ACLS

Completo
Parte 1: Visão geral do SAVC

Introdução
Descrição e meta do curso
O Curso de Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (SAVC) para profissionais da
saúde foi elaborado para profissionais da saúde que gerenciam o tratamento de PCRs ou
de outras emergências cardiovasculares ou que delas participam. Por meio de instruções
didáticas e de participação ativa em casos simulados, os alunos irão aprimorar suas
habilidades no reconhecimento e na intervenção de PCRs, pós-parada cardíaca imediata,
arritmia aguda, AVC e síndromes coronárias agudas (SCA). O objetivo deste curso é
melhorar os resultados para pacientes adultos com PCR e outras emergências
cardiovasculares por meio de reconhecimento e de intervenções precoces de equipes de
alto desempenho.
Objetivos do curso
Ao concluir com êxito este curso, você será capaz de:
• Definir os sistemas de tratamento
• Utilizar a avaliação do suporte básico de vida (SBV) e as sequências de avaliação
primária e secundária para uma avaliação sistemática de pacientes adultos
• Discutir de que maneira o uso de uma equipe de resposta rápida (ERR) ou equipe
de emergência médica (EEM) pode melhorar os desfechos dos pacientes
• Discutir o reconhecimento e o tratamento precoces da SCA, inclusive o
encaminhamento adequado
• Falar sobre o reconhecimento e tratamento precoces do AVC, incluindo a triagem
apropriada
• Reconhecer bradicardias e taquicardias que podem resultar em PCR ou complicar
o desfecho da ressuscitação
• Executar o manejo inicial da bradicardia e da taquicardia que pode resultar em
PCR ou complicar o desfecho da ressuscitação
• Representar uma comunicação eficaz como membro ou líder de uma equipe de
alto desempenho
• Reconhecer o impacto da dinâmica de equipe sobre o desempenho geral da
equipe
• Reconhecer uma parada respiratória
• Manejar precocemente uma parada respiratória
• Reconhecer a PCR
• Administrar SBV imediato e de alta qualidade, incluindo a priorização de
compressões torácicas logo no início e a aplicação precoce do desfibrilador externo
automático (DEA)
• Controlar precocemente a PCR até o término da ressuscitação ou transferência do
atendimento, inclusive tratamento imediato pós-PCR
• Analisar os esforços de ressuscitação durante a PCR por meio da avaliação
contínua da qualidade da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), monitorando a
resposta fisiológica do paciente e fornecendo feedback em tempo real para a
equipe
Concepção do curso
Para ajudá-lo a atingir esses objetivos, o curso de SAVC para profissionais da saúde
conta com estações de aprendizado e uma estação de avaliação com Megacode. As
estações de aprendizado oferecem atividades, como
 • Simulação de cenários clínicos
• Demonstrações por vídeo ou com instrutor
• Discussão e execução das funções
• Prática em grupo para atingir equipes de alto desempenho eficazes
Nessas estações de aprendizado, você praticará habilidades essenciais de forma
individual e em equipe. Como este curso enfatiza habilidades em equipe eficazes como
parte vital do esforço de ressuscitação, você praticará como membro da equipe e como
líder da equipe.
Na estação de avaliação com Megacode no fim da aula, você participará em um cenário
de PCR simulada para sua avaliação
• Integração dos materiais e habilidades principais
• Aplicação de algoritmos
• Interpretação de arritmias
• Uso do tratamento adequado com medicamentos para SAVC
• Desempenho eficaz como líder de uma equipe de alto desempenho
• Medidas para atingir objetivos, como a fração de compressões torácicas (FCT)
Pré-requisitos e preparação do curso
A American Heart Association (AHA) limita a inscrição neste curso a profissionais da
saúde que
• Dirigem ou participam na ressuscitação de pacientes intra-hospitalares ou extra-
hospitalares
• Tenham o conhecimento e as habilidades para participar ativamente com o instrutor
e outros alunos
Antes do curso, leia o Manual de SAVC para Profissionais da Saúde, conclua o trabalho
pré-curso obrigatório em Recursos para o aluno de SAVC (acessado por
[Link]), identifique qualquer lacuna no seu conhecimento e corrija-a
estudando o conteúdo aplicável no Manual de SAVC para Profissionais de Saúde ou
outros recursos complementares, incluindo Recursos de SAVC para alunos. É necessário
passar pela autoavaliação pré-curso com uma pontuação mínima de 70%. Você pode
refazer a autoavaliação quantas vezes precisar para passar. Imprima o certificado de
conclusão e a pontuação e leve-os consigo para o curso.
Será necessário ter os seguintes conhecimentos e habilidades para concluir o curso com
sucesso:
• Habilidades de SBV
• Interpretação dos ritmos básicos de SAVC no eletrocardiograma (ECG)
• Conhecimento de manejo da via aérea acessórios
• Conhecimento básico de medicamentos e farmacologia de SAVC
• Aplicação prática de ritmos e medicamentos de SAVC
• Habilidades eficazes de uma equipe de alto desempenho
Habilidades de SBV
Habilidades sólidas de SBV formam a base do SAVC, portanto, é necessário passar na
estação de teste de SBV para concluir este curso. Para poder participar do curso, você
deve ser proficiente nas habilidades de SBV.
Interpretação dos ritmos básicos de SAVC no eletrocardiograma (ECG)
. algoritmos básicos de PCR e periparada exigem que os alunos sejam capazes de
Os
reconhecer estes ritmos de ECG:
• Ritmo sinusal
• Fibrilação e flutter atriais
• Bradicardia sinusal
• Taquicardia sinusal
• Taquicardia supraventricular
 • Bloqueios atrioventriculares
• Assístole
• Atividade elétrica sem pulso (AESP)
• Taquicardias ventriculares (TV)
• Fibrilação ventricular (FV)
A autoavaliação pré-curso de SAVC contém uma seção de identificação de ritmos de
ECG. Use a pontuação e o feedback da autoavaliação para ajudá-lo a identificar as áreas
em que você tem melhor ou pior desempenho, antes de participar da aula. Você precisa
identificar e interpretar os ritmos durante as sessões práticas do curso e na estação de
avaliação final com Megacode.
Conhecimento básico de medicamentos e farmacologia de SAVC
Você deve conhecer os medicamentos e doses usados nos algoritmos de SAVC. Será
necessário também saber quando usar qual medicamento, de acordo com a situação
clínica.
A autoavaliação pré-curso de SAVC contém perguntas de farmacologia. Use a pontuação
e o feedback da autoavaliação para ajudá-lo a identificar as áreas em que tem melhor ou
pior desempenho, antes de participar da aula.
Materiais do curso
Os materiais do curso consistem no Manual de SAVC para profissionais da saúde e
recursos para o aluno de SAVC em três cartões de consulta.

O ícone de computador o direciona para informações complementares em

Recursos para o aluno de SAVC (acessado via [Link]).
Manual de SAVC para profissionais da saúde
O Manual de SAVC para profissionais da saúde contém as informações básicas
necessárias para participar no curso, incluindo a abordagem sistemática a uma
emergência cardiopulmonar, informações sobre comunicação eficaz da equipe de alto
desempenho e os casos e algoritmos de SAVC. Leia este manual antes de participar da
aula e leve-o com você para a aula. Os alunos que usam a versão em livro eletrônico
devem baixar o manual para seu aplicativo eReader do dispositivo e levá-lo junto, no caso
de não haver conexão com a Internet.
O Manual de SAVC para profissionais da saúde também contém informações importantes
apresentadas nas caixas de legenda Conceitos essenciais e Cuidado que requerem
atenção:

Conceitos fundamentais
Essas caixas contêm as informações mais importantes de que você precisa, tais como os
riscos específicos associados a certas intervenções e dados adicionais sobre os principais
tópicos que este curso abrange.

Cuidado
As caixas de Cuidado enfatizam riscos específicos associados às intervenções.
Recursos para o aluno de SAVC
 Os recursos para o aluno de SAVC (acessado por meio de
[Link]) contêm materiais de preparação e complementares do pré-curso
obrigatório.
• Autoanálise pré-curso (a pontuação para passar é de 70% ou mais)
• Atividade pré-curso (aulas interativas completas em vídeo)
Use os seguintes recursos do site para complementar os conceitos básicos no curso de
SAVC. Algumas informações são complementares; outras áreas fornecem informações
adicionais para alunos ou profissionais da saúde avançados que estejam interessados.
• Lista de verificação de preparação pré-curso (usada para garantir que os alunos
estejam prontos para participar da aula).
• Material complementar de SAVC
• –Manejo de via aérea básico
• –Manejo de via aérea avançada
• –Ritmos básicos de SAVC
• –Desfibrilação
• –Acesso para medicamentos
• –Síndromes coronárias agudas
• –Dimensões humana, ética e jurídica de ACE e SAVC
• Vídeos opcionais
• –Acesso intraósseo
• –Como lidar com o óbito
Cartões de consulta
Os três cartões de consulta independentes incluídos com o Manual de SAVC para
profissionais da saúde (e vendidos em pacotes individuais) oferecem uma referência
rápida para treinamento em emergências reais nos seguintes tópicos:
• PCR, arritmias e respectivos tratamentos
• –Algoritmos de PCR para adultos
• –Tabela com lembretes de medicamentos e dosagem
• –Algoritmo de cuidados pós-PCR para adultos
• –Algoritmo de bradicardia para adultos
• –Algoritmo de taquicardia para adultos com pulso
• SCA e AVC
• –Algoritmo de síndromes coronárias agudas
• –Contraindicações fibrinolíticas para IAMST
• –Algoritmo para suspeita de AVC para adultos
• –Encaminhamento de AVC agudo pelos serviços médicos de emergência
• –Manejo de hipertensão em AVC isquêmico agudo
• PCR em certas situações especiais e neuroprognóstico
• –Algoritmo de emergência associada a opioide para profissionais da saúde
• –Algoritmo para dispositivo de assistência ventricular a adultos
• –Algoritmo de SAVC intra-hospitalar para PCR durante a gestação
• –Diagrama de neuroprognóstico
Use esses cartões como consulta quando estiver se preparando para a aula,
durante as estações de aprendizado e durante emergências reais. É possível
consultá-los durante o exame cognitivo e o Megacode.
Exigências para aprovação no curso
Para ser aprovado no Curso de SAVC para Profissionais de Saúde e receber seu
certificado, você deverá:
 • Ser aprovado no teste de habilidades em SBV de alta qualidade para adultos
• Ser aprovado nos testes de habilidades de manejo da via aérea, incluindo inserção
de via aérea orofaríngea/nasofaríngea
• Demonstrar competência nas habilidades das estações de aprendizado
• Ser aprovado no curso equipes de alto desempenho: teste de Megacode
• Ser aprovado no exame de consulta livre com pontuação mínima de 84%
Suporte avançado de vida cardiovascular
Os profissionais de SAVC enfrentam um desafio importante: atuar como uma equipe que
implementa os suportes básicos e avançados de vida para salvar a vida de uma pessoa.
As Diretrizes 2020 da AHA para atendimento cardiovascular de emergência e
ressuscitação cardiopulmonar analisaram evidências de que em situações intra-
hospitalares e extra-hospitalares, muitos pacientes de PCR não recebem RCP de alta
qualidade e a maioria não sobrevive. Um estudo sobre PCR intra-hospitalar (PCRIH)
demonstrou que a qualidade da RCP era inconsistente e nem sempre atendia às
recomendações das diretrizes.1 Entretanto, no decorrer dos anos, os desfechos dos
pacientes depois de uma PCR têm melhorado. A Tabela 1 mostra as tendências recentes
de sobrevivência em PCRIH e PCR extra-hospitalar (PCREH) nos Estados Unidos.2
Tabela 1. Dados recentes sobre sobrevivência de PCR
RCP por Taxa de
Taxa de
pessoa sobrevivên
Atualizaçã Incidência sobrevivên Incidência
presente cia de
o de PCREH, cia de de
no local de PCRIH*
estatística n PCREH* PCRIH,† n
PCREH (adultos),
(geral), %
(geral), % %
2020 356.461 41,6 10,4 209.000 25,8

2019 356.461 46,1 10,4 209.000 25,6

2018 347.322 46,1 11,4 209.000 25,8

2017 356.500 45,7 11,4 209.000 23,8

2016 356.500 46,1 12,0 209.000 24,8

2015 326.200 45,9 10,6 209.000 25,5

2014 424.000 40,8 10,4 209.000 22,7

2013 359.400 40,1 9,5 209.000 23,9

2012 382.800 41,0 11,4 209.000 23,1

Linha basal 31,0 7,9 19,0

*Sobrevivência à alta hospitalar.
†Incidência extrapolada, com base no mesmo estudo Get With The Guidelines®-Resuscitation, de
2011.
As análises de várias evidências se concentraram nos princípios básicos da RCP, nos
elos da cadeia de sobrevivência e na integração do SBV com o SAVC. A minimização do
intervalo entre a interrupção das compressões torácicas e a aplicação do choque (ou seja,
a minimização da pausa pré-choque) melhora as chances de sucesso do choque3 e a
sobrevivência do paciente.4 Especialistas acreditam que altas taxas de sobrevivência
depois de mortes cardíacas súbitas intra-hospitalares e extra-hospitalares são possíveis
com sistemas de atendimento sólidos.
Vários fatores são associados à melhora na sobrevivência de pacientes com PCR:
• Treinamento dos profissionais da saúde para conhecerem mais o que melhora as
taxas de sobrevivência
• Planejamento proativo e simulação de PCR para oferecer a oportunidade de um
profissional da saúde praticar e melhorar a resposta à PCR
• Reconhecer rapidamente a PCR súbita
• Fornecimento imediato de RCP de alta qualidade
• Desfibrilar imediatamente, assim que um desfibrilador estiver disponível
• Fornecimento de atendimento pós-PCR rápido e com propósitos específicos
Intervenções rápidas por pessoas capacitadas que trabalham em um sistema de
atendimento sólido proporciona os melhores desfechos.

Conceitos fundamentais: otimização de SAVC

Os líderes da equipe podem otimizar o SAVC integrando RCP de alta qualidade com
interrupção mínima das compressões torácicas e estratégias de suporte avançado de vida
(por exemplo, desfibrilação, medicações, via aérea avançada).
Estudos demonstraram que uma redução no intervalo entre as compressões e a
administração do choque pode aumentar o sucesso previsto do choque.
Limite o número de interrupções nas compressões para intervenções críticas (análise de
ritmo, administração de choque, intubação, etc..) e minimize a duração de interrupções
necessárias a 10 segundos ou menos.
Melhoria contínua da qualidade
Cada sistema de Serviço Médico de Emergência e o sistema do hospital devem avaliar
suas intervenções de ressuscitação e os desfechos por meio de melhoria contínua da
qualidade (MCQ) com um processo definido de coleta e análise de dados. O consenso
atual sobre a melhor forma de melhorar a sobrevivência intra-hospitalar e extra-hospitalar
depois de PCR súbita é modificar o modelo de melhoria de qualidade padrão de acordo
com a metáfora da Cadeia de sobrevivência. Cada elo da cadeia contém variáveis
estruturais, processuais e desfechos que os sistemas podem examinar, avaliar e registrar.
Os gerentes de sistema podem identificar rapidamente as lacunas existentes entre os
processos observados e os desfechos e as expectativas locais ou padrões publicados. As
pessoas e as equipes que analisam regularmente seu desempenho em ressuscitações
reais, na média, irão melhorar o desempenho em eventos posteriores de ressuscitação.
Portanto, é importante para as equipes de ressuscitação encontrar tempo para fazer
debriefing em algum momento depois de cada ressuscitação, imediatamente ou mais
tarde.
Sistemas de atendimento
Um sistema é um grupo de componentes interdependentes que interagem, regularmente,
para formar um todo. O sistema
• Fornece os elos para a cadeia de sobrevivência
• Determina a força de cada elo e da cadeia como um todo
• Determina o resultado final
• Oferece suporte e organização coletivos
A assistência à saúde requer estrutura (por exemplo, pessoas, equipamentos, educação)
e processos (por exemplo, políticas, protocolos e procedimentos) que, quando
integrados, produzem um sistema (por exemplo, programas, organizações e culturas)
que leva a resultados (por exemplo, segurança, qualidade e satisfação do paciente).
Essa resposta integrada, conhecida como um sistema de atendimento, é composta por
todos estes elementos: estrutura, processo, sistema e desfecho do paciente, em uma
estrutura de MCQ (Figura 1).

Figura 1. Taxonomia dos sistemas de atendimento.

Esses sistemas exigem que indivíduos e grupos compartilhem informações, para que
possam avaliar e melhorar seu sistema. Liderança e responsabilidade são componentes
importantes desta abordagem em equipe. Os participantes e os líderes de sistemas de
atendimento devem avaliar, continuamente, o desempenho de cada componente do
sistema. Apenas depois dessa avaliação eles poderão intervir, de forma eficaz, para
melhorar os resultados.
O processo de MCQ consiste em um ciclo interativo de
• Avaliação sistemática da execução e dos desfechos das ressuscitações
• Criação de parâmetros comparativos com feedback das partes interessadas
• Resolução estratégica das deficiências identificadas
PCR e sistemas de atendimento pós-PCR
A ressuscitação bem-sucedida requer ações integradas e coordenadas. Os especialistas
acreditam que as altas taxas de sobrevivência depois de mortes cardíacas súbitas intra-
hospitalares e extra-hospitalares são possíveis com sistemas de atendimento sólidos.
Vários fatores são associados à melhora na sobrevivência de pacientes com PCR:
• Treinamento dos profissionais da saúde para conhecerem mais o que melhora as
taxas de sobrevivência
• Planejamento proativo e simulação de PCR para oferecer a oportunidade de um
profissional da saúde praticar e melhorar a resposta à PCR
• Reconhecimento rápido da PCR
• Fornecimento imediato de RCP de alta qualidade
• Desfibrilação precoce, assim que o desfibrilador estiver disponível.
• Fornecimento de atendimento pós-PCR rápido e com propósitos específicos
Intervenções rápidas por pessoas capacitadas que trabalham em um sistema de
atendimento sólido proporciona os melhores desfechos.
Os elos nas cadeias de sobrevivência específicas do sistema representam essas ações. A
cadeia de sobrevivência é uma metáfora usada para organizar e descrever o conjunto
integrado de ações urgentes coordenadas necessário para maximizar a sobrevivência. O
uso de treinamento e estratégias de implementação baseados em evidências pode
otimizar os elos da cadeia. No entanto, duas cadeias separadas (Figura 2) foram criadas
para refletir as diferenças nas etapas necessárias para responder à PCR intra-hospitalar
(PCRIH) e à PCR extra-hospitalar (PCREH).

Figura 2. Cadeias de sobrevivência específicas do sistema.

A PCR pode ocorrer em qualquer lugar: na rua, em casa ou no departamento de
emergência (DE) de um hospital, no leito do paciente intra-hospitalar ou na unidade de
terapia intensiva (UTI). Os elementos no sistema de atendimento e a ordem das ações na
cadeia de sobrevivência diferem, de acordo com a situação. O atendimento dependerá de
a vítima ter a PCR fora do hospital ou dentro do hospital. O atendimento também depende
do perfil da vítima: adulto, criança ou bebê.
Elementos da cadeia de sobrevivência
Embora haja pequenas diferenças nas cadeias de sobrevivência, de acordo com a idade
da vítima e o local da PCR, cada uma inclui os seguintes elementos:
• Prevenção e preparação, incluindo treinamento do socorrista, reconhecimento
precoce da PCR e resposta rápida
• Ativação do sistema médico de emergência, fora ou dentro do hospital
• RCP de alta qualidade, incluindo desfibrilação precoce de FV e TVSP
• Intervenções avançadas de ressuscitação, incluindo medicações, intervenções
de via aérea avançada e RCP extracorpórea
• Atendimento pós-PCR, incluindo intervenções de atendimento crítico e controle
direcionado da temperatura
• Recuperação, incluindo suporte eficaz para as necessidades físicas, cognitivas,
emocionais e da família
Não importa onde a parada cardíaca ocorra, o atendimento depois da ressuscitação
acaba no hospital, geralmente no DE ou na UTI. Esse atendimento pós-PCR é descrito
como o elo final nas duas cadeias, simbolizado por um leito de hospital com um monitor e
um termômetro, que representam intervenções críticas de atendimento, monitoramento
avançado e controle direcionado da temperatura. Os pacientes que atingem o RCE depois
de uma PCR em qualquer cenário, têm processos patofisiológicos complexos chamados
de síndrome pós-PCR.
Essa síndrome tem um papel significativo na mortalidade dos pacientes e inclui:
• Lesão cerebral pós-PCR;
• Disfunção miocárdica pós-PCR
• Isquemia sistêmica e resposta de reperfusão;
• Patologia aguda e crônica persistente que pode ter precipitado a PCR.5
Os sistemas de tratamento de saúde devem implementar um sistema multidisciplinar
abrangente, estruturado e consistente de atendimento para tratamento de pacientes pós-
PCR. Os programas devem abordar a ventilação e a otimização hemodinâmica, o controle
direcionado da temperatura (CDT), reperfusão coronária imediata com intervenção
coronária percutânea (ICP) para os pacientes qualificados, atendimento e prognóstico
neurológico, além de outras intervenções estruturadas. Hospitais individuais que
frequentemente tratam pacientes com PCR mostram uma maior probabilidade de
sobrevivência destes pacientes quando essas intervenções são realizadas.
Como observado acima, a estrutura e os elementos do processo antes da convergência
das duas cadeias variam significativamente. Os pacientes com PCREH dependem de
elementos dentro da comunidade para suporte. Os socorristas leigos precisam
reconhecer a PCR do paciente, pedir ajuda e iniciar a RCP e a desfibrilação precoce
(acesso público à desfibrilação [DAP]), até que uma equipe de profissionais do Serviço
Médico de Emergência assuma a responsabilidade e transporte o paciente para um DE e/
ou laboratório de cateterização cardíaca seguidos de admissão na UTI para atendimento
pós-PCR. De forma ideal, todas as vítimas de PCREH recebem RCP e desfibrilação de
pessoa presente no local e caso não recebam até a equipe de Serviço Médico de
Emergência chegar, as chances de sobrevivência da vítima serão bem reduzidas. É
essencial medir e melhorar as taxas de RCP orientadas pelo atendente.
Em contraste, os pacientes com PCRIH dependem de um sistema de reconhecimento e
de prevenção precoces adequados de RCP, que é representado por uma lupa no primeiro
elo. Quando ocorre a RCP, a ativação imediata do sistema médico de emergência com
uma resposta à PCR que ofereça RCP de alta qualidade, desfibrilação precoce e suporte
avançado de vida cardiovascular deve resultar na interação perfeita de uma equipe
multidisciplinar de profissionais, incluindo médicos, enfermeiras, terapeutas respiratórios e
outros. O último elo é a recuperação e inclui considerações para as necessidades pós-
PCR do paciente e da família. A metáfora da cadeia permanece: em qualquer
ressuscitação, a cadeia não é mais forte que seu elo mais fraco.
O conceito clássico de cadeia de sobrevivência de ressuscitação vinculava a comunidade
ao Serviço médico de emergência, e o Serviço médico de emergência aos hospitais, com
o atendimento hospitalar como destino.6 Mas os pacientes com emergência cardíaca
podem entrar no sistema de atendimento em qualquer ponto (Figura 3), inclusive na rua,
em casa ou no DE do hospital, no leito intra-hospitalar, na UTI, no centro cirúrgico, na sala
de cateterização ou no departamento de exames de imagem. O sistema de atendimento
deve ter capacidade de realizar o manejo das emergências cardíacas sempre que elas
ocorrerem.
Figura 3. Ponto de entrada do paciente.
Abreviações: ASME, acionar sistema médico de emergência; AH, alta hospitalar; DE,
departamento de emergencia; SA, sistema de atendimento.
Mensuração
Sistemas que funcionam de forma contínua para melhorar os desfechos da ressuscitação
capturam e analisam dados relacionados à educação, aos processos e desfechos para
identificar mensurações que podem levar ao melhor atendimento do paciente. Os esforços
para a melhoria da qualidade dependem de avaliações válidas do desempenho da
ressuscitação e dos desfechos do paciente.
As diretrizes e modelos do estilo Utstein permitem o relato dos desfechos da
ressuscitação depois de traumatismo e de afogamento.7 Essas diretrizes de PCREH8
oferecem orientação para medidas importantes de desempenho, tais como
• Ocorrência de RCP administrada por pessoa presente no local
• Intervalo de tempo do colapso até a aplicação do desfibrilador
• Intervalo de tempo até o manejo da via aérea avançada
• Intervalo de tempo até a primeira administração do medicamento de ressuscitação
• Sobrevivência à alta hospitalar
As diretrizes de PCRIH9 fornecem orientações para as principais medidas de
desempenho, tais como:
• Demografia do paciente
• Categoria do paciente (intra-hospitalar ou extra-hospitalar) e categoria da doença
• Detalhes da PCR:
• –Data/hora/local
• –Presenciada
• –Equipe de ressuscitação acionada
• –PCR monitorada
• –Compressões torácicas
• –DEA ou desfibrilador
• –Ritmo inicial
• –RCPEC usado
• Detalhes pós-ressuscitação:
• –CDT
• –Pirexia
 • –Angiografia coronária
• –Reperfusão coronária
• Desfecho do paciente:
• –Data/hora/motivo para interrupção da RCP
• –RCE atingido?
• –Sobrevivência depois da alta ou depois de 30 dias?
• –Desfecho neurológico
• –Data/hora da morte
• –Doação de órgãos
Desfechos fisiológicos geralmente são considerados os melhores indicadores de eficácia
da ressuscitação e em contexto extra-hospitalar, o ETCO2 está geralmente disponível.
Durante a RCP, o ETCO2 é um indicador relativo do débito cardíaco e também pode ser
sinal de retorno da circulação espontânea (RCE), portanto, deverá ser usado, se possível.
Os monitores de desempenho da RCP estão, agora, amplamente disponíveis,10 e
fornecem feedback valioso em tempo real sobre a qualidade da RCP que os socorristas
executam durante as tentativas de ressuscitação. Outros monitores de desempenho da
RCP estão cada vez mais disponíveis e podem fornecer feedback em tempo real para os
profissionais da saúde. Depois de uma tentativa de ressuscitação, esses monitores
também fornecem dados para debriefing e informações para programas de MCQ de RCP
em todo o sistema. Sem uma forma de medir a RCP e entender seu desempenho, os
profissionais não conseguem melhorar.
Algumas características de desempenho de RCP estão disponíveis como feedback
imediato, enquanto outras características estão disponíveis apenas depois da RCP ou
nunca, dada a tecnologia atual. A capacidade de receber feedback imediato sobre os
seguintes itens dependerá do nível de tecnologia disponível:
• Feedback imediatamente disponível
• –Taxa das compressões torácicas
• –Profundidade
• –Retorno
• Feedback para análise
• –Fração de compressões torácicas
• –Pausas pré-choque, perichoque e pós-choque
• –Feedback que não pode ser avaliado adequadamente
• –Frequência de ventilação
• –Pressão da via aérea
• –Volume corrente
• –Duração da ventilação (compressão da bolsa)
• –Outros desfechos fisiológicos, se disponíveis (ou seja, ETCO2, pressão
intra-arterial, ultrassom cardíaco)
Os dispositivos atuais de monitoramento de RCP nem sempre oferecem feedback ideal.
Por exemplo, os acelerômetros não medem a compressão do colchão e seus algoritmos
rígidos não priorizam, de forma realista, a ordem do feedback; eles não conseguem medir
a profundidade, se o profissional se inclinar demais e, portanto, os dispositivos priorizam o
feedback para corrigir a inclinação, antes da profundidade. Embora algumas soluções
existam no momento, incluindo software (algoritmos automatizados) e hardware (prancha
inteligente, acelerômetros duplos, marcadores de referência e outros), melhorias
contínuas no desempenho exigem melhorias contínuas no monitoramento da RCP.
Parâmetros de comparação e feedback
Os sistemas devem analisar dados de feedback e comparar as informações com o
desempenho interno anterior e sistemas externos semelhantes. Os registros existentes
podem ajudar a criar parâmetros comparativos para os dados. Exemplos desses registros
incluem
• Registro de PCR para melhoria da sobrevivência (CARES) para PCREH
• Programa Get With The Guidelines-Resuscitation para PCRIH
Mudança
O simples fato de medir o desempenho e comparar parâmetros de referência de
atendimento já influencia positivamente os desfechos. No entanto, também é necessário
analisar e interpretar os dados para identificar as áreas que precisam de melhoria, como
• Aumento das taxas de resposta à RCP por pessoa presente no local
• Melhora do desempenho da RCP
• Menor tempo até a desfibrilação
• Conscientização dos cidadãos
• Formação e treinamento dos profissionais da saúde e cidadãos
Nos últimos 50 anos, os socorristas têm usado os modernos fundamentos do SBV, como
reconhecimento e acionamento precoces, RCP precoce e desfibrilação precoce, para
salvar centenas de milhares de vidas no mundo todo. No entanto, as disparidades de
sobrevivência identificadas anos atrás persistem e, portanto, devemos continuar a
melhorar o atendimento para atingir todo o potencial da cadeia de sobrevivência.
Felizmente, hoje temos o conhecimento e os instrumentos, representados pela cadeia de
sobrevivência, para resolver muitas dessas lacunas de atendimento, e as descobertas
futuras oferecerão oportunidades de melhorar as taxas de sobrevivência.
Sistemas de atendimento do IAMST
A meta de atendimento do IAMST é minimizar a lesão no coração e maximizar a
recuperação do paciente. Os elos do IAMST (Figura 4) indicam as ações que os
pacientes, os familiares e os profissionais da saúde podem realizar rapidamente para
maximizar a recuperação do IAMST:
• Reconhecimento e reação aos sinais de aviso do IAMST
• Rápido envio do Serviço Médico de Emergência e transporte ágil do sistema do
Serviço Médico de Emergência, além de notificação antecipada, antes da entrada
no hospital de encaminhamento
• Avaliação e diagnóstico rápidos no departamento de emergência (ou laboratório de
cateterização)
• Tratamento

Figura 4. Cadeia de sobrevivência ao IAMST.

Começo do atendimento
Todos os atendentes e profissionais do Serviço Médico de Emergência devem receber
treinamento no reconhecimento de sintomas da SCA e suas possíveis complicações.
Os atendentes, quando autorizados pelo controle ou protocolo médico, devem orientar os
pacientes sem histórico de alergia à aspirina ou sinais de hemorragia gastrointestinal (GI)
ativa ou recente a mastigar uma aspirina (162 a 325 mg) enquanto aguardam a chegada
dos profissionais do Serviço Médico de Emergência.
Acionamento do Serviço Médico de Emergência
O diagnóstico e o tratamento imediatos oferecem a melhor chance para salvar o coração,
portanto, os profissionais da saúde devem reconhecer os pacientes com possível SCA e
começar avaliação, triagem e o manejo o mais rápido possível.
Componentes do Serviço Médico de Emergência
• Faça um ECG antes da chegada no hospital
• Notifique a instituição receptora de um paciente com possível infarto do miocárdio
com supradesnivelamento do segmento ST ("alerta de IAMST")
• Acione a equipe de cateterização cardíaca, para diminuir o tempo até a reperfusão
• Analise e melhore continuamente a qualidade
Componentes hospitalares
• Protocolos do departamento de emergência
• –Forneça um processo agilizado para a equipe de cateterização
• –Interne na Unidade Coronária/UTI
• –Ofereça garantia de qualidade, feedback em tempo real e formação dos
profissionais da saúde
• Função do médico de emergência
• –Selecione a estratégia de reperfusão mais adequada
• –Acione a equipe de cateterização cardíaca quando necessário
• Função da liderança do hospital
• –Deve estar envolvida no processo e comprometida em providenciar o
rápido acesso ao tratamento de reperfusão de IAMST
Sistemas de atendimento de AVC
A meta de atendimento do AVC é minimizar a lesão cerebral e maximizar a recuperação
do paciente. A cadeia de sobrevivência do AVC (Figura 5) vincula as ações que os
pacientes, os familiares e os profissionais da saúde devem tomar para maximizar a
recuperação do AVC. Os elos são:
• Reconhecimento e reação rápidos aos sinais de alerta e aos sintomas do AVC
• Uso rápido do atendimento do Serviço Médico de Emergência
• Agilidade do Serviço Médico de Emergência no reconhecimento, triagem,
transporte e notificação antecipada ao hospital do paciente com AVC
• Rápido diagnóstico e tratamento no hospital

Figura 5. Cadeia de sobrevivência ao AVC.

Recentes ensaios clínicos indicam que todos os pacientes qualificados para o tratamento
endovascular (TEV) devem ser considerados para esse tratamento, complementarmente
ao alteplase via IV. Sistemas de atendimento a AVC regionais para AVC isquêmico agudo
precisam existir, para que os pacientes qualificados possam ser rapidamente
transportados do campo de acordo com os protocolos de designação local ou transferidos
de centros não TEV para centros abrangentes ou centros de AVC com trombectomia que
oferecem esses tratamentos.
Abordagem sistemática
Para fornecer o atendimento ideal, os profissionais da saúde usam uma abordagem
sistemática para avaliar e tratar pacientes com PCR, agudamente doentes ou feridos. Em
caso de PCR ou parada respiratória de um paciente, as equipes de alto desempenho têm,
como objetivo, suportar e restaurar a oxigenação, a ventilação e a circulação eficazes
com retorno da função neurológica intacta. Uma meta intermediária da ressuscitação é o
RCE. Essas equipes orientam suas ações com o uso das seguintes abordagens
sistemáticas:
• Avaliação inicial (visualização e segurança do local)
• Avaliação de SBV
• Avaliação primária (A, B, C, D e E)
• Avaliação secundária (SAMPLE, Hs e Ts)
Antes de abordar um paciente, verifique rapidamente a segurança do local (não deve
haver ameaças ao profissional). Depois de ter determinado que o local é seguro, use a
abordagem sistemática (Figuras 6 e 7) para determinar o nível de consciência do
paciente.
• Se o paciente parecer inconsciente, use a avaliação de SBV como a análise inicial
e as avaliações primária e secundária para obter uma avaliação mais avançada e
um tratamento.
• Se o paciente parecer consciente, use a avaliação primária como análise inicial.
Figura 6. A abordagem sistemática.
Figura 7. A abordagem sistemática expandida.
Avaliação de SBV
A avaliação de SBV é uma abordagem sistemática ao SBV para profissionais da saúde
treinados. Essa abordagem intensifica a RCP precoce com manejo básico da via aérea
e desfibrilação, mas não técnicas de via aérea avançada ou de administração de
medicamentos. Usando a avaliação de SBV, qualquer profissional da saúde pode suportar
ou restaurar oxigenação, ventilação e circulação eficazes, até que o paciente atinja o RCE
ou os profissionais avançados intervenham. A execução da avaliação de SBV aumenta
substancialmente a chance de sobrevivência do paciente e de um desfecho neurológico
favorável.
 San
-

Comprimir
- 100-120 compressões
:

-30 todo e
Tó

Conceitos fundamentais: RCP de alta qualidade

Para executar uma RCP de alta qualidade, os socorristas devem:
• Comprimir o tórax com força e rapidamente pelo menos 5 cm a uma frequência de
100 a 120/min (30:2 ou outro protocolo avançado que maximize a fração das
compressões torácicas).
• A cada compressão, permitir o retorno total do tórax.
• Alternar o responsável pela compressão a cada dois minutos ou menos, se houver
cansaço. A mudança deverá levar apenas cerca de 5 segundos.
• Minimizar as interrupções nas compressões a 10 segundos ou menos (FCT alta).
• Evitar ventilação excessiva.
Lembre-se de avaliar primeiro e, depois, executar a ação adequada.
Embora a avaliação de SBV não exija equipamentos avançados, é possível usar
suprimentos prontamente disponíveis, como um dispositivo de ventilação com bolsa-
válvula-máscara, se estiverem disponíveis Sempre que possível, coloque o paciente
sobre uma superfície firme, de barriga para cima, pois assim se maximiza a eficácia das
compressões torácicas. A Tabela 2 apresenta uma visão geral da avaliação de SBV e as
Figuras 8 a 12 mostram as etapas necessárias durante a avaliação de SBV.
Tabela 2. Avaliação de SBV
Avaliação Avaliação, técnica e ação Imagem de suporte
Verifique se a • Toque no ombro e chame em voz
vítima alta "Você está bem?"
responde.

Figura 8. Verificar se a vítima

responde.
Peça por ajuda • Grite por ajuda para alguém
para alguém próximo.
próximo/ • Acione o sistema médico de
acione o emergência.
sistema de • Busque o DEA, se disponível, ou
resposta de encarregue alguém de acionar o
emergência e serviço médico de emergência e
busque um buscar um DEA ou desfibrilador
DEA/
desfibrilador.
Figura 9. Peça por ajuda nas
proximidades/acione o serviço
médico de emergência/busque
um DEA.

Verifique a • Para verificar se a respiração

respiração e o está ausente ou anormal (sem
pulso. respiração ou apenas respiração
agônica (gasping)), verifique se
o tórax se eleva e volta por no
mínimo 5 e no máximo 10
segundos.
• Tente sentir o pulso por no
mínimo 5, mas não mais de 10
segundos.
• Execute a verificação de pulso ao Figura 10. Verifique respiração e
mesmo tempo em que verifica a pulso simultaneamente.
respiração durante 10 segundos
para minimizar o atraso na RCP.
• Se, em 10 segundos, você
definitivamente não sentir
nenhum pulso, inicie a RCP com
compressões torácicas.
Rei e • Se houver pulso, inicie a
·adive 6 ventilação de resgate,
rodar
administrando 1 ventilação a Figura 11. Verifique o pulso
cada 6 segundos. Verifique o carotídeo.
pulso a cada 2 minutos,
aproximadamente.

Desfibrile. • Se não sentir pulso, verifique se

há ritmo chocável com um DEA/
.
FVe TV desfibrilador assim que ele
chegar.
• Aplique choques, conforme
indicado.
• Inicie a RCP imediatamente após
cada choque, começando com as
compressões.
Figura 12. Desfibrilação.
 Cuidado: profundidade das compressões torácicas
A profundidade das compressões torácicas na maioria das vezes é muito mais superficial
do que profunda. Entretanto, pesquisas indicam que uma profundidade de compressão
superior a 6 cm em adultos pode não ser ideal para a sobrevivência à PCR e pode
provocar lesões. Se houver um dispositivo de feedback de qualidade da RCP, o ideal é
definir uma profundidade de compressão de 5 a 6 cm.
Adaptação da resposta
Quando sozinhos, os socorristas podem adaptar a sequência de ações de resgate à
causa mais provável da PCR. Por exemplo, um profissional da saúde que vê um
adolescente ter um colapso súbito (por exemplo, depois de um soco no tórax) pode supor
que o paciente teve uma PCR súbita. Nesse caso, o socorrista deverá acionar o sistema
médico de emergência por telefone celular, buscar um DEA se tiver um perto, retornar
para o paciente para aplicar o DEA e, depois, executar RCP. No entanto, se o socorrista
acreditar que a PCR foi causada por hipóxia (como em uma vítima de afogamento), ele
deverá executar cerca de 2 minutos de RCP, incluindo ventilações, antes de acionar o
sistema médico de emergência. parar - DED ajuda
parente
+
viu
·
se o

RCP minutos 30 : a
.
se não v -
por L

Conceitos fundamentais: minimização de interrupções nas

compressões torácicas
Quando você interrompe as compressões torácicas, o fluxo sanguíneo para o cérebro e
para o coração é interrompido e, portanto, você deve minimizar o número de interrupções.
Além disso, tente limitar a duração das interrupções para desfibrilação ou análise de ritmo
para no máximo 10 segundos, a menos que esteja retirando o paciente de um ambiente
perigoso. Consulte a Figura 13.
Evite
• Análise de ritmo prolongada 1 10 segundos canoido/femoral
-

• Verificações frequentes ou inadequadas do pulso >

- (pulso
• Ventilação prolongada [30 2)
:

• Movimentação desnecessária do paciente

Figura 13. Relação entre RCP de qualidade e pressão de perfusão coronária que demonstra
a necessidade de minimizar as interrupções nas compressões.
A pressão de perfusão coronária (PPC) é a pressão aórtica de relaxamento (diastólica)
menos a pressão atrial direita de relaxamento (diastólica). Durante a RCP, a PPC está
correlacionada ao fluxo sanguíneo miocárdico e ao RCE. Em um estudo com humanos, o
RCE só ocorreu após a obtenção de uma PPC ≥15 mmHg durante a RCP. Como o
ETCO2 está relacionado ao débito cardíaco com compressões torácicas durante a PCR, o

PPC = PD -
PS
RCE é, de forma semelhante, improvável, com um ETCO2 persistente de menos de 10
mmHg.
Iniciar a RCP quando você não tiver certeza sobre o pulso
Se você não tiver certeza se tem um pulso, comece a RCP. Compressões desnecessárias
são melhores que nenhuma compressão em um paciente sem pulso e a RCP atrasada
reduz a chance de sobrevivência.
Gasping
O socorrista pode observar suspiros agonais nos primeiros minutos depois de uma PCR
súbita, mas suspiros agonais não são respiração normal. Eles são um sinal de PCR. Uma
pessoa com suspiros agonais pode aparentar inspiração muito rápida. Ela pode abrir a
boca e mexer a mandíbula, a cabeça ou o pescoço com os suspiros agonais. Esses
suspiros agonais podem parecer fortes ou fracos e podem demorar a ocorrer novamente,
porque normalmente acontecem de forma lenta e irregular. Um suspiro agonal pode soar
como um resfôlego, um ronco ou um gemido. Se identificar suspiros agonais, comece as
compressões torácicas sem demora.

invie compressões
~
Cuidado: Gasping
• Gaspings agônicos podem se apresentar nos primeiros minutos após uma PCR.
• Gaspings agônicos não são respiração normal.
O gasping pode soar como um resfôlego, ronco ou gemido. A respiração agônica
(gasping) é um sinal de PCR.
Avaliação primária
Na avaliação primária, você continua a avaliar o paciente e a executar ações adequadas,
até que o paciente seja transferido para o próximo nível de atendimento. Os membros de
uma equipe de alto desempenho geralmente realizam avaliações e executam ações de
SAVC simultaneamente.
No caso de pacientes inconscientes em PCR (cardíaca ou respiratória), conclua a
avaliação de SBV antes da avaliação primária. No caso de pacientes conscientes que
podem precisar de avaliação e manejo mais avançados, realize primeiro a avaliação
primária. A Tabela 3 apresenta uma visão geral da avaliação primária.
Lembre-se de avaliar primeiro e, depois, executar a ação adequada.
Tabela 3. Avaliação primária
Avaliação Ação
 ·
Vias aéreas /A • Mantenha a via aérea aberta em pacientes inconscientes
• A via aérea do usando a manobra de inclinação da cabeça-elevação do
paciente é queixo, uma via aérea orofaríngea ou uma via aérea
patente? nasofaríngea.
• Uma via aérea • Use manejo da via aérea avançada, se necessário (por
avançada é exemplo, máscara laríngea, tubo laríngeo e tubo endotraqueal)
indicada? • –Pondere os benefícios de colocar uma via aérea
• Você confirmou o avançada, em relação aos efeitos adversos de
posicionamento interromper as compressões torácicas. Se a
adequado do ventilação com bolsa-válvula-máscara manual for
dispositivo de via adequada, é possível protelar a inserção de uma
aérea? via aérea avançada até que o paciente deixe de
• O tubo está preso responder à RCP inicial ou ocorra o RCE.
e você está Dispositivos de via aérea avançada, como
confirmando o máscara laríngea, tubo laríngeo ou tubo traqueal
posicionamento esofágico, podem ser inseridos sem a interrupção
com frequência e das compressões torácicas.
a cada transição? • –Se forem usados dispositivos de via aérea
avançada:
▪ Confirme a integração apropriada de RCP
e ventilação
▪ Confirme o posicionamento correto dos
dispositivos de via aérea avançada com
Respiração /B • Administre oxigênio complementar, quando indicado.
• A ventilação e a • –Para pacientes com PCR, administre oxigênio a
oxigenação estão 100%.
adequadas? • –Para outros pacientes, ajuste a administração do
• A capnografia oxigênio para atingir saturação de oxigênio de
quantitativa com 95% a 98% por oximetria de pulso (90% para SCA
forma de onda e a e 92% a 98% para atendimento pós-PCR).
saturação de oxi- • Monitore a adequação da ventilação e da oxigenação, por
hemoglobina • –Critérios clínicos (elevação do tórax e cianose)
estão sendo • –Capnografia quantitativa com forma de onda
monitoradas? • –Saturação de oxigênio
 Circulação /C • • Monitore a qualidade da RCP.
• As compressões • –Capnografia com forma de onda quantitativa (se
torácicas são a pressão parcial de CO2 no ar expirado no fim da
eficazes? fase de expiração ou se o PETCO2 for menos de 10
• Qual é o ritmo mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP). A
cardíaco? capnografia com forma de onda deve ser o mais
• Há indicação para alta possível, com a melhora da qualidade da
desfibrilação ou RCP. A capnografia quantitativa com forma de
cardioversão? onda contínua fornece uma medida indireta do
• Foi estabelecido débito cardíaco durante as compressões
acesso torácicas, pois a quantidade de dióxido de carbono
intravenoso (IV)/ expirado está associada à quantidade de sangue
intraósseo IO? que passa pelos pulmões. Um ETCO2 inferior a 10
• Há presença de mmHg durante as compressões torácicas
RCE? raramente resulta em RCE.
• O paciente está • –Um aumento súbito no ETCO2 para mais de 25
com pulso mmHg pode indicar RCE.
instável? • –Pressão intra-arterial (se a pressão na fase de
• São necessárias relaxamento [diastólica] for inferior a 20 mmHg,
medicações para tente melhorar a qualidade da RCP). A pressão
ritmo ou pressão inter-arterial deverá ser o mais alta possível, com
arterial? a melhora da qualidade da RCP. Se o
• O paciente monitoramento da pressão intra-arterial estiver
necessita de disponível, procure otimizar a pressão arterial.
volume (fluido) Pressões na fase de relaxamento (diastólica) de
para a menos de 20 durante as compressões torácicas
ressuscitação? raramente resultam em RCE.
• Aplique o monitor/desfibrilador para arritmias ou ritmos de
PCR (por exemplo, FV, TVSP, assitolia e AESP).
• Execute desfibrilação/cardioversão.
• Obtenha acesso IV/IO.
Disfunção • Verifique a função neurológica.
• Avalie rapidamente a resposta, o nível de consciência e a
dilatação da pupila.
• AVDI: alerta, voz, dor, arresponsivo.
Exposição • Remova as roupas para realizar um exame físico.
• Procure sinais óbvios de traumatismo, hemorragia,
queimaduras, marcas incomuns ou braceletes de alerta
médico.
Avaliação secundária
A avaliação secundária requer um diagnóstico diferencial, que inclui um histórico médico
específico e a busca e tratamento de causas de fundo (Hs e Ts). Colete um histórico
específico do paciente, se possível. Faça perguntas específicas relacionadas com a
apresentação do paciente.
SAMPLE
Você pode usar o recurso mnemônico SAMPLE:
• Sinais e sintomas
• –Dificuldade respiratória
• –Taquipneia, taquicardia
• –Febre, cefaleia
• –Dor abdominal
• –Hemorragia
• Alergias
• –A medicamentos, alimentos, látex, etc.
 • –Reações associadas
• Medicações (incluindo a última dose ingerida)
• –Medicamentos do paciente, inclusive os vendidos sem prescrição médica,
inaladores, vitaminas e suplementos à base de ervas
• –Última dose e hora de medicações recentes
• –Medicamentos que podem ser encontrados na casa do paciente
• Passado médico pregresso (especialmente relacionado com a doença atual)
• –Histórico de saúde (p. ex., doenças prévias, hospitalizações)
• –Histórico de saúde da família (em casos de SCA ou AVC)
• –Problemas médicos subjacentes significativos
• –Cirurgias anteriores
• –Estado de imunização
• Last, última refeição consumida
• –Hora e natureza da última ingestão de líquido ou de alimento
• Eventos
• –Eventos que levem à doença ou lesão atual (por exemplo, início súbito ou
gradual, tipo de lesão)
• –Riscos no local
• –Tratamento durante o intervalo do início da doença ou lesão até a
avaliação
• –Hora estimada do início (se o início se deu em ambiente extra-hospitalar)
As respostas a essas perguntas podem ajudá-lo a identificar rapidamente diagnósticos
suspeitos ou prováveis. Procure e trate a causa subjacente com base nos Hs e Ts para ter
certeza de que não está ignorando nenhuma possibilidade comum. Os Hs e Ts constituem
um guia para possíveis diagnósticos e intervenções para o paciente.
Hs e Ts
Os Hs e Ts são auxílios para a memória para causas possivelmente reversíveis de PCRs
e de problemas cardiopulmonares de emergência. Os casos de SAVC fornecem detalhes
sobre esses componentes.
Hs
• Hipovolemia
• Hipóxia
• Hidrogênio (acidemia)
• Hipo/hipercalemia
• Hipotermia
Ts
• pneumo”T”órax hipertensivo
• Tamponamento (cardíaco)
• Toxinas
• Trombose (pulmonar)
• Trombose (coronária)

Conceitos fundamentais: causas subjacentes comuns de AESP

• A hipovolemia e a hipóxia são as duas causas mais comuns de AESP e possíveis
de reversão.
• Procure evidências desses problemas ao avaliar o paciente e trate imediatamente.
Diagnóstico e tratamento de causas subjacentes
Pacientes em PCR (FV/TVSP/assístole/AESP) precisam de avaliação e tratamento
rápidos para determinar se um problema subjacente e possivelmente reversível causou a
PCR. Se for possível identificar rapidamente um problema específico, você poderá lograr
o RCE. Identificar a causa subjacente é crucial em casos de PCR. Resolver a causa
subjacente fornecerá a melhor chance de uma ressuscitação bem-sucedida. A
ultrassonografia pode ajudar a identificar a causa subjacente rapidamente, podendo
também fornecer informações para ajudar a determinar a próxima etapa do tratamento.
Prestar atenção à resposta do paciente às intervenções também pode ajudá-lo a reduzir o
diagnóstico diferencial.
Na busca da causa subjacente, faça o seguinte:
• Considere as causas subjacentes revisando os Hs e Ts
• Analise o ECG em busca de indicadores da causa de subjacente
• Reconheça a hipovolemia
• Reconheça a overdose/intoxicação por drogas
Hipovolemia AESP + QRS estruto + aumento FC =
Vipoodima
A hipovolemia, uma causa comum da AESP, produz, de início, a resposta fisiológica
clássica de rápida taquicardia de complexo estreito (taquicardia sinusal) e, normalmente,
eleva a pressão diastólica e diminui a pressão sistólica. À medida que a perda de volume
sanguíneo avança, a pressão arterial cai, tornando-se por fim impossível de detectar, mas
os complexos QRS estreitos e a frequência rápida persistem (isto é, AESP).
Considere a hipovolemia como uma causa da hipotensão, que pode se deteriorar e se
transformar em AESP. O tratamento imediato poderá reverter a ausência de pulso,
corrigindo rapidamente a hipovolemia. Causas não traumáticas comuns de hipovolemia
incluem hemorragia interna oculta e desidratação grave. Considere a infusão de volume
para a AESP associada à taquicardia de complexo estreito.
Condições cardíacas e pulmonares
As SCAs que envolvem uma grande parte do músculo cardíaco podem se apresentar
como AESP, FV, TVSP ou assitolia. Ou seja, a oclusão da artéria coronária descendente
anterior esquerda principal ou proximal pode apresentar choque cardiogênico,
rapidamente evoluindo para PCR e AESP. Porém, em pacientes com PCR e sem embolia
pulmonar conhecida (EP) ou suspeita ou IAMST, a administração de tratamento
fibrinolítico de rotina durante a RCP não mostra nenhum benefício e não é recomendada.
A EP maciça ou em sela obstrui o fluxo para a vasculatura pulmonar e causa insuficiência
cardíaca direita aguda. Em pacientes com PCR devida a EP presumida ou conhecida, é
possível administrar fibrinolíticos.
O tamponamento pericárdico pode ser reversível com pericardiocentese e, durante a
periparada, a infusão de volume pode ajudar enquanto a terapia definitiva é iniciada.
Depois de reconhecer o pneumotórax hipertensivo, você precisa tratá-lo com eficácia com
descompressão por agulha e inserção de dreno torácico.
Não é possível tratar o tamponamento cardíaco, o pneumotórax hipertensivo e a embolia
pulmonar maciça, a menos que sejam reconhecidos. Um profissional capacitado pode
executar ultrassom à beira do leito para ajudar a identificar, rapidamente, tamponamento,
pneumotórax e evidência ecocardiográfica de embolia pulmonar.
Overdoses de drogas ou exposições tóxicas
Certas overdoses de drogas e exposições a substâncias tóxicas podem ocasionar
vasodilatação periférica e/ou à disfunção miocárdica com consequente hipotensão e
colapso cardiovascular. Trate os pacientes intoxicados de forma agressiva, pois os efeitos
tóxicos podem progredir rapidamente, mas durante esse tempo, a disfunção do miocárdio
e as arritmias podem ser reversíveis.
Os tratamentos que podem fornecer suporte incluem:
 • RCP básica prolongada em situações especiais de ressuscitação (como hipotermia
acidental)
• RCP extracorpórea
• Terapia com balão intra-aórtico
• Diálise renal
• Emulsão lipídica intravenosa para toxinas lipossolúveis
• Antídotos específicos à droga (digoxina imune Fab, glucagon, bicarbonato)
• Estimulação transcutânea
• Correção de distúrbios eletrolíticos graves (potássio, magnésio, cálcio, acidose)
• Agentes acessórios específicos
Lembre-se: se o paciente apresentar sinais de RCE, deve ser iniciado o atendimento
pós-PCR.
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Parte 2: Prevenção da PCR

Reconhecimento: sinais de deterioração clínica

Resposta rápida
Geralmente, as enfermeiras, os médicos ou os familiares que estão preocupados que o
paciente esteja se deteriorando acionarão o sistema de resposta rápida no hospital.
Alguns sistemas de resposta rápida ponderam, combinam e pontuam critérios fisiológicos
específicos para determinar quando agir. A lista a seguir fornece exemplos de tais critérios
para pacientes adultos:
• Comprometimento das vias aéreas
• Frequência respiratória inferior a 6/min ou superior a 30/min
• Frequência cardíaca inferior a 40/min ou superior a 140/min
• Pressão arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg
• Hipertensão sintomática
• Redução inesperada do nível de consciência
• Agitação inexplicável
• Convulsão
• Queda significativa no débito urinário
• Considerações subjetivas acerca do paciente
A ampla variabilidade na incidência e no local da PCRIH indica possíveis áreas para
padronização da qualidade e prevenção de pelo menos algumas PCRs. Mais da metade
das PCRIHs são resultado de falência respiratória ou choque hipovolêmico e as
alterações na fisiologia, como taquipneia, taquicardia e hipotensão mascaram a maioria
desses eventos. Portanto, a PCRIH geralmente representa a progressão da instabilidade
fisiológica e falha em identificar e estabilizar o paciente rapidamente. Esse cenário é mais
comum nas alas de atendimentos gerais, fora das áreas de atendimento intensivo e
procedimentais, em que a proporção de pacientes por enfermeiro é superior e o
monitoramento de pacientes é menos intenso. Nesse ambiente, o monitoramento manual
intermitente de sinais vitais com menos observação frequente direta dos médicos pode
aumentar a probabilidade de reconhecimento tardio.
Na última década, os hospitais de vários países têm designado sistemas de resposta
rápida para identificar e tratar deterioração clínica precoce em pacientes, melhorando os
desfechos de paciente mediante conhecimento em atendimento crítico. O sistema de
resposta rápida tem vários componentes:
• Braço de detecção de eventos e acionamento de respostas
• Um braço de resposta planejado, como ERR ou EEM
• Monitoramento da qualidade
• Apoio administrativo

ERRs e EEMs
Os hospitais criaram ERRs e EEMs para oferecer intervenção precoce em pacientes cujas
condições estejam se deteriorando, com o objetivo de evitar a PCRIH.1,2 Essas equipes
podem incluir médicos, enfermeiros e terapeutas respiratórios que têm experiência em
atendimento crítico e a capacitação para intervir em situações potencialmente fatais.
Normalmente pede-se a essas equipes para ver qualquer paciente que seja identificado
como se deteriorando, não importa quem relate essa deterioração: membros da equipe, a
família ou o paciente. Essas equipes levam equipamento de monitoramento e de
ressuscitação para executar uma avaliação rápida do paciente e iniciam o tratamento e as
terapias medicamentosas adequadas para reverter a deterioração fisiológica e evitar
desfechos ruins, muito parecido com a intervenção dos serviços do Serviço Médico de
Emergência quando chamado no cenário pré-hospitalar.

Estudos publicados
Embora a composição ideal de EEMs ou ERRs não seja conhecida, muitos estudos sobre
este tema com metodologia "before and after " (antes e depois), relataram queda na taxa
de PCRs depois da intervenção dessas equipes.3,4 Embora alguns estudos não tenham
relatado nenhuma redução na mortalidade em geral com a introdução dessas equipes,5
pode haver outros benefícios, como melhoria no tratamento de fim de vida, pois essas
equipes podem iniciar discussões com os pacientes e as famílias, antes da PCR, evitando
intervenções indesejáveis em pacientes gravemente enfermos.
Os benefícios adicionais documentados desses sistemas incluem o seguinte:
• Uma redução das transferências de emergência não planejadas para a UTI
• Menor tempo de permanência total na UTI e no hospital
• Reduções nas taxas de morbidade e mortalidade pós-operatória
• Maiores taxas de sobrevivência à PCR

Implementação de um sistema de resposta rápida

A implementação de qualquer tipo de sistema de resposta rápida exigirá uma mudança
cultural significativa na maioria dos hospitais. Os responsáveis por conceber e administrar
o sistema devem prestar particular atenção a problemas que podem impedir a utilização
eficaz do sistema. Exemplos de tais problemas são recursos insuficientes, formação
deficiente, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle sobre o tratamento do
paciente e resistência dos membros da equipe.
A implementação de um sistema de resposta rápida exige formação contínua, coleta e
revisão de dados impecáveis e feedback. O desenvolvimento e a manutenção desses
programas requerem um compromisso cultural e financeiro de longo prazo por parte da
administração do hospital. Os administradores e os profissionais da saúde do hospital
precisam reorientar sua abordagem com relação a eventos médicos de emergência e
desenvolver uma cultura de segurança do paciente, com a meta primordial de diminuir a
morbidez e a mortalidade.

Síndromes coronárias agudas

O algoritmo de síndromes coronárias agudas (Figura 16) ajuda a orientar a estratégia
clínica quando os pacientes apresentam sinais e sintomas de SCA, inclusive um possível
infarto agudo do miocárdio (IAM). Para aplicar este algoritmo de forma eficaz, é preciso
ter o conhecimento básico para avaliar e estabilizar pacientes com SCA.
O ECG inicial de 12 derivações é usado para classificar os pacientes em 1 entre 2
categorias de infarto do miocárdio, cada uma com estratégias distintas de atendimento e
manejo. Estas duas categorias de ECG estão descritas no algoritmo de síndromes
coronárias agudas:
• Supradesnivelamento do segmento ST (IAMST)
• SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST)
• –Infradesnivelamento do segmento ST, inversão da onda T,
supradesnivelamento transitório do segmento ST
• –ECG não diagnóstico ou normal
O seguinte se concentra na primeira categoria: IAMST, com estratégias urgentes de
reperfusão.
Você irá
• Identificar, avaliar e fazer a triagem do desconforto torácico isquêmico agudo
• Fornecer tratamento inicial de possível SCA
• Enfatizar reperfusão precoce do paciente com SCA ou IAMST

Metas para pacientes de SCA

As metas principais são as seguintes:
• Prevenção de eventos cardiovasculares adversos maiores, como morte, IM não
fatal e a necessidade de revascularização urgente pós-infarto
• Identificação de pacientes com IAMST e encaminhamento para o tratamento de
reperfusão precoce
• Alívio do desconforto torácico isquêmico
• Tratamento de complicações agudas e potencialmente fatais de SCA, como FV/
TVSP, bradicardia instável, ruptura da parede ventricular, ruptura do músculo
papilar, choque descompensado e outras taquicardias instáveis
O tratamento de reperfusão abre uma artéria coronária obstruída com medicamentos ou
meios mecânicos. A ICP, realizada em um laboratório de cateterização cardíaca após
angiografia coronária, permite a dilatação com balão ou a inserção de stent, ou as duas
coisas, em uma artéria coronária obstruída.

Ritmos de SCA
Pode ocorrer morte cardíaca súbita, taquicardia ventricular e bradicardia hipotensiva, com
a isquemia aguda. Preveja esses ritmos e prepare-se para intervenções imediatas,
inclusive desfibrilação ou cardioversão, além da administração de medicamentos ou de
marca-passo para bradicardias instáveis.

Medicamentos para SCA

O tratamento medicamentoso e as estratégias de tratamento continuam se
desenvolvendo rapidamente no campo da SCA. Portanto, certifique-se de estar a par das
mudanças importantes.
O tratamento da SCA envolve o uso inicial de medicamentos para aliviar o desconforto
isquêmico, dissolver coágulos e inibir a trombina e as plaquetas:
• Oxigênio
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Opioides (por exemplo, morfina)
 • Tratamento fibrinolítico (visão geral)
• Heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular)
Agentes acessórios adicionais que não serão discutidos neste curso incluem o seguinte:
• β-bloqueadores

(
• Bivalirudina
• Inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina
• Inibidores da HMG-CoA redutase (tratamento com estatina)
• Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa

Cadeia de sobrevivência ao IAMST

A cadeia de sobrevivência ao IAMST (Figura 14) é semelhante à cadeia de sobrevivência
à PCR súbita. Seus elos indicam as ações que os pacientes, familiares e profissionais da
saúde podem realizar, de forma rápida, para maximizar a recuperação do IAMST:
• Reconhecimento e reação aos sinais de aviso do IAMST
• Rápido envio do Serviço Médico de Emergência e transporte ágil do sistema do
Serviço Médico de Emergência, além de notificação antecipada, antes da entrada
no hospital de encaminhamento
• Avaliação e diagnóstico rápidos no departamento de emergência (ou laboratório de
cateterização)
• Tratamento

Figura 14. Cadeia de sobrevivência ao IAMST.

Resposta à PCREH
Metade das mortes por SCA ocorrem antes de o paciente chegar ao hospital, com FV ou
TVSP como sendo o ritmo de precipitação, na maioria dos casos. A FV tem mais
probabilidade de se desenvolver nas primeiras quatro horas depois do início dos sintomas
e, portanto, as comunidades devem desenvolver um Serviço médico de emergência e
programas pré-hospitalares para responder rapidamente à SCA. Tais programas devem
se concentrar em
• Reconhecer os sintomas da SCA
• Acionar o sistema do Serviço Médico de Emergência, com o Serviço Médico de
Emergência oferecendo notificação ao hospital que receberá o paciente com
antecedência
• Executar a RCP precoce, se ocorrer PCR
• Fornecer desfibrilação precoce com DEAs disponibilizados por programas de
acesso público à desfibrilação e com os primeiros socorristas no local.
• Fornecer um sistema de atendimento coordenado entre o sistema do Serviço
Médico de Emergência, o Departamento de emergência, o laboratório de
cateterização e os especialistas da cardiologia
•
Fisiopatologia da SCA
Pacientes com arteriosclerose coronária podem desenvolver um espectro de síndromes
clínicas que representam graus variados de oclusão da artéria coronária. Essas
síndromes incluem SCA-SSST e IAMST. A morte cardíaca súbita pode ocorrer em
qualquer uma dessas síndromes. A Figura 15 mostra a fisiopatologia da SCA.

Figura 15. Fisiopatologia da SCA.

Manejo da SCA: algoritmo de síndromes coronárias agudas
O algoritmo de síndromes coronárias agudas (Figura 16) descreve as etapas para avaliar
e manejar um paciente com sintomas sugestivos de isquemia ou infarto (sintomas de
SCA, Etapa 1). A avaliação e o atendimento do Serviço médico de emergência, além da
preparação do hospital, devem incluir (Etapa 2) o seguinte:
• Avaliar os ABCs (airway, breathing, circulation [via aérea, respiração e circulação]).
Esteja preparado para aplicar a RCP e a desfibrilação.
• Administre aspirina e considere oxigênio, nitroglicerina e morfina, se necessário.
• Obtenha um ECG de 12 derivações. Se houver supradesnivelamento do segmento
ST, notifique o hospital que receberá o paciente com uma transmissão ou
interpretação. Anote a hora do início e do primeiro contato médico.
• Forneça ao hospital notificação com antecedência da chegada do paciente e, na
chegada, transporte para o departamento de emergência/laboratório de
cateterização, de acordo com o protocolo.
• O hospital notificado deverá mobilizar recursos do hospital para responder ao
IAMST e acionar um alerta de IAMST.
• Se houver consideração de fibrinólise pré-hospitalar, use a lista de verificação de
fibrinolíticos.
• Se os profissionais extra-hospitalares não conseguirem concluir essas etapas
iniciais antes de o paciente chegar no hospital, o profissional do DE deverá fazê-lo.
Figura 16. Algoritmo de síndromes coronárias agudas
O tratamento subsequente pode começar com os profissionais do Serviço Médico de
Emergência, de acordo com os protocolos locais, ou quando o paciente chegar no
hospital. A avaliação conjunta do laboratório de cateterização e do DE (Etapa 3) deve
ocorrer em menos de 10 minutos e incluir
 • Acionar a equipe de IAMST mediante notificação do Serviço Médico de
Emergência.
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Estabeleça o acesso IV.
• Executar um breve exame físico e um histórico direcionado.
• Revisar e completar a lista de verificação fibrinolítica. Verificar se há
contraindicações.
• Fazer exames para obter os níveis dos marcadores cardíacos iniciais, hemogramas
completos e estudos de coagulação.
• Obter uma radiografia portátil do tórax (em menos de 30 minutos). Não atrase o
transporte para o laboratório de cateterização.
O tratamento geral imediato no DE/laboratório de cateterização (Etapa 3) inclui o
seguinte:
• Se a saturação de oxigênio for menor que 90%: inicie o oxigênio a 4 L/min e titule
• Aspirina, 162 mg a 325 mg (se não administrada pelo Serviço Médico de
Emergência)
• Nitroglicerina sublingual
• Morfina IV, se o desconforto não for aliviado pela nitroglicerina
• Considere administrar inibidores P2Y12
As recomendações de tratamento são específicas para cada grupo:
• IAMST
• SCA-SSST
• –SCA-SSST de alto risco
• –SCA-SST de risco baixo a intermediário
O tratamento da SCA se concentra na reperfusão precoce do paciente com IAMST,
enfatizando o atendimento inicial e o rápido encaminhamento para o tratamento de
reperfusão.

Considerações importantes
O algoritmo de SCA (Figura 16) oferece diretrizes gerais, com base nos sintomas do
paciente e no ECG de 12 derivações, para a triagem inicial de pacientes. Os profissionais
de saúde, com frequência, obtêm marcadores cardíacos (CK-MB, troponinas cardíacas)
em série nos pacientes, o que possibilita a estratificação adicional do risco e
recomendações de tratamento. É necessário enfatizar dois pontos importantes quanto ao
IAMST:
• O ECG é fundamental para o processo de estratificação inicial de risco e
tratamento.
• No caso de pacientes de IAMST, não é necessária a evidência de marcadores
cardíacos elevados para tomar a decisão de administrar um tratamento fibrinolítico
ou realizar uma angiografia coronária diagnóstica com intervenção coronária
(angioplastia/stent).

Aplicação do algoritmo da SCA

As etapas do algoritmo orientam a avaliação e o tratamento, da seguinte maneira:
• A Etapa 1 deverá identificar sintomas sugestivos de isquemia ou infarto, como dor
torácica ou no ombro, dispneia ou náusea.
• Na Etapa 2, o Serviço médico de emergência avalia o paciente e fornece
atendimento, transporte e notificação prévia ao hospital que vai recebê-lo. Uma
captura e avaliação do ECG antes do hospital é importante.
• Na Etapa 3, o DE/laboratório de cateterização avalia e trata imediatamente o
paciente, em menos de 10 minutos. Em seguida, o DE/laboratório de cateterização
 fornece tratamento geral imediato, inclusive oxigênio e administração de
medicamentos.
• Depois de interpretar o ECG na Etapa 4, use as etapas 5 e 9 para classificar os
pacientes de acordo com a análise do segmento ST.
• Se a análise apontar IAMST, use as etapas de 5 a 8 para tratar o paciente.
Sintomas sugestivos de isquemia ou infarto
O socorrista deverá saber como identificar os sintomas que sugerem isquemia cardíaca
(Etapa 1). Faça uma avaliação imediata e direcionada de cada paciente com queixas
iniciais sugestivas de possível SCA.
O sintoma mais comum da isquemia miocárdica e do infarto é o desconforto torácico
retroesternal. O paciente pode perceber esse desconforto mais como uma pressão ou um
aperto do que uma dor propriamente dita.
O desconforto no peito é o principal sintoma na maioria dos pacientes (homens e
mulheres) com SCA, mas os pacientes geralmente negam ou interpretam mal esse e
outros sintomas. Os idosos, as mulheres, os pacientes diabéticos e hipertensos têm mais
probabilidade de adiar o tratamento, em parte porque têm maior probabilidade de ter
sintomas ou sinais atípicos. A decisão de chamar uma ambulância também pode reduzir
atrasos no atendimento. Outros fatores que podem afetar o intervalo entre o início dos
sintomas e a ida ao hospital incluem a hora do dia, a localização (por exemplo, trabalho
ou residência) e a presença de um familiar.
Os sintomas sugestivos da SCA também podem incluir
• Pressão, sensação de peito apertado ou dor desconfortável no centro do tórax,

E
perdurando por vários minutos (normalmente, mais do que alguns minutos).
• Desconforto torácico irradiando para os ombros, pescoço, um ou ambos os braços
ou a mandíbula
• Desconforto torácico irradiando para as costas ou entre as escápulas
• Sensação de desfalecimento, tontura, desmaio, suor, náusea ou vômito
• Falta de ar súbita e inexplicável, que pode ocorrer com ou sem desconforto
torácico
• De forma menos comum, o desconforto ocorre na região epigástrica e é descrito
como indigestão.
Esses sintomas também podem sugerir outras condições potencialmente fatais, incluindo
dissecção da aorta, EP aguda, efusão pericárdica aguda com tamponamento e
pneumotórax de tensão.

Começo do atendimento
Todos os atendentes e profissionais do Serviço Médico de Emergência devem receber
treinamento no reconhecimento de sintomas da SCA e suas possíveis complicações. Os
atendentes, quando autorizados pelo controle ou protocolo médico, devem orientar os
pacientes sem histórico de alergia à aspirina ou sinais de hemorragia gastrointestinal (GI)
ativa ou recente a mastigar uma aspirina (162 a 325 mg) enquanto aguardam a chegada
dos profissionais do Serviço Médico de Emergência.

Avaliação, tratamento e preparação do hospital pelo SME

A Etapa 2 do algoritmo descreve a avaliação e o tratamento do Serviço médico de
emergência e a preparação do hospital. Os socorristas do Serviço Médico de Emergência
podem realizar as seguintes avaliações e ações durante a estabilização, a triagem e o
transporte do paciente para a instituição adequada:
• Avalie os ABCs. Esteja preparado para aplicar a RCP e a desfibrilação.
• Administre aspirina e considere oxigênio, nitroglicerina e morfina, se necessário.
 • Obtenha um ECG de 12 derivações. Se houver supradesnivelamento do segmento
ST, notifique o hospital que receberá o paciente com uma transmissão ou
interpretação. Anote a hora do início e do primeiro contato médico.
• Forneça ao hospital notificação com antecedência da chegada do paciente e, na
chegada, transporte para o departamento de emergência/laboratório de
cateterização, de acordo com o protocolo.
• O hospital notificado deverá mobilizar recursos do hospital para responder ao
IAMST e acionar um alerta de IAMST.
• Se considerar fibrinólise pré-hospitalar, use a lista de verificação fibrinolítica.

Avaliar os ABCs
A avaliação dos ABCs inclui
• Monitorar sinais vitais e o ritmo cardíaco
• Estar preparado para fornecer RCP
• Usar um desfibrilador, se necessário

Administração de oxigênio e de medicamentos

Você deve estar familiarizado com as ações, as indicações, os cuidados e o tratamento
dos efeitos colaterais.

Oxigênio
Os profissionais do Serviço Médico de Emergência deverão administrar oxigênio se o
paciente estiver dispneico ou hipoxêmico, se tiver sinais óbvios de insuficiência cardíaca
ou saturação arterial de oxigênio <90% ou desconhecida. Os profissionais deverão ajustar
o tratamento com oxigênio para uma saturação de oxi-hemoglobina de 90% ou superior,
monitorada de modo não invasivo. A utilidade do tratamento com oxigênio complementar
não foi estabelecida em pacientes normóxicos com SCA suspeita ou confirmada e,
portanto, os profissionais podem considerar não usar esse tratamento nesses pacientes.

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

Uma dose de 162 mg a 325 mg de aspirina não entérica revestida ou de aspirina
mastigável causa inibição imediata ou quase total da produção de tromboxano A2 inibindo
a cicloxigenase de plaquetas (COX-1). As plaquetas são um dos primeiros e principais
componentes envolvidos na formação de trombo. Essa rápida inibição também reduz a
reoclusão coronária e outros eventos recorrentes independentemente e após o tratamento
fibrinolítico.
Se o paciente não tiver ingerido aspirina e não tiver histórico de alergia real a aspirina,
nem evidência de sangramento gastrointestinal recente, administre aspirina (162 mg a
325 mg) mastigável. Nas primeiras horas de uma SCA, a aspirina é absorvida melhor
quando mastigada, em vez de engolida, particularmente se o paciente tiver recebido
morfina. Use supositórios retais de aspirina (300 mg) em pacientes com náusea, vômitos,
doença de úlcera péptica ativa ou outros distúrbios do trato GI superior. A aspirina está
associada a uma redução na mortalidade para pacientes com SCA.

Nitroglicerina (trinitrato de gliceril)

A nitroglicerina efetivamente reduz o desconforto torácico isquêmico e tem efeitos
hemodinâmicos benéficos. Os efeitos fisiológicos dos nitratos provocam uma redução na
pré- carga ventricular esquerda (VE) e ventricular direita (VD) por meio da dilatação
arterial e venosa.
Dê ao paciente 1 comprimido sublingual de nitroglicerina a cada 3 ou 5 minutos diante de
sintomas contínuos, se permitido pelo controle médico e se não houver contraindicações.
A dose pode ser repetida duas vezes (total de 3 doses). Administre nitroglicerina somente
se o paciente permanecer hemodinamicamente estável: a PAS é superior a 90 mmHg ou
não inferior a 30 mmHg abaixo da linha basal (se conhecida) e a frequência cardíaca gira
entre 50 e 100/min.
A nitroglicerina é um vasodilatador e deve ser usada com cautela ou absolutamente não
utilizada em pacientes com pré-carga ventricular inadequada. Tais situações
compreendem:
• IM de parede inferior e infarto do VD. O infarto do VD pode complicar um IM de
parede inferior. Pacientes com infarto agudo do VD são altamente dependentes
das pressões de enchimento do VD para manter o débito cardíaco e a pressão
arterial. Se não for possível descartar o infarto do VD, tenha cautela ao administrar
nitratos a pacientes com IAMST inferior. Se confirmar o infarto do VD pelas
derivações precordiais do lado direito ou se um profissional experiente confirmar o
infarto por meio de achados clínicos, a nitroglicerina e outros vasodilatadores
(morfina) ou medicamentos depletores de volume (diuréticos) também são
contraindicados.
• Hipotensão, bradicardia ou taquicardia. Evite o uso de nitroglicerina em
pacientes com hipotensão (PAS inferior a 90 mmHg), bradicardia acentuada
(frequência cardíaca inferior a 50/min) ou taquicardia acentuada.
• Uso recente de inibidor da fosfodiesterase. Evite usar nitroglicerina se houver
suspeita ou conhecimento de que o paciente tenha ingerido sildenafil ou vardenafil
nas últimas 24 horas ou tadalafil nas últimas 48 horas. Esses agentes geralmente
são usados para disfunção erétil ou em casos de hipertensão pulmonar e, em
conjunto com nitratos, podem provocar hipotensão refratária grave em agentes
vasopressores.
Parece não haver associação entre o tratamento com nitroglicerina e a sobrevivência em
pacientes com SCA.

Opioides (por exemplo, morfina)

Considere a administração de morfina no caso de desconforto torácico grave que não
responde à nitroglicerina sublingual ou translingual, se for autorizado pelo protocolo ou
pelo controle médico. A morfina é indicada no IAMST quando o desconforto torácico não
responde a nitratos. Use morfina com cautela em SCA-SSST porque ela está associada a
uma maior mortalidade. Além disso, a morfina pode mascarar sintomas de isquemia do
miocárdio e reduzir a absorção de medicamentos importantes administrados oralmente,
como antiplaquetários (inibidores P2Y12). Atualmente, não há dados que sugerem
associação entre a morfina e vantagens de sobrevivência em pacientes com SCA.
A morfina pode ser utilizada para tratamento de SCA porque:
• Produz analgesia no sistema nervoso central, o que reduz os efeitos adversos da
ativação neuro-humoral, da liberação de catecolamina e da maior demanda de
oxigenação miocárdica
• Alivia a dispneia
• Produz vasodilatação, que reduz a pré-carga no VE e a necessidade de oxigênio
• Diminui a resistência vascular sistêmica, reduzindo, assim, a pós-carga do VE
• Ajuda a redistribuir o volume sanguíneo em pacientes com edema pulmonar agudo
Lembre-se: a morfina é um vasodilatador. Assim como a nitroglicerina, use doses
menores e monitore cuidadosamente a resposta fisiológica antes de administrar doses
adicionais em pacientes que talvez sejam dependentes de pré-carga. Se a hipotensão se
desenvolver, administre fluidos como primeira linha de tratamento.
 Conceitos fundamentais: alívio da dor com nitroglicerina
O alívio da dor com nitroglicerina não é útil para diagnosticar a causa de sintomas em
pacientes no DE com dor ou desconforto torácicos. Problemas gastrointestinais e outras
causas de desconforto torácico podem melhorar com a administração de nitroglicerina e,
portanto, a resposta de um paciente ao tratamento com nitrato não é um diagnóstico de
SCA.

Cuidado: medicamentos anti-inflamatórios não esteroides

Não use medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (exceto a aspirina), incluindo
medicamentos não seletivos e seletivos de COX-2, durante a hospitalização por IAMST,
devido ao risco maior de mortalidade, novo infarto, hipertensão, insuficiência cardíaca e
ruptura do miocárdio associada ao seu uso.

Realização de um ECG de 12 derivações

A AHA recomenda programas extra-hospitalares de diagnóstico de ECG de 12 derivações
em todos os sistemas de Serviço Médico de Emergência, e todos esses sistemas deverão
agir conforme descrito na Tabela 4.
Tabela 4. Ações do Serviço Médico de Emergência de acordo com as recomendações da
AHA
Ação do Serviço Médico de
Recomendação
Emergência
Faça um ECG de 12 derivações, se A AHA recomenda o uso de rotina de
disponível. ECGs de 12 derivações extra-
hospitalares para pacientes com
sinais e sintomas de possível SCA.

Notifique com antecedência o A notificação do departamento de

hospital que receberá o paciente. emergência antes da chegada do
paciente reduz o tempo até o
tratamento (de 10 a 60 minutos,
segundo estudos clínicos) e acelera o
tratamento de reperfusão com
fibrinolíticos ou ICP, ou ambos, o que
pode diminuir a mortalidade e
minimizar a lesão miocárdica.

Realize uma lista de verificação Se o IAMST for identificado no ECG

para fibrinólise, se indicado. de 12 eletrodos, conclua uma lista de
verificação fibrinolítica, se possível.
Considere fibrinólise pré-hospital, de
acordo com o protocolo local.

Avaliação e tratamento imediato no Departamento de Emergência

A avaliação no DE e no laboratório de cateterização deve ocorrer simultaneamente, nos
primeiros 10 minutos. A equipe de alto desempenho deve avaliar rapidamente o paciente
com possível SCA, assim que ele chegar, e fazer um ECG de 12 derivações (se já não
tiver sido feito antes da chegada) e avaliar o paciente.
O ECG de 12 derivações (exemplo na Figura 17) é fundamental na decisão do
tratamento do desconforto torácico isquêmico e o único meio de identificar o
IAMST.

Figura 17. IAMST anterior em um ECG de 12 derivações.

Avalie os ABCs, administre oxigênio (se necessário) e estabeleça o acesso IV. Faça um
breve exame físico e de história clínica direcionada com enfoque no desconforto torácico,
nos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, no histórico cardíaco, nos fatores de risco
de SCA e nas características históricas que possam impossibilitar o uso de fibrinolíticos.
Revise e complete a lista de verificação fibrinolítica e verifique se há contraindicações.
Faça exames para obter os níveis dos marcadores cardíacos iniciais e hemograma
completo e faça uma radiografia portátil do tórax em menos de 30 minutos (não atrase o
transporte para o laboratório de cateterização). No caso de paciente com IAMST, as
metas de reperfusão são
• A ICP deverá começar dentro de 90 minutos depois do primeiro contato médico
com insuflação do balão
• A administração fibrinolítica deverá começar em 30 minutos depois da chegada do
paciente no DE
A Figura 18 mostra como medir o desvio do segmento ST.

Figura 18A. Como medir o desvio do segmento ST. A, IM inferior. O segmento ST não tem
ponto baixo (é curvo ou côncavo).
Figura 18B. IM anterior.

Os Primeiros 10 Minutos
Avaliação simultânea do DE e do laboratório de cateterização nos primeiros 10 minutos:
• Acionar a equipe de IAMST mediante notificação do Serviço Médico de
Emergência.
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Estabeleça o acesso IV.
• Fazer um breve exame físico e de histórico direcionado.
• Analisar e completar a lista de verificação fibrinolítica. Verifique as
contraindicações.
• Fazer exames para obter os níveis dos marcadores cardíacos iniciais e
hemograma completo, além da coagulação.
• Obter uma radiografia portátil do tórax (em menos de 30 minutos). Não atrase o
transporte para o laboratório de cateterização. Os resultados dos marcadores
cardíacos, da radiografia torácica e dos estudos laboratoriais não devem atrasar o
tratamento de reperfusão, salvo se clinicamente necessário, por exemplo, no caso
de suspeita de dissecção aórtica ou coagulopatia.

Tratamento geral imediato no DE e no laboratório de cateterização

A menos que existam alergias ou contraindicações, esses quatro agentes devem ser
considerados em pacientes com desconforto torácico do tipo isquêmico:
• Se a saturação de oxigênio for menor que 90%: inicie o oxigênio a 4 l/min e titule.
• Aspirina, 162 mg a 325 mg (se não administrada pelo Serviço Médico de
Emergência)
• Nitroglicerina sublingual
• Morfina IV, se o desconforto não for aliviado pela nitroglicerina
Considere a administração de inibidores de P2Y12. Como os profissionais extra-
hospitalares já podem ter administrados esses agentes, administre doses iniciais ou
complementares, conforme indicado. (Consulte a discussão sobre esses medicamentos
em avaliação, atendimento e preparação do hospital pelo Serviço Médico de Emergência).

Conceitos fundamentais: Oxigênio, aspirina, nitratos e opiáceos

• Exceto se contraindicado, o tratamento inicial com aspirina, nitratos e, se indicado,
oxigênio, é recomendado para todos os pacientes com suspeita de desconforto
torácico isquêmico grave. Se a dor não for controlada, considere a morfina para
 minimizar a dor e a liberação de catecolamina associada. No entanto, a morfina
pode reduzir a absorção de medicações antiplaquetárias orais.
• A principal contraindicação à nitroglicerina e à morfina é a hipotensão, inclusive a
hipotensão por infarto do VD. As principais contraindicações à aspirina são alergia
verdadeira a aspirina ou hemorragia GI ativa ou recente.

Classificação de pacientes de acordo com o desvio do segmento ST

Examine o ECG inicial de 12 derivações (Etapa 4) e classifique os pacientes em um dos
dois grupos clínicos importantes a seguir (Etapas 5 e 9):
• O IAMST é caracterizado pelo supradesnivelamento do segmento ST em duas ou
mais derivações contíguas ou por novo bloqueio do ramo esquerdo (BRE). Os
35 :

valores limiares para o supradesnivelamento do segmento ST condizente com

Supra Vara
Va
IAMST são elevação do ponto J maior que 2 mm (0,2 mV) nas derivações V2 e V3
em -Vou Par
(2,5 mm em homens de menos de 40 anos; 1,5 mm em todas as mulheres) e 1 mm
arm 16 40Vanta
7
Buen M
ou mais em todas as outras derivações ou por BRE novo ou supostamente novo.
32 No
5
,
29 • SCA-SSST (Etapa 9):
• –O SCA-SSST de alto risco (Etapa 10) é caracterizado pelo
infradesnivelamento isquêmico do segmento ST de 0,5 mm (0,05 mV) ou
maior ou por inversão da onda T dinâmica com dor ou desconforto. O
supradesnivelamento do segmento ST não persistente ou transitório de 0,5
mm ou superior, por menos de 20 minutos, também se inclui nessa
categoria. Se a troponina estiver elevada ou se o paciente for de alto risco,
considere uma estratégia invasiva precoce, se (Etapa 11)

E
▪ Desconforto torácico isquêmico refratário
▪ Desvio de segmento ST recorrente/persistente
▪ Taquicardia ventricular
▪ Instabilidade hemodinâmica
▪ Sinais de insuficiência cardíaca
• Inicie tratamentos acessórios (por exemplo, nitroglicerina, heparina)
conforme indicado. Consulte as "Diretrizes da AHA/ACC de 2014 para o
manejo de pacientes com síndromes coronárias agudas sem
supradesnivelamento de ST: Um relatório da força-tarefa da American
College of Cardiology/American Heart Association sobre diretrizes práticas"
para obter mais informações.6
• –O SCA-SSST de risco baixo a intermediário (Etapa12) é caracterizado por
alterações normais ou não diagnósticas no segmento ST ou na onda T que
são inconclusivas e exigem melhor estratificação de risco. Esta classificação
abrange pacientes com ECGs normais e com desvio do segmento ST, em
qualquer direção, de menos de 0,5 mm (0,05 mV) ou inversão da onda T de
2 mm (0,2 mV) ou menos. Estudos cardíacos em série e testes funcionais
são apropriados. Note que informações adicionais (troponina) podem
colocar o paciente em um risco mais alto após a classificação inicial.
Considere internação em unidade de dor torácica do departamento de
emergência ou em leito apropriado para monitoramento adicional e possível
intervenção (Etapa 13).
A classificação do ECG de síndromes isquêmicas não é exclusiva. Por exemplo, uma
pequena porcentagem de pacientes com ECGs normais podem ter um IM. Se o ECG
inicial não for diagnóstico e as circunstâncias clínicas indicarem a sua presença (por
exemplo, desconforto torácico contínuo), repita o ECG. O uso de um único ECG para
classificar pacientes com suspeita de SCA não é suficiente. A avaliação de enzimas
cardíacas e ECGs seriais em pacientes com sintomas contínuos é necessária para
concluir a avaliação aguda de pacientes com suspeita de ter essa doença.
IAMST
Pacientes com IAMST em geral apresentam oclusão total de uma artéria coronária
epicárdica.
Trate o IAMST fornecendo tratamento precoce de reperfusão com ICP primária ou
fibrinolíticos.
O tratamento de reperfusão para IAMST talvez seja o avanço mais importante no
tratamento de doenças cardiovasculares nos últimos anos. O tratamento fibrinolítico
precoce ou a reperfusão direta com cateter foi estabelecido como padrão no atendimento
a pacientes com IAMST que se apresentam até 12 horas após o início dos sintomas, sem
contraindicações. O tratamento de reperfusão reduz a mortalidade e salva o músculo
cardíaco; quanto menor o tempo até a reperfusão, maior o benefício. Na realidade, o
tratamento fibrinolítico na primeira hora depois do início dos sintomas reduz a mortalidade
em 47%.

Conceitos fundamentais: atraso do tratamento

• Não atrase o diagnóstico nem o tratamento para consultar um cardiologista ou
outro médico, exceto em casos ambíguos ou incertos, pois os atrasos estão
associados a aumento nas taxas de mortalidade nos hospitais.
• O possível atraso durante o período de avaliação no hospital pode ocorrer entre a
porta e os dados (de ECG), entre os dados e a decisão e entre a decisão e os
medicamentos (ou ICP). Estes quatro pontos principais do tratamento no hospital
são geralmente chamados de os 4 Ds.
• Todos os profissionais devem se concentrar em minimizar atrasos em cada um
desses pontos.

Tratamento de Reperfusão Precoce

Identifique rapidamente os pacientes com IAMST e use uma lista de verificação
fibrinolítica para obter indicações e contraindicações do tratamento fibrinolítico, se
adequado.
O primeiro médico qualificado que encontrar um paciente com IAMST deve interpretar ou
confirmar o ECG de 12 derivações, determinar o risco/benefício do tratamento de
reperfusão e orientar a administração do tratamento fibrinolítico ou o acionamento da
equipe de ICP. A ativação precoce da ICP pode ocorrer com protocolos estabelecidos.
Use estes períodos recomendados:
• No caso de ICP, a meta é um tempo de 90 minutos ou menos entre o primeiro
contato médico e a insuflação com balão. No caso de pacientes em um hospital
sem recursos de ICP, o tempo do primeiro contato médico até o dispositivo deverá
ser de menos de 120 minutos ao considerar a ICP primária, mas os sistemas
deverão se esforçar para atingir o menor tempo possível.
• Se a fibrinólise for a reperfusão pretendida, a meta mais longa aceitável entre a
porta e a agulha (sendo esta última o início da infusão de um agente fibrinolítico)
do DE é de 30 minutos, mas os sistemas deverão se esforçar para atingir o menor
tempo possível.
• Considere os pacientes que não são qualificados para o tratamento fibrinolítico e
que deverão ser transferidos para uma instalação de ICP, não importando o atraso,
mas prepare-se para um tempo de 30 minutos da porta até a partida.
Tratamentos acessórios também podem ser indicados.
Escolha da ICP primária
A forma mais comum de ICP é a angioplastia coronária com colocação de stent e a ICP
primária é preferida em relação à administração fibrinolítica. Muitos estudos mostraram
que a ICP é superior à fibrinólise nos desfechos combinados de morte, AVC e novo infarto
para pacientes que se apresentam no hospital entre 3 e 12 horas depois do início.
As estratégias de intervenção para o manejo do IAMST são as seguintes:
1. ICP primária: o paciente é levado para o laboratório de cateterização para ICP
imediatamente depois da apresentação no hospital.
2. ICP de resgate: o paciente é tratado, inicialmente, com terapia fibrinolítica. O
paciente não mostra sinais de reperfusão (falta de resolução de ST de mais de
50% depois de uma hora da administração do tratamento fibrinolítico) e, portanto, é
enviado para a ICP de resgate.
3. Estratégia fármaco-invasiva: o paciente é tratado, inicialmente, com terapia
fibrinolítica com a intenção de realizar angiografia coronária e ICP, se adequado.
Para usar a ICP primária, deve-se considerar o seguinte:
• A ICP é o tratamento recomendado para o controle de IAMST quando puder ser
realizada eficazmente, com um tempo entre o primeiro contato médico e a
insuflação com balão de 90 minutos ou menos, por um profissional capacitado em
uma instalação de ICP capacitada.
• A ICP primária também pode ser oferecida para pacientes que se apresentam em
centros sem capacidade para realizar ICP, se ela puder ser iniciada imediatamente,
dentro de 120 minutos após o primeiro contato médico.
• No caso de pacientes internados em um centro sem capacidade para realizar ICP,
a transferência para ICP pode ter benefícios em relação à administração de
fibrinolíticos no local em termos de novo infarto e de AVC e uma tendência à
redução da mortalidade quando a ICP for executada no período de até 120 minutos
depois do primeiro contato médico.
• A ICP também é preferível para pacientes com contraindicações a fibrinolíticos e é
indicada para pacientes com características de alto risco, IM com complicação de
insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico.

Uso de tratamento fibrinolítico

Administre um agente fibrinolítico ou "rompedor de coágulo" em pacientes com
supradesnivelamento do segmento ST maior que 2 mm (0,2 mV) nas derivações V2 e V3 e
1 mm ou mais em todas as outras derivações ou por BRE novo ou supostamente novo
(por exemplo, derivações III, aVF; derivações V3, V4; derivações I e aVL) sem
contraindicações. Agentes específicos para a fibrina obtêm fluxo normal em cerca de 50%
dos pacientes aos quais esses medicamentos são administrados. São exemplos de
medicamentos específicos para a fibrina: reteplase e tenecteplase. A estreptoquinase foi o
primeiro fibrinolítico amplamente utilizado, mas não é específico para a fibrina.
Deve-se considerar o seguinte para usar o tratamento fibrinolítico:
• Na ausência de contraindicações e na presença de uma relação risco/benefício
favorável, o tratamento fibrinolítico é uma opção para a reperfusão em pacientes
com IAMST e início dos sintomas nas 12 horas anteriores à apresentação, com
achados de ECG qualificadores e se a ICP não estiver disponível dentro de 90
minutos do primeiro contato médico.
• Na ausência de contraindicações, também é aceitável administrar fibrinolíticos a
pacientes com início dos sintomas nas últimas 12 horas e achados de ECG
condizentes com um IM posterior verdadeiro. Profissionais experientes
reconhecerão este dado como uma condição na qual o infradesnivelamento do
segmento ST nos eletrodos precordiais iniciais equivale ao supradesnivelamento
 do segmento ST em outros. Quando essas alterações estiverem associadas a
outros achados do ECG, elas serão sugestivas de "IAMST" na parede posterior do
coração.
• Geralmente, não são recomendados fibrinolíticos para pacientes que se
apresentam mais de 12 horas depois do início dos sintomas. Porém, eles poderão
ser considerados se o desconforto torácico isquêmico continuar com
supradesnivelamento persistente do segmento ST.
• Não administre fibrinolíticos aos seguintes pacientes:
• –Os que se apresentam no hospital mais de 24 horas depois do início dos
sintomas
• –Os que têm infradesnivelamento do segmento ST, a menos que haja
suspeita de um IM posterior

Tratamentos acessórios
Outros medicamentos são úteis, quando indicados, além do oxigênio, da nitroglicerina
sublingual ou translingual, da aspirina, da morfina e do tratamento fibrinolítico. Entre eles
estão
• Heparina não fracionada ou de baixo peso molecular
• Bivalirudina
• Inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor)
• –O clopidogrel e o prasugrel são tienopiridinas que exigem biotransformação
hepática em metabólitos ativos. O ticagrelor não requer biotransformação
hepática e é um inibidor P2Y12 reversível. O momento da administração de
P2Y12 inibidores deve ser de acordo com os critérios das práticas da
instituição local.
• Nitroglicerina IV
• β-bloqueadores
• Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa
A nitroglicerina IV e a heparina são frequentemente utilizadas no início do tratamento de
pacientes com IAMST. Falamos brevemente sobre a heparina e a nitroglicerina IV, mas
não analisamos a bivalirudina, os inibidores P2Y12, os β-bloqueadores e os inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa. O uso desses agentes requer habilidades adicionais de estratificação
de risco, conhecimento detalhado do espectro da SCA e, em alguns casos, conhecimento
contínuo dos resultados dos estudos.

Heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular)

A heparina é administrada rotineiramente como acessório à ICP e ao tratamento
fibrinolítico com agentes específicos à fibrina (alteplase, reteplase e tenecteplase). Para
usar esses medicamentos, é preciso estar familiarizado com o esquema posológico para
estratégias clínicas específicas.
A dosagem e o monitoramento incorretos do tratamento com heparina causam
hemorragia intracraniana excessiva ou grande hemorragia em pacientes com
IAMST. Os profissionais que usarem heparina devem conhecer as indicações, a
dosagem e o uso nas categorias específicas de SCA.
A dosagem, o uso e a duração foram obtidos a partir do uso em estudos clínicos.
Pacientes específicos podem necessitar de modificação na dose. Consulte o
Manual de ACE para obter diretrizes sobre dosagens com base no peso, intervalos
de administração e ajuste de heparina de baixo peso molecular em função renal.
Consulte as Diretrizes da AHA/ACC para ver uma discussão detalhada em
categorias específicas.
Nitroglicerina IV
O uso de rotina de nitroglicerina IV não é indicado e não demonstrou que reduz
significativamente a mortalidade em IAMST. No entanto, a nitroglicerina IV é indicada e
usada amplamente em síndromes isquêmicas e é preferida em relação a formas tópicas
ou de ação prolongadas, pois pode ser ajustada em um paciente com estado
hemodinâmico e quadro clínico possivelmente instáveis. São indicações para o início da
nitroglicerina IV em IAMST:
• Desconforto torácico recorrente ou contínuo que não responde à nitroglicerina
sublingual ou translingual
• Edema pulmonar complicando o IAMST
• Hipertensão complicando o IAMST
Os objetivos de tratamento com o uso da nitroglicerina IV são os seguintes:
Para alívio do desconforto torácico isquêmico,
• Titule até obter o efeito
• Mantenha a PAS superior a 90 mmHg
• Limite a queda na PAS a 30 mmHg abaixo da linha basal em pacientes hipertensos
Para melhora no edema pulmonar e na hipertensão,
• Titule até obter o efeito
• Limite a queda na PAS a 10% da linha basal em pacientes normotensos
• Limite a queda na PAS a 30 mmHg abaixo da linha basal em pacientes hipertensos

AVC agudo

Visão geral
A identificação e o tratamento inicial de pacientes com AVC agudo fazem parte do escopo
de um profissional de SAVC.
O atendimento extra-hospitalar para AVC se concentra em avaliações e ações críticas do
Serviço médico de emergência (Etapa 2):
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Inicie o protocolo de AVC.
• Realize um exame físico.
• Execute uma triagem validada de AVC pré-hospitalar e uma ferramenta para medir
a gravidade do AVC.
• Estabeleça a hora de início dos sintomas (quando o paciente foi visto normal pela
última vez).
• Encaminhe para o centro de AVC mais adequado.
• Verifique a glicemia e trate-a, se indicado.
• Notifique com antecedência o hospital que receberá o paciente e, ao chegar,
transporte para a sala de exames de imagens do cérebro.
Nota: Consulte Encaminhamento de AVC agudo pelos serviços médicos de emergência
posteriormente nesta seção.
O atendimento intra-hospitalar para AVC agudo ocorre no DE ou na sala de exames de
imagens do cérebro. A melhor prática é ignorar o DE e ir direto para a sala de exames de
imagens do cérebro. A avaliação neurológica e geral imediata pela equipe do hospital ou
pela equipe de AVC (Etapa 3) inclui o seguinte:
• Acione a equipe de AVC, assim que receber a notificação do Serviço Médico de
Emergência.
• Prepare-se para um exame de tomografia computadorizada ou de ressonância
magnética de urgência do cérebro assim que o paciente chegar.
• A equipe de AVC encontra o Serviço Médico de Emergência ao chegar no hospital.
 • Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário.
• Obtenha acesso IV e realize análises laboratoriais.
• Verifique a glicemia e trate-a, se indicado.
• Analise o histórico, os medicamentos e os procedimentos do paciente.
• Estabeleça a hora de início dos sintomas ou em que o paciente foi visto normal
pela última vez.
Realize exames físicos e neurológicos, incluindo a Escala neurológica canadense ou a
Escala de AVC do NIH. Em 2010, a AHA/ASA lançou a Meta de AVC: Uma iniciativa de
melhoria nacional de qualidade com o objetivo de reduzir os tempos da porta até a agulha
para pacientes qualificados com AVC isquêmico agudo. A implementação mais recente
das melhores práticas atuais, Meta de AVC: III, estabeleceu metas novas e mais
agressivas para proporcionar aos pacientes a melhor chance de boa recuperação. No
Meta de AVC: III, as metas de tempo para estratégias de reperfusão incluem:
• Obter um tempo entre a porta e a agulha de 60 minutos em 85% ou mais dos
pacientes com AVC isquêmico agudo tratados com trombolíticos IV.
• Obter um tempo entre a porta e o dispositivo (da chegada à primeira passagem
pelo dispositivo de trombectomia) de 90 minutos para pacientes com chegada
direta e de 60 minutos para pacientes em transferência em 50% ou mais dos
pacientes de AVC isquêmico agudo submetidos a tratamento endovascular.

Medicamentos para AVC

Os medicamentos para AVC incluem
• Agente fibrinolítico aprovado (alteplase)
• Glicose (SG10%/SG50%)
• Labetalol
• Nicardipina
• Clevidipina
• Aspirina

Principais tipos de AVC

AVC é um termo genérico. Esse termo se refere a um prejuízo neurológico agudo que se
segue à interrupção no aporte sanguíneo para uma área específica do cérebro. Embora a
rapidez no atendimento do AVC seja importante para todos os pacientes, esta seção
enfatiza os tratamentos de reperfusão para o AVC isquêmico agudo.
Os principais tipos de AVC são
• AVC isquêmico: responsável por 87% dos casos e, usualmente, causado por uma
oclusão de uma artéria que leva a uma região do cérebro (Figura 19).
• AVC hemorrágico: responsável por 13% dos casos, ocorre quando um vaso
sanguíneo do cérebro se rompe subitamente sobre o tecido circundante. O
tratamento fibrinolítico é contraindicado neste tipo de AVC. Evite anticoagulantes.
Figura 19. Tipos de AVC. Oitenta e sete por cento dos AVCs são isquêmicos e possíveis
candidatos ao tratamento de reperfusão, se os pacientes se qualificarem quanto ao resto.
Treze por centro dos AVCs são hemorrágicos, a maioria dos quais, intracerebral.
A relação de incidência em homens/mulheres é de 1,25 na faixa etária de 55 a 64 anos;
1,50, de 65 a 74 anos; 1,07, de 75 a 84; e 0,76, a partir dos 85 anos de idade. Negros têm
risco quase duas vezes maior de primeiro AVC em comparação com brancos.

Abordagem para o atendimento do AVC

Todo ano, no mundo, cerca de 11,9 milhões de pessoas sofrem um AVC. O AVC continua
sendo uma das principais causa de morte nos Estados Unidos. O risco de AVC aumenta
com a idade, mas aproximadamente um terço das pessoas hospitalizadas por AVC têm
menos de 65 anos.7
O reconhecimento precoce de AVC isquêmico é extremamente importante, pois o tempo
do início dos sintomas até a reperfusão é crucial. O tratamento fibrinolítico IV deve ser
fornecido o mais rapidamente possível, geralmente em até 3 horas depois do início dos
sintomas, ou em até 4,5 horas depois do início dos sintomas, para determinados
pacientes. O TEV pode ser administrado em 24 horas depois do início dos sintomas em
pacientes adequadamente selecionados, mas resultados melhores estão associados a
tempos mais curtos até o início do tratamento. Embora a maioria dos AVCs ocorra em
casa, apenas metade dos pacientes de AVC agudo usam o Serviço Médico de
Emergência para transporte para o hospital, o que atrasa o tempo para avaliação e para
as intervenções terapêuticas. Os pacientes de AVC, muitas vezes, negam ou tentam
racionalizar seus sintomas. Mesmo pacientes de alto risco, como aqueles com fibrilação
atrial ou hipertensão, não conseguem reconhecer os sinais do AVC. Isso retarda o
acionamento do Serviço Médico de Emergência e o tratamento, resultando em maior
morbidade e mortalidade.
A formação comunitária e profissional é essencial e tem sido bem-sucedida em aumentar
a proporção de pacientes de AVC que podem ser tratados com fibrinolíticos. Profissionais
da saúde, hospitais e as comunidades devem continuar a desenvolver sistemas de
atendimento de AVC que melhorem a eficiência e a eficácia do tratamento do AVC.

Cadeia de sobrevivência do AVC

A meta de atendimento do AVC é minimizar a lesão cerebral e maximizar a recuperação
do paciente. A cadeia de sobrevivência do AVC (Figura 20) descrita pela AHA e a
American Stroke Association (ASA) é semelhante à cadeia de sobrevivência da PCR. Ela
vincula as ações que os pacientes, os familiares e os profissionais da saúde deverão
realizar para maximizar a recuperação do AVC. Os elos são:
• Reconhecimento e reação rápidos aos sinais de alerta e aos sintomas do AVC
• Uso rápido do atendimento do Serviço Médico de Emergência
• Agilidade do Serviço Médico de Emergência no reconhecimento, triagem,
transporte e notificação antecipada ao hospital do paciente com AVC
• Rápido diagnóstico e tratamento no hospital
Figura 20. Cadeia de sobrevivência ao AVC.

Os 8 Ds do tratamento de AVC
Os 8 Ds do tratamento do AVC destacam as principais etapas no diagnóstico e tratamento
do AVC e os principais pontos em que podem ocorrer atrasos:
• Detecção: reconhecimento rápido dos sinais e dos sintomas do AVC
• Despacho/Atendimento: acionamento inicial e envio do Serviço Médico de
Emergência telefonando para o número de emergência local
• Delivery/Presteza: rapidez na identificação, no tratamento, na triagem do AVC e no
transporte pelo Serviço Médico de Emergência, além de notificação com
antecedência ao hospital que receberá o paciente
• Porta: triagem de urgência no departamento de emergência/sala de exames de
imagem e avaliação imediata pela equipe de AVC
• Dados: avaliação clínica rápida, testes de laboratório e exames de imagens do
cérebro
• Decisão: o estabelecimento do diagnóstico de AVC e a determinação da seleção da
terapia ideal
• Drugs/Medicamento/Dispositivo: administração de fibrinolíticos e/ou TEV, se
qualificado
• Disponibilização: rápida admissão na unidade de AVC ou na UTI ou transferência
de urgência entre instalações para TEV
Para obter mais informações sobre esses elementos críticos, consulte o algoritmo para
suspeita de AVC em adultos (Figura 21).

Metas de tratamento do AVC

As metas de tempo inicial foram baseadas na conferência de consenso do Instituto
Nacional de Distúrbios Neurológicos e do AVC, ocorrida em 1997, pouco depois da
aprovação do alteplase. Durante as últimas duas décadas, os projetos de melhoria de
processos da AHA levaram a metas novas e atualizadas. Cada centro de AVC deve adotar
as melhores práticas identificadas nos programas do Meta de AVC, conforme se aplicam
às especificações específicas desse centro. A meta geral permanece, para minimizar os
atrasos na reperfusão. O algoritmo de suspeita de AVC em adultos analisa os períodos
intra-hospitalares críticos para a avaliação e o tratamento do paciente:
1. Avaliação geral e neurológica imediata pelo hospital ou pela equipe de AVC,
médico de emergência ou outro especialista, preferencialmente no momento da
chegada e em até 10 minutos depois da chegada; acionamento da equipe de AVC,
assim que ocorre a notificação do Serviço médico de emergência; preparação para
exame de tomografia computadorizada ou de ressonância magnética de urgência
do cérebro assim que o paciente chegar; encontro da equipe de AVC com o
 Serviço Médico de Emergência na chegada; avaliação dos ABCs e administração
de oxigênio, se necessário; obtenção do acesso IV e realização de análises
laboratoriais; verificação da glicemia e tratamento, se indicado; análise de histórico,
medicamentos e procedimentos do paciente; estabelecer a hora de início dos
sintomas ou em que o paciente foi visto normal pela última vez; realização de
exames físicos e neurológicos, inclusive a Escala neurológica canadense ou a
Escala de AVC do NIH (Etapa 3).
2. Avaliação neurológica pela equipe de AVC ou respectivo encarregado e tomografia
computadorizada sem contraste (TCSC) ou ressonância magnética em até 20
minutos depois da chegada ao hospital (o ideal é o Serviço médico de emergência
ir diretamente para a sala de TC/RM assim que chegar) (Etapa 3)
3. Interpretação da TCSC/RM em até 45 minutos depois da chegada no DE/sala de
exames de imagem do cérebro (caixa 4)
4. Início do tratamento fibrinolítico nos pacientes qualificados (aqueles sem
contraindicações) em até 45 minutos depois da entrada no hospital (Etapas de 6 a
8)
5. Tempos da porta até o dispositivo de até 90 minutos para pacientes que chegam
diretamente do campo e de até 60 minutos para pacientes em transferência (Etapa
9)
6. Tempos de entrar pela porta e sair pela porta para pacientes sendo transferidos
para um possível TEV de até 60 minutos (Etapas 9 a 11)
7. O tempo de porta até a internação (unidade de AVC ou unidade de atendimento
neurocrítico) de 3 horas (etapas 12 e 13)

Períodos de tempo críticos

O benefício do tratamento de reperfusão para pacientes com AVC isquêmico agudo
depende do tempo, de forma semelhante aos pacientes de IAMST. Porém, para o AVC, o
tempo é muito mais urgente. O período crítico para a administração das terapias de
reperfusão começa com o início dos sintomas. Os períodos críticos desde a chegada ao
hospital estão resumidos aqui e representam os tempos máximos:
• Avaliação geral imediata: em até 10 minutos
• Avaliação neurológica imediata: em até 20 minutos
• Realização de TC/RM da cabeça: em até 20 minutos
• Interpretação do exame de TC/RM: em até 45 minutos
• Administração de tratamento fibrinolítico, com tempo marcado desde a chegada no
DE/sala de exames de imagem do cérebro: em até 60 minutos
• Administração de tratamento fibrinolítico, com tempo marcado desde o início dos
sintomas: em até 3 horas ou 4,5 horas em determinados pacientes
• Administração de TEV com tempo marcado desde o início dos sintomas: até 24
horas para pacientes com oclusão de vasos grandes: De 0 a 6 horas, requer
exame de TCSC qualificado; de 6 a 24 horas requer imagens de penumbra
qualificadas
• Internação em leito monitorado: 3 horas
• Transferências entre instalações para TEV (entrada-saída): 1 hora
O algoritmo de suspeita de AVC em adultos (Figura 21) enfatiza elementos importantes do
atendimento extra-hospitalar e intra-hospitalar para pacientes com um possível AVC. Além
disso, o algoritmo de encaminhamento de AVC agudo pelos serviços médicos de
emergência (Figura 22) enfatiza uma avaliação importante para determinar o melhor
hospital para o qual levar o paciente com suspeita de AVC. Essas ações incluem o uso de
uma ferramenta de triagem e de gravidade do AVC e o transporte rápido para o hospital.
Assim como na SCA, a notificação antecipada para o hospital que vai receber o paciente
acelera o atendimento do paciente com AVC na entrada.
 Tev = tratamento endovascular
(
Figura 21. Algoritmo para suspeita de AVC para adultos.

Figura 22. Algoritmo de encaminhamento de acidente vascular cerebral agudo pelos

serviços médicos de emergência.
Aplicação do algoritmo de suspeita de AVC para adultos
Agora, vamos tratar das etapas do algoritmo e de outros tópicos relacionados:
• Identificação dos sinais e sintomas de possível AVC e acionamento do sistema
médico de emergência (Etapa 1)
• Avaliações e ações críticas do Serviço médico de emergência (Etapa 2)
• Avaliação geral e neurológica imediata pelo hospital ou pela equipe de AVC (DE ou
sala de exames de imagens do cérebro) (Etapa 3)
• Exames de imagens do cérebro (TC/RM) (Etapa 4): As imagens do cérebro
mostram hemorragia?
• Candidato do alteplase? (Estratificação do risco do tratamento fibrinolítico do
candidato) (Etapa 7)
• Consideração de TEV e da qualificação do paciente como candidato (Etapas 9 e
10)
 • Agilidade no transporte para o laboratório de cateterização ou na transferência para
um centro com capacidade para realizar TEV (Etapa 11)
• Internação em uma UTI neurológica ou em uma unidade de AVC ou transferência
para um atendimento de nível mais alto (Etapas 12 e 13)
• Imagens adicionais para procurar a presença de oclusão de vasos grandes e de
penumbra, quando indicado (Etapas 9 e 10)
• Atendimento geral do AVC (Etapas 12 e 13)

Identificação dos sinais de possível AVC e acionamento da resposta de

emergência
Sinais e Sintomas de Aviso
Os sinais e sintomas de um AVC podem ser sutis. Entre eles estão:
• Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço ou perna, especialmente em um
dos lados do corpo
• Dificuldade para falar ou compreender
• Dificuldade súbita para enxergar com um ou os dois olhos
• Dificuldade súbita para caminhar
• Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação
• Dor de cabeça intensa e súbita sem causa conhecida
• Confusão súbita

Acionamento imediato do sistema de Serviço Médico de Emergência

Atualmente, metade dos pacientes de AVC é levada de carro, por familiares ou amigos,
para o DE. Assim, os pacientes de AVC e suas famílias devem ser treinados com relação
a possíveis sinais ou sintomas de AVC e à necessidade de ligar para o número de
emergência local e acionar o Serviço Médico de Emergência, assim que detectarem um
possível AVC.
O Serviço Médico de Emergência oferece o método mais seguro e eficaz de transporte de
emergência para o hospital de AVC mais adequado. As vantagens do transporte pelo
Serviço Médico de Emergência incluem o seguinte:
• Os atendentes médicos de emergência também desempenham um papel
fundamental no tratamento do possível AVC em tempo hábil, ao:
• –Identificar possíveis pacientes de AVC
• –Fornecer atendimento de alta prioridade
• –Instruir os presentes para a execução de RCP de salvamento ou outros
cuidados de suporte, se necessário, enquanto os profissionais do Serviço
Médico de Emergência estão a caminho
• Os socorristas podem avaliar os ABCs e administrar oxigênio, conforme
necessário.
• A equipe do Serviço Médico de Emergência pode iniciar o protocolo de AVC,
realizar um exame físico, estabelecer o tempo desde o início dos sintomas (quando
o paciente foi visto normal pela última vez), verificar a glicemia e tratá-la, se
indicado.
• O Serviço Médico de Emergência pode fazer o encaminhamento para o centro de
AVC mais adequado, de acordo com a triagem de AVC pré-hospitalar e com uma
ferramenta de gravidade de AVC, como também pelas características do paciente,
seguindo protocolos de destino regionais.
• O Serviço médico de emergência deveria fornecer notificação com antecedência
para o hospital que receberá o paciente, permitindo que a instituição se prepare
para avaliar o paciente de forma mais eficaz e transporte-o, na chegada, para a
sala de exames de imagem do cérebro.
Fornecimento de avaliações e ações críticas do Serviço Médico de
Emergência
Os profissionais do Serviço Médico de Emergência devem minimizar o intervalo entre o
início dos sintomas e a entrada do paciente no DE/sala de exames de imagem do
cérebro. O tratamento específico para o AVC pode ser fornecido somente no DE do
hospital receptor apropriado; logo, o tempo em campo apenas atrasa (e pode impedir) o
tratamento definitivo. As avaliações mais amplas e o início dos tratamentos de suporte
podem continuar no caminho para o hospital ou no DE ou na sala de exames de imagem
do cérebro.

Avaliações e Ações Críticas do serviço médico de emergência

Para proporcionar o melhor desfecho para o paciente com possível AVC, os profissionais
do Serviço médico de emergência devem identificar os sinais e os sintomas de um
possível AVC (Etapa 1). Entre eles estão:
• Avalie os ABCs e administre oxigênio, se necessário, para pacientes de AVC
hipoxêmicos (ou seja, com saturação de oxigênio ≤94%) ou para os pacientes com
saturação de oxigênio desconhecida.
• Inicie o protocolo de AVC.
• Realize um exame físico.
• Execute a ferramenta de gravidade de AVC pré-hospitalar validada. Execute uma
rápida triagem de AVC pré-hospitalar (por exemplo, CPSS) e uma avaliação de
gravidade do AVC para procurar uma possível oclusão de vasos grandes (por
exemplo, Escala motora de Los Angeles [LAMS], Avaliação rápida de oclusão
arterial [RACE], Ferramenta de avaliação de triagem de AVC de Cincinnati
[CSTAT], Triagem de AVC de avaliação de campo para destino de emergência
[FAST-ED]).
• Estabeleça a hora de início dos sintomas (quando o paciente foi visto normal pela
última vez). Determine o tempo desde o início dos sintomas ou quando o paciente
foi visto normal pela última vez ou em uma linha basal neurológica. Este representa
o tempo zero. Se o paciente despertar do sono com sintomas de AVC, o tempo
zero será o último momento em que o paciente foi visto normal.
• Encaminhe para o centro de AVC mais adequado. Transporte o paciente
rapidamente e encaminhe-o para um centro de AVC adequado, de acordo com o
último momento em que foi visto normal, com a ferramenta de gravidade do AVC e
com o protocolo de destino regional de AVC. Acompanhe a função cardiopulmonar
durante o transporte. Se possível, leve uma testemunha, um familiar ou um
cuidador junto com o paciente para confirmar o momento de início dos sintomas do
AVC.
• Verifique a glicemia, se indicado. Durante o transporte, verifique a glicemia, se os
protocolos ou o controle médico permitirem.
• Notifique o hospital que receberá o paciente com antecedência e, ao chegar,
transporte-o para a sala de exames de imagem do cérebro.
• O paciente com AVC agudo está sujeito ao risco de comprometimento respiratório
devido a aspiração, obstrução das vias aéreas superiores, hipoventilação e
(raramente) edema pulmonar neurogênico. A combinação de perfusão deficiente e
hipoxemia exacerbará e ampliará a extensão da lesão cerebral isquêmica e está
associada a um desfecho pior do AVC.
O pessoal médico extra-hospitalar e o intra-hospitalar devem fornecer oxigênio
complementar a pacientes com AVC hipoxêmicos (ou seja, com saturação de oxigênio de
94% ou menos) ou com saturação de oxigênio desconhecida.
Ferramentas de avaliação do AVC
As Diretrizes AHA recomendam que todo o pessoal do Serviço Médico de Emergência
seja treinado para reconhecer um AVC usando uma ferramenta de avaliação neurológica
extra- hospitalar validada e resumida, como a Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati (CPSS)
para AVC (Tabela 5) ou a Escala pré-hospitalar de Los Angeles.
Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC
A CPSS identifica um AVC tendo por base três achados físicos:
• Paralisia facial (peça ao paciente que sorria ou tente mostrar os dentes)
• Queda do braço (peça ao paciente que feche os olhos e estenda os dois braços,
com as palmas para cima)
• Fala anormal (peça ao paciente que diga "não dá para perder os velhos hábitos")
Usando a CPSS, o pessoal médico pode avaliar o paciente em menos de 1 minuto. A
presença de um achado da CPSS tem uma probabilidade estimada de 72% quando
calculada por profissionais pré-hospitalares.
Tabela 5. A Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC
Teste Achados
Paralisia facial: peça ao paciente Normal: os dois lados do rosto se
que mostre os dentes ou sorria movem igualmente
(Figura 23). Anormal: um dos lados do rosto não
se move tão bem quanto o outro

Queda do braço: o paciente fecha os Normal: os dois braços se movem

olhos e estende os dois braços retos, igualmente ou os dois braços não se
com as palmas para cima, durante 10 movem (outros achados, como desvio
segundos (Figura 24). pronador, podem ser úteis)
Anormal: um dos braços não se
move ou um braço cai, enquanto o
outro não

Fala anormal: peça ao paciente que Normal: o paciente diz as palavras

diga “não dá para perder os velhos corretas, sem fala arrastada
hábitos” Anormal: o paciente pronuncia as
palavras de forma arrastada, diz as
palavras erradas ou é incapaz de falar

Interpretação: se algum desses três sinais for anormal, a probabilidade de um

AVC é de 72%.
Modificado de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Pré-hospitalar Stroke
Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;33(4):373-378. Com permissão da
Elsevier.
Figura 23. Paralisia facial.
Figura 24. Fraqueza motora de um lado (braço direito).
A lista a seguir inclui exemplos de triagens de AVC pré-hospitalares e pontuações de
gravidade de AVC.
Triagens de AVC pré-hospitalares:
• Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC (CPSS/FAST)
• Triagem pré-hospitalar para AVC de Los Angeles (LAPSS)
• Triagem de AVC de ambulância de Melbourne (MASS)
• Pontuação de déficit neurológico de emergência de Miami (MENDS)
• Pontuação de reconhecimento de AVC na sala de emergência (ROSIER)
Pontuação de gravidade do AVC:
• Escala do Instituto Nacional de Saúde dos EUA (NIH) para AVC
• Escala reduzida do Instituto Nacional de Saúde dos EUA para AVC 5 e 8
(sNIHSS-5 e sNIHSS-8)
• Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC (CPSS)
• Triagem de AVC da avaliação de campo para destino de emergência (FAST-ED)
• Escala motora de Los Angeles (LAMS)
• Pontuação rápida de avaliação de oclusão arterial (RACE)
• Escala de AVC de três itens (3ISS)

Centros e unidades de AVC

A evidência indica um benefício do encaminhamento de pacientes de AVC diretamente
para centros de AVC designados e certificados. As partes interessadas locais devem criar
um protocolo de destino de AVC com base nos recursos regionais de AVC.
Conforme declarado nas "Diretrizes para atendimento inicial de pacientes com AVC
isquêmico agudo: Atualização de 2019 das diretrizes de 2018 para o atendimento inicial
de AVC isquêmico agudo", "Certificação de centros de AVC fornecida por uma junta
independente, como o Centro para melhoria de qualidade da saúde, Det Norske Veritas,
do Programa de certificação das instalações de saúde e da Comissão conjunta ou o
departamento de saúde do Estado é recomendada". Essa recomendação é corroborada
por dados que demonstram que o desenvolvimento de centros de AVC melhora o
atendimento do paciente e os desfechos clínicos. A Tabela 6 mostra os diferentes níveis e
capacidades de certificação para AVC do hospital. Atualmente, existem quatro níveis de
certificação para AVC e a certificação é concedida de acordo com as capacidades
específicas de um hospital.
Tabela 6. Níveis e recursos da designação de hospital de AVC
Atributos
HAVCA CPAVC CAVCT CAAVC
do hospital
Localização Provavelme Provavelme Provavelme Provavelme
nte rural nte urbana/ nte urbana nte urbana
periferia

Equipe de Sim Sim Sim Sim

AVC
acessível/
disponível 24
horas por
dia, 7 dias
por semana
TC sem Sim Sim Sim Sim
contraste
disponível 24
horas por
dia, 7 dias
por semana

Exames de Não Sim Sim Sim

imagem
avançados
(angio-TC/
perfusão TC/
RM/angio-
RM/perfusão
RM)
disponíveis
24 horas por
dia, 7 dias
por semana

Capacitado Sim Sim Sim Sim

para
aplicação de
alteplase
intravenosa

Capacitado Não Possivelmen Sim Sim

para te
trombectomi
a

Diagnóstico Improvável Sim Sim Sim

da
patogênese
do AVC/
manejo das
complicaçõe
s pós-AVC

Atende AVC Não Possivelmen Possivelmen Sim

hemorrágico te te

Pinçamento/ Não Possivelmen Possivelmen Sim

colocação de te te
molas em
aneurisma
rompido

Unidade de Não Sim Sim Sim

AVC
dedicada

Unidade de Não Possivelmen Possivelmen Sim

atendimento te te
neurocrítico
dedicada/
UTI
Abreviações: angio-RM, angiografia por ressonância magnética; angio-TC, angiografia por
tomografia computadorizada; CAAVC, Centro abrangente de AVC; CAVCT, Centro de AVC
capacitado para trombectomia; CPAVC, Centro primário de AVC; HAVCA, Hospital preparado para
AVC agudo; perfusão RM, perfusão por ressonância magnética; perfusão TC, perfusão por
tomografia computadorizada; RM, imagens por ressonância magnética.

Hospital preparado para AVC agudo

Os hospitais preparados para AVC agudo geralmente atendem a áreas rurais e de poucos
recursos. A identificação e o tratamento de urgência de pacientes com alteplase, quando
indicado, é geralmente facilitado pela telemedicina para fornecer acesso a conhecimento
neurológico especializado. Em geral, os pacientes depois são transferidos para internação
em uma unidade de AVC ou para um nível mais alto de atendimento, conforme indicado.

Centro primário de AVC

O Cento primário de AVC é o centro de apoio, o pilar dos sistemas de atendimento ao
AVC. Esses centros são compostos por uma ampla gama de hospitais capazes de
identificar rapidamente pacientes com AVC, administrar o tratamento com alteplase, se
indicado, e internar os pacientes em uma unidade dedicada a AVC. Aproximadamente
metade de todos os pacientes dos Estados Unidos recebem atendimento em um Centro
primário de AVC.

Centro de AVC capacitado para trombectomia

A certificação de Centro de AVC capacitado para trombectomia foi criada conjuntamente
pela AHA e pela Comissão conjunta para reconhecer centros de AVC que atendam aos
mesmos padrões de alta qualidade que o centro primário de AVC e que também sejam
capacitados para administrar tratamentos endovasculares para pacientes com oclusão de
vasos grandes. A designação de Centro de AVC capacitado para trombectomia foi criada
para reconhecer essas instalações capacitadas para o tratamento endovascular (TEV) em
áreas onde não há um Centro abrangente de AVC disponível.

Centro abrangente de AVC

Os hospitais que recebem a certificação de Centro abrangente de AVC são capacitados
para tratar todas as formas e gravidades do AVC, isquêmico e hemorrágico, e podem
oferecer o acesso a atendimento especializado 24 horas por dia, 7 dias por semana,
como neurocirurgia, tratamento endovascular e atendimento neurocrítico. Um Centro
abrangente de AVC geralmente serve como polo central de um sistema regional de
atendimento a AVC, fornecendo todos os recursos necessários para pacientes
transferidos e também feedback e informação para os locais de onde vêm as
transferências.
Os hospitais de uma região devem conseguir a certificação de centro de AVC no nível
mais alto possível e usar esses níveis de capacitação para conceber um sistema de
atendimento regional de AVC. A capacitação e os recursos do hospital deverão ser
comunicados para o sistema do Serviço Médico de Emergência regional e para a
comunidade.
Assim que o paciente der entrada no DE, uma série de atividades de avaliação e de
tratamento devem ser realizadas rapidamente. Os protocolos devem ser usados para
minimizar o atraso no diagnóstico definitivo no tratamento. A incorporação das melhores
práticas dos programas de Meta de AVC mostrou que reduz os tempos da porta até a
agulha e melhora os resultados clínicos, mantendo a segurança geral. Essas práticas
também reduzem os vários intervalos de tempo estabelecidos pela primeira vez pela
conferência de consenso de 1997 do National Institute of Neurological Disorders and
Stroke (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC dos EUA).
A meta da equipe de AVC, do médico de emergência e dos outros especialistas é a
de avaliar o paciente com suspeita de AVC em até 10 minutos depois da chegada ao
departamento de emergência/sala de exames de imagem do cérebro (Etapa 3):
"tempo é cérebro".

Estratégias de melhores práticas para a Meta de AVC II

1. Pré-notificação do Serviço Médico de Emergência: Os profissionais do Serviço
médico de emergência devem fornecer pré-notificação com antecedência para o
hospital que vai receber o paciente, quando o AVC é reconhecido no campo.
2. Use ferramentas de AVC: um kit de ferramentas de AVC que contém um protocolo
de triagem rápida, suporte à decisão clínica, conjuntos de pedidos específicos de
AVC, diretrizes, algoritmos específicos do hospital, vias críticas, Escala de AVC do
NIH e outras ferramentas de AVC devem estar disponíveis e ser usadas para cada
paciente.
3. Empregue o protocolo rápido de triagem e notificação para a equipe de AVC:
protocolos de triagem aguda facilitam o reconhecimento ágil do AVC e reduzem o
tempo até o tratamento. As equipes de AVC agudo melhoram o atendimento de
AVC e devem ser acionadas assim que houver notificação antecipada do pessoal
do Serviço Médico de Emergência para o hospital sobre um paciente com AVC ou
assim que o paciente com AVC for identificado no departamento de emergência.
4. Use um sistema de acionamento de chamada única: uma única chamada
deverá acionar toda a equipe de AVC.
5. Coloque um temporizador ou relógio no prontuário, na prancheta ou no leito
do paciente: o atendimento para AVC isquêmico agudo requer uma avaliação
precisa, ágil, coordenada e sistemática do paciente. Um relógio universal, visível
para os profissionais da saúde é uma ferramenta que incrementa a qualidade do
atendimento.
6. Certifique-se de que o Serviço Médico de Emergência realize a transferência
diretamente para a sala de TC ou de RM: orientados por protocolos pré-
especificados, os profissionais podem transportar os pacientes com AVC
qualificados, se adequado, da área de triagem do departamento de emergência
diretamente para a sala de TC/RM para exame neurológico inicial e de imagens do
cérebro para determinar a qualificação para um ativador de plasminogênio do
tecido, ignorando o leito do departamento de emergência.
7. Adquira e interprete rapidamente as imagens do cérebro: é essencial iniciar um
exame de TC (ou RM) do cérebro assim que possível depois da chegada do
paciente. Considere a interpretação inicial da TC por um neurologista de AVC,
reservando os exames avançados de imagem apenas para casos incertos.
Imagens adicionais do cérebro podem ser adquiridas depois da consideração do
alteplase para determinar a presença de uma oclusão de vasos grandes e de
penumbra que pode ser preservada.
8. Realize testes laboratoriais rápidos (inclusive exame no local de atendimento,
se indicado): quando indicado, peça exames laboratoriais, como exames de
glicemia e testes para pacientes em quem os parâmetros de coagulação deverão
ser avaliados, devido à suspeição de coagulopatia ou tratamento por varfarina. A
razão normalizada internacional (tempo de protrombina)/resultados parciais do
tempo de tromboplastina devem estar disponíveis o mais rápido possível até, no
máximo, 30 minutos depois da chegada no departamento de emergência.
 9. Prepare o alteplase antecipadamente: misture o medicamento e prepare a dose
do bolus e a bomba de infusão de uma hora, assim que o paciente for reconhecido
como possível candidato para alteplase, mesmo antes dos exames de imagem do
cérebro.
10. Forneça acesso e administração rápidos de alteplase intravenoso: depois de
determinar que o paciente é qualificado para o tratamento e a hemorragia
intracraniana foi descartada, o alteplase intravenoso deverá ser administrado
imediatamente, sem atraso.
11. Use uma abordagem em equipe: a abordagem em equipe com base em vias e
protocolos de AVC padronizados provou ser eficaz para aumentar o número de
pacientes qualificáveis tratados e em reduzir o tempo até o tratamento, no AVC.
12. Forneça feedback de dados imediatamente: medição e controle precisos dos
tempos pré-hospitalares, tempos da porta até a agulha, alteplase IV e taxas de
tratamento TEV em pacientes qualificados, outros intervalos de tempo e
desempenho em outras medições de desempenho/qualidade do AVC munem a
equipe de AVC para identificar áreas que podem ser melhoradas. Um sistema de
monitoramento e de feedback inclui o uso da Ferramenta de manejo de paciente
com AVC do estudo Get With The Guidelines.

Avaliação geral e neurológica imediata

A Tabela 7 mostra as etapas que devem ser seguidas pelo hospital ou pela equipe de AVC
no departamento de emergência ou na sala de exames de imagem do cérebro (a melhor
prática é ignorar o departamento de emergência e seguir diretamente para a sala de
exames de imagem do cérebro).

Tabela 7. Ações críticas na avaliação de possível AVC agudo

Etapa Ação
Acione a equipe de AVC Acione a equipe de AVC, assim que
receber a notificação do Serviço
Médico de Emergência.

Faça um exame de TC ou de RM do Prepare-se para um exame de

cérebro tomografia computadorizada ou de
ressonância magnética de urgência
do cérebro assim que o paciente
chegar. Ao notificar com antecedência
o hospital da chegada do paciente, já
peça um exame de TC ou de RM de
urgência no cérebro e leve o paciente
diretamente para a sala de TC/RM.
Peça a interpretação imediata da TC
ou RM por um médico qualificado.

Encontre a equipe de AVC A equipe de AVC encontra o Serviço

Médico de Emergência ao chegar no
hospital. Ao avisar antecipadamente o
hospital da chegada do paciente ou
ao chegar no hospital, acione a
equipe de AVC ou solicite a opinião de
um especialista em AVC com base em
protocolos predeterminados.
Avalie os ABCs Avalie os ABCs e os sinais vitais
iniciais. Administre oxigênio, se
necessário.

Obtenha acesso IV Obtenha acesso IV e realize análises

laboratoriais. Não permita que isso
atrase a realização de um exame de
TC do cérebro nem a administração
de alteplase.

Verifique a glicose Verifique a glicemia e imediatamente

trate a hipoglicemia (<60 mg/dL).

Obtenha o histórico do paciente Analise o histórico, os medicamentos

e os procedimentos do paciente

Estabeleça o início dos sintomas Estabeleça a hora de início dos

sintomas ou em que o paciente foi
visto normal pela última vez

Realize exames físicos e Realize exames físicos e

neurológicos neurológicos, incluindo a escala de
AVC do NIH ou a escala neurológica
canadense

Obtenha um ECG de 12 derivações Obtenha um ECG de 12 derivações,

que pode identificar um IAM ou
arritmias em curso ou recentes (por
exemplo, fibrilação atrial) como causa
do AVC embólico. Uma pequena
porcentagem dos pacientes com AVC
agudo ou ataque isquêmico transitório
tem isquemia miocárdica ou outras
anormalidades coexistentes. Existe
um consenso geral sobre a
recomendação de monitoramento
cardíaco durante as primeiras 24
horas de avaliação em pacientes com
AVC isquêmico agudo para detectar
fibrilação atrial e possíveis arritmias
potencialmente fatais.
Arritmias potencialmente fatais podem
suceder ou acompanhar o AVC,
particularmente hemorragia
intracerebral. Se o paciente estiver
hemodinamicamente estável, o
tratamento de arritmias não
potencialmente fatais (bradicardia, TV
e bloqueios da condução
atrioventricular [AV]) pode não ser
necessário.
Não atrase o exame de TC/RM para
obter o ECG.
Avaliação neurológica imediata pelo hospital ou pela equipe de AVC
A equipe de AVC, o consultor neurovascular ou o médico da emergência devem fazer o
seguinte:
• Analisar o histórico, as medicações e os procedimentos do paciente e estabelecer
a hora de início dos sintomas ou em que o paciente foi visto normal pela última vez
• Executar exames físicos e neurológicos, incluindo a Escala neurológica canadense
ou a Escala de AVC do NIH
A meta para a avaliação neurológica é de até 20 minutos depois da chegada do
paciente à sala de exames de imagem do cérebro/Departamento de emergência:
"tempo é cérebro".

Estabeleça o início dos sintomas

Estabelecer a hora do início dos sintomas ou a hora em que o paciente foi visto normal
pela última vez requer entrevistar profissionais extra-hospitalares, testemunhas e
familiares.

Realize um exame neurológico

Analise o déficit neurológico do paciente usando uma escala de AVC estabelecida,
preferencialmente a Escala de AVC do NIH ou a Escala neurológica canadense.
A escala de AVC do NIH usa 15 itens para avaliar e quantificar o déficit neurológico de um
paciente com AVC. Trata-se de uma medida validada de gravidade do AVC baseada em
um exame neurológico detalhado.

Realize exame de imagem do cérebro (TC/RM): As imagens do cérebro

mostram hemorragia?
Um ponto de decisão crítico na avaliação do paciente com AVC agudo é a realização e a
interpretação de um exame de TC sem contraste/RM para diferenciar o AVC isquêmico do
hemorrágico. A avaliação também inclui identificar outras anormalidades estruturais que
podem ser responsáveis pelos sintomas do paciente ou que representam contraindicação
para o tratamento fibrinolítico. O exame de TC sem contraste/RM inicial é o teste mais
importante para um paciente com AVC agudo.
• Se uma TC sem contraste/RM não puder ser realizada de imediato, estabilize o
paciente e transfira-o logo para uma instituição com esse recurso.
• A presença de hemorragia intracraniana é uma contraindicação absoluta a
tratamento com alteplase e tratamento endovascular (TEV).
Deve haver sistemas estabelecidos para que os estudos das imagens do cérebro
sejam realizados em até 20 minutos depois que o paciente chegar ao departamento
de emergência ou à sala de exames de imagem do cérebro.

Tomada de decisão: há hemorragia ou não há hemorragia

Outras técnicas de geração de imagem, como exames de perfusão com TC, angio-TC ou
exame de RM de pacientes com suspeita de AVC devem ser imediatamente interpretados
por um médico capacitado para interpretar neuroimagens. A obtenção desses estudos
adicionais não deve atrasar o início do alteplase IV nos pacientes em que esse
medicamento é indicado. A presença ou não de hemorragia determina as etapas
seguintes do tratamento.
Há hemorragia (Etapas 5 e 13). Se for observada hemorragia na TC sem contraste/RM,
o paciente não será um candidato para fibrinolíticos. Inicie o protocolo de hemorragia
intracraniana. Interne na unidade de AVC ou na UTI neurológica ou transfira para um
atendimento de nível mais alto.
Não há hemorragia (Etapas 6 e 8). Se o exame de TC sem contraste/RM não evidenciar
hemorragia nem sinais de outra anomalia (por exemplo, tumor, AVC recente), o paciente
poderá ser candidato a tratamento fibrinolítico.
No caso de pacientes com suspeita de oclusão de vasos grandes, exames de imagem
adicionais são necessários. A angio-TC determinará se uma oclusão de vaso grande está
presente. Menos de seis horas desde o início dos sintomas, não há a necessidade de
imagens com penumbra. Mais de seis horas depois do início dos sintomas, imagens de
penumbra (perfusão de TC ou RM multimodal) são necessárias para identificar pacientes
com penumbra que pode ser preservada. Exames avançados de imagem, incluindo
imagens com perfusão, não devem atrasar a administração do alteplase IV.
As Figuras 25A e B mostram uma penumbra Isquêmica que está viva, mas disfuncional,
devido à possibilidade de membrana alterada. A disfunção é possível de reversão. A meta
dos tratamentos de reperfusão atuais para AVC é minimizar a área de infarto permanente
do cérebro, evitando que as áreas de isquemia reversível do cérebro na penumbra se
transformem em áreas maiores de infarto irreversível do cérebro.

Figura 25A. Oclusão de uma artéria cerebral causada por um trombo. A, Área de infarto
circundando o local imediato e a porção distal do tecido cerebral após a oclusão.
Figura 25B. Área de penumbra isquêmica (tecido cerebral isquêmico, mas não ainda
infartado [morto]) circundando áreas de infarto.
Tratamento fibrinolítico
Estudos demonstraram que há uma maior probabilidade de um desfecho funcional de
bom a excelente quando o alteplase é administrado em adultos com AVC isquêmico
agudo em até 3 horas depois do início dos sintomas, ou 4,5 horas depois do início dos
sintomas em determinados pacientes. Evidências de estudos randomizados prospectivos
em adultos também documentam uma maior probabilidade de benefício quanto mais cedo
o tratamento for iniciado.
As Diretrizes de 2019 da AHA/ASA para o manejo precoce de pacientes com AVC
isquêmico agudo recomendam administração de alteplase IV a pacientes com AVC
isquêmico agudo que atendam aos critérios atuais de qualificação, se for administrada por
• Médicos usando um protocolo institucional claramente definido
• Uma equipe interdisciplinar competente familiarizada com o tratamento de AVC
• Uma instituição comprometida com o atendimento de qualidade do AVC

Avaliação Quanto ao Tratamento Fibrinolítico

Se o resultado do exame de TC/RM for negativo para hemorragia, o paciente pode ser
candidato ao tratamento fibrinolítico. Faça imediatamente uma maior estratificação da
qualificação e do risco:
• Ainda que o exame de TC/RM não mostre hemorragia, a probabilidade de AVC
isquêmico agudo permanece. Examine os critérios de inclusão e exclusão para
tratamento fibrinolítico IV (Tabela 8) e repita o exame neurológico (Escala do NIH
para AVC ou Escala neurológica canadense).
• Se a função neurológica do paciente estiver melhorando rapidamente no sentido de
normalização, o uso de fibrinolíticos pode ser desnecessário.
Tabela 8. Características de inclusão e de exclusão de pacientes com AVC isquêmico que
podem ser tratados com alteplase em até 3 horas depois do início dos sintomas e, para
determinados pacientes, esse tempo pode ser ampliado de 3 para 4,5 horas*
 Indicações (CR 1)
Em até 3 horas† O alteplase IV (0,9 mg/kg, com dose
máxima de 90 mg em um período de
60 minutos com os 10% iniciais da
dose administrados como bolus
durante 1 minuto) é recomendado
para determinados pacientes que
podem ser tratados em até 3 horas
decorridas do início dos sintomas de
AVC isquêmico ou da última vez em
que o paciente foi visto bem ou no
estado basal. Os médicos devem
analisar os critérios descritos nesta
tabela para determinar se o paciente
é qualificado ou não para alteplase.‡
(CR 1; NE A)

Em até 3 horas — idade Para pacientes clinicamente

qualificados, com ≥18 anos, a
administração de alteplase IV em até
3 horas é igualmente recomendada
para pacientes com idade ≤80 e >80
anos.‡ (CR 1; NE A)

Em até 3 horas — AVC grave No caso de AVC grave, o alteplase IV

é indicado em até 3 horas depois do
início dos sintomas de AVC
isquêmico. Apesar do risco
aumentado de transformação
hemorrágica, ainda há benefício
clínico comprovado para pacientes
com sintomas de AVC grave.‡ (CR 1;
NE A)

Em até 3 horas — AVC Para pacientes elegíveis que

incapacitante leve apresentam sintomas leves, mas
incapacitantes, de AVC, o alteplase IV
é recomendado para casos que
podem ser tratados em até 3 horas
depois do início dos sintomas de AVC
isquêmico ou de o paciente ter sido
visto normal pela última vez ou no
estado basal. (CR 1; NE B-R)§

PA O alteplase IV é recomendado em
pacientes com PA <185/110 mmHg e
nos pacientes em que a PA pode ser
reduzida com segurança a esse nível
com agentes anti-hipertensivos, com
o médico avaliando a estabilidade da
PA antes de iniciar o alteplase IV.‡
(CR 1; NE B- ECR)‖
TC A administração do alteplase IV é
recomendada no caso de alterações
isquêmicas iniciais na TC sem
contraste de extensão leve a
moderada (que não seja
hipodensidade evidente).‡ (CR 1; NE
A)

Recomendações adicionais de
tratamento com alteplase IV
E (CR 2b)
para pacientes com AVC
isquêmico agudo (CR 2a)
Início dos sintomas ao despertar e Alteplase IV (0,9 mg/kg, dose máxima
hora desconhecida de 90 mg durante 60 minutos, com os
10% iniciais da dose administrados
como bolus durante 1 minuto)
administrado em até 4,5 horas depois
do reconhecimento dos sintomas
pode ser benéfico em pacientes com
AVC isquêmico agudo que despertam
com sintomas da síndrome ou que
têm hora incerta do início de mais de
4,5 horas depois da última vez em
que foram vistos bem ou no estado
basal com lesão na RM ponderada
menor que um terço do território da
ACM e nenhum sinal visível de
mudança no FLAIR. (CR 2a; NE B-
R)§

Melhora precoce O tratamento com alteplase IV pode

ser considerado para pacientes que
apresentam AVC isquêmico moderado
a grave e que demonstram melhora
precoce, mas permanecem
moderadamente debilitados e
possivelmente incapacitados a critério
do examinador.‡ (CR 2a; NE A)

Mimetizações de AVC O risco de hemorragia intracraniana

sintomática na população de
mimetização de AVC é muito baixo.
Assim, provavelmente é preferível
iniciar o alteplase IV ao invés de
atrasar o tratamento em busca de
estudos diagnósticos adicionais.‡ (CR
2a; NE B- ECR)‖

Contraindicações
(CR 3: nenhum E (CR 3: prejudicial)
benefício)*
Janela de 0 a 4,5 Para pacientes elegíveis com AVC leve não
horas: AVC leve não incapacitante (escore NIHSS entre 0 e 5); o alteplase
incapacitante IV não é recomendado naqueles pacientes que
poderiam ser tratados em até 3 a 4,5 horas depois do
início dos sintomas de AVC isquêmico ou da última vez
em que foram vistos normais ou no estado basal. (CR
3: Nenhum benefício, NE B-R)§

TC As evidências continuam sendo insuficientes para

identificar um limiar de gravidade ou extensão da
hipoatenuação que afete a resposta do tratamento à
alteplase. No entanto, a administração do alteplase IV
em pacientes cuja imagem do cérebro na TC exibe
regiões extensas de hipoatenuação clara não é
recomendada. Esses pacientes têm um prognóstico
ruim, apesar do alteplase IV, e a hipoatenuação grave
definida como hipodensidade óbvia representa lesão
irreversível.‡ (CR 3: nenhum benefício; NE A)¶

HIC Alteplase IV não deve ser administrado em um

paciente cuja TC revela uma hemorragia intracraniana
aguda.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶

AVC isquêmico em O uso de alteplase IV em pacientes que apresentam

até 3 meses AVC isquêmico agudo e que tiveram um AVC
isquêmico nos últimos três meses pode ser
prejudicial.‡ (CR 3: prejudicial; NE B- ECR)‖¶

Traumatismo grave Em pacientes com AVC isquêmico agudo com

na cabeça dentro traumatismo craniano grave recente (nos últimos 3
de 3 meses meses), o alteplase IV é contraindicado.‡ (CR 3:
prejudicial; NE C - OE)‖¶

Traumatismo agudo Devido à possibilidade de complicações de hemorragia

na cabeça por traumatismo craniano grave subjacente, o
alteplase IV não deve ser administrado em infarto pós-
traumático que ocorre durante a fase aguda intra-
hospitalar.‡ (CR 3: prejudicial; NE C-OE)‖¶ (As
palavras de recomendação foram modificadas para
corresponder a estratificações CR 3.)

Cirurgia No caso de pacientes com AVC isquêmico agudo e

intracraniana/ histórico de cirurgia intracraniana/coluna nos três
intraespinhal dentro meses anteriores, o alteplase IV é possivelmente
de 3 meses prejudicial.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶

Histórico de A administração de alteplase IV em pacientes com

hemorragia histórico de hemorragia intracraniana é potencialmente
intracraniana prejudicial.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶

Hemorragia O alteplase IV é contraindicado em pacientes que

subaracnoide apresentam sintomas e sinais mais consistentes com
hemorragia subaracnoide.‡ (CR 3: prejudicial; NE C-
OE)‖¶
Malignidade Pacientes com uma malignidade gastrointestinal
gastrointestinal ou estrutural ou com evento de hemorragia
hemorragia gastrointestinal recente em até 21 dias antes do
gastrointestinal evento de AVC devem ser considerados de alto risco,
dentro de 21 dias e a administração de alteplase IV é potencialmente
prejudicial.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)‖¶

Coagulopatia A segurança e a eficácia do alteplase IV para

pacientes de AVC agudo com plaquetas <100 000/
mm3, RNI >1,7, aPTT >40 segundos ou PT >15
segundos são desconhecidas, e o alteplase IV não
deve ser administrado.‡ (CR 3: prejudicial; NE C -
OE)‖¶
(Em pacientes sem histórico de trombocitopenia, o
tratamento com alteplase IV pode ser iniciado antes da
disponibilização da contagem de plaquetas, mas
deverá ser interrompido se a contagem de plaquetas
for <100.000/mm3. Em pacientes sem uso recente de
anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com
alteplase IV pode ser iniciado antes da
disponibilização dos resultados do exame de
coagulação, porém deverá ser interrompido se o RNI
for >1,7 ou se o TP estiver anormalmente elevado,
segundo as normas laboratoriais locais. (As palavras
de recomendação foram modificadas para
corresponder às estratificações CR 3).

HBPM O alteplase IV não deve ser administrado a pacientes

que receberam uma dose completa de tratamento de
HBPM nas últimas 24 horas.‡ (CR 3: prejudicial; NE B-
ECR)§‖
(As palavras de recomendação foram modificadas
para corresponder às estratificações CR 3).
 Inibidores da O uso de alteplase IV em pacientes que tomam
trombina ou inibidores diretos da trombina ou inibidores diretos do
inibidores de fator fator Xa não foi firmemente estabelecido, mas pode
Xa ser prejudicial.‡ (CR 3: prejudicial; NE C - OE)§‖¶ O
alteplase IV não deve ser administrado a pacientes
que tomam inibidores diretos da trombina ou inibidores
diretos do fator Xa, a menos que exames laboratoriais,
como aPTT, RNI, contagem de plaquetas, tempo de
coagulação da ecarina, tempo da trombina ou estudos
de atividade direta do fator Xa estejam normais ou o
paciente não tenha recebido uma dose desses
agentes há mais de 48 horas (supondo que a função
de metabolização renal esteja normal).
(O alteplase pode ser considerado quando exames
laboratoriais adequados, como aPTT, RNI, tempo de
coagulação da ecarina, tempo da trombina ou estudos
de atividade direta do fator Xa estiverem normais ou
quando o paciente não tiver administrado uma dose
desses anticoagulantes orais por >48 horas e a função
renal estiver normal.)
(As palavras de recomendação foram modificadas
para corresponder às estratificações CR 3).

Abciximabe O abciximabe não deve ser administrado

concomitante concomitantemente com o alteplase IV. (CR 3:
prejudicial; NE B-R)§
Tabela 8A. Considerações do alteplase no período de 3 a 4,5 horas, além das considerações
no período de 0 a 3 horas**
Indicações (CR 1)
3 a 4,5 horas† O alteplase IV (0,9 mg/kg, com dose máxima de 90 mg
em um período de 60 min com os 10% iniciais da dose
0.9 +

70kg 63 administrados como bolus durante 1 min) é também

mg
=

10 : um pous recomendado para determinados pacientes que podem

Gagbou ser tratados em até 3 e 4,5 horas decorridas do início dos
stagem In

sintomas de AVC isquêmico ou da última vez em que o

paciente foi visto bem ou no estado basal. Os médicos
devem analisar os critérios descritos nesta tabela para
determinar se o paciente é qualificado ou não para
alteplase.‡ (CR 1; NE B-R)‖

3 a 4,5 horas - O tratamento com alteplase IV no período de 3 a 4,5

~..
Idade horas é recomendado para pacientes com ≤ 80 anos,
sem histórico de diabetes mellitus nem AVC anterior,
pontuação ≤ 25 no NIHSS, não em tratamento com
anticoagulantes e sem evidências de lesão isquêmica em
exame de imagem envolvendo mais de um terço do
território de ACM.‡ (CR 1; NE B-R)‖

Recomendações
adicionais de tratamento
com alteplase IV para E (CR 2b)
pacientes com AVC
isquêmico agudo (CR 2a)
 3 a 4,5 horas - Idade Para pacientes com mais de 80 anos que se
apresentam no período de 3 a 4,5 horas, o
alteplase IV é seguro e pode ser tão eficaz
quanto em pacientes mais jovens.‡ (CR 2a;
NE B- ECR)‖

De 3 a 4,5 horas - Diabetes Em pacientes com AVC isquêmico agudo e

mellitus e AVC anterior diabetes mellitus que se apresentam no
período de 3 a 4,5 horas, o alteplase IV pode
ser um tratamento eficaz no período de 0 a 3
horas e pode ser uma opção razoável.‡ (CR
2b; NE B- ECR)‖

De 3 a 4,5 horas — AVC O benefício do alteplase IV entre 3 e 4,5 horas

grave depois do início dos sintomas para pacientes
com sintomas de AVC muito graves
(pontuação NIHSS > 25) é incerto.‡ (CR 2b;
NE C-LD)‖

De 3 a 4,5 horas — AVC Para pacientes elegíveis com AVC

incapacitante leve incapacitante leve, o alteplase IV pode ser
recomendado para os pacientes que puderem
ser tratados no período de 3 a 4,5 horas do
início dos sintomas de AVC isquêmico ou da
última vez em que o paciente foi visto normal
ou no estado basal. (CR 2b; NE B- ECR)§
Abreviações: AC, anticoagulantes; AVCI, acidente vascular cerebral isquêmico; aPTT, tempo de
tromboplastina parcial ativada; PA, pressão arterial; CR, classe de recomendação; TC, tomografia
computadorizada; DW-MRI, ressonância magnética ponderada; FLAIR, ressonância magnética de
recuperação de inversão atenuada com fluido; GI, gastrointestinal; HIC, hemorragia intracerebral;
RNI, razão normatizada internacional; IV, intravenoso; HBPM, heparina de baixo peso molecular;
NE, nível de evidência; ACM, artéria cerebral média; TCNC, tomografia computadorizada não
contrastada; NIHSS, Escala de AVC dos National Institutes of Health; ACO, anticoagulante oral;
TP, tempo de protromboplastina.
*As contraindicações relativas estão abreviadas. Conforme modificado da Tabela 8 em "Diretrizes
para o tratamento inicial de pacientes com AVC isquêmico agudo: Atualização de 2019 das
Diretrizes de 2018 para tratamento precoce de AVC isquêmico agudo: Um guia para profissionais
da saúde da American Heart Association/American Stroke Association.”8 Consulte a Tabela 8 para
obter uma listagem completa de considerações específicas.
†Quando incerto, o tempo de início deve ser considerado o momento em que o paciente foi visto
normal pela última vez ou em uma condição neurológica basal.
‡Recomendação inalterada ou reformulada para maior clareza para Alteplase IV de 2015.
Consulte a Tabela XCV do Suplemento de Dados 1 on-line para o texto adicional.
§Ver também o texto destas diretrizes para informações adicionais sobre estas recomendações.
‖NE alterado para conformidade com o Sistema de classificação de recomendação do American
College of Cardiology/AHA 2015.
¶CR alterado em conformidade com o Sistema de classificação de recomendação do American
College of Cardiology/AHA 2015.
A menos que especificado de outra forma, essas recomendações de qualificação se
referem a pacientes que podem ser tratados de 0 a 4,5 horas depois do início dos
sintomas de AVC isquêmico ou da última vez que o paciente foi visto normal ou no estado
basal.
Os médicos também devem ser informados das indicações e contraindicações dos órgãos
reguladores locais.
Para ver uma discussão detalhada deste tópico e evidências que corroboram essas
recomendações, consulte a declaração científica da AHA sobre a justificativa para os
critérios de inclusão e de exclusão do alteplase IV para o AVC isquêmico agudo.

Possíveis efeitos adversos

Assim como acontece com todos os medicamentos, os fibrinolíticos têm a possibilidade
de apresentar efeitos adversos. Neste momento, pondere sobre o risco de eventos
adversos em relação ao possível benefício para o paciente e converse a respeito com o
paciente e a família.
• Confirme se não há nenhum critério de exclusão presente (Tabela 8).
• Considere os riscos e os benefícios.
• Esteja preparado para monitorar e tratar qualquer complicação possível.
• A principal complicação do alteplase IV para um AVC é a hemorragia intracraniana.
Outras complicações hemorrágicas podem ocorrer e variar de menos graves a
mais graves. Podem ocorrer angioedema e hipotensão transitória.

O paciente é um candidato para tratamento fibrinolítico

Se o paciente continuar sendo um candidato a tratamento fibrinolítico (Etapa 8), discuta
os riscos e possíveis benefícios com o paciente ou a família, se disponível. Depois dessa
discussão, se o paciente ou os familiares decidirem prosseguir com o tratamento
fibrinolítico, administre o alteplase no paciente. Inicie o protocolo do alteplase para AVC
da instituição, frequentemente denominado de via de atendimento pós-alteplase.
O alteplase é considerada o padrão de tratamento para pacientes qualificados com AVC
isquêmico agudo. Devido aos benefícios comprovados desse tratamento e da
necessidade de acelerá-lo, os profissionais da saúde têm justificativa para continuar com
a trombólise intravenosa em um paciente adulto com AVC isquêmico agudo incapacitante,
qualificado de alguma outra forma, em situações em que o paciente não consegue
fornecer consentimento (por exemplo, devido a afasia ou confusão) e um representante
legal autorizado não estiver imediatamente disponível para fornecer consentimento por
procuração.
Não administre anticoagulantes nem tratamento antiplaquetário durante 24 horas
depois da administração do alteplase, geralmente até que um exame de TC de
acompanhamento de 24 horas não mostre nenhuma hemorragia intracraniana.
Intervalo ampliado do alteplase IV: 3 a 4,5 horas
O tratamento de pacientes cuidadosamente selecionados com AVC isquêmico agudo
usando alteplase IV entre 3 e 4,5 horas depois do início dos sintomas também demonstra
melhorar o desfecho clínico, embora o grau de benefício clínico seja menor do que o
obtido com o tratamento nas 3 primeiras horas. Os dados que corroboram o tratamento
nesse período são provenientes de um grande estudo randomizado (ECASS-3 [European
Cooperative Acute Stroke Study] Estudo de AVC Agudo da Cooperativa Europeia), que
inscreveu, especificamente, pacientes com 3 a 4,5 horas depois do início dos sintomas,
bem como uma meta-análise de estudos anteriores.
O uso do alteplase IV no período de 3 a 4,5 horas não foi aprovado pela US Food and
Drug Administration (FDA), embora seja recomendado pelas diretrizes de 2019 da AHA
para AVC isquêmico agudo nos pacientes que atenderem os critérios de qualificação do
ECASS-3 (Tabela 8).

Tratamento endovascular
Novas pesquisas substanciais de alta qualidade sobre a eficácia clínica de tratamentos
endovasculares de AVC isquêmico agudo foram publicadas em 2015. Em vista dessa
pesquisa, embora o alteplase IV permaneça como tratamento de primeira linha, a AHA
agora recomenda tratamento endovascular para determinados pacientes com AVC
isquêmico agudo por obstrução de vasos grandes.
Tal como no tratamento fibrinolítico, os pacientes devem atender a critérios de inclusão
para serem considerados para esse tratamento. Além disso, melhores desfechos clínicos
estão associados a menores tempos de reperfusão desde o início dos sintomas, e essas
novas opções de tratamento têm o benefício adicional de ampliar o prazo de tratamento
para 24 horas do início dos sintomas. Depois de determinar se o paciente é um candidato
para TEV, transporte-o rapidamente para o laboratório de cateterização ou o transfira para
um centro com recursos para realização de TEV, seguido de internação em uma UTI
neurológica.

Trombectomia mecânica com recuperadores de stent

A trombectomia mecânica mostrou ter benefícios clínicos em determinados pacientes com
AVC isquêmico agudo.
Os pacientes que chegam seis horas depois do início dos sintomas deverão receber TEV
com um recuperador de stent, se atenderem a todos os critérios a seguir:
• Pontuação de Rankin pré-AVC modificada de 0 a 1
• Oclusão de vasos grandes da artéria carótida interna ou da artéria cerebral média
proximal causadora do AVC, demonstrada nas imagens cerebrovasculares
• Idade mínima de 18 anos ou mais
• Pontuação na escala de AVC do NIH de 6 ou mais
• Pontuação da TC inicial do programa de AVC de Alberta (ASPECTS) de 6 ou mais
(ASPECTS é uma ferramenta inicial e confiável que usa uma pontuação de exame
de TC topográfica quantitativa de 10 pontos para determinar alterações isquêmicas
iniciais.)
• O tratamento pode ser iniciado (punção inguinal) em até 6 horas depois do início
dos sintomas ou da última vez que o paciente foi visto normal
Em determinados pacientes com AVC isquêmico agudo, no período de 6 a 16 horas de
quando foram vistos normais pela última vez, que têm oclusão de vasos grandes na
circulação anterior e que atendem a outros critérios de qualificação DAWN (não
correspondência clínica na triagem de AVCs de despertar e de apresentação tardia que
passam por neurointervenção com Trevo) ou DEFUSE 3 (tratamento endovascular depois
de avaliação de imagens para AVC isquêmico), a trombectomia mecânica é
recomendada.
Em determinados pacientes com AVC isquêmico agudo, no período de 16 a 24 horas de
quando foram vistos normais pela última vez, que têm oclusão de vasos grandes na
circulação anterior e que atendem a outros critérios de qualificação DAWN, a
trombectomia mecânica é aceitável.

Alteplase intra-arterial
O tratamento inicial com trombólise intra-arterial é benéfico para pacientes
cuidadosamente selecionados que têm AVCs isquêmicos importantes de menos de seis
horas de duração causados por oclusões da artéria cerebral média. Com relação às
recomendações anteriores para trombólise intra-arterial, esses dados foram obtidos de
estudos clínicos que não mais refletem a prática atual, incluindo o uso de medicamentos
fibrinolíticos que não estão disponíveis. Uma dose clinicamente benéfica de alteplase
intra-arterial não foi estabelecida, e o alteplase não tem aprovação da FDA para uso intra-
arterial. Consequentemente, a trombectomia mecânica com recuperadores de stent é
recomendada, ante a trombólise intra-arterial, como tratamento de primeira linha. A
trombólise intra- arterial iniciada até seis horas depois do início do AVC em pacientes
cuidadosamente selecionados que têm contraindicações para o uso do alteplase IV pode
ser considerada, mas as consequências não são conhecidas.

Sistemas de atendimento de AVC

Estudos clínicos recentes sugerem que todos os pacientes qualificados para o TEV
devem ser considerados para esse tratamento, além do alteplase IV. Sistemas de
atendimento a AVC regionais para AVC isquêmico agudo precisam existir, para que os
pacientes qualificados possam ser rapidamente transportados do campo de acordo com
os protocolos de designação local ou transferidos de centros não TEV para centros
abrangentes ou centros de AVC com trombectomia que oferecem esses tratamentos.

Início do tratamento geral do AVC

Depois de ser considerado para estratégias de reperfusão, todos os pacientes devem ser
colocados em uma via de AVC agudo. O tratamento geral de todos os pacientes com AVC
compreende as seguintes ações:
• Iniciar a via do AVC agudo.
• Avaliar os ABCs e administrar o oxigênio, se necessário.
• Monitorar a glicemia.
• Monitorar a pressão arterial.
• Monitore a temperatura.
• Realizar triagem para disfagia.
• Monitorar complicações do AVC e do tratamento fibrinolítico.
• Transferir para um nível de atendimento mais alto (TEV, UTI neurológica), se
indicado.

Iniciar a via de AVC

Interne os pacientes em uma unidade de AVC (se disponível) para uma observação
cuidadosa, incluindo o monitoramento da pressão arterial e do estado neurológico. Se o
estado neurológico piorar, solicite um exame de TC de urgência. Determine se a causa é
edema ou hemorragia cerebrais; consulte um neurocirurgião, se necessário.
O atendimento adicional do AVC compreende o suporte da via aérea, a oxigenação, a
ventilação e a nutrição. Forneça solução salina normal para manter o volume intravascular
(por exemplo, de aproximadamente 75 a 100 mL/h), se necessário.

Monitorar a glicemia
A hiperglicemia está associada a um desfecho clínico pior em pacientes com AVC
isquêmico agudo. Embora não haja nenhuma evidência direta de que o controle ativo da
glicemia melhora o desfecho clínico, existem evidências de que o tratamento da
hiperglicemia com insulina em outros pacientes criticamente doentes melhora as taxas de
sobrevivência. Por esse motivo, considere administrar insulina IV ou subcutânea para
baixar os níveis glicêmicos em pacientes com AVC isquêmico agudo quando o nível da
glicose sérica for superior a 180 mg/dL.

Monitorar as complicações do AVC e do tratamento fibrinolítico

A profilaxia de convulsões não é recomendada. Porém, o tratamento de convulsões
agudas seguido da administração de anticonvulsivos para prevenir outras convulsões é
recomendado. Monitore o paciente com relação a sinais de aumento na pressão
intracraniana, como maior letargia, redução do nível de consciência ou elevação da
pressão arterial com queda simultânea na frequência cardíaca. Continue controlando a
pressão arterial para reduzir o risco possível de hemorragia.

Manejo da hipertensão em candidatos para o alteplase

Embora o manejo da hipertensão em pacientes de AVC seja controverso, os pacientes
candidatos ao tratamento fibrinolítico devem se submeter a um controle da pressão
arterial para reduzir o risco de hemorragia intracerebral após a administração do
alteplase. As diretrizes gerais para o manejo da hipertensão constam na Tabela 9.
Tabela 9. Opções para tratar a hipertensão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo
que são candidatos ao tratamento de reperfusão de emergência8

CR 2b NEC-OE

Paciente que de alguma outra forma é qualificado para o tratamento de

reperfusão de emergência, exceto pela PA, que é >185/110 mmHg:
• Labetalol 10 ou 20 mg IV por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 vez; ou
• Nicardipina IV 5 mg/h, titule até 2,5 mg/h a cada 5 a 15 minutos, máximo
de 15 mg/h; quando a pressão arterial desejada for alcançada, ajuste
para manter os limites adequados da PA; ou
• Clevidipina IV 1 ou 2 mg/h, titule dobrando a dose a cada 2 a 5 minutos,
até que a PA desejada seja atingida; máximo de 21 mg/h
• Outros agentes (por exemplo, hidralazina, enalaprilato) também podem
ser considerados
Se a PA não for mantida em ≤185/110 mmHg, não administre o alteplase.

Manejo da PA durante e depois do alteplase ou outro tratamento de reperfusão

de emergência para manter a PA ≤180/105 mmHg:
• Monitore a PA a cada 15 minutos, por 2 horas, desde o início do
tratamento com alteplase; em seguida, a cada 30 minutos, por 6 horas;
depois, de hora em hora, por 16 horas.

Se a pressão arterial sistólica for >180-230 mmHg ou a pressão diastólica for

>105-120 mmHg:
• Labetalol 10 mg IV seguido por infusão IV contínua de 2-8 mg/min; ou
• Nicardipina IV 5 mg/h, titule até o efeito desejado em 2,5 mg/h a cada 5
a 15 minutos, até um máximo de 15 mg/h; ou
• Clevidipina IV 1 ou 2 mg/h, titule dobrando a dose a cada 2 a 5 minutos,
até que a PA desejada seja atingida; máximo de 21 mg/h
Se a PA não estiver controlada ou a PA diastólica for >140 mmHg, considere
nitroprussiato de sódio intravenoso.
Abreviações: AVCI, acidente vascular cerebral isquêmico; PA, pressão arterial; CR, classe de
recomendação; IV, intravenoso; NE, Nível de evidência.
Diferentes opções de tratamento podem ser adequadas em pacientes que tenham comorbidades
que possam se beneficiar de reduções na PA, como insuficiência cardíaca coronária aguda,
dissecção aórtica ou pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
Dados obtidos de Jauch et al.9
Se um paciente for qualificado para tratamento fibrinolítico, a pressão arterial sistólica
deverá ser de 185 mmHg ou menos e a diastólica, de 110 mmHg ou menos, para
restringir o risco de complicações hemorrágicas. Como o intervalo máximo do início do
AVC até o tratamento eficaz com alteplase é curto, a maioria dos pacientes com
hipertensão prolongada acima desses níveis não será qualificada para o alteplase IV.
O manejo da hipertensão arterial em pacientes que não estão sendo submetidos a
estratégias de reperfusão continua sendo difícil. Os dados para orientar as
recomendações de tratamento são inconclusivos e conflitantes. Muitos pacientes têm
quedas espontâneas de pressão arterial durante as primeiras 24 horas depois do início do
AVC. Até dados mais definitivos estarem disponíveis, os benefícios de tratar a hipertensão
arterial no caso de AVC isquêmico agudo não estão bem estabelecidos (Classe 2b; Nível
de evidência C).9 Os pacientes com hipertensão maligna ou outras indicações médicas
para tratamento agressivo da pressão arterial devem ser tratados de acordo (revisado da
diretriz anterior).10

Bradicardia
Visão geral
A bradicardia é geralmente definida como qualquer problema no ritmo com uma
frequência cardíaca menor que 60/min, mas para avaliação e manejo de um paciente com
bradicardia sintomática, ela é geralmente definida como uma frequência cardíaca menor
que 50/min.
O manejo da bradicardia requer
• Diferenciar sinais e sintomas causados pela frequência lenta em comparação com
aqueles que não são relacionados
• Diagnosticar corretamente a presença e o tipo de bloqueio atrioventricular (AV)
• Usar a atropina como intervenção medicamentosa de primeira opção
• Decidir quando iniciar a estimulação transcutânea (MPTC — marcapasso
transcutâneo)
• Decidir quando iniciar a epinefrina ou a dopamina para manter a frequência
cardíaca e a pressão arterial
• Saber quando buscar ajuda de especialista sobre a interpretação de um ritmo
complicado, medicamentos ou decisões de tratamento ou quando considerar a
estimulação transvenosa
• Conhecer as técnicas e os cuidados para usar MPTC, marcapasso transcutâneo

Ritmos de Bradicardia
• Bradicardia sinusal RE
onda Partecede
• Bloqueio AV de primeiro grau > PR > 200 ma mas toda
-
,

• Bloqueio AV de segundo grau: bloqueio de alguns, mas não de todos os impulsos

atriais, antes de sua chegada aos ventrículos. Esse bloqueio também pode ser
classificado como bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz I ou Mobitz II.
• –Bloqueio AV Mobitz tipo I:
▪ Também conhecido como fenômeno de Wenckebach, geralmente
ocorre no nó AV. Ele se caracteriza por um prolongamento sucessivo
-

do intervaloOPR, até que um impulso atrial não seja conduzido aos

ventrículos (Figura 26B). A onda P correspondente a esse impulso
atrial não é seguida por um complexo QRS. Muitas vezes, o ciclo de
alongamento progressivo do intervalo PR até a falha na condução do
impulso atrial aos ventrículos se repete.
• –Bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II (Figura 26C):
▪ Ocorre abaixo do nível do nó AV. É caracterizado por não condução
intermitente de ondas P (impulsos atriais para o ventrículo) com um
intervalo de PR constante em batimentos conduzidos. Pode haver
uma relação consistente de despolarizações átrio-ventriculares, por
exemplo, duas ondas P para um complexo QRS.
• Bloqueio AV de terceiro grau
É preciso conhecer os principais bloqueios AV, pois as decisões de tratamento
importantes baseiam-se no tipo de bloqueio presente (Figura 26). Além disso, o bloqueio
AV completo, ou de terceiro grau, é o bloqueio mais significativo clinicamente, pois é o
mais provável de causar colapso cardiovascular e exigir estimulação imediata.
Reconhecer uma bradicardia instável por bloqueio AV é a meta principal, e reconhecer o
tipo de bloqueio AV é a meta secundária.

Figura 26A. Exemplos de bloqueio AV. A, bradicardia sinusal com bloqueio AV de primeiro
grau.

Figura 26B. Bloqueio AV de segundo grau do tipo I.

Figura 26C. Bloqueio AV de segundo grau do tipo II.

Figura 26D. Bloqueio AV completo com marca-passo de escape ventricular (QRS largo: 0,12
a 0,14 segundo).
Figura 26E. Bloqueio AV de terceiro grau com marca-passo de escape juncional (QRS
estreito: inferior a 0,12 segundo).

Medicamentos para bradicardia

Os medicamentos para bradicardia incluem
• Atropina
• Dopamina (infusão)
• Epinefrina (infusão)
Bradicardia sintomática
A bradicardia pode ter várias causas, inclusive algumas fisiológicas que não exigem nem
avaliação, nem tratamento. Por exemplo, um atleta saudável e bem treinado pode ter uma
frequência cardíaca em repouso menor que 50/min.
Em contraposição, alguns pacientes têm frequências cardíacas na faixa normal, porém
essas frequências são inadequadas ou insuficientes para eles. Isso é chamado de
bradicardia funcional ou relativa. Por exemplo, uma frequência cardíaca de 70/min pode
ser comparativamente muito lenta para um paciente em choque cardiogênico ou séptico.
O essencial para o manejo da bradicardia sintomática é determinar quais sinais ou
sintomas ocorrem devido à frequência cardíaca reduzida. A bradicardia instável existe
clinicamente quando três critérios estão presentes:
1. A frequência cardíaca está lenta.
E 2. O paciente apresenta sintomas.
3. Os sintomas se devem à frequência cardíaca lenta.

Sinais e sintomas
A bradicardia instável produz sinais e sintomas graves, dentre os quais:
• Hipotensão
• Estado mental agudamente alterado
• Sinais de choque
• Desconforto torácico isquêmico
• Insuficiência cardíaca aguda
Manejo da bradicardia: o algoritmo de bradicardia
O algoritmo de bradicardia em adultos (Figura 27) descreve as etapas para avaliar e
manejar um paciente que apresenta bradicardia instável com um pulso. A implementação
desse algoritmo começa com a identificação da bradicardia (Etapa 1), que é, geralmente,
quando a frequência cardíaca é inferior a 50/min. As primeiras etapas incluem os
componentes da Avaliação de SBV e da avaliação primária.
 E
Pressão* dos Torácica ou sinais de e
choque
Loguda
* <
Card.
Pulmo >
- dia preia Linsuf .

mentar
"Cabeção" -
alteração no estado

Atropina 1 m a5
(3
Metropina 1
mg . 5a5
Atropina I
my
O
Dopa 5 a 20
mag/kg/min
X 1000
5 =

- -
.

60 .

770 kg por
ex
Bic)
X =
21 mh/h (Vazão na

Aobanarina 2 a 10
mag/kg/m

Figura 27. Algoritmo de bradicardia para adultos.

Identifique e trate as causas subjacentes (Etapa 2):
• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
• Administre oxigênio (se hipoxêmico).
• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo. Monitore a pressão arterial e a
oximetria.
• Estabeleça o acesso IV.
• Realize um ECG de 12 derivações, se disponível (Etapa 2).
• Considere possíveis causas hipóxicas e toxicológicas.
No diagnóstico diferencial, o ponto de decisão principal do algoritmo é determinar se o
paciente tem sinais ou sintomas de perfusão deficiente e se estes são causados pela
bradicardia (Etapa 3). Se não houver sinais de perfusão deficiente, monitore e observe
(Etapa 4). Se houver sinais de perfusão deficiente, administre atropina (Etapa 5). Se a
atropina for ineficaz, prepare-se para MPTC, marca-passo transcutâneo e/ou considere
infusão de dopamina ou epinefrina (Etapa 5). Se indicado, consulte um especialista e
considere a estimulação transvenosa (Etapa 6).
A gravidade do estado do paciente determina a sequência de tratamento no algoritmo e
pode ser necessário implementar várias intervenções ao mesmo tempo. Se uma PCR se
desenvolver, passe ao algoritmo de PCR para adultos.
Aplicação do algoritmo de bradicardia para adultos
Neste caso, um paciente apresenta sintomas de bradicardia. Você realiza a avaliação e
intervenções adequadas, conforme descrito no algoritmo de bradicardia para adultos
enquanto procura e trata possíveis fatores de contribuição.
Identificar a bradicardia
Identifique se a frequência cardíaca é
• Bradicardia por definição, ou seja, frequência cardíaca normalmente inferior a 50/
min.
• Inadequada para o estado do paciente (funcional ou relativo)
Identifique e trate as causas subjacentes
Realize a avaliação primária, incluindo o seguinte:
• A: Mantenha a via aérea patente.
• B: Auxilie a respiração conforme necessário e administre oxigênio, no caso de
hipóxia; monitore a saturação de oxigênio.
• C: Monitore a pressão arterial, a oximetria e a frequência cardíaca; obtenha e
examine o ECG de 12 derivações; estabeleça o acesso IV.
• D e E: Obtenha um histórico e faça um exame físico específico do problema;
procure possíveis causas de hipóxia e toxicológicas e trate possíveis fatores de
contribuição.

Conceitos fundamentais: Bradicardia Cushing.

Friade
de

• A bradicardia pode ser um sinal de hipóxia potencialmente fatal. PPA

Alteração resp
• A bradicardia associada a hipertensão pode ser um sinal de um aumento
possivelmente fatal na pressão intracraniana, especialmente no caso de um AVC
ou de lesão cerebral.
Sinais ou sintomas causados por bradiarritmia persistente
Procure estes sinais e sintomas adversos da bradicardia:
• Sintomas: estado mental agudamente alterado, sinais de choque,
desconforto torácico isquêmico
• Sinais: hipotensão, insuficiência cardíaca aguda
• Os sinais e sintomas estão relacionados com a frequência cardíaca lenta?
Às vezes, o sintoma não se deve à bradicardia. Por exemplo, a hipotensão associada à
bradicardia pode se dever à disfunção miocárdica, e não à bradicardia. Lembre-se disso
ao reavaliar a resposta do paciente ao tratamento.

Conceitos fundamentais: Bradicardia

A pergunta clínica fundamental é se a bradicardia está causando os sintomas do paciente
ou se é consequência de alguma outra doença.
Avaliar se há perfusão adequada
Agora, você deve decidir se o paciente tem perfusão adequada ou deficiente.
• Se o paciente tiver perfusão adequada, monitore e observe (Etapa 4).
• Se o paciente tiver bradiarritmia persistente que cause perfusão deficiente,
prossiga para a Etapa 5.
Resumo da Sequência de Tratamento
Se o paciente tiver perfusão deficiente secundária à bradicardia, trate da seguinte forma:
• Administre atropina como tratamento de primeira linha (exceto em pacientes com
transplante cardíaco): atropina 1 mg IV. Pode ser repetida até uma dose total de 3
mg IV.
 • Se a atropina for ineficaz, forneça estimulação transcutânea e/ou dopamina 5 a 20
mcg/kg por minuto de infusão (dose cronotrópica ou de frequência cardíaca) ou
infusão de epinefrina 2 a 10 mcg/min.
A gravidade da apresentação clínica do paciente determina a sequência de tratamento.
Para pacientes com bradicardia instável, passe por essa sequência com rapidez. Esses
pacientes podem estar em pré-PCR e podem precisar de várias intervenções simultâneas.
Não confie na atropina diante de bloqueio AV de segundo ou terceiro grau de tipo II ou de
pacientes com bloqueio AV de terceiro grau com complexo QRS largo novo em que o
local do bloqueio é propenso a ser no tecido infranodal (por exemplo, no feixe de His ou
no sistema de condução mais distal).
Sequência de tratamento: Atropina
Na ausência de causas imediatamente reversíveis, a atropina permanece como o
medicamento de primeira linha para a bradicardia instável aguda. O sulfato de atropina
reverte as reduções mediadas por colinérgicos na frequência cardíaca e condução do nó
AV. A dopamina e a epinefrina podem ser uma alternativa bem-sucedida ao marca-passo
transcutâneo.
Para a bradicardia, administre 1 mg IV de atropina (exceto em pacientes com transplante
cardíaco) a cada 3 a 5 minutos (dose total máxima de 3 mg IV). Observe que as doses de
atropina de menos de 0,5 mg IV podem reduzir, ainda mais, a frequência cardíaca.
Use a atropina com cautela na presença de isquemia coronária aguda ou infarto do
miocárdio (IM). Uma elevação da frequência cardíaca mediada por atropina pode piorar a
isquemia ou aumentar o tamanho do infarto.
Não confie na atropina diante de bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II ou bloqueio
AV de terceiro grau com complexo QRS largo novo. Essas bradicardias provavelmente
não responderão à reversão dos efeitos colinérgicos pela atropina. De preferência, trate-
as com marca-passo transcutâneo ou β-adrenérgicos como medidas de temporização
·
BRUbogau e
enquanto o paciente é preparado para estimulação transvenosa. A administração de
atropina não deve adiar a implementação de estimulação externa ou infusão de β- até
parsoFranzentonei
marca
marca passo definitivo
adrenérgicos para pacientes com sinais de PCR iminente.
Uma infusão de β-adrenérgicos (ou seja, E dopamina, epinefrina) não é um agente de
primeira linha para tratar bradicardia instável, mas pode ser usada como alternativa
quando a bradicardia não responder ao tratamento com atropina. É também possível usar
uma infusão de β-adrenérgicos como medida de temporização, enquanto o paciente é
preparado para estimulação transvenosa.
Os vasopressores não aumentam a sobrevivência à bradicardia. Como essas medicações
podem melhorar a pressão arterial diastólica aórtica, a pressão de perfusão da artéria
coronária e a taxa de RCE, a AHA continua recomendando seu uso.
Medicamentos alternativos também podem ser apropriados em circunstâncias especiais,
como overdose de um β-bloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio. Não aguarde por
uma dose máxima de atropina, se o paciente apresentar bloqueio de segundo grau ou
terceiro grau, mas passe para um tratamento de segunda linha depois de 2 a 3 doses de
atropina.

Conceitos fundamentais: Atropina e Pacientes com Transplante

Cardíaco
A “Diretriz ACC/AHA/HRS 2018 sobre Avaliação e Manejo de Pacientes com Bradicardia e
Atraso na Condução Cardíaca” afirma que pacientes com bradicardia instável que foram
submetidos a um transplante de coração não devem receber tratamento de atropina
devido à maior probabilidade de precipitação de FV. Essas diretrizes classificam a
atropina para pacientes com transplante cardíaco instável como Classe III: Dano.
 • Evite o uso de atropina no caso de bradicardia instável em pacientes com
transplante cardíaco.
• Trate com estimulação e/ou dopamina ou epinefrina.
Sequência de tratamento: marca-passo transcutâneo
O marcapasso transcutâneo (MPTC) pode ser útil para tratar a bradicardia instável. O
MPTC não é invasivo e pode ser realizado por profissionais de SAVC. Considere
estimulação imediata em pacientes instáveis com bloqueio cardíaco de alto grau, quando
não houver acesso IV disponível. É aceitável iniciar o MPTC em pacientes instáveis que
não respondam à atropina.
Depois de iniciar o MPTC, confirme a captura elétrica e mecânica (Figura 28). Como a
frequência cardíaca é um determinante importante de consumo de oxigênio miocárdico,
defina a estimulação como a taxa efetiva mais baixa, de acordo com a avaliação clínica e
resolução dos sintomas. Reavalie o paciente quanto à melhora sintomática e à
estabilidade hemodinâmica. Administre analgésicos e sedativos para controle da dor. Note
que muitos desses medicamentos podem reduzir ainda mais a pressão arterial e afetar o
estado mental do paciente. Tente identificar e corrigir a causa da bradicardia.

Figura 28. Estimulação transcutânea.

O MPTC tem suas limitações: ele pode ser doloroso e não produzir uma captura elétrica e
mecânica eficaz. Se a bradicardia não estiver causando os sintomas, o MPTC pode ser
ineficaz, apesar da captura. Por esses motivos, considere o MPTC como uma ponte de
urgência para a estimulação transvenosa em pacientes com bradicardia sinusal
significativa ou com bloqueio AV.
Se você optar pelo MPTC como tratamento de segunda linha e ele também for ineficaz
(por exemplo, captura inconsistente), inicie uma infusão de dopamina ou epinefrina e
prepare-se para uma possível estimulação transvenosa, depois de consultar um
especialista.
Sedação e estimulação
A maioria dos pacientes conscientes deverá receber sedação antes da estimulação. Se o
paciente estiver em colapso cardiovascular ou sob rápida deterioração, poderá ser
necessário iniciar a estimulação sem sedação prévia, em particular se não houver
medicamentos sedativos prontamente disponíveis. Avalie a necessidade de sedação à luz
da condição do paciente e da necessidade de estimulação imediata. Uma análise de
medicamentos para sedação está além do escopo deste curso, mas a abordagem geral
pode incluir o seguinte:
• Administrar um narcótico parenteral para analgesia.
• Administrar benzodiazepínico parenteral para ansiedade e contrações musculares.
• Usar uma infusão cronotrópica, assim que disponível.
• Consultar um especialista quanto à estimulação transvenosa.
Sequência de tratamento: epinefrina, dopamina
Embora os agonistas β-adrenérgicos com efeitos de aceleração da frequência não sejam
agentes de primeira linha para tratar a bradicardia instável, eles são alternativas ao MPTC
ou, em circunstâncias especiais, como overdose com um β-bloqueador ou bloqueador de
canais de cálcio.
Como a epinefrina e a dopamina são vasoconstritoras, além de cronotrópicas, os
profissionais da saúde devem avaliar o estado do volume intravascular do paciente e
evitar hipovolemia quando usarem esses medicamentos. A dobutamina (um agonista β-
adrenérgico) é adequada quando a vasoconstrição não é desejada.
Podem ser usadas infusões de epinefrina ou de dopamina para pacientes com bradicardia
instável, particularmente se associada à hipotensão, para os quais a atropina pode ser
inadequada ou após fracasso da atropina.
Inicie a infusão de epinefrina a uma dose de 2 a 10 mcg/min e titule para resposta do
paciente. Comece a infusão de dopamina de 5 a 20 mcg/kg por minuto e titule até a
resposta do paciente. A doses mais baixas, a dopamina tem efeito mais seletivo sobre a
inotropia e sobre a frequência cardíaca; a doses mais altas (superiores a 10 mcg/kg por
minuto), também tem efeitos vasoconstritores.
Próximas Ações
Depois de considerar a sequência de tratamento na Etapa 5, pode ser necessário
• Considerar consultar um especialista — mas não atrasar o tratamento, se o
paciente estiver instável ou potencialmente instável
• Preparar o paciente para a estimulação transvenosa.
Estimulação transcutânea
Muitos dispositivos podem estimular o coração fornecendo um estímulo elétrico, causando
a despolarização elétrica e contração cardíaca posterior e o MPTC fornece impulsos de
estímulo para o coração por meio da pele, com eletrodos cutâneos. A maioria dos
fabricantes de desfibriladores adiciona um modo de estimulação aos desfibriladores
manuais. O uso do MPTC geralmente pode corresponder ao desfibrilador mais próximo,
mas é necessário conhecer as indicações, as técnicas e os riscos para o uso do MPTC.
Indicações e precauções
As indicações para o uso do MPTC são as seguintes:
 • Bradicardia hemodinamicamente instável (por exemplo, hipotensão, alteração
aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico,
hipotensão por insuficiência cardíaca aguda)
• –Quadro clínico instável provavelmente decorrente da bradicardia
• Bradicardia com ritmos de fuga ventriculares estáveis
As precauções para o uso do MPTC são as seguintes:
• O MTCP é contraindicado na hipotermia grave.
• Pacientes conscientes necessitam de analgesia para o desconforto, a não ser que
o atraso da sedação cause ou contribua para a deterioração.
• Não avalie o pulso carotídeo para confirmar a captura mecânica; a estimulação
elétrica provoca reflexo muscular que pode mimetizar o pulso carotídeo.
Técnica
Use o marca-passo transcutâneo seguindo estas etapas:
1. Aplique os eletrodos de estimulação ao tórax seguindo as instruções da
embalagem.
2. Ligue o marca-passo.
3. Ajuste a frequência da demanda em, aproximadamente, 60 a 80 por minuto. Essa
frequência pode ser ajustada para mais ou para menos (segundo a resposta clínica
do paciente) depois de estabelecida a estimulação.
4. Ajuste a intensidade de corrente (miliampères, mA) 2 mA acima da dose na qual se
observou uma captura consistente (margem de segurança).
Marca-passos externos têm taxas fixas (modo assíncrono) ou taxas por demanda.
Avaliar a resposta ao tratamento
São sinais de insuficiência hemodinâmica a hipotensão, alteração aguda do estado
mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico, insuficiência cardíaca aguda ou
outros sinais de choque relacionados à bradicardia. A meta do tratamento é melhorar
esses sinais e sintomas, em vez de objetivar uma frequência cardíaca precisa. Inicie a
estimulação à frequência de 60 a 80/min. Iniciada a estimulação, ajuste a frequência de
acordo com a resposta clínica do paciente.
Considere administrar a atropina antes da estimulação em pacientes levemente
sintomáticos. Não retarde a estimulação de pacientes instáveis, especialmente aqueles
com bloqueio AV de alto grau. A atropina pode elevar a frequência cardíaca, melhorar a
hemodinâmica e eliminar a necessidade de estimulação. Se a atropina for ineficaz ou de
eficácia improvável ou se o estabelecimento do acesso IV ou a administração da atropina
atrasarem, inicie a estimulação assim que disponível.
Pacientes com SCA devem ser estimulados à frequência cardíaca mínima que permita a
estabilidade clínica. Frequências cardíacas mais elevadas podem piorar a isquemia,
porque a frequência cardíaca é um importante determinante da demanda por oxigênio
miocárdico. A isquemia, por sua vez, pode precipitar arritmias.
Se a bradicardia instável não responder à atropina, considere a infusão de um
medicamento cronotrópico para estimular a frequência cardíaca como alternativa à
estimulação:
• Epinefrina: administre a uma infusão de 2 a 10 mcg/min e titule até a resposta do
paciente.
• Dopamina: administre de 5 a 20 mcg/kg por minuto e titule até a resposta do
paciente.
Bradicardia com ritmos de escape
A bradicardia pode resultar em ritmos ventriculares dependentes da bradicardia. Quando
a frequência cardíaca do paciente cai, uma área ventricular eletricamente instável pode
"escapar" da supressão por marca-passos mais altos e mais rápidos (por exemplo, nodo
sinusal), especialmente diante de isquemia aguda. Esses ritmos ventriculares, muitas
vezes, não respondem aos medicamentos. Na bradicardia grave, alguns pacientes
desenvolverão batimentos ventriculares de complexo largo que podem precipitar a TV ou
a FV. A estimulação pode elevar a frequência cardíaca e eliminar os ritmos ventriculares
dependentes da bradicardia. No entanto, pode ocorrer um ritmo idioventricular acelerado
(às vezes chamado de RIVA) na circunstância de infarto do miocárdio (IM) de parede
inferior. Esse ritmo é, geralmente, estável e não requer estimulação.
Pacientes com ritmos de escape ventricular podem ter o miocárdio normal com distúrbio
da condução. Após a correção das anomalias eletrolíticas ou da acidose, use a
estimulação para estimular contrações miocárdicas efetivas, até que o sistema de
condução se recupere.
Estimulação de espera
A isquemia aguda de tecido de condução e de centros de estimulação podem causar
vários ritmos bradicárdicos na SCA. Pacientes clinicamente estáveis podem se
descompensar subitamente ou se tornar instáveis depois de minutos ou horas, por causa
da piora das anomalias de condução, e essas bradicardias podem se deteriorar para
bloqueio AV completo e colapso cardiovascular. Para se preparar para essa deterioração
clínica, coloque eletrodos do MPTC em qualquer paciente com isquemia aguda do
miocárdio ou infarto agudo associado aos seguintes ritmos:
• Disfunção sintomática do nodo sinusal com bradicardia sinusal severa e
sintomática
• Bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II assintomático
• Bloqueio AV de terceiro grau assintomático
• Bloqueio do ramo esquerdo, direito ou alternado recém-adquirido ou bloqueio
bifascicular, diante de IAM

Taquicardia: estável e instável

Visão geral
O líder da equipe, neste caso, avaliará e manejará o paciente que apresenta frequência
cardíaca rápida e instável. Deve ser possível classificar a taquicardia e intervir
adequadamente, conforme descrito no algoritmo de taquicardia com pulso para adultos.
Você será avaliado quanto ao conhecimento dos fatores envolvidos em uma cardioversão
sincronizada segura e eficaz, bem como ao seu desempenho no procedimento.
Ritmos de taquicardia instável
Este caso envolve estes ritmos de ECG (exemplos na Figura 29):
• Taquicardia sinusal
• Fibrilação atrial
• Flutter atrial
• Taquicardia supraventricular (TSV)
• TV monomórfica
• TV polimórfica
• Taquicardia de complexo largo de tipo incerto

Figura 29A. Exemplos de taquicardias. A, taquicardia sinusal.

Figura 29B. Fibrilação atrial.

Figura 29C. Flutter atrial.

Figura 29D. Taquicardia supraventricular.

Figura 29E. Taquicardia ventricular monomórfica.

Figura 29F. Taquicardia ventricular polimórfica.

Medicamentos para a taquicardia instável
Em geral, não se usam medicamentos para o manejo de pacientes com taquicardia
instável. Em vez disso, a cardioversão imediata é recomendada. Considere a
administração de medicamentos sedativos em pacientes conscientes, mas não atrase a
cardioversão imediata em pacientes instáveis.
Abordagem para taquicardia instável
Uma taquicardia, ou seja, uma frequência cardíaca superior a 100 batimentos/min, tem
muitas causas possíveis e pode ser sintomática ou assintomática. A chave para o manejo
de um paciente com taquicardia é avaliar a adequabilidade ao quadro clínico e determinar
 a presença de pulso. Se o pulso estiver presente, determine se o paciente está estável ou
instável e, então, forneça o tratamento de acordo com a condição e o ritmo do paciente.
Se a taquicardia for taquicardia sinusal, faça uma busca ativa e cuidadosa pela causa da
taquicardia. O tratamento e a correção dessa causa melhorarão os sinais e os sintomas
do paciente. A cardioversão não é indicada para taquicardia.
Definições
As definições usadas neste caso são as seguintes:
• Taquicardia: definida como uma arritmia com uma frequência cardíaca geralmente
de 100/min ou maior
• Taquicardia sintomática: sinais e sintomas decorrentes da frequência cardíaca
rápida
• A frequência assume importância clínica em seus extremos e pode ser atribuída,
com maior probabilidade, a uma arritmia, se a frequência cardíaca for de 150/min
ou superior.
• É improvável que sintomas de instabilidade sejam causados principalmente pela
taquicardia, quando a frequência cardíaca é inferior a 150/min, a não ser que a
função ventricular do paciente esteja prejudicada.
Fisiopatologia da taquicardia instável
A taquicardia instável existe, quando a frequência cardíaca é rápida demais para o quadro
clínico do paciente. Essa frequência cardíaca excessiva causa sintomas ou uma condição
instável, porque o coração está
• Com batimento tão rápido que o débito cardíaco é reduzido, podendo causar
edema pulmonar, isquemia coronária e hipotensão, com redução do fluxo
sanguíneo para órgãos vitais (por exemplo, cérebro, rins)
• Com batimento tão ineficiente que a coordenação entre o átrio e os ventrículos, ou
entre os próprios ventrículos, diminui o débito cardíaco
Sinais e sintomas
A taquicardia instável produz sinais e sintomas graves, dentre os quais:

~..
E
• Hipotensão
• Estado mental agudamente alterado
• Sinais de choque
• Desconforto torácico isquêmico
• Insuficiência cardíaca aguda
Reconhecimento rápido
Os dois fatores essenciais para manejar a taquicardia instável são o rápido
reconhecimento de que
1. O paciente está significativamente sintomático ou, até mesmo, instável
2. Os sinais e sintomas são causados pela taquicardia
É necessário determinar rapidamente se a taquicardia está produzindo a

Freque
A
instabilidade hemodinâmica e os sinais e sintomas graves ou se os sinais e
sintomas graves (por exemplo, a dor e o desconforto de um IAM) é que são a causa
da taquicardia.
Essa determinação pode ser difícil. Muitos especialistas sugerem que quando uma
frequência cardíaca é inferior a 150/min, é provável que os sintomas de instabilidade não
sejam causados primariamente pela taquicardia, a menos que a função ventricular esteja
prejudicada. Uma frequência cardíaca tipicamente inferior a 150/min costuma ser uma
resposta adequada a um estresse fisiológico (por exemplo, febre, desidratação) ou outros
quadros clínicos subjacentes.
Avalie a presença ou ausência de sinais e sintomas e sua gravidade.
Indicações para a cardioversão
 A rápida identificação de taquicardia sintomática ajudará a determinar se é necessário
preparar-se para uma cardioversão imediata:
• Com frequências cardíacas de 150/min ou maiores, em geral os sintomas estão
presentes e a cardioversão é frequentemente necessária em pacientes instáveis.
• Se o paciente estiver gravemente doente ou tiver uma doença cardiovascular
subjacente, os sintomas poderão aparecer em frequências mais baixas.
É preciso saber quando há indicação de cardioversão, como preparar o paciente para ela
(inclusive a medicação apropriada) e como ajustar o desfibrilador/monitor para que opere
como cardioversor.

Cuidado: Taquicardia sinusal

·
Nunca faça a cardioversão em um paciente com ritmo sinusal.
Tratamento da taquicardia instável: algoritmo de taquicardia para
adultos com pulso
O algoritmo de taquicardia para adultos com pulso simplifica o manejo inicial da
taquicardia.
A presença ou a ausência de pulsos é considerada chave no manejo de um paciente com
qualquer taquicardia. Se taquicardia sem pulso estiver presente, faça o manejo do
paciente de acordo com a via AESP do algoritmo de PCR para adultos (Figura 41). Se
houver pulso, avalie a adequabilidade ao quadro clínico e determine se o paciente está
estável ou instável e, depois, realize o tratamento com base no quadro e no ritmo do
paciente (Etapa 1). Identifique e trate as causas subjacentes fazendo o seguinte (Etapa
2):
• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
• Administre oxigênio (se hipoxêmico).
• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a
oximetria.
• Obtenha acesso IV.
• Faça um ECG de 12 derivações, se disponível.
Determine se a taquiarritmia persistente está causando (Etapa 3)

&
• Hipotensão
• Estado mental agudamente alterado
• Sinais de choque
• Desconforto torácico isquêmico
• Insuficiência cardíaca aguda
Para manejar a taquicardia instável, os profissionais de SAVC devem considerar a
cardioversão sincronizada e sedação e, se houver complexo estreito regular, adenosina 6
mg IV (seguida de aplicação de solução salina) (Etapa 4). Se essas intervenções não
forem bem-sucedidas e se a taquicardia for refratária, os profissionais deverão procurar
qualquer causa subjacente e considerar a necessidade de aumentar o nível de energia
para a próxima cardioversão e adicionar medicamentos antiarrítmicos. Os profissionais
também deverão consultar um especialista (Etapa 5). As ações nas etapas requerem
conhecimento avançado de interpretação de ritmos de ECG e de tratamentos
antiarrítmicos. Essas ações devem ocorrer no hospital, com consulta disponível a um
especialista.
O algoritmo de taquicardia para adultos com pulso (Figura 30) descreve as etapas de
avaliação e tratamento de um paciente que apresenta taquicardia sintomática com pulso.
A implementação desse algoritmo começa com a identificação da taquicardia com pulso
(Etapa 1). Se houver presença de taquicardia e pulso, identifique e trate as causas
subjacentes e execute as etapas de avaliação e de manejo guiadas pelas avaliações
primária e secundária do SBV (Etapa 2). O essencial nessa avaliação é decidir se a
taquicardia é estável ou instável.

>3 quadradinhos

QRS estreito

Figura 30. Algoritmo de taquicardia para adultos com pulso.

A taquicardia será instável se os sinais e sintomas persistirem depois da manutenção da
via aérea patente, do auxílio com ventilações, conforme necessário, e de o paciente
receber oxigênio complementar e se sinais e sintomas significativos ocorrerem por causa
da taquicardia (Etapa 3). Nesse caso, a cardioversão sincronizada imediata é indicada
(Etapa 4). Se a cardioversão não for bem-sucedida, considere as próximas etapas (Etapa
5).
Se o paciente estiver estável, avalie o ECG e determine se o complexo QRS é largo (0,12
segundo ou maior) e se ele é regular ou irregular (Etapa 6). (Observação: o tratamento de
taquicardia estável está presente no próximo caso.)
Sinais e sintomas graves, quadro instável
A intervenção é determinada pela presença de sintomas e sinais graves ou por um quadro
instável resultante da taquicardia. Sinais e sintomas graves incluem hipotensão, alteração
aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico e insuficiência
cardíaca aguda. Frequências ventriculares inferiores a 150/min geralmente não causam
sintomas ou sinais graves.
Essas perguntas importantes no algoritmo de taquicardia para adultos com pulso
orientarão sua avaliação desse paciente e o ajudarão a determinar as próximas etapas:
• Os sintomas estão presentes ou ausentes?
• O paciente está estável ou instável?
• Há um QRS largo (0,12 segundo ou maior)?
• O ritmo é regular ou irregular?
• O QRS é monomórfico ou polimórfico?
Aplicação do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso em
pacientes instáveis
Neste caso, o paciente encontra-se com taquicardia e pulso. Execute as etapas no
algoritmo de taquicardia para adultos com pulso para avaliar e fazer o manejo do
paciente.
Avaliar a condição clínica
Use as avaliações de SBV, primária e secundária para orientar sua abordagem
• Avalie a adequabilidade ao quadro clínico(Etapa 1):
• –Procure sinais de maior esforço respiratório (taquipneia, retrações
intercostais, retrações supraesternais, respiração abdominal paradoxal) e
hipoxemia, conforme determinados por oximetria de pulso.
Identificar e Tratar a Causa Subjacente
Identifique e trate a causa subjacente (Etapa 2).

S
• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
• Administre oxigênio (se hipoxêmico).
• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a
oximetria.
• Estabeleça o acesso IV.
• Faça um ECG de 12 eletrodos, se disponível.
Se os sintomas persistirem apesar do suporte adequado à oxigenação e à ventilação, vá
para a Etapa 3.

Conceitos fundamentais: pacientes instáveis

• Faça um ECG de 12 derivações, se disponível, logo no início da avaliação, para
definir melhor o ritmo.
• No entanto, os pacientes instáveis exigem cardioversão imediata.
• Não atrase a cardioversão imediata para adquirir o ECG de 12 derivações se o
paciente estiver instável.
Tomada de decisão: a taquiarritmia persistente está provocando sinais
ou sintomas graves?
Avalie o grau de instabilidade do paciente e determine se está relacionado à taquicardia.
(Etapa 3).
Instável
Se a taquiarritmia persistente fizer com que o paciente demonstre comprometimento
cardiovascular relacionado à frequência com sintomas e sinais graves, vá para a
cardioversão sincronizada imediata (Etapa 4).
Sinais e sintomas graves serão improváveis se a frequência ventricular for inferior a 150/
min em pacientes com coração saudável. Contudo, se o paciente estiver gravemente
doente ou tiver doença cardíaca significativa subjacente ou outras condições, os sintomas
poderão aparecer a uma frequência cardíaca mais baixa.
Estável
Se o paciente não apresentar comprometimento cardiovascular relacionado à frequência,
vá para a Etapa 6. Haverá tempo para obter um ECG de 12 eletrodos, avaliar o ritmo,
determinar a largura do QRS e determinar as opções de tratamento. No caso de
pacientes estáveis, consulte um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.
Tratamento com base no tipo de taquicardia
É possível que nem sempre você consiga distinguir entre ritmos supraventriculares e
ventriculares. A maioria das taquicardias de complexo largo têm origem ventricular,
especialmente se o paciente tiver doença subjacente ou for idoso. Se o paciente estiver
sem pulso, trate o ritmo como FV e siga o algoritmo de PCR para adultos.
Se o paciente tiver uma taquicardia de complexo largo e estiver instável, presuma uma TV
até que se prove o contrário. A quantidade de energia necessária para cardioversão de TV
é determinada pelo nível de energia recomendado do dispositivo específico para
maximizar o sucesso do primeiro choque.
• Se o paciente estiver instável, mas tiver pulso com TV de complexo largo uniforme
e regular (TV monomórfica), trate com cardioversão sincronizada. Siga o nível de
energia recomendado específico do dispositivo para maximizar o sucesso do
primeiro choque. Se o paciente não responder ao primeiro choque, aumentar a
carga gradativamente é aceitável. (Esta recomendação representa a opinião de
especialistas.)
• As arritmias com QRS de aparência polimórfica (TV polimórfica), como torsades de
pointes, geralmente não permitem sincronização. Se o paciente tiver TV
polimórfica, trate como FV com choques não sincronizados de alta energia (por
exemplo, cargas de desfibrilação).
• Se houver qualquer dúvida sobre se o paciente instável tem TV monomórfica ou
polimórfica, não retarde o tratamento para realizar mais análises de ritmo.
Administre choques não sincronizados de alta energia (cargas de desfibrilação).
Executar Cardioversão Sincronizada Imediata
• Se for possível, estabeleça acesso IV antes da cardioversão e administre sedação,
se o paciente estiver consciente.
• Não retarde a cardioversão se o paciente estiver extremamente instável.
Se o paciente com TSV de complexo estreito regular ou uma taquicardia de complexo
largo monomórfica não estiver hipotenso, os profissionais da saúde poderão administrar
adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução salina) enquanto preparam a
cardioversão sincronizada.
Se uma PCR se desenvolver, consulte o algoritmo para PCR para adultos.
Cardioversão
Você deve saber quando a cardioversão é indicada e que tipo de choque administrar ver

(Figura 31). Antes da cardioversão, estabeleça acesso IV e sede o paciente consciente,

se possível, mas não atrase a cardioversão de paciente instável ou sob deterioração.
Esta seção discute a diferença entre choques não sincronizados e sincronizados,
possíveis problemas com a sincronização e cargas de energia para ritmos específicos.
Choques sincronizados em comparação com não sincronizados
Os desfibriladores e cardioversores modernos podem aplicar choques sincronizados ou
não sincronizados. Um choque não sincronizado significa que o choque elétrico é aplicado
assim que você pressiona o botão de choque no dispositivo. Esses choques podem estar,
aleatoriamente, em qualquer lugar no ciclo cardíaco e usar níveis mais altos de energia
que os choques sincronizados. A cardioversão sincronizada usa um sensor para aplicar
choque que seja sincronizado com um pico do complexo QRS. Quando você entra na
opção de sincronização, pressionar o botão de choque pode resultar em atraso antes da
aplicação do choque, pois o dispositivo sincroniza o choque com o pico da onda R e isso
pode exigir análise de vários complexos. A sincronização evita que o choque seja Cardiov incronizada
.

choque coincide com o

do RS (M)
pico
X

não sincronizada qualquer

:

de
fase do cicho (resco
/

na repolarização pode
,
:

precipitar FV)
 administrado durante a repolarização cardíaca (representada no ECG de superfície como
a onda T), um período de vulnerabilidade no qual um choque pode precipitar uma FV. Os
choques sincronizados também usam um nível de energia mais baixo que a tentativa de
desfibrilação. Sempre aplique choques sincronizados em pacientes com pulso, a menos
que haja TV polimórfica, a sincronização seja impossível ou haja um atraso no tratamento
no paciente instável.
Possíveis problemas com a sincronização
Em teoria, a sincronização é simples: basta pressionar o controle de sincronização no
painel do desfibrilador/cardioversor. Na prática, contudo, podem existir problemas na
sincronização:
• Se os picos da onda R de uma taquicardia forem indiferenciados ou de baixa
amplitude, os sensores do monitor poderão ser incapazes de identificar um pico da
onda R e, logo, o choque não será administrado.
• Muitos cardioversores não fazem a sincronização pelas pás manuais. Um
profissional desatento pode tentar sincronizar, sem sucesso, já que o equipamento
não dará a descarga, e não reconhecer o problema.
• A sincronização pode levar tempo extra (por exemplo, se precisar anexar eletrodos
ou se não conhecer o equipamento).
Recomendações
Os choques sincronizados são recomendados para pacientes com pulso e taquicardia,
como

E
• TSV Instável
• Fibrilação atrial instável
• Flutter atrial instável
• Taquicardia monomórfica regular com pulso instável
Choques de alta energia não sincronizados são recomendados
• Para um paciente sem pulso (FV/TVSP)
• Para deterioração clínica (em pré-PCR), como a que ocorre em choque intenso ou
TV polimórfica, quando você suspeitar que atrasos na conversão do ritmo
resultarão em PCR
• Para pacientes instáveis ou em deterioração e nos quais a sincronização não pode
ser imediatamente realizada
• Quando estiver inseguro quanto à presença de uma TV monomórfica ou
polimórfica em paciente instável
Caso o choque cause FV (o que ocorre em uma minoria muito pequena de pacientes,
apesar do risco teórico), tente a desfibrilação imediatamente.
Cargas de energia para ritmos específicos
No caso de cargas, siga o nível de energia recomendado do dispositivo específico para
maximizar o sucesso do primeiro choque.
Cardioversão sincronizada
A cardioversão sincronizada é o tratamento de escolha quando um paciente apresenta
TSV sintomática de reentrada (instável) ou TV com pulso e é recomendada para tratar a

·
fibrilação atrial instável e o flutter.
É improvável que a cardioversão seja eficaz no tratamento da taquicardia juncional ou da

Tagetaria taquicardia atrial ectópica ou multifocal, porque esses ritmos têm um foco automático
proveniente de células que estão despolarizando espontaneamente em grande
velocidade. A administração de um choque, geralmente, não é capaz de interromper
esses ritmos e, na realidade, pode aumentar a frequência da taquiarritmia.
Na cardioversão sincronizada, os choques são administrados através de eletrodos
adesivos ou de pás manuais com o desfibrilador/monitor no modo sincronizado (sync). O
modo sync (sincronizado) aplica energia logo depois da onda R do complexo QRS.
 5-1maglkg (0 01-0 02mL(kg) 70kg 0 7
50 1 4 mh
Tentari magimt
>
-
0,
,
,
:
,
a ,

①Por
exemplo
mglkg 075mL(kg) 70kg
(diluium 10mL dAD)
20mg/10ML (2ng/mL)
:

2) Etomidato 0 15 (0 5mh
>
-
-

,
,

Siga estas etapas para executar uma cardioversão sincronizada, modificando as etapas
para seu dispositivo específico.
1. Sede todos os pacientes conscientes, exceto se instáveis ou sob rápida
deterioração.
2. Ligue o desfibrilador (monofásico ou bifásico).
3. Conecte os eletrodos do monitor no paciente e certifique-se de que haja exibição
adequada do ritmo do paciente. Posicione as pás (condutores) adesivas no
paciente.
4. Pressione o botão do controle de sincronização para entrar em modo de
sincronização.
5. Procure marcadores na onda R que indiquem o modo de sincronização.
6. Se necessário, ajuste o ganho do monitor até ocorrerem marcadores de
sincronização em cada onda R.
7. Selecione o nível de energia apropriado. Aplique choques sincronizados, de acordo
com o nível de energia recomendado do dispositivo, para maximizar o sucesso do
primeiro choque.
8. Anuncie aos membros da equipe: "Carregando desfibrilador — afastem-se!".
9. Pressione o botão de carga.
10. Isole o paciente quando o desfibrilador estiver carregado.
11. Pressione os botões de choque.
12. Verifique o monitor. Se a taquicardia persistir, aumente o nível de energia (joules)
de acordo com as recomendações do fabricante.
13. Ative o modo de sincronização depois de administrar cada choque sincronizado. A
maioria dos desfibriladores retorna automaticamente ao modo não sincronizado
após a administração de um choque sincronizado. Esse padrão permite um choque
imediato caso a cardioversão produza uma FV.
A Figura 31 mostra as etapas para execução de uma cardioversão elétrica. Primeiro,
determine se o paciente tem sinais e sintomas graves relacionados à taquicardia (Etapa
1). Se a frequência cardíaca for maior que 150/min, prepare-se para a cardioversão
imediata e considere a administração de um breve teste de medicamentos, de acordo
com as arritmias específicas. A cardioversão imediata geralmente não é necessária, se a
frequência cardíaca for de 150/min ou menos (Etapa 2).
 5-1maglkg (0 01-0 02mL(kg) 70kg 0 7
50 1 4 mh
Tentari magimt
>
-
0,
,
,
:
,
a ,

mglkg 075mL(kg) 70kg

(diluium 10mL dAD)
2/ Etomidato
20mg/10ML (2ng/mL)
>
-

0 15 , (0 - 5mh
,
Figura 31. Algoritmo de cardioversão elétrica.
Na beira do leito, o socorrista deverá ter o seguinte disponível (Etapa 3):
• Monitor de saturação de oxigênio
• Dispositivo de sucção
• Linha intravenosa
• Equipamento de intubação
Em seguida, pré-medique sempre que possível (Etapa 4). Posologias eficazes incluíram
um sedativo ([Link].: diazepam, midazolam, etomidato, metoexital, propofol) com ou sem
agente analgésico ([Link].: fentanila, morfina). Muitos especialistas recomendam anestesia,
se o serviço estiver prontamente disponível.
Realize a cardioversão sincronizada (Etapa 5). Consulte o nível de energia recomendado
do dispositivo específico em uso para maximizar o sucesso do primeiro choque. Note a
possível necessidade de ressincronizar depois de cada cardioversão. Se ocorrerem
atrasos na sincronização e o quadro clínico do paciente for crítico, passe imediatamente
aos choques não sincronizados.
Taquicardias estáveis
Se o paciente não apresentar comprometimento cardiovascular relacionado à frequência,
vá para a Etapa 6. Haverá tempo para fazer um ECG de 12 derivações, avaliar o ritmo e
determinar se a largura do QRS é 0,12 segundo ou mais. Nesse caso, considere a
adenosina apenas se o ritmo for regular e monomórfico e considere infusão de
antiarrítmicos. Consulte um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial. Se o ritmo
for refratário, considere a causa subjacente, a necessidade de aumentar o nível de
energia para a próxima cardioversão, medicamentos antiarrítmicos adicionais e consulta
adicional com um especialista.
Determinar a largura do complexo QRS
• Se a largura do complexo QRS for 0,12 segundo ou superior, vá para a Etapa 7.
• Se a largura do complexo QRS for inferior a 0,12 segundo, vá para a Etapa 8.
Em alguns casos, uma taquicardia "estável" é realmente um sinal inicial de que o paciente
está se tornando instável e é necessário começar uma busca por causas subjacentes de
forma rápida, para evitar deterioração ainda maior.
Você deve ser capaz de classificar o tipo de taquicardia (complexo largo ou estreito;
regular ou irregular) e implementar as intervenções apropriadas, conforme descritas no
algoritmo de taquicardia para adultos com pulso. Durante esse caso, você realizará
avaliação e manejo iniciais de ritmos de complexo estreito regulares (exceto a taquicardia
sinusal) e os tratará com manobras vagais, adenosina, β-bloqueadores ou bloqueador de
canais de cálcio.
Se o ritmo não for convertido, considere consultar um especialista. Se o paciente se tornar
clinicamente instável, prepare-se para um choque não sincronizado ou uma cardioversão
sincronizada de imediato.
Entender a taquicardia sinusal
A taquicardia sinusal é uma frequência cardíaca superior a 100/min, tem ondas P e é
gerada por descarga do nodo sinusal. A frequência cardíaca na taquicardia normalmente
não excede 220/ min e está relacionada à idade. A taquicardia sinusal geralmente não
excede 120 a 130/min e apresenta início gradual e término gradual. A TSV de reentrada
tem início e término abruptos.
Note que a taquicardia sinusal é excluída do algoritmo de taquicardia para adultos com
um pulso. A taquicardia sinusal é causada por influências externas no coração, como
febre, anemia, hipotensão, perda de sangue ou exercício — condições sistêmicas, não
cardíacas. A taquicardia sinusal é um ritmo regular, embora a frequência possa diminuir
com manobras vagais. Na taquicardia sinusal, a meta é identificar e corrigir a causa
sistêmica subjacente e a cardioversão é contraindicada.
 A
Os β-bloqueadores poderão causar deterioração clínica, se o débito cardíaco cair quando
uma taquicardia compensatória for bloqueada. Isso se deve ao fato de o débito cardíaco
ser determinado pelo volume do sangue ejetado pelos ventrículos a cada contração
(fração de ejeção ventricular) e pela frequência cardíaca.
Débito cardíaco (DC) = fração de ejeção ventricular (FE) × frequência cardíaca
Se uma condição, como um IAM grande, limitar a função ventricular (insuficiência
cardíaca grave ou choque cardiogênico), o coração a compensará aumentando a
frequência cardíaca. Ao tentar reduzir a frequência cardíaca em pacientes com taquicardia
compensatória, o débito cardíaco cairá e é provável que o quadro do paciente se
deteriore.
Ritmos de taquicardia estável
As classificações de taquicardia incluem a aparência do complexo QRS, a frequência
cardíaca e se elas são regulares ou irregulares:
• Taquicardias de complexo QRS estreito (TSV) (QRS inferior a 0,12 segundo), em
ordem de frequência
• –Taquicardia sinusal
• –Fibrilação atrial
• –Flutter atrial
• –Reentrada nodal AV
• Taquicardias de complexo QRS largo (QRS de 0,12 segundo ou mais)
• –TV monomórfica
• –TV polimórfica
• –TSV com aberração
• Taquicardias regulares ou irregulares
• –Taquicardias de complexo estreito irregulares são provavelmente fibrilação
atrial.
Medicamentos para a taquicardia estável
Medicamentos para taquicardia incluem
• Adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução salina); segunda dose (se
necessário) 12 mg IV (seguida de aplicação de solução salina)
• Vários agentes analgésicos e sedativos também são usados durante a
cardioversão elétrica, mas esses agentes não são cobertos neste curso
Abordagem para taquicardia estável
Uma taquicardia estável se refere a um quadro clínico em que o paciente tem
• Frequência cardíaca superior a 100/min
• Nenhum sinal ou sintoma significativo causado pela frequência elevada
• Uma anomalia elétrica cardíaca subjacente que gera o ritmo
Perguntas para determinar a classificação
A classificação da taquicardia requer uma avaliação clínica cuidadosa com relação a
estas perguntas:
• Os sintomas estão presentes ou ausentes?
• Os sintomas se devem à taquicardia?
• O paciente está estável ou instável?
• O complexo QRS é estreito ou largo?
• O ritmo é regular ou irregular?
• O QRS é monomórfico ou polimórfico?
• O ritmo é de taquicardia sinusal?
As respostas orientam o diagnóstico e o tratamento subsequentes.
Manejo da taquicardia estável: algoritmo de taquicardia para adultos
com pulso
Conforme observado no caso de taquicardia instável, essenciais para o manejo do
paciente com qualquer taquicardia são a avaliação da adequabilidade ao quadro clínico, a
identificação e o tratamento de causas subjacentes (Etapa 1) e a determinação da
presença de pulso e, se houver, se o paciente está estável ou instável e, depois, a
execução do tratamento de acordo com a condição e o ritmo do paciente. Se o paciente
estiver sem pulso, faça o manejo de acordo com o algoritmo de PCR para adultos (Figura
41). Se o paciente tiver pulso, trate-o de acordo com o algoritmo de taquicardia para
adultos com pulso (Figura 30).
Se taquicardia e pulso estiverem presentes, execute as etapas das avaliações de SBV,
primária e secundária. Determine se sinais e sintomas graves estão presentes e se
ocorrem devido à taquicardia. Isso o direcionará à seção estável ou instável do algoritmo.
• Se os sinais ou sintomas significativos se deverem à taquicardia, a cardioversão
imediata é indicada (consulte o Caso de taquicardia instável).
• Se o paciente desenvolver TVSP ou FV, aplique choques de alta energia não
sincronizados (energia de desfibrilação) e siga o algoritmo de PCR para adultos.
• Se o paciente tiver TV polimórfica, trate o ritmo como uma FV e administre choques
não sincronizados de alta energia (ou seja, energia de desfibrilação).
Nesse caso, o paciente está estável e, portanto, ele deverá ser tratado de acordo com a
seção estável do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso (Figura 30). Uma
identificação precisa do ritmo (por exemplo, TSV de reentrada, flutter atrial) pode não ser
possível neste momento.
Aplicação do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso em
pacientes estáveis
Neste caso, um paciente tem taquicardia estável com pulso. Execute as etapas no
algoritmo de taquicardia para adultos com pulso para avaliar e fazer o manejo do
paciente.
Avaliação do Paciente
A Etapa 1 oferece orientações sobre a avaliação da adequabilidade ao quadro clínico do
paciente. Tipicamente, uma frequência cardíaca superior a 150/min em repouso deve-se a
taquiarritmias de ordem não sinusal.
Avaliações de SBV e SAVC
Uso das avaliações de SBV, primária e secundária para orientar a abordagem e identificar
e tratar as causas subjacentes (Etapa 2):
• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
• Administre oxigênio (se hipoxêmico).
• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a
oximetria.
• Obtenha acesso IV.
• Fazer um ECG de 12 derivações, se disponível.
Se os sintomas persistirem, vá para a Etapa 3. Se o paciente estiver estável, vá para a
Etapa 8.
Acesso IV e ECG de 12 derivações
Se o paciente com taquicardia estiver estável (ou seja, sem sinais ou sintomas graves
relacionados à taquicardia), haverá tempo para avaliar o ritmo e decidir pelas opções de
tratamento. Estabeleça o acesso IV, se ele ainda não foi obtido. Realize um ECG de 12
derivações (quando disponível) ou uma tira de ritmo para determinar se o QRS é estreito
(inferior a 0,12 segundo) ou largo (0,12 segundo ou mais).
Tomada de decisão: largo ou estreito
A via de tratamento agora é determinada pelo fato de o complexo QRS ser largo ou
estreito e de o ritmo ser regular ou irregular. Se um ritmo de complexo largo monomórfico
 estiver presente e o paciente estiver estável, considere adenosina (apenas se ele for
regular e monomórfico), considere infusão de antiarrítmicos e consulte um especialista.
Trate a taquicardia de complexo largo polimórfica com choque não sincronizado imediato.
Taquicardias de complexo largo 7 3 quadradinhos
As taquicardias de complexo largo são definidas como um QRS de 0,12 segundo ou mais,
mas considere consultar um especialista para ajudar a identificar o ritmo. As formas mais
comuns de taquicardia de complexo largo fatais que aparentemente acabam se
deteriorando em uma FV, são
• TV monomórfica
• TV polimórfica
Determine se o ritmo é regular ou irregular.
• Presume-se que uma taquicardia de complexo largo regular é uma TV ou TSV com
aberração.
• Uma taquicardia de complexo largo irregular pode ser uma fibrilação atrial com
aberração, uma fibrilação atrial pré-excitada (usando via acessória para condução
anterógrada) ou uma TV polimórfica/torsades de pointes. Esses ritmos avançados
exigem maior experiência ou consulta a um especialista. Além disso, considere
adenosina (somente se regular e monomórfico) e infusão de antiarrítmicos.
Se o ritmo provavelmente for uma TV ou uma TSV em um paciente estável, trate com
base no algoritmo para esse ritmo.
Evidências recentes sugerem que se a etiologia do ritmo não puder ser determinada e se
for de frequência regular e monomórfica, a adenosina IV é relativamente segura tanto
para o tratamento quanto o diagnóstico. Medicamentos antiarrítmicos IV podem ser
eficazes. Recomendamos
rime-
Defea m
1190 Ese
• Procainamida 20 a 50 mg/min IV até supressão da arritmia, ocorrência de
hipotensão, aumento >50% na duração do QRS, ou administração da dose máxima
Foky por
:

de 17 mg/kg. Infusão de manutenção: 1 a 4 mg/min IV. Evite se houver QT

Geniglie prolongado ou insuficiência cardíaca congestiva.
• Amiodarona (primeira dose) 150 mg IV por 10 minutos. Repita conforme a
necessidade, se houver recorrência da TV. Acompanhe com infusão de
manutenção de 1 mg/min IV nas primeiras 6 horas.
• Sotalol 100 mg (1,5 mg/kg) IV por 5 minutos. Evite, se QT for prolongado.
No caso de taquicardia de complexo largo irregular, o manejo se concentra no controle da
frequência ventricular rápida (controle de frequência), na conversão da fibrilação atrial
hemodinamicamente instável em ritmo sinusal (controle de ritmo), ou ambos. Consulte um
especialista.
Tratamento da taquicardia
Nem sempre é possível distinguir entre ritmos complexos largos supraventriculares
(aberrantes) e ventriculares, portanto, saiba que a maioria das taquicardias de complexo
largo (complexo amplo) são de origem ventricular.
Se o paciente estiver sem pulso, siga o algoritmo de PCR para adultos.
Se um paciente se tornar instável, não atrase o tratamento para realizar mais análises de
ritmo. Diante de pacientes estáveis com taquicardias de complexo largo, considere
consultar um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.

Conceitos fundamentais: medicamentos a evitar em pacientes

com taquicardia de complexo largo irregular
Evite agentes de bloqueio nodal AV, como adenosina, bloqueadores de canais de cálcio,
digoxina e, possivelmente, β-bloqueadores em pacientes com fibrilação atrial pré-
excitação, pois esses medicamentos podem causar aumento paradoxal na resposta
ventricular.
QRS estreito, ritmo regular
O tratamento para QRS estreito com ritmo regular é tentar manobras vagais, administrar
adenosina, administrar β-bloqueadores ou bloqueador de canais de cálcio e considerar
consultar um especialista. As manobras vagais, a adenosina, o β-bloqueador ou os
bloqueadores de canais de cálcio são as intervenções iniciais preferidas para acabar com
as taquicardias de complexo estreito que são sintomáticas (mas estáveis) e de origem
supraventricular. Apenas as manobras de Valsalva ou massagem sinusal acabarão com
cerca de 25% da TSV e a adenosina é necessária para o restante.
• Se a TSV não responder às manobras vagais, administre adenosina 6 mg IV
(seguida de aplicação de solução salina) em uma veia grande (por exemplo,
antecubital) durante 1 segundo e eleve o braço imediatamente.
• Se a TSV não se converter em 1 a 2 minutos, administre uma segunda dose de
adenosina 12 mg IV (seguida de aplicação de solução salina) e siga o mesmo
procedimento acima.
A adenosina aumenta o bloqueio AV e em 2 minutos e cessa aproximadamente 90% das
arritmias de reentrada. A adenosina não cessará o flutter atrial ou à fibrilação atrial, mas
retardará a condução AV, permitindo identificar as ondas de flutter ou de fibrilação.
A adenosina é segura e eficaz na gravidez, mas apresenta várias interações
medicamentosas importantes. Pode ser que pacientes com níveis sanguíneos
significativos de teofilina, cafeína ou teobromina exijam doses maiores, e no caso de
pacientes que tomam dipiridamol ou carbamazepina, será necessário reduzir a dose
inicial para 3 mg IV. Existem relatos de casos recentes de assístole prolongada após a
administração de adenosina a pacientes com coração transplantado ou após a
administração venosa central, de modo que nessas situações pode-se administrar doses
mais baixas, como 3 mg IV.
A adenosina pode causar broncoespasmo, por isso, geralmente ela não deve ser
administrada a pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica,
particularmente se os pacientes estiverem apresentando broncoespasmo crônico.
Se o ritmo converter com a adenosina, é provável que seja TSV de reentrada. Observe os
pacientes para ver se há recorrência e trate qualquer recorrência com adenosina ou
agentes de bloqueio nodal AV de duração mais longa, como os bloqueadores de canais
de cálcio não dihidropiridina (verapamil e diltiazem) ou β-bloqueadores. Tipicamente,
consulte um especialista se a taquicardia se repetir.
Se o ritmo não for convertido com a adenosina, é possível que seja flutter atrial,
taquicardia atrial ectópica, taquicardia sinusal ou taquicardia juncional e será necessário
consultar um especialista sobre o diagnóstico e o tratamento.

Conceitos fundamentais: o que evitar com agentes de bloqueio

nodal AV
Não use medicamentos de bloqueio nodal AV para fibrilação atrial ou flutter pré-excitados,
pois esses medicamentos provavelmente não reduzirão a frequência ventricular e podem,
até mesmo, acelerar a resposta ventricular. Tenha cuidado ao combinar agentes de
bloqueio nodal AV de duração variada, como bloqueadores de canais de cálcio ou β-
bloqueadores, pois suas ações podem se sobrepor, se forem administrados em série,
provocando bradicardia profunda.
Algoritmo de taquicardia: etapas de tratamento avançado
Como um profissional de SAVC, você deverá ser capaz de reconhecer uma taquicardia de
complexo estreito ou de complexo largo estável, classificar o ritmo como regular ou
irregular e começar o manejo inicial. Trate taquicardias de complexo estreito regulares,
inicialmente, com manobras vagais, adenosina e β-bloqueadores ou bloqueadores de
canais de cálcio, mas se não houver sucesso, será necessário considerar uma consulta a
um especialista.
Se tiver experiência com o diagnóstico e a tratamento diferenciais de taquicardias
estáveis que não respondam ao tratamento inicial, você pode analisar o algoritmo de
taquicardia para adultos com pulso para ver as etapas adicionais e os agentes
farmacológicos usados no tratamento dessas arritmias, para controle de frequência e para
acabar com a arritmia.
Se, a qualquer momento, você ficar em dúvida ou desconfortável enquanto estiver
tratando um paciente estável, consulte um especialista, pois o tratamento pode ser
prejudicial.
Referências
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Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute
ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
 Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870-947. doi: 10.1161/
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adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American
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and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality
of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke.
2007;38(5):1655-1711. doi: 10.1161/ STROKEAHA.107.181486

Parte 3: Times de alto desempenho

As equipes de alto desempenho são essenciais para tentativas de ressuscitação bem-

sucedidas. As equipes de alto desempenho executam suas funções de maneiras
altamente eficazes, resultando em desempenho e tempo superiores, o que pode se
converter em melhoria da sobrevivência para pacientes em PCR. O que distingue as
equipes de alto desempenho de outras é o fato de que cada membro da equipe está
comprometido em garantir o desempenho de mais alta qualidade da equipe, em vez de
simplesmente seguir ordens. Para funcionar de forma eficaz, uma equipe de alto
desempenho precisa se concentrar em
de • Sincronismo: tempo até a primeira compressão, tempo até o primeiro choque,
~presen
Faroes
Torcices
FCT preferencialmente superior a 80%,* minimização da pausa pré-choque e
rapidez de resposta dos serviços médicos de emergência (SME)
• Qualidade: frequência, profundidade, retorno completo; minimizar as interrupções;
revezar o responsável pela compressão a cada 2 minutos ou antes, em caso de
fadiga; evitar ventilação excessiva; e sempre usar um dispositivo de feedback
• Coordenação: dinâmica da equipe: os membros da equipe trabalhando juntos,
integrados, em direção a um objetivo comum, proficientes em suas funções
• Administração: liderança, medição, melhoria contínua da qualidade e número de
membros da equipe de ressuscitação participantes
* Os sistemas de alto desempenho objetivam pelo menos 60%, com 80% ou mais sendo uma
meta frequente.
As equipes de alto desempenho (Figura 32) precisarão incorporar tempo, qualidade,
coordenação e administração dos procedimentos adequados durante a PCR. A equipe
precisará considerar as metas e a finalidade geral, as habilidades de cada membro da
equipe, motivação e eficácia adequadas, além de resolução de conflitos adequada e as
necessidades de comunicação da equipe. Além disso, as equipes de alto desempenho
medem seu desempenho, avaliam os dados e procuram formas de melhorar o
desempenho e de implementar a estratégia revisada.
Figura 32. Principais áreas de foco de equipes de alto desempenho para aumentar as taxas
de sobrevivência.

Conceitos fundamentais: maneiras de aumentar a fração das

compressões torácicas
Se você for membro ou o líder da equipe, durante uma tentativa de ressuscitação, será
necessário entender como uma equipe de alto desempenho pode maximizar a FCT ao
executar a RCP durante uma PCR. A equipe pode atingir métricas importantes e aumentar
a FCT fazendo o seguinte:
• Pré-carregue o desfibrilador 15 segundos antes de uma análise de ritmo de 2
minutos (aplique o choque imediatamente, se aparecer FV ou TVSP no monitor).
Isso possibilita a realização de uma análise de ritmo e a aplicação de um choque
(se necessário), dentro de 10 segundos ou menos.
• Realize uma verificação de pulso durante a fase pré-carga em preparação para um
ritmo organizado durante a análise (uma verificação de pulso durante as
compressões não é um indicador confiável da qualidade da RCP).
• O responsável pelas compressões fica com a mão parada acima do tórax (sem
tocá-lo), pronto para iniciar as compressões torácicas imediatamente depois de um
choque, de uma análise de ritmo ou de qualquer outra pausa necessária nas
compressões.
• O próximo responsável pelas compressões deve estar pronto para assumir
imediatamente.
• Intube sem pausar as compressões.
 • Administre medicações durante as compressões.
• Considere os protocolos de RCP com menos pausas (por exemplo, compressões
contínuas com ventilação assíncrona usando um dispositivo bolsa-válvula-
máscara).
Funções e dinâmica das equipes de alto desempenho
Tentativas de ressuscitação bem-sucedidas exigem, muitas vezes, que os profissionais de
saúde executem simultaneamente uma série de intervenções. Embora uma pessoa
presente no local treinada em RCP, atuando sozinha, possa ressuscitar rapidamente um
paciente, nos primeiros instantes após o colapso, a maioria das tentativas exige esforços
combinados de vários profissionais da saúde. Em um trabalho em equipe efetivo, as
tarefas são divididas para multiplicar as chances de um desfecho favorável.
As equipes de alto desempenho bem-sucedidas não só têm conhecimento médico e
domínio das habilidades em ressuscitação, como também demonstram eficácia na
comunicação e na dinâmica de equipe. Esta seção aborda a importância das funções na
equipe, os comportamentos efetivos dos líderes e dos membros e os elementos
responsáveis pela eficácia na dinâmica de uma equipe de alto desempenho.

Conceitos fundamentais: entender as funções na equipe

Ao atuar como membro ou líder da equipe em uma tentativa de ressuscitação, é preciso
compreender sua função e as funções dos outros membros da equipe. Essa consciência
lhe permitirá prever
• As próximas ações a serem executadas
• Como se comunicar e atuar como membro ou líder de uma equipe de alto
desempenho
Funções de uma equipe de alto desempenho
Função de líder da equipe
Toda equipe de alto desempenho precisa de um líder para organizar os esforços do
grupo. O líder da equipe
• Organiza o grupo
• Monitora a atuação de cada membro do time
• Dá assistência aos membros da equipe
• É um excelente exemplo de comportamento em equipe
• Treina e orienta
• Facilita o entendimento
• Concentra-se no tratamento abrangente do paciente
• Designa, temporariamente, outro membro da equipe para assumir a liderança da
equipe caso um procedimento avançado seja necessário (por exemplo, colocação
de via aérea avançada)
O líder da equipe é responsável por garantir que tudo seja feito no tempo certo e da
maneira certa, monitorando e integrando o desempenho de cada membro. O líder da
equipe também deve ajudar a treinar líderes futuros da equipe e a melhorar a eficácia da
equipe. Depois da ressuscitação, o líder da equipe pode ajudar a analisar, criticar e
praticar para a próxima tentativa de ressuscitação.
O líder também ajuda os membros da equipe a compreender por que determinadas
tarefas devem ser executadas de uma maneira específica. O líder da equipe deve ser
capaz de explicar por que é essencial
• Comprimir com força e rapidez o centro do tórax
• Permitir o retorno total do tórax
• Minimizar interrupções nas compressões torácicas
 • Evitar ventilação excessiva
Enquanto os membros de uma equipe de alto desempenho devem se concentrar em suas
tarefas individuais, o líder da equipe deve se concentrar no atendimento abrangente do
paciente.
Funções dos membros da equipe
Para uma tentativa de ressuscitação bem-sucedida, os membros da equipe de alto
desempenho devem
• Ser proficientes no desempenho das habilidades dentro do seu escopo de prática
• Ter clareza sobre as atribuições de sua função
• Estar preparado para cumprir as responsabilidades de sua função
• Ser bem treinados nas habilidades de ressuscitação
• Conhecer os algoritmos
• Ter compromisso com o êxito
Função do membro da equipe: Instrutor de RCP
Muitas equipes de ressuscitação incluem, agora, a função de instrutor de RCP. O instrutor
de RCP ajuda no desempenho de habilidades de SBV de alta qualidade, permitindo que o
líder da equipe se concentre em outros aspectos do atendimento clínico. Estudos
mostraram que as equipes de ressuscitação com um instrutor de RCP realizam RCP de
mais alta qualidade com maior FCT e pausas mais curtas em comparação com equipes
que não têm um instrutor de RCP.
O instrutor de RCP não precisa ser uma função à parte; as funções podem ser
combinadas com as atuais responsabilidades do responsável pelo desfibrilador. As
principais responsabilidades do instrutor de RCP são ajudar os membros da equipe a
executar uma RCP de alta qualidade e a minimizar as pausas nas compressões. O
instrutor de RCP precisa de uma linha direta de visão do responsável pela compressão.
Portanto, eles devem ficar próximos ao desfibrilador. Veja abaixo uma descrição das
ações do instrutor de RCP.
Coordenar o início da RCP: assim que o paciente é identificado como sem pulso, o
instrutor de RCP diz: "Eu sou o instrutor de RCP" e fala para os socorristas começarem as
compressões torácicas. O instrutor de RCP pode ajustar o ambiente para ajudar a garantir
RCP de alta qualidade. Ele pode baixar as grades do leito ou o leito, pegar uma banqueta
ou rolar a vítima para colocar uma prancha e as pás do desfibrilador.
Instruir para melhorar a qualidade das compressões torácicas: o instrutor de RCP dá
feedback sobre o desempenho da profundidade da compressão, a frequência e o retorno
do tórax. Ele informa os dados do dispositivo de feedback de RCP para ajudar o
responsável pela compressão a melhorar o desempenho. Isso é útil, porque a avaliação
visual da RCP é geralmente imprecisa.
Informar as metas de médio prazo: o instrutor de RCP informa as metas específicas de
médio prazo, de forma que as compressões e a ventilação estejam dentro da faixa
recomendada. Por exemplo, ele deve informar ao responsável pelas compressões para
comprimir a uma frequência de 110/min, em vez de uma frequência entre 100 e 120/min.
Instruir para as metas de médio prazo: o instrutor de RCP dá aos membros da equipe
feedback sobre sua taxa e volume de ventilação. Se necessário, ele também lembrará a
equipe sobre a relação compressão-ventilação.
Ajudar a minimizar a duração das pausas nas compressões: o instrutor de RCP
comunica-se com a equipe para ajudar a minimizar a duração das pausas nas
compressões. As pausas ocorrem quando a equipe desfibrila, muda o responsável pela
compressão e coloca uma via aérea avançada.

Conceitos fundamentais: função do instrutor de RCP

A função do instrutor de RCP é designada para ajudar a equipe de alto desempenho a
atingir as métricas essenciais de uma RCP de alta qualidade, fornecendo feedback sobre
• Frequência do responsável pela compressão, profundidade e retorno
• Administração de ventilações (frequência e volume)
• Pausas nas compressões
Trabalhando junto com o líder da equipe, o instrutor de RCP deve intermediar todas as
pausas nas compressões, incluindo a intubação. A função de instrutor de RCP deve ser
integrada à função existente do responsável pelo desfibrilador em uma equipe de alto
desempenho.
Elementos da dinâmica eficiente da equipe como parte de uma equipe
de alto desempenho
Funções
Funções e responsabilidades claras
Todo membro da equipe deve conhecer sua função e suas responsabilidades, pois a
função de cada membro da equipe é importante para o desempenho da equipe. A Figura
33 identifica seis funções na equipe para a ressuscitação. Quando menos de seis
pessoas estiverem presentes, os líderes da equipe devem priorizar essas tarefas e
atribuí-las aos profissionais da saúde presentes.

Figura 33. Locais sugeridos para o líder da equipe e os membros da equipe durante
simulações de caso e de eventos clínicos.
Quando as funções não estão claras, o desempenho da equipe sofre. São sinais de
funções pouco claras
• Executar a mesma tarefa mais de uma vez
• Não executar tarefas essenciais
• Atribuir várias funções aos membros da equipe quando há profissionais adicionais
disponíveis
Para fins de eficiência, o líder da equipe deve delegar as tarefas de forma clara. Os
membros da equipe devem comunicar quando podem assumir mais responsabilidades. O
líder deve incentivar os membros da equipe a participar ativamente, e não apenas seguir
o comando cegamente. A Tabela 10 lista informações adicionais sobre as funções.
Tabela 10. Funções e responsabilidades claras
Membro da equipe Tarefa
Líder da equipe • Definir claramente as funções de
todos os membros da equipe no
ambiente clínico
• Distribuir as tarefas de forma igual
para todos os membros da equipe,
os quais conhecem suas
responsabilidades

Membros do time • Procurar e executar tarefas

claramente definidas e adequadas
às suas habilidades
• Pedir uma nova tarefa ou função se
uma atribuição estiver além de seu
nível de conhecimento
• Aceitar apenas atribuições que
estejam dentro de seu nível de
conhecimento
Conhecendo suas limitações
Todos na equipe deverão conhecer suas próprias limitações e capacidades, incluindo o
líder da equipe. Isso permite ao líder da equipe avaliar recursos e pedir reforço, quando
necessário. Os membros de uma equipe de alto desempenho devem prever as situações
nas quais podem precisar de ajuda e informar o líder a respeito.
Durante a tensão de uma tentativa de ressuscitação, não pratique nem tente explorar uma
nova habilidade, especialmente sem ajuda de pessoal mais experiente. Se precisar de
ajuda extra, solicite-a logo, em vez de ficar esperando até que o paciente se deteriore
ainda mais. Pedir ajuda não é sinal de fraqueza ou incompetência; é melhor ter ajuda
disponível em excesso do que ajuda insuficiente, pois isso poderia afetar negativamente
os desfechos do paciente. A Tabela 11 lista algumas informações adicionais sobre como
conhecer suas limitações.
Tabela 11. Conhecendo suas limitações
Membro da equipe Tarefa
Líderes e membros da equipe • Procurar ajuda logo, em vez de
esperar até que o paciente se
deteriore
• Pedir o conselho de pessoal mais
experiente quando o quadro do
paciente piorar apesar do
tratamento primário
• Permitir que outros realizem as
tarefas atribuídas, especialmente se
a tarefa for essencial para o
tratamento
 Membros do time • Consultar pessoal mais experiente,
antes de começar um tratamento ou
terapia com o qual não está
familiarizado
• Aceitar ajuda de outros quando ela
estiver prontamente disponível
Intervenções construtivas
Durante uma tentativa de ressuscitação, qualquer pessoa de uma equipe de alto
desempenho pode precisar intervir diplomaticamente se um membro da equipe estiver
prestes executar uma ação inadequada. Os líderes da equipe devem evitar o confronto
com os membros da equipe e, em vez disso, fazer o debriefing depois, se necessário. A
Tabela 12 lista algumas informações adicionais sobre intervenções construtivas.
Tabela 12. Intervenções construtivas
Membro da equipe Tarefa
Líder da equipe • Pedir que uma intervenção
diferente seja iniciada, se ela tiver
prioridade mais alta
• Transferir de função um membro da
equipe que esteja tentando agir
além de seu nível de habilidade

Membros do time • Sugerir um medicamento ou uma

dose alternativa, com confiança
• Questionar um colega que está
prestes a cometer um erro
• Intervir, se um membro da equipe
estiver prestes a administrar um
medicamento de forma incorreta

O que comunicar
Compartilhar o conhecimento
Compartilhar informações é um componente fundamental para o desempenho eficaz da
equipe. Os líderes das equipes podem ficar presos a uma abordagem de tratamento ou
de diagnóstico específica. São exemplos desses tipos de erros aos quais ficam presos
• "Está tudo bem".
• “Esta é a única maneira correta”.
• “Tudo, menos isso”.
Quando os esforços de ressuscitação se mostrarem ineficazes, voltem ao básico e
conversem como uma equipe. Tenha conversas como, "Bem, nós observamos o seguinte
na avaliação primária… Esquecemos alguma coisa?” Os membros da equipe de alto
desempenho devem fornecer todas as informações disponíveis sobre as alterações na
condição do paciente para garantir que o líder da equipe tome decisões adequadas. A
Tabela 13 lista algumas informações adicionais sobre o compartilhamento do
conhecimento.
Tabela 13. Compartilhar o conhecimento
Membro da equipe Tarefa
 Líder da equipe • Estimular o compartilhamento de
informações
• Pedir sugestões sobre
intervenções, diagnósticos
diferenciais e possíveis tratamentos
negligenciados (por exemplo,
acesso intravenoso ou tratamentos
medicamentosos)
• Procurar sinais clínicos que sejam
relevantes para o tratamento

Membros do time • Compartilhar informações entre si

• Aceitar informações que melhorem
suas funções
Resumo e reavaliação
Uma função essencial do líder da equipe é monitorar e reavaliar as intervenções, os
achados das avaliações e o status do paciente.
Os líderes de equipe devem fornecer, periodicamente, essas informações para a equipe e
anunciar o plano para as próximas etapas. Lembre-se de que o quadro do paciente pode
mudar. Seja flexível com relação à alteração de planos de tratamento e peça informações
e resumos ao cronometrista. A Tabela 14 lista algumas informações adicionais sobre
como resumir e reavaliar.
Tabela 14. Resumo e reavaliação
Membro da equipe Tarefa
Líder da equipe • Reanalisar, continuamente, as
decisões sobre diagnósticos
diferenciais
• Manter um registro contínuo dos
tratamentos e das respostas do
paciente
• Alterar a estratégia de tratamento,
quando novas informações
corroborarem a mudança.
• Informar o pessoal que chegar
sobre o estado atual do paciente e
dos próximos planos de ação

Líderes e membros da equipe • Observar as mudanças

significativas no quadro clínico do
paciente
• Aumentar o monitoramento se o
quadro clínico do paciente se
deteriorar (por exemplo, frequência
respiratória e pressão arterial)

Como comunicar
Comunicações em circuito fechado
Ao se comunicar com membros da equipe de alto desempenho, o líder da equipe deve
usar estas etapas de comunicação em circuito fechado:
1. Transmitir uma mensagem, ordem ou atribuição a um membro da equipe.
2. Solicitar uma resposta clara e contato visual do membro da equipe para garantir
que ele ou ela tenha entendido a mensagem.
 3. Confirmar que o membro da equipe concluiu a tarefa, antes de lhe atribuir outra
tarefa.
A Tabela 15 lista informações adicionais sobre as comunicações em circuito fechado.
Tabela 15. Comunicações em circuito fechado
Membro da equipe Tarefa
Membros do time • Depois de receber uma tarefa,
fechar o circuito, informando ao
líder da equipe quando a tarefa
inicia ou termina, como "acesso IV
obtido".
• Administrar medicamentos apenas
depois de confirmar verbalmente a
ordem com o líder

Líder da equipe • Sempre atribuir tarefas usando a

comunicação em circuito fechado,
como, por exemplo "Administre 1
miligrama de epinefrina e avise
quando tiver sido administrada"
• Atribuir tarefas adicionais a um
membro da equipe somente depois
de ter recebido confirmação de uma
atribuição concluída
Mensagens claras
Mensagens claras significam que a comunicação verbal deve ser concisa, com fala nítida
e em tom de voz controlado. Todos os profissionais da saúde devem transmitir
mensagens de forma clara, calma e direta, sem gritar nem berrar. Mensagens nítidas e
concisas são cruciais para uma comunicação clara, pois a comunicação confusa pode
atrasar o tratamento ou levar a erros medicamentosos. Agressões também podem
prejudicar a interação eficaz de uma equipe de alto desempenho. A Tabela 16 lista
algumas informações adicionais sobre mensagens claras.
Tabela 16. Mensagens claras
Membro da equipe Tarefa
Líder da equipe • Estimular todos os membros da
equipe a falar claramente e a usar
frases completas

Líderes e membros da equipe • Repetir as ordens e questionar se

houver a menor dúvida que seja
• Ter cuidado de não murmurar nem
gritar ou berrar
• Certificar-se de que apenas uma
pessoa fale de cada vez
Respeito mútuo
As melhores equipes de alto desempenho têm membros que se respeitam e trabalham
junto, apoiando-se, como parceiros. Em uma equipe de alto desempenho, todos devem
deixar o ego de lado e respeitar o outro durante a tentativa de ressuscitação, a despeito
de qualquer treinamento ou experiência adicional que membros específicos da equipe
possam ter. A Tabela 17 lista algumas informações adicionais sobre respeito mútuo.
Tabela 17. Respeito Mútuo1
 Líder da equipe • Reconhecer tarefas executadas
corretamente, dizendo “Obrigado,
bom trabalho!”

Líderes e membros da equipe • Mostrar interesse e ouvir o que os

outros estão dizendo
• Falar com um tom de voz amistoso
e controlado
• Evitem mostrar agressividade, se
colegas da equipe não se
entenderem de início
• Entendam que quando uma pessoa
eleva a voz, os outros responderão
de forma semelhante
• Tentem não confundir um
comportamento de direcionamento
e liderança com agressão

Parada Respiratória
Visão geral
Para parada respiratória, esse paciente está inconsciente e arresponsivo e tem pulso,
mas as respirações estão completamente ausentes ou claramente inadequadas para
manter oxigenação e ventilação eficazes. Não confunda suspiros agonais com
respirações adequadas. Use as avaliações de SBV, primária e secundária, embora o
paciente esteja em parada respiratória, mas não PCR.
Medicamentos para parada respiratória
Os medicamentos para parada respiratória incluem oxigênio. Sistemas ou instituições que
usam intubação em sequência rápida podem considerar medicamentos adicionais.
Respiração normal e anormal
A frequência respiratória média para um adulto em repouso gira em torno de 12 a 20/min.
Tipicamente, um volume corrente de 6 a 8 mL/kg mantém a oxigenação e a eliminação de
CO2 normais.
Taquipneia é uma frequência respiratória acima de 20/min e bradipneia é uma frequência
respiratória abaixo de 12/min. Uma frequência respiratória abaixo de 6/min
(hipoventilação) requer ventilação assistida com dispositivo bolsa-válvula-máscara ou via
aérea avançada com oxigênio a 100%.
Identificação de problemas respiratórios por gravidade
Identificar a gravidade de um problema respiratório irá ajudá-lo a decidir quais são as
intervenções mais apropriadas. Esteja alerta a sinais de desconforto respiratório e de
insuficiência respiratória.
Desconforto respiratório
O desconforto respiratório é um estado clínico caracterizado por frequência ou esforço
respiratório anormal, quer seja maior (por exemplo, taquipneia, batimento de asa nasal,
retrações e o uso de músculos acessórios) ou inadequado (por exemplo, hipoventilação
ou bradipneia).
O desconforto respiratório pode variar de leve a grave. Por exemplo, um paciente com
taquipneia leve e um ligeiro aumento do esforço respiratório, com alterações nos sons das
vias aéreas, apresenta um desconforto respiratório leve. Um paciente com taquipneia
acentuada, aumento significativo no esforço respiratório, deterioração na cor da pele e
alterações no estado mental, apresenta um desconforto respiratório grave. O desconforto
respiratório grave pode ser indicativo de insuficiência respiratória.
O esforço respiratório geralmente inclui alguns ou todos destes sinais em gravidade
variável:
• Taquipneia
• Esforço respiratório aumentado (por exemplo, batimento de asa nasal, retrações)
• Esforço respiratório inadequado (por exemplo, hipoventilação ou bradipneia)
• Sons anormais das vias aéreas (por exemplo, estridor, sibilo, gemido)
• Taquicardia
• Pele pálida e fria (no entanto, algumas causas de desconforto respiratório, como
sepse, podem fazer a pele ficar quente, vermelha e diaforética)
• Alterações no nível de consciência/agitação
• Uso dos músculos abdominais para ajudar a respirar
O desconforto respiratório é evidente quando um paciente tenta manter a troca gasosa
adequada, apesar da obstrução da via aérea, da complacência pulmonar reduzida, de
doença do tecido pulmonar ou do aumento da demanda metabólica (sepse ou
cetoacidose). Conforme os pacientes cansam ou sua função respiratória, esforço
respiratório ou os dois se deterioram, eles não conseguem manter a troca gasosa
adequada e desenvolvem sinais clínicos de insuficiência respiratória.
Insuficiência respiratória
A insuficiência respiratória é um estado clínico de oxigenação inadequada, ventilação
inadequada ou ambas. A insuficiência respiratória é, muitas vezes, o estágio final do
desconforto respiratório. Se houver controle anormal da respiração pelo sistema nervoso
central ou fraqueza muscular, o paciente poderá apresentar pouco ou nenhum esforço
respiratório, apesar de estar com insuficiência respiratória. Nessas situações, pode ser
necessário identificar a insuficiência respiratória com base em achados clínicos. Confirme
o diagnóstico com medições objetivas, como a oximetria de pulso ou a análise da
gasometria.
Suspeite de provável insuficiência respiratória se alguns destes sinais estiverem
presentes:
• Taquipneia acentuada
• Bradipneia, apneia
• Nenhum esforço respiratório
• Movimento de ar distal débil ou ausente
• Taquicardia (precoce); bradicardia (tardia)
• Cianose
• Estupor, coma (tardio)
A insuficiência respiratória pode ocorrer por causa da obstrução da via aérea superior ou
inferior, doença do tecido pulmonar e controle desordenado da respiração (por exemplo,
apneia ou respirações superficiais lentas). Quando o esforço respiratório é inadequado,
pode ocorre insuficiência respiratória sem os sinais típicos de desconforto respiratório. A
insuficiência respiratória exige intervenção, a fim de evitar a deterioração para uma PCR.
A insuficiência respiratória pode ocorrer com uma elevação nos níveis de dióxido de
carbono (hipercapnia), uma queda na oxigenação sanguínea (hipoxemia) ou ambas.
O desconforto respiratório pode levar a insuficiência respiratória e a insuficiência
respiratória pode levar a parada respiratória.
Parada Respiratória
A parada respiratória é a ausência de respiração, geralmente, causada por eventos como
afogamento ou lesão na cabeça. Em adultos em parada respiratória, administre um
volume corrente de aproximadamente 500 ml a 600 ml (6 a 7 ml/kg) ou o suficiente para
produzir elevação visível do tórax.
Os pacientes com obstrução da via aérea ou complacência pulmonar deficiente podem
necessitar de pressões mais altas para produzir elevação visível do tórax. Uma válvula de
alívio de pressão em um dispositivo bolsa-válvula-máscara pode impedir um volume
corrente suficiente nesses pacientes, portanto, certifique-se de ser possível ignorar a
válvula de alívio de pressão e usar pressões altas, se necessário, para produzir elevação
visível do tórax.

Cuidado: volume corrente

A maioria dos dispositivo bolsa-válvula-máscara para adultos fornecem um volume
corrente mais alto do que o recomendado. Aconselha-se ter cuidado. Considere o uso de
um dispositivo bolsa-válvula-máscara pediátrico.

Conceitos fundamentais: evitar ventilação excessiva

Evite ventilação excessiva (ventilações em demasia ou um volume muito grande) durante
a parada respiratória e a PCR. A ventilação excessiva pode causar distensão gástrica e
complicações, como regurgitação e aspiração. Mais importante, a ventilação excessiva
pode ser prejudicial, pois
• Aumenta a pressão intratorácica
• Diminui o retorno venoso para o coração
• Reduz o débito cardíaco e a sobrevivência
• Pode causar vasoconstrição cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo para o cérebro
Avaliação de SBV
Ao avaliar um paciente, prossiga com a avaliação de SBV depois de verificar a segurança
do local.
Avaliação e reavaliação do paciente
A abordagem sistemática consiste em avaliação e, depois, ação, para cada etapa da
sequência. Verifique se a vítima responde, grite por ajuda para alguém próximo e acione o
sistema médico de emergência por telefone celular (se adequado). Obtenha um DEA e
equipamentos de emergência (ou peça para alguém fazê-lo). Verifique se há respiração
ou se há somente respiração agônica (gasping) e verifique o pulso (simultaneamente) em
até 10 segundos.
Lembre-se de avaliar primeiro e, depois, executar a ação adequada.
As ações iniciais devem incluir
• Verificar a capacidade de resposta da vítima
• Chamar ajuda adicional
• Avaliar os ABCs
Ventilação e verificação do pulso
Se um paciente tiver parada respiratória com pulso, administre uma ventilação a cada 6
segundos ou 10 ventilações/min usando um dispositivo bolsa-válvula-máscara ou
qualquer dispositivo de via aérea avançada. Cada ventilação deve demorar 1 segundo e
produzir elevação visível do tórax. Tenha cuidado para evitar ventilação excessiva.
Verifique o pulso mais ou menos a cada 2 minutos, demorando entre 5 e 10 segundos na
verificação. Se não houver pulso, inicie a RCP.
Em caso de possível overdose de opioides, administre naloxona, se disponível, de acordo
com o protocolo.
Avaliação primária
Manejo de via aérea em parada respiratória
Se a ventilação com bolsa-máscara for adequada, a decisão de colocar uma via aérea
avançada pode ser protelada, até a avaliação primária. Vias aéreas avançadas incluem
máscara laríngea, tubo laríngeo e tubo endotraqueal (ET). Se vias aéreas avançadas
estiverem dentro do seu escopo de prática, é possível usá-las quando adequado e se
estiverem disponíveis.
Nota: A capnografia quantitativa contínua com forma de onda confirmará e monitorará o
posicionamento da via aérea avançada enquanto o paciente estiver intubado.
Manejo de parada respiratória
O manejo da parada respiratória compreende intervenções de SBV e SAVC. Tais
intervenções podem abranger
• Administração de oxigênio suplementar
• Abertura das vias aéreas
• Fornecimento de ventilação básica
• Uso de acessórios de vias aéreas básicos (via aérea orofaríngea [VAO] e via aérea
nasofaríngea [VAN])
• Sucção das vias aéreas
Lembre-se de que, para pacientes com ritmo de perfusão, devem-se administrar
ventilações a cada 6 segundos.
Administração de oxigênio complementar
Administre oxigênio aos pacientes com sintomas cardíacos agudos ou desconforto
respiratório. Monitore a saturação de oxigênio e ajuste o oxigênio complementar para
manter uma saturação de pelo menos 95% (90% para SCA e 92% a 98% para
atendimento pós-PCR). Use 100% de oxigênio ao tratar pacientes em parada respiratória
ou PCR.

Consulte Recursos do aluno de SAVC para obter detalhes sobre o uso de

oxigênio em pacientes que não estejam em parada respiratória ou em PCR.
Abertura da via aérea
Causa comum de obstrução da via aérea
A causa mais comum de obstrução da via aérea superior em paciente arresponsivo é a
perda de tônus nos muscular da garganta (a Figura 34 mostra a anatomia das vias
aéreas). Nesse caso, a língua do paciente cai para trás e obstrui as vias aéreas no nível
da faringe (Figura 35A).
Figura 34. Anatomia das vias aéreas.
Figura 35A. Obstrução das vias aéreas pela língua e a epiglote. Quando um paciente é
arresponsivo, pode ser que a língua esteja obstruindo a via aérea. A inclinação da cabeça-
elevação do queixo alivia a obstrução no paciente arresponsivo. A, a língua está obstruindo
a via aérea.
Técnicas básicas de abertura de via aérea
Técnicas básicas de abertura de via aérea liberam a obstrução da via aérea pela língua
ou dos músculos da via aérea superior relaxados. Uma dessas técnicas requer a
inclinação da cabeça e a elevação do queixo: a inclinação da cabeça-elevação do queixo
(Figura 35B).
Figura 35B. A manobra de inclinação da cabeça-elevação do queixo ergue a língua,
aliviando a obstrução.
Em paciente de traumatismo com lesão suspeita no pescoço, tente usar a técnica de
anteriorização da mandíbula que não estica a cabeça (Figura 35C). Como manter a via
aérea aberta e fornecer ventilação são a prioridade, use inclinação da cabeça- elevação
do queixo se a anteriorização da mandíbula não abrir a via aérea.
Figura 35C. Se houver suspeita de traumatismo da coluna cervical, use a anteriorização da
mandíbula sem esticar a cabeça.
Manejo de via aérea
O posicionamento adequado das vias aéreas pode ser tudo o que você precisa fazer para
os pacientes que podem respirar espontaneamente. Em pacientes inconscientes, sem
reflexo de tosse ou vômito, insira uma VAO ou uma VAN para manter a via aérea aberta.
Se encontrar um paciente arresponsivo que tenha engasgado e agora se encontra em
parada respiratória, abra bem a boca e procure algum objeto estranho. Se vir algum,
remova-o com os dedos. Se não conseguir ver nenhum objeto estranho, inicie a RCP.
Toda vez que você abrir a via aérea para administrar ventilações, abra bem a boca e
procure algum objeto estranho, removendo-o se encontrar. Se não houver nenhum objeto
estranho, reinicie a RCP.
Fornecimento de ventilação básica
As habilidades básicas de vias aéreas utilizadas para ventilar um paciente são
• Inclinação da cabeça-elevação do queixo
• Anteriorização da mandíbula sem extensão da cabeça (suspeita de traumatismo da
coluna cervical)
• Ventilação boca a boca
• Ventilação boca a nariz
• Ventilação boca a dispositivo de barreira (usando uma máscara de bolso)
• Ventilação com bolsa-máscara
Ventilação com bolsa-máscara
Dispositivos bolsa-válvula-máscara, que consistem em uma bolsa de ventilação
conectada a uma máscara facial, integram a ventilação de emergência há décadas. Esses
dispositivos são o método mais comum de fornecer ventilação com pressão positiva. Ao
usar um dispositivo bolsa-válvula-máscara, forneça volume corrente de aproximadamente
500 a 600 mL, suficiente para produzir a elevação do tórax em 1 segundo. A ventilação
com bolsa-máscara não é um método de ventilação recomendado para um único
profissional da saúde durante a RCP. (Quando sozinho, o profissional da saúde deve usar
uma máscara de bolso para administrar a ventilação, se disponível.)
Os profissionais podem usar as seguintes técnicas para segurar o dispositivo bolsa-
válvula-máscara, dependendo do número de socorristas:
• Uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara por um único socorrista (Figura 36): O
socorrista se coloca em posição junto da cabeça do paciente e circula o polegar e o
dedo indicador em torno da parte superior da máscara (formando um "C"), e usa os
outros três dedos (formando um "E") para erguer a mandíbula. Isso é chamado de
Técnica C-E.
• Uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara por dois socorristas (Figura 37): Dois
socorristas treinados e experientes podem fornecer mais facilmente a ventilação
com bolsa-válvula-máscara. O socorrista posicionado junto à cabeça do paciente
inclina a cabeça e veda a máscara contra o rosto do paciente com o polegar e o
dedo indicador, formando um "C", a fim de produzir total vedação nas bordas da
máscara. O socorrista usa os três dedos restantes (o "E") para elevar a mandíbula
(isso mantém as vias aéreas abertas). O segundo socorrista bombeia a bolsa
devagar (em 1 segundo) até que o tórax se eleve. Ambos os profissionais devem
observar a elevação do tórax.

Figura 36. Técnica C-E de segurar a máscara e, simultaneamente, elevar a mandíbula.

Figura 37. Uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara por dois socorristas.
As conexões universais presentes em todos os dispositivos para as vias aéreas permitem
conectar qualquer bolsa de ventilação a inúmeros acessórios. As válvulas e os acessos
podem compreender
• Válvulas unidirecionais para impedir que o paciente reinale o ar expirado
• Acessos de oxigênio para a administração de oxigênio suplementar
• Acessos de medicação para a administração de medicamentos líquidos e outras
medicações
• Acessos de aspiração para a limpeza das vias aéreas
• Acessos para fornecer amostragem quantitativa de ETCO2
É possível acoplar outros acessórios à extremidade da válvula próxima ao paciente,
inclusive uma máscara facial de bolso, máscara laríngea, tubo laríngeo, tubo traqueal
esofágico e tubo ET. A capnografia quantitativa contínua com forma de onda também
pode ser conectada a um dispositivo bolsa-válvula para confirmar e monitorar a eficácia
da ventilação. Uma via aérea obstruída sem troca de ar não produzirá dióxido de carbono
espirado, mesmo se o paciente ainda tiver pulso.
 Consulte Recursos do aluno de SAVC para obter mais informações sobre
ventilação com bolsa-máscara.
Equipamentos adjuntos para das vias aéreas: VAO
A VAO é um dispositivo em formato de J (Figura 38A) que se encaixa sobre a língua para
manter a língua e as estruturas moles hipofaríngeas afastadas da parede posterior da
faringe. Use este dispositivo para

Figura 38A. Vias aéreas orofaríngeas. A, Dispositivos de via aérea orofaríngea.

• Pacientes com risco de desenvolver obstrução da via aérea pela língua ou pelos
músculos relaxados da via aérea superior
• Pacientes inconscientes quando outros procedimentos (por exemplo, inclinação da
cabeça-elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula) não mantêm uma via
aérea clara e desobstruída
• Facilitar a aspiração de bocas e gargantas de pacientes intubados
• Impedir que os pacientes mordam e obstruam o tubo ET
Também é possível usar uma VAO durante a ventilação com bolsa-máscara quando um
socorrista, inadvertidamente, empurrou o queixo para baixo, bloqueando as vias aéreas.
No entanto, não use a VAO com paciente consciente ou semiconsciente, pois isso pode
estimular ânsia e vômitos. Antes de usar a VAO, verifique se o reflexo de tosse e vômito
do paciente está intacto. Em caso afirmativo, não use a VAO.
Técnica de inserção da VAO
• Limpe a boca e a faringe de secreções, de sangue ou de vômito usando uma
sonda faríngea rígida, se possível.
• Selecione a VAO de tamanho correto e coloque-a na lateral do rosto (Figura 38B).
Quando a flange da VAO estiver no canto da boca, a ponta estará alinhada com o
canto da mandíbula. Insira a VAO de forma que ela se curve para cima, na direção
do palato duro, conforme entra na boca.
• Conforme a VAO passa pela cavidade oral e se aproxima da parede posterior da
faringe, gire o dispositivo 180° para a posição adequada (Figura 38C). Também é
 possível inserir a VAO em um ângulo de 90° em relação à boca e girá-la para
baixo, na direção da faringe posterior, conforme você avança o dispositivo.

Figura 38B. Medição de dispositivo de via aérea orofaríngea.

Nos dois métodos, a meta é curvar o dispositivo em torno da língua, para não empurrar a
língua acidentalmente de volta para a laringe, em vez de empurrá-lo para a frente. Como
alternativa, é possível inserir a VAO reta, enquanto usa um depressor de língua ou
dispositivo semelhante para manter a língua para a frente, enquanto você avança a VAO.
Se a VAO foi dimensionada e inserida corretamente, ela se alinhará novamente com a
abertura glótica. Após a inserção da VAO, monitore o paciente. Mantenha a cabeça e a
mandíbula posicionadas corretamente para preservar a via aérea patente. Aspire a via
aérea, se necessário.

Figura 38C. Dispositivo de via aérea orofaríngea inserido.

 Cuidado: como usar uma VAO
• VAOs grandes demais podem obstruir a laringe ou causar traumatismo nas
estruturas laríngeas.
• VAOs pequenas demais ou inseridas de forma inadequada podem empurrar a base
da língua de volta e obstruir novamente as vias aéreas.
• Insira a VAO com cuidado para evitar traumatismo nos tecidos moles dos lábios e
da língua.
• Lembre-se de usar a VAO apenas no paciente arresponsivo sem reflexo de tosse
ou vômito. Se o paciente apresentar reflexo de tosse ou vômito, a OPA poderá
estimular vômitos e laringoespasmo.
Equipamentos adjuntos para vias aéreas: VAN
A VAN é usada como alternativa à VAO em pacientes que necessitam de um acessório de
via aérea básico. A VAN é um tubo maleável de borracha ou plástico sem cuff (Figura
39A) que oferece um duto para o fluxo de ar entre as narinas e a faringe.

Figura 39A. Vias aéreas nasofaríngeas. A, dispositivos de via aérea nasofaríngea.

Ao contrário das vias aéreas orais, as VANs podem ser usadas em pacientes conscientes,
semiconscientes ou inconscientes (pacientes com reflexo de tosse ou vômito intacto).
Usar uma VAN ao inserir um VAO é tecnicamente difícil ou perigoso, por exemplo, para
pacientes com reflexo de vômito, trismo, traumatismo maciço em torno da boca ou
mandíbulas suturadas. Também é possível usar VANs em pacientes com problemas
neurológicos, com tônus faríngeo deficiente ou com pouca coordenação, levando a
obstrução da via aérea superior.
Técnica de inserção da VAN
1. Selecione o tamanho correto para a VAN.
• Compare a circunferência externa da VAN com a abertura interna das
narinas. A VAN não deve ser grande a ponto de causar empalidecimento
prolongado das narinas. Pode-se usar o diâmetro do menor dedo do
paciente como guia para o tamanho adequado.
 • A VAN deve ter a mesma distância que vai da ponta do nariz do paciente ao
lóbulo da orelha (Figura 39B).
2. Lubrifique a via aérea com lubrificante solúvel em água ou gel anestésico.
3. Insira a via aérea pela narina em direção posterior e perpendicular ao plano da
face. Passe-a delicadamente pelo assoalho da nasofaringe (Figura 39C). Se
encontrar resistência
• Gire a VAN ligeiramente para facilitar a inserção no ângulo da passagem
nasal e da nasofaringe.
• Tente passar pela outra narina (o tamanho das passagens nasais de um
paciente varia)
4. Reavalie com frequência e mantenha a inclinação da cabeça usando elevação do
queixo ou anteriorização da mandíbula. Muco, sangue, vômito ou os tecidos moles
da faringe podem obstruir a VAN, que tem um diâmetro interno pequeno. Avalie e
aspire com frequência a via aérea, se necessário, para garantir a patência.

Figura 39B. Medição do dispositivo de via aérea nasofaríngea.

Figura 39C. Dispositivo de via aérea nasofaríngea inserido.

Cuidado: como usar uma VAN

• Insira a via aérea delicadamente, para evitar complicações. A via aérea pode irritar
a mucosa ou lacerar o tecido adenoidal e causar sangramento, fazendo o paciente
aspirar coágulos sanguíneos. Pode ser necessário aspirar para remover sangue ou
secreções.
• Uma VAN de tamanho impróprio pode penetrar o esôfago. Com ventilação ativa,
como bolsa-válvula-máscara, uma VAN no esôfago pode causar distensão gástrica
e possível hipoventilação.
• Uma VAN pode causar laringoespasmos e vômitos, muito embora seja usualmente
tolerada por pacientes semiconscientes.
• Tenha cautela em pacientes com trauma facial, em vista do risco de
posicionamento incorreto na cavidade craniana através de uma placa cribriforme
fraturada.

Cuidado: como usar um acessório de via aérea VAO ou VAN

Tome as seguintes precauções ao usar uma VAO ou VAN:
• Sempre verifique se há respiração espontânea imediatamente após a inserção de
uma VAO ou VAN.
• Se não houver respiração ou se estiver inadequada, inicie ventilações por pressão
positiva imediatamente, com um dispositivo apropriado.
• Se VAN, VAO ou outros acessórios estiverem indisponíveis, use um dispositivo
boca a dispositivo de barreira para administrar ventilações.
Aspiração
A aspiração é essencial para manter a via aérea do paciente. Os dispositivos de aspiração
podem ser unidades portáteis ou montadas em parede.
• Os dispositivos de aspiração portáteis são fáceis de transportar, mas podem não
oferecer a potência de aspiração adequada.
 • As unidades de aspiração montadas em parede devem fornecer um fluxo de ar
superior a 40 L/min na extremidade do tubo de administração e vácuo superior a
-300 mmHg quando o tubo estiver preso e sob aspiração total.
• Aspire a via aérea imediatamente, se o paciente tiver secreções, sangue ou vômito
copiosos.
Cateteres macios em comparação com rígidos
Para aspiração, você pode usar cateteres macios flexíveis e rígidos.
Use cateteres macios flexíveis (disponíveis em embalagens estéreis)
• Na boca ou no nariz
• Para aspiração profunda de tubo ET
• Para aspiração de secreções ralas da orofaringe e nasofaringe
• Para executar aspiração intratraqueal
• Para aspirar por via aérea colocada (por exemplo, VAN) para acessar a parte de
trás da faringe em paciente com os dentes cerrados
Use cateteres rígidos (por exemplo, Yankauer)
• Para aspirar a orofaringe
• Para aspiração de secreções espessas e de matéria particulada
• Para obter aspiração mais eficaz da orofaringe
Procedimento de aspiração orofaríngea
Siga estas etapas para executar a aspiração orofaríngea:
• Meça o cateter antes da aspiração.
• Insira o cateter ou dispositivo de aspiração delicadamente na orofaringe, para além
da língua. Não o insira além da distância da ponta do nariz até o lóbulo da orelha.
• Aplique a aspiração ocluindo a abertura lateral do cateter enquanto o vai retirando
com um movimento de rotação ou torção.
• Se for usado um dispositivo de aspiração rígido, insira a ponta delicadamente na
cavidade oral. Faça avançar, empurrando a língua para baixo, se necessário, para
alcançar a orofaringe.
• Limite cada tentativa de aspiração a 10 segundos ou menos.
Procedimento de aspiração por tubo ET
Pacientes com secreções pulmonares podem necessitar de aspiração mesmo após a
intubação endotraqueal. Siga estas etapas para executar a aspiração por tubo ET:
• Use a técnica estéril para reduzir a probabilidade de contaminação da via aérea.
• Insira o cateter delicadamente no tubo ET, mas não além dele, pois pode danificar
a mucosa endotraqueal e estimular tosse ou broncoespasmo. Certifique-se de não
ocluir a abertura lateral durante a inserção.
• Aplique a aspiração ocluindo apenas a abertura lateral e retirando o cateter com
um movimento de rotação ou torção.
• Não use mais de 10 segundos em uma tentativa de sucção. Para evitar hipoxemia,
preceda e suceda as tentativas de aspiração com um curto período de
administração de oxigênio a 100%.
Monitore a frequência cardíaca, o pulso, a saturação de oxigênio e a aparência clínica do
paciente durante a aspiração. Se se desenvolver bradicardia, a saturação de oxigênio
declinar ou a aparência clínica se deteriorar, interrompa a aspiração imediatamente.
Administre alto fluxo de oxigênio até a frequência cardíaca retornar ao normal e o quadro
clínico melhorar. Auxilie a ventilação, conforme a necessidade.
Uso de capnografia quantitativa com forma de onda com um dispositivo
bolsa-válvula-máscara
A AHA recomenda o uso de capnografia quantitativa com forma de onda com um
dispositivo bolsa-válvula-máscara para confirmar e monitorar a qualidade da RCP. Além
de usar dispositivos de feedback da qualidade da RCP, o uso da capnografia quantitativa
com forma de onda pode ajudar com o ajuste da qualidade da RCP em tempo real.
Oximetria de pulso
A saturação de oxigênio pode ser monitorada de forma não invasiva por oximetria de
pulso. Esta é uma ferramenta rápida para medir e monitorar a quantidade de saturação de
oxigênio periférica (SpO2), ou o oxigênio no sangue. As leituras de oximetria de pulso
normais devem ser entre 95% e 98%. Administre oxigênio complementar, quando
indicado. Para pacientes de PCR, administre oxigênio a 100%. Para outros quadros
clínicos, ajuste a administração de oxigênio para atingir uma saturação de oxigênio da
seguinte forma:
• SCA: 90%
• AVC: 95% a 98%
• Tratamento pós-PCR: 92% a 98%
Execução de ventilação com uma via aérea avançada
Selecionar um dispositivo de via aérea avançada depende do treinamento, escopo de
prática e do equipamento da equipe de alto desempenho. As vias aéreas avançadas
compreendem
• Tubo ET
• Tubo laríngeo
• Via aérea de máscara laríngea
Este curso o familiarizará com esses tipos de vias aéreas avançadas, mas não abordará a
sua colocação. Você praticará ventilação com uma via aérea avançada já colocada e
integrará a ventilação com compressões torácicas. Para ser proficiente no uso de
dispositivos de via aérea avançada, você deve passar por treinamento inicial adequado e
praticar continuamente. Os profissionais que inserem vias aéreas avançadas devem
participar de um processo de MCQ para documentar e minimizar as complicações.

Cuidado: vias aéreas avançadas

• Alguns pacientes não podem ser ventilados com uma máscara laríngea, portanto,
certifique-se de ter uma estratégia alternativa de manejo de via aérea, como um
dispositivo bolsa-válvula-máscara.
• Para qualquer dispositivo de via aérea avançada, a frequência de ventilação é a
cada 6 segundos para parada respiratória ou PCR.
• Não recomendamos o uso rotineiro de pressão cricoide em PCR. Embora a
pressão cricoide em pacientes não em parada possa proteger a via aérea contra
aspiração e distensão gástrica durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara,
também pode impedir a ventilação e interferir na colocação de um tubo na via
aérea supraglótica.
Apenas profissionais experientes devem inserir essas vias aéreas avançadas.

Consulte Recursos do aluno de SAVC para obter mais informações sobre todas
as vias aéreas avançadas listadas aqui.
Tubo endotraqueal
Se estiver assistindo na intubação endotraqueal, consulte as etapas básicas para
executar o procedimento:
• Prepare-se para a intubação reunindo o equipamento necessário.
• Execute a intubação endotraqueal (consulte Recursos do aluno de SAVC).
• Insufle o cuff ou cuffs do tubo.
 • Acople a bolsa de ventilação.
• Confirme a colocação correta examinando fisicamente o paciente e usando um
dispositivo de confirmação.
• –Recomenda-se a capnografia contínua com forma de onda (além de
avaliação clínica) como o método mais confiável para confirmar e monitorar
a correta aplicação de um tubo endotraqueal. No entanto, é possível usar
detectores de dióxido de carbono colorimétricos e sem forma de onda,
quando a capnografia com forma de onda não estiver disponível.
• Prenda o tubo no lugar e monitore com relação a deslocamento. Use os elementos
do mnemônico DOPE (deslocamento, obstrução, pneumotórax, falha do
equipamento) para ajudá-lo a solucionar problemas.
Tubo laríngeo
As vantagens do tubo laríngeo são similares àquelas do tubo traqueal esofágico; o tubo
laríngeo, contudo, é mais compacto e menos complicado de inserir. Se for treinado para
usar um tubo laríngeo, é possível considerá-lo como alternativa à ventilação com bolsa-
válvula-máscara ou à intubação ET para manejo de via aérea em PCR.
Via aérea de máscara laríngea
A via aérea de máscara laríngea é uma alternativa de via aérea avançada à intubação ET
e fornece ventilação comparável para manejo de via aérea em PCR.
Precauções para pacientes com traumatismo
Ao ajudar a ventilar pacientes com traumatismo conhecido ou suspeito na coluna cervical,
evite mover sua cabeça, pescoço ou coluna. Esse movimento pode lesionar de forma
irreversível a medula espinhal ou piorar uma lesão pequena da medula espinhal.
Aproximadamente 2% dos pacientes com contusão suficientemente grave para requer
exames de imagem da coluna no DE têm lesão na coluna e o risco triplica se o paciente
tiver uma lesão facial ou na cabeça. Assuma que todo paciente com vários traumatismos,
lesão na cabeça ou traumatismo facial tenha lesão na coluna e tenha muito cuidado se
suspeitar de lesão da coluna cervical (por exemplo, pacientes em um acidente em alta
velocidade, que caíram de uma altura grande ou que se lesionaram ao mergulhar).
Siga estas precauções se suspeitar de traumatismo da coluna cervical:
• Abra a via aérea do paciente usando uma anteriorização da mandíbula sem esticar
a cabeça. Mas lembre-se de que manter uma via aérea patente e fornecer
ventilação adequada são as prioridades, portanto, use uma manobra de inclinação
da cabeça/elevação do queixo se a anteriorização da mandíbula não for eficaz.
• Encarregue outro membro da equipe da estabilização da cabeça do paciente em
posição neutra, enquanto você manipula a via aérea. Restrinja o movimento da
coluna de forma manual, em vez de usar dispositivos de imobilização. A
imobilização manual da coluna é mais segura e colares cervicais podem complicar
o manejo da via aérea ou, até mesmo, interferir na patência da via aérea.
Dispositivos de imobilização da coluna são úteis durante o transporte.
PCR: FV/TVSP
Visão geral
O êxito de qualquer tentativa de ressuscitação precisa de uma base forte de RCP de alta
qualidade e de desfibrilação, quando o ritmo de ECG do paciente assim o exigir. Os
líderes também devem avaliar o desempenho de cada componente do sistema,
garantindo que os participantes do sistema possam intervir de forma eficaz para melhorar
o atendimento. Este processo de melhoria da qualidade consiste em um ciclo iterativo e
contínuo de:
• Avaliação sistemática do atendimento e desfecho da ressuscitação.
• Parâmetros comparativos, com feedback das partes interessadas
 • Esforços estratégicos para resolver as deficiências identificadas.
As interrupções mínimas nas compressões são outra característica da RCP de alta
qualidade. Estudos demonstram que os profissionais da saúde interrompem as
compressões com muita frequência e por um período muito longo, em alguns casos,
passando de 25% a 50% de uma tentativa de ressuscitação sem administrar
compressões torácicas.
A fração de compressões torácicas (FCT) é a proporção de tempo durante a
ressuscitação em PCR na qual o socorrista está administrando as compressões torácicas.
A FCT deve estar no nível mais alto possível: o ideal é superior a 80%. Dados sugerem
que uma FCT inferior está associada a uma queda no RCE e na sobrevivência até a alta
hospitalar.
Avaliação
A melhoria da qualidade depende de uma avaliação do desempenho válida e do desfecho
da ressuscitação (consulte as diretrizes de Utstein na parte 1: Sistemas de atendimento).
• Compartilhe informações entre todos os elos do sistema de atendimento, inclusive:
• –Registros de atendimentos
• –Relatório do atendimento ao paciente do Serviço Médico de Emergência
• –Registros hospitalares
Parâmetros de comparação e feedback
Analise e compare, de forma sistemática, os dados internamente com o desempenho
anterior e, externamente, com sistemas semelhantes. Os registros existentes podem
facilitar esse esforço comparativo. São exemplos:
• CARES para PCREH
• Programa de ressuscitação Get With The Guidelines® para PCRIH
Mudança
Ao simplesmente medir e comparar o atendimento, os sistemas podem influenciar os
desfechos positivamente, mas também precisarão de análise e de interpretação
contínuas, como
• Conscientização dos cidadãos
• Formação e treinamento dos profissionais da saúde e cidadãos
• Aumento das taxas de resposta à RCP por pessoa presente no local
• Melhora do desempenho da RCP
• Menor tempo até a desfibrilação
Ritmos para FV/TVSP
• FV (exemplo na Figura 40)
• TV
• Artefato de ECG que parece FV
• Novo BRE

Figura 40. Exemplo de FV.

Medicamentos para FV/TVSP
Os medicamentos para FV/TVSP incluem
• Epinefrina
• Amiodarona
• Lidocaína
 • Sulfato de magnésio
• Dopamina
• Oxigênio
• Outras medicações, dependendo da causa da PCR com FV/TVSP
Manejo da FV/TVSP: algoritmo de PCR para adultos
É necessário conhecer o algoritmo mais importante para a ressuscitação de adultos: o
algoritmo de PCR para adultos (Figura 41). Este algoritmo descreve todas as etapas para
a avaliação e o manejo de um paciente sem pulso que, inicialmente, não responde às
intervenções de SBV, inclusive ao primeiro choque de um DEA. O algoritmo consiste em
duas vias para PCR:
• Um ritmo chocável, exibido na via de FV/TVSP do algoritmo
• Um ritmo não chocável, exibido na via de assitolia/AESP do algoritmo
Ao longo da discussão de caso sobre o algoritmo de PCR para adultos, faremos
referência às Etapas de 1 a 12. Esses são os números atribuídos às etapas do algoritmo.
Via de FV/TVSP
Como muitos pacientes com PCR súbita apresentam FV em algum momento da PCR, a
maioria dos profissionais de SAVC frequentemente tenderão a seguir a via de FV/TVSP
do algoritmo de PCR para adultos (Figura 41). O rápido tratamento da FV de acordo com
essa sequência é a melhor abordagem para restaurar a circulação espontânea.
Figura 41. Algoritmo de PCR para adultos, via da FV/TVSP.
O algoritmo inclui a TVSP, pois é tratada como FV. FV e TVSP requerem RCP, até que um
desfibrilador esteja disponível para administrar choques não sincronizados de alta
energia.
Via de assitolia/AESP
A via de assitolia/AESP do algoritmo descreve a sequência de ações a serem executadas,
se o ritmo não for chocável.
Aplicação do algoritmo de PCR para adultos: via de FV/TVSP
Para esse algoritmo, os profissionais da saúde já deverão ter concluído a avaliação de
SBV, incluindo a ativação do sistema médico de emergência, a execução de RCP de alta
qualidade, aplicação do desfibrilador manual e administração do primeiro choque (Etapas
de 1 a 4). Agora, a equipe de alto desempenho de SAVC intervém e realiza a avaliação
primária. Nesse caso, a equipe avalia o paciente e adota as medidas necessárias. O líder
da equipe coordena os esforços da equipe de alto desempenho conforme ela vai
concluindo as etapas listadas na via FV/TVSP do algoritmo de PCR para adultos.

Cuidado: Gasping ou respiração agônica

• Gaspings agônicos podem se apresentar nos primeiros minutos após uma PCR
súbita.
• Gaspings agônicos não são respiração normal.
Um paciente com suspiros agonais geralmente aparenta estar inspirando ar muito
rapidamente. A boca pode estar aberta e a mandíbula, a cabeça ou o pescoço podem se
mover com o a respiração agônica. O gasping pode ser vigoroso ou fraco. Pode passar
algum tempo entre os suspiros porque normalmente eles se apresentam de forma muito
espaçada e irregular. O gasping pode soar como um resfôlego, ronco ou gemido.
A respiração agônica (gasping) é um sinal de PCR.
Inicie a RCP
• Inicie a RCP (Etapa 1)
A etapa inicial do algoritmo de PCR para adultos é iniciar a RCP. Assim que for definido
que o paciente é arresponsivo e está sem ventilação (ou apresenta apenas respiração
agônica (gasping)), grite por ajuda para alguém próximo e acione o sistema médico de
emergência, envie alguém para buscar um desfibrilador, verifique se há pulso e inicie a
RCP, começando pelas compressões torácicas. Aplique o monitor de ECG ou as pás do
DEA assim que estiverem disponíveis. Ao longo de toda a tentativa de ressuscitação,
execute uma RCP de alta qualidade (administre compressões torácicas à frequência e
profundidade adequadas, permita o retorno total do tórax após cada compressão,
minimize as interrupções nas compressões e evite ventilação excessiva).
• Administre oxigênio
• Aplique o monitor/desfibrilador.
Depois de o monitor/desfibrilador ter sido aplicado, verifique o ritmo para determinar se é
chocável (FV/TVSP) ou não chocável (assitolia/AESP) e siga a via adequada de PCR.
Minimizar as interrupções das compressões torácicas
Um membro da equipe deve continuar executando a RCP de alta qualidade até que
alguém traga o desfibrilador e ele seja aplicado ao paciente. O líder da equipe atribui
funções e responsabilidades e organiza as intervenções, para minimizar as interrupções
nas compressões torácicas. Isso realiza as intervenções mais críticas para a FV ou TVSP:
RCP com interrupções mínimas nas compressões torácicas e desfibrilação durante os
primeiros minutos da PCR. A qualidade da RCP deve ser medida em tempo real, com um
dispositivo de feedback audiovisual, incluindo FCT e capnografia quantitativa com forma
de onda, que captura as seguintes informações:
• Frequência: 100 a 120/min
• Profundidade: pelo menos 5 centímetros
• Retorno do tórax
• FCT: o ideal é mais de 80%
• Tempo até a primeira desfibrilação
• Tempo até a primeira compressão
Como calcular a FCT
Os profissionais da saúde podem calcular a FCT usando um dispositivo de feedback, ou
eles podem fazer os cálculos manualmente, usando dois temporizadores. Use um
temporizador para medir o tempo total de código, do início do código até a parada do
código ou até RCE. Use um segundo temporizador para medir o tempo total de
compressões torácicas. Toda vez que as compressões torácicas forem interrompidas,
pause o segundo temporizador, até que as compressões torácicas sejam retomadas. Para
calcular a FCT, divida o tempo das compressões torácicas pelo tempo total do código.
FCT = Tempo real de compressões torácicas ÷ Tempo total do código
A AHA não recomenda o uso contínuo de um DEA (ou o modo automático) quando há um
desfibrilador manual disponível e os profissionais têm a habilidade adequada para
interpretar os ritmos. A análise de ritmo e a administração de choque com um DEA podem
prolongar as interrupções nas compressões torácicas.
Além disso, enquanto o desfibrilador manual estiver carregando, os profissionais deverão
reiniciar a RCP. Reduzir o intervalo entre a última compressão e o choque, mesmo que
apenas alguns segundos, pode melhorar o sucesso do choque (desfibrilação e RCE).
Portanto, pratique a coordenação eficiente entre a RCP e a desfibrilação.
Por exemplo, depois de verificar um ritmo chocável e iniciar a sequência de carga do
desfibrilador, outro profissional deve reiniciar as compressões torácicas e continuá-las, até
que o desfibrilador esteja completamente carregado. Você deve aplicar o choque, assim
que o responsável pela compressão retirar suas mãos do tórax do paciente e todos os
profissionais tiverem se afastado para não ter contato com o paciente. O mesmo
responsável pela compressão deverá reiniciar as compressões imediatamente depois de
o choque ter sido administrado.
Observação: embora os desfibriladores manuais possam encurtar a interrupção
necessária para a análise de ritmo, os profissionais que não tiverem experiência em
análise de ritmo deverão usar um DEA, para evitar atrasos ou choques inadequados.
A Figura 42 ilustra a necessidade de minimizar as interrupções nas compressões. A
pressão de perfusão coronária (PPC) é a pressão aórtica de relaxamento ("diastólica")
menos a pressão atrial direita de relaxamento ("diastólica"). Durante a RCP, a PPC está
correlacionada ao fluxo sanguíneo miocárdico e ao RCE. Em um estudo com humanos, o
RCE só ocorreu após a obtenção de uma PPC de 15 mmHg durante a RCP.

Figura 42. Relação entre RCP de qualidade e pressão de perfusão coronária (PPC)
demonstrando a necessidade de minimizar as interrupções nas compressões.
Desfibrilar (ritmo chocável: FV/TVSP)
Assim que você determinar que o ritmo é chocável (FV ou TVSP), administre um choque.
A dose de energia apropriada é determinada pelo tipo de desfibrilador: monofásico ou
bifásico.
Se estiver usando um desfibrilador monofásico, administre um único choque de 360 J.
Use a mesma carga de energia para os choques subsequentes.
Desf Monofásico
.
-
360j
 bifásico e ee
dofabricante/20as
Desf depende
:

(
Os desfibriladores bifásicos usam várias formas de onda que efetivamente cessam FV em
uma faixa de carga de energia específica. Ao usar desfibriladores bifásicos, os
profissionais deverão administrar a carga de energia recomendada pelo fabricante (por
exemplo, carga inicial de 120 a 200 J). Muitos fabricantes de desfibriladores bifásicos
afixam a faixa de carga de energia eficaz na parte frontal do dispositivo. Se você não
souber qual é a faixa de carga eficaz do dispositivo, administre a carga de energia
máxima no primeiro choque e em todos os subsequentes.
Se o choque inicial cessar a FV, mas a arritmia ocorrer novamente mais adiante na
tentativa de ressuscitação, administre choques subsequentes com a carga de energia que
foi bem-sucedida anteriormente.
Para um DEA, siga os avisos do dispositivo ou conheça as recomendações específicas do
fabricante de seu dispositivo. Os profissionais da saúde devem saber como o desfibrilador
opera e limitar as pausas nas compressões torácicas para análise de ritmo e
administração de choque.
Imediatamente após o choque, reinicie a RCP, começando pelas compressões
torácicas. Administre a RCP durante 2 minutos. Se houver socorristas disponíveis,
deve-se estabelecer acesso IV ou IO.
Em adultos que apresentam PCR súbita por FV ou TVSP, o coração tremula, mas não
está efetivamente bombeando sangue para os órgãos vitais. Esses pacientes apresentam
uma taxa de sobrevivência muito mais alta, se receberem compressões torácicas
imediatas e desfibrilação precoce. O tempo é crítico. A desfibrilação choca o coração, ela
não reinicia o coração, promovendo uma breve interrupção de toda atividade elétrica,
inclusive a FV e a TVSP. Se o coração ainda for viável, a desfibrilação pode ajudar a fazer
com que marca-passos normais do coração reiniciem, em algum momento, a atividade
elétrica (retorno do ritmo espontâneo) resultando, em última análise, em um ritmo de
perfusão (RCE).
Nos primeiros 4 a 6 minutos depois da PCR, chamada de morte clínica, não ocorrem
danos ao cérebro. No período de 6 a 10 minutos (morte biológica) depois da PCR,
provavelmente já ocorrem danos ao cérebro. O dano cerebral é geralmente irreversível
depois de 10 minutos, exceto em circunstâncias especiais, como hipotermia acidental e
afogamento em água fria. O início imediato de compressões torácicas pode retardar
esses efeitos, e a desfibrilação pode restaurar um ritmo de perfusão. Novamente, o tempo
é crucial. O desfibrilador deve ser usado assim que disponível. Se houver dois ou mais
socorristas presentes, a RCP deverá ser executada enquanto as pás do desfibrilador
estiverem sendo aplicadas no tórax do paciente.
Nos primeiros minutos após uma desfibrilação bem-sucedida, todo ritmo espontâneo é
tipicamente lento e pode não conseguir criar pulsos ou perfusão adequada. O paciente
precisa de RCP (começando por compressões torácicas) por vários minutos até que a
função cardíaca adequada retorne. Além disso, nem todos os choques levarão à
desfibrilação bem-sucedida, portanto, retome a RCP de qualidade começando com as
compressões torácicas imediatamente depois de um choque.
O intervalo entre o colapso e a desfibrilação é um dos determinantes mais importantes da
sobrevivência à PCR e a desfibrilação é crucial:
• Um ritmo inicial comum de PCR extra-hospitalar presenciada é a FV.
• A TVSP deteriora-se rapidamente em FV e, depois, o coração tremula e não
bombeia sangue.
• A desfibrilação elétrica é a forma mais eficaz de tratar a FV (administração de um
choque para encerrar a FV) e a TVSP.
• A probabilidade de uma desfibrilação ser bem-sucedida diminui rapidamente com o
passar do tempo.
• Se não tratada, a FV se deteriora e se transforma em assístole.
Quanto mais cedo ocorre a desfibrilação, maior a taxa de sobrevivência. Quando a FV
está presente, a RCP pode fornecer uma pequena quantidade de fluxo sanguíneo ao
coração e ao cérebro, mas não restaura diretamente um ritmo organizado. A probabilidade
de restaurar um ritmo de perfusão é maior com RCP e desfibrilação imediatas em alguns
minutos depois da parada inicial (Figura 43).

Figura 43. Relação entre sobrevivência em PCR súbita com fibrilação ventricular e o tempo
entre o colapso e a desfibrilação.
A cada minuto que passa entre o colapso e a desfibrilação, a chance de sobrevivência à
PCR com FV presenciada cai em 7% a 10% por minuto, sem RCP por pessoas
presentes.2 Quando pessoas presentes realizam a RCP, a queda é mais gradual e, em
média, de 3% a 4% por minuto.2-5 A RCP precoce pode dobrar2,6 ou triplicar7 a
sobrevivência a uma PCR súbita presenciada na maioria dos intervalos de desfibrilação.
Programas de DEA para socorristas leigos aumentam a probabilidade de RCP e de
tentativa de desfibrilação precoces encurtando o tempo entre o colapso e a desfibrilação
para mais pacientes com PCR súbita.
Para garantir a segurança durante a desfibrilação, sempre anuncie o aviso de choque.
Emita um aviso em alto e bom som antes de administrar cada choque (essa sequência
completa deve levar menos de 5 segundos):
• "Afastar! Administrando o choque". Não é necessário usar exatamente essas
palavras, mas avise os demais de que está prestes a administrar o choque e que
todos devem se afastar do paciente.
• –Confirme novamente se você não está em contato com o paciente, a maca
ou outro equipamento.
• –Faça uma inspeção visual para se certificar de que não há ninguém
tocando o paciente ou a maca.
• –Certifique-se de não haver oxigênio fluindo pelo peito do paciente.
• Ao pressionar o botão do choque, o operador do desfibrilador deve observar o
paciente, não a máquina. Isso ajuda a garantir a coordenação com o socorrista
responsável pela compressão e a certificar-se de que ninguém está novamente em
contato com o paciente.
Reiniciar a RCP, estabelecer o acesso IV/IO e verificar o ritmo
• Execute a RCP durante 2 minutos.
• –Reinicie a RCP imediatamente, começando pelas compressões torácicas.
Não verifique o ritmo nem o pulso neste momento, a menos que o paciente
esteja apresentando sinais de vida, como RCE.
 • Estabelecer o acesso IV/IO.
• –Enquanto a RCP estiver sendo executada, se você ainda não tiver acesso
vascular (IV/IO), outro membro da equipe de ressuscitação deverá
estabelecer o acesso vascular para deixar tudo pronto para a administração
de medicamentos.
As diretrizes recomendam que os profissionais da saúde adaptem a sequência de ações
do socorro com base na etiologia presumida da PCR. Além disso, os profissionais do
SAVC podem escolher a melhor abordagem (funcionamento em um ciclo de dois minutos)
para que a equipe de alto desempenho minimize as interrupções nas compressões
torácicas e melhore a FCT, incluindo protocolos, como
• Compressões torácicas contínuas com ventilação assíncrona a cada 6 segundos
com o uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara
• RCP somente com compressão nos primeiros minutos depois da PCR
Use uma relação compressão-ventilação padrão de 30:2 para profissionais da saúde
menos treinados ou se 30:2 for o protocolo estabelecido. A Figura 44 mostra a progressão
entre socorristas leigos e profissionais da saúde altamente treinados e proficientes.

Figura 44. Progressão de socorristas leigos para profissionais da saúde altamente

treinados e proficientes para RCP.
Executar uma verificação de ritmo
Verifique o ritmo depois de 2 minutos de RCP, mas tenha cuidado para minimizar
interrupções nas compressões torácicas.
Não faça pausas de mais de 10 segundos nas compressões torácicas para verificar
o ritmo.
• Se o ritmo for não chocável e organizado, tente encontrar um pulso. Se houver
qualquer dúvida sobre a presença de pulso, reinicie imediatamente a RCP.
Lembre-se de verificar o pulso, preferivelmente, durante a análise de ritmo, apenas se um
ritmo organizado estiver presente.
• Se o ritmo estiver organizado e houver pulso palpável, proceda aos tratamento
pós-PCR.
• Se o ritmo for não chocável e não houver pulso palpável, prossiga pela via de
assístole/AESP do algoritmo de PCR para adultos (Etapas 9 a 11).
 • Se o ritmo for chocável, administre um choque e reinicie a RCP imediatamente
durante dois minutos depois do choque.
Nota: a AHA recomenda o uso rotineiro de pás adesivas durante a desfibrilação, pois
materiais condutores (pás em gel ou pás adesivas) reduzem a impedância transtorácica, a
resistência que o tórax tem com relação a corrente elétrica.
Para FV/TVSP persistente, administre um choque e reinicie a RCP imediatamente
durante 2 minutos, começando com compressões torácicas.
Vasopressores
Os vasopressores otimizam o débito cardíaco e a pressão arterial e evidências mostram
que o uso de vasopressores favorece a ressuscitação inicial com RCE. No entanto, ainda
faltam pesquisas sobre o efeito que o uso rotineiro de vasopressores durante a PCR tem
nas taxas de sobrevivência à alta hospitalar.
O hidrocloreto de epinefrina é usado durante a ressuscitação, principalmente por seus
efeitos α-adrenérgicos, isto é, vasoconstrição. A vasoconstrição aumenta o fluxo
sanguíneo cerebral e coronário durante RCP, por elevar a pressão arterial média e a
pressão diastólica aórtica. Em estudos anteriores, a intensificação e a administração de
altas doses de epinefrina não melhoraram a sobrevivência à alta nem o desfecho
neurológico após a ressuscitação de PCR.
Quando o acesso IV/IO estiver disponível, administre epinefrina 1 mg IV/IO durante a
RCP depois do segundo choque e repita a cada 3 a 5 minutos ou a cada 4 minutos, como
meta de médio prazo (ou seja, a mais ou menos cada duas verificações de ritmo). Se
houver outros membros disponíveis na equipe, eles deverão prever a necessidade de
medicamentos e prepará-los com antecedência.
Nenhum vasopressor conhecido (epinefrina) aumenta a sobrevivência em FV/TVSP.
Como essas medicações podem melhorar a pressão arterial diastólica aórtica, a pressão
de perfusão da artéria coronária e a taxa de RCE, a AHA continua recomendando seu
uso.
Executar uma verificação de ritmo
Verifique o ritmo depois de 2 minutos de RCP, mas tenha cuidado para minimizar
interrupções nas compressões torácicas. Se o ritmo for chocável, administre um choque e
reinicie a RCP imediatamente durante dois minutos depois do choque.
Antiarrítmicos
Os profissionais da saúde podem considerar a possibilidade de administrar medicamentos
antiarrítmicos tanto antes quanto após o choque. O foco deve ser na administração de
medicamentos rapidamente, para que a desfibrilação não seja atrasada. Ainda faltam
evidências sobre se a administração de medicamentos antiarrítmicos durante a PCR está
associada à melhoria na sobrevivência à alta hospitalar. Amiodarona ou lidocaína podem
ser consideradas para FV/TVSP arresponsiva à desfibrilação. Esses medicamentos
podem ser particularmente úteis para pacientes com parada cardíaca presenciada, para
quem o tempo até a administração da medicação pode ser menor.8
No ROC-ALPS (Resuscitation Outcomes Consortium–Amiodarone, Lidocaine or Placebo
Study, Estudo dos desfechos da ressuscitação do consórcio amiodarona, lidocaína ou
placebo), um grande estudo controlado e randomizado extra-hospitalar que comparou a
amiodarona baseada em captisol com a lidocaína ou placebo, para pacientes com FV/
TVSP refratária, depois de pelo menos um choque, não houve diferença estatisticamente
significativa, no geral, na sobrevivência com bom desfecho neurológico ou na
sobrevivência à alta hospitalar.9 Nesse estudo, o RCE foi mais alto em pacientes que
receberam a lidocaína, em comparação com os que receberam placebo, mas não para os
pacientes que receberam amiodarona, em comparação com pacientes que receberam
placebo. Entre o subgrupo de pacientes com PCR súbita presenciada por pessoa
presente no local, a sobrevivência à alta hospitalar foi mais alta para os pacientes que
receberam amiodarona ou lidocaína, em comparação com os que receberam placebo.8
Amiodarona ou lidocaína podem ser consideradas para FV/TVSP arresponsiva à
desfibrilação. Esses medicamentos podem ser particularmente úteis para pacientes com
parada cardíaca presenciada, para quem o tempo até a administração da medicação
pode ser menor.8
• Amiodarona: bolus de 300 mg IV/IO, depois considere mais uma vez 150 mg IV/IO
• –A amiodarona é considerada um medicamento antiarrítmico classe III, mas
ela tem características eletrofisiológicas de outras classes. A amiodarona
bloqueia os canais de sódio em frequências rápidas (efeito classe I) e
exerce uma ação antissimpática não concorrente (efeito classe II). Um dos
principais efeitos da administração prolongada de amiodarona é o
prolongamento do potencial da ação cardíaca (efeito classe III).
• Lidocaína: primeira dose de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO, em seguida, 0,5 a 0,75 mg/kg IV/
IO em intervalos de 5 a 10 minutos, até uma dose máxima de 3 mg/kg
• –A lidocaína suprime o automatismo do tecido de condução no coração ao
aumentar o limiar de estimulação elétrica do ventrículo, sistema His-
Purkinje, e a despolarização espontânea dos ventrículos durante a diástole
por meio de ação direta sobre os tecidos.
• –A lidocaína bloqueia a permeabilidade da membrana neuronal para íons de
sódio, o que inibe a despolarização e o bloqueio de condução.
Os profissionais deverão considerar sulfato de magnésio para torsades de pointes
associadas a um intervalo QT prolongado.
• Sulfato de magnésio para torsades de pointes, dose de ataque de 1 a 2 g IV/IO
diluído em 10 mL (por exemplo, D5W, solução salina normal) administrado como
bolus IV/IO, geralmente durante 20 minutos.
• –O magnésio pode ser classificado como um agonista da bomba sódio-
potássio. O magnésio tem vários efeitos eletrofisiológicos, incluindo
supressão dos canais de cálcio atriais do tipo L e T e pós-despolarizações
ventriculares. A administração rotineira de sulfato de magnésio em PCR não
é recomendada, salvo na presença de torsades de pointes.
Procure e trate qualquer causa subjacente tratável de PCR, como os Hs e Ts.
Sequências de tratamento da PCR
O algoritmo circular de PCR para adultos (Figura 45) resume a sequência recomendada
de RCP, verificações de ritmo, choques e administração de medicamentos com base no
consenso dos especialistas. Ainda não sabemos o número ideal de ciclos de RCP e de
choques a serem realizados antes de iniciar o tratamento farmacológico, mas as
verificações de ritmo e os choques são organizados em torno de cinco ciclos de RCP ou
dois minutos, se um profissional estiver marcando o tempo da parada. Não retarde o
choque. Continue a RCP durante o preparo e a administração de medicamentos e o
carregamento do desfibrilador. Interrompa as compressões torácicas somente pelo tempo
mínimo necessário para a ventilação (até uma via aérea avançada ser colocada),
verificação de ritmo e real administração de choque.
Figura 45. Algoritmo circular de PCR para adultos.
Monitoramento fisiológico durante a RCP
A AHA recomenda o uso de capnografia quantitativa com forma de onda em pacientes
intubados para monitorar a qualidade da RCP (Figura 46), otimizar as compressões
torácicas e detectar o RCE durante as compressões torácicas (Figura 47). A curva de
capnografia na Figura 47 exibe PETCO2 em milímetros de mercúrio no eixo vertical ao
longo do tempo. Este paciente está intubado e recebendo RCP. Observe que a frequência
de ventilação gira em torno de 10/min. As compressões torácicas são aplicadas
continuamente a uma frequência ligeiramente maior que 100/min, mas não são visíveis
nesta curva. O PETCO2 inicial é inferior a 12,5 mmHg no primeiro minuto, o que indicia um
fluxo sanguíneo muito baixo. O PETCO2 aumenta para entre 12,5 e 25 mmHg durante o
segundo e o terceiro minuto, consistente com o aumento no fluxo sanguíneo com a
ressuscitação em andamento. O RCE ocorre no quarto minuto. O RCE é evidente com o
aumento abrupto no PETCO2 (visível logo depois da quarta linha vertical) para mais de 50
mmHg, que é consistente com uma melhoria substancial no fluxo sanguíneo.
Figura 46A. Monitoramento fisiológico durante a RCP. A, Compressões de alta qualidade
mostradas por meio de capnografia com forma de onda e pressão intra-arterial de
relaxamento.

Figura 46B. Compressões ineficazes durante a RCP evidenciadas por meio de pressão
intra-arterial de relaxamento e capnografia com forma de onda.
Figura 47. Capnografia com forma de onda durante uma RCP com RCE.
Embora monitores invasivos não sejam normalmente necessários durante a RCP,
parâmetros fisiológicos, como pressões de relaxamento intra-arterial (Figuras 46A e B) e
saturação de oxigênio venoso central (SCVO2) podem ajudar a otimizar a RCP e detectar o
RCE.
Estudos humanos e animais indicam que o monitoramento de PETCO2, CPP e SCVO2
fornece informações valiosas sobre a condição do paciente e a resposta ao
tratamento.10-16 Esses parâmetros fisiológicos também se correlacionam com o débito
cardíaco e o fluxo sanguíneo durante a RCP e, quando as compressões torácicas não
atingem os valores limites identificados, o paciente raramente atinge RCE. Além disso,
uma elevação abrupta em qualquer desses parâmetros é um indicador bastante sensível
de RCE, que pode ser monitorado sem interrupção das compressões torácicas.
Embora nenhum estudo clínico tenha examinado se ajustar os esforços de ressuscitação
aos parâmetros fisiológicos melhora o desfecho, é racional usar esses parâmetros, se
disponíveis, para otimizar as compressões e orientar o tratamento com vasopressores
durante uma PCR.
CO2 ao final da expiração
O principal determinante de PETCO2 durante a RCP é a chegada de sangue (débito
cardíaco) nos pulmões. Valores de PETCO2 persistentemente baixos, menores que 10
mmHg durante a RCP em pacientes intubados (Figura 46B) sugerem que o RCE é
improvável e é aceitável tentar melhorar as compressões torácicas e o tratamento com
vasopressores. Se PETCO2 aumentar abruptamente para um valor normal de 35 a 45
mmHg ou mais, é aceitável considerar isso como um indicador de RCE.
Pressão de perfusão coronária ou pressão arterial de relaxamento
A pressão de perfusão coronária (PPC) elevada está correlacionada ao fluxo sanguíneo
miocárdico e ao RCE. Um substituto lógico da PPC durante uma RCP é a pressão arterial
de relaxamento ("diastólica"), que pode ser medida com o uso de um cateter intra-arterial.
Se a pressão arterial de relaxamento for inferior a 20 mmHg (Figura 46B), é aceitável
tentar melhorar as compressões torácicas e o tratamento com vasopressores.
Vias de acesso para medicamentos
A primeira prioridade durante a PCR é administrar RCP de alta qualidade e desfibrilação
precoce. A inserção de via aérea avançada e a administração de medicamentos são
secundárias. Não há evidências de que qualquer medicamento usado durante a PCR
melhore a sobrevivência à alta hospitalar com melhoria da função neurológica.
Historicamente, em SAVCs, os profissionais administram medicamentos IV ou ET, mas a
absorção de medicamentos por via endotraqueal é deficiente e a dosagem ideal do
medicamento desconhecida. Por esse motivo, a via IV é preferida. Quando o acesso IV
não é bem-sucedido ou inviável, o acesso IO pode ser considerado.
Via intravenosa
Um acesso IV periférico é preferível para a administração de medicamentos e fluidos,
exceto quando houver acesso venoso central já disponível. O acesso venoso central não
é necessário durante a maioria das tentativas de ressuscitação e pode levar a
interrupções da RCP e a complicações durante a inserção. Essas complicações incluem
laceração vascular, hematomas, sangramento, trombose e infecção. A inserção de uma
linha de acesso venoso central por vaso não compressível é uma contraindicação relativa
(e não absoluta) ao tratamento fibrinolítico em pacientes com SCA.
Não é necessário interromper a RCP para estabelecer um acesso IV periférico, mas os
medicamentos levam cerca de 1 a 2 minutos para atingir a circulação central pela via IV
periférica. Se um medicamento for administrado pelo acesso IV periférico, administre-o da
seguinte maneira:
• Administre o medicamento por injeção de bolus, salvo especificação em contrário.
• Em seguida, administre um bolus de 20 mL de fluido IV.
• Eleve a extremidade por aproximadamente 10 a 20 segundos, para ajudar a
entrada do medicamento na circulação central.
Via intraóssea
Se o acesso IV não for bem-sucedido ou viável, é possível administrar medicamentos e
fluidos de forma segura e eficaz durante a ressuscitação pelo acesso IO. Os pontos
importantes sobre o acesso IO são que
• Você pode estabelecê-lo em todos os grupos etários
• Esse acesso pode ser atingido em 30 a 60 segundos
• O acesso IO é preferível ao ET e pode ser mais fácil de se estabelecer na PCR
• Todo medicamento ou fluido de SAVC administrado por via IV pode ser
administrado por via IO.
A canulação IO fornece acesso a um plexo venoso medular não colapsável que serve
como via rápida, segura e confiável para a administração de medicamentos, cristaloides,
coloides e sangue durante a ressuscitação. A técnica usa uma agulha rígida, de
preferência especialmente concebida para acesso IO, ou uma agulha para medula óssea
de um kit de acesso IO. Para obter mais informações sobre o acesso IO, consulte a seção
de acesso para medicações em Recursos para alunos de SAVC.
Via endotraqueal
As vias IV e IO são as preferidas em relação à via ET, mas se você considerar a
administração de medicamentos por via ET durante a RCP, tenha estes conceitos em
mente:
• A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via ET é
desconhecida.
• A dose usual dos medicamentos administrados por via ET é de 2 a 2½ vezes a
dose por via IV.
• A RCP precisará ser interrompida temporariamente, para que não haja refluxo do
medicamento pelo tubo ET.
• Medicamentos como a epinefrina podem afetar, de forma negativa, a
funcionalidade do detector colorimétrico de CO2.
Estudos demonstraram que o sistema circulatório absorve a epinefrina, a vasopressina e
a lidocaína, depois da administração pela via ET. Ao administrar medicamentos pela via
ET, dilua a dose em 5 a 10 mL de água estéril ou solução salina normal e injete-a
diretamente no tubo ET.
Administração de fluidos
Ajuste a administração de fluidos e dos agentes vasoativos ou inotrópicos conforme
necessário, para otimizar a pressão arterial, o débito cardíaco e a perfusão do sistema.
Ainda se desconhece a pressão arterial ideal pós-PCR; todavia, uma pressão arterial
média de 65 mmHg ou superior é uma meta aceitável.
Em pacientes com hipovolemia, o volume de FCE é tipicamente restaurado com solução
salina normal ou lactato de Ringer e evite D5W, pois ele reduzirá o sódio sérico muito
rapidamente. Monitore os eletrólitos séricos, conforme adequado.
Ultrassom para FV/TVSP/assitolia/AESP
O ultrassom pode ser utilizado em pacientes que estão recebendo RCP para ajudar a
avaliar a contratilidade miocárdica e a identificar causas possivelmente tratáveis da PCR,
como hipovolemia, pneumotórax, tromboembolia pulmonar ou tamponamento pericárdico.
No entanto, não está claro se o uso rotineiro de ultrassom entre pacientes que
apresentam PCR afeta desfechos clínicos importantes. Se houver um profissional
qualificado e o uso de ecocardiograma não interferir no protocolo padrão de tratamento de
PCR, o ultrassom poderá ser considerado como acessório para uma avaliação rotineira
do paciente.
Retorno da circulação espontânea
Se os esforços de ressuscitação forem bem-sucedidos na restauração de ritmo
organizado, ou se forem descobertas outras evidências de retorno da circulação
espontânea (RCE), como pulso e pressão arterial, um aumento abrupto e prolongado no
PETCO2 (geralmente de 40 mmHg ou mais) ou ondas de pressão arterial espontâneas
com monitoramento intra-arterial, vá para o algoritmo de atendimento pós-PCR para
adultos para profissionais da saúde.
Se não houver sinal de RCE, reinicie a RCP, administre a epinefrina e trate as causas
reversíveis. Considere se é adequado continuar a ressuscitação.
PCR: AESP e assístole
Visão geral
Durante a avaliação de SBV, os membros da equipe de alto desempenho demonstrarão
uma RCP de alta qualidade com compressões torácicas e ventilação com bolsa-máscara
eficazes. Na avaliação primária, o líder da equipe reconhecerá a AESP ou a assitolia e
implementará as intervenções apropriadas descritas no algoritmo de PCR para adultos.
Como a correção de uma causa subjacente de AESP ou assitolia, se presente e
identificada, é crucial para o desfecho do paciente, o líder da equipe verbalizará o
diagnóstico diferencial enquanto conduz a equipe de alto desempenho na busca e no
tratamento de causas reversíveis.
Ritmos da AESP
Você terá que reconhecer os seguintes ritmos:
• Frequência — muito rápida ou muito lenta
• Largura dos complexos QRS — largos em comparação com estreitos
Ritmos de assitolia (falta de ritmo)
Você terá que reconhecer a assitolia (Figura 48) e reduzir o encerramento de AESP em
um ritmo bradiassistólico.

Figura 48. Exemplo de assitolia.

Medicamentos para AESP e assitolia
Os medicamentos para AESP e assitolia incluem
• Epinefrina
• Outras medicações, dependendo da causa da parada com AESP e assitolia
Descrição da AESP
A AESP se refere a uma situação em que o coração gera atividade elétrica que deve
corresponder a um pulso, mas nenhum pulso pode ser encontrado. A AESP engloba um
grupo heterogêneo de ritmos, organizados e semiorganizados. Um ritmo organizado
consiste em complexos QRS que têm aparência semelhante entre os batimentos (isto é,
todos têm uma configuração QRS uniforme). Os ritmos organizados podem ter complexos
QRS largos ou estreitos e podem ocorrer em frequências rápidas ou lentas podendo
também ser regulares ou irregulares.
Qualquer ritmo organizado sem pulso é definido como AESP, incluindo ritmo sinusal,
fibrilação ou flutter atrial, bloqueios de ramos de feixes e ritmos de escape idioventricular
ou ventricular entre outros. O coração não está bombeando sangue o suficiente para
sustentar a perfusão cardíaca e a abordagem terapêutica principal conta com a resolução
da causa subjacente da parada e não da conversão para um ritmo cardíaco diferente.
Ritmos sem pulso que são excluídos incluem FV e TVSP, que respondem melhor ao
tratamento elétrico imediato e assitolia, que é tratada de forma semelhante à AESP, mas é
excluída por definição.
Diagnóstico diferencial na AESP
Anteriormente, as equipes de alto desempenho usavam o termo dissociação
eletromecânica para descrever pacientes que exibiam atividade elétrica no monitor
cardíaco, mas não tinham função contrátil aparente devido a pulso indetectável. Ou seja,
há a presença de uma função contrátil leve, detectável por monitoramento invasivo ou
ecocardiografia, mas a função cardíaca é demasiadamente débil para produzir um pulso
ou débito cardíaco efetivo. Essa é a condição inicial mais comum presente após uma
desfibrilação bem-sucedida.
A AESP também engloba outras condições nas quais o ventrículo esquerdo do coração ↓

está vazio em decorrência de pré-carga inadequada. Nesse caso, a função contrátil do ~..
coração é adequada, mas o volume é inadequado para a ejeção ventricular. Isso pode
ocorrer em consequência de uma hipovolemia grave ou resultar da diminuição do retorno
venoso decorrente de embolia pulmonar, tamponamento cardíaco ou pneumotórax
hipertensivo.
Se uma boa RCP produzir pulso forte, ETCO2 ou pressão arterial relativamente altos, é
mais provável que o ventrículo esquerdo esteja cheio e a causa da AESP seja um
ventrículo esquerdo com contração deficiente. Inversamente, se uma boa RCP ainda não
produzir evidências de bom débito cardíaco, é mais provável que o ventrículo esquerdo
esteja relativamente vazio. Isso pode ajudar a concentrar o diferencial nas causas mais
prováveis ou se considerar os Hs e Ts.
Abordagem para assitolia
A assitolia é um ritmo de PCR associado a nenhuma atividade elétrica discernível no ECG
(também chamado de linha plana). É necessário ratificar que a linha plana no monitor é,
de fato, assitolia verdadeira, confirmando que a linha plana
• Não seja algum outro ritmo (por exemplo, FV fina) mascarado como uma linha
plana
• Não seja o resultado de um artefato associado a um eletrodo desconectado ou a
uma configuração de eletrodo incorreta (por exemplo, eletrodo definido como as
pás, quando elas não estão no paciente)
Assístole e problemas técnicos
A assitolia é um diagnóstico específico, mas o termo linha reta é não específico e pode
resultar de várias possibilidades, entre elas, a ausência de atividade elétrica cardíaca,
falha do equipamento e erro do operador. Alguns desfibriladores e monitores avisam ao
operador quando ocorre falha do eletrodo ou de outro equipamento, mas alguns não.
Para um paciente com PCR e assitolia, descarte rapidamente quaisquer outras causas de
um ECG isoelétrico, como eletrodos soltos ou eletrodos que não estão conectados no
paciente ou no desfibrilador ou no monitor; falta de energia ou amplitude ou intensidade
de sinal muito baixas.
Assístole como um desfecho
Frequentemente, a assitolia representa o ritmo final, incluindo no caso de um paciente
inicialmente em FV ou TVSP. A função cardíaca diminui, até finalmente cessar toda a
atividade cardíaca funcional, e o paciente morre.
Esforços prolongados são desnecessários e inúteis, a não ser que existam situações
especiais de ressuscitação, como hipotermia e overdose de drogas. Considere
interromper, se ETCO2 for menor que 10 mmHg depois de 20 minutos de RCP e todas as
causas reversíveis da PCR tiverem sido resolvidas.
Assístole: um ritmo agônico?
Você verá a assitolia, com mais frequência, em duas situações:
• Como ritmo terminal em uma tentativa de ressuscitação iniciada com outro ritmo
• Como o primeiro ritmo identificado em um paciente com parada prolongada ou sem
pessoa presente no local
A assístole persistente representa isquemia e danos miocárdicos extensos devido a
períodos prolongados de perfusão coronária inadequada. O prognóstico é ruim, salvo na
presença de circunstância especial de ressuscitação ou de causa imediatamente
reversível.
Tratamento de assitolia/AESP: algoritmo de PCR para adultos
O algoritmo de PCR para adultos consiste em duas vias de PCR (Figura 49): tratamento
para ritmo chocável (FV/TVSP) e tratamento para ritmo não chocável (assitolia/AESP).
Em vista da similaridade de causas e manejo, o algoritmo de PCR para adultos combina
as vias de assitolia e de AESP, mas nós vamos examinar esses ritmos em casos
separados. Nas duas vias, os tratamentos se organizam em períodos de 2 minutos de
RCP ininterrupta de alta qualidade.
Um bom desfecho da ressuscitação, com o retorno de um ritmo de perfusão e respirações
espontâneas, depende da capacidade da equipe de alto desempenho de administrar uma
RCP eficaz e identificar e corrigir a causa da AESP, se for o caso.
Uma equipe de alto desempenho deve realizar as etapas descritas no algoritmo de forma
integrada enquanto trabalha, ao mesmo tempo, para identificar e tratar causas reversíveis
da parada.
Via da assístole/AESP do algoritmo de PCR
Neste caso, o paciente em PCR. Os membros da equipe de alto desempenho iniciam e
administram uma RCP de alta qualidade ao longo da avaliação de SBV e das avaliações
primária e secundária. A equipe interrompe a RCP por 10 segundos ou menos para
verificações de ritmo e pulso.
• Inicie a RCP (Etapa 1)
A etapa inicial do algoritmo de PCR para adultos é iniciar a RCP. Assim que for definido
que o paciente é arresponsivo e está sem ventilação (ou apresenta apenas respiração
agônica (gasping)), grite por ajuda para alguém próximo e acione o sistema médico de
emergência, envie alguém para buscar um desfibrilador, verifique se há pulso e inicie a
RCP, começando pelas compressões torácicas. Aplique o monitor de ECG ou as pás do
DEA assim que estiverem disponíveis. Ao longo de toda a tentativa de ressuscitação,
execute uma RCP de alta qualidade (administre compressões torácicas à frequência e
profundidade adequadas, permita o retorno total do tórax após cada compressão,
minimize as interrupções nas compressões e evite ventilação excessiva).
• Administre oxigênio
• Aplique o monitor/desfibrilador.
Depois de o monitor/desfibrilador ter sido aplicado, verifique o ritmo para determinar se é
chocável (FV/TVSP) ou não chocável (assitolia/AESP) e siga a via adequada de PCR.
Tratamento de assístole/AESP
Se o paciente não apresenta atividade elétrica detectável e não tem pulso, trata-se de
asistolia (Etapa 9). Se o paciente apresenta um ritmo organizado no monitor mas não tem
pulso , trata-se de AESP (Etapa 9). Reinicie as compressões torácicas imediatamente.
Agora, o líder da equipe orienta os membros sobre as etapas descritas na via da assitolia/
AESP no algoritmo de PCR para adultos (Figura 49).

Figura 49. Algoritmo de PCR para adultos, via de assitolia/AESP.

Conceitos fundamentais: administrar epinefrina

Administre um vasopressor assim que o acesso IV/IO for obtido.
• Com relação à marcação do tempo, para PCR com um ritmo não chocável, é
aceitável administrar a epinefrina assim que for possível.
• Epinefrina 1 mg IV/IO, repita a cada 3 a 5 minutos ou a cada 4 minutos como meta
de médio prazo (ou seja, a cada duas verificações de ritmo)
Administrar os medicamentos durante a RCP. Não interrompa a RCP para
administrar medicamentos.
Com relação à marcação do tempo, para PCR com um ritmo não chocável, é aceitável
administrar a epinefrina assim que for possível. Uma análise sistemática recente
encontrou uma associação entre epinefrina precoce e RCE para pacientes com ritmos
não chocáveis, embora melhorias na sobrevivência não tenham sido vistas no geral.17
Priorize o estabelecimento de um acesso IV/IO em relação ao manejo de uma via aérea
avançada, a menos que a ventilação com bolsa-máscara seja ineficaz ou hipóxia tenha
causado a parada. Todos os membros da equipe de alto desempenho devem buscar uma
causa subjacente tratável da AESP, enquanto desempenham as funções que lhes foram
atribuídas.
Executar uma verificação de ritmo
Verifique o ritmo e execute 2 minutos de RCP depois da administração de medicamentos,
mas tenha cuidado para minimizar as interrupções nas compressões torácicas.
Não faça pausas de mais de 10 segundos nas compressões torácicas para verificar
o ritmo.
Considere via aérea avançada e capnografia.
Ritmo Não Chocável
• Se não houver nenhuma atividade elétrica presente (assitolia), repita a sequência.
• Se houver atividade elétrica organizada presente, tente encontrar um pulso. Leve,
no mínimo 5 segundos, mas não mais do que 10 segundos para verificar o pulso.
• Se não houver nenhum pulso presente ou se você tiver alguma dúvida sobre a
presença de pulso, reinicie imediatamente a RCP durante 2 minutos, começando
com compressões torácicas e, depois, repita a sequência.
• Se um pulso estiver presente e o ritmo estiver organizado, dê início ao tratamento
pós-PCR.
• Dependendo do status do paciente e do tempo que você já está executado a RCP,
considere se é adequado continuar a tentativa de ressuscitação.
Tomada de decisão: ritmo chocável
• Se a verificação do ritmo revelar um ritmo chocável, reinicie a RCP com as
compressões torácicas, enquanto o desfibrilador carrega.
• Alterne para a sequência de FV/TVSP no algoritmo, iniciando com a Etapa 5 ou 7.
Sequências de tratamento de assitolia e AESP
A Figura 49 resume as recomendações de sequência de RCP, verificações de ritmo e
administração de medicamentos para AESP e assitolia, segundo consenso dos
especialistas.
Identificação e correção das causas subjacentes
O tratamento da assitolia/AESP vai além das intervenções no algoritmo. Conforme você
avalia o paciente, tente identificar evidências de uma causa subjacente e corrija-a, se for o
caso. Pare, pense e pergunte: "Por que essa pessoa teve PCR neste momento?" Você
deve procurar e tratar as causas reversíveis da assitolia/AESP para que os esforços de
ressuscitação tenham possibilidade de sucesso. Use os Hs e Ts para se lembrar de
quadros clínicos que poderiam ter contribuído para a assitolia/AESP e lembre-se de que
hipovolemia e hipóxia são as duas causas subjacentes mais comuns, passíveis de
reversão.
Quando em dúvida
Se estiver inseguro quanto ao ritmo ser FV fina ou assitolia/AESP, uma tentativa inicial de
desfibrilação pode se justificar. A FV fina pode ser consequência de uma parada
prolongada. Atualmente, não se sabe ao certo o benefício de atrasar a desfibrilação para
executar a RCP primeiro. A diretoria médica do Serviço Médico de Emergência pode
considerar a implementação de um protocolo que permita aos socorristas do Serviço
Médico de Emergência administrar a RCP enquanto se preparam para desfibrilar
pacientes que identificarem como estando em FV.
Pacientes com ordens de NTR
Durante as avaliações de SBV, primária e secundária, você deve estar ciente dos motivos
para interromper ou suspender os esforços de ressuscitação. São algumas
• Rigor mortis
• Indicadores do status de não tentar a ressuscitação (NTR) (por exemplo, bracelete,
presilha no tornozelo, documentação escrita)
• Risco para a segurança dos profissionais de atendimento
Os profissionais do atendimento extra-hospitalar devem estar cientes das políticas e dos
protocolos específicos do Serviço Médico de Emergência aplicáveis a essas situações. Os
profissionais e as equipes de alto desempenho intra-hospitalares devem estar cientes das
diretrizes avançadas ou dos limites específicos para as tentativas de ressuscitação que
estão em vigor. Por exemplo, um paciente pode consentir com a RCP e com a
desfibrilação, mas não com a intubação ou com procedimentos invasivos e muitos
hospitais registrarão isso no prontuário médico. Se houver dúvidas sobre uma ordem de
NTR, a ressuscitação deverá ser iniciada e continuada, até que haja um esclarecimento.
Encerramento dos esforços de ressuscitação
Ambiente intra-hospitalar
Se os profissionais da saúde não conseguirem identificar rapidamente uma causa
subjacente e o paciente não responder às intervenções de SBV e SAVC, deve-se
considerar o encerramento de todas os esforços de ressuscitação.
A decisão de encerrar os esforços de ressuscitação cabe ao médico responsável do
hospital e se baseia na consideração de muitos fatores, dentre eles
• Tempo do colapso à RCP
• Tempo do colapso à primeira tentativa de desfibrilação
• Doença comórbida
• Estado pré-parada
• Ritmo de parada inicial
• Resposta às medidas de ressuscitação
• ETCO2 inferior a 10 depois de 20 minutos de RCP de alta qualidade
Nenhum desses fatores, isoladamente ou em combinação prevê com clareza o desfecho,
mas a duração dos esforços de ressuscitação é um fator importante associado a um
desfecho ruim. A chance de que o paciente sobreviva até a alta hospitalar
neurologicamente intacto diminui à medida que o tempo de ressuscitação aumenta. RCP
extracorpórea (RCPEC) refere-se ao início do bypass cardiopulmonar durante a
ressuscitação de um paciente em PCR, com a meta auxiliar na perfusão do órgão final
enquanto quadros clínicos possivelmente reversíveis são abordados. Considere se é
adequado continuar os esforços de ressuscitação e interrompa a tentativa de
ressuscitação quando determinar, com um alto grau de certeza, que o paciente não irá
responder à continuação do SAVC e a RCPEC não é indicada ou não está disponível.
Ambiente extra-hospitalar
Continue os esforços de ressuscitação em ambiente extra-hospitalar, até que ocorra um
dos seguintes:
• Restauração da circulação e da ventilação espontâneas e eficazes
 • Transferência do tratamento a um profissional médico de emergência mais
experiente
• Critérios confiáveis indicarem morte irreversível
• Exaustão ou riscos ambientais perigosos que impeçam que o profissional da saúde
continue
• A continuação dos esforços de ressuscitação coloca as vidas de outros em risco
• Apresentação de uma ordem de NTR válida
• Autorização on-line vinda do médico controlador ou se houver protocolo médico
anterior para término da ressuscitação
Duração dos esforços de ressuscitação
A decisão final de cessar os esforços de ressuscitação nunca pode ser tão simples quanto
um mero intervalo de tempo. Se ocorrer um RCE de qualquer duração, pode-se
considerar estender o esforço de ressuscitação.
Especialistas desenvolveram regras clínicas para auxiliar nas decisões de cessar os
esforços de ressuscitação em paradas em ambiente hospitalar e extra-hospitalar.
Familiarize-se com a política ou os protocolos estabelecidos pelo seu hospital ou sistema
de Serviço Médico de Emergência.
Ao decidir se os esforços de ressuscitação devem ser prolongados, pode ser adequado
considerar outras questões, incluindo overdose por drogas e hipotermia intensa pré-
parada (por exemplo, submersão em água gelada). Intervenções de ressuscitação
especiais (como RCPEC) e esforços de ressuscitação prolongados podem ser indicados
para pacientes com hipotermia, overdose de drogas ou outras causas de parada
potencialmente reversíveis.
Considerações éticas
As equipes de alto desempenho devem fazer um esforço consciente e competente de
fornecer aos pacientes uma tentativa de RCP e de SAVC, desde que o paciente não tenha
expressado a decisão de dispensar os esforços de ressuscitação e a vítima não esteja
obviamente morta (por exemplo, rigor mortis, decomposição, hemissecção, decapitação)
(consulte a discussão sobre a NTR em Recursos do aluno de SAVC). A decisão final de
cessar os esforços de ressuscitação nunca pode ser tão simples quanto um mero
intervalo de tempo.
A seção Dimensões humanas, éticas e jurídicas da RCP em Recursos do aluno de SAVP
fornece informações adicionais sobre essas considerações.
Transporte de pacientes em PCR
Os sistemas médicos de emergência não devem exigir que o pessoal em campo
transporte todo paciente em PCR para um hospital ou departamento de emergência. No
entanto, o transporte com continuidade da RCP é justificado, se a equipe não puder
realizar intervenções extra-hospitalares que estejam disponíveis no hospital e que sejam
necessárias para circunstâncias especiais (ou seja, bypass cardiopulmonar ou circulação
extracorpórea para pacientes com hipotermia intensa).
Após uma PCREH com RCE, transporte o paciente para um hospital apropriado com
sistema de cuidados pós-PCR completo, inclusive intervenções coronárias agudas,
atendimento neurológico, cuidados intensivos e hipotermia. Transporte o paciente pós-
PCR intra-hospitalar para uma UTI apropriada, capaz de fornecer tratamento pós-PCR
completo.
PCR: situações especiais específicas
Tratamento de FV/TVSP em hipotermia acidental
A desfibrilação é apropriada para pacientes de PCR em FV/TVSP com hipotermia
acidental grave (temperatura corpórea inferior a 30 °C). Se o paciente não responder ao
choque inicial, é aceitável realizar outras tentativas de desfibrilação, de acordo com as
diretrizes de SBV, enquanto se realiza o reaquecimento ativo. Os pacientes com
hipotermia podem apresentar uma taxa de metabolismo dos medicamentos reduzida e os
medicamentos podem se acumular em níveis tóxicos, com os regimes de dosagem
padrão. É aceitável considerar a administração de um vasopressor, de acordo com o
algoritmo de SAVC padrão, enquanto se realiza o reaquecimento, embora não haja
evidências que corroborem o uso de tratamento medicamentoso com antiarrítmicos para
pacientes hipotérmicos em PCR.
No caso de pacientes em PCR com hipotermia acidental grave em ambiente intra-
hospitalar, vise o tratamento de SAVC em rápido reaquecimento central.
Para pacientes em PCR com hipotermia moderada (30 °C a 34 °C), inicie a RCP, tente a
desfibrilação, administre medicações de acordo com os protocolos locais e, se estiver no
hospital, realize o reaquecimento central ativo.
Parada respiratória ou PCR associada a overdose de opioide
• As mortes relacionadas ao uso de opioides estão aumentando. A OMS estima que
27 milhões de pessoas sofram com problemas de uso de opioides. Cerca de 450
mil pessoas morrem anualmente em todo o mundo por do uso de drogas, sendo
118 mil mortes diretamente associadas aos transtornos por uso de opioides.18
• Isoladamente, a toxicidade de opioides está associada com a depressão do
sistema nervoso central (SNC) e depressão respiratória, que podem progredir para
parada respiratória e PCR. A maioria das mortes por opioides envolve a ingestão
de vários medicamentos ou comorbidades médicas e mentais.19-21 Além disso, a
metadona e o propoxifeno podem provocar torsades de pointes, e existem relatos
de cardiotoxicidade com outros opioides.22-28 Exceto em ambientes
especificamente clínicos ([Link]., overdose de opioides não intencional durante um
procedimento médico), os socorristas não podem ter certeza de que o estado
clínico do paciente deve-se apenas à depressão do SNC ou à depressão
respiratória induzida por toxicidade por opioides.
• A naloxona é um potente antagonista do receptor de opioide no cérebro, na medula
espinhal e no sistema GI. A naloxona tem um excelente perfil de segurança e
consegue reverter rapidamente a depressão do sistema respiratório e do SNC em
paciente em emergência de ressuscitação associada a opioides. Dependendo do
treinamento e da circunstância clínica, os socorristas podem administrar a
naloxona via intravenosa,29-32 intramuscular,29, 30, 33 intranasal,31, 33-37 ou
subcutânea;38 nebulizá-la para inalação;39, 40 ou instilá-la na árvore brônquica por
meio de um tubo endotraqueal.41
Manejo das emergências potencialmente fatais associadas a opioides
Consulte as seguintes etapas do Algoritmo de emergência associada a opioides para
profissionais da saúde (Figura 50) para o manejo de uma emergência potencialmente fatal
associada a opioides.
• Suspeita de intoxicação por opioide (Etapa 1):
• –Verificar se a vítima responde.
• –Grite por ajuda para alguém próximo.
• –Acione o sistema médico de emergência.
• –Busque naloxona e um DEA, se disponível.
• A vítima está respirando normalmente (Etapa 2)?
• –Sim:
▪ Evite a deterioração verificando se a pessoa responde (bata no
ombro e grite), abra a via aérea e reposicione, considere o uso de
naloxona e transporte para o hospital (Etapa 3).
▪ Realize uma avaliação contínua da resposta e da respiração da
pessoa (Etapa 4).
 • –Não. A pessoa tem pulso (avalie por 10 segundos ou menos) (Etapa 5)?
▪ Se a pessoa tiver pulso, o socorrista deverá ajudar a ventilação
mediante abertura da via aérea e reposicionamento, realização de
ventilação de resgate ou ventilação com bolsa-válvula-máscara e
administração de naloxona (Etapa 6).
▪ Se a pessoa não tiver pulso, o profissional deverá iniciar a RCP, usar
um DEA, considerar o uso da naloxona e consultar os protocolos de
SBV e de SAV (Etapa 7).

Figura 50. Algoritmo de emergência associada a opioide para profissionais da saúde.

RCPEC (para FV/TVSP/assitolia/AESP)
RCPEC refere-se à oxigenação venoarterial extracorpórea por membrana durante PCR.
As técnicas de RCPEC exigem acesso vascular adequado e equipamento especializado
(Figura 51). Com o uso da RCPEC, os profissionais podem auxiliar o funcionamento de
órgãos vitais com perfusão e troca gasosa enquanto causas reversíveis da PCR (por
exemplo, oclusão aguda da artéria coronária, EP, FV refratária, hipotermia profunda, lesão
cardíaca, miocardite, cardiomiopatia, falha cardíaca congestiva ou intoxicação por drogas)
são tratadas. A RCPEC também pode servir como uma ponte para implante de dispositivo
de assistência ventricular no VE ou para transplante cardíaco.
Figura 51. Descrição esquemática dos componentes do circuito de ECMO, conforme usado
para RCPEC. Os componentes incluem uma cânula venosa, uma bomba, um oxigenador e
uma cânula arterial.
Abreviações: ECMO, oxigenação extracorpórea por membrana; RCPEC, ressuscitação
cardiopulmonar extracorpórea.
Atualmente, a RCPEC requer acesso vascular com cânulas de orifício grande inseridas na
vasculatura central, equipamento especializado e conhecimento de como usar o ECMO,
mas as evidências sugerem que há um benefício favorável para a sobrevivência e o
desfecho neurológico com o uso de RCPEC, quando comparado a RCP convencional, em
pacientes com PCR refratária.
Considere a RCPEC em locais em que os equipamentos necessários e pessoal treinado
possam estar disponíveis rapidamente para determinados pacientes de PCR com causas
reversíveis conhecidas ou suspeitas de PCR e em quem o SAVC convencional falhou.
Dispositivos de auxílio ventricular
Dispositivos de auxílio circulatório mecânico, também chamados de dispositivos de auxílio
ventricular (DAVs), podem ajudar na função dos ventrículos com42
• Um ventrículo esquerdo com um dispositivo de auxílio ventricular esquerdo (DAVE)
• Um ventrículo direito com um dispositivo de auxílio ventricular direito (DAVD)
• Os dois ventrículos com um dispositivo de auxílio biventricular
A Figura 52 mostra o auxílio pretendido com um DAVE, um DAVD e um dispositivo de
auxílio biventricular. A maioria dos DAVs são implantados dentro da cavidade torácica/
abdominal (intracorpórea, Figura 53). Esses dispositivos bombeiam sangue do ventrículo
enfraquecido de volta para a circulação. Com um DAVE, o sangue entra no dispositivo a
partir do ventrículo esquerdo e é bombeado para a circulação aórtica central, auxiliando o
coração.42
Figura 52. Configurações de dispositivo de auxílio ventricular: A, um DAVE; B, um DAVD e
C, um dispositivo de auxílio biventricular.
Abreviações: AD, átrio direito; AE, átrio esquerdo; VD, ventrículo direito VE, ventrículo esquerdo.

Figura 53. Bombas intracorpóreas.

Com um DAVD, a entrada é o ventrículo direito ou o átrio direito e a saída é a artéria
pulmonar principal, distalmente à válvula pulmonar. Quando se usa um DAVE e um DAVD
simultaneamente no mesmo paciente, o paciente é designado como tendo suporte
biventricular ou um dispositivo de auxílio biventricular, indicando que os dois ventrículos
têm auxílio mecânico.
Um coração totalmente artificial substitui o coração real. A maioria dos pacientes que
recebem alta com auxílio circulatório mecânico têm um DAVE durável.
Os DAVEs podem ter dois mecanismos distintamente diferentes de fluxo sanguíneo e,
portanto, são fisiologicamente diferentes:
• DAVEs de fluxo pulsátil (tecnologia mais antiga, raramente usados)
• DAVEs de fluxo contínuo (a geração atual de dispositivos)
Como pulsos palpáveis geralmente estão ausentes em pacientes com DAVEs de fluxo
contínuo, é importante entender as diferenças no exame físico e nos métodos que podem
ajudar os socorristas a determinar se um paciente arresponsivo ou com estado mental
alterado está, na realidade, em PCR ou em colapso circulatório.
As duas causas mais comuns de falha da bomba são a desconexão da energia ou da
transmissão. Portanto, a primeira etapa na avaliação de um paciente que não responde,
com estado mental alterado ou com DAV hipotenso é garantir que todas as conexões
estejam presas e que uma fonte de energia adequada esteja conectada. Mal
funcionamento, dano ou desconexão do controlador também podem levar ao mal
funcionamento ou à paragem da bomba. Todos os pacientes devem ter um controlador
reserva com eles, além de baterias sobressalentes para substituição de emergência, no
caso de dano ou de mal funcionamento. Os profissionais do Serviço Médico de
Emergência devem manter os pacientes e seus equipamentos de reserva juntos o tempo
todo, pois o equipamento sobressalente pode ser limitado ou não existente nos hospitais
que vão receber os pacientes, particularmente em centros não de DAV. Para reiterar,
quando um paciente com suporte circulatório mecânico é transportado pelo Serviço
Médico de Emergência, todo o equipamento de DAV do paciente deve acompanhá-lo até
o hospital, para garantir suporte mecânico contínuo.
A transmissão que conecta o controlador ao dispositivo é um componente potencialmente
vulnerável, sujeito a desgaste, a danos ou a torção, o que pode resultar em mal
funcionamento do dispositivo. Embora a fiação da transmissão tenha redundância
incorporada como medida de segurança, traumatismo na transmissão pode causar dano
interno e causar falha da bomba. O dano pode ser agudo, como corte ou amassado
decorrentes de lesão, ou pode ser o resultado de tensão crônica ou fadiga na
transmissão. Nesses casos, geralmente haverá alarmes precedendo ou acompanhando a
paragem da bomba, mas os alarmes cessarão, assim que as baterias esgotarem.
Tratamento do paciente com um DAVE (Figura 54)
Consulte as seguintes etapas no algoritmo de dispositivo de auxílio ventricular para
adultos (Figura 54) para tratar um paciente com DAVE.
• Auxilie a ventilação, se necessário, e avalie a perfusão (Etapa 1).
• –Pele com coloração e temperatura normais?
• –Preenchimento capilar normal?
• Perfusão adequada (Etapa 2)?
• –Se sim, avalie e trate causas não relacionadas ao DAVE para o status
mental alterado, como hipóxia, glicemia, overdose e AVC (Etapa 3).
▪ Siga os protocolos do Serviço Médico de Emergência e do SAVC
locais e notifique o centro de DAVs e/ou o controle médico e o
transporte (Etapas 4 e 5)
• –Caso contrário, avalie a função do DAVE procurando e ouvindo alarmes e
ouvindo também o zumbido do DAVE (Etapa 6).
• O DAVE está funcionando? (Etapa 7)?
• –Se sim, a pressão arterial média é superior a 50 mmHg e/ou PETCO2 é
superior a 20 mmHg (Etapa 8)?
▪ Se sim, não execute compressões torácicas (Etapa 9); siga os
protocolos locais do Serviço médico de emergência e do SAVC
(Etapa 4) e notifique o centro de DAV e/ou o controle médico e o
transporte (Etapa 5).
▪ Se não, execute compressões torácicas externas (Etapa 10) e siga os
protocolos locais do Serviço médico de emergência e do SAVC
(Etapa 4) e notifique o centro de DAV e/ou o controle médico e o
transporte (Etapa 5).
• –Se não, tente reiniciar o DAVE e considere se a linha de transmissão e a
fonte de alimentação estão conectadas. É necessário substituir o controlador
do sistema (Etapa 11)?
▪ Se o DAVE não for reiniciado, execute compressões torácicas
externas (Etapa 10) e siga os protocolos locais do Serviço médico de
emergência e do SAVC (Etapa 4) e notifique o centro de DAV e/ou o
controle médico e o transporte (Etapa 5).
▪ Se o DAVE tiver sido reiniciado, siga os protocolos locais do Serviço
médico de emergência e do SAVC (Etapa 4) e notifique o centro de
DAV e/ou o controle médico e o transporte (Etapa 5).
Figura 54. Algoritmo para dispositivo de assistência ventricular para adultos.
Abreviação: PAM, pressão arterial média.
A identificação da presença de suporte circulatório mecânico e do status do código é de
importância inicial. Alguns pacientes de tratamento de destino com DAVE terão um status
de NTR válido e deverão ser tratados como qualquer outro paciente com esse tipo de
solicitação. Obtenha informações dos cuidadores e identificações de alerta médico ou de
cartões na carteira, para garantir identificação definitiva do paciente. Parece sensato que
os centros de DAV padronizem a abordagem para identificação do paciente. Pulseiras e
colares de alertas médicos podem ajudar a identificar pacientes com DAV e o status de
seu código ou intubação, e esse tipo de joia médica deve ser mantido com o paciente
durante o transporte para o hospital.
Se não estiver claro se o paciente é um paciente de DAVE, estabeleça o atendimento com
os protocolos padrão do SBV e do SAVC. A ventilação deve ser auxiliada, conforme
necessário, com oxigênio complementar, acessórios de vias aéreas e intubação, conforme
indicado.
Depois de um paciente ter sido identificado como paciente de DAVE, os profissionais do
Serviço Médico de Emergência devem reconhecer que o paciente pode estar em um
estado de pseudo AESP e não ter pulso palpável ou pressão arterial mensurável, embora
tenha perfusão adequada. Se houver status mental adequado, um profissional deverá
avaliar a função do DAV auscultando o zumbido do DAV pelo quadrante abdominal
superior esquerdo/torácico esquerdo, procurando e ouvindo alarmes do DAV, garantindo
conexões seguras com o controlador do DAV e garantindo energia suficiente para o DAV.
Recomenda-se fortemente a notificação imediata do centro de DAV e de sua equipe (por
exemplo, coordenador do DAV).
Emergências clínicas em pacientes com DAVE, além de alarmes de DAVE, como fluxo
baixo, picos de energia, eventos de sucção e alarmes de pulsatilidade, ocorrem com mais
frequência como resultado de processos extrínsecos ao DAVE em si. Eventos intrínsecos
ao DAVE também ocorrem, mas com menos frequência. Ao fornecer avaliação
abrangente da anatomia e da função cardíacas, juntamente com a avaliação de DAVE, a
ecocardiografia pode fornecer informações essenciais para médicos que tratam pacientes
com doença aguda que têm DAVEs.
PCR associada à gestação
Fundamentação
Durante uma tentativa de ressuscitação de uma gestante, os profissionais têm dois
possíveis pacientes: a mãe e o feto. A melhor esperança para a sobrevivência do feto é a
sobrevivência da mãe. Para uma gestante criticamente doente, os socorristas devem
administrar a ressuscitação adequada, considerando as alterações fisiológicas da
gestação.
O segundo paciente
Uma emergência cardiovascular em uma gestante cria uma situação especial para o
profissional de SAVC. É necessário, sempre, considerar o feto, quando um evento
cardiovascular adverso ocorre em uma gestante. Com aproximadamente 20 semanas de
gestação (e possivelmente antes), o tamanho do útero começa a afetar adversamente a
tentativa de ressuscitação. Com aproximadamente 24 a 25 semanas de idade
gestacional, o feto pode conseguir sobreviver fora do útero.
Decisões sobre a realização de uma cesariana
A decisão sobre realizar ou não uma cesariana de emergência deve ser tomada
rapidamente, quando a mãe está em PCR. A cesariana de emergência, também
conhecida como histerotomia, pode melhorar o desfecho para a mãe e para a criança.
Principais intervenções: prevenção da PCR na gestação
Para tratar uma gestante muito doente:
• Coloque a paciente em decúbito lateral esquerdo para aliviar uma possível
compressão da veia cava inferior. A obstrução uterina do retorno venoso pode
produzir hipotensão e precipitar uma parada na paciente gravemente enfermo.43, 44
• Dois métodos de suporte da paciente na posição de decúbito lateral esquerdo são
(1) usar o encosto angulado de duas ou três cadeiras ou (2) usar as coxas
anguladas de vários profissionais. Vire uma cadeira com as quatro pernas para
cima, de modo que a parte superior do encosto da cadeira se apoie no chão. Alinhe
uma ou mais duas dessas cadeiras viradas em qualquer uma das laterais da
primeira, para que todas fiquem inclinadas da mesma forma. Coloque a mulher
virada sobre o lado esquerdo e alinhe o torso paralelamente com os encostos das
cadeiras (Figura 55). Lembre-se que essa posição não será prática caso
compressões torácicas sejam necessárias.
Figura 55. Suporte da paciente na posição de decúbito lateral esquerdo.
Se ocorrer PCR, consulte as seguintes etapas no Algoritmo de PCR na gravidez em
SAVC intra-hospitalar (Figura 57):
• Continue o SBV e o SAVC (Etapa 1):
• –RCP de alta qualidade
• –Desfibrilação, se indicada
• –Intervenções de SAVC (por exemplo, epinefrina)
• Monte a equipe de PCR materna (Etapa 2).
• Considere a etiologia da parada (Etapa 3).
• –Execute intervenções maternais (Etapa 4):
▪ Execute o manejo da via aérea.
▪ Administre oxigênio a 100%. Evite ventilação excessiva.
▪ Coloque o acesso IV acima do diafragma.
▪ Se a paciente estiver recebendo magnésio IV, interrompa e administre
cloreto de cálcio ou gluconato.
• Continue o SBV/SAVC (Etapa 5).
• –RCP de alta qualidade
• –Desfibrilação, se indicada
• –Outras intervenções de SAVC (epinefrina)
• Execute intervenções obstétricas (Etapa 6).
• –Realize deslocamento uterino lateral contínuo.
• –Desconecte os monitores fetais.
• –Prepare-se para cesariana de emergência.
• Realize uma cesariana de emergência (Etapa 7).
• –Se não houver RCE, complete a cesariana perimortem idealmente dentro
de 5 minutos após o momento da parada.
• Equipe neonatal para receber o neonato (Etapa 8).
O planejamento da equipe deve ser feito em colaboração com os serviços de obstetrícia,
de neonatologia, de emergência, de anestesiologia, de terapia intensiva e de PCR. As
prioridades para gestantes em PCR devem incluir a administração de RCP de alta
qualidade e o alívio da compressão aortocava com deslocamento uterino lateral.
O objetivo da cesariana de emergência é melhorar os resultados para a mãe e para o
feto. Idealmente, realize a cesariana de emergência em 5 minutos, dependendo dos
recursos e dos conjuntos de habilidades do profissional.
Avalie se há hipotensão. A hipotensão materna que justifica tratamento é definida como
uma PAS inferior a 100 mmHg ou menos de 80% em relação ao basal.45, 46 A hipotensão
materna pode causar redução na perfusão placentária.47-49 Na paciente que não está em
PCR, soluções cristaloides e coloides aumentam a pré-carga.50
Considere as possíveis etiologias e causas reversíveis da PCR e identifique qualquer
quadro clínico preexistente que possa estar complicando a ressuscitação.
• Complicações anestésicas
• Hemorragia
• Cardiovascular
• Drogas
• Embolia
• Febre
• Causas não obstétricas gerais de PCR (Hs e Ts)
• Hipertensão
Via aérea avançada
Na gravidez, uma via aérea difícil é comum. Use o profissional mais experiente. Realize
intubação endotraqueal ou via aérea extraglótica avançada. Realize capnografia
quantitativa com forma de onda ou capnometria para confirmar e monitorar o
posicionamento do tubo ET. Quando houver uma via aérea avançada, administre 1
ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min) com compressões torácicas contínuas.
Técnicas para melhorar a hemodinâmica materna
Movimentação do útero gravídico
Na PCR, o retorno venoso reduzido e o débito cardíaco causados pelo útero gravídico
colocam a mãe em uma desvantagem hemodinâmica, com redução da perfusão coronária
e cerebral eficaz produzida pelas compressões torácicas padrão. Portanto, quando há
compressão aortocaval, a eficácia das compressões torácicas pode ser limitada.
O posicionamento da paciente se destaca como uma estratégia importante para melhorar
a qualidade da RCP e da força das compressões e do débito cardíaco resultantes.51
Posicionamento da paciente durante a RCP
O útero gravídico pode comprimir a veia cava inferior, impedindo o retorno venoso e
reduzindo, com isso, a fração de ejeção ventricular e o débito cardíaco. De um modo
geral, a compressão aortocaval pode ocorrer para gestações unifetais de
aproximadamente 20 semanas,52 que é mais ou menos o tempo em que o fundo está no
umbigo ou acima dele. Embora as compressões torácicas na posição de inclinação lateral
esquerda sejam viáveis, de acordo com um estudo com manequim,53 elas reduzem a
qualidade da RCP (compressões torácicas com menos força) em relação à posição
supina.54 O deslocamento uterino manual para a esquerda alivia, e forma eficaz, a
pressão aortocaval em pacientes com hipotensão (Figura 56).55
Figura 56A. Deslocamento uterino manual para a esquerda, realizado com a técnica das
duas mãos.
Figura 56B. Técnica de uma única mão durante a ressuscitação.
Deslocamento uterino manual para a esquerda
Alivie a compressão da veia cava inferior e da aorta deslocando o útero gravídico para a
esquerda e para cima, desobstruindo os vasos maternos:
• Fique em pé do lado esquerdo da paciente, nivelado com a parte superior do útero.
• Coloque as duas mãos na linha central (Figura 56A) e empurre o útero gravídico
para a esquerda e para cima, na direção do seu abdome.
• Se não for possível ficar em pé à esquerda da paciente, use uma das mãos para
empurrar o útero gravídico (Figura 56B) para a esquerda da paciente e para cima.
Compressões torácicas na inclinação lateral esquerda
Na PCR, o retorno venoso reduzido causado pelo útero gravídico coloca a mãe em
desvantagem hemodinâmica, reduzindo o débito cardíaco produzido pelas compressões
torácicas. Portanto, quando há compressão aortocaval, a eficácia das compressões
torácicas pode ser limitada.
Compressões torácicas administradas enquanto a paciente está inclinada não são ideais.
Embora seja viável realizar compressões torácicas no paciente inclinado,53 as
compressões torácicas realizadas na posição inclinada têm menos força, em comparação
à posição supina.54 No entanto, não há dados fisiológicos disponíveis para compressões
torácicas na posição inclinada. Compressões torácicas de alta qualidade são essenciais
para maximizar a chance de uma ressuscitação bem-sucedida. Um método alternativo
para aliviar a compressão aortocaval, como o deslocamento manual, pode ser mais
prático e ideal durante a ressuscitação, pois permite a administração mais fácil e contínua
de todos os outros aspectos da ressuscitação, incluindo compressões torácicas de alta
qualidade, desfibrilação, acesso IV e intubação.
SAVC para gestantes
Como o RCE imediato não pode ser sempre obtido, os recursos locais para uma
cesariana de emergência devem ser chamados assim que a PCR for reconhecida em
uma mulher na segunda metade da gestação.56 Preparação e treinamento sistemáticos
são essenciais para o sucesso da resposta para eventos raros e complexos como esses.
As equipes de atendimento que podem ser chamadas para controlar essas situações
devem desenvolver e praticar respostas institucionais padrão para permitir a
administração de um bom atendimento de ressuscitação.51
Os tratamentos listados no algoritmo do SAVC intra-hospitalar para PCR na gestação
incluem recomendações para desfibrilação, medicamentos e intubação (Figura 57). O
algoritmo é dividido em dois focos (intervenções na mãe e intervenções obstétricas) para
refletir as intervenções simultâneas de ressuscitação tanto da equipe de ressuscitação
materna como da equipe obstétrica/neonatal para melhorar o desempenho, a eficiência e
o sucesso da equipe.

Cesarea e não
-
houver
ROE
um 9
mine

Figura 57. Algoritmo de SAVC intra-hospitalar para PCR na gestação.

Cuidados pós-PCR
Visão geral
Cada vez mais, os profissionais de SAVC reconhecem que o atendimento sistemático
pós-PCR depois do RCE pode melhorar a probabilidade de sobrevivência do paciente
com boa qualidade de vida. Na realidade, estudos descobriram correlações positivas
entre a probabilidade de sobrevivência e o número de casos de PCRs tratados em
 qualquer hospital.57, 58 Estudos também mostraram que a maioria das mortes ocorre
durante as primeiras 24 horas depois da ressuscitação da PCR.59, 60 Portanto, os
cuidados pós-PCR têm potencial significativo de reduzir a mortalidade precoce causada
por instabilidade hemodinâmica, além de morbidade e mortalidade posteriores causadas
por falência de vários órgãos e por lesão cerebral.61, 62
Um conjunto cada vez maior de pesquisas se concentra em identificar e otimizar práticas
que melhorem os desfechos de pacientes que atingem o RCE depois da PCR.63 A simples
restauração da pressão arterial e da troca gasosa não garante a sobrevivência e a
recuperação funcional, e uma disfunção cardiovascular significativa pode se desenvolver
depois do RCE. Essas disfunções podem exigir suporte ativo do fluxo sanguíneo e da
ventilação, incluindo expansão do volume intravascular, medicamentos vasoativos e
inotrópicos e dispositivos invasivos. Além disso, o CDT e o tratamento da causa
subjacente da PCR podem afetar a sobrevivência e o desfecho neurológico, e os
protocolos de otimização hemodinâmica também servem como parte de um pacote de
atendimento para melhorar a sobrevivência.64-66 No geral, os dados sugerem que o
manejo proativo da fisiologia pós-PCR pode melhorar os desfechos do paciente,
garantindo a oxigenação e a perfusão dos órgãos e evitando e controlando as
complicações.
Este caso se concentra no manejo e na otimização da função cardiopulmonar e da
perfusão de órgãos vitais depois do RCE.
Para garantir o sucesso do atendimento pós-PCR, é necessário considerar quais
intervenções são necessárias para a fase de estabilização inicial, além do manejo
contínuo com atividades de urgência adicionais. Consulte as etapas no Algoritmo Pós-
PCR para adultos (Figura 58), conforme descrito a seguir.
Fase de estabilização inicial: a ressuscitação é contínua durante a fase pós-RCE (Etapa
1) e muitas dessas atividades podem ocorrer ao mesmo tempo, dependendo dos recursos
Faze disponíveis.
micra
...

No entanto, se a priorização for necessária, siga esta ordem (Etapa 2):

· Via aérea 10 T
• Manejo de via aérea: coloque o tubo ET logo no início e use a capnografia
:

·
10 vent/min
Sat0292-98
quantitativa com forma de onda ou a capnometria para confirmar e monitorar a
,

PaCO2 35-45 colocação do tubo endotraqueal.

Cristaroides vasopressores
• Controle dos parâmetros respiratórios: inicie com 10 ventilações/min (1 ventilação a
·
,

yinotrópicos PAe e
ECG
·
cada 6 segundos); SpO2 entre 92% e 98%; PaCO2 entre 35 e 45 mmHg.
• Controle dos parâmetros hemodinâmicos: administre cristaloides e/ou
vasopressores ou inotrópicos para atingir uma pressão arterial sistólica acima de
90 mmHg ou uma pressão arterial média acima de 65 mmHg.
• Faça um ECG de 12 derivações (Etapa 3).
Manejo contínuo e atividades de urgência adicionais: essas avaliações devem ser
realizadas ao mesmo tempo, para que as decisões sobre o controle direcionado da
Temperatura
, temperatura (CDT) recebam alta prioridade como intervenções cardíacas. Outras
02 C02 , ,
atividades de manejo no atendimento crítico incluem monitoramento contínuo da
glicemia temperatura principal (esofágica, bexiga e retal); manutenção da normoxia, normocapnia,
,

EEG ,

wersRação euglicemia, realização de monitoramento contínuo ou intermitente por

de proteção
eletroencefalograma (EEG) e realização de ventilação de proteção pulmonar.
permonar
• Considere intervenção cardíaca de urgência se (Etapa 4)
• –IAMST estiver presente
• –O paciente apresentar choque cardiogênico instável
• –Houver necessidade de suporte circulatório mecânico
• O paciente atende a comandos (Etapa 5)?
• –Comatoso (Etapa 6):
 ▪ CDT: se o paciente não estiver atendendo a comandos, inicie o CDT
assim que possível. Comece entre 32 °C e 36 °C durante 24 horas,
usando um dispositivo de resfriamento com ciclo de feedback.
▪ Realize uma TC do cérebro.
▪ Execute monitoramento de ECG.
▪ Execute outras atividades de manejo de atendimento crítico, como
monitoramento contínuo da temperatura principal; manutenção da
normoxia, normocapnia e euglicemia; realização de monitoramento
contínuo ou intermitente via EEG e ventilação de proteção pulmonar.
• –Desperto (Etapa 7): considere outro manejo de atendimento crítico.
• Avalie e trate rapidamente etiologias reversíveis e envolva consultas a
especialistas para o tratamento contínuo (Etapa 8).
Considere os Hs e os Ts:
• Hipovolemia
• Hipóxia
• Hidrogênio (acidemia)
• Hipocalemia/hipercalemia
• Hipotermia
• pneumo”T”órax hipertensivo
• Tamponamento, cardíaco
• Toxinas
• Trombose, pulmonar
• Trombose, coronária
Ritmos para atendimento pós-PCR
Você terá que reconhecer os seguintes ritmos:
• Frequência — muito rápida ou muito lenta
• Largura dos complexos QRS — largos em comparação com estreitos
Medicamentos para atendimento pós-PCR
Medicamentos para tratamento pós-PCR
• Epinefrina
• Dopamina
• Infusões de norepinefrina
Abordagem multissistêmica de atendimento pós-PCR
Para tratar pacientes pós-PCR, implemente um sistema de atendimento consistente,
abrangente, estruturado e multidisciplinar. Os programas devem incluir manejo das vias
aéreas e parâmetros respiratórios e hemodinâmicos, CDT, reperfusão coronária imediata
quando indicado para restauração de fluxo sanguíneo coronário com ICP, diagnóstico
neurológico, manejo de atendimento crítico e prognóstico.
Trate a causa que desencadeou a PCR depois do RCE e inicie ou solicite estudos que
ajudarão a identificar e tratar ainda mais qualquer desencadeador cardíaco, eletrolítico,
toxicológico, pulmonar ou neurológico de parada.
Certifique-se de que haja via aérea e ventilação de suporte adequadas imediatamente
depois do RCE, pois pacientes inconscientes geralmente precisam de uma via aérea
avançada para suporte mecânico de ventilação. Também eleve a cabeceira do leito em
30°, se tolerado, para reduzir a incidência de edema cerebral, aspiração e pneumonia
associada com ventilação. Monitore a colocação da via aérea avançada, principalmente
durante o transporte do paciente, por capnografia com forma de onda conforme descrito
na Atualização de 2015 das diretrizes da AHA para RCP e ACE e nas Diretrizes de 2020
da AHA para RCP e ACE e monitore continuamente a oxigenação do paciente com
oximetria de pulso.
Embora o oxigênio a 100% possa ter sido usado durante a ressuscitação inicial, ajuste o
oxigênio inspirado ao menor nível necessário para uma saturação de oxigênio arterial
entre 92% e 98%, para evitar possível toxicidade por oxigênio. Evite a hiperventilação,
que é comum durante tentativas de ressuscitação e pode aumentar a pressão
intratorácica, o que reduz a pré-carga e diminui o débito cardíaco. A diminuição de PaCO2
por hiperventilação também pode reduzir diretamente o fluxo sanguíneo cerebral. Inicie a
ventilação a 10/min e ajuste para obter um PaCO2 de 35 a 45 mm Hg.
Reavalie e monitore com frequência os sinais vitais, verificando se há arritmias cardíacas
recorrentes mediante o uso de monitoramento contínuo de ECG. Se o paciente estiver
hipotenso (PAS menor que 90 mmHg ou pressão arterial média menor que 65 mmHg),
administre bolus de fluidos. Se o status de volume do paciente for adequado, você pode
iniciar as infusões de agentes vasoativos e ajustá-las de modo a obter uma PAS mínima
de 90 mmHg ou superior ou uma pressão arterial média de 65 mmHg ou superior. Alguns
especialistas defendem uma pressão arterial média mais alta para promover o fluxo
sanguíneo cerebral.
Lesão cerebral e instabilidade cardiovascular são os principais fatores que determinam a
sobrevivência pós-PCR.67 Como atualmente o CDT é a única intervenção comprovada de
melhoria da recuperação neurológica, ele deve ser considerado para qualquer paciente
comatoso e que não responda a comandos verbais após o RCE. Obtenha um exame de
TC do cérebro, faça monitoramento de EEG e considere outro manejo de atendimento
crítico. Transporte o paciente para um local que seguramente ofereça esse tratamento
além da reperfusão coronária (por exemplo, ICP) e outros tratamentos pós-PCR com
propósitos específicos.
Trate a causa que desencadeou a PCR depois do RCE e inicie ou solicite estudos que
contribuam ainda mais para a avaliação do paciente. É necessário identificar e tratar
qualquer desencadeante cardíaco, eletrolítico, toxicológico, pulmonar e neurológico da
PCR. De modo geral, a causa mais comum de PCR é a doença cardiovascular e a
isquemia coronária associada.68,69 Por isso, deve-se obter um ECG de 12 derivações o
mais breve possível para detectar qualquer supradesnivelamento do segmento ST ou
BRE. Realize uma angiografia coronária em caráter de urgência (em vez de depois, no
hospital de internação ou de simplesmente não realizá-la) para pacientes com PCREH
com suspeita de PCR de etiologia cardíaca e supradesnivelamento do segmento ST no
ECG. Quando houver grande suspeita de IAM, ative os protocolos locais de tratamento e
de reperfusão coronária. A angiografia coronária, se indicada, pode ser benéfica para
pacientes pós-PCR independentemente de eles estarem despertos ou em coma. Não está
claro se a angiografia coronária de urgência é benéfica para pacientes pós-PCR sem
IAMST. Na falta de evidências que identifiquem o momento ideal para a realização de
angiografia coronária e ICP em pacientes pós-PCR com suspeita de ter SCA como a
causa da PCR, mas sem supradesnivelamento do segmento ST, um cardiologista
intervencionista deve ser consultado para cada paciente para determinar o momento certo
para realizar a angiografia e a ICP, de acordo com os protocolos locais. ICP e CDT
simultâneos são seguros, havendo a divulgação de bons desfechos para pacientes
comatosos submetidos à ICP.
As instalações de atendimento intensivo que tratam pacientes depois da PCR devem usar
um plano de atendimento abrangente que inclui intervenções cardiovasculares agudas,
uso de CDT, tratamentos médicos padronizados com propósitos específicos e
monitoramento e atendimento neurológicos avançados. A determinação do prognóstico
neurológico é imprecisa durante as primeiras 72 horas depois da ressuscitação em
pacientes não tratados com CDT. Para os pacientes tratados com CDT, é necessário
aguardar 72 horas depois de o paciente retornar à normotermia. O prognóstico com o
exame clínico pode ser confundido com sedação ou paralisia, portanto, esses fatores
devem ser considerados com cuidado antes de pensar na retirada do tratamento de
suporte à vida com base em neuroprognóstico. Muitos sobreviventes de PCR que
inicialmente estavam em estado comatoso têm o potencial de recuperação total.64,70,71
Portanto, é importante colocar os pacientes em uma unidade de terapia intensiva do
hospital, na qual os especialistas possam realizar uma avaliação neurológica e os exames
adequados para ajudar a fazer um prognóstico em tempo hábil.
Manejo do atendimento pós-PCR: o algoritmo de atendimento pós-PCR
para adultos
O algoritmo de atendimento pós-PCR para adultos (Figura 58) descreve as etapas para
imediatamente avaliar e tratar pacientes pós-PCR com RCE. Nesse caso, os membros da
equipe vão continuar mantendo uma boa ventilação e oxigenação com um dispositivo
bolsa-válvula-máscara ou uma via aérea avançada. Também faça uso dos Hs e Ts para
recapitular os quadros clínicos que podem ter contribuído para a PCR. Durante a
discussão do caso do algoritmo de tratamento pós-PCR para adultos, mencionaremos as
Etapas de 1 a 8, que correspondem aos números atribuídos às etapas no algoritmo.
Figura 58. Algoritmo de cuidados pós-PCR para adultos.
Aplicação do algoritmo de tratamento pós-PCR para adultos
Os profissionais do SAVC vão avaliar e tratar um paciente que teve uma PCR e foi
ressuscitado com o uso das avaliações do SBV, primária e secundária. Durante a
verificação do ritmo na avaliação primária, o ritmo do paciente estava organizado e foi
detectado pulso (Figura 58). O líder da equipe coordenará os esforços da equipe de alto
desempenho de tratamento pós-PCR durante as etapas do algoritmo de tratamento pós-
PCR para adultos.
Otimizar ventilação e oxigenação
A Etapa 2 fornece orientações para garantir uma via aérea adequada e auxiliar a
respiração logo depois do RCE. Um paciente inconsciente/arresponsivo necessitará de
uma via aérea avançada como suporte mecânico à respiração.
• Use a capnografia quantitativa contínua com forma de onda para confirmar e
monitorar a colocação correta do tubo ET (Figuras 59 e 60).
• Use a concentração mais baixa de oxigênio inspirado capaz de manter a saturação
de oxi-hemoglobina arterial entre 92% a 98%. Quando não for viável titular o
oxigênio inspirado (por exemplo, em ambiente extra-hospitalar), é aceitável usar
oxigênio a 100% até a entrada do paciente no departamento de emergência.
• Evite a ventilação excessiva do paciente (não ventile muito rápido nem demais).
Inicie a ventilação a 10/min e ajuste-a para atingir uma PaCO2 de 35 a 45 mmHg.

Figura 59A. Capnografia com forma de onda. A, Faixa normal de 35 a 45 mmHg.

Figura 59B. 20 mm Hg.

Figura 59C. 0 mm Hg.

Figura 60. Capnografia com forma de onda com um ET evidenciando um padrão de
ventilação normal (adequado): PETCO2 de 35 a 45 mmHg.
Para evitar hipóxia em adultos com RCE depois de PCR, pode-se usar a mais alta
concentração de oxigênio disponível, até ser possível medir a saturação da oxi-
hemoglobina arterial ou a pressão parcial do oxigênio arterial, se os equipamentos
adequados estiverem disponíveis. Reduza a fração de oxigênio inspirado (FiO2) quando a
saturação da oxi-hemoglobina estiver em 100%, se for possível manter a saturação de
oxi-hemoglobina entre 92% e 98%.
Como a saturação de oxigênio de 99% ou mais pode corresponder a uma PaO2 entre
aproximadamente 145 e 500 mmHg, no geral, é adequado desmamar gradualmente o
FiO2 para uma saturação de 98% ou mais para evitar hiperóxia, desde que o paciente
possa manter a saturação de oxi-hemoglobina entre 92% e 98%.

Conceitos fundamentais: Capnografia quantitativa com forma de

onda
Além de monitorar a posição do tubo ET, a capnografia quantitativa com forma de onda
permite que os profissionais de saúde monitorem a qualidade da RCP, otimizem as
compressões torácicas e detectem o RCE durante as compressões torácicas ou quando
uma verificação do ritmo revelar um ritmo organizado.

Cuidado: o que evitar durante a ventilação

Ao prender uma via aérea avançada, evite usar fixação passada circunferencialmente em
torno do pescoço do paciente, para não obstruir o retorno venoso do cérebro.
Evite ventilação excessiva, que pode levar a efeitos hemodinâmicos adversos quando as
pressões intratorácicas são aumentadas e o fluxo sanguíneo cerebral é reduzido quando
a PaCO2 diminui.
Capnografia quantitativa com forma de onda
ETCO2 é a concentração de dióxido de carbono no ar expirado no fim da expiração,
tipicamente definida como a pressão parcial em milímetros de mercúrio (PETCO2). Há dois
tipos de dispositivos de capnografia: mainstream e sidestream. O mainstream mede o
CO2 diretamente na via aérea e envia o sinal de volta para ser exibido no dispositivo. O
sidestream tira amostras de gás da via aérea e mede o CO2 dentro do dispositivo. Como o
CO2 é um gás rastreável no ar atmosférico, o CO2 que a capnografia detecta no ar
expirado é produzido no corpo e fornecido aos pulmões pelo sangue em circulação.
O débito cardíaco é o grande determinante do CO2 fornecido para os pulmões. Se a
ventilação for relativamente constante, a PETCO2 está bem correlacionada ao débito
cardíaco durante a RCP.
Observe uma forma de onda capnográfica persistente com a ventilação para confirmar e
monitorar a colocação do tubo ET em campo, no veículo de transporte, na chegada no
hospital e após qualquer transferência do paciente para reduzir o risco de não reconhecer
a má colocação do tubo ou o seu deslocamento.
Embora a capnografia para confirmar e monitorar a correta colocação de vias aéreas
supraglóticas (por exemplo, máscara laríngea, tubo laríngeo ou tubo esôfago-traqueal)
não tenha sido estudada, a ventilação eficaz pelo dispositivo de via aérea supraglótica
deve resultar em uma forma de onda capnográfica durante a RCP e depois do RCE.
Tratar hipotensão (PAS inferior a 90 mmHg)
A Etapa 2 oferece orientações para o tratamento da hipotensão quando a PAS é inferior a
90 mmHg. Obtenha acesso IV se ainda não tiver um estabelecido, e verifique se algum
acesso IV está aberto. O monitoramento de ECG deve continuar depois do RCE, durante
o transporte e durante a permanência na UTI, até ser considerado clinicamente
desnecessário. Neste estágio, considere tratar as causas reversíveis que possam ter
provocado a PCR e que persistam após o RCE.
Trate a hipotensão como se segue:
• Bolus IV: 1 a 2 L de solução salina normal ou lactato de Ringer
• Norepinefrina: 0,1 a 0,5 mcg/kg por minuto (em adultos de 70 kg: 7 a 35 mcg por
minuto), infusão IV ajustada até a obtenção de PAS mínima superior a 90 mmHg
ou pressão arterial média superior a 65 mmHg
• –A norepinefrina (levarterenol), um vasoconstritor e agente inotrópico que
ocorre naturalmente, pode ser eficaz para o manejo de pacientes com
hipotensão grave (por exemplo, PAS inferior a 70 mmHg) e uma resistência
periférica total baixa que não responde a medicamentos adrenérgicos
menos potentes, como dopamina, fenilefrina ou metoxamina.
• Epinefrina: 2 a 10 mcg por minuto, infusão IV ajustada até a obtenção de PAS
mínima superior a 90 mmHg ou pressão arterial média superior a 65 mmHg
• –A epinefrina pode ser usada em pacientes que não estão em PCR, mas
que precisam de suporte inotrópico ou vasopressor.
• Dopamina: 5 a 20 mcg por minuto, infusão IV ajustada até a obtenção de PAS
mínima superior a 90 mmHg ou pressão arterial média superior a 65 mmHg
• –O hidrocloreto de dopamina é um agente semelhante à catecolamina e um
precursor químico da norepinefrina que estimula o coração via receptores α-
and β-adrenérgicos.
IAMST presente ou alta suspeita de IAM
O pessoal médico intra e extra-hospitalar deve obter um ECG de 12 derivações assim que
possível depois do RCE para identificar os pacientes com IAMST ou alta suspeita de IAM.
O pessoal do Serviço médico de emergência deve transportar esses pacientes para
instituições que seguramente ofereçam esse tratamento (Etapa 4).
Reperfusão coronária
Comece um tratamento agressivo, incluindo a reperfusão coronária com ICP, se detectar
IAMST depois do RCE, independentemente de coma ou CDT. Em casos de IAMST extra-
hospitalar, notifique com antecedência a instituição que receberá o paciente.
Seguir comandos
A Etapa 5 o orienta a examinar a capacidade do paciente de seguir comandos verbais. Se
o paciente não atender a comandos, a equipe de alto desempenho deverá considerar a
implementação do CDT, a obtenção de uma TC do cérebro, a realização de um
monitoramento de EEG e a realização de outros tipos de manejo de atendimento crítico
(Etapa 6). Se o paciente atender a comandos verbais, passe para a Etapa 7.
Controle direcionado da temperatura
O CDT é a única intervenção que demonstrou ter melhorado a recuperação neurológica
após a PCR. A duração ideal do CDT é de, no mínimo, 24 horas e, embora estudos
comparativos da duração do CDT não tenham sido realizados em adultos, a hipotermia
por até 72 horas foi usada com segurança em recém-nascidos.
Durante o CDT, monitore a temperatura central do paciente usando um termômetro
esofágico, um cateter vesical em pacientes não anúricos ou um cateter de artéria
pulmonar, se inserido por causa de outras indicações. Temperaturas axilares, orais e
retais não medem adequadamente as mudanças da temperatura central.
O CDT não deve afetar a decisão de realizar uma ICP, porque a ICP e a hipotermia
simultâneas já foram relatadas como viáveis e seguras.
Para proteger o cérebro e outros órgãos, a equipe de alto desempenho deve iniciar a CDT
em pacientes que continuam comatosos com RCE pós-PCR.
Para o CDT, os profissionais de saúde devem escolher e manter uma meta de
temperatura constante entre 32 °C e 36 °C por um período de pelo menos 24 horas.
Embora o método ideal para alcançar a temperatura-alvo seja desconhecido, qualquer
combinação de infusão rápida de fluido isotônico gelado sem glicose (30 mL/kg),
cateteres endovasculares, dispositivos de resfriamento de superfície ou simples
intervenções superficiais (por exemplo, bolsas de gelo) parece segura e eficaz.
Para características específicas do paciente pode ser necessário selecionar uma
temperatura em detrimento de outra para o CDT. Temperaturas mais altas podem ser
preferíveis em pacientes para os quais temperaturas inferiores apresentam algum risco
(por exemplo, hemorragia), e temperaturas mais baixas podem ser preferenciais quando
os pacientes têm características clínicas que pioram a temperaturas mais altas (por
exemplo, convulsões, edema cerebral). Deve-se observar que o controle de temperatura
entre 32 °C e 36 °C não é contraindicado em nenhum paciente e, portanto, todos os
pacientes que precisam de tratamento intensivo são qualificados.
No ambiente pré-hospitalar, não adote como rotina o resfriamento dos pacientes depois
do RCE com infusão rápida de fluidos frios IV. Evidências atuais não indicam nenhum
benefício direto para o desfecho dessas intervenções e a administração de fluido IV no
ambiente pré-hospitalar pode aumentar o edema pulmonar e a possibilidade de
recorrência da PCR. Ainda não sabemos se métodos ou dispositivos diferentes para
controle de temperatura fora do hospital são benéficos.
Atendimento crítico avançado
Após intervenções de reperfusão coronária ou se o paciente com PCR não apresentar
evidência ou suspeita de IM no ECG, a equipe de alto desempenho deverá transferir o
paciente para uma UTI.
Tratamento de manutenção pós-PCR
Não há evidências que corroborem a administração profilática continuada de
medicamentos antiarrítmicos depois que o paciente consegue o RCE.
Outros tratamentos pós-ressuscitação
• Controle da glicemia: o benefício de qualquer controle usando uma faixa específica
de glicemia é desconhecido em adultos com RCE pós-PCR. É aceitável controlar
os níveis glicêmicos em pacientes pós-PCR usando a mesma abordagem usada
para a população geral muito doente (por exemplo, tratamento com insulina
quando necessário para manter uma glicemia entre 150 a 180 mg/dL).
• Antibióticos profiláticos: o benefício no uso rotineiro de antibióticos profiláticos em
pacientes pós-PCR é desconhecido.
• Agentes neuroprotetores: a eficácia de agentes para reduzir o comprometimento
neurológico em pacientes que permanecem em coma depois de RCE é
desconhecida. Não há nenhuma diferença em qualquer desfecho clínico
proveniente do uso dos agentes neuroprotetores.
• Uso rotineiro de esteroides: o valor do uso rotineiro de esteroides para pacientes
com choque depois do RCE é desconhecido. Não há evidências definitivas do
benefício de esteroides depois do RCE.
Neuroprognóstico
A lesão cerebral hipóxico-isquêmica é a principal causa de morbidade e mortalidade nos
sobreviventes de PCREH e é responsável por uma parte menor, mas significativa, de
resultados ruins depois da ressuscitação da PCRIH.67,72 A maioria das mortes atribuíveis a
lesão cerebral pós-PCR se deve à retirada de tratamento de suporte de vida com base na
previsão de um desfecho neurológico desfavorável. Um prognóstico neurológico preciso é
importante para evitar a retirada inadequada de tratamento de suporte de vida em
pacientes que, de alguma outra forma, possam obter recuperação neurológica
significativa e, também, para evitar tratamento ineficaz quando um desfecho ruim é
inevitável.73
O neuroprognóstico conta com a interpretação dos resultados dos exames de diagnóstico
e a correlação desses resultados com o desfecho (Figura 61). Como um exame falso-
positivo de desfecho neurológico mau pode ocasionar a retirada inadequada de suporte à
vida de um paciente que, de outra forma, poderia ter se recuperado, a característica mais
importante do exame é a especificidade. Muitos dos exames considerados estão sujeitos
a erro devido a efeitos de medicamentos, disfunção de órgãos e temperatura. Além disso,
muitos estudos de pesquisa têm limitações metodológicas, tais como tamanhos de
amostra pequenos, modelo unicêntrico, falta do caráter cego, potencial para profecias que
se cumprem e o uso de desfecho à alta hospitalar, em vez de em um ponto no tempo
associado à recuperação máxima (geralmente de 3 a 6 meses depois de uma PCR).73
Figura 61. Visão geral esquemática de uma abordagem multimodal para o
neuroprognóstico.
Como qualquer método único de neuroprognóstico apresenta uma taxa de erro intrínseca
e pode estar sujeito a confusão, várias modalidades deverão ser usadas para melhorar a
precisão das tomadas de decisão.
Considerações gerais para neuroprognóstico
• Em pacientes que permanecem em coma depois da PCR, o neuroprognóstico deve
envolver uma abordagem de vários modos e não ser baseado em um único
achado.
• Em pacientes que permanecem em coma depois da PCR, o neuroprognóstico deve
ser retardado, até ter passado um tempo adequado para garantir que se evite
confusão com o efeito da medicação ou com um exame momentaneamente ruim
no período inicial pós-lesão.
• As equipes que atendem sobreviventes de PCR em coma devem ter discussões
regulares, multidisciplinares e transparentes com os substitutos sobre o período
previsto e as incertezas em torno do neuroprognóstico.
• Para pacientes que permanecem em coma depois da PCR, é aceitável realizar o
neuroprognóstico multimodal no mínimo 72 horas depois da normotermia, embora
exames prognósticos individuais possam ser obtidos antes disso.
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Apêndice

Listas de verificação dos testes e listas de verificação das

estações de aprendizado
Lista de verificação da estação de aprendizado (FV/TVSP) da
PCR para adultos

Lista de verificação da estação de aprendizado (Assístole/

AESP) da PCR para adultos
Lista de verificação da estação de aprendizado de bradicardia
para adultos
Lista de verificação da estação de aprendizado de taquicardia
com pulso para adultos
Lista de verificação da estação de aprendizado de atendimento
pós-PCR para adultos
Lista de verificação da estação de aprendizado (FV/TVSP/
Assístole/AESP) da PCR para adultos
Lista de verificação da estação de aprendizado de SAVC intra-
hospitalar da PCR na gravidez
Lista de verificação da estação de aprendizado de dispositivos
de auxílio ventricular para adultos
Tabela de resumo da farmacologia do SAVC
Esta tabela fornece informações sobre medicamentos comuns usados em SAVC.
Tabela de resumo da farmacologia do SAVC

Precauções e
Dosagem em
Medicamento Indicações contraindicaçõ
adultos
es
Adenosina • Primeiro • Contraindicada Bolus rápido
fármaco para a em casos de • Posicione
maioria das taquicardia o
formas de TSV induzida por paciente
de complexo veneno/droga na
estreito ou bloqueio posição
estável; eficaz cardíaco de de
em encerrar segundo ou Trendelen
aqueles devido terceiro grau burg
à reentrada • Os efeitos inversa,
envolvendo o colaterais antes de
nó AV ou nó transitórios administr
sinusal compreendem ar o
• Pode ser ruborização, medicam
considerada dor ou aperto ento
para uso em torácico, • Bolus
casos de breves inicial de
taquicardia de períodos de 6 mg
reentrada de assístole ou administr
complexo bradicardia, ado
estreito ectopia rapidame
instável ventricular nte por 1
enquanto são • Menos eficaz a3
feitos os (podem ser segundos
preparativos necessárias , seguido
para a doses de bolus
cardioversão maiores) em de 20 ml
• Taquicardia pacientes de soro
regular e de tomando fisiológico
complexo largo teofilina ou ; em
monomórfico, cafeína seguida,
considerada • Reduza a dose eleve as
ou inicial para 3 extremida
previamente mg em des
definida como pacientes • Uma
TSV de recebendo segunda
reentrada dipiridamol ou dose (12
• Não converte carbamazepin mg) pode
fibrilação atrial a, em ser
ou TV pacientes de administr
• Manobra transplante ada em 1
diagnóstica: cardíaco ou se a2
TSV de ministrada por minutos,
complexo acesso venoso se
estreito estável central necessári
• Se a
administrada Técnica de
para Injeção
taquicardia de • Registre
complexo largo o traçado
polimórfico e de ECG
irregular/TV, durante a
pode causar administr
deterioração ação
(inclusive • Prepare
hipotensão) uma dose
Amiodarona Como seu uso • A infusão PCR com FV/TV
está associado a rápida pode Não
toxicidade, a levar à Responsivo a
amiodarona é hipotensão RCP, Choque e
indicada para • Com dosagem Vasopressor
uso em múltipla, as • Primeira
pacientes com doses dose:
arritmias cumulativas bolus IV/
potencialmente >2,2 g por 24 IO de 300
fatais, quando horas estão mg
administrada associadas a • Segunda
com o devido hipotensão dose (se
monitoramento: significativa necessári
• FV/TVSP em ensaios a): bolus
não clínicos IV/IO de
responsiv • Não administre 150 mg
aà com outros Arritmias
aplicação medicamentos Potencialmente
de que Fatais
choque, prolonguem o Dose máxima
RCP e intervalo QT cumulativa: 2,2
vasopres (por exemplo, g IV por 24
sor procainamida) horas. Pode ser
• TV • A eliminação administrada da
recorrent terminal é seguinte
e extremamente maneira:
hemodina longa (a meia- • Infusão
micament vida se rápida:
e instável estende por 150 mg
Após a consulta até 40 dias) IV nos
de um primeiros
especialista, a 10
amiodarona pode minutos
ser usada para o (15 mg
tratamento de por
algumas minuto). A
arritmias atriais e infusão
ventriculares. rápida
Cuidado: pode ser
múltiplas repetida
interações (150 mg
medicamentosa IV) a
s complexas cada 10
minutos,
conforme
a
necessida
de
• Infusão
lenta:
360 mg
IV por 6
horas (1
mg por
minuto)
• Infusão
Sulfato de • Primeiro • Use com Bradicardia
atropina medicamento cuidado na (com ou sem
A administração para presença de SCA)
pode ser por bradicardia isquemia e • 1 mg IV a
tubo sinusal hipóxia cada 3 ou
endotraqueal sintomática miocárdicas. 5
• Pode ser Aumenta a minutos,
benéfico na demanda conforme
presença de miocárdica por a
bloqueio nodal oxigênio necessida
AV; não será, • Provavelmente de, sem
provavelment não é eficaz exceder a
e, eficaz, para para dose total
bloqueio AV bradicardia de 0,04
de segundo hipotérmica mg/kg
grau ou de • Pode não ser (total de 3
terceiro grau eficaz para mg)
tipo II ou para bloqueio AV Intoxicação por
um bloqueio infranodal (tipo compostos
no tecido não II) e novo organofosforad
nodal bloqueio de os
• O uso de terceiro grau Podem ser
rotina durante com necessárias
AESP ou complexos doses
assístole tem QRS largos extremamente
pouca (nesses grandes (2 a 4
probabilidade pacientes pode mg ou mais)
de produzir causar
benefício desaceleração
terapêutico paradoxal;
• Envenenament esteja
o por preparado
organofosfato para estimular
([Link]., agente ou administrar
neurotóxico): catecolaminas)
podem ser • Não administre
necessárias em pacientes
doses com
extremamente transplante
grandes cardíaco
Dopamina • Medicamento • Corrija a Administração
Infusão IV de segunda hipovolemia IV
linha para com reposição A velocidade de
bradicardia de volume infusão usual é
sintomática antes de iniciar de 5 a 20 mcg/kg
(depois da a dopamina por minuto.
atropina) • Use com Titule até a
• Usar para cautela em resposta do
hipotensão choque paciente;
(pressão cardiogênico diminua
arterial acompanhado gradualmente
sistólica ≤70 a de ICC
100 mmHg) • Pode causar
com sinais e taquiarritmias
sintomas de e
choque vasoconstrição
excessiva
• Não combinar
com
bicarbonato de
sódio
Epinefrina • PCR: FV, TV • A elevação da PCR
A administração sem pulso, pressão • Dose IV/
pode ser por assístole, arterial e o IO: 1 mg
tubo AESP aumento da (10 ml de
endotraqueal • Bradicardia frequência solução
Disponível nas sintomática: cardíaca com 0,1
concentrações pode ser podem causar mg/ml)
1:10.000 e considerada isquemia administr
1:1.000 depois de miocárdica, ado a
atropina como angina e maior cada 3 a
administração demanda 5 minutos
alternativa à miocárdica por durante a
dopamina oxigênio ressuscita
• Hipotensão • Altas doses ção; após
grave: pode não melhoram cada
ser usada a dose,
quando a sobrevivência aplique
estimulação ou o resultado bolus de
por marca- neurológico e 20 ml,
passo e a podem eleve o
atropina contribuir para braço por
falharem, a disfunção 10 a 20
quando a miocárdica segundos
hipotensão pós- após a
acompanhar ressuscitação dose
bradicardia ou • Doses maiores • Dose
com inibidor da podem ser mais
enzima necessárias alta:
fosfodiesterase para tratar o doses
• Anafilaxia, choque mais altas
reações induzido por (até 0,2
alérgicas veneno/droga mg/kg)
graves: podem
associe com ser
grande volume usadas
de fluidos, para
corticosteroide indicaçõe
s, anti- s
histamínicos específica
s
(sobredos
agem de
β-
bloquead
ores ou
de
bloquead
ores dos
canais de
cálcio)
• Infusão
contínua:
Velocidad
e inicial:
0,1 a 0,5
mcg/kg
Lidocaína • Alternativa à • Contraindicaçã PCR Advinda de
A administração amiodarona o: O uso de FV/TV
pode ser por em PCR profilático em • Carga
tubo advinda de FV/ IAM é inicial: 1 a
endotraqueal TVSP contraindicado 1,5 mg/kg
• TV • Reduza a dose IV IO
monomórfica de • Para FV
estável com manutenção refratária,
função (não a dose de pode ser
ventricular ataque) na administr
preservada presença de ado bolus
• TV polimórfica função IV
estável com hepática adicional
intervalo Q-T prejudicada ou de 0,5 a
basal normal e disfunção do 0,75 mg/
função do VE VE kg; repita
preservada, • Suspenda a em 5 a 10
quando a infusão minutos;
isquemia for imediatamente máximo
tratada e o se aparecerem de 3
equilíbrio sinais de doses ou
eletrolítico for toxicidade total de 3
corrigido mg/kg
• Pode ser Arritmia de
usada para TV perfusão
polimórfica Para TV estável,
estável com taquicardia de
prolongamento complexo largo
do intervalo de tipo incerto,
QT basal, se ectopia
houver significativa:
suspeita de • As doses
torsades variam de
0,5 a 0,75
mg/kg,
podendo
ser
utilizado
até 1 a
1,5 mg/kg
• Repita
0,5 a 0,75
mg/kg a
cada 5 a
10
minutos;
dose
máxima
total: 3
mg/kg
Infusão de
Manutenção
1 a 4 mg por
minuto (30 a 50
mcg/kg por
minuto)
 Sulfato de • Uso • Queda PCR (Devida a
magnésio recomendado ocasional na Hipomagnesemi
em PCR pressão a ou Torsades
somente se arterial com de Pointes)
torsades de administração 1 a 2 g (2 a 4 ml
pointes ou rápida de solução a
suspeita de • Use com 50% diluídos em
hipomagnese cautela na 10 ml [por
mia estiver presença de exemplo, D5W,
presente insuficiência soro fisiológico],
• Arritmias renal com
ventriculares administração IV/
potencialmente IO)
fatais devidas Torsades de
à toxicidade pointes com
por digitalis pulso ou IAM
• A com
administração hipomagnesemi
de rotina em a
pacientes • Dose de
hospitalizados ataque de
com IAM não é 1 a 2 g,
recomendada diluída
em 50 a
100 ml
(por
exemplo,
D5W, soro
fisiológico
) no
intervalo
de 5 a 60
minutos
IV
• Prossiga
com 0,5 a
1 g IV por
hora
(titule
para
controlar
torsades)

Tabela do resumo científico

Esta tabela compara tópicos de 2015 com tópicos de 2020, fornecendo uma referência
rápida para o que foi alterado e o que é novo na ciência do Suporte Avançado de Vida
Cardiovascular. Tabela do resumo científico

Tópico do SAVC 2015 2020

Ventilação • Uma ventilação a • Uma ventilação a
cada 5 a 6 segundos cada 6 segundos para
para parada parada respiratória
respiratória com um com ou sem via aérea
dispositivo bolsa- avançada e também
válvula-máscara para PCR com uma
• Uma ventilação a via aérea avançada
cada 6 segundos para (use essa frequência
ventilação com uma com um dispositivo
via aérea avançada bolsa-válvula-
colocada máscara se o
protocolo local for
compressões
contínuas e
ventilações
assíncronas para
PCR)

Bradicardia • Dose de atropina: 0,5 • Dose de atropina: 1

mg mg
• Dosagem de • Dosagem de
dopamina: 2 a 20 dopamina: 5 a 20
mcg/kg por minuto mcg/kg por minuto
• A atropina é a • Administre atropina a
primeira linha de todos os pacientes
tratamento para todas com bradicardia
as bradicardias instável como
instáveis. primeira linha de
tratamento, exceto
para pacientes com
transplante cardíaco.
Use estimulação e/ou
dopamina ou
epinefrina para
pacientes com
transplante cardíaco.
Taquicardia • Doses iniciais • Siga o nível de
recomendadas da energia recomendado
cardioversão do dispositivo
sincronizada: específico para
• – maximizar o sucesso
Complex do primeiro choque
o QRS • Complexo QRS largo,
estreito, ritmo irregular: carga
ritmo de desfibrilação (não
regular: sincronizado)
50 a 100
J
• –
Complex
o QRS
estreito,
ritmo
irregular:
120 a
200 J
• –
Complex
o QRS
largo,
ritmo
regular:
100 J
• Complexo QRS largo,
ritmo irregular: carga
de desfibrilação (não
sincronizado)

Cuidados pós-PCR • Titule a saturação de • Titule a saturação de

oxigênio para 94% ou oxigênio para 92% a
mais 98%

Cadeia de • Cinco elos para as • Seis elos para as

sobrevivência para duas cadeias (PCRIH duas cadeias (PCRIH
adultos e PCREH) e PCREH): foi
adicionado um elo de
recuperação à
extremidade das duas
cadeias

Acesso IV/IO • O acesso IV e o • O acesso IV é

acesso IO são preferido em relação
equivalentes ao acesso IO, a
menos que haja falha
no acesso IV (então
deve-se partir para o
acesso IO)

Tópico do SAVC 2020

 PCR • Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos ou a cada 4
minutos como uma faixa intermediária (ou seja, a
cada 2 checagens de ritmo de 2 minutos)
• Amiodarona e lidocaína são equivalentes para o
tratamento (ou seja, qualquer uma das duas pode
ser usada)
• Informações e algoritmos sobre PCR materna
adicionados (intra-hospitalar)
• Adição de informações sobre dispositivos de
auxílio ventricular (DAV: DAVE e DAVD) e
algoritmo
• Adição de novo diagrama de prognóstico e
informações
• Recomenda-se o uso de capnografia com forma
de onda com um dispositivo bolsa-válvula-
máscara

AVC • Algoritmo de AVC revisado

• Novo algoritmo de triagem de AVC destinado ao
Serviço Médico de Emergência
• Foco na oclusão de vasos grandes para todos os
profissionais da saúde
• Tratamento endovascular: intervalo de tratamento
de até 24 horas (anteriormente, era de até 6
horas)
• O tratamento endovascular e com alteplase pode
ser administrado/realizado se os critérios de
tempo e os critérios de inclusão forem atendidos
• Considere fazer com que o Serviço Médico de
Emergência ignore o departamento de
emergência e vá direto para a sala de exames de
imagem (TC/RM); a avaliação inicial pode ser
realizada ali para poupar tempo
• Titule a saturação de oxigênio a >94%

Glossário
Esta tabela define alguns termos comuns usados no SAVC.
Glossário

A
Agudo Com início súbito e curso rápido

Assístole Ausência de atividade elétrica e

mecânica no coração

Ativador do plasminogênio tecidual Substância que dissolve coágulos

recombinante (APt-r) produzida naturalmente pelas células
das paredes dos vasos sanguíneos

Atividade elétrica sem pulso (AESP) Ritmicidade elétrica contínua do

coração na ausência de função
mecânica efetiva

B
Bloqueio atrioventricular (AV) Atraso no fluxo normal de impulsos
elétricos que fazem o coração bater
Bradicardia Frequência cardíaca baixa, fisiológica
ou patológica

C
Capnografia Medição e gráfico exibido dos níveis
de CO2 nas vias aéreas, que pode ser
realizada por espectroscopia do
infravermelho

Cardioversão sincronizada Usa um sensor para administrar um

choque que é sincronizado com um
pico no complexo QRS

Choque não sincronizado Choque elétrico que será

administrado assim que o responsável
pressionar o botão de choque para o
desfibrilador aplicar a descarga.
Portanto, o choque pode ocorrer em
qualquer ponto do ciclo cardíaco.

D
Desfibrilador externo automático Dispositivo portátil usado para fazer
(DEA) voltar a bater um coração que parou

E
Edema pulmonar Condição na qual há um acúmulo de
fluido nos pulmões

Eletrocardiograma (ECG) Exame que fornece o registro típico

de uma ação cardíaca normal

F
Fibrilação atrial Na fibrilação atrial, os átrios
"tremulam" caoticamente e os
ventrículos batem de maneira
irregular

Fibrilação ventricular (FV) Contrações palpitantes,

descoordenadas e muito rápidas dos
ventrículos

Flutter atrial Contrações atriais rápidas e

irregulares devidas a uma
anormalidade da excitação atrial

H
Hidrogênio (acidemia) Acúmulo de ácido e íons de
hidrogênio ou depleção da reserva
alcalina (teor de bicarbonato) no
sangue e tecidos corporais,
diminuindo o pH
Hipercalemia Concentração anormalmente alta de
íons de potássio no sangue. Também
chamada de hiperpotassemia.

Hipocalemia Concentração anormalmente baixa de

íons de potássio no sangue. Também
chamada de hipopotassemia.

Hipoglicemia Concentração anormalmente baixa de

glicose no sangue

Hipotermia Quando a temperatura corporal do

paciente está abaixo de 36 °C

Hipotermia grave Quando a temperatura corporal do

paciente está abaixo de 30 °C

Hipotermia leve Quando a temperatura corporal do

paciente está entre 34 °C e 36 °C

Hipotermia moderada Quando a temperatura corporal do

paciente está entre 30 °C e 34 °C

Hipovolemia Redução no volume do sangue

circulante

Hipóxia Deficiência no oxigênio que chega

aos tecidos do corpo

I
Infarto agudo do miocárdio (IAM) Estágio inicial crítico da necrose do
tecido muscular cardíaco causado por
bloqueio de uma artéria coronária

Intravenoso (IV) Dentro da veia

Intraósseo (IO) Dentro do osso

Intubação endotraqueal (ET) Passagem de um tubo pelo nariz ou

boca até a traqueia, para manutenção
da via aérea

N
Nasofaríngea (NPA) Relativo ao nariz e à faringe

P
PCR Cessação temporária ou permanente
da frequência cardíaca

Perfusão Passagem de fluido (como sangue)

por um órgão ou uma área específica
do corpo (como o coração)

Profilaxia Prevenção ou proteção contra uma

doença
 R
Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) Procedimento básico de emergência
para suporte de vida, que consiste,
principalmente, em compressões
cardíacas manuais externas e em um
pouco de respiração artificial

Ritmo sinusal Ritmo do coração produzido por

impulsos do nodo sinoatrial

S
Suporte avançado de vida Procedimentos médicos de
cardiovascular (SAVC) emergência nos quais os esforços de
RCP do suporte básico de vida são
suplementados com a administração
de medicamentos, fluidos IV etc.

Suporte básico de vida (SBV) Tratamento de emergência de uma

vítima de PCR ou parada respiratória
por meio de ressuscitação
cardiopulmonar e atendimento
cardiovascular de emergência

Supraglótico Situado ou ocorrendo acima da glote

Síncope Perda de consciência por um curto

período de tempo causada por falta
temporária de oxigênio no cérebro

Síndrome coronária Um conjunto de sintomas clínicos

compatíveis com isquemia miocárdica
aguda. Também chamada de doença
cardíaca coronária.

T
Tamponamento (cardíaco) Condição causada pelo acúmulo de
fluido entre o coração e o pericárdio,
resultando em pressão excessiva
sobre o coração. Prejudica a
capacidade do coração de bombear
sangue suficiente.

Taquicardia Frequência cardíaca elevada,

normalmente ≥100/min

Taquicardia ventricular (TV) Batimento cardíaco rápido com

origem em uma das câmaras
inferiores (ventrículos) do coração

Tensão no pneumotórax Pneumotórax resultante de uma lesão

na parede torácica que age como
uma válvula que permite a entrada de
ar na cavidade pleural, mas impede
seu escape
 Trombo Coágulo sanguíneo formado no
interior de um vaso sanguíneo

Trombose coronária Bloqueio da artéria coronária do

coração por um trombo

Tubo traqueal esofágico Tubo de duplo lúmen com cuffs de

balão insufláveis que vedam a
hipofaringe da orofaringe e do
esôfago; usado para o manejo da via
aérea

V
Via aérea orofaríngea (VAO) Tubo usado para proporcionar
passagem livre para o ar entre a boca
e a faringe

SAVC PCR, arritmias e

respectivos tratamentos
Algoritmo circular de PCR para adultos
Algoritmo circular de PCR para adultos
Edição original em inglês © 2020 American Heart Association. 20-1120. Impresso nos EUA
Edição em português © 2021 American Heart Association. JN-1055 (1 de 3). 3/21

Doses/detalhes dos algoritmos de PCR

Qualidade da RCP Via aérea avançada

 • Comprima com força (pelo • Intubação endotraqueal ou via
menos 5 cm) e rapidez (100 a aérea supraglótica avançada
120/min) e aguarde o retorno • Capnografia com forma de onda
total do tórax. ou capnometria para confirmar e
• Minimizar as interrupções nas monitorar o posicionamento do
compressões. tubo ET
• Evitar ventilação excessiva. • Quando houver uma via aérea
• Alterne as pessoas que aplicam avançada, administre 1
as compressões a cada 2 ventilação a cada 6 segundos
minutos ou antes, se houver (10 ventilações/min) com
cansaço. compressões torácicas
• Sem via aérea avançada, contínuas
relação compressão-ventilação
de 30:2.
• Capnografia quantitativa com
forma de onda
• –Se PETCO2
estiver baixo ou
caindo, reavalie a
qualidade da RCP
Carga do choque para Retorno da circulação
desfibrilação espontânea (RCE)
• Bifásica: Recomendação do • Pulso e pressão arterial
fabricante (por exemplo, dose • Aumento abrupto prolongado na
inicial de 120 a 200 J); se PETCO2 (tipicamente, ≥40
desconhecida, usar o máximo mmHg)
disponível. • Ondas de pressão arterial
A segunda dose e as espontânea com monitoramento
subsequentes devem ser intra-arterial
equivalentes, podendo ser
consideradas doses mais altas.
• Monofásica: 360 J
Tratamento medicamentoso Causas reversíveis
• Dose IV/IO de epinefrina: • Hipovolemia
1 mg a cada 3 a 5 minutos • Hipóxia
• Dose IV/IO de amiodarona: • Hidrogênio (acidemia)
Primeira dose: bolus de 300 mg. • Hipo/hipercalemia
Segunda dose: 150 mg • Hipotermia
ou • pneumo”T”órax hipertensivo
Dose IV/IO de lidocaína: • Tamponamento, cardíaco
Primeira dose: 1 a 1,5 mg/kg. • Toxinas
Segunda dose: 0,5 a 0,75 mg/kg. • Trombose, pulmonar
• Trombose, coronária

Algoritmo de PCR para adultos

Algoritmo de PCR para adultos
Algoritmo de cuidados pós-PCR para adultos
Algoritmo de cuidados pós-PCR para adultos
Algoritmo de bradicardia para adultos
Algoritmo de bradicardia para adultos
Algoritmo de taquicardia para adultos com pulso
Algoritmo de taquicardia para adultos com pulso

SAVC Síndromes coronárias

agudas e acidente vascular
cerebral
Algoritmo de síndromes coronárias agudas

Algoritmo de síndromes coronárias agudas

Edição original em inglês © 2020 American Heart Association. 20-1120. Impresso nos EUA
Edição em português © 2021 American Heart Association. JN-1055 (2 de 3). 3/21

Contraindicações fibrinolíticas para IAMST

Contraindicações para uso de fibrinolítico em IAMST consistente com a Diretriz ACCF/
AHA 2013 para o tratamento de infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST*
Contraindicações absolutas
• Qualquer hemorragia intracraniana anterior
• Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, má formação
arteriovenosa)
• Neoplasma intracraniano maligno (primário ou metastático) conhecido
• AVC isquêmico em até 3 meses
• –Exceto AVC isquêmico agudo em até 4,5 horas
• Suspeita de dissecção aórtica
• Hemorragia ativa ou diatese hemorrágica (exceto menstruação)
• Traumatismo craniano ou facial fechado significativo nos últimos 3 meses
• Cirurgia intracraniana ou intraespinal nos últimos 2 meses
• Hipertensão grave não controlada (não responde à terapia de emergência)
• Para estreptoquinase, tratamento realizado nos 6 meses anteriores
Contraindicações relativas
• Histórico de hipertensão crônica, grave ou mal controlada
• Hipertensão significativa na apresentação (pressão arterial sistólica maior que 180
mmHg ou pressão arterial diastólica maior que 110 mmHg)
• História de AVC isquêmico anterior há mais de 3 meses
• Demência
• Patologia intracraniana conhecida não coberta nas contraindicações absolutas
• RCP traumática ou prolongada (mais de 10 minutos)
• Cirurgia de grande porte (menos de 3 semanas)
• Hemorragia interna recente (nas últimas 2 a 4 semanas)
• Punções vasculares não compressíveis
• Gravidez
• Úlcera péptica ativa
• Terapia anticoagulante oral
*Consideradas aconselháveis na tomada de decisões clínicas e talvez não abranjam tudo ou não
sejam definitivas.
Abreviações: IAMST, infarto do miocárdio com elevação do segmento ST; RCP, ressuscitação
cardiopulmonar.
Algoritmo para suspeita de AVC para adultos
Algoritmo para suspeita de AVC para adultos
Encaminhamento de AVC agudo pelos serviços médicos de
emergência

Encaminhamento de AVC agudo pelos serviços médicos de emergência

Tratamento de hipertensão em AVC isquêmico agudo
Opções para tratar a hipertensão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo que são
candidatos ao tratamento de reperfusão de emergência1
CR 2b NE C-EO
 Paciente que de alguma outra forma é qualificado para o tratamento de
reperfusão de emergência, exceto pela PA, que é >185/110 mmHg:
• Labetalol 10-20 mg IV por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 vez; ou
• Nicardipina IV 5 mg/h, titule até 2,5 mg/h a cada 5 a 15 minutos, máximo
de 15 mg/h; quando a pressão arterial desejada for alcançada, ajuste
para manter os limites adequados da PA; ou
• Clevidipina IV 1 ou 2 mg/h, titule dobrando a dose a cada 2 a 5 minutos,
até que a PA desejada seja atingida; máximo de 21 mg/h
• Outros agentes (por exemplo, hidralazina, enalaprilato) também podem
ser considerados
Se a PA não for mantida em ≤185/110 mmHg, não administre o alteplase

Manejo da PA durante e depois do alteplase ou outro tratamento de reperfusão

de emergência para manter a PA ≤180/105 mmHg:
• Monitore a PA a cada 15 minutos, por 2 horas, desde o início do
tratamento com alteplase; em seguida, a cada 30 minutos, por 6 horas;
depois, de hora em hora, por 16 horas

Se a pressão arterial sistólica for >180-230 mmHg ou a pressão diastólica for

>105-120 mmHg:
• Labetalol 10 mg IV seguido por infusão IV contínua de 2-8 mg/min; ou
• Nicardipina IV 5 mg/h, titule até o efeito desejado em 2,5 mg/h a cada
5-15 minutos, até um máximo de 15 mg/h; ou
• Clevidipina IV 1 ou 2 mg/h, titule dobrando a dose a cada 2 a 5 minutos,
até que a PA desejada seja atingida; máximo de 21 mg/h
Se a PA não estiver controlada ou a PA diastólica for >140 mmHg, considere
nitroprussiato de sódio intravenoso
Abreviações: AVCIA, acidente vascular cerebral isquêmico agudo; CR, classe de recomendação;
IV, intravenoso; NE, Nível de evidência; PA, pressão arterial.
Diferentes opções de tratamento podem ser adequadas em pacientes que tenham comorbidades
que possam se beneficiar de reduções na PA, como insuficiência cardíaca coronária aguda,
dissecção aórtica ou pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
Dados obtidos de Jauch et al.2
[Link] WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients
with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of
acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. doi: 10.1161/
STR.0000000000000211
[Link] EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al; for the American Heart Association Stroke Council,
Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on
Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2013;44(3):870-947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a
SAVC PCR em certas situações
especiais e neuroprognóstico
Algoritmo de emergência associada a opioide para
profissionais da saúde

Algoritmo de emergência associada a opioide para profissionais da saúde

Edição original em inglês © 2020 American Heart Association. 20-1120. Impresso nos EUA
Edição em português © 2021 American Heart Association. JN-1055 (3 de 3). 3/21

Algoritmo de SAVC intra-hospitalar para PCR na gestação

Algoritmo de SAVC intra-hospitalar para PCR na gestação
Algoritmo para dispositivo de assistência ventricular a adultos
Algoritmo para dispositivo de assistência ventricular a adultos
Diagrama de neuroprognóstico
Diagrama de neuroprognóstico