Self Reporting Questionnaire (SRQ-20)
O(A) SR(A). PODERIA POR FAVOR RESPONDER ÀS SEGUINTES PERGUNTAS A RESPEITO DA SUA SAÚDE:
01- Tem dores de cabeça freqüentes?. 1- Sim 2- Não
02- Tem falta de apetite?. 1- Sim 2- Não
03- Dorme mal? 1- Sim 2- Não
04- Assusta-se com facilidade? 1- Sim 2- Não
05- Tem tremores de mão? 1- Sim 2- Não
06- Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Não
07- Tem má digestão? 1- Sim 2- Não
08- Tem dificuldade de pensar com clareza? 1- Sim 2- Não
09- Tem se sentido triste ultimamente? 1- Sim 2- Não
10- Tem chorado mais do que de costume? 1- Sim 2- Não
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias? 1- Sim 2- Não
12- Tem dificuldades para tomar decisões? 1- Sim 2- Não
13- Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, causa sofrimento)? 1- Sim 2- Não
14- É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida? 1- Sim 2- Não
15- Tem perdido o interesse pelas coisas? 1- Sim 2- Não
16-Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo? 1- Sim 2- Não
17-Tem tido idéias de acabar com a vida 1- Sim 2- Não
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo? 1- Sim 2- Não
19- Tem sensações desagradáveis no estômago? 1- Sim 2- Não
20- Você se cansa com facilidade? 1- Sim 2- Não
A - Total de sim |___||___|