Ívila Santos
Trombose Venosa Profunda
pode ser secundária a 2 coisas: Trauma ou a uma trombose
venosa prévia.
Isso ocorre alguns anos depois, mas aqui vocês veem várias
características que sugerem fortemente tratar-se de uma
TVP.
Úlcera por estase, úlcera flebopática?
- Eczema na parte superior da úlcera (parte laranja);
- Escurecimento da pele na parte inferior à úlcera (parte
laranja); a
Infarto PULMONAR.
- Úlcera tem quase sempre granulação, ela tem fibrina, mas
está quase toda vermelha (o vermelho vivo).
Localização: ela está no terço distal da perna, próxima do
maléolo, essa úlcera de estase é tipicamente perimaleolar e
medial (por dentro). É uma úlcera que costuma não doer. É
uma úlcera de estase.
Nos: pressão hidrostática na veia cria uma hipertensão venosa
em todas a veias e capilares da perna, próximo À úlcera ->
extravasamento de sangue -> capa fibróticas nos capilares ->
isquemia.
Complicação aguda TVP: em uma obstrução, aqui temos a
artéria pulmonar direita e osramos dela – ramo secundário, CASO CLÍNICO
terciário, quaternário – temos uma falha de enchimento, o
contraste é a parte mais clara (seta vermelha) e essa área Paciente, 43 anos, histórico de câncer de colo de útero, teve
mais escura não pegou contraste, se não pegou contrate recentemente um AVC. Na internação teve edema na perna
dentro de um vaso e subtende-se que esse vaso está esquerda, logo depois ela apareceu com cianose no pé.
obstruído.
Essa cianose dá até a impressão que é uma isquemia aguda,
que é uma coisa mais grave, arterial, mas o pé está quente,
muito edemaciado e ela está com os pulsos presentes. É uma
flegmasia cerúlea dolens, é um quadro isquêmico dentro da
TVP, é um quadro que não ocorre frequente – 2 por ano no
HUT, é bem grave e tem um grande risco de perda de dedos
Complicação crônica: e de membro. A TVP pode dar a embolia e a flegmasia
agudamente ou pode dar a lesão crônica que é essa úlcera
Complicação crônica da TVP, é uma síndrome pós trombótica, de estase.
é uma sequela da TVP, é uma IVC. A IVC pode ser primária
– que é a mais comum, mas pode ser uma IVC secundária – DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Homans: dorsoflexão do pé; Flegmasia, era uma mulher, nova que tinha CA de colo uterino.
Perdeu as 2 pernas por flegmasia, por uma TVP que pegou
Como a profunda está obstruída as superficiais se dilatam que cava e as ilíacas.
é para poder contrapor;
ESCORE DE WELLS
Não é uma cianose isquêmica, como é aquele caso da
flegmasia. É uma cianose quente, cianose por estase, o sangue
rico em carboxihemoglobina não volta porque a veia está
obstruída;
O escore de Wells sugere uma probabilidade clínica de TVP.
Se esse paciente apresente a probabilidade Moderada – Alta.
Pode começar a anticoagular até ter o resultado do exame.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cisto de baker – cisto sinovial do joelho;
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
D-dímero: utilizado para os pacientes com baixa probabilidade,
TVP no membro inferior direito, mas ele já tinha tido TVP no pacientes com moderada ou alta probabilidade
membro inferior esquerdo, e teve IVC à esquerda, esse (principalmente) o D-dímero não tem valor, também não tem
paciente tinha uma trombofilia, que favorece a possibilidade de valor para paciente pós-operatório, grávida, paciente grave,
o paciente ter TVP. politraumatizado, com câncer. Pode dar positivo sem ter TVP.
O d-dímero é um marcador de resposta inflamatória – de
inflamação aguda. Então, para os pacientes que tinha d-dímero
positivo com COVID tinham inflamação e tinha D-dímero, mas Flebografia -> impressão sobre a veia ilíaca esquerda (preto)
não tinham necessariamente TVP. -> síndrome de cockett ou may-Thurner. Motivo de existir
mais comumente TVP do lado esquerdo, a artéria ilíaca
USG venoso: exame praxe para se fazer e a ausência da
esquerda cruza por cima da veia ilíaca comum direita? ->
compressibilidade ao uso do transdutor mostra para gente
estase -> aumenta a possibilidade de TVP.
uma probabilidade maior de ser TVP. Boa sensibilidade e
especificidade diagnóstica.
AngioTC e AngioRNM são muito úteis para TVP de tronco,
especialmente cava e ilíacas.
Flebografia, apesar de ser o exame padrão ouro,
praticamente não é utilizada.
MAIS USADOS -> USG venoso e quando é uma TVP de
tronco – angioTC.
TRATAMENTO CLÍNICO
Repouso com a elevação do membro: fase aguda (7-10)
primeiros dias;
Uso de analgesia e anti-inflamatório.
Meia elástica: após as 4 primeiras semanas; tem que ser rotina
para o paciente pelos próximos 2 anos para reduzir o risco
Aqui não tem fluxo (parte vermelha), tanto na veia safena, de síndrome pós trombótica.
quanto na femoral e consegue-se ver o trombo.
ANTICOAGULANTES
Aqui tem a veia, e comprime, quando comprime é para a veia
colabar totalmente e aqui ela não faz isso a veia continua
aberta, essa ausência de compressibilidade sugere TVP.
HEPARINA
Não fracionada – usa-se cada vez menos;
Baixo peso molecular (HBPM) – mais usada em
pacientes internados;
Enoxaparina – SC. 1mg/kg de peso do paciente 2x
ao dia. Ex: Peso 80kg, 80mg 12-12h.
Obs: HBPM inibe o fator X
Profilaxia com HBPM para paciente de alto risco: idoso >70kg,
paciente com câncer, IAM, UTI, grande queimado, IC,
síndrome nefrótica.
Enoxaparina SC até 100kg – 40mg 1x/dia; > de 100kg 60mg 1x
ao dia.
ANTAGONISTAS DE VITAMINA K
Varfarina (Marevan*) 5mg/dia VO
Demora de 4-5 dias para começar o efeito, sendo assim, usa- Primeiro tem que saber se é um paciente que identificou o
se 10mg nos 2 primeiros dias (D1/D2) e depois 5mg ao dia (a risco e o risco foi retirado.
partir do D3) e no dia 4 (D4) passa a pedir INR e TAP diário.
INR –> saber se está bem anticoagulado -> tem que estar Risco identificado e retirado: é um paciente que teve uma
entre 2-3, quando estiver com 2-3 suspende a Heparina e dá fratura, teve TVP e não tem mais nada => USA por 3 meses.
alta com o Varfarin. Não identificou o risco => tende a ser 1 ano, depois de 1 ano
INIBIDORES INDIRETOS DE TROMBINA vai avaliar o risco de sangramento do paciente, se o risco for
baixo – pode até usar por mais tempo.
Especialmente útil para paciente que tem HIT
(trombocitopenia induzida por hepatina). Para o paciente que Se tiver câncer é enquanto tiver o câncer.
não pode usar heparina, pois teve reação a heparina. Se a paciente estiver gravida é até o final do puerpério ou 3
ANTICOAGULANTES DOACs meses, o que for maior.
Trombofilia => tende em TVP + trombofilia => usar pelo
resto da vida, mas especialmente nas trombofilias
homozigóticas, o fator V de Leiden e a mutação da
protrombina (G20210A).
Recidivas de TVP, ou seja 2 TVP’s => anticoagular pelo resto
da vida.
INIBIDORES DIRETOS DE TROMBINA (Inibe o fator II) FILTRO DE VEIA CAVA
Dabigratana (Pradaxa*) 150mg 2x/dia – dose de
anticoagulante. Nos 2 primeiros dias tem que usar
Enoxaparina, não pode começar usando Dabigratana.
Muito prática.
HBPM
Rivaroxabana (Xarelto*) 15mg 2x/dia. Usa por 21 dias
e a partir do 22 vai usar a dose de 20mg/dia – essa
medicação só pode ser tomada junto com a
alimentação.
Edoxabana (Lixiana) 30mg 1x/dia – para pacientes
com clearance < 50 e <60kg; 60mg 1x/dia restante
dos pacientes. Não tem relação com a alimentação.
Nos 5 primeiros dias tem que usar heparina, só usa
Contraindicação à anticoagulação: ex: paciente com AVC
esse a partir do 6° dia.
hemorrágico, plaquetopenia <50000.
Apixabana: usada para fibrilação atrial não valvar.
Filtro de veia cava não evita que a TVP aumente, ele não
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
trata TVP, ele diminui o risco de ter uma embolia pulmonar
séria, grave que pode levar a óbito.
Se o paciente tem plaquetopenia induzida por heparina à
melhor escolha é usar dabgatrana ou fondaparinux, que não
são heparínicos.
TRATAMENTO FIBRINOLÍTICO RESUMO - CASOS ESPECIAIS
A fibrinólise tem seu papel, é útil na TVP, especialmente em
TVP’s que tem flegmasias => alba dolens ou a cerulea dolens.
TVP íleo femorais em pacientes jovens também,
especialmente quando é muito sintomática. TVP em atleta de
alta performance, TVP ílio femoral muito sintomática em
jovens.
RESUMO
Tratamento é a anticoagulação plena – em regime hospitalar,
especialmente se o paciente tem doença renal, porque se o
clearance de creatinina dele for baixo logo ele vai pra varfarina
e a varfarina é mais confortável para o paciente internado, ou
se o risco hemorrágico dele grande.
Se ele não tem risco hemorrágico grande e tem a função
renal normal tende a tratar ele ambulatorialmente. A tendência
é sempre usar os DOACs.
Repouso com elevação do membro – principalmente na
primeira semana;
AINH e analgésico – se esse paciente for doente renal evitar
usar AINH;
Em relação a varfarina, evitar dieta rica em vitamina K, porque
dificulta o risco;
Após 28 dias usar meias elásticas.