Laudo do Diagnóstico
Data da Coleta: ____/___/2025
Paciente: _______________________________________________________________________
Sexo: M ( ) F ( ) Data de nasc.: ___/___/___
Amostra de Sangue Total
Triagem Qualitativa por Imunocromatografia
HIV
1
Detecção de anticorpos HIV 1 E 2
Resultado:
SIFILIS
2
Detecção de anticorpos totais anti-Treponema
Resultado:
HEPATITE B
3
Detecção de antígeno de superfície HBs
Resultado:
HEPATITE C
4
Detecção de anticorpos HCV
Resultado:
Liberação do Laudo do Diagnóstico:
___________________________
Responsável técnico
Exame realizado em conformidade com a portaria SVS/MS Nº 151/2009, definido com o Fluxograma
1, conforme estabelecido pela Portaria no 29 de 17 de dezembro de 2013.
Persistindo suspeita de infecção por HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data
da coleta desta amostra.
Laudo inválido se rasurado.