Traumatismo
Cranioencefálico (TCE)
O que as provas costumam cobrar
• Neuroimagem • Manejo do TCE Grave • Morte Encefálica
Espaços e Meninges
Pele
Aponeurose
Periósteo
Osso
Meninges
Dura-máter
Aracnóide
Pia-máter
Camadas
Osso
Epidural (espaço acima da dura) Artéria
Dura
Subdural (espaço abaixo da dura) Veia
Aracnóide
Espaço subaracnóide (espaço abaixo da aracnóide) Líquor
Pia
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Hematoma Epidural
• Imagem Biconvexa
• Sangramento Arterial
• Intervalo Lúcido
• Drenagem Precoce
Hematoma Subdural
• Imagem de Crescente
• Sangramento Venoso
• Pior Prognóstico
Contusão Cerebral
• Hemorragias
• Pólos frontal e temporal
• Vigilância e repetir TC em 24h
Lesão Axonal Difusa
• Clínica muito ruim • Dissociação clínico-radiológica • Maior sensibilidade
• Tomografia “inocente” • Solicitar RNM • Hipersinal do corpo caloso
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Manejo do TCE
Escala de coma de Glasgow
Classificação
Pontos
do TCE
Espontânea 4 15
Ao estímulo verbal 3 14 Leve
Abertura 13
À pressão 2
ocular (O)
12
Sem resposta 1
11
Não testado NT
Moderado
10
Orientado 5
9
Confuso 4
8
Palavras 3
Melhor resposta
verbal (V) 7
Sons 2
6
Sem resposta 1 Grave
5
Não testado NT
4
Obediência a comandos 6
3
Localiza 5
Flexão normal (retirada) 4
Melhor resposta
Flexão anormal (decorticação) 3
motora (M)
Extensão (descerebração) 2
Sem resposta (flacidez) 1
Não testado NT
Presente bilateral 0
Reatividade
Ausente unilateral -1
pupilar:
Ausente bilateral -2
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Precisa de cirurgia?
Lesão Indicação Cirurgia
Lesões superficiais/
Lesões penetrantes, com lesão Desbridamento, hemostasia e
afundamento de
de dura máter sutura da lesão (e da dura máter)
crânio
Volume acima de 30ml OU GCS Craniectomia + evacuação
Hematoma Epidural
<9 + Anisocoria cirúrgica
Hematomas agudos >10mm de
Hematoma Subdural espessura com desvio >5mm da Drenagem do hematoma
LM
Sangramentos Efeito de massa, hidrocefalia,
Resolução da lesão específica
intracerebrais volume >50cm3
Quando pedir tomografia
Tomografia Computadorizada no TCE Leve
• Glasgow <15 por mais que 2h • Uso de Anticoagulante
• Suspeita de Fratura: exposta, com afundamento • Perda da consciência (mais do que 5min.)
ou de base de crânio (hemotímpano, olhos de • Amnésia retrógrada (mais do que 30min. ante-
guaxinim, otorreia, rinorreia ou sinal de Battle) riores ao trauma)
• Vômitos (mais de 2 episódios) • Mecanismo de alta energia (queda >1m, ejeção
• >65 anos do veículo, atropelamento, etc.)
TCE leve
Cefaléia e vômitos Alteração neurológica
Alteração na TC
persistentes nova ou sustentada
Sim Não
Avaliação da Neurocirurgia Alta e observação em casa
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TCE moderado
Déficit neurológico Cuidado: respondem a
Glasgow 9 a 12
focal comandos simples
TC + Internação +
Avaliação da Neurocirurgia
Primeira TC alterada Piora clínica Antes da alta
Repetir TC
TCE grave
Lesão neurológica já Instabilidade
Glasgow ≤ 8
instalada hemodinâmica
IOT + Estabilização + TC + Internação +
Avaliação da neurocirurgia
Manejo clínico do TCE grave
• Normocapnia PacCO2 = 35 • Cabeceira elevada a 30 GRAUS
• SATO2 >95% • Monitorizar PIC (5-15mmHg)
• Glicemia 140-180 • PAS >100-110
• Correção de anticoagulação e antiagregação • PAM >80-90
• Combater a febre/hipertermia
Hipertensão intracraniana
• Alteração da respiração • Flexão/extensão anormais
• Hipertensão arterial • Glasgow ≤8
• Anisocoria • PIC >20mmHg por 5-10min.
• Pupilas fixas • Bradicardia
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Controle agudo da PIC
• Salina 3% (melhor em pacientes hipotensos) • Bloqueador neuromuscular
• Manitol (diurético osmótico) • Após ajuste adequado da ventilação
• “Desidrata” o parênquima cerebral • Após sedoanalgesia adequada
• Não usar em pacientes hipotensos • Diante de assincronia na ventilação
• Sedação
• Reduz metabolismo cerebral
• Melhora a sincronia da ventilação
Medidas CONTROVERSAS no controle da PIC
• Hipotermia (não melhora desfecho) • Fenitoína
• Corticóide • Profilática: primeiros 7 dias após o trauma
• Piorou desfecho no trauma • Não previne epilepsia futura
• Útil nos tumores e infecções do SNC • Barbitúricos (não melhoram desfecho)
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Protocolo de Morte Encefálica (ME)
Critérios para abertura de protocolo
• Glasgow 3
• Sem sedação e bloqueadores neuromusculares
• Sem hipotermia
• Sem distúrbios metabólicos graves
• Causa do coma conhecida
• Período mínimo de 6 horas de observação
Não atende os critérios Atende os critérios
Abertura do Protocolo de ME
com 1° exame clínico
+
Manutenção hemodinâmica
do potencial doador
+
Comunicar familiares
A ordem dessas
2° Exame Clínico
etapas pode
(1 hora após se >2 anos)
ser alterada
Teste de apneia
(pCO2 final > 55)
Exame complementar
• Registrar em prontuário
• Comunicar familiares
• Avaliar as condições para doação e
• Suspender sedação entrevista familiar
• Corrigir os distúrbios • Interromper suporte vital caso a
• Reavaliação doação de órgãos não seja viável
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