REMIT
Sempre que ocorre uma agressão ao organismo humano, como cirurgia, traumas, queimaduras e processos
infecciosos, desencadeia-se um complexo conjunto de respostas necessárias para manutenção da homeostase e
a vida. O resultado dessa resposta coordenada envolve a manutenção do fluxo sanguíneo e da oferta de oxigênio
para tecidos e órgãos, além da mobilização de substratos para utilização como fonte energética e para auxílio
ao processo de cicatrização de feridas.
O Objetivo da REMIT é levar oxigênio e nutriente para os tecidos lesados, a fim de oferecer uma fonte
energética e auxílio no processo de recuperação pós trauma cirúrgico (eletivo ou acidental).
Conceitos
Catabolismo: Destruição de moléculas complexas e moléculas menores, resposta inicial ao trauma
Anabolismo: Síntese tecidual, essencial para a cicatrização.
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA
O Sistema Nervoso Central (SNC) influencia múltiplos órgãos através de sinais endócrinos ou neuro-
hormonais, sendo um importante regulador da resposta endócrina ao trauma. Logo após o trauma, ocorre a
ativação do eixo-simpático adrenal, com o objetivo de manter a pressão arterial e o fluxo sanguíneo.
CORTISOL
Os estímulos sensoriais provenientes da ferida, são os deflagradores
iniciais da resposta endócrina. Quando esses estímulos alcançam o
SNC (hipotálamo), provocam a liberação do hormônio liberador da
corticotrofina (CRF); este, por sua vez, estimula a síntese e secreção
de hormônio adrenocorticotrófico ou corticotrofina (ACTH) pela
adeno-hipófise. Citocinas pró-inflamatórias, hormônio
antidiurético (ADH), catecolaminas, dor e ansiedade, parecem
também contribuir para o aumento do ACTH. O ACTH atua no
córtex da suprarrenal estimulando a produção de cortisol,
elemento fundamental no trauma.
→ As principais funções do cortisol incluem:
• Promoção de um efeito generalizado sobre o catabolismo
tecidual, mobilizando os aminoácidos do músculo esquelético, que servirão como substrato para a
gliconeogênese hepática.
• Estímulo à lipólise: o cortisol facilita a ação das catecolaminas no processo de lipólise. Haverá destruição do
triglicerídeo da gordura, com liberação de glicerol (que servirá de substrato para a gliconeogênese) e de ácidos
graxos livres (que serão utilizados como fonte energética direta por alguns tecidos, como o
musculoesquelético).
Os níveis de cortisol atingem valores máximos entre 4 e 12 h. Em lesões de pequenas extensão os níveis voltam
rápido ao normal, e em lesões extensas e prolongadas os níveis permanecem elevados por semanas ou meses.
CATECOLAMINAS (ADRENALINA E NORADRENALINA)
Liberação de catecolaminas (epinefrina) da medula da suprarrenal. As catecolaminas urinárias permanecem
elevadas por 48 a 72 horas após cirurgias eletivas não complicadas.
As funções incluem:
• Preservar a perfusão sanguínea através do • Estimular a produção de lactato, e liberação de
compartimento intravascular, ajuda o organismo ácidos graxos e aminoácidos. E inibem a síntese
com as perdas volêmicas. proteica e secreção de insulina.
• Estimular a Contratilidade cardíaca, • A Epinefrina promove vasoconstrição e possui
vasoconstrição periférica e broncodilatação, funções metabólicas, como estímulo à
promove o relaxamento esfincteriano. glicogenólise, à gliconeogênese e à lipólise.
# As catecolaminas e os opioides endógenos são os responsáveis por atonia intestinal pós-operatória;
GLUCAGON
Produzido pelas células alfa do pâncreas, seus
níveis são elevados no trauma. Suas funções
incluem:
• Responsável pela gliconeogênese (produção de
glicose) hepática e glicogenólise, com função de
levar substratos para a corrente sanguínea (gerar
hiperglicemia).
• Ação lipolítica, estimulando a liberação de ácidos
graxos livres e glicerol pelo tecido adiposo.
• Inibe a insulina
INSULINA
Tem seus níveis reduzidos (muitas vezes indetectáveis) em pós-operatórios de cirurgias eletivas. Toda a
resposta ao trauma é catabólica, não há lugar para insulina, um clássico hormônio anabólico, que promove
armazenamento de glicose e ácidos graxos. Diversos hormônios que se encontram elevados na resposta ao
trauma são considerados contrainsulínicos, como cortisol, epinefrina, glucagon.
# Grau de hipoinsulinemia se relaciona com a gravidade e extensão do trauma.
ALDOSTERONA
Mineralocorticoide liberada pelo córtex da
suprarrenal, a aldosterona é liberada por ação da
angiotensina II e por elevação do potássio no soro
(lesões teciduais). Tem como função:
• Manutenção do volume intravascular, conservando
sódio e eliminando potássio sérico e hidrogênio
plasmático. Sendo assim, existe no pós-operatório
uma tendência natural à alcalose metabólica.
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO
O ADH tem sua secreção aumentada no trauma. Alterações da osmolaridade plasmática, da volemia (perdas
de 10% ou mais), ato anestésico, ação da angiotensina II e estímulos provenientes da ferida cirúrgica, são as
principais condições que levam à elevação do hormônio. Em cirurgias não complicadas, o hormônio
permanece elevado por cerca de uma semana após o ato operatório.
Suas funções incluem:
• Reabsorção de água, é natural encontrarmos certa retenção hídrica no pós-operatório, justificando uma queda
do débito urinário a despeito de hidratação adequada (oligúria funcional, com menos 30 ml/h de diurese) e
edema de ferida operatória. Em dois a quatro dias de pós-operatório, diurese normal é reiniciada.
• Vasoconstrição esplâncnica, está relacionado a eventos de isquemia (hipovolemia) seguida de reperfusão
(quando a volemia é restaurada).
• Estimula glicogenólise e gliconeogênese.
HORMÔMINO DO CRESCIMENTO
A princípio, o aumento deste hormônio (classicamente anabólico)
vem de encontro à resposta catabólica que ocorre normalmente
após o trauma. Logo atuam de modo a:
• Inibir a insulina;
• Aumentar a glicemia;
• Estimular a lipólise;
• Potencializar as catecolaminas;
• Anabolismo proteico;
• Catabolismo Lipídico e glicídico.
FASES DA RESPOSTA AO TRAUMA
Fase inicial – Fase de baixo fluxo - Ebb phase
Na Ebb, o débito cardíaco diminui, a resistência vascular aumenta e o volume circulatório se encontra
depletado. Estas alterações são determinadas em grande parte por perda de volume do compartimento
intravascular. Embora os níveis de hormônios de estresse se encontrem elevados, ocorre queda na temperatura
central e hipometabolismo.
Fase Flow – Refluxo - Flow phase
Com a restauração da volemia por meio de infusão de cristaloides (Ringer lactato) e/ou hemoderivados,
inaugura-se um novo período na resposta ao trauma, caracterizado por um intenso hipermetabolismo. É nesta
fase que a febre pós-traumática ocorre, sendo ocasionada por uma intensa produção de citocinas
(principalmente IL-1); a temperatura pode atingir níveis de até 38,5°C.
Recuperação
DURAÇÃO OBJETIVO ALTERAÇÕES HORMÔNIOS
FISIOLÓGICAS
FASE Ebb 1 - 3 dias Manter volume ↓ Fluxo sanguíneo Catecolaminas
sanguíneo ↓ Temperatura Aldosterona
↓ Consumo de O2
Vasoconstrição
FASE FLOW 3 - 10 dias Manter a energia ↓ Fluxo sanguíneo Insulina
(catabolismo) ↓ Temperatura Glucagon
Catecolaminas
↓ Consumo de O2
Balanço nitrogenado
negativo
FASE RECOVERY 10 - 60 dias Repor tecidos Balanço nitrogenado GH e IGF
(anabolismo) danificados positivo
RESPOSTA IMUNOLÓGICA
Ocorre minutos depois da agressão, é caracterizada pela ativação imediata dos monócitos. Muitos dos
mediadores da resposta imune apresentam íntima relação com a resposta hormonal. Podemos dividir a resposta
imunológica em duas fases: a resposta inata e a resposta adaptativa.
Aumenta síntese e liberação de mediadores inflamatórios.
→ Como prevenir a REMIT excessiva em procedimento cirúrgico eletivo
• Cirurgia minimamente invasiva: Menores incisões, leva a um menor fluxo de células e substâncias
inflamatórias.
• Anestesia Epidural: Reduz a ascensão de impulsos da ferida – Bloqueio aferente, analgesia pós-operatória.
• Diminuição da ansiedade: Pré-anestésico, diminui os estímulos das catecolaminas.
• Redução do jejum pré-operatório:
- Diminuir o tempo de jejum
- Preparados proteicos.
- Soroterapia.
CONCLUSÕES
Quando Limitada: Boa
Disponibiliza glicose Tecidos nobres
Mantém fluxo sanguíneo Tecidos nobres
Disponibiliza aminoácidos e glicose Cicatrização
Retém líquido Sem alterar osmolaridade
Inflamação local Defesa
Ao extremo Péssimo
Hipercatabolismo Proteico
Intolerância periférica á glicose
Isquemia renal e intestinal
SIRS e falência orgânica multissistêmica
Imunosupressão e apoptose
Ciclo vicioso Pode levar a falência múltipla de órgãos FMO