CARDIOLOGIA: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA – Paulo da Aldeia 1

INTRODUÇÃO Classificação

CLASSIFICAÇÃO PAS PAD

Ótima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Pré-hipertensão 130-139 85-89
HA estágio 1 140-159 90-99
HA estágio 2 160-179 100-109
 Definição: condição multifatorial crônica HA estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
não transmissível definida por níveis pressóri- ➢ PAS e/ou PAD para classificar
cos ≥ 140/90 mmHg em que os benefícios
do tratamento superam os riscos. Fatores de risco para HAS
 PAS ≥ 140 mmHg.  Genética: interfere nos níveis de PA em 30-
 PAD ≥ 90 mmHg. 50% dos casos.
 Níveis pressóricos devem ser medidos com  Idade: ≥ 60 anos  enrijecimento progres-
técnica correta em pelo menos 2 ocasiões sivo e perda de complacência das grandes
diferentes. artérias.
 Frequentemente associada a distúrbios me-  Sexo: em faixas etárias mais jovens, a PA é
tabólicos, alterações funcionais e/ou estru- mais elevada entre homens, mas a eleva-
turais de órgãos-alvo. ção pressórica por década se apresenta
 Agravada por fatores de risco  dislipide- maior nas mulheres.
mia, obesidade abdominal, intolerância à  Sobrepeso/obesidade: relação direta.
glicose, DM etc.  Ingestão de sódio: ≥ 2 g de sódio/dia (equi-
valente a 5 g de sal de cozinha/dia).
Aferição da pressão arterial  Sedentarismo: associação direta.
 Álcool: ≥ 30 g de álcool/dia.
 Fatores socioeconômico: baixa renda.
 SAOS: relação direta.

Medicamentos que aumentam o risco de HAS

 IMAOs: selegilina, isocarboxazida.
 Descongestionantes nasais: fenilefrina.
 ADTs: imipramina, amitriptilina.
 Hormômios tireoidianos: levotiroxina.
 Outros: ACOs, AINEs, glicocorticoides etc.

Não é fator de risco para HAS

 Etnia.

 Equipamentos devidamente calibrados. Prevenção primária para HAS

 Manguito de tamanho adequado.  Controle do peso.
 Procedimento correto para medida.  Dieta saudável (dieta DASH).
 Perguntar sobre café, fumo, bexiga cheia,  Restrição do consumo excessivo de sódio
atividade física recente nos últimos 30 min. (máximo de 2 g/dia).
 Orientações ao paciente:  Aumento do consumo de potássio (feijões,
 5 minutos em repouso (no mínimo). vegetais de cor verde-escura, banana, ce-
 Braço bem apoiado (nível do coração). noura, beterraba, tomate, laranja.
 Pernas descruzadas.  Atividade física regular (150 min/semana).
 Evitar consumo excessivo de álcool.
Medição  Controlar estresse emocional.
 Deve ser medida de 2 a 3 vezes.  Suplementação alimentar (vitamina C,
 Paciente sentado: braço D e E. alho, fibras dietéticas, linhaça, chocolate
 Paciente deitado: qualquer braço (de pre- amargo, soja, ômega 3).
ferência o E).  Cessação do tabagismo deve ser sempre
 Maior valor deve ser considerado para clas- incentivada.
sificação.  Espiritualidade.
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA HAS ITB < 0,9

DRC em estágio 3
FR Pré-HAS HAS 1 HAS 2 HAS 3 - RFG-e entre 30 e 60 mL/min/1,73m2
Sem Risco Risco Risco Albuminúria
Sem FR
risco baixo mod. alto - 30 a 300 mg/24h
Risco Risco Risco Risco Relação albumina/creatinina urinária
1-2 FR - 30 a 300 mg/g
baixo mod. alto alto
Risco Risco Risco Risco VOP carótido-femoral > 10 m/s
≥ 3 FR ➢ Diretrizes Brasileiras de HA (2020)
mod. alto alto alto
LOA, DRC Risco Risco Risco Risco
(III), DM, DCV alto alto alto alto
Observação
➢ FR – fator de risco
 Paciente com LOA, DRC (estágio 3) ou DCV
prévia é alto risco independentemente dos
 Estratificação de risco de doença cardio- valores de PA.
vascular (DCV) em pacientes pré-hiperten-
sos ou hipertensos. Exemplos de LOAs
 PA atua de forma sinérgica com outros fa-  Coração: DAC, IC, FA, morte súbita.
tores de risco (FR) para DCV.  Cérebro: AVE isquêmico ou hemorrágico,
 Risco do paciente deve ser quantificado demência.
em todas as consultas médicas.  Rins: DRC que pode evoluir para necessida-
de de terapia dialítica.
 Sistema arterial: DAOP.
Fatores de risco CV associados

Sexo masculino
Hipertrofia ventricular E
 Aumento da massa do VE.
Idade:
 Diagnóstico fechado com ECO, porém,
- Homem > 55 anos
ECG dá um norte.
- Mulher > 65 anos
 Concêntrica: aumento da espessura das
DCV prematura em parente de 1º grau: paredes (HAS, estenose aórtica).
- Homem < 55 anos  Excêntrica: aumento do tamanho da cavi-
- Mulher < 65 anos dade (insuficiências mitral e aórtica.
Tabagismo (independentemente da quant.)
Dislipidemia (≥ 1 critério) Índice tornozelo-braquial (ITB)
- LDL-c ≥ 100 mg/dL
- HDL-c ≤ 40 mg/dL (♂) ou ≤ 46 mg/dL (♀)
- TG > 150 mg/dL
Diabetes mellitus
Obesidade:
- IMC ≥ 30 kg/m2
➢ Diretrizes Brasileiras de HA (2020)

Observação
 Morte súbita é FR independentemente do
grau de parentesco e da idade.

Lesões em órgãos-alvo (LOA)

 Estimativa de risco deve ser complementa-
da pela identificação da presença de LOA.
 Causam aumento adicional no risco CV.

Hipertrofia ventricular E (ECG)

- Índice de Sokolow-Lyon  SV1 + RV5 ou RV6 > 35  Razão da PAS do braço D ou E (maior valor)
mm; RaVL > 11 mm com a PAS do tornozelo D ou E (maior valor)
ECO por meio de um doppler.
- IMVE ≥ 116 g/m2 (♂) ou ≥ 96 g/m2 (♀)  Marcador de rigidez arterial em pacientes
sem doença arterial periférica.
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ITB INTERPRETAÇÃO MAPA – monitorização ambulatorial da PA

> 1,3 Não compressível (art. rígida)  Aparelho de PA automático instalado no
0,91 – 1,29 Normal braço do paciente conectado a um regis-
0,71 – 0,9 Obstrução (DAOP) leve trador na cintura.
0,41 – 0,7 Obstrução (DAOP) moderada  Faz medições regulares a cada 15 min, du-
0 – 0,4 Obstrução (DAOP) severa
rante 24h.
 Útil para avaliar PA durante atividades diá-
rias e durante o sono.
Velocidade da onda do pulso (VOP)
 Atividades diárias devem ser anotadas.
 Padrão-ouro para avaliar rigidez arterial
 Meta: 120/70 mmHg à noite e 135/85 mmHg
(fornece uma medida da complacência ar-
durante o dia.
terial).
 Subi escadas às 11h.
 Durante sua contração, o VE ejeta sangue
 Dor na nuca às 13h.
na aorta gerando uma onda de pressão
 Falta de ar às 16h.
que se move ao longo da árvore arterial.
 Uso de losartana às 8h.
 Essa onda é avaliada na VOP.
 Medida utilizando 2 cateteres de pressão
Indicações de MAPA ou MRPA
separados um do outro por uma distância
 Pesquisa de HA do avental/jaleco branco.
conhecida.
 HA estágio 1 no consultório.
 Elevação acentuada de HA no consul-
EXAMES DE ROTINA PARA tório, com ausência de LOA.
PACIENTES HIPERTENSOS  Pesquisa de HA mascarada.
 Pré-hipertensão no consultório.
Exames laboratoriais  PA normal no consultório em pacientes
 Hemograma. com LOA ou alto risco CV.
 Glicemia de jejum.  Confirmação diagnóstica de HA resistente.
 CT, HDL-c e TGL.  Avaliação do controle da HA, especialmen-
 LDL-c é calculado através da fórmula  te em pacientes com alto risco CV.
LDL-c = CT – (HDL-c + TGL)/5 (utilizada  Resposta exacerbada da PA ao exercício.
quando TGL < 400 mg/dL).  Grande variabilidade da PA no consultório.
 Creatinina e TFG-e.  Avaliação de sintomas sugestivos de hipo-
 Potássio. tensão durante o tratamento.
 Ácido úrico.
 EAS. Indicações exclusivas para MAPA
 ECG convencional.  Avaliação da PA durante sono (MAPA): HA
noturna, SAOS, DRC, DM, HÁ endócrina, dis-
Medida da PA função autonômica.
 Investigação de hipotensão postural e pós-
Medida da PA no consultório prandial: pacientes tratados ou não.
 PA deve ser medida em toda avaliação por
médicos, de qualquer especialidade, e por MRPA – monitorização residencial da PA
todos os profissionais de saúde capacitados.  Registro de PA fora do ambiente de consul-
 Deve ser medida nos 2 braços. tório com equipamento validado e calibra-
 Diferença > 15 mmHg da PAS entre os do durante o período de vigília.
braços indica aumento do risco CV.  Efetuar as medidas antes da tomada dos
 Deve ser medida também nos MMII em ca- medicamentos anti-hipertensivos e antes
so de suspeita de coartação de aorta. do desjejum e do jantar, ou após 2h.
 Orientações gerais para aferição de PA.
Hipotensão ortostática  Meta: média de 130/80 mmHg.
 Idosos, diabéticos, disautonômicos ou em
uso de anti-hipertensivos devem ter a PA AMPA – auto medida da PA
medida 1 minuto e 3 minutos após estar em  Aparelho digital de automedição do pró-
pé (estando imóvel). prio paciente (pode não estar calibrado
 Redução da PAS ≥ 20 mmHg ou da PAD ≥ corretamente  não fecha diagnóstico).
10 mmHg dentro do 3º minuto em pé  risco  Não é confiável nem possui validade, serve
aumentado de mortalidade e eventos CV. apenas para dar um norte.

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Definição de HAS

CATEGORIA HAS
PA no consultório ≥ 140/90 mmHg
MAPA 24h ≥ 130/80 mmHg
MAPA 24h (vigília) ≥ 135/85 mmHg
MAPA 24h (sono) ≥ 120/70 mmHg
MRPA ≥ 130/80 mmHg

Vantagens e desvantagens MAPA X MRPA

MAPA MRPA
Identifica HA do jaleco Identifica HA do jaleco
branco e mascarada branco e mascarada
Custo elevado e dispo- Baixo custo e ampla-
nibilidade limitada mente disponível
Leituras noturnas Sem leituras noturnas
Medição em
Medição em condi-
ambiente relaxado
ções de vida real
(fora do consultório)
Envolvimento do
Avalia variabilidade da
paciente na
PA em períodos curtos
medição de PA
Maior adesão
Desconfortável
ao tratamento
Mais medidas obtidas Menos medidas obtidas

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TRIAGEM E DIAGNÓSTICO DE HAS

 Medida de PA no consultório, anamnese, exame físico e avaliação laboratorial.

TRATAMENTO Combinação de medicamentos

 Visa obter controle pressórico alcançando  Combinação de medicamentos que te-
a meta de PA previamente estabelecida nham mecanismos de ação distintos.
considerando idade, presença de doença  Caso a meta pressórica não seja alcan-
CV e fatores de risco. çada, ajustes de doses e/ou a combinação
 Regra geral: manter PA < 140/90 mmHg. tripla de fármacos estarão indicados.

Não medicamentoso Fármacos

 MEV: dieta, perda de peso, restrição de só-
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIO-
dio, aumento da ingesta de potássio, ativi-
dade física, reduzir consumo de álcool e TENSINA I – IECA
cessar tabagismo. Posologia:
 Captopril 25-150 mg/dia (2-3x/dia)
Medicamentoso  Enalapril 5-40 mg/dia (1-2x/dia)
Ação: inibem a transformação de angiotensina I
Principais fármacos anti-hipertensivos em angiotensina II (vasoconstritora) e reduzem a
 iECA ou BRA: geralmente são a 1ª escolha. degradação da bradicinina (vasodilatadora)
 iECA geralmente é a 1ª opção. Vantagens:
 BRA responde melhor em DM.  Jovens e brancos possuem maior aceitação
 BCC ou DIU (tiazídicos): geralmente são se-  Úteis em ICFER e pós-IAM
gundas opções.  Retardam o declínio da função renal
 Betabloqueadores: utilizados em certas Efeitos adversos: tosse seca (principal), edema
condições (pós-IAM, ICFER, cardiopatias, angioneurótico, erupção cutânea, IRA
palpitação, tireoideopatias etc.).  Piora inicial da função renal  mecanismo
protetor, pois evita a hiperfiltração glomeru-
Monoterapia lar e reduz a progressão da DRC (retirar me-
 Estratégia inicial para:
dicamentos se perda da função > 30%)
 HA estágio 1 com RCV baixo.
 Hipercalemia em pacientes com insuficiên-
 PA 130-139/ 85-89 mmHg de RCV alto.
cia renal
 Idosos e/ou frágeis.
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Contraindicações: gestação, mulheres em idade DIURÉTICOS – DIU

fértil, associação com BRA Posologia (tiazídicos):
 Não recomendado em afrodescendentes  Hidroclorotiazida 25-50 mg/dia
 Clortalidona 12,5-25 mg/dia
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANGIO-  Indapamida 1,5 mg/dia
TENSINA II – BRA Posologia (diuréticos de alça):
Posologia:  Furosemida 20-240 mg/dia (1-3x/dia)
 Losartana 50-100 mg/dia (1-2x/dia)  Bumetanida 1-4 mg/dia (1-3x/dia)
 Valsartana 80-320 mg/dia Posologia (poupadores de potássio):
 Olmesartana 20-40 mg/dia  Espironolactona 25-100 mg (1-2x/dia)
 Irbesartana 150-300 mg/dia Ação: efeitos natriuréticos com a diminuição do
Ação: antagonizam a ação da angiotensina II volume circulante e do volume extracelular, oca-
Vantagens: sionando redução da RVP
 Jovens e brancos possuem maior aceitação Vantagens:
 Úteis em ICFER e pós-IAM  Tiazídicos: idosos, afrodescendentes (pior res-
 Retardam o declínio da função renal posta à iECA/BRA), osteoporose
 Losartana é útil para pacientes com gota  DIU de alça: indicados para DRC (TFGe ≤ 30),
 Mais bem aceitos no DM insuficiência renal (Cr > 2,0 mg/dL), ICC e es-
Efeitos adversos: exantema (raro), hipercalemia tados de retenção de líquido (edema)
em pacientes com insuficiência renal ou que es-  Espironolactona: geralmente é o 4º medica-
tejam recebendo suplementação de potássio mento adicionado no tratamento de HAS
 Piora inicial da função renal hipercalemia na Efeitos adversos: fraqueza, cãibras, hipovolemia,
presença de insuficiência renal disfunção erétil, hipocalemia, hipomagnesemia,
Contraindicações: gestação, mulheres em idade podendo provocar extrassistolia
fértil, associação com iECA  Diuréticos podem precipitar crises de gota
 Não recomendado em afrodescendentes em indivíduos com predisposição
 Poupadores de potássio (espironolactona):
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO – BCC hipercalemia, ginecomastia
Posologia (di-hidropiridínicos):  Clortalidona: distúrbios HE e metabólicos
 Anlodipino 2,5-10 mg/dia Contraindicação: cuidado em gotosos
 Nifedipino 10-60 mg/dia (1-3x/dia)
 Manidipino 10-30 mg/dia BETABLOQUEADORES – BB
 Levandipino 2,5-5 mg/dia Posologia (não cardiosseletivos):
Posologia (não di-hidropiridínicos):  Propranolol 80-320 mg/dia (2-3x/dia)
 Verapamil 120-360 mg/dia (1-2x/dia) Posologia (cardiosseletivos):
 Diltiazem 80-240 mg/dia (1-2x/dia)  Atenolol 50-100 mg/dia (1-2x/dia)
Ação: bloqueiam os canais de cálcio na mem-  Carvedilol 12,5-50 mg/dia (1-2x/dia)
brana das células musculares lisas das arteríolas  Bisoprolol 5-20 mg/dia
 Dificulta a contração muscular das arteríolas  Nebivolol 2,5-10 mg/dia
 Diminui RVP por vasodilatação Ação: diminuição inicial do DC e da secreção de
Vantagens: renina e diminuição das catecolaminas nas si-
 Di-hidropiridínicos interferem pouco na FC e napses nervosas
na função sistólica  mais utilizados  Não cardiosseletivos: bloqueiam receptores
Efeitos adversos: edema maleolar (transudação beta-1 (miocárdio) e beta-2 (músculo liso,
capilar), cefaleia latejante, tontura, rubor facial pulmões, vasos sanguíneos)
 Não di-hidropiridínicos: reduzem FC, exer-  Cardiosseletivos: bloqueiam preferencial-
cem efeitos antiarrítmicos e podem deprimir mente receptores beta-1 adrenérgicos
a função sistólica Vantagens:
 Verapamil: obstipação intestinal  Propranolol: enxaqueca, tremor essencial,
Contraindicações: hemangioma, prolapso de valva mitral, hi-
 Não di-hidropiridínicos: IC pertireoidismo, mulheres em idade fértil, sín-
 Associação com BB em pacientes bradicár- drome do pânico e hipertensão portal
dicos (não di-hidropiridínicos)  Carvedilol produz menor bradicardia

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Efeitos adversos: broncoespasmo, bradicardia, Ação: relaxam a musculatura lisa arterial, levando
distúrbios da condução AV, vasoconstrição, insô- à redução da RVP
nia, pesadelos, depressão, astenia, disfunção se- Vantagens: reduzem a RVP
xual, taquicardia reflexa (se retirada abrupta) Efeitos adversos: cefaleia, anorexia, náuseas e vô-
 Podem acarretar intolerância à glicose mitos, retenção de sódio e água, hipervolemia,
 Podem induzir novos casos de DM e dislipide- taquicardia reflexa, síndrome lupus-like
mias (exceto carvedilol)
Contraindicações: asma, DPOC, BAV 2º e 3º grau INIBIDORES DIRETOS DA RENINA
Posologia (não cardiosseletivos):
SIMPATOLÍTICOS DE AÇÃO CENTRAL – SAC  Alisquireno 150-300 mg/dia
Posologia: Ação: inibição direta da ação da renina com a
 Metildopa 500-2.000 mg/dia (2x/dia) consequente diminuição de angiotensina II
 Clonidina 0,2-0,9 mg/dia (2x/dia) Vantagens: reduz proteinúria em indivíduos com
 Rilmenidina 1-2 mg/dia (1-2x/dia) doença renal
Ação: estímulo dos receptores alfa-2 que estão Efeitos adversos: rash cutâneo, diarreia, aumento
envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios de CPK e tosse
 Diminuição da atividade simpática e do re- Contraindicações: gestação e mulheres com ida-
flexo dos barorreceptores de fértil
Vantagens:
 Metildopa: seguro em gestantes Associação de fármacos anti-hipertensivos
 Clonidina: crise hipertensiva, síndrome das  Medicamentos são cumulativos (usados em
pernas inquietas, retirada de opioides, flushes associação).
de menopausa, diarreia associada à neuro-  Terapia anti-hipertensiva inicial com combi-
patia diabética, cirrose alcoólica nação de fármacos está associada à redu-
Efeitos adversos: sonolência, sedação, boca ção do risco de desfechos CV quando
seca, fadiga, hipotensão postural, disfunção erétil comparada à monoterapia.
 Metildopa: reações autoimunes (febre, ane-  iECA não pode ser associado a BRA.
mia hemolítica, galactorreia)  Não trazem benefício em conjunto.
 Clonidina: hipertensão rebote (se retirada
abrupta)

ALFABLOQUEADORES – AB
Posologia (não cardiosseletivos):
 Prazosina 1-20 mg/dia (2-3x/dia)
 Doxazosina 1-16 mg/dia
Ação: antagonistas competitivos dos receptores
alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo a RVP sem interfe-
rir no DC
 Iniciar com dose baixa antes de deitar-se,
pois pode provocar hipotensão ortostática
Vantagens:
 HPB + HAS em homens  relaxam a muscula-
➢ Esquema de associação de medicamentos
tura do assoalho prostático, favorecendo o
esvaziamento vesical Metas pressóricas
 Contribuição favorável e discreta no meta-  Individualizada.
bolismo lipídico e glicídico  Avaliar risco CV e comorbidades.
Efeitos adversos: hipotensão sintomática na pri-
meira dose, tolerância (necessita aumento de PAS PAD
CONDIÇÃO
dose), incontinência urinária em mulheres (mmHg) (mmHg)
RCV baixo ou mod. < 140 < 90
VASODILATADORES DIRETOS RCV alto 120-129 70-79
Posologia: DAC, IC, DRC, DM < 130 < 80
 Hidralazina 50-200 mg/dia (2-3x/dia) Histórico de AVE < 120 < 80

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➢ Fluxograma de tratamento

➢ Início de tratamento com intervenções (MEV) e tratamento farmacológico de acordo com PA, idade e RCV

HAS E CONDIÇÕES CLÍNICAS Metas de dislipidemia

 Sem risco: LDL-c < 130 mg/dL.
HAS e DM  Risco moderado: LDL-c ≤ 100 mg/dL.
 Não há contraindicação de medicamentos  Risco alto: LDL-c ≤ 70 mg/dL.
anti-hipertensivos.  Risco muito alto: LDL-c ≤ 50 mg/dL.
 HA é comum em DM2.
 BRA (losartana) é preferencial em relação HAS e DAC
ao iECA em caso de LOA.  Tratamento inclui pacientes pós-IAM, com
 BCC e DIU também são recomendados em angina de peito e revascularização miocár-
associação com bloqueadores de SRAA. dica
 BB, iECA ou BRA devem ser priorizados.
HAS e síndrome metabólica  BB indicado após evento de IAM.
 iECA ou BRA + BCC devem ser priorizados.
 DIU e BB podem ser indicados a depender HAS e DRC
do caso.  iECA ou BRA devem ser priorizados com as-
 Meta de PA: < 130/80 mmHg. sociação de BCC.
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 DIU de alça (furosemida) mais indicado em Emergência hipertensiva

DRC estágios G4-G5.  Deve ser abordada considerando o sistema
ou órgão-alvo acometido.
HAS e IC  Fármaco de escolha: nitroprussiato de sódio
 HA tem papel fundamental na fisiopatolo- em infusão contínua.
gia da IC, levando ao aparecimento de
HVE e disfunção diastólica e sistólica do
ventrículo esquerdo.
 iECA ou BRA + BB devem ser priorizados.
 DIU e BCC também podem ser associados.

CRISE HIPERTENSIVA
 Elevação aguda da PAS ≥ 180 mmHg e/ou
PAD ≥ 120 mmHg, com ou sem LOA.

Urgência hipertensiva
 Sem lesão aguda e progressiva em órgãos-
alvo (LOA) e sem risco iminente de morte.
 Medicação oral e tratamento ambulatorial.

Emergência hipertensiva
 Com lesão aguda e progressiva em órgãos-
alvo (LOA) e com risco iminente de morte.
 Medicação parenteral e internação em UTI.

Pseudocrise hipertensiva (PCH)

 Não há LOA nem risco iminente de morte.
 Elevação tensional abrupta secundária a
estresse emocional ou dor.
 Tratamento sintomático.

URGÊNCIA EMERGÊNCIA
Nível pressórico ele- Nível pressórico ele-
vado acentuado vado acentuado
Sem LOA aguda Com LOA aguda
e progressiva e progressiva
Medicação oral Medicação parenteral
Sem risco iminente Com risco iminente
de morte de morte
Acompanhamento
Internação preferenci-
ambulatorial precoce
almente em UTI
(7 dias)

Tratamento geral da crise hipertensiva

 PA não pode ser diminuída abruptamente.
 Finalidade: impedir progressão das LOA.
 Tratamento agudo: captopril 25-50 mg e
clonidina 0,1-0,2 mg.

Recomendações gerais (diminuir PA de forma

gradativa)
 PA média ≤ 25% na 1ª hora.
 PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h.
 PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h
subsequentes.

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