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Maria José Barcelos

TH1 – HISTÓRIA GINECOLÓGICA E RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO NO BRASIL

Modelo de anamnese:
 Motivo da consulta  HSE
 HGO  Lista de problemas
 AE  Planejamento: decisão conjunta com o
 HP paciente.
 HF
NOTA: Nem sempre motivo da consulta vai ser uma queixa, por isso o modelo da anamnese
pode mudar de acordo com isso. Ex: se ela for querer fazer um preventivo, não tem HMA.
ANAMNESE
1. Identificação: Nome, idade, raça, estado civil, escolaridade, profissão, naturalidade e
procedência.
 Idade: É importante pois as incidências das doenças variam de acordo com a faixa etária.
- Infância predominam as infecções genitais baixas (vulvovaginites).
- Adolescência: são mais evidentes as alterações relacionadas com a maturidade sexual
(distúrbios da função menstrual e a gravidez indesejada).
- Vida adulta: distúrbios menstruais, dor pélvica e as alterações relacionadas à gravidez e
infertilidade.
- Faixa etária mais avançada: predominam os distúrbios relacionados á deficiência estrogênica,
às distopias pélvicas, alterações urinárias e neoplasias do trato genital.
 Raça: Na raça negra parece haver uma maior incidência de leiomiomas uterinos.
 Profissão e procedência: As profissionais do sexo, a promiscuidade sexual e as mulheres
de população carcerária têm maior risco de DST. As profissionais da área de saúde estão
mais expostas à contaminação acidental com material biológico. As mulheres de zona rural
possuem maior tendência a apresentar distopias pélvicas ocasionadas pela assistência
obstétrica deficiente, multiparidade e trabalho físico excessivo. Mulheres expostas a
radiação ionizante por longos períodos podem desenvolver, tardiamente, sarcomas
uterinos.
 Nível socioeconômico e cultural: Algumas doenças incidem com maior frequência na
população desprivilegiada. Como exemplo recente tem-se a disseminação da infecção pelo
HIV, principalmente nas mulheres de baixa renda, pouca escolaridade e, em sua maioria,
casadas.
2. Motivo da consulta: Muitas pacientes procuram o ginecologista apenas para controle
ginecológico. As queixas mais frequentes são os sangramentos genitais, a dor pélvica, os
corrimentos e o prurido.
3. História da moléstia atual: As queixas da paciente devem ser investigadas com atenção e
profundidade, caracterizando seu início, duração, situações e condições associadas.

4. HISTÓRIA GINECO-OBSTÉTRICA:
Pontos que não podem faltar:
 D.U.M (ou menopausa), sintomas associados, características do ciclo.
 GPA: via de parto, intercorrências, data (pelo menos colocar qual a data do último parto).
 Medicação: tepo de uso, tolerância, tipo de contracepção (alguns pacientes não entendem
que ACO é medicamento, então você deve perguntar especificamente).
 História sexual: parceria
 HF de câncer de intestino, mama e ovário.
 Perguntar quando foi a última citologia (+25 anos), mamografia (+50 anos) e resultados.

História menstrual:
• Menarca e eventos que a antecedem (telarca e pubarca)
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• Data da última menstruação (DUM)

• Ciclos menstruais: periodicidade, duração e volume do sangramento, sintomas
associados
Nota: antes de escrever ciclo irregular, procurar entender qual é a irregularidade; se usar ACO
perguntar como era o ciclo antes de usar
Nota2: Volume do ciclo é relativo: tem que perguntar se aquilo está atrapalhando na sua vida
e como, e se o ciclo mudou nos últimos meses ou se teve sintomas associados.
• Presença de dismenorreia (cólica menstrual)
• Medicação: faz uso de ACO? Qual? Quando começou a usar? Efeitos colaterais?

História sexual:
• Sexarca (coitarca)
• Número de parceiros
• DST prévia
• Atividade sexual ativa; como é (satisfação, orgasmo, se há dispareunia), se tem
desconforto na hora; perguntar sobre parceria; fazer a adequada orientação sexual
• Método contraceptivo utilizado: início do uso, motivação para a escolha do método ou
indicação clínica, efeitos colaterais, tolerância, uso correto. Obs: geralmente perguntamos
na HPP sobre medicamentos e ela pode não associar o medicamento com contracepção,
por isso é importante perguntas especificamente sobre isso.
• A proteção contra DST deve ser investigada e, quando ausente, recomendada. O parceiro
também deve ser investigado.

História reprodutiva
• GPA: número de gestações, partos e abortos
• História do parto: via de parto e quando ocorreu, intercorrências da gravidez; nos casos de
aborto procurar saber se fez curetagem

Exames prévios:
 Últimas citologia oncótica e mamografia realizadas (se já fez, quando foi a última vez e
quais os resultados)
- Citologia >25 anos, mamografia >50 anos
 No caso da pediatria, incentivar a vacinação do HPV

5. Anamnese especial: Investigação de queixas em outros aparelhos.

6. História pregressa: doenças, cirurgias, alergias
7. História familiar:
• Câncer mamário, ovariano ou de intestino, principalmente acometendo mãe/irmã.
• Investigar doenças crônicas (DM, HAS).
• Nas candidatas ao uso de contraceptivos hormonais deve-se investigar a história familiar
de trombose venosa profunda e hipertensão arterial.
8. História sócio-econômica e hábitos de vida:
• Condições de moradia
• Etilismo
• Tabagismo
• Atletas: tendem a ter alteraçõe do eixo hipotálamo-hipófise-ovário que podem se
manifestar por oligo-amenorreia e/ou retardo puberal.
• Sedentarismo e obesidade: FR para DCV e alterações endrometriais (hiperplasias)
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EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO

Nota: Pedir paciente para vestir a camisola com a abertura voltada para frente pois o que vai
se examinar é na frente.
Ordem correta do exame:
 Com a paciente em pé: pesar.
 Com a paciente sentada: olhar mucosa, linfonodos, PA, exame físico geral.
 Exame de mamas (será detalhado no TH2):
Primeiro com a paciente sentada: inspeção estática, comparar uma mama com a outra, ver
a presença de cicatriz, abaulamento, retração, pedir a paciente para levantar os braços até
no alto e descer devagar (você vai observar se houve alguma mudança).
- Com a paciente deitada: palpação superficial e depois profunda das mamas expressão
aréolo-papilar (antes tem que perguntar se tem secreção espontânea).
Obs: descobrir uma mama por vez e cobrir a mama ao final do exame.
 Antes de colocar a paciente em litotomia (posição ginecológica): preparar todo o material
necessário.
EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA
INSPEÇÃO ESTÁTICA: Inspeção vulvar e perianal. Avalia pele, distribuição de pelos,
conformação dos grandes e pequenos lábios, períneo (observar se existe rotura), meato
uretral, clitóris, presença de lesões (ulceradas, vegetantes, etc).
Vulva= genitália externa
INSPEÇÃO DINÂMICA: O examinador solicita que a paciente faça um esforço (manobra de
Valsalva) para verificar a presença de prolapsos (protusão da parede vaginal anterior ou
prolapso uterino), ou perda involuntária de urina (voida que pode perguntar na anamnese
tbm).

EXAME DA GENITÁLIA INTERNA

Exame especular: É realizado com o espéculo, que pode ser de acrílico ou de metal, variando
de tamanho (P, M, G ou I, II, III).
Contraindicações: Estenose vulvar, atresia vaginal, virginidade e algia intensa.
NOTA: Para a realização do exame, antes da consulta, você deve orientar a paciente a não
fazer relação sexual nas ultimas 24hrs, não estar menstruada, não lavar a vagina com duchas,
etc.

Técnica do exame: Expor o intróito vaginal com os dedos indicador e médio da mão menos
hábil alocados na face interna dos pequenos lábios, afastando-os. O espéculo será introduzido
com a outra mão. Não é necessária lubrificação prévia do espéculo.
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O espéculo deve ser introduzido fechado, oblíquo e para baixo (horizontalizado), evitando
traumatismo da uretra. Insere até o fundo de saco vaginal. Após a inserção do primeiro terço,
realiza-se a rotação para posição látero-lateral. Quando completada a introdução, as lâminas
do espéculo são afastadas (gira a borboleta para abrir), procura-se o colo, encaixa e assim, as
paredes vaginais evidenciadas e o colo uterino exposto.

→ Observa-se a coloração das paredes vaginais, avalia-se o seu pregueamento, a presença de

secreções e o aspecto do colo uterino. Ver se tem ectrópio???
Na presença de secreções suspeitas de infecção, estas devem ser coletadas para realizar:
• EXAME MICROSCÓPICO A FRESCO
• TESTE AMNÍNICO (KOH): Colocar hidróxido de potássio na lâmina com secreção colhida.
Se ocorrer liberação de aminas voláteis odoríferas que produzem cheiro típico (odor de
peixe) a infecção está confirmada (vaginose bacteriana) e a lâmina é descartada.
→ A seguir, realiza-se:

• CITOLOGIA ONCÓTICA:
- Após 25 anos: 1x no ano, após 2 exames normais, de 3/3 anos.
O objetivo é colher células da endocérvice e da ectocérvice para diagnosticar
neoplasias precoces no colo do útero. Na presença de excesso de muco
cervical, este deve ser previamente removido com uma gaze umedecida em
solução salina fisiológica utilizando a pinça de Cheron.
- A colheita ectocervical deve ser realizada utilizando-se a espátula de Ayre e
a endocervical utillizando-se a escova (cytobrush), ambas em rotação de
360º. Obs: Passa o cytobrush devagar, pq é uma monocamada, se fizer forte
vai sangrar e estragar a patologia.
Para evitar o ressecamento do esfregaço, o material deve ser espalhado em
lâmina única, previamente identificada e somente após efetuada a coleta. A
lâmina é dividida imaginariamente em duas metades e o material é espalhado
separadamente em cada parte. A seguir, a lâmina deve ser imediatamente
inserida em frasco contendo álcool ou fixada com spray apropriado.

• TESTE DE SCHILLER:
 1º passo: realizar a limpeza do colo uterino com ácido
acético, removendo-se o excedente de secreções.
Nota: áreas com lesão, na presença de ácido acético, torna-se
brancacenta (acetobranca).

 2º passo: Passar o Lugol (solução iodada)

OBJETIVO: tem o intuito de identificar regiões da ectocérvice
que apresentem depleção de glicogênio celular (áreas iodo-negativas).
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- Se iodo positivo (coloração escura): teste negativo.

- Se iodo negativo: teste positivo → pode indicar presença de lesões precursoras do câncer
de colo de útero.

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1 – Iodo negativo – teste positivo

2 – Iodo positivo – teste negativo
OBS: epitelio colunar simples (da endocervice) já tem pouco glicogênio, então não cora,
algumas vezes as mulheres tem essa inversão de maneira fisiológica (ectrópio), geralmente na
menarca ou uso de ACO, então não vai corar.
→ Finalização:
• Limpar o colo do útero e canal vaginal com bissulfeto de sódio.
• Tirar o espéculo: desprende do colo uterino e depois retira devagar ao mesmo tempo em
que fecha e gira (deve sair oblíquo e para baixo).
TOQUE VAGINAL
- Permite avaliar o útero e os anexos.
Técnica: A mão mais hábil é introduzida na vagina (dedos indicador e médio; sentido inferior e
oblíquo) e a outra mão realiza a palpação pélvica, através da parede abdominal.
• Vagina: São avaliados a amplitude, consistência, temperatura, comprimento e superfície.
O toque da parede vaginal anterior permite uma avaliação indireta da sensibilidade vesical
e de parte da sua superfície. Na parede posterior, podem ser percebidos blocos de fezes
presentes no reto.
• Colo uterino: Avalia comprimento, posição (anterovertido ou retrovertido), direção,
volume, forma, regularidade da superfície, consistência e a abertura do seu orifício
externo.
• Útero: A mão no abdome inferior busca palpar o corpo uterino. Simultaneamente, a mão
vaginal auxilia a apreensão do útero (acima da sínfese púbica) e dos anexos. Avalia-se o
tamanho, forma, volume, consistência, regularidade, versão e flexão uterina.
• Anexos (tubas e ovários): Os dedos introduzidos na vagina devem ser descolados para o
fórnix lateral e a mão abdominal deslocada lateralmente em direção às fossas ilíacas,
realizada em ambos os lados. Os ovários normais não podem ser palpados. Nos processos
inflamatórios e neoplásicos, podem se apresentar com tamanho aumentado. As tubas
uterinas geralmente não são palpáveis.
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COLO UTERINO: porção fibromuscular inferior do útero, mede 3-4cm de comprimento e 2,5
cm de diâmetro; varia de tamanho e forma dependendo da idade, paridade e estado
menstrual da paciente.

ENDOCÉRVIX: o canal endocervical é recoberto pelo epitélio colunar. Não há glicogenação ou

mitoses no epitélio colunar.
ECTOCÉRVIX: epitélio escamoso estratificado não-ceratinizado
ECTRÓPIO: correponde a eversão do epitélio colunar sobre a ectocérvix. Ocorre quando o colo
uterino cresce rapidamente e este aumenta sob a influência do estrogênio, depois da menarca
e durante a gravidez.
METAPLASIA ESCAMOSA: A substituição fisiológica do epitélio colunar evertido por um
epitélio escamoso recém-formado é denominada metaplasia escamosa. As células do epitélio
metaplásico imaturo não produzem glicogênio e, portanto, não adquirem coloração castanho
clara ou preta com a solução de lugol.
NOTA: uma manchinha no colo pode ser ectrópio ou metaplasia escamosa, não precisa falar
isso para paciente na hora do exame para não assustá-la, espera o resultado chegar.
ZONA DE TRANSFORMAÇÃO: a região do colo uterino onde a metaplasia escamosa ocorre.
Quase todas as manifestações da carcinogênese cervical ocorrem nessa zona.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC):
 São precedidas por uma longa fase de doença pré-invasiva.
 Progridem da atipia celular a graus variados de displasia ou NIC antes da progressão ao
carcinoma invasivo.
 Essa progressão dura mais ou menos 8 anos.
 A maioria dos NIC de baixo grau regride em períodos relativamente curtos ou não
progridem para lesões de alto grau.
 A NIC é identificada mediante o exame microscópico das células cervicais em um esfregaço
citológico corado pela técnica de Papanicolau.
 HPV de baixo grau ou displasia leve (NIC1) : pode fazer acompanhamento semestral.
Geralmente faz acompanhamento semestral por 2 anos, se não regredir, pode
encaminhar para a colposcopia para uma melhor avaliação.
 NIC 2-3: Já é moderada-grave; vai precisar de uma amostra do tecido e do colo maior para
fazer essa avaliação – p/ fazer uma biópsia dirigida.
NOTA: Na rede publica não se pode encaminhar paciente para colposcopia e biópsia sem o
resultado citológico (e só envia paciente NIC 2-3)
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 Colposcopia: amplia a imagem do colo, passa acido acético no local, procura a lesão
acetobranca, colhe biópsia do local e envia pro anatomo-patologico.
- Pode-se suspeitar de NIC:
 No exame citológico, usando a ténica de papanicolau
 Por meio do exame colposcópico
- Diagnóstico de NIC:
 Exame citológico
 Teste de Schiller
 Colposcopia
 Biópsia
- Condução:
 NIC1: acompanhamento semestral com citologia para observar se vai regredir. Se não
regredir em 2 anos, encaminhar para colposcopia.
 NIC2 e 3: vai ter que retirar, o 3 é uma cirurgia mais ampla.
COLPOSCOPIA
Definição: Exame da vagina e do colo uterino realizado com o colposcópio, um aparelho
binocular que permite uma visão ampliada da área examinada (aumenta de 20 a 40 vezes).
Indicações: Alterações citológicas suspeitas de lesões pré-cancerosas e cancerosas do colo
uterino (NIC I, II e III), teste de Shciller positivo, controle e tratamento de NIC.
Contraindicações:
• Menstruação.
• Uso prévio de cremes ou pomadas ou duchas vaginais.
• Relação sexual nos últimos 3 dias.
• Traumatismo recente no TGI (biópsias, histerossalpingografia, cauterizações, etc).
Técnica:
• O colposcópio deve ter uma distância da área examinada de no mínimo 25 cm.
• Aplica-se no colo uterino ácido acético a 5%, que promoverá alterações bioquímicas no
núcleo e no citoplasma das células e observa-se as reações provocadas.
• Realiza-se, então, o teste de Schiller, utilizando a solução de iodo, que tem afinidade
intensa pelo glicogênio, corando em marrom-escuro o epitélio escamoso normal.
• Nos casos em que se faz necessário reavaliar as áreas alteradas, utiliza-se bi ou hipossulfito
de sódio na concentração de 1 a 5%, para remover o iodo impregnado no epitélio.
O que é avaliado: Colo uterino, vagina, vulva e as regiões perineal e perianal.