BIBLIOGRAFIA

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Chronic obstructive pulmonary disease

José R. Jardim
Professor livre-docente de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulon (UNIFESP). Editor dos sites
Pneumo Atual e Medicina Atual.

Bruno Pinheiro, Julio A. Oliveira

Professores adjuntos de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Editores dos sites Pneumo Atual
e Medicina Atual.
Recebido para publicação em 11/2009.
Aceito em 12/2009.

© Copyright Moreira Jr. Editora.

Todos os direitos reservados.

Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034-72642009003000008

Unitermos: doença pulmonar obstrutiva crônica, dispneia.

Unterms: chronic obstructive pulmonary disease, dyspnea.

Sumário
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um importante problema de saúde
pública. Muitas pessoas sofrem dessa doença durante anos e morrem
prematuramente por sua ou suas complicações. É considerada a quarta causa de
morte no mundo e quinta ou sexta causa no Brasil. A presente revisão sumariza a
epidemiologia e os fatores de risco para a doença. De acordo com os consensos
atuais, os autores comentam a classificação e o tratamento da doença.

Sumary
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a important public health
problem. Many people suffer from this disease for years and die prematurely from it
or its complications. COPD is currently the fourther leading cause of death in the
world.

Tabacco smoking is a major cause of COPD.

The present review summarizes the epidemiological and risk factors for the disease.

According to the current guide line recommendations, the author reviewed the
classification and treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 68 à 76

Resumo

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um importante problema de saúde

pública. Muitas pessoas sofrem dessa doença durante anos e morrem
prematuramente por sua ou suas complicações. É considerada a quarta causa de
morte no mundo e quinta ou sexta causa no Brasil. A presente revisão sumariza a
epidemiologia e os fatores de risco para a doença. De acordo com os consensos
atuais, os autores comentam a classificação e o tratamento da doença.

Definição

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença evitável e tratável, com
alguns efeitos extrapulmonares importantes que podem contribuir para um
agravamento em alguns pacientes. Seu componente pulmonar é caracterizado pela
limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo
geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do
pulmão a partículas ou gases nocivos.

Essa definição, como pode ser visto, não faz referência aos termos bronquite
crônica e enfisema que eram frequentemente colocados em outras definições de
DPOC. O termo bronquite crônica descreve as características clínicas da doença,
enquanto enfisema descreve as características estruturais da doença,
apresentando-se em graus variados em diferentes pacientes e não definindo a
doença com relação ao seu aspecto mais importante, e que traz o maior impacto na
morbidade e na mortalidade, que é a obstrução do fluxo aéreo. Daí a exclusão
destes termos nessa nova definição.

Do ponto de vista clínico, podemos usar uma definição de trabalho de DPOC como
sendo uma condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse
produtiva e/ou dispneia aos esforços, geralmente progressiva, determinada na
maioria das vezes pela exposição à fumaça do cigarro ou, eventualmente, a outras
substâncias inaladas. No início da doença os sintomas não são constantes e
geralmente de baixa intensidade, mas a sua intensificação pode ocorrer em
intervalos variáveis, principalmente nos meses frios, caracterizando as
exacerbações. Com o progredir da doença os sintomas ficam mais intensos e
frequentes e as exacerbações mais comuns.

Impacto epidemiológico

Segundo o DataSUS ([Link]), a DPOC varia entre a quinta e sexta

causa de morte no Brasil. Em 2004 ela era a sexta causa, com 35.478 mortes,
atrás das doenças cardíacas (175.165 mortes), do câncer (129.800), do acidente
vascular encefálico (87.742), das causas externas (suicídios, acidentes,
assassinatos etc. – 44.565) e do diabetes (38.066).

De acordo com os dados do SUS, mais de 180.000 hospitalizações por DPOC

ocorreram no Brasil entre junho de 2006 e junho de 2007, sendo mais frequentes
nas regiões Sul e Centro-Oeste. Se considerarmos que 30% a 40% da população
brasileira é atendida por seguros de saúde e supormos que eles também se
internam na mesma proporção, devem ter ocorrido 250 mil internações neste
período. Os valores destas internações, a preço de SUS, alcançaram mais de 100
milhões de reais.

Prevalência no Brasil

Um estudo multicêntrico (Projeto Platino) revelou prevalência de DPOC na grande

área metropolitana de São Paulo de 15,8% (IC 95% de 13,5% a 18,1%), utilizando
como definição de DPOC a relação fixa VEF1/FVC < 0,70 pós-broncodilatador. Dado
interessante, mas também preocupante, extraído do estudo Platino foi que apenas
12% dos pacientes diagnosticados durante o estudo tinham recebido previamente o
diagnóstico dessa enfermidade. Este dado mostra o subdiagnóstico significativo da
DPOC no país.
Se levarmos em consideração somente a relação VEF1/CVF < 0,70 para o
diagnóstico de DPOC, há aproximadamente sete milhões de pacientes com DPOC no
Brasil. Se, no entanto, além do valor baixo da relação VEF1/CVF estiver associado o
valor do VEF1 abaixo de 80% do previsto, o número de pacientes com DPOC cai
para três milhões. Assim, a relação VEF1/CVF isolada é um parâmetro altamente
sensível mas pouco específico. A distribuição de DPOC por faixa etária foi:

· 40-49 anos = 8,4%

· 50-59 anos = 16,2%
· > 60 anos = 25,7%.
A distribuição de acometimento de DPOC foi diminuindo com o aumento do número
de anos de frequência à escola.

Em 2002 o Projeto GOLD realizou um levantamento telefônico no Brasil, com 1.028

chamadas, e à reposta “Você já ouviu falar de DPOC?”, somente 3% dos
questionados responderam que sim. Ao serem explicados que DPOC significava
doença pulmonar obstrutiva crônica, foi perguntado, novamente, se já tinham
ouvido falar e, nesse caso, outros 19% responderam que sim. GOLD é a sigla
correspondente a “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (Iniciativa
Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), que é um programa
organizado pelo Instituto de Coração Pulmão e Sangue dos EUA (NHLBI) e pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), com o objetivo de sistematizar, padronizar e
orientar o diagnóstico e o tratamento da DPOC. Este programa foi criado em 1997
reunindo especialistas em DPOC do mundo inteiro e vem, ultimamente, divulgando
uma série de documentos relacionados a essa condição, procurando fornecer,
sempre que possível, informações baseadas em evidências.

Etiologia

A DPOC é resultado da interação entre os fatores genéticos e ambientais. A

predisposição genética é percebida pelo fato de que “apenas” 20% a 40% dos
tabagistas desenvolvem a DPOC. Outro dado que salienta o componente genético é
que “apenas” 5% dos fumantes de etnia oriental desenvolvem a doença. No
entanto, ainda não está bem estabelecido quais cromossomos seriam os
responsáveis por tal predisposição. Uma causa, embora rara, de origem genética
bem documentada para o surgimento da DPOC é a deficiência de alfa-1-
antitripsina.

Dentre os fatores ambientais envolvidos na gênese da DPOC, o tabagismo é o

principal. Em torno de 80% a 90% dos casos de DPOC ocorrem em fumantes, que
geralmente fumaram mais de 20 anos/maço. Em nosso meio, uma etiologia que
não pode ser desprezada é a inalação da fumaça originada da combustão da lenha,
utilizada principalmente em fogões domésticos.

Diagnóstico

1. Espirometria

Importância no diagnóstico da DPOC

Espirometria é a medida dos volumes pulmonares. A palavra é escrita com s e não
com x, porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa
medida. Durante o exame são realizadas manobras de inspiração e expiração
forçadas que são registradas pelo espirômetro, fornecendo os valores de alguns
volumes e fluxos pulmonares, entre eles o VEF1 (volume expiratório forçado no
primeiro segundo), CVF (capacidade vital forçada), dos quais se calcula a relação
VEF1/CVF. O uso do termo Índice de Tiffeneau para esta relação é empregado
erradamente, pois este índice se refere à relação VEF1/CV (capacidade vital lenta).

Do ponto de vista da definição fisiopatológica da DPOC, a espirometria é

considerada como um exame primordial, pois nos permite assegurar a existência de
limitação do fluxo aéreo, fator considerado como indispensável na definição de
DPOC.

A espirometria auxilia ainda na condução dos pacientes ao permitir-nos estadiá-los,

de acordo com a gravidade da obstrução, e seguir condutas específicas conforme
tal estadiamento.

Segundo o GOLD e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a

espirometria para o diagnóstico de DPOC deve ser realizada sempre que um
paciente responder a três perguntas com “sim” dentre as cinco perguntas abaixo:

· Você tem 40 anos ou mais?

· Você é fumante ou ex-fumante?
· Você tem tosse pela manhã na maioria dos dias?
· Você tem secreção pela manhã na maioria dos dias?
· Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade ao caminhar com ela?

Não se justifica a ausência da espirometria em locais onde possa ser feita.

Devemos considerar que a condução de um paciente com DPOC sem espirometria é
como a condução de um paciente cardiopata sem ECG, com a diferença de que a
interpretação dos dados de uma espirometria é muito mais simples do que a
análise de um ECG. No entanto, se tivermos um paciente com história típica de
DPOC, com exame físico e radiografia de tórax compatíveis e afastando a
possibilidade de outras doenças, e se estiver em um local onde a espirometria não
é possível de ser realizada, o paciente deverá ter o tratamento iniciado para DPOC.

A espirometria é o único instrumento para o diagnóstico precoce da DPOC. Nos

pacientes que apresentam sintomas iniciais e leves e que tem um nexo causal,
como tabagismo ou ter trabalhado em locais poluídos por pó ou gases, a
espirometria é fundamental para o diagnóstico.

Interpretação da espirometria na DPOC

O primeiro passo na interpretação da espirometria é observar a relação do volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) com a capacidade vital forçada
(CVF) (VEF1/CVF). Ela expressa a porcentagem de ar que o paciente consegue
expirar no primeiro segundo, em relação ao total de volume de ar expirado. Uma
pessoa normal expira no primeiro segundo, aproximadamente, 80% do volume
total expirado. No entanto, o valor exato é função da idade, altura e sexo e pode
ser encontrado em tabelas. Para simplificar a interpretação da relação VEF1/CVF, os
epidemiologistas concordaram fixar este valor em 0,70.

Assim, quando a relação for menor que 0,70, a pessoa está expirando menos do
que deveria, caracterizando uma situação de limitação ao fluxo aéreo, também
conhecida como obstrução das vias aéreas. Nesses casos, o passo seguinte consiste
em avaliar o VEF1 isoladamente, para caracterizar o grau ou intensidade da
limitação ou obstrução. O fluxo aéreo pode estar diminuído por diminuição da
pressão elástica do pulmão (enfisema) ou por obstrução do brônquio (bronquite
crônica, bronquiolite ou asma) ou por associação das duas situações (DPOC).

Em duas situações a relação VEF1/CVF pode estar abaixo de 0,70 e ser considerada
normal: em pessoas muito altas, quando a CVF é muito elevada, ou em pessoas
idosas, pois a VEF1 pode estar normalmente diminuída pela perda fisiológica da
pressão de retração elástica pulmonar.

Se o diagnóstico for de distúrbio ventilatório do tipo obstrutivo, o terceiro passo é

avaliar a CVF. Nas fases iniciais da DPOC ela é normal. No entanto, à medida que a
DPOC progride e o paciente se torna hiperinsuflado, o volume residual aumenta e
comprime a CVF, diminuindo-a. Assim, quanto menor a CVF nos pacientes com
DPOC, mais hiperinsuflado e mais grave ele deve estar. Se a relação VEF1/CVF
estiver acima de 0,70, ela pode ser normal ou o paciente ser portador de doença
restritiva. O habitual nas doenças restritivas é que a relação esteja com valor alto,
frequentemente acima de 0,90 (Tabela 1).

Exame radiológico. A radiografia torácica é importante no sentido de excluir outras

condições que possam levar à confusão diagnóstica com a DPOC ou estarem
associadas, principalmente câncer, tuberculose e bolhas pulmonares. A radiografia
é útil também no sentido de fazer o diagnóstico diferencial com insuficiência
cardíaca e doença intersticial pulmonar, principalmente naqueles pacientes com
crepitações basais. Nas agudizações graves que não estejam respondendo ao
tratamento habitual, é importante para verificar a presença de pneumotórax ou
consolidação pulmonar.

O diagnóstico da DPOC não se baseia normalmente em achados radiológicos, pois

os achados típicos de hiperinsuflação só ocorrem em doença avançada. A frequente
descrição de sinais de hiperinsuflação em laudos radiológicos, na maioria das vezes,
reflete apenas uma radiografia feita em inspiração profunda em paciente com tórax
mais alongado.

A maioria dos pacientes com DPOC, principalmente nas fases iniciais da doença,
apresenta radiografia de tórax normal ou quase normal. Lembre-se que uma
radiografia com sinais importantes e definidos de hiperinsuflação deve sempre
associar-se à observação de importantes alterações ao exame físico.

De maneira prática, a radiografia de tórax deve ser solicitada quando da primeira

avaliação do paciente com suspeita de DPOC. Nos indivíduos que já têm o
diagnóstico da doença, a radiografia torácica deverá ser solicitada nas
exacerbações, em que não esteja havendo resposta ao tratamento habitual e nas
com indicação de internação. Não existe um intervalo de tempo definido para se
repetir a radiografia de tórax de paciente com DPOC após a primeira.
Apresentação clínica

O estereótipo do portador de DPOC é aquele indivíduo com idade superior a 40

anos e tabagista de longa data (fumou, em média, mais de um maço/dia por 20
anos ou equivalente) que apresenta sintomas respiratórios crônicos. Esses sintomas
são:

· Tosse: Inicialmente o paciente apresenta tosse pela manhã, que pode ser
produtiva ou não. Com o passar dos anos passa a ser produtiva e constante, sendo
que na maior parte do tempo o aspecto da secreção é mucoide. Eventualmente a
secreção pode ser purulenta, de pequena a moderada quantidade, com duração de
vários dias, caracterizando a exacerbação. Nesta fase inicial da doença, em que a
tosse é predominantemente pela manhã após o despertar, o paciente a rotula de
“pigarro” e não lhe dá muita importância
· Dispneia: Apresenta-se inicialmente aos grandes esforços, como subir escada ou
ladeira ou andar depressa. Nessa fase, em função do sedentarismo, é comum o
paciente atribuir a sua falta a de ar “à idade”. A dispneia costuma ser progressiva e
com o passar do tempo ela pode estar presente aos esforços das atividades da vida
diária, como trocar de roupa, nas relações sexuais ou carregar uma sacola.
Somente nesta fase é que ele valoriza a falta de ar e vai ao médico, fato que
contribui para o atraso do diagnóstico da enfermidade. A dispneia deveria ser
sempre graduada, de acordo com a sua intensidade, utilizando-se a Escala do
Medical Research Council (Tabela 2), conforme recomendada pela Sociedade
Brasileira de Pneumologia
· Sibilância: É relatada em intensidade variável, podendo estar ausente em alguns
pacientes.

Em resumo, deve-se destacar que no início da doença todos os sintomas são leves
e não constantes, mas exacerbações, com a intensificação dos mesmos, podem
ocorrer em intervalos variáveis. Com o progredir da doença os sintomas ficam mais
intensos e frequentes e as exacerbações ocorrem mais amiúde.

Características adicionais encontradas na DPOC grave

Perda de peso e anorexia são problemas comuns na DPOC avançada. Eles são
importantes em relação ao prognóstico, mas podem ser um sinal de outras doenças
([Link].: tuberculose, tumor brônquico) e devem, portanto, sempre ser investigados.
A síncope da tosse ocorre devido ao aumento rápido da pressão intratorácica
durante ataques de tosse. Acessos de tosse podem também causar fraturas de
costela que, às vezes, são assintomáticas. Inchaço no tornozelo pode ser o único
sinal sintomático do desenvolvimento de cor pulmonale. Finalmente, morbidade
psiquiátrica, especialmente sintomas de depressão e/ou ansiedade, é comum na
DPOC avançada e merece investigação específica na história clínica.

Achados do exame físico

O exame físico do paciente com DPOC pode variar de normal, ou quase normal, a
acentuadamente alterado, dependendo da fase em que se encontra a doença. No
paciente com DPOC em estádio inicial da doença são poucas as alterações
observadas no seu exame.

A inspeção, a palpação e a percussão são normais na grande maioria dos casos.

Podem ser observados sibilos, principalmente à expiração forçada (é importante
não se esquecer deste recurso propedêutico no exame de pacientes com doenças
obstrutivas). A ausculta sem expiração forçada pode ser completamente normal.
Roncos também podem estar presentes. Aquele exame classicamente descrito de
tórax em tonel, com redução do espaço da fúrcula à cartilagem cricoide, com
hipersonoridade à percussão e murmúrio respiratório diminuído à ausculta, só vai
estar presente nos pacientes em fase avançada da doença. Nas fases avançadas da
DPOC podemos observar, ainda, sinais de cor pulmonale, ou seja, sinais de
insuficiência cardíaca direita: turgência jugular, hepatomegalia e edema de
membros inferiores.

No paciente com sintomas respiratórios crônicos e com estertores crepitantes

bilaterais com predomínio em bases, pense sempre na hipótese de insuficiência
cardíaca congestiva ou doença intersticial pulmonar.

Tratamento

Fase estável
O tratamento inclui medidas farmacológicas e não farmacológicas. Neste artigo
discutiremos mais as estratégias farmacológicas.

O tratamento farmacológico na fase estável da doença tende a ser cumulativo com

mais medicamentos, sendo necessários à medida que a doença se agrava.

Tratamentos regulares precisam ser mantidos nas mesmas condições por longos
períodos de tempo, a não ser quando efeitos colaterais significantes ocorram ou a
doença piore. A resposta ao tratamento e os efeitos colaterais são diferentes em
cada indivíduo. Monitoramento cuidadoso é necessário ao longo de um período
apropriado, para assegurar que um objetivo específico da introdução de uma
terapia tenha sido alcançado sem um custo inaceitável para o paciente. O efeito da
terapêutica na DPOC com broncodilatador e corticoide inalados pode ocorrer mais
cedo do que se pensava, embora no presente, não haja maneira eficiente de prever
se um tratamento vai ou não reduzir exacerbações.

É importante ressaltar que vários Estados brasileiros já fornecem medicamentos

gratuitos para o tratamento da fase estável da DPOC, como São Paulo, Espírito São
Paulo, Bahia, Pernambuco, Ceará, Brasília e outros Estados do Nordeste estão em
fase de implantação dos seus protocolos de tratamento. De um modo geral, eles
seguem as normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (Tabela 3).

Aconselhamento para cessação do tabagismo

A suspensão do tabagismo faz parte obrigatória do tratamento. O aconselhamento
realizado por um médico ou outro profissional da saúde eleva de maneira
significante os índices de abandono, quando comparados às estratégias tomadas
pelo próprio fumante. Mesmo um breve período de aconselhamento (três minutos)
para recomendar o fumante a parar resulta em índices de abandono de 5% a 10%.
No mínimo, isso deve ser feito para todo fumante em todas as visitas de
atendimento. Treinamento em como oferecer aconselhamento e apoio para o
abandono do fumo deve ser um elemento obrigatório no currículo de profissionais
de saúde.
Existe uma forte relação dose-resposta entre a intensidade do aconselhamento e o
sucesso da cessação. Maneiras para intensificar o tratamento incluem aumentar a
duração da sessão de tratamento, o número de sessões de tratamento e o número
de semanas que o tratamento vai durar. O número de abstinência de 10,9% em
seis meses foi alcançado quando os programas com médicos e feedback estão
ligados a sessões de aconselhamento. Com intervenções mais complexas
(treinamento de habilidades, resolução de problemas e apoio psicossocial) índices
de abstinência podem chegar de 20% a 30%. Em ensaio clínico multicêntrico
controlado, uma combinação de aconselhamento médico, apoio de grupo,
treinamento de habilidades e terapia de reposição de nicotina e bupropiona e/ou
vareniclina alcançou um índice de abstinência de 35% em um ano e 22% em cinco
anos.

Uso de broncodilatadores nos pacientes com DPOC

Os broncodilatadores se constituem na base do tratamento dos pacientes
sintomáticos. Podem ser usados, se necessário, em pacientes com sintomas
eventuais ou como terapêutica de manutenção naqueles pacientes com sintomas
persistentes.

Medicamentos broncodilatadores são fundamentais para o tratamento de sintomas

na DPOC, sendo a terapia inalada a preferida. A escolha entre b-2-agonista,
anticolinérgico, teofilina ou terapia combinada depende da disponibilidade e da
resposta individual do paciente em termos de alívio sintomático e efeitos colaterais.
Broncodilatadores são prescritos de demanda ou continuamente para prevenir ou
reduzir sintomas, sendo os de longa ação mais eficientes e convenientes.

Combinar broncodilatadores pode melhorar a eficácia e diminuir o risco de efeitos

colaterais quando comparado ao aumento da dose de um único broncodilatador.

Broncodilatadores que podem ser utilizados no tratamento da DPOC

Os broncodilatadores que podem ser empregados no tratamento da DPOC são:
· Beta-2-agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalino): apresentam
duração da ação de 4 a 6 horas
· Beta-2-agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da
ação de 12 horas
· Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação
de 6 a 8 horas
· Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação
de 24 horas
· Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração de ação de 12
horas (bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina).

Existe um beta-2-agonista de longa ação, o bambuterol, na forma líquida, com ação

de 24 horas, mas não há estudos conclusivos sobre a sua ação na DPOC. O
bambuterol é uma pró-droga, sendo o seu metabólito o terbutalino.

No momento está sendo estudado em pacientes com DPOC o indacaterol, beta-2-

agonista inalado de 24 horas de ação, que ainda não se encontra no mercado.
Utilizar preferencialmente a via inalatória para a administração dos
broncodilatadores no tratamento da DPOCA maior vantagem da utilização da via
inalatória para a administração dos broncodilatadores no tratamento da DPOC é a
possibilidade de se obter maior efeito terapêutico associado a menores efeitos
sistêmicos. Isso ocorre emfunção do fármaco depositar-se diretamente sobre a
mucosa respiratória e ser rapidamente absorvido, permitindo a utilização de
dosagens relativamente pequenas e, como consequência, baixas concentrações
séricas. Assim, a via inalatória permite início de ação muito mais rápido do que
quando se emprega a via sistêmica.

Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada se

dividem basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossois dosimetrados ou
spray (forma mais conhecida como “bombinha”) e inaladores de pó. A escolha do
dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A
preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem como a sua
capacidade de utilizar corretamente o dispositivo. Foi lançado este ano o tiotrópio,
veiculado por um aerossol líquido (Respimat) com partículas ultrafinas.

Broncodilatadores de curta ação no tratamento da DPOC estável

Os broncodilatadores inalatórios de curta ação (beta-2- agonistas de curta ação
e/ou ipratrópio) estão indicados como medicação de resgate ou alívio dos sintomas
eventuais da DPOC. Assim, no tratamento de pacientes em fase inicial da doença
(estádio I ou leve), o broncodilatador de curta ação pode ser a única medicação
necessária para o tratamento desses pacientes. No entanto, o uso por mais de
quatro a cinco vezes por semana pressupõe a necessidade de uso continuado de
medicação broncodilatadora, sendo necessário, então, o tratamento com um
broncodilatador de longa ação.

Broncodilatadores de longa duração no tratamento da DPOC estável

Os broncodilatadores inalatórios de longa ação (beta-2-agonista salmeterol ou
formoterol ou anticolinérgico tiotrópio) estão indicados para o tratamento de
pacientes com DPOC que apresentam sintomas persistentes. O seu uso deve ser
contínuo e não há evidência definida por qual grupo de broncodilatadores deve ser
iniciada a terapêutica de manutenção, podendo ser usado um beta-2-adrenérgico
ou o anticolinérgico tiotrópio. A associação das duas classes de broncodilatadores
inalatórios de longa ação está recomendada para pacientes que permanecem
sintomáticos apesar do uso regular de um deles isoladamente.

Uma segunda estratégia preconizada pela atualização do Consenso de DPOC da

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2006) é que sejam associados um
beta-agonista de longa ação e o tiotrópio desde o início. O paciente deve ser
reavaliado após 60 dias: caso tenha melhorado da dispneia e esteja estável,
poderia ser retirado um dos broncodilatadores e o paciente voltaria a ser avaliado
nos próximos 30 ou 60 dias:

· Se não houver piora da dispneia, isto é, o paciente se mantiver estável, então,

continuaria só com um broncodilatador
· Se houver piora da dispneia, voltar-se-ia com o broncodilatador que havia sido
retirado.

Uso de corticoide na fase estável da DPOC

Está formalmente contraindicado o uso de corticoide sistêmico na fase estável da
doença. Hoje já se sabe que o seu uso crônico traz mais malefícios do que
benefícios. Em relação ao uso de corticoide inalatório, segundo o Documento GOLD
e a SBPT, está indicado nos pacientes graves (com VEF1 <50%) e que tenham tido
duas exacerbações no ano anterior. É possível que esta indicação venha a sofrer
modificação, uma vez que estudo recente mostrou que mesmo os pacientes com
VEF1 em torno de 60% podem beneficiar-se. Pode-se utilizar a budesonida 400
mcg, duas vezes ao dia, ou a fluticasona 259 a 500 mcg, duas vezes ao dia. Deve-
se sempre recomendar que se lave a boca e engula a água, para evitar o
crescimento de fungos na boca ou faringe.
Tratamento não farmacológico da DPOC

Reabilitação pulmonar
É um programa integral destinado a pacientes com limitação ventilatória ao fluxo
de ar que inclui exercícios especializados para os membros superiores e inferiores,
assistência psicossocial, nutrição, orientação de terapia ocupacional e fisioterapia.
Caso não seja possível referir o paciente a um Centro de Reabilitação Pulmonar, ele
pode ser orientado a caminhar 40 minutos, quatro vezes por semana, com uma
velocidade que mantenha o seu pulso em torno de 70% do seu máximo. Apesar do
nome e da inferência que pode haver melhora da função pulmonar, não há melhora
da função dos pulmões. O objetivo dos exercícios físicos especializados é melhorar
a função muscular periférica.

Oxigenoterapia
As consequências da hipoxemia são a limitação física e o desenvolvimento de cor
pulmonale. Oxigênio contínuo está indicado sempre que a pressão parcial de
oxigênio no sangue arterial (PaO2) estiver abaixo de 55 mmHg ou a saturação de
oxigênio estiver abaixo de 88% em repouso. A outra possibilidade de indicação de
oxigênio é quando a PaO2 estiver entre 55 e 60 mmHg, mas já há sinais clínicos de
cor pulmonale.

Tratamento da DPOC na exacerbação

Uso de broncodilatadores na exacerbação

A primeira orientação é que não se deve parar a medicação que o paciente estava
utilizando. Pode-se acrescentar outras medicações ou aumentar a dose.

Os b-2-agonistas e anticolinérgicos inalados de curta duração são geralmente os

broncodilatadores preferidos para o tratamento das exacerbações da DPOC. O
paciente com DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória
por meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossois
dosimetrados, comumente chamados de sprays ou bombinhas, também possam ser
utilizados. Nas agudizações graves as nebulizações devem ser feitas com oxigênio
ou associadas ao uso do mesmo, pois os beta-2-adrenérgicos podem alterar a
relação ventilação/perfusão gerando ou agravando uma hipoxemia preexistente.

Os beta-2-adrenérgicos de curta duração, por via inalatória, mais utilizados no

nosso meio são fenoterol e o salbutamol em solução a 0,5% para nebulização. A
dose utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas),
associada a 1 ou 2 ml de soro fisiológico, dose esta que é repetida com intervalos
variáveis de 30 minutos a 6 horas, de acordo com a gravidade do quadro.

O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2-

adrenérgicos. Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a
0,025%, 250 mcg (1ml ou 20 gotas) a 500 mcg (2ml ou 40 gotas) associado ao
beta-2. Damos preferência a dose de 500 mcg. Esta associação, em geral, permite-
nos usar uma menor dosagem do beta-2-adrenérgico, levando a menos efeitos
colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se apresentam com maior
intensidade no grupo de pacientes mais idosos.

Não há diferença na resposta clínica entre broncodilatadores administrados por

inaladores com doses medidas com espaçador e nebulizadores.

Não há estudos clínicos que tenham avaliado o uso de broncodilatador inalado de

longa duração (b-2-agonistas ou anticolinérgicos) com ou sem corticoides inalados
durante uma exacerbação.
Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) são atualmente consideradas terapia
intravenosa de segunda linha, usadas quando a resposta a broncodilatadores de
curta duração for inadequada ou insuficiente. Efeitos benéficos possíveis em termos
de função pulmonar e desfecho clínico são modestos e inconsistentes, ao passo que
os efeitos adversos são marcadamente elevados.

Uso de corticoide sistêmico na exacerbação

Os corticoides sistêmicos são benéficos no tratamento de exacerbações da DPOC.
Eles diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar (VEF1) e a
hipoxemia (PaO2) mais rapidamente e podem reduzir o risco de recaída precoce,
falha no tratamento e a duração de internação.

Nas agudizações que não requeiram internação é usado, geralmente, prednisona

via oral na dose de 40 mg ao dia por 10 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem
necessidade de redução progressiva. Pode também ser usado um esquema com 40
mg de prednisona nos primeiros cinco a sete dias e 20 mg nos cinco a sete dias
subsequentes. Quando há necessidade de internação, é utilizada a via endovenosa,
podendo ser usada a metilprednisolona na dose de 62,5 a 125 mg (1/2 a 1 frasco
de 125 mg ou 0,5 a 1 ml do frasco de 500 mg), a cada 6 horas, ou hidrocortisona
na dose de 250 mg (1/2 frasco), a cada seis horas, em média por três dias, quando
é passado, então, para a prednisona, 40mg dia por mais dez dias. Os corticoides
inalados não são recomendados no tratamento das exacerbações da DPOC.

Um estudo extenso indica que a budesonida em nebulização pode ser uma

alternativa (embora mais cara) aos corticoides orais no tratamento de
exacerbações não acidóticas. Não há ensaios clínicos disponíveis em ambiente de
consultório.

Prescrição de antibiótico em exacerbação infecciosa bacteriana

Antibiótico está indicado quando a exacerbação cursa com catarro mucopurulento
amarelado ou esverdeado. O passo seguinte é observar com detalhes a história da
doença para poder inferir a sua gravidade em posse desta informação, pode-se
avaliar qual o antibiótico a ser prescrito:

· Estudos em pacientes com DPOC grave que requerem ventilação mecânica,

mostraram que organismos como bacilos gram-negativos entéricos e P. aeruginosa,
podem ser mais frequentes
· Outras pesquisas mostraram que a gravidade da DPOC é um determinante do tipo
de micro-organismo. Em pacientes com DPOC leve, S. pneumoniae é a bactéria
predominante nas exacerbações
· À medida que o VEF1 diminui e pacientes têm exacerbações e/ou comorbidades
mais frequentes, H. influenzae e M. catarrhalis se tornam mais frequentes e P.
aeruginosa pode surgir em pacientes com limitação grave do fluxo aéreo.

Os fatores de risco para infecção por P. aeruginosa são internação recente,

administração frequente de antibióticos (quatro cursos no último ano),
exacerbações em DPOC grave e isolamento de P. aeruginosa durante uma
exacerbação anterior ou colonização durante um período estável.

Devem receber antibióticos os pacientes com exacerbação do tipo 1(aumento da

tosse, da falta de ar e volume de catarro) ou com exacerbação do tipo 2 (aumento
de dois dos três sintomas anteriores), ambos com purulência do escarro, não
havendo essa indicação para os pacientes com exacerbação do tipo 3 (somente
aumento de um sintoma sem purulência do escarro). Nessas situações, de forma
empírica, sem base em evidência definida, o uso do antibiótico é geralmente
associado à gravidade da exacerbação.
A escolha do antibiótico vai ser influenciada pelo estadiamento do paciente,
gravidade da apresentação clínica da exacerbação e por outras características como
possibilidade de maior aderência ao tratamento, possibilidade de resistência
antibiótica por parte dos agentes bacterianos causadores da infecção e presença de
fatores de risco para má evolução da exacerbação.

Antitussígenos, expectorantes ou mucolíticos no tratamento da DPOC

Os antitussígenos podem estar indicados em pacientes com tosse intensa e que
incomoda o paciente e perturba o sono. Há o receio de se prescrever medicamentos
antitussígenos para pacientes com DPOC e tosse produtiva, pois poderia ocorrer
retenção de secreções. No entanto, deve-se levar em conta que não existe nenhum
antitussígeno que consiga bloquear o reflexo da tosse totalmente. Ademais, a tosse
pode ser estimulada e o paciente voluntariamente tossir e expectorar.

Em relação aos mucolíticos, uma meta-análise demonstrou melhora da qualidade

de vida e diminuição do número de exacerbações em alguns grupos de pacientes
com DPOC. No entanto, há poucos estudos que mostrem evidência de que o seu
uso traz benefício em pacientes com DPOC durante a exacerbação. O Consenso de
DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e o do GOLD (Iniciativa
Global para Doença Obstrutiva Crônica da Organização Mundial da Saúde) não
recomendam o seu uso.

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II consenso brasileiro de DPOC (2004) Jornal brasileiro de pneumologia

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