P R O F .

T A Y S A M O R E I R A

I N T R O D U ÇÃO À
P N E U M O LO G I A

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APRESENTAÇÃO

PROF. TAYSA
MOREIRA
Olá, Estrategista!
Este resumo deve ser encarado como um complemento e,
também, um aliado a seus estudos, já que os assuntos aqui trata-
dos formam os alicerces da Pneumologia.
Com o conhecimento que você ganhará a partir de ago-
ra, vários dos “porquês” que surgem quando estudamos serão
respondidos e, ao final do livro, você terá uma visão muito mais
ampla da Pneumologia. Confie em mim.

@proftaysamoreira

Estratégia MED @estrategiamed

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Estratégia
MED

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SUMÁRIO

1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA 4

1 .1 ANATOMIA 4

1 .2 FISIOLOGIA 7

2.0 SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA 10

2 .1 INSPEÇÃO ESTÁTICA 10

2 .2 INSPEÇÃO DINÂMICA 10

2 .3 PALPAÇÃO 12

2 .4 PERCUSSÃO 12

2 .5 AUSCULTA 14

3.0 ESPIROMETRIA/PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR 18

4.0 EXAMES DE IMAGEM DO TÓRAX 22
4 .1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 22

4 .2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX 23

4 .3 ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX 24

5.0 TOSSE 24
6.0 CUIDADOS PALIATIVOS EM PNEUMOLOGIA 26
7.0 LISTA DE QUESTÕES 28
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 29

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CAPÍTULO

1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA

Estrategista, o conhecimento da anatomia do tórax e da fisiologia respiratória é, eventualmente, cobrado em questões de prova, mas,
acima disso, dominar esses assuntos auxiliará seu raciocínio durante sua prática clínica e na resolução de questões sobre outros temas.
A partir de agora, discutiremos de forma pontual e com a profundidade adequada os tópicos que você deve dominar.

1.1 ANATOMIA

As vias aéreas são responsáveis pelo transporte de ar até os pulmões, além

de participarem do sistema de fonação e percepção olfatória. Podem ser divididas,
anatomicamente, em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores e, na figura 1,
você encontra as estruturas que compõem cada uma delas:
A traqueia é um tubo flexível que se estende desde a cartilagem cricoide até
a bifurcação em brônquio principal direito e brônquio principal esquerdo (carina da
traqueia), de aproximadamente 10 a 12 cm de comprimento, no adulto.

Figura 1: Vias aéreas.

Figura 2: Traqueia e brônquios.

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Divide-se, distalmente, em brônquio principal direito e brônquio principal esquerdo. O brônquio principal direito é mais curto e mais
verticalizado do que o brônquio principal esquerdo (figura 2). Essa informação é importante porque tem impacto direto em determinadas
situações clínicas.

Por ser mais verticalizado, o brônquio principal direito é mais propenso à aspiração de corpo estranho
ou mesmo à intubação seletiva.

A segmentação da via aérea é progressiva e cada brônquio segmentar

subdivide-se em brônquios menores e mais estreitos, até bronquíolos terminais e
bronquíolos respiratórios, que originam os ductos alveolares e sacos alveolares
(figura 3).
Os ácinos pulmonares, compostos por bronquíolos respiratórios, ductos
alveolares e alvéolos, são as estruturas diretamente envolvidas com as trocas
gasosas na porção distal ao bronquíolo terminal. Em breve, retomaremos esse
conceito ao falarmos, rapidamente, sobre a fisiologia respiratória.
E, já que estamos falando de trocas gasosas, hora de discutirmos a “estrela”
de nossa especialidade.
O pulmão é um órgão esponjoso e elástico formado por milhões de alvéolos
que se enchem de ar. Tem aproximadamente 25 cm de comprimento e 700 g de
peso, sendo o pulmão esquerdo ligeiramente menor.

Figura 3: Subdivisão das vias aéreas inferiores.

Anatomicamente, o pulmão direito é dividido em três lobos

– superior, médio e inferior –, separados por duas fissuras ou cisuras
(oblíqua e horizontal). Por sua vez, o pulmão esquerdo é dividido em
apenas dois lobos (superior e inferior), por meio da fissura ou cisura
oblíqua. A língula não é considerada um lobo pulmonar, e sim parte do
lobo superior esquerdo.
Os pulmões são subdivididos em segmentos, dez à direita e nove
à esquerda. Mas fique tranquilo, porque, por ora, basta que você tenha
em mente a figura 4.

Figura 4: Divisões dos pulmões.

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A vasculatura pulmonar consiste no tronco da artéria

pulmonar, que se divide em artérias pulmonares direita e esquerda
que, subsequentemente, dividem-se em ramos que avançam em
paralelo à via aérea até os capilares pulmonares, no centro do
lóbulo pulmonar. O sangue oxigenado retorna ao coração por meio
das veias interlobulares e intersegmentares, que originam as veias
pulmonares direita e esquerda (figura 5).

Figura 5: Vasculatura pulmonar.

O suprimento sanguíneo para o tecido pulmonar, por sua vez, é mantido pelas artérias brônquicas, ramos diretos da aorta, enquanto a
drenagem venosa é realizada pelas veias brônquicas que drenam para as veias ázigos e pulmonares.
Passando para outra estrutura anatômica fundamental em seus estudos, saiba que a pleura consiste em uma fina membrana serosa
que recobre o pulmão, composta por dois folhetos interligados entre si e denominados pleura parietal (externa, que recobre a face interna da
parede torácica) e pleura visceral (interna, que recobre os pulmões). Esse tópico será discutido em mais detalhes no resumo sobre derrame
pleural, em que o contexto será totalmente propício para isso.
Antes de encerrarmos este tópico e passarmos para fisiologia respiratória, é importante que você entenda e saiba o que é o mediastino.

A cavidade mediastinal, ou apenas mediastino, compreende o espaço entre os pulmões que se estende do
esterno, anteriormente, até a coluna vertebral, posteriormente. O limite superior é definido pela fúrcula esternal
e, inferiormente, pelo diafragma. Abrange todas as estruturas intratorácicas, exceto pulmões e pleuras, e incluem o
timo, linfonodos intratorácicos, ducto torácico, nervo vago e plexo nervoso autonômico.

Anatomicamente, pode ser dividido em:

• Mediastino anterior: posterior ao corpo do esterno e anterior ao pericárdio;

• Mediastino médio: saco pericárdico, que envolve o coração e a origem dos grandes vasos;
• Mediastino posterior: posterior ao pericárdio e anterior à coluna vertebral.
•
Há, também, outra forma de dividi-lo e ambas estão presentes na figura 6.

• Mediastino superior: delimitado pelo manúbrio esternal e, posteriormente, pelas 4 primeiras vértebras torácicas; localizado acima
do pericárdio.
• Mediastino inferior: delimitado pelo corpo do esterno e, posteriormente, pelas últimas 8 vértebras torácicas.

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Figura 6: Mediastino.

1 .2 FISIOLOGIA

Estrategista, a principal função fisiológica do sistema respiratório é a hematose, que consiste no transporte de oxigênio (O2) do alvéolo
para o capilar sanguíneo e, inversamente, de dióxido de carbono (CO2) do sangue para o alvéolo, processo passivo que ocorre por difusão
através de uma fina membrana alveolar.
O sistema respiratório participa, também, da manutenção de um adequado equilíbrio ácido-base, da adaptação do organismo a
situações de estresse, do metabolismo de alguns compostos, como a ureia, além de ser importante barreira de proteção do organismo.

A parede do alvéolo é composta por dois tipos de células especializadas:

• Pneumócitos tipo I: células especializadas nas trocas gasosas (difusão de gases).
• Pneumócitos tipo II: células especializadas na produção de surfactante, substância que
reduz a tensão superficial dentro do alvéolo, prevenindo o colapso durante a expiração.

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Tudo começa com a ventilação pulmonar – movimento de entrada e saída de ar – que depende da adequada interação entre o pulmão
e a parede torácica, por meio da diferença de pressão entre a atmosfera e a unidade respiratória (pressão alveolar).
A ventilação alveolar é a proporção do ar inspirado diretamente envolvido na hematose. Ou seja, é o volume de ar que, de fato, tem
importância para a troca gasosa. Apesar de ter relação direta com os níveis sanguíneos dos gases ou pressões arteriais dos gases (PaO2 e
PaCO2), a ventilação alveolar não é o único fator determinante nas trocas gasosas, dependendo, também, da concentração sanguínea dos
gases, da capacidade de difusão do gás e da perfusão da área ventilada.
A distribuição da ventilação nos diferentes setores dos pulmões não é uniforme (zonas de West), assim como a perfusão sanguínea nos
capilares pulmonares, determinando uma importante relação para as trocas gasosas: a relação ventilação/perfusão (V/Q).

Ventilação e perfusão são maiores na base, porém a relação V/Q é, proporcionalmente, maior no ápice,
já que a ventilação supera a perfusão no ápice e o inverso ocorre nas bases.
Esse é o motivo por que a PaO2 é maior nos ápices pulmonares.

Quando a relação V/Q apresenta alteração significativa, passa a ser classificada em espaço morto ou efeito shunt, situações que
determinam alterações nas pressões de gases.

Espaço morto

• Alvéolos bem ventilados, mas não perfundidos;

• Relação V/Q Alta

Efeito shunt

• Áreas pouco ventiladas, mas bem perfundidas;

• Relação V/Q baixa.

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Para facilitar sua compreensão, lembre-se de duas situações em particular:

• No tromboembolismo pulmonar, eu ventilo, mas não perfundo. Por isso, espera-se uma relação V/Q maior e espaço morto.
• Caso ocorra alguma obstrução ao fluxo aéreo, como uma atelectasia, eu perfundo, mas não ventilo. Por isso, espera-se uma
relação V/Q menor e shunt.
•
Não podemos terminar este tópico sem mencionarmos uma fórmula clássica que consiste na diferença entre a pressão alveolar de O2
(PAO2) e a pressão capilar de O2 (PaO2) devido à difusibilidade do oxigênio.
A diferença alvéolo-arterial ou P (A – a) O2 é, em condições normais, de 10 a 15 mmHg, e o fator que mais a influencia é a relação
V/Q. Por isso, essa é uma importante ferramenta no diagnóstico diferencial da insuficiência respiratória aguda dos tipos I (hipoxêmica) e II
(hipercápnica), discutida em detalhes no livro “Pneumologia intensiva”.

Após um tópico como este, você precisa fazer uma parada estratégica para alongar-se, tomar aquele
café e refrescar a cabeça.
A partir de agora, abordaremos temas mais “palpáveis”, por isso acredito que seus estudos serão
menos turbulentos.
Pronto? Vamos lá!

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CAPÍTULO

2.0 SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA

O exame do sistema respiratório é parte primordial da avaliação de todo paciente, independentemente do cenário em que ele esteja.
Questões envolvendo semiologia surgem, eventualmente, em provas teóricas e este é um tópico bastante abordado em estações práticas de
clínica médica.
Como forma de reduzir os erros e facilitar o raciocínio clínico, o exame clínico do sistema respiratório deve ser realizado de maneira
prática e sistemática, seguindo-se inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta, de forma comparativa de um lado do tórax
com o outro e examinando toda sua extensão, anterior e posteriormente.

2 .1 INSPEÇÃO ESTÁTICA

Nesta etapa, devemos avaliar a forma do tórax sem a

solicitação de manobras por parte do paciente, além de descrever
achados, como cicatrizes, manchas, retrações e abaulamentos e
atrofias musculares.
Entre as alterações encontradas na forma do tórax, vale
lembrar aquelas associadas a alterações na coluna vertebral,
como tórax cifótico (figura 7) e escoliótico e, também, na
região esternal, como o pectus excavatum (figura 8) e pectus
carinatum. Por fim, não se esqueça do tórax em tonel ou barril,
classicamente visto em pacientes com enfisema.
Figura 7: cifose torácica. Figura 8: pectus excavatum.
Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock

Já o biotipo é baseado na conformação torácica e dividido em normolíneo, longilíneo e brevilíneo.

2 .2 INSPEÇÃO DINÂMICA

Nesta etapa, avalia-se a ventilação por meio do tipo respiratório, ritmo, frequência, amplitude dos movimentos respiratórios e
presença ou não de tiragem.

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• Padrão respiratório: baseado no volume de ar que se movimenta por unidade

de tempo (volume corrente e frequência respiratória). Avalia-se a frequência, o ritmo, a
profundidade e o esforço respiratório.
• Padrões patológicos característicos: alterações tanto na frequência respiratória
quanto na amplitude do movimento.

A tabela 1 resume os principais padrões patológicos encontrados:

Tabela1: Definição de padrões respiratórios patológicos

Dispneia ao assumir o ortostatismo, que se alivia em decúbito. Se associada à dessaturação, caracteriza-se

Platipneia
ortodeoxia. Ocorre na presença de shunt pulmonar ou cardíaco direito-esquerdo.

Dispneia ao assumir o decúbito dorsal, com alívio em ortostatismo. Presente, principalmente, na insuficiência
Ortopneia
cardíaca e no edema pulmonar.

Dispneia ao assumir certo decúbito lateral, geralmente contralateral ao tórax acometido. Presente, especialmente,
Trepopneia
no derrame pleural unilateral volumoso.

Respiração periódica. De modo cíclico, apresenta hiperpneia, com a amplitude respiratória em crescendo e
Respiração de
decrescendo, seguida de período de apneia. Pode aparecer na insuficiência cardíaca grave, nos acidentes vasculares
Cheyne-Stokes
cerebrais, traumatismos cranioencefálicos e nas intoxicações por opioides ou barbitúricos.

Respiração de Inspirações rápidas e amplas, interrompidas por curtos períodos de apneia, seguidas por expirações profundas e
Kussmaul ruidosas, e, posteriormente, pequenas pausas de apneia. Padrão característico da acidose metabólica.

Respiração de Respiração atáxica, irregular, com nítidas variações de amplitude dos movimentos respiratórios, intercalado com
Biot períodos de apneia. Comum em processos neurológicos, com lesão no centro respiratório.

A frequência respiratória é definida como o número de incursões por minuto e, em adultos, os valores considerados normais vão de
16 a 20 irpm.
Suas alterações podem ser definidas com os seguintes termos:

• apneia: ausência/parada dos movimentos respiratórios;

• eupneia: frequência respiratória normal, sem esforço;
• taquipneia: aumento da frequência respiratória;
• bradipneia: redução da frequência respiratória.

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2 .3 PALPAÇÃO

A avaliação da expansibilidade torácica permite ter uma ideia do volume de

ar mobilizado pela respiração daquele segmento pulmonar. Solicitam-se inspirações
e expirações profundas que provocam um deslocamento das mãos, o qual deve ser
idêntico em ambos os hemitóraces. São considerados anormais os movimentos
diminuídos da expansibilidade, que pode ser unilateral ou bilateral.

O frêmito toracovocal (FTV) é a sensação vibratória percebida pela palma da

mão do examinador quando o paciente emite um som, como repetir o número “trinta
e três”. Os sons transmitidos para a parede torácica, por meio da árvore brônquica
pérvia, têm maior transmissibilidade em meio sólido (consolidação/preenchimento
alveolar), enquanto na presença de um terceiro meio, como doenças pleurais, ou
na ausência de passagem de ar (oclusão/obstrução brônquica), ocorre redução da
transmissibilidade do som, com FTV reduzido ou abolido.

2.4 PERCUSSÃO

Consiste na obtenção de diferentes sons ao gerar impacto na parede torácica, com auxílio
dos dedos das mãos. A técnica de percussão adequada é a dígito-digital.
A percussão do tórax não é uniforme, com variação em áreas de projeção do coração,
do fígado, do baço e do fundo gástrico. Determina-se o limite inferior à direita pela percussão
do parênquima hepático (macicez hepática) e, à esquerda, pela percussão da bolsa gasosa do
estômago (zona de Traube – timpânico) e do baço (macicez esplênica).

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Entre os achados possíveis, um chama a atenção e é cobrado em provas:

SINAL DE SIGNORELLI: presença de macicez à percussão da colu-

na vertebral, em decorrência da presença de derrame pleural.

A tabela 2 traz a descrição de cada um dos sons obtidos por meio da percussão:

Tabela 2: Sons definidos pela percussão torácica

Som claro pulmonar Percussão dos campos pulmonares normais

Nota de percussão mais clara e mais intensa, refletindo maior volume de ar nos alvéolos (p. ex., enfisema
Hipersonoridade
pulmonar).

Presença de ar aprisionado no parênquima pulmonar (cavidade intrapulmonar) ou no espaço pleural

Timpanismo
(pneumotórax).

Parênquima pulmonar com densidade aumentada e com diminuição de quantidade de ar (preenchimento

Submacicez
dos espaços alveolares por células ou líquido, ou atelectasia obstrutiva).

Som maciço Presença de líquido interposto entre o pulmão e a parede torácica (derrame pleural).

Na prática clínica e, muitas vezes, nas questões de provas, não há diferenciação entre submacicez e
macicez, sendo adotado o termo macicez para derrame pleural, atelectasia obstrutiva e consolidação.

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2 .5 AUSCULTA

A ausculta pulmonar é a técnica do exame mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica. Compreende
ouvir os sons gerados pela respiração, pesquisar os ruídos adventícios e, na suspeita de anormalidades, auscultar os sons da voz falada ou
sussurrada pelo paciente.
Quanto aos sons respiratórios normais, temos:

Tabela 3: Sons respiratórios normais

Som alto e agudo, com componente inspiratório constituído de um ruído soproso, mais ou menos rude,
Som bronquial seguido de um curto período de pausa e com componente expiratório um pouco mais forte e mais
(traqueal) prolongado. Audível na região anterolateral do pescoço e na fúrcula esternal, área de projeção da traqueia
e brônquios principais.

Som suave e grave, audível através da parede torácica, em campos inferiores e médios dos pulmões. O
Som vesicular ou componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto. O som vesicular pode estar
murmúrio vesicular abolido ou diminuído nas condições que impedem a transmissibilidade sonora, em afecções pleurais ou
pulmonares.

Som broncovesicular Intermediário ao som vesicular e ao som bronquial..

Já os sons adventícios são aqueles produzidos em condições patológicas, em decorrência de alterações estruturais e das propriedades
mecânicas pulmonares. Devem ser descritos quanto à frequência, localização, momento de ocorrência no ciclo respiratório, persistência de
seu padrão entre um ciclo respiratório e outro e mudanças após tosse ou modificação na posição do paciente.
A tabela 4 resume tudo aquilo que você deve saber sobre esse tipo de som:

Nas áreas que correspondem à consolidação pulmonar, atelectasia ou nas regiões próximas de
cavernas superficiais, ouve-se respiração brônquica, ou sopro tubário, em vez de som vesicular.

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Tabela 4: Sons adventícios

Suave, de frequência aguda, muito breve, geralmente no final da inspiração e que não sofre alteração com
Estertor (crepitação) a tosse. É gerado pela abertura de vias respiratórias previamente fechadas em razão da pressão exercida
fino pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das
paredes brônquicas.

Mais intenso, de frequência mais grave, breve, de duração maior do que o fino. Sofre nítida alteração com
Estertor (crepitação) a tosse, é audível no início da inspiração e durante toda a expiração. Tem origem na abertura e fechamento
grosso de vias aéreas, contendo secreção espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das
paredes brônquicas.

Ruído grave, de baixa frequência, irregular e descontínuo, audível na inspiração e na expiração, em

Atrito pleural decorrência do deslizamento dos folhetos pleurais inflamados (pleurite seca). A presença de derrame
pleural determina seu desaparecimento.

Som grave, de baixa frequência e qualidade de um ressonar, gerado pela vibração das paredes brônquicas e
do conteúdo de ar quando há estreitamento da luz das vias aéreas, seja por espasmo ou edema da parede
Ronco
ou pela presença de secreção. Ocorre tanto na inspiração como na expiração e são fugazes, mutáveis,
surgindo e desaparecendo em curto período ou após manobras de tosse.

Som agudo, de alta frequência, com qualidade sussurrante. Resultante da reabertura de vias aéreas distais,
Sibilo previamente ocluídas, quando são atingidas por fluxo aéreo em alta velocidade. Ocorre na inspiração e na
expiração e pode ser difuso ou localizado.

Sibilo total ou predominantemente inspiratório, mais audível nas regiões centrais e superiores do tórax e
Estridor ou cornagem
pescoço, indicando obstrução de via aérea central (laringe ou traqueia).

Som inspiratório, agudo, tipo “piado de gaivota”, na presença de bronquiolite, com reabertura súbita de
Grasnido
vias aéreas distais – bronquiolite.

Por fim, ausculta-se a voz falada e a voz sussurrada – enquanto o paciente repete “trinta e três” – com a percepção da ressonância vocal
através da parede torácica. Em condições normais, a ressonância vocal constitui-se de sons incompreensíveis, mas, quando o parênquima
pulmonar está consolidado, a transmissão é facilitada e as palavras ficam nítidas.
São considerados sons vocais:

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Tabela 5: Sons vocais

Pectoriloquia afônica Ausculta da voz falada (fônica) ou sussurrada (afônica) com nitidez, transmitida através do parênquima
e fônica pulmonar consolidado.

Aumento da ressonância vocal em decorrência de facilitação da transmissão das ondas sonoras, na presença
Broncofonia
de consolidação pulmonar.

Tipo especial de broncofonia, quando esta adquire qualidade nasalada e metálica. Auscultada na transição
Egofonia
do limite superior dos derrames pleurais.

ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! É necessário conhecer as síndromes respiratórias para sua prova.

Por isso, preparei um “resumão” que traz as principais síndromes pleuropulmonares e o exame físico
correspondente. Não deixe de revisá-lo!

Inspeção: movimento paradoxal do tórax, uso de musculatura inspiratória acessória, expiração

ativa e prolongada, tiragem.
Broncoespasmo/crise de asma Palpação: expansibilidade e FTV diminuídos ou preservados.
grave Percussão: hipersonoridade ou som claro pulmonar.
Ausculta: murmúrio vesicular reduzido, com sibilos e roncos. Em casos graves, evolui com “silêncio
respiratório”.
Inspeção: tórax globoso, em tonel, uso de musculatura inspiratória acessória, expiração ativa e
prolongada, expansibilidade reduzida.
DPOC (enfisema) Palpação: expansibilidade e FTV diminuídos.
Percussão: hipersonoridade.
Ausculta: murmúrio vesicular reduzido, ressonância vocal diminuída.
Inspeção: tórax simétrico, expansibilidade reduzida.
Palpação: expansibilidade reduzida, FTV aumentado.
Consolidação/condensação
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: som bronquial deslocado, estertores finos, pectorilóquia e broncofonia ou egofonia.

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Inspeção: retração do hemitórax comprometido, tiragem.

Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido/abolido.
Atelectasia obstrutiva
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: sons respiratórios abolidos.
Inspeção: retração do hemitórax comprometido, desvio da traqueia e ictus para o lado
comprometido.
Palpação: expansibilidade reduzida no hemitórax comprometido, frêmito toracovocal aumentado.
Fibroatelectasia
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: som bronquial, crepitações grossas protomesoinspiratórias e expiratórias fixas e
variáveis.
Inspeção: tórax simétrico, expansibilidade normal.
Palpação: expansibilidade e FTV normais.
Congestão/Edema pulmonar Percussão: som claro pulmonar ou submacicez nas bases.
Ausculta: som vesicular, estertores finos teleinspiratórias e, ocasionalmente, sibilos. Ressonância
vocal normal.
Inspeção: hemitórax abaulado, sinal de Lemos Torres.
Palpação: expansibilidade reduzida, FTV abolido.
Derrame pleural Percussão: macicez. Ressonância skódica e sinal de Signorelli.
Ausculta: murmúrio vesicular abolido. Na zona de transição, podem ocorrer broncofonia, egofonia
e pectoriloquia.
Inspeção: hemitórax normal ou abaulado.
Palpação: expansibilidade diminuída e FTV abolido.
Pneumotórax
Percussão: timpanismo.
Ausculta: murmúrio vesicular e ressonância vocal abolidos.

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CAPÍTULO

3.0 ESPIROMETRIA/PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR

A espirometria é a ferramenta diagnóstica mais utilizada na avaliação

funcional respiratória, auxiliando na investigação de sintomas respiratórios,
no seguimento dos pacientes, na classificação da gravidade ou como índice
prognóstico de diversas doenças respiratórias, além de fazer parte do manejo pré-
operatório e da avaliação de capacidade ocupacional.
Obtemos, por meio desse exame, volumes e fluxos aéreos derivados
de manobras inspiratórias e expiratórias máximas forçadas ou lentas. Sua
principal característica é a reprodutibilidade, minimizando, assim, a variabilidade
Espirometria. Fonte: Shutterstock.
interexaminador.

Os principais parâmetros obtidos na espirometria são:

• CVF (capacidade vital): volume total de ar mobilizado durante uma manobra de expiração, após uma inspiração máxima. Pode ser
obtida por meio de manobras forçadas (CVF) ou lentas (CVL).
• VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo): volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra expiratória
forçada.
• Relação VEF1/CV: razão entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital, sendo muito importante para
o diagnóstico de um distúrbio obstrutivo. Para isso, podemos considerar tanto o VEF1/CVF quanto o VEF1/CVL.
• Fluxo expiratório forçado intermediário (FEF25-75%): fluxo expiratório forçado médio obtido durante a manobra de CVF (na faixa
entre 25 e 75% da CVF).
• Pico de fluxo expiratório (PFE): fluxo máximo de ar obtido durante a manobra de CVF. Pode ser denominado de fluxo expiratório
forçado máximo (FEFmáx).

VOCÊ SABIA?
Devemos chamar de índice de Tiffeneau apenas a relação VEF1/capacidade vital lenta (ou CVL).

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A avaliação dos valores obtidos na manobra espirométrica deve ser realizada com base nos valores teóricos ou previstos para a
população (do mesmo sexo, idade, altura e peso). Além disso, para a correta análise da espirometria, SEMPRE devemos avaliar as curvas
fluxo-volume e volume-tempo.

Figura 9: Curva fluxo-volume Figura 10: Curva volume-tempo

Na fisiologia respiratória, “capacidade” é definida como a soma de dois ou mais volumes. Assim sendo, temos os seguintes volumes e
capacidades:

• Volume residual (VR): volume de ar que permanece no pulmão após expiração máxima.
• Capacidade pulmonar total (CPT): volume de ar nos pulmões após inspiração máxima (soma de todos os volumes pulmonares).
CPT = volume residual (VR) + volume de reserva expiratória (VRE) + volume corrente (VC) + volume de reserva inspiratória (VRI).
• Capacidade residual funcional (CRF): volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume
corrente. CRF = volume residual (VR) + volume de reserva expiratória (VRE).
• Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração.
CV = volume de reserva expiratória (VRE) + volume corrente (VC) + volume de reserva inspiratória (VRI).

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Para quantificarmos VR e CPT, a espirometria convencional não é o bastante. Deve ser solicitada a
pletismografia.

Agora que sabemos o que significam os volumes e fluxos medidos na espirometria, vamos aprender a interpretá-la e a caracterizar os
distúrbios ventilatórios.

1º CENÁRIO: se a relação VEF1/CVF estiver abaixo do limite inferior da normalidade (< 0,70), você está diante de um distúrbio
obstrutivo (DVO).

Após confirmar o DVO, há duas variáveis:

1. Analisar VEF1: permitirá a graduação do DVO em leve (≥ 60%), moderado (41 a 59%) ou grave (≤ 40%).
2. Analisar CVF: se estiver reduzida, você pode estar diante de um DVO com CVF reduzida (aprisionamento aéreo) ou de um
distúrbio misto. Essa dúvida só pode ser solucionada por meio da pletismografia.

2º CENÁRIO: se houver uma redução proporcional de VEF1 e CVF, com relação VEF1/CVF normal, pense em distúrbio restritivo
(DVR), que pode ser confirmado com redução da CPT na pletismografia.

A análise da espirometria deve ser realizada de forma sistematizada e, caso você siga o fluxograma abaixo, estará apto a identificar
quaisquer distúrbios presentes:

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VEF1/CVF

Normal ou
Reduzida
elevada

DVO CVF

Classificação do DVO VEF1

Reduzida Normal

Pode ser:
Reduzido Normal Normal
- DVR
- DVI

CVF

Normal Reduzido

DVO Pode ser:

- DVO com CVF
↓

A tabela 6 traz os principais achados presentes nos distúrbios ventilatórios e as condições mais associadas a cada um deles:

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VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de Prova

Asma, DPOC,
Obstrutivo ↓↓ Normal ou ↓ ↓ fibrose cística e VEF1/CVF < 0,7
bronquiectasias

Doenças fibrosantes, Redução

Restritivo ↓ ↓ Normal deformidades de proporcional VEF1 e
caixa torácica graves CVF

Formas avançadas
de fibrose cística; VEF1/CVF < 0,7 com
Misto ↓ ↓↓ ↓
associação de CVF muito reduzida
doenças

CAPÍTULO

4.0 EXAMES DE IMAGEM DO TÓRAX

Estrategista, os exames de imagem, principalmente radiografia de tórax e tomografia computadorizada, são fundamentais para a
avaliação do paciente com sintomas respiratórios, além do seguimento das patologias ou, mesmo, rastreio em pacientes assintomáticos com
fatores de risco para determinadas condições.
Neste tópico, abordaremos os conceitos básicos dos exames de imagem e como interpretá-los. A discussão sobre etiologias e
acometimentos específicos será feita separadamente, nos respectivos livros.

4.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Trata-se de um exame bastante útil na prática médica, pois acrescenta muitas informações ao exame físico
inicial do paciente, além de ser acessível e barato. Apresenta boa sensibilidade para a maioria das patologias
respiratórias, apesar da baixa especificidade, exigindo o prosseguimento da investigação com exames mais
específicos, como a tomografia de tórax.

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As incidências básicas incluem a posteroanterior (PA) e o

perfil, os quais são obtidos em posição ortostática. A preferência
pela incidência PA e a distância de 180 cm entre o filme e o tubo
de radiografia visam a minimizar a distorção e a ampliação de
estruturas mediastinais.
Incidências adicionais podem ser obtidas em situações
específicas, como o decúbito lateral com raios horizontais na
identificação de derrame pleural.

Figura 11: radiografia de tórax em paciente com DPOC.

Sua correta interpretação exige o conhecimento de uma radiografia normal e a análise deve ser feita de forma sistemática. O roteiro
abaixo vai ajudá-lo nessa missão:

1. Estruturas ósseas: mineralização óssea (densidade), lesões líticas ou osteoblásticas, fraturas e formação de calos ósseos;
2. Partes moles: subcutâneo, tecido adiposo, mamas e músculos peitorais;
3. Espaços pleurais: normalmente não são vistos, exceto finais de linhas cisurais que podem ser visualizadas. Deve-se atentar para
os ângulos ou seios costofrênicos;
4. Pulmões: avaliar aeração (transparência normal), associada à sombra dos vasos e brônquios de maior calibre, simetria de
volumes;
5. Hilos pulmonares: avaliar a posição, dimensões e morfologia de vasos e brônquios; e
6. Mediastino: atentar ao coração, pericárdio e grandes vasos.

4.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX

O advento da tomografia computadorizada (TC) revolucionou o diagnóstico das doenças do tórax, com um ganho substancial de
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de patologias pulmonares, independentemente do compartimento acometido. Permitiu,
ainda, melhor avaliação das estruturas mediastinais, incluindo vasos, coração e linfonodos.

A TC mede a atenuação gerada pelos tecidos, determinada por sua

densidade (medida em unidades Hounsfield – UH), e representa-a em imagens
por meio de uma escala de cinza.
Para a exibição da imagem tomográfica, define-se uma janela para
visualização, sendo utilizada, de rotina, a janela de pulmão para avaliação do
parênquima pulmonar e a janela de mediastino para avaliação do mediastino,
espaço pleural e linfonodomegalias.
Para melhor avaliação das estruturas vasculares, lesões mediastinais, hilos
pulmonares, pleuras e partes moles da parede torácica, pode-se administrar
contraste iodado intravenoso.

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4 .3 ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX

A interface entre o tecido pulmonar e as estruturas não aeradas gera imagens e artefatos característicos que permitem a visualização de
alterações pulmonares com alta sensibilidade e especificidade, além da praticidade do exame e poucos efeitos colaterais, incluindo obtenção
de imagens sem utilização de radiação.
Atualmente, o uso da ultrassonografia (US) de tórax está amplamente difundido para avaliação na emergência (lesões agudas,
traumáticas), na unidade de terapia intensiva (monitorização, complicações agudas e procedimentos) e para realização de procedimentos
ambulatoriais guiados (toracocentese, biópsias).

Estrategista, a partir de agora, faremos uma mudança significativa nos temas a serem discutidos. Por
isso, se ainda restarem dúvidas, volte aos tópicos anteriores e apenas passe para os próximos quando eles
estiverem dominados. Força!

CAPÍTULO

5.0 TOSSE

A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares,

resultante de diferentes estímulos e processos fisiopatológicos. Tem importante papel como mecanismo de defesa
do sistema respiratório, mas, quando persistente, pode produzir indesejados impactos na vida do paciente.

O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes e qualquer um deles pode estar envolvido em sua etiologia. São eles:

• Via aferente: nervos trigêmeo, glossofaríngeo, vago e laríngeo superior;

• Via eferente: nervos laríngeo recorrente, frênico e espinhal;
• Receptores da tosse: presentes na via aérea alta, traqueia e brônquios. Ainda estão presentes no esôfago (reflexo esôfago-
traqueal) e diafragma;
• Estímulos: químicos (gases), mecânicos (secreções, corpos estranhos, partículas), térmicos e inflamatórios.

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Pode ser classificada de acordo com a produção de secreção (seca x produtiva), efetividade (efetiva x pouco efetiva/ineficaz) e,
também, quanto a sua duração. Esse é um importante parâmetro, porque, a partir dele, temos etiologias mais prováveis, conforme presente
na tabela 7.

Tabela 7: Classificação da tosse de acordo com sua duração

Infecções de vias aéreas superiores (IVAS), pneumonia, exacerbação de doenças pulmonares, congestão,
Aguda (< 3 semanas) exposição a fatores irritantes ou alérgenos, medicamentos (inibidores da enzima conversora da
angiotensina).

Subaguda (3 a 8
Pós-infecciosa.
semanas)

Gotejamento nasal posterior (síndrome da tosse de vias respiratórias superiores), asma e doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE).
Crônica (> 8 semanas) Outras causas: tuberculose pulmonar, bronquite crônica (tabagismo), bronquiectasias, doenças intersticiais,
tumores, colapso traqueal, discinesia de cordas vocais, cardiopatias.

Cerca de 85% das causas de tosse crônica em pacientes imunocompetentes estão relacionadas a
três situações clínicas: gotejamento nasal posterior (GNP), hiperresponsividade das vias aéreas/asma
e DRGE.

A história clínica e o exame físico fornecem pistas importantes para o diagnóstico, mas, muitas vezes, o teste terapêutico auxilia na
confirmação e evita a necessidade de exames complementares mais invasivos.
O GNP é a principal causa de tosse crônica. Refere-se à sensação de gotejamento de secreções na traqueia, congestão nasal, rinorreia
e pigarro. Para o diagnóstico, é necessária uma combinação de fatores, como sintomas (p. ex., predomínio ao deitar-se ou pela manhã, logo
após o despertar), exame físico, achados radiológicos e resposta terapêutica.
A hiperresponsividade de vias aéreas representa cerca de 1/3 dos casos de tosse crônica e deve-se à resposta exagerada das vias
aéreas a um agente broncoconstritor em pacientes suscetíveis, que pode apresentar-se como asma clássica ou tosse variante de asma. O
diagnóstico é facilitado pela presença de outros sintomas associados, como sibilos, dispneia e opressão torácica, em crises e pela presença de
obstrução reversível ao fluxo aéreo na espirometria.
A tosse na DRGE é desencadeada por estimulação dos receptores esofágicos, alterações na motilidade esofágica e aspiração de
conteúdo gástrico. O quadro clínico pode incluir regurgitação e pirose ou manifestar-se, isoladamente, com tosse, geralmente com piora ao
deitar-se e após as refeições. O teste mais sensível e mais específico para o diagnóstico é a pHmetria esofágica de 24h.
O teste terapêutico é realizado quando existe a suspeita de uma causa específica que não é confirmada com exames complementares

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e, geralmente, inclui medicamentos para o tratamento das principais causas, em sequência ou associados: corticosteroides inalatórios e/ou
nasais, anti-histamínicos e inibidores de bomba de próton (IBP).
Além do tratamento da causa, em quadros de tosse crônica, podemos lançar mão de um arsenal terapêutico para o tratamento
do sintoma, visando à diminuição da frequência e da intensidade da tosse. Tais medicamentos são denominados de antitussígenos e são
indicados quando a tosse altera ou prejudica o ritmo de vida do paciente, provocando insônia, dor torácica ou incontinência urinária, ou na
presença de tosse excessiva ou irritativa, em situações em que a causa-base não é reversível.
Os medicamentos mais utilizados são os fármacos que atuam no sistema nervoso central, como os opioides (codeína e morfina) e a
gabapentina. Fármacos que atuam no sistema nervoso periférico inibem o reflexo da tosse perifericamente e têm boa eficácia no controle da
tosse de origem pulmonar, como a levodropropizina.

Ufa! Estrategista, finalmente chegamos ao último tópico deste livro. Não desista. Este é um assunto em
voga e cada vez mais cobrado nas provas. Use aquela última “barrinha” de energia disponível e vamos lá!

CAPÍTULO

6.0 CUIDADOS PALIATIVOS EM PNEUMOLOGIA

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), cuidados paliativos são definidos como “a assistência a pacientes e familiares no
enfrentamento de problemas associados a doenças graves ou potencialmente fatais, melhorando a qualidade de vida por meio da prevenção,
identificação precoce e alívio do sofrimento, tratamento impecável da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais.”
As práticas em cuidados paliativos foram definidas na Diretrizes Clínicas para Cuidados de Qualidade de Vida (Clinical Practice Guidelines
for Quality Palliative Care) como:

• Apoiar os pacientes para viverem o mais ativamente possível até a morte;

• Apoiar a família na lida com o processo de adoecimento e de luto;
• Oferecer uma abordagem multiprofissional que atenda às necessidades dos pacientes e de suas famílias, incluindo o
aconselhamento do luto;
• Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença; e
• Possibilitar melhor compreensão da doença e de complicações clínicas.

Em geral, a abordagem dos pacientes com doenças respiratórias potencialmente fatais inclui o manejo de dispneia, tosse, fadiga,
caquexia, hemoptise, dor e sintomas psicológicos.
A dispneia correlaciona-se com a gravidade e progressão da doença, mas também com a interação de fatores físicos, psíquicos e
socioambientais.

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O manejo inicial consiste no tratamento da doença de base, com oxigenoterapia, broncodilatação, controle de derrame pleural, entre
outras intervenções, como:

• Reabilitação física/respiratória;
• Medidas comportamentais/ “ventilador” no rosto;
• Uso de medicações em sintomas refratários, como morfina 5 mg, preferencialmente
por via oral, de 4/4h. Atenção com idosos e presença de disfunção renal, fator de risco para o
surgimento de efeitos adversos, como constipação intestinal e os temidos rebaixamento do nível
de consciência e depressão respiratória;
• Tratar sintomas psicológicos/crises de ansiedade;
• Oxigenoterapia para pacientes hipoxêmicos (SpO2 < 92%);
• Uso de ventilação não invasiva (VNI).

Broncorreia é a produção aumentada de secreção pulmonar, geralmente > 100 mL/dia, que pode ocasionar obstrução de vias aéreas
e aumento do risco de infecções. As principais abordagens farmacológicas incluem inalação com ipratrópio, uso de anticolinérgicos e colírio
de atropina 1% sublingual. Em casos extremos, podemos avaliar o uso de antibiótico e corticosteroides.
Por fim, o sangramento proveniente das vias aéreas inferiores (hemoptise) causa, além de risco de vida, angústia e ansiedade para os
pacientes e familiares. O tratamento, prioritariamente, direciona-se à causa-base, como neoplasias, bronquiectasias e cavitações pulmonares.
Em casos refratários/situações de urgência, considerar nebulização com ácido tranexâmico, técnicas broncoscópicas com instilação de solução
salina gelada e adrenalina, embolização arterial brônquica e cirurgia convencional/ressecção de lesão pulmonar.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista, chegamos ao fim de mais um resumo da Pneumologia, provavelmente aquele que menos aborda, de forma direta,
questões para sua prova. Mas posso garantir que, com alicerces bem construídos, você conseguirá, de fato, compreender as diferentes
patologias respiratórias, além de todo conhecimento que poderá ser aplicado em provas práticas e, também, em sua rotina médica. Lembre-
se de que não existe uma boa medicina sem uma boa bagagem teórica.
Caso surjam dúvidas ao estudar outros livros sobre condições específicas, volte a este. Ele foi pensado justamente para isso.
Nunca se esqueça de que você tem todo Estratégia MED a sua disposição. Por isso, resolva questões e use e abuse do Fórum de Dúvidas.
Vejo você em breve para uma próxima aventura pneumológica.
Abraços,
Taysa.

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