Nosso enfoque é no atendimento inicial ao uma proteína que impermeabiliza essa pele.

A pele é
queimado, a gente vai saber o que fazer no primeiro dividida em três camadas, a mais superficial é a
momento. O atendimento inicial ao politraumatizado epiderme, depois a derme e depois a hipoderme.
como um queimado é dividido em duas fases, a Paralelo as camadas da pele, existem os anexos
avaliação primária e a avaliação secundária. Na epidérmicos que são as glândulas sudoríparas e
avaliação primária, você avalia o paciente e identifica sebáceas, as unhas e o folículo pilosebaceo.
ali os estigmas que sinalizam risco iminente de vida
como por exemplo o pneumotórax, trata, deixa o
indivíduo vivo, transfere e faz a avaliação secundária
com a história AMPLA e o exame físico dos pés a
cabeça, para fazer o diagnóstico definitivo e tratar o
paciente...

MORFOLOGIA DA PELE

Na camada mais superficial da pele que é

epiderme, vai existir uma grande quantidade de células
distribuídas em extratos que vão desde um extrato
basal, onde há uma grande quantidade de células
pluripotentes, essas células vão se desenvolvendo e
vão formando as camadas mais superiores, nesse
processo de dentro para fora, as células vão perdendo
o núcleo e vão aumentando a quantidade de queratina,
A pele é um órgão e existem 4 tecidos
queratina é uma proteína, ela que forma a fibra do
orgânicos básicos, o epitelial que reveste as
cabelo, é ela que reveste a pele, é ela que forma a unha,
estruturas, a pele e os tratos, nos tratos produz um
a função da queratina é impermeabilizar, se não
líquido chamado de muco, por isso é chamado de
haveria muita perda de líquido pela pele.
mucosa, e forma as glândulas. O tecido nervoso que
Abaixo da epiderme, existe a derme e entre elas
tem a capacidade de transmitir o impulso, o tecido
duas, como mostra na imagem em preto, a membrana
muscular que é contrátil, onde há o tecido muscular
basal. Na membrana basal existem os melanócitos,
estriado e ele tem uma contração voluntária, o tecido
que são as células dos retículo endoplasmático rugoso
muscular liso tem um contração involuntária e
que produzem os melanossomos que são sáculos com
cardíaco é alto excitado. O tecido conjuntivo que tem a
pigmento, a pele está exposta diretamente a radiação
capacidade de se modificar, originando vários tipos de
solar que é formanda pela radiação UVA e UVB, A vem
tecido como osso cartilaginoso.
primeiro, menor comprimento de onda, mais
A pele é um tecido epitelial pavimentoso porque
superficial, A queima, a radiação UVA é responsável
as células parecem um pavimento, azulejo de chão, é
por aumentar a energia térmica, ela faz isso dando
estratificado porque tem várias camadas e é
energia, o elétron vai para fora da periferia da célula,
queratinizado porque lá em cima tem queratina que é
volta para perto do núcleo e libera energia, com isso
ele aquece a célula, a célula morre, dá hiperemia. A
radiação UVB tem um comprimento de onda maior, ela
vai até lá dentro, só que essa membrana basal que tem
nos melanoblastos que são produzidos pelos
melanócitos, eles formam uma espécie de guarda-
chuva, os melanócitos não aumentam de tamanho, eles
produzem mais melanoblastos e aí esse guarda-chuva
A queimadura é uma lesão orgânica, então um
impede que essa radiação UVB, que é extremamente
indivíduo vítima de uma queimadura é um
oncogênica, penetre para as estruturas profundas da
politraumatizado porque várias estruturas orgânicas
pele, por isso que ela bronzeia, pois vai produzir mais
são acometidas, é um dano celular que pode ser
pigmento e por isso que dar o melanoma, pois na hora
causado por um agente térmico como a água quente,
que a radiação chega, ela libera a energia lá dentro do
um agente químico, uma substância química tanto
núcleo da célula, forma radical livre e forma o
ácida quanto básica ou um agente elétrico porque uma
melanoma.
corrente elétrica quando passa por uma estrutura, ela
Na derme existem os anexos, com destaque ao
sofre resistência, quando vocês estudaram física,
folículo pilosebaceo, porque ele é pilosebaceo? Porque
vocês viram isso, por isso que o fio esquenta, na hora
é o pelo associado a glândula sebácea, as glândulas
que ela libera essa energia térmica, ela esquenta as
sudoríparas estão a parte, elas podem ser as glândulas
estruturas e causa o dano térmico, ela causa
écrinas que estão presentes na maior parte do corpo
queimadura.
ou as glândulas apócrinas que existem nas regiões de
Mas porque uma queimadura mata?...
dobras, que produzem uma secreção com um odor
característico como na axila, na virilha por exemplo. No
folículo pilosebaceo, vê na imagem do lado direito, lá
embaixo, vai existir uma grande quantidade de células
pluripotentes na matriz desse pelo, é como se a base
do pelo tivesse uma grande quantidade de células com
capacidade de formar outras células, essas células vão
para a periferia do pelo até a superfície da pele, as
células da pele são chamadas de queratinócitos, assim
como as do pulmão são chamadas de pneumócitos, as Toda agressão, seja por um agente infeccioso,
do sistema nervoso são neurônios, as células da pele seja por um agente traumático, ela é respondida pelo
são queratinócitos. Então, elas vão, se modificam e corpo na forma de uma inflamação. A inflamação é uma
formam os queratinócitos e eles são os responsáveis tentativa de limpar o que tiver de ruim, conter aquele
por regenerar a pele, a gente entende por exemplo processo naquele local e ao mesmo tempo regenerar,
quando uma queimadura é muito profunda, ou seja, para isso são liberados vários mediadores como
quando ela lesiona esse folículo pilosebaceo, a pele interleucina 1, fator de necrose tumoral alfa, etc, todos
perde a capacidade de regenerar... esses mediadores químicos são liberados. A pessoa
sofreu uma queimadura, a água quente caiu, a pele foi
lesionada, proteínas coaguladas, teve o dano, responde
como? Inflamando.
 Uma analogia que você pode fazer... é o dano aos tecidos e a perda da função, é isso que
basicamente o que acontece na tuberculose, todos nós acontece na queimadura.
que frequentamos hospitais, já tivemos contato com A depender da espessura, da profundidade
mycobacterium tuberculosis, na hora que o dessa queimadura, esse dano é reversível, a pele vai
mycobacterium chega lá no lobo superior do pulmão, o conseguir vim e se reestabelecer em sua integridade,
processo inflamatório inicia para combater aquele em outras situações isso não vai acontecer, nossa
agente, mas fica circunscrito naquela região, formando meta hoje, é sabendo disso aqui, controlar todos os
um granuloma tuberculoso e ele só é reativado quando efeitos que isso causa no corpo para que o indivíduo
a imunidade do indivíduo está debilitada, mas o não morra e entender que ele vai ter sequelas lá na
processo inflamatório se deu. frente que precisam ser tratadas.
Então, na queimadura o processo inflamatório
EPIDEMIOLOGIA
vai acontecer, o primeiro ponto é a dilatação arteriolar,
só para vocês entenderem, o sistema circulatório é
formado por um estrutura que se inicia pelas artérias
de grande calibre que são as artérias musculares, a
aorta e seus principais ramos, depois as artérias de
médio calibre que são as artérias musculares, a
diferença delas é a composição da túnica média, depois
disso vem as arteríolas, elas são a porta de entrada e
saída do sistema da microcirculação, todos esses
mediadores não vão agir na aorta, não vão agir na Em relação a epidemiologia, são lesões

ilíaca, eles vão agir na arteríola, fechando e abrindo, frequentes no ambientes domésticos, principalmente,

eles vão levar a dilatação arteriolar porque levando nas crianças. A quarta causa de óbito por trauma,

mais sangue para ali, eu vou levar mais substrato para apesar de no Brasil não ser tão comum acidentes com

poder reconstruir o tecido que foi lesionado, o queimaduras, nos EUA tem um sistema de treinamento

resultado disso é rubor e calor porque chegou muito parecido com o ATLS que é o ANLS pela cultura de

sangue. guerras que os EUA já tiveram, então existe um

sistema protocolado de atendimento lá, mas a gente vê
Depois disso, vai continuar chegando sangue, a
como ainda são frequentes os acidentes com
pressão vai aumentar muito, o líquido vai começar a
queimaduras, 1.000.000 de acidentes/ ano, 100.00
passar lá dos capilares para o terceiro espaço, a
atendimentos hospitalares e 2.500 óbitos. Só
pressão aumenta tanto que vai começar a ter uma
lembrando só julho laranja e do dia 6 que é o dia de
perda de proteínas de tão intensa que vai ser a pressão
combate a queimaduras.
hidrostática e isso vai levar ao edema, ao tumor que
distende, estimula as terminações nervosas e dar a
dor. Nesse momento, primeiro os linfócitos T helper,
natural killer e citotóxicos vão agir, vão trazer os
neutrófilos e os macrófagos que vão destruir o que
estiver de ruim e combater bactérias e
microrganismos, e também vão fazer uma limpeza nos
tecidos danificados, com isso vai acontecer a dor, na
hora que você se corta tem dor, na hora que você A lógica epidemiológica de uma queimadura é
destrói o tecido tem dor. Ao final de tudo, vai acontecer que o indivíduo sofrer a queimadura, é o paciente
agudo, ele demanda um cuidado para viver, tirar do ponto afastar o paciente da fonte causadora, ou seja,
risco de vida, o paciente vai se estabilizar, ele vai se era uma combustão, afastar da fonte queimada, se
precisar de suporte específicos, nutricionais, outros for uma área de exposição química, afastar da área de
procedimentos e por fim, vão ser tratadas as sequelas, exposição; retirar todos os adornos e vestimentas, o
é uma cadeia muito longa, nosso objetivo hoje é o edema que a gente viu lá, ele se instala de forma muito
paciente agudo, é retirar o paciente do risco de vida. rápida, de forma que o indivíduo possa estar usando
uma pulseira, ele pode estar usando um anel e isso
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
pode levar a uma má perfusão das extremidades por
compressão vascular porque o edema é realmente
brusco, então você retira todos os adornos, no caso de
uso de roupas sintéticas, a combustão dessa roupa
pode levar a uma queimadura secundária a ela, então
a gente retira sempre com cuidado; depois disso
vamos lavar em água corrente, nunca em égua gelada
porque você perdeu a proteção cutânea, lavou com
água gelada aumenta enormemente o risco de
Como o paciente queimado é um paciente
hipotermia, a gente lava em água de temperatura
politraumatizado, o atendimento é sistematizado como
ambiente, essa lavagem é só para retirar os detritos
preconizado pelo ATLS, a gente vai promover o
grosseiros, como folhas, areias; depois disso a gente
atendimento inicial com a avaliação primária, avalia,
vai evitar a hipotermia, recobrir com a manta ou uma
depois que você avalia, ela tem medidas auxiliares de
substância refletora que parece um papel alumínio, ela
reanimação, é só você lembrar que na avaliação
não gruda na pele na hora que você aplica no paciente,
primária, avaliou, identificou alguma coisa reanimou,
o calor que saí do paciente sofre uma reflexão e
vamos fazer uma analogia, é como se você
mantém o ambiente aquecido.
identificasse alguma coisa e tratasse, o termo correto
Aluna: Essa questão um de afastar a vítima da
é reanimação. Na avaliação secundária da mesma
fonte causadora, o senhor pode explicar melhor? Por
forma, a diferença é que na avaliação primária nosso
que por exemplo é nossa função mesmo tirar o
objetivo é manter o paciente vivo, na avaliação
paciente quando estiver um incêndio?
secundária é identificar patologias principais que
precisem de tratamento específicos e mais complexos Professor: Se tiver um incêndio, a primeira coisa
e daí promover o tratamento definitivo, ou seja, até que a gente faz é chamar o bombeiro, então quando o
agora a gente com base no atendimento protocolar do SAMU é acionado por exemplo no incêndio, a gente
ATLS a gente seguiu o fluxo normal. pede apoio do bombeiro, o bombeiro vai lá e tira, mas
por exemplo, se o paciente está se queimando na boca
do fogão, as vezes, o paciente não têm reação de tirar
a mão dele de lá e botar dentro da torneira, então o que
eu quero dizer é que você vai auxiliar, eu não estou
dizendo que você vai entrar dentro de um incêndio lá
com a casa pegando fogo para você virar a próxima
vítima, não é isso. Na situação de um incêndio, de uma
Frente a um paciente queimado, a gente sabe catástrofe natural, os bombeiros estão aí para isso,
que vai proceder o atendimento como o preconizado todo esse treinamento do atendimento inicial da
pelo ATLS, então as nossas ações devem ser, primeiro avaliação primária e da avaliação secundária, o
bombeiro faz, ele pega um acesso, tudo isso aí ele ponto chave é a lesão inalatória, no paciente que é
consegue fazer, ele tem treinamento para isso. vítima de uma queimadura em ambiente fechado, ele

Aluna: Um dúvida sobre a prática, eu entendo sofre ação de vários fatores, primeiro que a combustão

que retirar o paciente da fonte causadora é o primeiro é ocasionada pelo oxigênio que é um catalisador, então

passo de todos, mas eu tenho dúvida em que momento a medida que a combustão acontece, diminui O2, então,
obviamente, ele está em uma ambiente hipóxico,
eu vou encaixar os outros passos no ABCDE, vai ser só
segundo que a maioria dos materiais são derivados do
o E ou vai ter mais um “feeling” de fazer algumas
petróleo, com isso a combustão desses materiais
coisas?
resulta em substâncias que são extremamente tóxicas
que são vulgarmente conhecidas como fumo, essas
substâncias quando inaladas, elas vão até a via aérea
inferior, na membrana alvéolo capilar elas vão se
instaurar e vai existir ali, um tecido linfático chamado
de tecido balt que leva a um processo inflamatório
extremamente agressivo, semelhante ao que acontece
no covid, levando a um quadro de pneumonite química,

Então, você afasta o paciente da fonte queimada, o excesso de líquido aprisionado vira meio de cultura

retira os adornos, lava com água exaustivamente, facilitando que aconteça no momento seguinte uma

próxima meta, recobre o paciente e a próxima meta é pneumonia bacteriana.

iniciar a estabilização do paciente e faz isso através da Além disso, pode haver a intoxicação pelo
avaliação primária, regra do ABCDE. monóxido de carbono, a combustão leva a liberação do
monóxido, só que ele tem 240x mais afinidade pela
hemoglobina do que o O2, só lembrando que a
hemoglobina é formada por um grupamento heme,
onde tem um anel de protoporfirina 4, o íon ferroso e 4
globinas, esse grupamento heme faz uma ligação

Na queimadura a regra do ABCDE é modificada, covalente com o oxigênio e transporta o oxigênio.

a gente chama de ABCDEF e F de fluido, então a gente Como a afinidade com o monóxido é muito maior, você

aplica o mnemônico do ABCDEF depois que tirou na tem 100 moléculas de oxigênio e 1 de monóxido, então

fonte do queimado, do risco, tirou os adornos, ele vai conseguir se ligar a hemoglobina, dessa forma

combateu a hipotermia, você inicia o processo de a hemoglobina vai ficar com uma ligação covalente,

avaliação primária. Na letra A da mesma forma, que é uma ligação estável, dificultando a condução do

avaliando a perviedade da via aérea, cânula de guedel, O2, ou seja, vai levar a um processo de hipoxia severa

aspiração, fornecer oxigênio terapia a 100% da mesma e o CO chega no sistema nervoso central impregnando

forma, o colar cervical as indicações formalizadas, os neurônios, podendo levar a um quadro de coma e

paciente com trauma de alta energia, morte.

desconformidades, dor cervical, a mesma Outro fator, é que devido a temperatura do gás
aplicabilidade. inalado, essa questão que queima a via aérea, na

A letra B é o exame físico do aparelho verdade, é uma questão cultural, não acontece uma

respiratório como vocês já sabem, no queimado existe combustão da via aérea, mas obviamente a

um ponto a mais, esse exame físico do aparelho temperatura é maior e há um edema intenso da via

respiratório, ele é direcionado para dois pontos, o aérea supraglótica que pode dificultar a via aérea
definitiva, por isso que nesses pacientes quando você paciente, enquanto eu estou fazendo isso aqui, eu estou
já colocou a máscara não reinalante na letra A, você avaliando a queimadura, lembrando que isso é feito em
dificulta o risco de lesão inalatória porque você vai ter até três minutos e é feito quantas vezes forem
um CO lutando contra um 1 milhão de O2, você já necessárias. Na letra F eu posso ou não indicar fluido
dificulta a intoxicação, você já evita a hipoxia, então terapia, vamos ver os casos específicos que a
você já está trabalhando encima de vários fatores, mas fluidoterapia é indicada. A fluidoterapia é a infusão de
caso o paciente precise de uma via aérea definitiva, ela líquidos baseado no cálculo de uma fórmula específica,
tem que ser indicada muito precocemente porque o diferente daquela infusão de 1 litro, reavalia e infunde
edema pode impossibilitar, fazendo com que seja o litro, então na letra F após a avaliação da queimadura,
preciso uma via aérea cirúrgica. eu vou decidir se vai ou não ter fluidoterapia.

Na letra C como de costume a gente garante A- VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL

acessos, dois acessos, 16 ou 14, de preferência na
região anticubital, segunda via de acesso intraósseo e
terceira via é a central. Um ponto importante é que
avaliação dos sinais de choque é mais complexa no
paciente queimado, o tipo de choque de um paciente
queimado é hipovolêmico por desidratação, ocorre
uma má distribuição do líquido que leva a diminuição
da volemia e o paciente vai para o choque
hipovolêmico, então você punciona o acesso e vai
Retomando, no A a gente estabiliza a coluna
iniciar a fluido terapia com parcimônia, por enquanto
cervical utilizando as manobras mandibulares, fornece
você não repõe com a fórmula que vocês conhecem
oxigênio com máscara não reinalante, sempre
não, você faz como de costume, inicia o soro ringer
lembrar.
lactato, para avaliar se está sendo efetivo, os
B- RESPIRAÇÃO
parâmetros habituais como a PA, FC, eles são mais
difíceis porque o edema pode dificultar a aferição, o
parâmetro mais fidedigno dentre esses é a FC, uma FC
acima de 110 sinaliza a instalação de um estado de
choque, a PA não deve ser levada em consideração
porque o manguito fica totalmente desnivelado porque
o edema de tecido é muito grande, então o parâmetro
para a avaliação da PA na braquial fica totalmente
comprometida. Nesse momento, a gente tem outra
medida auxiliar e também de reanimação que é a Na letra B é exame físico do aparelho
passagem de uma sonda vesical, sendo que a diurese respiratório, só lembrando que sinais como
vai ser o parâmetro mais importante para sinalizar o queimaduras de vibrissas, queimaduras faciais,
choque do paciente, o objetivo de um paciente escarro carbonáceo, material preto na região da
queimado é uma diurese em torno de 0,5 ml/kg/hora. hipofaringe, edema da região bocal, queimadura de

Na letra D a gente vai avaliação neurológica cílios, isso sinaliza chances altas de lesão inalatória,

habitual pela escala de coma de Glasgow, na letra E a de lesão de via aérea. Essa lesão de via aérea é

gente vai expor o paciente buscando outros agravos do perigosa porque frente a uma lesão de via aérea, eu

trauma e é nesse momento que a gente reveste o não posso esperar o paciente “descer a ladeira”,
degringolar para poder tomar uma atitude, nesse Na circulação, eu garanto acesso, início o ringer
momento que acaba a letra B, é o momento que eu lactato e passo a sonda vesical, sendo que a diurese é
decido, eu já forneci oxigênio, então eu vou decidir se o principal parâmetro para esses pacientes, em um
mantenho a suplementação ou eu parto para uma via segundo plano nos temos a FC aferida no pulso,
aérea avançada. sempre lembre... no paciente com BAVT, você vai ter a
FC aferida lá no monitor e a do FC aferida no exame
físico, a gente sempre leva em consideração lá no
pulso do paciente. Lembrar que o paciente pode ter
traumas associados e hemorragia vigente, então nessa
situação a gente não pode esquecer e aí o choque pode
agravar.

D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Frente a um paciente que recebe oxigênio, mas

que satura mal, com um padrão respiratório ruim, eu
tenho que garantir a via aérea rápido, antes que seja
preciso lançar mão de uma via aérea cirúrgica. Então,
pacientes com lesões inalatórias, pacientes com
intoxicação por CO, o sinal disso são pacientes com
alterações do níveis de consciência, náuseas, vômicas,
vômitos ou até comatoso com queimadura em
Avaliação habitual da escala de coma de
ambiente fechado, a palavra fechado sinaliza para você
Glasgow.
intoxicação por monóxido porque o gás resultante da
combustão ficou retido ali dentro. E - EXPOSIÇÃO

Outro ponto, são as queimaduras

circunferenciais, no momento em que a queimadura se
dá, toda a epiderme encarapaça, então vai ter uma
dificuldade na ventilação, na troca dos gases, então
você tem que garantir a via aérea e lá na avaliação
secundária, talvez, seja necessário tomar outras
medidas de ressuscitação. Então aqui, eu decido pela
via aérea definitiva ou não.

C - CIRCULAÇÃO Na letra E a gente faz a exposição do paciente e

cobre o paciente com essa superfície refletora que,
geralmente, tem em qualquer suporte de vida,
qualquer ambulância de resgate, parece um papel
alumínio, você recobre e o calor do paciente é refletido
sobre ela e volta para o paciente e aquece.
 F – FLUIDOTERAPIA corporal queimada e o peso do paciente. A fórmula era
tradicionalmente 4 ml de ringer lactato x SCQ X Peso,
mas assim como a reposição volêmica, a fórmula de
Parkland se adaptou porque viu-se que em alguns
pacientes não era necessária essa quantidade de
volume... porque a medida que ocorre a dilatação dos
capilares, ocorre o aumento de pressão hidrostática
pelo grande influxo de sangue, se eu der muito líquido
esse edema vai piorar, então chegou a um consenso
que a formula varia de 2 a 4 ml de ringer lactato, então,
A gente vai decidir agora se vai ou não fazer
para adultos jovens e hígidos, você utiliza 4 ml, mas em
fluidoterapia. O que determina a fluido terapia é a
idosos e crianças utiliza-se 2 ml.
superfície corporal queimada (SCQ). Existem dois
parâmetros que a gente avalia em relação a Essa reposição é única e exclusivamente para as

queimadura: quanto do corpo o paciente queimou e a 24 horas, sendo que a hora zero é a hora do incidente,

profundidade. A profundidade não determina para nós por exemplo o incêndio começou as 3 da manhã, o

a reposição volêmica, ela é importante para definir a SAMU chegou as 4, você começa a contar a reposição

estratégia reconstrutora, mas não a fluido terapia. a partir das 3 da manhã, é sempre da hora zero do
incêndio. 50% do volume calculado nas primeiras 8
Então, enquanto a enfermeira está pegando o
horas e os outros 50% do volume calculado nas 16
acesso, fazendo tudo, eu estou avaliando o paciente e
horas seguintes completando 24 horas. Após 24 horas,
calculei a superfície corporal queimada, de uma forma
o paciente já está sondado porque lá na letra C você
ampla e geral, um paciente adulto com SCQ > 20% deve
sondou, você vai hidratar mediante a diurese, cujo alvo
receber fluidoterapia que é a infusão de soro, ringer
é 0,5 ml/kg/h, se a diurese der mais que isso, você
lactato, baseado em uma fórmula, isso é fluidoterapia,
diminui a vazão de soro, se der menos que isso, você
excetua-se nessa situação as queimaduras
aumenta a vazão de soro e mantém o paciente
superficiais. As crianças menores são, não existe na
monitorizado, sendo que de todos os parâmetros da
literatura um termo que designe, mas a gente usa de
monitorização multimétrica, a FC acima de 120 é o que
bom tom que são os lactentes e as crianças maiores,
nos acende o alerta (antes ele falou 110).
os escolares. Crianças menores com SCQ ≥ 10% e
crianças maiores com SCQ ≥ 15%. Fui aplicando o AVALIAÇÃO DA QUEIMADURA
ABCDE e avaliando a queimadura para decidir sobre a
fluido terapia.

Em relação a avaliação, então a gente viu na

letra F que faz fluido terapia e para fazer essa
Essa fluida terapia é feita através de uma
fluidoterapia a gente depende da avaliação da
fórmula de Parkland, Parkland é uma cidade dos EUA
queimadura. A gente avalia uma queimadura através
e a fórmula foi elaborada lá e ela utiliza a superfície
da natureza, primeiro, se a queimadura é uma que vocês tenham um mínimo de conhecimento. A
escaldadura, uma água quente, uma substância queimadura elétrica é causada pela passagem de uma
química ou um queimadura elétrica, através do horário corrente elétrica pelo corpo, essa passagem de uma
para que a gente defina exatamente as reposições, corrente elétrica é chamada de choque elétrico, na
através da extensão da queimadura e a profundidade, física uma corrente elétrica é a passagens de elétrons
esses são os parâmetros. através de uma diferença de potenciais...esses
elétrons podem vir de um capacitor ou não, eles podem
Para avaliar a extensão e profundidade, a gente
vir de uma área onde uma corrente estava passando e
utiliza dois extremos de análises, para avaliar a
ela foi interrompida, na hora que ocorre a diferença de
profundidade você precisa ter o conhecimento mínimo
potencial a corrente passa, ao longo dos órgãos do
em relação a estrutura da pele: epiderme, derme e
corpo humano existe uma resistência... cada tecido do
hipoderme, a gente vai entender como se diferencia
corpo tem uma resistência a passagem da corrente
clinicamente sabendo a profundidade dela e para
diferente, a medida que ele resiste a passagem da
extensão, a famosa regra dos 9 ou regra de Wallace
corrente, ele libera calor. O tecido que tem maior
que utiliza o princípio de que uma mão fechada
resistência é o osso, depois do osso vem a gordura,
equivale a 1% da superfície corporal queimada.
depois da gordura vem o tendão, depois do tendão vem
a pele, depois da pele vem o musculo, depois o vaso e
o nervo. Quanto menos resistência tem, menos calor
ele gera, na hora que a corrente passa e gera o calor,
vocês lembram lá no trauma de extremidades, as
estruturas estão alocadas nas extremidades em
compartimentos. Então, aquele calor vai levar a um
edema que vai comprimir o compartimento e vai
ocasionar diversos sintomas, além disso, a passagem
A gente fez o ABCDE e precisa da avaliação da
da corrente vai alterar outras funcionalidades
queimadura para definir como eu vou fazer essa
orgânicas como por exemplo a contratilidade cardíaca
fluidoterapia. Na hora que eu vou avaliar, tomar nota
podendo levar a taquiarritmias ventriculares,
sobre essa avaliação da queimadura, eu estou lá na
principalmente a FV.
cena, ainda na avaliação primária, se for uma
Se for uma substância química, cada substância
queimadura por escaldadura, qual é a importância de
química tem uma conduta específica, é impossível da
saber se o líquido foi puro ou se havia soluto? Tem toda
gente decorar, então eu recomendo que vocês liguem
diferença, se for uma substância com soluto,
para o CIAV, se você está se deparando com um
geralmente, tende a causar uma queimadura mais
paciente que sofreu uma queimadura por uma
grave porque as moléculas vão fazer ligações
substância específica, você entra em contato com o
químicas, tanto iônicas quanto covalentes, então vai
centro de informação de veneno, não é só veneno, lá é
ser necessário mais energia para quebrar essas
ligações e aquela água evaporar, mas no líquido puro para substâncias de forma geral, você vai relatar qual

não, você só vai ter a molécula de H2O, dificilmente, foi a substância e ele vai te dizer se existe algum

chega em uma temperatura tão quente quanto a outra, neutralizante, qual a conduta que você tem que tomar

por isso que uma queimadura com alimento é pior do em relação a substância, em relação a queimadura

que com água pura. você procede da forma habitual.

A queimadura elétrica é uma entidade a parte, a

gente não a deter, eu mandei um artigo para vocês para
 O diagrama Lund e Browner é essa figurinha do
lado direito da tela, ele fica fixado na mesa dos centros
de queimaduras, é uma avaliação mais minuciosa e
mais criteriosa, faz um cálculo mais preciso, contudo
do ponto de vista prático, é inexequível você decorar
isso aqui, então ela é mais minuciosa, só que menos
prática.

Aqui a gente tem um exemplo que é um caso

real, lá do SAMU, que é de queimadura elétrica,
paciente que sofreu queimadura por um cabo de alta
tensão, é um paciente que é motociclista e um cabo de
alta tensão que estava na rua bateu no pescoço dele e
aí dá esse orifício de entrada. A gente tem que lembrar
que a corrente elétrica pode ser de dois tipos, a
alternada e a continua. Na corrente alternada, ela tem No dia a dia, a gente utiliza a regra de Wallace e
um orifício de entrada e outro de saída, na contínua a gente desenvolveu a mnemônica para que você
não, e a voltagem que é a quantidade de energia que a nunca mais esqueça, lembrem que a gente está
corrente leva, isso é um pouco contraditório, na avaliando a extensão, quanto do corpo que a
corrente alternada de baixa voltagem, ela é mais queimadura acometeu. Tudo para cima é 9 e tudo para
perigosa, já a corrente contínua de alta voltagem é baixo é 18 e o dorso é 18. Como assim tudo para cima é
mais perigosa em termo de dano ao corpo. Esse 9? A cabeça toda é 9, o braço todo é 9, o tórax +
paciente teve muita sorte, teve uma lesão superficial e abdômen = 18, a perna toda é 18 e o dorso é 18. Você
uma queimadura de terceiro grau, de espessura total, sabendo disso, você vai saber todo o restante, ‘’ah foi
você vê que está com exposição da hipoderme. metade do antebraço direito’’, então sabendo que o

EXTENSÃO DA QUEIMADURA braço todo é 9. Tudo para cima é 9, tudo para baixo é 18
e o dorso é 18, essa é a regra de Wallace, a genitália é
1%... a gente começar sabendo da regra de Wallace é
importante porque vai cair na prova agora e vai cair na
prova de residência, então você tem que saber calcular
a extensão da superfície queimada e é pela regra de
Wallace que a gente faz isso.
Para avaliar a extensão da queimadura, existem
dois métodos, a regra dos 9 que todo mundo conhece Aluno: Eu já li algumas questões de residência a
que é a regra de Wallace e o diagrama de Lund e respeito de extensão da queimadura, e eu vejo que a
Browner. questão trás por exemplo o paciente queimou o braço
direito, quando isso for utilizado pelo senhor ou pelo
outros professores, a gente vai partir do pressuposto
que foi queimado a parte anterior e posterior do braço
ou do pressuposto que só queimou...?

Professor: Vai vir tudo explicado, se fala só

braço é todo o braço, o braço tem o antebraço e o
braço.... (mudou a resposta) .... Se falar membro
superior é o membro inteiro, braço e antebraço, mas A derme é dividida em duas, a mais superior que
se falar só braço é só isso aqui, parte do membro é chamada de papilar porque ela se projeta para fora e
superior. a reticular que é a mais interna, é onde tem a maior

Aluno: Eu estou falando em questão de anterior concentração de vasos, tem as terminações nervosas,

e posterior, não de parte do membro... tem os corpúsculo de meissner, basic, que identificam
o tato, a dor, a temperatura, também estão nessa
Professor: É tudo, tanto anterior quanto
região. Mais abaixo a hipoderme.
posterior. Se vier escrito braço é tudo, mas ele vai te
Aquela classificação tradicional de queimadura
dizer se é anterior ou posterior, vai ser muito azar a
de primeiro, segundo e terceiro grau, é uma
pessoa queimar o braço todo, é sempre buscando o
classificação meio que obsoleta, hoje em dia a gente
mais próximo da realidade, mas se for assim é todo.
não usa tanto...Na atualidade a gente classifica as
PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA
queimaduras em:

Em relação a profundidade da queimadura, a

gente avalia as camadas. A queimadura pode Superficiais que são aquelas queimaduras que
comprometer só a epiderme, lembrando que a acometem apenas a epiderme, são as queimaduras
epiderme é essa camada superficial que tem várias solares. A radiação UVA vem, vai liberar energia,
camadas depois da membrana basal, a camada estimula elétron e tal, libera energia, promove uma
granulosa, a camada espinhosa, a camada de destruição das camadas superficiais das células e dá
queratina, depois a gente vai ter a derme, uma derme essa hiperemia reativa, a característica clínica é a
mais superficial... hiperemia e a dor. O tratamento é analgesia simples,

Revisando um coisa importante, na hora que os vocês vão pegar muito, é o vulgo insolação, é

grande vasos partem dos órgãos e vão vascularizar as analgesias simples, dipirona de 1 g, evita anti-

paredes, eles emitem artérias e essas artérias passam inflamatório e vai passar uma substância calmante

dentro dos músculos ou entre eles, e vão partir delas para pele porque essa substância vai hidratar... então,

vasos que a gente chama de perfurantes, esses você coloca um hidratante na pele porque ele facilita a

perfurantes vão até a derme e originam um plexo. O epitelização e também melhora os sintomas álgicos

que é um plexo? É um conjunto de estruturas, pode ser como por exemplo o osmogel, mas também tem o

um plexo nervoso ou plexo vascular. Esse plexo que é nivea pós sun que também ajuda nessa hora. Então,

o subdermico, ele vasculariza a derme e a epiderme, uma substância tópica e um analgésico oral.

então quando vocês verem na imagem o azul e o

vermelho é o plexo subdermico que está ao longo da
derme, junto da hipoderme que é a gordura, vindo lá do
músculo, porque a base desses vasos vem dos
músculos.
 A queimadura que era chamada de segundo AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
grau, a gente chama de espessura parcial, e ela pode
ser espessura parcial superficial ou de espessura
parcial profunda.

A espessura parcial se caracteriza pela bolha, o

edema forma essa bolha e tem duas características,
quando ela é mais superficial, você vai comprimir a
base da bolha e onde estava vermelhinho, fica branco
e depois volta a ficar vermelho porque você não
lesionou os vasos, os vasos estão mais para baixo. Na
Então, eu já fiz o ABCDE, avaliei a queimadura,
queimadura de espessura parcial profunda, você não
define fluidoterapia, meu paciente está fora de risco,
consegue esse efeito, você observa que ela está mais
agora eu preciso tratar aquele paciente, qual é o
enegrecida, você comprime e não tem alteração de
tratamento definitivo? É o tratamento da queimadura...
coloração. Então, você vai ter uma queimadura de
A gente vai monitorizar esse paciente, mantendo ele
espessura parcial superficial, onde só a derme papilar
monitorizado, caso a superfície corporal queimada seja
é acometida ou uma queimadura de espessura
maior do que 20% a gente passa uma sonda
profunda, onde a derme reticular é acometida.
nasogástrica porque vocês viram que tem um processo
Essa bolha não deve ser rompida, caso a bolha inflamatório em vigência, quando maior a SCQ mais
esteja muito grande, você pode pegar uma agulha de intenso esse processo inflamatório, mais intenso é a
insulina, furar, retirar o excesso de líquido, mas a pele REMIT, a REMIT leva a gastroparesia, então chance de
jamais. vômito, a gente passa a sonda para descomprimir o
estômago, analgesia sempre venosa, profilaxia para
tétano, lembra que eu falei no trauma de extremidade
sempre que há uma solução de continuidade da pele,
perda da vitalidade (não consegui escutar direito), a
gente tem que fazer profilaxia para tétano, a gente vai
fazer os cuidados com a circulação periférica porque
nesse momento o edema já se instalou, então pode ser
A queimadura de espessura total, atinge todas
que esteja comprimindo as estruturas
as camadas da pele até ossos e tendões, forma esse
vasculonervosas dentro dos compartimentos e se eu
tecido nacarado perolado, totalmente inviável. As
não fizer alguma coisa, eu vou comprometer os
características em relação a profundidade, eu falei que
suprimento dos músculos e eles vão morrer, tem que
a profundidade define a reconstrução.
agir e fazer o curativo.
Na queimadura de espessura parcial superficial,
O primeiro estudo que se tem notícias sobre
geralmente, ela consegue apenas com tratamento
queimaduras é de 1975 da antiga Iugoslávia e ele
tópico regenerar a pele, já a espessura parcial
mostra que o curativo em 4 camadas, essa linguagem
profunda pode ou não e a de espessura total você não
de curativo em 4 camadas é universal, o que muda são
consegue. Aqui você perdeu todos os anexos
os materiais, mas a estrutura geral do curativo é a
epidérmicos, para você revestir essa área, você
mesma e é um curativo que você lá na UPA vai
precisar lançar mão das técnicas de cirúrgica plástica
conseguir fazer.
como enxertos e os retalhos.
 Nesse momento, você depois que avaliou, depois
que fez a avaliação secundária, você vai decidir se esse
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
paciente vai para casa, fazendo um acompanhamento
ambulatorial ou não, esse paciente vai internar. Agora
é a hora de decidir.

Analgesia

Nesse momento da avaliação secundária, é um

momento meio que crucial porque você manteve o
paciente monitorizado e está fazendo medidas de

Analgesia, dipirona 1g, dipirona de 2g faz tratamento definitivo, nesse momento pode se

analgesia de um obeso de 120 kg, então analgesia boa, instaurar uma situação muito grave que é a síndrome

a morfina como segunda opção, nós temos o nubain, compartimental. A medida que o edema dentro daquele

mas Ketamina é nossa droga de escolha na compartimento, causado por esse edema generalizado,

refratariedade porque pode ser feita em bomba de o paciente queimado morre desidratado, afogado

infusão continua, você prepara uma solução padrão e porque a água está dentro dele, mas totalmente fora do

ministra ela em bomba de infusão continua. Nessa intravascular, nessas situações o edema é muito

ocasião é pertinente a profilaxia para o tétano. intenso, nas situações em que ocorrem uma
queimadura circunferencial que acomete todo o
Profilaxia para tétano membro, aquele edema acomete o membro todo, então
todas as estruturas que estão ali dentro estão
comprimidas e outra situação é que a pele superficial,
ela vira uma carapaça, ela forma uma verdadeira
crosta que impede por exemplo no tórax a
expansibilidade, no caso dos membros, o problema
iminentemente grave que a gente já trabalhou no
trauma de extremidade, mas lá ele está associado a
fratura, o paciente fraturava o osso, o aumento da
pressão dentro do compartimento levava a

Existe a profilaxia ativa e a passiva, a vacina compressão vasculonervosa, aqui é diferente, o edema

antitetanica tem 3 doses, o soro é chamado de do tecido comprime as estruturas que estão dentro do

tetanogama, no SUS vocês não vão ver porque ele é compartimento, lá era o osso, então a fratura é mais

caro. Frente a um paciente que chega para você, ele grave, a síndrome compartimental da fratura é bem

não vai estar com o cartão vacinal, então se ele não mais grave do que a síndrome compartimental da

tem cartão vacinal, ele bão tem como afirmar a história queimadura, mas o quadro clínico é o mesmo.

vacinal, então o ideal é fazer o tetanogama, encaminha O quadro clínico é nessa progressão que está
para o postinho, toma as três doses da vacina do demostrado, primeiro com aquela dor intensa que
tetano. evolui para parestesias, paralisia, palidez e o pulso
ausente, você tem que agir imediatamente...
 Na abordagem do curativo a gente preconiza que
esse curativo seja em um ambiente estéril, a gente vai
primeiro limpar com soro fisiológico, retirar os detritos
grosseiros, aplicar uma pomada, a mais utilizada é a
sulfadiazina de prata a 1%, mas tem o acetato de
mafenide e o nitrato de prata, aplicou a pomada, depois
você vai aplicar uma gaze não aderente que pode ser
uma gaze vaselinada ou Rayon ou Adaptic que são
materiais que parecem umas telinhas, a função desses
materiais é que na hora que a pele esteja
reepitelizando e eles saírem, eles vão impedir que a
pele nova solte, ele garante que a pele nova fique no
O paciente chega na emergência na vigência de
lugar, depois você vai colocar uma substância
uma síndrome compartimental, você tem que tem que
absorvente porque a produção e exsudato é intensa,
descomprimir o
então pode ser um algodão ortopédico, um Zobec ou
compartimento.
Morim que é um tecido de algodão extremamente
No caso da macio, depois você coloca atadura ortopédica e isola.
fratura, como o
edema vem de dentro
do compartimento, a fasciotomia é mais indicada
porque se o edema é dentro do compartimento, eu
tenho que liberar, cortar até o ponto em que o musculo
salte para fora porque o osso está quebrado.

Mas aqui
não, aqui o edema é
externo, então uma
Existem um método específico para colocar a atadura
escarotomia acaba
ortopédica.
sendo mais eficaz,
RESUMINDO
você não precisa
penetrar até um tecido profundo porque dentro do Paciente com queimadura de espessura parcial

compartimento está tudo ok, a compressão é externa, superficial e de espessura parcial profunda com SCQ <

por isso que acaba que no queimado a escarotomia é

mais utilizada do que a fasciotomia.

Curativo em 4 camadas

10%, a gente faz as medidas: analgesia, tetanogama,

curativo em 4 camadas e manda para casa. Se a
queimadura for superficial faz analgesia, pomada e TRATAMENTO FINAL
manda para casa, a indicação é o osmogel.

Paciente com queimadura de espessura parcial

profunda com SCQ ≥10%, espessura total, foi
queimadura elétrica, química, se tiver lesão inalatória,
alguma comorbidade: ICC, insuficiência renal, um
trauma correlato, crianças em situações de
vulnerabilidade ou alguma questão social, um
queimado que não tem indicação, mas se ele não ficar
internado, ele não vai ter nenhum tipo de tratamento
por exemplo.

Esse paciente vai para o hospital e recebe

O tratamento final o paciente teve alta, ele vai vir
monitorização, se for queimadura elétrica, roda um
para o hospital para tratar as sequelas que são as
ECG e se não tiver manifestação de uma arritmia na
cicatrizes hipertróficas, como o processo inflamatório
primeira hora, dificilmente ele vai apresentar arritmia
é muito intenso, ocorre um deposito de colágeno
depois. A via aérea se teve demanda, você já resolveu
também exacerbado e formam as cicatrizes
lá na avaliação inicial, na avaliação primária, mantém a
hipertróficas. E aí se trata as sequelas como nessa
hidratação de acordo com a diurese até o paciente
criança que tinha uma cicatriz hipertrófica cervical,
estabilizar, ou seja, o paciente manteve 0,5 ml/kg/H
hoje a gente já dá alta com ortesis (?) que são
você vai começando a diminuir a vazão até que você
moldeiras que impedem nas dobras que o paciente
consiga manter aquela diurese com a hidratação basal
contraia e possa dar uma deformidade.
que é 42 ml por hora; mantém a analgesia, a dor é
muito forte, principalmente, na queimadura de Na criança foi tirado o tecido cicatricial, colocou
espessura parcial; tetanogama sempre; sonda vesical uma matriz dérmica celular que é um substituto
para quantificar a diurese; a sonda nasogástrica em dérmico, faz a função da derme, fez um enxerto de pele
SCQ>20% e o curativo em 4 camadas, o curativo é de espessura total e depois colocou um curativo a
trocada a cada 48 horas, no ambulatorial ele vai para o vaco, uma terapia de pressão negativa para facilitar a
posto/consultório troca lá e vai para casa, no hospital adesão do enxerto, depois tirou o curativo a vaco e
troca a cada dois dias, essa troca é feita e reavaliada, ficou com aquele aspecto final.
hoje já existem curativos especiais que quando a ferida
DÚVIDAS APÓS A AULA
já evolui para um determinado ponto você pode utilizar.
Aluna: Professor, as queimaduras parciais totais
Nas lesões de espessura total, o curativo não vai e as totais são as duas consideradas...
resolver, então você utiliza o curativo inicialmente até
Professor: Não confunda, queimadura de
preparar o terreno, tirar as áreas de necrose, formar
terceiro grau é queimadura de espessura total. Não
um tecido de granulação, um tecido favorável para a
existe superficial profunda. A queimadura pode ser
cirurgia reparadora que pode ser um enxerto ou um
superficial (1º grau), queimadura de espessura parcial
retalho, geralmente, é enxerto porque são áreas de
(2ºgrau) e a parcial pode ser superficial ou profunda, e
grande monta.
a queimadura de espessura total é a de 3º grau.