TERMO DE RESCISÃO DE CONTRATO DE TRABALHO

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR
01 CNPJ/CEI 02 Razão Social/Nome
00.000.000/0000-00 Empresa Exemplo Ltda ** Expression is faulty **
03 Endereço (logradouro, nº, andar, apartamento) 04 Bairro
EXEMPLO
05 Município 06 UF 07 CEP 08 CNAE 09 CNPJ/CEI Tomadora/Obra
CIDADE RS 00000-000 0000-0/0 00.000.000/0000-00
IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR
10 PIS/PASEP 11 Nome
00000000000
12 Endereço (Logradouro, nº, andar, apartamento) 13 Bairro
EXEMPLO
14 Município 15 UF 16 CEP 17 Carteira de Trabalho (nº, série, UF)
CIDADE RS 00000-000
18 CPF 19 Data de nascimento 20 Nome da mãe
000.000.000-00 04/05/2010
DADOS DO CONTRATO
21 Tipo de Contrato 22 Causa do afastamento

23 Remuneração 24 Data de admissão 25 Data do aviso prévio 26 Data de afastamento

25.000,00 04/05/2010 04/05/2010 04/05/2010
27 Cód. Afastamento 28 Pensão Alimentícia (%)(TRCT) 29 Pensão alimentícia (%) (Saque FGTS) 30 Categoria do trabalhador

31 Código Sindical 32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral

DISCRIMINAÇÃO DAS VERBAS RESCISÓRIAS

VERBAS RESCISÓRIAS
Rubricas Valor Rubricas Valor Rubricas Valor
50 Saldo /dias Salário (líquido de 00.000,00 51 Comissões 00.000,00 52 Gratificações 00.000,00
/faltas acrescidas do DSR)
53 Adicional de Insalubridade 00.000,00 54 Adicional de 00.000,00 55 Adicional Noturno AA 00.000,00
Periculosidade horas XXX%
56 Horas Extras AAhoras XXX% 00.000,00
57 Gorjetas 00.000,00 58 Descanso (DSR) 00.000,00 59 Reflexo do “DSR” 00.000,00
Semanal Remunerado sobre o Salário Variável
60 Multa Art. 477, §8º/CLT 00.000,00 61 Multa Art. 479/CLT 00.000,00 62 Salário-Família 00.000,00
63 13º Salário Proporcional ___ 00.000,00 64 13º Salário Exercício 00.000,00
/12avos AAAA ___ /12 avos
65 Férias Proporcionais ___ /12 00.000,00 66 Férias Vencidas Per. 00.000,00
avos Aquisitivo 01/10/2010 a
01/10/2010 ___ /12avos
68 Terço Constitucional de Férias 00.000,00 69 Aviso-Prévio 00.000,00 70 13º Salário (Aviso- 00.000,00
Indenizado Prévio Indenizado)
71 Férias (Aviso-Prévio 00.000,00
Indenizado)

TOTAL RESCISÓRIO 00.000,00

BRUTO

DEDUÇÕES
Desconto Valor Desconto Valor Desconto Valor
100 Pensão Alimentícia 00.000,00 101 Adiantamento 00.000,00 102 Adiantamento de 13º 00.000,00
Salarial Salário
103 Aviso-Prévio Indenizado 00.000,00 104 Multa Art. 480/CLT 00.000,00 105 Empréstimo em 00.000,00
Consignação
112.1 Previdência Social 00.000,00 112.2 Previdência Social 00.000,00 114.1 IRRF 00.000,00
– 13º Salário
114.2 IRRF sobre 13º Salário 00.000,00

TOTAL DAS DEDUÇÕES 00.000,00

VALOR RESCISÓRIO 00.000,00
LÍQUIDO

FORMALIZAÇÃO DA RESCISÃO
150 Local e data do recebimento 151 Carimbo e assinatura do empregador ou preposto

152 Assinatura do trabalhador 153 Assinatura do responsável legal do trabalhador

154 HOMOLOGAÇÃO 155 Digital do Trabalhador 156 Digital do responsável legal

Foi prestada, gratuitamente, assistência ao trabalhador, nos termos do art. 477,
§ 1º, da Consolidação das Leis do Trabalho–CLT, sendo comprovado, neste ato,
o efetivo pagamento das verbas rescisórias acima especificadas.

________________________
Local e data

_______________________________________
Carimbo e assinatura do assistente
157 Identificação do órgão homologador 158 Recepção pelo Banco (data e carimbo)

A ASSISTÊNCIA NO ATO DA RESCISÃO CONTRATUAL É GRATUITA.

Pode o trabalhador iniciar ação judicial quanto aos créditos resultantes das relações de trabalho até o limite de dois anos após a extinção do contrato de
trabalho (Inc. XXIX, Art, 7º da Constituição Federal/1988).
Instruções de Preenchimento Campo 22 – Informar a causa do afastamento do
Os campos de número 01 a 116 serão preenchidos empregado.
pelo empregador. Campo 25 – Formato DD/MM/AAAA. Informar a data
Campo 56 –Horas-Extras (caso existamais de uma Campos 155 e 156 – Serão de preenchimento
verba diversa, criar os subitens 56.1, obrigatório quando se tratar de empregado e/ou
56.2, 56.3...); representante legal analfabetos.
Campo 57 – Gorjetas; Campo 157 – Identificar o nome, endereço e telefone
Campo 58 – Descanso Semanal Remunerado (DSR); do órgão que prestou a assistência ao empregado.
Campo 59 – Reflexo do DSR sobre Salário Variável; Quando for entidade sindical, deverá, também, ser
Campo 60 – Multa Art. 477, § 8º/CLT; informado o número do seu registro no Ministério do
Campo 61 – Multa Art. 479/CLT; Trabalho e Emprego.
Campo 62 – Salário-Família; Campo 158 – Carimbo datador indicando a data de
Campo 63 – Décimo-Terceiro Salário Proporcional; recepção do documento e o código do banco/agência
Campo 64 – Décimo-Terceiro Salário Exercícios
Anteriores (caso exista mais de uma verba diversa,
criar os subitens 64.1, 64.2, 64.3...);
Campo 65 – Férias Proporcionais;
Campo 66 – Férias Vencidas (caso exista mais de uma
verba diversa, criar os subitens 66.1, 66.2, 66.3...);
Campo 67 – Férias Vencidas (Reflexo/Dobra) (caso
exista mais de uma verba diversa, criar os subitens
67.1, 67.2, 67.3...);
Campo 68 – Terço Constitucional de Férias;
Campo 69 – Aviso-Prévio Indenizado;
Campo 70 – Décimo-Terceiro Salário (Aviso-Prévio
Indenizado);
Campo 71 – Férias (Aviso-Prévio Indenizado);
Campo 72 – Percentagem;
Campo 73 – Prêmios;
Campo 74 – Viagens;
Campo 75 – Sobreaviso;
Campo 76 – Prontidão;
Campo 77 – Adicional por Tempo de Serviço;
Campo 78 – Adicional por Transferência de Localidade
de Trabalho;
Campo 79 – Salário Família Excedente ao Valor Legal;
Campo 80 – Abono/Gratificação de Férias Excedente
20 Dias Salário;
Campo 81 – Valor Global Diárias para Viagem –
Excedente 50% Salário;
Campo 82 – Ajuda de Custo Art. 470/CLT;
Campo 83 – Etapas Marítimos;
Campo 84 – Licença-Prêmio Indenizada;
Campo 85 – Quebra de Caixa;
Campo 86 – Participação nos Lucros ou Resultados;
Campo 87 – Indenização a Título de Incentivo à
Demissão;
Campo 88 – Bolsa Aprendizagem;
Campo 89 – Abonos Desvinculados do Salário;
Campo 90 – Ganhos Eventuais Desvinculados do
Salário;
Campo 91 – Reembolso Creche;
Campo 92 – Reembolso Babá;
Campo 93 – Gratificação Semestral;
Campo 94 – Salário do Mês Anterior à Rescisão;
Campo 95 – Outras Verbas (caso exista mais de uma
verba diversa, criar os subitens 95.1, 95.2, 95.3...);
Campo 96 – Indenização Art. 9º, Lei nº 7.238/84;
Campo 97 – Indenização Férias Escolares;
Campo 98 – Multa do Art. 476-A, § 5º, da CLT;
Campo 99 – Ajuste do saldo devedor.
Campos 100 a 116 – Informar os valores das deduções
correspondentes às rubricas conforme relação abaixo:
Campo 100 – Pensão Alimentícia;
Campo 101 – Adiantamento Salarial;
Campo 102 – Adiantamento de 13º Salário;
Campo 103 – Aviso-Prévio Indenizado;
Campo 104 – Indenização Art. 480 CLT;
Campo 105 – Empréstimo em Consignação;
Campo 106 – Vale-Transporte;
Campo 107 – Reembolso do Vale-Transporte;
Campo 108 – Vale-Alimentação;
Campo 109 – Reembolso do Vale-Alimentação;
Campo 110 – Contribuição para o FAPI;
Campo 111 – Contribuição Sindical Laboral;
Campo 112.1 – Previdência Social;
Campo 112.2 – Previdência Social – 13º Salário;
Campo 113 – Contribuição Previdência Complementar;
Campo 114.1 – IRRF;
Campo 114.2 – IRRF sobre 13º Salário;
Campo 114.3 – IRRF sobre Participação nos Lucros ou
Resultados;
Campo 115 – Outros Descontos (caso exista desconto
não especificado nos campos acima; havendo mais de
um desconto, criar os subitens 115.1; 115.2...);
Campo 116 – Desconto de Valor Líquido de TRCT
Quitado – Decisão Judicial.
Campo 150 – Assinatura do empregador ou de seu
representante devidamente habilitado.