P R O F .

G I O R D A N N E F R E I T A S

I N T R O D U ÇÃO À H E PATO LO G I A
E I C T E R Í C I A N ÃO O B S T R U T I VA
HEPATOLOGIA Prof. Giordanne Freitas | Introdução à Hepatologia e Icterícia Não Obstrutiva 2

INTRODUÇÃO:

PROF. GIORDANNE
FREITAS
Prezado aluno, este capítulo apresenta conceitos teóricos
sobre a fisiologia e a anatomia do fígado. Discute, também, os
principais exames que podem ser solicitados em pacientes com
hepatopatias. Esses conhecimentos serão importantes para
interpretarmos as alterações laboratoriais apresentadas nas
questões. Além disso, algumas questões pedem conhecimentos
teóricos sobre essas alterações laboratoriais.

Ao analisarmos 1740 questões de hepatologia dos

principais concursos do país, verificamos que, aproximadamente,
5% dessas questões pediam conhecimentos que discutiremos
neste capítulo. Então, vamos nessa.

Um grande abraço e bons estudos.

Estratégia MED

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Estratégia
MED
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SUMÁRIO

1.0 O FÍGADO 5
1 .1 HISTOLOGIA 8

1 .2 VASCULARIZAÇÃO 9

1 .3 VIA BILIAR 10

2.0 FUNÇÕES DO FÍGADO 11

2 .1 METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS 11

2 .2 METABOLISMO DAS GORDURAS 11

2 .3 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS 11

2 .4 ARMAZENAMENTO DE VITAMINAS 12

2 .5 ARMAZENAMENTO DE FERRO 12

2 .6 SÍNTESE DE SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS NA COAGULAÇÃO 12

2 .7 METABOLIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS E MEDICAMENTOS 12

2 .8 SECREÇÃO DA BILE 13

2 .9 METABOLISMO DA BILIRRUBINA 13

3.0 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS HEPÁTICAS 15

3 .1 BILIRRUBINA SÉRICA 15

3 .2 BILIRRUBINA URINÁRIA 18

3 .3 AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES) 19

3 .4 ENZIMAS CANALICULARES 20

3 .5 ALBUMINA 22

3 .6 FATORES DE COAGULAÇÃO 23

4.0 EXAMES DE IMAGEM 25

4 .1 ULTRASSONOGRAFIA 25

4 .2 TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 27

4 .3 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) E COLANGIOPANCREATOGRAFIA

COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM) 28

5.0 BIÓPSIA HEPÁTICA 28

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6.0 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA 29

6 .1 INTRODUÇÃO 29

6 .2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA ICTERÍCIA 30

6 .3 CONDIÇÕES QUE AUMENTAM A PRODUÇÃO DA BILIRRUBINA 31

6.3.1 HEMÓLISE 31
6.3.2 ERITROPOIESE INEFICAZ 32

6 .4 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA CONJUGAÇÃO DA BILIRRUBINA 32

6.4.1 ICTERÍCIA NEONATAL FISIOLÓGICA 32
6.4.2 MEDICAMENTOS 32
6.4.3 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I 33
6.4.4 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO II 33
6.4.5 SÍNDROME DE GILBERT 34

6 .5 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA 37

6.5.1 SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 37
6.5.2 SÍNDROME DE ROTOR 38

7.0 COLESTASE 40
8.0 COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GRAVIDEZ 44
8 .1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 44

8 .2 DIAGNÓSTICO 45
8.2.1 LABORATÓRIO 45

8 .3 TRATAMENTO 46

9.0 ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GESTAÇÃO 47

9 .1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 48

9 .2 DIAGNÓSTICO 48
9.2.1 LABORATÓRIO 48
9.2.2 EXAMES DE IMAGEM 49
9.2.3 ACHADOS HISTOLÓGICOS 49

9 .3 TRATAMENTO 50

10.0 LISTA DE QUESTÕES 52

11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
1 1 .1 INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA 53

1 1 .2 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA 53

12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 54

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CAPÍTULO

1.0 O FÍGADO
O fígado pesa de 1.200 a 1.500g e localiza-se no quadrante superior direito do abdome, abaixo do diafragma. A pressão negativa
do diafragma, assim como os ligamentos que se conectam ao próprio diafragma, ao peritônio, aos grandes vasos e aos órgãos do trato
gastrointestinal, mantêm o fígado fixo nessa localização (figura a seguir).

A borda superior encontra-se no 5º espaço intercostal direito. O lobo direito está recoberto pelo pulmão, pleura e diafragma até a 8ª
costela. O fígado possui dois lobos anatômicos, o direito e o esquerdo. O lobo caudado na porção posterior e o quadrado na porção inferior
são pequenos segmentos do lobo direito. Os dois lobos são separados, anteriormente, pelo ligamento falciforme; posteriormente, pelo
ligamento venoso; e na parte inferior, pela fissura do ligamento redondo.

A cisura portal principal, também chamada de linha de Cantlie, separa o fígado direito
do esquerdo. Essa linha origina-se na região anterior no ponto médio do leito vascular,
segue em direção posterior ao longo da face anterossuperior do fígado, na face lateral
esquerda da veia cava, na sua porção supra-hepática (figura a seguir).

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CAI NA PROVA

(AMRIGS 2023) Em relação à anatomia hepática e biliar, é correto afirmar que:

A) O fígado é dividido em lobo direito e esquerdo pelo ligamento falciforme e subdivido em 7 segmentos, denominados segmentos de
Couinaud.
B) O segmento I é também chamado de lobo quadrado.
C) A veia porta é formada pelas veias mesentérica inferior e esplênica e corresponde a 75% da vascularização hepática.
D) Os linfonodos encontrados no hilo hepático correspondem ao grupamento 12 e podem ser divididos em anterior e posterior.

COMENTÁRIO:

O fígado possui dois lobos anatômicos, o direito e o esquerdo. O lobo caudado na porção posterior e o quadrado na porção inferior são
pequenos segmentos do lobo direito. Os dois lobos são separados, anteriormente, pelo ligamento falciforme; posteriormente, pelo ligamento
venoso; e na parte inferior, pela fissura do ligamento redondo. Os segmentos V, VI, VII e VIII formam o lobo direito e os segmentos II, III e IV
formam o lobo esquerdo (figura a seguir). O segmento I é o lobo caudado. Os dois lobos são separados pelo ligamento falciforme; contudo,
o fígado é dividido em 8 segmentos. A veia porta é formada pela mesentérica superior (e não inferior) em conjunção com a veia esplênica.

Alternativa D correta, sem ressalvas, é a nossa resposta.

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(UFMS 2019) Os fígados direito e esquerdo são separados pela cisura portal principal, que corresponde a uma linha que, originando-se no
ponto médio do leito vesicular, anteriormente, dirige-se posteriormente, ao longo da face anterossuperior do fígado, à face lateral esquerda
da veia cava na sua porção supra-hepática também conhecida como:

A) Linha de Calais
B) Linha de Cantlie
C) Linha de Devine
D) Linha de Couinaud

COMENTÁRIOS:

Esta é uma questão conceitual, que nos apresenta a descrição anatômica da cisura portal principal, que também é chamada de linha de
Cantlie. Ela separa o fígado direito do esquerdo. Essa linha origina-se na região anterior no ponto médio do leito vascular, segue em direção
posterior ao longo da face anterossuperior do fígado, na face lateral esquerda da veia cava, na sua porção supra-hepática. A alternativa B é a
correta.

Correta a alternativa B.

(UFMS 2018) Qual o nome do plano que passa ao lado esquerdo da fossa vesicular para o lado esquerdo da veia cava inferior, que divide o
fígado em lobos direito e esquerdo?

A) Lobo caudado.
B) Ducto hepático direito.
C) Artéria hepática.
D) Linha de Cantlie.
E) Linha de Courvoisier-Terrier.

COMENTÁRIOS:

Esta é uma questão conceitual, que nos apresenta a descrição anatômica da cisura portal posterior, que também é chamada de linha de
Cantlie. Ela separa o fígado direito do esquerdo. Essa linha origina-se na região anterior no ponto médio do leito vascular, segue em direção
posterior ao longo da face anterossuperior do fígado, na face lateral esquerda da veia cava, na sua porção supra-hepática. Sendo assim, a
alternativa D é a correta.

Correta a alternativa D.

Note que as duas questões são quase idênticas e foram cobradas na prova da UFMS, nos anos de 2018 e 2019.

Em 1957, Couinaud descreveu uma segmentação hepática, que é utilizada até hoje pelos cirurgiões, por sua funcionalidade. Essa
segmentação baseia-se na vascularização e na drenagem biliar de cada segmento hepático.

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Os segmentos V, VI, VII e VIII formam o lobo direito e os segmentos II, III e IV formam o lobo
esquerdo (figura a seguir). O segmento I é o lobo caudado.

1 .1 HISTOLOGIA

Histologicamente, dois terços da massa hepática são formados Entre as placas de hepatócitos há um espaço que é
pelos hepatócitos. As outras células que compõem o fígado são: preenchido por sinusoides. A parede dos sinusoides é formada por
células de Kupffer, células estreladas, células do endotélio, células células endoteliais e células de Kupffer e é fenestrada, permitido
dos vasos sanguíneos e células da via biliar. Microscopicamente, os a passagem de plasma, mas não de células. As células de Kupffer
hepatócitos juntam-se, formando os lóbulos, que são as unidades (células reticuloendoteliais) fagocitam bactérias e promovem a
funcionais do fígado. O fígado possui 50.000 a 100.000 lóbulos. degradação das hemácias e a digestão da hemoglobina, liberando
No lóbulo, encontramos uma veia central, que drena para a bilirrubina.
as veias hepáticas. Da veia central partem placas formadas por Entre os sinusoides e os hepatócitos temos o espaço de Disse
vários hepatócitos. Esses hepatócitos geralmente se organizam em (espaço perissinusoidal). Esse espaço está ligado aos vasos linfáticos,
“duplas” e, entre essas duas células, encontramos os canalículos promovendo a remoção do excesso de líquido desse local.
biliares, que drena a bile para os ductos biliares.

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1 .2 VASCULARIZAÇÃO

O fígado tem elevado fluxo de sangue e baixa resistência vascular. Recebe sangue da veia porta (formada pela junção da veia mesentérica
superior e veia esplênica) e da artéria hepática. A artéria é responsável por 20% do fluxo sanguíneo e oferece oxigênio ao tecido hepático. Já
a veia porta oferece sangue venoso com nutrientes e responde por 80% do fluxo sanguíneo. Mesmo tendo menor quantidade de oxigênio, o
sangue da circulação portal oferece 50 a 70% do oxigênio usado pelo fígado, enquanto o sangue da artéria hepática, rico em oxigênio, fornece
o restante do oxigênio usado pelo fígado.

Querido aluno, fique atento, pois essa informação é cobrada em prova: a veia porta é
formada pela junção da veia mesentérica superior e veia esplênica.

O sangue venoso da veia porta é proveniente do trato O suprimento sanguíneo entra no lóbulo pelo espaço-porta.
gastrointestinal e contém grande quantidade de nutrientes e O espaço-porta é composto por uma vênula, proveniente da
substâncias absorvidas pelo intestino. Sendo assim, todas essas veia porta; uma arteríola, proveniente da artéria hepática; vasos
substâncias passam, obrigatoriamente, pelo fígado, antes de linfáticos e um dúctulo biliar.
chegarem à circulação sistêmica. O sangue da veia porta flui para vênulas portais e, daí, para
É importante lembrar que esse sangue também tem grande para os sinusoides hepáticos, que estão localizados entre as placas
quantidade de bactérias provenientes do intestino e, ao passarem hepáticas. Dos sinusoides, o sangue flui para a veia central. A
pelos sinusoides, essas bactérias são rapidamente captadas e cada minuto, cerca de 1 litro de sangue flui da veia porta para os
degradadas pelas células de Kupffer. sinusoides.

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Os sinusoides também recebem cerca de 300ml de sangue, sanguíneo hepático, causando hipertensão portal.
proveniente da artéria hepática, resultando em um total de 1350 Como comentado anteriormente, os sinusoides estão em
ml/minuto. Assim sendo, nos sinusoides temos sangue arterial e contato direto com o espaço de Disse. Esse espaço recebe grande
venoso. quantidade de líquido dos sinusoides e drena esse volume para
A resistência ao fluxo sanguíneo nos sinusoides hepáticos os vasos linfáticos. Para se ter uma ideia, o fígado é responsável
é mínima e o sangue flui tranquilamente. Quando há cirrose, há pela formação de metade de toda a linfa do organismo, estando o
destruição do tecido hepático, que é substituído por fibrose. Essa indivíduo em repouso.
condição aumenta, consideravelmente, a resistência ao fluxo

1 .3 VIA BILIAR

Uma extremidade do hepatócito (basolateral) está em a secreção biliar no ducto biliar. Vários ductos biliares unem-se,
contato com o espaço de Disse, onde o hepatócito capta nutrientes formando os ductos hepáticos direito e esquerdo. Já fora do fígado,
e proteínas. A outra extremidade (apical) forma o canalículo biliar, esses dois ductos unem-se, formando o ducto hepático comum. O
por onde secreta a bile. Sendo assim, o fluxo biliar segue do centro ducto hepático comum junta-se ao ducto cístico (proveniente da
do lóbulo para a periferia, tendo um sentido contrário ao fluxo vesícula biliar), formando o ducto colédoco. O colédoco libera a bile
sanguíneo. no duodeno, a partir da papila de Vater (figura a seguir).
Os canalículos biliares chegam ao espaço-porta e liberam

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CAPÍTULO

2.0 FUNÇÕES DO FÍGADO

Prezado aluno, o fígado desempenha funções essenciais para a manutenção da homeostase. Vamos estudar agora as principais funções
desse órgão.

2 .1 METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

O fígado desempenha importante papel no metabolismo dos no sangue. Já no período pós-prandial, sob efeito da insulina, há
carboidratos, regulando os níveis séricos de glicose. Esse controle é síntese e armazenamento de glicogênio no fígado, ou seja, o fígado
feito por vários mecanismos, que serão comentados a seguir. é um importante reservatório de glicose.
Após a absorção intestinal de galactose e frutose, esses No fígado também ocorre a gliconeogênese, processo que
monossacarídeos são convertidos em glicoseno fígado. O fígado ocorre no período de jejum e converte aminoácidos (provenientes
também armazena glicose na forma de glicogênio. No período de da proteólise) e glicerol (proveniente da lipólise) em glicose.
jejum, o glicogênio é degradado pelo glucagon, liberando glicose

2 .2 METABOLISMO DAS GORDURAS

Saiba que o fígado é altamente eficaz em fazer a β-oxidação A maior parte do colesterol (80% do total) sintetizado no fígado
das gorduras, para produção de energia. No processo de oxidação é transformado em sais biliares; o restante é transportado pelas
das gorduras, há a formação de acetil-CoA, que pode entrar no ciclo lipoproteínas para as outras células do corpo.
do ácido cítrico para produção de energia celular. Os fosfolipídios também são transportados do fígado para
A acetil-CoA que não é usada pelo fígado (que sobra durante as outras células pelas lipoproteínas. As células usarão o colesterol
o metabolismo dos lipídios) condensa-se com outra molécula e o fosfolipídio para produção de substâncias, formação das
de acetil-CoA, formando o ácido acetoacético. Esse ácido é membranas celulares e outras estruturas intracelulares. Os lipídios
transportado pelo organismo, podendo ser captado e oxidado por produzidos no fígado também podem ser transportados para
outras células, sendo um substrato para a produção de energia. armazenamento no adipócito.
O fígado produz colesterol, lipoproteínas e fosfolipídios.

2 .3 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS

O fígado é responsável pela desaminação dos aminoácidos. neurotóxica, por isso deve ser metabolizada e eliminada. No fígado,
Esse processo é necessário para que esses aminoácidos possam a amônia é metabolizada e excretada na forma de ureia.
ser usados na produção de energia ou convertidos em glicose ou Além de participar da degradação das proteínas, o fígado
lipídios. também sintetiza essas moléculas. Praticamente todas as proteínas
O metabolismo da amônia também ocorre no fígado. A plasmáticas do organismo são produzidas pelo fígado, com exceção
amônia é formada a partir do metabolismo das proteínas e uma das gamaglobulinas, que são produzidas pelos plasmócitos do tecido
quantidade menor é absorvida no intestino, após produção pelas linfático. Mais especificamente, 90% das proteínas plasmáticas são
bactérias intestinais. Em excesso no organismo, essa molécula é de produção hepática.

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Essa é uma informação importante, querido aluno, já que a dosagem dos níveis séricos de albumina pode ser usada para a avaliação da
função hepática. Um paciente com cirrose, por exemplo, possui baixos níveis séricos de albumina.

2.4 ARMAZENAMENTO DE VITAMINAS

A principal vitamina armazenada no fígado é a vitamina A. Esse armazenamento ocorre nas células estreladas (células de Ito) do fígado,
que também produzem citocinas, fatores de crescimento e prostaglandinas.
Uma curiosidade interessante: quando expostas a fatores agressores, essas células proliferam e passam a produzir grande quantidade de
matriz extracelular, promovendo a deposição de colágeno no parênquima hepático. Por isso, as células estreladas desempenham importante
papel no aparecimento da cirrose hepática. Outras vitaminas armazenadas no fígado são: vitamina B12 e vitamina D.

2.5 ARMAZENAMENTO DE FERRO

No fígado, o ferro é armazenado na forma de ferritina. Nesse órgão, há grandes quantidades de apoferritina, uma proteína que tem
a capacidade de se ligar reversivelmente ao ferro, formando a ferritina. A ferritina é importante para a manutenção do equilíbrio do ferro
corporal.
Quando o ferro está em excesso no organismo, é armazenado na forma de ferritina, e quando está deficiente nos líquidos corporais, é
liberado da ferritina para ser usado pelo organismo.

2.6 SÍNTESE DE SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS NA COAGULAÇÃO

O fígado produz fibrinogênio, protrombina e vários fatores de coagulação. Importante frisar que, para a produção de algumas
substâncias, como a protrombina e os fatores de coagulação II, VII, IX e X, há necessidade da vitamina K.
Nesse momento, cabe reforçar um conceito que veremos muito nos próximos capítulos. A avaliação do tempo de protrombina também
pode ser usada para a análise da função hepática. Pacientes com insuficiência hepática apresentam alargamento do tempo de protrombina.

2.7 METABOLIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS E MEDICAMENTOS

Vários fármacos e toxinas têm metabolização hepática para posterior excreção na via biliar. Vários hormônios, como os tireoidianos e
os esteroides (estrogênio, cortisol e aldosterona), também são metabolizados e excretados pelo fígado.
Na cirrose, por exemplo, temos comprometimento da metabolização dos hormônios sexuais. Nesses casos, comumente encontramos
hiperestrogenismo e hipoandrogenismo, que justificam o aparecimento de ginecomastia, atrofia testicular, redução da massa muscular,
redução dos pelos corporais, eritema palmar e telangiectasias.

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2.8 SECREÇÃO DA BILE

O fígado secreta 500 a 1.500ml de bile por dia. A bile é importante para a digestão e
absorção das gorduras no intestino, já que os ácidos biliares emulsificam as grandes
moléculas de gordura, facilitando a atuação das lipases.

Essa secreção de bile é muito importante para a absorção das vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K). Quando há obstrução
da via biliar, os ácidos biliares não chegam até o intestino delgado, comprometendo a digestão das gorduras. Nesses casos, podemos ter
esteatorreia e deficiência das vitaminas lipossolúveis.

CAI NA PROVA

(UFSC 2018) Em condições normais, o volume diário de bile produzido no fígado está em torno de:

A) 2.500 – 3.000 ml.

B) 500 – 1.500 ml.
C) 20 – 30 ml.
D) 100 – 200 ml.
E) 200 – 500 ml.

COMENTÁRIOS:

Trata-se de uma questão conceitual. O fígado secreta 500 a 1.500ml de bile por dia. A bile é importante para a digestão e absorção das
gorduras, já que os ácidos biliares emulsificam as grandes moléculas de gordura, facilitando a atuação das lipases.
A bile é muito importante para a absorção das gorduras lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K). Quando há obstrução da via biliar, os ácidos
biliares não chegam até o intestino delgado, comprometendo a digestão das gorduras. Nesses casos podemos ter esteatorreia e deficiência
das vitaminas lipossolúveis (alternativa B correta).

Correta a alternativa B.

2 .9 METABOLISMO DA BILIRRUBINA

Querido aluno, os concursos para Residência Médica cobram questões sobre icterícia (coloração amarelada da pele e outros tecidos,
por deposição de bilirrubina nesses locais). Entender o metabolismo da bilirrubina ajuda-nos a entender a fisiopatologia, a apresentação
clínica e as alterações laboratoriais das doenças que causam icterícia.

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A bilirrubina é um pigmento amarelado, produto final da Uma vez excretada, a bilirrubina é transportada pela via biliar
degradação do radical heme da hemoglobina. até o intestino delgado. Chegando ao duodeno, segue em direção
As hemácias possuem vida média de 120 dias e, quando ao íleo distal e cólon, em que a bilirrubina direta é hidrolisada em
atingem seu tempo de vida, suas frágeis membranas rompem-se, bilirrubina indireta. Essa bilirrubina indireta é metabolizada pelas
liberando a hemoglobina, que é fagocitada por macrófagos do bactérias intestinais, dando origem ao urobilinogênio. Cerca de
sistema reticuloendotelial, principalmente no fígado e baço. 80 a 90% do urobilinogênio é excretado nas fezes, seja na forma
A metabolização da hemoglobina gera a biliverdina, de urobilinogênio, seja na forma de urobilina. O restante do
que, posteriormente, é convertida em bilirrubina. A bilirrubina urobilinogênio é absorvido no intestino e chega novamente ao
inicialmente formada é insolúvel em água, por isso é transportada fígado pelo sistema porta, sendo novamente excretado pelas
no plasma, pela albumina. Essa fração da bilirrubina é chamada de células hepáticas. Uma pequena parcela desse metabólito, que não
bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta. é captado pelo fígado, é excretada na urina.
A bilirrubina não conjugada é transportada até o fígado, onde Uma importante informação: a principal enzima que
é captada pelo hepatócito. No retículo endotelial do hepatócito, conjuga a bilirrubina indireta no fígado é a glucoronil-transferase.
80% da bilirrubina é conjugada ao ácido glicurônico pela enzima Algumas doenças, que vamos estudar em breve, apresentam
glucoronil-transferase. Aproximadamente 10% da bilirrubina é comprometimento da função dessa enzima, levando ao
conjugada ao sulfato e 10% junta-se a outras substâncias. Após comprometimento da metabolização da bilirrubina, causando
a conjugação, a bilirrubina, que agora é chamada de bilirrubina icterícia.
conjugada ou bilirrubina direta, é excretada pelos hepatócitos para O metabolismo da bilirrubina está resumido no esquema a
os dúctulos biliares. seguir:

• Formação da biliverdina
Degradação
da • Convesão da biliverdina em bilirrubina indireta (não conjugada)
hemoglobina

• A bilirrubina indireta é insolúvel em água e por isso é transportada

Transporte ao fígado pela albumina

• No fígado a bilirrubina é captada pelo hepatócito

Captação

• No hepatócito a bilirrubina é conjugada ao ácido glicorônico pela enzina

Conjugação glucoronil-transferase, dando origem à bilirrubina direta (conjugada)

• Após a conjugação, a bilirrubina direta é excretada para a via biliar,

Excreção sendo transportada até o duodeno.

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Principais funções do fígado

Metabolismo dos carboidratos Síntese de substâncias do sistema de coagulação
Metabolismo das gorduras Metabolização de substâncias e medicamentos
Metabolismo das proteínas Secreção da bile
Armazenamento de vitaminas Metabolismo da bilirrubina
Armazenamento de ferro

CAPÍTULO

3.0 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS

HEPÁTICAS
Futuro Residente, tudo bem por aí? Depois de muitos importantes para a análise da função hepática, como as bilirrubinas,
conceitos, vamos para uma parte mais prática. a albumina e o tempo de protrombina. Também não nos podemos
Nesta seção do capítulo, vamos estudar os principais esquecer das enzimas canaliculares, como a fosfatase alcalina e a
exames que podem ser usados na avaliação dos pacientes com gama-GT, que são importantes para a avaliação e diagnóstico das
hepatopatias. Esse estudo vai nos ajudar a resolver questões doenças das vias biliares.
que trazem alterações laboratoriais e radiológicas no enunciado, Alguns exames são importantes para a avaliação etiológica
além de ajudar na pática clínica. Você perceberá, também, que das doenças hepáticas. Nesse sentido, podemos destacar as
algumas questões cobram conhecimentos específicos sobre essas sorologias, para o diagnóstico das hepatites virais; a dosagem
avaliações. de anticorpos, para o diagnóstico de hepatite autoimune (FAN,
Vários exames laboratoriais podem ser solicitados para antimúsculo liso e anti-LKM-1) ou colangite biliar primária
avaliação das doenças hepáticas. Alguns marcadores séricos (antimitocôndria); e a dosagem da gamaglobulina, para a avaliação
evidenciam lesão hepatocelular, como as transaminases. Outros são da hepatite autoimune.

3.1 BILIRRUBINA SÉRICA

A dosagem dos níveis séricos de bilirrubina serve para e 0,9mg/dl. Na maioria das vezes, o valor da bilirrubina direta é
avaliar a função hepática. Como já foi comentado anteriormente, a menor que 0,3mg/dl.
bilirrubina é formada a partir do metabolismo da hemoglobina. O Ao avaliar a bilirrubina sérica, podemos encontrar
metabolismo inicial forma a bilirrubina indireta, que é transportada hiperbilirrubinemia direta (conjugada) ou indireta (não conjugada).
até o fígado. No fígado, a bilirrubina é captada pelo hepatócito, A presença de bilirrubina direta > 15 a 20% da bilirrubina total
conjugada pela enzima glucoronil-transferase e excretada na via define a hiperbilirrubinemia direta.
biliar. Diante de um paciente com hiperbilirrubinemia às custas de
Ao solicitarmos a dosagem da bilirrubina, podemos avaliar bilirrubina indireta (aquela que ainda não foi conjugada no fígado),
os níveis da bilirrubina total, da bilirrubina direta e da bilirrubina deve-se sempre pensar em hemólise, já que você deve lembrar
indireta. Os valores normais de bilirrubina total variam de 0,1 que a bilirrubina é um dos produtos finais do metabolismo da
a 1,5mg/dl e 90% da população possui níveis séricos entre 0,2 hemoglobina.

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Algumas condições, como a síndrome de Crigler-Najjar e a síndrome de Gilbert, apresentam-se com hiperbilirrubinemia indireta.
Nessas doenças, temos deficiência parcial ou total da enzima glucoronil-transferase. Confira, a seguir, causas de hiperbilirrubinemia indireta.

Aumento da produção da bilirrubina: hemólise, eritropoiese

ineficaz, transfusão sanguínea, reabsorção de hematomas

Comprometimento da conjugação da bilirrubina:

Hiperbilirrubinemia indireta
síndrome de Gilbert e síndrome de Crigler-Najjar

Medicamentos: rifampicina, ribavirina e probenecida

Estrategista, fique tranquilo que ainda vamos estudar essas doenças.

Por outro lado, a hiperbilirrubinemia direta indica a presença de doença hepática ou da via biliar. A maioria das doenças hepáticas
evoluem com comprometimento da excreção da bilirrubina para a via biliar, ou seja, as etapas de captação e conjugação estão preservadas,
sendo a excreção a etapa limitante do metabolismo da bilirrubina.
Importante ressaltar que a maioria das doenças hepáticas apresentam-se com aumento das duas frações de bilirrubina (direta e
indireta). Abaixo temos algumas causas de hiperbilirrubinemia direta.

Obstrução da via biliar: colelitíase, coledocolitíase,

câncer de pâncreas, colangiocarcinoma, cistos pancreáticos,
pancreatite crônica

Hepatites virais (vírus A, B, C, D e E, citomegalovírus e

Hiperbilirrubinemia direta Epstein-Baar), hepatite alcoólica, hepatopatias crônicas
em geral, colangite biliar primária e medicamentos

Síndrome de Dubin-Johnson (comprometimento da excreção

da bilirrubina) e síndrome de Rotor (comprometimento do
armazenamento da bilirrubina)

Nas hepatites virais, os valores de bilirrubinas associam-se, de forma direta, ao grau de lesão hepatocelular. Seus valores também
associam-se a pior prognóstico na hepatite alcoólica. Não podemos esquecer também que os valores de bilirrubina são usados para o cálculo
do escore MELD (model for end-stage liver disease) e para o cálculo da classificação de Child-Pugh. Esses escores estimam o prognóstico e a
sobrevida dos pacientes com hepatopatia crônica e terminal. Eles são vistos com mais detalhes no capítulo de cirrose hepática.

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A tabela a seguir lista as principais causas de hiperbilirrubinemia indireta:

Causas de hiperbilirrubinemia indireta

Esferocitose hereditária, eliptocitose, deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase, anemia
falciforme
Hemólise
Anemias microangiopáticas, hemoglobinúria paroxística noturna, anemia ligada à acantocitose,
hemólise autoimune, malária, babesiose
Deficiência de vitamina B12 e folato
Eritropoiese ineficaz
Talassemia
Aumento da produção Transfusão sanguínea massiva
de bilirrubina Reabsorção de hematoma
Medicamentos Rifampicina, ribavirina e probenecida
Crigler-Najjar tipo I e II
Doenças hereditárias
Síndrome de Gilbert
Adaptado de Harrison, 2017.

CAI NA PROVA

(UNCISAL 2015) A icterícia com aumento de bilirrubina indireta está relacionada com todas as situações abaixo, EXCETO:
A) Anemia hemolítica.
B) Hipoalbuminemia.
C) Nutrição parenteral prolongada.
D) Síndrome de Rotor.
E) Síndrome de Gilbert.

COMENTÁRIOS:
Lembre-se de que, diante de um paciente com hiperbilirrubinemia indireta, devemos pensar em condições que aumentam a produção
da bilirrubina, como: hemólise, reabsorção de hematomas e hemotransfusão, ou em condições que tenham comprometimento da conjugação
da bilirrubina, como a síndrome de Gilbert (deficiência parcial da enzima glucoronil-transferase) e a síndrome de Crigler-Najjar (tipo I tem
deficiência total da enzima e tipo II tem deficiência parcial da enzima).
Na alternativa A temos hemólise, que causa aumento da bilirrubina indireta (alternativa A incorreta). Lembre-se de que a bilirrubina
indireta é transportada no plasma pela albumina e, se temos hipoalbuminemia, teremos hiperbilirrubinemia indireta (alternativa B incorreta).
A nutrição parenteral prolongada pode comprometer a captação hepática da bilirrubina e, com isso, temos aumento da bilirrubina indireta
(alternativa C incorreta). Na síndrome de Rotor temos comprometimento do armazenamento da bilirrubina, ou seja, ela é conjugada, mas não
é armazenada e volta ao plasma. Sendo assim, nessa condição, temos aumento da bilirrubina direta (alternativa D correta). Já na síndrome
de Gilbert, temos deficiência parcial da glucoronil-transferase, e podemos ter hiperbilirrubinemia indireta, por redução da conjugação da
bilirrubina (alternativa E incorreta).

Correta a alternativa D.

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(IAMSPE 2015) Sobre as causas de hiperbilirrubinemia com predomínio de bilirrubina direta, assinale a alternativa INCORRETA:

A) Coledocolitíase.
B) Doenças infiltrativas hepáticas (ex.: linfoma).
C) Injúrias hepatocelulares agudas (ex.: hepatites).
D) Distúrbios do metabolismo das bilirrubinas (ex.: síndrome de Gilbert).
E) Colangiocarcinoma.

COMENTÁRIOS:

A bilirrubina direta é a bilirrubina conjugada, ou seja, é aquela que foi captada pelo hepatócito, conjugada pela enzima glucoronil-
transferase e excretada na via biliar. Podemos encontrar aumento dessa fração da bilirrubina nas síndromes colestáticas intra ou extra-
hepáticas. As extra-hepáticas ocorrem por obstrução da via biliar, podendo ser causadas por colelitíase, coledocolitíase (alternativa A
incorreta), colangiocarcinoma (E incorreta), tumores da cabeça do pâncreas e pancreatite crônica.
Entre as colestases intra-hepáticas podemos citar as hepatites virais (alternativa C incorreta), doenças infiltrativas (alternativa B
incorreta), citomegalovírus, Epstein-Barr, uso de medicamentos e colangite biliar primária. A síndrome de Rotor, que se caracteriza por
comprometimento do armazenamento da bilirrubina conjugada, e a síndrome de Dubin-Johnson, que ocorre por comprometimento da
excreção da bilirrubina, também podem causar hiperbilirrubinemia direta.
Na síndrome de Gilbert, temos deficiência parcial da enzima glucoronil-transferase e, nesses casos, podemos ter um comprometimento
discreto da conjugação da bilirrubina. Sendo assim, os pacientes apresentam hiperbilirrubinemia indireta (alternativa D correta).

Correta a alternativa D.

3 .2 BILIRRUBINA URINÁRIA

A bilirrubina indireta não é solúvel em água, por isso é transportada no plasma pela albumina. Sendo assim, essa fração da albumina
não pode ser filtrada pelo rim. Sempre que aparece bilirrubina na urina, devemos pensar em uma condição que cause aumento da bilirrubina
direta, que é, na maioria das vezes, uma doença hepática ou da via biliar. Interessante comentar que, em pacientes que estão se recuperando
de uma hiperbilirrubinemia, a bilirrubina sérica normaliza-se após a bilirrubina urinária.

CAI NA PROVA

(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA 2017) Colúria, no exame de urina, significa:

A) Hemólise.
B) Insuficiência hepática.
C) Presença de necrose hepatocelular.
D) Elevação da fração direta da bilirrubina no soro.
E) Obstrução das vias biliares extra-hepáticas.

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COMENTÁRIOS:

A urina com cor de chá ou cor de Coca-Cola é chamada de colúria e indica a presença de bilirrubina na urina. Lembre-se de que a
bilirrubina indireta não é hidrossolúvel e é transportada no plasma pela albumina, por isso não é encontrada na urina. A presença de colúria
indica o aumento dos níveis séricos de bilirrubina direta.
Na hemólise temos aumento da bilirrubina indireta (alternativa A incorreta). Na insuficiência hepática e na necrose hepatocelular,
encontramos hiperbilirrubinemia direta, mas não é comum o achado de colúria (alternativas B e C incorretas). Na obstrução da via biliar,
encontramos colúria, acolia fecal e icterícia por bilirrubina direta, pois, nessa condição, temos a conjugação da bilirrubina, que não é excretada
no intestino delgado, por causa da obstrução. Entretanto, note que a questão pergunta o significado da colúria e colúria indica o aumento da
bilirrubina direta (alternativa D correta e E incorreta).

Correta a alternativa D.

3 .3 AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES)

As aminotransferases participam do metabolismo dos aminoácidos, catalisando a transferência de grupamentos alfa-amino de um

aminoácido para um alfa-cetoácido, formando um novo aminoácido e um novo alfa-cetoácido. As duas enzimas representantes desse grupo
são a ALT (TGP) e a AST (TGO).

Fique atento: a aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e a alanina aminotransferase

(ALT ou TGP) são marcadores de lesão hepatocelular. A ALT é uma enzima encontrada
basicamente no fígado, por isso tem alta especificidade para as doenças que cursam
com lesão hepatocelular. Pequenas quantidades dessa enzima podem ser encontradas
no rim, músculo, pâncreas e coração.

A TGO (AST) não é específica do fígado e pode ser encontrada nos músculos, nos ossos, no cérebro, nos rins, nos pulmões, nos leucócitos
e nos eritrócitos. Sendo assim, a TGO (AST) pode estar aumentada em doenças cardíacas, ósseas e musculares. Importante frisar que os
valores de aminotransferases não guardam relação com o grau de dano hepático

Fique atento e não se esqueça: a ALT tem alta especificidade para as doenças do fígado. Já a AST pode estar
aumentada em doenças cardíacas, ósseas e musculares.

Os valores de referência para as transaminases variam de laboratório para laboratório e, na maioria das vezes, é de 10 a 40UI/L. Níveis
discretamente elevados podem ser encontrados na doença hepática alcoólica, nas hepatites virais crônicas e na doença hepática gordurosa
não alcoólica (< 300UI/L).
Valores muito altos (> 1.000UI/L) podem ser encontrados nas hepatites virais agudas, na hepatite isquêmica e na hepatite por toxinas

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ou medicamentos. não aumenta na hepatite alcoólica?

Uma curiosidade: na maioria das hepatopatias, a ALT é maior Veja bem, a ALT tem, como cofator, a piridoxina (vitamina
que a AST. O achado de relação AST/ALT > 2 e principalmente > 3 B6). Em etilistas crônicos, comumente encontramos deficiência
é altamente sugestivo de hepatopatia alcoólica. Outras condições, dessa vitamina e, por causa dessa deficiência, temos redução da
como a cirrose avançada de qualquer etiologia e a doença de atividade desta enzima.
Wilson também podem apresentar-se com relação AST/ALT > 1. Para reforçar esses conhecimentos, vamos resolver esta
E agora, querido aluno, eu pergunto a você: por que a ALT questão.

CAI NA PROVA

(UNCISAL 2016) Na avaliação das enzimas hepáticas podemos afirmar que:

A) ALT é marcador de doença crônica.

B) AST é marcador de doença aguda.
C) ALT/AST expressam lesão hepatocelular.
D) Duas alternativas estão corretas.
E) Todas as alternativas estão incorretas.

COMENTÁRIOS:

A elevação das transaminases indica lesão hepatocelular. Uma informação importante e que, eventualmente, é pedida em provas
refere-se à especificidade das transaminases. Lembre-se de que a ALT é encontrada quase que exclusivamente no fígado, por isso é mais
específica que a AST para as doenças hepáticas. A AST pode ser encontrada em outros locais, como ossos, músculos, rim e coração.

Correta a alternativa C.

3 .4 ENZIMAS CANALICULARES

Prezado aluno, o aumento dos níveis séricos de fosfatase da via biliar, sepse, nutrição parenteral, câncer e colangite biliar
alcalina e gama-glutamiltranspeptidase (GGT) indica colestase. Mas primária. Mais à frente, vamos estudar a colestase com mais
o que é a colestase? detalhes.
A palavra “colestase” significa estagnação da bile, ou seja, A fosfatase alcalina catalisa a hidrólise de ésteres fósforicos
temos colestase quando há interrupção ou lentificação do fluxo da em Ph alcalino. Há várias isoformas de fosfatase alcalina, que pode
bile para o duodeno. A colestase pode ser intra-hepática ou extra- ser encontrada no fígado, nos ossos, na placenta e no intestino
hepática. delgado. Indivíduos com mais de 60 anos, crianças em fase de
Várias condições podem causar colestase. As principais são: crescimento acelerado e gestantes podem ter aumento não
hepatites virais, hepatite por medicamentos, processos obstrutivos patológico da fosfatase alcalina.

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Mais de 80% da fosfatase alcalina sérica é proveniente do fígado e dos ossos.

Doenças hepáticas podem apresentar aumento da fosfatase A GGT é uma enzima que catalisa a transferência de grupos
alcalina. Nessas condições, os níveis séricos geralmente não gama-glutamil de proteínas para outros aminoácidos. Está presente
ultrapassam três vezes o limite superior da normalidade. Valores no túbulo renal proximal, no fígado, no pâncreas e no intestino.
maiores que quatro vezes o limite superior da normalidade indicam Encontra-se, em grandes quantidades, no epitélio de revestimento
a presença de uma síndrome colestática, câncer ou doença óssea dos pequenos ductos biliares.
com alta renovação óssea, como a doença de Paget. A GGT pode estar aumentada nas doenças biliares e hepáticas
Nas condições em que temos aumento importante da e quando há consumo excessivo de álcool. Apesar de a dosagem da
fosfatase alcalina, em indivíduos aparentemente saudáveis, gama-GT ser muito usada na avaliação das doenças hepáticas, sua
podemos avaliar a fonte da isoenzima, ou seja, podemos pesquisar concentração é maior nos rins.
se a isoenzima é óssea ou hepática. Também podemos solicitar Querido aluno, para reforçar nossos conhecimentos, vamos
a dosagem da GGT, que, associada à elevação de FA, reforça a resolver estas questões.
presença de colestase (doença hepática ou de vias biliares).

CAI NA PROVA

(UNCISAL 2015) A icterícia com padrão colestático obstrutivo caracteriza-se por:

A) Icterícia, colúria e acolia.

B) Bilirrubina direta, FA e Gama GT elevadas (> 5x o VRN).
C) Bilirrubina direta, FA e ALT/AST elevadas.
D) Duas alternativas são corretas.
E) Todas as alternativas são incorretas.

COMENTÁRIOS:

Na colestase, temos lesão dos ductos biliares, com liberação das enzimas canaliculares, que são a fosfatase alcalina e a gama-GT. Na
colestase, também temos hiperbilirrubinemia, às custas da bilirrubina direta.
A colestase apresenta-se clinicamente com icterícia, colúria (bilirrubina direta na urina) e acolia fecal. Sendo assim, as assertivas A e B
estão corretas, por isso devemos escolher a alternativa D.

Correta a alternativa D.

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3 .5 ALBUMINA

A albumina é produzida exclusivamente no fígado e possui uma meia-vida longa, de 18 a

20 dias. Trata-se de um importante marcador de função hepática. Como tem meia-vida
longa, não é um bom marcador de insuficiência hepática aguda.

Pacientes com insuficiência hepática apresentam hipoalbuminemia. Importante ressaltar que a hipoalbuminemia não é uma condição
exclusiva da insuficiência hepática e também pode ser encontrada em indivíduos com desnutrição, em condições que cursam com perda renal
ou intestinal de proteínas e nas infecções crônicas.

CAI NA PROVA

(SES RJ 2018) Ao avaliar exames de sangue de um paciente com doença hepática, o dado que indicaria que a doença é crônica é o(a):

A) albumina baixa
B) gamaglutamil transferase normal
C) tempo de atividade de protrombina alargado
D) transaminase glutâmico pirúvica muito elevada

COMENTÁRIOS:

Na questão, há dois marcadores que indicam insuficiência hepática: a albumina baixa e o tempo de atividade de protrombina alargado.
Os fatores de coagulação são produzidos, exclusivamente, no fígado, com exceção do fator VIII, que é produzido no endotélio vascular.
Possuem meia-vida curta, tendo o fator VII, por exemplo, meia-vida de, aproximadamente, 6 horas. Sendo assim, já podemos ter redução
desses fatores nas fases iniciais da insuficiência hepática e nos casos de insuficiência hepática aguda.
A albumina é produzida exclusivamente no fígado e possui uma meia-vida longa, de 18 a 20 dias. Trata-se de um importante marcador
de função hepática. Como tem meia-vida longa, não é um bom marcador de insuficiência hepática aguda e sua redução indica que a doença
é mais crônica.

Correta a alternativa A.

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3 .6 FATORES DE COAGULAÇÃO

Os fatores de coagulação são produzidos exclusivamente no fígado, com exceção do

fator VIII, que é produzido no endotélio vascular. Possuem meia-vida curta, tendo o
fator VII, por exemplo, meia-vida de aproximadamente 6 horas. Sendo assim, são bons
marcadores de insuficiência hepática aguda.

Para a avaliação da função hepática, usamos o tempo de protrombina, que avalia os fatores II, V, VII e X. O INR (razão normalizada
internacional) padroniza o tempo de protrombina de acordo com o reagente de tromboplastina empregado pelo laboratório. O prolongamento
do tempo de protrombina (> 5 segundos acima do tempo controle) pode ser encontrado nas hepatites, na cirrose e na deficiência de vitamina K.

CAI NA PROVA

(ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ 2008) Paciente é portador de icterícia obstrutiva de longa evolução. Apresenta tempo de protrombina
bastante alargado (INR = 3) e que não melhora após reposição de vitamina K intramuscular por período de 3 dias. Assinale a alternativa correta.

A) Paciente deverá ter administração de vitamina K IV para reverter coagulopatia

B) Paciente deverá repor fatores de coagulação IX e X, pois estes não dependem de vitamina K, através da administração de crioprecipitado.
C) Paciente apresenta provável disfunção hepática (cirrose biliar secundária) e a coagulação só será normalizada com a administração de
plasma fresco.
D) A reposição de vitamina K deverá ser mais prolongada pela longa evolução da icterícia.
E) Paciente é provavelmente portador de Doença de von Willebrand.

COMENTÁRIOS:

Um indivíduo com disfunção hepática grave pode apresentar coagulopatia por comprometimento na produção dos fatores de
coagulação. Entre os fatores de coagulação, o que se altera primeiro é o fator VII (fator da via extrínseca), por ter menor meia-vida. O exame
que avalia a via extrínseca é o tempo de protrombina, que se encontra alargado nessas condições.
Com a redução dos outros fatores de coagulação, o tempo de tromboplastina parcial, que avalia a via intrínseca, também se altera.
Outra condição que pode “alargar” o tempo de protrombina em hepatopatas é a colestase, já que, nessa condição, há redução da secreção
biliar, com consequente diminuição dos sais biliares no intestino, comprometendo assim, a absorção de vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K). A
deficiência de vitamina K pode causar coagulopatia, por redução dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Nos casos de colestase, os pacientes
respondem bem à reposição de vitamina K.
Se o paciente da questão tivesse coagulopatia exclusivamente por deficiência de vitamina K, teria respondido à suplementação da
vitamina. Sendo assim, provavelmente o paciente tem insuficiência hepática, por isso a coagulopatia não respondeu à reposição de vitamina
K. Nesses casos, pode-se usar o plasma fresco congelado, que fornece todos os fatores de coagulação (alternativa C correta).

Correta a alternativa C.

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(ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ 2009) Quais dos exames abaixo são mais indicados para avaliar função hepática?

A) Aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase, ALT.

B) Fosfatase alcalina e albumina.
C) Tempo de protrombina e aspartato aminotransferase.
D) Tempo parcial de tromboplastina e albumina.
E) Leucina aminopeptidase e alanina aminotransferase.

COMENTÁRIOS:

O fígado tem a importante função de produzir algumas proteínas plasmáticas, dentre elas podemos destacar a albumina. Toda a
albumina plasmática é produzida no fígado. Em pacientes com hepatopatia, a hipoalbuminemia indica a presença de insuficiência hepática.
A maioria dos fatores de coagulação também são produzidos pelo fígado. Entre os fatores de coagulação, o primeiro a ser depletado na
insuficiência hepática é o fator VII, pois tem meia-vida menor. Esse fator é importante para a via extrínseca da coagulação. A via extrínseca é
avaliada pelo tempo de protrombina. Com a redução dos outros fatores de coagulação, há alteração do tempo parcial de tromboplastina, que
avalia a via intrínseca da coagulação.
Sendo assim, os exames mais usados na avaliação da função hepática são: tempo de protrombina, dosagem dos níveis séricos de
albumina e tempo parcial de tromboplastina (alternativa D correta).

Correta a alternativa D.

(Ses PE 2016) Em um paciente com insuficiência hepática aguda, que exame deve ser monitorizado rigorosamente para estimar o prognóstico?

A) Bilirrubinas.
B) Tempo de protrombina.
C) Alanina aminotransferase.
D) Albumina.
E) Gama glutamiltransferase.

COMENTÁRIOS:

Os fatores de coagulação são produzidos exclusivamente no fígado, com exceção do fator VIII, que é produzido no endotélio vascular.
Possuem meia-vida curta, tendo o fator VII, por exemplo, meia-vida de aproximadamente 6 horas. Sendo assim, já podemos ter redução
desses fatores nas fases iniciais da insuficiência hepática e nos casos de insuficiência hepática aguda (alternativa B correta).
A albumina é produzida exclusivamente no fígado e possui uma meia-vida longa, de 18 a 20 dias. Trata-se de um importante marcador
de função hepática. Como tem meia-vida longa, não é um bom marcador de insuficiência hepática aguda e sua redução indica que a doença
é mais crônica.

Correta a alternativa B.

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Confira, a seguir, tabela com os principais exames para avaliação inicial de um paciente com hepatopatia.

Exames para avaliação hepática

AST (TGO)
Indicam lesão hepatocelular
ALT (TGP)

Fosfatase alcalina
Indicam colestase
Gama-GT

Albumina
Avaliação da função hepática Tempo de protrombina
Bilirrubina total e frações

CAPÍTULO

4.0 EXAMES DE IMAGEM

Vários exames de imagem podem ser usados para avaliação das doenças hepáticas e biliares. Os exames mais usados
são: ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, colangiopancreatografia por ressonância e
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.

4 .1 ULTRASSONOGRAFIA

Querido aluno, grave esta informação: a ultrassonografia de abdome deve ser o primeiro exame a
ser solicitado em indivíduos com icterícia ou síndrome colestática. Essa informação é cobrada em provas de
Residência Médica.

A ultrassonografia é o primeiro exame a ser solicitado em pacientes com achados clínicos sugestivos de colestase, como: icterícia,
hiperbilirrubinemia às custas da fração direta, aumento da fosfatase alcalina e GGT.
A ultrassonografia avalia muito bem a via biliar, identifica dilatação da via biliar, presença de cálculos biliares e, até mesmo, alterações
do parênquima hepático. Alterações ultrassonográficas no parênquima hepático, como atrofia ou hepatomegalia, sugerem hepatopatia. A
ultrassonografia também pode diagnosticar massas pancreáticas, que justificariam o aparecimento da icterícia.

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CAI NA PROVA

(2010/ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ/CE/Residência Médica) Em um paciente ictérico, indique um exame de triagem que tem alta
sensibilidade e resultado rápido para a diferenciação entre cálculo biliar, tumor de cabeça de pâncreas e hepatite.

A) Ultrassonografia
B) Radiografia simples de abdome
C) Dosagem de aminotransferases
D) Dosagem de bilirrubinas
E) Colangiografia

COMENTÁRIOS:

Diante de um paciente com icterícia, o primeiro exame a ser solicitado é a ultrassonografia de abdome. Esse exame avalia muito bem
a via biliar e também o parênquima hepático. Dependendo das alterações encontradas, a avaliação pode ser complementada por outros
exames, como a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada ou a
colangiopancreatografia por ressonância (alternativa A correta).

Correta a alternativa A.

(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE BELÉM/PA/Residência Médica) O melhor exame radiológico que serve de triagem nas síndromes ictéricas é:

A) tomografia de abdômen
B) colangioressonância
C) ultrassonografia abdominal
D) cintilografia de fígado, pâncreas e vias biliares
E) colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)

COMENTÁRIOS:

O primeiro exame a ser solicitado em um paciente com icterícia ou sinais de colestase é a ultrassonografia. Trata-se de um exame
barato e simples. Os outros exames citados na questão podem complementar a avaliação ultrassonográfica (alternativa C correta).

Correta a alternativa C.

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(UNESP 2018) Mulher de 40 anos apresenta dor epigástrica e em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos há 3 dias, e icterícia, colúria e acolia
há 1 dia. Exame físico: BEG, ictérica (+/4+). Abdome globoso, flácido, sem reação à palpação, com discreta dor à palpação de epigástrio.
Exames laboratoriais: Hb = 12,8 g/dl; Ht = 38%; GB = 4,5 x 10³/mm³; plaquetas = 222,5 x 10³/mm³; TGO = 68 U/L; TGP = 73 U/L; GGT = 546 U/L;
FA = 334 U/L; BT = 4,3 mg/dl (BD = 3,2 mg/dl); amilase = 49 U/L. O primeiro exame de imagem a ser realizado é:

A) Ultrassonografia de abdome.
B) Tomografia de abdome.
C) Ressonância de abdome.
D) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

COMENTÁRIOS:

Mais uma vez, estamos diante de um paciente com icterícia, colúria e acolia (sinais sugestivos de colestase). Os exames laboratoriais
reforçam essa hipótese, já que temos aumento da gama-GT, aumento da fosfatase alcalina e hiperbilirrubinemia às custas da bilirrubina
direta. Diante desse quadro clínico, não há dúvidas, o primeiro exame a ser realizado é a ultrassonografia. Alternativa A correta.

Correta a alternativa A.

4 .2 TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

A tomografia, assim como a ultrassonografia, tem alta ultrassonografia não é elucidativa ou quando se quer complementar
sensibilidade para a identificação de dilatação dos ductos biliares. a avaliação ultrassonográfica. São melhores para avaliação do
Os dois métodos também identificam esteatose hepática. Após a pâncreas, do parênquima hepático e dos órgãos adjacentes.
identificação de nódulos ou massas hepáticas, na ultrassonografia, Veja agora esta questão, que aborda uma vantagem da
a tomografia e a ressonância são os exames de escolha para tomografia em relação à ultrassonografia. É uma questão da Escola
diferenciação entre lesão benigna e maligna. de Saúde Pública do Ceará, do ano de 2007.
Geralmente, esses exames são indicados quando a

CAI NA PROVA
(2007/ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ/CE/Residência Médica) Das situações abaixo, marque aquela para a qual a tomografia
computadorizada está melhor indicada do que a ultrassonografia para a avaliação de dor no quadrante superior direito?

A) Há suspeita de massa hepática.

B) O diagnóstico inicial é de cálculo biliar.
C) Há suspeita de dilatação de vias biliares.
D) O paciente é obeso.
E) Há suspeita de abscesso hepático.

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COMENTÁRIOS:

Lembre-se de que a ultrassonografia é o primeiro exame a ser realizado em indivíduos com icterícia ou colestase. A ultrassonografia
caracteriza-se pela emissão e captação de ondas mecânicas, que são convertidas em imagens. Uma das únicas limitações de seu uso refere-
se a pacientes obesos, já que o acúmulo de gordura aumenta a distância entre o transdutor e o órgão examinado. Esse excesso de gordura
atenua o feixe de ultrassom, podendo levar a resultados falsos negativos ou a diagnósticos equivocados. Outro fator limitante do método é o
aumento do conteúdo gasoso do trato gastrointestinal. Nesses casos, a tomografia é melhor (alternativa D correta).

Correta a alternativa D.

4 .3 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) E

COLANGIOPANCREATOGRAFIA COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM)

São exames indicados para a avaliação da via biliar. A CPRM tem a vantagem de não necessitar de contraste ou radiação ionizante e não
aumenta o risco de pancreatite. A CPRM mostra superioridade para o diagnóstico de coledocolitíase, quando comparada à tomografia e à
ultrassonografia. Tem sensibilidade menor no diagnóstico de cálculos pequenos e estenoses no colédoco distal.
A CPRE é o exame de escolha para os casos suspeitos de coledocolitíase. Permite a visualização direta da ampola de Vater e do colédoco,
e ainda tem a vantagem de ser terapêutica, já que, com esse procedimento, é possível a realização da papilotomia, com extração de cálculo
impactado no colédoco e colocação de endopróteses. Também possibilita a coleta de material para análise histopatológica.

CAPÍTULO

5.0 BIÓPSIA HEPÁTICA

A biópsia hepática é o exame padrão-ouro para avaliação do parênquima hepático. Pode ser essencial para o diagnóstico etiológico das
hepatopatias, assim como para avaliar a gravidade e o estágio da doença hepática. Pode ser usada para acompanhamento do tratamento de
algumas doenças hepáticas, como a hepatite autoimune.

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CAPÍTULO

6.0 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA

6 .1 INTRODUÇÃO

Querido aluno, a icterícia não é muito cobrada nas provas de

Residência Médica. Ao analisar 1740 questões de hepatologia, dos
principais concursos do país, verificamos que aproximadamente 2%
dessas questões pediam os conhecimentos que discutiremos neste
capítulo.
A coloração amarelada que ocorre por deposição de
bilirrubina na pele e nos outros tecidos é chamada de icterícia.
Sendo assim, a icterícia é um sinal que indica a presença de
hiperbilirrubinemia.
Inclusive, a intensidade da icterícia ao exame físico pode
estimar o nível sérico de bilirrubina. A esclera tem afinidade pela
bilirrubina, pelo seu alto teor de elastina e, para que ocorra icterícia
nesse local, a bilirrubina deve estar em, pelo menos, 2-3mg/dl.
Com o aumento progressivo da bilirrubina, há deposição desse
pigmento na pele, que vai tornando-se amarelada.

Outro achado sensível de hiperbilirrubinemia é a colúria (urina cor de chá ou cor de Coca-Cola), que indica a presença de
hiperbilirrubinemia direta, que é hidrossolúvel. Lembre-se de que a bilirrubina indireta não é hidrossolúvel e circula no organismo ligada à
albumina, por isso não é filtrada nos rins.
Como já vimos, o metabolismo da bilirrubina envolve sua captação pelo hepatócito, sua conjugação (feita, principalmente, pela
enzima glucoronil-transferase) e sua excreção biliar. Qualquer distúrbio que comprometa uma dessas etapas ou que se associe a aumento
da degradação das hemácias (hemólise, por exemplo) pode causar hiperbilirrubinemia e, consequentemente, o aparecimento de icterícia.
Diante de um paciente com icterícia, devemos, inicialmente, avaliar se a hiperbilirrubinemia é às custas da bilirrubina direta ou indireta.
O segundo passo é avaliar se há alterações de outros exames hepáticos. Se sim, devemos avaliar se as alterações são compatíveis com doença
hepatocelular ou se têm padrão colestático. Se for colestático, é intra ou extra-hepático?
Uma anamnese completa deve ser colhida. Deve-se questionar o uso de medicamentos hepatotóxicos, o contato com pessoas ictéricas,
o uso de drogas injetáveis, a história pregressa de transfusão sanguínea, o consumo de álcool, se tem ou não tatuagem e a vida sexual. A
presença de outros sintomas, como febre, prurido, perda ponderal, dor abdominal, colúria e acolia fecal, pode ajudar na identificação da
etiologia da icterícia.
O exame físico é importante e vários achados podem ajudar no diagnóstico etiológico. A identificação de nódulo periumbilical (nódulo
da Irmã Maria José) ou supraclavicular (nódulo de Virchow) sugere câncer no trato gastrointestinal. A presença de ascite, eritema palmar,
circulação colateral, ginecomastia e telangiectasias indica o diagnóstico de cirrose hepática.
A turgência jugular, a presença de edema em membros inferiores, estertores finos em bases pulmonares e o desvio do ictus cordis
sugerem o diagnóstico de insuficiência cardíaca. A presença de hepatomegalia dolorosa pode indicar hepatite viral ou alcoólica.

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6.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA ICTERÍCIA

Vários exames devem ser solicitados para a avaliação do paciente com icterícia. Os principais são: bilirrubina total e suas frações direta
e indireta, transaminases, fosfatase alcalina, GGT, albumina e tempo de protrombina.
Nas condições que cursam com lesão hepatocelular, temos aumento mais pronunciado das transaminases. O contrário ocorre nas
síndromes colestáticas, em que temos um aumento mais importante da fosfatase alcalina e da gama-GT. Esses exames ajudam-nos a definir
se o paciente tem doença hepatocelular ou síndrome colestática.
Confira, a seguir, quadro com as principais condições que causam icterícia.

Distúrbios hepatocelulares Síndromes colestáticas

Hepatites virais (A, B, C, D e E), citomegalovírus, Hepatites virais (A, B, C, D e E), citomegalovírus, Epstein-Barr, herpes
Epstein-Barr, herpes simples simples
Hepatite alcoólica Hepatite alcoólica
Medicamentos (paracetamol, isoniazida) e Medicamentos (esteroides anabolizantes, contraceptivos,
toxinas clorpromazina e eritromicina)
Doença de Wilson Colangite biliar primária
Hepatite autoimune Colangite esclerosante primária
Hepatite isquêmica
Hepatopatia congestiva
Colestase intra-hepática familiar progressiva
Colestase recorrente benigna
Colestase da gravidez
Nutrição parenteral total
Sepse
Colestase pós-operatória benigna
Síndrome paraneoplásica
Doença veno-oclusiva
Doenças infiltrativas (tuberculose, amiloidose e linfoma)
Doenças infecciosas (malária e leptospirose)
Colangiocarcinoma, câncer de pâncreas, câncer de vesícula, câncer
ampular
Coledocolitíase, estenoses biliares, pancreatite crônica, colangiopatia
da AIDS, síndrome de Mirizzi, ascaridíase.
Fonte: Harrison, 2017.

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Futuro Residente, vamos estudar agora, com mais detalhes, as doenças que causam icterícia.

6.3 CONDIÇÕES QUE AUMENTAM A PRODUÇÃO DA BILIRRUBINA

6.3.1 HEMÓLISE

Nessa condição, temos aumento da degradação das hemácias, com aumento da “produção” da bilirrubina indireta. Na hemólise,
temos indivíduos com função hepática normal e a hiperbilirrubinemia, geralmente, é moderada.
Em indivíduos com distúrbios hemolíticos, sem doença hepática, encontramos hiperbilirrubinemia constituída puramente pela
bilirrubina indireta, com bilirrubina direta < 15 a 20% da bilirrubina total. Nos indivíduos com disfunção hepática e hemólise, é comum o
achado de hiperbilirrubinemia mista (aumento das bilirrubinas direta e indireta).

CAI NA PROVA

(UFRJ 2017) Uma das causas de hiperbilirrubinemia indireta é a:

A) Deficiência de desidrogenase glicose-6-fosfato.

B) Síndrome de Dubin-Johnson.
C) Doença de Wilson.
D) Síndrome de Rotor.

COMENTÁRIOS:

Diante de um paciente com hiperbilirrubinemia indireta, devemos pensar em condições que se associam ao aumento da produção
da bilirrubina, como hemólise, eritropoiese ineficaz, reabsorção de hematomas ou hemotransfusão, ou em condições que se associam a
comprometimento da conjugação da bilirrubina, como a síndrome de Gilbert (deficiência parcial da glucoronil-transferase) e a síndrome de
Cligler-Najjar (deficiência parcial da enzima no tipo I e deficiência total no tipo II). Medicamentos, como a rifampicina e a ribavirina também
podem causar essa alteração.
Na deficiência de desidrogenase glicose-6-fosfato, temos hemólise por fragilidade da membrana celular das hemácias (alternativa A
correta). Na hepatopatia por doença de Wilson (acúmulo de cobre no organismo), temos aumento da bilirrubina direta, pois, nesses casos,
o evento limitante do metabolismo da bilirrubina é a excreção e não a captação ou conjugação (alternativa C incorreta). Na síndrome de
Dubin-Johnson, temos comprometimento da excreção da bilirrubina conjugada (alternativa B incorreta). Já na síndrome de Rotor, temos
comprometimento do armazenamento da bilirrubina conjugada, que retorna ao plasma após a conjugação.
Importante lembrar que, na doença de Wilson, temos acúmulo de cobre no organismo. Nessa condição, podemos ter deposição de
cobre nas hemácias, que podem evoluir com hemólise. Apesar de a alternativa A estar correta, a alternativa C (doença de Wilson) não está,
totalmente, incorreta.

Correta a alternativa A.

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6.3.2 ERITROPOIESE INEFICAZ

Condições, como deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, porfiria eritropoiética congênita e intoxicação por chumbo podem causar
eritropoiese ineficaz, condição que leva à degradação precoce das células eritropoiéticas em maturação na medula. Nesses casos, temos
aumento de hiperbilirrubinemia às custas da bilirrubina indireta.

CAI NA PROVA

(UNIRIO/2013) Constitui-se causa de hiperbilirrubinemia não conjugada secundária à produção aumentada de bilirrubina:

A) o uso de rifampicina.
B) a eritropoiese ineficaz.
C) a Síndrome de Gilbert.
D) a Síndrome de Rotor.
E) a icterícia fisiológica do recém-nato.

COMENTÁRIOS:

Na eritropoiese ineficaz temos degradação precoce das hemácias e seus precursores na própria medula, com liberação da bilirrubina
indireta. Outras condições que aumentam a “produção” de bilirrubina e causam hiperbilirrubinemia indireta são: hemólise, reabsorção de
hematomas e transfusão sanguínea.

Correta a alternativa B.

6.4 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA CONJUGAÇÃO DA BILIRRUBINA

6.4.1 ICTERÍCIA NEONATAL FISIOLÓGICA

Após o nascimento, alguns processos metabólicos hepáticos podem estar imaturos. Na icterícia neonatal fisiológica temos um
comprometimento transitório do metabolismo da bilirrubina. Nesses casos, temos aumento da bilirrubina indireta. A icterícia geralmente é
leve e aparece em 2 a 5 dias após o nascimento.
Os pacientes geralmente evoluem com melhora espontânea, dentro de algumas semanas.

6.4.2 MEDICAMENTOS

Alguns medicamentos, como a gentamicina, o cloranfenicol e a novobiocina podem inibir a glucoronil-transferase, dificultando a
conjugação da bilirrubina.

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6.4.3 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I

Trata-se de uma doença autossômica recessiva muito rara, enzimática, como o fenobarbital, o que ajuda a diferenciar da
comum em áreas geograficamente isoladas, onde a consanguinidade Síndrome de Crigler-Najjar tipo II. Há discreta e lenta eliminação da
é frequente. A maioria dos pacientes possuem mutações no gene bilirrubina indireta por vias indiretas, como a passagem direta para
da glucoronil-transferase. a bile, sem a conjugação.
Essa síndrome se caracteriza por deficiência total da enzima Até a instituição da fototerapia e da plasmaférese, a maioria
glucoronil-transferase. O paciente já apresenta hiperbilirrubinemia dos pacientes morria nos primeiros 18 meses de vida, tendo como
às custas da fração indireta, desde o nascimento, e permanece causa de morte o kernicterus. Com essas estratégias de tratamento,
assim por toda a vida. Os níveis de bilirrubina variam de 20 a 45mg/ a maioria dos pacientes vive até a puberdade e depois acaba
dl. evoluindo com comprometimento neurológico progressivo.
A doença deve ser suspeitada quando o recém-nascido A plasmaférese é a estratégia mais efetiva para reduzir, de
apresenta icterícia às custas da bilirrubina indireta. Essas forma mais rápida, os níveis de bilirrubina. Como a bilirrubina circula
crianças apresentam outros exames hepáticos normais e, ligada à albumina, a retirada da albumina pelo procedimento retira
geralmente, evoluem com kernicterus (encefalopatia causada pela também a bilirrubina.
hiperbilirrubinemia). O transplante hepático é o único tratamento definitivo para
A atividade da glucoronil-transferase, assim como os níveis a síndrome e alguns autores recomendam que esse procedimento
de bilirrubina, não melhora com o uso de indutores da atividade seja feito precocemente, para evitar o aparecimento do kernicterus.

Deficiência total da glucoronil-transferase Hiperbilirrubinemia indireta

Cligler-Najjar tipo I Kernicterus

Fototerapia e plasmaférese

6.4.4 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO II

Na síndrome de Crigler-Najjar tipo II, temos deficiência transferase, com redução > 25% nos níveis de bilirrubina, ajuda a
moderada a grave da glucoronil-transferase. diferenciar as duas condições. É importante frisar que essa resposta
Quando comparada com a síndrome de Crigler-Najjar tipo indutora pode estar reduzida em crianças. Com o uso desses
I, a síndrome de Crigler-Najjar tipo II apresenta menores níveis indutores, como o fenobarbital, por exemplo, pode-se manter
séricos de bilirrubina indireta (geralmente < 20mg/dl) e, raramente, níveis de bilirrubina entre 3 e 5mg/dl. Na síndrome de Crigler-Najjar
causa kernicterus, já que, nessa condição, há maior quantidade e tipo II também encontramos bilirrubina direta na bile, enquanto no
atividade da glucoronil-transferase (< 10% do normal). tipo I essa fração da bilirrubina está ausente.
A resposta aos indutores de atividade da glucoronil-

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Em determinadas situações, como o jejum prolongado e infecções, pode ocorrer aumento importante dos níveis de bilirrubina, podendo
causar kernicterus. Sendo assim, a terapia com fenobarbital é recomendada para a manutenção de níveis seguros de bilirrubina.
Os pacientes assintomáticos e com níveis razoáveis de bilirrubina não precisam receber tratamento específico. Naqueles indivíduos em
que a hiperbilirrubinemia causou qualquer tipo de problema, o fenobarbital pode ser usado.

Deficiência parcial da glucoronil-transferase Hiperbilirrubinemia indireta

Crigler-Najjar tipo II Raramente causa Kernicterus Jejum prolongado

Infecções

Não há necessidade de tratamento, na

maioria das vezes
Se necessário: fenobarbital

6.4.5 SÍNDROME DE GILBERT

Querido aluno, entre os distúrbios do metabolismo da bilirrubina, a síndrome de Gilbert é o assunto

mais cobrado nas provas de Residência. Por isso, preste atenção!

A síndrome de Gilbert é o distúrbio do metabolismo da superior direito.

bilirrubina mais comum. Trata-se de uma condição benigna, com Essa doença deve ser considerada em indivíduos com
prevalência variando de 4 a 16%. É mais comum em homens, com discreta hiperbilirrubinemia indireta (geralmente < 3mg/dl) e
relação de 1,5 a 7:1 e ocorre por deficiência leve da glucoronil- que apresentem hepatograma normal, função hepática normal e
transferase. Pode aparecer de forma esporádica ou acometer vários histologia hepática normal.
indivíduos da mesma família. Os valores de bilirrubina geralmente são flutuantes e, na
A maioria dos pacientes apresenta-se com episódios maioria das vezes, são menores que 3mg/dl. Alguns indivíduos
esporádicos de icterícia, sem outros sintomas. Raramente os podem até apresentar níveis normais de bilirrubina, que se elevam
pacientes referem mal-estar, fadiga e desconforto no quadrante esporadicamente.

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Alguns fatores associam-se à elevação dos níveis de bilirrubina nessa condição, sendo os principais: estresse,
jejum prolongado, doenças em geral, atividade física intensa, desidratação, menstruação e ingestão de
álcool. Por outro lado, uma alta ingestão calórica, assim como o uso de indutores de atividade da glucoronil-
transferase, pode contribuir para a redução da bilirrubina.

Nessa doença, a atividade da glucoronil-transferase está reduzida em 10 a 35% e o uso de fenobarbital normaliza a bilirrubina,
na maioria dos casos. Alguns pacientes não evoluem com melhora após essa indução e isso ocorre, pois alguns indivíduos têm também
comprometimento da captação hepática da bilirrubina.
Alguns testes podem ser usados para a confirmação diagnóstica. No teste do jejum de 48h, espera-se um aumento dos níveis séricos
de bilirrubina nos pacientes com doença de Gilbert. A redução da ingestão calórica diária para 400kcal aumenta em duas a três vezes os níveis
de bilirrubina. Esse aumento da bilirrubina também pode ser observado quando o indivíduo ingere dieta normocalórica, com baixo teor de
gordura.
O diagnóstico deve ser considerado em indivíduos com hiperbilirrubinemia indireta leve e:
• hemograma, contagem de reticulócitos e esfregaço de sangue normais;
• transaminases e fosfatase alcalina normais;
• função hepática normal;
• aumento da bilirrubina no teste do jejum de 48h reforça o diagnóstico.
Alguns relatos indicam que, nessa condição, podemos encontrar eliminação anormal de alguns medicamentos, como o metanol, o
estradiol, o paracetamol, a tolbutamida e a rifampicina. Alguns inibidores da protease, como o indinavir e o atazanavir, podem reduzir a ação
da glucoronil-transferase, causando uma hiperbilirrubinemia mais intensa em pacientes com síndrome de Gilbert.
Os pacientes com doença de Gilbert não precisam de tratamento, na maioria das vezes.

Deficiência parcial da
glucoronil-transferase

Mais comum em Hiperbilirrubinemia

Mais comum em
homens homens
indireta
Síndrome de
Gilbert
Icterícia leve Não
Mais
há comum
necessidade
em
recorrente de tratamento
homens

Exames
Mais comum
hepáticos
em
normais
homens

Fatores que precipitam a hiperbilirrubinemia: jejum prolongado, infecções,

Mais comum
estresse, atividade em
física intensa, desidratação, menstruação e ingestão de álcool.
homens

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CAI NA PROVA

(SES RJ 2017) Uma das características da síndrome de Gilbert consiste em:

A) ser uma doença rara

B) piorar após refeições hiperlipídicas
C) cursar com hiperbilirrubinemia conjugada
D) acompanhar-se de elevação da fosfatase alcalina

COMENTÁRIOS:

Na síndrome de Gilbert, temos deficiência parcial da enzima glucoronil-transferase, por isso, comumente, encontramos icterícia por
hiperbilirrubinemia indireta. Entre as doenças que comprometem o metabolismo da bilirrubina, a síndrome de Gilbert é a mais comum. Sua
prevalência é de 4 a 16% e não é rara (alternativa A incorreta). Algumas condições, como jejum prolongado, infecções, exercícios extenuantes,
desidratação, menstruação e ingestão de álcool precipitam o aparecimento da icterícia. A ingestão de dieta hiperlipídica geralmente melhora
a hiperbilirrubinemia (alternativa B incorreta). Na síndrome de Gilbert, temos redução da conjugação da bilirrubina, por isso podemos
encontrar hiperbilirrubinemia indireta (alternativa C incorreta). A doença é benigna e a única alteração que pode ser encontrada é o aumento
da bilirrubina indireta. Todos os outros exames hepáticos encontram-se normais (alternativa D incorreta).

(HUBFS 2015) Homem de 20 anos de idade, professor de inglês, com história de icterícia intermitente e discreta. Relata uso esporádico de
álcool e nega dor, emagrecimento, colúria, transfusão sanguínea, uso de medicamentos, chás ou drogas ilícitas. Ao exame físico: icterícia
+/4+, sem linfonodomegalias, sem sinais de doença hepática crônica. Exames complementares: hemograma normal; ALT: 20UI/mL; AST:
19UI/mL; GGT e fosfatase alcalina normais; bilirrubina total: 3,5 mg/dl; bilirrubina direta: 0,5; BI: 3,0 mg/dl; TAP: 100% (INR: 0,9; TP: 11”);
proteína total: 6,0; albumina: 3,5; globulina: 2,5. As sorologias para hepatites virais foram negativas para hepatite B, C e delta, o anti-HAV
IgG foi positivo, porém o anti-HAV IgM foi negativo. A complementação diagnóstica para confirmação da suspeita clínica é:

A) Teste de restrição calórica.

B) Eletroforese de hemoglobina.
C) Colangiorressonância.
D) Ultrassonografia abdominal.
E) Coombs direto.

COMENTÁRIOS:

Temos um paciente com hepatograma normal e sorologias negativas. Apresenta discreta icterícia recorrente. No momento, apresenta-se
com icterícia às custas de bilirrubina indireta. A principal hipótese diagnóstica para o paciente é a síndrome de Gilbert, condição benigna que
ocorre por deficiência parcial da enzima glucoronil-transferase. Essa condição cursa com aumento da bilirrubina indireta e causa episódios
recorrentes de icterícia leve. Todos os exames laboratoriais, nesses casos, são normais, com exceção do aumento da bilirrubina indireta.

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Os testes do jejum de 48h ou da restrição calórica (400kcal/dia) podem ser usados para confirmar o diagnóstico. Quando realizado o
teste, os pacientes com síndrome de Gilbert evoluem com aumento dos níveis séricos de bilirrubina indireta.

Correta a alternativa A.

6 .5 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA

6.5.1 SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON

Trata-se de uma doença rara, que acomete indivíduos em alguma enfermidade ou durante a gestação.
todas as partes do mundo. É mais comum em judeus sefarditas, A função hepática é normal e como há aumento da bilirrubina
cuja incidência é de 1:3.000, nesse grupo. A doença caracteriza-se direta, encontramos bilirrubinúria. Podemos encontrar redução
por um comprometimento da excreção da bilirrubina para a via da atividade de protrombina já que até 60% dos pacientes têm
biliar. redução dos níveis séricos do fator VII de coagulação. A deficiência
Os pacientes, em geral, apresentam-se sem sintomas ou com deste fator de coagulação pode ocorrer e é mais comum em judeus
icterícia leve. Alguns indivíduos referem discreta dor abdominal e sefarditas da região próxima ao Irã e Iraque.
fraqueza. Na síndrome de Dubin-Johnson há acúmulo de um pigmento
Esta doença cursa com hiperbilirrubinemia leve, às custas granuloso no fígado, que passa a ter um aspecto macroscópico
da bilirrubina direta. Na maioria das vezes, a bilirrubina sérica escuro. Interessante comentar que a excreção dos ácidos biliares
encontra-se entre 2 e 5mg/dl, podendo apresentar-se com valores está preservada nessa condição.
mais altos (20 a 25mg/dl) e até normais. A bilirrubina sérica pode A síndrome é benigna e não precisa de tratamento.
aumentar com o uso de contraceptivos orais, na presença de

Comprometimento da
excreção da bilirrubina

Mais
Bilirrubinúria
comum em e Hiperbilirrubinemia
Mais comum em
coproporfirina
homensI na urina homens
direta
Síndrome de
Dubin-Johnson
Icterícia leve e pigmento Não
Mais
há comum
necessidade
em
granuloso no fígado de tratamento
homens

Exames
Mais comum
hepáticos
em
normais
homens

Mais comum em
Fatores que precipitam a hiperbilirrubinemia: contraceptivos, infecções e gestação.
homens

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CAI NA PROVA

(SES GO 2015) As hiperbilirrubinemias familiares hereditárias apresentam diferentes mecanismos patogênicos. Qual destas síndromes cursa
com predomínio de bilirrubina conjugada?

A) Dubin-Johnson.
B) Gilbert.
C) Crigler-Najjar tipo I.
D) Crigler-Najjar tipo II.

COMENTÁRIOS:

Na síndrome de Dubin-Johnson, temos comprometimento da excreção da bilirrubina conjugada para a via biliar, ou seja, a bilirrubina
é captada e conjugada, mas não é excretada, voltando para o sangue. Sendo assim, temos aumento da bilirrubina direta (alternativa A
correta). Na síndrome de Gilbert, temos deficiência parcial da glucoronil-transferase, por isso temos comprometimento da conjugação
da bilirrubina. Os indivíduos com a síndrome de Gilbert apresentam-se com icterícia leve por hiperbilirrubinemia indireta (alternativa B
incorreta). Na síndrome de Crigler-Najjar tipo I temos deficiência total da glucoronil-transferase, por isso encontramos aumento da bilirrubina
indireta (alternativa C incorreta). Já na síndrome de Crigler-Najjar tipo II, temos deficiência parcial da glucoronil-transferase e os pacientes
apresentam-se com hiperbilirrubinemia indireta (alternativa D incorreta).

Correta a alternativa A.

6.5.2 SÍNDROME DE ROTOR

A síndrome de Rotor é uma condição autossômica recessiva benigna, parecida com a síndrome de Dubin-Johnson. Caracteriza-se
por apresentar hiperbilirrubinemia mista, com aumento das bilirrubinas direta e indireta. Nesta síndrome, há comprometimento do
armazenamento da bilirrubina, que, após a conjugação, retorna ao plasma. A bilirrubina pode aumentar durante a gestação.
Na síndrome de Rotor não há acúmulo de pigmento escuro no fígado (característica da síndrome de Dubin-Johnson). Os exames
hepáticos, como transaminases, fosfatase alcalina, GGT, albumina e tempo de protrombina são normais e a coproporfirina urinária pode estar
aumentada, com predomínio da coproporfirina I. A doença é benigna e não necessita de tratamento.

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Comprometimento do
armazenamento da bilirrubina

Bilirrubina
Mais comumaumenta
em Hiperbilirrubinemia
Mais comum em
nahomens
gestação homens
direta
Síndrome
de Rotor
Icterícia leve Não
Mais
há comum
necessidade
em
de tratamento
homens

Exames
Mais comum
hepáticos
em
normais
homens

CAI NA PROVA
(UNIRIO 2012) Um homem assintomático de meia-idade, examinado em consulta de rotina, apresenta leve icterícia. O exame físico é normal,
da mesma forma que as provas funcionais hepáticas solicitadas, exceto por hiperbilirrubinemia (6 mg/dl) com predomínio da fração direta
(ao redor de 60% do normal). Considerando a informação de que seria portador de um transtorno hereditário, você elegeria como melhor
hipótese diagnóstica a:

A) Síndrome de Gilbert.
B) Síndrome de Rotor.
C) Síndrome de Crigler-Najjar 2.
D) Doença de Wilson.
E) Hemocromatose.

COMENTÁRIOS:

A síndrome de Rotor caracteriza-se por comprometimento do armazenamento da bilirrubina, ou seja, ela

Correta a alternativa B.
é captada e conjugada, mas volta ao sangue, pois não é armazenada no fígado. Trata-se de uma condição
benigna que se apresenta com hiperbilirrubinemia direta.

Na síndrome de Gilbert, temos deficiência parcial da glucoronil-transferase e o paciente apresenta-se com hiperbilirrubinemia indireta
(alternativa A incorreta). O mesmo ocorre na síndrome de Crigler-Najjar tipo II, na qual temos deficiência parcial da glucoronil-transferase
(alternativa C incorreta).
A doença de Wilson caracteriza-se por acúmulo de cobre no organismo. O acúmulo desse metal no fígado pode causar hepatopatia.
Quando causa hepatopatia, geralmente temos hiperbilirrubinemia direta. Devemos lembrar que, nessa doença, podemos ter deposição de
cobre na membrana das hemácias, que evoluem com hemólise. De qualquer forma, o paciente da questão tem exames hepáticos normais e
está assintomático, por isso o diagnóstico de doença de Wilson é pouco provável (alternativa D incorreta).

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Na hemocromatose, temos acúmulo de ferro no organismo. A deposição de ferro no fígado pode causar hepatopatia e cirrose. Esses
pacientes, geralmente, são sintomáticos e apresentam outras manifestações clínicas. A deposição de ferro no pâncreas pode causar insuficiência
pancreática; na articulação, causa artrite; no testículo, causa hipogonadismo; na pele, hiperpigmentação e na hipófise, hipopituitarismo
(alternativa E incorreta).

CAPÍTULO

7.0 COLESTASE
A colestase ocorre quando há “estase” (estagnação) da bile, computadorizada, a colangiopancreatografia por ressonância,
ou seja, temos colestase quando há lentificação ou interrupção do a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) ou a
fluxo da bile para o duodeno. A colestase é classificada em intra ou ultrassonografia endoscópica, para melhor avaliação.
extra-hepática e é uma importante causa de icterícia. A tomografia e a colangiopancreatografia por ressonância
Devemos pensar nas síndromes colestáticas quando estamos avaliam melhor a porção distal do colédoco e o pâncreas, quando
diante de indivíduos com icterícia, colúria, acolia fecal e aumento da comparadas com a ultrassonografia. A CPRE é o padrão-ouro
fosfatase alcalina desproporcional ao aumento das transaminases. para diagnóstico de coledocolitíase e também pode ser usada no
Esses pacientes possuem hiperbilirrubinemia direta, por isso tratamento dessa condição.
podem apresentar colúria. Já para os pacientes com suspeita de colestase intra-hepática,
Todo paciente com icterícia e suspeita de colestase deve ser a avaliação diagnóstica é feita com a dosagem de sorologias
inicialmente avaliado com ultrassonografia e dosagem dos níveis para hepatites virais, dosagem de anticorpos para avaliação de
séricos de transaminases (TGO e TGP), fosfatase alcalina, GGT, hepatite autoimune e colangite biliar primária e, em alguns casos, a
albumina e tempo de protrombina. Dependendo desses resultados, realização de biópsia é necessária.
outros exames devem ser solicitados. As principais causas de colestase intra-hepática são: hepatites
A avaliação do tempo de protrombina é importante, pois, virais, hepatite alcoólica, hepatite medicamentosa, cirrose biliar
na colestase, podemos encontrar coagulopatia (alargamento do primária, colangite esclerosante, hepatopatia congestiva, hepatite
tempo de protrombina), por deficiência de vitamina K. isquêmica, gestação, nutrição parenteral total, sepse, colestase
A redução dos ácidos biliares no intestino delgado, nesses pós-operatória benigna, síndromes paraneoplásicas, doença veno-
casos, justifica o comprometimento da absorção de gorduras e oclusiva, doença do enxerto versus hospedeiro, doenças infiltrativas
vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K). Nos casos de coagulopatia por (linfoma e amiloidose) e doenças infecciosas (tuberculose, malária
colestase, os pacientes respondem bem à reposição de vitamina K. e leptospirose).
A presença de dilatação da via biliar indica a presença de Lembre-se de que as hepatites virais podem apresentar-se
colestase extra-hepática, já que na colestase intra-hepática não com um padrão colestático, sendo que, entre as hepatites virais,
temos esse achado ultrassonográfico. Importante frisar que a a hepatite A é a que mais apresenta-se com essas características.
ultrassonografia, em alguns casos, não localiza o local obstruído Outras causas são: hepatite alcoólica, infecções pelo Epstein-Barr e
ou a causa da obstrução, principalmente se ocorrer no colédoco. citomegalovírus. As principais causas de colestase estão listadas na
Sendo assim, após a identificação ultrassonográfica da dilatação tabela a seguir.
da via biliar, indicam-se outros exames, como a tomografia

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Síndromes colestáticas

Hepatites virais (A, B, C, D e E), citomegalovírus, Epstein-Barr, herpes simples

Hepatite alcoólica

Medicamentos (esteroides anabolizantes, contraceptivos, clorpromazina e eritromicina)

Colangite biliar primária

Colangite esclerosante primária

Hepatite isquêmica

Hepatopatia congestive

Colestase intra-hepática familiar progressiva

Colestase recorrente benigna

Colestase da gravidez

Nutrição parenteral total

Sepse

Colestase pós-operatória benigna

Síndrome paraneoplásica

Doença veno-oclusiva

Doenças infiltrativas (tuberculose, amiloidose e linfoma)

Doenças infecciosas (malária e leptospirose)

Colangiocarcinoma, câncer de pâncreas, câncer de vesícula, câncer ampular

Coledocolitíase, estenoses biliares, pancreatite crônica, colangiopatia da AIDS, síndrome de Mirizzi, ascaridíase

Devemos sempre nos lembrar do uso de medicamentos nessas condições, já que, na maioria das vezes, os sinais e sintomas melhoram
com a suspensão do fármaco. Os principais medicamentos que levam à colestase são:
• esteroides anabolizantes;
• contraceptivos orais;
• clorpromazina;
• imipramina:
• tolbutamida;
• cimetidina;
• eritromicina;
• sulfametoxazol-trimetoprima.

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A cirrose biliar primária acomete, principalmente, mulheres entre 40 e 60 anos e caracteriza-se por inflamação e destruição dos
pequenos ductos biliares. No laboratório, encontramos aumento da fosfatase alcalina e 90 a 95% dos pacientes apresentam anticorpo
antimitocôndria positivo. Já a colangite esclerosante primária acomete os ductos biliares de maior calibre e a colangiografia mostra estenoses
e dilatações típicas da doença
Nos casos de colestase extra-hepática, devemos pensar em processos obstrutivos que acometem a via biliar. Podem ser causados
por condições benignas, malignas ou por cálculos biliares. Entre as causas de colestase extra-hepática, temos: colangiocarcinoma, câncer
pancreático, câncer da vesícula biliar, câncer ampular, comprometimento de linfonodos da porta hepática, coledocolitíase, estenoses biliares,
colangite esclerosante, pancreatite crônica, colangiopatia da Aids, síndrome de Mirizzi e ascaridíase.
Interessante comentar que os pacientes com colestase estão mais suscetíveis (ESSA INFORMAÇÃO JÁ FOI COBRADA EM PROVA
DE RESIDÊNCIA MÉDICA) a evoluirem com insuficiência renal, principalmente após o procedimento cirúrgico para descompressão da
via biliar. Várias condições, como hipoperfusão renal, menor resposta vascular às catecolaminas e aumento de endotoxinas, justificam
essa complicação.

Bilirrubina indireta

Conjugação

Bilirrubina direta Via biliar Intestino delgado

Colestase

Icterícia
Acolia fecal
Colúria
Aumento da fosfatase alcalina
Hiperbilirrubinemia direta

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Confira a seguir algoritmo para avaliação de pacientes com icterícia.

Anamnese e exame físico

Exames: bilirrubina total e frações, TGO, TGP, fosfatase alcalina, tempo de
protrombina e albumina

Hiperbilirrubinemia Elevação da bilirrubina e de outros

isolada exames hepáticos

Hiperbilirrubinemia Padrão hepatocelular Padrão colestático

direta (> 15 a 20% (TGO/TGP > Fosfatase alcalina >
da total) fosfatase alcalina) TGO/TGP

Hiperbilirrubinemia
Ultrassonografia
indireta

Síndrome de Sorologias para hepatites virais

Dubin-Johnson Toxicológico para medicamentos
Síndrome de Rotor FAN, antimúsculo liso
Ceruloplasmina, cobre urinário

Síndrome de Gilbert
Resultados negativos Colestase
Síndrome de
extra-hepática
Crigler-Najjar I e II
(ductos dilatados)

Citomegalovírus
Epstein-Barr
Hepatite D TC, RNM, CPRE
Hepatite E

Colestase
intra-hepática
Resultados negativos (ductos não dilatados)

Biópsia hepática
Anticorpo antimitocôndria
Hepatite A
Citomegalovírus
Epstein-Barr
Medicamentos

Resultados negativos

Biópsia hepática

Adaptado de Harrison, 2017.

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Querido aluno, espero que não esteja cansado, já estamos acabando. Vamos ver agora alguns distúrbios que causam colestase e
icterícia em gestantes.

CAPÍTULO

8.0 COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GRAVIDEZ

Essa condição acomete gestantes, principalmente no final do segundo trimestre ou no

terceiro trimestre de gestação e, geralmente, apresenta-se com prurido e aumento dos
níveis séricos de ácidos biliares. Na maioria das vezes, apresenta resolução espontânea
após o parto.

Em alguns países, como no Chile e na Finlândia, a doença é trimestres, períodos com os maiores níveis séricos de estrogênio.
mais comum nos meses de inverno. Também é mais comum em Essa condição também é mais comum em gestações gemelares, nas
gestações múltiplas (de gêmeos e trigêmios, por exemplo) e tem quais temos níveis mais altos de estrogênio, quando comparadas
relação com a idade avançada da mãe, com a história pregressa de com gestação com feto único.
colestase intra-hepática e com hepatite C. Fatores ambientais específicos ainda não foram
O aparecimento da doença parece envolver fatores genéticos, reconhecidos, entretanto a presença de variabilidade geográfica da
ambientais e hormonais. Os eventos em gestações de mulheres da esteatose sugere a influência desses fatores. A presença de doença
mesma família e o risco aumentado em parentes de primeiro grau hepática subjacente, principalmente hepatite C e doença hepática
de mulheres que já tiveram a colestase reforçam a participação de gordurosa não alcoólica, associou-se ao aparecimento da colestase
fatores genéticos na patogênese da doença. da gestação.
A doença é mais comum no final do segundo e no terceiro

8 .1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As pacientes geralmente se apresentam com prurido, que é mais intenso nas mãos e
nos pés e, na maioria das vezes, piora no período noturno. Também podem apresentar
esteatorreia, dor no quadrante superior direito do abdome, náuseas, anorexia e insônia.
A icterícia aparece em 14 a 25% dos casos e, em geral, aparece entre 1 a 4 semanas após
o início do prurido.

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8 .2 DIAGNÓSTICO

8.2.1 LABORATÓRIO

No laboratório, podemos encontrar aumento dos níveis séricos dos ácidos biliares,
aumento das transaminases em 60% dos casos (< 2 vezes o limite superior da normalidade),
aumento da fosfatase alcalina (< 4 vezes o limite superior da normalidade), aumento da
bilirrubina em 25% dos casos (< 6mg/dl) e aumento da GGT em 30% dos casos. Lembre-se
de que o aumento da fosfatase alcalina pode ser consequência da isoenzima placentária
da fosfatase alcalina.

O tempo de protrombina geralmente está normal e, quando alargado, sugere deficiência de vitamina K. A deficiência dessa vitamina
pode ocorrer por causa da colestase ou da esteatorreia.

Alterações laboratoriais da colestase intra-hepática da gravidez

Aumento das transaminases (< 2 vezes o limite superior da normalidade)
Hiperbilirrubinemia (< 6mg/dL)
Aumento da fosfatase alcalina ( < 4 vezes o limite superior da normalidade)
Aumento da gama-GT
Aumento dos níveis séricos de ácidos biliares

Esses ácidos biliares aumentados podem atravessar baseia-se no achado clínico de prurido com aumento dos níveis
a barreira placentária, acumulando-se no feto e no líquido séricos de ácidos biliares e transaminases, após afastar outras
amniótico, acarretando riscos para o feto. Sendo assim, há maior condições que se associam com as mesmas alterações laboratoriais
risco de abortamento, prematuridade e síndrome do desconforto e achados clínicos, como hepatites virais, alergias, obstrução da
respiratório neonatal. Valores de ácidos biliares séricos ≥ via biliar, hepatite autoimune, colangite biliar primária, hiperêmese
100micromol/L associam-se a risco aumentado de natimorto. gravídica, esteatose hepática aguda da gravidez e insuficiência
Nessa condição, a ultrassonografia é normal e a análise hepática aguda.
histopatológica mostra colestase sem inflamação. O diagnóstico

Diagnóstico da colestase intra-hepática da gestação

Prurido
Aumento dos níveis séricos de ácidos biliares
Aumento dos níveis séricos de transaminases
Excluir: hepatites virais, alergias, obstrução da via biliar, hepatite autoimune, colangite biliar primária, hiperêmese
gravídica, esteatose hepática aguda da gravidez e insuficiência hepática aguda

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8 .3 TRATAMENTO

O tratamento tem por objetivo diminuir os sintomas e reduzir ácido biliar ≥ 100 micromol/L associa-se a complicações.
o risco de complicações. O ácido ursodesoxicólico é o tratamento A maioria dos autores concorda em realizar o parto
de escolha para o prurido, na dose de 300mg, duas a três vezes ao prematuro, que geralmente é feito a partir da 36ª ou 37ª semana
dia, até o parto. de gestação. O parto antes das 36 semanas deve ser considerado
Nos casos refratários ao uso do ácido ursodesoxicólico, alguns nas seguintes situações:
medicamentos podem ser usados, como a S-adenosil-metionina, a • nível sérico de ácidos biliares ≥ 100micromol/L;
colestiramina e a rifampicina. • prurido incapacitante;
Os sintomas geralmente diminuem em 1 a 2 semanas e os • icterícia;
exames melhoram em 3 a 4 semanas, após o início do medicamento. • história pregressa de abortamento antes de 36 semanas
Apesar de melhorar os sintomas e os exames laboratoriais, esse de gestação.

medicamento não reduz as complicações, como o abortamento e Em geral, o prurido já diminui nos primeiros dias após o

o parto prematuro. parto. Nova avaliação, com dosagem de ácidos biliares e exames

Após o diagnóstico, recomenda-se o acompanhamento hepáticos, é recomendada em 6 a 8 semanas após o parto. Em 60 a

semanal dos níveis séricos de ácidos biliares, já que nível sérico de 70% dos casos há recorrência nas gestações subsequentes.

CAI NA PROVA

(IAMSPE 2019) Quanto à ocorrência de colestase intra-hepática na gestação, é correto afirmar que:

A) o quadro se inicia classicamente com prurido diurno, que piora progressivamente e é sempre acompanhado de icterícia clinicamente
detectável.
B) prurido e icterícia tendem a regredir rapidamente após o nascimento do concepto, mas a recorrência pode acontecer em gestações
subsequentes.
C) o tratamento é ainda controverso, uma vez que o prognóstico materno é muito bom e não há riscos para o feto.
D) as concentrações aumentadas de ácidos biliares maternos podem correlacionar-se com a gravidade do prurido, mas não aumentam o
risco de sofrimento fetal.
E) a maioria dos casos ocorre no primeiro trimestre, e é muito rara a ocorrência da doença após as 30 semanas.

COMENTÁRIOS:

A colestase intra-hepática da gestação é mais comum no final do segundo e no terceiro trimestres de gestação. As pacientes geralmente
apresentam-se com prurido, que é mais intenso nas mãos e pés e piora à noite (alternativa A incorreta). A maioria das pacientes já apresenta
melhora nos primeiros dias após o parto e 60 a 70% das mulheres apresentam recorrências em outras gestações (alternativa B correta).
O tratamento mais efetivo é o parto e a maioria dos autores recomenda a antecipação do parto (alternativa C incorreta). Níveis de ácidos
biliares maiores ou iguais a 100micromol/L associam-se a risco aumentado de abortamento (alternativa D incorreta). A maioria dos casos
ocorre no final do segundo e no terceiro trimestres (alternativa E incorreta).

Correta a alternativa B.

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(UFPI 2019) A colestase intra-hepática da gestação é uma forma reversível de colestase que acomete algumas gestantes. A opção que NÃO
está correta em relação a essa doença hepática é:

A) Geralmente se manifesta no terceiro trimestre.

B) A lesão histológica principal é a colestase intra-hepática com bile centrilobular na ausência de células inflamatórias ou mesenquimais.
C) É a principal causa de icterícia na gravidez.
D) O quadro é iniciado com prurido noturno com piora progressiva.
E) Em cerca de 50% das pacientes, a icterícia clínica se desenvolve após 2 semanas do início do prurido.

COMENTÁRIOS:

A colestase intra-hepática da gestação geralmente ocorre no final do segundo trimestre e no terceiro trimestre (alternativa A correta).
A análise histopatológica, geralmente, mostra colestase sem inflamação, canalículos biliares dilatados e parênquima hepático com pigmentos
biliares (alternativa B correta). A hepatite viral é a principal causa de icterícia na gestação. A colestase intra-hepática da gestação é a segunda
principal causa (alternativa C incorreta). As pacientes geralmente apresentam-se com prurido, principalmente nas mãos e nos pés (alternativa
D correta). A icterícia, em geral, ocorre entre 1 a 4 semanas após o início do prurido (alternativa E correta).

Incorreta a alternativa C.

CAPÍTULO

9.0 ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GESTAÇÃO

A esteatose hepática aguda da gestação é outra condição que pode causar icterícia e acomete gestantes. Trata-se de uma emergência,
pois pode evoluir com insuficiência hepática aguda e associa-se a alto risco de complicações materno-fetais.
Trata-se de uma condição rara, com incidência de 1 caso em 7.000 a 20.000 gestações. Os principais fatores de risco para o seu
aparecimento são:

• Deficiência de 3-hidroxiacil coa desidrogenase de cadeia longa;

• História pregressa de gestação com esteatose hepática aguda da gestação;
• Hemólise;
• Pré-eclâmpsia;
• Aumento das transaminases e plaquetopenia;
• Feto do sexo masculino;
• Baixo índice de massa corporal.

Ainda não se conhecem detalhes da patogênese dessa doença. Defeitos no metabolismo dos ácidos graxos parecem ser determinantes
para o aparecimento dessa condição.

Prof. Giordanne Freitas | Curso Extensivo | 2024 47

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Durante a gestação é normal o aumento dos ácidos graxos, principalmente no final da gestação, para suprir as necessidades do
feto. Quando há defeitos no metabolismo desses ácidos graxos, produtos intermediários do metabolismo podem acumular-se no fígado,
causando lesão hepática na gestante. Até 20% dos casos associam-se à deficiência da 3-hidroxiacil CoA desidrogenase de cadeia longa no
feto. Essa enzima participa da oxidação de ácidos graxos e a sua deficiência associa-se ao aumento da formação de produtos intermediários
do metabolismo, que entram na circulação materna.

9 .1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A doença geralmente apresenta-se entre a 30ª e 38ª semanas de gestação. Os primeiros

sintomas são inespecíficos, como náuseas, vômitos, dor abdominal e cefaleia. Algumas
mulheres evoluem com hipertensão arterial e proteinúria. A hemólise, o aumento das
enzimas hepáticas e a plaquetopenia ocorrem em 20% dos casos. A pré-eclâmpsia é
encontrada em 20 a 40% dos casos.

A doença evolui rapidamente, com insuficiência hepática aguda e a paciente pode apresentar ascite, encefalopatia hepática, icterícia
e hipoglicemia. Muitas pacientes evoluem com insuficiência renal aguda e falência de múliplos órgãos. As mulheres podem apresentar,
também, pancreatite aguda.

9 .2 DIAGNÓSTICO

9.2.1 LABORATÓRIO

Os seguintes achados sugerem o diagnóstico:

• manifestações clínicas sugestivas;
• gestante entre a 30ª e 38ª semanas de gestação;
• comprometimento hepático;
• exclusão de outras doenças, como a síndrome HELLP e a pré-eclâmpsia grave;
• a presença de insuficiência renal, encefalopatia, pancreatite, coagulopatia e ascite reforça o diagnóstico.
A avaliação inicial dos casos suspeitos deve incluir os seguintes exames: hemograma, creatinina, glicose, transaminases, LDH, ácido
úrico, tempo de protrombina e proteinúria.
As transaminases estão aumentadas em todas as pacientes. Os níveis dessas enzimas podem aumentar em mais de 10 vezes o limite
superior da normalidade. As alterações laboratoriais que podem ser encontradas na esteatose aguda da gestação estão listadas na tabela a
seguir.

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Alterações laboratoriais da esteatose hepática aguda da gestação

Aumento das transaminases Aumento da creatinina
Hiperbilirrubinemia Aumento do ácido úrico
Plaquetopenia Leucocitose
Hipoglicemia Redução do fibrinogênio
Prolongamento do tempo de protrombina
Proteinúria

Os critérios de Swansea podem ser usados para o diagnóstico da esteatose aguda da gestação. O número de critérios para o diagnóstico
varia de 6 a 9 nos estudos. A presença de 6 ou mais variáveis tem valor preditivo positivo de 85% e valor preditivo negativo de 100% para a
esteatose aguda da gestação. As variáveis dos critérios são:
• vômito;
• dor abdominal;
• polidipsia/poliúria;
• encefalopatia;
• aumento da bilirrubina (> 0,8mg/dl);
• hipoglicemia;
• leucocitose;
• aumento das transaminases;
• aumento da amônia;
• aumento do ácido úrico;
• lesão renal aguda;
• coagulopatia ;
• ascite ou aumento da ecogenicidade hepática na ultrassonografia;
• biópsia com esteatose microvesicular.

9.2.2 EXAMES DE IMAGEM

Os exames de imagem podem mostrar infiltração gordurosa do fígado. Esses exames não são essenciais para o diagnóstico e seu uso
fica reservado para os casos suspeitos de obstrução da via biliar.

9.2.3 ACHADOS HISTOLÓGICOS

A biópsia não é necessária para o diagnóstico na maioria das vezes. Quando realizada, mostra infiltrado gorduroso microvesicular. A
infiltração gordurosa é maior na zona central e na zona média do lóbulo, poupando a região dos tratos portais.

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9 .3 TRATAMENTO

Com o diagnóstico firmado, o parto deve ser feito o mais rapidamente possível. Se o parto estiver
programado para acontecer em 24 horas, em mulheres com progressão lenta da doença, aceita-se a
indução do parto normal. Nas mulheres com rápida evolução da doença, a cesariana é a melhor opção de
tratamento. Na maioria das vezes, há completa resolução do quadro em 7 a 10 dias após o parto.

As mulheres que evoluem com insuficiência hepática aguda devem ser encaminhadas para avaliação em um centro de transplante
hepático.
As pacientes devem ser internadas em unidade de terapia intensiva e acompanhadas por equipe multidisciplinar. A glicemia deve ser
monitorada, no mínimo, a cada 8 horas e a avaliação de coagulopatia com dosagem das plaquetas, RNI, tempo parcial de tromboplastina e
fibrinogênio deve ser feita a cada 4 a 6 horas. A saúde fetal também deve ser acompanhada de perto.
A recorrência da esteatose pode acontecer em gestações subsequentes, por isso as mulheres que apresentarem essa condição devem
ser informadas sobre esse risco.

CAI NA PROVA

(Iamspe 2019) Com relação à esteatose hepática aguda na gestação, é correto afirmar que:

A) é uma doença rara, que geralmente ocorre no primeiro trimestre da gestação.

B) os principais diagnósticos diferenciais incluem hepatite fulminante e a Síndrome HELLP, situações clínicas que apresentam
caracteristicamente elevação de enzimas hepáticas, aumento de plaquetas e hemoconcentração.
C) pode evoluir com alterações no coagulograma, como alargamento do tempo de protrombina assim como queda dos níveis de fibrinogênio
sugestivas de coagulação intravascular disseminada (CIVD), complicação grave.
D) o diagnóstico de certeza é feito com a biópsia hepática que deve ser realizada de rotina.
E) o tratamento é eminentemente clínico e sintomático, podendo-se aguardar o parto vaginal a termo.

COMENTÁRIOS:

A esteatose hepática aguda da gestação é uma emergência grave, com alto risco para a mãe e para o feto. Ela ocorre entre a 30ª e 38ª
semanas de gestação (alternativa A incorreta). Na esteatose hepática aguda da gestação, encontramos plaquetopenia e não aumento das
plaquetas (alternativa B incorreta). Nessa condição, podemos encontrar alargamento do tempo de protrombina e redução do fibrinogênio
(alternativa C correta). A biópsia não é essencial para o diagnóstico (alternativa D incorreta). O tratamento consiste no parto precoce
(alternativa E incorreta).

Correta a alternativa C.

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(UFPI 2017) Com relação à esteatose hepática da gestação, marque a opção INCORRETA.

A) É mais comum em nulíparas, fetos do sexo masculino e em gestações múltiplas.

B) Ao contrário da colestase intra-hepática, apresenta baixa recorrência nas gestações subsequentes.
C) A biópsia hepática revela depósitos microvesiculares de gordura pericentral, com pouco infiltrado inflamatório ou necrose hepática.
D) Geralmente ocorre no final do segundo trimestre.
E) A hipoglicemia ocorre em aproximadamente metade das gestantes com esteatose.

COMENTÁRIOS:

Os principais fatores de risco para o aparecimento da esteatose hepática são: deficiência fetal de 3-hidroxiacil CoA desidrogenase de
cadeia longa, múltiplas gestações, pré-eclâmpsia ou hemólise, aumento das enzimas hepáticas, plaquetopenia, fetos do sexo masculino,
nulíparas e baixo índice de massa corporal (alternativa A correta).
Na colestase intra-hepática, 60 a 70% das mulheres apresentam recorrências nas gestações subsequentes. Já a recorrência da esteatose
aguda da gestação é mais rara (alternativa B correta). Nem sempre a biópsia é necessária para o diagnóstico. Na avaliação histopatológica,
encontramos infiltração gordurosa microvesicular nos hepatócitos. As gotículas de gordura, geralmente, circulam os núcleos localizados
centralmente, dando ao citoplasma uma aparência espumosa. Em geral, há pouco infiltrado inflamatório ou necrose (alternativa C correta).
A esteatose aguda da gestação geralmente ocorre entre a 30ª e 38ª semanas de gestação (alternativa D incorreta). Os sintomas
mais precoces, normalmente, são inespecíficos como: náuseas, vômitos, dor abdominal, mal-estar e anorexia). Podem ocorrer hipertensão,
proteinúria, aumento das enzimas hepáticas, icterícia, plaquetopenia e pré-eclâmpsia. A paciente pode evoluir com falência hepática aguda,
ascite, encefalopatia, hipoglicemia e coagulação intravascular disseminada (alternativa E correta).

Incorreta a alternativa D.

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CAPÍTULO

11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

11 .1 INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA

1 . ALVARO, D.; BENEDETTI, A.; MARUCCI, L.; et al. The function of alkaline phosphatase in the liver: regulation of intrahepatic biliary
epithelium secretory activities in the rat. Hepatology 2000; 32:174.
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3 . BITTENCOURT, P.L.; ZOLLINGER, C.C.; COELHO, H.S.M. Manual de Cuidados Intensivos em Hepatologia. Barueri-SP: Manole, 2014.
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MED

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CAPÍTULO

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