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Meningite Bacteriana: Diagnóstico e Tratamento

O documento aborda as meningites agudas, incluindo suas definições, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento, com ênfase nos principais agentes etiológicos. Destaca a importância da vigilância epidemiológica e a conduta em casos suspeitos, além de discutir as complicações e a evolução das infecções do sistema nervoso central. A meningite bacteriana é apresentada como uma condição crítica, especialmente em crianças e idosos, com alta taxa de mortalidade e necessidade de diagnóstico e tratamento precoces.

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Michel Lira Ferreira Junior

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Meningite Bacteriana: Diagnóstico e Tratamento

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Resumo Problema 1

 Compreender conceito, epidemiologia (correlacionar com as faixas etárias), fisiopatologia,

exames diagnósticos e tratamento farmacológico e complicações das meningites agudas.
 Analisar os sinais semiológicos presentes no paciente com meningite aguda.
 Conhecer os principais agentes etiologicos das infecções agudas do SNC.
 Elucidar a conduta da vigilância epidemiológica e o tratamento de pessoas que tiveram contato
com a paciente.


Roteiro:
1. Meningite Bacteriana Aguda
1.1 Conceito
1.2 Epidemiologia
1.3 Etiologia e Fatores de risco (agentes etiológicos)
1.4 Fisiopatologia
1.5 Quadro clínico (sinais semiológicos)
1.6 Diagnóstico
1.7 Diagnóstico diferencial
1.8 Tratamento
1.9 Evolução e Complicações
2. Meningite Viral Aguda
2.1 Conceito e Etiologia
2.2 Manifestações Clínicas
2.3 Diagnóstico
2.4 Tratamento
3. Meningite tuberculosa
4. Meningite fúngica

Infecções do Sistema Nervoso Central

As infecções no sistema nervoso são um grupo diverso de enfermidades provocadas por vários
agentes etiológicos e com evoluções e prognósticos distintos. Seu espectro é amplo e inclui desde
meningites virais autolimitadas e de bom prognóstico até quadros bacterianos de evolução fatal
em poucas horas.

Diversos fatores, como duração das manifestações neurológicas e sistêmicas, idade, presença de
comorbidades ou imunossupressão, sazonalidade ou moradia em área endêmica para algumas
infecções, podem determinar os agentes etiológicos mais prováveis.

Do mesmo modo, embora os processos infecciosos do SNC frequentemente acometam o

parênquima encefálico e as meninges (meningoencefalites), em alguns casos, ocorre o
acometimento somente de um dos compartimentos descritos (encefalites ou meningites).

As infecções do SNC podem se apresentar de forma aguda, subaguda ou crônica, dependendo do

agente etiológico, da sua virulência, do local da infecção e da imunidade do hospedeiro. A
suscetibilidade é geral na população, entretanto o grupo etário mais vulnerável são as crianças
menores de cinco anos, com ênfase para as menores de um ano, e adultos maiores de cinquenta
anos, bem como os pacientes imunodeprimidos e viajantes para áreas de risco.
Definições
 Meningite: é uma inflamação das 3 membranas que cobrem o cérebro e a medula
espinhal (as meninges);
 Encefalite: é uma inflamação do cérebro;
 Meningoencefalite: é uma inflamação do cérebro e das meninges.

As meningites de todas as etiologias são doenças de notificação compulsória e todos os casos

suspeitos devem ser notificados às Secretarias Municipais e Estadual de Saúde. Devido à
possibilidade de transmissão, diante de caso suspeito de meningite meningocócica, a notificação
deve ser imediata e a SMS realiza a investigação epidemiológica e adota as ações de prevenção e
controle.

Meningite Bacteriana Aguda

É uma infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnoide. Esta condição está relacionada
a uma intensa reação inflamatória no sistema nervoso central, que se manifesta como
rebaixamento do nível de consciência, convulsões, aumento da Pressão Intracraniana (PIC) e
eventos isquêmicos. Pelo frequente envolvimento do parênquima cerebral, o termo mais
adequado para esta grave infecção seria meningoencefalite.

As crianças, compreendendo a faixa etária que vai de um mês aos cinco anos de idade, respondem
por cerca de 90% dos casos em nosso meio. Contudo, a meningite bacteriana pode se apresentar
em qualquer idade, incluindo os idosos. O diagnóstico precoce e a instituição imediata da terapia
apropriada permitem reduzir a mortalidade e prevenir sequelas irreversíveis.

 As bactérias podem ter acesso ao espaço ventrículo-subaracnóideo por meio do sangue,

durante a evolução de septicemia ou como metástase de infecção do coração, dos
pulmões ou de outras vísceras.
 As meninges também podem ser invadidas por extensão direta a partir de um foco
séptico no crânio, na coluna vertebral ou no parênquima do sistema nervoso (p. ex.,
sinusite, otite, osteomielite, abscesso cerebral).
 Os microrganismos também podem entrar no espaço subaracnóideo por meio de
fraturas compostas do crânio e fraturas através dos seios nasais ou mastoide ou após
procedimentos neuro cirúrgicos. A introdução de patógenos por punção lombar é rara.

Epidemiologia
 A meningite bacteriana é um problema de saúde púbica mundial, com incidência anual
de 4-6 casos/100 mil adultos, sendo N. meningitidis e S. pneumoniae responsáveis por
80% dos casos. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a taxa de incidência é 1,4
caso/100 mil habitante/ano, e letalidade de 22,2%.
 O meningococo é o principal responsável por epidemias no Brasil e possui vários
sorogrupos, sendo o sorogrupo C o mais prevalente. A meningite Meningocócica pode
ocorrer de forma isolada ou associada à meningococcemia, caracterizada pela
disseminação hematogênica do agente, resultando em vasculite sistêmica e fenômenos
hemorrágicos fulminantes, sendo a forma mais grave da doença meningocócica. A
suscetibilidade à infecção é geral, porém, os grupos de maior risco são as crianças
menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano, os idosos acima de 60 anos e
os imunodeprimidos. A mortalidade da doença tem se mantido em 18-20% dos casos,
chegando a 50% nos casos de meningoccemia.
Etiologia
A meningite no recém-nascido e no lactente de até três meses é ocasionada mais frequentemente
pelo Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B), pela Listeria monocytogenes e por
bactérias Gram-negativas entéricas, por exemplo: Escherichia coli (principal), Enterobacter spp.,
Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis. A aquisição dessas bactérias se dá no momento do
parto, devido à colonização da mucosa vaginal.

Dos 3 meses aos 18 anos, os micro-organismos mais frequentes passam a ser a Neisseria
Meningitidis (meningococo), o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e o Haemophilus
influenzae tipo b (Hib). No passado era descrito um predomínio do Hib sobre o meningococo,
porém, devido à vacinação anti-Hib, a meningite por este agente teve sua incidência bastante
diminuída.

Dos 18 aos 50 anos, o pneumococo se torna mais frequente que o meningococo (que assume a
segunda posição no ranking), permanecendo o Haemophilus influenzae tipo b como o menos
frequente dos três.

Em indivíduos > 50 anos, o pneumococo também é o principal agente etiológico de meningite

bacteriana, seguido agora pela Listeria e pelos bacilos Gram-negativos entéricos, que voltam a ter
importância estatística.

A meningite pelo Streptococcus pneumoniae determina os quadros clínicos de maior gravidade

(letalidade 15-30%) geralmente deixando mais sequelas entre os sobreviventes. O fator de risco
mais significativo é a pneumonia, presente em até 25% dos pacientes. Outras condições que
aumentam o risco de meningite pneumocócica incluem sinusite/otite média aguda ou crônica,
alcoolismo, diabetes, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, trauma cranioencefálico com
fratura de base de crânio e fístula liquórica (rinorreia de líquor), anemia falciforme e deficiência
de complemento.

A meningite por Neisseria meningitidis diminuiu com a vacinação rotineira de indivíduos de 11-18
anos de idade com a vacina glicoconjugada meningocócica quadrivalente (sorogrupos A, C, W-
135 e Y). A vacina não contém o sorogrupo B, que é responsável por cerca de 33% dos casos de
doença meningocócica. Raramente deixa sequelas quando curada. A chance de óbito por este
agente é menor que a do pneumococo (letalidade 5-15%). Indivíduos com deficiência do sistema
complemento são mais suscetíveis à infecção invasiva.

A meningite por Haemophilus influenzae tipo b também é menos letal que a por pneumococo
(letalidade 5-15%), porém, costuma deixar sequelas (ex.: surdez neurossensorial) com maior
frequência que a meningite por meningococo.

A meningite por Listeria monocytogenes, constitui uma causa cada vez mais importante de
meningtite em recém-nascidos (< 1 mês de idade), mulheres grávidas, indivíduos > 60 anos de
idade e pacientes imunocomprometidos de todas as idades. É um bacilo Gram-positivo. A grávida
possui entre a 26a e 30a semana de gestação distúrbio em sua imunidade celular, sendo também
suscetível à infecção por este patógeno. A L. monocytogenes é a segunda causa de meningite em
idosos (ficando atrás apenas do pneumococo), sendo o agente mais comum em pacientes com
linfoma e transplantados.
O Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis, principalmente o último, são os micro-
organismos mais envolvidos em meningite após procedimentos neurocirúrgicos, como derivação
ventriculoperitoneal para o tratamento de hidrocefalia e instalação de dispositivos subcutâneos
para realização de quimioterapia intratecal.

Os bacilos Gram-negativos entéricos causam meningite em indivíduos com doenças crônicas e

debilitantes, como diabetes, cirrose ou alcoolismo, ou com infecções crônicas do trato urinário. A
meningite causada por microrganismos Gram-negativos também pode complicar procedimentos
neurocirúrgicos, particularmente craniotomia, bem como traumatismo craniano associado a
rinorreia e otorreia do LCS.

A otite, a mastoidite e a rinossinusite são condições predisponentes e associadas para a meningite

causada por espécies de estreptococos, anaeróbios Gram-negativos, Staphylococus aureus,
Haemophilus sp. e Enterobacteriaceae.

O Streptococcus do grupo B, ou Streptococcus agalactiae, antigamente responsável por meningite

predominantemente em recém-nascidos, tem sido descrito com frequência cada vez maior em
indivíduos > 50 anos de idade, sobretudo naqueles com doenças subjacentes.

Fisiopatologia
A meningite bacteriana espontânea tem como evento inicial a colonização das vias aéreas
superiores por germes patogênicos, em geral organismos capsulados como meningococo,
pneumococo e hemófilo tipo B. Na dependência da virulência do micro-organismo – bem como
da competência das defesas do hospedeiro – pode ocorrer invasão do epitélio pelo agente e
posterior disseminação para a corrente sanguínea. Quando os micro-organismos alcançam o
plexo coroide, invadem o espaço subaracnoide e se multiplicam no líquor.

Na criança é incomum a disseminação pela via sanguínea a partir de focos como endocardite
infecciosa, pneumonia e tromboflebite. Menos frequente ainda é o comprometimento das
meninges por extensão direta de focos infecciosos em seios paranasais, ouvido médio, mastoide
ou osteomielite de crânio.

O líquor, por apresentar baixa concentração de imunoglobulinas e complemento, é um sítio

favorável à multiplicação de bactérias! Atualmente se sabe que é a reação imune do hospedeiro
à infecção, e não a própria bactéria em si, a grande responsável pelas manifestações neurológicas
e complicações da meningite bacteriana!

A lise bacteriana e a posterior liberação de elementos de sua parede celular, como o

lipopolissacarídeo (bactérias Gram-negativas) e ácido teicoico e peptideoglicano (bactérias Gram-
positivas), induzem inflamação intensa das meninges devido à produção de citocinas,
principalmente o Fator de Necrose Tumoral-alfa (TNF-α) e Interleucina-1 (IL-1). As células
envolvidas na síntese destes mediadores são: leucócitos (presentes no líquor), células da
micróglia, astrócitos e células endoteliais da microvasculatura.

As citocinas levam a um aumento da permeabilidade capilar, alterando as propriedades da

barreira hematoencefálica. Este fenômeno favorece o aparecimento de edema cerebral do tipo
vasogênico e permite o extravasamento de proteínas e leucócitos para o líquor, elementos que
determinam a formação de um espesso exsudato.
O exsudato pode bloquear a reabsorção liquórica pelas granulações aracnóideas, o que leva à
hidrocefalia e ao edema cerebral do tipo intersticial.

As citocinas levam ao surgimento de selectinas, que são receptores para leucócitos expressos em
células endoteliais. Este fenômeno favorece a migração destas células para o líquor. A liberação
de radicais livres derivados do oxigênio e a degranulação de neutrófilos contribuem ainda mais
para o edema citotóxico que se instala.

A autorregulação cerebrovascular também é perdida nas meningites bacterianas, sendo

igualmente uma consequência da produção de citocinas. Sabemos que este mecanismo é
fundamental para preservar a perfusão cerebral adequada frente a variações na Pressão Arterial
Média (PAM). Em cérebros hígidos, quando a PAM se eleva, ocorre vasoconstrição cerebral, o que
protege o SNC do hiperfluxo. Em casos de queda da PAM, a vasodilatação cerebral tenta preservar
a pressão de perfusão para o encéfalo. A perda da autorregulação cerebrovascular traz, portanto,
graves consequências. Caso ocorra hipotensão durante o episódio de meningite (o que é comum,
sobretudo na meningocócica), o hipofluxo cerebral pode determinar alterações isquêmicos. Por
outro lado, o aumento da PAM é transmitido com facilidade para o encéfalo, o que pode agravar
o edema cerebral.

Por fim, o processo inflamatório no espaço subaracnoide pode acometer vasos sanguíneos por
contiguidade (vasculite – principalmente nos vasos da base do crânio), ocasionando trombose e
infarto cerebral isquêmico (a isquemia do SNC ocasiona edema do tipo citotóxico) ou então
favorecendo a disseminação do processo infeccioso para o encéfalo, determinando o
aparecimento de abscessos cerebrais.

O surgimento precoce da síndrome de secreção inapropriada do ADH piora ainda mais o edema
cerebral, com a decorrente elevação da PIC e baixa perfusão do sistema nervoso.

Manifestações clínicas
A meningite pode apresentar-se como doença aguda fulminante que evolui rapidamente em
algumas horas ou como infecção subaguda que piora de forma progressiva ao longo de vários
dias.

A tríade clínica clássica da meningite consiste em febre, cefaleia e rigidez de nuca, porém essa
tríade clássica pode não estar presente.

Possui 3 síndromes concomitantes caracterizam a apresentação clínica: síndrome toxêmica,

síndrome de irritação meníngea, síndrome de hipertensão intracraniana. A presença de 2 delas ao
mesmo tempo é muito sugestiva do diagnóstico.

No momento da admissão, pode haver infecções em outros sistemas, como otite, sinusite e
pneumonia, mais frequentemente em doentes com meningite pneumocócica.

Observação: em crianças pequenas, em particular nos lactentes, os sinais e sintomas de irritação

meníngea podem estar AUSENTES em até 50% dos casos. Apresentam alterações inespecíficas,
como choro intenso e persistente, agitação e recusa alimentar, irritabilidade, prostração, vomito,
convulsões. Dessa maneira, a punção lombar diagnostica deve sempre ser realizada em crianças
pequenas, sempre que houver suspeita.
Síndrome toxêmica: na meningite bacteriana desenvolve febre alta, mal-estar geral, prostração
e, agitação psicomotora. Além disso, é muito comum o sinal de Faget (dissociação pulso-
temperatura, ou seja, muita febre para pouca taquicardia). Cerca de 40-60% das meningites
meningocócicas pode acontecer rash cutâneo hemorrágico, marcado pelo surgimento de
petéquias e equimoses disseminadas.

Síndrome de irritação meníngea: pode encontrar:

 Rigidez de nuca: Com o paciente em decúbito dorsal
tenta-se fletir seu pescoço. Há dificuldade na manobra
devido à contratura reflexa da musculatura cervical
posterior.

 Sinal de Kernig: Há duas formas de se pesquisar este

sinal: 1. Com o paciente em decúbito dorsal eleva-se o
tronco, fletindo-o sobre a bacia. Ocorre flexão da perna
sobre a coxa, e desta sobre a bacia; 2. Com o paciente
em decúbito dorsal flete-se a coxa sobre o quadril e o
joelho sobre a coxa. Quando o examinador tenta
estender a perna, o paciente refere dor.

 Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna sobre

a coxa e desta sobre a bacia ao se tentar fletir a
cabeça.

Além disso, pode apresentar sinal do desconforto lombar, o paciente em decúbito dorsal flexiona
um joelho. O examinador coloca sua mão na região plantar ipsilateral, exercendo resistência, e
pede ao paciente que empurre com força. O sinal é positivo quando o paciente refere uma
sensação de "choque elétrico" na região lombar.

Síndrome de hipertensão Intracraniana: é uma complicação esperada da meningite bacteriana e

a principal causa de embotamento e coma nessa doença. Mais de 90% dos pacientes irão
apresentar uma pressão de abertura do líquido cerebrospinal de > 180 mmH2O, e 20% têm
pressões de abertura de > 400 mmH2O. Os sinais de elevação da pressão intracraniana incluem
deterioração ou redução do nível de consciência, papiledema, pupilas dilatadas e pouco reativas,
paralisia do nervo craniano VI, postura de descerebração e a presença do reflexo de Cushing
(bradicardia, hipertensão arterial e respiração irregular). A complicação mais desastrosa da
hipertensão intracraniana é a herniação cerebral.

Caracterizada por cefaleia holocraniana intensa, náuseas, vômitos, fotofobia e, muitas vezes,
confusão mental. Em geral os vômitos são precedidos por náuseas, mas, classicamente, podem
ocorrer vômitos “em jato” sem náuseas antecedentes. A queda do nível de consciência ocorre
em > 75% dos pacientes e varia da letargia ao coma.

As crises convulsivas ocorrem como parte da apresentação inicial da meningite bacteriana ou

durante a evolução da doença em 20-40% dos pacientes. Quando focais, podem indicar a
ocorrência de lesões vasculares (vasculite) complicada por trombose e infarto isquêmico do
parênquima cerebral. A atividade epilética generalizada e o estado de mal epilético podem ser
decorrentes da hiponatremia, anóxia cerebral ou, menos comumente, dos efeitos tóxicos dos
agentes antimicrobianos.
Diagnóstico
O diagnóstico de meningite deve ser confirmado por uma punção lombar diagnóstica
(raquicentese). No entanto, na presença de rebaixamento do nível de consciência, com déficits
focais novos e/ou papiledema, muitos autores recomendam um exame de neuroimagem antes
da punção. Caso se opte por esta conduta, a primeira dose do antibiótico intravenoso deve ser
ministrada antes do transporte para a radiologia, e após coleta de hemoculturas.

Em pacientes com nível de consciência normal, sem papiledema ou déficits focais, a punção
liquórica é realizada na região lombar, entre L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-
L5 ou L5-S1.

Atenção: A única contraindicação absoluta à punção liquórica é a presença de infecção no local

da punção (piodermite).

Estudo do LCR
O diagnóstico de meningite bacteriana é estabelecido pelo exame do Líquido cerebroespinhal.
 Pressão abertura: deve ser medida com o paciente em decúbito lateral. Em adultos a
pressão normal situa-se abaixo de 180 mmH2O. Na meningite bacteriana, os valores
estão acima de 180 cmH2O em 90% dos casos.
 Coloração: o líquor normal é límpido e incolor como “água de rocha”. O aumento de
elementos figurados (células) causa a turvação no LCR, variando sua intensidade de
acordo com a quantidade e o tipo desses elementos. Os neutrófilos degenerados
geralmente o tornam turvo e de aspecto purulento. Xantocromia é uma coloração
derivada, primariamente, dos pigmentos de bilirrubina. Xantocromia verdadeira
encontra-se associada à hemorragia subaracnoidea, em que o LCR não se torna límpido
após centrifugação, pois é devido à lise de hemácias por período superior a quatro horas.
No acidente de punção, o LCR, inicialmente xantocrômico, torna-se límpido após
centrifugação.
 Contagem de células: o líquor normalmente apresenta até 4 células/mm3, sendo
constituído de linfócitos e monócitos. Em casos de meningite bacteriana, a contagem
celular é maior do que 500 células, com predomínio de neutrófilos (> 70%). Os linfócitos
e eosinófilos predominam nos casos subagudos e crônicos.
 Bioquímico: utilizam-se técnicas bioquímicas para dosagem de glicose, proteínas,
cloretos, ureia etc. O valor da glicose no LCR é maior do que 2/3 do valor do sangue. Um
método mais confiável de avaliar a glicose do líquor é relacioná-la a do soro (glicose
liquórica/glicose do soro). Em meningites bacterianas ocorre hipoglicorraquia,
representada por glicose inferior a 40 mg/dl ou por uma relação inferior a 0,40, este
último método sendo mais confiável. A quantidade de proteínas varia com a idade, sendo
maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia, também, com o local da punção.
Em meningites bacterianas as proteínas excedem o valor de 45 mg/dl (normal até 30
mg/dl).
 Aglutinação pelo Látex: a pesquisa de antígenos bacterianos poderá ser processada pela
técnica de aglutinação pelo látex ou contra-imunoeletroforese, sendo a primeira mais
comumente utilizada. Ambas nos fornecem resultados rápidos. O látex apresenta
especificidade de 95 a 100% na meningite por pneumococo e meningococo. Sendo assim,
um resultado positivo confirma o agente infeccioso. Infelizmente a sensibilidade do
exame já não é tão elevada, sendo de 33 a 70% na meningite meningocócica e 70 a 95%
na pneumocócica.
 Exame microbiológico: exame realizado, sob assepsia, para detectar a presença de
bactérias. Os mais utilizados são a bacterioscopia pelo Gram e a cultura. A coloração pelo
método de Gram apresenta positividade em cerca de 80- 85% das vezes. A cultura é
positiva em >80%.

Neuroimagem
Os exames de neuroimagem têm valor muito restrito na fase de diagnóstico das meningites
bacterianas agudas e não precisam nem devem ser solicitados rotineiramente, a não ser nas
situações em que os exames de imagem têm precedência, A RM é preferível à TC devido à sua
superioridade na demonstração de áreas de edema e isquemia cerebrais.

Os exames de neuroimagem devem preceder o exame de LCR nas seguintes eventualidades:

 Quando houver sinais de localização ao exame neurológico;
 Quando, clinicamente, a síndrome toxêmica estiver ausente ou for pouco expressiva;
 Quando houver deterioração precoce do estado clínico;
 Quando houver papiledema ao exame físico: papiledema costuma aparecer apenas depois
de cerca de 36-48 horas de vigência de hipertensão intracraniana; seu aparecimento em
quadros agudos com poucas horas de evolução sugere fortemente haver outro tipo de
etiologia (processo expansivo sensu lato) ocorrendo de modo associado ou concomitante.

Exames de neuroimagem são imprescindíveis, durante a evolução, quando houver sinais clínicos
de complicações das meningites bacterianas agudas: ventriculites, coleções epidurais infectadas
ou, mais raramente, abscessos cerebrais.

Hemoculturas e biopsia de lesões

Em casos de meningite associada à meningococcemia, as hemoculturas costumam ser positivas
e a biópsia de lesões petequiais costuma revelar o micro-organismo, inclusive de forma rápida
pelo método de Gram.

Importante: líquor normal com clínica? Intervir, fazer ATB empírico e repete após 12 horas a
punção do líquor.

Diagnóstico diferencial
A meningoencefalite viral, e particularmente a encefalite pelo herpes-vírus simples (HSV), pode
simular a apresentação clínica de meningite bacteriana.

A encefalite herpética apresenta-se com cefaleia, febre, alteração da consciência, déficits

neurológicos focais (p. ex., disfasia, hemiparesia) e crises convulsivas focais ou generalizadas. Os
achados liquóricos, dos exames neurorradiológicos e do eletrencefalograma (EEG) distinguem
entre encefalite por HSV e meningite bacteriana. O perfil típico do LCS nas infecções virais do SNC
é o de pleocitose linfocitária com concentração de glicose normal (na meningite a glicose estará
diminuída devido ao fato de que as bactérias consomem glicose).

A riquetsiose pode assemelhar-se à meningite bacteriana. A febre maculosa das Montanhas

Rochosas (FMMR), transmitida por picada de carrapato, é causada pela bactéria Rickettsia
rickettsii. A doença pode apresentar-se agudamente com febre alta, prostração, mialgia, cefaleia,
náuseas e vômitos. A maioria dos pacientes exibe um exantema típico 96 horas após o início dos
sintomas. O exantema começa como uma erupção maculopapular eritematosa que pode ser
difícil de distinguir da meningococemia. Evolui para exantema petequial, em seguida purpúrico
e, se não tratado, necrose ou gangrena cutânea. A cor das lesões muda de vermelho-brilhante
para vermelho muito escuro, depois verde-amarelado e preto. O exantema começa geralmente
nos pulsos e tornozelos e, depois, estende-se distal e proximalmente em questão de horas,
envolvendo as palmas das mãos e plantas dos pés. Define-se o diagnóstico por
imunofluorescência de amostras de biópsia cutânea.

Uma série de distúrbios não infecciosos do SNC pode simular a meningite bacteriana. Em geral, a
hemorragia subaracnóidea, constitui uma consideração importante. Outras possibilidades
compreendem a meningite química causada pelo extravasamento do conteúdo de um tumor
para o LCS (p. ex., de um glioma cístico ou craniofaringioma, cisto epidermoide ou dermoide);
meningite por hipersensibilidade induzida por fármacos; meningite carcinomatosa ou
linfomatosa; meningite associada a distúrbios inflamatórios, como a sarcoidose, lúpus
eritematoso sistêmico (LES) e síndrome de Behçet; apoplexia hipofisária; e síndromes
uveomeningíticas (síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada).

Tratamento
Medidas iniciais a serem tomadas
 Hospitalização imediata dos casos suspeitos.
 Precaução respiratória para gotículas durante as primeiras 24 horas de
antibioticoterapia.
 Coleta de amostras para exames diagnósticos.
 Instalação de medidas de suporte geral, como reposição de líquidos e cuidadosa
assistência.
 Instituição de antibioticoterapia empírica conforme a suspeita clínica, o mais
precocemente possível, de preferência logo após a punção lombar e a coleta de sangue
para hemocultura.
 A antibioticoterapia imediata não impede a coleta de material para exames diagnósticos,
mas recomenda-se que a coleta seja feita o mais próximo possível do início do
antimicrobiano.
 Notificação do caso à Secretaria Municipal de Saúde para a investigação epidemiológica e
adoção das medidas preventivas cabíveis.
 A antibioticoterapia deve ser ajustada de acordo com resultados do teste de
sensibilidade.
 Investigação epidemiológica de todos os casos notificados e quimioprofilaxia quando
houver indicação.

Tratamento empírico
A meningite bacteriana é uma emergência clínica. O objetivo é começar a antibioticoterapia nos
primeiros 60 minutos da chegada do paciente ao pronto-socorro.

O tratamento antimicrobiano empírico deve ser instituído nos pacientes com suspeita de
meningite bacteriana mesmo antes que os resultados da coloração de Gram e da cultura do LCS
sejam conhecidos. O S. pneumoniae e N. meningitidis constituem os microrganismos etiológicos
mais comuns da meningite bacteriana adquirida na comunidade.

Em virtude da emergência do S. pneumoniae resistente à penicilina e às cefalosporinas, o

tratamento empírico de caso suspeito de meningite bacteriana adquirida na comunidade em
crianças e adultos deve incluir uma combinação de dexametasona, uma cefalosporina de terceira
ou quarta geração (p. ex., ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima) e vancomicina mais aciclovir.
A antibioticoterapia é ministrada por via intravenosa, por um período de 7-14 dias, ou até mais,
dependendo da evolução clínica e da etiologia.

O metronidazol é acrescentado ao esquema empírico para cobertura dos anaeróbios Gram-

negativos em pacientes com otite, rinossinusite ou mastoidite.

Tratamento específico
Uso de corticosteroides: Tem sido preconizado o uso sistemático de corticosteroides no
tratamento das MBA. A maioria dos autores sugere sua utilização entre 15 e 30 minutos antes da
primeira dose ou, no máximo, acompanhando a primeira dose de antibióticos. Utiliza-se:
 Em adultos, dexametasona na dose de 10 mg cada 6 horas durante quatro dias.
 Em crianças, a dose diária de dexametasona é de 0,4 a 0,6 mg/kg em quatro vezes,
também durante quatro dias.
O fundamento teórico para a utilização de corticosteroides nas MBA é a sua ação rápida e eficaz na
modulação negativa da atividade dos mediadores inflamatórios, que ocasionam agressão
significativa ao tecido cerebral paralelamente à defesa contra a infecção. Essa atividade
inflamatória ocorre ao se iniciar o tratamento com antimicrobianos, ocasionando liberação
maciça de antígenos bacterianos e de suas toxinas.

Corticosteroides não devem ser utilizados quando houver:

 Insegurança diagnóstica;
 Uso anterior recente de antimicrobianos por via endovenosa;
 Hipersensibilidade a corticosteroides;
 Trauma cranioencefálico recente;
 Instalação prévia de sistema de derivação do trânsito do LCR;
 MBA hospitalar.
Nessas circunstâncias, o uso de corticosteroides pode implicar pior prognóstico.

Além da antibioticoterapia específica, são necessárias medidas importantes como:

 Isolamento respiratório por 24 horas em meningites por meningococo ou hemófilo;
 Hidratação com solução isosmolar evitando a hiper-hidratação, o que agravará o edema
cerebral e a Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH);
 Elevar a cabeceira da cama – por conta do aumento da pressão intracraniana;
 Manitol: promove diurese osmótica e melhora o edema cerebral nos pacientes com HIC. É
empregado em dose de ataque de 0,5 a 1,0 g/kg EV e manutenção de 0,25 g/kg a cada 4/4
horas;
 Diazepam para o tratamento das convulsões e hidantoína ou fenobarbital para o controle;
 Ventilação mecânica: presença de coma ou arritmias respiratórias.
Atenção: Casos suspeitos ou confirmados de meningite por meningococo ou Haemophilus devem
permanecer em precaução respiratória contra gotículas (partículas de diâmetro > 5 micra) durante
as primeiras 24h de antibioticoterapia. As seguintes medidas são indicadas:
 Quarto privativo ou enfermaria de pacientes com o mesmo agente etiológico. Distância
mínima entre dois pacientes > 1 metro. A porta pode permanecer aberta e não são
necessários sistemas de filtragem do ar ambiente;
 Máscara cirúrgica para quem se aproximar do paciente a uma distância < 1 metro. Logo,
devem utilizar a máscara: os profissionais de saúde, os visitantes e os acompanhantes;
 O transporte intra-hospitalar do paciente deve ser limitado ao mínimo indispensável.
Quando o transporte for necessário, o paciente deve usar máscara cirúrgica.

Tratamento profilático
A quimioprofilaxia dos contactantes é importante em meningites causadas por hemófilos e por
meningococos. Deve ser feita o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 24
horas; entretanto, continua sendo necessária mesmo mais tardiamente (até o 30º dia pós-
contato).

Indicações:
 Em contactantes íntimos que morem no mesmo domicílio em que tenha havido um caso
de meningite ou que compartilhem o mesmo alojamento em domicílios coletivos
(quartéis, orfanatos, internatos e outros).
 Em colegas da mesma classe de berçários, creches ou pré-escolas (geralmente crianças
com menos de 7 anos), bem como adultos dessas instituições que tenham mantido
contato com o caso de meningite.
 Em outros contactantes que tenham tido relação íntima e prolongada com o doente e
que tenham tido contato com as secreções orais.
 Em profissionais de saúde que tenham sido expostos às secreções do paciente sem as
medidas de proteção adequadas, sobretudo antes ou no início da antibioticoterapia.
Para quimioprofilaxia para meningite meningocócica:
 As drogas escolhidas são a rifampicina (1a opção) na dose de 10 mg/kg a cada 12 horas
durante dois dias para crianças e 600 mg de 12 em 12 horas para adultos. Em mulheres
grávidas utilizamos a ceftriaxona em dose única (250 mg IM).
 Vacinação: atualmente, a vacina conjugada contra o meningococo sorotipo C faz parte do
calendário vacinal básico das crianças brasileiras. As vacinas que contemplam outros
sorotipos são menos imunogênicas, conferindo proteção parcial e transitória, e por isso
não fazem parte do calendário vacinal. Todavia, é válido dizer que mesmo assim poderão
ser feitas em campanhas, na vigência de surtos epidêmicos.

Para quimioprofilaxia para meningite por Haemophilus influenza:

 A droga de escolha é a rifampicina na dose de 20 mg/kg uma vez ao dia por quatro dias
para crianças, e 600 mg uma vez ao dia por quatro dias para adultos.
 Conduta para criança vacinada:
 Criança com vacinação completa: não fazer a quimioprofilaxia.
 Criança com vacinação incompleta: completar.
 < 1 ano – começar e/ou completar a vacinação + a quimioprofilaxia.
 > 1 ano até 5 anos – 1 dose + quimioprofilaxia.
 Adultos e/ou contatos domiciliares em ambiente onde existam as crianças com
menos de quatro anos, além do caso índice, vacinadas – não fazer
quimioprofilaxia.
 Adulto e/ou contato domiciliar em ambiente onde existam as crianças < 4 anos,
além do caso índice, NÃO vacinadas – fazer quimioprofilaxia.

Vacinação: Atualmente, no Brasil, a vacina anti-Hib faz parte da vacina PENTAVALENTE (DTP + Hib
+ HBV), preconizada pelo calendário vacinal oficial.
 Esquema nacional: criança < 1 ano – 3 doses (2º, 4º, 6º mês de vida)
Outras vacinas:
 Vacina BCG: protege contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea).
 Vacina pneumocócica conjugada 10-valente: protege contra doenças invasivas e outras
infecções causadas pelo pneumococo (proteção contra dez sorogrupos).
 Vacina meningocócica conjugada C: protege contra doença invasiva causada por
meningococo do sorogrupo C.
 Vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23): indicada para imunodeprimidos,
portadores de doenças crônicas e população indígena acima de 2 anos de idade.

Surto e vacinação de bloqueio

 Surto: ocorrência de três ou mais casos pelo mesmo sorogrupo confirmados
laboratorialmente (cultura ou PCR) em até 3 meses, na mesma área geográfica, que não
sejam comunicantes entre si.
 Vacinação de bloqueio: indicada para população exposta, quando há a confirmação de
um surto de doença meningocócica causada pelo sorogrupo C.
 Vacina meningocócica conjugada C: interrompe a cadeia de trans- missão do
meningococo na comunidade.

Evolução e controle
Os pacientes com MBA tratados de modo adequado costumam apresentar sinais de melhora em
pouco tempo. Nas primeiras 4 a 6 horas deve haver melhora significativa do quadro de confusão
mental. Entre 6 e 12 horas costuma diminuir a febre. Os sinais de irritação meníngea melhoram
mais tardiamente, de modo geral depois de alguns dias (3-5 dias)

Em geral, as meningites da comunidade por meningococos sem complicações têm condições de

alta após sete dias, desde que o paciente se mantenha afebril por cinco dias. O mesmo vale para
os doentes com MBA por hemófilos. Pacientes com pneumococos devem permanecer internados
por períodos maiores, entre 10 e 14 dias, se não houver complicações.

Eventualmente, na doença meningocócica, a febre se mantém ou reaparece após alguns dias,

devido ao surgimento de um quadro de artrite reativa. Nesta situação, não é indicado manter ou
reintroduzir o antibiótico: o tratamento é feito apenas com as drogas anti-inflamatórias
habitualmente empregadas nestes quadros.

Quando nos defrontamos com febre de evolução prolongada, devemos afastar COMPLICAÇÕES
DA MENINGITE como efusão subdural (mais comum em RN e lactentes), tromboflebites sépticas,
febre por antibiótico, abscesso cerebral e infecção urinária.

O segundo exame de LCR deve ser feito em cerca de 72 horas após o primeiro. Nessa
oportunidade, o clínico pode avaliar a evolução do processo inflamatório em comparação à
evolução clínica.
 O número de células deve sofrer queda significativa;
 Os valores percentuais de neutrófilos devem mostrar tendência de queda;
 As taxas de glicose, embora ainda baixas, devem exibir níveis significativamente mais
elevados;
 Não devem ser encontradas bactérias ou, ao menos, deve ter havido redução expressiva
à bacterioscopia direta.
Nessa ocasião devem estar disponíveis os resultados das culturas e antibiograma do primeiro
exame, o que facilita eventuais ajustes ou modificações no esquema terapêutico.

Nas MBA por meningococos e hemófilos, quando o quadro clínico apresentar melhora muito
expressiva e os sinais infecciosos regredirem quase por completo em três ou quatro dias, pode
ser dispensada a feitura desse segundo exame e até mesmo do exame de alta.

Entretanto, o exame de LCR de controle é obrigatório:

 Quando não houver melhora significativa nas primeiras 48 horas de tratamento. A nova
amostra de LCR destina-se à pesquisa de bactérias viáveis. Esta intercorrência pode
ocorrer em função de penetração inadequada do antimicrobiano através das barreiras
ou da recuperação parcial da função dessas barreiras devido ao uso associado de
dexametasona;
 Ao término do tratamento de MBA por pneumococos. Nesses casos, pode haver
reativação do foco primário ou resistência relativa aos antimicrobianos utilizados, nem
sempre passível de detecção pelos métodos laboratoriais rotineiros.

Complicações
 Coma: edema cerebral com herniação dos lobos temporais ou cerebelo/lesão cortical
difusa (aumento da PIC, oclusão de vasos cerebrais).
 Choque séptico: mais comumente associado à meningite meningocócica.
 Comprometimento de pares cranianos: na criança, o facial (VII par) e o ramo acústico do
vestibulococlear (VIII par) são os mais afetados.
 Secreção inapropriada do ADH: levando à hiponatremia e piora do edema cerebral.
 Efusão subdural estéril: típica dos lactentes infectados por pneumococo ou hemófilo;
caracteriza-se por retorno ou manutenção da febre, irritabilidade, vômitos, crises
convulsivas. A Ultrassonografia (US) de crânio geralmente diagnostica. O tratamento
consiste em punções repetidas.
 Empiema subdural: menos frequente que a efusão, tem as mesmas características clínicas
e epidemiológicas da efusão, porém, aqui existe infecção da coleção.
 Ventriculite: mais comum em crianças menores de dois meses. Está relacionada à demora
do início da terapia e à meningite por enterobactérias. O comprometimento ventricular
leva a aumentos da PIC e hidrocefalia. A US é diagnóstica e revela aumento da
ecogenicidade da membrana ependimária e duplo contorno da parede ventricular. A
conduta muitas vezes envolve o posicionamento de uma válvula de derivação externa e
a administração intraventricular de antibióticos.
 Hidrocefalia: pode surgir durante o episódio de meningite ou após a resolução do
processo infeccioso. É importante o acompanhamento ambulatorial de crianças, através
de medidas seriadas do perímetro cefálico.
 Sequelas: a surdez, a hidrocefalia, a epilepsia, a cegueira, a hemiplegia, o retardo
psicomotor e o déficit intelectual são as sequelas mais comuns.

Marcadores de mau prognostico das meningites bacterianas

 Rebaixamento do nível de consciência à admissão hospitalar;
 Convulsões dentro de 24 horas da admissão hospitalar*;
 Extremos das idades (crianças e adultos > 50 anos);
 Sinais de aumento da pressão intracraniana;
 Choque ou necessidade de ventilação mecânica;
 Atraso no início da terapia;
 Líquor com glicose < 40 mg/dl ou PTN > 300 mg/dl**.

Meningite viral aguda

As meningites virais são entidades comuns e ocorrem em crianças maiores do que um ano,
adolescentes e adultos jovens.

Etiologia
Os vírus mais comumente envolvidos são os da caxumba, o Epstein-Barr, acompanhando uma
síndrome de mononucleose infecciosa, enterovírus outros (Cocksackie, echovirus etc.) o CMV e o
HIV.
No lactente, a presença de meningite com o líquor claro nos faz sempre pensar em
comprometimento sifilítico. No adulto jovem e sexualmente ativo, a pesquisa de HIV é
mandatória.

Manifestações clínicas
O início é agudo com náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia e rash maculopapular, em casos de
enteroviroses. Uma infecção respiratória alta pode preceder a instalação do quadro.

Alguns doentes manifestam também envolvimento do encéfalo, com agitação, rebaixamento do

nível de consciência e crises convulsivas, justificando o termo meningoencefalite. O aumento das
parótidas pode preceder, ser concomitante ou aparecer durante a convalescença da meningite por
paramixovírus.

Determinados vírus comprometem o encéfalo preferencialmente, como é o caso do herpes-

simplex (encefalite com acometimento preferencial do lobo temporal).

Diagnóstico
Exame do LCS:
 O perfil típico consiste em pleocitose, concentração normal ou ligeiramente elevada de
proteína (0,2-0,8 g/L [20-80 mg/dL]),
 Nível normal de glicose e pressão de abertura normal ou discretamente elevada (100-350
mmH2O).
 Não são observados microrganismos na coloração pelo Gram do LCS.
 A contagem celular total do LCS na meningite viral é de 25-500/μL, embora às vezes se
observem contagens celulares de vários milhares/μL, em especial nas infecções devidas
ao vírus da coriomeningite linfocitária (VCML) e ao vírus da caxumba.
 Normalmente, os linfócitos constituem as células predominantes.

Comparação dos achados entre as diversas causas de meningite:

Cultura viral: Além do LCS, podem-se isolar vírus específicos de swabs da faringe, fezes, sangue e
urina. Os enterovírus e os adenovírus podem ser encontrados nas fezes; os arbovírus, alguns
enterovírus e o VCML, no sangue; o vírus da caxumba e o CMV, na urina; e os enterovírus, vírus
da caxumba e adenovírus, em lavados de orofaringe.

Tratamento
O tratamento de quase todos os casos de meningite viral é principalmente sintomático e consiste
no uso de analgésicos, antipiréticos e antieméticos. O estado hídrico e o eletrolítico devem ser
monitorados.

Devem ser hospitalizados:

 Os pacientes imunocomprometidos;
 Os pacientes com alterações significativas da consciência, crises convulsivas ou com
sinais e sintomas focais sugerindo a possibilidade de encefalite ou envolvimento do
parênquima encefálico;
 E aqueles com perfil cerebroespinal atípico.

O aciclovir oral ou intravenoso pode ser benéfico em pacientes com meningite causada por HSV-
1 ou 2 e nos casos de infecção grave por EBV ou VZV.

Os pacientes gravemente enfermos devem, provavelmente, receber aciclovir intravenoso (15-30

mg/kg/dia, em 3 doses fracionadas), que pode ser seguido por um fármaco oral, como aciclovir
(800 mg, 5×/dia), fanciclovir (500 mg, 3×/dia) ou valaciclovir (1.000 mg, 3×/dia) em um ciclo total
de 7-14 dias.

Os pacientes menos enfermos podem ser tratados apenas com fármaco oral.

Os pacientes com meningite pelo HIV devem receber terapia antirretroviral altamente ativa
Meningite tuberculosa
A meningite tuberculosa é uma complicação grave da infecção tuberculosa, sendo a sua principal
fonte de infecção os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo à baciloscopia, pois há
uma grande eliminação de bacilos.

Agente etiológico: M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M.
tuberculosis e constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti.
Mycobacterium tuberculosis.

O seu quadro clínico e, comumente, de início insidioso – embora alguns casos possam ter um
início abrupto, marcado pelo surgimento de convulsões. Diferentemente das demais meningites,
a Meningite Tuberculosa pode apresentar uma evolução mais lenta, de semanas ou meses,
tornando difícil o diagnóstico de suspeição.

Diagnóstico: O diagnóstico laboratorial das meningites e realizado através do estudo do líquido

cefalorraquidiano. Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de
meningite são: exame quimiocitológico do líquor; bacterioscopia direta (líquor); cultura (líquor,
sangue, petéquias ou fezes). O líquor apresenta-se:
 límpido ou xantocrômico, com celularidade de 10 a 500 células/mm3. Inicialmente, com
predomínio de polimorfonucleares e, depois, de linfócitos, cuja contagem pode variar
entre 25 a 500;
 glicose diminuída (em geral, abaixo de 40mg%);
 as proteínas aumentam gradativamente e a dosagem de cloretos está diminuída. As
globulinas estão positivas (alfa e gamaglobulinas).

A baciloscopia com coloração de Ziehl-Neelsen encontra-se positiva e a cultura aponta

crescimento em meio de Lowestein-Jansen.

Tratamento:

Se não tratada, classicamente possui curso da doença dividido em 3 estágios:

 Estágio I: Tem duração de 1 a 2 semanas, sintomas inespecíficos (febre, mialgias,
sonolência, apatia, irritabilidade, cefaleia, anorexia, vômitos, dor abdominal e mudanças
súbitas do humor), e pode estar lúcido.
 Estágio II: Surgimento de evidências de dano cerebral com aparecimento de paresias,
plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e HIC. Podem surgir
manifestações de encefalite, com tremores periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e
movimentos atetóides.
 Estágio III ou período terminal: Déficits neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca,
alterações do ritmo cardíaco e da respiração e rebaixamento do nível de consciência,
incluindo o coma.

Meningite Fúngica
Os principais fungos causadores de meningite são do gênero Cryptococcus, sendo as espécies
mais importantes a C. neoformans e a C. gattii. Outros fungos menos frequentes são: Candida
albicans, Candida tropicalis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus
fumigatus.

A meningite criptocócica tem caráter predominantemente oportunista, acometendo

principalmente indivíduos com estado imunológico comprometido (AIDS ou outras condições de
imunossupressão).

No entanto, a espécie C. gattii pode acometer imunocompetentes, residentes em áreas tropicais

e subtropicais, com caráter epidêmico.

Em geral, cursa com comprometimento neurológico importante, apresentando evolução grave.

Associa-se a elevado risco de complicações, como hipertensão intracraniana e de sequelas, como
paralisia permanente de nervos cranianos, déficit cognitivo e hidrocefalia.

Prova:
[Link] a diferença da celularidade e aspectos do líquor.
2. Clínica sempre soberana, mesmo com líquor normal deve ser tratado e após 12 horas repetir o
líquor.
[Link] (fluxograma)
[Link] a profilaxia (rifampicina e ceftriaxona)
Resumo Problema 2
Roteiro: 1
1. AVE Isquêmico
1.1 Conceito e Epidemiologia
1.2 Ataque isquêmico transitório
1.3 Fatores de Risco (doenças associadas à doença aterosclerótica)
1.4 Fisiopatologia
1.5 Manifestações Clínicas
1.6 Diagnóstico laboratorial e imagem (TC de crânio? Cardioembólico x arterioembólico?)
1.7 Abordagem paciente
1.8 Tratamento (focar em fibrinolítico)

AVE Isquêmico
Conceito e Epidemiologia
Como já vimos, o AVE é conceituado como um déficit neurológico focal súbito com duração maior que 15-20
minutos, figura entre as principais causas de morte em todo mundo. Nesse contexto, o AVE isquêmico
responde à 80% das doenças cerebrovasculares, sendo uma importante causa de morbimortalidade com
fatores de risco, em sua maioria modificáveis (HAS e DM, por exemplo).

Importante: Artigo relata que em 2002, foi implantado no Brasil o programa nacional de assistência aos
portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM), denominado Hiperdia, que
consiste no acompanhamento contínuo de tais pacientes, junto às unidades básicas de saúde do Sistema
Único de Saúde (SUS), com o fornecimento de medicamentos e a promoção de hábitos de vida saudáveis.
De acordo com esse artigo, houve declínio acentuado na incidência de AVE isquêmico no Brasil para todas
as faixas etárias e sexo a partir de 2002.

Interessante: o AVE é responsável por 10% de todas as mortes no mundo. Sua distribuição é heterogênea:
85% ocorrem em países em desenvolvimento e um terço dos afetados são indivíduos economicamente
ativos.

Atenção: todo paciente com déficit neurológico focal de início súbito que dura mais de 15-25 minutos deve
ser encarado como AVC, seja isquêmico ou hemorrágico.

A maioria dos indivíduos sobrevive ao AVE isquêmico, mas as sequelas resultantes repercutem sobre a
capacidade funcional e qualidade de vida, ocasionando grande impacto nos sistemas de saúde e de seguridade
social. Na Argentina e Brasil, em 2011, foram gastos aproximadamente US$ 900 milhões com assistência
hospitalar a pacientes internados com AVE.

O AVE isquêmico é caracterizado pela interrupção do fluxo sanguíneo (obstrução arterial por trombos ou
êmbolos) em uma determinada área do encéfalo. A trombose seria a formação de placas numa artéria
principal do cérebro e a embolia é quando um trombo ou uma placa de gordura originária de outra parte do
corpo se solta e pela rede sanguinea chega aos vasos cerebrais.

Interessante: em países desenvolvidos, estima-se que 1 em cada 20 adultos será vítima de AVE.
Ataque isquêmico transitório
O ataque isquêmico transitório (AIT) ainda é um tema em debate. Até um tempo atrás, a definição de AIT
era a de um déficit neurológico encefálico focal e retiniano, súbito e reversível de causa vascular que duram
menos do que uma hora e que não apresentam evidências de lesão isquêmica nos exames de imagem.
2
Hoje em dia, de acordo com a Associação Americana de Coração (AHA – American Heart Association), desde
2014 o diagnóstico de AIT (acidente isquêmico transitório), não depende mais de tempo. Isso acontece
porque de 30 a 50% dos pacientes com sintomas com duração inferior a 24 horas apresentavam lesão
isquêmica evidenciada em Ressonância Magnética.

Portanto, a definição atual de AIT é: déficit neurológico, (encefálico, medular ou retiniano) agudo, de origem
vascular, transitório, sem lesão tecidual à neuroimagem.

A imensa maioria dos AITs reverte-se em 60 minutos, e a duração é de 1 a 10 minutos em 80% dos casos,
portanto a maioria dos pacientes já se recuperou do déficit quando chega ao hospital.

A principal causa de AIT é a oclusão do vaso por material embólico proveniente de placa de ateroma proximal
ao vaso ou por embolo de origem cardíaca. AITs em que sintomas transitórios sucessivos não se repetem por
ocorrer disfunção em territórios arteriais diferentes sugerem etiologia cardíaca como fonte de êmbolos.

Manejo: o AIT deve ser conduzido como emergência médica, pois de 10 a 20% dos pacientes poderão evoluir
com um AVE isquêmico em 90 dias, 50% destes nas primeiras 48 horas e cerca de 1/3 desenvolverá um AVE
em um período de 5 anos.

AVEi AIT
•Disfunção neurológica com
•Disfunção neurológica com duração inferior a 24 horas e
duração superior a 24 horas e sem lesões no exame de
lesão no exame de imagem. imagem

Importante: é preciso sempre diferenciar o AVE isquêmico do AIT. Para tanto, solicita-se a TC, na presença
de lesão focal, fecha-se o diagnóstico para AVE isquêmico.

Classificação
Vimos que o AVC isquêmico é causado por uma obstrução súbita ao fluxo arterial encefálico. A origem dessa
obstrução pode ser aterotrombótica ou cardioembólica. Na maioria dos casos, o AVC aterotrombótico foi
causado por consequências desfavoráveis de um grande vilão da sáude humana: a aterosclerose. Isso ainda
pode acontecer de duas maneiras.
 Um trombo, formado pela agregação plaquetária causada pela instabilização de uma placa de
ateroma, obstrui o fluxo, total ou parcialmente, no local onde se formou (in situ). A esse
mecanismo dá-se o nome de AVE isquêmico trombótico, aquele associado à oclusão in situ de
grandes artérias.
 A outra possibilidade: pequenos pedaços de um trombo que instabilizou numa grande artéria
podem se desgarrar formando êmbolos que seguem o fluxo arterial e vão obstruir uma artéria de
menor calibre adiante, caracterizando o AVC isquêmico arterio-arterial.

Além da origem aterotrombótica, condições que causem prejuízo ao ciclo cardíaco habitual, como fibrilação
atrial, infarto agudo do miocárdio e miocardiopatia dilatada favorecem a formação de trombos
intracavitários. Esse trombos podem formar êmbolos que seguem o fluxo arterial pela aorta e podem obstruir
uma artéria cerebral, causando um AVE.

Quando a fonte do êmbolo que obstruiu a artéria foi coração, dá-se nome de AVC isquêmico cardioembólico.
3
Fatores de Risco (doenças associadas à doença aterosclerótica)
Os principais mecanismos estão relatados na escala de classificação etiológica TOAST:
 Aterosclerose de grandes artérias: as artérias que irrigam o encéfalo podem ser divididas em
extracranianas ou intracranianas e podem levar a embolia vaso-vaso ou hipofluxo. A principal artéria
extracraniana a ser acometida é a carótida interna. É indispensável o estudo vascular (doppler de
carótidas, angiotomografia, angiorressonância ou arteriografia). A abordagem nesses casos se dá
por colocação de stent ou endarterectomia (retirada da placa arteriosclerótica). No caso de vasos
intracranianos, a abordagem mais viável é por meio de dupla antiagregação por 3 meses
(abordagem cirúrgica é mais delicada).
 Oclusão de pequenas artérias (lacunar): essas artérias são responsáveis pela perfusão de áreas mais
profundas do cérebro, levam a isquemia pequenas, com infarto menor de 15 mm, conhecido como
lacunar.
 Embolia cardíaca: arritmias como a fibrilação atrial e lesões cardíacas estruturais como
miocardiopatia dilatada, valvulopatias graves e trombos intracavitários.
 Outras etiologias de AVE isquêmico: causas inflamatórias, doenças hematológicas relacionadas a
estados pro coagulantes ou hiperviscosidade sanguinea. Fator V de Leiden (principal causa de
trombofilia), resistência à proteína C e S e antitrombina II, Mutação G20210 do gene da protrombina
(leva a uma resposta exacerbada de conversão de protrombina em trombina, segunda causa mais
prevalente de trombofilia).
 Dosagem de Homocisteína – aminoácido que aumenta a viscosidade sanguínea. Doenças
linfoproliferativas, como linfoma e leucemia, podem ser responsáveis por mecanismos de
hiperviscosidade o que leva a um comprometimento do fluxo sanguíneo.
 AVE isquêmico de causa indeterminada.

Dentre todos os casos de AVEi, cerca de 35% não apresentam inicialmente uma causa evidente. Estes casos
são conhecidos como AVE criptogênicos. Após passar por uma investigação mais detalhada, alguns desses
casos se apresentam como infarto cerebral não lacunar sem estenose arterial proximal ou fontes
cardioembólicas e permanecem sem uma causa definida. Este subgrupo de AVE criptogênico é conhecido
como acidente vascular cerebral embólico de fonte indeterminada (ou ESUS, no inglês).

Podemos ainda, assim como no AVE hemorrágico,

trazer a divisão dos fatores de risco em não
modificáveis e modificáveis:
 Não modificáveis: idade avançada, sexo
masculino, raça negra, história familiar
positiva.
 Modificáveis: são 10 – hipertensão,
tabagismo, obesidade abdominal, dieta pobre
em vegetais e grãos e rica em carnes, ovos e
frituras, inatividade física, DM, uso de álcool,
estresse psicossocial e depressão, doenças
cardíacas e níveis elevados de apolipoproteínas.
Outras causas de AVE isquêmico:
 Condições que levam a um estado de hipercoagulabilidade, como Síndrome do Anticorpo
Antifosfolípide e alguns casos de uso de anticoncepcionais orais combinados, por exemplo;
 A anemia falciforme que cursa com fenômenos vaso-oclusivos por conta da falcização de hemácias
contendo hemoglobina S; 4
 A lipo-hialinose em decorrência de hipertensão de longa data e o depósito de proteína
amiloide (angiopatia amiloide) que causam estreitamento da luz de pequenas artérias cerebrais,
favorecendo a trombose in situ;
 A embolia paradoxal, na qual trombos formados na circulação venosa passam diretamente para o
lado esquerdo do coração, através de um forame oval patente por exemplo, seguem o fluxo arterial
e ocluem vasos intracranianos.

Fisiopatologia
Antes de mais nada, é preciso relembrar que o tecido nervoso é muito ativo metabolicamente, por isso é
também muito sensível a uma isquemia (interrupção da irrigação), e as alterações de fluxo sanguíneo
cerebral podem levar rapidamente a lesões irreversíveis.

O AVE provoca áreas heterógenas de isquemia, ou seja, dentro de uma mesma região isquêmica existem
áreas onde a isquemia é mais grave e onde ela é menos grave. Neste contexto teremos:
 Zona de necrose: área mais afetada, onde teremos a morte neuronal em minutos em razão da
redução do fluxo cerebral (menor que 10 a 15 ml de sangue / 100g de tecido nervoso por minuto).
 Penumbra isquêmica: área onde o dano celular é menos intenso, por existir aporte arterial residual,
mantendo assim um fluxo sanguíneo cerebral em torno de 20 a 30 ml / 100g de tecido nervoso por
minuto.

No AVE teremos uma cascata de eventos moleculares que levarão ao déficit neurológico que percebemos
ao avaliar o paciente.
Edema
citotóxico e lise
Desregulação neuronal
Depleção de do gradiente Influxo de sódio
Isquemia
ATP ionico de e calcio
membrana Efeitos
deletérios do
cálcio

1. A isquemia leva à depleção de ATP intracelular, o que compromete a manutenção dos gradientes
iônicos na membrana celular do neurônio.
2. Sem ATP, a bomba de sódio-potássio não funciona. Sem bomba de sódio-potássio, não há como
manter o gradiente iônico. Com isso, ocorrerá um grande influxo neuronal de Na+ e Ca++.
3. Esses íons vêm trazendo água consigo causando o chamado edema citotóxico.

Interessante: O edema é citotóxico pelo fato de ser tóxico à célula. Ou seja, o influxo de sódio e água, pela
desregulação dos gradientes iônicos da membrana celular, literalmente rompe a membrana plasmática
causando morte neuronal.

O influxo de cálcio tem outros efeitos deletérios aos neurônios, como:

 Estímulo à liberação de glutamato, um neurotransmissor excitatório que aumenta a demanda
metabólica do neurônio, causando ainda mais isquemia.
 Estímulo à liberação de óxido nítrico e radicais livres, substâncias que causam, sobretudo, lesão
mitocondrial, comprometendo ainda mais a geração de ATP.
 Estímulo à liberação de enzimas de degradação que contribuem para a lesão neuronal. 5

Além disso, o processo isquêmico ainda compromete a barreira hematoencefálica, o que promove o
extravasamento de plasma para o espaço extracelular encefálico causando edema, dessa vez, vasogênico.

Atenção: O que preocupa no edema vasogênico não é a morte neuronal. O líquido está fora da célula! Mas,
a depender de seu volume, esse excesso de fluido pode aumentar a pressão intracraniana e exercer efeito de
massa, causando as temidas herniações que podem levar o indivíduo rapidamente a óbito.

Interessante: Encefalopatia hipoxia-isquêmica pode ser tratada com hipotermia terapêutica, mudando
totalmente o prognostico do paciente. Não é uma terapia utilizada no adulto

 O resultado final da fisiopatologia do AVC é a necrose do tecido cerebral.

Por fim, ainda existe mais uma maneira de o AVC causar dano ao doente. A reperfusão da área que sofreu
necrose, seja espontaneamente através de circulação colateral ou causado pelo tratamento fibrinolítico,
pode causar sangramento (transformação hemorrágica) que se apresente desde pequenas petéquias até
grandes hematomas intraparenquimatosos.

Resumo: O AVE isquêmico se deve a redução o fluxo sanguíneo para determinada área do encéfalo, gerando
consequentemente a isquêmica com necrose e perda do tecido cerebral. A redução do fluxo pode ser por
redução global de sangue ao encéfalo ou por obstrução de uma artéria cerebral por conta de um embolo
(arterioarterial ou cardíaco), uma trombose arterial ou uma inflamação nos vasos (vasculite).

Manifestações Clínicas
AVE é uma doença tempo-dependente, ou seja, reconhecer precocemente seus sinais clínicos é de extrema
importância para se agir rápido no tratamento e aumentar as chances de recuperação completa. As
síndromes cerebrais são divididas em território/ Sistema carotídeo (cerebral média e cerebral anterior) e
território/ Sistema Vertebrobasilar (vertebral, basilar, cerebral posterior).

Os sintomas e sinais variam consoante o território cerebral e artéria encefálica envolvida. No entanto, alguns
sintomas são frequentemente encontrados, incluindo:
 Diminuição de força e/ou sensibilidade contralateral
 Afasia, apraxia, disartria
 Hemianopsia parcial ou completa
 Alteração de consciência e confusão
 Diplopia, vertigem, nistagmo, ataxia

Artéria cerebral anterior: monoparesia crual, hemiparesia, plegia, apraxia contralateral, hemi/hipoanestesia
do membro inferior contralateral.
Artéria cerebral média: fraqueza da mão ou do braço e da mão (síndrome braquial), fraqueza facial com afasia
motora (de Broca), fraqueza ou não do braço (síndrome opercular frontal).
Artéria cerebral posterior: Sindrome de Weber, Síndrome de Benedikt, Síndrome de Déjérine-Roussy,
Síndrome Talâmica.
Artéria basilar: Síndrome de Millard-Gubler-Foville, Síndrome do Tegumento pontino, Síndrome de Marie
Fox.
Artéria vertebral: Síndrome de Wallenberg.

Circulação do sistema carotídeo

6
1. SÍNDROME DA CEREBRAL MÉDIA - AVE EMBÓLICO ou LACUNAR
É a Artéria mais afetada pelo AVE isquêmico.
OCLUSÃO NA ORIGEM DA CEREBRAL MÉDIA:
 Lobo frontal, parietal e parte superior do temporal.
 Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada, com predomínio braquifacial e disartria com
desvio da língua para a hemiplegia (córtex motor, coroa radiada, cápsula interna);
 Desvio do olhar conjugado contrário à hemiplegia nos primeiros três dias (área do olhar conjugado);
 Apraxia contralateral braquial (córtex pré-motor);
 Hemi-hipo/anestesia contralateral;
 Astereoagnosia (córtex somatossensorial e associativo).
 Se for no hemisfério dominante ou esquerdo, acrescenta-se afasia global [Broca (área motora de
fala) + Wernicke (área da compreensão da fala)] e síndrome de Gerstmann.
 Se for no hemisfério não dominante, acrescenta-se anosognosia (não reconhece a hemiplegia à
esquerda) ou heminegligência (não reconhece seu lado esquerdo), amusia (incapacidade de
reconhecer músicas).
 O infarto é grande, e seu edema pode causar desvio de linha média com hipertensão intracraniana,
podendo evoluir com rebaixamento da consciência e até herniação cerebral.
OCLUSÃO DOS RAMOS LENTICULOESTRIADOS: AVE lacunar, levando apenas à hemiparesia/plegia
contralateral (cápsula interna).
OCLUSÃO DO RAMO SUPERIOR:
 É o tipo mais comum de AVE isquêmico. Lobo frontal e parte anterior do parietal.
 Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada, com predomínio braquiofascial e disartria com
desvio da língua para a hemiplegia (córtex motor, coroa radiada, cápsula interna);
 Desvio do olhar conjugado contrário à hemiplegia nos primeiros três dias (área do olhar conjugado),
apraxia contralateral braquial (córtex pré-motor);
 Hemi-hipo/anestesia contralateral;
 Astereoagnosia (córtex somatossensorial e associativo).
 Se for no hemisfério dominante ou esquerdo, acrescenta-se afasia de Broca (afasia motora). A lesão
de ramos menores pode causar apenas afasia de Broca.
OCLUSÃO DO RAMO INFERIOR:
 Lobo parietal e parte superior do temporal.
 Não causa hemiplegia nem hemianestesia.
 No hemisfério dominante, cursa com afasia de Wernicke (afasia sensorial) e síndrome de
Gerstamann (apraxia ideomotora, agrafia, alexia, acalculia, desorientação esquerda-direita, agnosia
digital).
 No hemisfério não dominante, cursa com heminegligência, apraxia construcional e amusia.
 A lesão de ramos menores pode causar apenas afasia de Wernicke ou apenas a síndrome de
Gerstmann ou apenas amusia.

2. SÍNDROME DA CEREBRAL ANTERIOR- AVE EMBÓLICO

OCLUSÃO UNILATERAL:
 Lobo frontal e parietal medial anterior unilateral.
 Hemiparesia/plegia, apraxia contralateral e hemi-hipo/ anestesia do membro inferior contralateral.
OCLUSÃO BILATERAL:
 Ocorre quando os dois segmentos distais das cerebrais anteriores originam-se de apenas um
segmento proximal (atresia do segmento proximal do lado oposto) e o mesmo é ocluído.
 Paraparesia/ plegia, com perda da sensibilidade nos membros inferiores, apraxia da marcha,
síndrome do lobo frontal (abulia ou mutismo acinético, disfunção esfincteriana).
7

Circulação sistema vertebrobasilar

1. SÍNDROME DA CEREBRAL POSTERIOR- AVE EMBÓLICO OU LACUNAR
OCLUSÃO DOS RAMOS DO SEGMENTO PROXIMAL:
 Mesencéfalo, tálamo.
 Síndrome de Weber (síndrome cruzada piramidal do III par): AVE do pedúnculo cerebral, hemiplegia
fasciobraquiocrural contralateral + paralisia do III par ipsilateral, que pode ou não ser acompanhada
de parkinsonismo (lesão da substância negra) e hemibalismo contralateral (lesão do núcleo
subtalâmico).
 Síndrome de Benedikt (síndrome do núcleo rubro): AVE do segmento mesencefálico, tremor
cerebelar e/ou coreia contralateral (síndrome do núcleo rubro) + paralisia do III par ipsilateral.
 Síndrome de Dejerine-Roussy: AVE do tálamo posterolateral (artéria talamogeniculada),
hemianestesia contralateral + dor talâmica espontânea (refratária a analgésicos, responde à
carbamazepina).
 Síndrome talâmica anterolateral (artéria talamoperfurante), tremor cerebelar e/ou coreoatetose.
OCLUSÃO BILATERAL NO SEGMENTO PROXIMAL:
 Todo o mesencéfalo.
 Embolia na bifurcação da basilar. Infarto extenso do mesencéfalo, levando ao coma, pupilas não
reativas, tetraparesia.
OCLUSÃO UNILATERAL NO SEGMENTO DISTAL:
 Lobo occipital.
 Hemianopsia homônima contralateral; se acometer o hemisfério dominante (esquerdo), agnosia
visual.
 Se acometer a área próxima ao lobo parietal no hemisfério não dominante (direito), Síndrome de
Balint: simultagnagnosia, apraxia óptica, ataxia óptica.
OCLUSÃO BILATERAL NO SEGMENTO DISTAL:
 Lobos occipitais.
 Síndrome de Anton: cegueira cortical, sem reconhecimento deste estado.
 Síndrome de Balint.

2. SÍNDROMES DA BASILAR – AVE PONTINO OU CEREBELAR – AVE LACUNAR OU TROMBÓTICO

OCLUSÃO DOS RAMOS MEDIANOS OU CIRCUNFERENCIAIS:
 Porções da ponte.
 Síndrome de Millard-Gubler-Foville (ponte baixa anterior): síndrome cruzada do VII e/ou VI par.
 Hemiplegia braquiocrural contralateral, paralisia facial periférica ipsilateral, acometimento do VI par
ipsilateral (diplopia e estrabismo convergente, quando olha para o lado da lesão, contrário à
hemiplegia).
 Síndrome do segmento pontino (ponte média dorsal): síndrome cruzada sensitiva do V par, síndrome
cruzada do VII e VI par, síndrome vestibular ipsilateral (vertigem rotatória, lateropulsão, nistagmo),
síndrome de Horner ipsilateral (comprometimento do feixe simpático central), ataxia cerebelar
ipsilateral, perda da sensibilidade vibratório-proprioceptiva contralateral.
OCLUSÃO DA CEREBELAR SUPERIOR:
 Quase todo o hemicerebelo.
 Síndrome cerebelar (ataxia cerebelar) ipsilateral + vertigem rotatória, nistagmo.
TROMBOSE DA BASILAR:
 Toda a ponte.
 Síndrome locked in (enclausuramento): o paciente está lúcido, mas tetraplégico, mexendo apenas os
olhos. Síndrome pseudobulbar: disfonia e disfagia graves pelo comprometimento piramidal 8
bilateral. O quadro costuma ser subagudo (AVE em evolução).

3. SÍNDROMES DA VERTEBRAL (AVE BULBAR) - AVE TROMBÓTICO OU LACUNAR

OCLUSÃO DA VERTEBRAL OU DA PICA:
 Bulbo dorsolateral.
 Síndrome de Wallemberg: síndrome sensitiva cruzada do V par – hemi-hipo/anestesia contralateral
+ hemi hipo/anestesia facial ipsilateral, disfagia + disfonia graves (síndrome bulbar), pelo
comprometimento do núcleo ambíguo (IX e X par), síndrome vestibular ipsilateral (vertigem
rotatória, lateropulsão, nistagmo), síndrome de Horner ipsilateral, ataxia cerebelar ipsilateral
(acometimento do feixe espinocerebelar), soluços incoercíveis.
 Não há deficit motor!
OCLUSÃO DOS RAMOS MEDIANOS DA VERTEBRAL:
 Bulbo anteromedial.
 Síndrome deDejerine: síndrome cruzada do XII par (hemiplegia contralateral, sempre flácida +
paralisia do hipoglosso ipsilateral, com disartria). A língua desvia para o lado contrário à hemiplegia.
Regras gerais de localização do AVE isquêmico:
 Sugere território carotídeo (cerebral média, anterior): afasia, síndromes cerebrais clássicas
(Gerstmann, amusia, agnosias, síndrome do lobo frontal etc.);
 Sugere território vertebrobasilar (cerebral posterior, tronco): hemianopsia, agnosia visual, síndrome
de Balint, síndrome de Anton. Diplopia sugere AVE de tronco. Vertigem e nistagmo sugerem AVE
pontino ou cerebelar. Ataxia cerebelar sugere AVE de cerebelo, mesencéfalo (núcleo rubro) ou
tálamo;
 Síndromes típicas de infartos lacunares: (1) hemiplegia fasciobraquiocrural (cápsula interna); (2)
afasia de Broca ± hemiparesia; (3) hemianestesia (tálamo ventrolateral); (4) disartria com apraxia da
mão e braço; (5) hemiparesia atáxica.
9

FAST: suspeita clínica rápida: F (face, alguma alteração na face, pedir para sorrir), A (arms, diferença entre
altura dos braços elevados), S (speak, alteração na fala) e T (horário de início dos sintomas, agir rápido).

SAMU: sorriso (peça para a pessoa sorrir, se torno pode indicar AVE), abraço (se a pessoa tiver dificuldades
para levantar um braço pode ser AVE), mensagem (se a pessoa tiver dificuldade para compreender ou repetir
um frase pode ser AVE) e por último urgente: disk SAMU.

Diagnóstico laboratorial e imagem (TC de crânio? Cardioembólico x arterioembólico?)

O cuidado na fase aguda deve ser oportuno no tempo e efetivo para impedir a morte do tecido cerebral.
Para que o cuidado ao AVEi seja efetivo, é necessário um conjunto mínimo de tecnologias disponíveis no
tempo correto, como a realização da tomografia computadorizada idealmente dentro de até quatro horas e
meia após o início dos sintomas, além de outros suportes propiciados, em geral, por unidades especializadas.

O uso de exames de imagem para o cuidado do AVEi é relevante para o diagnóstico diferencial, a definição
e a prescrição terapêutica dos cuidados adequados. A importância da tomografia computadorizada no
cuidado ao paciente com AVEi é bem documentado na literatura.
Tendo em vista à estreita janela terapêutica do acidente vascular isquêmico agudo, o diagnóstico precoce é
de fundamental importância na abordagem inicial. O diagnóstico baseia-se na associação do exame clinico e
dados radiológicos, sendo que, não é possível determinar apenas clinicamente se o AVE é de origem isquêmica
ou hemorrágica.
1. É essencial a coleta de dados sobre o início dos sintomas e o último momento em que o paciente se
10
encontrava despertado ou sem déficits.
2. Além disso, é importante o questionamento sobre possíveis circunstâncias que possam ter gerado
o quadro, como abuso de drogas, migrânea, infecções, epilepsia, além de fatores de risco para
aterosclerose.
3. Torna-se significativo salientar que a partir do momento que se suspeita de um AVE isquêmico, o
paciente deve ser encaminhado para o serviço de emergência médica para monitorização de sinais
vitais e realização de neuroimagens, isto pois, a tomada de decisões na primeira “hora de ouro” é
crucial para o prognóstico do indivíduo. Dessa forma, o exame físico neurológico deve ser breve e o
mais completo possível, sendo este realizado através da escala do NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale), a qual varia de 0 a 42 pontos, tendo relação direta com a área de isquemia.
4. Além disso, os pacientes devem ser submetidos a exames complementares como glicemia capilar,
hemograma completo, coagulograma, eletrólitos básicos e enzimas cardíacas.
5. No que se refere aos exames de neuroimagem, a tomografia pode ser normal nas primeiras horas,
evidenciando apenas sinais indiretos de isquemia até 24 horas, mas ainda assim a tomografia
computadorizada é considerada o método padrão ouro na emergência para descartar uma
hemorragia intracraniana.
6. Por conseguinte, considera-se o diagnóstico de AVEi no paciente com sinal neurológico focal de
instalação súbita com duração maior que 24h ou um episódio de qualquer duração, se houver
evidência radiológica ou patológica de isquemia focal que justifique os sintomas.

Manejo
No AVEi ocorre obstrução de um vaso arterial encefálico, dessa maneira, a terapia trombolítica é o
tratamento realizado na fase aguda com o objetivo de desobstrução da artéria antes que haja lesão tecidual
irreversível.

O tratamento do AVEi é focado principalmente na preservação das áreas afetadas parcialmente pelo evento,
mas que ainda preservam um fluxo sanguíneo suficiente para evitar um infarto. O tempo é o principal aliado
nesta tarefa, pois se as manobras de restauração do fluxo sanguíneo forem feitas rapidamente, os efeitos
decorrentes da isquemia podem ser minimizados.
Importante: Se a abordagem for realizada nas primeiras 4,5 horas após o início dos sintomas é possível
restaurar o fluxo sanguíneo cerebral na região de penumbra e sua função é recuperada.

O equilíbrio é o principal ponto, a pressão não pode ser tão baixa que não gere revascularização da área de
penumbra e não pode ser elevada a ponto que gere um evento hemorrágico.
11

Nesse contexto, o protocolo inicial de tratamento sugere que ao chegar o paciente com déficit neurológico
é necessário:
 Monitorizar o paciente com um monitor cardioscópico
 Medir pressão arterial media
 Coletar a frequência respiratória e cardíaca

Após, deve se ofertar a oxigenoterapia para manter a saturação de O2 acima de 94% e coletar um acesso
periférico com jelco 18.

Exame: Em relação aos exames necessários, glicemia capilar, hemograma, TP, TTPa, eletrocardiograma e uma
tomografia de crânio sem contraste.

A história clínica é de suma importância no AVEi, mesmo que de forma resumida, deve ser colhida, com foco
nas comorbidades prévias e medicamentos utilizados (principalmente anticoagulantes), sendo necessário
determinar o horário de início de sintomas com a maior precisão possível.

Outra ferramenta essencial é o NIHSS (NIH Stroke Scale) pontuada de 0 e 42 pontos de graduação de gravidade
crescente, ela avalia 11 itens do exame neurológico e deve ser usada enquanto se realiza o exame físico
utilizando o ABCDE do Advanced Trauma Life Support (ATLS).

Destarte, após a abordagem inicial descrita anteriormente é necessário encaminhar o paciente para
trombólise endovenosa com fibrinolítico ou para trombectomia mecânica desde que haja indicação.

Resumo: O manejo inicial do paciente com AVE isquêmico deve iniciar com a avaliação do ABC primário.
 Vítimas de isquemia em topografias que comprometem o nível de consciência ou centros
respiratórios (tronco encefálico e lesões bi hemiesféricas cerebrais ou talâmicas, podem necessitar
de intubação orotraqueal como forma de proteção das vias aéreas.
 Deve haver monitoração do oximetria de pulso continua visando manter oxigênio em saturação de
94%.
 Deve haver monitoração da PA não invasiva cardíaca e de pulso.
 Cateterização de dois acessos calibrosos nas veias periféricas (um será destinado ao trombolítico
venoso de forma exclusiva).
 Avaliar glicemia, pois tanto hiper quanto hipoglicemia pode simular lesão neurológica, inclusive
manifestando como sintomas focais.
 Por fim, história clínica com foco na avaliação neurológica (NIHSS)

Os itens que a escala de NIHSS avalia são:

 1a- nível de consciência  3 - campos visuais
 1b- perguntas de nível de consciência  4 - paralisia facial
(orientação no tempo)  5 - comando motor para membros
 1c - comandos de nível de consciência superiores
(execução de tarefa motora)  6 - comando motor para membros
 2 - melhor olhar (paralisia do olhar) inferiores
 7 - ataxia de membros  10- disartria
 8 - sensibilidade  11- extinção ou desatenção.
 9 - melhor linguagem (afasia)

Tratamento medicamentoso (fibrinolíticos)

12
Conceito e indicação: Constituem um dos principais avanços da medicina nas últimas décadas. Foi descoberto
em 1948, um médico isolou culturas de cepa estreptococo beta hemolítico e verificou que haviam benefícios
no uso da estreptoquinase em pacientes com hemotórax e empiema pleural já que este promovia lise da
fibrina, evitando sequelas.

Mais tarde verificou-se que a estreptoquinase era capaz de promover lise experimental em trombos
(camundongos), vindo a se tornar droga de escolha indicada para IAM, embolia pulmonar, acidente vascular
encefálico isquêmico e nas obstruções arteriais e venosas.

Mecanismo de ação: Os fibrinolíticos são moléculas que ativam o plasminogênio em plasmina, cuja potente
ação lítica sobre a malha de fibrina é capaz de desfazer o trombo.

Atenção: Embora a formação e a lise dos trombos sejam eventos dinâmicos, nem sempre a lise ocorre em
tempo hábil. Assim, a infusão sistêmica e em doses terapêuticas do fibrinolítico poderá restabelecer o fluxo
sanguíneo desejado.

Classificação:
 Primeira geração Estreptoquinase (SK) - (Streptase® - CLS Bering): molécula derivada do
estreptococo, antigênica, ativa tanto o plasminogênio circulante quanto o ligado a fibrina. Não é
fibrinoespecífico e lisa diversos fatores da coagulação. Reações alérgicas e hipotensão ocorrem em
5% dos casos.
 Segunda geração r-tPA = alteplase (fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante -
Actilyse® - Boehringer Ingelheim): molécula de síntese genética, é a mesma do endotélio humano.
É fibrinoespecífico, não antigênica, raramente causa reações alérgicas ou hipotensão arterial. É a
primeira escolha!
 Terceira geração TNK = tenecteplase (Metalyse® - Boehringer Ingelheim): algumas modificações da
molécula do r-tPA proporcionou aumento da meia-vida, maior resistência ao PAI e alta afinidade à
fibrina. As doses e o tempo de infusão variam conforme a indicação nas diferentes síndromes
cardiovasculares agudas. Embora raros, os efeitos colaterais são mais prevalentes com a
estreptoquinase:
 Hipotensão: pausar a infusão durante 15’ e elevar os membros inferiores.
 Alergia leve/moderada: metilprednisolona 125mg EV
 Alergia grave, edema de glote: metilprednisolona 125mg + difenidramida 50mg (Benadryl®)
+ ranitidina 50mg EV + adrenalina 0,1% 0,3mL SC ou 0,5mL inalação.

Os critérios de inclusão e os de exclusão para a terapia fibrinolítica são:

 Inclusão: Idade ≥ 18 anos; início dos sintomas ≤ 4½h; confirmação tomográfica: ausência de
sangramento, lesões expansivas, efeito de massa; compreensão da família quanto aos
riscos/benefícios.
 Exclusão: AVCI com pouca sintomatologia (≤ 4 pontos na escala NIH); AVCI com rápida melhora
neurológica; história de AVCI ou trauma craniano < 3 meses; cirurgia SNC < 3 meses; endocardite;
hemorragia intracraniana pregressa; sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide; crise
convulsiva no início dos sintomas; anticoagulação plena com heparina, Warfarina (RNI > 1,7);
plaquetas ≤ 100.000/mm3; uso atual de antiagregante plaquetário (exceto aspirina); uso de
heparina terapêutica ≤ 48h (exceto TTPa normal); novos anticoagulantes orais ≤ 48h (checar função
renal) ; glicemia ≤50mg/dL ou ≥ 400mg/dL; cirurgia de grande porte últimos 14 dias; sangramento
interno ativo; sangramento do trato urinário ou digestivo < 21 dias; punção arterial em sítio não
compressível < 7 dias; suspeita de dissecção aórtica, carotídea ou vertebral; infarto do miocárdio 13
recente (entre 24h e 3 meses); PAS ≥185 e PAD ≥ 110mmHg sem resposta ao hipotensor; escore
NIH >25 pontos.

Indicações:
 Paciente com dor precordial típica, com duração menor do que 12 horas e supradesnível maior que
1 mm do segmento ST em pelo menos duas derivações que explorem a mesma parede nas
derivações periféricas, ou um supradesnível de ST maior que 2 mm, em pelo menos duas derivações
contíguas no plano horizontal, podendo ou não haver depressão do segmento ST na parede
contrária ou “remota”.
 Paciente com dor precordial típica, com duração até 12 horas e bloqueio de ramo no ECG.
 Pacientes com dor precordial típica com duração superior a 12 horas, em hospital que não possua
instalações que permitam angioplastia primária.

Contraindicações absolutas:
 Sangramento interno em atividade, excetuando-se menstruação.
 Suspeita de dissecção aórtica.
 Traumatismo craniano recente ou neoplasia intracraniana.
 História de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh), em qualquer época, ou de outros
eventos cerebrovasculares, nos últimos doze meses.

Contraindicações relativas:
 Hipertensão arterial grave, não  Uso de anticoagulante (warfarin) com
controlada, acima de 180/110 mmHg. INR>2.
 Gravidez (usa heparina de baixo peso  Neoplasia ou doença com possível
molecular). anormalidade torácica, abdominal ou
 RCR traumática ou prolongada (>10 intracraniana.
min.).  Úlcera péptica ativa.
 Trauma recente, incluindo trauma de  Sangramento interno recente (2 a 4
crânio entre 2 a 4 semanas. semanas).
 História de AVC, tumor, trauma ou  Uso de estreptoquinase ou anistreplase,
neurocirurgia. nos 24 últimos meses.
 Diátese hemorrágica conhecida que  Grande cirurgia até 3 semanas.
possibilite sangramento.  Punções vasculares não compressíveis.

Prova:
[Link]ão área irrigada pela artéria cerebral média.
[Link] para diferenciar do hemorrágico.
[Link] (diferença do hemorrágico para isquêmico)
[Link]ção dos fibrinolíticos (fluxograma)
[Link] adicional: antiplaquetário, estatina, anti hipertensivos, oxigenioterapia.
Resumo Problema 3
Roteiro: 1
1. Esclerose múltipla
1.1 Conceito e Epidemiologia
1.2 Fatores de Risco e Etiologia
1.3 Fisiopatologia
1.4 Tipos de Esclerose Múltipla
1.5 Quadro clínico
1.6 Diagnostico
1.7 Diagnostico diferencial
1.8 Tratamento
Esclerose Múltipla
Conceito e Epidemiologia
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica e evolutiva, autoimune,
confinada ao sistema nervoso central, atingindo a substância branca. As proteínas da bainha de mielina
constituem os alvos das agressões.

A agressão acontece por meio de uma auto reação do sistema imune, gerando processos inflamatórios
recorrentes que alteram o funcionamento normal da bainha de mielina por perda de suas partes
constituintes, fenômeno denominado desmielinização. Assim, há prejuízo na condução dos impulsos
nervosos e são evidenciadas manifestações clínicas características.

Em se tratando de uma doença crônica, a EM pode repercutir de forma importante na qualidade de vida
do paciente, principalmente quando associado aos efeitos colaterais aos medicamentos. Por ser uma
afecção incapacitante, desencadeia no indivíduo mudanças para confrontar o diagnóstico e para
conduzir mudanças ao estilo de vida.

O quadro clínico da esclerose múltipla é devido a lesões em áreas do SNC, onde se observa a inflamação,
desmielinização, degeneração axonal e gliose. Suas características clínicas, sinais e sintomas podem
variar muito, dependendo da área e da intensidade da lesão onde foi lesionada.

Epidemiologia:
 As mulheres são acometidas duas vezes mais que os homens;
 A doença causa grandes impactos socioeconômicos, pelo fato de se iniciar entre os 20 e 40 anos
e pode levar adultos jovens à incapacidade precoce;
 É uma doença rara na velhice (pós 60 anos) e puberdade.
 A distribuição geográfica da Esclerose Múltipla é desigual, sendo que as populações dos países
da Europa Central e do Norte, da Itália, do norte dos Estados Unidos, do Canadá, do sul da
Austrália, de parte da União Soviética e da Nova Zelândia são consideradas de alto risco (>30
casos/100.000 hab.);
 Pode-se dizer que a distribuição da doença respeita um gradiente norte-sul, sendo mais comum
em territórios de alta latitude.
Interessante: Esses países têm populações majoritárias de herança nórdica e europeia, o que leva a
sugestões de que existe uma ligação entre a prevalência de esclerose múltipla e os 'genes Viking'.
Associado à isso temos também o estilo de vida ocidental. Oriente médio e sul da Ásia apresentam
crescentes da prevalência devido adoção de hábitos do ocidente.
 No Brasil, estima-se que existam 40.000 casos da doença, uma prevalência média de 15 casos por
100.000 habitantes, conforme a última atualização da Federação Internacional de Esclerose
Múltipla e Organização Mundial da Saúde publicadas em 2013. 2
Importante: Estudos realizados no Reino Unido confirmam que as pessoas negras tem um progresso da
doença mais rápido, tornando-as incapacitante em idade mais jovem do que as brancas. Além disso,
embora as taxas de neurite óptica sejam semelhantes em pessoas negras e brancas com EM, para
negras ela tende a ser mais grave e causar maior deficiência visual.

Fatores de Risco
Antes de adentrar nos fatores de risco em si, é importante pontuar que a maioria das pessoas com
haplótipos suscetíveis nunca desenvolve EM. Os pesquisadores acham que é provável que haja um
gatilho que desencadeia a cadeia de eventos em seu corpo que leva à esclerose múltipla. Os gatilhos
mais prováveis são algum tipo de fator ambiental, como dieta, fumo, níveis de vitamina D, infecção viral
ou qualidade do ar local.

Diversos fatores de risco têm sido associados à EM e muitos ainda estão em investigação, mas
aparentemente a ocorrência da doença se dá predominantemente em indivíduos geneticamente
predispostos que são expostos a determinados fatores ambientais ([Link]., toxinas, tabagismo, vitamina D,
agentes infecciosos, exposição ultravioleta).
 Genético: o locus mais fortemente relacionado foi o complexo de histocompatibilidade principal
(MHC) classe II. No caso da Esclerose Múltipla, os alelos relacionados com o aumento da
suscetibilidade são HLADRB1*1501DQA1*0102DQB1*0602 (HLADRB1 ou HLADR2).
Observação: O HLADRB1 foi encontrado em aproximadamente 70% dos pacientes com EM e acredita-se
que sua presença seja mais frequente em mulheres, o que justificaria a maior prevalência nesse gênero.
Lembrando que esse alelo é o mesmo da artrite reumatoide.
Quanto à herança, estima-se que quando ambos os pais têm diagnóstico de Esclerose Múltipla,
seu filho tenha em torno de 30% de risco de desenvolver a doença, inclusive de forma precoce,
na faixa etária pediátrica. Se um dos pais tiver diagnóstico de Esclerose Múltipla, esse risco
encontra-se em 2% a 5%, sendo maior o risco em caso filha de mãe com Esclerose Múltipla.
 Tabagismo: o tabagismo ativo e passivo estão associado ao aumento do risco de Esclerose
Múltipla. Quanto maior o tempo de fumo, maior risco devido pelo efeito cumulativo.
Possivelmente, a irritação pulmonar causada pelo fumo (e supostamente também pelos
solventes orgânicos) sejam triggers para o desenvolvimento de doenças autoimunes e não a
nicotina em si. Dessa forma, todos os pacientes com o diagnóstico devem parar de fumar.
Pacientes com EM que permanecem fumando têm curso clínico mais agressivo, pior prognóstico
e aumento do risco de desenvolverem anticorpos neutralizantes direcionados às drogas
modificadoras da doença (DMDs) usadas em Esclerose Múltipla.
 Infecção pelo vírus Epstein-Barr: Diversos estudos sugerem a associação entre a infecção pelo
vírus EpsteinBarr (EBV) e o desenvolvimento de EM principalmente quando esta ocorre na
adolescência ou na idade adulta. Uma das evidências é a correlação positiva dos títulos de
anticorpo contra o antígeno nuclear do EBV (antiEBNA1) e a ocorrência de Esclerose Múltipla.
Ainda não está bem estabelecido se essa associação reserva uma relação causal. As teorias em
estudo transitam entre mecanismos genéticos e imunológicos. Postula-se que o EBV poderia
integrar-se ao DNA das células hospedeiras de forma aleatória e que algumas localizações de
integração gerariam risco aumentado para EM.
 Vitamina D: os níveis de vitamina D principalmente na adolescência são importantes fatores de
risco para EM. Sobre o assunto, de acordo com a ABEM, um estudo realizado no Canadá
verificou que bebes que nascem com genes associados à deficiencia de vitamina D tem o dobro 3
de possibilidade dos outros bebes de desenvolver EM quando adultos. A vitamina D interage
direta e indiretamente com o sistema imune desempenhando um papel importante na regulação
das células imunitárias. Temos na EM uma doença que causa processo inflamatório e em
contrapartida a vitamina D cuja sua função é desviar a função para o viés anti inflamatório (forma
ativa diminui citocinas inflamatórias)
 Obesidade: A obesidade na faixa etária pediátrica, especialmente na adolescência tem sido
associada a um aumento do risco de EM. Os possíveis mecanismos envolvidos são aumento da
atividade próinflamatória gerada pelo tecido adiposo, aumentos nos níveis de leptina, que
também tem efeitos próinflamatórios e redução da biodisponibilidade da vitamina D. Além
disso determinantes genéticos da obesidade também estão associados a um risco aumentado
de EM.

Fatores Protetores
 Genético: Nem todos os genes estão associados a aumento do risco de EM, sendo que alguns
são hoje considerados genes protetores. Entre eles, o HLADRB1*11 HLADRB1*09 e DBC1 estão
associados ao aumento da atividade das células T-REG e à inibição da adesão das células
inflamatórias ao endotélio vascular (necessária para sua migração).
 Infecção pelo citomegalovírus: é um potencial fator de proteção para esclerose múltipla.
Inicialmente, essa associação foi observada em crianças e posteriormente confirmada em
adultos, embora confira proteção fraca. Após um primeiro evento inflamatório do SNC, a
presença de anticorpos contra o CMV parece prevenir a conversão para EM. O mecanismo de
proteção ainda é desconhecido.
 Cafeína: é fator protetor. Indivíduos com consumo diário elevado de cafeína (> 900 mL ao dia)
demonstraram redução de 30% do risco de EM. Estudos revelaram que a cafeína reduz a
neuroinflamação.

Fisiopatologia
Estudos realizados com um modelo experimental de EM dos camundongos, sugeriram que a EM seja
uma doença mediada por mecanismos imunes.

Linfócitos T
Ativação da APC apresentam
Ativação de autorreativos "aderem"
resposta imune o antígenos aos
Linfócitos T e B e transpasam a barreira
por um FR linfócitos T
hematoencefálica

À nível de SNC linfócitos Linfócitos B são ativados Resultado é uma produção

são reativados e e produzem anticorpos. aumentada de fatores inflamatórios
amplificação processo Monócitos se tornam que levam à danos à mielina e aos
inflamatório macrófagos oligodendrócitos
1. Um vírus, uma bactéria ou outra toxina ambiental poderia ativar uma resposta imune nos
indivíduos geneticamente predispostos.
2. As células apresentadoras de antígenos levam os antígenos relevantes aos linfócitos T auxiliares
(CD4+) na periferia e isto provoca sua ativação com geração subsequente dos linfócitos T
auxiliares (Th) pró-inflamatórios autorreativos dos subtipos 1 e 17. 4
3. Linfócitos B e monócitos também são ativados. Esses linfócitos T autorreativos interagem com
moléculas de adesão existentes na superfície endotelial das vênulas do SNC e, com os
anticorpos e os monócitos, atravessam a barreira hematencefálica danificada com a ajuda de
proteases (p. ex., metaloproteases matriciais) e quimiocinas.
4. Dentro do SNC, os antígenos-alvo são reconhecidos. Os linfócitos T são reativados e a resposta
imune é amplificada. As células T auxiliares pro-inflamatórias proliferam e os linfócitos B
continuam sua maturação em plasmócitos secretores de anticorpos, enquanto os monócitos
transformam-se em macrófagos ativados.
5. Em conjunto, essas células imunes produzem citocinas inflamatórias (p. ex., interleucinas 12 [IL-
12] e 23 [IL-23], gamainterferona, fator alfa de necrose tumoral [TNF-α]), proteases, radicais
livres, anticorpos, óxido nítrico, glutamato e outros fatores de estresse que, coletivamente,
causam danos à mielina e aos oligodendrócitos.

Dependendo da localização e da extensão dos danos, a desmielinização pode dificultar ou impedir a

condução neural e causar sinais e sintomas neurológicos. Com a perda do suporte trófico dos
oligodendrócitos, os axônios podem degenerar e isto causa déficits neurológicos irreversíveis. A melhora
espontânea dos sintomas é atribuída à regressão da inflamação, aos mecanismos adaptativos (p. ex.,
reorganização dos canais de sódio) ou à remielinização.

As placas de desmielinização crônica parecem translúcidas e nitidamente demarcadas e, na maioria dos

casos, são encontradas na substância branca periventricular, no tronco encefálico, no cerebelo e na
medula espinal. As lesões caracterizam-se por desmielinização extensiva, gliose, destruição axonal
variável e infiltrado inflamatório mínimo composto de linfócitos T e macrófagos.

Nas lesões desmielinizantes em atividade, a anormalidade típica é desmielinização acompanhada de

infiltrado perivascular constituído basicamente por linfócitos T, macrófagos abarrotados de lipídios e
astrócitos reativos proeminentes.
Resumo: A doença se inicia a partir da ativação desregulada do sistema imune com linfócitos T na
periferia, ou seja, no sangue periférico e linfonodos. Com isso, há consequente ativação de linfócitos B
e monócitos que atravessam a barreira hematoencefálica e chegam ao SNC gerando reações
inflamatórias indesejadas com a produção de citocinas e anticorpos. Tal reação de maneira continua
ocasiona a desmielinização, com áreas espaçadas que formam os focos cicatriciais - gliose.

Importante: acontece também a diminuição da forca muscular respiratória na EM, isso depende do
tamanho e da localização das lesões no SNC, sendo decorrente do envolvimento cerebelar e/ou bulbar.
Há a hipótese de que ocorram alterações no tônus dos músculos envolvidos na respiração. Apesar de a
desmielinização e a lesão axonal no SNC serem as causas mais importantes de fraqueza muscular, outros
fatores também podem contribuir. Durante os surtos, os corticoides são prescritos aos pacientes e
podem induzir alterações do músculo esquelético, incluindo miopatia.
Tipos de Esclerose Múltipla
As lesões de EM geralmente desenvolvem-se em diferentes momentos e locais do SNC, pelo que podem
ser descritas várias formas da doença. Os vários sintomas podem aparecer em cada um dos quatro tipos
clinicamente definidos de EM.
5
EM EM EM
EM Remitente
Progressiva Progressiva Progressiva
Recorrente
Secundária Primária Recorrente

1. O tipo mais comum é EM Remitente-Recorrente (EMRR), que ocorre em aproximadamente 55%

dos casos. Clinicamente, caracteriza-se por surtos ou ataques seguidos por recuperação parcial
ou total dos sintomas. Biologicamente, caracteriza-se por áreas focais de inflamação e
desmielinização, que se resolvem ao longo do tempo e conduzem à recuperação, pelo que os
doentes, até nova recorrência, se encontram estáveis a nível neurológico. Deste modo, o dano
causado pela inflamação é pelo menos parcialmente reversível.
2. A EM Progressiva Secundária (EMPS) é o segundo tipo mais comum de EM, representando cerca
de 30% dos casos. EMPS é caracterizada por recaídas iniciais de EMRR, que, ao longo do curso
da doença, são substituídas por declínio funcional progressivo. Indivíduos com EMPS começam
com disfunção neurológica reversível, mas, por razões desconhecidas, ocorre degeneração
axonal levando a danos irreversíveis, que se apresenta clinicamente como EM progressiva.
3. A EM Progressiva Primária (EMPP) ocorre em aproximadamente 10% dos casos. EMPP é
caracterizada pela incapacidade progressiva sem fases remitentes. Assim, os indivíduos com
este subtipo clínico sofrem danos irreversíveis que provocam uma progressão lenta, ou passo-
a-passo para o aumento da deficiência com pouco ou nenhum alívio sintomático.
4. A EM Progressiva Recorrente (EMPR), a menos
frequente, ocorre em cerca de 5% dos casos.
Este subtipo clínico é caracterizado pela
deterioração progressiva desde o início dos
sintomas, semelhante à EMPP, mas também
envolve ataques agudos ou recaídas. As razões
para esta variabilidade neurológica
permanecem desconhecidas. Grande parte do
processo biológico é clinicamente silencioso e
a carga da lesão não se correlaciona
necessariamente com a quantidade ou
intensidade da incapacidade.

Manifestação clínica
Clinicamente, a complexidade da doença depende da localização, do tamanho e da duração das lesões
no SNC, que são variáveis e imprevisíveis. Esta falta de previsibilidade pode levar a uma vasta gama de
sintomas, e pode apresentar-se de forma abrupta ou insidiosa. Raramente a doença ocorre de forma
assintomática com as lesões encontradas casualmente numa RMN.
Uma síndrome clínica
isolada (p. ex., neurite
óptica, mielite transversa
ou uma síndrome 6
cerebelar ou referida ao
tronco encefálico)
prenuncia o início da
doença em cerca de 85 a
90% de todos os casos.

Em seguida, a evolução é
recidivante-remitente e
comumente é seguida de
uma fase progressiva da
doença.

O primeiro episódio surge sem aviso e pode ser mono ou polissintomático. Em cerca de um quinto dos
casos é de início agudo, isto é, o déficit atinge a sua intensidade máxima em minutos ou horas. Os
sintomas e sinais clínicos mais comuns envolvem:
 Distúrbios da visão;  Alterações a nível intestinal, vesical e
 Alterações sensitivas; sexual;
 Alterações motoras e espasticidade;  Fadiga;
 Alterações da coordenação e equilíbrio;  Alterações psicológicas e cognitivas.
Fraqueza ou paralisia de um membro, parestesias, perda
visual monocular, diplopia, vertigem, ataxia e nistagmo são os
sintomas de apresentação mais comuns e ocorrem em
várias combinações. 7

Durante um período mais ou menos variável, normalmente

anos, o paciente torna-se incapacitado, com paraparesia
assimétrica e sinais óbvios de lesão do sistema
corticoespinhal, ataxia sensorial e cerebelar, incontinência
urinária, atrofia óptica e disartria.

A ocorrência de convulsões dá-se em 3-4% dos casos. O

comprometimento cognitivo, muitas vezes, relatadas pelos
pacientes e cuidadores, tem uma prevalência geral de 30%-
50% em pacientes com EM. Mais comumente, a velocidade
de processamento, a memória, a atenção complexa e função
executiva são afetados.

Em relação às alterações psicológicas a depressão é a mais habitual nos doentes com EM, que poderá
ser uma reação ao diagnóstico, um sinal da imprevisibilidade da doença, ou um efeito colateral do
tratamento.

A neurite óptica é um outro sintoma de apresentação de EM, que ocorre em cerca de 14-23% dos
indivíduos. Muitas vezes, os doentes evidenciam diminuição da acuidade visual com diminuição da visão
central (escotoma), redução da percepção das cores, dor acentuada pelos movimentos oculares, e,
ocasionalmente, fotofobia. Mesmo quando a neurite óptica ocorre de forma isolada (síndrome clínica
isolada), tem implicações importantes sobre a probabilidade de se tornar futuramente EM.

Interessante: Em geral, a recuperação espontânea da visão ocorre no primeiro mês, mesmo quando o
déficit visual é grave. A persistência do déficit sugere outro diagnóstico, porque 98% dos pacientes com
acuidade visual de 20/50 ou pior melhoram ao menos três linhas do gráfico de letras de Snellen nos
primeiros 6 meses depois do início dos sintomas. Depois que o episódio agudo regride, frequentemente
se observa atrofia do nervo óptico.

Síndromes de tronco cerebral podem ocorrer inicialmente na apresentação da doença, como o caso de
oftalmoplegia internuclear secundária a lesões do fascículo longitudinal medial, que pode manifestar-
se clinicamente através do comprometimento da motilidade ocular e diplopia. O exame objetivo
demonstra nistagmo proeminente no olho em abdução, comumente horizontal e paresia do músculo
reto medial ipsilateral.

Fraqueza motora secundária a lesões do trato corticoespinhal é a característica de apresentação de EM

em 32-41% dos casos. Alterações motoras são percebidas pelo acometimento do primeiro neurônio
motor superior como a espasticidade, hiperreflexia, clônus e presença do Sinal de Babinski.
As alterações intestinais e génito-urinárias incluem urgência, incontinência, retenção e disfunção sexual.
A disfunção vesical pode ocorrer em doentes com EM, quer devido a uma disfunção espástica
(armazenamento) ou hipotónica (esvaziamento). A diferenciação entre os tipos de disfunção é crucial
para orientar o tratamento. Os doentes com bexiga espástica queixam-se geralmente de frequência
urinária e incontinência de urgência, e respondem ao tratamento com fármacos, tais como a oxibutinina. 8
No entanto, os doentes com bexiga hipotónica queixam-se, normalmente, de hesitação urinária e são
tratados com antagonistas alfa adrenérgicos ou algaliação intermitente. A avaliação inicial dos distúrbios
da bexiga deve incluir triagem para infecção do trato urinário e de resíduo pós-miccional.

Os sintomas paroxísticos da EM são episódios breves, repetitivos e estereotipados de disfunção

neurológica, que parecem ser resultantes da disseminação errática das descargas elétricas anormais
geradas pelas fibras nervosas parcialmente desmielinizadas (“linha cruzada”). Essas descargas podem
originar-se das áreas com inflamação e desmielinização ou lesão tecidual crônica.

Em geral, os sintomas persistem por poucos segundos a alguns minutos e podem ocorrer a qualquer
tempo, desde alguns poucos até 200 por dia. As crises podem ocorrer espontaneamente ou ser
provocadas por ruídos repentinos, emoção, movimentos, hiperventilação ou estimulação tátil. Os
sintomas mais comuns são de neuralgia do trigêmeo e espasmos tônicos. Os paroxismos de disartria,
ataxia, diplopia, prurido, parestesias, dor, espasmo hemifacial e neuralgia glossofaríngea são menos
frequentes.

A distonia (ou espasmos tônicos) paroxística é o segundo distúrbio do movimento mais comum nos
pacientes com EM (tremores isolados são mais comuns); os paroxismos são estereotipados e, em alguns
casos, consistem em crises dolorosas de posturas distônicas unilaterais dos membros. Ocasionalmente,
as crises são bilaterais e raramente afetam a face. Os episódios duram cerca de 30 a segundos a dois
minutos e podem ocorrer até 60 vezes/dia. Os espasmos tônicos provavelmente são causados pelas
lesões desmielinizantes do trato corticoespinal. Entretanto, eles não são patognomônicos da EM e, em
alguns casos, ocorrem nos pacientes com isquemia cerebral ou traumatismo raquimedular.

 Além disso, pode acontecer o Fenômeno de Uhthoff, que é caracterizado pela piora da condição
nervosa relacionada à elevação da temperatura corporal, por exemplo, por febre ou exposição
ao calor ambiental. O paciente torna-se intolerante a elevação de temperaturas cursando com
desencadeamento de sintomas exacerbação de sintomas preexistentes.
 Outra manifestação é o sinal de Lhermitte que é a sensação de choque iniciada das costas com
irradiação para região lombar e membros inferiores após a flexão forçada ou passiva do
pescoço.

Evolução da doença
Nenhum marcador biológico ou anormalidade da MR diferencia as diferentes apresentações clínicas da
EM. O sistema de classificação clássico baseia-se no consenso quanto à evolução clínica. A classificação
adequada dos pacientes é fundamental à escolha do tratamento apropriado com fármacos que
modificam a evolução da doença (ver seções subsequentes).
A EM recidivante-remitente é a apresentação inicial da doença em 85 a 90% dos casos e caracteriza-se
por recidivas agudas intercaladas por remissões clínicas. Nos casos típicos, os sintomas de uma recidiva
estendem-se por vários dias ou 1 semana, antes de chegar a um nível de gravidade mínimo.

A recuperação é variável, mas cerca de 40% das recaídas causam déficits neurológicos persistentes e os 9
pacientes podem acumular limitações físicas progressivas. Quando os pacientes com EM recidivante-
remitente não são tratados, a maioria finalmente entra na fase progressiva secundária da EM, que se
caracteriza por deterioração gradativa com ou sem recidivas ocasionais sobrepostas.

Gravidez
A gravidez confere proteção às mulheres com EM, principalmente no terceiro trimestre, quando o índice
de recidivas anual diminui em 70%, em comparação com o ano anterior ao da gravidez. Entretanto,
quando a EM não é tratada, cerca de 30% das mulheres têm recidiva nos primeiros 3 meses depois do
parto, antes que o risco volte aos níveis pré-concepcionais entre os 4º e o 6 meses depois do parto.

Esses efeitos podem ser atribuídos às alterações das respostas imunes Th1 e Th2 mediadas pelo estriol
ou pela vitamina D, na medida em que ambos aumentam consideravelmente no último trimestre da
gravidez e diminuem abruptamente depois do parto; outras alterações hormonais que ocorrem durante
a gravidez também podem ser importantes.

As mulheres que têm recidivas durante a gravidez ou no ano anterior estão mais sujeitas a apresentar
recaídas nos primeiros 3 meses depois do parto que as pacientes que não têm recidivas nestes períodos;
contudo, não é possível prever com precisão quem terá uma recaída. De acordo com um estudo não
controlado, a imunoglobulina intravenosa (IGIV) reduziu o risco de exacerbações puerperais.

Diagnóstico
O diagnóstico é definido conforme critérios clínicos e pode ser complementado pelos achados
radiológicos e laboratoriais. Assim, a anamnese detalhada com informação sobre sinais e sintomas e
evoluções progressivas dos danos crônicos são os principais determinantes do diagnóstico.

Critérios diagnóstico
Não existe um marcador ou teste específico. É baseado na documentação de 2 ou + episódios
sintomáticos, que devem durar +24 horas e ocorrer de forma distinta, separados por período no mínimo
de 1 mês. Exames radiológicos e laboratoriais, em especial a RM, podem, em conjunto às evidências
clínicas, serem essenciais para compor o diagnóstico e excluir outras doenças de apresentação
semelhante.

O diagnóstico deve ser realizado utilizando os Critérios de McDonald. Não são necessários testes
adicionais quando o paciente apresenta 2 ou + surtos, entretanto, para efeito deste PCDT adotou-se
que qualquer diagnóstico de EM deve ser realizado com acesso à neuroimagem (RM) e, nos casos
específicos, pode-se utilizar a presença de bandas oligoclonais no líquor em substituição à
demonstração de disseminação da doença no tempo.
Importante: De acordo com os critérios de McDonald, é considerado SURTO todo evento reportado pelo
paciente ou objetivamente observado que sejam típicos de um evento inflamatório desmielinizante
agudo com duração de pelo menos 24 horas, na ausência de infecção ou febre. Deve ser documentado
por exame neurológico realizado na mesma época do sintoma.
10
Alguns eventos históricos para os quais não haja achado neurológico documentado, mas que sejam
típicos de EM, podem prover evidência suficiente de um evento desmielinizante prévio. Relatos de
sintomas paroxísticos (históricos ou correntes) devem, no entanto, consistir em múltiplos episódios com
ocorrência em período > a 24h.

Segundo os critérios McDonald,

a disseminação no espaço pode
ser demonstrada por ≥ 1 lesões
hiperintensas em T2 em RM,
sintomáticas ou assintomáticas,
que são característicos de EM,
em 2 ou + das seguintes 4 áreas
do SNC: periventricular,
cortical/ justacortical,
infratentorial e medula
espinhal. Já a disseminação no
tempo pode ser demonstrada
por presença simultânea de
lesões captantes de gadolíneo e
lesões não captantes em
qualquer RM, ou nova lesão
hiperintensa em T2 e/ou
captante de gadolíneo quanto
comparada a uma RM prévia,
independentemente do
momento em que foi realizada.

Após o estabelecimento do diagnóstico, a Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS), deve ser
utilizada para o estadiamento da doença e monitoramento do paciente. Quantifica o comprometimento
neuronal dentro de 8 sistemas funcionais: piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensitivo, vesical,
intestinal, visual, mental e outras funções agrupadas. O escore final da escala pode variar de 0 (normal)
a 10 (morte), sendo que a pontuação aumenta 0,5 ponto conforme o grau de incapacidade do paciente.

Ressonância Magnética
 A RM é o exame de escolha para o suporte clínico da esclerose múltipla. Ela é mais sensível e
específica em avaliar a evolução da EM comparada com a tomografia computadorizada, LCR e
potenciais evocados.
 Na prática neurológica, a RMN é uma ferramenta útil não só para diagnóstico da EM, mas
também para monitorizar a resposta ao tratamento, e avaliar possíveis efeitos colaterais e perda
de tecido.
 A avaliação inicial de um paciente com suspeita de EM começa com a realização de RMN devido
à sua sensibilidade para descrever anormalidades na substância branca focais e lesões 11
clinicamente silenciosas.
 RMN convencional com imagens ponderadas em T2 e em T1 com contraste.
 A RMN permite fazer a diferenciação entre lesões ativas e inativas. Devido à rotura da barreira
hematoencefálica e consequente aumento da permeabilidade vascular, é utilizado contraste
intravenoso (gadolíneo) que extravasa para dentro do parênquima permitindo assim evidenciar
a atividade das placas.

Uma distribuição de lesões periventriculares com focos orientados radialmente é uma descoberta típica
da EM, correspondendo ao padrão de desmielinização patológica perivenosa (“dedos de Dawson”). As
lesões são multifocais no cérebro, no tronco cerebral e na medula espinal. Lesões maiores do que 6
milímetros localizadas no corpo caloso, substância branca periventricular, tronco cerebral, cerebelo, ou
medula espinhal são particularmente úteis para o diagnóstico.

Critérios radiológicos de Barkoff (ressonância magnética) para EM:

 Nove lesões hiperintensas em T2 ou 1 lesão com realce com gadolíneo em T1;
 Pelo menos uma lesão justacortical
 Pelo menos uma lesão infratentorial
 Pelo menos três lesões periventriculares
Devem ser preenchidos pelo menos 3 dos 4 critérios

Figura 1 As áreas arredondadas na cor branca são as típicas lesões desmielinizantes da EM, apontadas com a
setas.

Qual apresentação clássica após a formação de placas desmielinizadas? As

lesões crônicas que surgem após a desmielinização da bainha de mielina são
visualizadas em imagem como lesões escurecidas que são denominadas de
“black holes”

Atenção: Os “Black Holes” são lesões hipodensas (enegrecidas) distribuídas

na substância branca do SNC que surgem onde a células da glia (astrócitos e
oligodendrócitos) substituíram a bainha de mielina destruída envolta nos Figura 2 Ressonância
magnética representando
axônios. Esse processo resulta da agressão crônica pelas células linfoides e áreas enegrecidas que são
citocinas a bainha de mielina e formação de placas cicatriciais. os “black holes”.
1. Líquido Cefalorraquidiano (LCR):
O exame de coleta de líquor - LCR (líquido cefalorraquidiano), material extraído por uma punção na
coluna lombar, auxilia na confirmação do diagnóstico de EM. As anormalidades mais comuns no LCR
incluem elevação de imunoglobulina G (IgG), do índice de IgG, da taca de síntese de IgG e a presença de
anticorpo monoclonais. Tais anticorpos correspondem a imunoglobulinas (Igs) visualizadas como 12
bandas oligoclonais na eletroforese.

Figura 3 Nove amostras de soro (sangue) e líquor (LCR) onde em 6 delas se encontra a presença de Bandas
Oligoclonais (BOC) exclusivamente no LCR indicando parte do processo imunológico envolvido na Esclerose
Múltipla. Este exame auxilia no diagnóstico da doença.

Essas alterações constituem evidência de produção de anticorpo no SNC podendo ocorrer também em
pacientes com infecções bacterianas, virais e doenças não infecciosas, tais como neoplasias. Então, não
são patognomônicas da EM.

O índice de IgG mede a relação entre a concentração de IgG no LCR e do soro, corrigida pela albumina,
e é considerada normal até 0,7.

Então...os dados complementares que corroboram o diagnóstico são:

 RNM: envolvimento da substância branca (geralmente periventricular, bilateral e simétrico,
além de ser típico o acometimento UNILATERAL do nervo óptico, bem como a presença de
“placas” posterolaterais da medula espinhal).
Atenção: o exame de eletroneuromiografia também pode ser pedido.
 Exame de potenciais evocados: pesquisa de condução neuronal alterada em regiões cujo
acometimento pela EM é típico, porém não há relato de sintomas (ex.: potenciais evocados no
campo visual evidenciam alterações não antes percebidas pelo paciente);
 Punção lombar: o líquor mostra bandas oligoclonais de IgG, porém esse achado não é sensível e
tampouco específico (indica apenas a ocorrência de produção intratecal de anticorpos, o que
pode ser observado nas infecções do SNC). A grande utilidade da punção lombar é, portanto, o
diagnóstico diferencial com outras condições, especialmente as infecciosas.

Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser a conduta clínica mais importante e que precede a confirmação da
EM

Atualmente, a causa mais comum de diagnóstico errôneo de EM parece ser anormalidades não
específicas da substância branca na RNM encefálica, má interpretação e má aplicação dos critérios
diagnósticos radiográficos, bem como a presença de sintomas neurológicos vagos ou inespecíficos.
13

Tratamento
A abordagem terapêutica da EM pode ser dividida em categorias:
 Tratamento de surtos agudos;
 Tratamento com agentes modificadores da doença que reduzem a atividade biológica de EM;
 Tratamento sintomático

Tratamento de surtos agudos

 “Surtos”, devem ser bem documentados por disfunção neurológica aguda que dura pelo menos
24 horas com mais de 30 dias de intervalo do último evento semelhante.
 O tratamento do surto é puramente para recuperação funcional mais rápida e não para impedir
que novas lesões se formem ou que a doença progrida.
 Caso o surto necessite tratamento pela incapacidade funcional que esteja gerando, a proposta
de 1 g/dia de metilprednisolona intravenosa diluída em 500 mL de soro fisiológico continua
sendo a melhor opção nos critérios de recomendações terapêuticas. O uso endovenoso de
corticosteroide por poucos dias traz diversas vantagens do ponto de vista sistêmico do paciente.
 A plasmaferese é usada como terapia coadjuvante. É possivelmente eficaz para doenças
desmielinizantes agudas do SNC (incluindo Esclerose Múltipla, Encefalomielite Aguda
Disseminada, Neuromielite Óptica e Mielite Transversa) após não responderem ao tratamento
com altas doses de corticosteroides.
Tratamento com agentes modificadores da doença que reduzem a atividade biológica de EM
As medicações utilizadas de forma contínua para evitar surto, incapacidade e novas lesões na RM são
denominadas “drogas modificadoras da doença” ou DMD.
14

 BETAINTERFERONAS (IFN-Β) – Primeira linha para EMRR. As disponíveis no SUS são:

betainterferona 1a (IFN-1a; Rebif®, Avonex® e Bio-Manguinhos betainterferona 1a) e
betainterferona 1b (IFN-1b; Betaferon®). Acredita-se que as características anti-inflamatórias,
além de seus efeitos nas células endoteliais da barreira hematoencefálica, sejam a causa mais
provável de melhora da EM. Além disso, são capazes de promover o aumento da expressão de
IL-10, diminuição da proliferação de Th1 e microglia, diminuição da apresentação de antígenos,
regulação negativa do MHC na microglia e limitação do trânsito de células inflamatórias no SNC.
 ACETATO DE GLATIRÂMER (AG) – Primeira linha para EMRR. Medeia efeitos imunomoduladores
pleiotrópicos capazes de alterar as respostas autoimunes específicas da EM. O mecanismo não
está completamente elucidado, mas sabe-se que a imunização repetida com AG promove o
desenvolvimento de APCs tipo II anti-inflamatórias (Th2) responsáveis pela secreção de IL 4, 5,
10, 13, 27 e TGFβ. Ademais, estudos além de induzir a produção de células Th2, o AG também
aumenta a frequência e a função das células T Reg.
 TERIFLUNOMIDA – Primeira linha para EMRR. É imunomodulador, com propriedades
antiinflamatórias, que inibe seletiva e reversivelmente a enzima mitocondrial di-hidro-orotato
desidrogenase, inibindo nova síntese da pirimidina e um efeito citostático subsequente na
proliferação de linfócitos T. No entanto, o mecanismo de ação exato para efeitos terapêuticos
em pacientes com EM ainda é desconhecido.
 FUMARATO DE DIMETILA (DMF) – Primeira linha para EM. O mecanismo de ação não é
totalmente compreendido. No entanto, sua eficácia clínica tem sido atribuída, principalmente,
a um efeito modulador nas células T (diminui o número de células T circulantes, com uma
redução desproporcional do subconjunto CD8). Além disso, reduz a atividade pró-inflamatória
das APCs, como monócitos e células dendríticas.
 FINGOLIMODE – Segunda opção para EMRR, indicado em pacientes com intolerância ou
histórico de falha nas opções de primeira linha. É um composto altamente lipofílico e um pró-
fármaco que é metabolizado pela enzima esfingosina quinase no metabólito ativo fingolimode-
fosfato (fingolimod-P), um modulador não seletivo dos receptores de esfingosina-1-fosfato
(S1PRs). Embora não totalmente esclarecida, a atividade moduladora do S1PR se traduz em um
bloqueio da migração de linfócitos T dos linfonodos para o SNC, reduzindo a atividade
inflamatória e as respostas autoimunes da mielina.
 NATALIZUMABE – Terceira linha para EMRR intolerantes ou com histórico de falha terapêutica 15
aos medicamentos de primeira e segunda linha. Além disso, é indicado como primeira opção
de tratamento para pacientes com EMRR em alta atividade da doença, sejam eles virgens de
tratamento ou não. Trata-se de um anticorpo monoclonal inibidor seletivo de molécula de
adesão e liga-se à subunidade α4β1 da integrina, altamente expressa na superfície dos
leucócitos. Esta ligação bloqueia a interação entre a integrina e seu receptor VCAM-1, expressa
na superfície do endotélio vascular, e ligantes como a fibronectina e a osteopontina.

1. Fingolimode: medicação oral que evita a

saída dos linfócitos dos linfonodos
2. Ocrelizumabe: anticorpo monoclonal de
aplicação endovenosa semestral, leva a
depleção de linfócitos B
3. Alentuzumabe: anticorpo monoclonal de
administração em dois ciclos com intervalo
de 1 ano, leva a depleção de linfócitos T e
B
4. Cladribina: medicação oral, cuja
administração é realizada em dois ciclos
anuais (depleção imune de linfócitos B e T)
5. Natalizumabe: anticorpo monoclonal de
Figura 4 As medicações de alta eficácia para o tratamento da esclerose
aplicação endovenosa mensal que
múltipla atuam na imunidade
impossibilita a entrada dos linfócitos
dentro do sistema nervoso central.

Para pacientes com EMRR de baixa ou moderada atividade é preconizado o tratamento conforme as
seguintes linhas terapêuticas:
 1ª linha: Beta-interferonas, glatirâmer ou teriflunomida ou fumarato de dimetila ou azatioprina,
em casos de toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso), falha
terapêutica ou falta de adesão a qualquer medicamento da primeira linha de tratamento, é
permitida a troca por outra classe de medicamento de primeira linha. A azatioprina é
considerada uma opção menos eficaz e só deve ser utilizada em casos de pouca adesão às
formas parenterais (intramuscular, subcutânea ou endovenosa).
 2ª linha: Fingolimode, em casos de falha terapêutica, reações adversas ou resposta sub ótima a
qualquer medicamento da primeira linha de tratamento, é permitida a troca por fingolimode.
 3ª linha: Natalizumabe, em casos de falha terapêutica no tratamento da segunda linha ou
contraindicação ao fingolimode indica-se o natalizumabe.

Para pacientes com EMRR altamente ativa é preconizado o tratamento conforme as linhas terapêuticas
a seguir:
 1ª linha: Natalizumabe, indicado como primeira opção de tratamento para pacientes com EMRR
em alta atividade da doença, com comprovação por meio de relatório médico e exame de
neuroimagem (ressonância magnética), sejam eles virgens de tratamento ou estejam em
qualquer outra linha de tratamento.
 2ª linha: Alentuzumabe, em casos de falha terapêutica no tratamento ou contraindicação
presente em bula ao natalizumabe, indica-se o alentuzumabe.
16
Após tratamento e controle da fase de alta atividade da doença, o paciente pode ser realocado para
qualquer outra linha de tratamento da EM de baixa ou moderada atividade.
Tratamento sintomático
A EM está associada a uma série de sintomas que estão presentes em todas as formas da doença e
afetam em graus variáveis a qualidade de vida dos pacientes. A abordagem adequada destes sintomas
é um complemento importante para a otimização do tratamento com as DMDs, e inclui a avaliação
clínica, a determinação de fatores que contribuam para a sua ocorrência e a determinação das 17
necessidades, percepções e expectativas dos pacientes. Estes sintomas podem ocorrer precocemente e
tendem a aumentar com a evolução da doença.

O tratamento raramente é exclusivamente medicamentoso, sendo frequente a necessidade da atuação

de uma equipe multidisciplinar.
18

Prognóstico
A evolução da EM é muito variável e imprevisível. Na maioria dos pacientes, em especial quando se
inicia com neurite óptica, as remissões podem durar de meses a > 10 anos.

A maioria dos pacientes com síndrome clínica isolada em algum momento terá EM, com uma segunda
lesão tornando-se evidente ou a RM detectando uma lesão, geralmente em 5 anos após o início dos
sintomas. Tratamento com tratamentos que modificam a doença pode postergar essa progressão. Se
os pacientes têm uma síndrome radiologicamente isolada, a progressão para EM é um risco, mas são
necessários estudos adicionais desse risco.

Se a RM inicial cerebral ou espinal mostra doença mais extensa, os pacientes podem estar em risco de 19
incapacidade precoce, assim como os pacientes que apresentam sintomas motores, intestinais e/ou
vesicais em suas manifestações clínicas iniciais ou que apresentam recuperação incompleta durante as
recidivas. Alguns pacientes, como homens com início do quadro na meia-idade e com exacerbações
frequentes podem se tornar rapidamente incapacitados. O tabagismo pode acelerar a progressão da
doença.

A sobrevida é reduzida apenas em casos muito graves.

Prova:
[Link] o tratamento (pulsoterapia com metilpredinisoa, imunomediadores e imunobiológicos)
[Link] a classificação da esclerose
[Link] quais escores utilizados (Mc Donalds)
Resumo Problema 4
Roteiro:
1. Epilepsia
1.1 Conceito e Epidemiologia
1.2 Etiologia
1.3 Fisiopatologia
1.4 Classificação
1.5 Conduta Propedêutica
1.6 Diagnóstico diferencial
1.7 Conduta Terapêutica
Epilepsia
Definições
Crise epiléptica (CE) é a expressão clínica de descarga anormal, excessiva, sincrônica, de neurônios que
se situam basicamente no córtex cerebral. Esta atividade paroxística é intermitente e geralmente
autolimitada, durando de segundos a poucos minutos; quando prolongada ou recorrente é
caracterizada como estado epiléptico. A crise pode ser provocada e não provocada:
 Crise provocada: é uma crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada, como
distúrbio metabólico, intoxicação aguda, abstinência de drogas sedativas ou insulto neurológico
agudo. Deve existir uma relação temporal entre o desencadeante e a crise, geralmente, nos
últimos 7 dias. Entre 1 e 10% da população terá uma crise provocada na sua vida.
 Crise não provocada: quando não há uma causa conhecida para a crise, após investigação clínica,
laboratorial e de imagem.

Síndrome epiléptica: Uma síndrome epiléptica se refere a um conjunto de características incluindo tipos
de crises, EEG e características de imagem, que tendem a ocorrer juntas.

Epilepsia: é uma doença cerebral crônica causada por diversas etiologias e caracterizada por repetição
de duas ou mais CE não provocadas, ou seja, indica que a CE não foi causada por febre, traumatismo
cranioencefálico, alteração hidroeletrolítica ou doença concomitante. Do ponto de vista operacional
define-se epilepsia como uma doença encefálica caracterizada por uma das condições seguintes:
 Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo em intervalo superior a 24
horas.
 Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises subsequentes semelhante
ao risco geral de recorrência (pelo menos de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo
nos próximos 10 anos.
 Diagnóstico de uma síndrome epiléptica.

Estado mal epiléptico: é definido como uma crise epiléptica com duração igual ou superior a 30 minutos
ou crises epilépticas subentrantes sem recuperação completa da consciência. Do ponto de vista
semiológico, pode ser classificado em “convulsivo”, no qual há manifestações motoras evidentes e
exuberantes e “não convulsivo”, caracterizado pela ausência de manifestações motoras ou
manifestações motoras discretas. A etiologia do EME na pediatria pode ser subdividida em:
 Forma sintomática aguda - decorre de um insulto recente ao SNC,
 Forma sintomática remota - decorre de um insulto precoce e mais antigo ao SNC. As principais
causas de EME na infância são os quadros febris (EME febril), suspensão abrupta de fármacos
antiepilépticos (FAE), falta de adesão ao tratamento e baixos níveis séricos em pacientes
previamente diagnosticados.
 Forma criptogênica - quando a causa do EME não pode ser claramente identificada.

Epidemiologia
Aproximadamente 10% da população tem possibilidade de ser acometida de CE em algum momento da
vida24. Desses, metade ocorrerá durante a infância e a adolescência.

A incidência de epilepsia até 16 anos de idade é cerca de 40 por 100.000 crianças por ano, mas no
primeiro ano de vida é o triplo.

Classificação da Crise Epiléptica

A determinação do tipo de crise é fundamental para organizar a abordagem diagnostica sobre etiologias
especificas, selecionar o tratamento apropriado e fornecer informações potencialmente vitais acerca
do prognóstico.

Em 2005 a 2009, a comissão de terminologia da ILAE, atualizou a classificação das crises epilépticas.

Um princípio fundamental é que as crises podem ser focais ou generalizadas. As crises epilépticas focais
originam-se dentro de redes limitadas a um hemisfério cerebral. As crises generalizadas surgem e
rapidamente envolvem redes distribuídas por ambos os hemisférios cerebrais. As crises epilépticas
focais em geral estão associadas a anormalidades estruturais do cérebro. As crises generalizadas, ao
contrário, podem decorrer de anormalidades celulares, bioquímicas ou estruturais que têm distribuição
mais disseminada.

Crises focais podem originar-se em redes neuronais Crises generalizadas originam-se em amplas redes
restritas a um dos lobos occipitais. neuronais envolvendo tanto estruturas corticais como
do tronco encefálico e tálamo.
Crises epilépticas focais
As crises epilépticas focais surgem a partir de uma rede neuronal localizada distintamente dentro de
um hemisfério cerebral ou distribuída mais amplamente, porém ainda situada dentro do hemisfério.

Com o novo sistema de classificação, foram eliminadas as subcategorias de “crises epilépticas focais
simples” e “crises epilépticas focais complexas”. Em seu lugar, dependendo da presença de
comprometimento cognitivo, podem ser descritas como crises epilépticas focais, com ou sem
manifestações discognitivas.

As crises epilépticas focais também podem evoluir para crises epilépticas generalizadas.

O eletroencefalograma (EEG) interictal (i.e., entre as crises epilépticas) de rotina em pacientes com
crises epilépticas focais está frequentemente normal ou pode demonstrar descargas breves,
denominadas pontas epileptiformes ou ondas agudas. Como as crises epilépticas focais podem surgir a
partir do lobo temporal medial ou do lobo frontal inferior (i.e., regiões distantes do couro cabeludo), o
EEG registrado durante a crise epiléptica pode não ser localizador do foco. Entretanto, o foco da crise
epiléptica costuma ser detectado com o uso de eletrodo esfenoidal ou eletrodos intracranianos
cirurgicamente implantados.

Crise epiléptica focais sem manifestações discognitivas: As crises epilépticas focais podem causar
sintomas motores, sensoriais, autonômicos ou psíquicos sem comprometimento da cognição.

Por exemplo, um paciente que apresenta uma crise motora focal oriunda do córtex motor primário
direito próximo à região que controla os movimentos da mão irá perceber o aparecimento de
movimentos involuntários na mão esquerda contralateral.

Em geral, esses movimentos são clônicos (i.e., movimentos repetitivos de flexão/extensão) em uma
frequência de cerca de 2 a 3 Hz; pode-se observar também uma postura tônica pura. Uma vez que a
região cortical que controla o movimento da mão é imediatamente adjacente à da expressão facial, a
crise também pode causar movimentos anormais da face, sincrônicos aos movimentos da mão.

O EEG registrado com eletrodos no couro cabeludo durante a crise (i.e., um EEG ictal) pode demonstrar
descargas anormais em uma região muito limitada na área apropriada do córtex cerebral se o foco da
crise comprometer a convexidade do cérebro. Entretanto, a atividade epiléptica que ocorre em
estruturas mais profundas algumas vezes não é detectada pelo EEG convencional e pode necessitar de
eletrodos intracranianos para sua detecção.

Vale a pena mencionar três características adicionais das crises motoras focais.
 Primeiramente, em alguns pacientes os movimentos motores anormais podem começar em
uma região muito restrita, como os dedos, e avançar de modo gradual (em questão de segundos
à minutos) para incluir uma parcela maior do membro. Esse fenômeno, originalmente descrito
por Hughlings Jackson e conhecido como “marcha jacksoniana”.
 Em segundo lugar, os pacientes podem apresentar paresia localizada (paralisia de Todd) durante
alguns minutos a muitas horas na região acometida após a crise epiléptica.
 Em terceiro, em casos raros, a crise epiléptica persiste durante horas ou dias. Tal situação,
denominada epilepsia parcial contínua, muitas vezes é refratária ao tratamento clínico.
As crises focais também podem manifestar-se como alterações na sensibilidade somática (p. ex.,
parestesias), na visão (luzes piscando ou alucinações constituídas), no equilíbrio (sensação de queda ou
vertigem), ou na função autonômica (rubor, sudorese, piloereção). As crises focais oriundas do córtex
frontal ou do temporal também podem causar alterações na audição, olfato, ou função cortical superior
(sintomas psíquicos). Elas incluem a sensação de odores incomuns e intensos (p. ex., borracha
queimando ou querosene) ou sons (grosseiros ou altamente complexos), ou uma sensação epigástrica
que ascende do estômago ou tórax para a cabeça. Alguns pacientes descrevem sentimentos singulares,
como medo, sensação de mudança iminente,

Crise epiléptica focais com manifestações discognitivas: As crises epilépticas focais também podem ser
acompanhadas de comprometimento transitório da capacidade do paciente de manter contato normal
com o ambiente. O paciente é incapaz de responder adequadamente a comandos visuais ou verbais
durante a crise e tem memória ou percepção comprometidas da fase ictal. As crises epilépticas
costumam começar com aura (i.e., crise focal sem distúrbio cognitivo) estereotipada para cada
paciente.

O início da fase ictal muitas vezes corresponde a uma parada comportamental brusca ou olhar vago e
imóvel, que assinala o começo do período de comprometimento da percepção consciente. A parada do
comportamento em geral acompanha-se de automatismos, que são comportamentos involuntários
automáticos, com ampla variedade de manifestações. Os automatismos podem consistir em
comportamentos muito básicos, como mastigar, estalar os lábios, deglutir, ou movimentos de apanhar
objetos ou limpar com as mãos, ou comportamentos mais elaborados, como a expressão de emoção ou
o ato de correr.

Em geral, o paciente está confuso após a crise epiléptica, e a transição até a recuperação plena da
consciência pode demorar de segundos até 1 hora.

O exame físico imediatamente após a crise pode evidenciar amnésia anterógrada ou, nos casos
envolvendo o hemisfério dominante, afasia pós-ictal.

Evolução das crises focais para crises generalizadas: As crises focais podem disseminar-se e comprometer
ambos os hemisférios cerebrais, produzindo uma crise generalizada, em geral do tipo tônico-clônica.
Muitas vezes, é difícil diferenciar uma crise focal, que evolui para uma generalizada, de uma crise tônico-
clônica primária de início generalizado. Em alguns casos, o início focal da crise só fica evidente quando
uma anamnese minuciosa identifica uma aura prévia.

Crises epilépticas generalizadas

As crises generalizadas tenham a sua origem em algum ponto do cérebro, porém passam a ocupar
imediata e rapidamente redes neuronais em ambos os hemisférios. Diversos tipos de crises
generalizadas apresentam características que as incluem em categorias distintas e que facilitam o
diagnóstico clínico.

Crises de ausência típica: caracterizam-se por lapsos breves e súbitos da consciência, sem perda do
controle postural. Em geral, a crise dura apenas alguns segundos, a consciência retorna tão subitamente
quanto foi perdida e não há confusão pós-ictal. As crises de ausência em geral acompanham-se de sinais
motores bilaterais sutis, como rápido piscar de olhos, movimentos mastigatórios, ou movimentos
clônicos de pequena amplitude das mãos.
As crises de ausência típicas estão associadas a um grupo de epilepsias geneticamente determinadas
que começam em geral na infância (entre 4 e 8 anos) ou no início da adolescência e são o principal tipo
de crise em 15 a 20% das crianças com epilepsia. As crises podem ocorrer centenas de vezes durante o
dia, mas a criança pode não ter consciência ou ser incapaz de expressar sua ocorrência.

Como os sinais clínicos das crises são sutis, especialmente para pais que podem não ter nenhuma
experiência prévia com crises epilépticas, não causa surpresa o fato de que o primeiro indício da
epilepsia de ausência muitas vezes corresponda a “devaneios” inexplicados e piora do rendimento
escolar identificada por um professor.

A marca eletrofisiológica das crises de ausência típicas é uma descarga em ponta- onda generalizada
simétrica de 3 Hz, que começa e cessa bruscamente, sobre um EEG de base normal.

Crises de ausência atípicas: exibem características que as distinguem das manifestações clínicas e
eletrofisiológicas das crises de ausência típicas. Por exemplo, a perda de consciência tem duração maior
e início e fim menos abruptos, e a crise acompanha-se de sinais motores mais evidentes que podem
incluir características focais ou de lateralização. O EEG mostra um padrão lento e generalizado de ponta-
onda, com frequência ≤ 2,5 por segundo.

As crises de ausência atípicas costumam associar-se a anormalidades estruturais difusas ou multifocais

do cérebro e, portanto, podem acompanhar outros sinais de disfunção neurológica, como deficiência
intelectual. Além disso, em comparação com as crises de ausência típicas, apresentam pior resposta ao
tratamento com anticonvulsivantes.

Crises tônico-clônicas generalizadas: As crises tônico-clônicas de início generalizado são o principal tipo
de crise em cerca de 10% de todas as pessoas com epilepsia. A crise costuma iniciar-se bruscamente,
sem aviso prévio, porém alguns pacientes descrevem sintomas premonitórios vagos nas horas que a
antecedem. Esse pródromo é distinto das auras estereotípicas associadas a crises focais com
generalização.

A fase inicial da crise costuma ser de contração tônica dos músculos de todo o corpo, fato responsável
por diversas características clássicas do evento. A contração tônica dos músculos da expiração e da
laringe no início da crise produz um lamento alto, ou “grito ictal”. A respiração é prejudicada, as
secreções acumulam-se na orofaringe e surge cianose. A contração dos músculos da mandíbula pode
levar o paciente a morder a língua.

Um aumento acentuado do tônus simpático gera aumentos da frequência cardíaca, da pressão arterial
e do tamanho das pupilas. Após 10 a 20 segundos, a fase tônica da crise epiléptica evolui para a fase
clônica, produzida pela superposição de períodos de relaxamento muscular sobre a contração muscular
tônica. Os períodos de relaxamento progressivamente aumentam até o final da fase ictal, a qual
costuma durar não mais que 1 minuto. A fase pós-ictal se caracteriza por ausência de responsividade,
flacidez muscular e salivação excessiva que pode causar respiração ruidosa e obstrução parcial das vias
respiratórias.

Os pacientes gradualmente recuperam a consciência em alguns minutos ou horas e, durante essa

transição, há um período de confusão pós-ictal. Mais tarde, os pacientes queixam- se de cefaleia, fadiga
e mialgia, que podem durar muitas horas.
O EEG durante a fase tônica da crise exibe um aumento progressivo da atividade rápida e generalizada
de baixa voltagem, seguida por descargas polipontas generalizadas de alta amplitude. Na fase clônica,
a atividade de alta amplitude é interrompida por ondas lentas, criando um padrão de ponta-onda. O
EEG pós-ictal demonstra lentidão difusa que gradualmente é revertida à medida que o paciente acorda.

Crise atônicas: se caracterizam por perda súbita de tônus muscular postural com duração de 1 a 2
segundos. A consciência é brevemente prejudicada, mas não costuma haver confusão pós-ictal. Uma
crise muito breve pode gerar apenas queda rápida da cabeça ou movimento de inclinação da cabeça,
enquanto uma crise mais longa leva o paciente a cair. Isso pode ser extremamente perigoso, pois existe
um risco substancial de traumatismo craniano direto na queda. O EEG evidencia descargas em ponta-
onda breves e generalizadas, seguidas imediatamente por ondas lentas difusas que se correlacionam
com a perda do tônus muscular.

Crises mioclônicas: A mioclonia é uma contração muscular súbita e breve que pode comprometer uma
parte ou todo o corpo. Uma forma fisiológica comum e normal de mioclonia é o movimento de abalo
súbito observado ao adormecer. A mioclonia patológica é vista com mais frequência associada a
distúrbios metabólicos, doenças degenerativas do SNC, ou lesão cerebral anóxica.

O EEG pode mostrar descargas bilateralmente sincrônicas em ponta-onda simultâneas à mioclonia,

embora aquelas possam ser mascaradas por artefato de movimento.

Crises epilépticas atualmente não classificáveis

Nem todos os tipos de crises epilépticas podem ser designados como focais ou generalizados e,
portanto, devem ser considerados como “não classificáveis”.
Os espasmos epilépticos são um exemplo. Caracterizam-se por uma flexão ou extensão brevemente
sustentada dos músculos predominantemente proximais, incluindo os músculos do tronco.

Nesses pacientes, o EEG costuma revelar hipsarritmias, que consistem em ondas lentas gigantes e
difusas, com fundo caótico de espículas multifocais irregulares e ondas agudas. Durante o espasmo
clínico, observa-se uma supressão acentuada do EEG de fundo (a “resposta eletrodecremental”).

A eletromiografia (EMG) também revela um padrão romboide característico, que pode ajudar a
distinguir os espasmos das crises tônicas e mioclônicas breves.

Os espasmos epilépticos ocorrem predominantemente em lactentes e resultam provavelmente de

diferenças da função neuronal e da conectividade no SNC imaturo versus maduro.

Tipo de Síndromes Epilépticas

As síndromes epilépticas são distúrbios nos quais a epilepsia é uma característica predominante, e
existem evidências suficientes (p. ex., por observações clínicas, eletroencefalográficas, radiológicas ou
genéticas) em favor de um mecanismo subjacente comum.

Epilepsia primária ou idiopática: geralmente abrem o quadro na infância ou adolescência e possuem

forte predisposição familiar. Por mais que se utilizem exames de neuroimagem ou mapeamento
cerebral, não se descobre substrato orgânico. Muitas vezes, as crises são desencadeadas por estímulos
luminosos, hiperventilação (principalmente o pequeno mal), privação de sono etc. Tendem a
desaparecer na fase adulta, e muitas possuem um padrão de EEG característico.

Epilepsia secundária ou sintomática: uma crise epiléptica ou uma convulsão pode ocorrer associada a
distúrbios metabólicos (ex: uremia), eletrolíticos (sódio, glicose, cálcio), intoxicações exógenas,
abstinência ao álcool, meningites, encefalites, hemorragia cerebral, AVEi, tumores, vasculites etc. Os
fármacos incriminados mais frequentemente são: penicilinas, carbapenêmicos, isoniazida, teofilina,
lidocaína, meperidina, anestésicos, antidepressivos, neurolépticos, metotrexate, ciclosporina, cocaína,
anfetamínicos. Quando o paciente tem 2 ou + crises associadas a qualquer dos distúrbios acima,
chamamos de epilepsia secundária. Nos adultos, o surgimento de uma epilepsia parcial ou TCG deve
levar à suspeita de uma causa secundária. O diagnóstico etiológico geralmente é dado pela TC de crânio,
história ou por exames laboratoriais (ex: uremia, hiponatremia etc.).

Epilepsia criptogênica: é decorrente de uma alteração estrutural não visualizada nos exames
convencionais de neuroimagem. O protótipo é a epilepsia do lobo temporal, caracterizada pela presença
de esclerose hipocampal.

Síndrome primárias ou idiopáticas

Todas têm predisposição familiar; tendem a desaparecer na fase adulta; muitas têm padrão do EEG
característico.
 Convulsões febris: síndrome epiléptica mais comum. Ocorre em crianças entre 3 meses e 5 anos
(3-5%). São facilmente controladas com benzodiazepínicos e têm chance de recorrência de 30%.
As convulsões febris “simples” não aumentam o risco de epilepsia no futuro. Este risco,
entretanto, está elevado nas “complexas”: crises mais prolongadas, atípicas ou recorrentes.
 Epilepsia parcial benigna da infância (epilepsia rolândica): Responde por 15% dos casos. Abre o
quadro na faixa etária de 4-13 anos. É caracterizada pela ocorrência de crises parciais simples
durante o dia e crises parciais que evoluem para TCG à noite (durante o sono). Geralmente, os
pais só percebem a ocorrência da TCG. O EEG possui um padrão característico de alteração
centro-médio-temporal, sendo diagnóstico desta sd. A regra é o desaparecimento dos sintomas
após a fase adulta.
 Pequeno mal epiléptico: responde por 13% dos casos. Abre o quadro na faixa de 4-12 anos
(idade escolar). Ocorrência de crises de ausência, que podem prejudicar o aprendizado escolar.
Está associada ao grande mal epiléptico em 30-50% dos casos. O EEG tem um padrão
característico e diagnóstico: complexos ponta-onda na frequência de 3 Hz.
 Grande mal epiléptico: excluindo-se as formas parciais com generalização secundária e as
associações grande mal/pequeno mal, grande mal/mioclônica, o grande mal isoladamente
responde por apenas 10% dos casos. As crises são tônico-clônicas generalizadas, não precedidas
por crises parciais.
 Epilepsia mioclônica juvenil: responde por 7% dos casos. Abre o quadro na faixa de 8-20 anos.
As crises mioclônicas ocorrem, geralmente, pela manhã e, com frequência, evoluem para uma
crise TCG. O EEG tem um padrão característico: complexos generalizados na frequência de 4-6
Hz.

Síndromes criptogênicas
Epilepsia do lobo temporal: a mais comum do adulto (40%) e uma das mais comuns da criança. É
caracterizada por crises parciais complexas recorrentes, algumas vezes evoluindo para TCG. Alguns
podem apresentar amnésia anterógrada crônica e distúrbios da personalidade. A esclerose hipocampal
(setores CA-1, CA-3 e giro denteado) é o marco da doença. Esta pode ser observada pela RNM
(hiperintensidade hipocampal em T2). O reconhecimento dessa síndrome é especialmente importante,
pois ela tende a ser refratária ao tratamento com anticonvulsivantes, mas responde bem à intervenção
cirúrgica.

Epilepsia pós-TCE: ocorre em 30-40% dos pacientes que tiveram um TCE grave (perda da consciência >
24h ou hemorragia cerebral ou déficit neurológico persistente). A epilepsia aparece geralmente após
alguns meses até 2-5 anos do trauma. Costuma ser do tipo parcial simples com generalização secundária.

Síndrome de Lennox-Gestaut: ocorre em crianças e é definida pela seguinte tríade:

1. Múltiplos tipos de crises epilépticas (que costumam incluir crises tônico-clônicas generalizadas,
atônicas e ausência atípica);
2. EEG com descargas em ponta-onda lentas (< 3 Hz) e várias outras anormalidades; e
3. Disfunção cognitiva na maioria dos casos, mas não em todos.

Síndrome de West: é uma das encefalopatias epilépticas raras que surgem na lactância, sendo
caracterizada por espasmos infantis, interrupção do desenvolvimento e uma alteração específica no
eletroencefalograma, chamada de hipsarritmia. As características principais de um registro de EEG com
hipsarritmia são:
 Desorganização marcante e constante da atividade basal;
 Elevada amplitude dos potenciais;
 Ondas lentas delta irregulares de voltagem muito elevada;
 Períodos, habitualmente breves, de poli ondas e polipontas-onda;
 Períodos de atenuação da voltagem que, em alguns casos, parece chegar ao "silêncio" elétrico.

Epilepsia parcial contínua: crises jacksonianas (motoras focais) que persistem por horas, geralmente
associadas a pequenas lesões cerebrais.

Fisiopatologia e Etiologia
As crises resultam de um desvio no equilíbrio entre excitação e inibição no SNC. Existem várias
propriedades que controlam a estabilidade neuronal e, assim, muitas formas/causas de perturbar esse
equilíbrio.

O cérebro normal é capaz de sofrer uma crise epiléptica sob as circunstâncias apropriadas, havendo
diferenças entre as pessoas na suscetibilidade ou no limiar. Por exemplo, as crises podem ser induzidas
por febre alta em crianças normais e que nunca desenvolvem outros problemas neurológicos, incluindo
epilepsia. Porém, as crises febris ocorrem apenas em uma proporção pequena de crianças. Isso implica
que há vários fatores endógenos subjacentes que influenciam o limiar para ter uma crise epiléptica.
Alguns são genéticos.

Existem diversas afecções que apresentam altíssima probabilidade de acarretar um distúrbio epiléptico
crônico. Um dos melhores exemplos é o traumatismo craniano grave penetrante, associado a risco de
quase 45% de epilepsia subsequente. A alta propensão da lesão cerebral traumática grave de gerar
epilepsia sugere que a lesão resulte em uma modificação patológica persistente no SNC que transforma
uma rede neural normal em outra anormalmente hiperexcitável. Esse processo é conhecido como
epileptogênese. Outros processos associados incluem AVE, infecções e anormalidades do
desenvolvimento do SNC. De modo semelhante, as anormalidades genéticas associadas a epilepsia
provavelmente envolvem processos que desencadeiam o surgimento de fatores epileptogênicos.

As crises são episódicas. Os pacientes têm crises de maneira intermitente e, de acordo com a causa
subjacente, muitos permanecem normais por meses ou até anos. Isso sugere a existência de fatores
desencadeantes ou precipitantes que induzem crises. De modo análogo, fatores desencadeantes são
responsáveis pela ocorrência da crise epiléptica única em indivíduos sem epilepsia. Os elementos
precipitantes incluem os decorrentes de processos fisiológicos intrínsecos, como estresse psicológico
ou físico, privação do sono, ou alterações hormonais associadas ao ciclo menstrual.

Também incluem fatores exógenos como exposição a substâncias tóxicas e certos fármacos.

Mecanismos básicos:
Mecanismo de início e
Mecanismo da
propagação da crise
epileptogênese
epiléptica
Mecanismo de início e propagação da crise epiléptica
A atividade epiléptica pode começar em uma região bem definida do córtex e, depois, lentamente
invadir as regiões vizinhas. A característica de uma crise epiléptica bem definida é uma “ponta”
eletrográfica devido a disparos intensos quase simultâneos de um grande número de neurônios
excitatórios locais, resultando em uma hipersincronização aparente dos disparos em uma região cortical
relativamente grande. A atividade paroxística em neurônios individuais é causada por despolarização de
duração relativamente longa da membrana neuronal decorrente do influxo de cálcio extracelular (Ca2+),
o qual leva à abertura dos canais de sódio (Na+) dependentes da voltagem, influxo de Na+ e geração de
potenciais de ação repetitivos. Isso é seguido de um pós-potencial hiperpolarizante mediado pelos
receptores do GABA ou canais de potássio (K+), de acordo com o tipo celular. As salvas sincronizadas de
um número suficiente de neurônios resultam na chamada descarga em ponta no EEG.
A onda de disseminação da crise é lenta e, por fim, interrompida pela hiperpolarização e uma inibição
“circundante” criada pela ativação progressiva de neurônios inibitórios. Com ativação suficiente, há
recrutamento dos neurônios por diversos mecanismos sinápticos e não sinápticos, incluindo:
 Aumento do K+ extracelular, que amortece a hiperpolarização e despolariza neurônios vizinhos;
 Acúmulo de Ca2+ nas terminações pré-sinápticas, levando a maior liberação de
neurotransmissores;
 Ativação induzida pela despolarização do subtipo N-metil-D- aspartato (NMDA) do receptor de
aminoácidos excitatórios, que causa influxo adicional de Ca2+ e ativação neuronal;
 Interações relacionadas a alterações da osmolaridade tecidual e edema celular.
O recrutamento de uma quantidade suficiente de neurônios leva à propagação de correntes excitatórias
para áreas contíguas por meio de conexões corticais locais, e para áreas mais distantes por meio de vias
comissurais longas como o corpo caloso.

Muitos fatores controlam a excitabilidade neuronal e, dessa maneira, existem muitos mecanismos que
podem alterar a propensão do neurônio a apresentar atividade paroxística. Os mecanismos intrínsecos
ao neurônio incluem alterações na condutância dos canais iônicos, nas características de resposta dos
receptores da membrana, no tamponamento citoplasmático, nos sistemas de segundo mensageiro e na
expressão de proteínas determinada pela transcrição, tradução e modificação pós-tradução dos genes.
Os mecanismos extrínsecos abrangem modificações na quantidade ou no tipo de neurotransmissores
presentes na sinapse, modulação de receptores por íons extracelulares e outras moléculas e
propriedades temporais espaciais dos impulsos aferentes sinápticos e não sinápticos. As células não
neuronais, como os astrócitos e oligodendrócitos, também exercem um papel importante em muitos
mecanismos.

Os mecanismos básicos de fatores desencadeantes como privação do sono, febre, abstinência alcoólica,
hipoxia e infecção, são menos bem compreendidos, mas presume-se que envolvam perturbações
análogas da excitabilidade neuronal.

As crises de ausência parecem ter relação com os ritmos oscilatórios normalmente gerados durante o
sono por circuitos que conectam o tálamo e o córtex. Esse comportamento oscilatório envolve uma
interação entre receptores GABAB, canais de Ca2+ do tipo T e canais de K+ localizados no tálamo. Há
boas evidências de que as formas genéticas da epilepsia de ausência possam estar associadas a
mutações de componentes desse sistema.

Mecanismo da epileptogênese
Epileptogênese refere-se à transformação da rede neuronal normal em uma rede que é cronicamente
hiperexcitável. Muitas vezes há um atraso de meses a anos entre a lesão inicial do SNC, como
traumatismo, acidente vascular encefálico ou infecção e a primeira crise epiléptica. A lesão parece
desencadear um processo que gradualmente diminui o limiar para crise epiléptica na região afetada,
até que ocorre uma crise espontânea.
Em muitas formas genéticas e idiopáticas de epilepsia, presume-se que a epileptogênese seja
determinada por eventos regulados ao longo do desenvolvimento.

Conduta propedêutica
Quando o paciente é atendido logo após uma crise epiléptica, as prioridades iniciais são atenção aos
sinais vitais, suporte respiratório e cardiovascular e tratamento das crises epilépticas, caso elas
retornem. Afecções potencialmente letais, como infecção do SNC, desequilíbrios metabólicos ou
intoxicação farmacológica, devem ser reconhecidas e tratadas da maneira adequada.

Quando o paciente não está agudamente enfermo, a avaliação inicial concentra- se na pesquisa da
história de crises epilépticas prévias. Se essa for a primeira crise, deve-se enfatizar o seguinte:
 Definir se o episódio descrito era crise epiléptica ou outro evento paroxístico,
 Determinar a causa da crise epiléptica pela identificação de fatores de risco e eventos
desencadeantes, e
 Decidir se é necessário instituir terapia anticonvulsivante além do tratamento da doença
subjacente.

Anamnese e exame físico

O objetivo é determinar se o evento de fato foi uma crise epiléptica. Uma anamnese minuciosa é
essencial, pois em muitos casos, o diagnóstico de crise epiléptica se baseia unicamente em critérios
clínicos – o exame físico e os testes laboratoriais costumam ser normais. As perguntas devem
concentrar-se exatamente nos sintomas que ocorreram antes, durante e após o episódio a fim de
discriminar entre crise epiléptica e outros eventos paroxísticos

A anamnese deve concentrar-se nos fatores de risco e eventos predisponentes.

 Os indícios de predisposição a crises epilépticas incluem história de crises febris, auras ou crises
epilépticas breves anteriores não reconhecidas como tais, e história familiar de crises
epilépticas.
 Fatores epileptogênicos como traumatismo craniano anterior, acidente vascular encefálico,
tumor ou infecção do SNC devem ser identificados.
 Nas crianças, uma avaliação cuidadosa dos marcos do desenvolvimento pode proporcionar
evidências de uma doença subjacente do SNC.
 Também é necessário identificar fatores desencadeantes como privação do sono, doenças
sistêmicas, desequilíbrios eletrolíticos ou metabólicos, infecção aguda, fármacos que reduzem
o limiar para crises epilépticas ou uso de álcool ou drogas ilícitas.

O exame físico geral inclui uma pesquisa de sinais de infecção ou enfermidade sistêmica. Um exame
cuidadoso da pele pode revelar sinais de distúrbios neurocutâneos, como esclerose tuberosa ou
neurofibromatose, ou de uma doença renal ou hepática crônica. A detecção de organomegalia pode
indicar uma doença metabólica de depósito, e a assimetria dos membros fornece um indício de lesão
cerebral no início do desenvolvimento. Deve-se procurar por sinais de traumatismo craniano e uso de
álcool e drogas ilícitas. A ausculta cardíaca e das artérias carótidas pode evidenciar uma anormalidade
que predisponha a doença vascular cerebral.

Todos os pacientes necessitam de exame neurológico completo, com ênfase especial na pesquisa de
sinais de doença hemisférica cerebral. Uma avaliação cuidadosa do estado mental (incluindo a memória,
a função da linguagem e o pensamento abstrato) pode sugerir lesões nos lobos frontais anterior,
parietal ou temporal. O teste dos campos visuais ajuda no rastreamento de lesões das vias ópticas e dos
lobos occipitais. Os testes de rastreamento da função motora, como o de pronação-desvio, reflexos
tendíneos profundos, marcha e coordenação, podem sugerir lesões do córtex motor (frontal), e os
testes da sensibilidade cortical (p. ex., estimulação simultânea dupla) podem detectar lesões no córtex
parietal.

Exames laboratoriais
Exames de sangue de rotina estão indicados para identificar as causas metabólicas mais comuns das
crises epilépticas, como anormalidades nos eletrólitos, glicose, cálcio ou magnésio e doenças hepática
ou renal.

Também se deve solicitar rastreamento para toxinas no sangue e na urina de todos os pacientes que
pertençam aos grupos de risco apropriados, principalmente se não for identificado um fator de risco
precipitante claro.

A punção lombar é indicada se houver qualquer suspeita de meningite ou encefalite, e é obrigatória em

todos os pacientes infectados pelo HIV, mesmo na ausência de sinais ou sintomas sugestivos de
infecção. O teste para autoanticorpos no soro e no líquido cerebrospinal (LCS) deve ser considerado em
pacientes com uma forma muito agressiva de epilepsia associada a outras anormalidades, como
distúrbios cognitivos.

Exames eletrofisiológicos
Todos os pacientes com suspeita de um distúrbio epiléptico devem ser avaliados com EEG
(eletroencefalograma) tão logo quanto possível.

O exame complementar mais específico para o diagnóstico de epilepsia é o EEG, que pode mostrar os
focos (paroxismos epileptiformes) inter-críticos, localizados ou de projeção generalizada.

O EEG é um registro da atividade elétrica cerebral usando eletrodos colocados no escalpo. Os eletrodos
captam qualquer alteração na atividade neural.

O EEG de rotina deve ser feito durante um tempo mínimo de 20 minutos, com o paciente alimentado,
pois o jejum pode tornar os ritmos cerebrais mais lentos do que o normal. Durante o exame, devem ser
feitas provas de estimulação do aparecimento dos focos, como a hiperventilação (respiração profunda,
com expiração forçada e em maior frequência, levando a um estado de alcalose respiratória). Tal prova
costuma ativar os paroxismos em epilepsias focais e generalizadas, particularmente, nas ausências.
Também, a fotoestimulação intermitente (flashes de luz em freqüências crescentes, de 2 a 50 por
segundo) pode estimular o surgimento de descargas, ou crises, em epilepsias foto- sensíveis, como é
mais comum nas formas generalizadas idiopáticas.

O EEG no diagnóstico das epilepsias é fundamental, porque oferece sinais de distúrbio epileptiforme
causado por disfunção neuronal durante o período em que o paciente se encontra assintomático, isto
é, entre crises, ou durante o período ictal (registro de crises).

Características da atividade epileptiforme:

 Simetria versus assimetria da onda: ondas agudas e espículas epileptiformes têm ascensão
aguda e a segunda fase (descida) mais lenta conferindo aspecto assimétrico entre os dois lados
da onda. Ondas agudas não epileptiformes são simétricas quanto à duração da fase de subida
e descida
 Ondas agudas e espículas epileptiformes são seguidas frequentemente por ondas
lentas, com a mesma polaridade ou polaridade oposta
 Ondas agudas e espículas epileptiformes geralmente são bifásicas ou trifásicas,
enquanto a atividade não epileptiforme é monofásica
 Ondas agudas e espículas epileptiformes têm duração diferente da atividade de fundo
normal do paciente, sendo mais alta ou mais baixa
 A atividade de fundo próxima da atividade epileptiforme geralmente é perturbada,
formando um “campo” ao redor das ondas agudas

Figura 1 A. Ondas agudas e espículas epileptiformes têm ascensão aguda e a segunda fase (descida) mais lenta conferindo
aspecto assimétrico entre os dois lados da onda. B. Ondas agudas não epileptiformes são simétricas quanto à duração da fase
de subida e descida

A diferenciação entre elementos epileptiformes e não epileptiformes nem sempre é simples, e um dos
fatores mais importantes para isso é provavelmente a experiência do eletroencefalografista.

O EEG também pode ser útil no período interictal ao mostrar certas anormalidades que são altamente
sugestivas do diagnóstico de epilepsia. O registro de atividade epileptiforme interictal é resultante da
soma de vários potenciais pós-sinápticos, inibitórios e excitatórios, ou seja, de um grupo grande de
neurônios.

Atividade epileptiforme interictal focal:

 Epilepsia com paroxismo centrotemporais: o EEG mostra espículas ou ondas agudas de alta
amplitude, seguidas por ondas lentas, máximas nas regiões centrotemporais (T3, T4, C3, C4).
 Epilepsia benigna com paroxismos occipitais: o traçado mostra espículas ou ondas agudas de
alta amplitude, seguidas por ondas lentas, máximas nas regiões posteriores, sobretudo nos
eletrodos occipitais (O1 e O2). Podem ser unilaterais ou bilaterais, síncronas ou independentes;
apresentam ativação pelo sono, e são bloqueadas pela abertura ocular.
 Epilepsia do lobo temporal: o traçado mostra ondas agudas de baixa a média amplitude, ou
ondas lentas, isoladas ou em trens, nos eletrodos temporais (F7, F8, T3, T4, T5, T6), zigomáticos
ou esfenoidais.
 Epilepsia do lobo frontal: geralmente o traçado mostra atividade epileptiforme na região frontal,
entretanto muitas vezes o traçado interictal é normal, ou o registro de atividade epileptiforme
frontal é escasso.

Atividade epileptiforme interictal generalizada:

 Encefalopatia mioclônica severa do lactente (síndrome de Dravet): no início, o traçado pode ser
normal, porém, em seguida, mostra lentificação e desorganização da atividade de fundo, e
complexos espículas ou poliespículaondas lentas irregulares, generalizadas, podendo haver
atividade epileptiforme focal ou multifocal associada.
 Síndrome de West: o traçado mostra desorganização da atividade de fundo caracterizada por
ondas lentas na faixa delta de alta amplitude, associadas a espículas e ondas agudas, seguidas
ou não de ondas lentas, multifocais ou generalizadas, também de alta amplitude. E
 Síndrome de Lennox-Gastaut: o traçado mostra lentificação e desorganização da atividade de
fundo, associadas a complexos espículaonda lenta, lentos (< 2,5 Hz), generalizados, de alta
amplitude, muito frequentes, e atividade epileptiforme multifocal associada.
 Epilepsia mioclônicoastática: o traçado pode ser normal no início do quadro, entretanto, a
atividade de fundo é substituída por ondas na frequência de 4 a 7 Hz, de média amplitude, com
predomínio parietal (ritmo de Doose).

Neuroimagem
Indicações: Todos os pacientes com epilepsia devem ser submetidos a exame de RM ou tomografia
computadorizada, exceto aqueles com formas típicas de epilepsia generalizada primária (p. ex.,
epilepsia mioclônica juvenil, ausência da infância) ou epilepsias focais autolimitadas da infância com
clínica e EEG característicos e resposta adequada às drogas antiepilépticas (DAEs).

Demonstrou-se que a RM é superior à tomografia computadorizada (TC) na detecção de lesões

cerebrais associadas à epilepsia.

Exames de urgência (tomografia ou RM) devem ser realizados em pacientes que apresentam as
primeiras crises com o aparecimento de déficits neurológicos focais, febre, cefaleia persistente,
alterações cognitivas e história recente de trauma craniano. Crises focais com início após os 40 anos de
idade devem ser consideradas como possível indicação para exame de emergência

Tomografia computadorizada: em a vantagem de ser disponível na maioria dos serviços de médio porte
e ter custo operacional relativamente baixo. Portanto, este é o exame de imagem ideal para urgências.
A tomografia computadorizada pode detectar grande parte dos tumores, malformações arteriovenosas
e malformações cerebrais extensas, acidentes vasculares, lesões infecciosas e é sensível para detecção
de lesões calcificadas (neurocisticercose) e lesões ósseas. Ela é pouco sensível para detectar, de modo
geral, pequenas lesões corticais e particularmente lesões na base do crânio, como nas regiões
orbitofrontal e temporal medial.

Ressonância magnética: por meio da RM consegue dividir a epilepcia focal em epilepsia do lobo temporal
e epilepsia extratemporais. Na epilepsia temporal tem os achados de esclerose mesial temporal:
 Atrofia do hipocampo
 Sinal T2 intenso
 Alteração da estrutura anatômica interna do hipocampo
 Atrofia da porção anterior do lobo temporal
 Assimetria dos cornos temporais dos ventrículos laterais.

Diagnóstico Diferencial
Sincope: a diferença entre as crises tônicos cônicas generalizadas e sincope, são:

Tratamento
O tratamento é multimodal e envolve o tratamento das afecções subjacentes que causem ou
contribuam para as crises epilépticas, a exclusão de fatores precipitantes, a supressão das crises
recorrentes por terapia profilática com antiepilépticos ou cirurgia e a discussão de questões
psicológicas.

Tratamento dos distúrbios subjacentes

Se a única causa da crise for um distúrbio metabólico (como eletrólitos séricos ou glicemia), o
tratamento é reverter o problema metabólico. A terapia com anticonvulsivantes é desnecessária, a
menos que seja impossível corrigir prontamente o distúrbio metabólico e o paciente corra risco de
apresentar novas crises. Se a causa aparente de uma crise tiver sido um fármaco (ex, teofilina) ou o uso
de drogas ilícitas (cocaína), o tratamento consiste em evitar a substância.

As crises epilépticas causadas por lesões estruturais do SNC, como tumor cerebral, malformação
vascular ou abscesso cerebral, podem não recorrer após o tratamento da lesão. Entretanto, apesar da
eliminação da lesão estrutural, existe o risco de permanecer um foco de crise epiléptica no tecido
circundante ou de aparecer um novo foco como resultado de gliose e outros processos induzidos por
cirurgia, radiação ou outras terapias. Portanto, a maioria dos pacientes é mantida com
anticonvulsivantes por pelo menos 1 ano, e tentativas de suspender a medicação só devem ser feitas se
o paciente estiver totalmente livre de crises. Se as crises forem refratárias à medicação, o paciente pode
beneficiar-se da remoção cirúrgica da região epiléptica do cérebro.

Evitar fatores precipitantes

Alguns são capazes de identificar situações que parecem reduzir o seu limiar para crises. Por exemplo,
um paciente que apresente crises em circunstâncias de privação do sono deve ser aconselhado a manter
um horário de sono normal. Muitos observam associação entre ingestão de álcool e crises epilépticas,
e devem ser incentivados a modificar seu consumo de álcool. Também existem casos relativamente
raros de pacientes com crises epilépticas induzidas por estímulos altamente específicos, como
monitores de videogame, música, ou a voz (“epilepsia reflexa”). Como costuma haver uma associação
com o estresse, técnicas de redução do estresse, como exercício físico, meditação e psicoterapia,
podem ajudar.

Terapia farmacológica anticonvulsivante

A administração de anticonvulsivantes é a base do tratamento da maioria com epilepsia. O objetivo é
prevenir as crises, de preferência com 1 única medicação no esquema posológico que o paciente possa
seguir com facilidade. A classificação das crises é importante para elaborar o plano terapêutico.

A terapia farmacológica deve ser iniciada em todo paciente com crises recorrentes de etiologia
desconhecida, ou com uma causa conhecida que seja irreversível. A conduta de instituir tratamento em
paciente após uma crise única é controversa. Os pacientes com crises únicas por lesões identificadas,
como um tumor do SNC, infecção ou traumatismo, nas quais existam fortes evidências de que a lesão
seja epileptogênica, devem ser tratados.

Os fatores de risco aceitos como associados à recorrência das crises incluem:

 Exame neurológico anormal,
 Crises que se manifestam como estado de mal epiléptico,
 Paralisia de Todd pós-ictal,
 História familiar significativa de crises epilépticas ou
 EEG anormal.
A maioria dos pacientes com 1 ou + desses fatores de risco deve ser tratada. Questões como o
trabalho ou a condução de veículo também podem influenciar a decisão de iniciar a medicação.

Mecanismo de ação dos fármacos antiepilépticos: Os agentes antiepilépticos parecem atuar

basicamente por bloqueio do início ou da propagação das crises epilépticas. Isso ocorre por meio de
diversos mecanismos que modificam a atividade dos canais iônicos ou dos neurotransmissores, e na
maioria dos casos os fármacos possuem efeitos pleiotrópicos. Os mecanismos incluem:
 Inibição dos potenciais de ação dependentes do Na+ de maneira dependente da frequência (p.
ex., fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, topiramato, zonisamida, lacosamida, rufinamida),
 Inibição dos canais de Ca2+ dependentes da voltagem (fenitoína, gabapentina, pregabalina),
 Facilitação da abertura dos canais de potássio (ezogabina),
 Atenuação da atividade do glutamato (lamotrigina, topiramato, felbamato),
 Potencialização da função dos receptores de GABA (benzodiazepínicos e barbitúricos),
 Aumento da disponibilidade de GABA (ácido valproico, gabapentina, tiagabina) e
 Modulação da liberação de vesículas sinápticas (levetiracetam).

Drogas utilizadas

Ácido
Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina
Valproico

Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Topiramato

A primeira geração compreende aqueles comercializados entre 1857 e 1958 e inclui o brometo de
potássio, o fenobarbital e várias moléculas derivadas da estrutura dos barbitúricos, como a fenitoína, a
primidona, a trimetadiona e a etossuximida.

A segunda geração inclui fármacos como a carbamazepina, o valproato e os benzodiazepínicos,

introduzidos entre 1960 e 1975, quimicamente diferentes dos barbitúricos.

Apenas após 1980, passaram a ser comercializados compostos da terceira geração, constituída por
fármacos descobertos pelo “desenvolvimento racional”, como a progabida, a gabapentina, a vigabatrina
e a tiagabina, bem como por outras ainda descobertas de forma acidental, como a lamotrigina e o
topiramato.

Fenobarbital:
 Mecanismo de ação: gabaérgica
 Indicação: Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade,
inclusive recém-nascidos.
 Dose: 100 a 200mg
 Efeitos adversos: ataxia, tontura, sonolência, disartria, fadiga, cefaleia, irritabilidade, vertigem,
nistagmo e depressão.

Ácido valproico:
 Mecanismo de ação: ação gabaérgica, bloqueio do canal de cálcio tipo T e bloqueio do canal
de sódio.
 Indicação: Monoterapia e terapia adjunta de pacientes com mais de 10 anos de idade e com
qualquer forma de epilepsia.
 Dose: 500 a 3000mg
 Efeitos adversos: náusea, cefaleia, aumento do tempo de sangramento, trombocitopenia,
tremor, alopecia, astenia, sonolência, diplopia, tontura, dispepsia, zumbido, nistagmo,
vômitos e diarreia.
 Observação: é também utilizado como estabilizador de humor.

Fenitoína:
 Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio. Espectro de ação: crises focais / TCG.
 Dose: 100-300 mg
 Efeitos adversos: ataxia, tontura, sonolência, disartria, nistagmo, atrofia cerebelar, bradicardia,
bloqueio de condução (apenas com infusão rápida), hipertrofia gengival e anemia
megaloblástica.
 Obs: única droga disponível por via endovenosa.
 Indicações:
 Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças,
adolescentes e adultos;
 Prevenção e tratamento de crises epilépticas durante ou após procedimento
neurocirúrgico;
 Tratamento das crises tônicas, próprias da síndrome de Lennox-Gastaut.

Carbamazepina
 Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio e discreta ação anticolinérgica.
 Dose: 400 a 1200 mg
 Efeitos adversos: ataxia, tontura, sonolência, náuseas e vômitos.
 Obs: É uma droga de baixo custo! O que pode facilitar a adesão terapêutica.
 Indicações: Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalização
secundária; Crises TCG em pacientes com mais de um ano de idade.

Oxcarbazepina
 Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio. Espectro de ação: crises focais / TCG.
 Dose: 600 a 1800 mg
 Efeitos adversos: tontura, ataxia, cefaleia, náuseas, nistagmo, sonolência, alteração da marcha,
tremor, dor abdominal, fadiga, vertigem, anormalidades visuais.

Lamotrigina
 Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio.
 Dose: 200 a 600 mg.
 Efeitos adversos: tontura, diplopia, cefaleia, ataxia, turvação visual, rinite, sonolência, alergia e
rash cutâneo.
 Obs: Ao aumentar a dose, deve ser feito progressivamente de 25 mg em 25 mg. Se o paciente
estiver usando inibidor enzimático, esse aumento deve ser realizado de 12,5 em 12,5 mg.
 Indicações:
 Monoterapia para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com
mais de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a
medicamentos de primeira linha;
 Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12
anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade a medicamentos de
primeira linha;
 Terapia adjuvante para crises focais em pacientes mais de 2 anos de idade;
 Terapia adjuvante para crises generalizadas da síndrome de Lennox-Gastaut, em
pacientes com mais de 2 anos de idade.
Topiramato
 Mecanismo de ação: bloqueador do canal de sódio, gabaérgica, antagonista do receptor de
AMPA/Kinase.
 Dose: 200 a 400 mg.
 Efeitos adversos: redução de bicarbonato sérico, tontura, fadiga, ataxia, nervosismo, parestesia,
lentificação psicomotora, visão anormal, anorexia, confusão, alteração de memória, náuseas,
alteração da fala e dificuldade de na realização de cálculos.
 Obs: por ser um fármaco com grande quantidade de efeitos adversos, não é tão bem tolerado!
 Indicações:
 Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes mais de 10 anos
de idade com intolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha;
 Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas
com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes mais de dois anos de idade.

De acordo com as recomendações da ILAE, que foram baseadas apenas em evidências de eficácia e
efetividade, para escolha de fármacos anticonvulsivantes são as seguintes:
 Adultos com epilepsia focal → carbamazepina, fenitoína e ácido valproico;
 Crianças com epilepsia focal →carbamazepina;
 Idosos com epilepsia focal → lamotrigina e gabapentina;
 Adultos e crianças com crises TCG, crianças com crises de ausência, epilepsia rolândica e
epilepsia mioclônica juvenil → nenhuma evidência alcançou níveis A ou B de recomendação.
Mas usualmente são utilizados: ácido valproico (1a escolha), lamotrigina e etossuximida.

Monitorização do tratamento: O tempo de tratamento da epilepsia é, em geral, imprevisível. Há duas
situações em que ele pode ser interrompido por falha do tratamento ou por remissão completa das
crises. O período de reavaliação é de 3 meses. Na reavaliação, o médico verificará eficácia e segurança
do tratamento. A resposta ao tratamento deve ser avaliada com base na redução do número de crises,
bem como na tolerabilidade, levando em consideração os efeitos adversos, especialmente os cognitivos
e comportamentais.

Cerca de 20% dos epilépticos não são totalmente controlados pelo tratamento clínico. Nestes casos,
pode-se recorrer à cirurgia para epilepsia. A mais realizada é a lobectomia temporal (ressecção do lobo
temporal anteromedial) ou uma ressecção mais limitada, que é a ressecção do hipocampo e amígdala
subjacentes, com excelentes resultados no controle das crises parciais complexas refratárias da
epilepsia do lobo temporal.
Resumo Problema 5
Roteiro:
1. Doença de Parkinson
1.1 Conceito e Epidemiologia
1.2 Fatores de Risco e Etiologia
1.3 Fisiopatologia
1.4 Quadro clínico – manifestações motoras
1.5 Quadro clínico – manifestações não motoras
1.6 Diagnostico
1.7 Diagnostico diferencial
1.8 Tratamento

Doença de Parkinson
Introdução
A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, acometendo entre
2% e 3% da população acima dos 65 anos.

Manifesta-se com caráter predominantemente motor. De uma forma geral, a doença de Parkinson
caracteriza-se por bradicinesia ou acinesia, rigidez muscular, tremor em repouso, instabilidade postural,
dificuldades na marcha, discinesia e olhar fixo.

Anormalidades não motoras como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e autonômicos, hiposmia, fadiga
e dor também podem ocorrer, e algumas delas podem preceder as alterações motoras.

A DP geralmente surge após os 50 anos, sendo considerada de início precoce quando se instala antes
dos 40 anos (cerca de 10% dos casos) e juvenil antes dos 20 anos (extremamente rara).

Epidemiologia:
 A Doença de Parkinson é comum em idades mais avançadas. Verifica-se um pico de prevalência
da doença em indivíduos com idades compreendidas entre os 70 e 80 anos de vida.
 Verifica-se uma menor prevalência e incidência da doença em países asiáticos. Esta diferença
pode ser explicada por fatores de risco genéticos e ambientais.
 Na grande maioria dos estudos, o sexo masculino é 1.5-2 vezes mais afetado pela doença de
Parkinson comparativamente com o sexo feminino.

Fator de risco
Os fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento de doença de Parkinson são: a
hereditariedade, a idade avançada, o gênero masculino e a exposição a pesticidas.

A exposição a pesticidas tem sido largamente estudada no contexto da exposição ocupacional. A

exposição a pesticidas e a outros químicos ambientais aumenta a probabilidade de vir a desenvolver
doença de Parkinson. Este fato está relacionado com os efeitos neurotóxicos do metabolito gerado pelo
composto 1-metil-4-fenil-1,2,3,6- tetrahidropiridina (MPTP). Este composto é convertido, no organismo
humano, a uma molécula com estrutura semelhante ao herbicida paraquat, trazendo efeitos nefastos
ao organismo.
Fator protetores
Existem fatores que reduzem a probabilidade de vir a desenvolver doença de Parkinson. Entre eles, o
tabagismo, o consumo de cafeína, a atividade física e os níveis de urato.
 A associação entre a Doença de Parkinson e o tabagismo é, provavelmente, a associação mais
consistentemente estudada da doença. Demonstrou-se que a nicotina tem potencial
terapêutico em modelos animais de doença de Parkinson.
 O consumo de cafeína está também associado a um menor risco de doença de Parkinson. A
cafeína, antagonista dos receptores de adenosina, tem um efeito neuroprotetor provavelmente
mediado pelo bloqueio dos receptores de adenosina 𝐴2.
 A atividade física e níveis de urato têm sido muito estudados. O urato (ácido úrico) é o produto
final do metabolismo das purinas, com propriedades antioxidantes quando em concentrações
elevadas. Sendo a doença de Parkinson uma doença com um forte componente de stress
oxidativo, será expectável que o urato possa reduzir a probabilidade de desenvolvimento da
doença. A atividade física tem potencial neuroprotetor, aumenta os níveis de urato e a
expressão de fatores neurotróficos. Estes fatores melhoram a sobrevivência dos neurônios
dopaminérgicos que, consequentemente, prosperam a regulação dopaminérgica.

Etiologia
Os casos de DP são, em sua maioria, esporádicos (85- 90%) e de causa desconhecida. Estudos sugerem
que os fatores ambientais provavelmente desempenham um papel importante em pacientes com > 50
anos, enquanto os fatores genéticos são mais importantes em pacientes mais jovens. Os estudos
também sugerem risco aumentado em consequência de exposição à pesticida, residência rural e
ingestão de água de poço e risco reduzido com tabagismo e cafeína. Entretanto, até o momento
nenhum fator ambiental foi comprovado como causa de DP.

Cerca de 10-15% dos casos são de origem familiar, e foram identificadas múltiplas mutações específicas
e associações gênicas.

Foi proposto que os casos de DP possam ser devidos um “duplo golpe” envolvendo uma interação entre
uma mutação gênica que induz suscetibilidade acoplada à exposição e um fator ambiental tóxico que
pode induzir alterações epigenéticas ou somáticas no DNA.

Vários fatores foram implicados na patogênese da morte celular, incluindo estresse oxidativo,
inflamação, disfunção mitocondrial e estresse proteolítico. Com o envelhecimento, os neurônios
dopaminérgicos substituem o sódio pelo cálcio, através dos canais de cálcio, potencialmente tornando
esses neurônios de alta energia vulneráveis à neurotoxicidade mediada pelo cálcio.

Fisiopatologia
A doença de Parkinson é causada pela deteriorização dos neurônios dopaminérgicos a nível ventrolateral,
na substância negra que contêm neurônios que se projetam para o núcleo dorsal do corpo estriado
formando a via nigroestriatal que controla os movimentos.

A degeneração desta via leva à descida dos níveis de dopamina no corpo estriado levando às
manifestações clínicas típicas da doença. De entre as manifestações clínicas podemos distinguir: tremor
em repouso, rigidez, bradicinesia e disfunção na marcha. Quando estes sintomas são notados o paciente
já perdeu 60% dos neurónios dopaminérgicos da substância negra que e o nível de dopamina no corpo
estriado desceu cerca de 80%.
O trato extrapiramidal modula o movimento voluntário, controla a postura e a coordenação da marcha.
Esta zona também tem influência na atividade autônoma, nos movimentos sequenciais e atividades
habituais. A degeneração dos neurónios que libertam dopamina causa um desequilíbrio entre
neurotransmissores excitatórios (acetilcolina) e inibitórios (dopamina) na zona em questão. Este
desequilíbrio causa tipicamente, e numa fase avançada da doença, movimentos excessivos que não são
controlados pelo indivíduo, discinesias, e, noutros momentos, a falta de movimento, lentidão ou mesmo
impossibilidade de prosseguir a marcha.

A Doença de Parkinson vai evoluindo de forma contínua, inicia-se com alterações no olfato até à perda
deste sentido, seguindo-se de modificações na substância negra e noutras zonas cerebrais, levando a
sintomas psicóticos e déficits neurológicos associados à doença. Este processo culmina com a afecção
do córtex pré-frontal, onde se verifica degeneração colinérgica neuronal que conduz a demência.

A causa da degeneração não está totalmente esclarecida. Estudos apontam que a causa da morte
neuronal é multifatorial, havendo envolvimento de vias dopaminérgicas e não dopaminérgicas assim
como envolvimento de células não neuronais (astrócitos e microglia). Pode dizer-se também que a
doença de Parkinson pode ser provocada por mecanismos celulares intrínsecos ou não intrínsecos.

Os mecanismos intrínsecos estão relacionados com a disfunção mitocondrial. A disfunção mitocondrial

leva à produção de espécies reativas de oxigênio (ROS). Estes radicais estão implicados nos processos
de envelhecimento e no desenvolvimento de doenças neurodegenerativas.

Os mecanismos celulares não intrínsecos contemplam maioritariamente interações celulares,

envolvendo as proteínas α-sinucleína e a neuroinflamação. Verifica-se a acumulação e agregação de
proteínas α-sinucleína, conhecidas como corpos de Lewy no sistema nervoso central, autônomo e
periférico. A agregação destas proteínas é o grande traço característico da doença de Parkinson. As
proteínas α-sinucleína formam pequenos aglomerados que desencadeiam numerosos processos
celulares que levam à toxicidade neuronal. A célula neuronal vai assim perdendo funções por diversas
razões. A quantidade destes corpos de Lewy tem correlação direta com características não-motoras da
doença como o impacto cognitivo, a demência, a ansiedade e a hipotensão ortostática.

Quadro Clínico
Na doença de Parkinson a principal manifestação clínica é a síndrome parkinsoniana, decorrente do
comprometimento da via dopaminérgica nigroestriatal. Na doença de Parkinson, ainda que o quadro
clínico seja dominado pelas manifestações motoras representadas pela síndrome parkinsoniana,
alterações não motoras, algumas já mencionadas, estão presentes e decorrem em grande parte do
envolvimento de estruturas fora do circuito dos núcleos da base.

Manifestações motoras
O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um dos mais frequentes tipos de distúrbio do movimento
e apresenta-se com quatro componentes básicos:

Tremor de Instabilidade
Bradicinesia Rigidez
repouso postural
Bradicinesia ou acinesia é caracterizada essencialmente por lentidão e redução da amplitude de
movimentos voluntários e automáticos. Esse tipo de transtorno motor pode englobar ainda
incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade para realizar
atos motores simultâneos.

A bradicinesia manifesta-se na área cranial por redução da expressividade facial (hipomimia). A

bradicinesia associada à rigidez acometendo a região oral, faríngea e laríngea acarreta a redução da
deglutição automática da saliva, levando a acúmulo da mesma na cavidade bucal e perda pela comissura
labial (sialorreia), disfagia e disartrofonia. Esta última é caracterizada por comprometimento da fonação
e da articulação das palavras, configurando um tipo de disartrofonia denominada hipocinética na qual
sobressaem: redução do volume da fala, que pode tornar-se apenas um sussurro; perda da capacidade
de inflexão da voz, que se torna monótona; e distúrbios do ritmo, que podem consistir em episódios de
hesitação inicial e cadência lenta, pontuada por pausas inadequadas, hesitações ou acelerações
involuntárias (fenômeno semelhante à aceleração involuntária da marcha).

Nos membros, a bradicinesia manifesta-se claramente e pode ser testada por meio de movimentos
repetitivos dos dedos (finger tapping), das mãos e dos pés. Em tarefas do cotidiano compromete a
destreza dos movimentos necessários para vestir-se e cuidados com higiene. Outra alteração típica do
parkinsonismo determinada pela bradicinesia é a redução do tamanho da letra (micrografia), podendo
desfigurar a assinatura. Outras tarefas motoras finas como digitação e manejo do mouse podem ser
afetadas.

A repercussão da bradicinesia sobre a marcha determina a redução da amplitude dos passos e/ou
arrastar os pés e a perda dos movimentos associados dos membros superiores caracterizando a marcha
“em bloco”.

Outras alterações da marcha eventualmente presentes na síndrome parkinsoniana são a festinação, o

bloqueio da marcha (freezing), e a cinesia paradoxal.
 A festinação, é caracterizada por uma aceleração involuntária da marcha, com inclinação para
a frente, como se o paciente estivesse buscando seu centro de gravidade, às vezes levando a
quedas.
 O bloqueio de marcha (freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou
sustentar a marcha, caracterizando-se como uma hesitação no seu início ou de uma frenação
súbita da marcha, às vezes levando à queda, já que a inércia tende a manter o corpo em
movimento.
 Fenômeno inverso ao bloqueio da marcha pode ocorrer na doença de Parkinson, ou seja,
melhora abrupta e de curta duração do desempenho motor na marcha, quando sob forte
emoção. Este fenômeno é conhecido como cinesia paradoxal.

A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre presente na síndrome parkinsoniana. Trata-se da
hipertonia denominada plástica. A resistência à movimentação do membro afetado pode ser contínua
ou intermitente, sendo que esta configura o fenômeno da “roda denteada”. Outro aspecto semiológico
relacionado com a hipertonia plástica é a exacerbação dos reflexos tônicos segmentares (reflexo local
de postura). Esse fenômeno pode ser mais facilmente observado quando o examinador faz a flexão
dorsal do pé do paciente. Essa movimentação passiva desencadeia uma contração prolongada dos
músculos envolvidos levando à persistência dessa postura por algum tempo.
O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como de repouso, exacerbando-se durante a marcha,
no esforço mental e em situações de tensão emocional e diminuindo com a movimentação voluntária
do segmento afetado e desaparecendo com o sono. A frequência varia de quatro a seis ciclos por
segundo e costuma envolver preferencialmente as mãos, configurando a alternância entre pronação e
supinação ou flexão e extensão dos dedos. Na fisiopatologia do tremor parkinsoniano além da
participação da disfunção da via dopaminérgica nigroestriatal parece haver também o envolvimento do
circuito cerebelo tálamocortical.

A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos de readaptação postural, evidenciando-se em

mudanças bruscas de direção durante a marcha. Esse distúrbio que não é comum em fases iniciais de
evolução da doença de Parkinson, posteriormente pode agravar-se e determinar quedas frequentes. A
presença de instabilidade postural em fase precoce da doença de Parkinson é um elemento contra o
diagnóstico da doença de Parkinson e sugere uma das formas de parkinsonismo atípico (paralisia
supranuclear progressiva).

Importante: Pode ser avaliada pelo pull test que o examinador puxa pelos ombros o paciente
bruscamente para trás. A resposta é anormal se o paciente dá mais que duas passadas para trás para
reequilibrar-se. Evidências indicam que a instabilidade postural na DP esteja relacionada com as
alterações na circuitaria envolvendo núcleos da base e o núcleo pedunculopontino na transição
pontomesencefálica.

Manifestações não motoras

As manifestações não motoras na DP podem ser agrupadas em quatro tipos:

Neuro Disturbios do
Autonômicas Outras
psiquiátricas sono

Entre as manifestações neuropsiquiátricas as mais relevantes são a depressão e o declínio cognitivo,

mas ansiedade e apatia também podem estar presentes.

A depressão é considerada o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum na doença de Parkinson.

 Os principais fatores associados a depressão na doença de Parkinson são: sexo feminino, maior
incapacidade motora, flutuações motoras mais intensas, presença de disfunções cognitivas e
autonômicas e insônia ou sonolência diurna.
 Os principais sistemas de neurotransmissores envolvidos na depressão da doença de Parkinson
são: o dopaminérgico (projeções meso corticolímbicas), serotoninérgico (núcleos da rafe do
tronco cerebral) e o noradrenérgico (locus ceruleus).

A ansiedade é uma manifestação psiquiátrica comum na doença de Parkinson e é devida em parte à

incapacidade física trazida pela doença e, em casos avançados, à imprevisibilidade de resposta à
medicação. É fato bastante conhecido que a ansiedade é um fator precipitante de piora das
manifestações motoras da doença de Parkinson.
 Os tipos mais comuns de transtornos de ansiedade na doença de Parkinson são: crises de pânico
(geralmente ocorrendo em estados off), transtorno de ansiedade generalizado e fobias simples
e social. A ansiedade pode ainda ser decorrente da depressão presente na doença de Parkinson.
Apatia pode ser definida como falta de motivação manifestada por redução de comportamentos
dirigidos a determinado objetivo e redução do engajamento emocional. Está associada a
comprometimento social e funcional e redução na qualidade de vida. Pode ocorrer como parte de outra
condição (principalmente depressão e demência) ou como síndrome isolada.

Entre as alterações autonômicas, as mais relevantes são: as gastrointestinais, a hipotensão postural e a

disfunção vesical, mas podem estar presentes ainda seborreia, disfunção erétil e alterações da
termorregulação.

Os transtornos noturnos estão presentes em cerca de 20% a 40% dos pacientes com DP enquanto a
sonolência diurna afeta cerca de 30% dos pacientes.

Entre as outras manifestações não motoras da DP estão a redução do olfato (hiposmia), a fadiga e a dor
(esta geralmente secundária às alterações motoras).

Diagnóstico
O diagnóstico da DP é fundamentado em dados clínicos e os exames complementares têm como maior
finalidade descartar condições que podem ser confundidas.

O diagnóstico da doença na fase pré-motora ou prodrômica da DP ainda não é possível ser estabelecido
com segurança, mas há uma proposição da Movement Disorders Society de critérios diagnósticos para
esta fase da moléstia, para fins de pesquisa. Esses critérios com base em fatores de risco para DP
(identificados por estudos epidemiológicos), na presença de manifestações não motoras
(principalmente as mencionadas anteriormente) e em alguns biomarcadores (tais como cintilografia
cerebral para estudo da via dopaminérgica e sonografia transcraniana) permitem delinear a
probabilidade de um indivíduo desenvolver a doença.

O diagnóstico da DP envolve três passos:

Passo 1 •Caracterização da síndrome parkinsoniana

•Identificação da causa do parkinsonismo, portanto exclusao de formas

Passo 2
secundárias decorrentes de causas especificas e de formas atípicas

•Confirmação do diagnóstico clínico com base na resposta terapêutica à

Passo 3
levodopa e na evolução da doença.
Passo 1: Caracterização da síndrome parkinsoniana:
 A síndrome parkinsoniana tem quatro componentes básicos: bradicinesia, rigidez, tremor de
repouso e instabilidade postural. Nos critérios diagnósticos para DP propostos recentemente
pela Movement Disorders Society pelo menos dois desses componentes, excluída a
instabilidade postural (que não está presente em fase inicial da doença), são necessários para
a caracterização da síndrome.
 A principal diferenciação do tremor da DP deve ser feita em relação ao tremor essencial (TE),
condição muito mais frequente que a DP e de evolução benigna.
 É relevante observar que na DP a síndrome parkinsoniana acomete inicialmente um hemicorpo,
na maioria das vezes iniciando-se pelo membro superior e na evolução, após meses ou anos,
estende-se para o outro lado do corpo. O acometimento bilateral, desde o início da instalação
da síndrome parkinsoniana é um dado clínico que levanta suspeitas contra o diagnóstico de DP,
e sugere formas secundárias de parkinsonismo ou parkinsonismo degenerativo atípico.
 Deve-se considerar ainda que manifestações não motoras, tais como hiposmia, constipação
intestinal, depressão e transtorno comportamental do sono REM, frequentemente já estão
presentes quando se instala a síndrome parkinsoniana, e a sua identificação pode auxiliar no
diagnóstico da DP.

Passo 2: Identificação da causa da síndrome parkinsoniana:

 A identificação da causa da síndrome parkinsoniana implica no reconhecimento de causas
específicas (parkinsonismo secundário) ou de formas atípicas de parkinsonismo degenerativo,
como a atrofia de múltiplos sistemas (AMS), paralisia supranuclear progressiva (PSP),
degeneração corticobasal (DCB) e demência com corpos de Lewy (DCL)

Passo 3: Confirmação do diagnóstico de DP com base na resposta terapêutica e evolução:

 A boa resposta às drogas de ação dopaminérgica, especialmente a levodopa, é um critério
obrigatório para a confirmação do diagnóstico da DP.
 A evolução da DP é lenta e, sob tratamento, os pacientes mantém-se independentes pelo
menos nos primeiros 5 anos após a instalação das manifestações motoras da moléstia.
Portanto, diante de uma evolução desfavorável, com limitações motoras graves após poucos
anos do início da doença, o diagnóstico de DP deve ser colocado em dúvida.
 Outro aspecto a ser valorizado como confirmatório do diagnóstico de DP é o aparecimento, em
longo prazo, de discinesias induzidas por levodopa.

Exames complementares no diagnóstico da DP: Exames de imagem estruturais como a ressonância

magnética e a tomografia computadorizada do encéfalo são utilizadas como auxílio para a exclusão dos
diagnósticos diferenciais.
 Os exames de neuroimagem funcional como PET e o SPECT utilizam métodos cintilográficos com
marcadores da levodopa (L-3,4 di-hidroxifenilalanina) molécula precursora da dopamina ou do
transportador de dopamina. Na DP há uma deficiência dopaminérgica com redução da captação
do radioisótopo no estriado, principalmente no putâmen. Isso ajuda a diferenciar a DP do
tremor essencial e dos quadros psicogênicos e medicamentosos, em que a captação do
radioisótopo é normal. Entretanto, estes exames cintilográficos não permitem diferenciar a DP
de outros tipos de parkinsonismo degenerativo ou mesmo de certas formas de parkinsonismo
secundário.
 Outro exame complementar que pode ser utilizado como meio auxiliar no diagnóstico da DP é
a ultrassonografia transcraniana, um método não invasivo, de custo mais baixo que as
cintilografias e já introduzido em nosso meio há alguns anos. A ultrassonografia transcraniana
permite avaliar a ecogenicidade do tecido cerebral, através do osso temporal. A substância
negra é identificada no plano mesencefálico como uma estrutura com o formato de uma
borboleta de baixa ecogenicidade envolta pelas cisternas da base que são hiperecogênicas.
Mais de 90% dos portadores da DP apresentam hiperecogenicidade da substância negra, mas
este tipo de alteração pode também estar presente em cerca de 10% de grupos controle.
 A ressonância magnética do encéfalo em 3 tesla é capaz de distinguir com uma razoável nitidez
o nigrossomo 1, área da substância negra com grande densidade de neurônios dopaminérgicos.
Pacientes com parkinsonismo degenerativo costumam ter uma alteração da imagem nesta
região.
 Outra técnica que poderá trazer contribuição futura para o diagnóstico da DP é a aferição em
fluidos biológicos de marcadores (proteínas) envolvidos na etiopatogenia da DP, como a
alfassinucleína, com o objetivo de distinguir indivíduos normais de portadores da doença.

Critério diagnóstico para doença de Parkinson

Nas tabelas a seguir constam os critérios diagnósticos propostos pela United Kingdom Parkinson’s
Disease Society Brain Bank (Gibb e Lees), que têm sido os mais utilizados nas últimas décadas, e os
critérios diagnósticos propostos mais recentemente pela Movement Disorders Society.
Diagnóstico diferencial das Síndromes Parkinsonianas
As diversas formas de parkinsonismo podem ser classificadas em três tipos básicos: parkinsonismo
primário (DP idiopática e as formas genéticas); parkinsonismo secundário; e parkinsonismo-plus ou
atípico. O diagnóstico de parkinsonismo primário pressupõe a exclusão das outras duas formas:
parkinsonismo secundário e parkinsonismo atípico.

Parkinsonismo Secundário
As principais causas de parkinsonismo secundário são:
 Drogas: neurolépticos (fenotiazínicos, butirofenonas, tioxantenos, reserpina, tetrabenazina),
antieméticos (benzamidas), bloqueadores de canais de cálcio (cinarizina, flunarizina),
amiodarona, lítio, ciclosporina, antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina e duais,
meperidina, anti depressivo tricíclico (amitriptilina).
 Intoxicações Exógenas: manganês, monóxido de carbono, dissulfeto de carbono, metil- fenil-
tetrahidroperidina (MPTP), metanol, organofosforados, herbicidas (paraquat, glifosato)
 Infecções: encefalites virais, síndrome da imunodeficiência adquirida, neurolues,
neurocisticercose
 Doença Vascular
 Cerebral
 Traumatismo Cranioencefálico
 Processos Expansivos do SNC
 Hidrocefalia
 Distúrbios Metabólicos: hipoparatireoidismo, hipotireoidismo etc.

Parkinsonismo Atípico
O parkinsonismo-plus ou atípico é a denominação empregada para caracterizar quadros neurológicos
em que uma síndrome parkinsoniana, geralmente apenas expressada por acinesia e rigidez (sem
tremor), associa-se a distúrbios autonômicos, cerebelares, piramidais, de neurônio motor inferior ou,
ainda, de motricidade ocular extrínseca.

O parkinsonismo atípico, ao contrário do que ocorre com a DP, geralmente instala-se de forma simétrica
e responde mal a drogas de efeito antiparkinsoniano, inclusive a levodopa.

Essa forma de parkinsonismo relaciona-se com uma série de moléstias neurológicas degenerativas ou
dismetabólicas, que podem ser didaticamente divididas em dois grupos:

Grupo A Grupo B

•Doenças, geralmente esporádicas, •Doenças instaladas antes dos 40

que se instalam na meia-idade anos, frequentemente com
(após os 40 anos). grupo A inclui as história familiar positiva.
seguintes condições: paralisia
supranuclear progressiva, atrofia
de múltiplos sistemas,
degeneração corticobasal e
demência dos corpos de Lewy;

As alterações que acontecem:

 A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) manifesta-se como uma combinação de características
parkinsonianas, cerebelares e autonômicas e é dividida em uma forma predominante
parkinsoniana (AMS-p) ou cerebelar (AMS-c). Há suspeita de AMS quando um paciente
apresenta parkinsonismo atípico em associação a sinais cerebelares e/ou disfunção autonômica
precoce, em geral hipotensão ortostática. Do ponto de vista patológico, a AMS caracteriza-se
por degeneração da SNC, do estriado, cerebelo e núcleos olivares inferiores, associada a
inclusões citoplasmáticas gliais (ICG). A RM pode mostrar acúmulo de ferro no estriado nas
imagens em T2, alterações de hipersinal na região da borda do putame na AMS-p ou atrofia de
cerebelo e tronco encefálico na AMS-c.
 A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma forma de parkinsonismo atípico caracterizada
por movimentos sacádicos lentos, apraxia das pálpebras e movimentos oculares restritos, com
comprometimento do olhar para baixo. Com frequência, há hiperextensão do pescoço, com
distúrbio precoce da marcha e quedas. Nos estágios mais avançados, a dificuldade da fala e da
deglutição e o déficit cognitivo ficam evidentes. A RM pode revelar atrofia do mesencéfalo, com
preservação relativa da ponte. Do ponto de vista patológico, há degeneração da SNC, do
estriado, do núcleo subtalâmico, núcleos talâmicos da linha média e do pálido, juntamente com
emaranhados neurofibrilares e ICG que se coram para tau.
 A degeneração ganglionar corticobasal é menos comum e manifesta-se com contrações
distônicas assimétricas e falta de habilidade de uma mão associada a distúrbios sensoriais
corticais que se manifestam como apraxia, agnosia, mioclonia focal de membros ou fenômeno
do membro “fantasma”. Pode ocorrer demência. Há necessidade de características corticais e
de núcleos da base para o diagnóstico. Com frequência, a RM revela atrofia cortical assimétrica.
Os achados patológicos incluem degeneração neuronal acromática com depósitos de tau.

Tratamento
A levodopa segue sendo a principal forma de tratamento da DP. Atua diretamente sobre a deficiência
dopaminérgica que é a base fisiopatológica dos sinais e sintomas motores associados à doença. É a
droga mais eficaz para o controle dos sintomas motores, mas seu uso pode estar associado a problemas
especialmente no longo prazo, podendo ocorrer redução do tempo de efeito (wearing-off) e
movimentos involuntários (discinesias).

A levodopa é considerada uma “pró-droga”, pois seu efeito é decorrente da conversão para dopamina.
A dopamina, se ministrada por via oral ou parenteral, é incapaz de transpor a barreira hematoencefálica
e por esta razão utiliza-se a levodopa. Na corrente sanguínea a levodopa pode ser metabolizada por
duas enzimas, a descarboxilase dos aminoácidos aromáticos (DAAA) ou dopa descaboxilase (DDC)

Um dos principais problemas da levodopa é sua meia-vida curta, que é de 90 minutos.

Manejo da fase inicial

Nas fases iniciais da DP a utilização de preparados comerciais de levodopa com inibidores da DDC é
muito bem-sucedida na maioria das vezes. O uso de duas a quatro doses diárias de 50 ou 100 mg de
levodopa permite um efeito homogêneo e estável durante as 24 horas do dia.

Nas fases iniciais ainda existem neurônios dopaminérgicos sobreviventes e com a entrada da levodopa
no cérebro, parte dela é convertida em dopamina dentro do neurônio e é estocada em vesículas para
ser utilizada posteriormente. Outra parte da levodopa é convertida em dopamina e é utilizada
imediatamente no terminal sináptico. Com o passar do tempo, a reserva de neurônios dopaminérgicos
vai escasseando e a maior parte da levodopa passa a ser convertida em dopamina fora do neurônio
dopaminérgico e o tempo de efeito passa a ser quase o mesmo que o de sua meia-vida (90 minutos).
Esta é uma das razões para a ocorrência de uma das complicações mais frequentes do tratamento da
DP, o encurtamento do tempo de efeito (wearing off).

Todas as outras opções terapêuticas para o tratamento da DP são menos eficazes que a levodopa, mas
têm meia-vida plasmática maior e, portanto, um perfil de efeitos adversos diferente não estando
associados a wearing-off e a discinesias. Temos como drogas com ação no sistema dopaminérgico, além
da levodopa, os agonistas dopaminérgicos (rotigotina e pramipexol), os inibidores da MAO (selegilina e
rasagilina) e os inibidores da COMT (entacapona e tolcapona). As drogas com ação fora do sistema
dopaminérgico são os anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila) e os antiglutamatérgicos
(amantadina).
 Os anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila) são cada vez menos utilizados no tratamento da
DP. Embora tenham uma ação contra o tremor de repouso e a rigidez razoável, o perfil de
efeitos adversos não é favorável para este tipo de medicação.
 A amantadina tem um efeito sintomático modesto na fase inicial e pode ser útil no controle das
discinesias na fase avançada. A amantadina é uma droga com ação bloqueadora dos receptores
NMDA e por esta razão pode atuar nas discinesias.
 Os agonistas dopaminérgicos disponíveis são o pramipexol e a rotigotina. São mais potentes
que as drogas com ação fora do sistema dopaminérgico, mas têm uma menor eficácia sobre os
sintomas motores e menor tolerabilidade em relação à levodopa. Podem levar à náuseas,
vômitos, hipotensão ortostática, sonolência, alucinações e delírios com muito mais frequência
que a levodopa.

Os pacientes que iniciam o tratamento com agonista dopaminérgico em vez de levodopa demoram mais
tempo para desenvolver discinesias, mas com o tempo o risco se iguala nos dois grupos.

Estratégia de tratamento
Cada paciente deve ter sua necessidade individualizada para depois se estabelecer um plano de
tratamento. Levamos em consideração a idade do paciente e – portanto sua expectativa de vida –, o
grau de incapacitação funcional, se o paciente ainda mantém atividade de trabalho.
 Nos pacientes mais jovens (abaixo de 70 ou 75 anos), se há poucos sintomas ou se não
incomodam tanto, podemos optar por rasagilina ou agonistas dopaminérgicos. Entretanto, se
há algum grau de incapacitação deste ou se está em vida profissional ativa e seu emprego pode
ser ameaçado por causa dos sintomas da DP, a levodopa pode ser a droga escolhida mesmo nas
fases iniciais da doença.
 Se o paciente tem mais de 70 ou 75 anos) ou se já tem um grau de comprometimento cognitivo,
também optamos por levodopa de início, ainda que não exista incapacitação significativa.

Manejo da fase avançada

Na fase avançada, individualizamos a estratégia de acordo com o tipo de complicação. No encurtamento
do efeito (wearing-off) ou com discinesias tendemos numa primeira etapa a fracionar o número de
tomadas da levodopa e, em etapas seguintes, adicionar outros medicamentos.

Pacientes com demora em iniciar o efeito (retardo no on) podem beneficiar-se de levodopa na forma
dispersível, diluída em água. Pacientes com acinesia noturna, interferindo na qualidade do sono, podem
beneficiar-se de apresentações de liberação gradual da levodopa.
Tratamento dos sintomas não motores
 O tratamento da depressão pode ser feito com qualquer dos antidepressivos tricíclicos ou dos
inibidores seletivos de recaptura da serotonina.
 A demência pode ser manejada adequadamente com os anticolinesterásicos (rivastigmina,
donepezila e galantamina). A rivastigmina, das três drogas, é a que tem um maior número de
pacientes estudados. Nesta fase, a ocorrência de alucinações e delírios são frequentes e, além
dos anticolinesterásicos, podem-se adicionar quetiapina (doses de 25 a 200 mg ao dia) ou
clozapina (doses de 12,5 a 100 mg ao dia).
 Os sintomas psicóticos (alucinações visuais e delírios) devem ser inicialmente abordados
considerando a retirada de alguns dos antiparkinsonianos. Ordem em que devem ser
consideradas a redução da dose e eventualmente a retirada de antiparkinsonianos na vigência
de sintomas psicóticos:
1. Anticolinérgicos (triexifenidil e biperideno)
2. Amantadina
3. Selegilina
4. Agonistas dopaminérgicos (pramipexol e rotigotina)
5. Rasagilina
6. Entacapona
7. Levodopa
 Constipação intestinal pode ser manejada com orientação dietética rica em fibras associada a
laxantes não irritantes da mucosa intestinal. O macrogol e a lactulona são os laxantes mais
frequentemente indicados.
 Hipotensão postural pode melhorar com medidas de aumento do consumo de hidroeletrólitos
e uso de meia elástica. A prescrição de fludrocortisona de 0,1 a 0,2 mg ao dia em uma ou duas
tomadas.

Tratamento cirúrgico
A principal indicação para o tratamento cirúrgico é para os casos em que ocorrem as complicações
motoras de longo prazo apesar da melhor combinação de drogas antiparkinsonianas. Pode ser feito com
cirurgias ablativas (talamotomia, palidotomia e subtalamotomia) ou com estimulação cerebral profunda
através da implantação de eletrodos nos núcleos sublatâmicos ou pálidos (DBS – Deep Brain
Stimulation).

A maioria dos procedimentos cirúrgicos para a DP realizados atualmente usa a estimulação cerebral
profunda (ECP). Um eletrodo é implantado na área-alvo e conectado a um estimulador inserido SC na
parede torácica. Ela simula os efeitos de uma lesão sem exigir a realização de uma lesão cerebral. O
mecanismo exato pelo qual a ECP funciona não está completamente claro, mas pode agir rompendo a
sinalização anormal associada com a DP e as complicações motoras. As variáveis de estimulação podem
ser ajustadas em relação à configuração do eletrodo, voltagem, frequência e duração dos pulsos para
maximizar os benefícios e minimizar os efeitos colaterais adversos. Nos casos em que ocorrem efeitos
colaterais intoleráveis, a estimulação pode ser interrompida, e o sistema removido. O procedimento
não requer a realização de uma lesão no cérebro e, portanto, é apropriado para procedimentos
bilaterais com relativa segurança.

Por conseguinte, o procedimento está principalmente indicado para pacientes que sofrem de
incapacidade em decorrência de tremor intenso ou complicações motoras induzidas pela levodopa, que
não podem ser controladas satisfatoriamente com manipulação farmacológica.
Manejo não farmacológico
A fisioterapia e a fonoterapia podem ser indicadas em qualquer fase da doença, sempre em combinação
com o tratamento medicamentoso.
 Temos priorizado a fisioterapia nos pacientes com queixas de postura, equilíbrio e marcha, pois
são sintomas mais resistentes ao tratamento farmacológico.
 A fonoterapia é fundamental nos pacientes com problemas com a deglutição e comunicação,
haja vista a grave disartrofonia e disfagia que alguns parkinsonianos manifestam.

Prognóstico
Estima-se que a taxa de morte dos neurônios dopaminérgicos da substância nigra se situe ao redor de
10% ao ano. Consequentemente, com o tempo, a sintomatologia parkinsoniana piora e a necessidade
de medicamentos sintomáticos aumenta. O grau de resposta aos medicamentos vai decrescendo com
a progressão da doença e novos sintomas vão surgindo. Um objetivo desejado é reduzir ou interromper
essa progressão.

A prevenção primária não é possível devido à ausência de marcadores biológicos ou fatores de risco
identificáveis, excetuando-se o envelhecimento e a transmissão genética em raras famílias. A prevenção
secundária, uma vez que a DP tenha sido diagnosticada, busca reduzir a taxa de progressão, parar ou
mesmo reverter a morte neuronal.
Resumo Problema 6
Roteiro:
1. Crise convulsiva febril
1.1 Conceito e Epidemiologia
1.2 Etiologia e Fatores de Risco
1.3 Fisiopatologia
1.4 Manifestações Clínicas
1.5 Diagnóstico
1.6 Diagnóstico diferencial
1.7 Tratamento

Crise Convulsiva Febril

Conceito e Epidemiologia
Crise convulsiva febril é definida como uma crise associada à temperatura acima de 38°C em crianças
entre 6 meses e 5 anos sem infecção do sistema nervoso central (SNC). Ela não preenche requisitos para
uma crise convulsiva sintomática aguda.

Precisamos saber diferenciar alguns conceitos:

Crise convulsiva neonatal Crise convulsiva afebril Crise sintomática aguda

Crise que ocorre como

Crise convulsiva que ocorre no
manifestação de alguma outra
período neonatal (até 28 dias de
alteração metabólica ou doença
vida), que pode estar
Crise convulsiva que ocorre na aguda (por exemplo, em
relacionada a diversos fatores
ausência de febre. consequência de uma infecção
etiológicos, que causam lesão
do SNC ou um distúrbio
permanente ou transitória do
hidroeletrolítico causado por
sistema nervoso central (SNC).
uma doença diarreica).
Epidemiologia: Crise febril corresponde à forma mais comum de crises epilépticas na infância, afetando
em média 2 a 5% de todas as crianças, principalmente entre 6 meses e 5 anos de idade, com pico de
ocorrência aos 18 meses. Sua incidência é variável e, de acordo com a literatura, é relativamente maior
nos países asiáticos, como no Japão, onde se encontrou uma incidência de 7-8%, do que na Europa e
EUA, com incidência entre 2 e 4%. Em 80% dos casos a febre ocorre por infecções virais. A maioria das
crises febris ocorre nas primeiras 24 horas do início da febre.

As crises febris podem ser simples ou complexas. Clinicamente, a apresentação inicial pode ser de estado
mal epiléptico febril (EMEF).
 Crise febril simples (CFS) é aquela que se apresenta como uma crise tônico-clônica generalizada
com duração inferior a 15 minutos, que há recorrência nas próximas 24 horas e a recuperação
é espontânea e completa.
 Crise febril complexa (CFC) é definida por uma ou mais das seguintes características: crises
focais; crises seguidas de alterações neurológicas pós-ictais, como a Paralisia de Todd; duração
superior a 15 minutos; e, recorrência em menos de 24 horas.
 O estado de mal epiléptico febril (EMEF) é uma crise febril com duração acima de 30 minutos,
podendo caracterizar-se por uma única crise prolongada, ou, então, crises subentrantes, ou
seja, crises recorrentes entre as quais não há recuperação completa do nível de consciência.
Corresponde a 5% de todas as crises febris e é a condição mais comum de estado de mal
epiléptico na infância.

A maioria das crises febris são simples, correspondendo 70-75% de todos os casos, enquanto as
complexas respondem por 9-35% do total.

Etiologia e Fatores de Risco

A etiologia da febre não influencia na ocorrência da convulsão febril. Como infecções virais são etiologias
comuns de quadro febril, pode-se pensar que a convulsão é devido à infecção viral, porém esse
pensamento é incorreto! A convulsão febril pode acontecer em uma criança acometida por qualquer
doença que leve à febre intensa, seja em intensidade ou cronologicamente.

Portanto, deve-se entender como etiologias da convulsão febril:

 Febre: Embora essa questão seja amplamente debatida em literatura, a temperatura máxima
da febre, em vez da taxa de ascensão dessa, pode ser o principal determinante do risco de
convulsão febril.
 Infecções virais: Infecções virais associadas a febres altas, como o herpes vírus humano e a gripe
por Influenzae parecem estar associados a maior risco de convulsão febril. Pode ocorrer em
casos de IVAS diversas, exantema súbito etc.;
 Infecções bacterianas: Embora menos comum que as infecções virais, as infecções bacterianas
podem acometer em convulsões febris. A Faringite Estreptocócica e Otite Média Aguda (OMA)
são possíveis exemplos desse acometimento.
 Imunizações recentes: O risco de convulsão febril aumenta após a administração de algumas
vacinas, como a DTP e a Tríplice viral (o pertussis/coqueluche é a principal causa de crises
convulsivas febris) Nesse caso, parece haver uma susceptibilidade genética associada.
 Susceptibilidade genética: Sabe-se que há uma predisposição genética para a ocorrência de
convulsões febris, embora o modo exato de herança não seja ainda conhecido. Uma série de
genes já foram relacionados à síndrome, como o SCN1A e o SCN1B.

Tabagismo durante a gestação: Acredita-se haver uma relação entre o uso de nicotina pela gestante e
a ocorrência de convulsão febril na infância.

O risco de recorrência da crise febril em outros processos infecciosos é da ordem de 30%, ou seja, cerca
de 1/3 das crianças que tiveram uma convulsão com febre poderão apresentar um segundo episódio.

O risco de recorrência aumenta quando algum dos fatores abaixo estiver presente:
Fatores de risco maiores Fatores de risco menores
1. Idade da primeira crise febril: < 12 1. História familiar positiva de crises febris;
meses; 2. História familiar de epilepsia;
2. Duração da febre < 24 horas antes da 3. Crise febril complexa;
crise; 4. Sexo masculino;
3. Febre 38-39ºC. 5. Sódio sérico baixo no início da
apresentação.
Se não houver fator de risco, a chance de recorrência é de 12%; na presença de um fator de risco, 25-
50%; dois fatores de risco, 50- 59%; e três ou mais fatores de risco, a recorrência é de 73-100%.
Além disso, o risco de epilepsia futura nas crianças com crise febril é similar àquele encontrado na
população geral, ou seja, em torno de 1%. Entretanto, alguns fatores de risco, quando associados à crise
febril, podem aumentar a probabilidade de epilepsia. Vejam quais são eles e seus respectivos riscos de
epilepsia:
1. Atraso no neurodesenvolvimento: 33% de risco de epilepsia no futuro;
2. Crise febril complexa (focal): 29% de risco de epilepsia no futuro;
3. História familiar de epilepsia: 18% de risco de epilepsia no futuro;
4. Duração da febre < 1 hora antes da crise convulsiva: 11% de risco de epilepsia no futuro;
5. Crise febril complexa (> 15 minutos de duração ou recorrente em 24 horas): 6% de risco de
epilepsia no futuro;
6. Crises febris recorrentes: 4% de risco de epilepsia no futuro.

Fisiopatologia
Existem dois fatores implicados na fisiopatologia da convulsão febril: a imaturidade do SNC da criança e
a hereditariedade.
 Imaturidade do SNC: crianças abaixo de 5 anos possuem um cérebro “imaturo”, sem
desenvolvimento completo, sendo mais susceptíveis por esse motivo para a ocorrência de
convulsão durante episódios febris. Isso acontece, pois com a imaturidade tem a falta de
mielina, tem a diferença celular e a atividade elétrica do cérebro das crianças, tornando mais
susceptíveis a convulsão febril do que os adultos.
 Hereditariedade: crianças com pais ou irmãos que têm histórico médico de convulsão febril
durante a infância possuem 4 vezes mais chance de desenvolvê-la. Entre as crianças que cursam
com convulsão febril, 10 a 20% dos pais e/ou irmãos também a tiveram ou terão. Acredita-se
que tal risco se justifique por uma herança autossômica dominante com baixa penetrância e
expressão variável, ou seja, um paciente ter histórico familiar de convulsão febril não significa,
necessariamente, que ele também irá apresentar.

Resumo: Com relação à patogênese da crise epiléptica, sabe-se que durante a convulsão ocorre um
elevado consumo da glicose e do oxigênio, com uma produção em altas doses de lactato e dióxido de
carbono. Sendo assim, crises curtas não geram dano neuronal, visto que o organismo compensa tal
consumo com uma descarga adrenérgica, gerando taquicardia, hipertensão e hiperglicemia. Por outro
lado, uma crise mais prolongada, de duração maior que 5 minutos, possui um elevado risco para falha
dos mecanismos compensatórios, bem como para a falha na manutenção da via aérea pérvia, evoluindo
com hipoxemia, acidemia, hipoglicemia, hipotensão, hipertermia, rabdomiólise, mioglobinúria e
insuficiência renal aguda.

Manifestações Clínicas
A crise febril costuma ocorrer durante o 1º dia de febre, algumas vezes após elevação súbita da
temperatura e usualmente associada à febre alta.

Como em alguns casos, a velocidade da elevação da febre é considerada um fator mais instigante do
que o grau a que a temperatura realmente chegou. O quadro clínico típico é aquele em que os
responsáveis pela criança não notam a febre antes do evento.
Considerando-se o provável tempo do início do processo febril até o aparecimento da crise febril, tem-
se que, em 21% das crianças, a crise costuma ocorrer em torno de 1 hora após o início da febre; em
57% das crises febris, de 1 a 24 horas do início da febre e em 22% das crianças, ocorre após 24 horas.

Interessante: Quando a convulsão ocorre após o 1º dia de doença febril, deve-se atentar para outras
hipóteses diagnósticas.

Não há consenso sobre o nível que a temperatura deve chegar para se considerar como crise febril, mas
para alguns autores, a temperatura deve ser maior ou igual a 38°C. Vale ressaltar que, algumas vezes, a
febre só é discriminada pelos pais após a CF.

Clinicamente, costuma se manifestar por crise epiléptica generalizada, bilateral, de curta duração, tipo
tônico-clônica, clônica ou esporadicamente tônica, seguida de discretas e breves manifestações
neurológicas pós-ictais (sonolência, vômitos, cefaleia). As crises mioclônicas e os espasmos infantis não
são considerados como manifestações das crises febris.

A duração costuma ser menor que 15 minutos, ultrapassando este valor em 8% dos casos. Outras crises,
como “olhar parado”, olhar para cima, enrijecimento ou amolecimento do corpo ou abalos clônicos,
podem ser observadas.

A convulsão geralmente cessa antes que a criança chegue ao departamento de emergência, mas a
criança pode estar em estado letárgico ou de sonolência pós-ictal.

A convulsão febril possui dois modos de apresentação clínica, a convulsão febril simples e a convulsão
febril complexa.
 Convulsão febril simples: Trata-se de uma crise convulsiva, em geral tônico-clônica generalizada,
com duração de menos de 15 minutos. Por ser uma crise rápida, a criança normalmente chega
ao PA no período pós-ictal, apresentando-se com uma sonolência breve, sem déficit neurológico
focal associado. Em geral, a convulsão febril simples ocorre no começo da doença febril aguda,
não recorrendo durante a doença.
 Convulsão febril complexa ou atípica: Nesse caso, há uma crise convulsiva focal, não
generalizada. Pode ser representada, por exemplo, por uma crise de ausência. Além disso,
usualmente se apresenta como uma crise que dura mais de 15 minutos, e possui um período
pós-ictal prolongado, podendo até apresentar déficits focais.

Importante: O período ictal é o momento de ocorrência da crise convulsiva. Portanto, o período pós-
ictal é o momento que sucede a crise, podendo cursar com sonolência e déficits focais, a depender do
tipo de crise.
Por fim, pode-se apresentar como crises repetidas em um período de 24 horas ou crises que recorrem
durante a mesma doença febril.

Diagnóstico
A abordagem diagnóstica deve ser direcionada a partir de uma anamnese completa e dos exames clínico
e neurológico realizados na chegada. A anamnese deve ser bem detalhada, questionando-se os
seguintes pontos:
 O padrão da crise: Generalizada ou focal.
 Cronologia da crise: Duração do episódio, horário em que ocorreu.
 Liberação esfincteriana.
 Antecedentes pessoais: Intercorrências gestacionais e/ou neonatais, doenças sistêmicas
previamente diagnosticadas, uso de drogas ou traumas.
 Antecedentes familiares: Deve-se buscar histórico familiar de convulsão febril, principalmente
entre parentes de 1º grau.

A avaliação dos antecedentes pessoais deve buscar qualquer alteração que possa ter contribuído para a
ocorrência da crise convulsiva, de modo que ela não seja caracterizada erroneamente como uma crise
convulsiva febril.

A avaliação do estado geral e a identificação da causa da febre são de extrema relevância. A principal
tarefa na investigação diagnóstica de uma criança com uma crise febril recente é determinar se a febre
e/ou a crise são resultados de uma doença potencialmente prejudicial ou até mesmo fatal. Qualquer
doença febril, seja de etiologia viral ou bacteriana, pode provocar uma crise febril, principalmente
infecções virais, por serem mais prevalentes.
 Otite média aguda, infecção de vias aéreas superiores, síndrome gripal, pneumonia e infecção
urinária são exemplos comuns de infecções que podem desencadear uma crise febril na
população pediátrica.

É importante a avaliação do SNC, para afastar infecções desse sistema como a causa-base da convulsão,
examinando atentamente as fontanelas (observar se há abaulamento), ou a nuca (verificando se há
rigidez), sinais clássicos de irritação meníngea na criança.

Convulsões provocadas por meningite e/ou encefalite devem estar elencadas no diagnóstico diferencial
da convulsão febril. Deve-se, ao exame físico, buscar sinais de irritação meníngea, que se manifesta com
rigidez da nuca, dor no dorso, sinal de Kernig (flexão do quadril em 90 graus com dor subsequente a
extensão do membro inferior) e o sinal de Brudzinski (flexão involuntária dos joelhos e quadris após
flexão passiva do pescoço em decúbito dorsal). Nem sempre, principalmente em crianças menores de 2
anos, os sinais de irritação meníngea são evidentes. A hipertensão intracraniana é sugerida por cefaleia,
vômitos, fontanela abaulada ou diástase das suturas, paralisia de nervos cranianos, hipertensão arterial
com bradicardia, apneia ou hiperventilação. Observam-se convulsões (focais ou generalizadas) em 20-
30% dos casos de meningite e/ou encefalite.

A investigação deve ocorrer simultaneamente ao manejo terapêutico e, posteriormente, ser

aprofundada após a estabilização clínica do paciente.

Inicialmente poderão ser realizados exames laboratoriais como glicose, eletrólitos, gasometria,
creatinina, nível sérico de medicação antiepiléptica, punção lombar, hemograma, plaquetas e exame
qualitativo da urina. Após a estabilização do paciente, continua-se a abordagem diagnóstica com provas
hepáticas, triagem toxicológica, eletroencefalograma (EEG) e exames de neuroimagem, como TC de
crânio ou ressonância magnética de encéfalo.

Exames complementares

Eletro Neuro
Punção de liquor
encefalograma imagem

Punção Lombar – coleta do Líquido Cefalorraquidiano (LCR): sugere que a coleta de LCR em pacientes
com convulsões e febre generalizada, com menos de 15 minutos de duração e sem repetição em 24
hora. Deverá ser realizado:
 Se houver suspeita de comprometimento meníngeo, principalmente em lactentes abaixo de seis
meses. Como estes sinais são menos sensíveis em crianças jovens, há uma forte recomendação
de coleta de LCR para todos os menores de 1 ano de idade; entre 12 e 18 meses é recomendada
e, acima de 18 meses deverá ser coletado quando houver sinais de meningismo, quando a
convulsão for complexa, quando a criança estiver sonolenta, irritada ou com aparente doença
sistêmica.
 Em lactentes jovens não imunizados, ou quando não se conhece o estado de imunização para
Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae;
 Em crianças que estejam em tratamento com antibióticos ou que usaram há pouco tempo o
que poderia mascarar os sinais e sintomas de infecção do SNC.

São raras as anormalidades do LCR induzidas por crises em crianças, e todos os pacientes com LCR
alterado depois de uma crise deverão ser minuciosamente avaliados para pesquisa de outras causas,
que não a crise epilética. Também se deve ter em mente a possibilidade de uma meningoencefalite
viral, especialmente aquela causada pelo vírus do herpes simples.

Portanto, a punção lombar deve ser fortemente considerada quando houver uso prévio de antibióticos
(pode mascarar os sintomas), pós-ictal com alteração neurológica prolongada, nas crises (complicadas)
focais, múltiplas e prolongadas, e quando houver história de irritabilidade ou toxemia ao exame.

Atenção: Deve ficar claro que, sempre que se optar pela não coleta do LCR em paciente com primeira
convulsão febril simples, este deverá ser observado atentamente nas primeiras 6 a 12 horas antes da
alta hospitalar.

Eletroencefalograma (EEG): não existem evidência que demonstrem que EEG anormais após uma
primeira crise febril seja preditivo de risco de recorrência ou desenvolvimento subsequente de
epilepsia, mesmo no subgrupo com crise febril complexa.

O EEG realizado até 7 dias da crise pode mostrar sofrimento cerebral ou atividade epiléptica, porém,
este achado não implica em maior risco de desenvolvimento de epilepsia. De uma forma geral, não há
indicação de EEG nesses casos. Sendo assim, a presença de anormalidades epileptiformes no EEG carece
de valor preditivo e gera ansiedade desnecessária nos pais, podendo resultar em maior probabilidade
de essas crianças receberem tratamento medicamentoso.

Assim, as indicações de EEG em qualquer tipo de crise febril ficam restritas à suspeita de doença cerebral
subjacente, presença de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e de déficit neurológico.
Neuroimagem: Estudos de neuroimagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética
de crânio, não são rotineiramente indicados e devem ser considerados apenas em pacientes que
apresentem anormalidades neurológicas focais, estado mal epiléptico febril, sinais sugestivos de
aumento da pressão intracraniana, possível trauma cranioencefálico ou suspeita de malformação
estrutural.

Diagnóstico Diferencial
É importante ter em mente que muitas crianças são diagnosticadas como apresentando crise febril
quando, na realidade, apresentam outros distúrbios paroxísticos, como os quadros sincopais febris e a
perda de fôlego. A dificuldade de distinguir entre a crise febril e estes outros quadros existe
especialmente quando o evento tem curta duração e existe uma perda da reatividade da criança,
associada a um quadro predominante de hipotonia.

Outros eventos podem mimetizar uma crise epiléptica, incluindo síncopes, convulsões anóxicas reflexas,
apneias e “crises de birra”. Estas devem ser esclarecidas e diferenciadas por meio de uma história clínica
bem colhida. É importante excluir:
Síndrome Doenças
Infecções Intoxicações
epilépticas AVC neurológicas Trauma
SNC aguda
exógenas
em crise
 Intoxicações exógenas (anticolinérgicos, teofilina, cocaína).

Tratamento durante a crise

A maioria das crises febris tem duração limitada e não ultrapassa 5 minutos, portanto, nenhuma
intervenção medicamentosa deve ser realizada nesse primeiro momento. Caso ultrapasse 5 minutos,
diazepam solução por via retal pode ser administrado pelos próprios pais, na dose de 0,5 mg/kg, podendo
ser repetido, se necessário, após 5 minutos. Midazolam bucal (0,5 mg/kg) ou intranasal (0,2-0,5 mg/kg)
são outras possíveis opções terapêuticas.

Se a crise persistir a criança deve ser levada imediatamente ao hospital. A crise convulsiva é uma
emergência. Portanto, caso a criança chegue ao pronto atendimento durante a crise, deve-se realizar o
tratamento específico para a crise convulsiva. Deve-se admitir a criança em sala de emergência para
que seja realizado o atendimento inicial, sendo ele:
 Garantir a viabilidade da via aérea;
 Fornecimento de O2 em alto fluxo, podendo ser realizado através da máscara não reinalante;
 Monitorização, para avaliação dos parâmetros vitais;
 Acesso endovenoso periférico;
 Realizar Hemoglicoteste (HGT).

Caso após as medidas iniciais a crise convulsiva se mantenha, deve ser instituído o tratamento
específico. Inicia-se com o tratamento de primeira linha, utilizado até 3 vezes enquanto durar a crise,
seguindo para o tratamento de segunda linha. Caso a criança não responda ao tratamento instituído na
segunda linha, considera-se o quadro como um estado de mal epiléptico refratário.
1. Primeira linha: Benzodiazepínicos (Diazepam EV/VR ou Midazolam EV/IM/IN), podendo ser
utilizados até 03 vezes enquanto a crise permanecer.
2. Segunda linha: Fenitoína (dose de ataque EV) ou Fenobarbital (dose de ataque EV ou IM) ou
Ácido Valproico (dose de ataque EV).
Atenção: Quanto mais prolongada a crise convulsiva, menor a chance dela ser revertida naturalmente
e maior o risco das complicações sistêmicas.

Em caso de Estado de mal epiléptico refratário, deve-se realizar a intubação orotraqueal (IOT), seguida
de transferência para UTI em uso de medicação anticonvulsivante endovenosa contínua. Os
medicamentos utilizados nesse caso são o Midazolam, Tiopental ou Propofol, medicações de sedação
contínua.

Importante: Estado de mal epiléptico refratário é a atividade epiléptica que persiste mesmo após a dose
apropriada do benzodiazepínicos e a Instituição de uma medicação de 2ª linha apropriada. A criança em
estado de mal usualmente possui crises longas, de até 30 minutos, ou crises reentrantes sem
recuperação do nível de consciência entre as crises. Trata-se de um estado de elevada
morbimortalidade.

A convulsão febril possui um bom prognóstico na ausência de fatores de risco, ou seja, a maioria das
crianças que se apresenta com uma crise convulsiva febril provavelmente terá apenas esse episódio,
em exceção das crianças que apresentarem fatores de risco. Pode-se dividir as crianças que apresentam
fatores de risco entre aquelas com risco de recorrência e aquelas com risco de epilepsia.

A crise convulsiva febril pode recorrer em outro episódio de febre, portanto é importante a orientação
do uso de antitérmicos em caso de febre, para evitar o aumento da temperatura corporal.
Atenção: Agentes antipiréticos podem ser utilizados para reduzir a temperatura, no entanto, não
reduzem a recorrência de crises febris. Além disso, os antitérmicos não apresentam eficácia na
profilaxia.

Deve-se orientar quais medidas gerais devem ser tomadas diante de uma nova crise. Deve-se esclarecer
sobre a necessidade de manter a calma, posicionar a criança de forma a protegê-la de traumas durante
a crise, monitorizar a duração da crise e manter-se atento sobre a respiração (sem intervir
desnecessariamente, como “puxando a língua” da criança).

Tratamento profilático
A profilaxia secundária pode ser realizada de forma contínua ou intermitente.

A profilaxia contínua é indicado quando há história de 2 ou mais episódios de crise em 24 horas, crise
prolongada (> 10 minutos). O tratamento contínuo é efetivo para a diminuição da recorrência, porém,
não atua na prevenção da ocorrência de epilepsias. O tratamento contínuo é realizado com fenobarbital
ou ácido valproico. O Fenobarbital apresenta alguns efeitos colaterais indesejáveis, como hiperatividade,
irritabilidade, distúrbios do sono e certo grau de deficiência intelectual. Já o Ácido Valproico, que possui
como efeitos colaterais uma intolerância gástrica, ganho ponderal, toxicidade renal e pode estar
associado a hepatite fulminante. O tratamento é mantido por um período mínimo de 12 meses,
podendo estender-se até os 5 anos de idade. A retirada da medicação deverá ser lenta e gradual,
realizada num período de 3 a 6 meses.

A profilaxia intermitente, por sua vez, é pautada pela utilização de benzodiazepínicos apenas quando a
criança começar a cursar com um quadro febril agudo. Nesse caso, utiliza-se o medicamento até a criança
se apresentar 24 horas afebril após o episódio de doença febril aguda. Pode utilizar o diazepam
supositório ou por via oral na dose de 0,5 mg/kg/dose inicialmente e 0,2 mg/kg/dose de 12 em 12 horas
durante o período febril. Outra opção é o clobazam por via oral na dose de 2,5 mg (para menores de 10
kg) e 5,0 mg (para maiores de 10 kg) de 12 em 12 horas.

Risco para desenvolver epilepsia: O risco de evolução para epilepsia depois de uma crise febril é de 6 a
7%. Cerca de 13% dos pacientes com diagnóstico de epilepsia têm histórico de crise febril. Fatores de
risco para o desenvolvimento de epilepsia incluem déficit neurológico prévio, Crise febril complexa e
história familiar de epilepsia. O risco de desenvolver epilepsia está mais relacionado à predisposição
genética do que à história de crise febril.

Prognóstico
Mais de 90% das crianças com convulsões febris apresentam prognóstico excelente. Aproximadamente
1/3 destas sofrem outra convulsão febril e metade destas apresenta uma terceira convulsão. Apenas
aproximadamente 2 a 6% das crianças diagnosticadas inicialmente com crise febril evoluem para
apresentar convulsões afebris espontâneas e para um diagnóstico de epilepsia.

Este risco aumenta, no entanto, na medida em que o número de episódios de convulsões febris
aumenta, se a crise ocorrer em crianças menores de 18 meses e se a convulsão inicial for
extraordinariamente longa.
Resumo Problema 7
Roteiro:
1. Hematoma subdural
1.1 Conceito e epidemiologia
1.2 Tipos lesões oriundas do TCE
1.3 Fatores de risco e Etiologia
1.4 Fisiopatologia
1.5 Manifestações clínicas
1.6 Diagnóstico
1.7 Tratamento e Prognóstico
2. Protocolo de morte encefálica

Hematoma Subdural
Conceito e epidemiologia
O espaço situado imediatamente abaixo da meninge dura-
máter, é o espaço subdural, que abriga os chamados
hematomas subdurais, que podem ser pós traumático ou
pós-ruptura de malformações vasculares do Sistema Nervoso
(SN) ou espontâneos.

O Hematoma Subdural é produzido pelo do acúmulo de

sangue no espaço subdural e tendem a localizar-se nas
convexidades do cérebro, com maior frequência do mesmo
lado do trauma. No entanto, cerca de 33% dos hematomas
podem se mostrar presentes contralateralmente ao trauma.

Normalmente o hematoma subdural é de origem venosa, mas raramente, em casos de traumas mais
graves, uma artéria do parênquima contíguo a lesão pode se romper e promover o hematoma subdural.
A mortalidade dos hematomas subdurais é extremamente alta quando o paciente não é submetido à
cirurgia em tempo hábil.

Em geral essa afecção ocorre por causa de lesões no cérebro devido a forças de impacto com rápidas
desacelerações, que podem ocorrer em alguns tipos de traumatismos cranianos, resultando em
choques do encéfalo com as saliências naturais do crânio, com consequente extravasamento de sangue
no espaço subdural.

Uma das mais frequentes consequências dos traumatismos cranianos são as rupturas de vasos que
resultam em acúmulo de sangue nos espaços extradural, subdural, intraparenquimatoso ou suas
associações sob a forma de hematomas.
Como dito, o sangramento (hematoma)
ocorre no espaço subdural, geralmente em
consequência da ruptura da veia superficial
cortical no ponto em que ela entra no seio
sagital superior.

Um dos principais fatores que levam ao

prognóstico de Hematoma Subdural é o
acentuado desvio da linha média cerebral,
como evidenciado pela tomografia
computadorizada (ao lado).

Resumo: Um hematoma subdural é um acúmulo de sangue entre as membranas dural e aracnoide do

cérebro. Com o aumento do volume do hematoma, o parênquima cerebral é comprimido e deslocado e
a pressão intracraniana pode aumentar e causar hérnia. Embora a presença de hematoma subdural
possa ser inferida pelo declínio neurológico e pelo mecanismo de lesão traumática, tipicamente, o
diagnóstico é feito radiograficamente (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética).

O Hematoma Subdural pode ser dividido em três tipos: Agudo (produzido entre as 72 h iniciais ao
trauma), Subagudo (produzido entre o 4º e o 21º dia ao trauma) e Crônico (produzido a partir da terceira
semana após trauma cranioencefálico - TCE).

Correlacionando com o problema: O paciente Julio havia sofrido um trauma à 4 semanas com
apresentação do sintomas à 3 dias. Ou seja, trata-se de um hematoma subdural crônico que foi
diagnosticado com mais de 20 dias decorridos da injuria. Trata-se de um diagnóstico muito comumente
visualizados em idosos. O sexo masculino é o mais acometido, com uma prevalência que varia de 70%
a 90%. Sua incidência se encontra elevada em etilistas e epilépticos, provavelmente pela maior
exposição destes a traumas. Devemos considerar ainda, como fatores de aumento na incidência, a
atrofia cerebral, a presença de hipotensão liquórica e as coagulopatias (paciente fazia uso de AAS).

Classificação TCE
Entende-se por traumatismo cranioencefálico (TCE) todo trauma que atinge o encéfalo, alterando
principalmente os níveis de consciência. O TCE divide-se em leve, moderado e grave. No TCE leve
enquadram-se os indivíduos com nível de consciência entre 13 e 15 na avaliação da Escala de Coma de
Glasgow, no TCE moderado os níveis de consciência encontram-se entre 9 e 12 e no TCE grave entre 6
a 9 na Escala de Coma de Glasgow.

A avaliação por imagem do TCE, no atendimento emergencial, deve ser realizada preferencialmente
pela tomografia computadorizada (TC). A TC além de diagnosticar fraturas ósseas, também pode avaliar
lesões parenquimatosas e hemorragias ou coleções extra axiais.

Atenção: na emergência o tempo é crucial, e nem sempre é possível contar com a cooperação do
paciente, que habitualmente não deve ser sedado. A RM pode ser indicada em casos de piora clínica
sem evidências de lesões à tomografia, principalmente nos casos de suspeita de lesão axonal difusa,
lesões isquêmicas secundárias em fase aguda, no seguimento de lesões parenquimatosas graves e na
avaliação tardia de complicações do trauma.

Podemos citar como algumas das lesões resultantes de um traumatismo cranioencefálico:

Hematoma
Hematoma Lesão axonal Hemorragia
Contusão Extradural ou
Subdural difusa subaranoidea
Epidural

Contusão: Contusões cerebrais são hematomas do cérebro geralmente causadas por um impacto direto
e violento na cabeça culminando com uma alteração na função mental ou no nível de consciência sem
que haja uma lesão ou dano visível estrutural.

A contusão pode causar sangramento e inchaço do cérebro e a sintomatologia dependerá da extensão

da injuria. Normalmente o paciente ficará inconsciente por um período curto de tempo e após acordam
sonolentas, confusas, inquietas ou agitadas. Podem ainda apresentar vomito, convulsões ou falta de
equilíbrio e coordenação.

Em situações mais graves o paciente pode sofrer herniação cerebral que em algumas vezes evoluirá
para coma. Como em qualquer TCE, a TC é imprescindível. Se o sangramento e o inchaço do cérebro
forem pouco graves, a pessoa é hospitalizada e observada, geralmente até uma semana. Se o
sangramento for grave, os médicos tratam a pessoa como se esta tivesse um traumatismo craniano
grave.

Hematoma subdural e extradural: As hemorragias sob a dura-máter (subdurais) ou entre esta e o crânio
(extradurais) têm características clínicas e radiológicas próprias. Estão algumas vezes associadas a
contusões e outras lesões subjacentes, o que dificulta a determinação da contribuição relativa de cada
componente para o estado clínico. O efeito expansivo e a elevação da PIC causados por esses
hematomas podem pôr em risco a vida, o que torna obrigatório identificá-los imediatamente por TC ou
RM e, quando apropriado, evacuá-los.

Os hematomas extradurais evoluem com mais rapidez do que os hematomas subdurais, portanto são mais
traiçoeiros. Ocorrem em até 10% dos casos de traumatismo craniano grave e associam-se a lesão
cortical subjacente com menor frequência do que os hematomas subdurais.

A maioria dos pacientes está inconsciente quando socorrida. Um “intervalo lúcido” de vários minutos a
horas antes que sobrevenha o coma é mais típico da hemorragia extradural, mas ainda é incomum, e a
hemorragia extradural não é a única causa dessa sequência de eventos.

Indicam-se evacuação cirúrgica rápida e ligadura ou cauterização do vaso lesionado, em geral a artéria
meníngea média lacerada por uma fratura do crânio sobrejacente

Lesão axonal difusa: A lesão axonal difusa é uma lesão disseminada nos axônios que pode ocorrer devido
a um traumatismo craniano que consiste em uma das principais causas de morbimortalidade em
pacientes que sofrem um TCE.
Os impulsos nervosos saem das células nervosas através de uma parte chamada axônio. Na lesão axonal
difusa, os axônios ao longo do cérebro são danificados. As causas comuns de lesão axonal difusa incluem
quedas e acidentes com veículos motorizados.

Essa lesao é decorrente da aceleração ou desaceleração rotacional (de alta energia) da cabeça, que
rompe e retrai axônios (danos primários) e contribui para a alteração da homeostasia do sistema
nervoso, que pode promover lesões secundárias.

Importante: A lesão axonal difusa pode ocorrer na síndrome do bebê sacudido, onde sacudidelas
violentas ou o lançamento do bebê causam uma lesão cerebral.

Como resultado de uma lesão axonal difusa, as células cerebrais podem morrer, causando inchaço
cerebral e aumentando a pressão no crânio (pressão intracraniana). A pressão aumentada pode agravar
a lesão ao diminuir o fornecimento de sangue para o cérebro.

Geralmente, uma lesão axonal difusa causa perda de consciência que dura mais de seis horas
(importante para fins diagnósticos, especialmente quando não se observa alterações à imagem, por
serem lesões difusas por todo o parenquima, dificultando visualização). Por vezes, a pessoa apresenta
outros sintomas de dano cerebral. O aumento da pressão no crânio pode provocar o coma.

É geralmente realizada uma tomografia computadorizada (TC) ou uma imagem por ressonância
magnética (RM) para detectar uma lesão axonal difusa.

O tratamento da lesão axonal difusa é semelhante ao tratamento de outros traumatismos cranianos.

Por exemplo, os médicos se certificam de que a respiração e a pressão sanguínea estão adequadas e
toma medidas para impedir que a pressão dentro do crânio aumente muito. A cirurgia não é útil.

Podemos concluir que a LAD é a perda da consciência por mais de seis horas associada ao TCE sem
distúrbio metabólico ou lesao visível à TC podendo ainda ser classificada de acordo com a gravidade em:
Leve Moderada Grave
Instalação de coma pós Instalação de coma de Instalação de coma
trama com duração de 6- duração superior à 24 superior à 24 horas e
24 horas. horas sem sinal de sinais de lesão do tronco
comprometimento do encefálico.
tronco encefálico.

Hemorragia subaracnoidea: é um sangramento no espaço

subaracnoide e constitui uma emergência. A causa mais comum da
HSA não traumática é a ruptura de um aneurisma intracraniano. A HSA
aneurismática causa morbidade e mortalidade substanciais.

Quando um aneurisma cerebral se rompe, o sangue flui para o espaço

subaracnoide, algumas vezes vazando para dentro do parênquima
cerebral e/ou para dentro dos ventrículos. O súbito aumento na
pressão intracraniana, bem como os efeitos destrutivos e tóxicos do
sangue no parênquima cerebral e nos vasos cerebrais, são responsáveis
pela maioria das complicações.
A hemorragia subaracnoide manifesta-se como uma cefaleia súbita e intensa, geralmente descrita como
"a pior dor de cabeça da vida", com náuseas, vômitos e fotofobia. O exame físico pode ser normal ou
pode revelar alteração do nível de consciência, meningismo, hemorragias intraoculares ou achados
focais.

A tomografia computadorizada (TC) será indicada se houver suspeita clínica de hemorragia

subaracnoide. Na TC de crânio essa lesão pode ser identificada como a perda da hipodensidade normal
dos sulcos e cisternas.

Fatores de risco e Etiologia

Sua etiologia está ligada aos fatores de risco, sendo os mais comuns:
 Idade: sabe-se que os idosos são mais propensos a desenvolver hematoma subdural crônico
(HSDC), particularmente em casos de trauma leve. Atrofia cortical generalizada e aumento da
fragilidade venosa é a mais significativa associação de fatores de risco e está notadamente
presente nos idosos.
 Quedas: cerca de 50% dos pacientes que tem HSDC relatam queda, mas sem trauma crânio
encefálico direto. Isso demonstra que um trauma corriqueiro pode facilmente passar
despercebido na história do paciente (caso do paciente do problema).
 Traumatismo cranioencefálico (TCE): ocorrem em associação de 30% a 50% dos casos, sendo
mais relevantes os traumas indiretos.
 Drogas anticoagulantes e antiagregantes plaquetários: as substâncias anticoagulantes mais
usadas são os derivados cumarínicos, como a warfarina e o dicumarol. Estas drogas geralmente
são indicadas para o uso prolongado em pacientes com próteses valvulares cardíacas, estenose
mitral grave, miocardiopatia, insuficiência cardíaca congestiva crônica, fibrilação atrial
recidivante ou persistente, distúrbios "prétrombóticos" hereditários. Cerca de 1% desses
pacientes têm um evento hemorrágico fatal. Quanto aos antiplaquetários, como o ácido
acetilsalicílico (AAS), estão indicados em algumas cardiopatias (angina de peito instável e
profilaxia do infarto do miocárdio) e no tratamento e profilaxia de ataque isquêmico transitório
e na prevenção secundária dos acidentes vasculares cerebrais. O AAS dificulta a agregação
plaquetária, inibindo a produção de tromboxana A2, impedindo as plaquetas de realizar sua
função durante todo o seu ciclo vital. No HSDC, os anticoagulantes têm sido relacionados a 23%
dos casos e se sugere que os pacientes que necessitem do uso destes medicamentos tenham
um acompanhamento com dosagem constante da relação internacional normatizada
(International Normalized Ratio - INR), que deverá se manter entre 1,5 e 2.
 Etilismo: este se relaciona com o aumento do número de quedas, com a atrofia cerebral
relacionada ao uso prolongado e coagulopatias decorrentes do dano hepático.
 Epilepsia: este, em virtude da maior ocorrência de quedas, pode levar a um TCE ou, até mesmo,
a um trauma indireto.
 Hipotensão intracraniana: este fator pode aumentar a tração sobre as veias pontes, que no
idoso geralmente estão mais fragilizadas, provocando sua ruptura e o desenvolvimento do
hematoma. A causa mais comum de hipotensão intracraniana é punção lombar, seguida da
raquianestesia. Outras causas possíveis são: hipotensão intracraniana idiopática, pós
neurocirúrgicas, rinoliquorréia, tumor hipofisário oculto, fístula liquórica, desidratação,
hiperpnéia, meningoencefalite, uremia e septicemia.
 Hemodiálise: os pacientes submetidos a frequentes sessões de hemodiálise necessitam de
heparina para evitar a coagulação sangüínea nos tubos do equipamento de hemodiálise,
facilitando assim a ocorrência de HSDC.

Fisiopatologia
O hematoma subdural quase sempre é resultante do mecanismo da aceleração do crânio em um trauma,
suficiente para desencadear um deslocamento do encéfalo e a consequente ruptura das veias pontes.

Em outras palavras, as forças de aceleração e desaceleração do cérebro durante a violenta agitação da

cabeça irão fazer com que o cérebro mova em direção oposta às meninges e é isso que causará a ruptura
das veias pontes que por sua vez sangram no espaço subdural.

Muitas vezes, o sangramento não é detectado inicialmente e acaba sendo detectado como um
hematoma subdural crônico, o que é o caso do problema em análise.
O que acontece no hematoma: Quando há acúmulo de sangue suficiente para ocupar um grande espaço
intracraniano, a linha média do cérebro se desloca para o lado oposto, invadindo as estruturas do
cérebro contra a superfície interna da calvária após diminuir o volume do terceiro e quarto ventrículos
laterais. À medida que o espaço intracraniano se torna limitado, as forças volumétricas empurram a
porção uncal do lobo temporal em direção ao forame magno, causando herniação do cérebro.

Com relação ao hematoma subdural crônico, podemos estabelecer uma linha do tempo:

1. Um dia após a hemorragia, a face externa do hematoma é convertida em uma fina lâmina de
fibrina e fibroblasto.
2. A migração e proliferação de fibroblasto contribuem para a formação da membrana ao redor
do coágulo por volta do quarto ao sétimo dia.
3. Ocorre um espessamento da membrana ao redor do coágulo por volta do quarto ao sétimo dia.
4. Após, ocorre um espessamento desta membrana externa e há a formação de uma membrana
interna.
5. A cápsula recém formada possui capilares neoformados com membrana basal débil e,
consequentemente, aumento da permeabilidade (Este último fator juntamente com uma
hiperfibrinólise local provocada pela presença de sangue degenerado são os responsáveis
diretos pela manutenção do hematoma).

A teoria mais aceita atualmente é a da hemorragia recorrente proveniente da capsula do hematoma

que dá início ao processo inflamatório, depósito de fibrina, organização, fibrinólise e liquefação do
coágulo.

Atenção: é importante o conhecimento da fisiopatologia pois haverá modificação na apresentação em

TC.

A evolução da história natural do HSDC pode ser dividida nos seguintes estágios:
 Estágio com densidade semelhante à água ou higroma subdural: antes do HSDC emergir, existe
o estágio com densidade semelhante à água ou higroma subdural. De acordo com relatos
anteriores, o higroma subdural traumático é considerado como sendo causado por um orifício,
onde flui o líquido cefalorraquidiano (LCR) do espaço subaracnóideo.
 Estágio homogêneo: durante este estágio as membranas externas e internas se desenvolvem
ao redor do hematoma. À medida que o hematoma "amadurece", acredita-se que vasos
sanguíneos derivados da artéria cerebral média se estendem até a membrana do hematoma,
causando congestão. A pressão arterial tensiona as paredes dos sinusóides capilares, resultando
em pequenos, porém persistentes, episódios de hemorragias subdurais.
 Estágio laminar: este estágio é considerado como um subtipo do estágio homogêneo. A
estrutura laminar hiperdensa justaposta ao longo da membrana interna do hematoma é
considerada como sangue fresco proveniente da membrana do hematoma. Neste estágio,
temos uma recidiva de 19% nos casos operados. Esta maior recidiva, principalmente se
comparada com a do estágio anterior, deve-se a uma maior vascularização.
 Estágio separado (incluindo o estágio de gradação): à medida que o hematoma amadurece
ocorre a fibrinólise. Durante o estágio separado o hematoma se separa em dois componentes,
ou seja, um componente fluido misturado com um outro componente mais denso, todos
produtos da liquefação do hematoma. Vale a pena ressaltar que mesmo a movimentação
normal da cabeça não é capaz de homogeneizar estes dois componentes. O hematoma sofre
um acréscimo de volume e o tecido cerebral circundante passa a sofrer uma compressão, bem
como uma congestão. Os hematomas neste estágio têm o maior índice de recidiva, de acordo
com relatos. Por esse motivo, um meticuloso manejo peri operatório e um frequente exame
pós operatório são necessários nos hematomas que se encontram neste estágio. Durante o
estágio de gradação, até mesmo uma movimentação suave da cabeça pode causar
homogeneização do hematoma. Por isso mesmo, os componentes do hematoma não são
completamente separados, sendo considerado como um estágio intermediário entre o
homogêneo e o separado.
 Estágio trabecular: neste estágio, que tem como característica a presença de septos
hiperdensos criados por fibrinólise, a matriz intersticial do hematoma muda de isodenso para
uma imagem tomográfica hipodensa e, em uma inspeção cirúrgica, ele passa de um tom escuro
avermelhado para um xantocrômico, translúcido e liquefeito e tende a diminuir de volume. Esse
é considerado como um estágio de resolução do HSDC. Nesse estágio é encontrado o menor
índice de sangramento. Durante esse estágio, o risco de sangramento da cápsula do hematoma
parece não ter significância, fazendo com que se associe os sintomas à congestão causada por
um volumoso hematoma.

Manifestações clínicas
A depender do tamanho, localização e efeito de massa do hematoma, ele pode ser assintomático ou
apresentar sinais e sintomas neurológico focal.

De uma forma geral o hematoma subdural pode culminar com dor de cabeça persistente, sonolência,
confusão, alterações de memória, paralisia ipsilateral ao hematoma, distúrbio de fala e sintomas bem
como outras apresentações que decorrem da localização da injuria cerebral.

Os sintomas do hematoma crônico são menos específicos e podem simular outras doenças neurológicas,
das quais devem ser diferenciados. Muitas vezes os sintomas do hematoma cerebral podem aparecer
mesmo sem um traumatismo craniano evidente ou muito tempo depois dele, tornando difícil a
correlação entre os dois fatos.
Com relação ao hematoma subdural crônico, especificamente, a literatura aponta oito padrões de
apresentação clínica:

Sinais neurológicos Snais e sintomas de Alterações

Síndrome de
focais de lenta hipertensão cognitivas
irritação meníngea
progressão craniana comportamentais

Sinais e sintomas Epilepsia focal ou Alterações de

Síndrome ictal
que sugerem AIT generalizada marcha

Os idosos portadores de HSDC frequentemente apresentam sintomas como cefaleia progressiva,

alterações de comportamento, sinais e sintomas de elevação da pressão intracraniana (PIC) e crises
convulsivas.

Interessante: Em estudos sobre o padrão clinico do hematoma subdural foi evidenciado que 50% dos
pacientes apresentaram sintomas generalizados de elevação da PIC (cefaleia, náuseas, vômitos e
distúrbios da marcha), 11% com sintomas sugestivos de acidente vascular cerebral (AVC) e outros com
demência progressiva.
 A alteração no nível de consciência é a apresentação clínica mais comum em idosos (50% a 70%).
Pode-se manifestar com variados graus de confusão, alheamento ambiental ou coma. Alguns
pacientes são até mesmo considerados como portadores de distúrbios psiquiátricos por causa
dos sintomas depressivos e paranoides.
 O déficit neurológico focal tem sido encontrado na literatura com uma incidência de 58%, sendo
hemiparesia a mais frequente, podendo ocorrer quadros de hemiplegias súbitas. A hemiparesia
geralmente é ipsilateral, por compressão do pedúnculo cerebral contra a borda livre do
tentorium, exercida pelo hematoma. A hemianopsia homônima é raramente observada,
provavelmente em função das fibras geniculocalcarinas estarem localizadas mais
profundamente no parênquima cerebral.
 A cefaléia varia entre 14% e 80% dos casos. É menos comum em idosos quando comparado a
pacientes jovens, podendo até mesmo anteceder o déficit motor. Essa particularidade em
idosos se deve, principalmente, a um maior espaço intracraniano para o hematoma se
acomodar. A cefaléia tem como característica ser noturna, involutiva e lateralizada.
 O aumento na frequência de quedas pode ser considerado tanto um sintoma como um fator de
risco. Estas quedas podem ser atribuídas ao estado mental alterado, aos déficits neurológicos
focais, aos distúrbios da marcha e aos déficits posturais.
 Crises convulsivas são raras, tendo uma incidência média de 6%. Segundo alguns autores, a
presença da cápsula do hematoma pode irritar o córtex e ocasionar as crises. Outra possível
explicação seria a redução do fluxo sangüíneo cerebral devido à compressão do hematoma,
contribuindo para a manifestação da lesão em forma de convulsões.
 Manifestações psiquiátricas em idosos são comuns e simulam estado de delirium ou demência
(caso do paciente do nosso problema).
Outros sintomas menos comuns são déficits neurológicos isolados (aumento da hipertensão
intracraniana causando herniação uncal e distensão dos nervos cranianos) e síndrome extrapiramidal
(compressão dos núcleos da base e compressão do mesencéfalo).

Diagnóstico
Associados à história de trauma, três elementos podem contribuir para o diagnóstico clínico do HSDC:
 Sinais focais (déficits motores e alterações do discurso)
 Alterações funcionais
 Flutuação de sintomas

Além da clínica sugestiva (com coleta de história e exame físico neurológico completo), o diagnóstico
do hematoma subdural se baseia substancialmente na tomografia computadorizada sem contraste,
sendo que o uso da ressonância magnética será necessária em casos de diagnósticos duvidosos à TC.

Existem estudos, no entanto, que destacam a superioridade da RM em comparação com a TC, por ser ela
capaz de mostrar mais claramente a localização do hematoma, suas dimensões, a presença de septos
internos e o efeito de massa em estruturas adjacentes (mais útil em HSDC bilateral isodenso), parâmetros
que podem definir a abordagem

Interessante: antes do advento da TC, o diagnóstico de hematoma subdural dependia de angiografia

cerebral (procedimento que utiliza cateteres e raios X para avaliar a anatomia e a circulação nos vasos
sanguíneos do encéfalo) ou até mesmo de necropsia.

Como trata-se de uma lesão dinâmica, que pode aumentar ou diminuir de tamanho (sangramento ou
reabsorção), esses exames auxiliam na avaliação da sua evolução. Exames da coagulação sanguínea
podem ajudar a analisar esse fator.

O diagnóstico do HSDC inicialmente é difícil, em apenas 28% dos casos tem um diagnóstico inicial. O
mais importante passo no diagnóstico do HSDC é o alto índice de suspeição, o que por vezes não
acontece, fazendo com que este tenha como primeira hipótese diagnóstica outras doenças, sendo uma
delas o acidente vascular cerebral.

Deve ser considerado um hematoma subdural crônico (HSDC), em pacientes com ou sem história de
trauma que apresentem uma mudança no estado mental sem doença associada preexistente, déficit
neurológico focal e cefaléia com ou sem déficit neurológico focal.

O eletroencefalograma (EEG) nos casos de HSDC usualmente mostra irregularidades do ritmo e, em

certas ocasiões, são demonstrados uma queda da voltagem ou um silêncio elétrico justaposto à lesão;
em outras, ondas de alta voltagem no hemisfério oposto secundárias ao sofrimento encefálico pela
compressão do hematoma.

Com o advento da TC, este se tornou o meio diagnóstico mais efetivo e menos inócuo. Além disso, este
exame fornece informações sobre localização, tamanho, extensão do deslocamento da linha média, sinais
de descompensação da pressão intracraniana, presença de hematomas bilaterais e outras lesões
associadas.

Como já dito, o HSDC é uma lesão dinâmica e sua aparência na TC depende do tempo da sua evolução.
Imediatamente após a hemorragia, o hematoma aparece hiperdenso devido à presença de sangue fresco.
Durante as semanas seguintes, ocorre intensa fibrinólise e o hematoma aparece isodenso.

Após, algo em torno de quatro semanas, ele aparece hipodenso devido à intensa fluidificação do sangue
presente dentro do hematoma. No entanto, repetidas microemorragias dentro do HSDC podem alterar
a densidade do hematoma, dando a este um aspecto heterogêneo ou, até mesmo, uma imagem dentro
do HSDC podem alterar a densidade do hematoma, dando a este um aspecto heterogêneo ou, até
mesmo, uma imagem hiperdensa nas mais variadas fases da sua evolução.

Atenção: A RM pode ser necessária em pacientes com HSDC isodenso, sem desvio de linha média e na
identificação de pequenas coleções na base do crânio e na fossa posterior.

A doppler ultrasonografia tem sido relatada como sendo útil no acompanhamento pós cirúrgico em
pacientes com HSDC. Este exame consiste na aferição pré e pós cirúrgica do fluxo das artérias basais
cerebrais, sendo mais usado o fluxo da artéria cerebral média.

Diagnostico diferencial: deve ser feito com tumores intracranianos, AVC, doença de Parkinson,
hemorragia subaracnoidea e demência.

Tratamento e Prognóstico
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, sendo este último o mais indicado.

Importante: pacientes pouco sintomáticos podem ser acompanhados clinicamente.

Qualquer que seja a abordagem definida, devem ser adotadas medidas gerais, tais como:
 Repouso
 Suspensão de medicamentos com propriedades hemorrágicas (AAS no caso do paciente do
problema)
 Hidratação
 Acompanhamento médico sistemático.

O tratamento conservador tem sido relatado como efetivo em pacientes portadores de hematomas
pequenos e sem desvio de linha média. Estudos recentes têm mostrado que em 23% dos casos de HSDC
tem sido indicado tratamento conservador, tendo como maior justificativa o tamanho do hematoma.
Os pacientes tratados de maneira conservadora devem ser cuidadosamente monitorizados e
submetidos a exames de TC em casos de deterioração do estado neurológico.
Tem sido relatado o uso de corticosteróides, no sentido de acelerar a resolução do hematoma. No
entanto, estes estudos envolviam um número pequeno de pacientes e não tinham uma forte evidência
que apoiasse o uso rotineiro de esteroides no tratamento do HSDC.
A evolução do tratamento cirúrgico tem sido bem documentada na literatura médica e sua indicação será
em casos de paciente com cefaleia refratária, quadro confusional, déficit neurológicos focais e sinais de
hipertensão intracraniana.

A abordagem cirúrgica geralmente consiste em drenagem do hematoma, que pode ser feita através de
trepanação simples e lavagem da cavidade com solução salina, seguida por drenagem externa contínua;
ou trepanação dupla com descolamento amplo da gálea aponeurótica, instalação de derivação
subduralperitoneal, craniotomia osteoplástica com membranectomia, craniectomia para drenagem do
hematoma e, recentemente, tem sido usado o tratamento endoscópico em casos de HSDC septado.

Complicações cirurgia: As complicações do tratamento cirúrgico do HSDC podem ser comuns a alguns
procedimentos neurocirúrgicos, como recidiva do hematoma, crises convulsivas, pneumoencéfalo e
infecções.

A recidiva do hematoma é a complicação pós-operatória mais freqüente. Esta complicação geralmente

ocorre em uma média do 12º dia de pós operatório, sendo mais comum em pacientes idosos ou em
pacientes que não obtiveram uma correta reexpansão do parênquima após a drenagem do hematoma.

Crises convulsivas têm sido relatadas em 7% a 11% dos casos, sendo mais comuns a crises tônico-clônica
generalizadas.

Prognóstico: O prognóstico do HSDC depende basicamente da idade do paciente, estado neurológico na

admissão, doenças sistêmicas associadas, assim como do diagnóstico preciso e tratamento adequado.
A frequência do déficit neurológico tem sido mais elevada nos pacientes idosos que nos adultos jovens.

Os fatores que influenciam no prognóstico são: alcoolismo crônico, coagulopatias, baixo nível de
consciência na admissão, baixo escore na escala de coma de Glasgow (ECG), espessura do hematoma
superior a 2 cm e o surgimento de complicações respiratórias ou neurológicas.

Atenção: o quadro clínico no internamento e a idade dos pacientes como determinantes prioritários no
prognóstico.

A morbidade e a mortalidade do HSDC têm uma grande diversidade de valores relatados na literatura.
Em um estudo, envolvendo uma grande série de 157 pacientes, foi determinada uma mortalidade de
15,6%, levando em conta os pacientes que foram diagnosticados como portadores de HSDC, não sendo
necessariamente tratados.

Quanto à morbidade e mortalidade pós cirúrgicas, têm sido encontrados valores em torno de 16% e
6,5%, respectivamente.

Portanto, vale sugerir que pacientes idosos com história de trauma anterior e que se apresentem com
alteração no nível de consciência, déficit neurológico focal e cefaléia, sejam investigados através de
exames de imagem como a TC e a RM.

Esta investigação é válida, pois caso seja diagnosticado o HSDC e instituído o tratamento adequado,
existirá uma grande chance de ocorrerem resultados satisfatórios. Vários autores chamam a atenção o
fato dos bons resultados do tratamento cirúrgico, tendo em vista a idade média elevada dos pacientes,
já que é de conhecimento geral a dificuldade do tratamento cirúrgico em pacientes idosos.

Protocolo Morte Encefálica

Morte encefálica é a definição legal de morte. É a completa e irreversível parada de todas as funções
do cérebro. Isto significa que, como resultado de severa agressão ou ferimento grave no cérebro, o
sangue que vem do corpo e supre o cérebro é bloqueado e o cérebro morre.

O diagnóstico de morte encefálica é definido como "morte baseada na ausência de todas as funções
neurológicas".

Segundo o Conselho Federal de Medicina, a morte encefálica consiste em todos os pacientes que
apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, além de
possuírem todos os seguintes pré-requisitos:
1. Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica.
2. Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica, como:
a. Distúrbio hidroeletrolítico, acidobásico/endócrino e intoxicação exógena graves
b. Hipotermia (temperatura retal, vesical ou esofagiana inferior a 35°C)
c. Fármacos com ação depressora do Sistema Nervoso Central (FDSNC) e bloqueadores
neuromusculares (BNM)
d. Tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de seis horas. Lembrando
que quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse
período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 horas;
e. Ausência de fatores confundidores, ou seja, que podem mimetizar um quadro de morte
encefálica, assim, o paciente deverá possuir:
i. Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35°C;
ii. Saturação arterial de oxigênio acima de 94%;
iii. Pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média
maior ou igual a 65mmHg para adultos.

Após a morte encefálica, o paciente não possui perspectivas de melhora, uma vez que ocorre a ausência
irreversível das funções neurológicas. Quando o diagnóstico de morte encefálica é comprovado, o
paciente é considerado morto.

Muitas pessoas recusam-se a acreditar na morte após esse diagnóstico, entretanto, não há mais chances
de recuperação. Apesar de o coração ainda bater em virtude da ventilação artificial, ele não é mais capaz
de realizar suas funções sozinho, assim como o restante do corpo.

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação é compulsória para a Central de Notificação, Captação

e Distribuição de Órgãos (CNCDO), representada pela Central Estadual de Transplantes (CET). Para tanto,
deve ser aberto o protocolo para todos os pacientes com suspeita de ME, independentemente da
possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos.

Protocolo - Critérios para aberturas

Para iniciar um protocolo de ME, o paciente deve preencher alguns critérios bem estabelecidos. É
essencial que o paciente esteja em Glasgow 3, sem incursões ventilatórias voluntárias e sem condições
confundidoras para o coma, como uso de sedação e bloqueadores neuromusculares, hipotermia ou
distúrbios metabólicos graves, hipóxia ou hipotensão. Além disso, todo paciente com suspeita de ME
deve ter comprovada por exame de imagem (tomografia ou ressonância de crânio) uma lesão estrutural
encefálica suficientemente grave para justificar o exame neurológico encontrado.

Alguns distúrbios são as principais dúvidas da equipe que iniciará o protocolo. O valor do sódio sérico é
um deles. Idealmente, o valor de sódio deve ser próximo do normal, abaixo de 155 mEq/L. Entretanto,
caso o sódio alterado seja consequência do descontrole endócrino-metabólico decorrente do processo
fisiopatológico de ME e exista outra causa clara e documentada para a ME, não há restrição para início
do protocolo.

Quanto aos critérios hemodinâmicos, choque descompensado, tratado com doses altíssimas de drogas
vasoativas, acompanhado por acidose metabólica grave e altos níveis de lactato sérico não indicam a
abertura do protocolo. O exame clínico e muitos dos exames confirmatórios perdem sua validade em
condições de extrema labilidade hemodinâmica. Portanto, o ideal é iniciar o protocolo com doses
estáveis de drogas vasoativas e com exames de perfusão compensados.

Deve-se respeitar o critério que solicita que o

paciente adulto esteja com pressão arterial
média (PAM) > ou = 65 mmHg ou pacientes
pediátricos seguindo a tabela de meta de
pressão arterial pela idade:

A temperatura deve estar acima de 35˚C. O início do protocolo deve ser adiado até a correção da
hipotermia.

É muito importante atentar para a suspensão de drogas sedativas, hipnóticas e bloqueadores

neuromusculares. O tempo de suspensão deve levar em conta a meia-vida das drogas, forma de infusão,
presença de insuficiência renal e hepática.

O ideal seria a dosagem dos níveis séricos das drogas, principalmente em pacientes com disfunção renal
e hepática, mas essa opção não é amplamente disponível. Portanto, o bom senso do médico é essencial
nesse momento. A tabela abaixo sugere os tempos mínimos de suspensão de drogas para abertura do
protocolo de ME.

Medicamentos potencialmente depressores do Sistema Nervoso Central utilizados em doses

terapêuticas usuais (ex.: fenobarbital enteral, fenitoína, clonidina, dexmedetomidina, morfina) não
contraindicam a abertura do protocolo de morte encefálica.

Nos casos de intoxicação exógena ou abuso de drogas, disfunção renal ou hepática grave, é
recomendável aguardar tempo de suspensão superior a cinco meias-vidas para iniciar o protocolo. Esse
tempo dependerá da dose total de sedativos e também da gravidade da disfunção orgânica. Nessas
situações, deve-se optar por uma prova gráfica de fluxo sanguíneo cerebral como exame complementar
Exames clínicos
O protocolo de morte encefálica,
contempla a execução de dois exames
clínicos, um teste de apneia e um exame
complementar comprobatórios.

A avaliação clínica deve confirmar que o

paciente está em coma aperceptivo
(ausência de resposta motora após
compressão do leito ungueal – ausência
de resposta supra-espinhal), ausência
dos reflexos de tronco e de incursões
respiratórias aparentes.

Os exames clínicos devem ser realizados

com intervalo mínimo de tempo entre
eles. Em adultos, o intervalo entre os
testes deve ser de, no mínimo, 1 hora.

Teste de apneia
O teste de apneia verifica o estímulo do centro respiratório
à hipercapnia e seu objetivo é avaliar a integridade da
região pontobulbar.

É uma etapa de execução médica e que requer

monitorização e cuidados, a fim de garantir a segurança
do paciente durante o teste.

De forma ideal, o paciente que será submetido ao teste

de apneia deve estar hemodinamicamente compensado
(PAS ≥100 mmHg ou PAM ≥65 mmHg), sem arritmias, sem
hipóxia (Saturação de oxigênio >94%), com temperatura
normal (T >35 C°) e controle metabólico adequado.
 O teste será considerado positivo para ME caso não existam quaisquer movimentos respiratórios
e a gasometria final demonstre pCO2 acima de 55 mmHg.
 O teste deve ser interrompido imediatamente caso existam movimentos respiratórios – teste
negativo para ME.
 Caso o paciente apresente sinais de instabilidade como hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg),
hipóxia (Saturação de oxigênio < 90%) ou arritmias, o teste deve ser interrompido e o paciente
reconectado ao ventilador. Nesse caso, o teste é considerado inconclusivo. Essa definição
também se aplica para os testes em que o tempo de apneia foi concluído, mas a gasometria
final não atingiu pCO2 maior que 55 mmHg.

Exames complementares
Pode ser realizado após a abertura do protocolo ou após a segunda avaliação clínica. Sua indicação é de
demonstrar de forma inequívoca a ausência de atividade elétrica ou metabólica cerebral ou ausência de
perfusão sanguínea cerebral.

A escolha do método dependerá da sua disponibilidade na instituição, das vantagens e desvantagens

de cada exame e da condição clínica do paciente. Não há recomendação de preferência na escolha de
acordo com a faixa etária.
 O eletroencefalograma (EEG) detecta a atividade elétrica cerebral e é necessário um exame
com, no mínimo, 21 canais. Como vantagem, pode ser feito na beira do leito e tem como
desvantagem a interferência com os outros equipamentos eletrônicos.
 O doppler transcraniano é um método não-invasivo que avalia o fluxo sanguíneo cerebral. O
fluxo de sangue é avaliado através de janelas ósseas. Como vantagem, é um exame portátil,
feito ao lado do leito do paciente. Porém, pode apresentar falsos negativos (fluxo sanguíneo
cerebral mesmo em casos de ME) nos pacientes submetidos à craniectomia descompressiva ou
válvula de derivação ventricular, neonatos com fontanela aberta e uso de balão intra-aórtico.
 A arteriografia cerebral avalia o fluxo sanguíneo após a injeção de contraste nas artérias
carótidas e vertebrais. Como desvantagens, estão a necessidade de transporte do paciente para
a sala cirúrgica e o uso de contraste, que pode interferir na função renal do paciente.
 A cintilografia cerebral demonstra a circulação sanguínea por meio da injeção de radioisótopo
tecnécio 99m. Também requer a remoção do paciente até o local adequado para realização do
exame
Pacientes com insuficiência renal, hepática ou com história de intoxicação por medicamentos
potencialmente depressores do Sistema Nervoso Central devem realizar preferencialmente um exame
que verifique o fluxo sanguíneo cerebral (doppler transcraniano ou arteriografia).

Conduta após o término do protocolo

Após a realização de todas as etapas do protocolo (dois exames clínicos + teste de apneia + exame
complementar), é feito o diagnóstico de ME. Nesse momento, o paciente é legalmente declarado morto
e o termo de declaração de morte encefálica (TDME) deve ser preenchido e enviado para a CET. No
horário do óbito deve constar o momento da conclusão da última etapa do protocolo de ME.

Com o óbito do paciente já comprovado, o diagnóstico deve ser explicado para a família pela equipe
médica e todas as dúvidas devem ser esclarecidas.

Caso o paciente seja potencial doador, uma equipe diferente, composta pelos membros da CIHDOTT
(Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes), deverá entrevistar a
família quanto à possibilidade de doação. Se a doação for aprovada, o suporte ao potencial doador de
órgãos deve ser mantido até o momento da captação.
Em caso de contraindicação para doação de órgãos ou negativa familiar, o suporte avançado de vida
deve ser suspenso, conforme previsto na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n.1826
de 24 de outubro de 2007 e no parágrafo único do Artigo 19 do Decreto 9175/2017.

Figura 1 Fluxograma de conduta para diagnóstico de morte encefálica.

Interessante: O CFM publicou um decreto que passado o período de tratamento e confirmação da

morte, não será mais possível que o paciente fique no hospital com os aparelhos ligados. Antes, o
médico deveria aguardar uma posição da família. Agora, se não for possível a doação de órgãos – seja
pela decisão de familiares ou por circunstâncias da morte – os aparelhos serão desligados após o período
de tratamento e confirmação.
Resumo Problema 8
Roteiro:
1. Síndrome de Guillain Barré
1.1 Conceito e epidemiologia
1.2 Etiologia e Fatores de Risco
1.3 Fisiopatologia
1.4 Formas variantes
1.5 Diagnóstico Clínico e Laboratorial
1.6 Diagnóstico por Imagem e Estudos eletrodiagnósticos
1.7 Diagnostico diferencial
1.8 Tratamento

Síndrome de Guillain Barré

Introdução
A síndrome de Guillain Barré (SGB), também conhecida como “polirradiculoneuropatia inflamatória
aguda”, é um epônimo consagrado e utilizado para descrever um grupo de doenças do sistema nervoso
periférico, adquiridas e monofásicas, eventualmente recidivantes. Em situações infrequentes pode haver
o envolvimento concomitante do sistema nervoso central.

A Síndrome de Guillain-Barré é caracterizada como um distúrbio autoimune adquirido, marcada pela

perda da bainha de mielina e dos reflexos tendinosos e engloba as polineuropatias agudas
imunomediadas, podendo ser dividida em dois tipos: desmielinizantes e axonais.

A Síndrome desmielinizante ocorre quando alguma doença atinge e danifica a bainha de mielina
prejudicando a condução de sinais nos nervos que foram afetados. Podendo causar prejuízos nos
movimentos, cognição, sensação, entre outros.

A bainha de mielina tem por função acelerar a velocidade de condução do nervo para
a transmissão de informações, ou seja, aumenta a efetividade neuronal. Quando a Síndrome danifica o
axônio do neurônio, ela é classificada como axonal.

Essa forma tem quadro clínico semelhante à síndrome de Guillain-Barré́ desmielinizante, sua diferença
está numa maior fraqueza muscular e de déficits sensoriais, além de o curso da doença axonal tender a
ser mais grave do que a desmielinizante.

Para compreender melhor a SGB é necessário ter o conhecimento de outros conceitos:

 Mononeuropatia: é uma neuropatia que tem por definição afetar apenas um único nervo
craniano. Ex: Síndrome do Túnel do Carpo.
 Mononeuropatia múltipla: é um distúrbio que afeta dois ou mais nervos periféricos em
diferentes regiões do corpo. Diabetes Mellitus (DM) pode causar essa disfunção.
 Polineuropatia: é caracterizado como um distúrbio simultâneo que afeta muitos nervos
periféricos por todo o corpo. Ela pode ser aguda, com início súbito, ou crônica, quando se tem
o acometimento gradual e persistente durante meses ou anos. A polineuropatia aguda pode
ser causada por diversos fatores, entre eles, a reação autoimune da SGB ou por toxinas
produzidas por bactérias causadoras da Difteria. Já a polineuropatia crônica pode ser causada
por DM, insuficiência renal, uso abusivo de álcool, neoplasias, entre outros.

A SGB tem uma evolução rápida, com pico de gravidade máxima entre duas ou três semanas após o
aparecimento dos primeiros sintomas e se manifesta por meio de uma inflamação aguda dos nervos.

Ela pode atingir as raízes nervosas e afeta pessoas em qualquer fase da vida, interferindo na condução do
impulso nervoso para os músculos ou também no sentido inverso, quando o estímulo sensorial não
consegue chegar ao cérebro.

É uma doença de regressão lenta e que, em muitos casos, pode se tornar crônica ou ter recidivas.

A síndrome de Guillain Barré ocorre em todo o mundo com uma incidência global de 1 a 2 casos por
100.000 por ano. Embora todas as faixas sejam afetadas, a incidência aumenta em aproximadamente
20% a cada 10 anos de idade além da primeira década de vida. Além disso, a incidência é ligeiramente
maior em homens do que em mulheres.

Eventos Antecedentes / Fatores de Risco

Infecções Vacinação Outros

Em alguns estudos, até 2/3 dos pacientes relatam história prévia de infecção do trato respiratório ou
gastrointestinal.
Infecção:
 Infecção por Campylobacter jejuni: a gastroenterite por C. jejuni é o precipitante mais comum
da síndrome Guillain Barré, identificado em cerca de 25% dos casos. Apenas 70% dos infectados
com C. jejuni relataram uma doença diarreica dentro de 12 semanas antes do início do GBS. A
síndrome associada a Campylobacter parece ter um prognóstico pior do que pacientes com
outros fatores desencadeantes, manifestado por uma recuperação mais lenta e maior
incapacidade neurológica residual.
 Citomegalovírus.
 Influenza A e B: foram as infecções antecedentes mais comum após C. jejuni, representando 17
a 16%. A influenza B tem sido associada a uma forma motora pura da síndrome Guillain Barré
que requer mais ventilação mecânica em comparação com a influenza A, que geralmente é
menos grave.
 HIV: pode acontecer em qualquer estágio da infecção pelo HIV.
 Vírus COVID-19: Recentemente, foi relatado o desenvolvimento de doenças autoimunes
desencadeadas após a infecção do SARS-CoV- 2, dentre elas a SGB, uma polirradiculoneuropatia
imune aguda caracterizada pelo acometimento de nervos motores, sensoriais e autonômicos.
A fisiopatologia das manifestações da SGB associada ao SARS-Cov-2 ainda não são totalmente
conhecidas. Existe três possíveis mecanismos patogênicos responsáveis pelo dano neurológico
da COVID-19: dano direto, resposta inflamatória desregulada e lesão mediada por anticorpos. O
período de latência para o desenvolvimento da SGB é variado e pode se relacionar com os
mecanismos de patogênese. O tempo médio de latência é de 11 dias, apesar da existência de
períodos maiores que um mês. Tal longo período de latência pode estar relacionado com a
teoria de lesão tardia, no qual, assim como no Zika vírus associado à SGB, é resultado da ativação
do sistema imune adaptativo, cujos autoanticorpos danificam os nervos periféricos por meio de
um mimetismo molecular caracterizado por uma reatividade cruzada entre epítopos virais e
antígenos dos nervos. Entretanto, pelo fato da maioria dos casos de SGB associado à infecção
do novo coronavírus não estar presentes autoanticorpos, e a maior parte dos pacientes
apresentarem um curto período de latência com a elevação de marcadores inflamatórios
séricos, acredita-se que a resposta imune celular e inata sobrepõe aos fatores humorais e de
mimetismo antigênicos.
Resumindo: a maioria dos estudos analisados aponta uma relação imunológica e inflamatória da COVID-
19 com o desencadeamento da SGB. Além disso, foi mostrado também que outros coronavírus, como
o SARS-CoV, parece estar associado ao desenvolvimento da síndrome. O mecanismo por trás da SGB
está ligado a uma intensa produção de citocinas pró-inflamatórias que ativam células da resposta imune
inata e celular e, geram lesões nas estruturas neurais, podendo se manifestar por meio de sintomas locais
ou culminar com polineuropatias, como é o caso da SGB.

 Vírus Zika.

Vacinações: Alguns casos de GBS seguiram a vacinação, mas os riscos associados parecem pequenos ou
insignificantes. Isto pode ser explicado pela resposta imune anormal às proteínas-alvo específicas
contidas nos imunizantes, à semelhança de patógenos virais. As principais vacinação que tem associação
com a síndrome de Guillain Barré: vacinação contra a gripe, vacinação meningocócica, vacinação
recombinante contra zoster, vacinas de vetor de adenovírus COVID-19.

Outros desencadeantes: Uma pequena porcentagem de pacientes desenvolve SGB após outros eventos
desencadeantes, como cirurgia, trauma ou transplante de medula óssea. SGB também tem sido
associada a processos sistêmicos, incluindo linfoma de Hodgkin, lúpus eritematoso sistêmico e
sarcoidose. Vários medicamentos foram relatados para desencadear SGB, incluindo:
 Terapia com antagonista do fator de necrose tumoral-alfa
 Tacrolimus e suramina
 Isotretinoína
 Inibidores de checkpoint imunológico

Fisiopatologia
A polineuropatia aguda do GBS é frequentemente desencadeada quando uma resposta imune a uma
infecção antecedente ou outro evento reage de forma cruzada com epítopos compartilhados no nervo
periférico (mimetismo molecular). Todos os nervos mielinizados (motor, sensitivo, craniano, simpático)
podem ser afetados.

O alcance e a extensão das alterações patológicas dependem das formas clínicas do GBS. Pacientes com
a forma comum de polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP) têm desmielinização
proeminente em estudos eletrodiagnósticos e infiltração linfocítica em biópsias do nervo sural,
enquanto aqueles com outras formas, como a forma neuropatia axonal motora aguda (AMAN) têm
perda axonal proeminente sem infiltração linfocítica ou complemento ativação e poucas fibras nervosas
em degeneração

Desmielinização: Na AIDP e na forma variante da síndrome de Miller Fisher (MFS), uma resposta
inflamatória focal se desenvolve contra as células de Schwann produtoras de mielina ou mielina
periférica. Acredita-se que a desmielinização comece no nível das raízes nervosas, onde a barreira
hemato-nervosa é deficiente. A quebra da barreira hemato-nervosa na fixação dural permite a
transudação de proteínas plasmáticas para o líquido cefalorraquidiano. A infiltração dos pequenos vasos
epineuros e endoneuros (principalmente veias) por células T ativadas é seguida por desmielinização
mediada por macrófagos com evidência de complemento e deposição de imunoglobulina na mielina e
nas células de Schwann

A desmielinização bloqueia a condução saltatória elétrica ao longo do nervo. Isso causa a desaceleração
da condução e leva à fraqueza muscular. Segue-se uma desmielinização de nervos periféricos mais
disseminada, mas irregular, com bloqueio adicional de condução elétrica causando mais fraqueza e
evidência eletrofisiológica de desaceleração de condução não uniforme dentro e através de diferentes
nervos. A degeneração axonal ocorre como uma resposta secundária do espectador; a extensão
relaciona-se com a intensidade da resposta inflamatória.

A remielinização do nervo periférico ocorre na recuperação ao longo de várias semanas a meses. No

entanto, em uma pequena porcentagem de pacientes, há degeneração axonal grave sobreposta com
recuperação marcadamente atrasada e incompleta.

Perda Axonal: Reações imunes contra epítopos na membrana axonal causam as formas axonais agudas
de síndrome de Guillain Barré: neuropatia axonal motora aguda e neuropatia axonal motora e sensorial
(AMSAN).

Nas variantes axonais do GBS, a resposta imune humoral mediada por anticorpos e complemento leva
à lesão direta do axolema (uma parte da membrana celular que envolve o axônio). Há uma escassez de
infiltração inflamatória. O processo imune primário é direcionado aos nódulos de Ranvier (intervalos
curtos entre segmentos sucessivos da bainha de mielina ao longo de um nervo), levando ao
envolvimento axonal com bloqueio de condução causado por descolamento de mielina paranodal,
alongamento do nódulo, disfunção do canal de sódio e alteração de íons e homeostase da água. Este
processo pode reverter rapidamente em alguns casos, mas pode progredir para degeneração axonal
em outros.

Autoanticorpos e mimetismo molecular: No processo de desencadeamento de uma infecção, há a

geração da resposta imune que buscará combatê-la, criando anticorpos que irão liberar citocinas,
recrutando outras células do sistema imune na busca de destruir as células infectadas pelo possível
patógeno. Todavia, a forte reação criada acaba por confundir o que é a infecção (células infectadas) do
que é nervo periférico da pessoa, gerando uma reação cruzada que atacará não somente as células que
vieram combater, mas também as raízes nervosas em suas bainhas de mielina, desmielinizando os nervos
e os deixando falhos. Logo, encontra-se aí uma resposta autoimune aos nervos periféricos com
autoanticorpos identificando a mielina e/ou o axônio como antígeno. Para que isso aconteça, os
linfócitos se ligarão às paredes dos vasos e migrarão para a fibra nervosa, onde irão começar a
desagregar a mielina, mantendo a preservação do axônio em um primeiro momento, o que causará ao
paciente somente diminuição da sensibilidade e da força, além de parestesia.

Depois dessa lesão à mielina, pode haver uma mais intensa devido ao aparecimento de leucócitos de
defesa e limpeza como neutrófilos e macrófagos que lesionarão também o axônio do neurônio, uma
vez que agora se encontrará mais exposto devido à destruição de sua camada de mielina, o que causa
plegia, anestesia e arreflexia. Por fim, sem tratamento, pode haver morte do neurônio, causando plegia
total, inclusive podendo atingir nervos encefálicos, gerando a chamada paralisia de Landry.

A resposta imune que surge quando há infecção pode ser desencadeada por diversos fatores, que são
gatilhos para o início dos sintomas. Exemplos desses gatilhos são: infecção de vias aéreas superiores
(IVAS); diarreia proveniente de uma gastroenterite (mais comumente causada por Campylobacter
jejuni); processo de imunização; e outras infecções como citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr
(EBV), HIV e Zika vírus; além de cirurgias e transplantes de medula ósseas, sendo esses dois últimos
menos comumente envolvidos.

Quadro cínico
As características clínicas típicas da SGB
incluem uma fraqueza muscular progressiva e
simétrica e reflexos tendinosos profundos
ausentes ou deprimidos. Os pacientes também
podem apresentar sintomas sensoriais e
disautonomia.

Tempo de evolução dos sintomas: os sintomas

iniciais podem se tornar aparentes e os
pacientes geralmente se apresentam dentro de
alguns dias a uma semana após o início dos
sintomas Os sintomas da síndrome Guillain
Barré geralmente progridem ao longo de um
período de 2 semanas, por 4 semanas após o
início, mais de 90% dos pacientes atingiram o
nadir da doença.

A progressão ao longo de quatro a oito semanas às vezes é chamada de polirradiculoneuropatia

desmielinizante inflamatória subaguda (SIDP). A progressão da doença por mais de oito semanas é
consistente com o diagnóstico de polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC).

Achados do exame físico:

 Fraqueza: a fraqueza pode variar de leve dificuldades até paralisia quase completa de todos os
membros, músculos faciais, respiratórios e bulbares, dependendo da gravidade da doença e do
subtipo clínico.
 Fraqueza dos membros: tem fraqueza flácida nos braços e pernas proximais e distais. A
fraqueza geralmente é simétrica e começa nas pernas, mas começa nos braços ou nos
músculos faciais em cerca de 10% dos pacientes. A maioria dos pacientes progride para
fraqueza em ambos os braços e pernas pelo nadir
 Sintomas do nervo craniano e bulbar: As paralisias do nervo facial ocorrem em mais de
50% com AIDP, e a fraqueza orofaríngea eventualmente ocorre em 50%. A fraqueza
oculomotora ocorre em cerca de 15% dos pacientes. Sintomas do nervo craniano,
incluindo oftalmoplegia,
 Reflexos tendinoso profundos: apresenta reflexos tendinosos profundos diminuídos ou
ausentes nos braços ou pernas. A maioria dos pacientes desenvolverá hiporreflexia à medida
que os sintomas progridem para o nadir.
 Outros achados: Outros sintomas neurológicos e disfunção autonômica também podem se
desenvolver em alguns pacientes com AIDP
 Envolvimento sensorial: Parestesias nas mãos e pés são relatadas por mais de 80% dos
pacientes, Dor devido à inflamação da raiz nervosa, tipicamente localizada nas costas e
extremidades, também pode ser uma característica de apresentação e é relatada
durante a fase aguda
 Disautonomia: É comum que 2/3 dos pacientes se refiram à dor causada pela
inflamação das raízes nervosas localizadas na região lombar e nas suas extremidades e
70% dos pacientes apresentam sintomas disautonômicos.

Os sintomas disautonômicos são causados por transtornos no sistema nervoso

autônomo e englobam uma variedade de sintomas que, muitas vezes, podem não ser
percebidos pelo paciente, como sudorese, taquicardia, labilidade pressórica e alguns
apresentam ainda paresia de nervo craniano, porém, isso ocorre geralmente em
pacientes graves.
Atenção: Pacientes com disautonomia tendem a ter complicações cardiogênicas mais frequentes,
hiponatremia e maior carga de incapacidade

 Características incomuns: incluem papiledema com proteína do líquido

cefalorraquidiano (LCR) severamente elevada, mioquimia facial, perda auditiva, sinais
meníngeos, paralisia das cordas vocais e alterações do estado mental.
Observação: toda fraqueza flácida é de notificação compulsória no Brasil para a vigilância da
Poliomielite.

A Poliomielite, ou Paralisia Infantil, é uma doença infectocontagiosa aguda causada por um vírus
denominado poliovírus, que vive no intestino e destrói as células nervosas da medula espinhal, que
acomete geralmente os membros inferiores, levando à perda de massa muscular e à paralisia, em casos
mais graves.

Seu contágio se dá frequentemente pelo contato via oral-fecal através de alimentos e água contaminados
com fezes infectadas dos doentes, ou pela via oral-oral, pelas gotículas de muco das secreções durante
a fala, tosse ou ao espirrar. Fatores como falta de saneamento básico, aglomerações de pessoas na
mesma residência e higiene pessoal precária favorecem a proliferação da doença.

Os sintomas mais comuns são: febre e mal-estar, vômitos, diarreia, dores de cabeça, na garganta e no
corpo, espasmos, constipação, rigidez na nuca e meningite.

A prevenção para a Pólio é a vacinação, disponível gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS) e
ofertada para crianças a partir de 2 meses de vida, com duas doses injetáveis atenuadas e
posteriormente o reforço com duas doses exclusivamente via oral.

O Brasil se tornou vitorioso contra a disseminação da Poliomielite através de campanhas de vacinação

e o último caso da doença registrada no país foi datada em 1989, contudo, o aumento dos movimentos
antivacinação preocupa autoridades da saúde sobre um possível aumento de casos para os próximos
anos.
Formas Variantes
Antigamente, a síndrome Guillain Barré era considerada um distúrbio único. Agora é reconhecida como
uma síndrome heterogênea com várias formas variantes. Formas variantes de GBS podem ser
identificadas pela distinção de características clínicas, fisiopatológicas e patológicas. As formas variantes
comuns:

Neuropatia axonal Neuropatia axonal

Síndrome de Miller
motora aguda motora sensitiva
Fisher
(NAMA) aguda (NASMA)
Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda: AIDP é a forma mais comum de SGB. As
características clínicas típicas são uma fraqueza muscular progressiva e simétrica acompanhada por
reflexos tendinosos profundos ausentes ou reduzidos.

Neuropatia axonal agudas: AMAN e AMSAN são formas axonais primárias de SGB. Essas formas são
frequentemente observadas na China, Japão e México, mas também compreendem cerca de 5 a 10 por
cento dos casos de GBS nos Estados Unidos.
 Neuropatia axonal motora aguda: A maioria dos casos é precedida por infecção por C. jejuni.
AMAN é mais frequente no verão. A patologia envolve predominantemente a perda do axônio.
Os reflexos tendinosos profundos podem ser preservados em alguns pacientes com AMAN. Esta
forma de GBS distingue-se da AIDP pelo seu envolvimento seletivo dos nervos motores. Os
nervos sensoriais não são afetados. Pode progredir mais rapidamente, mas as características
clínicas apresentadas da AMAN são semelhantes às da AIDP. A evidência de envolvimento
axonal precoce em estudos eletrodiagnósticos é vista como uma redução das amplitudes do
potencial de ação muscular composto (CMAP) em estudos de condução nervosa. O
desenvolvimento de AMAN tem sido associado a anticorpos IgG para os gangliosídeos GM1,
GD1a, GalNac-GD1a e GD1b, que estão presentes em axônios de nervos periféricos.
 Neuropatia axonal motora e sensitiva aguda: AMSAN é uma forma mais grave de AMAN, na qual
tanto as fibras sensitivas quanto as motoras são afetadas com acentuada degeneração axonal,
frequentemente causando recuperação tardia e incompleta. Clinicamente, AMSAN se
assemelha à variante AMAN, mas com sintomas sensoriais adicionais. AMSAN também está
associado a anticorpos antigangliosídeos para GM1, GD1a, GalNac-GD1a e GD1b

Síndrome Miller Fisher (SMF): é considerada uma variante rara da SGB que atinge os nervos cranianos
composta pela tríade clínica de instalação aguda de oftalmoplegia, ataxia da marcha e arreflexia, de
caráter progressivo, afetando1:1.000.000 pessoas anualmente. Em sua maioria, os casos da Síndrome
de Miller Fisher geralmente ocorrem após a infecção do trato respiratório ou gastrointestinal por
Campylobacter jejuni e seu mecanismo patológico ainda não se encontra totalmente elucidado. Sabe-
se que está associada à presença de anticorpos anti-gangliosídeos e aumento de anticorpos anti-GQ1b.
Trata-se de uma doença com possibilidade de recuperação dentro de meses, sendo
neuroimunomediada.

Encefalite de tronco cerebral Bickerstaff (BBE)– é uma síndrome GQ1b caracterizada por encefalopatia
com oftalmoplegia e ataxia. A BBE não está apenas ligada à SMF por características clínicas
compartilhadas, mas também está associada a anticorpos anti-GQ1b e pode responder à
imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou troca de plasma.

Avaliação diagnóstica
O diagnóstico da Síndrome de Guillain-Barré começa quando o paciente chega ao pronto atendimento
apresentando um quadro clínico sugestivo da doença, que segue critérios padronizados classificados
como essenciais para a SGB, sugestivos, que diminuem ou que excluem a possibilidade da SGB.

Os critérios essenciais para o diagnóstico da SGB são:

1. Paralisia flácida ascendente em mais de um segmento apendicular de forma simétrica,
2. Fraqueza progressiva de mais de um membro ou de músculos cranianos de graus variáveis,
desde paresia leve até plegia, hiporreflexia ou arreflexia distal com graus variáveis de
hiporreflexia proximal e com os reflexos miotáticos anormais.

Caso o paciente não apresente esse quadro, existem outros critérios que são sugestivos para SGB como:
1. Dor, disfunção autonômica, ausência de febre no início do quadro, demonstração de relativa
simetria da paresia de membros,
2. Sinais sensitivos leves a moderados,
3. Envolvimento de nervos cranianos, especialmente fraqueza bilateral dos músculos faciais e
progressão dos sintomas ao longo de quatro semanas.

Existem ainda os fatores que diminuem a possibilidade da SGB, tais como:

1. Disfunção intestinal e de bexiga no início do quadro
2. Fraqueza assimétrica
3. Ausência de resolução de sintomas intestinais ou urinários
4. Presença de células polimorfonucleares no líquor, presença de mais de 50 células/mm3 na
análise do líquor
5. Nível sensitivo bem demarcado
6. A presença de febre e disfunção sensitiva são pouco frequentes entre os achados, e isso pode
ser indicativo de uma outra causa etiológica como, por exemplo, de natureza infecciosa

Dos fatores que excluem a possibilidade da SGB estão:

1. História recente de difteria
2. Suspeita clínica de intoxicação por chumbo ou outros metais pesados,
3. Diagnóstico de botulismo
4. Miastenia gravis
5. Poliomielite
6. Neuropatia tóxica ou paralisia conversiva,
7. Histórico de exposição a hexacarbono, presente em solventes, tintas, pesticidas ou metais
pesados,
8. Achados sugestivos de metabolismo anormal da porfirina
9. Existência de síndrome sensitiva pura (quando há ausência de sinais motores).

Para complementar o diagnóstico para a SGB, existem alguns exames que podem ser solicitados, como
exames laboratoriais, coleta do líquido cefalorraquidiano (líquor) e eletroneuromiografia (ENM). A
punção lombar para avaliação do LCR é realizada em todos os pacientes. Estudos eletrodiagnósticos e
de imagem são realizados em pacientes com sintomas atípicos e sempre que a avaliação inicial do LCR
não for diagnóstica

Exames laboratoriais
Realizamos testes laboratoriais de triagem inicial em todos os pacientes para rastrear outras causas de
fraqueza aguda. Isso inclui:
 Hemograma completo e diferencial
 Perfil metabólico abrangente
 Velocidade de hemossedimentação (VHS)
 Glicose sérica e hemoglobina glicosilada

Análise do Líquido Cefalorraquidiano

A punção lombar para análise do LCR deve ser realizada em todos os pacientes para confirmar o
diagnóstico de SGB e excluir outras fontes para os sintomas. O achado típico com punção lombar em
pacientes com SGB é uma proteína elevada no LCR com contagem normal de leucócitos. Esse achado é
chamado de dissociação albuminocitológica. A proteína elevada pode ser devido ao aumento da
permeabilidade da barreira hemato-nervosa ao nível das raízes nervosas proximais.

Ela é realizada com a inserção de uma agulha na direção da cicatriz umbilical do paciente, entre duas
vértebras na região lombar, palpando as cristas ilíacas e traçando uma linha imaginária entre elas para
cruzar a linha média ao nível da L4, palpando seu processo espinhoso identificando o local onde será
realizada a punção. É coletada de 4 a 5 mL do líquido por gotejamento espontâneo.

O volume normal do líquor em um indivíduo adulto varia numa faixa entre 100 a 150 mL, sendo
produzido a uma taxa de 20 mL/h, o que evidencia que o LCR é renovado em média a cada seis horas.
Ele é levemente alcalino e composto por aproximadamente 99% de água.
 As elevações de proteínas no LCR variaram em um estudo de 45 a 200 mg/dL (0,45 a 2,0 g/L)
para a maioria dos pacientes, mas elevações de proteínas tão altas quanto 1000 mg/dL (10 g/L)
também foram descritas
 A contagem de células do LCR é normalmente normal (isto é, <5 células/mm3), mas pode ser
elevada até 50 células/mm3. No entanto, uma minoria de pacientes com SGB tem contagens de
células liquóricas levemente elevadas. A pleocitose do LCR é comum em pacientes com GBS e
infecção concomitante pelo HIV
 A análise de rotina do LCR para GBS inclui contagem e diferencial de células, proteína, glicose,
coloração de Gram e cultura.
Estudos eletrodiagnósticos
Os estudos eletrodiagnósticos consistem em estudos de condução nervosa (NCS) e eletromiografia
(EMG) e são realizados na maioria dos pacientes para apoiar o diagnóstico de SGB, bem como para
fornecer informações prognósticas sobre a natureza e gravidade da disfunção nervosa. Eles podem ser
realizados em série, na apresentação e novamente várias semanas depois, para monitorar a
recuperação.

Se o teste eletrodiagnóstico realizado na apresentação inicial não for diagnóstico, a repetição do teste
pode ser realizada uma a duas semanas após o primeiro estudo.

A progressão de achados anormais que suportam o diagnóstico das formas desmielinizantes comuns de
GBS incluem:
 Ondas F prolongadas ou ausentes e reflexos H ausentes como os primeiros achados
 Aumento das latências distais e bloqueios de condução com dispersão temporal das respostas
motoras
 Diminuição significativa ou resposta ausente nas velocidades de condução nervosa não
observada até a terceira ou quarta semana
 Agulha EMG de músculos fracos mostrando recrutamento reduzido ou desnervação

Estudos auxiliares, como NCS facial e teste de reflexo de piscar, podem ser usados para mostrar
condução anormal em pacientes com SGB e sintomas bulbares.

A eletroneuromiografia é o exame realizado para identificar alterações no funcionamento do sistema

nervoso periférico, mostrando o padrão de comprometimento da bainha de mielina por meio de
pequenos estímulos elétricos leves repetidos e bem tolerados na pele do paciente sobre um nervo com
o auxílio de um eletrodo descartáveis. Esse exame é solicitado quando se há suspeita de SGB, esclerose
lateral amiotrófica (ELA), Síndrome do Túnel do Carpo, neuropatia diabética, entre outros.

Para a detecção da SGB com esse exame é necessário ter como resultado pelo menos três dos quatros
critérios eletrofisiológico típico, que estão geralmente ausentes antes de 5 ou 7 dias na progressão da
doença, o que pode não revelar a anormalidade em pelo menos 20% dos casos após esse período, por
isso ele não deve ser pedido no início do quadro do paciente.
Exames de imagens
As características consistentes com SGB podem ser identificadas em imagens da coluna ou nervos:
 RM – RM da coluna pode revelar espessamento e realce das raízes nervosas espinais intratecais
e cauda equina. As raízes nervosas espinhais anteriores podem estar envolvidas seletivamente,
mas, em outros casos, ambas as raízes nervosas espinhais anteriores e posteriores estão
envolvidas.

Figura 1 Ressonância magnética de mulher de 51 anos com síndrome de Guillain-Barré

 Ultrassom – O ultrassom do nervo periférico pode identificar alterações estruturais associadas

ao GBS. Pacientes com GBS podem ter raízes nervosas cervicais aumentadas de forma aguda e
mostrar melhora progressiva da área transversal dos nervos periféricos em estudos de
ultrassom seriados durante a recuperação

Diagnóstico Diferencial

Poliomielite Porfiria DM Infecções Intoxicações

No que tange ao diagnóstico diferencial, para que não haja divergência no diagnóstico da SGB é
necessário se atentar a alguns sintomas que podem fazer diferenciação entre a SGB e outras
polineuropatias agudas.

Isso se deve porque algumas lesões medulares agudas, dor lombar, perda do controle esfincteriano e
disfunção autonômica e alterações nos reflexos se assemelham em algumas doenças, mesmo que
predominem nas mielopatias.

Cabe ao profissional buscar sintomas que falem a favor da SGB, tais como o acometimento da musculatura
facial e respiratória acessória e o padrão parestésico em bota e luva com relato do paciente, associado à
certa preservação da sensibilidade distal e ausência de nível sensitivo bem definido ao exame físico
neurológico. Vale ressaltar que paralisia predominantemente motora é uma característica da
poliomielite.
A diferenciação de polineuropatia para SGB deve ser realizada pelo seu tempo de progressão motora,
que é superior a 8 semanas. Para um diagnóstico diferencial é importante destacar outras causas de
polineuropatia aguda, tais como as de origem metabólica (porfiria), infecciosas (doença de Lyme, HIV),
paraneoplásicas (com enfoque especial para carcinoma brônquico de pulmão), tóxicas (histórico de
exposição do paciente para organofosforados e metais pesados, cloroquina e outros agentes),
autoimunes (vasculites primárias, doenças do colágeno).

Pacientes muito acometidos por alguma enfermidade polineuropática (polineuropatia ou miopatia do

paciente crítico, hipofosfatemia aguda induzida por hiperalimentação, entre outros) devem ser
distinguidos da SGB. Em especial, nesses casos, é importante a coleta do líquor e do exame
eletrofisiológico para definir se a doença é desmielinizante ou não.

Tratamento

Imunoglobulina
Plasmaferese
intravenosa humana

O tratamento para a síndrome pode vir de duas formas, a primeira que trabalhará com a prevenção das
possíveis complicações que podem surgir com o tempo, e a segunda já para tratar a progressão de
doenças e déficits que surgiram com o passar do tempo. Por isso, os pacientes que são portadores de
SGB devem passar pelo hospital para uma avaliação precisa das características de sua doença e o nível
no qual essa se encontra.

A classificação da gravidade clínica foi proposta por Hughes e colaboradores, classificando-a como leve,
moderada ou grave e variando em parâmetros de 0 a 6, sendo que nos parâmetros de 0 a 3, a doença
se encontrará em sua forma leve, enquanto que nos de 4 a 6 estará classificada como moderada-grave.

Figura 2 Classificação de Hughes para determinação da gravidade de clínica da SGB.

Dessa forma, a determinação da gravidade irá auxiliar no encaminhamento para o tratamento

adequado ao paciente.
O tratamento propriamente dito se encontra principalmente embasado na imunoglobulina intravenosa
humana, na medida de 0,4g/kg por 5 dias seguidos, devendo ser interrompida caso haja perda de função
renal ou anafilaxia. Outro tipo de tratamento é a plasmaférese. O tratamento buscará acelerar a
recuperação do paciente, diminuir complicações da fase aguda e reduzir déficits neurológicos que
podem se estabelecer com o tempo.

O tratamento com a imunoglobulina humana por via intravenosa (IgIV) é o mais escolhido por ter eficácia
similar à plasmaférese sem as possíveis complicações que esta última pode ter como hipotensão, uso
de cateter venoso e trombofilia. De acordo com estudos realizados, ambos os métodos têm eficácia
parecida e não existem evidências que comprovem que o uso dos dois métodos em conjunto seja
benéfico para o paciente.

Atenção: É importante frisar, também, na rapidez com que deve ser administrada a IgIV, iniciando entre
a segunda e terceira semanas de quando se iniciaram os sintomas para pacientes que foram classificados
com SGB de moderada a grave.

Já a plasmaférese é indicada também para pacientes com SGB de moderada a grave e esse tratamento
deve ser iniciado até o sétimo dia de início dos sintomas. Para casos leves persistentes, pode-se realizar
duas sessões, para moderados a graves, de quatro a seis sessões. Para cada sessão, devem-se remover
de 200-250 mL/ kg de plasma com intervalo de 48 horas entre elas.

Espera-se que com esses tratamentos a recuperação da capacidade de andar seja mais rápida, o número
de pacientes que necessitam de ventilação mecânica diminua, o tempo de ventilação mecânica, caso
seja necessária, diminua também, o número de pacientes com recuperação da força muscular aumente
e haja diminuição da mortalidade associada à SGB.

É preciso estar de acordo com a logística das necessidades do paciente ao apresentar sinais de que se
encontra comprometido do ponto de vista ventilatório para iniciar o seu internamento.

Importante: Nos casos em que há comprometimento respiratório (sinal de alerta, assim como
formigamento de mãos, pés e fraqueza muscular), o paciente é encaminhado para a UTI, enquanto que
na ausência do comprometimento respiratório ele deverá ser encaminhado para um leito na
enfermaria, caracterizando um quadro mais leve.

Algumas medidas de suporte para os portadores da Síndrome de Guillain Barré com comprometimento
ventilatório são a fisioterapia, a fonoaudiologia e o suporte nutricional. Além desses, aqueles em que é
visualizado um quadro clínico grave, há a necessidade de intubação orotraqueal e controlar bem as
disautonomias.

Após uma semana e após um ano do tratamento, os pacientes devem voltar para reavaliação, de acordo
com a escala de Hughes.