CHOQUE
P R O F E S S O R M A R CO S G T P A U L E T T I
CHOQUE
SÍNDROME CLÍNICA
INCAPACIDADE DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
DE FORNECER OXIGÊNIO AOS TECIDOS
DISFUNÇÃO ORGÂNICA
FUNDAMENTAL!
→ RECONHECIMENTO PRECOCE
→ CORREÇÃO DAS DISFUNÇÕES CHOQUE
→ TRATAR CAUSA BASE
MESMO O PRÓPRIO SISTEMA CARDIOVASCULAR
(…) COMEÇA A SE DETERIORAR, DE MODO QUE O
CHOQUE, UMA VEZ INICIADO, ESTÁ PROPENSO A
FICAR PROGRESSIVAMENTE PIOR.
GUYTON & HALL, 2017
FISIOPATOGENIA
ALTERAÇÕES:
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM) FISIOPATOLOGIA/
METABOLISMO DE OXIGÊNIO
ETIOLOGIA
RESPOSTAS
COMPENSATÓRIAS
● AUMENTO DA CONTRATILIDADE DO MIOCÁRDIO
● AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
● VASOCONSTRIÇÃO
● REDISTRIBUIÇÃO DA VOLEMIA RESTAURAR:
● AUMENTO ABSORÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA
● AUMENTO EXTRAÇÃO DE O2 PERFUSÃO TECIDUAL
● AUMENTO OFERTA DE SUBSTRATOS (GLICOSE) EQUILÍBRIO O2
FISIOPATOLOGIA/
ETIOLOGIA
RESPOSTAS
COMPENSATÓRIAS
● PERFUSÃO INADEQUADA
● OFERTA DE O2 BAIXA
● METABOLISMO ANAERÓBIO
● (PRODUÇÃO DE ÁCIDO LÁTICO)
● DISFUNÇÃO CELULAR
● MORTE CELULAR
HIPOPERFUSÃO
TECIDUAL:
● TAQUICARDIA
● TAQUIPNEIA
QUADRO CLÍNICO
● EXTREMIDADES FRIAS E SUDOREICAS
● OLIGÚRIA
● TEMPO DE PREENCHIMENTO CAPILAR AUMENTADO
● ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA
● HIPOTENSÃO ARTERIAL O PACIENTE NÃO ESTÁ EM CHOQUE SE:
● ACORDADO
● AUMENTO DE ●
●
CORADO
BOA PERFUSÃO PERIFÉRICA
LACTATO ●
●
FREQUÊNCIA CARDÍACA ADEQUADA
PULSO AMPLO E CHEIO
EMERGÊNCIAS CLÍNICAS, USP
ATLS, 10ª EDIÇÃO
CHOQUE
COMPENSADO P.A. NORMAL
CHOQUE
COMPENSAÇÃO SUFICIENTE PARA IMPEDIR A
COMPENSADO
DETERIORAÇÃO ADICIONAL DA CIRCULAÇÃO X
DESCOMPENSADO
● REFLEXO SIMPÁTICO
● ATIVAÇÃO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA
● LIBERAÇÃO DE CATOCOLAMINAS NA MEDULA ADRENAL
● AUMENTO DO CORTISOL
● LIBERAÇÃO DE VASOPRESSINA (NEURO-HIPÓFISE)
● AUMENTO DO GLUCAGON E DIMINUIÇÃO DA INSULINA
CHOQUE
DESCOMPENSADO HIPOTENSÃO
CHOQUE IRREVERSÍVEL
CLASSIFICAÇÃO
ETIOLÓGICA
HIPODINÂMICO(FRIO)
HIPOVOLÊMICO, CARDIOGÊNICO
CHOQUE
DC BAIXO HIPODINÂMICO
RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA
ELEVADA X
HIPERDINÂMICO
PALIDEZ CUTÂNEA
ENCHIMENTO CAPILAR LENTO
HIPERDINÂMICO (QUENTE)
ANAFILÁTICO, SÉPTICO
DC ALTO
RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA BAIXA
VERMELHIDÃO
PELE QUENTE
DIMINUIÇÃO DO VOLUME INTRAVASCULAR
REDUÇÃO NA PRÉ-CARGA 1. CHOQUE
DIMINUIÇÃO DO DC HIPOVOLÊMICO
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
AUMENTO DA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA
TAQUICARDIA
PELE FRIA, PEGAJOSA
PULSO FINO
ENCHIMENTO CAPILAR DIMINUÍDO
ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
REDUÇÃO DA PRESSÃO VENOSA JUGULAR
HIPOTENSÃO
HEMORRÁGICO NÃO HEMORRÁGICO
HEMORRÁGICO 1. CHOQUE
HIPOVOLÊMICO
CAUSA MAIS COMUM DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TRAUMÁTICO NÃO TRAUMÁTICO
1. CHOQUE
HIPOVOLÊMICO
~10% DO VOLUME INTRAVASCULAR
~10 - 40% DO VOLUME INTRAVASCULAR
1º DÉBITO CARDÍACO
2º PRESSÃO ARTERIAL
~40% DO VOLUME INTRAVASCULAR
HEMORRÁGICO NÃO HEMORRÁGICO
NÃO HEMORRÁGICO
1. CHOQUE
HIPOVOLÊMICO
● GASTROINTESTINAL (DIARREIA / VÔMITO)
● RENAL (DIURÉTICO, NEFROPATIA PERDEDORA DE SAL)
● ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO)
● PERDA PARA TERCEIRO ESPAÇO (PANCREATITE AGUDA,
OBSTRUÇÃO INTESTINAL), QUEIMADURAS, HIPERTERMIA)
FATOR AGRAVANTE:
AUMENTO DA VISCOSIDADE DO SANGUE
LENTIFICAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO
OBSTRUÇÃO MECÂNICA AO FLUXO SANGUÍNEO
2. CHOQUE
OBSTRUTIVO
FUNÇÃO CARDÍACA NORMAL
VOLUME ADEQUADO
REDUÇÃO DC → REDUÇÃO PERFUSÃO TECIDUAL
2. CHOQUE
TAMPONAMENTO CARDÍACO / PERICÁRDICO OBSTRUTIVO
HIPOTENSÃO
HIPOFONESE DE BULHAS
TVJ
(TRÍADE DE BECK)
2. CHOQUE
OBSTRUTIVO
EMBOLIA PULMONAR
(HIPERTENSÃO PULMONAR AGUDA / OBSTRUÇÃO DE DÉBITO DO VD)
2. CHOQUE
OBSTRUTIVO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
(AUMENTO PRESSÃO INTRATORÁCICA)
2. CHOQUE
OBSTRUTIVO
VENTILAÇÃO MECÂNICA (PEEP AUMENTADO)
GRAVE DISFUNÇÃO CARDÍACA
HIPOPERFUSÃO SISTÊMICA
3. CHOQUE
HIPOTENSÃO CARDIOGÊNICO
CICLO VICIOSO:
● HIPOXEMIA E HIPOTENSÃO
■ AUMENTO DA REDUÇÃO DA PERFUSÃO CORONARIANA
■ ISQUEMIA + LESÃO DO MIOCÁRDIO PROGRESSIVA
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA
CARDIOMIOPATIAS
ARRITMIAS
MIOCARDITE
DOENÇA VALVAR
3. CHOQUE
CARDIOGÊNICO
CHOQUE DISTRIBUTIVO
REDUÇÃO SEVERA DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
VASODILATAÇÃO
BAIXO DÉBITO CARDÍACO
4.1. Choque neurogênico
4.2. Choque anafilático
4.3. Choque séptico
CHOQUE DISTRIBUTIVO
REDUÇÃO SEVERA DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
VASODILATAÇÃO
BAIXO DÉBITO CARDÍACO
4.1. Choque neurogênico
4.2. Choque anafilático
4.3. Choque séptico
O choque anafilático é um tipo grave de reação alérgica, que ocorre
após o contato com um alérgeno (substância que causa a alergia)
CHOQUE
SÉPTICO
SEPSE
Síndrome clínica caracterizada por
inflamação sistêmica devido à infecção
Anormalidades fisiológicas, biológicas e
bioquímicas causadas por uma resposta
desregulada do hospedeiro à infecção
SEPSE
2016: Revisão Society of Critical Care Medicine e a European
Society of Intensive Care Medicine
SEPSE
2016: Revisão Society of Critical Care Medicine e a European
Society of Intensive Care Medicine
Melhorar a precisão e a utilidade clínica do diagnóstico de sepse
SEPSE
2016: Revisão Society of Critical Care Medicine e a European
Society of Intensive Care Medicine
Melhorar a precisão e a utilidade clínica do diagnóstico de sepse
Infecção suspeita ou confirmada + aumento de dois pontos ou
mais no escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Pode ser usado para identificar aqueles cuja disfunção orgânica é "risco de vida", de
modo que um aumento no escore SOFA ≥2 está associado a uma mortalidade ≥10%
CHOQUE
SÉPTICO
CHOQUE SÉPTICO
Sepse que apresenta anormalidades
circulatórias, celulares e metabólicas
Associado a um risco maior de mortalidade
do que a sepse isoladamente.
Choque distributivo
CHOQUE
SÉPTICO
CHOQUE
MORTALIDADE É ALTA SÉPTICO
Associada à sepse ≥10%
Associada ao choque séptico ≥40%
[Link]
ATENÇÃO AOS SINAIS DA PERFUSÃO INADEQUADA DIAGNÓSTICO
TAQUICARDIA
PULSO FINO E RÁPIDO
AUMENTO DO TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
OLIGÚRIA
HIPOTENSÃO
EXAMES
CONDUTA /
TRATAMENTO
RÁPIDA E APROPRIADA REPOSIÇÃO DA VOLEMIA
TRATAMENTO
BLOQUEIA O CICLO VICIOSO DO CHOQUE
DIMINUI A CHANCE DO USO DE VASOPRESSORES
MONITORIZAÇÃO (FC, FR, SATO2, ECG, CONTROLE DE PA)
SONDAGEM VESICAL
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
CHOQUE GRAVE --> IOT (DIMINUIR CONSUMO DE ENERGIA)
ATENÇÃO: Diurese> 0,5ml/kg/hora
CHOQUE TEM ALTA MORTALIDADE PAM > 65mmHg
NECESSITA ALTO GRAU DE SUSPEIÇÃO PAS > 100mmHg
IDENTIFICAR E TRATAR A CAUSA DO CHOQUE Clearance de lactato >10%
MEDIDAS INVASISVAS
TRATAMENTO
DROGAS
VASOPRESSORAS
NORADRENALINA --> HIPOTENSO APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA
VASOPRESSINA --> CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO À NORADRENALINA
DOPAMINA --> BRAQUICARDIA + HIPOTENSÃO
ADRENALINA --> CHOQUE ANAFILÁTICO
DOBUTAMINA --> CHOQUE CARDIOGÊNICO
TRATAMENTO
HB BAIXA < 7 → TRANSFUSÃO DE SANGUE
PRÉ-CARGA BAIXA → VOLUME (20 - 40ML/KG CRISTALOIDE)
CONTRATILIDADE DEFICITÁRIA → DROGAS IONOTRÓPICAS
ELEVADA VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA → VASOPRESSORES