P R O F .

D A V I D N O R D O N

C O N C E I TO S BÁS I C O S
D E A N ATO M I A E S E M I O LO G I A
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APRESENTAÇÃO:

PROF. DAVID
NORDON
A ortopedia, diante de todas as áreas contempladas
na prova de Residência, não é uma área realmente difícil.
Basicamente, é necessário ter conhecimento sobre os temas,
mas, principalmente, os macetes de como responder às questões
– que geralmente versam muito sobre o mesmo.
Você verá, caro Estrategista, que em cada tema eu
apresento como as questões são geralmente cobradas e sinalizo
quais são as informações realmente importantes que você precisa
saber para não errar a questão.
Ortopedia certamente não é uma das áreas mais cobradas
nas provas em geral, tendo uma média nacional abaixo de 1%,
mas há regiões do país em que ela figura com até 4% da prova,
como algumas instituições do Paraná, ou próximo a 3%, como
algumas de Goiás.

@estrategiamed

@ortopediaem1minuto
Estratégia
MED
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Dessa forma, é uma área que representa pontos importantes, joelho). Por isso, não havia material suficiente para criar um livro

que podem fazer a diferença entre você passar na instituição com essas doenças – restando, assim, um livro com os conceitos

dos seus sonhos ou não. E, considerando-se a complexidade, que não foram abordados nos livros de patologia.

são questões simples, que valem a pena ser destrinchadas e Isso por si só já indica que são temas pouco cobrados

aprendidas. diretamente em provas, embora figurem no contexto de diversas

Neste livro de conceitos básicos, trago para você o que não questões, como veremos ao longo deste livro. A ideia, portanto,

foi apresentado de anatomia e semiologia em outros livros. é complementar seus conhecimentos de anatomia e semiologia

Eu explico: trago anatomia e semiologia, sempre de forma ortopédica.

aplicada às doenças (por exemplo, doenças da coluna + anatomia Bons estudos!

e semiologia da coluna).
Entretanto, embora haja diversas doenças do quadril,
joelho e pés dos adultos, elas basicamente não são cobradas
em provas (excetuando-se as lesões ligamentares e meniscais do

@estrategiamed Estratégia MED

/estrategiamed [Link]/estrategiamed Estratégia

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SUMÁRIO

1.0 CONCEITOS BÁSICOS DE ANATOMIA E SEMIOLOGIA ORTOPÉDICAS 5

1.1 PLANOS ANATÔMICOS 6

1.1.1 PLANOS SAGITAL, CORONAL E AXIAL 6

1.2 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DO QUADRIL 8

1.2.1 ANATOMIA DA PELVE 8

1.2.2. SEMIOLOGIA DO QUADRIL 11

1.3 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DO JOELHO 15

1.3.1 ANATOMIA DO JOELHO 15

1.3.2 SEMIOLOGIA DO JOELHO 20

1.4 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DA PERNA 25

1.4.1 ANATOMIA DA PERNA 25

1.4.2 SEMIOLOGIA DA PERNA 28

1.5 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DO TORNOZELO E DO PÉ 29

1.5.1. ANATOMIA DO TORNOZELO E DO PÉ 30

1.5.2 SEMIOLOGIA DO TORNOZELO E DO PÉ 32

1.6 EMBRIOLOGIA DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 35

2.0 LISTA DE QUESTÕES 37

3.0 VERSÕES DA AULA 38
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 39

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CAPÍTULO

1.0 CONCEITOS BÁSICOS DE ANATOMIA E

SEMIOLOGIA ORTOPÉDICAS
Estrategista,
Temas básicos da ortopedia têm muito pouco peso na prova da Residência. Dê uma olhada no gráfico 1.0.1.

DIVISÃO DAS GRANDES ÁREAS

As questões de temas básicos incluem perguntas
DA ORTOPEDIA
específicas de anatomia e semiologia; não incluem aquelas em que
o objetivo era o diagnóstico de uma doença, por exemplo. São
apenas 92 questões, o que representa 6% de todas as de
ortopedia e, aproximadamente, 0,05% de todas as questões de
concursos.
Não seria, assim, um tema de relevância – se não fosse
a base de toda a ortopedia. Este livro, portanto, pode não
ter uma importância estratégica do ponto de vista de ganhar
pontos diretamente, mas, sim, indiretamente – porque os
conhecimentos aqui apresentados serão úteis em questões
diversas, cujo assunto não será anatomia, mas uma doença
(como sacroileíte, por exemplo) que depende desse conhecimento
(como o teste de Patrick).

Gráfico 1.0.1. Distribuição das questões de ortopedia e trauma-

tologia conforme as áreas principais.

Questões de conceitos básicos: como são divididas?

Acompanhe no gráfico 1.0.2 a divisão dos temas dos conceitos básicos de anatomia e semiologia.

QUESTÕES
DE ANATOMIA
E SEMIOLOGIA

Gráfico 1.0.2. Distribuição dos temas das questões de conceitos básicos de anatomia e semiologia.

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Ombro, Cotovelo, Mão e Coluna já foram abordados em seus respectivos livros. Dessa forma, este livro cobre os outros 51% das questões
de anatomia e semiologia. O foco aqui será, principalmente, joelho – cujos conhecimentos semiológicos são importantes, especialmente na
avaliação de lesões ligamentares e meniscais – e quadril – cujos dois testes mais importantes são Patrick e Trendelenburg.
Vamos lá, Estrategista!

1.1 PLANOS ANATÔMICOS

Há poucas questões sobre esse assunto – é um tema frio.

Há, realmente, poucas questões que envolvem planos anatômicos (apenas três), porém a mais recente é de 2019. Além disso, esse
conhecimento é particularmente importante para que se possa considerar os eixos de movimentos e os cortes tomográficos e de ressonância
magnética.

1.1.1 PLANOS SAGITAL, CORONAL E AXIAL

Estes são os três planos em que podemos “cortar” o organismo. Veja na figura 1.1.1.

Figura 1.1.1. Planos anatômicos do corpo humano.

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Sendo assim, de forma simples, temos três planos de corte nas metades anterior e posterior. Observando a representação
ortogonais. Dois são verticais e um é horizontal. anatômica dos cortes de imagem, no plano coronal referimo-nos
O plano sagital é um corte vertical que divide o corpo nas como medial ou lateral e proximal ou distal (por exemplo, o coração
metades direita e esquerda como você pode ver na representação é medial aos pulmões e proximal ao diafragma).
anatômica dos cortes de imagem. Usamos o plano sagital para O plano axial, por fim, é um corte horizontal, que divide o
avaliar estruturas anteriores ou posteriores e proximais ou distais corpo nas metades superior e inferior. Na representação anatômica,
em relação à linha média (por exemplo, a coluna torácica é posterior podemos orientar-nos por anterior, posterior, medial e lateral no
à aorta e proximal à lombar). plano axial (por exemplo, o baço é inferolateral ao estômago).
O plano coronal é um corte vertical que divide o corpo

Corte Sagital: vertical, divide corpo em esquerda e direita.

Corte Coronal: vertical, divide o corpo em anterior e posterior.
Corte Axial: horizontal, divide o corpo em superior e inferior.

CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MARÍLIA, SP, 2019) Assinale a alternativa INCORRETA em relação aos planos anatômicos do corpo
humano.
A) Os planos frontais também são chamados de coronais e atravessam o corpo, formando ângulos reto com o plano mediano, dividindo o
corpo em partes anterior e posterior.
B) Os planos transversos atravessam o corpo formando ângulos retos com os planos mediano e frontal.
C) O plano mediano é o plano vertical, que corta o corpo longitudinalmente, divide o corpo nas metades direita e esquerda.
D) Os planos sagitais são planos horizontais que atravessam o corpo dividindo-o em partes superior e inferior. Também chamados de planos
axiais.

COMENTÁRIO

É uma questão relativamente simples, mas usa termos que podem dar um nó em sua cabeça.
Considere que mediano é igual a sagital, transverso é igual a axial, e frontal é igual a coronal.
Incorreta as alternativas A, B e C: apresentam afirmações verdadeiras.

Correta a alternativa “D” o plano sagital é vertical, não horizontal, e perpendicular ao plano axial (ou transverso).

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1.2 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DO QUADRIL

A semiologia do quadril é mais importante do que a anatomia.

Há cinco questões de semiologia do quadril e apenas uma questão de anatomia. Três das questões de semiologia são sobre o teste de
Trendelenburg, uma é sobre o teste de Patrick e uma é sobre a avaliação da sacroileíte.
Quanto à anatomia, por sua vez, a pergunta é sobre o forame isquiático maior – conhecimento mais interessante para o especialista de
quadril, mas que figura com frequência nas provas de título de especialista.

1.2.1 ANATOMIA DA PELVE

A bacia é composta por três ossos: ílio, ísquio e púbis. Juntos, eles formam o osso inominado, onde fica o acetábulo, ponto de encaixe
do fêmur proximal, formando a articulação do quadril (figura 1.2.1).

Figura 1.2.1. Anatomia óssea da bacia.

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O forame isquiático maior é o que fica proximal à espinha isquiática, o forame menor, por sua vez, fica distal a ela. Eles são separados
pelo ligamento sacroespinal (figura 1.2.2)

Figura 1.2.2. Forames isquiáticos maior e menor.

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O principal interesse anatômico dessa região deve-se à necessidade de desinserção da musculatura rotadora externa do quadril quando
se faz uma artroplastia.
Há um mnemônico clássico em ortopedia para decorar as estruturas que atravessam o forame isquiático maior distalmente ao
piriforme: POP CIQ. Isso é o que eles mais gostam de perguntar em provas de título e, caso um examinador resolva abordar a anatomia dessa
região, é uma questão possível.
1. Nervo glúteo superior. 7. Nervo cutâneo Posterior da coxa.
2. Artéria glútea superior. 8. Nervo Ciático.
3. Músculo piriforme. 9. Nervo glúteo Inferior.
4. Nervo Pudendo. 10. Artéria glútea inferior.
5. Artéria pudenda inferior. 11. Nervo para o Quadrado femoral.
6. Nervo para o Obturador interno.

Como você pode ver, são onze estruturas, sendo apenas um músculo (piriforme), três artérias e sete nervos. Os mais relevantes estão
no mnemônico.

A pelve é formada por três ossos: ílio, ísquio e púbis.

Do forame isquiático maior emergem sete nervos, três artérias e o músculo piriforme.
Abaixo do piriforme, o mnemônico das estruturas é POP-CIQ.

CAI NA PROVA
(INSTITUTO ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA, GO, 2009) Qual(s) estrutura(s) muscular(s) abaixo atravessa(m) o forame isquiático maior?
A) Glúteo médio e Glúteo máximo
B) Piriforme
C) Gêmeo superior e gêmeo inferior
D) Quadrado femoral
E) Semitendíneo e Grácil

COMENTÁRIO
Ao longo do capítulo, insisti bastante no fato de que apenas um músculo (o piriforme) atravessa o forame isquiático maior.
No entanto, vamos aproveitar para rever um pouco mais de anatomia: quais são as origens e inserções dos músculos citados na questão?
Confira na tabela.

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Músculo Origem Inserção

Glúteo médio Ílio Trocânter maior

Glúteo máximo Ílio Trocânter maior

Piriforme Sacro anterior Trocânter maior

Gêmeos superior e inferior Espinha e tuberosidade isquiática Trocânter maior

Quadrado femoral Tuberosidade isquiática Crista intertrocantérica

Semitendíneo Tuberosidade isquiática Pata de ganso

Grácil Ramo púbico Pata de ganso

Incorreta as alternativas A, C, D e E: esses músculos não passam pelo forame isquiático maior.

Correta a alternativa “B” o único músculo que atravessa esse forame é o piriforme.

1.2.2. SEMIOLOGIA DO QUADRIL

Existem diversos testes semiológicos para o quadril. Vamos dividir por patologias para facilitar a compreensão. Os mais relevantes estão
ilustrados para facilitar sua memorização.

Testes utilizados para avaliar a articulação sacroilíaca:

Patrick ou FABRE: esse é o teste mais importante e figura em diversas questões, no enunciado ou como alternativa. O objetivo desse
teste é avaliar a articulação coxofemoral ipsilateral e a sacroilíaca contralateral. O teste é feito com o paciente em decúbito dorsal e o
membro inferior formando um 4 (Figura 1.2.3). Faz-se pressão para posterior na região do joelho ipsilateral e da espinha ilíaca anterossuperior
contralateral. Dor ipsilateral indica coxartrose; dor contralateral, posterior, indica sacroileíte.
O acrônimo FABRE é para a posição em que o quadril fica para formar um 4: flexão, abdução e rotação externa.
Teste de Lewin: com o paciente em decúbito lateral, faz-se a compressão axial da pelve. Dor na região posterior indica sacroileíte.
Teste de Gaenslen: em decúbito dorsal, o paciente deve segurar um dos joelhos em direção ao peito. O examinador, por sua vez, tira
uma das pernas da maca, deixando-a pender para fora, o paciente fica apoiado somente pela metade contralateral da pelve e tronco. Isso
força a articulação sacroilíaca do lado pendente. Dor indica sacroileíte.
Teste do Flamingo ou Stork: teste simples em que o paciente deve ficar em apoio monopodálico (como um flamingo). Dor na região da
sacroilíaca do membro em apoio indica sacroileíte.
Teste de Yeoman: esse teste é feito com o paciente em decúbito ventral. Deve-se estabilizar uma hemipelve com uma mão e com a
outra estender o quadril (Figura 1.2.4). Dor na região posterior do quadril mobilizado indica sacroileíte.

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Figura 1.2.3. Teste de Patrick.

Figura 1.2.4. Teste de Yeoman.

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Teste para insuficiência do glúteo médio:

Teste de Trendelenburg: nesse teste, o paciente deve ficar em apoio monopodálico. O glúteo médio do lado que permaneceu apoiado,
como abdutor, deve manter o equilíbrio e o alinhamento da pelve. Se a pelve pender para o lado sem apoio, temos um teste positivo, se a
pelve permanecer estável, temos um teste negativo (Figura 1.2.5).

Esse teste está alterado em doenças que levam à insuficiência

absoluta ou relativa do glúteo médio – doença de Perthes e Displasia
do Desenvolvimento do Quadril (nesses casos, a insuficiência é
relativa; a diminuição do tamanho do colo do fêmur altera o braço
de alavanca, diminuindo relativamente a força do glúteo médio).
Vale notar que a marcha de Trendelenburg é observada
quando o paciente apresenta essa queda da bacia durante a marcha.
Quando bilateral, o paciente apresenta uma marcha semelhante à
marcha olímpica, com um “rebolado” característico.

Testes para contraturas musculares:

Esses testes são indicados principalmente para avaliação do
quadril de pacientes com paralisia cerebral ou distrofia muscular de
Duchenne.
Teste de Thomas: com o paciente em decúbito dorsal, flete-
se ambos os quadris, um deles será segurado nessa posição pelo
paciente. O quadril contralateral é estendido. Quando há contratura
do iliopsoas, a coxa não encosta totalmente na maca, formando um
ângulo. Esse ângulo indicará o grau de contratura deste músculo.

Figura 1.2.5. Teste de Trendelenburg.

Teste de Ober: esse teste é usado principalmente em pacientes com Duchenne para avaliar a contratura da musculatura abdutora. Em
decúbito lateral, abduz-se o quadril do paciente, depois, o examinador deixa que ele aduza conforme a gravidade. Havendo contratura dos
abdutores, o quadril não atingirá a linha média (não ficará novamente na horizontal). O grau de contratura é avaliado pelo ângulo formado
entre a coxa e a maca.
Teste de Ely: esse teste é para contratura do reto femoral. Com o paciente em decúbito ventral e o joelho estendido, faz-se a flexão do
joelho. Normalmente, a flexão total do joelho permite encostar o calcanhar no glúteo sem levar à flexão do quadril. Entretanto, na contratura
do reto femoral, o quadril irá fletir e a pelve se elevará da maca. Quanto mais intensa a contratura, menor a flexão necessária do joelho para
levar à elevação da pelve.

O teste de Patrick é usado para avaliar coxartrose ipsilateral e sacroileíte contralateral.

O teste de Trendelenburg avalia a insuficiência do glúteo médio do lado que manteve o apoio podálico.

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CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, GO, 2019) Ao exame físico do aparelho osteoarticular compõe-se da realização de vários testes e manobras
específicas, com o objetivo de auxiliar o diagnóstico clínico. Nesse contexto, o teste de Patrick-Fabre é utilizado para a avaliação de:
A) doença da sacroilíaca contralateral.
B) contratura do músculo reto femoral.
C) deformidade em flexão do quadril.
D) fraqueza do músculo glúteo médio.

COMENTÁRIO
Questão direta sobre o teste de Patrick, aproveite para descrever outros testes que apresentei no capítulo. Você consegue se lembrar de cada
um deles?
Correta a alternativa “A” essa é a função do teste de Patrick.

Incorreta a alternativa “B”. a contratura do músculo reto femoral é avaliada com o teste de Ely.
Incorreta a alternativa “C”. deformidade em flexão do quadril é avaliada com o teste de Thomas.
Incorreta a alternativa “D”. a fraqueza do glúteo médio é avaliada por meio do teste de Trendelenburg.

CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ, PA, 2018) Na avaliação clínica em criança portadora de sinal de Trendelenburg positivo indica uma
disfunção da estrutura anatômica:
A) alteração da placa fisária distal do fêmur
B) alteração da circulação do membro superior
C) insuficiência do músculo glúteo médio
D) lesão degenerativa da região sacroilíaca
E) instabilidade da articulação do tornozelo

COMENTÁRIO
Esse é um exemplo de como são as questões do teste de Trendelenburg. Para quem nunca ouviu falar, pode ficar complicado, mas não para
você, Estrategista!

Incorreta a alternativa “A”. a alteração da placa fisária do fêmur pode levar a algumas deformidades: varo ou valgo do joelho, ou encurtamento
do membro, o que poderia ser evidenciado pelo teste de Galeazzi (avaliação da altura dos côndilos com o paciente em decúbito dorsal, quadril
e joelhos fletidos).
Incorreta a alternativa “B”. a alteração da circulação do membro superior, mais especificamente do arco arterial palmar, pode ser avaliada
pelo teste de Allen (ocluem-se as artérias radial e ulnar e pede-se que o paciente feche e abra a mão repetidamente, até ficar pálida. Em
seguida, solta-se uma das artérias para avaliar a perfusão de toda a mão. Repete-se o mesmo com a outra).

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Correta a alternativa “C” esse é o músculo avaliado pelo teste de Trendelenburg.

Incorreta a alternativa “D”. sacroilíaca pode ser testada pelos testes de Patrick, Flamingo, Lewin ou Yeoman.
Incorreta a alternativa “E”. existem diversos tipos de testes diferentes para a avaliação da articulação do tornozelo, às vezes, mais de um para
um mesmo ligamento. Nenhum deles, contudo, é o teste de Trendelenburg.

1.3 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DO JOELHO

Esse é um tema frio, mas é importante para fundamentar as patologias do joelho.

Existem quatro questões de anatomia do joelho, cinco No livro de fraturas e luxações, falo especificamente
de semiologia e sete de patologias (falando de lesão ligamentar das lesões traumáticas do joelho e do exame físico essencial e
ou meniscal). Sendo assim, não é um tema quente. Contudo, direcionado para elas. Aqui, o objetivo é aprofundar-me mais no
novamente, as fundamentações teóricas de anatomia e semiologia tema, sempre correlacionando com a aplicação clínica.
são importantes para você compreender o joelho em si – que, As questões são diversas e, especialmente as de anatomia,
embora seja a área que mais opera dentro da ortopedia e com um são pentelhas. No entanto, os examinadores têm um teste de
dos maiores números de atendimento (atrás apenas de coluna), é preferência: Lachman, usado para lesão do Ligamento Cruzado
muito sub-representada nas provas. Anterior.

1.3.1 ANATOMIA DO JOELHO

A anatomia do joelho é repleta de detalhes, que não são o foco das provas de acesso direto. Assim, para você não perder seu tempo,
vou apresentar o que há de mais importante. Primeiro, uma anatomia óssea e ligamentar (Figura 1.3.1).

Os ligamentos permitem a estabilidade do joelho. Os

meniscos, por sua vez, servem como amortecedores. Vamos
ver alguns detalhes anatômicos dos ligamentos que podem ser
cobrados em provas (tabela 1.3.1):

Figura 1.3.1. Anatomia óssea e ligamentar do joelho.

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Ligamento Origem Inserção Função

Cruzado anterior Eminência tibial Aspecto medial do côndilo Estabilização da translação

(LCA) (anterior) femoral lateral (posterior) anterior

Cruzado Sulco tibial (posteri- Face anterior do côndilo femoral Estabilização da translação
posterior (LCP) or) medial (anterior) posterior

Colateral medial
Epicôndilo medial Tíbia e menisco Estabiliza o valgo
(LCM)

Colateral lateral
Côndilo lateral Cabeça da fíbula Estabiliza o varo
(LCL)

Tabela 1.3.1. Anatomia dos ligamentos do joelho.

Os ligamentos cruzados são nutridos pela artéria genicular média. Os meniscos, por sua vez, têm uma vascularização composta pelas
artérias genicular média e geniculares inferiores medial e lateral.
Outro conhecimento relevante a respeito da anatomia do joelho é a musculatura: enquanto o quadríceps se insere anteriormente na
patela e faz a extensão do joelho, os isquiotibiais (semitendíneo, semimembranoso e grácil) e o bíceps femoral inserem-se na tíbia, fazendo
a flexão.
Um grupamento muscular conhecido como “Pata de Ganso” tem relevância clínica, não só por existir uma tendinite específica dele,
mas também por servir de enxerto para reconstrução do ligamento cruzado. Confira alguns detalhes dessa musculatura na tabela 1.3.2.

Músculo Origem Inserção Função

Tuberosidade isquiáti-
Semimembranoso Côndilo tibial medial Estender quadril, fletir joelho
ca

Tuberosidade isquiáti-
Semitendíneo Pata de ganso Estender quadril, fletir joelho
ca

Adução e flexão do quadril,

Grácil Ramo púbico inferior Pata de ganso
rotação interna da perna

Espinha ilíaca Flexão e rotação externa do

Sartório Pata de ganso
anteroinferior quadril

Trocânter, diáfise
Quadríceps Patela Extensão do joelho
proximal

Tabela 1.3.2. Musculatura do joelho.

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Para lembrar quais são os tendões da Pata de Ganso, tenho um mnemônico: lembre-se de que o ganso faz três coisas: ele SenTa
(SemiTendíneo), Grasna (Grácil) e Salta (Sartório).

Mecanismo de Screw home e o músculo poplíteo

Se estiver sentado, estenda um dos seus joelhos e observe como, apenas ao final da extensão, seu
pé roda externamente (aponta para fora). Esse mecanismo é chamado de Screw Home e é o responsável
por estabilizar o joelho durante a passada (seria algo próximo ao que os cavalos fazem, mas não tão
estável), permitindo uma caminhada adequada e a diminuição do consumo de energia.
Para fletir o joelho novamente, seria necessário um “unscrew”, que é feito pelo músculo poplíteo:
ao iniciar o movimento de flexão do joelho, é ele que faz a primeira rotação interna da perna para pod-
er destravar o joelho e prosseguir com a passada.

Vamos rever, por fim, a anatomia vascular do membro inferior (figura 1.3.2). A artéria mais importante que você precisa ter em mente
é a artéria poplítea. Ela origina-se da artéria femoral profunda, após passar pelo canal dos adutores, e, após o músculo poplíteo, forma as
artérias tibiais e fibular. É da artéria poplítea que vêm todos os ramos que nutrem as estruturas internas do joelho. Devido a sua posição, ela
pode ser lesada em fraturas ou luxações do joelho, assim como em procedimentos artroscópicos, o que tem potencial catastrófico, pois é a
única fonte de vascularização da perna.

Figura 1.3.2. Anatomia vascular do joelho.

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A anatomia do canal dos adutores foi cobrada em 2021 pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Vamos dar uma olhadinha na figura 1.3.3.

Figura 1.3.3. Canal dos Adutores.

Este é um canal delimitado pelos músculos sartório, adutores longo Sua importância, além de identificação para bloqueios anestésicos,
e magno e vasto medial. Localiza-se no terço médio da coxa. se deve principalmente à saída da artéria femoral profunda no
Por ele, passam a artéria e a veia femorais e o nervo safeno e o hiato dos adutores, distal e posteriormente, onde a artéria fica fixa
ramo para o vasto medial. e se torna a artéria poplítea, altamente propensa a lesões durante
É um canal recoberto pela fáscia subsartorial, entre os traumatismos, como falamos anteriormente.
compartimentos anterior e medial da coxa.

O LCM origina-se do epicôndilo medial e insere-se na tíbia, restringido o valgo.

Os ligamentos cruzados são nutridos pela artéria genicular média (originária da poplítea).
A pata de ganso é composta por: SemiTendíneo (SenTa), Grácil (Grasna) e Sartório (Salta).
O músculo responsável pela rotação interna inicial, no começo da flexão do joelho, é o poplíteo.
Os músculos que formam o canal dos adutores são: sartório, adutores longo e magno e o vasto medial.

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CAI NA PROVA

(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPR, PR, 2016) Das estruturas da região medial do joelho, o ligamento colateral medial, também chamado de
colateral tibial, é a estrutura ligamentar dominante. Sua origem é:
A) No tubérculo dos adutores.
B) No polo inferior da patela.
C) No sulco do poplíteo.
D) No epicôndilo medial.
E) Na fóvea interóssea.

COMENTÁRIO

Questão de anatomia do joelho – pura e simples decoreba.

Incorreta a alternativa “A”. o ligamento mais próximo dessa região é o poplíteo oblíquo, que se origina do semimembranoso.
Incorreta a alternativa “B”. essa é a inserção do tendão patelar.
Incorreta a alternativa “C”. não há ligamentos relevantes nesse ponto.
Correta a alternativa “D” a origem do colateral medial é no epicôndilo medial.
Incorreta a alternativa “E”. incorreta: a crista interóssea é a origem do cruzado anterior.

CAI NA PROVA

(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS, GO, 2016) O ligamento cruzado anterior é irrigado, principalmente, pela artéria:
A) genicular média.
B) genicular lateral.
C) genicular inferior.
D) genicular superior.

COMENTÁRIO

Outra questão puramente de anatomia e para decorar, com conhecimentos que pouco influenciam na prática de alguém não especialista em
cirurgia do joelho.

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Correta a alternativa “A” a artéria genicular média origina-se da artéria poplítea e supre os ligamentos cruzados e a sinóvia.

Incorreta a alternativa “B”. as artérias geniculares laterais não suprem estruturas intra-articulares específicas.
Incorreta a alternativa “C”. genicular inferior pode ser tanto medial quanto lateral, não existindo somente genicular inferior.
Incorreta a alternativa “D”. genicular superior pode ser tanto medial quanto lateral, não existindo somente genicular superior.

1.3.2 SEMIOLOGIA DO JOELHO

O joelho é uma das articulações com a maior quantidade de testes semiológicos na ortopedia. Confira, na figura 1.3.4, os testes que
temos disponíveis, conforme a estrutura que pretendemos avaliar:

Figura 1.3.4. Testes semiológicos para o joelho, conforme a estrutura.

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Para facilitar a visualização, compilei os testes em uma tabela (tabela 1.3.3).

Testes Forma de Execução

Ligamento cruzado anterior

Paciente em decúbito dorsal, joelho a 30° de flexão, anteriorização da tíbia. Sente-se

Lachman
uma translação maior do que do lado preservado.

Paciente em decúbito dorsal, quadril a 45°, joelho a 90°, sentar-se sobre o pé e transla-
Gaveta anterior dar anteriormente a tíbia. Translação acima de 5mm indica lesão. Geralmente é com-
parativo.

Paciente em decúbito dorsal, partir da flexão de 90° do quadril e joelho e rotação inter-
Jerk na da perna, fazer extensão do quadril e joelho com força em valgo. Sente-se um sola-
vanco a 30° de flexão, que indica a subluxação do joelho.

Partindo do final do Jerk, fazer a flexão do quadril e joelho na mesma posição. Sente-se
Pivot-shift
um solavanco a 30° de flexão, quando ocorre a redução da subluxação.

Ligamento cruzado posterior

Paciente em decúbito dorsal, quadril a 45°, joelho a 90°, sentar-se sobre o pé e transla-
Gaveta posterior
dar posteriormente a tíbia. Sente-se, também, translação superior ao contralateral.

Paciente em decúbito dorsal, partir da flexão de 90° do quadril e joelho e rotação ex-
Pivot-shift reverso terna da perna, fazer extensão do quadril e joelho com força em valgo. Sente-se um
solavanco a 30° de flexão. Este solavanco indica, também, a subluxação da tíbia.

Com o paciente em decúbito dorsal, quadris e joelhos fletidos a 90° e os calcanhares

Godfrey apoiados, observa-se a posteriorização da tíbia no lado com lesão. Comparar com o
lado preservado, em que não há posteriorização.

Ligamento colateral medial

Paciente em decúbito dorsal, apoiar a coxa e o tornozelo e fazer um movimento de val-

gização (lateralização) da perna, primeiro a 30° e depois a 0°. Teste positivo conforme
Estresse em valgo a 0° e
dor e grau de abertura. A avaliação a 30º permite avaliar isoladamente o colateral me-
30° (teste do bocejo)
dial. Com extensão total, avaliam-se lesão do complexo ligamentar medial (ligamento e
cápsula) e lesão dos cruzados associada.

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Ligamento colateral lateral

Paciente em decúbito dorsal, apoiar a coxa e o tornozelo e fazer um movimento de

varização (medialização) da perna, primeiro a 30° e depois a 0°. Teste positivo con-
Estresse em varo a 0° e forme dor e grau de abertura. A avaliação a 30º permite avaliar idoladamente o colat-
30° (teste do bocejo) eral lateral, podendo indicar também lesão da banda íliotibial, do tendão poplíteo e do
tendão do bíceps. Com extensão total, avaliam-se lesão do complexo ligamentar lateral
(ligamento e cápsula) e lesão dos cruzados associada.

Meniscos

Paciente em decúbito ventral, com joelho fletido a 90°, faz-se a compressão axial com
Apley rotação interna ou externa. Deve gerar dor no compartimento correspondente (rotação
externa = menisco medial; rotação interna = menisco lateral).

Paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão e a extensão dos joelhos, palpando-se a

McMurray interlinha articular medial ou lateral. Deve sentir dor ou um estalido, que representará
lesão do menisco ipsilateral.

Com o paciente sentado e as pernas para fora da mesa, faz-se a rotação súbita do tor-
Steinmann I
nozelo, interna ou externa. O paciente deve sentir dor no menisco correspondente.

Com o paciente em decúbito dorsal, quadril a 45°, joelho a 90°, calcanhar apoia-
Steinmann I modificado do (posição da gaveta), faz-se a rotação súbita, buscando-se o mesmo resultado do
Steinmann I.

Pede-se ao paciente que fique de cócoras e, então, caminhe. Deve indicar dor, geral-
Marcha de pato mente na região posteromedial do joelho – lesão do corno posterior do menisco medi-
al.

Com o paciente sentado sobre a maca e as pernas para fora, faz-se a palpação da linha
Smillie
interarticular. O paciente refere dor no menisco lesado, ipsilateral.

Com o paciente sentado na cama e as pernas para fora da mesa, faz-se a rotação lenta,
Bragard interna e externa. O paciente deve referir dor no menisco correspondente. Sim, ele é
quase igual ao Steinmann I.

Tabela 1.3.3. Testes semiológicos para o joelho.

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Por fim, para facilitar, os testes mais frequentemente cobrados em provas (seja pelo enunciado, seja diretamente em questões de
anatomia e semiologia) estão resumidos no quadro resumo abaixo (figura 1.3.5).

Figura 1.3.5. Quadro-resumo dos testes semiológicos mais importantes do joelho.

Cabe salientar que os testes semiológicos são diagnósticos das lesões ligamentares, porém sugestivos de lesões meniscais. O melhor
exame para confirmar o diagnóstico é a ressonância magnética (não a ultrassonografia, que tem pouca capacidade de visualização de
estruturas intra-articulares), que permite delimitar: o grau de lesão ligamentar (estiramento, parcial ou total), local e forma de lesão meniscal,
o que indica o tratamento.

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Os testes de joelho partem sempre do mesmo princípio: testar a estabilidade, forçando o joelho no sentido cujo movimento
é contido pelo ligamento (por exemplo, transladar anteriormente no Lachman para testar o LCA); ou comprimir e/ou rodar o joelho
para gerar dor no menisco.
Para lembrar: LaChmAn = LCA.

CAI NA PROVA
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA, PR, 2020) No joelho, o teste de Lachman positivo é patognomônico de lesão de:
A) ligamento cruzado posterior.
B) ligamento cruzado anterior.
C) menisco medial.
D) menisco lateral.
E) ligamento colateral medial.

COMENTÁRIO
Questão direta de semiologia ortopédica, com o teste favorito dos examinadores: Lachman.
Incorreta a alternativa “A”. o LCP é avaliado principalmente pela gaveta posterior.

Correta a alternativa “B” lesão do LCA é a clássica do Lachman.

Incorreta a alternativa “C”. ambos os meniscos são avaliados por outros testes semiológicos.
Incorreta a alternativa “D”. ambos os meniscos são avaliados por outros testes semiológicos.
Incorreta a alternativa “E”. o colateral medial é avaliado pelo estresse em valgo.

CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPR, PR, 2017) No teste semiológico do joelho, a manobra de McMurrey é executada com o paciente em
decúbito ventral, quadril fletido a 40 graus e joelho flexionado. O examinador coloca uma das mãos sobre a linha articular do joelho e, ao
mesmo tempo, segura o pé com a outra mão. Quando o pé e a tíbia são rodados externamente (lateralmente), a estrutura que está sendo
testada é o:
A) Ligamento cruzado anterior.
B) Ligamento colateral medial.
C) Ligamento colateral lateral.
D) Menisco lateral.
E) Menisco medial.

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COMENTÁRIO
Essa questão é interessante porque o examinador fez uma verdadeira salada mista com os testes para avaliação meniscal. Justamente por
isso, a questão foi anulada. Então, pegue a tabela 1.3.3 novamente e veja cuidadosamente como é feito o teste de McMurray, e com que
outros ele misturou para fazer essa descrição esquisita de um teste que não existe!
Conferiu lá? Vou passar minha avaliação, então:
Ao elaborar esse teste criativo que foi apresentado no enunciado, o examinador misturou o teste de McMurray e o teste de Steinmann I
modificado, executando-o em decúbito ventral, o que certamente seria muito difícil, em especial para fazer os 45° de flexão do quadril.
Por isso, a questão foi anulada. Mas, levando-se em conta a rotação externa, o menisco testado é o medial, de forma que eu teria respondido
E, só por garantia.

1.4 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DA PERNA

Tema frio, apenas complementa os conhecimentos sobre síndrome compartimental aguda.

A anatomia da perna é pouco frequente, mesmo no contexto Da mesma forma, a semiologia da perna foi cobrada apenas
de questões de outros temas, como trauma, por exemplo. Nas uma vez e envolvia o teste de Thompson. Ele também é mais
poucas vezes em que foi cobrada (três vezes), duas questões foram interessante para os conhecimentos sobre a lesão do tríceps sural,
sobre a anatomia dos compartimentos (e uma delas foi em 2019), e do qual falamos no livro de Fraturas e Luxações, ou quando é citado
a outra foi sobre a inervação. como opções de alternativa.

1.4.1 ANATOMIA DA PERNA

A perna é composta por treze músculos, três nervos principais e três artérias e veias principais, que são divididos em quatro
compartimentos (ALPPS – Anterior, Lateral, Posteriores Profundo e Superficial) (figura 1.4.1, tabela 1.4.1).

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Figura 1.4.1. Compartimentos da perna.

Compartimento Músculos Nervos Vasos

Tibial anterior
Artéria e veia
Extensor longo do hálux
Anterior Fibular profundo tibiais
Extensor longo dos dedos
anteriores
Fibular terceiro

Fibular longo
Lateral Fibular superficial
Fibular curto

Poplíteo Artéria tibial

Posterior Flexor longo do hálux posterior
Nervo tibial
profundo Flexor longo dos dedos Artéria e veia
Tibial posterior fibulares

Gastrocnêmio
Posterior
Solear
superficial
Plantar

Tabela 1.4.1. Compartimentos da perna e seus conteúdos.

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O jeito mais fácil de pensar sobre os compartimentos é:

Os músculos que estendem (puxam o tornozelo ou os dedos para cima ou anterior) ficam no compartimento anterior.
Os músculos que puxam o pé para o lado estão no compartimento lateral.
Os que são mais profundos, são mais intrínsecos ao pé e fazem flexão, estão no posterior profundo.
Por fim, lembre-se de que o tendão de Aquiles é superficial, assim como o compartimento que contém seus músculos.
Sobre os nervos e vasos pode ser um pouco mais confuso. Lembrar a posição anatômica das artérias tibiais é relativamente tranquilo
(lembre os locais que você usa para palpar) e, assim, correlacionar aos compartimentos (tibial anterior = compartimento anterior, tibial
posterior = posterior profundo). No entanto, você precisa lembrar também que a artéria fibular, ao contrário do que seria esperado, corre
no mesmo compartimento que a tibial posterior.
Por fim, quanto aos nervos: o nervo tibial corre junto com a artéria tibial posterior, no feixe neurovascular, o que é uma preocupação
constante dos cirurgiões de tornozelo ao abordar essa área. Como lembrar os outros?
A melhor forma é lembrar a área inervada: o fibular superficial cobre a área de lateral para o dorso do pé (compartimento lateral); o
fibular profundo, por outro lado, vai profundamente pelo compartimento anterior e inerva a parte anterior do primeiro espaço interdigital
(figura 1.4.2).

Trajeto dos nervos e traumas

O nervo fibular comum origina-se do ciático, na altura do
joelho, passa ao redor do colo da fíbula e irá originar os
nervos fibulares superficial e profundo. Dessa forma, pode
ser lesado em acessos cirúrgicos na região, ou por fraturas
da fíbula proximal. Assim, quando há fratura nesse nível,
sempre se deve avaliar a capacidade de dorsiflexão do pé e
a sensibilidade do dorso do pé.
O nervo tibial, por outro lado, descende entre as cabeças
dos gastrocnêmios e vai medialmente no feixe neurovascu-
lar, podendo ser lesado em acessos cirúrgicos, mas rara-
mente em traumas da região.

Figura 1.4.2. Inervação sensitiva do pé.

Há quatro compartimentos na perna (ALPPS – Anterior, Lateral, Posteriores Profundo e Superficial), que podem ser acessados
por duas vias para fasciotomia: anterolateral e posteromedial.
O nervo fibular enrola-se no colo da fíbula, antes de se dividir em superficial e profundo.

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CAI NA PROVA
(FESO, RJ, 2019) Paciente masculino de 40 anos vítima de trauma direto em perna direita sem evidências de fratura, evoluindo com síndrome
compartimental na região. Quantos e quais são os compartimentos da perna?
A) Quatro compartimentos (anterolateral, lateral, posterior profundo e posterior superficial).
B) Quatro compartimentos (anteromedial, lateral, posterior profundo e posterior-medial).
C) Três compartimentos (anterior, lateral e posterior).
D) Três compartimentos (medial, lateral e posterior).
E) Quatro compartimentos (anterior, medial, posterior profundo e posterior superficial).

COMENTÁRIO
Questão direta de anatomia dos compartimentos da perna. Felizmente, não cobrou os conteúdos de cada compartimento. Lembre-se do
acrônimo: ALPPS.
o compartimento anterolateral é mais conhecido como compartimento anterior. Sendo bem exigente, essa
Correta a alternativa “A”
só é a alternativa correta porque é a menos errada.

Incorreta a alternativa “B”. não existe compartimento anteromedial ou posteromedial.

Incorreta a alternativa “C”. são quatro compartimentos.
Incorreta a alternativa “D”. incorreta: são quatro compartimentos.
Incorreta a alternativa “E”. incorreta: não existe compartimento medial.

1.4.2 SEMIOLOGIA DA PERNA

Não há, de fato, muito de semiologia ortopédica da perna. Basicamente, avaliamos os músculos e suas funções; a sensibilidade,
conforme seus territórios; e temos poucos testes especiais para esta região.
O principal deles, que tem uma questão própria e figura descrito no enunciado em provas, é o Teste de Thompson (Figura 1.4.3):

Figura 1.4.3. Teste de Thompson.

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Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho fletido, comprime-se a massa do tríceps sural. Se o paciente apresentar o tendão de
Aquiles íntegro, o teste será negativo, pois a contratura da massa conseguirá puxar o pé e fazer a flexão plantar.
Por outro lado, na ruptura do tendão, mesmo que o músculo contraia, o pé permanecerá na mesma posição, dando um teste positivo
(jeito fácil de lembrar: Positivo para lesão). É importante lembrar que o teste pode ser positivo mesmo se for apenas uma lesão parcial do
tendão de Aquiles. Isso apenas indica a contração do músculo não foi suficiente para tracionar pelas fibras ainda íntegras. Um Thompson
positivo, assim, não necessariamente indica que o paciente não terá força de flexão plantar ativa, pois, neste caso, o recrutamento muscular
é maior do que pelo teste.

O teste de Thompson positivo indica lesão do tendão de Aquiles.

CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ, PA, 2018) Um paciente vítima de trauma fechado na perna esquerda, ao saltar sentiu dor aguda. Na
investigação clínica o médico observou o teste de Thompson positivo. Essa positividade indica:
A) fratura de maléolo de tornozelo
B) fratura diafisária de fíbula
C) lesão do músculo tibial anterior
D) lesão do nervo fibular
E) lesão do tendão calcâneo

COMENTÁRIO
Questão específica sobre o teste de Thompson.
Incorreta a alternativa “A”. a fratura do maléolo lateral é avaliada clinicamente pela compressão do osso e a sensação de dor e crepitação.
Incorreta a alternativa “B”. a fratura diafisária da fíbula é avaliada clinicamente pela compressão do osso e a sensação de dor e crepitação.
Incorreta a alternativa “C”. na lesão do músculo tibial anterior, o paciente apresenta queda do pé à marcha e incapacidade de dorsiflexão.
Incorreta a alternativa “D”. na lesão do nervo fibular, há perda de força do músculo tibial anterior, com subsequente queda do pé à marcha
e incapacidade de dorsiflexão
vale lembrar que, caso a lesão seja parcial, pode ocorrer alguma flexão plantar, mas ela será certamente
Correta a alternativa “E”
inferior à obtida no tendão contralateral, se íntegro.

1.5 ANATOMIA E SEMIOLOGIA DO TORNOZELO E DO PÉ

Tema frio. Estude se tiver tempo.

Discutimos anatomia do tornozelo quando falamos sobre entorse do tornozelo, mas com o objetivo principal de aplicação ao trauma.
Vou aproveitar aqui para rever a anatomia do tornozelo e do pé, incluindo os ligamentos mais importantes. Não vou me aprofundar em
anatomia muscular do pé, pois ela nunca foi cobrada e é bastante complexa.

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1.5.1. ANATOMIA DO TORNOZELO E DO PÉ

A articulação do tornozelo, também conhecida como tibiotalar, é composta por três ossos: tíbia, fíbula e tálus (figura 1.5.1).

Figura 1.5.1. Anatomia óssea do tornozelo, retropé e mediopé e suas articulações.

O tornozelo possui uma grande quantidade de ligamentos, lateral, ou seja, para contenção do varo do tornozelo, é feita pelos
que, ao contrário do joelho, promovem mais propriocepção do que ligamentos fibulotalares anterior e posterior e fibulocalcâneo
estabilidade. A tíbia e a fíbula são unidas pela sindesmose e pelos (figura 1.5.2). Por sua vez, a estabilidade medial (contra valgo) é
ligamentos tibiofibulares anterior e posterior. A estabilidade feita pelo ligamento deltoide.

VISTA LATERAL VISTA MEDIAL

Figura 1.5.2. Anatomia ligamentar do tornozelo. Apenas os ligamentos mais importantes estão nomeados.

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As articulações do pé levam a três regiões anatômicas (figura 1.5.1):

• Retropé (calcâneo e tálus, inclui as articulações tibiotalar, subtalar e Chopart).
• Mediopé (navicular, cuboide e cunhas, separados pelas Chopart e Lisfranc).
• Antepé (metatarsos e falanges, todos distais à articulação de Lisfranc).
Dê uma olhada na figura 1.5.3 para a anatomia dos ossos do pé:

Figura 1.5.3. Anatomia óssea e tendínea do pé.

Fórmula metatarsal
Note como na figura 1.5.3 as cabeças dos metatarsos fazem uma espécie de arco em relação ao seu comprimen-
to, sendo o segundo metatarso maior do que o primeiro, que é maior do que o terceiro, que é maior do que o
quarto, e esse, do que o quinto (2º>1º>3º>4º>5º). Essa é a fórmula do pé que chamamos de grego (ou index
minus, pois o primeiro é menor do que o segundo) e é mais propensa a levar a metatarsalgia, devido à sobrecar-
ga no metatarso mais longo (o segundo).
Uma fórmula decrescente (1º>2º>3º>4º>5º), também conhecida como index plus (pois o primeiro é maior do
que o segundo), forma o pé egípcio, que seria o mais harmônico. Já uma fórmula em que o primeiro e o segundo
têm o mesmo comprimento (index plus minus) (1º=2º>3º>4º>5º) é chamada de pé romano ou quadrado. Essas
duas, a princípio, causam menos metatarsalgia.

Os ligamentos fibulotalares e fibulocalcâneo fazem a estabilidade lateral (contra varo) do tornozelo; o deltoide faz a estabilidade
medial (contra valgo).
Fórmulas metatarsais: pé grego (index minus), pé egípcio (index plus), pé romano ou quadrado (index plus minus).

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CAI NA PROVA
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA, PR, 2017) O ligamento talofibular anterior localiza-se na região:
A) Lateral do tornozelo.
B) Medial do pé.
C) Dorso-medial do pé.
D) Posterior do tornozelo.
E) Entre a tíbia e a fíbula, na região anterior.

COMENTÁRIO
Questão direta de anatomia. Gostaria de aproveitar para lembrá-lo de que o ligamento talofibular (ou fibulotalar) anterior é o mais frágil
e lesado primeiramente nas entorses.
Correta a alternativa “A” como já diz o próprio nome, esse ligamento liga o tálus e a fíbula, sendo, portanto, lateral.

Incorreta a alternativa “B”. medialmente, há o ligamento deltoide.

Incorreta a alternativa “C”. dorsomedialmente ainda temos o deltoide e ligamentos mais profundos, como talonavicular.
Incorreta a alternativa “D”. posteriormente, temos basicamente o ligamento talocalcâneo.
Incorreta a alternativa “E”. existem duas ligações nessa região: o ligamento tibiofibular anterior e a sindesmose. Esses ligamentos serão
importantes mais à frente quando discutirmos semiologia do tornozelo.

1.5.2 SEMIOLOGIA DO TORNOZELO E DO PÉ

Como de costume, existem inúmeros testes para tornozelo e pé e diversos reparos anatômicos que devem ser avaliados quando se
examina um paciente com queixa de dor no pé. No entanto, quero aqui que você foque na prova, então, vou apresentar o que já foi cobrado
anteriormente, o exame das instabilidades ligamentares do tornozelo após o trauma.
Testes de estabilidade ligamentar do tornozelo:
Teste da gaveta anterior: consiste em anteriorizar o pé, puxando-o pelo calcâneo, enquanto se estabiliza a tíbia. Isso irá gerar um
“vácuo” onde fica o ligamento fibulotalar anterior, indicando sua lesão.
Teste da gaveta posterior: é feito com a posteriorização da fíbula, que só ocorre quando há lesão tanto do tibiofibular anterior quanto
da sindesmose.
Teste de Pillings: faz-se a compressão do terço médio da fíbula. Caso haja lesão do complexo ligamentar tibiofibular distal (lembre-se
de que inclui ligamentos tibiofibulares anterior, posterior e sindesmose), haverá dor na região lesada.
Teste da rotação externa do tálus: como o próprio nome diz, faz-se a rotação externa do tálus por meio da rotação externa do pé, com
estabilização da tíbia. Se houver lesão da sindesmose, haverá dor na sua região.
Estresse em varo: testa o complexo ligamentar lateral; instabilidade e dor indicam lesão.
Estresse em valgo: testa o complexo ligamentar medial; instabilidade e dor indicam lesão.

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Avaliação radiográfica do tornozelo e do pé:

A avaliação usual do tornozelo é feita por meio das radiografias de tornozelo nas incidências anteroposterior, perfil e mortise (mortise
é feita com o tornozelo em 15 graus de rotação interna). Entretanto, há diversas incidências especiais, das quais eu quero apresentar apenas
uma: a incidência em estresse, que serve para avaliar a estabilidade da sindesmose. Ela é feita partindo-se da posição de mortise, com
rotação externa do pé e estabilização da tíbia. A abertura do espaço tibiofibular indica lesão da sindesmose. Esse mesmo teste pode ser feito
com estresse gravitacional (com o pé pendendo para fora da maca).
Por fim, gostaria de lembrar apenas que as radiografias ideais do pé são nas incidências anteroposterior e perfil com carga (pois a carga
mostra as condições biomecânicas do pé durante seu uso), e oblíqua sem carga (pois não é possível fazê-la com carga).

Ângulos do pé

Esse é um conhecimento extremamente específico, mas já caiu em prova, direcionado para os ângulos que usa-
mos na avaliação de hálux valgo. Vamos revê-los, para o examinador não dar uma de espertinho de novo e você
ser pego despreparado.
Ângulo intermetatarsal: traçado pelo eixo longo de dois metatarsos; entre o primeiro e o segundo, é de 8° a 9°.
Ângulo aumentado indica metatarso varo e ângulo diminuído, metatarso valgo.
Ângulo metatarsofalângico: traçado pelo eixo longo do metatarso e da falange proximal. No caso do hálux, é de
até 15°. Ângulo aumentado indica hálux valgo e diminuído, hálux varo.
Ângulo interfalângico: traçado pelo eixo longo de duas falanges (proximal e média, média e distal). No caso do
hálux, seu valor é de até 6°. Ângulo aumentado indica hálux valgo e diminuído, hálux varo.

Testes para a sindesmose: gaveta posterior, Pillings, rotação externa do tálus.

Imagens radiográficas para sindesmose: RX em AP, perfil, mortise e estresse.
Ângulos do pé para hálux valgo: intermetatarsal (normal de 8° a 9°); metatarsofalângico (normal até 15°); interfalângico (normal até 6°).

CAI NA PROVA
(IRMANDADE DA SANTA CASA DE SÃO CARLOS, SP, 2018) A integridade da unidade ligamentar tibio-fibular distal pode ser diagnosticada
através de:
A) Manobra da gaveta posterior da fíbula e pela radiografia em perfil do tornozelo.
B) Manobra de stress em varo do tornozelo e pela radiografia em oblíqua do tornozelo.
C) Manobra da gaveta anterior do tornozelo e radiografia de frente do tornozelo.
D) Manobra da gaveta posterior da fíbula, rotação do talo e radiografia em perfil do tornozelo.

COMENTÁRIO

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Questão muito, muito específica de avaliação da sindesmose distal – e mal elaborada. Com o que expliquei, acredito que você não terá
dificuldade de responder a essa questão – e perceberá que, tecnicamente, não haveria resposta correta.
O diagnóstico radiográfico é feito principalmente pela incidência em estresse, não pela incidência em perfil do tornozelo. Sendo assim,
como é bem frequente em provas, escolha a alternativa menos errada.
Incorreta a alternativa “A”. apenas a gaveta posterior é insuficiente, pois não está positiva na lesão do tibiofibular anterior.
Incorreta a alternativa “B”. o estresse em varo testa o complexo ligamentar lateral.
Incorreta a alternativa “C”. a gaveta anterior testa também a integralidade do complexo ligamentar lateral.

Correta a alternativa “D” estão apresentados os testes adequados (com ressalvas) para o diagnóstico.

CAI NA POVA
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA, PR, 2011) QUESTÃO ANULADA. Sobre a anatomia do pé, assinale a alternativa CORRETA. (VER
IMAGEM)

A) O pé egípcio é o considerado ideal.

B) O ângulo de valgismo interfalângico normal é de 11º.
C) O ângulo intermetatarsal é normal quando inferior a 15º.
D) O ângulo de valgismo do hálux normal é inferior a 9º.
E) Index plus é quando o primeiro metatarso é maior do que o segundo.

COMENTÁRIO
A figura apresenta um hálux valgo (vulgo joanete) antes e depois de uma cirurgia. Apesar de a cirurgia ter sido, de fato, excelente, a
questão foi pessimamente elaborada – além de cobrar um conhecimento extremamente específico. Reveja o que apresentei ao longo desse
capítulo, analise as alternativas e, depois, veja meus comentários de cada uma, explicando porque a questão foi anulada.

Correta a alternativa “A” de fato, esse é o que apresenta a melhor fórmula metatarsal.

Incorreta a alternativa “B”. o normal é de 6°.

Incorreta a alternativa “C”. o normal é entre 8° e 9°.
Alternativa D parcialmente correta: inferior a 9° está dentro do intervalo considerado normal para o hálux (até 15°).

Correta a alternativa “E” está correto.

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1.6 EMBRIOLOGIA DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Tema congelado. Estude se tiver tempo.

A embriogênese humana é longa e extremamente complicada, repleta de fases com diversas modificações. Como, até hoje, da parte
musculoesquelética, foi cobrado apenas um passo específico da embriogênese, quero que você o compreenda, para poder compreender a
questão, mas não se prenda excessivamente aos conhecimentos de embriogênese, pois, do ponto de vista estratégico, são basicamente um
peso morto em seu HD interno.
Muito bem, vamos lembrar: há três camadas germinativas, o ectoderma, o mesoderma e o endoderma. O mais importante para nós,
aqui, é o mesoderma. Veja a figura 1.6.1.

Na terceira semana, o mesoderma divide-se em quatro partes.

• A mais medial (axial) forma a notocorda (cujos resquícios
serão nossos núcleos pulposos dos discos intervertebrais).
• A parte para-axial forma os somitos (que existem aos
pares, a cada nível, e gerarão esclerótomo – costelas e vértebras,
miótomo – músculos e dermátomo – pele).
• A intermediária gera o sistema urogenital.
• A placa lateral.
• Essa, por sua vez, é dividida em três partes, que gerarão
tecidos diferentes:
• A somática gera o sistema musculoesquelético (ossos,
ligamentos, tecido conectivo, vasos sanguíneos).
• A esplâncnica gera o coração, vasos sanguíneos e
outras estruturas de musculatura lisa do pulmão e do sistema
gastrointestinal.
Figura 1.6.1. Camadas germinativas e a formação do sistema muscu- • Por fim, temos a parte celômica, que gera as cavidades
loesquelético.
(pleura, pericárdio, peritônio).

A placa lateral do mesoderma é responsável por formar os tecidos musculoesqueléticos.

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CAI NA PROVA
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS, GO, 2018) Sobre embriogênese musculoesquelética, verifica-se que os tecidos ósseo e cartilaginoso são
formados pela placa:
A) medial do mesoderma.
B) lateral do ectoderma.
C) lateral do mesoderma.
D) medial do ectoderma.

COMENTÁRIO
Vamos aplicar os conhecimentos a essa questão, única e raríssima (e bem a cara das instituições de Goiás). Vamos rever, alternativa por
alternativa, o que cada parte forma.
Incorreta a alternativa “A”. a parte mais medial do mesoderma é a que forma a notocorda.

Incorreta a alternativa “B”. a parte lateral do ectoderma gerará epiderme e estruturas sensórias.

Correta a alternativa “C”. essa é a parte envolvida na formação de ossos e cartilagens.

Incorreta a alternativa “D”. a parte mais medial do ectoderma está envolvida na formação da placa neural (veja a figura 1.6.1).

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

3.0 VERSÕES DA AULA

Incluída "Anatomia do canal dos adutores", tema cobrado pelo Hospital Israelita Albert Einstein em 2021

CAPÍTULO

4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 2ª edição. São Paulo: Sarvier, 2002. 339 pp.
2. Barros Filho TEP, Gianini RJ, Cristante AF, Vieira LA, Nordon DG. SOS Ortopedia. 2ª edição. Barueri: Manole, 2019.
3. Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th edition. Philadelphia: Elsevier, 2013. 4614 pp.
4. Leite NM, Faloppa F. Propedêutica Ortopédica e Traumatológica. 1ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2013. 600 pp.
5. Liggieri AC, Tsai AWW, Machado ES, Moraes FB, Liu IAW, Forni JEN, Fim M. Tratado de dor Musculoesquelética. Alef, Belo Horizonte, MG. 1ª
edição, 2019. Pp. 365-376.
6. Thompson JC. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. 1st edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2001. E-book.

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CAPÍTULO

5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista,
Concluímos mais um livro de ortopedia geral. Complementamos seus conhecimentos sobre anatomia e semiologia dos membros
inferiores, com temas que, realmente, não são muito prevalentes, e outros que, embora também não sejam estrelas das questões, podem
contribuir para sua compreensão de outros temas.
Com este livro concluído, passe para o próximo! Você já aprendeu, já compreendeu e já guardou tudo o que precisava. Agora, é uma
questão de tempo. Não perca o tônus!
Organize-se. Dedique-se. Estude. Conheça o estilo da prova da instituição que você quer. Devore nosso material. Assista às nossas
aulas, mande dúvidas, perguntas, questionamentos. Acompanhe nossas lives, nossos canais no YouTube e páginas do Instagram, pois estamos
sempre postando novidades. Fazemos tudo isso por você. Garantir sua aprovação é nossa razão de existir. Vamos ajudá-lo nessa caminhada
e estaremos lá para comemorar sua tão desejada aprovação!
Um forte abraço e bons estudos,
David Nordon.

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