GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

DEFINIÇÃO
Pode ser chamada de Doença Inflamatória Pélvica Aguda - DIPA ou Moléstia Inflamatória Pélvica
Aguda - MIPA.

Trata-se de uma infecção polimicrobiana mista aguda progressiva e ascendente nos órgãos do
trato genital superior (órgãos internos - corpo uterino, trompas e ovários).

Trata-se de uma emergência, pois quanto maior for o tempo para o diagnóstico e
estabelecimento do tratamento, maior o número de estruturas pélvicas comprometidas e
pior o prognóstico.

Provocada por microrganismos que vem do trato genital inferior ou região anal, sexualmente
transmissíveis.

Acomete 3% das mulheres com vida sexual ativa.

ETIOLOGIA
Patógenos primários → Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

NEISSERIA A DIPA com predomínio de gonococo tende a ser clinicamente

mais grave, com mais corrimento, tendo diagnóstico e
GONORRHOEAE tratamento mais rapidamente.

Pode causar infecções subclínicas ou assintomáticas,

CHLAMYDIA silenciosas do ponto de vista vulvovaginal, se apresentando
TRACHOMATIS como dor pélvica crônica ou infertilidade.
Responsável por ⅓ dos casos de DIPA.

Estes dois agentes são os mais frequentes nas questões de residência sobre DIPA, justamente por
corresponderem aos patógenos primários!

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Agentes oportunistas
Até 2003 todos esses agentes eram considerados causadores da DIPA, mas atualmente se
sabe que são agentes oportunistas que vão agravar a infecção.

• Mycoplasma hominis;
• Gardnerella vaginalis;
• Escherichia coli;
• Bacteroides sp;
• Peptococcus sp;
• Peptostreptococcus sp;
• Proteus sp.

FATORES DE RISCO
Por ser uma doença causada por patógenos sexualmente transmissíveis, o sexo é o principal fator
de risco, principalmente se múltiplos parceiros e sem método contraceptivo de barreira.

Infecções Dispositivo
Múltiplos
sexualmente intrauterino - MIPA prévia Duchas vaginais
parceiros
transmissíveis - IST DIU

Tricomoníase → causada por um protozoário flagelado que pode carrear o gonococo e a clamídia
para os órgãos genitais internos.
• O espermatozoide também pode carrear estas bactérias com o mesmo mecanismo.
DIU
Até o terceiro mês de uso, é considerado um fator de risco para DIPA, facilitando a ascensão
dos microrganismos.
• Após o terceiro mês, é considerado fator de proteção, pela reação local de corpo estranho
que impede esta ascensão.

A retirada do DIU em uma mulher que desenvolveu DIPA deve ser instituída apenas se não
obtiver melhora após 24-48h de antibioticoterapia ou se presença de abscesso tubo-ovariano.

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QUADRO CLÍNICO
Tríade dolorosa
Na DIPA podemos encontrar uma tríade de:
• Dor à mobilização cervical;
• Dor anexial;
• Peritonite/irritação peritoneal.

Fique atento, pois esta tríade será essencial como critérios maiores no diagnóstico.

Único sintoma que encontro em todas as pacientes é a dor pélvica progressiva.

• Inicialmente é só na mobilização do colo (útero comprometido), depois começa a ter dor nos
anexos, se não realizarmos o diagnóstico e o tratamento, ele progride e tem irritação peritoneal
(abdome agudo inflamatório).

Sinal de Chandelier - dor extrema à mobilização do colo do útero, altamente sugestivo de doença
inflamatória pélvica.

COMPLICAÇÕES
A complicação imediata mais temida da DIPA é o abscesso tubo ovariano -> coleção de pus na
pelve, que pode romper, disseminar por toda a cavidade e causar uma sepse.
A complicação tardia mais temida é a infertilidade.

Infertilidade primária
Junto com a endometriose, a DIPA é a principal causa de infertilidade primária (casal que
nunca conseguiu engravidar) no Brasil.
Consideramos as duas juntas porque o mecanismo de infertilidade é o mesmo, elas vão criar
aderências na pelve que podem obstruir as trompas, diminuir a motilidade, que vão ter
dificuldade de captar o óvulo e transportá-lo até a região ampolar da trompa, onde deve
ocorrer a fecundação.

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Outras complicações são gestação ectópica (risco 6-10 vezes maior), algia pélvica crônica,
hidrossalpinge, aderências peri-hepáticas (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis → imagem abaixo).

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é estabelecido na presença de 3 maiores + 1 menor ou qualquer critério elaborado.

CRITÉRIOS • Tríade dolorosa

• Dor à mobilização cervical;
MAIORES
• Dor anexial;
(3) • Irritação peritoneal.

CRITÉRIOS • Febre;
• Corrimento vaginal purulento
MENORES
• Leucocitose, desvio à esquerda, VHS ou PCR aumentada;
(1) • Isolamento (cultura endocervical) de gonococo e clamídia cervical.

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Critérios elaborados

Presença de:
• Endometrite diagnosticada histologicamente;
• Abscesso tubo-ovariano, sugestivo em qualquer exame de imagem;
• Laparoscopia (padrão-ouro).

EXAMES COMPLEMENTARES
Solicitar B-HCG, hemograma, VHS, PCR, cultura endocervical, USG-TV, laparoscopia (se dúvidas).
Diagnósticos diferenciais

O principal diagnóstico diferencial da DIPA é a gestação ectópica, por isso o Beta-HCG deve
ser o primeiro exame solicitado na suspeita de DIPA.

Outros -> apendicite aguda, torção anexial, endometriose, infecções do trato urinário, litíase
ureteral e aderências pélvicas.

LAPAROSCOPIA
Melhor método pra fechar diagnóstico de DIPA, nos permite visualizar os órgãos genitais internos,
trompas hiperemiadas, abscessos e pus.

Indicações de laparoscopia
Está indicada se:
• Dor em baixo ventre com dúvida diagnóstica;
• Falha de tratamento após 72h;
• Drenagem de abscesso;
• Classificação.

Classificação de acordo com a laparoscopia:

LEVE Trompas hiperemiadas, edemaciadas, pérvias

MODERADA Trompas hiperemiadas, edemaciadas, com perviedade duvidosa

GRAVE Abscesso tubo-ovariano

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TRATAMENTO
Não preciso ter o diagnóstico fechado, com qualquer suspeita clínica já devemos iniciar o tratamento,
de acordo com fases:
Doxiciclina 100mg, via oral, de 12/12 horas por 14 dias
FASE I +
SALPINGITE AGUDA SEM Ceftriaxone 500 mg, intramuscular, dose única
PERITONITE (AMBULATORIAL). +/-
OBJETIVO - ERRADICAR Metronidazol 500 mg, via oral, de 12/12 horas por 14
SINTOMAS E INFECÇÃO. dias.
Tratar paciente e parceiro.

Doxiciclina 100mg VO 12/12h + Ceftriaxona 1g IV

12/12h
Com ou sem Metronidazol 500mg IV 8/8h.
FASE II
SALPINGITE AGUDA COM ou
PERITONITE (HOSPITALAR).
Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 1,5 mg/kg 8/8h
OBJETIVO - PRESERVAR
ESTRUTURA E FUNÇÃO Reavaliar paciente em 48-72h após início do antibiótico,
TUBÁRIA. se ela melhorar (sem dor, hemograma não infeccioso),
tentar otimizar antibiótico para uso domiciliar, se ela
não melhorar temos que pensar que ela está evoluindo
para fase 3 da DIPA.

FASE III
Drenagem cirúrgica do abscesso + antibióticos de amplo
SALPINGITE AGUDA COM espectro.
EVIDÊNCIA DE OCLUSÃO OU
ABSCESSO TUBO-OVARIANO (nunca puncionar ou aspirar)
OBJETIVO - PRESERVAR (preferência por laparoscopia)
FUNÇÃO OVARIANA.

FASE IV
ROTURA DE ABSCESSO TUBO-
Abordagem cirúrgica (lavar exaustivamente a cavidade
OVARIANO
pélvica) + tratamento intensivo + antibioticoterapia.
OBJETIVO - PRESERVAR A
VIDA.

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