatório de grande diagnóstico de angiodisplasia.
porte). Fonte: [Link]
intestinal/

• Geral: Paciente com sangramentos mais graves, em

• Geral: Anomalia congênita mais frequente do TGI:
pacientes hepatopatas: − Obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico
− Após estabilização, EDA é o primeiro exame de durante a embriogênese.
escolha. Caso volte a sangrar, deve ser realizada
 − Divertículo verdadeiro, pois possui todas as
paredes/porções do TGO (diferentemente de
pseudodivertículos).
• Sangramento: O divertículo sangra porque em 50%
dos pacientes há presença de tecido gástrico
ectópico na base do divertículo. Ele produz HCl, mas
a mucosa intestinal não é preparada para receber
essa acidez, causando ulceração.
• Quadro: Pode ser assintomático. Principal sintoma
sangramento normalmente até 2 anos de idade
(segundo algumas fontes, até 5). Outros: inflamação;
obstrução.
• Complicações: Hérnia de Littré e obstrução.
• Diagnóstico: Cintilografia.
• Tratamento: Maioria dos casos é por ressecção
cirúrgica.

Figura 7 – Divertículo de Meckel em segmento de íleo distal, o local

mais comum, geralmente de 30 a 150 cm da Válvula
Ileocecal.

• Definição: Sangramento sem identificação visível,

persistente ou recorrente, após repetição de EDA e
de colonoscopia novamente negativas:
− Você sabe que está sangrando, você enxerga o
sangue, mas não sabe de onde vem!
• Causa: Principalmente angiodisplasia, normalmente
de jejuno.
• Orientação: Repetir EDA e colono; avaliar delgado
(cintilo, angiografia, cápsula, endoscopia intra-op...).

• Geral: Relacionado a um resultado positivo do teste

de sangue oculto nas fezes: pode ou não estar
associado à anemia ferropriva e não há evidência de
perda de sangue visível.
− Você nem sabia que estava sangrando!
− Sangue oculto +: faz colonoscopia ou EDA para
excluir neoplasia!
✓ Não repetir sangue oculto!
 • Dor referida
− Dor longe do estímulo álgico de origem.

• Síndrome de dor abdominal súbita ou progressiva e

intensa que muitas vezes requer um tratamento Sinal de Kehr:
cirúrgico. • O sangramento intrabdominal por ruptura do baço
(traumática ou espontânea) irrita o diafragma
esquerdo. Na borda inferior do diafragma há o nervo
frênico. Por isso, a dor é referida no ombro
esquerdo/região subescapular esquerda.

Sinal de LaFont:
• Quando a coleção sanguínea irrita o nervo frênico
direito e gera dor em ombro direito/região
subescapular direita.

• Processo inflamatório intra-abdominal.

Figura 8 – Anatomia da cavidade abdominal. Fonte: Prometheus, Atlas
de Anatomia • Ex.: colecistite aguda, apendicite aguda, diverticulite
aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória
• Dor somática (parietal)
pélvica aguda, etc.
− Originada na pele e peritônio parietal (reveste a
parede abdominal internamente).
✓ Dor bem localizada. • Síndromes de obstrução do trato gastrointestinal.
✓ Transmissão rápida
• Ex.: volvo de sigmoide, volvo de ceco, obstrução de
• Dor visceral cólon com válvula ileocecal competente, hérnia
− Originada nos nociceptores viscerais (peritônio estrangulada, Síndrome de Ogilvie
visceral recobre as vísceras abdominais).
✓ Mal localizada (dor inespecífica)
✓ Transmissão lenta • Qualquer causa de abdome agudo com alteração do
✓ suprimento vascular de alguma região intra-
abdominal
• Ex: Isquemia mesentérica, Colite isquêmica

A dor da apendicite inicialmente é periumbilical, sendo

• Perfuração de víscera oca.
difusa, mal localizada e inespecífica, pois a inflamação
atinge o peritônio visceral. Com a evolução do quadro ela • Ex.: úlcera péptica perfurada
migra para a Fossa ilíaca direita (FID) e se torna bem
localizada pois a inflamação começa a atingir o peritônio
parietal. • Sangramento intracavitário.
• Ex.: trauma hepático, torção de cisto ovariano,
gestação ectópica rota.
 − Diminuição de hematócrito e de hemoglobina →
hemorragia abdominal.
• Onde? • Leucograma
− Dor bem localizada em FID → provável apendicite − Leucocitose → abdome agudo inflamatório
aguda.
− Dor em hipocôndrio direito (HCD) → lembrar de
• Eletrólitos
patologias das vias biliares, como colecistite
aguda/colangite aguda. − Síndromes obstrutivas → em geral, pode haver
− Dor em fossa ilíaca esquerda (FIE) → sugere distúrbios hidroeletrolíticos (DHE)
diverticulite aguda • Bilirrubinas
− Dor epigástrica/em barra/em faixa → pensar em − Aumento de bilirrubina direta → obstrução de vias
pancreatite aguda biliares
• Irradia? • Lactato
− Pancreatite → padrão de dor em faixa (irradia para − Aumentado → síndromes vasculares abdominais ou
região dorsal). em casos de choque
• Quando? • Sumário de urina
− Há quanto tempo começou? − Importante para diagnóstico diferencial com
− Dor recorrente? doenças das vias urinárias (pielonefrite)
− Dor mais aguda • Amilase e lipase
− Dor crônica?
− Aumentadas caracteristicamente em pancreatite
• Como? aguda.
− Em pontada? • Beta-HCG
− Em cólica → abdome obstrutivo − Fazer de rotina se mulher em fase fértil
− Em crescente (inicia com intensidade mais leve, mas
piora o padrão)
− Dor excruciante?
• Manifestações associadas? → podem ser sugestivas:
− Vômitos de repetição/fecaloides → obstrução • Essencial no abdome agudo obstrutivo e no
intestinal perfurativo
− Icterícia → pensar em obstrução das vias biliares. • Solicitar no contexto do abdome agudo → tórax e
− Distensão abdominal → obstrução intestinal abdome (de pé e deitado)
• Intensidade? − Tórax → incidência mais importante no perfurativo
• Cicatriz prévia? (pneumoperitônio)
− Passado cirúrgica abdominal → pode ser − Abdome → necessário para avaliar obstruções!
relacionado à brida (causa de abdome obstrutivo). [Link] Sinais de pneumoperitônio
• Idade? • Sinal de Kudelec → ar coletado em região
− Abdome agudo inflamatório em paciente idoso → infradiafragmática (entre fígado e diafragma) devido
diverticulite aguda à perfuração que levou a pneumoperitônio.
− Abdome agudo inflamatório em paciente jovem → − Sinal de Jobert → sinal clínico correspondente ao
apendicite aguda radiológico (Kudelec).
• Gestante? ✓ Timpanismo à percussão de HCD (perda de
− Importante saber da história gestacional → se há macicez hepática).
risco de gravidez

Achados sugestivos laboratoriais:

Figura 2 - Sinal de Kudelec. Fonte: [Link]
• Hemograma conteudos/casos/2159/pneumoperitonio_e_outros_acha
dos_na_radiografia_toracica.htm
 [Link] sinais de Obstrução intestinal
• A obstrução pode ser de origem alta (antes da válvula
íleocecal) ou baixa (depois da válvula íleocecal)
• Empilhamento de moedas (pregas coniventes) +
distensão central → obstrução de intestino delgado
(alta)

Figura 3 - Sinal de Kudelec. Fonte: [Link]

clinicacirurgica/single-post/2018/03/17/%C3%9Alcera-
Perfurada-Exames-de-Imagem

• Sinal de Chilaiditi → alça colônica interposta entre

diafragma e fígado.

Figura 6 - Empilhamento de moedas e distensão central em obstrução

de intestino delgado. Fonte:
[Link]
[Link]

• Níveis hidroaéreos em região central abdominal +

distensão central → obstrução de intestino delgado
(alta).

Figura 4 - Sinal de Chilaiditi . Fonte:

[Link]

O sinal de Chilaiditi não possui relação com perfuração. É

possível de se diferenciar do pneumoperitônio devido à Figura 9 - Níveis hidroaéreos e distensão central em paciente com
presença de haustrações colônicas. obstrução de intestino delgado. Fonte:
[Link]
medlearn_diagnostico_abdome_agudo.pdf
• Sinal de Riegler → pode ser encontrado no Raio x de
abdome. É a presença de ar dissecando duas alças de • Haustrações colônicas + distensão periférica →
delgado (separando as estruturas). obstrução colônica (baixa)

Figura 5 - Fonte: [Link]

recursos/UFMS_0001_DOENCAS_AP_DIGESTIVO/2/modul Figura 8 - Haustrações colônicas e distensão periférica em paciente
os/02/perfurativo_n2501.html com obstrução colônica. Fonte:
[Link]
• Excelente para avaliação de vesícula e vias biliares
− Na colecistite aguda, o melhor exame inicial é a USG.
− Procurar dilatação de vesícula biliar e de vias biliares,
cálculo e espessamento de via biliar.
• Apêndice
− Excelente para avaliar presença de
líquido/espessamento periapendicular.
• Útero, trompas e ovários
• Coleção (líquido/abscessos)
− Avalia bem coleções intra-abdominais e líquido livre
intracavitário.

Figura 11 - Fonte: [Link]

ginecol%C3%B3gica/laparoscopia

− Métodos com elevada acurácia

− Vantagem → Diagnósticos e terapêuticos

Figura 9 – Coleções intra-abdominais. Fonte: − Desvantagem → extremamente invasivos

[Link]
intraperitoneal-livre-no-quadrante-superior-direito/ ✓ Há necessidade de auxílio anestésico (anestesia

• Retroperitônio geral).
− Perde acurácia na avaliação − Na videolaparoscopia é necessário realizar o
• Distensão abdominal
− Ocorre perda da acurácia no contexto de importante pneumoperitônio, através da adição de CO2 (barato,
distensão inerte e biocompatível) → pode causar acidose
respiratória, pelo aumento dos níveis de gás
carbônico; taquicardia e instabilidade
hemodinâmica
• Ótimos para avaliação de abdome agudo
− Possui menos complicações, em comparação à
(principalmente a tomografia) → A ressonância
magnética é melhor indicada para gestante (sem laparotomia exploradora → hematoma, serosa,
risco de radiação) hérnia incisional, etc
− Avaliam bem a víscera específica acometida
✓ Ex.: pâncreas, fígado, alças intestinais, rins, baço
− Avaliam bem retroperitônio
− Mostra sinais de complicações, como iminência de
perfuração e sofrimento vascular (isquemia)
INFLAMATÓRIO
− Melhor exame para diagnóstico do • Dor localizada
pneumoperitônio • Febre

• Requer estabilidade hemodinâmica: realizado somente

OBSTRUTIVO
em pacientes hemodinamicamente estáveis • Distensão
• Vômitos
• Ausência fezes e flatos

VASCULAR
ABDOME AGUDO • Dor intensa
• Lactato alto

PERFURATIVO
• Dor súbita
• Peritonite difusa

HEMORRÁGICO
Figura 10 - Presença de pneumoperitônio e líquido extraperitoneal, no • Anemia
contexto de possível úlcera péptica perfurada. Fonte: • Choque
[Link]
megacolon_perfurado.htm
 • Febre
− Normalmente baixa e sem calafrios

• Blumberg
− Dor à descompressão no ponto de Mc Burney
• Dunphy
− Dor na FID que piora com a tosse
• Aaron
− Dor epigástrica após compressão de Mc Burney
• Obturador
− Flexão da coxa + rotação interna do quadril →
apendicite pélvica
• Rovsing
Figura 12 - Fonte: [Link] − Dor em FID após compressão da FIE
aguda/M1zaLm • Lenander
− Diferença de temperatura retal e axilar (TR 1 °C >
TA).
• Acometerá 8% da população • Lapinsky
• Faixa etária: 10 - 40 anos − Dor na FID com MID esticado (retrocecal)
• Markle
• Obstrução do apêndice: − Dor na FID após queda dos calcanhares
− Apendicolito → fecalito que obstrui o lúmen do • Ileopsoas
apêndice (principal causa) − Extensão + abdução coxa direita (apendicite
− Hiperplasia linfoide (a hiperplasia do sistema retrocecal)
linfático obstrui lúmen apendicular). • Ten Horn
✓ Pode ser considerada causa mais comum em − Dor na FID após tração do testículo direito
crianças

• Diagnóstico é clínico → conceito fundamental

• Laboratório
Evolução da apendicite aguda:
A obstrução do lúmen causa aumento da produção de − Inespecífico → Leucocitose + ↑ PCR.
muco, que não é drenado visto que o lúmen está • Raio X
obstruído. Ocorre aumento da pressão sobre a parede do
− Não traz muitas informações, no máximo,
apêndice. A diminuição do retorno venoso gera mais
evidencia a presença de apendicolito
edema. O aumento da pressão sobre as paredes arteriais
gera redução do suprimento sanguíneo, evoluindo com • USG
necrose e perfuração. − Espessamento da parede apendicular > 5-6mm
Sequência: − Presença de líquido e borramento de estruturas
• Obstrução → edema → necrose → perfuração. periapendiculares

• Dor abdominal
− Clássica: periumbilical (peritônio visceral afetado)
com migração para FID (peritônio parietal
afetado).
• Anorexia
− Sinal bastante comum
• Laboratório → marcas de processo inflamatório Figura 13 - Fonte: [Link]
arttext&pid=S0101-59072007000400010
− Leucocitose. Quando muito grande, pensar em
− LEGENDA DA IMAGEM (USG)
complicações
✓ Imagem à direita: alça em fundo cego, espessada
− Aumento de PCR com borramento perialça
 ✓ Imagem à esquerda: alça espessada com
borramento de mesoapêndice
• Tomografia
− Melhor método (se não for obtido diagnóstico
clínico). • Edematosa: fase inicial
− Espessamento > 7mm, borramento, líquido e • Flegmonosa: fase inicial
sinais de complicação. • Gangrenosa: fase avançada
• Perfurativa: última fase

Evolução da apendicite segue a ordem alfabética

EFG.
Edematosa → Flegmonosa → Gangrenosa → perfura.

Figura 14 - Fonte: Sabiston, 20th edição

− LEGENDA DA IMAGEM (TC DE ABDÔMEN)

✓ A: alça dilatada em região de FID
✓ B: distensão alça após o cólon em região de FID, • Antibiótico (ATB) → terapia ou profilaxia? Depende
em fundo cego. O cólon é corado pelo contraste, da fase.
mas o apêndice não, devido à obstrução do
− Fases mais iniciais → ATB profilático
lúmen.
− Fases mais complicadas → ATB terapêutico
• Cirurgia
Escala de Alvarado
Sintomas Pontuação
Dor migratória para fossa ilíaca
1
direita
Náuseas e vômitos 1
Anorexia 1
Sinais Pontuação
Defesa na fossa ilíaca direita 2
Descompressão dolorosa na FID 1
Figura 15 - Fonte: [Link]
Febre > 37,2°C (valor pode variar
1
conforme a literatura) − Laparotomia x laparoscopia → laparoscopia é
Achados Laboratoriais Pontuação superior à laparotomia
Leucocitose 2 ✓ Pode ser feita laparoscopia inclusive em casos de
Desvio para a esquerda 1 peritonite purulenta difusa
• Plastrão apendicular (apendicite mais tardia)
• 8 – 10 = apendicite aguda − Inicia-se antibioticoterapia, punciona o abscesso
• 0 – 4 = não é apendicite (deixando drenado) e a cirurgia é adiada para após
6-10 semanas, para evitar iatrogenia

• Realizado em pacientes estáveis em fases iniciais +

A Escala de Alvarado modificada não consideram o sem sinais de sepse
desvio à esquerda como critério. Com isso, a pontuação • Medicamentos: Ciprofloxacino e Metronidazol OU
é de até 9 pontos, nesse contexto. Rocefin e Metronidazol
• Apresenta altas taxas de recidiva: 20-50%
• Mais estudos precisam ser realizados para validar o
tratamento clínico
Artéria mesentérica
superior

Artéria pancreaticoduodenal
inferior
Artéria cólica
média
Artéria cólica direita
Artéria ileocólica

• A maior parte da vascularização arterial vem dos 3

grandes ramos:
− Tronco celíaco
− Artéria mesentérica superior
− Artéria mesentérica inferior
Ramos jejunais

Ramos ileais
• Subdividido em 3 ramos
− Artéria hepática comum Figura 17 - Fonte: 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates
− Artéria esplênica
− Artéria gástrica esquerda

ARTERIA GÁSTRICA
ESQUERDA
BAÇO
• Cólica esquerda → irriga cólon esquerdo
AORTA • Sigmoideana
A. HEPÁTICA
ARTÉRIAS GÁSTRICAS
• Retal superior
COMUM
CURTAS
− *A artéria retal inferior é ramo da artéria pudenda
interna, e irriga o reto inferior.
ARTÉRIA GÁSTRICA
DIREITA
ARTÉRIA ESPLÊNICA

TRONCO CELÍACO Artéria marginal de

Drummond
ARTÉRIA
GASTROEPIPLOICA
ARTÉRIA TRODUOENAL ESQUERDA

Arco de
Artéria mesentérica Riolan
superior
ARTÉRIA
Artéria cólica média Artéria
GASTROEPIPLOICA DIREITA mesentérica
A. Cólica direita inferior
Artéria cólica
Artéria cólica
esquerda
Sigmoide
Figura 16 - Fonte: [Link] Artéria apendicular

ilíaca interna

Artéria retal média

Artéria retal
superior
Artéria retal inferior

• Emite diversos ramos, desde o duodeno até o cólon

transverso.
Figura 18 - Fonte: 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates
− Pancreatoduodenal inferior
− Arco de Rioland →comunica a AMI e artéria cólica
− Ileais
média
− Jejunais
✓ É uma tentativa do corpo de vascularizar
− Ileocecocólica → dá origem à artéria apendicular melhor a topografia do ângulo esplênico.
− Cólica direita − Arcadas marginais de Drummond → são uma
− Cólica média tentativa de irrigar mais a região
• Doença da artéria mesentérica superior • Forma mais comum de síndromes vasculares
− Irriga diversas regiões desde o duodeno até a abdominais.
metade do cólon transverso! − Menos grave
• Causas
• A oclusão é mais distal em comparação à isquemia
− Embolia: cardiogênica → causa mais comum mesentérica aguda.
− Trombose: aterosclerose
− Relacionada à aterosclerose.
• Se ligar na diferença dos pacientes: Arritmia X • Pacientes mais idosos.
Aterosclerótico
• Portador de fibrilação atrial + dor abdominal +
ausência de peritonite + acidose lática (aumento do • Radiografia → sinal de Thumbprint (impressão
lactato) → sugere causa embólica. digital) no enema opaco.
• Portador de doença aterosclerótica (ex.:
coranonariopata, etc.) → sugere causa trombótica
− Passado de infarto agudo do miocárdio (IAM),
claudicação

• Angiotomografia
• Arteriografia

Figura 20 - Fonte: [Link]

• Retossigmoidoscopia → evidencia região

isquemiada da mucosa colônica

Figura 19 - Fonte: [Link]

2010/04/[Link]
Figura 21 - Fonte: [Link]
barium-enema-showed-multiple-thumbprint-like-lesions-
• Embolia: embolectomia + enterectomia do segmento arrows-ranging-from_fig1_40851179
acometido.
• Trombose: by-pass + enterectomia.
• Dor abdominal + febre + diarreia com sangue
− Oclusão mais distal afeta mucosa gerando
sangramento.

Quadros de isquemia extensa → open to see, close to die.

A maior parte dos casos nos quais há uma área muito • Em geral, clínico
grande de isquemia não há tratamento e a mortalidade • Casos de peritonite/sangramento intenso →
beira 100% dos casos. intervenção cirúrgica.
 Divertículo

Apêndice
Epiploico
Tênia Colônica
Apêndice
Epiploico
• Doença diverticular dos cólons: presença de
Musculatura
pseudodivertículos espalhados pelo cólon. circular

• Diverticulite: inflamação da formação diverticular. Divertículo

Figura 11 - Esquematização da Doença Diverticular dos Cólons. Fonte:

[Link] e SABISTON 20th Edição

• Sangramento:
− É a principal complicação
• Presença de pseudodivertículos espalhados pelo
− Mais comum no cólon direito.
cólon.

• Não há divertículos no reto!

• Pseudodivertículos: não são todas as camadas do
TGI no cólon que herniam!
− Há uma falha na camada muscular que permite a
herniação da mucosa e da submucosa do cólon
− Veja abaixo, uma imagem de uma colonoscopia Figura 12 - Fonte: [Link]
content/uploads/2017/01/24-09-16HEMORRAGIA-
com vários óstios diverticulares: [Link]

• Diverticulite:
✓ Mais comum no sigmoide (lado esquerdo).
✓ Pode perfurar
✓ Veja, na imagem abaixo (colonoscopia), um óstio
diverticular obstruído provavelmente por restos
alimentares ou fecais, o que pode levar à
diverticulite aguda:

Figura 10 - Fonte: [Link] e SABISTON 20th Edição.

• É uma doença de países desenvolvidos;

− Relação com dieta pobre em fibras, legumes e
vegetais
• Mais comum em pessoas mais velhas;
• Mais comum no sigmoide;
− Quanto mais perto da válvula íleo-cecal, menor é
a incidência dessa alteração anatômica
Figura 13 - Fonte: [Link]
− Veja a imagem abaixo: sera-que-voce-tem/
• Colonoscopia • História clínica → idoso, dor abdominal, febre.
− Permite a visualização dos óstios dos • Tomografia Computadorizada (TC) → excelente
pseudodivertículos exame para diagnosticar e evidenciar o grau.
− Há muitos vasos nos divertículos que podem ser ✓ Consegue ver a presença de complicações
ulcerados → sangramento
• Enema contrastado e colonoscopia
COLONOSCOPIA − São excelentes para doença diverticular.
− Hipótese diagnóstica é diverticulite aguda?
✓ Não faça colonoscopia ou enema contratado!
Podem causar perfuração (devido ao aumento
da pressão no cólon devido ao gás da
colonoscopia ou ao contraste do enema) e
evoluir para uma peritonite fecal
✓ Se o paciente já teve quadro inflamatório
resolvido, os exames podem ser realizados

Figura 14 - Fonte: [Link]

dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7a-
diverticular/diverticulose-col%C3%B4nica • Forma de classificar o paciente e estabelecer a
morbidade da doença, além de ser utilizada para
• Enema opaco: nortear o tratamento.
− É injetado contraste no cólon do paciente sendo CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY - 1978

feita radiografia
− No enema opaco abaixo, é possível observar os
pseudodivertículos concentrados no cólon esquerdo

ENEMA OPACO
I Abscesso Pericólico II Peritonite localizada

III Peritonite Purulenta Generalizada IV Peritonite Fecal

Figura 16 - Fonte: [Link]

Estágio Grau de Perfuração

Figura 15 - Fonte: [Link]
artigos/doenca-diverticular-dos-colons
I Abcesso pericólico ou mesentérico, pequeno e confinado

II Abcesso pélvico maior e isolado

Ruptura de abscesso pélvico ou pericólico com peritonite
III
purulenta generalizada
IV Peritonite fecal por perfuração livre
• Como o de “apendicite”, só que do lado esquerdo do
abdome em um paciente mais velho
• Febre + leucocitose + dor em QIE (quadrante inferior
esquerdo), também pode haver anorexia
Algumas provas dividem a classificação de Hinchey I em
IA e IB:
• IA: inflamação, flegmão pericólico
• IB: abscesso propriamente dito.
Na prova: idoso e dor em FIE (fossa ilíaca esquerda).
• Avaliar a classificação de Hinchey e a severidade do
quadro clínico.
− Paciente oligo/assintomático:
✓ Tratamento domiciliar;
✓ Antibioticoterapia;
✓ Dieta líquida.
− Quadro florido com febre, leucocitose e peritonite
OU oligo/assintomático, mas com comorbidades/
fatores de risco ([Link]. imunossupressão, diabetes)
✓ Tratamento hospitalar;
✓ Antibioticoterapia venosa;
Figura 18 - Fonte: [Link]
✓ Dieta zero; cirurgia/informa%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-a-
✓ Avaliar cirurgia. cirurgia/ileostomia/

• Tabela de tratamento conforme classificação de

− Colostomia com fístula mucosa: não há amputação
Hinchey
do coto do reto (ele é colocado para fora formando
uma fístula mucosa). Também é confeccionada uma
Tratamento ambulatorial colostomia
com antibiótico, dieta
Hinchey 1
líquida e casa (se houver
oligo/assintomático e sem
fatores de risco ou muitos
fatores de risco
sintomas, o paciente deverá
ser internado)
Tratamento ambulatorial
Hinchey 2 com abscesso (se houver fatores de risco
<2cm, oligo/assintomático e ou muitos sintomas, o
sem fatores de risco paciente deverá ser
internado)
Tratamento hospitalar +
Hinchey 2 com abscesso
punção/drenagem do
>2cm
abscesso
Hinchey 3 e 4 Cirurgia

• Tipos de cirurgia:
Figura 19 - Fonte: [Link]
− Retossigmoidectomia à Hartmann: retirada do reto diverticular/
e do sigmoide com um sepultamento do coto retal e
confecção de colostomia. − Colostomia em alça: o cólon é puxado para fora da
parede abdominal. É feita incisão na borda ante-
ANTES DEPOIS mesentérica e são confeccionadas uma colostomia
em alça e uma fístula mucosa

COLOSTOMIA
Figura 17 - Fonte: [Link]
[Link]

− Ileostomia terminal: ressecção da região colônica

(colectomia total) e confecção de ilesotomia
✓ Pode haver lesões cutâneas ao redor da
ileostomia por causa do pH da secreção entérica Figura 20 - Fonte: [Link]
ostomias-27152548
 • Hipercalcemia
• Autoimune: IgG4

• Pancreatite aguda é o processo inflamatório do

• Dor abdominal em faixa + vômitos
parênquima pancreático
− Dor abdominal → epigástrica ou hipocôndrio direito,
• Pâncreas é uma glândula mista
em barra/faixa, que geralmente irradia para a região
− Endócrina → produtora de hormônios dorsal
− Exócrina → produtora de enzimas digestivas − Vômitos de repetição → não aliviam a dor!
✓ Pancreatite aguda = disfunção exócrina do • Febre → em um quadro inicial, não denota infecção!
pâncreas exócrino
− Denota inflamação!
✓ Pancreatite crônica = disfunção pancreática
endócrina e exócrina • Icterícia → por edema (principal) ou obstrução da
• Basicamente, há 2 cenários de pancreatite aguda: cabeça do pâncreas que levar à compressão externa
do colédoco que diminui o fluxo de bilirrubina direta
− 90% → quadro agudo e autolimitado
e consequentemente leva à icterícia
− 10% → quadro grave, hemorrágico e necrosante
• Hemorragia retroperitoneal → casos graves.
− Sinal de Cullen: equimose periumbilical.
− Sinal de Grey-Turner: equimose em Flancos.
• Patogênese: autodigestão pancreática − Sinal de Fox: equimose na base do pênis e em região
− Pâncreas produz tripsinogênio e inguinal
quimotripsinogênio, que são as formas inativas de
enzimas proteolíticas, sendo armazenadas na forma
de grânulos de zimogênios, e na região duodenal são
ativadas pela alteração do pH.
− Em alguns pacientes, por uma razão ainda não bem
esclarecida, as enzimas são convertidas em sua
forma ativa dentro do pâncreas! Ocorre, então, o
processo inflamatório agudo que gera a
autodigestão pancreática. Figura 21 - Sinal de Grey-Turner e o Sinal de Cullen. Fonte:
[Link]
[Link]
nal -de-cullen-e-grey-turner/

• Litíase biliar: principal etiologia da pancreatite aguda

− O cálculo biliar produzido na vesícula biliar pode
migrar e obstruir a junção biliopancreática Processo inflamatório. No início da
pancreatite, a leucocitose, assim
− Por causa da obstrução, há um aumento da pressão Leucocitose
como a febre, não denota infecção,
no ducto pancreático principal (Wirsung) e é esse mas sim inflamação
aumento que parece ser o desencadeador da Aumentada. Pensar na pancreatite
conversão das enzimas em suas formas ativas. como um grande quadro de REMIT,
− Vale lembrar que, na maioria dos casos (90%), a resposta endócrino metabólica ao
Glicemia
trauma com aumento dos hormônios
impactação/obstrução é transitória, visto que certo contra insulínicos e diminuição da
depois, o cálculo segue para o duodeno insulina
• Álcool: 2ª etiologia mais importante Hipercalcemia pode ser causa de
pancreatite, mas a hipocalcemia é
− Interfere no esfíncter de Oddi, dificultando o seu causada pela pancreatite →
relaxamento e consequentemente aumentando a Hipocalcemia O processo inflamatório pode fazer
pressão dentro do ducto de Wirsung. É a mesma uma reação de saponificação e
diminuição dos níveis séricos de
fisiopatologia de um cálculo impactado.
cálcio (formação micelas de cálcio)
• Drogas: ácido valproico, azatioprina, diuréticos de ↑ TGP e TGO
alça, tiazídicos Aumento 3x o limite superior da
normalidade! Não são fatores
• CPER (colangiopancreatografia endoscópica ↑ Amilase e Lipase
prognósticos
retrógrada):
Aumento da BD
− 10% dos pacientes que fizerem o exame terão como Bilirrubinas
complicação a pancreatite (principal complicação)
A acurácia da lipase é melhor que a da amilase no quadro
de pancreatite aguda!

Figura 22 - Fonte: [Link]

Texto%20do%[Link]
• Clínica + laboratório + imagem.
• Critérios de Ranson:
− Diagnóstico → 2 dos 3 componentes citados acima.
✓ Laboratório → aumento 3x LSN da
amilase/lipase.
✓ Imagem → alteração no parênquima pancreático
(TC com contraste oral e venoso é o melhor
exame)

A TC não deve ser feita de forma precoce! Idealmente,

fazer após 48-72h horas, para poder identificar as lesões
pancreáticas características (aumentar a sensibilidade).

• USG: não é boa para demonstrar achados da

pancreatite aguda, mas a identificação de litíase biliar
fortalece bastante o diagnóstico (indica a etiologia).

• Pancreatite aguda grave:

− Ranson ≥ 3;
− Apache ≥ 8;
− Se disfunção orgânica ou complicação → mesmo
com escores baixos, a pancreatite é grave. • Para memorizar:
• Classificação de Balthazar: índice morfológico para IMPORTANTE LEMBRAR TOTALMENTE DA GRANDE
pancreatite aguda realizado através da TC de LISTA/ PARA EVITAR SEQUESTRO DE HOMENS NA URCA.
abdome.

Algumas bancas pedem os valores de corte e outras

CRITÉRIOS DE BALTHAZAR bancas pedem apenas os marcadores.
IMPORTANTE LEMBRAR TOTALMENTE DA GRANDE LISTA
GRAU: PARA EVITAR SEQUESTRO DE HOMENS NA URCA!
A – Pâncreas Normal. • IMPORTANTE → Idade.
• LEMBRAR → Leucócitos (glóbulos brancos).
B – Aumento focal ou difuso do pâncreas (edema)
• TOTALMENTE DA → TGO.
C – Alterações pancreáticas associadas a inflamação • GRANDE → Glicemia.
peripancreática
• LISTA → LDH.
D – Coleção líquida em apenas uma localização • PARA → PO2.
E – Duas ou mais coleções e/ou presença de gás dentro • EVITAR → Excesso de bases.
ou adjacente ao pâncreas (gás = infecção). • SEQUESTRO DE → Sequestro de fluidos (perda de fluidos).
• HOMENS NA → Hematócrito.
− Observe o aspecto do pâncreas e a presença de gás • UR → Ureia (aumenta da BUN de ureia).
no interior do pâncreas na TC abaixo: • CA! → Cálcio.
 • Etiologia: principal é álcool
− Paciente alcoolista com dor abdominal recorrente
• Pseudocisto: principal complicação (15%). e irradiada → pensar em pancreatite crônica
• Quadro clínico → há disfunção endócrina e exócrina
do pâncreas
− Dor abdominal recorrente com irradiação e
disabsorção
− Diabetes mellitus
• Exames:
− Tomografia: dilatação ductal + atrofia
pancreática + calcificação
✓ A atrofia impede a drenagem de secreção
Figura 23 - Fonte: [Link]
especialidades/pancreas/doencas/cistos-e-tumores/ pancreática adequada pelo ducto de Wirsung,
pseudocistos-de-pancreas/ que começa a dilatar para otimizar a drenagem
− Coleção fluida peripancreática, que não é envolvida por − Dilatação ductal e calcificação são os grandes
uma cápsula verdadeira, mas por tecido fibrótico achados
− Formado após 4-6 semanas, do início da doença. − USG endoscópico: maior acurácia
− Paciente em processo de melhora da pancreatite • Terapêutica:
aguda que evolui com aumento de amilase e lipase
e quadro de desconforto/obstrução abdominal − Reposição enzimas, insulinoterapia
− TC: grande coleção homogênea, organizada, na − Tratar a dor
topografia pancreática − Avaliar cirurgia → se dor refratária
− Tratamento: drenagens menos agressivas, de forma
endoscópica. A última opção é a cirurgia.
• Abscesso pancreático: infecção do pseudocisto.
• Walled-off: denota gravidade
− Coleção madura encapsulada de necrose Fibrose + insuficiência pancreática + dor crônica =
pancreática ou peripancreática. pancreatite crônica.

• Cirurgias:

• Leve: dieta zero até melhorar a dor, analgesia e − Cirurgia de Puestow modificado por Partington
Rochelle: pancreatojejunostomia lateral
hidratação
− Não existe um anti-inflamatório pancreático específico 1 – Ducto Pancreático
• Grave: tratamento da leve + medidas de suporte (IOT, Dilatado
(Abertura Longitudinal em
drogas vasoativas, hemodiálise, tratar possíveis toda sua extensão)
3 – Anastomose
complicações) Latero-lateral
pancreato-jejunal.
• Antibiótico: somente na necrose infectada (abscesso Anatomose
pancreato-jejunal
pancreático, gás na TC ou punção do líquido com possibilita o fluxo do
suco pancreático para
cultura positiva) o interior do
Ducto
Pancreático
• Avaliar suporte nutricional com NPT e SNE nos Jejuno
pacientes que não irão se alimentar por >48-96h Visão Lateral da
Anastomose
• Se causa for a litíase biliar → colecistectomia tão logo o Pancreato-Jejunal.
4 – Jejuno
processo inflamatório esteja resolvido (antes da alta). 2 – Secção ao (Jejunoanastomose
Nível do Jejuno. em Y de Roux).

Figura 24 - Fonte: Wani, Mehmood at al. Surgical Options for Chronic

Pancreatitis, 2015. DO - 10.5772/27094.

✓ Indicada nos pacientes com dilatação ductal

extensa, calcificação, massa inflamatória
• A pancreatite crônica é muito diferente da ✓ É feita anastomose do pâncreas com o jejuno para
pancreatite aguda. drenar a secreção acumulada
• A pancreatite crônica pode cursar com fibrose − Cirurgia de Frey: ressecção de massa inflamatória
(atrofia) devido à inflamação e desinflamação em cabeça de pâncreas com ductos dilatados.
Figura 25 - FREY: Decorticação da Cabeça Pancreática com
Pancreaticojejunostomia Lateral. Fonte: American
Gastroenterological Association (AGA) GTP Slide Set (2003),
Pancreatic Disease. Authors: Gorelick F, Pandol S, Topazian
M. Artist: Schoendorf J. Copyright© 2003 American
Gastroenterological Association.

✓ Ressecção da cabeça do pâncreas e drenagem da

região ductal dilatada.
✓ Indicada quando há massa inflamatória na cabeça
do pâncreas e dilatação ductal.
− Cirurgia de Berger: pancreatectomia cefálica com
preservação duodenal, deixando um filete da cabeça
do pâncreas.

Colédoco

Ducto
Pancreático

Pâncreas
Remanescente

Figura 26 - Fonte: Wani, Mehmood at al. Surgical Options for Chronic

Pancreatitis, 2015. DO - 10.5772/27094.

✓ Indicado quando há um processo inflamatório

sem dilatação apenas na cabeça do pâncreas
 momento. É fundamental a atuação de qualidade da
equipe para diminuir mortalidade
− Terceiro pico: é responsável por 20% das mortes,
ocorrendo após horas, semanas, meses e até anos
após o trauma. São decorrentes das sequelas do
trauma. A qualidade do sistema de saúde e da boa
medicina empregada nas fases anteriores afeta os
resultados durante esse estágio.

50% PRIMEIRO PICO

• Advanced trauma life support (ATLS)
− É o suporte avançado de vida ao paciente traumatizado
− Hoje encontra-se na sua 10ª edição, lançada em 2018 30% SEGUNDO PICO
• Índices de trauma:
TERCEIRO PICO
− Trauma score (TS)
✓ Frequência respiratória (FR); 20%
✓ Esforço;
✓ Pressão arterial sistólica (PAS);
✓ Tempo de enchimento capilar (TEC);
✓ Escala de coma de Glasgow (ECG).
− Revised trauma score (RTS) → mais utilizado Minutos Horas Dias Semanas
atualmente. Fisiológico. É bom para a triagem. Avalia Figura 27 - Distribuição trimodal das mortes por trauma. Disponível em:
[Link] FP2lc [Link] | Acesso
mortalidade precoce. em: 12/02/2020
✓ PAS;
✓ FR;
✓ ECG.
− Injury severity score (ISS) → avalia a mortalidade
tardia.
✓ Escore mais completo e complexo, por ser
baseado no grau da lesão envolvida no trauma
(exame físico, achado cirúrgico, radiológico).
• Definição de trauma → transferência de energia
(mecânica, térmica, nuclear, etc.) entre dois corpos
• Causas de trauma: as principais são violência e
acidente de trânsito
• Epidemiologia: a principal causa de morte entre 1-40
anos é o trauma.
• Distribuição trimodal das mortes (picos de • A avaliação deve sempre seguir a ordem do “ABCDE”!
mortalidade) → Golden hour
− A: via aérea e manutenção da coluna cervical
− Primeiro pico: em 50% dos pacientes
− B: avaliação da respiração
politraumatizados, a morte ocorre no momento do
trauma. A justificativa desse índice é, geralmente, − C: Circulação
devido a existência de lesões de grandes vasos − D: Avaliação neurológica
(aorta, veia cava, carótida, etc.), traumatismo − E: exposição completa do paciente, com prevenção
cranioencefálico e/ou traumatismo medular da hipotermia
completamente incompatíveis com a vida. Mesmo − Exceção do PHTLS (atendimento pré-hospitalar):
com a equipe bem preparada e o bom serviço de pacientes que estão com sangramento excruciante.
saúde, é difícil salvar pacientes dessa primeira curva Nesse caso, antes de começar ABCDE, controlar sítio
de óbito. Nesse sentido, o melhor é evitar que lesões de sangramento (X), por exemplo, com curativo
ocorram, por meio da prevenção, com políticas compressivo ou torniquete. Esse seria o X ABCDE.
públicas de educação para a população.
− Segundo pico: 30 % ocorre minutos a horas após a
lesão. As mortes durante esse período são secundárias,
basicamente, à hipovolemia. Nesse sentido, a primeira
hora, é fundamental para mudar o desfecho nesse • A = Colar cervical e prancha rígida
• Avaliação das vias aéreas
• Atenção: Via aérea definitiva está indicada nos casos − É realizada no ligamento cricotireoidiano. Ou seja,
de apneia, rebaixamento do nível de consciência, entre a cartilagem tireóidea e a cartilagem cricoide
sangramento em vias aéreas (VVAA), trauma facial − É um procedimento rápido e mais prático de ser
grave, enfisema subcutâneo expansivo, lesão química realizado
ou térmica em pescoço, lesão por inalação em via − É permitido por até uma semana, idealmente, por
aérea. 48 horas, para evitar problema no aparelho
[Link] Via aérea definitiva fonador
− É válido ressaltar que a cricotireoidostomia por
• Há 4 dispositivos considerados como via aérea
punção é um método transitório, sendo permitido
definitiva → Devem ser corretamente fixados e
por até 20 minutos, tenda em vista que há retenção
conectados a uma fonte de oxigênio.
de CO2, que é vasodilatador
• Tubo orotraqueal: − Não realizar cricotireoidostomia cirúrgica em
− Não usar se houver deformidade maxilofacial criança, devido ao aparelho fonador imaturo; ou
extensa ou incapacidade de visualizar vias aéreas se houver suspeita de trauma de laringe
• Tubo nasotraqueal
− Não usar se houver apneia ou suspeita de fratura de
base de crânio
✓ Quando suspeitar de fratura de base de crânio:
Sinal do guaxinim (equimose periorbital), sinal
de Battle (equimose na região retroauricular),
otorragia, rinorreia, sinais de lesão do VII (nervo
facial) e VIII (nervo vestibulococlear) pares
cranianos

Figura 4 – Cricotireoidostomia por punção. Fonte:

[Link]

• Traqueostomia
− É realizada entre os anéis traqueais
− É um procedimento mais complexo de ser realizado,
devido a localização (próximo a grandes vasos)
− Pode ser uma via aérea definitiva

Figura 2 - Fonte: [Link]

416170/179434422250976/?type=3&local=pt_BR
A 10ª edição do ATLS utiliza o protocolo canadense para
• Cricotireoidostomia cirúrgica a retirada do colar cervical → retirada do dispositivo em
pacientes com Glasgow de 15, sem dor na região.
Osso Hioide
Epiglote

Membrana • O2 suplementar + Oxímetro → Para todos os

tireo-hióidea
pacientes vítimas de trauma
Cartilagem
tireoidea • Semiotécnica torácica:
− Inspeção, palpação, percussão e ausculta
Músculo • Armadilhas que podem levar o paciente à óbito se
Ligamento cricotireoide
o
não identificadas: pneumotórax hipertensivo,
cricotireoide
o
Cartilagem cricoide
hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, etc

Traqueia
• Comprimir sítios de sangramento.
• 1 litro de Ringer Lactato deve ser infundido.
Figura 3 - Fonte: [Link]
• Aferir a pressão arterial de 5/5 minutos.
• Classificar o choque hemorrágico

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perdas Escala de Coma de Glasgow
Até 750 750-1500 1500-2000 >2000
(mL)
Perdas (%
Parâmetro Resposta obtida Pontuação
da Até 15% 15-30% 30-40% >40% Abertura Ocular Espontânea 4
volemia)
Ao estímulo
FC (bpm) <100 100-120 120-140 >140 3
sonoro
PA
Normal Normal Diminuída Diminuída Ao estímulo de
sistólica
2
Normal ou pressão
PP Diminuída Diminuída Diminuída
aumentada
Nenhuma 1
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
Resposta Verbal Orientada 5
Diurese
> 30 20-30 5-15 Desprezível
(mL/h) Confusa 4
Estado Levemente Moderadamente Ansioso, Confuso, Verbaliza palavras
mental ansioso ansioso confuso letárgico 3
soltas
Reposição
Cristaloides Cristaloides Verbalilza sons 2
volêmica Cristaloides Cristaloides
e sangue e sangue
inicial
Nenhuma 1
Obedece
Resposta Motora 6
Comandos
Localiza estímulo 5

• Memorize a classe II e III Flexão normal 4

Flexão anormal 3
− O que for pior que a classe III, será classe IV; o que
for melhor que a classe II, será classe I. Extensão anormal 2
• A reposição na classe III é com cristaloides + sangue Nenhuma 1
tipo específico (com prova sanguínea). Na classe IV, a Trauma
Trauma Leve Trauma Grave
reposição é com cristaloides e sangue O-. Moderado
13-15 9-12 3-8
Reatividade Pupilar
Inexistente Unilateral Bilateral
-2 -1 0
• Uso do ácido tranexâmico: Figura 5 - Fonte:[Link]
importancia-e-atualizacao-de-2018

− Antifibrinolítico • Lembrar da reatividade pupilar.

− Atua impedindo a fibrinólise − Se inexistente, paciente perde dois pontos do
− Devemos usar no choque classe III e IV; escore;
− 1g nas primeiras 3h (idealmente nos primeiros 10 − Se unilateral, perde 1 ponto;
min) − Se bilateralmente presente, mantém pontuação.
− 2ª dose (1g) nas primeiras 8h.

• Obter acesso periférico

− Dissecção venosa: é uma alternativa possível ao
acesso venoso periférico • Resposta verbal: OCVV → Orientada, Confusa,
− Acesso intraósseo em crianças é indicado Verbaliza palavras soltas e Verbaliza sons
− Acesso venoso central → não é contraindicado, mas • Resposta motora: OLFFE
não é a 1ª linha. É de exceção
− Obedece, localiza, flexão, flexão e extensão
• Fazer reposição com 1 litro de cristaloide → ✓ Obedece a comandos
transfusão na proporção 1:1:1 (1 concentrado de ✓ Localiza aponta onde é a dor
hemácias – 1 bolsa de plaquetas – 1 bolsa de plasma ✓ Flexão normal
fresco) no protocolo de hemotransfusão maciça. ✓ Flexão anormal
✓ Extensão anormal
− Protocolo de transfusão maciça
− Doiscerebra, trêscortica
✓ Paciente que necessitou de > 10 unidades de ✓ 3- decorticação → flexão anormal
concentrados de hemácias, nas primeiras 24h da ✓ 2 – descerebração → extensão anormal.
admissão ou mais de 4 unidades, em 1 hora.
 fratura de arcos costais (perda de continuidade das
costelas)
• Exposição total do paciente
• Avaliar dorso e períneo
• Controle de hipotermia

• Dedos e tubos em todos os orifícios.

• Radiografias, ultrassonografia (USG), tomografia
computadorizada (TC) e lavado peritoneal
diagnóstico.
• Sonda vesical de demora.
− Débito urinário é um grande parâmetro a ser
utilizado na classificação do choque.
− Quando suspeitar de lesão de uretra: sangue na
uretra, equimose perineal, sangue na bolsa escrotal
Figura 6 – Pneumotórax. Fonte: [Link]
e fratura de pelve. dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-
pleurais/pneumot%C3%B3rax
✓ É necessária uma investigação mais aprofundada
antes de passar a sonda se presente alguma
dessas situações

• Epidemiologia:
− Responsável por 25% dos óbitos em
politraumatizados.
• Lesões:
− Ameaçadoras à vida: tratar rapidamente (no B da
avaliação primária), caso contrário, o paciente vai a Figura 7 – Derrame pleural. Fonte: [Link]

óbito
✓ Pneumotórax hipertensivo e aberto;
✓ Lesão da árvore traqueobrônquica;
✓ Hemotórax maciço;
✓ Tamponamento cardíaco.
− Potencialmente ameaçadoras à vida: lesões que
podem levar ao óbito, mas não imediatamente.
Podem ser diagnosticadas na avaliação
secundária.
✓ Pneumotórax simples;
✓ Hemotórax;
Figura 8 - Fonte: [Link]
✓ Fraturas costais;
✓ Tórax instável. • Toracotomia no trauma
• Quadro clínico: Na ausculta, se houver diminuição do − Toracotomia de urgência: realizada no bloco
murmúrio vesicular → pensar em pneumotórax ou cirúrgico e bem planejada (com exames de imagem)
hemotórax. Para diferenciar, pode-se fazer a → indicações:
percussão torácica: ✓ Hemotórax maciço: 1500mL ou 200-300mL nas
− Timpanismo/Hipertimpanismo → pneumotórax; primeiras 2-3 horas iniciais
− Macicez → hemotórax. ✓ Lesão penetrante anterior com tamponamento
cardíaco;
• Radiografia (raio x) de tórax no trauma ✓ Pneumotórax aberto;
− No contexto de trauma de tórax, o profissional deve ✓ Lesão de grande vaso (ex.: aorta, cava) com
procurar 3 achados: Pneumotórax (ausência de instabilidade hemodinâmica;
trama vascular e pulmão colabado); derrame ✓ Lesão traqueal extensa: É suspeitado quando há
pleural, que no caso do trauma é o hemotórax; e diminuição do murmúrio vesicular,
 hipertimpanismo à percussão, com saída de ar paciente, então apresenta instabilidade
apesar de 2 drenos funcionantes, permanece sem hemodinâmica.
haver expansão pulmonar em Rx de tórax. Ou
seja, quando a fonte do pneumotórax é maior do
que a capacidade de drenagem de 2 drenos.
− Toracotomia de emergência: realizada na sala de
trauma para reduzir chance de óbito, sendo
escolhida a posição ântero-lateral esquerda

• Definição: coleção de ar entre pleuras (visceral e

parietal)
− Sem trama vascular; Figura 10 - Fonte: [Link]
revisoes/1299/trauma_toracico.htm
− Pulmão colabado;
• Diagnóstico: clínico → paciente instável
hemodinamicamente, sem tempo para realizar uma
radiografia!
• Tratamento: toracocentese seguida de drenagem
torácica
− Ambas são realizadas em 5º espaço intercostal, em
linha axilar média.

Figura 9 - Fonte: [Link] dist%C3%BArbios-

pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/pneumot%C3%B3rax

• Tratamento: expectante → A drenagem torácica (em

selo d’água) está indicada quando:
− Quando paciente for submetido a ventilação mecânica
✓ Lembrar que isso aumenta o risco de
pneumotórax hipertensivo
− Transporte aéreo
✓ A diferença de pressão pode causar um aumento
Figura 11 - Fonte: [Link]
do pneumotórax pontos/
− Aumento progressivo
− Pneumotórax de >1/3 volume da caixa torácica. • Causa: ferida penetrante maior que 2/3 do diâmetro
− A drenagem geralmente é realizada na linha axilar da traqueia. Dessa forma, a entrada de ar é pela
média, no 4-5° espaço intercostal ferida (ferida aspirativa) e não, pela via aérea,
formando o pneumotórax. Sendo assim, o paciente
não ventila
• Tratamento: curativo de 3 pontas (cria um
mecanismo valvular que impede a entrada de ar pela
• Principal causa → paciente em pneumotórax simples ferida e permite a saída de ar) + drenagem
que é colocado em ventilação mecânica.
• Clínica: choque, desvio traqueia, diminuição de
murmúrio vesicular, turgor jugular.
− O mediastino desvia para o lado contralateral, INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO
diminuindo o retorno venoso e comprimindo o
pulmão oposto. Ocorre muita pressão, de modo que
a traqueia e os vasos da base do coração (desvio de
mediastino) se desviam. A aorta “dobrada” não
permite que o sangue saia, reduzindo o débito
cardíaco. Sem retorno venoso (a veia cava é
“dobrada”), ocorre hipotensão e choque. O Figura 12 - Fonte: [Link]
• Causa: trauma contuso na parede torácica → É distende adequadamente. Dessa forma, o sangue se
preciso ter uma fratura de pelo menos 2 arcos costais acumula no saco pericárdico e o coração apresenta
consecutivos e cada costela precisa ter pelo menos 2
pontos de fratura. dificuldade de distensão durante a diástole. Sendo
assim, há menor retorno de sangue ao coração,
• Clínica: respiração paradoxal
havendo turgor de jugular e diminuição de débito
− Quando o paciente inspira, a parede torácica se expande, cardíaco, causando hipotensão arterial. O sangue
mas o segmento traumatizado colaba. Quando expira,
ocorre diminuição do diâmetro da caixa torácica, mas o coletado externamente ao coração não permite uma
segmento traumatizado se expande. boa ausculta, havendo um abafamento (hipofonese
• Tratamento: O2, fisioterapia, analgesia, ventilação de bulha cardíaca)
mecânica (em casos extremos), evitar hiper hidratação • Causa mais comum → Trauma penetrante.
− O tratamento cirúrgico não é regra para o tórax • Clínica:
instável − Tríade de Beck (30% dos casos)
• OBS: Atentar para contusão pulmonar: a causa da ✓ Hipofonese de bulhas;
insuficiência respiratória ✓ Hipotensão arterial;
✓ Turgência jugular.
• Tratamento: toracotomia
− Se paciente estiver muito instável, uma opção é a
pericardiocentese, com retirada de 20 mL de líquido,
seguida da toracotomia.
• Zona de Riedler: área mais comum de ocorrer o
tamponamento. Limites:
− Área paraesternal direita;
− Linha axilar anterior;
− 10º e 2º espaço intercostais.

Figura 13 - Fonte: [Link] • No trauma, o turgor jugular terá duas possibilidades:

− Pneumotórax hipertensivo: turgor jugular +
• Mais comum em trauma penetrante com lesão diminuição do murmúrio vesicular
vascular.
− Tamponamento cardíaco: turgor jugular +
• Se for maciço, fazer a toracotomia hipofonese de bulha
• Se for um hemotórax coagulado (após colocar o
segundo dreno e ainda não resolveu o hemotórax),
fazer videotoracoscopia.

• Causado por trauma contuso de tórax (região

esternal) → ventrículo direito é a câmara mais
atingida (por ser mais anterior).
• Clínica:
− Eletrocardiograma (ECG)
✓ Taquicardia sinusal → geralmente é uma taquicardia
e mais nada (sem dessaturação ou dor). Figura 14 - Fonte: [Link]

− Hipotensão;
− Insuficiência cardíaca.
• Tratamento: de suporte

• Realizada na sala de trauma (não há tempo de levar

para bloco cirúrgico).
• O saco pericárdico (delimitado pelo pericárdio • Paciente em parada cardiorrespiratória (PCR) ou em
visceral e parietal) é uma membrana que envolve o vias de PCR (geralmente, a pressão arterial está em
coração e seus vasos 50x30 ou 60x40 mmHg)
− Uma lesão pode causar o acúmulo de sangue que, − Normalmente é em AESP (atividade elétrica sem
como o pericárdio parietal é limitado, não se pulso).
• Indicações
− PCR (presenciada) por trauma penetrante < 15 min;
− PCR (presenciada) por trauma fechado < 5 min.
• Conduta: toracotomia ântero-lateral esquerda,
abertura do saco pericárdico, clampeamento de
aorta descendente e massagem interna

Figura 15 - Fonte: [Link]

 conservador. Do contrário, a laparotomia
exploradora (LE) está indicada.
− Lesão dorsal ou de flanco sem peritonite,
evisceração ou instabilidade: Investigar com
tomografia com triplo contraste
• Laparoscopia
− Principal indicação → ferimento de transição
• Trauma abdominal pode ser aberto/penetrante toracoabdominal, sem evisceração, instabilidade
(solução de continuidade na pele) ou ou peritonite.
fechado/contuso (trauma por desaceleração).
• Mecanismos de trauma
− Trauma penetrante: • Existe lesão?
✓ Arma de fogo: local mais comum → intestino
delgado; − Paciente estável e confiável: Nesse caso, o
✓ Arma branca: local mais comum → fígado (40%) exame físico é suficiente para indicar ou não LE!
Na presença de peritonite, a LE está indicada.
− Trauma contuso: lesão por desaceleração, havendo
transmissão do choque − Paciente não confiável: paciente com
✓ Baço; rebaixamento do nível de consciência,
✓ Fígado. alcoolizado → Realizar tomografia
computadorizada (TC) contrastada de abdome
• Indicações inequívocas de laparotomia
− Paciente instável: Lavado peritoneal diagnóstico
− Trauma abdominal associado a:
(LPD), E-FAST
✓ Irritação peritoneal;
✓ Evisceração;
✓ Instabilidade hemodinâmica.

• Vem perdendo espaço para o E-FAST.

• É contraindicado se há alguma indicação de LE (ex.:
evisceração).
• Desvantagens:
− Não avalia retroperitônio;
− Não indica a fonte do sangramento
• Como é feito?
− Deve-se acessar a região abdominal e aspirar.
Caso seja aspirado 10 mL de sangue, já é positivo,
indicando LE. Caso seja negativo, infunde-se
1000 mL de soro fisiológico (SF), aspirando-se a
solução para ser analisada
Figura 28 - Fonte: [Link] − Positivo (indicando LE), se:
✓ Hemácias > 100.000;
✓ Leucócitos ou bactérias > 500;
✓ Amilase > 175;
• Lesão por arma de fogo: cirurgia sempre?
✓ Bile, fezes ou alimentos.
− Quase sempre faz laparotomia exploradora (LE)
• Lesão por arma branca →
− Evisceração, peritonite ou instabilidade
hemodinâmica + trauma abdominal → sala de
cirurgia (laparotomia exploradora - LE)
• Avalia:
− Lesão anterior ou lateral sem peritonite,
evisceração ou instabilidade. − Espaço sub-hepático - Morrison (1);
✓ Pode fazer exploração digital, após limpeza e − Espaço subdiafragmático esquerdo (2);
anestesia das margens da região acometida. Se − Pelve (3);
não ultrapassou a aponeurose o tratamento é − Pericárdio (4);
 • Avalia bem o retroperitônio e pneumoperitônio
• Requer ESTABILIDADE HEMODINÂMICA! →
condição “Sine qua-non”.

Figura 29 - Fonte: [Link]

− Fast expandido avalia também espaços pleurais Figura 5 - [Link]

d9c19dac06/CLIQUE%20AQUI%20Abdome%20Agudo%[Link]]

• Trauma com grande poder de auto-resolução

− Por isso, o tratamento conservador pode ser
indicado em muitas situações.
• Manobra de Pringle
Ducto Biliar Artéria Hepática
Esquerdo. Esquerda.

Artéria Gástrica
Esquerda.

Ducto Biliar
Figura 30 - Fonte: [Link] Direito.

Artéria Hepática
Comum.

Figura 6 - Estruturas do ligamento hepatoduodenal pinçados durante a Manobra de Pringle:

colédoco, artéria hepática e veia porta. Fonte:
[Link] manobra-de-pringle/

− Ligamento hepatoduodenal (hilo hepático): via

biliar + artéria hepática + veia porta.
− Se o hilo é clampeado (por cerca de 20-30 minutos),
Figura 31 - Fonte: [Link]
e o sangramento parou, ele é proveniente ou da
marketing/ultrasound/[Link] veia porta ou da artéria hepática. Se não cessou, o
sangramento é decorrente dos vasos retro-
• Vantagens e desvantagens: hepáticos, sendo um sangramento mais complexo
− É operador-dependente; de ser resolvido
− Pode ser repetido várias vezes; • Tratamento conservador
− Não é bom para avaliação de órgãos/origem do − Paciente estável hemodinamicamente
sangramento: avalia se há líquido na cavidade − Graus iniciais
− Não avalia retroperitônio;
− Embolização: Grau III ou IV
− Perde acurácia com distensão e pneumoperitônio.
• Damage control: tamponamento hepático (balão ou
compressas)
• Realizada com contraste oral e venoso; − Se paciente em instabilidade hemodinâmica, está
indicada a estabilização inicial e o tratamento
• Avalia e gradua lesões em cada órgão;
definitivo invasivo é retardado.
 ✓ Se o paciente apresenta a tríade letal: acidose,
coagulopatia e hipotensão realizar o damage
control imediatamente!
✓ O objetivo deve ser debelar grandes
sangramentos e contaminações.
✓ O manejo é realizado em UTI • Trauma de uretra → tríade clínica = uretrorragia +
retenção vesical + bexigoma.
Hipotermia
• Não deve ser realizada a sondagem vesical

• Diagnóstico: uretrografia retrógrada

MORTE
Morte • Tratamento
− Posterior: Realinhamento primário ou cistostomia +
abordagem definitiva em um segundo momento.
Coagulopatia Ácido Metabólica − Anterior: Cistostomia

• Basicamente há 3 tipos:

A. Compressão anterossuperior (lesão em livro

aberto): ocorre afastamento da sínfise púbica (15-
20%)

B. Compressão lateral (fechada): a mais frequente

• A uretra feminina é curta, em comparação à
masculina (60-70%)
• Uretra masculina, divisão: C. Força cervical: a menos frequente (15%)

− Posterior: prostática e membranosa.

✓ Relação com fratura pélvica.

− Anterior: bulbar e peniana.

✓ Relação com “queda a cavaleiro”.

Figura 8 - Fonte: ATLS 10th

• Fraturas estáveis: disjunção pélvica (livro aberto) <

2,5 cm
− Em geral, tratamento conservador.
• Fraturas instáveis: disjunção pélvica > 2,5 cm
− Tratamento cirúrgico.
• Fixador externo:
− O objetivo é reduzir a fratura e realinhar o anel
pélvico para reduzir sangramento.
− Pode ser transpassado um lençol à nível dos
trocanteres do fêmur
Uretra Masculina Uretra Feminina • Hemorragia de origem venosa: 90% dos casos
− Por isso, o sangramento é resolvido em boa parte
Figura 7 - Fonte: [Link] das vezes.
• Sem melhora após fixação externa: lesão arterial
• Tríade clínica:
− Realizar embolização através de arteriografia ou
− Uretrorragia;
tamponamento pré-peritoneal (se não houver
− Retenção vesical; resolução)
− Bexigoma.
 Classificação
GRAU I 12-15 mmHg.
• O retroperitônio é dividido em 3 porções: GRAU II 16-20 mmHg.
− Zona 1 (central): lesões de veia cava, aorta ou de GRAU III 21-25 mmHg.
seus ramos (celíaco, artéria mesentérica superior e GRAU IV Maior que 25 mmHg.
artéria renal)
✓ Tratamento: abordagem cirúrgica imediata
− Zona 2 (lateral): lesão dos vasos renais (mais distais)
ou dos rins
✓ Trauma penetrante: explorado cirurgicamente Deve-se DECORAR os seguintes valores:
✓ Trauma fechado: tratamento conservador • Grau II→ 16-20mmHg
(exceto se hematoma em expansão ou • Grau III → 21-25mmHg
sangramento ativo). A SCA ocorre a partir do Grau III + disfunções sistêmicas
− Zona 3 (pélvica): decorrentes de fraturas pélvicas
ou lesão dos vasos ilíacos. • Como medir a pressão intra-abdominal?
✓ Não deve ser explorado cirurgicamente devido − Existem maneiras invasivas e não invasivas para se
ao risco de destamponar o sangramento
medir.
✓ Geralmente, se avalia a pressão intravesical,
que refletirá na pressão intra-abdominal
(cavitaria)

Figura 9 - Fonte: SABISTON 21TH EDITION.

Figura 10 - Fonte: [Link]

• Manifestações sistêmicas:
− Aumento de PIA → diminuição de retorno venoso
dos membros.
• Alguns conceitos − Pré-carga:
− Hipertensão intra-abdominal (HIA): aumento da
✓ Redução de retorno venoso → redução de pré-
pressão intra-abdominal (PIA).
carga!
− Síndrome do compartimento abdominal: aumento
da pressão intra-abdominal (hipertensão ✓ Redução de pré-carga também reduz o sangue
abdominal) com manifestações sistêmicas novas. a ser bombeado, ou seja, reduz o débito
− Valor normal da PIA: 5-7mmHg. cardíaco.
✓ Hipertensão abdominal: > 12mmHg. − A pressão é aumentada também nos vasos
• Causas: periféricos!
− Politrauma; ✓ Aumento da resistência vascular periférica
− Ascite; (RVP).
− Tumores;
− Se o retorno venoso é diminuído, assim como a pré-
− Cirurgia.
carga,ocorre, por consequência, redução da
• Classificação (HIA) pressão arterial.
 − Aumento da PIA é transmitido, através do • Lembrar → TCE é a lesão primária! Devemos evitar
diafragma, para a cavidade torácica → diminuição as lesões secundárias., realizando as medidas de
de retorno venoso cerebral → aumento de pressão neuroproteção, por meio da oxigenação e pressão
intracraniana (PIC). arterial adequada
− Redução do volume de sangue que chega aos rins − Manter PAS > 90 mmHg
(diminuição de fluxo sanguíneo renal) e aumento da − Manter PaO2 > 60 mmHg
RVP → diminuição de taxa de filtração glomerular
− PCO2: manter em limites inferiores
(TFG) e diminuição de diurese (oliguria)
− Manter paciente de decúbito de 30-45 graus
− Pressão venosa central (PVC):
− Manter cabeça centralizada
✓ Aumento da PIA → aumento da pressão
− Avaliar necessidade de descompressões cranianas
intratorácica → aumento da PVC.
✓ Tríade de Cushing: descompressão imediata!
− A redução do retorno venoso impacta também na
mucosa intestinal, havendo menor perfusão
intestinal, com risco de isquemia e perfuração
• Tratamento
− Tratar causa base → politrauma, ascite, tumor Tríade de Cushing
etc. • Hipertensão arterial
− Diminuir infusão de fluidos → para evitar edema • Bradicardia
de alça, evitando aumento da pressão intra- • Bradipneia.
abdominal
− Avaliar drenagem de coleções → ex.: abscessos
e pseudocistos.
− Laparotomia exploradora → avaliar sua • Representa 0,5 % dos TCE’s!
necessidade • Também chamada de epidural → se encontra acima
da dura-máter
− Bolsa de Bogotá/peritoneostomia • Ocorre por lesão da artéria meníngea média,
normalmente por trauma na região temporal.
• Intervalo lúcido → pode, no início, haver perda do
nível de consciência, seguida de retorno do nível de
consciência (intervalo lúcido). Então, o sangue vai
sendo coletado na região extradural
• Imagem: lesão biconvexa.
• Indicação de cirurgia: > 30 ml de sangue, > 15 mm
e/ou desvio da linha média > 5 mm

Figura 11 - Fonte: [Link]

• Em torno de 50% das mortes dos politraumatizados

é decorrente de TCE.
• Deve-se graduar o TCE conforme a escala de
Glasgow:
− Leve: 13-15;
− Moderado: 9-12;
Figura 12 - Hematoma extradural – LESÃO BICONVEXA. Fonte: http://
− Grave: 3-8. [Link]/[Link]
TCE extradural
• Intervalo lúcido + lesão biconvexa em imagem.
• É a agressão à medula com danos neurológicos
(alterações da função motora, sensitiva e autônoma)
• Antigamente, era realizada a pulsoterapia com
corticoide para TRM. Conduto, hoje, isso está
• Representa 30% dos TCE’s; ocorre abaixo da dura-
PROSCRITO!
máter.
• Choque medular x choque neurogênico
• Lesão venosa (veias em ponte)
− Choque medular (24-48hrs) → entidade
• Geralmente, afeta pacientes idosos, alcoolistas e
neurológica
anticoagulados.
✓ Disfunção transitória com perda de reflexos e de
• Imagem em crescente.
tônus muscular
• Indicação de cirurgia: > 10 mm de espessura ou ✓ Há perda transitória do reflexo anal superficial e
desvio da linha média > 5 mm, sinais de herniação do reflexo bulbocavernoso
cerebral, anisocoria, deterioração neurológica − Choque neurogênico → entidade hemodinâmica
✓ Há perda do tônus vasomotor e inervação
simpática para o coração, gerando uma
vasodilatação inapropriada e,
consequentemente, hipotensão e bradicardia
✓ Etiologias: lesões medulares, dor súbita e
anestesia regional.

PA Diminuída.
Frequência cardíaca Normal/Bradicardia.
Consciência Mantida.
Figura 13 - Hematoma subdural – hematoma em CRESCENTE. Fonte:
[Link] hematoma-subdural Enchimento capilar Normal.
Cor pele Rosa.
Temperatura Quente e seca.

• Tratamento:
TCE subdural
− Vasopressores, para bloquear a vasodilatação
• Idoso/etilista/anticoagulado com quadro neurológico
após trauma + lesão em crescente na imagem.

• Contusão → hematoma intraparenquimatoso,

sangue coletado no parênquima cerebral. O
principal mecanismo de lesão é por desaceleração.
• Concussão → perda de consciência transitória e
reversível, podendo ocorrer amnésia associada.
• Lesão axonal difusa (LAD) → é uma lesão dos
prolongamentos axonais; é grave. Lembrar que a
apresentação é de coma > 6h.
Figura 15 – Fonte: Arquivo pessoal EMR

• Fisiopatologia sistêmica: a queimadura vai além da

lesão local, culminando também em afecções
sistêmicas. É considerada uma situação extremamente
grave. Sendo assim, podem acontecer as seguintes
Figura 14 – Hematoma subdural; hematoma extradural e hemorragia intraparenquimatosa.
Fonte: [Link] 42/hemorragias- manifestações fisiopatológicas:
cranianas-traumaticas-agudas
 − Perda de volume intravascular → há aumento da
permeabilidade capilar, com extravasamento de
líquido ao 3º espaço
− Quanto maior o grau de queimadura, maior será o • Atingem a derme e podem ser classificadas em:
REMIT (Resposta endócrina metabólica
− Superficial
imunológica ao trauma)
✓ Dolorosa;
− Alterações imunológicas → sistema imunológico
✓ Aparecimento de bolhas;
fragilizado, o que pode favorecer o surgimento de
infecções mais graves, que são uma causa ✓ Queimaduras empalidecem à compressão.
importante de morte nos pacientes queimados. − Profunda
− Aumento do metabolismo, em função da ✓ Maior palidez;
resposta ao trauma → catabolismo em excesso, ✓ Pele mosqueada;
fazendo os pacientes perderem massa muscular ✓ Não empalidecem à compressão.
e adiposa

• Para avaliar a profundidade da queimadura, é

preciso entender a anatomia das camadas teciduais
da pele até o músculo:

Poros

Pelo

Figura 18 - [Link] 16093 -itabuna-mulheres-

Epiderme
denunciam-clinica-por-queimaduranra s-durante-bronzeamento-com-
[Link]?F

Glândula sebácea

Derme Nervo

Glândula sudorípara Vasos sanguíneos

Hipoderme Presença de bolha na pele: queimadura de 2º grau!

Folículo piloso

Figura 16 - Fonte: [Link]

• Pele em aspecto de couro/cera;

• Limitada à epiderme; • Superfície seca e indolor (acometimento das

• Eritematosa; terminações nervosas);
• Dolorosa;
• Pálida à compressão. • Atinge o tecido subcutâneo
• Queimadura do sol

Figura 17 - Fonte: [Link]

dermatologista-alesta-para-riscos-bronzeamento-fita/
Figura 19 – Fonte: [Link] [Link]
Algumas classificações acrescentam a queimadura de 4° Primeiro dia de tratamento Segundo dia de tratamento
grau, na qual o paciente encontra-se totalmente Coloide Solução Coloide Solução
Solução Solução
carbonizado, atingindo músculo e osso Fórmula (equivalente glicosada (equivalente glicosada
eletrolítica. eletrolítica.
ao plasma). 5%. ao plasma). 5%.
Ringer lactato
0,5 ml/kg/% 50 a 75% do 50 a 75% do
Brooke 1,5 ml/kg/% 2000 ml. 2000 ml.
queimadura. 1º dia. 1º dia.
queimadura.
Conforme
20 a 60%
Ringer lactato necessário
Parkland volume
2,0 ml/kg/% para manter
ATENÇÃO!! plasmático
queima-dura. débito
• Tratar como politraumatizado (ABCDE): calculado.
urinário.
Conforme
Via aérea: lesões de VVAA superior e Ringer lactato 0,3-0,5 necessário
A Brooke
2,0 ml/kg/% ml/kg/% para manter
inferior. Modificado
queimadura. queimadura. débito
urinário.
B Ventilação: cuidado com as escaras. Ringer lactato
Conforme
5000 ml/m2
necessário
C Circulação: reposição volêmica agressiva. Galveston
de SCQ
+1500ml/m2
para manter
débito
superfície
urinário.
D Neurológico: avaliar confusão mental. corporal total.

• Fórmula de Parkland modificado (ATLS 12ª edição)

Exposição: calcular superfície corporal − Volume para reposição volêmica com Ringer
E
queimada. Lactato (RL) = 2 x superfície corporal queimada (2-
3º grau) x peso
• Avaliar necessidade de via área definitiva − Antigamente, a multiplicação era por 4 (não por 2)
• Avaliar capacidade de expansão do tórax, ✓ Isso se mantém no caso de queimadura elétrica: 4
principalmente na presença de escaras na região, x superfície corporal queimada (2-3º grau) x peso.
que podem dificultar essa expansão torácica.
• Repor volume é imprescindível para o tratamento! A
reposição volêmica deve ser agressiva. • Antibioticoterapia (tópico): desbridamento e
• Confusão mental pode ter relação com intoxicação curativos locais.
por cianeto • Cirurgia: enxertos e retalhos em pacientes mais graves.
• Suporte nutricional: o metabolismo está aumentado
e é preciso elevar o fornecimento calórico →
Aumentar ingesta de proteínas e lipídeos
• Escarotomia:
− Geralmente é feita escarotomia quando há
queimadura circunferencial do membro, do tronco
• Cabeça → 9%. ou do abdome, que impede o mesmo de ventilar
• Cada membro superior → 9%.
• Tronco anterior → 18%.
• Tronco posterior → 18%.
• Cada membro inferior → 18%.
• Pescoço, períneo, palma das mãos e planta dos pés:
cada um → 1%.

Figura 21 - Fonte: EMR

• Lesão térmica, lesão por inalação, intoxicação por

monóxido de carbono (CO) → Controle imediato de
via aérea, com suplementação de oxigênio a 100%
• Indicações de intubação precoce:
− Sinais de obstrução/lesão de vias aéreas (estridor,
chamuscamento de vibrissas, escarro carbonáceo,
uso de musculatura acessória, retração esternal)
− Queimaduras faciais profundas e dentro da boca
− Edema significativo ou risco de edema
− Insuficiência respiratória
Figura 20 - Fonte: [Link] socorros/services
− Rebaixamento do nível de consciência (RNC)
 • Tendão conjunto:
− Junção das aponeuroses do MOI e MT na borda
lateral do reto abdominal
− Importante ponto de reparo cirúrgico
M. Transverso do abdome
Fáscia transversal Lig. inguinal

Peritônio

Vasos epigástricos inferiores

Fossa inguinal lateral (anel inguinal

profundo)

N. femoral

Prega umbilical medial

M. iliopsoas
• Ocorre quando conteúdo abdominal se insinua por
Lig.
uma falha na parede abdominal Arco iliopectíneo interfoveolar

• 5% da população mundial é portadora de algum tipo Fossa supravesical

A e V.
de hérnia, sendo que 80% dessas hérnias são femorais

inguinais
Anel femoral
− Inguinal (80%), Incisionais (10%), Femorais e Fossa inguinal medial

Umbilicais (3%).
Figura 32 - Fonte: Prometheus, altas de anatomia.

• Ligamentos:
• A parede abdominal é dividida nas seguintes camadas
Espinha ilíaca ântero - superior
(sentido superficial para profundo):
− Pele → tecido celular subcutâneo → M. oblíquo Ligamento inguinal

externo (MOE) → M. oblíquo interno (MOI) → M.

Nervo femoral
transverso (MT)→ Peritônio.
Compartimento Anel femoral
Músculo reto do abdome
Gordura subcutânea (fáscia superficial) neuromuscular
Lâmina anterior da bainha
reta Músculo obl. externo do Canal femoral
Aponeurose do Músculo obl. interno do abdome
músculo obl. externo abdome
do abdome
Aponeurose do Músculo transverso do Ligamento
músculo obl. Pele abdome ileopectíneo
interno do abdome

Aponeurose do
músculo
transverso
do abdome Ligamento
lacunar

Compartimento
vascular
Peritônio

Ligamento e prega
umbilicais mediais Ligamento pectíneo
Tecido (Cooper)
extraperitoneal Fáscia pré-vesical
(subseroso) umbilical

Fáscia transversal Úraco (na prega umbilical Figura 33 - Fonte: [Link]

mediana)

• Cada músculo/aponeurose é composto por sub − Ligamento Inguinal (Poupart):

estruturas que são fundamentais para se entender as ✓ Acima do ligamento: hérnias inguinais;
hérnias. ✓ Abaixo do ligamento: femorais, que ocorrem entre
− Músculo Obliquo Externo (MOE) → a aponeurose o ligamento de Cooper, o ligamento lacunar (ou de
do MOE, quando chega na região lateral, se Gimbernat) e o ligamento inguinal.
espessa e forma o ligamento de Poupart/ligamento
inguinal. Na aponeurose do MOE, existe também
um orifício, chamado de orifício inguinal externo.
− Músc. Obliq. Interno (MOI): dá origem ao músculo
cremaster, que segue pela região inguinal até a bolsa
escrotal, formando o revestimento dessa bolsa.
− Músculo Transverso do Abdome (MT): abaixo do Ligamento de Poupart -→ pool party!
MT existe a fáscia transversalis (bastante fina e
• Lembrar que o biquini fica na topografia do ligamento
profunda). Também podemos encontrar o orifício
inguinal!
inguinal interno no MT.
 Funículo espermático

Epidídimo

Túnica
vaginal
Figura 34 – Fonte: [Link]
[Link] Testículo coberto
por túnica
albugínea
− Ligamento lacunar
− Ligamento de Cooper: espessamento do periósteo Figura 35 - Fonte: [Link]
do osso ilíaco. reprodutor-masculino/

Ligamentos importantes: Cuidado para não confundir o nervo íleo inguinal

• Para se preparar para a pool party (Poupart) é (paralelo ao funículo) com o ramo genital do gênito-
necessária uma lacuna (Lacunar) de tempo entre a femoral (interior do funículo).
festa e praticar cooper (Cooper)
• O ligamento lacunar está entre o ligamento de • Triângulo de Hasselbach
Poupart e o ligamento de Cooper! − Limites anatômicos do triângulo de Hesselbach:
✓ Borda lateral do músculo reto abdominal
✓ Ligamento inguinal
✓ Vasos epigástricos inferiores

Acima do ligamento inguinal → hérnias inguinais.

Abaixo do ligamento inguinal → hérnias femorais.

• Canal Inguinal:

Pelo orifício inguinal INterno, se insinuam as hérnias

INdiretas.

Figura 36 - Fonte: Netter

• Funículo espermático:
− O funículo espermático é uma estrutura que fica − O triângulo é recoberto posteriormente pela fáscia
localizada no canal inguinal e é revestida pelo transversalis (muito fina), onde surgem as hérnias
músculo cremáster diretas
− Estruturas contidas no funículo: − O limite anatômico que ajuda a classificar as hérnias
inguinais como diretas ou indiretas são os vasos
✓ Artéria e veia deferenciais que estão ao lado do
epigástricos inferiores.
ducto deferente
✓ Hérnias se insinuam medialmente aos vasos
✓ Plexo pampiniforme
epigástricos inferiores → diretas
✓ Ramo genital do nervo gênito-femoral.
✓ Hérnias laterais aos vasos epigástricos inferiores
→ indiretas
 • O diagnóstico é clínico!
− Em caso de dúvida ou suspeita de diagnósticos
alternativos, pode-se lançar mão de exames de
imagem (USG, TC).
• As hérnias DIRETAS surgem DIRETAmente no − O padrão-ouro é a herniografia, porém é um exame
Triângulo de Hasselbach. caro e invasivo, estando em desuso.
• Abreviatura de médico em inglês → MD
− Medial (aos vasos epigástricos inferiores) = Direta →
MD
− Hérnias inguinais diretas são mediais aos vasos
epigástricos!

• De forma geral, as hérnias são muito mais comuns no

sexo masculino.
− Algumas hérnias são mais comuns no sexo • Redutível → insinua-se através do orifício herniário e
feminino (em comparação ao masculino), como a retorna de forma espontânea (ou através de
hérnia femoral, a hérnia umbilical e a hérnia manobras) para a região abdominal; não está presa
obturatória. no orifício herniário.
• Lateralidade → as hérnias são mais comuns do lado • Irredutível → presa no orifício herniário. Pode ser
direito. subdividida em:
• Hérnias indiretas são mais comuns do que as diretas. − Encarcerada → não se reduz, mas não há sofrimento
vascular. Geralmente, é uma hérnia mais recente.
− Estrangulada → quando se desenvolve sofrimento
vascular. Presença de sinais de complicação como
hiperemia, peritonite e flogose. Além disso, o
enunciado pode discorrer sobre algum conceito
temporal (hérnia presa há mais de 12 horas, por
• Hérnia indireta → hérnia da infância, “incarcera”,
exemplo).
vem pelo orifício inguinal interno (OII).
− Ou seja, as hérnias indiretas passam pelo canal
inguinal!
− Normalmente é congênita, devido ao não
fechamento do conduto peritônio-vaginal. • Tipo I: inguinal indireta + anel inguinal interno normal
− O testículo é formado na vida embrionária, na (sem dilatação).
cavidade abdominal. A presença do conduto − Típica da infância
permite que o testículo desça para a bolsa escrotal.
• Tipo II: inguinal indireta + anel inguinal interno
Posteriormente, o canal é obliterado. Se a
dilatado > 2 cm + parede posterior preservada.
obliteração não ocorre, há maior risco de formação
de hérnias indiretas. • Tipo III: defeito na parede posterior.
− A: inguinal direta;
• Hérnia direta → adquirida. Relação com esforço, − B: inguinal indireta;
doença do colágeno, tabagismo, desnutrição e
idosos. Diretamente no triângulo de Hesselbach − C: femoral ou crural;
− D: mista.
• Tipo IV: recidivada.

• Queixas
− Inespecíficas: abaulamento transitório, aos esforços, • Hérnia tipo 2 dilata > 2 cm.
desconforto e sensação de peso na região. • Hérnia tipo três → destruição de parede
• Melhor posição para exame físico da hérnia→ “postrêsrior”.
ortostatismo, sendo realizada a manobra de Valsalva
e a manobra de Landivar
 • Stoppa

• Sempre cirúrgico? Não! − Utilizada em hérnias bilaterais e recidivadas.

− Preferir tratamento conservador a depender do − É uma técnica com em que a tela de grande extensão
conjunto de fatores como: é colocada em região pré-peritoneal. A abordagem
✓ Homem é posterior.
✓ Idoso ✓ Diferentemente das outras técnicas, nas quais o
✓ Comorbidade abdome é abordado de forma anterior, isto é,
✓ Hérnia pequena em que se disseca a pele, tecido celular
✓ Assintomática/oligossintomática subcutâneo e aponeuroses para então se colocar
• Quando operar? Homem mais jovem, que faz muito a tela
esforço físico ou mulheres em geral. ✓ É feita uma incisão de Pfannestiel alargada,
− Redutível: cirurgia eletiva. sendo feito descolamento de tecidos colocando-
− Encarcerada: tentativa de redução ou cirurgia de se a tela na região posterior.
urgência. − É útil para hérnias bilaterais e/ou recidivadas.
− Estrangulada: cirurgia de urgência. ✓ Isso porque quando uma hérnia recidiva torna-se
✓ Devido ao sofrimento vascular a alça pode difícil fazer a abordagem anterior novamente,
perfurar evoluindo com peritonite. Por isso, o pois é difícil de se dissecar as estruturas
tratamento deve ser cirúrgico imediato. novamente, pois tornaram-se aderidas e
✓ Após 12h, o risco de a hérnia estar estrangulada é fibrosadas (tecido cicatricial).
maior. Nesse caso, se houver redução espontânea
do conteúdo herniário, é necessária uma Borda liberada bilateralmente do
abordagem laparoscópica para investigar possível músculo transverso
alça isquemiada (risco de perfuração/peritonite).

• Bassini
− Realiza a sutura do tendão conjunto com o
ligamento inguinal.
− Trata hérnias indiretas ou diretas
− Como é uma técnica com tensão, possui maior risco
de recidiva (20-30%) → Alto índice de recidiva
− Não utiliza tela.
• Shouldice
− Técnica de imbricação de 4 planos de músculos-
aponeuróticos. Tela sublay no
− Técnica mais complexa, caracterizada por alta espaço
tensão no fechamento dos planos associada com retromuscular
grande dor no pós-operatório (devido à tensão da
Figura 37 - Fonte: [Link]
sutura), apesar de ter menos recidiva que a técnica
de Bassini.
− Não utiliza tela
− Não é uma técnica geralmente utilizada.
• Lichtenstein
• Antigamente eram usadas para hérnias recidivadas e
− Técnica de escolha na atualidade, com menor índice
de recidiva e de complicações pós-operatórias. bilaterais
− Reforço da parede posterior é feito com tela de − Atualmente estão se tornando a abordagem
polipropileno (Márlex) livre de tensão → Técnica de padrão
escolha! Tension free! • Utiliza-se tela de prolene
− A tela é fixada na área conjunta, no púbis e no
• Recuperação mais rápida, menos complicações
ligamento inguinal.
− Pode tratar a hérnia direta e indireta. • A técnica laparoscópica para a região inguinal tem
✓ Não trata hérnia femoral. dois subtipos:
− Totalmente extra-peritoneal (TEP) → o
videolaparoscópio entra até o peritônio, na área pré-
peritoneal, dissecando esse espaço anatômico para
se colocar a tela. Não penetra na cavidade
• Lichtenstein → lichtenstela. abdominal. Exige mais habilidade; maior dificuldade
técnica.
 − Transabdominal pré-peritoneal (TAAP) → o ✓ Sexo masculino, até 1 ano de idade: abordar os
videolaparoscópio entra na cavidade abdominal e dois lados, independentemente da presença de
disseca o peritônio após entrar na cavidade. hérnia contralateral.
− A tela fica na mesma posição em ambas técnicas, ✓ Meninas, todas as idades: aborda os dois lados
porém a TEP é mais difícil de ser realizada. sempre.

Linha alba
Músculo reto do abdome
Músculo oblíquo externo • Acontecem no canal femoral (abaixo do ligamento
inguinal).
− O canal femoral situa-se medialmente à veia femoral
Fáscia transversal Músculo transverso do abdome • É mais comum no sexo feminino
Músculo oblíquo interno
Gordura pré-peritoneal
Peritônio

Figura 38 - Fonte: Uptodate

A hérnia mais comum no sexo feminino é a inguinal

indireta. Hérnias femorais, umbilicais e obturatórias são
mais comuns em mulheres (em comparação ao sexo
Relacionadas à ferida: hematoma, seroma, infecção masculino).
− É uma cirurgia limpa → não precisa de ATB
profilático (apesar do uso de tela), exceto em • Proporcionalmente, é a hérnia que mais encarcera,
pacientes idosos ou ASA ≥ 3.
por estar em área estreita entre 3 ligamentos
(inguinal, Cooper e lacunar).
• Técnica cirúrgica clássica: Mcvay → sutura o tendão
Recidiva: principalmente nos reparos com tensão
conjunto com o ligamento de Cooper. Causa muita tensão
(ainda mais que a Bassini) e, por isso, não é a melhor
técnica.
Orquite isquêmica: lesão/trombose do plexo
pampiniforme (que drena a região testicular); causa
no pós-operatório dor e edema do testículo, que
atrofia.
Lesões nervosas → nervos lesionados em técnicas McVay -→ “Mcvolta”(muita recidiva).
abertas: ileoinguinal, íleo-hipogástrio. Na técnica
laparoscópica: nervo femoral e cutâneo lateral da
coxa. • Deve-se dar preferência ao tratamento com uso de tela que
é rafiada do tendão conjunto até o ligamento de Cooper
(em vez do inguinal, como ocorre na técnica de
Lichtenstein).

• Indireta (congênita) é a mais comum.

• Tendência a bilateralidades
Anel
− Hérnias bilaterais são bastante comuns em RN. Ligamento
intern
o
• Alto risco de encarceramento; inguinal
Anel
externo
− Indicação cirúrgica sempre! Fossa oval

− Não há espaço para tratamento expectante Hérnia

Cordão
espermático
femoral
• Técnica cirúrgica: apenas ligadura alta do saco Veia femoral
herniário ou, se houver dilatação do anel herniário,
pode-se fazer a técnica de Marcy para estreitamento Veia safena
magna
do anel inguinal;
• Abordagem contralateral no tratamento cirúrgico Figura 39 - Fonte: [Link]
[Link]?path=MosbyMD&name=femoral-hernia.
− Bastante controverso na literatura médica. Em geral: jpg&url=https%3A%2F%2Fmedical-dictionary.
[Link]%2Ffemoral%2Bhernia
 • Hérnia de Spiegel: difícil diagnóstico, às vezes difícil
de ser palpada ao EF (USG ou TC auxiliam);
• Região abdominal, entre a linha semilunar
(semicircular) e a borda lateral do músculo reto do
abdominal.
• Tratamento: sutura simples ou colocação de tela em
hérnias maiores.

Spiegel → Semilunar.
Figura 40 - Fonte: [Link]

• Aparecem no adulto e na criança. São mais comuns

no sexo feminino.
• Adulto → Adquirida x Criança → Congênita
− Adulto
✓ Relacionada ao aumento da pressão abdominal
(ex.: exercício físico extenuante, tumor, gestação,
etc.).
✓ Operar se hérnia grande ou sintomática, ou se
presença de ascite. Figura 42 - Fonte: [Link]
cirurgia-geral/hernias-de-parede-abdominal/
− Criança
✓ Tendência ao fechamento espontâneo. Crianças
muito novas, com hérnias pequenas, podem
seguir com tratamento expectante
• Técnica clássica → Mayo (imbricamento de
aponeurose) ou tela (hérnias > 3 cm ou recidivadas).

• Na prova de residência, o enunciado pode apresentar

• Mais comum em mulheres mais idosas;
esses achados principalmente:
• Está no forame obturatório;
• Náuseas
• Sinal de Howship-Romberg: dor/grande sensibilidade na • Ausência de flatos
face interna da coxa que é o trajeto do nervo obturador.
• Ausência de fezes
• Distensão abdominal pode gerar isquemia de parede
abdominal
− Isquemia → perfuração + translocação bacteriana
→ sepse!
• Vômitos de repetição
• Distúrbio eletrolíticos

• Mecânica x Funcional
− Mecânica → fator obstrutivo intraluminal (como um
tumor) ou extra-luminal (como uma aderência), que
Figura 41 - Fonte: [Link] impede a propulsão intestinal.
 − Funcional → não há uma barreira mecânica que − Tardia → se obstrução mais alta, visto que ainda há
impede o bom funcionamento do TGI. fezes e flatos a serem eliminados abaixo da obstrução
• Delgado x Cólon → válvula ileocecal é o ponto − Precoce → obstrução mais baixa; ex.: em
anatômico retossigmoide.
− Delgado → obstrução alta (antes da válvula) • Distúrbios hidroeletrolíticos: alcalose metabólica
hipoclorêmica e hipocalêmica → padrão de distúrbio
− Cólon → baixa (após a válvula)
esperado nos vômitos de repetição.
• Diarreia paradoxal → o lúmen pós ponto de
obstrução cursa com extravasamento de líquido para
o lúmen intestinal devido à inflamação, causando
Não confundir sangramento com hemorragia! O limite uma pseudodiarreia.
anatômico das hemorragias digestivas é o Ângulo de Treitz. − Isso pode confundir, gerando dúvida se há mesmo
oclusão, mas não são fezes, é líquido extravasado.

• Alça fechada → 2 pontos de obstrução no mesmo

segmento de alça. As alterações em alça fechada são
mais graves pois podem cursar com isquemia/
perfuração mais rapidamente. Ex.: hérnia; volvo.
− Válvula ileocecal
✓ Competente → permite a passagem de conteúdo
do intestino delgado para o cólon, mas não o
retorno do conteúdo. Sendo assim, a válvula
fechada não permite o refluxo; com isso há 2
pontos de obstrução, 1 no cólon e outro na
própria válvula.
✓ Incompetente → permite também a volta do
conteúdo colônico (refluxo) para o delgado. Ou seja,
há distensão do cólon e do intestino delgado. Figura 43 - Fonte: [Link]
10/[Link]
• Suboclusão x oclusão
− Suboclusão → permite passagem de gás ou pouca
quantidade de fezes.
− Oclusão → Fechamento completo, sem passagem
• Hemograma e ionograma
de gás ou de fezes.
✓ Urgência cirúrgica! − Hemograma → hemoconcentração (paciente
desidratado)
• Simples x estrangulada
− Ionograma → paciente vomitando (perda de HCl). A
− Comprometimento vascular perda de H+ causa uma alcalose metabólica. A perda
✓ Estrangulada → comprometimento isquêmico de Cl- gera hipocloremia.
✓ Simples → sem comprometimento isquêmico ✓ Nos rins o sódio é reabsorvido em troca de H+ ou de
K+. Como há depleção de H+, o paciente elimina K+
em troca de Na+, cursando com hipocalemia.
• Dor abdominal
• Náuseas e vômitos, devido à ausência de progressão
da comida no TGI.
− Biliosos → quando a obstrução é mais proximal Distúrbio mais cobrado das obstruções intestinais:
− Fecaloides → quando a obstrução é mais distal, alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica.
fezes se formam
• Distensão • Radiografia de tórax e radiografia de abdome (em
− Leve ortostatismo e decúbito dorsal)
− Pronunciada → mais comum em obstruções • TC de abdome → excelente exame
colônicas, pois no delgado ainda não há produção de − Avalia local de obstrução, causa e complicações
gás por fermentação.
✓ Distensão mais pronunciada → suspeitar de
obstrução baixa
− Empilhamento de moedas (pregas coniventes)
• Ausência de fezes e flatos +distensão central → obstrução de intestino delgado
 • Sonda nasogástrica aberta: drenar líquido de estase
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
• Evitar os opioides (podem piorar quadro obstrutivo).
• Estimular a deambulação
• Obstrução completa: cirurgia

Figura 44 - Empilhamento de moedas e distensão central em

obstrução de intestino delgado. Fonte:
[Link]
[Link] • Principal causa de obstrução
− Principal causa → passado cirúrgico
− Haustrações colônicas + distensão periférica →
obstrução colônica • Laparotomias → causam mais bridas do que as
laparoscopias, porque cursam com mais manipulação
de alças
• Complicação mais temida → oclusão total + isquemia
• Clínica clássica → distensão, vômito, náusea,
ausência de eliminação de fezes e flatos, etc.
• Se peritonite/complicações → cirurgia
• Se estável/sem complicações → TBI
− Sem resposta/complicações → cirurgia

Figura 45 - Haustrações colônicas e distensão periférica em

paciente com obstrução colônica. Fonte:
[Link] • Oclusão de TGI por impactação de cálculo biliar
− Níveis hidroaéreos em região central abdominal − Síndrome de Mirizzi tipo V: cálculo de vesícula biliar
+ distensão central → obstrução de intestino causa processo inflamatório seguido de surgimento
delgado. de fístula colecistoduodenal.
✓ O cálculo cai, posteriormente, no duodeno e
impacta em região proximal a válvula ileocecal
(local mais comum)
• Mais comum em idosos e mulheres (estas cursam
com mais chance de colelitíase, por consequência, de
íleo biliar também).

Vesícula

Cálculo

Figura 46 - Níveis hidroaéreos e distensão central em paciente com

obstrução de intestino delgado. Fonte:
[Link]
060medlearn_diagnostico_abdome_agudo.pdf

Duodeno
• Quase todas as causas de obstrução possuem um
Figura 47 - Fonte: [Link]
tratamento básico inicial semelhante.
• Dieta zero • Tríade de Rigler
 − Dilatação de alça intestinal + cálculo (visível na
radiografia, próximo a válvula ileocecal) +
pneumobilia (como existe uma comunicação entre
vesícula e duodeno, o ar sai do duodeno e entra na
vesícula, dissecando vias biliares)

Figura 50 - Fonte: [Link]

imagemdasemana/[Link]?caso=89

Figura 48 - Fonte: [Link] • Tratamento

− Desfazer a torção e evitar recidivas
• Tratamento − Sigmoide
− Cirúrgico ✓ Torção pode ser desfeita com colonoscopia, se
✓ Colecistectomia + retirada de cálculo + correção paciente estável, sem sinais de sofrimento
fístula (se paciente estável) vascular (manobra de Bruusgaard).
• Síndrome de Bouveret → variação do íleo biliar que ✓ Paciente instável/perfurado/isquemia de
não acomete válvula ileocecal. Mesma fisiopatologia. mucosa: suspender colonoscopia; realizar
retosigmoidectomia
− Obstrução alta em piloro ou primeiras porções do
duodeno. − Ceco
✓ Tratamento é cirurgia → ressecar cólon direito
✓ Não pode ser feita distorção com colono.

• Torção sobre o próprio eixo

• Local de maior predileção: sigmoide (mais comum) e
• É o grande exemplo de obstrução funcional.
ceco
• Definição → Inibição da atividade motora intestinal
• Etiologia
− Distúrbios hidro-eletrolíticos
− Drogas
Volvo de sigmoide → passado de sigmoide já doente → − Cirurgia recente (no pós-operatório, paciente ainda
história de: constipação / idoso / contato com doença de não recuperou sua peristalse intestinal).
Chagas.
• Clínica clássica
− Vômitos
− Dor abdominal
− Distensão
− Ausência de flatos
• Tratamento
− TBI

• Definição → Pseudo-oclusão colônica (“íleo

adinâmico do cólon”)
Figura 49 - Fonte:Wikipedia
• Clínica
• Clínica: oclusão em alça fechada − Clínica clássica: oclusão + presença de distensão de
cólon transverso/direito.
• Diagnóstico: exame de imagem
− Achados sugestivos na história → Paciente mais
− Sinal do “U invertido” / grão de café idoso / internado em UTI / comorbidades /
complicação cirúrgica / pneumonia.
• Tratamento
− Neostigmina → anticolinesterásico
− Descompressão com colonoscopia + tentativa de
lavagem.

Figura 51 - Fonte: [Link]

syndrome
 Você sabe como o esôfago consegue, na maioria das vezes,
fazer com que não haja refluxo?
• Mecanismo funcional:
− Relaxamento transitório do EEI: refluxo fisiológico.
Quando o estômago está distendido, há um reflexo
vago-vagal que age no esfíncter provocando seu
• Geral: estrutura tubular, que leva o alimento da boca relaxamento. (Não acontece sempre)
até o estômago. Possui 23-27 cm de comprimento e • Como o esôfago evita que esse refluxo aconteça sempre?
1-2cm de largura.
− Há formas de manter o EEI mais firme para evitar o
• Localização: anterior à a. aorta. refluxo:
Cartilagem ✓ A camada circular interna é mais robusta na parte
Constrição Esofágica
Cricóidea. Superior, Entrada do
distal do esôfago, onde se encontra o EEI.
Esôfago. ✓ O esôfago passa pelo hiato esofágico, atravessando
Parte o diafragma, que é um músculo forte.
Cervical.
✓ Há estruturas de teciduais que fixam o esôfago na
Traqueia. região do hiato esofágico.
Arco da Constrição
Aorta. Esofágica ✓ Presença do ângulo de His (ângulo entre o esôfago e
Parte ascendente da Média. a grande curvatura do estômago), que funciona
Aorta. Brônquio como mecanismo de válvula para evitar o refluxo.
Brônquio Principal
Principal Esquerdo.
Direito.
Parte Torácica da • Esfíncter esofagiano inferior (EEI):
Aorta. − O EEI, mesmo relaxado, possui um tônus basal:
Parte Torácica. Constrição ✓ Pressão basal: 6-26mmHg;
Esofágica Inferior.
✓ Quando o alimento chega no EES, o EEI, 6-8 seg
Diafragma. depois, precisa ter sua pressão diminuída até 0-3
Parte
Abdominal. Estômago.
mmHg para que o alimento passe ao estômago.
− Localização endoscópica
Figura 52- Subdivisões e Constrições Esofágicas. Fonte: Prometheus, Atlas de Anatomia. ✓ Linha Z: corresponde à transição do epitélio
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2007. colunar ao escamoso
− Localização manométrica:
• Divisão: ✓ 3cm abaixo da localização endoscópica
− Cervical;
• Inervação:
− Torácica;
− Sistema nervoso entérico (SNE)
− Abdominal.
✓ Plexo mioentérico (plexo de Auerbach)
• Esfíncteres esofagianos: ✓ Plexo submucoso (plexo de Meissner)
− Esfíncter esofagiano superior (EES): é o músculo − Sistema Nervoso Central (SNC):
cricofaríngeo localizado na região proximal do ✓ Simpático: noradrenalina inibe peristalse
esôfago ✓ Parassimpático (vago): acetilcolina estimula
peristalse).
− Esfíncter esofagiano inferior: não é um músculo
• Acetilcolina X NO/VIP
apenas, mas um conjunto de estruturas (fibras − A acetilcolina favorece a contração das fibras
musculares + diafragma). É uma zona de alta musculares do EEI.
pressão. − O óxido nítrico (NO) e o peptídeo vasoativo intestinal
(VIP) agem de forma contrária, favorecendo o
• Camadas:
relaxamento do EEI.
− Mucosa: epitélio estratificado pavimentoso não
queratinizado (impróprio para receber conteúdo
gástrico ácido); lâmina própria; muscular da mucosa
− Submucosa: plexo submucoso de Meissner . • Definição: dificuldade em engolir alimentos.
− Muscular: possui duas camadas - a circular interna e • Tipos:
a longitudinal externa. Entre essas duas camadas, − Disfagia de transferência: dificuldade de transferir o
encontramos o plexo mioentérico de Auerbach. alimento da boca ao esôfago; disfagia alta. O
− Adventícia: é um tecido conjuntivo frouxo. paciente se engasga.
✓ Causas: neurológica, muscular e mecânica
(ex.:divertículo de Zenker)
− Disfagia de condução: dificuldade de transferir
O esôfago NÃO possui serosa! Por essa razão, o esôfago alimento do esôfago ao estômago. O paciente
pode dilatar, chegando até mais ou menos 10cm de entala.
diâmetro. Além disso, há maior facilidade de ✓ Causas mecânicas e motoras (ex.: acalasia).
acometimento neoplásico por continuidade.
 estreitamento na região do EEI. O contraste
não passa pelo EEI, o que fica evidenciado na
• Definição: é a dificuldade de relaxamento do EEI. figura 2.
− Há uma degeneração inflamatória neuronal na − Manometria do esôfago: é padrão-ouro e ajuda a
parede esofágica → acometimento dos neurônios diferenciar outros distúrbios da motilidade
inibitórios (NO) faz com que haja uma elevação da
pressão basal do EEI esofágica.
− A dificuldade de relaxamento do EEI demanda mais ✓ Hipertensão do EEI (geralmente >35mmHg).
da musculatura esofágica para que o alimento ✓ EEI que não relaxará com a deglutição
chegue ao estômago
− Com o passar o tempo, esse esforço peristáltico ✓ Corpo esofagiano hipertenso (por acúmulo de
repetido resulta em hipertensão luminal, dilatação e comida e gases no esôfago)
aperistalse, pela dilatação e perda da funcionalidade ✓ Contrações espelhadas (onda de peristalse
das fibras musculares. seguida por outra na tentativa de “empurrar”
− Como o esôfago não possui serosa, sua dilatação é
facilitada; sendo assim, nesses casos, o diâmetro do o alimento) + peristaltismo disfuncionante
esôfago pode aumentar bastante. ✓ Ondas de baixa amplitude (falha de tônus
• Causas: muscular)
− Degeneração neurológica: degeneração do plexo de − Endoscopia Digestiva Alta (EDA): usada para
Auerbach (plexo mioentérico) por estresse, trauma,
doença de Chagas (Trypanosoma cruzi) avaliar complicações e diagnóstico diferencial.
− Megaesôfago chagásico: perda das células do plexo
de Auerbach + Meissner).
• Características:
− Peristalse anormal ou perda do peristaltismo pela
progressão da doença.
− Déficit de relaxamento do EEI (principal).
− Hipertonia do EEI, em alguns casos.

NÃO CONFUNDIR déficit de relaxamento do EEI com

hipertonia do EEI, são dois conceitos diferentes. Isso
porque, por exemplo, uma P>35 mmHg pode estar presente
em alguns pacientes e pode ser a pressão basal do esfíncter,
que eventualmente relaxa e funciona normalmente. Há
Figura 53- Esofagograma baritado com a clássica imagem em “chama de vela” ou “bico de
doenças em que há déficit de relaxamento e hipertonia do pássaro” (seta branca). Fonte: [Link]
pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?
EEI ao mesmo tempo, porém a acalasia chagásica não se search=acalasia&source=search_result&selectedTitle=1~104&usage_type=defaul
apresenta com hipertonia de EEI, só com o déficit de t&display_rank=1

relaxamento desse esfíncter. • Endoluminal Functional Lumen Imagin Probe

(Endoflip TM): uso de impedanciometria para avaliar
• Quadro Clínico: a distensibilidade do esôfago
− Disfagia de condução • Classificação: a de Mascarenhas e Rezende é uma das
− Regurgitação mais conhecidas
− Perda de peso
• Calibre do esôfago discretamente
aumentado (diâmetro de até 4 cm).
GRAU I
• Pequena retenção de contraste.
• Trânsito lento
Você sabia que a acalasia é uma condição pré-maligna? • Pequeno a moderado aumento de calibre
Isto mesmo! A fermentação de alimentos não digeridos (dilatação 4–7 cm).
GRAU II
• Considerável retenção de contraste.
provoca irritação da mucosa que pode levar à neoplasia. • Presença de ondas terciárias.
O tipo histológico mais comumente relacionado é o • Grande dilatação (7–10 cm).
carcinoma de células escamosas. Saber diferenciar um • Grande retenção de contraste.
GRAU III
paciente com câncer de esôfago de um com acalasia é • Atividade motora reduzida ou não
muito cobrado em prova! aparente; hipotonia do esôfago distal.
• Dolicomegaesôfago (> 10 cm).
• Diagnóstico: • Esôfago atônico, alongado. Descansa sobre
GRAU IV
a cúpula frênica esquerda do diafragma.
− Esofagograma baritado: Invade campos pulmonares
✓ Imagem característica do "bico de pássaro" ou
"chama de vela", devido ao importante
 muscular do esôfago, como um todo (circular
interna e longitudinal externa), sofre miotomia.
Isso diminui muito a capacidade do esôfago de
controlar o refluxo. Dessa forma, a
fundoplicatura é uma forma de diminuir o refluxo
que foi criado após miotomia.
✓ Esofagectomia: indicado para megaesôfago grau
IV, casos refratários ao tratamento por miotomia,
estenose importante que não resolve com
dilatação, câncer esofágico.
Figura 54- Classificação de Mascarenhas e Rezende (esofagograma baritado). Fonte: ✓ Cirurgia de Thal-Hatafuku: abordagem menos
[Link] docsupload/[Link]
agressiva para o megaesôfago avançado.
• Tratamento: o tratamento da acalasia é, de certo modo,
TRATAMENTO: Nitrato,
paliativo, visto que não é possível reparar o dano celular já Antagonistas do Canal de Cálcio,
existente. A possibilidade que existe é evitar progressão (< 4 Botox® (injeção de toxina
da doença e a diminuição dos sintomas, melhorando a Grau I
cm) botulínica no EEI)
qualidade de vida do paciente. OBS: também pode ser realizada
− Clínico: nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, dilatação pneumática ou POEM
agonista beta adrenérgicos, anticolinérgicos, TRATAMENTO: Dilatação
inibidores 5-fosfodiesterase para relaxar o EEI. De 4 a pneumática por balão ou POEM
Grau II
7 cm OBS: também pode ser realizada
Geralmente, o tratamento clínico é menos efetivo e
Miotomia a Heller
é realizado em graus mais leves da doença, quando
TRATAMENTO: Miotomia a Heller
o paciente não quer ou não pode operar.
Grau De 7 a OBS: Alguns autores atuais
− Endoscópico: III 10 cm elegem POEM como
✓ Toxina botulínica: a toxina bloqueia a liberação procedimento de escolha
da acetilcolina (que favorece a contração do EEI), Dolicomegaesôfago
consequentemente, promovendo o relaxamento Atônico, alongado, reservatório
Grau > 10
do EEI. Pode ajudar a diminuir os sintomas, mas Invade campos pulmonares
IV cm
há necessidade de novas aplicações em 6-12 Descansa sobre a cúpula frênica
meses.
esquerda
✓ Dilatação pneumática: exige muitas
intervenções, aumentando o risco de perfuração
do esôfago distal.
✓ Miotomia endoscópica perioral (POEM): secção É importante individualizar o tratamento de acordo com
das fibras circulares do EEI. Lembre-se que o o paciente. Por exemplo, um paciente de 30 anos com
esôfago possui duas camadas musculares: acalasia não se beneficiaria tanto de aplicação de Botox
circular interna e longitudinal externa. A camada
®e do uso de medicamentos como nitrato e ACC, pois o
paciente viverá por muito tempo com a doença. Então,
mais forte é a circular interna, e é justamente ela
uma miotomia de Heller ou POEM podem ser boas
o alvo da POEM. Assim, a camada longitudinal
opções para esse paciente. Assim, é necessário ter
permanece íntegra. Porém, o principal problema
atenção, pois diferentes cenários podem ser cobrados
da POEM é o surgimento de refluxo, visto que o em prova.
EEI tem sua capacidade de fechamento reduzida.
Apesar disso, o POEM é a melhor estratégia de
tratamento endoscópico.
− Cirúrgico: geralmente, o tratamento cirúrgico é
realizado quando não há opção de fazer tratamento
• Tipos:
endoscópico, ou em casos de doença em estágio
avançado. É o tratamento mais efetivo: − Verdadeiro: quando há herniação de todas as
✓ Miotomia de Heller: oferece resultados camadas da parede esofágica.
excelentes e duradouros. Melhor tratamento
− Falso: quando há herniação apenas da mucosa e
para acalasia. Geralmente associada à
fundoplicatura PARCIAL Toupet 270° (posterior)- submucosa.
ou Dor 180° (posterior). Isso porque a camada
 • Tratamento:
• Características
− Depende do tamanho do divertículo:
− Herniação da mucosa e submucosa (divertículo falso,
de pulsão) pelo triângulo de Killian (posterior). ✓ <1 cm e assintomático: expectante.
✓ Até 2 cm: miotomia simples.
Triângulo de Killian ✓ 2 ou 3-5 cm: Dohlman (resseca o septo do
(área frágil de Killian) divertículo, formando um único lúmen) ou
diverticulopexia + miotomia
✓ >5 cm: miotomia + diverticulopexia (< 5-6 cm) ou
Cartilagem cricóidea
miotomia + diverticulectomia (maiores).

Figura 4 – Fonte: PROMETHEUS, Atlas de Anatomia

Figura 5 – Divertículo de Zenker. Fonte: [Link]

• Obs.: o triângulo de Killian está localizado entre as

sci_arttext&pid=50104-42302007000200012

fibras do m. faríngeo inferior e o m. cricofaríngeo

(EES).
− A herniação acontece entre as fibras musculares no
esôfago proximal, perto do EES, possuindo
• Características:
localização cervical posterior. − Divertículo localizado no 1/3 médio do esôfago.
• Epidemiologia: mais comum em homens, idosos e − Divertículo verdadeiro, por tração. Sendo mais
comum à direita.
do lado esquerdo (o esôfago distal fica à esquerda). − Decorrente de processos inflamatórios mediastinais
• Quadro Clínico: que tracionam a parede esofágica;
• Quadro: maioria assintomática, sendo esse
− Disfagia (compressão), divertículo, muitas vezes, um achado incidental.
− Massa cervical. • Tratamento:
− Se <2cm, a conduta é expectante
− Dor retroesternal.
− Se há sintomas progressivo ou o divertículo é >2 cm,
− Halitose (acúmulo de alimentos no divertículo possui pode ser considerada cirurgia.
mal cheiro)
− Regurgitação (acúmulo de alimentos no divertículo é
regurgitado),
− Aspiração (o acúmulo de alimentos no divertículo • Características:
pode ser aspirado: causa de óbito por pneumonia e − Localização no esôfago distal
sepse) − Divertículo falso (mecanismo de pulsão); mais à
• Diagnóstico: direita
− Pode ser causado por distúrbios de motilidade
− Esofagograma baritado
• Quadro:
− Manometria e EDA podem ser realizadas para excluir − Disfagia e dor torácica.
• Tratamento
outros diagnósticos diferenciais para disfagia − Semelhante ao tratamento do divertículo
parabrônquico
− Se for um divertículo pequeno, a conduta pode ser
expectante.
− Se for muito grande, 2-3 cm, ou estiver comprimindo
Devemos ter cuidado ao realizar EDA pelo risco de
estruturas, por exemplo, a cirurgia pode ser
perfuração e mediastinite!!!
considerada.
 ansiedade podem ser gatilhos para o surgimento
dessas contrações. Porém isso varia de indivíduo
para indivíduo.

• Definição: • Diagnóstico:
− Esofagomanometria: padrão ouro; capaz de flagrar e
− Hipertrofia da camada muscular esofágica e ondas
medir as contrações.
peristálticas de grande amplitude (>180mmHg). O
valor normal é de 40-80mmHg. − Esofagografia baritada: imagem clássica do esôfago
− É um dos mais dolorosos dentre os distúrbios em "saca-rolhas" ou "contas de rosário".
motores esofágicos.
− A hipertrofia está presente no corpo do esôfago.
• Quadro Clínico:
− Dor torácica e/ou disfagia.
• Diagnóstico:
− Manometria evidencia pressão >180 mmHg
− Esofagograma baritado pode ser realizado
− EEI com pressão normal e relaxamento a cada
deglutição

Figura 7 - Aspecto do Esofagograma Baritado no Espasmo Esofagiano

Difuso. Fonte: [Link]
04/[Link]

• Tratamento:
− Nitratos; bloqueadores dos canais de cálcio;
antidepressivos.
− Dilatação esofágica, Botox®, POEM
Cirurgia - esofagomiotomia longitudinal

Figura 6 - Aspecto do Esofagograma Baritado no Esôfago em Quebra-

Nozes. Fonte: [Link]
resumos/[Link]

• Tratamento:
− O tratamento pode ser feito bloqueador do canal de
cálcio, nitratos e antiespasmódicos.
− Nos casos refratários, pode-se fazer dilatação
esofágica endoscópica.

• Definição:
− Contrações simultâneas, repetitivas e de elevada
amplitude (>120mmHg) ou de longa duração (>2,5s).
• Quadro Clínico:
− Dor retroesternal e disfagia (diagnóstico diferencial
com IAM).
− Comum em mulheres com desordem psiquiátrica.
− Distúrbio neurogênico dos 2/3 inferiores do esôfago:
degeneração de ramos do n. vago esofágico.
− Peristaltismo é normal, até que gatilhos provocam
contrações não propulsivas. Dessa forma, um
alimento muito quente ou muito frio, café,
 Pepsinogênio + HCL = Pepsina (ativa) digestão
proteica

− Células G: secretoras de gastrina e estimula a

produção de HCL;
− Células D: produtoras de somatostatina bloqueia
toda a cadeia de eventos.

• Órgão em formato de “J” disposto na região do

hipocôndrio esquerdo.
• Divisão anatômica (5): cárdia, fundo, corpo, antro,
piloro.
Pepsinogênio vem das células principais, enquanto o
• Curvaturas (2): menor e maior. HCL vem das parietais.
• Incisuras (2): da cárdia e angular.
• Irrigação:

Figura 1 – Fonte: [Link]

• Camadas: mucosa, submucosa, muscular (oblíqua,

circular interna e longitudinal externa) e serosa.

Figura 3 – Fonte: [Link]

IRRIGAÇÃO

PEQUENA A. gástrica direita (ramo da a. hepática

CURVATURA comum)
A. gástrica esquerda (ramo do tronco
celíaco)

GRANDE A. gastroepiploica D. (ramo da a.

CURVATURA gastroduodenal, que é ramo da a.
hepática comum)
Figura 2 – Fonte: [Link] A. gastroepiploica E. (ramo da a.
tipos-de-cancer/cancer-de-estomago-o-que-e-2/
esplênica)
• Células: Aa. gástricas curtas (ramos da a.
− Principais: secretoras de pepsinogênio; esplênica)
− Parietais: secretoras de HCL;
• Drenagem venosa:
Veia gástrica esquerda
− Tratamento: medidas não farmacológicas, inibidores
Veias gástrica curtas de bomba de prótons (IBP), antidepressivos.
Veias porta e
gástrica direita • Indicação de investigação: maior chance de ter
complicações (neoplasia) 🡪 Endoscopia digestiva alta
(EDA)
− Idade > 45 anos
− Pacientes sem resposta ao IBP
Veia gastroepiploica
esquerda − Recidiva após suspender IBP
Veias mesentérica superior e Veia esplênica − Sinais de alarme
gastroepiploica direita
Figura 4 – Fonte: [Link] ✓ Perda de peso;
estomago
✓ Anemia;
DRENAGEM VENOSA ✓ Disfagia;
PEQUENA V. gástrica direita. ✓ Vômitos;
CURVATURA V. gástrica esquerda
✓ Icterícia;
GRANDE V. gastroepiploica D. ✓ Hematêmese;
CURVATURA V. gastroepiploica E.
Vv. gástricas curtas. ✓ História familiar;
✓ Gastrectomia prévia;
− OBS. As veias seguem os mesmos nomes das artérias ✓ Massa palpável, linfonodomegalia
− As veias gástricas drenam para o sistema porta.
− A veia gastroepiploica direita drena para a veia
mesentérica superior.
− A veia gastroepiploica esquerda e veias gástricas
curtas drenam para a v. esplênica.

• Não é doença, é sintoma!

− Empachamento pós-prandial
− Dor epigástrica
− Saciedade precoce
− Queimação epigástrica
✓ Principal sintoma
• Causas: a principal causa é a dispepsia funcional.
Figura 5 – Fonte: [Link]
DRGE Gastrite Úlcera dgre

Drogas Parasitose Neoplasia

• O refluxo gastroesofágico é normal, mas existe a
Doença das vias biliares (VVBB)
doença do refluxo gastroesofágico que acontece
• Dispepsia funcional quando o refluxo se torna patológico.
− A etiologia mais comum (75%); • Na DRGE há uma disfunção do esfíncter esofágico
− Acomete até 40% da população inferior que gera baixa pressão basal e relaxamentos
− Ausência de lesões estruturais transitórios e frequentes, hérnia de hiato.
− Diagnóstico − Também há o refluxo do duodeno gástrica para as
✓ Critérios de Roma IV: principalmente queimação porções mais distais do esôfago.
epigástrica
✓ Sintomas nos últimos 3 meses, com início há 6
meses • A hérnia de hiato predispõe o surgimento da DRGE.
 TIPOS DE HÉRNIA DE HIATO

Esôfago e Hérnia de hiato Hérnia de hiato Hérnia de hiato

estomago Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
normais (deslizamento) (rolamento) (mista)

Figura 6 – Fonte: [Link]

drge

− Normalmente temos a transição esôfago gástrica Figura 7 – Classificação de Los angeles. Fonte: [Link] 03/21/Ia-malattia-
da-reflusso-gastroesofageo/
localizada no hiato diafragmático. Quando bem-
posicionado, o diafragma ajuda a manter o tônus − Los Angeles é a mais usada
basal dessa estrutura.
LOS ANGELES
− Tipos:
✓ Tipo 1 ou deslizamento: a junção desliza e a A. ≥ 1 erosões < 5 mm;
cárdia fica localizada na região mediastinal. B. ≥ 1 erosões > 5mm em sua maior extensão, não
Maior predisposição para o refluxo; contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas;
✓ Tipo 2 ou rolamento: há um rolamento do fundo C. Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices
gástrico com a junção esofagogástrica bem de pelo menos duas pregas, envolvendo < 75% do
localizada no hiato diafragmático. Menor chance órgão;
de desenvolver a DRGE; D. Erosões ocupando pelo menos 75% da
✓ Tipo 3 ou mista: deslizamento + rolamento para circunferência do órgão.
região mediastinal. É a classificação das erosões.

• Típicos: pirose e regurgitação

• Atípicos (sintomas geralmente extraesofágicos) • Medidas não farmacológicas: mudança no estilo de
− Dor torácica, rouquidão/pigarro, tosse, vida (MEV) → não tomar líquidos antes ou depois das
broncoespasmo, alteração no esmalte dentário. refeições, elevação da cabeceira da cama, evite
alimentos gordurosos, perder peso, fazer exercício
físico etc.
• Teste terapêutico com IBP por 4-12 semanas
• IBP, bloqueador de histamina e antiácidos
− EDA: excluir complicações (esofagite, erosão, úlcera)
ou avaliar diagnósticos alternativos (câncer) • Teste terapêutico: IBP por 4-12 semanas
✓ 50% dos pacientes têm EDA normal (não exclui • IBP com dose dobrada, caso resposta insatisfatória
diagnóstico).
• Objetivo: manter tratamento com a menor dose
− pHmetria de 24h: sonda na topografia esofágica que
possível, caso assintomático
registra cada vez que houver um pH <4. Se houver >
7% das medidas com pH < 4, diagnostica-se. • Tratamento cirúrgico:
✓ Padrão-ouro; − Indicações:
✓ Fazer em não responsivos (típicos e atípicos) à ✓ Refratariedade/controle insatisfatório;
terapia com IBP; ✓ Impossibilidade de fazer tratamento clínico;
✓ Fazer em pré-operatório de cirurgia antirrefluxo;
✓ Opção pessoal;
− Manometria:
✓ Avaliação pré-operatória; ✓ Pacientes muito jovens;
✓ Avaliar distúrbios motores associados. ✓ Complicações (neoplasia, úlcera e estenose).
− Impedanciometria esofágica ✓ Cirurgias possíveis: fundoplicaturas (Nissen 360º
✓ Demonstra movimentos anterógrados e ou parciais).
retrógrados do refluxo; ✓ Parciais: Dor-Thal (anterior) e Lind-Toupet
✓ Diagnóstico de refluxo ácido e não-ácido; (posterior).
 FUNDOPLICATURA

Figura 8 – fundoplicatura. Fonte: [Link]

Figura 10 – Fonte: [Link]

• Definição: Lesões da mucosa gástrica ou duodenal >

5mm.
− < 5 mm: erosão
• Fatores de risco: H. Pylori, anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs).
• Epidemiologia:
− Duodenal: mais frequentes; pessoas mais jovens;
− Gástrica: geralmente > 40 anos.

Figura 9 – Fonte: [Link]

Definição: substituição do epitélio esofágico escamoso

pelo intestinal colunar → Ocorre uma metaplasia
intestinal. Cárdia
4

Pequena curvatura

Piloro 1
Progressão: metaplasia intestinal → displasia de baixo Mucosa
grau → displasia de alto grau → neoplasia 2 3 2
(adenocarcinoma).
Duodeno Grande curvatura

• Endoscopia: epitélio na cor salmão. Figura 11 – Fonte: [Link]

entrevista/

• Diagnóstico: através da biópsia (células caliciformes).

• De acordo com localização e com a produção de HCL.
• Manejo
TIPOS CARACTERÍSTICAS

Metaplasia sem EDA a cada 3/5 anos.

I. Pequena curvatura Normo/Hipocloridria.
displasia
II. Corpo gástrico, Hipercloridria.
Displasia de baixo grau EDA anual ou terapia associação com a úlcera
endoscópica.
duodenal.
Displasia de alto grau Esofagectomia distal ou terapia
III. Pré-pilórica. Hipercloridria.
endoscópica.
Adenocarcinoma Esofagectomia. IV. Justa-cárdica. Normo/Hipocloridria.
 ✓ Usada nas relacionadas com hipercloridria (tipo
2, 3 e duodenais);
• Úlcera gástrica: come → dói. ✓ Tipos: troncular (denervação do tronco do nervo
− Ao ingerir alimento, há produção do HCL que, ao vago, desnervando toda a região abdominal),
entrar em contato com a úlcera, o paciente sente seletiva (ramos que vão para as outras vísceras
dor são poupadas mas o piloro perde a inervação
vagal e não abre) ou superseletiva (piloro e
• Úlcera duodenal: dói → come → passa → dói.
cavidade abdominal inervadas e corta apenas os
− Duodenal dói de noite. ramos que irrigam apenas o estômago).
• A vagotomia precisa associar um método de
drenagem para o piloro (gastectomia), para evitar
recidiva
• Sorologia ELISA: não serve como controle de cura • Reconstrução:
− Billroth I (gastroduodeno-anastomose): anastomose
• Teste de ureia respiratória: serve como controle de direta do duodeno com a região do estômago
cura residual
− Billroth II (gastrojejuno-anastomose): anastomose
• Pesquisa de antígeno fecal do estômago residual com o jejuno

• Teste de urease ou biópsia (s/n). Fundus

• Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada: simulam Pylorus

Antrum
adenocarcinoma Duodenum

• EDA > 45 anos ou sinais de alarme

Sinais que sugerem malignidade:

Margens irregulares e elevadas; pregas ao redor da Isoperistaltic
úlcera; fundo irregular; úlceras gigantes (>2,5/3 cm).
Duodenum

Jejunum
Figura 13 – Fonte: [Link]
• IBP por 4-8 semanas + tratar H. Pylori
• Antibiótico (ATB) por 7-14 dias: Geralmente • Y de Roux: gastrojejunoanastomose + anastomose
jejunojejunal
Claritromicina + amoxicilina ou metronidazol.
− Alça alimentar
• Tratamento cirúrgico: indicado na intratabilidade ou
− Alça bilio-pancreática
recidiva após tratamento clínico; complicações
− Alça comum
(sangramento, obstrução ou perfuração) → Objetivo:
Ressecar a úlcera e evitar a recidiva (vagotomia) A B
Gastrojejunoanastomose

Roux-em-Y
Gastrojejunostomia

Pâncreas
e ductos

Duodeno

Jejunojejunostomia
Anastomose jejunojejunal
Jejuno

Figura 12 – Fonte: [Link]

Figura 14 – Fonte: [Link] gastrectomia-e-
− Vagotomia: Reduz o estímulo da acetilcolina [Link]
• Vagotomia troncular com piloroplastia
− Recidiva pouco
• Vagotomia troncular com antrectomia (BI ou BII)
− Melhor método
• Vagotomia superseletiva
− Complica pouco, recidiva muito

• I: antrectomia Figura 15 – Fonte: [Link]

[Link]
• II e III: vagotomia + antrectomia
• IV: gastrectomia subtototal + Y de Roux

• Parede posterior
• Complicação mais comum
• Relação com a artéria gastroduodenal
• Tratamento: EDA + IBP

• 90% dos casos ocorrem na parede anterior do

duodeno
• Tratamento: Ulcerorrafia com patch (+ IBP)

• Causa: hipersecreção ácida por um gastrinoma

(tumor neuroendócrino).
• Sinais sugestivos: úlcera em duodeno + múltiplas
úlceras + casos refratários + Diarreia

• Local mais comum: parede duodenal

• Associação: com NEM-1 (doença dos 3 P’s: pâncreas,

paratireoide e pituitária) em 25% dos casos
• Diagnóstico: Medida da gastrina em jejum, teste da
estimulação com secretina ou cálcio

− Ultrassonografia (USG) endoscópico, cintilografia de

receptores de somatostatina, tomografia
computadorizada (TC).
• Tratamento: IBP ou cirurgia em casos localizados ou
quimioterapia (QT) para casos metastáticos.
 • Drenagem venosa do fígado é através das veias
hepáticas direita, esquerda e média
− Muitas vezes a veia hepática média e esquerda se
confluem antes de drenarem para a veia cava
inferior
− O segmento 1 é drenado diretamente para a veia
• Veia porta: cava
Veia hepática
− Sistema porta: é um sistema entre veias
Veia hepática média
✓ Veia esplênica + veia mesentérica superior -→ direita Veia hepática
esquerda
veia porta (irrigando/banhando o fígado) -→
veias hepáticas média, esquerda e direita

A veia porta é formada pela união da veia esplênica e da Veia umbilical

(remanescente)
veia mesentérica superior. Duto hepático
Veia cava inferior
Artéria hepática
Duto cistico
Veia gástrica esquerda Veia porta
Veia gástrica Veia esplênica Vesícula biliar Duto biliar
direita
Veia porta Veias gástricas curtas
Figura 56 - Fonte: [Link] 21-05-
Veia
pancreaticoduodenal
16Anatomia-cir%C3%BArgica-do-f%C3%ADgado-Dr-Alessandro-
póstero-superior [Link]

Veia mesentérica
superior Veia da cauda
do pâncreas
Veia gastro- Veia gastro-epiplóica • A divisão mais usada é a de Couinaud, também
epiplóica (gastro (gastro-omental)
omental) direita esquerda chamada de anatomia cirúrgica/segmentar ou
Veia pancreática
Veiamagna
mesentérica funcional. Ela divide o fígado em 8 segmentos (1-8)
Veia inferno
pancreaticoduodenal Veia cólica média
ântero-superior (seccionada)
Tributária do colo
transverso Veia pancreaticoduodenal póstero-
inferior
Veia pancreaticoduodenal ântero-
inferior
Figura 55 – Fonte: [Link]
• Segmento 4 é grande e por isso é dividido em 2
partes:
− 4A: acima
− 4B: baixo.
• Fígado tem uma dupla vascularização/irrigação – um
suprimento arterial e venoso.
− Artéria hepática: direita e esquerda → 30% do fluxo • Linha de Cantlie: linha imaginária que divide o fígado
sanguíneo para o fígado; 75% do oxigênio em direito e esquerdo → pega a veia hepática média
✓ Tronco celíaco (origina artéria esplênica, artéria e faz uma projeção no fígado.
gástrica esquerda e artéria hepática comum) →
artéria hepática comum (gera 2 ramos: a a.
gastroduodenal e a. gástrica direita e se torna a.
hepática própria) → a. hepática própria → a.
hepática direita e a. hepática esquerda.
− Veia porta: direita e esquerda → 70% do fluxo
sanguíneo; 25% do oxigênio
✓ Os nutrientes originados dos alimentos digeridos
no TGI passam pelo fígado através da veia porta.
Eles cumprem uma função hepatotrófica (nutrem
o fígado). Por isso, o fluxo é tão grande pela porta.
A artéria hepática, por outro lado, tem como
função levar oxigênio ao parênquima.
✓ O fígado depura alguns substratos tóxicos que não Figura 57 - Fonte: [Link]
hepatica-em-oito-segmentos-de-acordo-com-
podem cair na circulação sistêmica, como a amônia Couinaud_fig1_250989330

− Lobo direito: 5, 6, 7, 8
 − Lobo esquerdo: 1*, 2, 3 e 4 ✓ Segmento 1: ao lado da veia cava
✓ *Alguns autores o classificam como esquerdo ou − Segmentos mais baixos (3, 4b, 5 e 6): possuem o hilo
não. Quando ele não é classificado como hepático e o rim direito
esquerdo, o consideram um lobo • Obs.: a vesícula biliar faz contato com os segmentos
único/independente (lobo caudado/lobo de 5 e 4b.
Spiegel).
• Correlações:
− Vesícula biliar: junto aos segmentos V e IVb
− Ligamento falciforme: é um ligamento presente no
fígado que está entre os segmentos II e III e o
segmento IV

Figura 60 - Imagens de exame tomográfico demonstrando a Divisão Segmentar

Hepática. Na imagem A, temos um corte superior (acima do plano
da veia porta) e na imagem B, temos um corte inferior (abaixo do
plano da veia porta). Fonte: Balzan, Silvio M.P., Gava, Viníc

• Mecanismos que levam à hipertensão portal:

− Aumento da resistência ao fluxo sanguíneo por
obstrução
− Aumento do fluxo por vasodilatação
• Pressão da veia porta → pode ser aferida por:
Figura 58 - Fonte: [Link]
hepatica-em-oito-segmentos-de-acordo-com- − Método direto: mediante cateterismo, coloca-se um
Couinaud_fig1_250989330 eletrodo diretamente sobre a veia porta e a pressão
é medida. É um método arriscado, podendo causar
− Segmento 1/ Lobo Caudado/ Lobo de Spiegel: trombose de veia porta e não é feito de rotina.
possui sua drenagem própria direto para veia cava
− Método indireto: aferição de gradiente portal.
inferior.
• Valores:
− Pressão normal: até 5mmHg
− Pressão maior que 10mmHg: surgem as varizes
esofagogástricas
− Pressão maior que 12mmHg: risco de rompimento
de varizes.

• A hipertensão portal pode ser classificada quanto à

localização onde há o aumento da pressão
(gradiente).

Figura 59 - Fonte: [Link] • Antes do fígado

hepatica-em-oito-segmentos-de-acordo-com-
Couinaud_fig1_250989330 − Trombose de veia porta: cirurgia, trauma abdominal,
estado de hipercoagulabilidade, trombofilia,
• Exames de imagem: manipulação hemodinâmica
− Segmentos mais altos (2, 4a, 7, 8): não possuem o − Trombose de veia esplênica: pancreatite crônica,
hilo hepático e o rim direito. varizes gástricas isoladas.
 − Como o sangue não pode ser drenado das veias
hepáticas para a veia cava inferior, a pressão é
transmitida para a veia porta.

A veia esplênica passa por trás do pâncreas! • Insuficiência cardíaca direita

• Em um paciente com pancreatite aguda ou crônica, a − O sangue não consegue ser drenado
inflamação é transmitida para a veia esplênica! adequadamente para o átrio direito. A pressão é
aumentada para a veia cava inferior, por
• Esse processo inflamatório causa a trombose na veia conseguinte para as veias hepáticas e por fim para a
esplênica veia porta!
• Na prova, um paciente com pancreatite crônica que
cursa com HDA por ruptura de varizes deve gerar a
suspeita de trombose de veia esplênica.
As veias gástricas curtas são tributárias da veia • Esplenomegalia: plaquetopenia, anemia e leucopenia
esplênica! → característica do hiperesplenismo.
• Na prova, um paciente com trombose de veia • Encefalopatia hepática: ocorre pelos radicais
esplênica cursa com hipertensão portal segmentar. derivados da amônia produzidos pela digestão das
• Varizes de fundo gástrico → lembrar da trombose da proteínas na circulação esplâncnica
veia esplênica. − Fígado saudável: a amônia (NH3) é convertida em
amônio, que vai para a circulação sistêmica.
✓ A amônia é um depressor do SNC

• Principal causa de hipertensão porta e está subdivida − Fígado doente com hipertensão portal: formação de
em relação ao sinusoide hepático, que é uma shunts porta-sistêmicos:
estrutura morfofuncional do fígado. ✓ Sangue é desviado e não passa pelo fígado →
sangue com amônia cai na circulação sistêmica
− Pré-sinusoidal: anterior ao sinusoide.
sem ser convertida em amônio, causando
✓ Um exemplo clássico é a esquistossomose. Ela
depressão do SNC (encefalopatia hepática).
geralmente não cursa com ascite em fases iniciais.
Esta pode surgir, mas em estágios mais tardios da • Ascite: o sinusoide hepático possui fenestras e a
doença de forma secundária à cirrotização pressão elevada faz com que a linfa extravase para
hepática e à desnutrição (hipoalbuminemia). cavidade abdominal.
− Sinusoidal − Por isso, só há ascite se o sinusoide for atingido
✓ Cirrose hepática: 60% dos casos de hipertensão − A realização da paracentese é fundamental para
portal (principal causa). Ex.: cirrose por vírus B ou esclarecer a etiologia, principalmente com o cálculo
vírus C, cirrose por etilismo, etc.
do GASA (gradiente albumina soro-ascite).
− Pós-sinusoidal
• Circulação colateral: tentativa de compensar a
✓ Oclusão de veias centrolobulares (reação de
enxerto-hospedeiro após transplante). hipertensão do sistema porta com a formação de
vasos colaterais
− Varizes esofagogástricas
• Síndrome de Budd-Chiari: é a trombose das veias − Hemorroidas
hepáticas esquerda, direita e média.
− Cabeça de medusa
− Como o fígado não consegue ser drenado, o sangue
fica represado e esse gradiente pressórico é − Recanalização de veia umbilical
transmitido para a veia porta.
− O único segmento que fica intacto é o 1, pois
possuem drenagem própria para a veia cava inferior.
Vai estar aumentado de tamanho tentando
compensar a função hepática (se torna vicariante).
• USG de abdome + Doppler:
− Sistema portal normal (pressão até 5mmHg): o
fluxo é hepatopetal (aponta para o fígado).
− Hipertensão porta: fluxo hepatofugal (sangue
não consegue entrar pela veia porta e vai
Fígado atrofiado + hipertrofia de segmento 1 (vicariante)
→ síndrome de Budd-Chiari. começar a sair do fígado pelas altas pressões).
• EDA: buscar varizes esofagogástricas.
• Obstrução de veia cava inferior
 − Desde 2019 surgiu o MELD-Na, que é basicamente
quando o sódio é acrescido ao score para melhorar
a acurácia (pode vir na prova o antigo score sem o
sódio, também).
− Todos os parâmetros avaliados são laboratoriais:
✓ Bilirrubina total
• É a mais temida e grave complicação; ✓ INR
• Instabilidade, peritonite, encefalopatia pioram o ✓ Creatinina e sódio sérico
diagnóstico.
• Dos portadores de varizes, 30% sangram.
• A mortalidade em cada episódio de ruptura é de 20-
25%.
• O risco de ressangramento é de 60%. • MELD = BIC. Importante memorizar quais são os
critérios utilizados
− Bilirrubina total
− INR
• Pressão no sistema porta: > 12mmHg − Creatinina.
• Grau da DHC: Child B ou C
• Localização: 1/3 distal do esôfago
• Varizes de maior calibre
• Manchas vermelhas na EDA (pequenas hemorragias,
os red spots)

• Profilaxias:
• CHILD-PUGH − Primária: indicada para pacientes que possuem
varizes esofagogástricas, mas que não sangraram
Pontos 1 2 3 ainda.
Encefalopatia Ausente GRAU 1 - 2 GRAUS 3 - − Secundária: indicada para pacientes que possuem
4 varizes que já sangraram!
Ascite Ausente Fácil controle Refratária ✓ Objetivo: evitar novos sangramentos.
Bilirrubinas < 2,0 2,0 – 3,0 > 3,0 − Pré-primária (evitar que varizes surjam): não existe
(mg/dl) drogas!!
Albumina (g/dl) > 3,5 3,0 – 3,5 < 3,0
INR < 1,7 1,7 – 2,3 > 2,3

• Indicação:
− Varizes de médio/grosso calibre
− Varizes de pequeno calibre + alta chance de
sangramento (Child B/C ou red spots na EDA)
• Para memorizar: BEATA → Bilirrubina total;
• Método: betabloqueador OU Ligadura endoscópica
Encefalopatia hepática; Albumina sérica; TP/INR;
Ascite.

− Cada critério é pontuado entre 1-3.

• Estabilização hemodinâmica
Classe A: < ou = 6 pontps.
• Vasoconstrictor esplâncnico: terlipressina (preferida
Classe B: 7-9 pontos.
por possuírem menos efeitos colaterais), octreotide
Classe C: 10-15 pontos. ou somatostatina.
− O óxido nítrico é produzido, mas não é depurado
• MELD – Na: pelo fígado! Isso gera uma vasodilatação
− Importante para alocação do paciente na lista de esplâncnica.
transplante e vai elencar a maior gravidade e a • EDA: escleroterapia ou ligadura elástica
prioridade.
− Apenas após a estabilização hemodinâmica!
 − Se o paciente apresentar um novo sangramento, há − É um shunt porto-sistêmico intra-hepático
a opção de tentar mais uma vez estabilização transjugular.
hemodinâmica seguida de método endoscópico, ✓ Através da veia jugular, um cateter é direcionado
antes de ir para o tamponamento por balão, TIPS ou até o fígado. É feita uma comunicação entre a
cirurgia. veia hepática e a veia porta através de um stent.
• Tamponamento por balão de Sengstaken-Blakemore ✓ Assim, o sangue é desviado da veia porta (que
sofre está sofrendo uma pressão elevada) para a
circulação sistêmica. Isto alivia a pressão dentro
do sistema portal.
− Indicações:
✓ Principal indicação: sangramento e ascite
refratários
✓ Hidrotórax hepático
✓ Ponte para transplante
− Contraindicações: lembre-se que, a amônia, que
seria convertida no fígado em amônio, também é
desviada para a circulação sistêmica.
✓ Encefalopatia: principal complicação e
contraindicação.
✓ IC: coração é disfuncional; o TIPS aumentaria o
fluxo sanguíneo para ele, gerando uma
sobrecarga ainda maior.
✓ Doença hepática policística: o TIPS é
contraindicado, pois inadvertidamente um cisto
poderia ser perfurado.
Figura 61 - Fonte: [Link] ✓ Insuficiência hepática severa
blakemore
✓ Coagulopatia
− Indicado após falha do controle do sangramento por ✓ Complicação: encefalopatia (30%)
método endoscópico ou se EDA indisponível. • Cirurgia:
− Possui lúmen esofágico e lúmen gástrico. É − É um método de exceção; objetiva a derivação do
preenchido por líquido e com isso faz uma sistema porta para o sistema cava
compressão mecânica das varizes sangrantes,
✓ Derivações não seletivas (shunt porto-cava): a
realizando uma hemostasia.
veia porta é ligada diretamente na veia cava. Isso
− Só pode ser usado no máximo por 24h, pois a gera um risco de morte (pacientes morrem em
pressão que o balão exerce na mucosa e submucosa 24-48h) por encefalopatia ou de insuficiência
aumenta o risco de isquemia e perfuração do hepática fulminante.
esôfago ou do estômago.
− Requer sedação e intubação.
• TIPS
Shunt portossistêmico intra-hepático
transjugular (TIPS) Veia esplênica

Veia
hepática
Sten
t Veia porta
Fígad
o
Veia
porta
Vesícula
biliar Veia cava
inferior Veia renal

Figura 62 - Fonte: [Link]

portossistemico-intra-hepatico-via-transjugular-tips
Figura 63 - Fonte: [Link]
 ✓ Derivações seletivas → derivação esplenorrenal Indicações
distal (Warren): a veia esplênica é anastomosada
Cirrose por vírus descompensada
na veia renal, diminuindo a pressão no sistema
porta. Cirrose alcoólica descompensada
Síndrome hepatorrenal / hepatopulmonar
Colangite esclerosante primária
Cirrose criptogênica descompensada
Metástase de tumor neuroendócrino
Hepatocarcinoma
Fibrose cística
Hepatite autoimune
Atresia de vias biliares

• Critérios de Milão: utilizados para avaliar a

possibilidade de transplante para um paciente com
hepatocarcinoma.
− CHILD A: cirurgia (hepatectomia)
− CHILD B ou C: transplante. Mas precisa dos critérios:
Figura 64 - Fonte: [Link]
✓ Nódulo único <5cm
✓ Até 3 nódulos <3cm
✓ Ausência de invasão angiolinfática/trombose
tumoral de veia porta
• Profilaxia de peritonite bacteriana espontânea (PBE):
Ceftriaxone EV / Norfloxacino VO (é a opção utilizada
quando a via oral estiver liberada para ser utilizada).
• Profilaxia secundária (evitar ressangramento)
− Betabloqueador E Ligadura endoscópica das varizes.
✓ Para lembrar: profilaxia 2ª = 2 métodos.

• Profilaxias de sangramento por ruptura de varizes

esofagogástricas
− Primária: betabloqueadores OU ligadura
endoscópica das varizes
− Secundária (após sangramento): betabloqueadores
E ligadura endoscópica das varizes.

• Indicações: cirrose (vírus e álcool) é a principal

indicação.
− Outra indicação é paciente portador de
hepatocarcinoma (HCC) pela possibilidade de cura.
• Candidatos: MELD a partir de 11

O MELD que indica transplante, não o CHILD.

 − Restrita à mucosa;
− Presença de pseudopólipos;
− Achado microscópico: criptite (não é
patognomônico).
• Doença de Crohn:
− Desde a boca até o ânus;
− Acometimento intercalado;
• A diarreia é definida por: − Local mais comum: íleo terminal;
− Apresentação transmural (pode acometer mucosa,
− Fezes amolecidas;
submucosa, muscular e serosa)
− Aumento do número de evacuações diárias 3x em
− Macroscopicamente: pedra em calçamento e
24h;
úlceras aftoides;
− Aumento da quantidade de fezes;
− Achado microscópico: granulomas não-caseosos
− Em números: peso maior que 200g/ dia; (patognomônico).
− Aguda - até 14 dias;
− Crônica - mais que 30 dias;
• Obs.: disenteria é a presença de fezes associadas com
muco e sangue.

Figura 1 - Fonte: [Link]

• Como o nome diz, se refere a um quadro diarreico br/profissional/dist%C3%BArbios-
associado à inflamação sistêmica (febre e aumento gastrointestinais/doen%C3%A7a-inflamat%C3%B3ria-
intestinal/colite-ulcerativa
dos marcadores inflamatórios);
• Doença de Crohn e retocolite: diarreias inflamatórias;
− Em até 20% dos casos não se consegue determinar se Doença de Crohn Retocolite Ulcerativa
é Crohn ou Retocolite, sendo chamada de colite
indeterminada.

• Diarreia inflamatória: quadro diarreico + quadro

inflamatório sistêmico (febre, perda de peso, aumento
de leucograma e dos marcadores inflamatórios);
• Há um componente genético associado (NOD2
CARD15 / HLA-DRB1 DR2) + Fator ambiental ([Link].:
alimentar, infecção por clostridium);
• História familiar é um fator de risco importante Figura 2 - Fonte:
(aumenta risco em até 100x); [Link]
ais/
• Idade: 2 picos (20-40/50-80);
• Tabagismo: protege RCU e favorece DC;
• Anticoncepcionais (ACHO): aumentam o risco de
desenvolvimento das DII. • Retocolite: possui uma apresentação inflamatória
que atinge as regiões dos cólons, apresentando
diarreia, perda de peso, sangue nas fezes (mais
comum na retocolite do que na DC) e sinais
inflamatórios sistêmicos;
• Retocolite:
• Crohn: possui apresentação diversa, como: estenose,
− Cólons;
fístula e doença perianal.
− Ascendente e contínua;
− 50% no reto e sigmóide;
 [Link]
[Link]

• Retocolite: • Ocular: episclerite e uveíte;

− Megacólon tóxico: • Cutâneas:
✔ Febre + sinais sistêmicos de toxemia + dor − Eritema nodoso (paniculite): inflamação do tecido
abdominal + distensão abdominal; celular subcutâneo que irá se apresentar na forma
✔ Dieta zero + SNG + corticoide (pulsoterapia) + de nódulos endurecidos, hiperemiados e doloroso;
antibiótico (evitar translocação bacteriana); − Pioderma gangrenoso: ulceração cutânea dolorosa
✔ Colectomia (se não houver resposta à medida com fundo necrótico e, normalmente, com infecção
anterior ou se perfuração/isquemia). secundária.
• Articular:
− Espondilite anquilosante;
− Artrites periféricas.
• Hepáticas:
− Colangite esclerosante primária: grande fator de
risco para o colangiocarcinoma.

• Em 20% dos casos não há conclusão (colite

Figura 3 - Fontes: [Link] e indeterminada);
FERREIRA, Frederico et al. Megacólon tóxico como
Manifestação Inaugural de Colite Ulcerosa. J Port. • Vários métodos devem ser utilizados:
Gastrenterol., Lisboa, v. 18, n. 4, p. 196-197, jul. 2011
− Laboratório: ASCA e p-ANCA
− Colite fulminante: ✓ ASCA → “SC” = sim crohn → Doença de Crohn
✓ Dor abdominal + sangramento + diarreia intensa ✓ ANCA → “NC” = não crohn → Retocolite
+ toxemia + anorexia; Ulcerativa
✓ Dieta zero + SNG + suporte
✓ Colectomia (casos refratários ou complicação)
− Neoplasia: ASCA +
Doença de Crohn
ANCA –
✓ Adenocarcinoma;
✓ Relacionado ao tempo de doença (displasia) e à
pancolite.
ASCA -
• Crohn: ANCA +
Retocolite
− Fístula:
✓ Até 50% desenvolvem;
✓ Podem ser perianais, entre alças, entre alças e − Imagem: EDA/Colonoscopia.
órgãos, entre alça e parede.
− Estenose:
✓ Fibrose da parede da alça com diminuição da
luz;
• Indução de remissão x Manutenção da remissão;
✓ Pode ser necessário fazer ressecções,
estenoplastia e estrictulopastia. • RCU:
− Doença perianal e abscesso − Indução de remissão E manutenção:
✓ São característicos da doença de Crohn;
✓ Casos leves: 5-ASA
✓ Casos graves: corticoide, azatioprina,
ciclosporina e anti TNF-alfa
• DC:
− Indução de remissão:
✓ Casos leves: 5-ASA/corticoide;
✓ Casos graves: corticoide, azatioprina,
ciclosporina e anti TNF-alfa.
− Manutenção da remissão:
Figura 4: Manifestações extraintestinais das Doenças Inflamatórias
Intestinais. Fontes: ✓ Casos leves: azatioprina;
[Link] ✓ Casos graves: azatioprina e anti TNF-alfa.
ulcerativa,
• 5-ASA: sulfassalazina e mesalazina
 − Usado na indução da remissão de casos leves de CRITÉRIOS DE ROMA IV PARA SÍNDROME DO INTESTINO IRITÁVEL
doença de crohn e retocolite ulcerativa;
Paciente tem dor abdominal recorrente (≥ 1 dia por semana, em
− Usado na manutenção da remissão de formas média, nos 3 meses anteriores), com início ≥ 6 meses antes do
leves apenas para retocolite ulcerativa. diagnóstico

• Corticoide: A dor abdominal está associada a pelo menos dois dos seguintes
sintomas:
− Ótima droga para tratar casos graves;
− Dor relacionada à defecação;
− Age rápido, não podemos utilizar por grandes − Mudança na frequência das fezes;
períodos. − Mudança na forma (aparência) das fezes.
• Azatioprina: O paciente não possui nenhum dos seguintes sinais de alerta:
− Excelente droga para manter a remissão dos − Idade ≥ 50 anos, nenhuma triagem prévia do câncer de
casos graves e na doença de crohn; cólon e presença de sintomas;
− Mudanças recentes no hábito intestinal;
− A azatioprina demora a agir. Dessa forma, nos
− Evidência de sangramento GI oculto (melena ou
casos graves, inicia-se o corticoide e a azatioprina, hematoquezia)
e depois que a azatioprina estiver em níveis − Dor noturna ou passagem das fezes;
séricos eficazes, retira-se o corticoide. − Perda de peso involuntária;
• ANTI TNF-ALFA (Infliximabe): utilizado em casos − História familiar de câncer colorretal ou doença
inflamatória intestinal;
gravíssimos, refratários, com fístula e com
− Massa abdominal palpável ou lipofenopatia;
acometimento perianal.
− Evidência de anemia ferropriva em exames de sangue;
− Teste positivo para sangue oculto nas fezes.

Figura 3 - Fonte: [Link]

2020/02/[Link]

• Retocolite: a cirurgia (proctocolectomia total +

anastomose íleo-anal com bolsa ileal em J) pode • Tratamento: medidas gerais para diminuir o estresse,
curar a doença, mas é indicada apenas para casos em buscopan, bromoprida, antidepressivos.
que há:
− Refratariedade;
− Displasia;
− Neoplasia;
− Megacólon;
− Sangramento.
• Doença de Crohn: não cura; deve ser evitada, mas • Definição: diarreia causada por toxinas bacterianas (A
pode ser usada em caso de estenoses/obstrução, e B);
fístulas e abscesso e retardo de crescimento. • Principal patógeno envolvido: Clostridium difficile
produz as toxinas A e B que serão as responsáveis
pela diarreia;
• Antibióticos responsáveis: clindamicina,
fluoroquinolonas e cefalosporinas (CFC);
• Paciente clássico: idoso em uso recente de antibiótico;
• Clínica clássica: ATB + diarreia + febre + dor
• Definição: dor abdominal crônica ou recorrente, abdominal + colite;
associada a alterações do hábito intestinal, sem base • Diagnóstico: colonoscopia (placas friáveis dispostas
orgânica (patologia funcional); pelo cólon do paciente – pseudomembranas),
• Gênese: dismotilidade + hipersensibilidade visceral + pesquisa de toxina A e B (ELISA e PCR), coprocultura
alteração sensorial; e pesquisa do antígeno GDH (triagem);
• Epidemiologia: mulher, estressada, 30-50 anos; • Tratamento: metronidazol/vancomicina via oral ou
• Clínica: cólica, diarreia/constipação, sintomas do TGI Fidaxomicina via oral
não acorda a paciente, evacuação melhora o quadro − Casos graves e refratários: colectomia;
álgico; − Transplante fecal: as fezes doadoras saudáveis são
• Diagnóstico: Roma IV administradas ao paciente via enema e sonda
nasoenteral.
• Definição: tumores indolentes
• Localização:
− Apêndice vermiforme 40%;
− Íleo 30% (principal sítio que envia metástase
hepática - 30%);
− Reto 20%.
• Malignidade: depende do número de mitoses e Ki-67;
• Clínica: síndrome carcinoide é derivada dos
metabólitos ativos da serotonina que são liberados
quando há grandes massas tumorais ou metástases
hepáticas
− Flush: ruborização facial;
− Diarreia;
− Doenças valvares pulmonares (principalmente
estenose pulmonar);
− Asma (broncoespasmo).
• Diagnóstico: dosagem urinária de 5-HIAA e
cromogranina-A;
• Localização do tumor: PET, cintilografia e tomografia;
• Tratamento: cirurgia (ressecáveis) e octreotide
(irressecável).
 − A disfagia costuma ocorrer quando mais de 60% do
lúmen está acometido.
• Perda de peso;
• Halitose;
• Rouquidão: invasão do nervo laríngeo recorrente
(doença mais avançada);
• Broncoaspiração:
− Relação com fístula;

• Esofagograma baritado: falha de enchimento no

• Entre as 10 neoplasias mais incidentes no Brasil;
lúmen esofágico.
• Homens > mulheres (3:1);
• Endoscopia Digestiva Alta: fecha o diagnóstico.
• Doença agressiva e letal; Consegue avaliar e realizar biópsia.
• Escamoso X adenocarcinoma. • Exames Auxiliares:
4 USG endoscópico:
− Melhor exame para estadiamento "T" e "N";
− Também permite realização de biópsias.
5 TC de tórax e abdome:
• Epitélio estratificado não queratinizado − Útil para avaliar tamanho da lesão, linfonodo e
(revestimento do esôfago). metástases à distância;
• Queda de sua incidência – nos países desenvolvidos − Invasão de estruturas adjacentes.
já não é o mais comum. No Brasil, ainda supera a 6 Rx de tórax:
incidência do adenocarcinoma. − Alterado em 50% dos pacientes:
• Acomete mais o 1/3 médio do esôfago. ✓ Massa mediastinal
✓ Conglomerado linfonodal
✓ Derrame pleural;
• Derivado do Barrett. 7 PET:
• Em ascensão. − Melhor que TC para avaliar metástases à distância.
• Acomete mais o 1/3 distal do esôfago. 8 Mediastinoscopia:
− Punção e biópsia de linfonodos mediastinais.
9 Broncofibroscopia:
− Indicada, se houver tumores de terço médio e
queixas de broncoaspiração (suspeita de fístula);
10 RM:
• Etilismo e tabagismo; − Consegue avaliar bem a invasão de plexos nervosos
• Acalásia, Plummer Vinson, estenose cáustica (ingesta e vasculares;
de soda cáustica);
• Tilose palmo plantar: síndrome genética,
caracterizada por hiperqueratose das palmas e • Estágio 1: 60% de sobrevida nos primeiros 5 anos
plantas. 100% podem chegar a desenvolver o câncer. • Estágio 4: 4% de sobrevida em 5 anos:

• Barrett (principal)
• Pode ir de uma ressecção endoscópica (T1A restrito à
• Tabagismo e obesidade mucosa com alto risco cirúrgico) até uma
esofagectomia com linfadenectomia (padrão).

• Disfagia progressiva e rápida

− Quando a disfagia é de aparecimento mais lento, • Órgãos para reconstrução: estômago (mais usado),
deve-se pensar em acalasia; cólon
• Margens de segurança: 8cm (ausência de serosa)
• Onde podemos anastomosar: tórax (baixa chance de
vazamento, mas se vazar tem alta mortalidade) e
pescoço (alta chance de vazar, mas se vazar tem baixa
mortalidade)
• Quais as vias de acesso: cervical, torácica e abdominal
ou combinação das vias
− Anastomose torácica: ↓taxa de deiscência
− Anastomose cervical: Maior taxa de deiscência
− Fistula mediastinal: Altíssima mortalidade A B C
− Fístula cervical: Menor mortalidade
Figura 66 - As incisões abdominais e cervicais comuns da esofagectomia trans-
hiatal. Percebam que o estômago foi o órgão utilizado para a
anastomose cervical e foi realizada uma piloroplastia, para facilitar
o esvaziamento. Fonte:
[Link]
161560/Tumores+de+Esofago+e+JEG/
[Link] Esofagectomia transtorácica
• Ivor Lewis
• Toracotomia à direta + Laparotomia mediana
• Indicado para tumores avançados, com metástase à
• Anastomose intra-torácica
distância pensando em qualidade de vida.
− Risco de fístula mediastinal: altíssima
− Prótese esofágica
mortalidade.
• Vantagens: melhor dissecção linfonodal e menor − Ostomias
− Esofagectomia.
chance de vazamento

• Entre as 10 neoplasias mais incidentes e letais no

Brasil;

• Adenocarcinoma (90%), linfoma (5-7%) e GIST (3-5%)

• Adenocarcinoma: homens > mulheres (3:2).

A B
• Atualmente, os tumores estão cada vez mais
Figura 65 – A figura exemplifica as incisões torácicas e abdominais da técnica de
Ivor Lewis. Fonte: [Link]
/CANCER%20DE%[Link] proximais (corpo, cardia e fundo)

[Link] Esofagectomia trans-hiatal • Classificação de Lauren:

• Não há incisão torácica;

− INTESTINAL: − DIFUSO:
• Incisão cervical e abdominal;
Bem diferenciado; Indiferenciado;
• Anastomose cervical; Mais comum; Anel de Sinete;
− Menor chance de mortalidade (fístula cervical), Padrão glandular Mais jovens;
mas maior chance de vazamento Homens; Disseminação linfática;
Disseminação Grupo sanguíneo A;
• Como a dissecção mediastinal se faz praticamente às hematogênica;
cegas, temos uma pior dissecção linfonodal, com Idosos; Pior prognóstico.
maior risco de sangramento. Melhor prognóstico.
 ✓ < 2 cm;
✓ Sem invasão linfática.
• Alimentos em conserva; ✓ Bem diferenciados
• História familiar;
OBS.: A terapia padrão de câncer gástrico é: gastrectomia
• Doença de Ménétrier;
+ linfadenectomia. No entanto, é um
• Gastrite atrófica - H. Pylori;
procedimento com maior morbidade.
• Tabagismo;
• Gastrectomia parcial.

• Inicialmente: assintomáticos ou com dispepsia

discreta;
• Perda de peso;
• É uma classificação macroscópica, vista pela • Epigastralgia;
endoscopia. Bastante cobrada nas provas de
• Náusea;
residência médica!
• Melena.
• É composta de 4 (ou 5) tipos, progressivos:
− Tipo I → vegetante ou polipóide
− Tipo II → Tumor apresenta ulceração, mas com • Achados de doença normalmente mais avançada:
bordos elevados;
− Linfonodo de Virchow: linfonodomegalia em região
− Tipo III → Tumor ulcerado e com infiltração nos
supraclavicular esquerda.
planos que formam a parede do estômago;
− Linfonodo da Irmã Maria José/Mary Joseph:
− Tipo IV → Tumor infiltrativo, podendo acometer
linfonodo palpável em região periumbilical.
toda a cavidade gástrica. A esse aspecto, chamamos
de linite plástica, pois o estômago perde o seu poder − Prateleira de Blumer: ao toque retal, pode-se notar
de distensibilidade. uma massa palpável, que denota implantes pélvicos
− Tipo V → Alguns atores costumam usar esse subtipo, peritoneais.
quando não conseguimos classificar a neoplasia − Tumor de Krukenberg: devido à disseminação
gástrica em nenhum dos subtipos acima. celômica, há implante de células gástricas no ovário
(muito vascularizado, alvo das células que "caem" na
cavidade peritoneal), que podem se reproduzir e
Tipo 1 formar uma massa ovariana, conhecida como tumor
de Krukenberg.

Tipo 2 • EDA + Biópsia

• Pode ser suspeitado no exame baritado (menos
acurado)
Tipo 3

Exame físico: capaz de identificar linfonodomegalias e

Tipo 4
massas palpáveis.
USG endoscópico: bom para avaliar o status T e N
TC de abdome: boa para avaliar metástase à distância,
Figura 67 - Classificação de Borrmann. Fonte: [Link]
net/sunilkamble/gastric-cancer-75411439 ascite e conglomerado linfonodal.
Videolaparoscopia: deve ser feita de rotina no pré-
operatório, mesmo que a cirurgia a ser feita seja
aberta.
− Algumas vezes, há implantes de carcinomatose
peritoneal ou implantes hepáticos que a TC não
• Segundo a Sociedade Japonesa: mostra.
− Tumor que invade, no máximo, a mucosa e a
submucosa.
− Independente da presença de linfonodos
− Permite tratamento endoscópico, se:
• Padrão = linfadenectomia + gastrectomia.
✓ Limitado à mucosa;
✓ Não ulcerados;
 • 5-7% dos CA de estômago
• Quando acomete sítios extranodais, o mais comum é
o estômago
• 2 principais histologias:
− Linfoma difuso de grandes células B (mais comum
Gastrectomia parcial: tumores bem diferenciados com e pior prognóstico)
localização mais distal.
− Linfoma de baixo grande linfócitos B da zona
Gastrectomia total: tumores indiferenciados ou mal marginal (mais indolente)
diferenciados e proximais.
✓ Associado ao H. Pylori.
✓ Linfoma MALT
• Tratamento:
• D1, D2 e D3 → tem relação com a quantidade de − O tratamento do H. pylori é capaz de erradicar a
cadeias linfonodais que estão sendo ressacadas lesão (MALT).

− Quanto maior o nº de cadeias ressecadas, maior o

nível
• Normalmente a linfadenectomia D2 é a padrão • Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)
utilizada no Brasil • Estômago é o principal sítio.
− Pode ocorrer no intestino delgado.
• 7ª década de vida
• É o tumor de Junção Esofagogástrica
• Originado das células de Cajal (camada muscular)
• Tipos:
− Células marca-passo do TGI;
− I: Quando o epicentro está localizado entre 1 e 5 cm − Controvérsia da camada em que se encontram.
proximais à JEG. Tumores de esôfago distal;
• Mutação da proteína C-Kit (CD 117)
− II: Quando o epicentro está entre 1 cm proximal e 2
− Quando C-Kit negativo, pesquisa o DOG1
cm distal à JEG;
• Biópsia endoscópica não funciona porque ele está
− III: Quando o epicentro se encontra de 2 a 5 cm abaixo da mucosa.
distais à JEG.
• Estadiamento: com base no nº de mitoses (até 5, 5-
• Ressecamento: 50, >50) e tamanho
− I: Esofagectomia total; • Metástases peritoneais e hepáticas
− II: Esofagectomia distal com gastrectomia proximal − Não faz linfonodal/linfática → não precisa fazer
ou total; linfadenectomia
− III: Esofagectomia distal com gastrectomia total ou • Quimioterapia e radioterapia não funcionam
apenas gastrectomia total. • Mesilato de imatinibe (inibidor tirosina quinase)
cm
em tumores de alto grau ou em lesões inoperáveis
Tipo.
5 Neoplasia de
Esôfago Distal.
I
Neoplasia de
Cárdia.
Neoplasia Subcárdica
Epicentro 1 (Gástrica).
do Tumor. 0
II • Diarreia com flushing
2 • Aumento do VIP (peptídeo intestinal vasoativo)
III
5 • Cauda do pâncreas
• Malignos

Figura 68 - Esquema de Tumor da JEG. Note que nossa referência é o epicentro • Aumento da insulina – tríade de Whipple (sintomas
tumoral. Fonte: [Link]
[Link]/classificacao/siewert-lesoes-neoplasicas-da-juncao- de hipoglicemia, hipoglicemia, reversão após glicose)
esofagogastrica/
• Hipoglicemia + aumento do peptídeo C (hipoglicemia
real)
• Benigno

• Aumento do glucagon – hiperglicemia

• Diabetes, dermatite, perda de peso e anemia
• Malignos

• Elevação de somatostatina
• Queda de insulina, glucagon, gastrina, VIP, CCK,
secretina
• DM e diarreia
• Malignos
 − Os principais sítios de metástases são fígado e
pulmão.

• Rastreio populacional (pacientes sem sintomas de

CCR) a partir de 50 anos. Normalmente, o rastreio
segue até os 75 anos, de modo que o paciente ainda
tenha, pelo menos, uma expectativa de vida de 10
• Epidemiologia:
anos. Opções:
− 2º CA mais diagnosticado em mulheres;
• Sangue oculto nas fezes: 1/1 ano;
− 3º CA mais diagnosticado em homens.
• Enema baritado de duplo contraste: 5/5 anos;
• Fatores de Risco:
• Sigmoidoscopia flexível: 5/5 anos;
− Obesidade;
− Não estuda cólon direito!
− Álcool;
− Diabetes; • Colonoscopia virtual: 5/5 anos;
− Colecistectomia; • Colonoscopia: 10/10 anos (padrão-ouro).
− Carne vermelha/processada;
− Retocolite ulcerativa: a partir de 10 anos de
diagnóstico, deve-se monitorizar com colonoscopia; • Sequência mais habitual:
− Tabagismo.
• Fatores de proteção:
Crescimento Lento
− Atividade física; Pólipos
Adenocarcinoma.
adenomatosos.
− Dieta rica em frutas e vegetais;
− Terapia de reposição hormonal combinada;
Figura 69 - Sequência mais habitual.
− AAS e AINE;
− Ingesta de produtos lácteos. • Qual o tipo de pólipo mais propenso à malignização?
− Viloso (vilão);
− Grande (>2-2,5 cm);
• A maioria é assintomática inicialmente.
− Displasia de alto grau.
• Principais achados:
− Alteração de hábito intestinal.
− Massa retal/abdominal.
• Anamnese.
✓ Fases mais avançadas.
• Exame físico:
✓ Dor abdominal.
− Toque retal.
• Quando aparecem sintomas, o tumor já é, no
mínimo, localmente avançado. • Colonoscopia:

− Tumores do Cólon Direito → Sangramentos macro − Obrigatória;

ou microscópicos. Devem ser lembrados em − Afastar lesões sincrônicas (3%).
pacientes com anemia refratária e sem causa • CEA não é o diagnóstico:
aparente.
− > 5-10 = doença metastática.
✓ É o local mais acometido!
− É bom para o seguimento, pois é utilizado como
− Tumores do Cólon Esquerdo → Obstrução intestinal; marcador prognóstico e de controle de cura.
pode haver diarreia paradoxal.
− Tumores de Reto → Hematoquezia, com ou sem
tenesmo e fezes com muco.
• TC de abdome + tórax.
• Para alguns casos, as primeiras manifestações são
relacionadas às metástases. • US endorretal e/ou RNM pelve (avaliam T e N) →
reto.
 T1 Submucosa

ESTÁGIO I. • Neoplasia de cólon localizada

T2 Muscular própria − Cirurgia:
N + = ESTÁGIO III. ✓ Ascendente: hemicolectomia direita;
M + = ESTÁGIO IV.
✓ Transverso: transversectomia;
T3 Gordura Pericólica/Perirretal
✓ Descendente: hemicolectomia esquerda;
ESTÁGIO II.
✓ Sigmoide: sigmoidectomia;
a. Peritônio visceral
T4 b. Estruturas adjacentes ✓ Linfadenectomia: mínimo 12 linfonodos;
✓ Margem: 5-7 cm.
− QT adjuvante:
RESUMINDO O ESTADIAMENTO: ✓ Estágio II (T3/T4);
Estágio I: T3 ou T2, N0, M0; ✓ Estágio III (acometimento de linfonodo).
Estágio II: T3 ou T4, N0, M0;
Estágio III: Qualquer T, N positivo, M0;
Estágio IV: Doenças Metastáticas (M1). Cólica Média.
Marginal.
T1 T2 T3 T4 Mesentérica Superior.
Cólica
Direita. Mesentérica Inferior.
T4
Mucosa.
Ileocólica. Cólica Esquerda.
T3
Submucosa. Sigmoides.

Muscular T2 Retal Superior.

Própria. T1
Tis
Retal Média.
Apendicular.
Serosa. Retal Inferior.
Órgão
Adjacente.
Estruturas
Adjacentes. Tumor na Parede do Cólon. Figura 71 - Estruturas Vasculares que Necessitam ser Ligadas em Cada Tipo de
Colectomia. Fonte: [Link]
Figura 70 - Invasão Local do Câncer Colorretal. Fonte: [Link]/t232p30-qual-o-gabarito-iv-clinica-cirurgica
[Link]
reto/attachment/invasaoparede/
• Colectomia Direita:
Tabela 2 - Estadiamento do Câncer Colorretal.
− Ligadura da a. cólica direta e da a. ileocecocólica.
ESTADIAMENTO TNM: − Simples:
T1: Limitado à submucosa. ✓ Tumor restrito ao cólon ascendente.
T2: Limitado à muscular própria. − Ampliada:
T3: Extensão à subserosa e gordura pericólica ou perirretal.
T4: Extensão além da serosa para órgãos adjacentes:
✓ Tumor invade próximo ao ângulo hepático;
− T4a: Invasão de peritônio visceral. ✓ Margem maior;
− T4b: Invasão de outras estruturas. ✓ Liga também cólica média em sua origem.
N0: Linfonodos regionais não acometidos.
N1: Acometimento de 1-3 linfonodos regionais:
Colectomia Direta Ampliada
− N1a: 1 linfonodo.
− N1b: 2 ou 3 linfonodos.
− N1c: Depósito tumoral na subserosa, mesentério ou Cólica
tecidos pericólicos/perirretais não peritonizados, sem Média.
acometimento de linfonodos regionais. Cólica
N2: Acometimento de  4 linfonodos regionais: Direita.
Ileocólica.
− N2a: 4-6 linfonodos.
− N2b: 7 ou mais linfonodos.
M0: Sem metástases a distância.
M1: Metástases a distância:
− M1a: Metástase confinada a um órgão (fígado, pulmão,
ovário, linfonodos não regionais),
sem acometimento peritoneal.
− M1b: Metástases em mais de um órgão. Figura 72 - Fonte: - [Link]
management-of-primarycoloncancer?search=
− M1c: Metástases para o peritônio (com ou sem tratamento%20tumor%20de%20colon&source=search_result&sel
envolvimento de órgãos). ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
 Colectomia Direta − Ligadura da parte distal da cólica esquerda e a cólica
média em sua origem.
Colectomia de Transverso
Ramo da Cólica
Média. Cólica
Cólica Direita. Média. Cólica Esquerda.
Ileocólica.

Figura 73 - Fonte: [Link]

management-of-primarycoloncancer?search=
tratamento%20tumor%20de%20colon&source=search_result&sel
ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 Figura 76 - Fonte: [Link]
management-of-primarycoloncancer?search=
tratamento%20tumor%20de%20colon&source=search_result&sel
• Colectomia Esquerda: ligadura da a. mesentérica ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
inferior.
− Simples: • Sigmoidectomia: Ligadura de mesentérica inferior em
sua origem.
✓ Tumor restrito ao cólon esquerdo.
− Para lesão na flexura esplênica ampliada: • Neoplasia de Reto
✓ Tumor invade próximo ao ângulo esplênico; • Cirurgias mais complexas e mutiladoras:
✓ Pode livrar mesentérica inferior e ligar a cólica 11 Amputação abdominoperitoneal, por exemplo, exige
esquerda. colostomia definitiva (a vida inteira).
Colectomia Esquerda 12 Tenta-se deixar margem distal menor, para preservar o
máximo possível a função do esfíncter anal.
13 Pensa-se em quimio + radio neoadjuvantes para
Veia Mesentérica reduzir mutilação se:
Inferior.
− T3/T4 (ou seja, estágio 2) e/ou N+ (linfonodo
Artéria acometido, ou seja, estágio 3):
Mesentérica ✓ Avaliação do N: USG endorretal ou RNM de pelve.
Inferior.
− Invasão do mesorreto: gordura que envolve reto,
que leva toda vascularização e tem alguns
linfonodos associados.
− Reto baixo (4-5 cm).
14 Pode ocorrer Downstaging (regressão do tumor ou
redução), permitindo cirurgia menos agressiva para o
Figura 74 - Fonte: - [Link]
management-of-primarycoloncancer?search= paciente.
tratamento%20tumor%20de%20colon&source=search_result&sel
ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
CANAL ANAL → 4 cm;
RETO DISTAL → 4 -8 cm;
Colectomia Esquerda para Lesão RETO MÉDIO → 8 - 12 cm;
na Flexura Esplênica Ampliada RETO SUPERIOR → 12 - 15 cm.
PERITÔNEO.
ÚTERO. FUNDO DO SACO.
BEXIGA.

Cólica Esquerda.

Primeiro Ramo Septo

Sigmoide. Retovaginal.
VAGINA.
RETO.

Figura 75 - Fonte: - [Link]

management-of-primarycoloncancer?search=
tratamento%20tumor%20de%20colon&source=search_result&sel Figura 77 - Fonte: [Link]
ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 management-of-primarycoloncancer?search=
tratamento%20tumor%20de%20colon&source=search_result&sel
ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
• Colectomia de transverso:
 15 cm
✓ Veias hepáticas e cava: parte superior do fígado
(II, IV, VIII e VII).
RETO SUPERIOR.
12 cm Cólon
Sigmoide.

RETO MÉDIO.
4a
7 8 2
8 cm
1
RETO DISTAL.
6 5 4b 3
4 cm

CANAL ANAL.

0 cm

Margem Anal. Linha Dentada.

Figura 78 - - Fonte: [Link]
management-of-primarycoloncancer?search=
tratamento%20tumor%20de%20colon&source=search_result&sel
ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Figura 79 - Tipos de Hepatectomia. Fonte:

• Cirurgia [Link]
− Alto (12-15) / médio (8-12):
✓ Margem proximal de 5 cm;
✓ Margem distal de 2 cm.
✓ Ressecção abdominal baixa (RAB): preserva
esfíncter.
− Baixo (4-8):
D. A excisão local transanal é a opção para:
✓ Pacientes com baixo risco;
✓ Polipoides;
✓ Pequenos;
✓ Bem ou moderadamente diferenciados;
✓ T1 ou T2;
✓ Sem invasão linfovascular.
E. Amputação abdominoperineal (AAP): colostomia
definitiva.
• Tratamento Adjuvante
− Quimioterapia para:
✓ Quem já foi submetido à QT + RT neoadjuvante.
− QT + RT:
✓ Pacientes que tinham indicação de QT + RT
neoadjuvante, mas não fizeram.
Obs.:
• Metástases
− Direita: segmentos V, VI, VII e VIII.
− Metastiza muito para o fígado;
✓ Estendida: parte proximal do lobo esquerdo.
− Ressecção cirúrgica + QT adjuvante: quando a
ressecção completa mantém reserva hepática. − Esquerda: II, III e IV.
✓ Simultânea: ressecção de cólon e de fígado no ✓ Estendida: V e VIII.
mesmo tempo cirúrgico. • Metástase - Pulmão
✓ Clássica: ressecção colônica. Em um segundo
tempo, hepatectomia. − Ressecção cirúrgica: Quando não indicar?
✓ Reversa: ressecção hepática das metástases. Em ✓ Baixa reserva pulmonar;
um segundo tempo, ressecção colônica. ✓ Metástase intra-abdominal.
− QT neoadjuvante quando:
✓ Alto risco, lesões borderline ou irressecáveis.
✓ Ver se, após QT, acontece a regressão que
possibilita ressecção da metástase hepática.
− Fator de risco principal = HPV.
• Metástase Hepática
✓ HPV → condiloma acuminado → CEC.
− Anatomia radiológica:
− Outros fatores de risco:
✓ Partes relacionadas ao hilo: segmentos III, IVb, V
✓ HIV;
e VI.
 ✓ Sexo anal receptivo. Tabela 1-Critérios de Amsterdan II".
− Quadro clínico: Identificação clínica do HNPCC requer três ou mais
✓ Sangramento; parentes com neoplasia associada a HNPCC (CCR ou câncer
✓ Dor; de endométrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal)
✓ Massa perianal. mais o seguinte:
• Um paciente acometido deve ser parente de
− Diagnóstico:
primeiro grau dos outros dois;
✓ Anamnese;
• Duas ou mais gerações sucessivamente acometidas;
✓ Exame físico: anuscopia + biópsia.
• Um ou mais indivíduo afetado com diagnóstico em
− Tratamento: idade inferior a 50 anos;
✓ Não é cirúrgico! → QT + RT;
• FAP excluído em qualquer dos casos de CCR;
✓ Metástases → apenas QT.
• Tumores examinados histologicamente.

Neoplásicos:
− Adenoma:
✓ Tubular;
✓ Viloso → o pior, o “vilão”; • Neoplasias de Delgado:
✓ Tubuloviloso. − O adenocarcinoma representa cerca de 50% dos
− Displasia → cada pólipo tem um grau de displasia. tumores de delgado; sua localização mais comum
Quanto maior o grau, maior a chance de é o duodeno. Além disso, predomina em homens
comportamento invasivo/agressivo. com idade avançada.
✓ Baixo grau; − Semelhante às neoplasias colorretais, também há
✓ Alto grau. uma sequência de ADENOMA:
− Adenocarcinoma. ADENOCARCINOMA, com maior risco para os
− Complicações: pólipos grandes e com características vilosas (“Os
✓ Sangramento; vilosos são sempre os VILÕES!”).
✓ Malignização (ressecção + biópsia).
− O diagnóstico é um desafio: na maioria dos casos,
Não neoplásicos:
o paciente é assintomático e o câncer é
− Hiperplásicos;
descoberto na investigação de sangramento
− Inflamatórios;
oculto ou macroscópico.
− Hamartomas.
Serrilhados: • Tumores Neuroendócrinos:
− Tecido adenomatoso + hiperplásico. − Células enterocromafins: serotonina, histamina;
− Maioria bem diferenciada (Graus 1 e 2);
• Ressecção endoscópica:
− Principal local: apêndice e íleo.
− É bem-sucedida, se:
✓ Margens livres; − Maioria assintomática;
✓ Ressecção completa; − A minoria (5%) produz síndrome carcinoide.
✓ Tumor bem diferenciado; − Síndrome carcinoide → 90% metastáticos
✓ Ausência de invasão vascular. (fígado):
• Síndrome de polipose: ✓ Flushing;
Hereditárias: ✓ Diarreia;
✓ Broncoespasmo.
− Polipose adenomatosa familiar (PAF);
− Diagnóstico:
− Hamartomatosas:
✓ 5-HIAA na urina 24h;
✓ Peutz-Jehgers: manchas melanocíticas em pele e
✓ OctreoScan;
mucosas. Risco de câncer colorretal e delgado,
✓ IHQ: cromogranina A, serotonina.
além de cânceres extraintestinais.
✓ Cowden → menor chance de malignização. − Tratamento = ressecção do Tu. Primário se possível;
✓ Polipose juvenil familiar: parece PAF; pacientes, ✓ Metástase hepática → ressecável;
algumas vezes, evoluem com intussuscepção. ✓ A maioria com síndrome carcinoide é
irressecável, fugindo do tratamento cirúrgico.
15 Não hereditárias:
− Cronkhite-Canada:
✓ Hamartomas TGI;
✓ Alopecia;
✓ Distrofia ungueal;
✓ Hiperpigmentação cutânea.
16 Síndrome Lynch:
− Câncer de cólon em pacientes jovens (<50 anos);
− Componente genético: alteração MLH1, MSH2, • Fatores de Risco:
MSH6, PMMS2 e EPCAM; − A cirrose é o principal fator de risco:
− Associados a outros tipos de neoplasia (pele, ovário, ✓ HBV/HCV/álcool.
estômago, pâncreas...); ✓ Vigilância ativa: USG semestral.
− Outros:
 ✓ Hepatite crônica (vírus B é a principal causa e − Ao contrário de outros cânceres, esse pode ser
pode levar ao hepatocarcinoma sem cirrose, diagnosticado apenas pelos achados do exame de
seguido do vírus C), doença hepática alcoólica, imagem.
hemocromatose, esteato-hepatite não alcoólica,
• LIRADS:
anabolizantes, diabetes, hepatite autoimune e
cirrose biliar primária. − O Colégio Americano de Radiologia, em 2008, criou
um sistema de dados e laudos conhecido como Liver
• Segundo o SABISTON, a Hepatite B é a causa mais
Imaging Reporting and Data System (LI-RADS), com
comum de hepatocarcinoma no mundo.
elevada especificidade para o diagnóstico de
• Quadro Clínico: hepatocarcinoma.
− Maioria assintomática;
NC NÃO CARACTERIZADO.
− Hemorragia digestiva alta (varizes);
− Ascite. LR1 DEFINITIVAMENTE BENIGNO.

• Síndromes Paraneoplásicas:
LR2 PROVAVELMENTE BENIGNO.
− Hipoglicemia;
− Hipercalcemia; LR3 RISCO INTERMEDIÁRIO.

− Eritrocitose; LR4 PROVAVELMENTE HCC.

− Diarreia;
LR5 DEFINITIVAMENTE HCC.
− Manifestações cutâneas (menos comuns).
• Disseminação: LR-M PROVAVELMENTE MALIGNO.
− Pulmão;
− Linfonodo; • Tratamento:
− CHILD A:
− Ossos (líticas);
✓ Hepatectomia.
− Adrenal. − CHILD B/C:
✓ Transplante hepático, se obedecer aos critérios
de Milão.
✓ Lesão única até 5 cm ou até 3 lesões < 3 cm, com
ausência de trombose de veia porta neoplásica ou
invasão de estruturas vasculares importantes do
fígado.

• Raro/sem doença hepática.

• Clínica inespecífica.
• Diagnóstico → imagem + alfafetoproteína normal.
− Tumor de área errática, com necrose no interior.
• Tratamento → ressecção + linfadenectomia.
− Tumores irressecáveis:
✓ Transplante hepático? Ainda não se sabe ao certo
se é a melhor indicação;
Figura 80 - Fonte: [Link] artex&pid=S0100- ✓ QT.
6991201300060015

• Diagnóstico:
• Paciente de alto risco: TC de abdome com contraste
+ elevação de alfafetoproteína:
A. Lesão <1 cm = acompanhamento;
B. Lesão > 1 cm = diagnóstico. Figura 81 - Fonte: [Link]
2560&idioma=Portugues
− Praticamente fecha o diagnóstico, se washout:
− Lesão isodensa (da cor do fígado) na fase sem
contraste. Quando entra contraste na fase arterial,
enche muito rápido; quando vai à fase venosa, • Tumor benigno + comum do fígado.
esvazia muito rápido (washout). • Principalmente em mulheres.
✓ A biópsia não é obrigatória. − Pode aumentar na gravidez (efeitos hormonais).
• Lesão na imagem:
 − Isodensa ou hipodensa na fase sem contraste; − Lesão > 5 cm/sintoma → enucleação/ embolização.
− Realce arterial periférico; − Imagem:
− Depois, invade lesão centripetamente. ✓ A TC dinâmica mostra captação homogênea e
• Lesão < 5 cm → nada a fazer. intensa de contraste na fase arterial, podendo
• Lesão > 5 cm: aparecer WASH-OUT, eliminação do contraste
− Crescimento < 3 mm/ano → nada a fazer; na fase tardia. Em casos de dúvida, devem ser
− Crescimento > 3 mm/ano → RNM, a cada 6/12 biopsiados para afastar neoplasia maligna.
meses, ou ressecar lesão.
S/C Fase Arterial
• Considerar intervenção:
− Sintomas associados à lesão;
− Crescimento em ritmo inesperado.
S/C Fase Arterial Fase Tardia

Fase Portal Fase Tardia

Figura 82 - Fonte: [Link]

• 2º tumor benigno + comum do fígado.

− Mais frequente em mulheres.
− Hiperplasia de hepatócitos em torno da artéria Figura 84 -Fonte: [Link]

aberrante - cicatriz central.

− Normalmente, com abordagem conservadora.
− Ressecção/embolização se sintomas associados.
− Imagem:
✓ O contraste rapidamente impregna em fase
arterial;
✓ Na fase venosa, rapidamente a imagem fica
isodensa (em relação ao fígado);
✓ Quando sai o contraste, fica apenas a cicatriz
(parte não realçada no começo).

Figura 83 - Fonte: [Link]

• Tumor benigno menos comum do fígado.

− + frequente em mulheres jovens.
✓ Uso de ACO (Adenoma → ACO).
− Maioria assintomática.
− Pode haver ruptura.
− Lesão < 5 cm → acompanhamento.
 − O colédoco passa "por trás do duodeno"; se une ao
ducto de Wirsung na topografia da cabeça do
pâncreas.
✓ A junção biliopancreática desemboca na papila
maior do duodeno
• Vascularização
− A vascularização da vesícula biliar surge a partir do
tronco celíaco, que é composto pela artéria
esplênica, pela artéria gástrica esquerda e pela
artéria hepática comum.
✓ A hepática comum emite 2 ramos: artéria
gastroduodenal e artéria gástrica direita.
✓ Após emitir seus ramos, a artéria hepática direita
se torna artéria hepática própria
Ducto hepático direito
✓ A artéria hepática própria se divide em artéria
Colo da vesícula
hepática direita e artéria hepática esquerda.
Ducto hepático esquerdo
Mucosa com pregas ✓ A partir da artéria hepática direita, é formada a
Corpo Ducto hepático comum artéria cística que irriga a vesícula biliar.
Ducto
cístico
Ducto colédoco

Ducto pancreático

Figura 85 - Fonte: [Link]

[Link]

• O ducto hepático direito e o ducto hepático esquerdo

provêm do fígado, confluem e formam o ducto
hepático comum.
• O ducto cístico e o ducto hepático comum convergem
no ducto colédoco.
− A vesícula biliar é ligada às vias biliares através do
ducto cístico Figura 87 - Fonte: [Link]
• O ducto colédoco se une ao ducto pancreático
principal (Wirsung), formando a junção
biliopancreática, que desemboca na segunda porção
do duodeno. • Solução composta por: água, bilirrubina, sais biliares,
• Anatomia topográfica proteínas e colesterol.
• Um volume de 800 mL por dia é produzido pelo
fígado.
− Armazenada na vesícula biliar.
• A secreção da bile no trato gastrointestinal (TGI) é
estimulada por:
− Colecistoquinina;
✓ Contrai a vesícula biliar e relaxa o esfíncter de
Oddi, permitindo o escoamento da bile
✓ Grande parte da bile que cai no TGI é reabsorvida
no íleo terminal, retornando ao fígado através da
circulação êntero-hepática e novamente sendo
armazenado na vesícula biliar ou eliminada nas
fezes e urina
Figura 86 - Fonte: [Link] − Secretina;
%E2%80%93-calculos-e-polipos
− Gastrina.
• Clínica

Ducto hepático
direito
Colo da vesícula
Ducto
Mucosa com pregas hepático
esquerdo
Ducto
Corpo
hepático
Duct comum
o
cístic Ducto
o colédoco

Figura 89 - Fonte: [Link]

Ducto
pancreático − Avalia bem a topografia das vias biliares proximais e
da vesícula biliar;
− Capaz de avaliar a presença de cálculos e sua
mobilização à mudança de decúbito → se o cálculo
Figura 88 - Fonte:
[Link] não é móvel, trata-se de uma provável colecistite
[Link] aguda
− Delimita, com certa dificuldade, as vias biliares.
− Dor/cólica em hipocôndrio direito (HCD): pode ser
em região epigástrica, irradiando para HCD e vice- • Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
versa. (CPRE) –
− Sinal de Murphy: É a parada súbita da inspiração ao
se comprimir o ponto cístico → Sinal de inflamação
da vesícula
− Icterícia: quadros obstrutivos geram elevação de
bilirrubina, causando icterícia.
✓ Lembre-se: a bilirrubina já passou pela
conjugação hepática, nesse sentido, é direta!
− Icterícia + “vesícula murcha”
✓ Obstrução antes da inserção do ducto cístico →
geralmente, presente no colangiocarcinoma
proximal (tumor de vias biliares proximal)
− Sinal de Courvoisier-Terrier, presente nas neoplasias
periampulares:
✓ O sinal ocorre no caso de neoplasias
periampulares, de forma mais lenta e Figura 90 - CPRE. Fonte: [Link]
novo/[Link]
progressiva. Assim, não há dor! A vesícula é
palpável e indolor.

• Tumores periampulares
− Colangiocarcinoma distal (tumor distal do colédoco);
− Tumor em cabeça do pâncreas;
− Tumor de papila do Vater;
− Tumor da 2ª porção duodenal.
Figura 7 – CPRE. Fonte: [Link]

− Exame padrão-ouro para avaliação das vias biliares

− Método bastante invasivo
• Ultrassonografia (USG) ➔ é um procedimento
✓ Principal complicação do exame: pancreatite
acessível, não invasivo e de baixo custo. Geralmente,
aguda, ocorrendo em 10% dos casos
é o primeiro exame a ser solicitado é a USG de vias ✓ Outras complicações: sangramento, perfuração
biliares. de vias biliares, etc.
 − É feita endoscopia com cateterização da papila − O dreno de Kehr é em formato de T para a via biliar
duodenal, posterior infusão de contraste. → é possível injetar contraste por ele para realizar
radiografias

Observe a presença de um endoscópio na imagem para

saber que trata de uma CPRE.

• Tomografia computadorizada (TC) de abdome

− Não é suficiente para elucidação de doenças
litiásicas como a USG.
• Colangio-RNM (ressonância nuclear magnética)

Figura 10 - Fonte:
[Link]
htm

A imagem colangiografia intraoperatória costuma vir

com “sinais indiretos” de que se está em uma cirurgia.
Figura 8 - Doenças da VB. Fonte: [Link] Ex.: presença de pinça Backaus na imagem.

− Permite utilizar a bile como meio de contraste, não

necessitando de infusão de gadolíneo.
− Excelente para avaliação das vias biliares
• Colangiografia intraoperatória: durante ato
operatório, cateteriza-se as vias biliares e se infunde
contraste, realizando-se radiografias.
− Consegue contrastar bem a anatomia das vias e a
presença de cálculos.
− Feito quando não se tem certeza da anatomia, • Cálculo na vesícula biliar ➔ colelitíase.
durante a cirurgia, para realizá-la com mais • Cálculo impactado no ducto cístico/infundíbulo,
segurança. causando inflamação ➔ colecistite.
− Se o duodeno se encontra contrastado, sugere que
não há obstrução de via biliar • Cálculo migra e atinge colédoco ➔ coledocolitíase.
• Cálculo gera obstrução, com a impactação da via
biliar, inflamação e infecção ➔ colangite.

• Definição: São cálculos na vesícula biliar

− Os cálculos mais comuns são os de colesterol
• Epidemiologia
− Prevalência de 15% - 20%
Figura 9 - Fonte: [Link] − Em torno de 80% da população são assintomáticos.
• Quadro clínico
• Colangiografia trans-Kehr: indicada para suspeita de
− Cólica biliar.
lesão e obstrução, para drenar a bile da vesícula
 ✓ Dor em HCD ou epigástrio, aguda e contínua, − A vesícula continua produzindo muco. Ocorre
geralmente até 6 horas. distensão, que leva à inflamação.
• Fatores de risco (4 F’s) • Quadro clínico
− Idade; − Dor abdominal + febre + sinal de Murphy (parada
− Sexo feminino; súbita da inspiração à compressão do HCD).
− Obesidade ✓ Duração > 6 h.
− Multiparidade • Diagnóstico
• Diagnóstico − USG
− USG é o exame de escolha. • Tratamento
− Analgesia.
− Antibióticos (cobertura para Gram-negativos, Gram-
positivos e anaeróbios).
− Cirurgia precoce (48-72h de clínica) →
4F’s da colelitíase:
colecistectomia videolaparoscópica
Fat ➔ alto peso.
− Se apresentação tardia, a conduta é fazer ATB, e
Female ➔ sexo feminino.
indicar cirurgia em 6-10 semanas da resolução do
Forty ➔ 4ª década de vida. quadro.
Family ➔ vários filhos. ✓ Após 72h, indica-se iniciar antibioticoterapia e
retardar o tratamento operatório
✓ há muito processo inflamatório perivesicular,
• Tratamento: colecistectomia por vídeo impedindo a dissecção adequada das vias biliares,
(preferencialmente) aumentando o risco de lesão inadvertida das vias.
− Sintomáticos: tratar sempre
− Colecistostomia percutânea ➔ indicada se houver
− Quando tratar assintomáticos?
colecistite, mas em paciente em condições
✓ Cálculos > 2,5 cm ➔ maior chance de causar graves/instáveis (ex.: internado em UTI) que
câncer de vesícula biliar. impossibilitem uma cirurgia.
✓ Vesícula em porcelana ➔ mais chance de
desenvolver neoplasia.
✓ Associação com pólipos ➔ mais chance de
desenvolver neoplasia.
✓ Presença de anomalias congênitas.
✓ Anemias hemolíticas.
✓ Pacientes com lesão medular.
✓ Microcálculos: fator de risco para pancreatite
aguda grave

Figura 12 - Fonte: [Link]

Forum/[Link]

− Cirurgia de Torek: indicada quando não há margem

de segurança para realizar a colecistectomia → A
vesícula é aberta, retira-se os cálculos, cauteriza a
mesma, deixando um dreno temporariamente
− Colecistectomia de emergência: indicada quando há
sinais de necrose, abscesso de vesícula ou colecistite
enfisematosa

• Definição: é o cálculo impactado no colédoco.

− Primário: primário do colédoco (10% dos casos)
✓ Critério temporal ➔ surgem na via biliar, mas
Figura 11 - Fonte: [Link] são considerados primários apenas após 2 anos
de uma colecistectomia.
• Definição: é a Inflamação da vesícula biliar por − Secundário: secundário da vesícula biliar.
impactação do cálculo no ducto cístico. ✓ 90% dos casos
• Quadro clínico
− Colestase intermitente (flutuante)
• Definição: é a obstrução do ducto hepático por litíase
✓ Colúria, acolia e icterícia.
biliar.
• Diagnóstico
• Classificação
− USG ➔ 60% dos casos é definidor
− Grau 1: Sem fístula: cálculo obstrui apenas;
− CPRE ➔ padrão-ouro − Grau 2: Fístula até 1/3: fístula entre vesícula e ducto
hepático;
− Grau 3: Fístula até 2/3;
• Papilotomia endoscópica. − Grau 4: Envolve toda a circunferência;
− Diagnóstico de coledocolitíase antes da − Grau 5: Fístula entérica.
colescistectomia. ✓ Fístula de vesícula biliar com o duodeno
− Coledocolitíase residual após colecistectomia ✓ Pode cursar com íleo biliar
• Exploração intraoperatória. • Tratamento
• Derivação biliodigestiva: anastomose entre a via biliar − Tipo I ➔ colecistectomia.
e o TGI. Opção quando o colédoco é disfuncionante. − Tipo II ➔ colecistectomia + sutura do colédoco ou
coledocoplastia
− Tipo III ➔ colecistectomia + coledocoplastia
− Tipos IV e V ➔ colecistectomia + derivação
bilioentérica.

Figura 13 - Fonte: [Link]

Dj9SxgwKDftf7R/?format=pdf&lang=pt

− Colédoco > 2 cm de diâmetro;

− Múltiplos cálculos (> 6);
− Cálculos intra-hepáticos; Figura 14 - Fonte:
− Coledocolitíase primária; [Link]
67202014000300226&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
− Dificuldade técnica para procedimento através de
endoscopia

• Definição: é a obstrução das vias biliares + infecção

(geralmente E. coli).
− Principal causa: coledocolitíase.
• Quadro clínico
− Tríade de Charcot. • Benignos x malignos
✓ Dor em hipocôndrio direito + febre + icterícia. − Maioria: benignos
− Pêntade de Reynolds (colangite grave, com pus). • Quando tratar?
✓ Tríade de Charcot + hipotensão + confusão − Se associado à litíase biliar;
mental (rebaixamento do nível de consciência) − Evidência de crescimento em USG seriada;
• Tratamento − > 1 cm;
− Antibioticoterapia + descompressão eletiva ➔ − Idade > 60 anos;
tríade de Charcot.
− Antibioticoterapia + descompressão imediata ➔
pêntade de Reynolds.

• O mais comum é o adenocarcinoma.

 − Paciente clássico ➔ mulher idosa. − Tipo IV – Tumor envolve os ductos hepáticos
esquerdo e direito (de forma igualitária)
• Fatores de risco
− Colelitíase.
− Vesícula em porcelana
− Cistos do colédoco.
− Pólipos adenomatosos.
• Clínica ➔ dor em HCD + sinais de alarme (como perda
de peso/síndrome consumptiva).
• Tratamento
− Colecistectomia: indicada para fases iniciais
− Colecistectomia + hepatectomia: indicado para
tumores avançados ➔ colecistectomia associada à Figura 16 - Fonte: [Link]
classification-of-Klatskin-tumors-Type-I-Below-the-confluence-of-
hepatectomia dos segmentos hepáticos 4b e 5 left_fig3_255952360
(porque estão em íntimo contato com a vesícula
biliar). • Tratamento
− Paliação: indicado quando há metástase
− Colangiocarcinoma distal (periampular): cirurgia de
Whipple
− Colangiocarcinoma proximal (tumor de Klatskin)
Ducto hepático direito ✓ Tipos I e II ➔ colecistectomia + linfadenectomia
Colo da vesícula
+ ressecção das vias biliares extra-hepáticas
✓ Tipos III ➔ tratamento tipo I ou II + lobectomia
Ducto hepático esquerdo
Mucosa com pregas hepática.
Corpo Ducto hepático comum ✓ Tipo IV: irressecável
Ducto
cístico
Ducto colédoco

• Adenocarcinoma ductal (histopatologia + comum).

Ducto pancreático
• Fatores de risco:
− Idade avançada;
− Sexo masculino;
− Tabagismo;
Figura 15 - Fonte: [Link]
[Link] − História familiar;
− Pancreatite crônica.
• O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma. • Clínica: icterícia + sinal de Courvoisier-Terrier + sinais
• Fatores de risco de alarme.
− Idade avançada; • Diagnóstico:
− Colangite esclerosante primária (CEP) − TC;
− Cistos biliares;
− CPRE;
− Hepatites B e C;
− USG endoscópico
− Litíase hepática.
• Tratamento
• Clínica ➔ icterícia + "vesícula murcha" (se o tumor for
proximal – tumor de Klatskin) + sinais de alarme + − Cabeça de pâncreas: duodenopancreatectomia
sinal de Courvoisier-Terrier (se for tumor distal). (Whipple) para tumores ressecáveis (sem invasão de
grandes artérias e veia porta).
− Aumento de enzimas canaliculares.
− Tumor de corpo/cauda: pancreatectomia
✓ CA-19.9 pode elevar.
corpocaudal
• Classificação (Bismuth-Corlette) → Tumor de Klatskin
− Pode ser feita QT + RT neoadjuvante: tumores
− Tipo I – Tumor envolve o ducto hepático comum borderline (geram dúvida, se são ressecáveis ou
− Tipo II – Tumor envolve a junção dos ductos não).
hepáticos.
− Adjuvância: QT – Folfirinox
− Tipo IIIa – Tumor envolve o ducto hepático direito
− Tipo IIIb – Tumor envolve o ducto hepático esquerdo − Tumores irressecáveis: devem ser submetidos à
terapia paliativa.
• Geralmente na infância: São secundários à junção
pancreatobiliar anormal.
• Fator de risco para colangiocarcinoma.
• Clínica ➔ dor no HCD + icterícia + massa palpável.
• Classificação de Todani

Figura 17 - Fonte: [Link]

[Link]/AMSCSP/article/viewFile/355/389

• Tratamento
− Tipos I, II e IV: colecistectomia + ressecção das vias
biliares extra-hepáticas e lesões císticas +
reconstrução biliodigestiva.
− Tipos III: papilotomia endoscópica
− Tipo V: lobectomia. Se for doença difusa, pode ser
considerado o transplante hepático.
 • Tratamento:
− Hidratação;
− Controle álgico (AINES, opioides);
− Se há cálculo entre 5-10mm, pode-se adicionar um
alfabloqueador (Tansulosina - 0,4mg 1x/dia) para
ajudar na expulsão do cálculo.

• Quadro Clínico:
• Quando se deve intervir cirurgicamente nos casos de
− Dor em fossa ilíaca direita ou esquerda com urolitíase?

irradiação; − Quando o paciente tiver infecção e obstrução grave

(IRA pós-renal)!
− Disúria;
• O que fazer na obstrução grave?
− Hematúria; − Colocar um cateter Duplo J (cálculos no terço inferior
− Náuseas e vômitos; ou médio do ureter) ou fazer uma nefrostomia
percutânea (cálculo no rim ou na pelve renal).

• Tratamento definitivo: dependerá da localização do

cálculo.
Associado a esse quadro álgico, podemos encontrar alguns <2cm: LECO → Contraindicado em obesos ou
sinais sistêmicos, como febre, mal-estar generalizado, PROXIMAL quando há densidade grande (>1000 UH).
hipotensão etc. Nesses casos devemos desconfiar de uma >2cm: nefrolitotomia percutânea.
infecção associada. TERÇO MÉDIO Ureteroscopia flexível.

TERÇO DISTAL Ureteroscopia rígida.

• Diagnóstico: o padrão-ouro é a TC de abdome sem
contraste. No exame, você precisa saber identificar:
− Presença do cálculo, tamanho, densidade (UH) e
localização;
− Hidroureteronefrose;
− Pielonefrite associada?
• Obs.: USG de abdome é, frequentemente, o 1º exame • Definição: é o aumento benigno da próstata à custa
de imagem solicitado, a fim de excluir diagnósticos de elementos estromais e epiteliais. Esse aumento
diferenciais. É excelente para gestantes e crianças. ocorre em 2 regiões: zona central e de transição.
• Alguns pontos de constrição fisiológica do ureter, − Zona periférica: maior zona (75%).
favorecem a impactação dos cálculos ureterais, são: − Zona central: 20% da próstata.
− Junção ureteropélvica (JUP); − Zona de transição: 5% da próstata.
− Cruzamento com os vasos ilíacos;
− Junção uretrovesical (JUV).

Figura 91 - Tomografia de pelve apresentando um cálculo ureteral à direita

(imagem calcificada); na tomografia de abdome mostrando uma Figura 92 - [Link]
hidronefrose à direita. Fonte:
[Link]
ureteral_e_hidronefrose.htm
 • Relembrando: o câncer de próstata
(adenocarcinoma) se desenvolve na zona periférica.
Como diferenciar em relação à localização uma
É por isso que conseguimos palpar as nodulações no
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) de um Câncer?
exame digital (retal).
A HPB localiza-se na zona central e de transição,
• Fatores de risco:
enquanto que o câncer se localiza na zona periférica.
− Idade avançada;
BIZU: "P" de próstata, de periférico e de problema!
− História familiar positiva;
− Negros.
• Quadro clínico: paciente pode ter sintomas
• Diagnóstico: através do ultrassom transretal +
obstrutivos e irritativos. biópsia. Deve ser feito nos pacientes com sobrevida
− Obstrutivos: esforço miccional; gotejamento; jato >10 anos e com toque retal suspeito OU ↑PSA
fraco; esvaziamento incompleto; incontinência por (>4ng/mL).
transbordamento; R.U.A.
− Irritativos: nictúria; polaciúria; urgência → BIZU:
"Nossa, Preciso Urinar".
• Diagnóstico: através da história clínica + exame físico
com toque retal + sumário de urina + PSA (excluir Na hiperplasia prostática benigna, também há o
neoplasia). aumento do PSA; então, como saberemos qual é o
• Classificação: pelo IPSS (Escore Internacional de indicativo de câncer?
Sintomas Prostáticos). Possui 7 perguntas com notas Essas são as características que indicam malignidade:
de 0 a 5 que avaliam a gravidade dos sintomas − Densidade do PSA > 0,15.
prostáticos (leve, moderado ou severo). É útil para − Fração livre do PSA: < 25%.
− Velocidade de elevação anual: > 0,75.
definir o manejo do paciente.
• Tratamento:
• Complicações da biópsia: sangramento, retenção
urinária e infecção.
Inibidor 5-α-
↓tamanho • Screening: é controverso. Deve-se individualizar,
redutase
(bom para sendo uma decisão conjunta.
(finasterida,
IPSS BAIXO obstrutivos). − Ministério da Saúde: não realizar.
dutasterida).
(terapia − Sociedade Brasileira de Urologia: 55-69 anos; se for
farmacológica). Bloq. alfa-1- negro ou com história familiar, deve-se iniciar com
↓tônus
adrenérgico 45 anos.
(bom para
(tansulosina, ✓ Se com sobrevida <10 anos ou idade >70 anos,
irritativos).
prazosin). não se deve fazer o screening.
IPSS ALTO RTU → próstata pequena (80- • Escore de Gleason: avalia o grau de diferenciação da
ou 100g). neoplasia. É uma escala de 2 a 10, sendo 2 o mais
refratariedade Prostatectomia → próstata diferenciado e 10 o menos diferenciado.
(cirurgia). grande. − A composição do escore ocorre através da soma dos dois
valores numéricos de diferenciação mais prevalentes. Se
uma biópsia apresenta, predominantemente, grau 3 e,
secundariamente, grau 4, o escore combinado é 3 + 4,
ou seja, Gleason 7.
✓ Alto risco: Gleason >8.
Existem algumas situações, nos pacientes com HPB,
✓ Baixo risco: Gleason <5.
em que é indicado fazer a cirurgia imediatamente. São
elas: INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DO
ESCORE DE GLEASON
• R.U.A;
• Divertículos vesicais; Bem diferenciado Gleason 2-4

• ITU de repetição; Intermediário Gleason 5-6

• Hematúria persistente; Pouco diferenciado Gleason 7

• Litíase vesical; Indiferenciado (alto grau) Gleason 8-10
• IRA pós-renal. • Estadiamento: através do TNM.
 − Toque retal para avaliar a extensão (T); − Ureteroileostomia (Bricker): separar um
− RNM de pelve/TC para avaliar linfonodopatias (N); segmento de íleo e implantar os ureteres no
− Cintilografia óssea para avaliar metástases (M). mesmo, com colocação de bolsa de ileostomia.
• Tratamento: vai depender se a doença é localizada ou
não (metástase).
− Localizada: vigilância ativa OU prostatectomia • Quadro infeccioso que gera Inflamação da próstata
radical OU radioterapia/braquiterapia +/- bloqueio • Quadro clínico:
hormonal.
− Dor
✓ Sempre indicar a vigilância ativa, se o paciente
tiver sobrevida <10 anos ou risco baixo/muito − Disúria
baixo. − Hematúria
✓ Pacientes com lesões agressivas e que possuem − Sintomas irritativos
maior sobrevida: prostatectomia radical
associada à radioterapia ou bloqueio hormonal.
− Metastática: bloqueio hormonal, sendo o
medicamentoso (análogo do GnRH) o mais utilizado
em comparação ao cirúrgico.

• Mais comum em pacientes jovens

• Carcinoma urotelial • Quadro clínico:
• Fatores de risco: − Dor súbita com piora a elevação testicular (Sinal de
− Idade avançada; Angell)
− Tabagismo; − Edema
− Cistite crônica; − Náuseas e vômitos
− Analgésicos, ciclofosfamida; • Diagnóstico: exame físico + USG
− Uso de aminas aromáticas • Tratamento: cirurgia!!
− Uso de tintas artificiais − Exploração de bolsa escrotal;
• Quadro clínico: hematúria macroscópica indolor. Está − Orquidopexia bilateral.
presente de 80-90% dos casos
• Diagnóstico: citoscopia + biópsia. Observar se há
invasão da camada muscular (T2) • Mais comum em pacientes jovens
• Tratamento: vai depender se a doença é localizada ou • Quadro clínico:
não (metástase).
− Dor PERSISTENTE
− Superficial: se não invade camada muscular, − Diminuição da dor com a elevação testicular (Sinal
pode se seguir com dois meios: de Prehn)
✓ Ressecção transuretral: risco de recidiva de − Edema
40-80%. − Náuseas e vômitos
✓ Terapia intravesical: BCG (Bacilo de Calmette- • Diagnóstico: exame físico + USG
Guérin)
• Tratamento: Suporte!!
− Se invasão (T2): Cistectomia radical + QT
− Antibióticos
− Metastático: QT
− AINEs + Analgésicos
• Derivações urinárias: reconstruções que variam de
acordo com cada perfil de paciente
− Neobexiga ortotópica: nova bexiga feita a partir
do intestino:
✓ Normalmente indicada para pacientes mais
jovens, menos comorbidos.
− Ureterossigmoidostomia: colocação do ureter
numa alça intestinal.
 Figura 93 - Fonte: [Link]
2017/06/[Link]

• Fases da cicatrização
• Cicatrizes patológicas:
− Inflamatória (24-48 horas)
✓ Plaquetas Cicatriz
Queloide
Hipertrófica
✓ Macrófago
✓ Neutrófilo Limite da ferida. Respeita. Não respeita.
− Proliferativa (2-3 dias, podendo durar até 30 dias) Áreas de tensão
✓ Neovascularização Local + comum. de pele e Tronco e ombro.
✓ Colágeno tipo III superfície flexora.
✓ Fibroblastos Predisposição
Não. Sim.
genética.
− Maturação (pode durar até 1 ano)
✓ Miofibroblastos Dor/Prurido. Não. Sim.
✓ Colágeno tipo I Pele mais escura –
Sem relação. Mais comum (15x).
• Fatores que prejudicam a cicatrização: negros, hispânicos.
− Infecção; Regressão. Sim. Não.
− Idade avançada;
Colágeno Tipo III Colágeno Tipo I e III
− Corticoide; Histologia.
– Organizado. – Desorganizado.
− Deficiência nutricional; Cirurgia +
− Hipóxia; Gel/placa de
betaterapia,
Tratamento. silicone, cirurgia
− Uremia; livre de tensão.
corticoide
intralesional.
− Diabetes;
− Anemia;
− Radioterapia e Quimioterapia (RT e QT).
• Classificação:
− Tempo: aguda X crônica.
− Tipo de fechamento:
✓ Primeira intenção: há a aproximação dos bordos
da ferida.
✓ Segunda intenção: ferida é cicatrizada sozinha
(leva mais tempo).
✓ Terceira intenção: a ferida é fechada
inicialmente por segunda intenção. Em um
segundo momento, realiza-se a síntese primária, Figura 94 - Imagem mostrando uma cicatriz hipertrófica (cima) e um queloide
para aproximar os bordos. (baixo). Fonte: [Link] com/queloide-e-
cicatriz-hipertroficaqual-a-diferenca/

• Definição: ocorre quando a área do corpo é

Em relação à estética, o fechamento que garante o submetida a uma pressão > 32 mmHg por, no
melhor resultado, segue a ordem: mínimo, 2 horas.
Nesta ordem: Primeira → Terceira → Segunda. • Classificação:
− Grau I: acomete a epiderme (eritema).
− Grau II: acomete a derme superficial (bolhas).
 − Grau III: acomete a pele e o subcutâneo até a fáscia.
− Grau IV: acomete os músculos, ossos, tendões e
nervos → Risco de osteomielite.
• Tratamento:
− Mudança de decúbito;
− Colchão casca de ovo;
Figura 5 - Lesão por pressão sacral (Grau IV). Imagem mostrando o aspecto após
− Desbridamento; rotação de retalho em V-Y para fechamento da ferida. Fonte:
[Link]
− Antibiótico, se infecção; citas/SALUD_10/Medicina/[Link]
− Para tratar a ferida: 2ª intenção ou retalhos robustos
(preferível).
• Curativo à vácuo
− Definição: É um tipo de curativo responsável por
realizar a sucção da matriz da ferida, evitando o
acúmulo de secreção e, consequentemente, o
processo de infecção, favorecendo a vascularização
e chegada dos agentes combatentes da corrente Figura 6 - Lesão já com tecido de granulação bem superficial no dorso do pé
onde foi utilizado um enxerto retirado da coxa do paciente. Fonte:
sanguínea (macrófagos) na área lesionada [Link] S0100-
69912017000500444&script=sci_abstract&tlng=pt
− Indicações
✓ Feridas complexas, infectadas, abdome aberto e
queimaduras.
− Contraindicações
✓ Necrose (desbridar antes)
✓ Osteomielite não tratada
✓ Fístulas
✓ Exposição de vasos, nervos e anastomoses.

Figura 7 – Fonte: Local Flaps in Facial Reconstruction. Baker. Second Edition,

2007.

• Fases: corresponde ao processo para o enxerto se

integrar ao tecido do leito receptor.
− Embebição: 24-48h → nutrição por difusão passiva.
Figura 95 – Curativo à vácuo. Fonte: [Link]
[Link]/co_shirley68/image_Vacuum-Assisted-closure-VAC- − Inosculação: 2-6 dias → começam as conexões entre
Therapy-Npwt-System_usysyreih_MULGuqgyjlbP.html
os vasos do leito receptor e as terminações
vasculares no enxerto.
− Neovascularização: > 6 dias → conexões vasculares
terminam de se formar e o sangue começa a fluir do
• Enxerto: É realizado sem vascularização própria. leito receptor ao enxerto.
• Retalho: É realizado com vascularização própria • Falha de integração: as principais causas são o
seroma e o hematoma.
• Classificação:
− Total: epiderme e derme total.
✓ Há uma maior contração primária (elastina) e
menor contração secundária (miofibroblastos).
✓ Tem melhor resultado estético.
− Parcial: epiderme e parte da derme.
✓ Maior contração secundária (retração cicatricial)
Figura 4 – Enxerto X Retalho. Fonte: Local Flaps in Facial Reconstruction. Baker.
Second Edition, 2007.
✓ Maior disponibilidade;
✓ Não deve ser usada em articulação.
Figura 8 – Fonte: [Link]
[Link]

Figura 9 – Fonte: Acervo pessoal - EMR

 Obstrução na VCS
(proximal à entrada
da VCS)

• Fatores de risco: tabagismo (principal)

• Sintoma mais comum: tosse
• Diagnóstico: biópsia (o método depende da
localização) → percutânea (lesões periféricas) e
broncoscopia (lesões centrais)
• Epidemiologia: é o tipo de neoplasia que mais mata Figura 2 – Fonte: [Link]
preservaciones/sindrome-vena-cava-superior
no Brasil e no mundo
• Tipos histológicos: • Principais síndromes paraneoplásicas:
− Não pequenas células: adenocarcinoma
− Pequenas células (OAT Cell): SIADH (secreção
(aumentando a incidência em 45%), epidermoide, inapropriada do hormônio antidiurético), síndrome
grandes células. de Cushing e síndromes neurológicas.
− Pequenas células (oat cell). − Adenocarcinoma: osteoartropatia hipertrófica.
• Manifestações típicas: − Epidermoide: hipercalcemia.
− Tumores de sulco superior (principalmente, o
epidermoide).
✓ Síndrome de Pancoast: dor torácica, atrofia das
mãos, dor no ombro.
✓ Síndrome de Horner (plexos nervosos): ptose
palpebral, miose, enoftalmia, anidrose. • Definição: são lesões < 3 cm, bem definidas,
− Tumores volumosos à direita (principalmente OAT completamente circundadas por parênquima
CELL) → Associado à Síndrome da Veia Cava pulmonar
Superior. − Lesões > 3 cm são chamadas de massa
✓ Quadro clínico: dispneia, tosse, pletora de face,
• Subdivisão
edema cervical, tronco, membros superiores
(MMSS) e dor torácica. − Malignos: Adenocarcinoma, carcinoma de células
escamosas de pequenas células → lesões
✓ Tratamento: Quimioterapia + Radioterapia (QT +
metastáticas, carcinoide pulmonar, linfoma
RT) e stent nos mais sintomáticos.
extranodal e outros
− Benignos: Granulomas infecciosos, neoplasias
benignas (hamartoma, lipoma, fibroma, angioma),
lesões vasculares ou inflamatórias (sarcoidose)
• Fatores de risco
− Tabagismo (principalmente ativo)
− História familiar
− Sexo feminino
− Enfisema pulmonar
− Neoplasia maligna prévia
− Exposição a asbesto
• Características do nódulo suspeito de malignidade
− Crescimento: principalmente se ocorrer de forma
rápida
Figura 96 - Fonte:
[Link]
nes/sindrome-vena-cava-superior
 − Gordura e calcificação: avaliada através da
tomografia computadorizada com baixa dose de
radiação (TAC)
− Tamanho: especialmente > 15 mm
− Características das bordas: espiculadas, mal
definidas

• National Cancer Institute (NCI): “Pacientes entre 55 e

74 anos, tabagistas atuais ou ex-tabagistas (há menos
de 15 anos), com história de tabagismo de pelo
menos 30 anos/maço”
• Ministério da saúde (MS) e Instituto Nacional de
Câncer (INCA)
− “Mesmo para fumantes, não é recomendado o
rastreamento radiológico”
− “Há risco ligados à investigação que se segue nos
casos positivos”
− “A decisão de realizar ou não o exame deve ser
discutido entre o paciente e o médico”
• Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica
− Critérios de elegibilidade do rastreamento
✓ Fumantes / ex-fumantes, com idade > 50 anos e
carga tabágica > 20 anos-maço
− Benefícios: aumento do diagnóstico em estágios
precoces (I-II)
− O mais importante atualmente é a decisão conjunta
entre médico e paciente
− Critérios de exclusão
✓ Idade > 80 anos, tendo em vista que pacientes
nessa faixa etária possuem uma expectativa de
vida baixa
✓ Cessação do tabagismo > 15 anos
✓ Sintomas sugestivos de câncer de pulmão ou
história de câncer de pulmão
✓ Estádio funcional e/ou comorbidades que
impeçam o tratamento curativo
 Projeção posterolateral

Túberculo de Zuckerkandl

Junto com Ligamento de Berry forma uma

referência para o Nervo Laríngeo Recorrente

Figura 99 – Fonte: [Link]

c2bbcebdd90ad22d43780b0d60966d6/[Link]

• Tubérculo de Zuckerkandl
− Projeção posterolateral da tireoide

A. Tireoidiana
Superior

A. Tireoidianas
Inferiores

*A. Tireóidea Ínfima

(Ima)
Figura 97 – Fonte: [Link]
2012/05/[Link] Figura 100 – Fonte: [Link]
05/[Link]

• Artérias principais:
− Tireoidiana superior
Osso Hioide ✓ Ramo direto da artéria carótida externa
− Tireoidianas inferiores
Cartilagem Tireóidea ✓ Ramos diretos dos ramos tireocervicais
• Artéria tireóidea ínfima (Ima)
Cartilagem Cricóidea − Presente em apenas 10% da população
D E − Pode ser ramo do arco aórtico, mas não tem muita
Lobo (D/ E) importância, a não ser no contexto de uma
traqueoscopia, que pode levar à lesão do vaso.
Istmo

Tubérculo de Zuckerkandl Projeção posterolateral

V. Tireoidianas Superiores

Figura 98 – Fonte: [Link]

2023/01/[Link]
V. Tireoidianas Médias

• Dois lobos e um istmo

• Formato de borboleta V. Tireoidianas Inferiores
(Braquiocefálicas)
• Osso hioide: marco anatômico no contexto dos
esvaziamentos cervicais
− Único osso do corpo humano que não se articula
com outro osso;
− Comunica-se apenas com cartilagens e ligamentos. Figura 101 – Fonte: [Link] 2012/05/
[Link]
• Veias tireoidianas superiores e veias tireoidianas
médias: drenam direto para veia jugular interna
• Veias tireoidianas inferiores: drenam diretamente
para o tronco que desemboca na veia cava superior.

Papillary Follicular Hürthle cell

Anaplastic Medullary

Figura 103 – Fonte: Jatin Shah .Thyroid and Parathyroide glands. Head and Neck
Surgery and Oncolgy 4th edition 2012:471-525.

• Mais comum, melhor prognóstico (mortalidade < 1%)

• Disseminação linfonodal (aprox. 25% dos casos)
Figura 102 – Fonte: [Link] • Tratamento: Cirurgia (TT) + Iodoterapia
• Marcador tumoral: Tireoglobulina
• Mais difícil dissecar os nervos em comparação aos (acompanhamento pós-op)
vasos
− Maior risco de lesão nervosa.
• Nervo Laríngeo Recorrente • Disseminação hematogênica (pulmão e osso, 5 a
20%)
− Origem: Vago (X)
• Difícil determinar pela PAAF:
− Direito: desce e “recorre” pela Art. Subclávia
− Esquerdo: desce e “recorre” pelo Arco Aórtico − Adenoma X Carcinoma
− Bethesda III ou IV
− Inerva todos os músculos da laringe, exceto
cricotireóideano • Variante mais agressiva: Carcinoma de céls de
Hurthle
• Nervo Laríngeo Superior
• Tratamento: Cirurgia (TT) + Iodoterapia
− Ramo Interno: Sensitivo
− Ramo Externo: Motor – inerva o cricotireóideo • Marcador tumoral: Tireoglobulina
(acompanhamento)

• Malignos
• Tumor das células C da tireoide produtoras de
− Bem diferenciados (papilífero - 50 a 80%; e folicular calcitonina
- 15 a 20%)
• Esporádico (75-90%) ou familiar (oncogene RET; 10-
✓ Captam iodo 25%)
✓ Podem ter boa resposta à radioterapia
• Familiar
✓ Produzem tireoglobulina: células foliculares são
funcionantes − Paciente com CMT e RET positivo
− Pouco diferenciados (medular/9%) ✓ Rastreio de parentes de primeiro grau a partir dos
4 anos
− Indiferenciados (anaplásico/1%)
✓ Pesquisar também feocromocitoma
✓ Primeiro operar feocromocitoma, se estiver
associado a CMT, para evitar instabilidade
durante tireoidectomia.
✓ Pacientes com RET positivo podem ter indicação
• PEGADINHA! de tireoidectomia profilática a partir dos 4 anos
− Tumor mais comum de tireoide é o adenoma − Neoplasia endócrina múltipla (NEM 2A) – Síndrome
folicular (60%) de. Sipple
− É uma lesão benigna. ✓ CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo
primário
 − NEM 2B – Síndrome dos neuromas mucosos
✓ CMT + feo + neuromas e hábito marfanóide
• Metástase linfonodal em 50% dos casos
• Tratamento
− Tireoidectomia total + esvaziamento cervical nível VI
ipsilateral
• Tratamento profilático
− Tireoidectomia total em < 4 anos com RET +
• Marcador tumoral
− Calcitonina: bastante específico
− CEA
Figura 105 – Fonte: [Link]
4094/figure/fig1/AS:919710006788096@1596287361678/A-
[Link]

• Marcadores de câncer de tireoide:

− Bem diferenciados: tireoglobulina
− Indiferenciados: calcitonina e CEA. • Hematoma cervical

• Pode se desenvolver a partir de um carcinoma papilar

ou folicular preexistente
• Raro, porém muito agressivo (rápido crescimento)
• 1% dos CA Tireóide → 40% dos Óbitos
• Sobrevida raramente ultrapassa 6 meses
• Tratamento → Paliativo Exclusivo (TQT precoce + RT
+ QT) Figura 106- Fonte: [Link]
2018/05/[Link]

− Abrir pontos e evacuar hematoma

− Garantir perviedade de via aérea
− Pacientes podem cursar com insuficiência
respiratória aguda devido ao hematoma
• Hipocalcemia
− Por hipoparatireoidismo iatrogênico
✓ As paratireoides são posteriores à tireoide e
podem ser lesadas durante procedimento
− Sinais de Chvostek
✓ Percussão do nervo facial gera espasmo da
Figura 104 – Fonte: Rev Bras de CCP, 2016; Shah 2014; INCA, 2018Arquivo
pessoal musculatura oral
− Sinal de Trousseau: retração com contração do
membro superior
− Diagnóstico é feito com dosagem de Cálcio e PTH
− Deve-se realizar reposição imediata de cálcio
✓ Se paciente não apresentar resposta ao gluconato
• Estruturas nobres: de cálcio, pode-se lançar mão do sulfato de
− Paratireoides magnésio
• Lesão n. Laríngeo inferior
− Nervo Laríngeo Inferior
− Unilateral → Disfonia/ voz agudizada
− Nervo Laríngeo Superior
− Bilateral → Voz soprosa/ dispneia
− Vasos sanguíneos
 0-15 anos 15-40 anos > 40 anos

1° Inflamatório Inflamatório Neoplasia

2° Congênitas Congênitas Inflamatório

3° Neoplasia Neoplasia Congênitas

Figura 11 – Fonte: [Link] • Tempo de Evolução

forum/2018/05/[Link]
− < 30 dias: doença aguda
✓ Inflamatória/ Infecciosa
− 1 – 4 meses:
✓ Doença subaguda: neoplasia
• Como diferenciar se a dispneia no pós-operatório de − > 4 meses:
uma tireoidectomia é por hematoma cervical ou por ✓ Doença Crônica: congênita, neoplásica, benigna
lesão do nervo laríngeo inferior bilateral? ou inflamatória.
− Lesão do nervo: geralmente, a dispneia ocorre assim • Localização do Tumor
que se extuba o paciente porque a lesão neuronal é
− Linha média
imediata (cordas vocais desabam);
✓ Cisto do ducto tireoglosso: lesão na linha média
− Hematoma cervical: em geral, mais tardio, após
que acompanha a deglutição
horas de pós-operatório.
− Triângulos cervicais
− Altas ou baixas
− Níveis cervicais
• Aspecto da lesão
− Cística
− Fibroelástica
• Organizar propedêutica: − Endurecida
− Faixa etária − Fixa
− História clínica • Sintomas associados
− Exame físico − Febre, rash e dor
• Tipos: − Disfagia, disfonia, otalgia
− Congênitas − Perda de peso
− Inflamatórias ✓ Sugere doença neoplásica
− Neoplásicas − Sintomas compressivos
✓ Grande associação com tabagismo. • Antecedentes
✓ Mais recente, com HPV e EBV. − Tabagismo e Etilismo
✓ Em 2012 HPV causou mais câncer de cabeça e − HF de Câncer
pescoço (CCP) do que câncer de colo uterino − HPV/ HIV/ EBV
− Radioterapia

Figura 12 – Fonte: [Link]

pubs/afp/issues/2002/0901/[Link] Figura 13 – Fonte: [Link]
content/uploads/2019/08/Pediatric-Neck-Masses-edematous-
[Link]
 • Maior número de casos clínicos (>90%)
• Aparecimento 10-20 anos (pré-auricular)
• Imagem: TC
• Causa mais comum de edema cervical em crianças • Saída na borda anterior do esternocleidomastoideo.
(excetuando-se adenopatias cervicais benignas) − Cuidado para não lesar o nervo craniano XII
− Evidenciado do nascimento até a terceira idade

Figura 14 – Fonte: [Link]

seminario_53.pdf
CISTO DO SEGUNDO
ARCO BRANQUIAL
− Durante a embriologia, ocorre a formação dos
ductos cervicais:
Figura 16 – Fonte: [Link]
✓ Eles podem ter alguma alteração e não seguir seu treatments/conditions/b/branchial-cleft/symptoms-and-causes
caminho normal, podendo formar uma
fístula/seio de drenagem de líquido.
• Cerca de 3-4% dos nascidos vivos possuem massa
cervical congênita
Estrutura circundada por epitélio sem
CISTOS
abertura externa • A mais comum massa cervical benigna, excetuando-se as
Trato de fundo cego que se abre para pele ou adenopatias benignas (isto é, lesões inflamatórias)
SEIO
cavidade
• Ducto tireoglosso: conduto da base da língua até posição
FÍSTULA Trato que comunica cavidade com a pele normal da tireoide (fecha-se na 10ª semana de vida)
• Massa cervical em linha média que se eleva à
protrusão da língua
− Pode ser paramediano, mas em 75% dos casos está
na linha média
• 1ª Fenda branquial → Conduto auditivo externo − Sinal de Sistrunk: mobilização à deglutição
• Cistos em região parotídea (pré-auricular) • Relação com osso hioide
− Cuidado em sua ressecção para não acometer o VII − Ocorre formação de cisto com forame cego que
nervo craniano (mais lateralizado) desce em relação à tireoide
− Durante a deglutição, a cartilagem hioide mobiliza o
Glândula parótida
Extensão para canal
cisto
auditivo externo • Cirurgia: Sistrunk
Cisto localizado dentro da
parótida ou área pré- ✓ Ressecção de porção central do osso hioide -
auricular
SCM ↓Recidiva para 3%

LESÃO TIPO 1

Extensão para canal

auditivo pré-auricular

Cisto localizado
posterior ou inferior
ao ângulo da
LESÃO TIPO 2 mandíbula

Figura 15 – Fonte: [Link] Figura 17 – Fonte: [Link]

abs/pii/S1043181017300672
 O nível cervical VII é o da fúrcula esternal. Raramente é
cobrado em provas.

• Nível I
Figura 18 – Fonte: [Link]
8067/chapter/ch4[Link]
− Submandibular (Ia, Ib)
ossal-duct-cysts ✓ Separados pelos ventres do músculo digástrico
• Níveis II, III, IV
− Júgulo-carotídeos (próximos às veias jugulares e às
artérias carotídeas)
• Nível V
− Lateral (Va/Vb)
• Nível VI, VII
− Centrais
− Esvaziados em caso de CMT

Figura 19 – Fonte: Shah, 2012

• Níveis cervicais: vão de 1 a 6

− Em toda região cervical, há cerca de 50-70
linfonodos
Níveis de 1 a 6

50-70 Linfonodos
P

Osso Hióide

M
Cartilagem
Cricóide
Figura 22 – Fonte: contribuição Dr. Gustavo Meyer
D

M. Mentual
Figura 20 – Fonte: Sabiston, 21ªed 2021.
M. Abaixador do
lábio inferior
• Traça-se: uma linha a nível do osso hioide; uma linha Ramos do N. cervical
M. Abaixador do
a nível da cartilagem cricoide; uma linha na borda ângulo da boca transverso
( C2 e C3)
posterior do esternocleidomastóideo; quarta linha: M. platisma
Clavícula Profundamente N. Supraclaviculares
diferenciação da musculatura mandibular. ao M. platisma (C3 e C4)
− Anteriormente: segmento VI Fáscia
cervical
• Drenagem linfática no sentido crânio caudal

Figura 23 – Fonte: Moore, 2007

• Associado ao esvaziamento cervical, ocorre a

abertura da musculatura platisma. Junto a ela, há
Figura 21 – Fonte: Sabiston, 21ªed 2021.
vasos e estruturas neuronais importantes.
 • Forte relação com tabagismo, etilismo e HPV+
− Cancerização em campo
✓ Expor a mucosa aerodigestiva superior a agentes
carcinogênicos leva a maior chance de
desenvolver tumor primário
Figura 24 – Fonte: Sabiston, 21ªed 2021.

TIPOS DESCRIÇÃO

Radical clássico I-V, NC XI, VJI, ECOM • Exame físico completo: pescoço, oroscopia,
laringoscopia, nasofibroscopia
I-V com preservação das
estruturas não-linfáticas • TC de Face, pescoço e tórax com contraste
Radical modificado (NC XI, VJI, ECOM) –
(de escolha) • Endoscopia Digestiva Alta
devem ser nomeados na
descrição • Broncoscopia (quando suspeita)
• Estadiamento TNM
Ressecção de cadeias de
linfonodos ou estruturas
não linfáticas não
Radical ampliado / estendido
mencionadas no ECR
clássico – estruturas
devem ser nomeadas • O estadiamento T é basicamente o mesmo para todos
Para pescoço cN0, com os CCP. Dica: T24
De princípio
taxa de MTx alta (>30%) • T1
Para melhor acesso − <2cm
De oportunidade
cirúrgico
• T2
Seletivo Preservação de um ou − 2-4cm
(supraomohiodeo I-III, jugulo- mais nível LFN • T3
carotídea II-IV ou Central - relacionadas no ECR
recorrencial) clássico − >4cm
• T4
• Radical (ECR) clássico − Estruturas adjacentes
− Bastante agressivo (não é muito utilizado) − T4b: Inoperável.
− Esvaziamentos dos níveis I ao V cervicais
− Preservação do nível VI
− Disseção de XI nervo craniano (NC XI), veia jugular
interna (VJI) e parte do esternocleidomastoideo
(ECOM)
• Radical modificado • Boca
− De escolha • Faringe
− Preservação de pelo menos uma das estruturas não- − Naso
linfáticas (NC XI, VJI, ECOM) − Oro
• Seletivo − Hipofaringe
− Supraomohiodeo (ECS): níveis cervicais acima do • Laringe
osso hioide (nível I, II) e parte do nível III
− Supra-glótica
− Jugulo-carotídeo: níveis II, III e IV
− Glótica
− Central ou recorrencial: nível VI
− Subglótica
 − Eritroplasias (lesões avermelhadas com maior
chance de serem neoplásicas)
• Sítio mais comum de câncer aerodigestivo! − Queilite actínica
− Lábio (sup., inf.) − Aftas
− Língua oral (2/3 ant.) − Úlceras >15 dias
✓ Mais comum • T staging (8th AJCC): → DOI
✓ Região mais acometida: face lateral da língua
− Palato duro
− Assoalho da boca
− Trígono retromolar (região da mandíbula)
− Mucosa jugal
− Rebordo gengival

− Memorizar o T24 é a melhor estratégia!

• Depth of invasion (DOI) → tumor exofítico/ulcerado
− T1 + DOI >5mm = T2
− T2 + DOI >10mm = T3

Figura 25 – Fonte: Netter, 2014

Figura 27 – Fonte: [Link]

Datasets/Published-Datasets/Head-Neck/Oral-Cavity/ICCR-Oral-v1-
[Link]

Figura 26 – Fonte: arquivo HCP • DOI (tumor ulcerado)

• Resseção cirúrgica muitas vezes é ampla, agressiva e

mórbida.
− Grande comprometimento estético e funcional.
• Principal tipo histológico
− Carcinoma espinocelular (CEC)
• Fatores de risco
− Tabagismo
− Etilismo
− Imunossupressão
− Próteses dentárias mal ajustadas e má higiene bucal Figura 28 - [Link]
Datasets/Head-Neck/Oral-Cavity/[Link]
• Clínica
− Lesão ulcerada ou ulceroinfiltrativa (ou verrucosas e
vegetantes) que não cicatrizam em até 15 dias →
biópsia • Cirúrgico! ± RT ± QT
• Lesões suspeitas − Sítio primário + pescoço
− Leucoplasias (lesões esbranquiçadas com menor − Não se faz neoadjuvância para tumores de cabeça e
possibilidade de serem neoplásicas) pescoço
• Pescoço 20 Superfície superior do palato mole
− DOI >5mm: esvaziamento cervical supraomohiodeo 21 Úvula
(I-III) 22 Tonsila palatina
23 Valécula
− Caso linfonodo clinicamente + : ECS I-IV ou ECR
24 Epiglote
• Caso lesão ultrapasse linha média 25 Seio piriforme
− EC bilateral 26 Região pós-cricoide
• Critérios para indicação de RT adjuvante: 27 Esôfago cervical
− Maiores: margem+, extravasamento extranodal • Nasofaringe
positivo + − EBV
− Menor: invasão vasculolinfática ou perineural − Principal tipo: CEC
− Tratamento: QT + RT (cirurgia só de resgate)
• Critérios para indicação de QT adjuvante:
• Orofaringe
− Margem+, ENE+ (extravasamento nodal) − HPV
✓ Melhor prognóstico: melhor resposta à
radioterapia e quimioterapia
− Abscessos: ATB amplo espectro + drenagem
− Câncer (CEC): tratamento com QT + RT
− Cirurgia (aberta, robótica ou por vídeo)
• Hipofaringe
− Raro
− Tratamento: cirurgia (faringolaringectomia) ou QT +
RT

Figura 29 – Fonte: arquivo HCP

• Nasofaringe
• Orofaringe
− Base de língua
− Tonsilas
− Parede posterior
− Palato mole Figura 30 – Fonte: [Link]
− Úvula
• Hipofaringe
− Área retrocricóide
− Seio piriforme • 2º mais comum dos tumores do trato aerodigestivo
− Parede posterior superior (1º: boca)
• Principal histologia: CEC
NASOFARINGE • Localização: glote (2/3), supraglote e infraglote (<5%)
• Sintomas:
OROFARINGE − Disfonia (+ precoce na glote)
− Disfagia (+ precoce na supraglote)
HIPOFARINGE − Desconforto respiratório
− Linfonodo cervical+ (supra e infraglote)
• Diagnóstico → Laringoscopia + biópsia
− Tratamento

✓ Estadiamento precoce: Cirurgia ou RT

17 Septo nasal
✓ Estadiamento avançado: Cirurgia + RT+/-QT
18 Coana posterior
19 Abertura tuba de eustáquio
 • 6-8% dos tumores em CCP
• Quanto maior a glândula, maior a chance de ser
benigno
• Fatores de risco:
− Radiação
Figura 31 – Fonte: [Link]
?locale=fr_FR − Tabagismo: Tu. Warthin
− Infecções virais: EBV, HIV e HPV
− Fatores ambientais
• Regra dos 80%!
− Parótida: 80% benigno
• Massa cervical sem lesão primária clara − Submandibular 50%
• Diagnóstico − Sublingual: 20% benigno
− PAAF do linfonodo − Espectro heterogêneo, incomum e variável
✓ Imunohistoquímica para HPV e EBV
• Localizar
− Exame físico (região póstero amigdaliana)
− Rotina CEC CCP • Adenoma pleomórfico:
✓ Oroscopia
− Crescimento lento, progressivo, indolor, sem
✓ Laringoscopia acometimento nervoso e sem ulceração
✓ Nasofibroscopia
− Cirurgia sempre: 20% maligniza
✓ Endoscopia
• Tumor de Wharthin:
− Se não localizar lesão primária: PET-CT
− Tu cístico relacionado a tabagismo e etilismo
• Lesão não localizada (mesmo após propedêutica e
− Menor risco de malignizar
PET-CT)
− Pequenos → observar
− Esvaziamento cervical radical modificado + RT de
amplo campo (base do crânio até fúrcula) − Se dúvida/crescimento → Cirurgia
✓ Se necessário: amigdalectomia (muitas vezes, as
lesões estão presentes nas amígdalas)
• *NÃO existe neoadjuvância em CEC de Cabeça e • Mucoepidermóide: mais comum
Pescoço • Adenóide cístico: evolução lenta, alta disseminação
perineural (neurotropismo) e de difícil cura
• Carcinoma ex-adenoma pleomórfico: alto grau,
muito agressivo.

Figura 32 – Fonte: [Link]

 • Acima da linha pectínea, originada do plexo superior
(ou interno); associada à constipação.
• Quadro: sangramento ou prolapso indolor; descarga
de fezes ou muco; irritação/prurido local
• Classificação:

GRAU PROFUNDIDADE

I Sem prolapso

II Prolapso → redução espontânea

III Prolapso → redução manual

IV Irredutíveis. Podem estrangular

• Tratamento:
− Todas: medidas gerais
✓ Modificação do estilo de vida, banho de assento
(melhora da dor e da permeabilidade capilar),
analgésicos +/- esteroides tópicos (PROCTYL),
vasodilatadores tópicos (nitroglicerina,
Figura 1 - Fonte: [Link]
nifedipina)
• O reto é dividido em uma parte intraperitoneal e uma − Grau II-III: ligadura elástica.
✓ Contraindicado nos casos de coagulopatias (o
parte extraperitoneal. estrangulamento pode levar à necrose e
sangramento) e imunossuprimidos (como a
• Linha pectínea: acima desta não há sensibilidade à
mucosa de reto necrosa e “cai”, pode ser gerada
dor; abaixo dela, a região é bem sensível (começo da uma porta de entrada para infecções).
✓ Outras opções: fotocoagulação por radiação
borda anal).
infravermelha e escleroterapia
− Grau III-IV: cirúrgico
✓ Hemorroidectomias convencionais: mais
complicações e menor recorrência (Ferguson →
• Definição: dilatações varicosas dos plexos Fechada; Milligan e Morgan → aberta)
hemorroidários, devido à pressão venosa
persistentemente elevada (dificuldade de retorno
venoso).
− Fatores de risco: constipação, gestação, obesidade.
• FErguson → Fechada
− Resseca-se o trajeto de enovelado de varizes,
fechando a mucosa.
Hemorroidas • Milligan: pós-operatório mais desconfortável, mas
internas
evita formação de abscessos.
− A lesão é ressecada, mas o leito das varizes é deixado
aberto (fechamento por segunda intenção)
• As duas técnicas são cabíveis, não há superioridade,
variando a técnica a depender dos protocolos do
serviço.

Hemorroidas
✓ Cirurgia de Longo (grampeador circular): menos
externas
dor, mais recorrência; contraindicação nas
Figura 2 - Fonte: [Link] hemorroidas externas. Utilizado,
 principalmente, para pacientes com prolapso
mucoso grande.
✓ Desarterialização guiada por ultrassom doppler
transanal: realização de escleroterapia em todas
as artérias nutridoras dos botões hemorroidários. 1. Papila anal
Tende a ter uma recidiva maior. Hipertrofiada

• Abaixo da linha pectínea;

• Quadro: dor e abaulamento, sem sangramento, 2. FISSURA
irritação/prurido local, tecido redundante (plicoma);
• Complicação: trombose hemorroidária → quadro
mais exuberante de dor intensa, edema e congestão
local; 3. PLICOMA

• Tratamento: geralmente é conservadora, com Figura 5 - Fonte: [Link]

recomendações gerais.
• Definição: é uma úlcera localizada na borda anal.
− Nos casos de trombose hemorroidária, o
tratamento irá depender do tempo decorrido • Fisiopatologia: aumento do tônus do esfíncter anal
desde a apresentação dos primeiros sintomas: interno que leva à isquemia e, consequentemente, à
✓ <72h: excisão (Ferguson ou Aberta) ou incisão; dor.
− Linha média posterior é a região mais acometida
(90%), pois é a região menos vascularizada
• Quadro: dor ao evacuar + sangramento vermelho
vivo (laceração do canal) + excesso redundante
(plicoma → tentativa do corpo de fechar a lesão) +
papila hipertrofiada
− Fator de risco: constipação, diarreia crônica,
traumas, parto etc.
− Exame físico: dor → não realizar toque retal ou
anuscopia

Figura 3 - Fonte: [Link] image

Key=SURG%2F67857&topicKey=SURG%2F14997&search=hemorrh
oids&rank=3~150&source=see_link&sp=0

✓ >72h: clínico → banho de assento, analgésicos,

AINES, venotônicos, antiespasmódicos tópicos.

Figura 6 - Representação Esquemática de uma Fissura Anal Crônica associada a

um Plicoma Sentinela. Fonte: http://
[Link]/exames/cirurgias-orificiais/

• Classificação:
− Agudas: até 8 semanas do início dos sintomas; são
avermelhadas e com margens irregulares
− Crônica: após 8 semanas; coloração esbranquiçada;
pode estar associada a um plicoma sentinela e papila
anal hipertrófica
• Tratamento: conservador por 4 semanas →
Figura 4 - Representação Esquemática da Trombose Hemorroidária Externa,
modificações do estilo de vida, banho de assento,
observado Edema e Congestão Local. Fonte: analgésicos +/- esteroides tópicos (PROCTUL),
[Link]
vasodilatadores tópicos (nitroglicerina, nifedipina)
• Não melhorou em 4 semanas → EDA (investigar
Crohn) → negativo → se baixo risco de incontinência
(esfincterotomia interna lateral); se alto risco de PARKS
incontinência (botox, fissurectomia ou retalho
mucoso em V-Y) A. Fístula superficial
B. Fístula
interesfinctérica
C. Fístula
transesfinctérica
D. Fístula
supraesfinctérica
e c E. Fístula
a d
b
ESFÍNCTER
ANAL EXTERNO

Figura 9 - Fonte: [Link]

Figura 7 - Fonte: [Link] fissura-anal/

• Definição: formação de um túnel, uma comunicação

entre o canal anal/reto (orifício interno) e a pele
(orifício externo).

− 90% dos casos se originam dos abscessos anorretais

RETO (que não cicatrizaram corretamente)
ABSCESSO
SUPRAELEVADOR
Classificação de PARKS

TIPO Localização

I – Intersfinctérica No plano intersfinctérico

Atravessa o espaço isquiorretal

ABSCESSO II – Transesfinctérica
e perfura o esfíncter interno
ABSCESSO INTERESFINCTE- ABSCESSO
ISQUIORRETAL RIANO PERIANAL
Atravessa o espaço isquiorretal
III – Supraesfinctérica
Figura 8 - Fonte: [Link] e perfura o levantador do ânus
Não atinge os esfíncteres.
• Definição: infecção de glândulas secretoras de muco IV – Extraesfinctérica
Atravessa do reto até a pele.
(glândulas de Chiari)
− Tipos: perianal (mais comum), isquiorretal,
interesfincteriano, supraelevador, submucoso
(menos comum)
• Quadro: dor intensa + febre +/- pus (ou área As questões costumam focar na preservação ou não do
hiperemiada/abaulada) esfíncter anal. Fístulas transesfincterianas e
supraesfincterianas, por exemplo, podem levar a
− Se ao fazer o exame físico você fica na dúvida se tem
incontinência a depender do tratamento cirúrgico
pus ou não, pode-se fazer uma RNM ou TC de pelve
convencional, necessitando de abordagens diferentes,
• Tratamento: drenagem cirúrgica (mesmo sem conforme será discutido mais adiante.
flutuação)! Esse procedimento não deve ser
postergado, diante do risco de evolução para
• Regra de Goodsall-Salmon: tenta predizer qual o
sepse. trajeto da fístula pela localização do seu orifício
− A drenagem deve ser realizada mesmo nos externo. É traçada uma linha imaginária ao nível da
abscessos sem flutuação metade do ânus. O que estiver superior é anterior
− Quando fazer antibiótico (ciprofloxacino + (períneo), e o que for inferior é posterior (em direção
à curvatura do glúteo)
metronidazol)? celulite perianal, sinais
sistêmicos, DM (risco aumentado de Síndrome de − Se estiver na região anterior, o trajeto da fístula é
Fournier e de fasciíte), doença cardiovascular e (provavelmente) retilíneo e o orifício interno
estará localizado na cripta correspondente mais
imunossupressão.
próxima.
 • Tratamento:
− Se estiver na região posterior, o trajeto é
Abscesso
(provavelmente) curvilíneo e o orifício interno estará perianal Trajetos de fístula
na linha média posterior

− Orifícios externos distando >3cm da margem anal

podem não obedecer a regra, assim como a fístula
anterior longa
Sedenho
Drenagem externa do abscesso

Figure 12 - Fonte: [Link] fistula-e-

abscesso-anorretal

− Fístulas baixas (interesfinctéricas e

transesfinctéricas baixas): fistulotomia (mais
usada → é menos invasiva e com menor
complicação) ou fistulectomia.
− Fístulas altas (transesfinctéricas altas,
supraesfinctéricas, extraesfinctéricas):
✓ Sedenho: liga que resseca tecido da fístula e
deixa pertuito pérvio, que aos poucos vai
granulando e fechando.
> 3cm ✓ Cola ou cone
✓ Retalho mucoso.
Figura 10 - Fonte: [Link]
aulas/fistula_peri-[Link] /

Figura 11 - Fonte: [Link]

imageKey=SURG%2F114806&topicKey=SURG%2F83103&search=fi
stula&source=outline_link&selectedTitle=2~150

• Posterior = curvilíneo
− Posterior é o que está indo para a curvatura glútea
(o que é curvilíneo é o da “curva do bumbum”).

• Quadro: saída de secreção purulenta, prurido e

irritação local
 1 ESTERNOTOMIA

2 ANTICOAGULAÇÃO

3 CANULAÇÃO AÓRTICA

4 CANULAÇÃO ÁTRIO DIREITO

5 CARDIOPLEGIA

• Indicações:
− Classe funcional III/IV refratários Clamp na Cânula aórtica
aorta
− Angina instável refratária Cânula
− Arritmias intratáveis cardioplégica
• Contraindicações: IMC>35, expectativa de vida <2 Cânula
anterógrada
anos, DM descompensado, hipertensão arterial venosa
pulmonar não responsiva

• Definição: com ela é possível realizar o by-pass da

circulação cardíaca e pulmonar (há o desvio do
sangue do coração e do pulmão), além de realizar Figura 15 - Fonte: [Link]/dxEFH
cirurgias cardíacas de altíssima complexidade.
− O sangue passa para uma máquina que o oxigena. − Esternotomia
− Anticoagulação do paciente → diminui chance de
formação de trombos devido ao turbilhonamento na
passagem de sangue para a máquina.
− Canulação aórtica (sangue arterial)
− Canulação átrio direito (sangue vindo retorno
venoso)
✓ Sangue sai da cânula do átrio direito, é oxigenado,
e retorna ao coração através da cânula da aorta
− Cardioplegia
Figura 13 - Fonte: [Link]
extra-corprea-cec

• Definição: suporte cardiopulmonar prolongado com

oxigenação por membrana extracorporal
− Desvio do sangue do coração e pulmões, podendo
fazer um suporte ventilatório e/ou hemodinâmico
• Tipos:
− Veno-arterial: fornece suporte hemodinâmico e
respiratório; ponte para o transplante cardíaco

Figura 14 - Fonte: [Link]/gzCJR

 ✓ Sangue é extraído do átrio direito e devolvido ao
sistema arterial, desviando do coração e dos
pulmões.
✓ Semelhante a uma CEC
✓ Mais utilizado nos casos de insuficiência cardíaca
− Veno-venoso: sangue é extraído da veia cava ou
átrio direito e devolvido ao átrio direito; fornece
suporte respiratório, mas o paciente depende de sua
própria hemodinâmica
✓ Indicação: SARA grave não responsivo a outros
métodos IO<70
✓ Funciona como um pulmão

Figura 16 – Fonte: [Link]

extracorporeal-membrane-oxygenation-ecmo-in
adults?search=ECMO&source=search_result&selectedTitl
e=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Cânula de
drenagem

Bomba
sanguínea

Fluxômetro

Oxigenador

Figura 17 - Fonte: [Link]

corporeal-membrane-oxygenation-ecmo-in-
adults?search=ECMO&source=search_result&selectedTitl
e=1~150&usage_type=default&display_rank=1
 • Cormack Lehane

LARINGOSCOPIA DIRETA

• Grau I: Glote bem visível

• Grau II: Parte posterior da glote
• Mallampati: quanto maior o grau, maior a predição • Grau III: Epiglote
de via aérea difícil. • Grau IV: Nem a epiglote, nem a glote
− I: é possível ver a úvula inteira Figure 20 - Fonte: [Link]
drug-administration-in-rapid-sequence-intubation/cormack-
− II: não é possível ver a ponta da úvula lehane-1
− III: é visto que apenas a base da úvula
− IV: não é possível ver a úvula

ABERTURA ORAL MÁXIMA • Geral: paciente completamente sedado

• Regional: bloqueio do neuroeixo
− Raquianestesia: espaço subaracnóideo (LCR)
✓ Tempo de ação limitado
− Peridural: espaço epidural
I II ✓ É uma técnica mais difícil de ser executada
✓ É criado um espaço peridural com a injeção de
ar e anestésico; é então inserido um cateter.
✓ É útil para analgesia no pós-operatório, através
da infusão de anestésico no cateter.
− Segmentar/nervoso: bastante utilizados na
Ortopedia
III IV
RAQUI PERI

Figura 18 - Fonte: [Link] Mallampati Espaço

Espaço
Espaço epidural
epidural Espaço
subaracnoideoDura Lig.
• Lemon Cauda equina Lig.
subaracnoideo
Cauda equina
interespinhoso
Lig [Link]
interespinhoso
[Link]
.amarelo o
o Saco
dural

Processo
Processo
espinhoso
espinhoso

Saco dural
Figura 19 - Fonte: [Link]
emergencia/como-identificar-a-via-aerea-dificil-antes-da-
intubacao-orotraqueal/

− L: look. Olhar a estrutura do paciente, se é obeso, Figure 21 - Fonte: UpToDate: Spinal anesthesia: Technique. UpToDate: Epidural
com pescoço encurtado, história de dificuldade and combined spinal-epidural anesthesia: Techniques

de intubação, etc.
• Local: lesões mais superficiais
− E: evaluation 3-3-2. 3 (avaliação de laringoscopia
e de pescoço curto) → 3 dedos de abertura bucal; − Não respeita, necessariamente, um ramo nervos,
3 dedos entre mento e curvatura da mandíbula; 2 sendo feito a anestesia de uma área
dedos do osso hioide até a dobra do pescoço. − Bupivacaína: mais potente, ação mais duradoura,
− M: Mallampati maior cardiotoxicidade
− Redução de pH por abscessos de partes moles:
− O: obstruction/obesity
diminuição da potência do anestésico.
− N: neck. Em caso de pescoço mais curto, há mais
− Vasoconstrictor (adrenalina): aumenta o tempo de
dificuldade para realizar a sua extensão.
ação do anestésico local, pois os vasos próximos a
 injeção se contraem. Com isso, há uma eliminação mais
tardia do anestésico. Também melhora o campo
cirúrgico, pois reduz o risco de sangramentos.
− Lidocaína (dose):
✓ Com vasoconstrictor: 7mg/kg
✓ Sem vasoconstrictor: 4-5 mg/kg
− Sinais de toxicidade:

NEUROLÓGICOS

CARDIOVASCULARES

RESPIRATÓRIOS

✓ Neurológicos: confusão mental, convulsão, etc;

✓ Cardiológicos: arritmias;
✓ Respiratórios: depressão respiratória.

• Cefaleia pós-raqui:
− Quadro
✓ Baixa pressão do LCR
✓ Cefaleia e náuseas
✓ Principalmente em posição sentada/ortostática;
melhora na posição de decúbito.
✓ Normalmente é autolimitado (cessa após 24-48h)
− Tratamento
✓ Hidratação
✓ Analgésicos (podendo ser feita associação com
cafeína)
✓ Antieméticos
✓ Blood patch: para casos refratários. É o bloqueio
do pertuito para reduzir a pressão do LCR.
• Hipertermia maligna
− Síndrome farmacogenética autossômica dominante
− Indivíduo susceptível exposto a um anestésico
inalatório
✓ Também pode ser desencadeado por anestésicos
venosos e bloqueadores neuromusculares
− Quadro: Contração muscular incessante → crise
hipermetabólica
✓ Hipercalemia, hipercalcemia, rabdomiólise,
mioglobinúria, CPK aumentada
− Tratamento: dantrolene
 ✓ Peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e 2
(GLP-2): potente efeito de incretina + efeito
anorexígeno → A Semaglutida é um agonista do
receptor semelhante ao glucagon 1 humano
(GLP-1)

Classificação do Índice de Massa Corporal:

Baixo Peso: IMC < 18,5 kg/m2.
Peso Normal: IMC  18,5 a 24,9 kg/m2.
Sobrepeso: IMC  25 a 29,9 kg/m2.
Obesidade: IMC  30 kg/m2.
• Obesidade: É uma doença reconhecida pela − Obesidade Classe 1 – IMC de 30 a 34,9 kg/m2.
Organização Mundial de Saúde (OMS). − Obesidade Classe 2 – IMC de 35 a 39,9 kg/m2.
− Obesidade primária − Obesidade Classe 3 – IMC  40 kg/m2 (também referida
✓ Multifatorial como obesidade severa, extrema e maciça).
✓ Predisposição familiar: FTO e deficiência do gene
MCR4 – mutações • Algumas literaturas: IMC: 50-59,9 super obesidade;
− Obesidade secundária: Síndrome de Cushing/ > 60 super super obesidade.
hipotireoidismo/ Prader-Willi (síndrome de
transtorno de cognição e hiperfagia que leva à
obesidade).
• Regulação do balanço energético:
− Grelina: orexígeno (“hormônio da fome”). • Risco de câncer!
✓ Produzida no fundo gástrico do estômago − A obesidade é considerada fator de risco para mais
✓ Regulação central: estimula o apetite → de 10 tipos de câncer
Orexígeno (em jejum, a grelina está aumentada) − Consequências da obesidade:
✓ Estimula a Lipogênese e adipogênese
✓ Estimula a liberação de GH
✓ Reduz taxa metabólica
✓ Vias: Eleva o neuropeptídeo Y (aumenta apetite)
e inibe neurônios POMC (anorexígenos)
✓ Níveis baixos na obesidade (níveis constantes)
✓ “Nos obesos, a regulação negativa exercida pelo Figura 1 - Fonte: EMR
alimento sobre a grelina não existe ou é apenas
modesta”
− Leptina: anorexígeno.
✓ Produzida nas células adiposas: quanto maior
quantidade de tecido adiposo, mais leptina é
produzida
✓ Obesidade: níveis plasmáticos aumentados
✓ Efeito central anorexígeno: modula a ingesta • IMC ≥ 40 Kg/ m² - sem comorbidades, ou IMC ≥ 35 Kg/
alimentar e o equilíbrio energético m², com comorbidades associadas à obesidade.
✓ Inibe o neuropeptídeo Y e ativa neurônios POMC • Falência terapêutica clínica para tratamento da
✓ Obesidade: diminuição da resposta à leptina em obesidade por dois anos.
qualquer concentração circulante → “resistência • Ausência de doenças psicológicas, abuso de drogas e
à leptina” álcool.
− Outras substâncias (anorexígenas)
• Contraindicações: “não é remédio”
✓ Amilina: inibe o esvaziamento gástrico
− Risco cirúrgico elevado, coagulopatia grave,
✓ Peptídeo tirosina tirosina (PYY): reduz a ingesta síndrome de Prader-Willi, limitação cognitiva
alimentar • E a cirurgia metabólica? CFM resolução 2.172/2017:
✓ Oxintomodulina (OXM): dependente do − Portadores de diabetes mellitus (DM) tipo 2 com
receptor de GLP-1 IMC > 30 Kg/ m² (entre 30-34,9 Kg/m²), desde que a
✓ Polipeptídeo pancreático (PP): indução de enfermidade não tenha sido controlada com
saciedade tratamento clínico (inclusive, com refratariedade
✓ Peptídeo insulinotrópico dependente de glicose comprovada).
(GIP), colecistoquinina − By-pass gástrico em Y de Roux é a escolha.
✓ Em alguns casos, é possível curar a DM.
 − Complica com vazamentos (linha de grampo)
− Pode piorar refluxo gastroesofágico ou fazer com
que ele surja. O estômago reduz, o que aumenta a
pressão no estômago residual, elevando a
• Restritivas: Banda gástrica ajustável e gastrectomia
probabilidade de refluxo → Evitar na DRGE
vertical “EM MANGA” (Sleeve)
• Mista (muito restritiva e pouco disabsortiva): Bypass
(derivação) gástrico em Y de Roux (Fobi-Capella)
• Disabsortiva (pouco restritiva e muito disabsortiva): Anastomose Pouch.
Derivação biliopancreática (Scopinaro) e Switch Proximal. Esôfago.

Duodenal Pouch
Gástrico.
Intestino
Delgado.

Alça Alça Estômago

Bileopancreática Alimentar. .
.
• Restrição do tamanho do estômago.
− Banda gástrica ajustável/balão intragástrico Anastomos
Alça
e Distal.
Comum.

Figura 4 - Foto Ilustrativa do Bypass. Esquerda (Verde: alça biliopancreática) /

Direita (Azul: alça alimentar). Fonte: [Link]
contents/bariatric-procedure s-for-the-management-of-severe-
obesity-descriptions? topicRef=586&source=related_link

• Presença de componente restritivo e componente

disabsortivo → By-pass gástrico em Y de Roux (Fobi-
Capella).
− Maior componente restritivo → CPRE: depois da
cirurgia, fica menos viável de realizar
− Componente restritivo: obtido com ressecção
superior do estômago, formando reservatório
gástrico “pounch” bem reduzido, em torno de
30ml. O estômago remanescente (excluso) não é
ressecado.
− De escolha nos DM2
Figura 2 - Fonte: EMR
✓ Aumenta GLP-1
− Sleeve – gastrectomia vertical “EM MANGA”. ✓ Pode haver cura.
✓ Totalmente restritiva/irreversível, mas − Complicações:
“conversível”, isto é, após ressecar não tem como
✓ Dumping: sintomas vasovagais depois que
recolocar o fragmento ressecado. Mas pode se
converter em outra cirurgia com componente paciente se alimenta, devido à grande
disabsortivo posteriormente, por meio de alguma osmolaridade → O alimento vai direto do
anastomose. esôfago, passa pelo pounch e cai no
✓ Retira fundo gástrico = reduz grelina (produzida intestino.
no fundo gástrico). ✓ Hérnia de Petersen: hérnia interna → clínica de
✓
obstrução intestinal
✓ Deiscência e estenose de anastomose
gastrojejunal.
Sleeve Gástrico.
Piloro.
• Apesar de apresentar um componente restritivo, as
técnicas disabsortivas têm na disabsorção sua
Estômago principal forma de perda de peso. São cirurgias que
Ressecado. são evitadas hoje em dia.
Figura 3 - Foto Ilustrativa do Sleeve. Fonte: [Link] • Derivação biliopancreática – Scopinaro.
com/contents/image?imageKey=SURG%2F54612&topicKey=SURG
%2F88536& source=see_link − É feita gastrectomia horizontal com by-pass.
 − Alça comum (alça que une alimento com secreção
biliopancreática) curta (apenas 50 cm de
delgado).
− Há grande disabsorção • Há modificações no perfil de secreção de hormônios
− Complicações: desnutrição grave + síndrome intestinais
disabsortiva. • Frequentemente o DM é revertido antes que ocorra
perda de peso significativa
Estômago
Proximal. • Benefícios cirúrgicos
− Redução na produção de grelina
− Aumento do PYY circulante
Rafia
Duodenal. − Aumento na secreção de OXM e GLP-1 e GIP
✓ Estimula a secreção de insulina e suprime a
secreção de glucagon
200 cm. ✓ Efeitos tróficos, aumentando a massa de células
beta pancreáticas

• Diabetes tipo 2 e síndrome metabólica: Bypass

gástrico em Y de Roux → melhor controle nos níveis
Ceco. 50 cm. glicêmicos e até reversão do diabetes
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): como o
Figura 5 - Foto Ilustrativa da Cirurgia de Scopinaro. Fonte: [Link]
[Link]/cirurgia+de+ [Link] Sleeve piora os sintomas do refluxo, o Bypass gástrico
em Y de Roux é o indicado
• Switch duodenal • Super-superobeso (IMC > 60 kg/m2): Sleeve como
− Trata-se de uma gastrectomia vertical. procedimento inicial ou cirurgias disabsortivas
− Sleeve pode ser convertido em Fobi-Cappela ou • Não existe técnica padrão-ouro
em Switch duodenal.
− Pode ser em 2 etapas:
✓ Gastrectomia vertical;
✓ Derivação.

Sleeve Estomago
gástrico ressecado

Piloro

Colecistectomia
Duodenoileostomia

150cm alça alimentar

100cm canal
comum
Ceco
Alça Bileopancreática

Figura 6 - Ilustrativa do Switch Duodenal. Fonte: Sabiston 21th

 ✓ A artéria esplênica é a mais envolvida, podendo,
ainda, ocorrer na artéria hepática
✓ Pseudoaneurisma de artéria hepática: incidência
crescente devido a manipulação de estruturas
adjacentes

• Cerca de 25-40% dos pacientes com aneurisma de

aorta abdominal (AAA) também têm aneurisma de
artérias ilíacas
• 40-60% dos pacientes que têm aneurisma de poplítea
também têm aneurisma de aorta abdominal
[Link] Introdução
• Mais comum em homens com mais de 50 anos
• Aneurisma: diâmetro da artéria > 50% do diâmetro
normal
− Ocorre por inflamação de parede da artéria, com [Link] Fatores de risco
apoptose da musculatura lisa e degradação de • Cada fator de risco está associado a uma ou mais
matriz extracelular levando ao enfraquecimento da fases da progressão do aneurisma –
parede arterial, principalmente da arterial média desenvolvimento, expansão e ruptura
• Etiologia
− Degenerativos (maioria) FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO, EXPANSÃO E
RUPTURA ANEURISMÁTICA
− Infecciosos
− Inflamatórios DESENVOLVIMENTO EXPANSÃO RUPTURA
− Traumáticos Gênero
Tabagismo Idade Avançada
• O aneurisma pode ser Feminino
− Verdadeiro: enfraquecimento das 3 camadas da Doença Cardíaca Aneurismas
Hipercolesterolemia
Avançada Grandes
parede arterial (íntima, média e adventícia)
− Falso (pseudoaneurisma): não se tem o Hipertensão Choque Prévio Hipertensão
enfraquecimento das 3 paredes Gênero Masculino Tabagismo Baixo VEF1*
• Principais tipos de dilatação Transplante
− Fusiforme: dilatação circunferencial da artéria História Familiar Cardíaco ou Tabagismo
(dilatação homogênea) Renal
− Sacular: formação de “saco”
• Tabagismo, isoladamente, é o principal fator de risco
✓ Mais risco de rompimento
para formação, expansão e ruptura do aneurisma
• Observe que o homem possui maior chance de
desenvolver um aneurisma, porém mulheres possuem
maior risco de romper um aneurisma que já existe
• Para avaliar o risco de ruptura, deve-se levar em
consideração o diâmetro e taxa de crescimento do
aneurisma

Figura 107 - Tipos de Aneurismas. Fonte: Cf. [Link]

Aneurisma_sacular

• Locais mais comuns Diabetes não é um fator de risco, mas sim protetor! Na
− Aneurisma da aorta abdominal infrarrenal (80% dos DM, as artérias são mais endurecidas e calcificadas
casos)
− Periféricos [Link] Clínica
✓ Poplítea: aneurisma mais comum de artérias • A maioria dos pacientes são assintomáticos!
periféricas − Geralmente, o diagnóstico é dado por um exames de
✓ Femoral: segundo tipo mais comum dos rotina
aneurismas periféricos
− Viscerais
 − Complicação do tratamento endovascular
✓ Endoleak: o tipo II é o mais comum. Ocorre
alimentação retrógrada proveniente de vasos
colaterais aórticos (ramos arteriais) preenchendo
Em questões de prova o saco aneurismático. Assim, há indicação de
Massa abdominal pulsátil = aneurisma reintervenção

[Link] Diagnóstico
• USG: bastante comum o diagnóstico acidental do
aneurisma a partir dele
• ECO: útil em casos de aneurisma de aorta ascendente
• Angio-TC e RNM

Figura 3 - Fonte: [Link] com/single-

post/2019/08/21/O-que-%C3%A9-endoleak-no-tratamento-
endovascular-do-aneurisma-da-aorta

− Critérios anatômicos específicos (reparo

endovascular)
✓ Diâmetro de aorta saudável (18-32mm)
Figura 2 – Tomografia computadorizada sem contraste de abdome de corte axial
(imagens superiores) e sagital (imagens inferiores). Fonte: ✓ Comprimento do colo aórtico (10-15mm)
[Link]
Portugues

− Na TC sem contraste acima, nas figuras de corte

axial, é possível visualizar o aumento da diâmetro da
artéria aorta abdominal. Em paralelo, na figura de
corte sagital, observa-se um aneurisma fusiforme
Colo
[Link] Tratamento aórtico
28 Depende do tamanho e dos sintomas Angulação
29 Pode ser medicamentoso ou cirúrgico do colo
30 É fundamental interromper tabagismo!
31 Tratamento medicamentoso
− Controle de PA + estatinas + AAS
− Metformina – estudos evidenciam que o uso da
Figura 4 – Fonte: [Link] contents/image?
metformina está relacionado com menor taxa de imageKey=SURG%2F69792&topicKey=SURG%2F15203&search=ru
expansão do aneurisma ptured%20aneurysm&source=see_link

32 Tratamento cirúrgico • Ruptura

• Indicações
• Dor intensa (se sangramento
− Aneurismas com diâmetro máximo > 5,5 cm
retroperitoneal, o rompimento
✓ 5 cm para mulheres e 6 cm para homens pode ser bloqueado) + choque
Complicação fatal
− Taxa de crescimento: > 5 mm, em 6 meses, ou mais hipovolêmico + massa pulsátil
que 1 cm, em 1 ano • Paciente chegou ao hospital? Se
estabilidade hemodinâmica
− Pacientes sintomáticos (sintomas compressivos, por (ruptura bloqueada), solicitar TC
exemplo)
− Aneurismas saculares, sexo feminino, idade • Se aumentar demais a pressão
avançada, associação com outros aneurismas são arterial, há favorecimento ao
mais indicados para cirurgia Hipotensão sangramento
permissiva • Realizar a expansão volêmica
• Tratamento endovascular apenas para manter a perfusão
− Tratamento endovascular necessita de anatomia tecidual
favorável (critérios anatômicos específicos)
• Cirurgia [Link] Diagnóstico
− Aberta: pacientes instáveis • Clínica + imagem
− Endovascular: estáveis (TC deve avaliar se há • AngioTC: é a base do diagnóstico, por fornecer dados
possibilidade anatômica) anatômicos fidedignos, avaliar patência do vaso, localizar
✓ Contraindicações: colo aórtico < 7mm e o local exato da dissecção, além de complicações.
diâmetro > 32
• Outros: ecocardiograma, angiografia e RNM
− Balão de oclusão aórtico
[Link] Classificação
✓ Possibilita melhorar estabilidade do paciente
para abordagem endovascular • Classificação
− Stanford
✓ Stanford Tipo A (“A” de ascendente): qualquer
envolvimento da aorta ascendente
✓ Stanford Tipo B: não envolve a aorta ascendente
Classificação de DeBakey Classificação de
Stanford

Figura 5 – Balão de oclusão aórtico. Fonte: [Link] Tipo III

contents/ surgical-and-endovascular-repair-of-ruptured- Tipo I Tipo II a b Tipo A Tipo B
abdominal-aortic-aneurysm??search=aneurisma%20da%20
aorta%20abdominal&source_search_result&selectedTitle=9%7E15 Figura 7 - Classificações da Dissecção da Aorta. Fonte: SABISTON 21th.
0&usage_type=default&display_rank=9#H273857002

[Link] Tratamento
Tipo A – emergência cirúrgica
[Link] Introdução
− Esses pacientes apresentam alto risco de
• Defeito na camada íntima arterial com formação de
complicações graves, como regurgitação aórtica,
falso trajeto do fluxo sanguíneo tamponamento cardíaco, acidente vascular
− Sangue circula por 2 lúmens arteriais: o verdadeiro e cerebral, ruptura franca e infarto agudo do
o falso miocárdio
− Fatores de risco
Tipo B
✓ Distúrbios do tecido Conjuntivo (ex.: síndrome
de Marfan) − Complicados: indicação de cirurgia (endovascular é
✓ Hipertensão arterial a melhor)
✓ Doença valvar ✓ Complicações: ruptura, expansão aneurismática,
✓ Gestação má perfusão ou dor intratável
✓ LPO (levantamento de peso olímpico) − Não complicados: suporte intensivo
✓ Homens ✓ Controle álgico e pressórico (betabloqueadores) +
vigilância com TC ou RNM

• Definição: comprometimento arterial, levando a

Figura 6 – Dissecção de aorta. Fonte:
[Link] isquemia e má perfusão
clinicas/aneurisma-e-disseccao-da-aorta
• Locais mais comuns: a. poplítea e a. femoral (80-90%
[Link] Clínica das DAOP)
• Dor torácica ou dorsal “rasgante” + má perfusão − Os locais de ramificação arterial são os mais
tecidual envolvidos, seguindo o padrão habitual da doença
− Pode ocorrer compressão, trombose ou obstrução aterosclerótica
arterial pela extensão da dissecção • Fatores de risco para aterosclerose
− Homem
 − > 50-60 anos
− Tabagismo
− Hipertensão arterial sistêmica
− Dislipidemia.
• Aterosclerose: a placa ateroma compromete o
fluxo normal do sangue
• É fundamental saber diferenciar se doença arterial
crônica ou oclusão arterial aguda

Figura 9 - Úlcera Arterial. Fonte: [Link]

[Link] Clínica 04/09/como-diferenciar-ulceras-arteriais-venosas-e-neuropaticas/
• Claudicação intermitente: como não há perfusão
adequada, a partir do momento que inicia o • Classificação
exercício/movimento, o grupamento muscular aumenta
o metabolismo, necessitando de mais O2. Dessa forma, a Classificação de Fontaine Classificação de Rutherford
dor surge em região de panturrilha, por exemplo, por má Estágio I - Assintomático Categoria 0 - Assintomático
perfusão e que costuma cessar em repouso Categoria 1 - Claudicação
• Quadro variável (doença progressiva) Estágio IIA - Claudicação leve
− Assintomáticos: oclusão inicial Intermitente Limitante Categoria 2 - Claudicação
− Alterações tróficas, dor em repouso/gangrena moderada

− Exame físico Estágio IIB - Claudicação Categoria 3 - Claudicação

Intermitente Incapacitante severa
✓ Não identificação de pulso
Estágio III - Dor Isquêmica
✓ Artérias colaterais: formadas devido à insuficiência em repouso
Categoria 4 - Dor em repouso
crônica para tentar suprir a má perfusão
Categoria 5 - Lesão Trófica
Estágio IV - Lesões Tróficas pequena
Categoria 6 - Necrose Extensa

[Link] Diagnóstico
Síndrome de Lerich
• História + Exame físico
• Insuficiência arterial crônica aorto-ilíaca bilateral
• Índice Tornozelo-braquial (ITB)
• Cursa com ausência de pulso femoral bilateral +
claudicação de glúteos + impotência − > 1,30: artérias não compressíveis
(homem)/amenorreia secundária (mulher) − 0,91 - 1,30: normal
− Pode-se encontrar trombo na bifurcação aórtica − 0,41 – 0,90 DAOP: leve a moderada
• Mais comum em homens jovem − ≤ 0,40: DAOP grave (caracterização de isquemia
crítica, sendo necessária intervenção)
− Diagnóstico de imagem: USG doppler arterial,
angioTC e angioRNM, angiografia
[Link] Tratamento
• Medicamentoso
− Antiplaquetário, controle de comorbidades
(tabagismo), cilostazol e pentoxilina (melhora dos
sintomas de claudicação)
• Intervenção: isquemia ameaçadora (ITB<0,4)
Figura 8 – Tomografia computadorizada – placas de ateroma em bifurcação − Reparo endovascular: balão e stent
aorto-ilíaca.
✓ Melhor para lesões pequenas, parciais
− Reparo Cirúrgico (controverso): pontes com veias
✓ Úlcera arterial: próxima a proeminências
autógenas (safena) ou próteses
ósseas (ocorre por pressão e cisalhamento
✓ Melhor para lesões complexas: maiores, de
da pele devido redução de fluxo e má
bifurcação ou mais altas
perfusão). Tem pouco exsudato, bordas
regulares, pouco tecido de granulação, − Amputação: necrose extensa, sepse, osteomielite e
pálida e dolorosa doença severa intratável
[Link] Clínica
• 5 P's: dor (Pain), Palidez, ausência de Pulso,
Parestesias e Paralisia
• Por ser aguda, não há formação de circulação
colateral
[Link] Fatores de risco
• Tromboembolismo + aterosclerose
− Fibrilação atrial
[Link] Diagnóstico
• História + exame físico
• Se o membro é viável: realizar exame de imagem Figura 10 – Úlcera Venosa Crônica, com pele esclerosada e hiperpigmentada.
Fonte: [Link]
− AngioTC ou Arteriografia (investigar acometimento .
arterial).
• A isquemia aguda dos membros é uma emergência
cirúrgica
[Link] Tratamento As úlceras de congestão venosa não costumam doer,
diferentemente das úlceras arteriais, que são bastante
• Membro viável: sintomas leves, doppler audível.
dolorosas
− Trombólise
− Avaliar contraindicação
• Membro ameaçado: sintomas moderados, doppler
• História + exame físico
inaudível
• Principais exames
− Revascularização imediata com embolectomia − USG doppler
• Membros inviáveis/irreversíveis: anestesia, paralisia, − Flebografia (pouco utilizada)
rigor
− Amputação do membro
− CEAP é um escore de classificação que estratifica a
doença venosa crônica
Classificação Clínica:
Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa
C0
crônica
C1 Telangiectasias ou veias reticulares
• Anormalidade do sistema venoso periférico,
C2 Varizes (mais de 3 mm de diâmetro)
principalmente em membros inferiores (MMII) C3 Edema sem alterações de pele
− É o refluxo sanguíneo venoso através de válvulas C4a Pigmentação ou eczema
incompetentes, cursando com hipertensão venosa C4b Lipodermatoesclerose ou atrofia branca
C5 Úlcera venosa cicatrizada
− Idade C6 Úlcera venosa ativa
− Mulher
− Multiparidade
− História família • Elevação do MMII + fortalecimento da musculatura +
terapia compressiva
− Obesidade
• Medicamentoso
− Muito tempo "em pé”
− Venoativos
− AAS
• Peso, desconforto, veias varicosas, fadiga e edema de − Pentoxilina
MMII − Diuréticos: em pacientes com edema refratário à
elevação dos membros
• Sintomas progressivos
• Cirúrgico
− Hiperpigmentação − Teleangiectasias/pequenas veias varicosas
− Lipodermatoesclerose ✓ Escleroterapia
− Úlceras venosas: pouco dolorosas − Veias varicosas: tratamento cirúrgico
 • Quadro clínico: Dor intensa e progressiva + queda do
estado geral (febre alta).
• Como acontece?
− Hematogênica: disseminação mais comum.
• Criança claudicante: dificuldade para deambular − Local.
devido ao desconforto ou dor ao andar. − Contiguidade.
− Idade: Sugere etiologia específica. • "Bloqueio" articular: Restrição de ADM mecânica. →
<3 anos 4-10 anos > 11 anos pus na articulação
− História + anamnese: importante avaliar − Quadril em "FARE": flexão, abdução e rotação
✓ Trauma externa.
✓ Febre associada • Laboratório: Aumento de VHS/PCR/neutrófilos
✓ Sintomas gerais • Tratamento: cirúrgico (drenagem) + antibiótico
✓ Massa palpável intravenoso (ATB IV - Oxacilina)
− Exame físico
✓ Mobilidade articular CRITÉRIOS DE KOCHER (AS X STQ)
✓ Local acometido: Joelho x quadril Febre > 38,5º C.
1 critério → 2% de chance
✓ Padrão de marcha VHS > 40 mm. de ser AS.
Leucocitose > 12000
• ETIOLOGIAS 4 critérios → > 93% de
Incapacidade de apoiar o
• Artrite séptica; membro. chance de ser AS.
• Sinovite transitória;
Infecciosa
• Osteomielite hematogênica
aguda.
• Dor do crescimento
Traumática • "Maus-tratos"
• Doença de Osgood-Schlatter
• Osteossarcoma;
Neoplásica
• Sarcoma de Ewing. Periósteo
• Legg-Calvé-Perthes;
Placa epifisária
Congênita • DDQ;
• Epifisiólise do Fêmur. Células
Abscesso inflamatórias

• Faixa etária infantil (2-12 anos): Inflamatórios

(Sinovite Transitória do Quadril) X Infecciosos (Artrite Figura 108 – Fonte: Campbell, Operative Orthopaedics, 14ª Ed
Séptica)
• Mais comum em crianças > 5 anos.
• Acometimento metafisário (crianças)
− Acometimento no esqueleto axial (adultos)
• Quadro clínico: Dor no quadril + claudicação • Principal agente etiológico: S. aureus
atraumática. • Quadro clínico: Dor metafisária + letargia + restrição
− Dor quadril/joelho; da ADM + febre.
− Leve limitação do arco de movimento (ADM). • Principais vias de disseminação
− Febre baixa; − Hematogênica: mais comum
− Laboratório inespecífico. − Por contiguidade
• Como acontece?
− Por inoculação direta.
− Etiologia direta é incerta.
• Laboratório: VHS/PCR aumentados.
− Relação com as infecções recentes (infecção de via
aérea superior - IVAS*). − Hemocultura
• Autolimitada: dura geralmente de 5-7 dias • Imagem.
• Tratamento: sintomático com uso de anti- − Ressonância magnética
inflamatório não esteroidal (AINEs), analgésicos e • Biópsia óssea
repouso relativo.
• Tratamento: ATB IV → Oxacilina
 “clique”, indica luxação da cabeça do fêmur, que
retorna ao local habitual durante o movimento
− 3 meses aos 18 meses: sinal de Galeazzi.
Adulto:
• Anemia falciforme
• Salmonella (países desenvolvidos)
• S. Aureus (países subdesenvolvidos)

Figura 4 - Fonte: [Link]

desenvolvimento-do-quadril-flash-cards/

✓ É a diferença de comprimento dos membros

• Multifatorial: inferiores da criança, sendo indicativo de DDQ
− Mecanismos intra-útero (apresentação pélvica); − > 18 meses: claudicação (sinal de Trendelenburg).
− Hormonais
− Sexo feminino, etnia branca
− Hiperlassidão ligamentar.
• Definição: Luxação ou subluxação do quadril +
acetábulo displásico.

Figura 5 - Fonte: [Link]

trendelenburg/

✓ Definição: é o apoio monopodal dos membros

Figura 2 - Fêmur proximal direito relacionado normalmente ao acetábulo.
Quadril esquerdo: cabeça do fêmur está fora do acetábulo, ou inferiores → há fraqueza da musculatura glútea,
seja, há luxação. Fonte: Limping children RBO. 2009;44(4):290-8. havendo queda do quadril contrário.
• Imagem: Raio-x sugestivo | Ultrassonografia (USG)
• Testes fecha o diagnóstico (< 6 meses).
− < 3 meses: manobras de Barlow e Ortolani. • Tratamento:
− RN-3 meses → suspensório de Pavlik.
− 3 meses-Marcha→ Gesso Pélvico-podálico (GPP)

• Caracteriza-se por uma necrose avascular da epífise

(cabeça do fêmur)
• Etiologia incerta: há uma anormalidade hematológica
Figura 3 - Manobra de Ortolani. Fonte: Dysplasia of hip develpment; Update,
RBO, 2010. na cabeça do fêmur.
• Mais comum em meninos brancos, entre 4-8 anos.
− Manobras obrigatórias após o nascimento;
• Pode haver bilateralidade e ser concomitante
✓ Indicam se o quadril é luxável.
✓ Barlow: realiza-se uma adução do quadril da • Quadro clínico: Claudicação + dor em quadril/joelho.
criança, gerando uma luxação. • Diagnóstico: clínico + Imagem (Radiografia)
✓ Ortolani: realiza-se a abdução e rotação externa − Radiografia em AP + pata-de-rã
do quadril bilateralmente → se houver um
✓ Aumento espaço articular.
 ✓ Fragmentação da epífise.
✓ Colapso do núcleo de ossificação (cabeça do
fêmur colapsada).
• Tratamento: Manter a relação entre cabeça e
• Características:
acetábulo, pois, quando há fragmentação, há
− Raros
tendência à luxação.
− Faixa etária: adolescentes/adultos jovens
− Repouso é o tratamento inicial − Benignos x Malignos.
− Cirurgia (exceção): em casos mais grosseiros, com ✓ Metástase: principalmente pulmão e osso.
luxação. • Sinais de agressividade no Raio-x:
− Reação periosteal,
− Má delimitação
− Dor óssea

Figura 6 - Raio-x com aumento do espaço articular e fragmentação da epífise.

Fonte: Limping children RBO. 2009; 44(4):290-8.

Figura 8 – Reação periosteal. Fonte: Orthoinfo Wikipedia

Figura 9 - Fonte: Orthoinfo Wikipedia

• Tumores malignos mais comuns:

Figura 7 - Fonte: Arquivo pessoal – EMR − Osteossarcoma (raios de sol)
− Sarcoma de Ewing (casca de cebola)
• Definição: Deslizamento do colo sobre a cabeça do • Diagnóstico: Idade/localização + Imagem + Biópsia
fêmur. − Principais localizações: Fêmur distal, tíbia proximal e
úmero proximal.
− As alterações ocorrem na fase de crescimento. • Estadiamento: RNM + Tomografia computadorizada
• Etiologia incerta (TC) de tórax + cintilografia
• Tratamento: Quimioterapia neoadjuvante (QT neo) +
• Epidemiologia: Adolescentes Negros, Resseção com margens amplas e radicais + QT
sobrepeso/obesidade, idade 11-15 anos, alterações adjuvante.
hormonais com atraso do desenvolvimento sexual
secundário.
• Quadro clínico: Dor em súbita insidiosa em quadril +
claudicação + contratura em rotação externa e flexão • Características:
− Mais comuns.
− A dor pode ser súbita
− Faixa etária: > 40 anos
• Diagnóstico: Radiografia (Raio-x) de bacia em AP − Metástase: Dica dos 5P’s
✓ Peito, próstata, pulmão, pielo e pescoço.
• Tratamento: cirúrgico!
• Lesões na radiografia: lesões líticas, blásticas ou
− Fixação in situ. mistas.
• Locais mais comuns: próstata e peito
• Se câncer desconhecido: os locais mais comuns são o
pulmão ou pielo → Lembrar do mieloma (câncer nos
plasmócitos da medula óssea) > 60-65 anos • Definição: Síndrome dolorosa musculoesquelética
não inflamatória
• Quadro clínico: Cursa com dor recorrente benigna
− Geralmente vespertina
− A dor geralmente é difusa e próxima ao joelho
• Se enquadra como diagnóstico de exclusão para
suspeita de outras patologias
• Etiologia desconhecida
− relacionada a fadiga/over use
− Fatores anatômicos: pés planos, geno valgo
Figura 10 - Fonte: [Link]
cientifico/mioeloma-multiplo/ − Fatores psicológicos: insatisfação

• Diagnóstico: Idade/localização + Imagem + Biópsia • Características

− Mais comum em fêmur distal e tíbia proximal − Caráter valgo / intermitente / vespertino-noturna
• Estadiamento: RNM + TC de tórax + cintilografia − Membros inferiores: coxa, perna joelho
• Tratamento: clínico. • Epidemiologia
− Se o paciente optar por melhora a função do
− Crianças entre 3-12 anos X idade adulta
membro: radioterapia ou cirurgia.
− Sexo feminino x masculino (mais comum)
− Pode ser bilateral
• Exames complementares: Hemograma, PCR e VHS
sem alterações; leucocitose discreta; radiografia,
USG e cintilografia sem alterações
• Tratamento: Anti-inflamatório não esteroidal (AINE),
massagem manual, compressa de água morna

Figura 11 - Fonte: Limping in children” RBO. 2009; 44(4): 290 8

• Principais formas de maus tratos:

− Negligência (em 1º lugar)
− Físicos;
− Sexuais; Figura 12 - Fonte: [Link]
− Emocional schlatter/

• < 2-3 anos é a faixa etária mais comum de ocorrer.

• Osteocondrose/apofisite
• Fraturas do fêmur/tíbia sugerem maus-tratos
• Definição: Condição dolorosa na região anterior da
− Diferentes estágios de consolidação. tíbia
• Associação com o uso de álcool/drogas dos pais.
− Região de inserção do tendão patelar
− Principalmente de origem materna
• Etiologia desconhecida
• Notificação compulsória.
• Internamento hospitalar: para investigação e proteção
• Alterações fisiopatológicas: modificação do centro de
da criança ossificação secundário da apófise tibial
• Epidemiologia: Sexo masculino, entre 12-15 anos de • Fratura: é a perda de continuidade óssea
idade • Mecanismo do trauma: É importante, pois permite
• Quadro clínico: dor e edema em topografia (TAT), que avaliar a fratura e posteriormente confirmar através
melhora com repouso e piora com esforço físico da radiografia.
− Direto: trauma diretamente contra o osso
− Indireto: geralmente causado por uma queda

Figura 13 - Fonte: [Link]

diagnostico/joelho/sindrome-de-osgood-schlatter

• Diagnóstico Figura 16 – Fratura em fêmur distal e proximal. Fonte:

[Link]
− Clínico + Radiográfico (Raio x em perfil do joelho) [Link]
✓ Separação parcial da epífise TAT
• Energia do trauma: a perda da continuidade óssea pode
acontecer por traumas de alta ou de baixa energia
− Baixa energia: uma queda da própria altura
− Alta energia: acidente automobilístico
• Tipos de fraturas:
− Fechadas (não há comunicação com o meio externo)
x Abertas/expostas
− Incompletas X Completas
Figura 14 - Fonte: [Link]/síndrome-de-osgood-schllater/ ✓ Incompletas: são as que atingem apenas a
cortical
• Tratamento ✓ Completas: atingem as duas corticais
− AINES, crioterapia, fisioterapia − Extra-articular x Intra-articular
− Modificação da atividade e intervalo de repouso • Diagnóstico: clínico e radiológico
maior
− Raio-x AP + perfil, no mínimo
− Imobilização − Em extremidades (mãos e pés), pode-se pedir Raio-
− Cirurgia em casos refratários x oblíquo

• Consolidação direta x indireta (sem calo ósseo x com calo

ósseo)
• Estabilidade Absoluta X Relativa (Articulares x Extra-
articulares)

Figura 15 – Fratura. Fonte: [Link] Figura 17 – Fratura. Fonte: [Link]

[Link] Desvios-RX-Fraturas-lineares-completas-transversas-do-radio-distal-e-
do-femur_fig1_273597539
• Absoluta: redução anatômica (compressão
interfragmentária)
− Parafuso de compressão/banda de tensão
• Relativa: redução funcional (há movimento do foco)
− Gesso/Placa/HIM/Fixador externo

Figura 19 – Fasciotomia. Fonte: Arquivo pessoal OQM

Figura 18 – Fratura de antebraço (rádio e ulna), com estabilidade absoluta como

princípio de tratamento. Fonte:
[Link]

Figura 20 – Fasciotomia. Fonte: Arquivo pessoal OQM

• Definição: Ocorre quando o compartimento fechado

aumenta absurdamente a pressão gerando redução
da perfusão dos membros (especialmente pernas e
antebraços), podendo acarretar em morte do tecido
envolvido
• Quando acontece?
− Homens jovens/trauma de alta energia
− Após fraturas fechadas/imobilizações (perna, rádio
distal, antebraço).
− Após lesões de partes moles (ex.: esmagamento).
• Como pensar? PACIENTES DE RISCO + 6 P'S
− Pain (dor);
− Parestesia;
− Palidez;
− Pele fria;
− Pulselessness (Ausência de Pulso); Figura 21 – Fonte: Arquivo pessoal OQM

− Pressure (Pressão).
• O que é?
• Diagnóstico
− Perda de continuidade do osso, que, quebrado, gera
− Clínico. sangramento na topografia da fratura,
✓ Quando há forte suspeita, devido aos achados apresentando contato com o meio externo.
sugestivos, deve-se iniciar o tratamento. ✓ Por isso, se há fratura na pelve, que cursa com
• Tratamento sangramento em vagina/ânus (meio externo), é
− Medidas auxiliares. considerada uma fratura exposta.
✓ Elevação do membro, retirar imobilização. − Não é apenas osso quebrado, há lesão nas partes
moles, músculos, fáscia, nervos etc. + contaminação
− Cirurgia
(osso quebrado em contato com o meio externo
✓ Fasciotomia ampla + estabilização da fratura
contaminado) → Lesão de partes moles +
✓ Não fechar ferida! contaminação
✓ A abertura é justamente para retornar a perfusão.
 • Irrigação:
− Solução salina 8-10 L.
✓ Atualmente, os congressos falam em planos de
3L, 6L, 9L, 12L. Até quantos o cirurgião achar
NA PROVA: Fratura + ferimento de anel pélvico + necessário
sangramento vaginal/retal = fratura exposta. • Debridamento:
− Definir se o músculo é viável = 4C's.
✓ Cor: O músculo deve estar avermelhado
• Passos nos primeiros momentos:
✓ Consistência
− 1º passo = ATLS (paciente é vítima de trauma).
✓ Circulação
− 2º passo = exame local e neurovascular. ✓ Contratilidade
− 3º passo = curativo estéril + imobilização + ATB EV + • Estabilização esquelética:
vacina antitetânica − Contenção de danos: fixador externo.
− Qual antibiótico? − Síntese definitiva.
✓ Guiado por Gustillo e Anderson:

Tamanho Lesão partes

Fratura Contaminação
da Ferida moles
I < 1 cm Simples. Limpa Mínima
II 1-10 cm - Moderada Muscular
III > 10 cm Multifragmentada Alta Esmagamento

✓ Tipo III é subdividido

Cobertura óssea por partes

Tipo III Tamanho
moles
A > 10 cm. Boa.
B >10 cm. Inadequada.
C >10 cm. Lesão vascular*. Figura 23 - Estabilização esquelética com fixador externo. Fonte: Arquivo pessoal
OQM.

✓ Qual antibiótico escolher?

[Link] fratura exposta com membro inviável
ANTIBIÓTICO 1ª
TIPO OUTRA OPÇÃO
ESCOLHA
I e II Cefalosporina (1ª geração) -

Cefalosporina (1ª geração) Cefalosporina

III A, B e C
+ Aminoglicosídeo (3ª geração)
Cefalosporina (1ª geração)
Em área rural, Cefalosporina
+ Aminoglicosídeo +
campo e fazenda (3ª geração)
Penicilina

− 4º passo = tratamento cirúrgico → Princípios:

✓ Irrigação com soro fisiológico (SF) Figura 24 – Fratura exposta inviável. Fonte: Arquivo pessoal OrtopediaOQM.
✓ Estabilização esquelética
✓ Desbridamento. • Preservar ou não o membro?
− Para avaliar, utiliza-se o Score Mess → Pontuação >
7 sugere amputação.

Figura 22 – Fonte: Arquivo pessoal OQM

Figura 25 – Tabela do índice de MESS. Fonte: Arquivo pessoal OrtopediaOQM.
 • Exemplo de tratamento cirúrgico:

Figura 29 – Cirurgia do punho, com fixação de placa e parafuso do rádio distal.

Figura 26 - Fratura do rádio distal. Fonte: Arquivo pessoal Ortopedia OQM. Fonte: Arquivo pessoal.

• 16% das Fraturas no adulto (mais frequente dos • Fraturas especiais no adulto
MMSS).
• Mulheres Idosas x Adultos Jovens
− Baixa energia x Alta energia
• Terço distal do rádio/Fratura de Colles (mais comum
– fratura extra-articular)
• Diagnóstico: Radiografia do punho AP/Perfil
• CLASSIFICAÇÃO AO
− Articular total/parcial e extra articular
• Como intervir?
Figura 30 – Fratura de Galeazzi (fratura da cabeça do rádio + luxação da ulna).
− Redução incruenta + Imobilização gessada Fonte: Arquivo pessoal.
(extra-articular)
− Redução cruenta (aberta) + placa e parafusos
(articular)

Figura 31 – Fratura de Monteggia (fratura da ulna + luxação da cabeça do rádio)

Fonte: Arquivo pessoal.

Figura 27 – Radiografia em AP do punho. Fonte: Arquivo pessoal Ortopedia

OQM.

Figura 28 – Radiografia em perfil do punho. Fonte: Arquivo pessoal Ortopedia Figura 32 – Mecanismos de rotação externa e encurtamento do membro. Fonte:
OQM. [Link]/doc/ Aula_2_MI.pdf
Figura 33 – Radiografia da bacia em AP, com perda da continuidade óssea do
colo femoral (fratura de colo de fêmur). Fonte:
[Link]

• Mulheres Idosas x Adultos Jovens.

− Baixa energia x Alta energia.
− Caracteristicamente osteoporótica (idosas).
• Trauma indireto X direto
• Principais fraturas: Fratura Transtrocantérica e de
Colo do fêmur.
− O paciente se apresenta com encurtamento do
membro, em rotação externa Figura 35 – Fonte: Wikimedia commons

• Alta morbimortalidade. • Definição: é o deslocamento do núcleo pulposo

− Intervenção precoce < 48h. além do anel fibroso
• Mecanismos de encurtamento e rotação externa • Epidemiologia: 3 a 4ª década de vida
• Diagnóstico: Radiografia de Bacia em AP → Avaliar − Mais comum em homens
solicitar TC se fraturas de colo ocultas (sem desvio)
• Quadro clínico: Dor crônica > 3 meses.
• Como intervir?
− Dor intensa com irradiação para MMII e/ou fraqueza
− Artroplastia: Colo do fêmur desviado → Há chance muscular e/ou parestesia
de necessidade de prótese. • 95% das vezes acomete o espaço (L4-L5)/L5-S1
− Fixação com 3 parafusos: se não desviado. • Exame físico (dermátomos)
− Fixação interna (transtrocantérica). • Imagem: RM coluna lombar → se sinais de alarme ou
dor intensa com irradiação para MMII e/ou fraqueza
muscular e/ou parestesia OU se dor crônica > 6
semanas
• Como intervir?
− Conservador: Medicação (AINE, opioides) /
fisioterapia / bloqueio (infiltração de corticoide)
− Cirúrgico: déficit neurológico progressivo/ falha
no tratamento conservador/Síndrome da Cauda
Equina
✓ Síndrome da Cauda Equina: incontinência urinária
e fecal; disfunção sexual; anestesia em sela (região
perianal e perineal); hiporreflexia bilateral
Figura 34 – Radiografia da bacia, com fratura transtrocantérica. Fonte: Arquivo
pessoal. • Lembrar-se de avaliar

Hérnia de disco Sensibilidade Motricidade

L3-L4 Medial perna Tibial Anterior
Anterolateral da
perna/ Extensor longo
• Coluna: Doença do disco intervertebral L4-L4
Dorso do pé/ do hálux
• Ombro: Síndrome do manguito rotador Hálux
L5-S1 Maléolo lateral Lesão vascular*
• Mão: Síndrome do túnel do carpo
 − Causa degenerativa (principal) ou traumática
• Quadro clínico: Dor noturna e perda de força
• Exame físico (Testes de contra resistência em que há
dor ou perda de força se positivos).
− JOBE: Avalia o supraespinhal.
− Patte: Avalia o infraespinhal
− Bear Hug: Avalia o subescapular.
• Diagnóstico: USG (tendinite ou bursite) ou RM (lesão) do
ombro
• Tratamento:
− Tendinite / bursite / parciais de baixo grau:
fisioterapia e infiltração.
Figura 36 – Fonte: Tarcisio Barros, Exame físico em Ortopedia, 3ª Ed
− Parciais de alto grau / total: Reparo por artroscopia

Figura 39 - Anatomia do manguito rotador. Fonte: [Link]

Figura 37 – Fonte: Tarcisio Barros, Exame físico em Ortopedia, 3ª Ed [Link]/lesao-domanguito-rotador/

Figura 38 – Fonte: Tarcisio Barros, Exame físico em Ortopedia, 3ª Ed

Figura 40 - Fonte: [Link] [Link]/lesao-domanguito-

rotador/

• Os músculos supraespinhal, infraespinhal, • Definição: é o desbalanço entre o continente e o

subescapular e redondo menor são responsáveis pela conteúdo do túnel do carpo (onde passa o nervo
estabilização e movimentação do ombro: manguito mediano), comprometendo a inervação local
rotador − O nervo mediano é responsável pela inervação da
• Principais causas: tendinites, bursites e lesões mão e dos dedos da mão
• Anatomia

Figura 44 – Teste de Durkan. Fonte:

https;//[Link]/pt/concepts/síndrome-do-tunel-carpico
Figura 41 - Fonte: https;//[Link]/informe/teste-de-
tinel/ • Diagnóstico: USG + Eletroneuromiografia (ENM)
− Retináculos dos extensores: Teto do túnel • Tratamento
− Canaleta do túnel: base do túnel − Conservador
− Hamato / Piramidal / Pisiforme / Escafoide / Trapézio ✓ Adequação de ergonomia;
/ Flexor superficial do carpo ✓ Mudança de hábito;
• Epidemiologia: Mulher de 40-60 anos de idade ✓ Órtese noturna;
• Quadro clínico: ✓ Corticoide oral
✓ Infiltração com corticoide
− Cirúrgico: por técnica aberta ou endoscópica
✓ Indicações: Se falha do tratamento conservador
ou acometimento motor
✓ Realiza-se a secção do retináculo dos flexores

Figura 42 - Fonte: https;//[Link]/pt/concepts/síndrome-do-tunel-

carpico

− Dor e/ou perda de força + Parestesia de 1, 2, 3 e

região radial do 4° dedo
• Etiologia: Idiopática X Secundária
• 50% dos casos é bilateral
• Testes
− Teste de Durkan (mais específico): Compressão na
topografia da região do túnel do carpo, cujo
paciente refere parestesia nas mãos
− Teste de Phalen: Solicita-se que o paciente
permaneça por 30 segundos com os punhos unidos,
gerando parestesia na região
− Teste de Tinel: É a percussão do túnel do carpo,
gerando choque local

Figura 43 – Teste de Phalen | Teste de Tinel. Fonte:

https;//[Link]/pt/concepts/síndrome-do-tunel-carpico
 • O sangue oxigenado na placenta chega ao feto através
da v. umbilical, sendo direcionada parte para o fígado e
parte passa pelo ducto venoso diretamente para a veia
cava inferior para chegar no átrio direito (AD).
• No AD existe o forame oval, que permite que o fluxo
de sangue oxigenado que chega ao AD siga,
preferencialmente, ao átrio esquerdo (AE) e, daí, ao
ventrículo esquerdo e circulação sistêmica.
− O sangue sempre procurará a região de menor
resistência (mais fácil) para passar.
− E lembre-se: a resistência vascular pulmonar é
aumentada na vida intraútero; por isso, o sangue vai
• Malformação congênita mais comum para o átrio esquerdo.
• Alta mortalidade − Eventualmente, o sangue vai para o ventrículo
• Conhecer é necessário! direito, mas ao encontrar a resistência pulmonar,
passa por um outro shunt, o canal arterial (ducto
arterioso/ducto arterial).
• O QUE ACONTECE COMO PULMÃO DO PEQUENO ✓ Comunica a artéria pulmonar com a artéria
DEPOIS DE CHORAR? aorta. Como a resistência vascular sistêmica é
menor que a pulmonar, o fluxo vai para a aorta.
• Eventos importantes após nascimento:
• No período fetal quem faz a difusão, ou seja, a − Queda da pressão pulmonar
transferência de nutrientes e de oxigênio e a ✓ Paciente nasce e líquido que estava dentro do
eliminação de gás carbônico, é a placenta. pulmão é expelido.
• A placenta é um território de baixa resistência ✓ Pulmão começa a realizar troca gasosa
vascular e, por isso, a resistência vascular sistêmica
✓ Os vasos pulmonares que estavam constrictos se
do feto dentro do útero também é baixa.
dilatam e pressão pulmonar cai
• O pulmão não funcionava (não fazia a hematose) porque
estava cheio de líquido. Dessa forma, os vasos pulmonares ✓ Esse processo ocorre de maneira drástica nas
são vasoconstrictos e, consequentemente, a resistência primeiras horas, mas continua ocorrendo ao
vascular pulmonar é aumentada. longo dos primeiros meses de vida.
✓ Com isso, a resistência sistêmica passa a ser
maior que a pulmonar;
• Após o nascimento, há a perda da placenta com ✓ Fechamento do canal arterial
consequente aumento da resistência vascular sistêmica. ✓ Ocorre devido à presença de maior quantidade
• Como o pulmão assume a função de hematose (troca de oxigênio e redução de mediadores,
gasosa) e não há líquido, os vasos pulmonares irão especialmente as prostaglandinas.
vasodilatar acarretando uma redução drástica da ✓ Inicialmente a um fechamento funcional;
resistência vascular pulmonar (RVP) associado ao posteriormente, há o fechamento anatômico
fechamento dos shunts naturais. (fibrose).
✓ Se o ducto arterial não fecha, ocorre a persistência
do canal arterial/ducto arterial patente.

• Hiperfluxo pulmonar: em geral, associada ao shunt

• Normofluxo pulmonar: fluxo para o pulmão normal
• Hipofluxo pulmonar: em geral, associada a uma
redução da saída de sangue para o ventrículo direito

• Cianóticas: marcadas pela cianose central e queda da

saturação. Para ajudar a diferenciar se a cianose é de
causa cardíaca ou não cardíaca, pode-se fazer o teste
Figura 109 - Fonte: [Link] da hiperóxia.
 − É fornecido oxigênio em altas concentrações para o − História familiar de cardiopatia congênita
RN. A melhorar dos parâmetros de oxigenação é − Cariótipo alterado
sugestivo de causa respiratória.
− USG obstétrico alterado
• Acianóticas: sem redução do fluxo de sangue para o
pulmão.

• Lei 14.598 – 14/06/2023

− Ecocardiograma deve ser feito durante o pré-natal
Obstrução do ventrículo esquerdo:
• A saída para a circulação sistêmica está afetada. • Ecocardiograma: exame diagnóstico do pós-natal;
sempre realizar se suspeita clínica.
• Ocorre alterações de pulso e pressão arterial (PA)

• Sopro que não está associado a patologias cardíacas

• 70-80% das crianças terão algum tipo de sopro
inocente ao longo da vida
• Mais audível em situações de elevação do DC ([Link].
febre e anemia)
• Mais comum nos pré-escolares e escolares
• Características clínicas:
− Sistólico
✓ Qualquer sopro diastólico se caracteríza como
patológico, até que se prove o contrário
− Muda de intensidade com a posição (mais intenso
em decúbito)
− Sem irradiação
Figura 2 – Cardiomegalia. Fonte: [Link] − Baixa intensidade
− Sem sintomas ou alterações no exame físico que
• Arritmias sugiram cardiopatia.
• Cianose
• Sopros
• Insuficiência cardíaca: mais cai em prova
− Geralmente ocorre nas cardiopatias de hiperfluxo
− Podemos encontrar: Infecções respiratórias de • Se caracterizam como as cardiopatias de hiperfluxo
repetição, desconforto respiratório, interrupção às
mamadas, sudorese, taquicardia, cardiomegalia,
hepatomegalia, déficit ponderoestatural
(dificuldade de amamentação e maior gasto
metabólico) • Definição: comunicação da artéria pulmonar com a
aorta descendente (E-D), devido a ausência do
fechamento do canal arterial
• Ultrassonografia (USG) fetal: dá indícios de alterações • Características:
fetais. − Mais comum em RN prematuros (quanto menor o
• Ecocardiograma fetal → populações de maior risco: peso e a IG, maior o risco)
− Diabetes Mellitus (DM), infecções congênitas ✓ Nos prematuros, pode estar associado à Síndrome
− Anticorpos anti-Ro/anti-La (relação com lúpus do Desconforto Respiratório Neonatal, displasia
neonatal) broncopulmonar, hemorragia intracraniana e
aumento do risco de enterocolite necrotizante
− Uso de medicações: ácido retinóico, inibidores da
enzima conversora da angiotensina (IECA), − Mais comum em meninas
anticonvulsivantes, lítio − Forte associação com a Síndrome da Rubéola Congênita
− Reprodução assistida/gemelar • Clínica: de hiperfluxo
 • Cardiopatia congênita mais frequente
− Se considerarmos a valva aórtica bicúspide como
uma cardiopatia congênita, ela pode passar a ser a
cardiopatia mais frequente e não a CIV
− É válido ressaltar que não costuma cursar com
manifestações clínicas importantes, por isso muitas
vezes não é considerada uma cardiopatia
• Tipos:
− Perimembranosa: próxima ao septo atrioventricular
Figura 3 – Fonte: [Link] − Muscular: geralmente na parte inferior do septo
ductus_arteriosus.jpg
interventricular
− Pulsos amplos • Quadro clínico
− Pressão arterial (PA) divergente − Hiperfluxo pulmonar
− Sopro contínuo (em maquinaria) ✓ Infecção respiratória de repetição
− Síndrome de Eisenmenger. ✓ Taquipneia
✓ O fluxo de sangue chega em maior quantidade ao ✓ Taquicardia
pulmão, fazendo com que as arteríolas tentem ✓ Sudorese nas mamadas
protegê-lo sofrendo vasocontrição. É um
✓ Déficit no crescimento
mecanismo compensatório para tentar diminuir o
hiperfluxo. ✓ Cardiomegalia
✓ À longo prazo isso acarreta alterações nas ✓ Hepatomegalia
estruturas das arteríolas gerando uma − Insuficiência cardíaca
hipertensão pulmonar, que não melhora. − Gravidade é variável: depende da resistência vascular
✓ Pressões pulmonares estão mais elevadas do que pulmonar e do tamanho da CIV (Qp/Qs)
a sistêmica
✓ Qp: coeficiente do fluxo para o pulmão
− Cianose diferencial nas fases avançadas (Síndrome
✓ Qs: coeficiente do fluxo para a circulação
de Eisenmenger):
sistêmica
✓ Em doenças avançadas, a pressão pulmonar
✓ Nessa situação de shunt E-D, o Qp é maior do
ultrapassa a pressão sistêmica
que o Qs
✓ Fluxo agora sai da artéria pulmonar em direção à
aorta através do canal arterial. ✓ Quanto maior o Qp/Qs, maior é a gravidade
✓ O sangue que chega à aorta descendente porque terá mais hiperfluxo
apresenta quantidade considerável de sangue
que não passou pelo pulmão (não oxigenado)
✓ A aorta descendente irriga os membros inferiores
✓ Com isso, pode haver cianose de membros
inferiores
✓ Os vasos que irrigam os membros superiores
emergem da aorta antes do canal arterial. Por
isso, recebem sangue oxigenado.
• Tratamento: clínico, percutâneo e cirúrgico
− Clínico: inclui o manejo da insuficiência cardíaca (IC)
e nos prematuros pode-se tentar o fechamento do
canal com anti-inflamatórios não esteroidais:
ibuprofeno, indometacina ou paracetamol
✓ Em pacientes mais velhos o tratamento clínico Figura 4 - Fonte: [Link]
[Link]
não fecha o canal
− Se paciente não responsivo ao tratamento clínico e • Tratamento:
a PCA não ocorreu em paciente prematuro, há a − Da IC: diuréticos, vasodilatadores e digitálicos
opção de: − Cirúrgico definitivo
✓ Tratamento percutâneo ✓ Possibilidade de procedimento percutâneo ou
✓ Tratamento cirúrgico cirurgia direta
 ✓ Bandagem pulmonar: é uma ponte para aguardar
a cirurgia definitiva. Faz a amarração do tronco da
artéria pulmonar para aumentar a resistência do
vaso. Consequentemente, há o aumento artificial
da resistência vascular pulmonar, dificultando a
chegada do sangue, o que irá melhorar a clínica
de hiperfluxo.

• Definição: orifício no septo interatrial (shunt E-D)

• Tipos:
− Ostium primum: quando o defeito é mais baixo, mais
próximo do septo átrioventricular (AV)
Silenciosa,
− Ostium secundum: mesma topografia onde antes
mas mortal
existia o forame oval
− CIA de seio venoso: próxima à desembocadura das Figura 6 - Fonte: [Link] Agency
veias cavas
− CIA de seio coronário: próxima à desembocadura da
• CIA → silenciosa, mas mortal
drenagem das veias cavas.
− Paciente pode possuir trombo em MIE que
normalmente poderia levar a uma TVP seguida de
TEP.
− Contudo, na vigência de uma CIA o trombo pode
passar para o lado esquerdo do coração, e do VE ir
para a circulação para o cérebro causando AVEi.

• Tratamento:
− Clínico da IC
− Fechamento espontâneo
− Quando não o fechamento espontâneo:
✓ Fechamento percutâneo
✓ Fechamento cirúrgico

Figura 5 – Fonte: [Link]

[Link]

• Características: mais comum em meninas; acidente • Definição: CIA ostium primum + CIV
vascular encefálico isquêmico (AVEi) em adultos – perimembranosa + valva atrioventricular comum
silenciosa, mas mortal
• Clínica:
− Assintomáticos (maioria)
− Hiperfluxo pulmonar (em geral, posterior após anos
de vida)
− Sopros de estenose pulmonar relativa: problema é a
quantidade de fluxo, ocorrendo um turbilhonamento
no fluxo de sangue do ventrículo direito.
− Hipertensão pulmonar (em adultos)
✓ Nesse sentido, o hiperfluxo por anos faz com que
as arteríolas pulmonares comecem a fazer
vasoconstricção, seguida de alteração da camada
média irreversível e Síndrome de Eisenmenger

Figura 7 - Fonte: [Link] [Link]

• Tipos: ✓ Essa diferença de pulso pode ser percebida no
− Parcial: assintomáticos primeiro exame físico do RN
✓ CIA ostium primum + valva atrioventricular − Choque cardiogênico (casos críticos)
comum ✓ Quando há uma coarctação/obstrução crítica,
✓ Clínica semelhante a uma CIA quem leva o sangue para a parte inferior do corpo
− Total: clínica de hiperfluxo (= CIV) → mais comum é o canal arterial.
• Clínica: taquicardia, taquipneia, hepatomegalia, • Radiografia de tórax:
cardiomegalia, déficit ponderoestatural, infecções − Sinal de Roesler: deterioração da parte inferior dos
respiratórias de repetição arcos costais que ocorre porque os vasos
• Características: intercostais na vigência da coarctação recebem mais
fluxo
− Mais comum nos pacientes com Síndrome de Down ✓ Isso causa a degeneração da parte infeior da costela.
− Achado típico do eletrocardiograma (ECG):
hemibloqueio anterior esquerdo
• Tratamento:
− “Pacote da IC”: diurético, vasodilatador, digitálico
− Cirurgia corretiva
✓ Pode fazer a cirurgia paliativa (bandagem)
enquanto se aguarda a estabilização

Figura 9 - Fonte: [Link]

− Sinal do 3
✓ Dilatação pré-obstrução e dilatação pós-
obstrução (parecendo o formato de um 3)
• Tratamento:
− Prostaglandinas (nos casos críticos) para manter o
• Definição: É o estreitamento em alguma porção da canal arterial aberto até ser decidida a conduta
aorta definitiva
− Pacote da IC (geralmente o diurético)
− Tratamento
✓ Cirúrgico: ortoplastia
✓ Percutâneo: cateterismo

• Características:
− Ventrículo esquerdo não é formado
Figura 8 - Fonte: [Link] − Aorta não recebe o fluxo do ventrículo esquerdo
− Início súbito (após canal fechar)
• Mais comum em homens − Após o canal arterial fechar, a aorta não recebe mais
• Associação com a Síndrome de Turner fluxo!
✓ Choque cardiogênico sem sopros
− Meninas com genótipo XO
− Pulsos reduzidos/ausentes globalmente
• Quadro clínico
− Assintomáticos
• 2/3 das obstruções de VE
− Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
• Gravidade variável: varia de leve (quase
✓ Causa de hipertensão secundária
assintomática) a grave
− Diferença de PA e pulsos • Alteração global dos pulsos nos casos críticos
✓ Nos membros superiores > membros inferiores • Causa de morte súbita na pediatria
✓ Fluxo para região inferior está sendo prejudicado • Associada à síndrome de Williams (criança com facies
pela coarctação de gnomo/fada)
 • Cardiopatia cianótica mais comum (RNs)

• Alterações: CIV + estenose pulmonar + dextroposição

Veia cava Aorta
da aorta + hipertrofia de VD
superior
• Cianose: depende da gravidade da estenose Artéria pulmonar
pulmonar
− Quanto maior a estenose, menos sangue chega no Veia pulmonar
Átrio direito
pulmão e consequentemente, menos sangue Átrio esquerdo
oxigenado flui para a circulação sistêmica
• Crises de hipoxia: mais comuns em pacientes
Ventrículo esquerdo
anêmicos, infectados, durante esforço (incluindo
durante choro e evacuação)
Veia cava Músculo cardíaco
− Manejo: objetivo de aumentar o fluxo pulmonar e o
inferior Ventrículo
shunt sistêmico-pulmonar
direito
✓ Oxigenioterapia
Figura 11 - Fonte: [Link]
✓ Posição joelho-tórax (flexão da perna sobre a coxa arterias
e da coxa sobre o quadril)
✓ Opioide/sedativos
• Definição: circulação em paralelo, com toda
✓ Betabloqueadores
✓ Expansão/bicarbonato (porque o paciente
circulação sistêmica ocorrendo no coração direito,
provalvemente está acidótico secundariamente à enquanto a circulação pulmonar ocorre no esquerdo.
hipóxia) − A aorta se origina do VD e a artéria pulmonar do VE
✓ Vasopressores: para aumentar a resistência (discordância ventriculoarterial)
vascular sistêmica − Na vida intraútero o canal arterial comunicava o
✓ Cirurgia de urgência : caso paciente não responda
sangue que chegava oxigenado da placenta.
às demais medidas. É feita uma comunicação
entre a circulação sistêmica e a circulação − Ao longo das primeiras horas/dias de vida o canal se
pulmonar. É uma cirurgia para basicamente fecha, o que impede a troca entre a circulação
mimetizar o canal arterial. Não é definitiva. sistêmica e pulmonar, evoluindo com potencial
✓ Cirurgia definitiva: basicamente é feito o choque e óbito.
fechamento da CIV e a abertura da valva • TGA Simples → cianose precoce
pulmonar
• Clássico: criança de cócoras de forma espontânea • TGA com CIV → IC
− Aumenta a resistência vascular sistêmica, diminui o − A depender do tamanho da CIV há uma mistura do
shunt D-E e aumenta o fluxo para o pulmão → sangue dos ventrículos
aumenta a oxigenação − Cianose ou saturação abaixo do normal
• Raio-X: tamanco holandês (formato decorente da − Insuficiência cardíaca: É uma CIV, mas com cianose
hipertrofia do ventrículo direito)
• Raio-x: ovo deitado

Figura 10 - Fonte: [Link] Figura 12 - Arquivo pessoal

• Tratamento: − Pré-natal: polidrâmnio
− Prostaglandina − Após nascimento: desconforto respiratório precoce
✓ Utilizada para manter o canal arterial aberto durante com secreção excessiva/sialorreia
o tempo em que ainda não se realizou a cirurgia − Resistência na passagem de sonda orogástrica
✓ Em algumas situações, pode ser feito tratamento
percutâneo, abrindo um espaço no septo
interatrial para melhorar a circulação do sangue
na circulação sistêmica e pulmonar
− Cirurgia de Jatene: definitiva
✓ Troca da aorta pela pulmonar e reposicionamento
das coronárias
• TGA corrigida
− Quando ocorre também discordância
atrioventricular → circulação em paralelo é corrigida
porque os átrios são trocados de lugar.
AE AD
 
VD VE
 
Aorta A.P.
− O problema é que o ventrículo direito não está
preparado para ter um papel de coração sistêmico. Figura 13 - Fonte: [Link]
− Pode haver IC e arritmias precoces &pid=S0100-39842005000200011&lng=en&nrm=isso

• Raio X: coto esofágico proximal com acúmulo de

• Estenose pulmonar: contraste pelo ar, sem continuidade. A visualização
− Relacionado com síndrome de Noonan pode ser facilitada pela passagem de sonda
− Assintomáticos (maioria) nasogástrica (SNG), que não irá ultrapassar a região
✓ Estenose crítica: cianose central + risco de morte atrésica
súbita • Tratamento:
− B2 hipofonética e amplamente desdobrada
− Posicionamento: decúbito elevado (evitar aspiração)
− Sopro sistólico em foco pulmonar
− Replogle: objetivo de evitar aspiração contínua de
− Artéria pulmonar proeminente + sobrecarga de VD
saliva
• Atresia pulmonar com SIV íntegro:
− Cirurgia corretiva (anastomose da porção superior
− Dependente de canal com a inferior)
✓ Quando há o fechamento do canal após o
nascimento ocorre cianose precoce
− 2ª bulha única

• Quadro clínico: intolerância à dieta

− Atresia duodenal: grande volume de aspirado
gástrico, abdome escavado e vômitos biliosos
− Atresia intestinal: vômitos biliosos, distensão
abdominal, falha na eliminação de mecônio
• Definição: anomalia congênita na qual há ausência • Exames de imagem:
da porção média do esôfago
− Atresia duodenal: polidrâmnio; sinal da dupla bolha
• Características:
✓ Estômago dilatado + duodeno dilatado
− Associação comum com fístula traqueoesofágica

• Manifestações clínicas:
 • Enterocolite necrosante e Megacólon congênito
(doença de Hirschsprung)
• Características:
− Enterocolite: emergência gastrointestinal mais
comum nos RNs; relação com o peso e idade
gestacional (IG)
− Megacólon: aganglionose (ausência de gânglios)
Figura 14 – sinal da dupla bolha. Fonte: [Link]
duodenal/ intestinal congênita; associação com a síndrome de
down
• Quadro clínico:
− Enterocolite: sintomas inespecíficos; sepse
(alterações da temperatura, disglicemias, alterações
respiratórias, etc.); obstrução intestinal +
intolerância alimentar; sangue nas fezes
− Megacólon: retardo na eliminação de mecônio (após
48h); obstrução intestinal; saída explosiva de fezes
• Exames complementares:
− Enterocolite: pneumatose intestinal; gás na veia
porta (portograma aéreo); pneumoperitônio
− Megacólon: biópsia (aganglionose intestinal); RX de
abdome; enema opaco (área mais fina que não
consegue dilatar por ser agangliônica); manometria
anorretal (para descartar o diagnóstico)

Figura 15 - Fonte: [Link]

− Atresia intestinal: aspecto em “favo de mel” e níveis

hidroaéreos → diagnóstico: enema opaco
✓ Decorrente da obstrução pela ausência de
alguma porção intestinal

Figura 17 - Fonte: [Link] enterocolite-

necrosante-em-recem-nascido-sinais-radiologicos.

Figura 16 - Fonte: [Link]

• Tratamento
− Cirurgia: retirada de porção atrésica + anastomose Figura 18 - Fonte: [Link] sindrome-do-
colon-esquerdo-pequeno.
de porções saudáveis
• Manejo: ✓ Antecendente familiar de doença de
− Enterocolite: Hirschsprung
✓ Sangue nas fezes não associado com fissura anal
✓ Tratamento clínico: descompressão gástrica;
antibioticoterapia; nutrição parenteral total ✓ Fezes em fita / Déficit ponderoestatural
✓ Tratamento cirúrgico se perfuração ✓ Vômitos biliosos / Ampola retal vazia
✓ Alteração cutâneas pigmentares
− Megacólon: tratamento cirúrgico para retirada de
regiões agangliônicas e anastomose ✓ Refratariedade ao tratamento
✓ Descompressão intestinal → antes da cirurgia se ✓ Sintomas urinários obstrutivos
paciente obstruído com passagem de sonda ✓ Sintomas neurológicos
orogástrica, lavagens retais, etc.; • Manejo
− Mudança comportamental e de estilo de vida
✓ Melhorar alimentação e ingesta de líquidos
− Prevenção da retenção das fezes
• Megacólon → pode ser diagnosticado no paciente − Desimpactação fecal
mais velho, fora do período neonatal sendo ✓ Remoção das fezes endurecidos para que
diagnóstico diferencial de constipação próximas evacuações sejam mais fáceis
• Maioria dos casos de constipação são funcionais (90- ✓ Pode ser com soluções por via oral
95% dos casos) − Seguimento
✓ Lembrar que óleo mineral é contraindicado em <
2 anos e pacientes com encefalopatia crônica
não progressiva (ECNP), devido ao risco de
broncoaspiração que pode cursar com
pneumonia

• Polietilenoglicol (PEG) é a primeira linha no

tratamento de manutenção e pode ser usado
também na Desimpactação, cuja dose pode variar
até 1,5 g/kg/dia

• Definição: hipertrofia e hiperplasia da musculatura

Figura 19 - Fonte: [Link] dicas/o-
lisa do piloro.
formato-das-fezes-e-a-saude-intestinal/
• Características:
• Diagnóstico clínico: − Mais comum em meninos
− Poucas evacuações − Geralmente acomete < 4 meses
− Incontinência fecal − Idade mais comum entre 2-6ª semana de vida
− Comportamento retentivo • Quadro clínico:
− Defecações dolorosas/endurecidas − Vômitos com resíduos alimentares, não biliosos,
− Grande quantidade de fezes no reto pós-alimentares
− Fezes volumosas que obstruem o vaso − Fome insaciável
• E quando não é? − Desidratação/perda de peso
− Sinais de ALARME: sugerem constipação orgânica − Palpação da oliva pilórica
✓ Início precoce (< 30 dias) − Alcalose metabólica com hipocalemia e hipocloremia
✓ Retardo na eliminação de mecônio (48h)
 ✓ Vômito de conteúdo gástrico contém HCl. Ou • Idiopática na maioria das vezes
seja, há perda de ácido (H+), cursando com
• ↑ Meninos
alcalose metabólica e hipocloremia
✓ O H+ é trocado no rim pelo sódio, assim como o • Pode estar associada a vacina para Rotavírus
potássio. Se não há mais H+ para perder, devido • Quadro clínico
à perda pelo trato gastrointestinal (TGI), lá no − Tríade: Dor abdominal, fezes com sangue e massa
rim só o potássio é eliminado. Com isso, há abdominal palpável
também hipocalemia
− “Geleia de framboesa”
• Manejo: − Vômitos persistentes
− Letargia
• Manejo
− USG: S: 98-100% / E: 88-100% → Sinal do alvo (ou do
pseudo-rim)
− Tratamento não cirúrgico: Redução hidrostática ou
pneumática
− Tratamento cirúrgico: pacientes refratários ou com
doença de base associada

Figura 20 - Fonte: Figueiredo, SS. Araújo Júnior, CR. Et al. Estenose hipertrófica
do piloro: caracterização clínica, radiológica e ecográfica. Radiol
Bras 2003;36(2):111116

− USG: exame mais utilizado (sinal do ombro, sinal do

alvo, sinal do mamilo pilórico, duplo/triplo trilho)
Glândula supra- A. renal
− EED (risco de broncoaspiração) renal
− Tratamento clínico: hidratação e correção dos
V. renal
distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos
− Tratamento cirúrgico: pilorotomia. Rim

V. Cava Inf. Ureter

A. Aorta
Figura 22 - Fontes: [Link]

• Tumor de wilms (nefroblastoma)

− Tumor renal maligno mais frequente da infância
− Metástase pulmonar
− Pico de incidência: 3-4 anos
− Bom prognóstico
− Massa palpável (não atravessa linha média)
− Dor abdominal, HAS / hematúria, constipação
• Neuroblastoma
Figura 21 - Fontes: [Link] [Link] e
[Link] − Neoplasia sólida (não SNC) mais comum na infância
− Metástase óssea, medula e linfonodo
• Definição: Invaginação de porção proximal do − Pico de incidência: 2 anos
intestino em um segmento adjacente − Prognóstico depende da presença de metástases
• Principal causa de obstrução intestinal na faixa etária − Massa palpável
de 3 meses a 6 anos − Dor óssea, Liberação das catecolaminas, Febre
• Ileocólica (85% dos casos)
 ✓ IM, face anterolateral da coxa
✓ Pode ser repetida
− Beta-2 agonistas
✓ Reversão do broncoespasmo
− Antihistamínicos H1 e H2
✓ Combinação pode ser mais eficaz
✓ Papel na anafilaxia ainda não bem determinado
• Definição: reação de hipersensibilidade sistêmica − Corticoides
aguda, grave e ameaçadora à vida ✓ Ainda não há benefícios bem estabelecidos, mas
atuariam na prevenção de reação bifásica (que é
• Mecanismos fisiopatológicos:
a presença de melhora da anafilaxia seguida de
− Alérgica (imunológico): mecanismos imunes fazem piora)
com que basófilos e mastócitos liberem mediadores
− Afastar causa desencadeante
inflamatórios como histamina, leucotrienos e
bradicinina
✓ IgE mediada (mais comum): alimentos, venenos,
látex (lembrar da síndrome fruta látex,
mielomeningocele), drogas ([Link]. beta- • Definição: são erros inatos da imunidade que levam
lactâmicos) ao aumento do risco de infecções ([Link]. respiratórias
✓ Não IgE mediada: derivados do sangue, e gastrintestinais), de alergias e autoimunidade
agregados imunes (imunodesregulação)
− Idiopática • Defeitos são congênitos e hereditários
− Não alérgica (não imunológica): substância ativa − Diagnóstico precoce é importante para que haja um
diretamente os mastócitos ou alguma via do aconselhamento familiar e manejo adequado
complemento − O teste do pezinho será ampliado e as
✓ Agentes físicos ([Link]. frio), exercício físico imunodeficiências graves terão a possibilidade de
✓ Outras drogas: AINEs, opioides, contraste diagnóstico através dele
• Critérios diagnósticos: ✓ Exames TRECs e KRECs
33 Início agudo de uma doença (minutos a algumas
horas) com envolvimento simultâneo da pele, do
tecido mucoso ou de ambos ([Link]. urticária
generalizada, prurido ou rubor, edema de lábios-
língua-úvula) associado a um dos seguintes: • Infecções fúngicas, virais e/ou bacterianas
✓ Comprometimento respiratório: dispneia, persistentes ou graves
broncoespasmo, estridor, pico de fluxo • Cardiopatia congênita (em especial, anomalias dos
expiratório (PFE) reduzido, hipoxemia vasos da base)
✓ PA reduzida ou sintomas associados a disfunção
• Reação adversa a vacinas de agente vivo, em especial
de órgão-alvo ([Link]. hipotonia, sincope e
incontinência) BCG
✓ Sintomas gastrintestinais graves ([Link]. cólicas • Atraso na queda do coto umbilical (> 30 dias)
abdominais intensas, vômitos repetitivos), • DM persistente ou outra doença autoimune e/ou
especialmente a exposição a alérgenos não
inflamatória
alimentares
34 Início agudo de hipotensão ou broncoespasmo ou • História familiar de imunodeficiência primária (IDP)
envolvimento laríngeo após exposição a um alérgeno ou de óbitos precoces por infecção
conhecido ou altamente provável para aquele • Quadro sepse-símile
paciente (minutos a algumas horas), mesmo na • Linfopenia (< 2500/mm³) ou leucocitose sem
ausência de envolvimento cutâneo típico infecção persistente
• Manejo: • Lesões cutâneas extensas
− Monitorização + ABCDE
• Hipocalcemia com ou sem convulsão
✓ Posição adequada: decúbito dorsal com MMII
elevados • Diarreia persistente
✓ Fornecer oxigênio • Ausência de imagem tímica no RX de tórax
✓ Expansão de volume (cristaloides)

− Adrenalina
 • Na suspeita de IDP, deve-se iniciar a investigação
laboratorial com exames mais simples e de boa
• ≥ 2 pneumonias no último ano
disponibilidade, partindo para exames mais
• ≥ 4 otites no último ano específicos, a depender dos achados iniciais.
• Estomatites de repetição ou monilíase por > 2 meses • Exames iniciais:
• Abscessos de repetição ou ectima − Hemograma
• Episódio de infecção sistêmica grave (meningite, − Dosagem de imunoglobulinas
osteomielite ou sepse) − RX de cavum e tórax
• Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica ✓ Tentativa de avaliação indireta do tecido linfoide
• Asma grave, doenças do colágeno ou doenças − Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia (PPD)
autoimunes − Teste de redução do NBT
• Efeito adverso à BCG e/ou infecção por micobactérias ✓ Avalia deficiência de fagócitos
• Fenótipo sugestivo de síndrome associada a − Complemento
imunodeficiência − Sorologia para HIV (descartar causa comum de
imunodeficiência)
• História familiar de imunodeficiência
• OBS: todos esses exames podem vir normais, mas
isso não afasta o diagnóstico!

• Podem ser divididas em 4 grupos, sendo a deficiência

celular e a humoral as mais comus
Deficiência Deficiências Deficiências de Deficiências de
celular humoral fagócitos complemento

2º semestre de
Idade de início Precoce vida ou final da Precoce Qualquer idade
infância

Micobactérias, Pneumococo,
S. aureus,
Pseudomonas, Hib,
Pseudomonas,
CMV, EBV, S. aureus, Meningococo e
Patógenos Serratia, E. coli,
Varicela-Zóster, enterovírus, E. coli
Candida e
Candida e Giardia e
Aspergillus
P. jirovecii Cryptosporidium

Mais frequente
Atraso na queda
(50%)
do coto umbilical
Autoimunidade, Vasculites, LES,
BCGite Dificuldade de
Características Linfoma, Dermatomiosite,
Tetania cicatrização
especiais Timoma, Glomerulonefrite,
hipocalcêmica Piodermites,
paralisia pelo Angioedema
abscessos e
vírus vacinal da
granulomas
Pólio

• A deficiência humoral
− Deficiência de IGA
− Imunodeficiência comum variável
− Agamaglobulinemia ligada ao X
− Hipogamaglobulinemia transitória da infância
• Imunodeficiência combinada grave
− Infecções graves desde o início da vida
− Necessidade de diagnóstico precoce com TRECs e
KRECs
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