FIBROMIALGIA ● Pode ter associação com depressão e ansiedade.

INTRODUÇÃO ● A depressão pode ser causa ou consequência da

● Em 1850, Froriep relatou que pacientes com reumatismo fibromialgia.
apresentavam pontos endurecidos em seus músculos, os ● Crises de ansiedade com dor precordial e taquicardia
quais eram dolorosos à pressão. que levam o paciente a procura de atendimento médico
● Em 1904, Gowers denominou essas alterações de de urgência e à realização de exames (ECG, ECO).
FIBROSITE, associou a dor muscular ao quadro de fadiga ● Alteração do hábito intestinal: CONSTIPAÇÃO e
e distúrbio do sono. diarreia sem uma causa definida, que podem ou não
● Era considerada por muitos como uma causa comum de estar relacionadas à Síndrome do intestino irritável
dor muscular e por outros como manifestação de tensão ou * O início dos sintomas é insidioso na maioria das vezes
de reumatismo psicogênico ou um sintoma clínico * A dor pode ser relatada como queimação, peso, contusão
inespecífico. ou exaustão.
● Em 1970, Smythe e Moldofsky, determinaram a * A dor costuma ser ampla, difusa e frequentemente se
existência de pontos sensíveis (Tender points) na inicia na nuca, no pescoço e nos ombros.
fibromialgia. Relataram ainda que esses pacientes têm ● A dor possui intensidade moderada a forte. Podendo
insônia (distúrbio na fase IV do sono), possivelmente ser descrita em alguns casos como incapacitante.
relacionados com os sintomas de dor muscular. * Os pacientes habitualmente tem dificuldade de localizar a
● Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia dor. Alguns relatam a origem em músculos, outros em
estabeleceu critérios para a classificação da doença por articulações, ossos ou nervos.
meio dos pontos sensíveis (tender points), apresentavam ● A localização mais comum da dor é o esqueleto axial
uma sensibilidade de 88,4% e especificidade de 81,1%. (coluna cervical, torácica e lombar), cintura escapular e
cintura pélvica
TENDER POINTS (Pontos Sensíveis) [18 Tender points] * A dor pode se localizar na parede anterior do tórax ou
1) Inserção do músculo suboccipital com dor articular difusa
2) Borda superior do trapézio (porção média) * Rigidez articular, principalmente pela manhã, porém de
3) Origem do músculo supraespinhoso (superiormente à curta duração (< 15 minutos). Diferente da rigidez matinal
borda medial da escápula) da artrite reumatoide.
4) Vista anterior dos espaços intertransversos de C5-C7 * Queixa de dor articular do tipo poliartralgia e queixa
5) Segunda junção costocondral subjetiva de edema articular.
6) Epicôndilo lateral * A fadiga é a alteração que está presente em quase todos
7) Quadrante superior externo das nádegas os pacientes. Pela manhã e no final do dia. Refere fadiga
8) Trocanter maior (grande trocanter) – uniões musculares física e psíquica. Astenia, mal-estar geral, sensação de
adjacentes resfriado, redução da libido e fraqueza muscular
9) Almofada gordurosa medial do joelho próximo à * Distúrbio do sono em quase 100% dos pacientes
interlinha articular * Alguns pacientes relatam parestesias geralmente em
● Muitos pacientes com fibromialgia apresentam múltiplos extremidades.
pontos dolorosos em outras localizações. * Cefaleia (enxaqueca), hemicraniana, na nuca, região
● A fibromialgia é uma doença multissistêmica e de frontal, periorbital ou holocraniana, ou uma sensação de
natureza multidisciplinar, tem seu diagnóstico realizado de peso na cabeça.
forma simplista pela contagem dos pontos dolorosos. ● Zumbido, tonteira e cefaleia são relatados com
● Não há critérios diagnósticos obrigatórios até o momento frequência e estão relacionados com a variação de
para fibromialgia humor do paciente.
* Outros relatos: hipersensibilidade alimentar, reações
EPIDEMIOLOGIA alérgicas, sinusite crônica, disúria, urticária, prurido,
● A fibromialgia é a enfermidade reumática mais disfunção temporomandibular, dismenorreia e diminuição
frequente. da libido.
● Proporção de 9 mulheres: 1 homem ● Ao exame clínico o paciente parecerá bem, sem doença
● Seus primeiros sintomas se manifestam entre 30 e 50 sistêmica e sem anormalidade articular. Não há sinovite. A
anos de idade, mas pode acometer crianças, força muscular apresenta-se normal, sem déficits
adolescentes e indivíduos idosos. neurológicos. Restando apenas a presença dos PONTOS
● Não é uma doença ocupacional DOLOROSOS ou de dor muscular difusa à palpação.
● A fibromialgia pode se apresentar em conjunto com
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS outras patologias como a espondilite anquilosante por
PRINCIPAIS: (SINTOMAS MAIORES) exemplo
● Artralgia generalizada (Dor difusa) FATORES DESENCADEANTES:
● Sono não restaurador (Distúrbio do sono) ● Estresse, ansiedade, depressão, trauma físico, perda
emocional podem servir de gatilho para desencadear a
SINTOMAS MENORES Fibromialgia.
● Astenia ● Fadiga ● Irritabilidade ● Insônia
● A síndrome miofascial e síndrome da fadiga crônica ● Grande parte da ciência contemporânea considera a
Geralmente estão relacionadas com a fibromialgia fibromialgia como uma manifestação somática do estresse.
● A Síndrome Miofascial consiste em uma dor muscular ● A fibromialgia preenche requisitos de uma verdadeira
profunda, localizada, denominada Trigger Point (ponto Síndrome, exibindo um padrão clínico reconhecível, com
gatilho) que piora com a palpação local, associa-se à poucas variações de um paciente para outro
rigidez e distúrbio do sono. ● É uma doença sistêmica adquirida acometendo crianças,
● A Síndrome da Fadiga Crônica é caracterizada por fadiga adolescentes, adultos e idosos. Exibe anormalidades
intensa, com alguns sintomas associados como: febrícula, metabólicas, neuroendócrinas e imunológicas.
odinofagia, dor à palpação dos linfonodos cervicais e ● O distúrbio do sono tem sido encontrado em
axilares, mialgia, fraqueza muscular subjetiva, cefaleia, praticamente todos os pacientes.
artralgia, alterações neuropsiquiátricas e distúrbios do ● Há uma tendência familiar e é mais comum e mulheres
sono. ● Não há alterações histológicas nos órgãos acometidos.
Músculos, tendões, nervos ou articulações estão todos
DOR CRÔNICA DE UMA PERSPETIVA normais.
PSIQUIÁTRICA
● O estado de humor do paciente pode aumentar a AMINAS BIOGÊNICAS
percepção dolorosa. ● Nos pacientes com síndrome miofascial há uma excreção
● A experiência da dor possui 2 componentes: o perceptivo aumentada de noradrenalina. Esse neurotransmissor
(sensorial) e o racional (emocional) modula a interpretação do estímulo sensorial doloroso,
● A depressão pode se manifestar com queixas somáticas aumentando a percepção do estímulo doloroso.
como: fraqueza muscular, dor localizada ou difusa e ● A serotonina é um neurotransmissor que exerce a função
parestesia. de regulação do sono profundo (restaurador) e atua na
A DOR CRÔNICA PODE SER: interpretação sensorial do estímulo doloroso.
● NOCICEPTIVA: resultado de um estímulo doloroso ● A deficiência de serotonina tem como resultado
(responde bem a analgésicos e opioides) clínico a HIPERALGESIA (o aumento da percepção da
● NEUROPÁTICA: resulta de lesão das vias nociceptivas dor) e a ALODINIA (Redução do limiar de dor) o
(traumáticas ou cirúrgicas). Exemplo: dor do membro paciente sente dores intensas com pequenos estímulos
fantasma (analgésicos não opioides e benzodiazepínicos) que não deveriam gerar dor.
● PSICOGÊNICA: prevalência de fatores emocionais ● Os neurotransmissores serotonina e noradrenalina são
desde o início. Relacionada à personalidade, maior moduladores da dor.
susceptibilidade à dor, depressão e transtornos de ● A deficiência de serotonina tem como resultado
ansiedade. (boa resposta com antidepressivos tricíclicos- clínico a hiperalgesia.
ADT) ● A concentração de serotonina sérica está reduzida de
● Os transtornos do humor podem estar relacionados com forma significativa nos pacientes com fibromialgia.
a dor crônica. ● Encontram-se alteradas em pessoas com fibromialgia, as
ações da substância P (aumentada), a atividade da célula
FIBROMIALGIA E TRANSTORNOS natural killer, concentração de prolactina, cortisol sérico e
PSIQUIÁTRICOS (INTER-RELAÇÕES) hormônio do crescimento.
● A sintomatologia da fibromialgia se assemelha bastante ● Diminuição do fluxo sanguíneo talâmico e do núcleo
com a da depressão. Ambas se manifestam com fadiga, caudado nos pacientes com fibromialgia.
alteração do sono e boa resposta a antidepressivos
tricíclicos. COMPREENSÃO DA FISIOPATOGENIA
● A dor crônica pode levar a transtornos emocionais e ● O autor do texto lembra que os pacientes com diabetes,
do comportamento, não podendo determinar se a hipotireoidismo, com carência de vitaminas B1 e B12,
depressão é uma causa ou um efeito da dor crônica. eram rotulados como hipocondríacos até que se descobriu a
● Muitos pacientes com fibromialgia não aceitam o fisiopatogenia dessas doenças, e da mesma forma há
diagnóstico de transtornos psiquiátricos. necessidade de progredir com estudos sobre a fibromialgia
● A dor responde bem aos psicofármacos como os ADT. para esclarecer as indagações acerca da doença.

FISIOPATOGENIA ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS,

● Não há uma causa específica definida ou um NEUROENDÓCRINAS E IMUNOLÓGICAS
mecanismo fisiopatogênico definido na gênese da ● Alterações comportamentais induzem a alterações do
fibromialgia. Sistema Imune, e alterações imunológicas também
● A fibromialgia representa um estado de dor crônica que influenciam no comportamento
é processada de maneira diferenciada pelo Sistema nervoso ● Na depressão clínica, que é frequentemente observada
Central (SNC). A percepção da dor em resposta ao nos pacientes com fibromialgia, pode ocorrer um aumento
estímulo doloroso é diferenciada. no número de neutrófilos, redução de células natural
● Os receptores de serotonina modulam a dor e o killer, redução de linfócitos, redução de células T
humor e estão ligados aos distúrbios do sono.
Helper e aumento dos anticorpos para vírus da herpes, com hipotireoidismo podem ter o mesmo quadro clínico
epstein-bar e citomegalovírus. de um paciente com fibromialgia.
● A alteração da Imunidade Humoral e Celular parece estar ● Neuropatias periféricas
associada a respostas afetivas às perdas e às frustrações. ● Doenças neurológicas
● O estresse ativa o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e ● Compressões nervosas periféricas (Síndrome do túnel do
há um aumento dos glicocorticoides (cortisol) carpo)
● Neurose de compensação (indivíduo com dor crônica
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E relacionada ao trabalho
IMAGINOLOGIA ● Outras enfermidades como: polimiosite,
● A investigação laboratorial e os métodos de imagem são hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, insuficiência
irrelevantes na fibromialgia. Podem ser úteis apenas para adrenal, miopatia alcoólica, neoplasia e efeito colateral ao
exclusão de outras condições clínicas. uso de drogas (medicamentos e entopecentes)
● O Hemograma é normal.
● As proteínas de fase aguda (PCR e VHS) também são TRATAMENTO
normais. ● AINEs e corticoides NÃO são usados para tratar
● Exames como: Radiografia, TC, RNM, tem indicação fibromialgia, pois são ineficazes no tratamento da
nos casos de dor localizada em segmento da coluna fibromialgia.
vertebral cuja semiologia clínica imponha outras
possibilidades diagnósticas. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
● A polissonografia pode estar alterada em pacientes com ● Evitar fatores que geram estresse
fibromialgia. O sono profundo está alterado, levando a um ● Exercícios físicos (caminhada, dança, natação,
sono não reparador. Redução do sono tipo REM, hidroginástica, musculação). Auxiliam no relaxamento e
movimentos periódicos nos Membros e Síndrome das fortalecimento muscular, melhoram a qualidade do sono e
Pernas Inquietas. tem efeito analgésico pela liberação de endorfinas.
Funciona como antidepressivo e proporciona sensação de
DIAGNÓSTICO bem-estar global
● O diagnóstico da fibromialgia é puramente ● Educação do paciente (esclarecimentos sobre a
CLÍNICO, os exames complementares (laboratoriais) doença) para que o paciente aceite a doença.
podem ser solicitados para o diagnóstico diferencial. ● Psicoterapia.
Descartar outras hipóteses diagnósticas. ● Acompanhamento com psiquiatra;
● Considerar a presença dos sintomas:
* Dor difusa (artralgia generalizada); * Sono não TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
restaurador (Distúrbio do Sono); INICIALMENTE ATÉ OS ANTIDEPRESSIVOS
* Fadiga; * Comportamento preocupado; * Cefaleia; * COMEÇAREM A FAZER EFEITO
Humor Deprimido; * Astenia; * Tonteira; * Irritabilidade; * ● A ciclobenzaprina (miorrelaxante) 5 a 20 mg à noite,
Dificuldade de concentração; * Tendência a se isolar; pode ser recomendada no início do tratamento por 2 a 3
* Redução da libido; * Parestesias Bizarras semanas junto com antidepressivos.
● Alterações comportamentais: ● Tramadol;
* Preocupados; * Perfeccionistas e exigentes; * Muito ● Antidepressivos e psicoterapia (melhoram a dor e o
efetivos em sus atividades; * Incapacidade de negar; sono). O aumento dos níveis de serotonina e noradrenalina
* Sentimento de extrema lealdade; * Sentimentos proporcionado pelos antidepressivos, melhoram os
exagerados de culpa; * Baixa autoestima sintomas depressivos e a dor, visto que a serotonina e a
noradrenalina são moduladores da dor. Todos devem ser
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL administrados em dose terapêutica. Devem ser iniciados e
● Doenças Reumáticas como: artrite reumatoide, retirados de forma lenta e gradual para evitar efeitos
Lúpus Eritematoso Sistêmico, síndrome de Sjogren, colaterais e síndrome da descontinuação (irritabilidade,
espondiloartrites. vertigem, insônia, inquietação, desconforto gástrico)
● Tendinites e tenossinovites (processos inflamatórios em ● Os Antidepressivos Tricíclicos são os mais eficazes no
tendões e bainhas tendinosas). São bem localizadas. tratamento da fibromialgia, mas produzem muitos efeitos
● LER (lesão por esforço repetitivo) DORT (Distúrbios colaterais, ação anti-histamínica (sonolência, sedação,
osteomusculares Relacionados ao Trabalho) letargia, aumento do apetite e do peso) e anti-colinérgica
● Síndrome Coronariana Aguda (ansiedade) (boca seca, constipação intestinal, midríase, taquicardia,
hipotensão postural, arritmias, retenção urinária,
● PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: dificuldade de ejaculação, impotência, tremores, parestesia,
Hipotireoidismo (constipação, dor difusa, cansaço mania, hipomania) (À noite pois possui efeito sedativo,
excessivo, depressão, distúrbio do sono e alteração na causam sono)
frequência cardíaca) ● AMTRIPTILINA pode ser usada em doses de 75-150
SOLICITAR SEMPRE TSH E T4 livre para mg/dia. Preferencialmente durante a noite devido ao seu
diagnóstico diferencial com hipotireoidismo. Pacientes efeito sedativo anti-histamínico
● NORTRIPTILINA na dose de 75-150 mg/dia. é o
metabólito da amtriptilina. Tem ação noradrenérgica e é
um dos tricíclicos que apresenta menos efeitos colaterais e
por isso é muito usado na prática clínica, sobretudo em
pacientes idosos
● IMIPRAMINA E CLOMIPRAMINA na dose de 75-
150 mg/dia e dose máxima de 200 a 300 mg/dia.
Apresentam potente ação antidepressiva. A imipramina
possui ação serotoninérgica e noradrenérgica e a
clomipramina predomina a ação serotoninérgica. Ambas
possuem ação menos anti-histamínicas que a amitriptilina e
são mais bem toleradas. Tratam depressão associada a
transtornos de ansiedade.
● Esses medicamentos devem ser iniciados sempre em
pequenas doses, à noite, com aumento gradativo da dose
em 10-25 mg a cada 2 ou 3 dias, até atingir a dose
terapêutica.
● Os antidepressivos Inibidores da Recaptação de
Serotonina e Noradrenalina (INIBIDOR DUAL) (pela
manhã pois não tem efeito sedativo, pct não fica com
sono) são os mais próximos dos antidepressivos tricíclicos
e com menos efeitos colaterais
● VENLAFAXINA na dose de 75-150 mg/dia
● DESVENLAFAXINA na dose de 50-100 mg/dia
● DULOXETINA na dose de 60 mg/dia

● Os Inibidores Seletivos da Recaptação de

Serotonina: (pela manhã pois não tem efeito sedativo,
pct não fica com sono)
* FLUOXETINA na dose de 20-40 mg/dia
* PAROXETINA na dose de 20-40 mg/dia
* SERTRALINA na dose de 50-100 mg/dia
* CITALOPRAM na dose de 20-40 mg/dia
* ESCITALOPRAM na dose de 10-20 mg/dia
(citalopram e escitalopram tem menor incidência de
interações medicamentosas)
* FLUVOXAMINA na dose de 100-200 mg/dia

● Muitos pacientes com fibromialgia não admitem a

presença de alteração do humor e do comportamento e se
negam a aceitar ajuda psiquiátrica ou psicológica

ANALGÉSICO DE AÇÃO CENTRAL

(BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO NA
MEDULA ESPINAL)
● Liga-se à subunidade α2δ dos canais de cálcio
dependentes de voltagem e reduz o tráfego do canal para a
membrana;
● Bloqueiam a propagação do estímulo nociceptivo pela
medula espinal
● usados no tratamento da dor neuropática e na
fibromialgia
● Usada no controle da dor crônica.
● PREGABALINA:
● GABAPENTINA:
Dessensibilizam o mecanismo de transmissão do impulso
doloroso
● Pacientes apenas com dor sem associação à depressão