PÉLVICA

Definição

Trata-se de uma inflamação do sistema reprodutor feminino que é causada por

germes ascendentes. Nesse sentido, as bactérias/ germes, conseguem passar
pela barreira imunológica do colo (que é o muco). Esses agentes geram
inflamação na cavidade uterina, nas tubas uterinas, podendo passar para além
dessa região, gerando inflamação anexial e a superfície pélvica peritoneal.

Fatores de Risco
FATORES DE RISCO

Idade Mulheres mais jovens (<25 anos)

tendem a apresentar maior grau de
exposição sexual, muco cervical
menos espesso, exposição do epitélio
endocervical.

Comportamento sexual de Múltiplos parceiros, uso irregular de

risco preservativo, início da atvidade
sexual.

História de IST prévia ou atual Cervicites por Clamídia leva à DIP em

30% dos casos

Baixo nível socioeconômico Falta de acesso aos serviços de saúde

Uso de DIU Aumento do risco nas primeiras 3

semanas após inserção

Vaginoses bacterianas Aumenta o risco de ascensão de

microrganismos

Uso de tampões e duchas altera o pH, tendo mais chance de

vaginais vaginoses bacterianas → vagina só
tem higiene externa

Tabagismo prejudica a defesa natura os órgãos

quanto os germes ascendentes (mexi
muito na produção de muco e na
motilidade tubária).
DIU (aumenta o risco somente no primeiro mês após inserção → aumenta mais
Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)
casos em relação à população em geral. Isso acontece, possivelmente porque a
paciente já tinha graus de exposição ao gonococo/ chlamydia, então, quando ela
colocou o DIU, ele “levou junto para cimaˮ). Após esse período, o grau de
ocorrência da DIP em mulheres em uso de DIU e que não fazem uso é
equiparado.

Etiologia

Os germes ascendentes, normalmente são bactérias sexualmente transmissíveis

(causam ISTs). As principais são:
• Chlamydia trachomatis (+ 60% dos casos) e Neisseria gonorrhoeae (Gonococo
→ quadro clínico mais exuberante).

Elas podem inflamar apenas o colo, gerando uma cervicite. No entanto, quando há
inflamação de colo, superfície uterina, anexos e periotônio de revestimento, há o
quadro de DIP (quadro mais exuberante).

Outros agentes:
• Gardnerella vaginalis (terceiro agente) → tem aumentado sua ocorrência nas
paciente com DIP;
• Micoplasma;
• Ureaplasma;
• E. Coli (mais raro);
• Streptococcus agalactiae (Streptococcus do grupo B);
• Usuárias de DIU ((Actinomyces israelii);
• Mycobacterium tuberculosis (pode afetar qualquer parte do organismo).
Obs.: é importante lembrar que fala-se de um quadro que pode apresentar um
espectro polimicrobiano, com gram-negativos e gram-positivos. A DIP após
abortamento espontâneos ou induzidos e partos normais e anormais (conjunto de
infecções puerperais), é uma importante causa e DIP polimicrobiana, com
patógenos como estafilococs, estreptococos, coliformes e clostridium perfringens.
Patologia (segundo o Robbins)
• Inicialmente, existe a infecção por microrganismos que ascendem, causando um
quadro de cervicite, seguida por endometrite, podendo evoluir para salpingite,
ooforite, abscessos e, até mesmo, peritonite.
• O período pré-menstrual ou menstrual é um momento de favorecimento da
infecção ascendente, uma vez que ocorrem alterações de qualidade e quantidade
de muco cervical (menos espesso), assim como dilatação do orifício interno do
colo.
Protótipo da Infecção pelo Gonococo
• Na infecção por gonococos, existe a tendência a colonização primária de
glândulas como Bartholin, vestibulares ou periuretrais. A infecção costuma ser
assintomática, mas quando há quadro clínico, as alterações inflamatórias podem
Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)
 surgir 2-7 dias após a inoculação do gonococo.
o A infecção por gonococo é caracterizada por reação supurativa aguda
extensiva da mucosa e submucosa adjacentes.
o No processo inflamatório, existe a tendência de propagação da infecção
com tendência a maior acometimento das tubas uterinas, gerando um
quadro de salpingite supurativa aguda.
o As tubas se tornam hiperêmicas e cobertas por material de fibrina. Existe
o acúmulo de exsudato purulento no seu interior. O exsudato pode
extravar por meio das fímbrias.
o Com dias, pode existir a formação de aderências entre fímbrias e ovários,
dando origem a um quadro de salpingooforite.
o Podem surgir abscessos no interior dos ovários e das tubos (abscessos
tubo-ovarianos) ou nos lúmens das tubas (piosalpinge).
o Com o passar do tempo, o pus pode sofrer proteólise e transformar-se em
um líquido seroso → quadro de hidrossalpinge.
o Em coloração GRAM, é possível observar diplococos Gram-negativo
intracelulares.
• O quadro inflamatório da DIP pode se propragar para camadas mais profundas,
alcançando a serosa e afetando os ligamentos, tal como o largo, e outras
estruturas intrapélvicas.

Quadro Clínico da DIP

Pode ser assintomática: existem muito casos com Chlamydia e Gonococo que
obstruem as tubas bilateralmente, causam aderência, mas as pacientes não têm
sintomas (maioria assintomática).
Quando presentes:
• Dor pélvica e/ou abdominal

• Leucorreia purulenta (esverdeada ou amarelada)

• Dispareunia → quando tem DIP, existe inflamação no peritônio, nas tubas;
esse processo inflamatório gera um ambiente que agride fortemente o trato
(se torna muito sensível). Nesse sentido, quando o pênis encosta no colo
uterino (penetração profunda), existe mobilização do útero que causa dor
ao ponto da paciente pedir para parar a relação (pergunte como é a dor →
existe a dispareunia que é por falta de lubrificação, logo, no início da relação;
e dispareunia na penetração profunda, que é o que acontecena DIP).

• Menorragia
• Febre
• Calafrios
• Anorexia

Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)

 • Náuseas
• Vômitos
• Diarreia
• Dismenorreia

Exames Físico na DIP

• Dor à palpação anexial → presença de salpingite, ooforite, abscesso.
• Dor à mobilização do colo uterino → sinal de peritonite pélvica.
o TV com dor à mobilização do colo (principal para fechar o
diagnóstico). O médico deve introduzir os seus dedos na vagina,
chegar ao colo do útero e mobilizar ou bascular o colo (mexe o colo).
A paciente pula, praticamente. A dor é muito intensa, SE NÃO TIVER
DIP O DESCONFORTO É TRANQUILO.
• Presença de massas palpáveis (sugestão de abscessos).
• Descompressão brusca positiva (casos de peritonite mais alvançada).
• Secreção cervical ou vaginal alterada (cervicite purulenta como quadro
inicial da DIP).

Laboratório na DIP
• Hemograma (pode mostrar leucocitose).
• VSG (velocidade de sedimentação globular) → marcador inespecífico.
• Proteína C reativa.
Obs.: não são imprescindíveis. Se a clínica é característica, os exames podem
apenas atrasar o tratamento.

Diagnóstico da DIP
• É clínico.
Não faz sentido fazer cultura, tendo em vista os microrganismos mais frequentes.
Só onera o sistema, atrasa tratamento e sem contar na possibilidade de falso
positivo. Trate logo, porque a DIP pode evoluir para uma SEPSE e matar.
Existem critérios para fechar o diagnóstico de DIP, sendo preciso todos critérios

Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)

maiores e 01 menor ou 1 critério elaborado, para fechar o diagnóstico.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIP

MAIORES MENORES ELABORADOS
(OBRIGATÓRIOS)
DOR ABDOMINAL OU Temperatura axilar > 38,3º C Evidência histológica de
INFRAUMBILICAL endometrite
DOR À PALPAÇÃO Conteúdo cervical ou vaginal Presença de abscesso
ANEXIAL anormal tubo-ovariano ou de fundo
de saco de Douglas em
estudo de imagem (USG
pélvica ou RNM)
DOR À Massa palpável Videolaparoscopia com
MOBILIZAÇÃO DO evidência de DIP
COLO UTERINO
Leucocitose em sangue
periférico
PCR ou VHS aumentado
+ de 5 leucócitos por campo
de imersão em secreção de
endocérvice
Comprovação laboratorial de
infecção por clamidia,
gonococo ou micoplasma

Exames Complementares
• Embora o diagnóstico de DIP seja inteiramente clínico, com base no quadro de
critérios mostrado anteriormente, é possível pedir alguns exames, tais como:

EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME FINALIDADE
Hemograma completo Avaliar presença de processo infeccioso/ inflamatório
Exames de urina (urina tipo I/ urocultura) Descartar infecção urinária
Provas inflamatórias (PCR e VHS) Apesar de inespecíficas, são importantes no controle do
tratamento
Exame bacterioscópico Avaliar presença de vaginose bacteriana
Identificação de agentes etiológicos (cultura para Definição do tratamento e avaliação de resistência aos
Gonococo em meio Thayer-Martin e exame antibióticos
molecular para clamídia)
Ultrassonografia pélvica Avaliar presença de líquido livre na cavidade ou abscessos
pélvicos
Sorologias para outras ISTs Avaliar coinfecção com hepatite B e C, HIV e sífilis
Ressonância magnética Apresenta maior acurácia do que o USG TV no diagnóstico
de DIP (se USG não conclusiva)
Videolaparoscopia Tem valor nos casos em que a infecção já atingiu as tubas
uterinas; tem papel terapêutico em alguns casos
Biópsia de endométrico Confirmar presença de endometrite (não é rotina)

Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)

 • No entanto, enfatiza-se que a espera pelos exames clínicos não deve retardar o
tratamento empírico quando há alta suspeição clínica para DIP e quando há
fechamento de critérios.
• É importante reservar os exames complementares para avaliar diagnósticos
diferenciais e evolução da doença.

Diagnósticos Diferenciais
• Gestação ectópica (dor ao toque, mobilização de colo → grito de
Douglas);
• Aborto infectado;
• Apendicite e outras causas não ginecológicas (lembrar que no abdome
agudo inflamatório tem dor ao toque vaginal).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DOR PÉLVICA AGUDA
GINECOLÓGICAS OBSTÉTRICAS GASTROINTESTINAIS RENAIS MÚSCULO-
ESQUELÉTICAS
- Tumor ovariano -Gestação - Apendicite -Nefrolitíase -Dor miofascial
-Torção ovariana ectópica - Colecistite - Cistite - Hérnia discal
- Endometriose - Abortamento - Diverticulite - Pielonefrie
- Mioma -Gastroenterocolite
- Dismenorreia aguda
- Doença Inflamatória
Intestinal
-Síndrome do
Intestino Irritável

Condutas e Opções Terapêuticas na DIP

• A antibioticoterapia deve ser precoce e empírica.
• Deve cobrir a população polimicrobiana possível (aspectos epidemiológicos e
clínicos sugerem).
• Iniciar rapidamente o tratamento evita complicações graves.
• Deve-se avaliar se o acompanhamento deve ser ambulatorial ou em regime de
internamento.
• Os exames complementares não devem retardar o tratamento.

ESQUEMA TERAPÊUTICO
MICRORGANISMO MEDICAMENTO COMENTÁRIO
Gonococo ceftriaxona, 500 mg, -----------------------------------------
IM, dose única
(cefalosporina de
terceira geração)
Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)
 Chlamydia doxiciclina 100 mg, Esse medicamento supre a
via oral, de 12/12 h necessidade de azitromicina
por 14 dias para resistência de gonococo.
Vale lembrar que a azitromicina
é um belo antibiótico para tratar
chlamydia, mas é quando é
cervicite. No caso da DIP a
infecção e inflamação
associadas são bem
exuberantes em relação. Logo,
a azitromicina não consegue
pegar adequadamente → não
tem boa perfusão local
Gardnerella metronizadol, 500
mg (dois
comprimidos de 250
mg), via oral, de
12/12 h por 14 dias

OBS.: É PARA GRAVAR O KIT PARA DIP: Ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol. Se não
tiver ceftriaxona, pode-se cefotaxima (500 mg, IM, dose única), mas os demais
medicamentos são imprescindíveis.
OBS.: REAVALIAR PACIENTE DEPOIS DE 48- 72 H, BUSCANDO IDENTIFICAR SINAIS
DE MELHORA OU DE GRAVIDADE.

Tratamento da Parceria

Se existe uma parceria sexual, deve-se convocar à unidade de saúde e explicá-lo

que foi feito um diagnóstico com sua parceria, assim como que será necessário
tratá-lo também.

Tratamento para parceria (sexo masculino):

• Ceftriaxona, 500 mg, IM, dose única.

• Azitromicina, 1 g, VO, dose única.

Lembrar que o homem (se for parceria do sexo masculino), ele não faz DIP. A
azitromicina 1 g é suficiente para cobrir Chlamydia. Com a gardnerella não é
necessário se preocupar quanto ao parceiro, porque ela não é considerada uma
IST; é uma bactéria da microbiota vaginal.

Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)

Critérios de Internação para DIP
Segundo o Ministério da Saúde, 2022, os critérios para internamento em caso de DIP
são (basta 01 critério):

• Presença de abscesso tubo-ovariano ou peritonite

• Estado geral grave, com náuseas, vômito e febre

• Intolerância a atb orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial

• Gravidez

• Dificuldade de exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez

ectópica)

Obs.: o internamento da paciente não significa operação; significa seguimento com

administração de antibioticoterapia endovenosa, uma vez que também existem critérios
específicos para abordagem cirúrgica na DIP. Exemplo: mesmo diante de um abscesso
tubo-ovariano, não precisa abordar de forma cirúrgica inicialmente → existe um período
de avaliação da resposta terapêutica e remissão do abscesso.

TRATAMENTO DA DIP (MIN SAÚDE, 2022)

TRATAMENTO PRIMEIRA OPÇÃO SEGUNDA OPÇÃO TERCEIRA OPÇÃO
Ceftriaxone 500 mg Cefotaxima 500 IM, Cefalosporina de 3ª
IM, dose única dose única geração (cefotaxime,
+ + ceftizoxime)
Doxiciclina 100 mg Doxiciclina 100 mg +
VO, 12/12 h, por 14 VO, 12/12 h, por 14 Doxiciclina 100 mg VO, 12/12
AMBULATORIAL
dias dias VO, 12/12 h por 14 dias; com
+ Metronidazol 500 + Metronidazol 500 mg VO,
mg 12/12 h, por 14 dias Metronidazol 500 mg 12/12 h, por 14 dias
12/12 h, por 14 dias (SEGUNDO MIN SAUDE
TRATAMENTO DIP, 2021)
Ceftriaxona 1 g, IV Clindamicina 900 mg Ampicilina/ sulbactam 3 g
uma vez ao dia, por 14 IV, 8/8 h por 14 dias IV, 6/6 h, por 14 dias
dias + +
+ Gentamicina (IV ou Doxiciclina 100 mg VO, 12/12
Doxiciclina 100 mg IM): dose de ataque 2 h, por 14 dias
HOSPITALAR
VO, 12/12 h, por 14 mg/kg; dose
dias manutenção: 3-5
+ mg/kg/dia, por 14 dias
Metronidazol 400 mg
IV, 12/12 por 14 dias

Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)

Abordagem Cirúrgica
Os critérios para abordagem cirúrgica no quadro de DIP são:
• Falha do tratamento clínico
• Manutenção de abscessos pélvicos, mesmo após tratamento clínico
• Suspeita de abscesso tubo-ovariano roto
• Peritonite difusa ou hemoperitôneo
• Instabilidade hemodinâmica refratária
• Abscesso em fundo de saco de Douglas (indicação de culdocentese)
As possíveis modalidade terapêuticas são:
• Videolaparoscopia → mais comum
• Laparotomia → utilizada em quadro em instabilidade hemodinâmica
• Culdocentese (punção) / culdotomia (corte)
• Drenagem por radioterapia intervencionista

Critérios de Monif
• Os critérios de Monif são um importante recurso para avaliar o grau da
doença inflamatória pélvica, assim como para orientar o tratamento.
CRITÉRIOS DE MONIF
Estágio 1 Endometrite e salpingite aguda SEM
peritonite
Estágio 2 Salpingite aguda COM peritonite
Estágio 3 Salpingite aguda com abscesso tubo-
ovariano íntegro
Estágio 4 Abscesso tubo-ovariano roto

TRATAMENTO DA DIP
MONIF 1 Ambulatorial
MONIF 2/3 ou Gestante, Internado
Imunossuprimido ou sem melhora
após 72 h de ATB
MONIF 4 Cirurgia

DIP e Dispositivo Intrauterino (DIU)

• Nos casos de diagnóstico de DIP, deve ser realizado o tratamento com os
antibióticos adequados, mas não há a necessidade de retirada do
dispositivo.
• Caso a mulher opte pela retirada do DIU, a remoção só deve ser realizada
após introdução do tratamento.

Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)

 • Se não houver melhora da infecção, a retirada do DIU deve ser
considerada.
• A presença de Actinomyces na colpocitologia não indica necessidade de
remoção do DIU.
• Não é recomendado o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na inserção
do DIU, a fim de previnir DIP.
• Os estudos não demonstração diferençãs nos desfechos dos tratamento
de DIP em pacientes que removeram, ou não, os dispositivos.
Seguimento
➔ Ambulatorial: reavaliar em 72 horas e se não houver melhora =
internação hospitalar.
➔ Internado: reavaliar em 48 horas = avaliar necessidade e cirurgia.
Obs.: nos casos em que houve melhora, o antibiótico pode ser transicionado para
via oral, devendo completar 14 dias de tratamento. Lembre-se que o ceftriaxone
não tem como transicionar para via oral, apenas os demais.
Complicações

PRECOCES
Abscesso tubo-ovariano
Choque Séptivo e morte
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: trata-se da infecção intrabdominal por Chlamydia ou pelo
Gonococo, que infecciosa a cápsula de Glisson, gerando uma peri-hepatite com formação de
aderências.
TARDIAS
Infertilidade É a causa mais comum de infertilidade por
fator tubo-peritoneal: o risco de infertilidade
após DIP aumenta com o número de episódios
prévios, chegando a até 75% após três
episódios.
Dor pélvica crônica Sequela presente em 20% dos casos.
Gestação Ectópica Mulheres com antecedente de um episódio de
DIP têm chance de 12-15% de gestação
ectópica.
Recorrência de Doença Pacientes com salpingite prévia têm chance
aumentada em 23% de um novo episódio.

SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
• Peri-hepatite secundária à infecção por gonococo ou clamídia. Não há
afecção do parênquima hepático → os exames de lesão hepática não
alteram.
• Distensão da cápsula de Glisson com formação de exsudato purulento.
• Formação de aderências em corda de violino.
• Dor em HCD e dor pleurítica.

Resumo de Denilson Encarnação, GAMA 1, Atenas Valença-BA (sétimo período)