Machine Translated by Google

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

ESTRATÉGIA GLOBAL PARA

GESTÃO E PREVENÇÃO DA ASMA

Atualizado em 2022

© 2022 Iniciativa Global para Asma

Machine Translated by Google

Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma

(atualização de 2022)

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

O leitor reconhece que este relatório pretende ser uma estratégia de manejo da asma baseada em evidências, para
uso de profissionais de saúde e formuladores de políticas. Baseia-se, até onde sabemos, nas melhores
evidências atuais e no conhecimento e prática médica na data da publicação. Ao avaliar e tratar pacientes, os
profissionais de saúde são fortemente aconselhados a usar seu próprio julgamento profissional e levar em
consideração os regulamentos e diretrizes locais e nacionais. A GINA não pode ser responsabilizada por cuidados
de saúde inadequados associados ao uso deste documento, incluindo qualquer uso que não esteja de acordo com
Este documento deve ser citado como: Global Initiative for Asthma. Estratégia Global para Gestão e Prevenção
os regulamentos ou diretrizes locais ou nacionais aplicáveis.
da Asma, 2022. Disponível em: [Link]

1
Machine Translated by Google

Índice
Tabelas e figuras ....................................... ................................................ ................................................ .......... 5

Prefácio ...................................................... ................................................ ................................................ ......................... 7

Membros dos comitês da GINA (2019-20)........................................... ................................................ ............................. 8

Metodologia................................................. ................................................ ................................................ ................10

O que há de novo no GINA 2022?.......................................... ................................................ ................................................14

Conselhos sobre o manejo da asma durante a pandemia de COVID-19............................... ......................................17

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS DE 6 ANOS OU MAIS ...................................... ......................19

Capítulo 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma............................. ................................................19

Definição de asma ....................................... ................................................ ................................................ 20

Descrição da asma ....................................... ................................................ .............................................20

Fazendo o diagnóstico inicial ........................................ ................................................ .........................................21

Confirmando o diagnóstico de asma em pacientes já em tratamento de controle ........................... ..........26

Diagnóstico diferencial................................................ ................................................ ................................................27

Como fazer o diagnóstico de asma em outros contextos ....................................... ................................................ .28

Capítulo 2. Avaliação da asma ...................................... ................................................ ................................31

Visão geral ................................................. ................................................ ................................................ .............32

MATERIAL
Avaliação do controle dos sintomas COM.......................................
da asma DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
................................................ .........................34

Avaliação do risco futuro de resultados adversos ........................... ................................................ ................38

Papel da função pulmonar na avaliação do controle da asma............................. ................................................ .........39

Avaliação da gravidade da asma ....................................... ................................................ .........................................40

Capítulo 3. Tratamento da asma para controlar os sintomas e minimizar o risco ....................................... ................................45

Parte A. Princípios gerais do manejo da asma.............................. ................................................ ...........46

Objetivos de longo prazo do manejo da asma ....................................... ................................................ ......................47

A parceria paciente-profissional de saúde ....................................... ................................................ ................47

Manejo personalizado da asma baseado em controle ........................... ................................................ ......48

Parte B. Medicamentos e estratégias para controle de sintomas e redução de risco............................. ............................51

Medicamentos para asma ....................................... ................................................ ................................................52

Trilhas de tratamento de asma para adultos e adolescentes.............................. ................................................ .... 54

Passo 1................................................ ................................................ ................................................ ......................64

Passo 2................................................ ................................................ ................................................ ......................66

Etapa 3................................................ ................................................ ................................................ ......................69

Passo 4................................................ ................................................ ................................................ ......................70

Passo 5................................................. ................................................ ................................................ ......................72

Revendo a resposta e ajustando o tratamento.............................. ................................................ .............73

Tratamento de outros fatores de risco modificáveis.............................. ................................................ .........................76

2
Machine Translated by Google

Outras terapias ....................................... ................................................ ................................................ ......77

Estratégias não farmacológicas ....................................... ................................................ ................................79

Indicações de encaminhamento para aconselhamento especializado ........................... ................................................ ......................87

Parte C. Educação guiada para o autogerenciamento da asma e treinamento de habilidades.............................. ................................88

Treinamento de habilidades para o uso eficaz de dispositivos inalatórios ....................................... ................................................ ..........88

Adesão aos medicamentos e outros conselhos ........................... ................................................ ............89

Informações sobre asma ....................................... ................................................ ................................................ 91

Treinamento em automanejo guiado da asma ....................................... ................................................ .............92

Parte D. Manejo da asma com multimorbidade e em populações específicas.............................. .............................94

Manejo de comorbidades ........................................ ................................................ .........................................94

Manejo da asma em populações ou contextos específicos ....................................... ................................................ ...97

Parte E. Asma grave e de difícil tratamento em adultos e adolescentes.............................. .........................................104

Definições: asma descontrolada, de difícil tratamento e asma grave.............................. .........................................105

Prevalência: quantas pessoas têm asma grave? ................................................ .........................................105

Importância: o impacto da asma grave ....................................... ................................................ ......................106

Investigar e manejar a asma de difícil tratamento em ADULTOS E ADOLESCENTES.............................. ........111

Avaliar e tratar os fenótipos de asma grave.............................. ................................................ ............113

Gerencie e monitore o tratamento da asma grave ....................................... ................................................ .........120 Capítulo 4. Tratamento do
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
agravamento da asma e exacerbações ....................... ......................................... 123

Visão geral ................................................. ................................................ ................................................ .............125

Diagnóstico de exacerbações.............................................. ................................................ .........................................126

Autogerenciamento de exacerbações com um plano de ação para asma por escrito ....................................... ......................126

Manejo das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos) .......................130

Manejo de exacerbações de asma no departamento de emergência (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos)133

Capítulo 5. Diagnóstico e tratamento inicial de adultos com características de asma, DPOC ou ambas ('sobreposição asma-
DPOC')............................ ................................................ ................................................ ................................................141

Objetivos ................................................. ................................................ ................................................ ...........143 Antecedentes para o diagnóstico

de asma e/ou DPOC em pacientes adultos ........................... ......................................... 143

Avaliação e manejo de pacientes com sintomas respiratórios crônicos.............................. .............144

Pesquisa futura................................................ ................................................ ................................................ ....149

SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS ....................................... ................................................ .............151

Capítulo 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos............................... .......151

Parte A. Diagnóstico .............................................. ................................................ ................................................ .......152

Asma e sibilância em crianças pequenas ....................................... ................................................ ................152

Diagnóstico clínico de asma ....................................... ................................................ ......................................... 153

Exames para auxiliar no diagnóstico ....................................... ................................................ ......................................156 Diagnóstico

diferencial ........ ................................................ ................................................ ......................................... 157

3
Machine Translated by Google

Parte B. Avaliação e gestão ....................................... ................................................ .........................159

Objetivos do tratamento da asma ....................................... ................................................ ................................ 159

Avaliação da asma ....................................... ................................................ .........................................159

Medicamentos para controle de sintomas e redução de risco ....................................... ................................................ ...161

Etapas do tratamento da asma para crianças de 5 anos ou menos ....................................... ......................................... 163

Revendo a resposta e ajustando o tratamento ....................................... ................................................ ..........166

Escolha do dispositivo inalador ....................................... ................................................ ......................................... 166

Educação sobre o autogerenciamento da asma para cuidadores de crianças pequenas .............................. ................................167

Parte C. Manejo do agravamento da asma e exacerbações em crianças de 5 anos ou menos ......................168

Diagnóstico de exacerbações.............................................. ................................................ ......................................... 168

Manejo domiciliar inicial das exacerbações da asma ....................................... ................................................ ..169

Cuidados primários ou manejo hospitalar de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos..............171

Capítulo 7. Prevenção primária da asma ...................................... ................................................ ......................175

Fatores que contribuem para o desenvolvimento de asma em crianças ....................................... .........................................176

Fatores associados ao risco aumentado ou diminuído de asma em crianças.............................. ......................176

Conselhos sobre a prevenção primária da asma ...................................... ................................................ .............179

SEÇÃO 3. TRADUÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA............................... ................................................ ...181

Capítulo 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde............................... ............181

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Introdução ................................................. ................................................ ................................................ .........182

Adaptando e implementando as diretrizes de prática clínica em asma............................... ......................................182

Barreiras e facilitadores ....................................... ................................................ .........................................184

Exemplos de intervenções de implementação de alto impacto.............................. ......................................... 184

Avaliação do processo de implementação ....................................... ................................................ ................184

Como o GINA pode ajudar na implementação? ................................................ ................................................ ..........185

REFERÊNCIAS ................................................. ................................................ ................................................ .............186

4
Machine Translated by Google

Tabelas e figuras
DIAGNÓSTICO
Caixa 1-1. Fluxograma diagnóstico para a prática clínica 22
Caixa 1-2. Critérios diagnósticos para asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 23
Caixa 1-3. Etapas para confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento de controle 26
Caixa 1-4. Como reduzir o tratamento de controle para ajudar a confirmar o diagnóstico de asma 27
Caixa 1-5. Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 27

AVALIAÇÃO

Caixa 2-1. Avaliação da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 33

Caixa 2-2. Avaliação GINA do controle da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 36
Caixa 2-3. Questões específicas para avaliação de asma em crianças de 6 a 11 anos 37
Caixa 2-4. Investigar um paciente com mau controle dos sintomas e/ou exacerbações apesar do tratamento 43

MANEJO DA ASMA
Caixa 3-1. Estratégias de comunicação para profissionais de saúde 47
Caixa 3-2. O ciclo de gestão da asma para cuidados personalizados da asma 48
Caixa 3-3. Decisões no nível da população versus nível do paciente sobre o tratamento da asma 50

Opções iniciais de tratamento

Caixa 3-4A. Tratamento inicial da asma - opções recomendadas para adultos e adolescentes Seleção do 55
Caixa 3-4Bi. tratamento inicial de controle em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma (V1) 56

Caixa 3-4Bii. Seleção do tratamento inicial de controle em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma (V2) 57
Caixa 3-4C. Tratamento inicial da asma - opções recomendadas para crianças de 6 a 11 anos Seleção do 58
Caixa 3-4Di. tratamento inicial de controle em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma (V1) 59
MATERIAL
Caixa 3-4Dii. Seleção do tratamento COM em
inicial de controle DIREITOS
crianças deAUTORAIS - NÃO
6 a 11 anos com COPIEdeNEM
diagnóstico asmaDISTRIBUA
(V2) 60

Figuras de tratamento
principais Caixa 3-5A.
Manejo personalizado para adultos e adolescentes para controlar os sintomas e minimizar o risco futuro Manejo personalizado 61
Caixa 3-5B. para crianças de 6 a 11 anos para controlar os sintomas e minimizar o risco futuro Baixa, média e alta dosagem diária de 62
Caixa 3-6. corticosteróides inalatórios (isolados ou com LABA) 63

Gestão contínua Caixa 3-7.

Opções para diminuir o tratamento quando a asma estiver bem controlada Quadro 3-8. 75

Tratamento de fatores de risco potencialmente modificáveis para reduzir exacerbações 76

Caixa 3-9. Intervenções não farmacológicas - resumo Eficácia das 79
Caixa 3-10. medidas de prevenção para alérgenos internos Indicações para considerar 83
Caixa 3-11. o encaminhamento para aconselhamento especializado, quando disponível Estratégias 87
Caixa 3-12. para garantir o uso eficaz de dispositivos inalatórios Baixa adesão 89
Caixa 3-13. à medicação na asma 90
Caixa 3-14. informações sobre asma 91

Asma grave e de difícil tratamento

Caixa 3-15. Que proporção de adultos tem asma grave ou difícil de tratar? 105

Caixa 3-16A. Árvore de decisão – investigar e tratar asma de difícil tratamento em pacientes adultos e adolescentes Caixa 3-16B. Árvore de 107

decisão – avaliar e tratar fenótipos de asma grave Caixa 3-16C. Árvore de decisão – considere 108

tratamentos biológicos adicionais direcionados ao Tipo 2 Caixa 3-16D. Árvore de decisão – monitorar e 109

gerenciar o tratamento da asma grave 110

5
Machine Translated by Google

EXACERBAÇÕES

Caixa 4-1. Fatores que aumentam o risco de morte relacionada à asma 125
Caixa 4-2. Autogerenciamento do agravamento da asma em adultos e adolescentes com um plano de ação para asma escrito Manejo 129
Caixa 4-3. das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos) 131
Caixa 4-4. Gestão de exacerbações de asma em unidade de cuidados intensivos, por exemplo, departamento de 135
Caixa 4-5. emergência Gestão de alta após atendimento hospitalar ou departamento de emergência para asma 139

ASMA, DPOC E ASMA+DPOC Quadro 5-1.

Definições atuais de asma e DPOC e descrição clínica da sobreposição asma-DPOC 144
Caixa 5-2. Abordagem ao tratamento inicial em pacientes com asma e/ou DPOC 145
Caixa 5-3. Medidas espirométricas na asma e na DPOC 146
Caixa 5-4. Investigações especializadas às vezes usadas para distinguir asma e DPOC 148
Caixa 6-1. Probabilidade de diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos 153

CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS

Caixa 6-2. Características que sugerem um diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos 154
Caixa 6-2A. Perguntas que podem ser usadas para obter características sugestivas de asma 155
Caixa 6-3. Diagnósticos diferenciais comuns de asma em crianças de 5 anos ou menos 157
Caixa 6-4. Avaliação GINA do controle da asma em crianças de 5 anos ou menos 160
Caixa 6-5. Manejo personalizado da asma em crianças de 5 anos ou menos 165
Caixa 6-6. Baixas doses diárias de corticosteroides inalatórios para crianças de 5 anos ou menos 166
Caixa 6-7. Escolhendo um dispositivo inalador para crianças de 5 anos ou menos 167
Caixa 6-8. Manejo da asma aguda ou sibilância em crianças de 5 anos ou menos 170
Caixa 6-9. Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos 171
Caixa 6-10. Indicações para transferência imediata para o hospital para crianças de 5 anos ou menos 172
Caixa 6-11. Manejo inicial do departamento
MATERIAL de emergência
COM DIREITOSpara AUTORAIS
exacerbações-de asmaCOPIE
NÃO em crianças
NEMdeDISTRIBUA
5 anos ou menos 173

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA ASMA EM CRIANÇAS

Caixa 7-1. Conselhos sobre a prevenção primária da asma em crianças de 5 anos ou menos 179

ESTRATÉGIAS DE IMPLEMENTAÇÃO Quadro 8-1.

Abordagem para a implementação da Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma 183
Caixa 8-2. Elementos essenciais necessários para implementar uma estratégia relacionada com a saúde 183
Caixa 8-3. Exemplos de barreiras à implementação de recomendações baseadas em evidências 184
Caixa 8-4. Exemplos de intervenções de alto impacto no manejo da asma 184

6
Machine Translated by Google

Prefácio
A asma é um grave problema de saúde global que afeta todas as faixas etárias. Sua prevalência está aumentando em muitos países, especialmente
entre as crianças. Embora alguns países tenham visto um declínio nas hospitalizações e mortes por asma, a asma ainda impõe um fardo inaceitável
aos sistemas de saúde e à sociedade por meio da perda de produtividade no local de trabalho e, especialmente na asma pediátrica, perturbações na
família.

A Iniciativa Global para Asma foi criada em 1993 pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue e pela Organização Mundial da Saúde, com o
objetivo de aumentar a conscientização sobre a asma e fornecer um mecanismo para traduzir as evidências científicas em melhores cuidados com a
asma em todo o mundo. Em 2001, GINA iniciou um Dia Mundial da Asma anual, aumentando a conscientização sobre o fardo da asma e tornando-se
um foco para atividades locais e nacionais para educar famílias e profissionais de saúde sobre métodos eficazes para controlar e controlar a asma. A
principal publicação da GINA, a Estratégia Global para o Gerenciamento e Prevenção da Asma ('relatório GINA'), publicada pela primeira vez em
1995,1 é atualizada anualmente desde 2002, com mudanças importantes em 2006, 2014 e 2019. O relatório principal da GINA contém recomendações
para prática clínica e breves evidências de apoio, enquanto recursos adicionais e material de apoio são fornecidos online em [Link].

Publicações e recursos baseados nos relatórios GINA foram traduzidos para vários idiomas. A GINA é independente da indústria. Seu trabalho é
sustentado apenas pela renda gerada com a venda e licenciamento de seus recursos.

Reconhecemos o trabalho superlativo de todos os que contribuíram para o sucesso do programa GINA e as muitas pessoas que dele participaram.
Em particular, reconhecemos o excelente e dedicado trabalho das Dras Suzanne Hurd como Diretora Científica e Claude Lenfant como Diretor
Executivo ao longo dos muitos anos desde que a GINA foi estabelecida pela primeira vez, até sua aposentadoria em 2015. Por meio de suas
contribuições incansáveis, Dr Hurd e Dr Lenfant promoveram e facilitou o desenvolvimento da GINA. Em 2016, tivemos o prazer de receber a Sra.
Rebecca Decker, BS, MSJ, como Diretora do Programa (agora Diretora Executiva) da GINA, e agradecemos o compromisso e as habilidades que ela
trouxe para essa função exigente. Os membros dos Comitês da GINA são os únicos responsáveis pelas declarações e conclusões apresentadas
nesta publicação. Eles não recebem honorários ou reembolso de despesas por suas muitas horas de trabalho na revisão de evidências ou na
participação em reuniões. Os advogados
MATERIAL e a COM
Assembleia da GINA,
DIREITOS especialistas
AUTORAIS dedicados
- NÃO COPIEao NEM
tratamento da asma de vários países, trabalham com
DISTRIBUA
o Comitê Científico, o Conselho de Administração e o Comitê de Disseminação e Implementação para promover a colaboração internacional e a
disseminação de informações sobre asma.

Compartilhamos a tristeza que a comunidade global de asma sente pela perda de Mark FitzGerald (18 de junho de 1955
a 18 de janeiro de 2022). Em seus 25 anos de trabalho com a GINA, Mark foi um líder compassivo e um forte defensor
da melhoria do diagnóstico e tratamento da asma. Sentiremos muita falta da orientação de Mark, mas sua pesquisa,
legado e compromisso em ajudar o mundo a respirar melhor continuam sendo uma força orientadora. Em homenagem
a Mark, o GINA está estabelecendo uma bolsa de estudos para pesquisadores juniores de países de baixa ou média
renda.

Apesar de todos os esforços acima e da disponibilidade de terapias eficazes, dados internacionais fornecem
evidências contínuas de controle subótimo da asma em muitos países. A maior parte da carga de morbidade e mortalidade da asma
ocorre em países de baixa e média renda e é evitável. É claro que se as recomendações contidas neste relatório são para melhorar o atendimento
às pessoas com asma, todos os esforços devem ser feitos para encorajar os líderes de saúde a garantir a disponibilidade e o acesso a
medicamentos eficazes de qualidade garantida e a desenvolver meios para implementar e avaliar programas eficazes de controle da asma.

Esperamos que este relatório seja um recurso útil no manejo da asma e que, ao usá-lo, você reconheça a necessidade de individualizar o cuidado
de cada paciente com asma que atender.

Helen K Reddel, MBBS PhD Louis-Philippe Boulet, MD

Presidente, Comitê Científico da GINA Presidente do Conselho de Administração da GINA

7
Machine Translated by Google

Membros dos comitês da GINA (2019-20)

GINA COMITÊ CIENTÍFICO Fanny Wai-san Ko, MD

Universidade Chinesa de Hong Kong
Helen K. Reddel, MBBS PhD, presidente do
Hong Kong
Woolcock Institute of Medical Research, University of Sydney Sydney,
Austrália Jerry A. Krishnan, MD PhD (até novembro de 2021)
Hospital da Universidade de Illinois e Sistema de Ciências da Saúde
Chicago, IL, EUA
Leonard B. Bacharier, MD
Vanderbilt University Medical Center Nashville, Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BChir, PhD
TN, EUA Escola de Medicina Tropical de Liverpool
Liverpool, Reino Unido
Eric D. Bateman, MD
University of Cape Town Lung Institute Cidade do Paulo Pitrez, MD, PhD
Cabo, África do Sul Hospital Moinhos de Vento
Porto Alegre, Brasil
Louis-Philippe Boulet, MD
Universidade Laval Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD
Quebec, QC, Canadá A Universidade de Edimburgo
Edimburgo, Reino Unido
Christopher Brightling, FMedSci, PhD
Centro de Pesquisa Biomédica Leicester NIHR, GINA CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO

Universidade de Leicester
Louis-Philippe Boulet, MD, Presidente
Leicester, Reino Unido
Universidade Laval
Guy Brusselle, MD, PhD MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO
Quebec, QC,COPIE
CanadáNEM DISTRIBUA
Hospital Universitário de Gent
Eric D. Bateman, MD
Gante, Bélgica
University of Cape Town Lung Institute Cidade do
Roland Buhl, MD PhD Cabo, África do Sul
Hospital Universitário de Mainz
Guy Brusselle, MD, PhD
Mainz, Alemanha
Hospital Universitário de Gent
Jeffrey M. Drazen Gante, Bélgica
Brigham and Woman's Hospital Boston,
Alvaro A. Cruz, MD
MA, EUA
Universidade Federal da Bahia
Liesbeth Duijts, MD MSc Phd Salvador, BA, Brasil
Centro Médico Universitário
J. Mark FitzGerald, MD†
Roterdã, Holanda
University of British Columbia
J. Mark FitzGerald, MD† Vancouver, BC, Canadá
University of British Columbia
Hiromasa Inoue, MD
Vancouver, BC, Canadá
Universidade de Kagoshima
Louise Fleming, MBChB MD Kagoshima, Japão
Hospital Real de Brompton
Jerry A. Krishnan, MD PhD
Londres, Reino Unido
University of Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL,
Hiromasa Inoue, MD EUA
Universidade de Kagoshima
Mark L. Levy, MD
Kagoshima, Japão
Locum GP
† Falecido Londres, Reino Unido

8
Machine Translated by Google

Membros do Conselho da GINA (continuação) PROGRAMA GINA

Jiangtao Lin, MD (até 2021) Rebecca Decker, BS, MSJ

Hospital da Amizade China-Japão
Kristi Rurey, AS
Universidade de Pequim
Pequim, China
ASSISTÊNCIA EDITORIAL
Helen K. Reddel, MBBS PhD
Ruth Hadfield, BSc, DPhil, GCBiostat
Woolcock Institute of Medical Research, University of Sydney Sydney,
Austrália Jenni Harman, BVSc, BA

ASSISTÊNCIA GRÁFICA
Arzu Yorgancioglu, MD
Kate Chisnall
Universidade Celal Bayar
Departamento de Pneumologia
Manisa, Turquia PROJETO DE INFORMAÇÃO

Tomoko Ichikawa, MS

DIVULGAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE GINA Hugh Musick, MBA

COMITÊ Instituto de Design de Prestação de Cuidados de Saúde

Universidade de Illinois, Chicago, EUA

Mark L. Levy, MD (presidente)
locum GP
Londres, Reino Unido

Arzu Yorgancioglu, MD
Universidade Celal Bayar
Departamento de Pneumologia MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Manisa, Turquia

Alvaro A. Cruz, MD
Universidade Federal da Bahia
Salvador, BA, Brasil

Louis-Philippe Boulet, MD
Universidade Laval
Quebec, QC, Canadá

Hiromasa Inoue, MD
Universidade de Kagoshima
Kagoshima, Japão

Jerry A. Krishnan, MD PhD

University of Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL,
EUA

Divulgações para membros do Conselho de Administração e do Comitê Científico da GINA podem ser encontradas em [Link]

9
Machine Translated by Google

Metodologia
COMITÊ DE CIÊNCIAS DA GINA

O Comitê Científico da GINA foi criado em 2002 para revisar as pesquisas publicadas sobre o manejo e prevenção da
asma, avaliar o impacto dessas pesquisas nas recomendações dos documentos da GINA e fornecer atualizações anuais
a esses documentos. Os membros são líderes reconhecidos na pesquisa sobre asma e na prática clínica, com experiência
científica para contribuir com a tarefa do Comitê. Eles são convidados a servir por um período limitado e de forma
voluntária. O Comitê é amplamente representativo de disciplinas adultas e pediátricas, bem como de diversas regiões
geográficas. O Comitê Científico normalmente se reúne duas vezes por ano em conjunto com as conferências
internacionais da American Thoracic Society (ATS) e da European Respiratory Society (ERS), para revisar a literatura
científica relacionada à asma. Durante o COVID-19, as reuniões do Comitê Científico foram realizadas online todos os
meses. As declarações de interesse dos membros do Comitê são encontradas no site da GINA [Link].

PROCESSOS PARA ATUALIZAÇÕES E REVISÕES DO RELATÓRIO GINA

Procura literária

Uma pesquisa no PubMed é realizada duas vezes por ano, cada uma cobrindo os 18 meses anteriores, usando filtros estabelecidos pelo Comitê
Científico. Os termos de pesquisa incluem asma, todas as idades, apenas itens com resumos, ensaio clínico ou meta-análise ou revisão sistemática e
humano. A pesquisa não se limita a perguntas específicas do PICOT (População, Intervenção, Comparação, Resultados, Tempo). O tipo de
publicação de 'ensaio clínico' inclui não apenas ensaios controlados randomizados convencionais, mas também estudos pragmáticos, da vida real e
observacionais. As revisões sistemáticas incluem, mas não estão limitadas àquelas conduzidas usando a metodologia GRADE2, incluindo, quando
relevante, documentos de diretrizes publicados por outras organizações internacionais. A comunidade respiratória também é convidada a enviar quaisquer
outras publicações revisadas por pares que acreditem que devam ser consideradas, desde que o artigo completo seja enviado em (ou traduzido para)
inglês; no entanto, devido ao processo abrangente de revisão da literatura, essas submissões ad hoc raramente resultaram em mudanças
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
substanciais no relatório.

revisões sistemáticas

Única entre as recomendações baseadas em evidências em asma e na maioria das outras áreas terapêuticas, a GINA realiza uma atualização
contínua semestral da base de evidências para suas recomendações. A GINA não realiza ou encomenda suas próprias revisões baseadas no GRADE,
devido ao custo atual de tais revisões, ao grande número de perguntas PICOT que seriam necessárias para um relatório prático abrangente desse
escopo e porque limitaria a capacidade de resposta de o relatório GINA para evidências emergentes e novos desenvolvimentos no manejo da asma. No
entanto, o Comitê Científico inclui revisões sistemáticas relevantes conduzidas com a metodologia GRADE como parte de seu processo de
revisão normal, uma vez que tais revisões são publicadas. As recomendações da GINA são constantemente revisadas e consideradas para
atualização à medida que novas evidências (incluindo revisões sistemáticas baseadas no GRADE sobre tópicos específicos) são identificadas e
indicam a necessidade.

Triagem e revisão de literatura

Cada artigo identificado pela pesquisa bibliográfica, após a remoção de duplicatas e daqueles já revisados, é pré-selecionado na Covidence quanto à
relevância e principais questões de qualidade pelo Assistente Editorial (um bibliotecário médico) e por pelo menos dois membros não conflitantes do
Comitê Científico . Cada publicação selecionada na triagem é alocada para ser revisada quanto à qualidade e relevância para a estratégia GINA por
pelo menos dois membros do Comitê Científico, nenhum dos quais pode ser autor (ou coautor) ou declarar conflito de interesse em relação à publicação.
Os artigos que foram aceitos para publicação e estão online antes da impressão são elegíveis para revisão de texto completo, desde que a prova editada/
cópia corrigida esteja disponível. Todos os membros recebem uma cópia de todos os resumos e a publicação do texto completo, e os membros sem
conflitos têm a oportunidade de fornecer comentários durante o período de revisão pré-reunião. Os membros avaliam o resumo e a publicação do
texto completo e respondem a perguntas por escrito em um modelo de revisão sobre se os dados científicos impactam nas recomendações da
GINA e, em caso afirmativo, quais mudanças específicas devem ser feitas. Em 2020, a lista de verificação do CASP foi

10 Metodologia
Machine Translated by Google

fornecido no modelo de revisão para auxiliar na avaliação de revisões sistemáticas. Uma lista de todas as publicações revisadas pelo
Comitê está publicada no site da GINA ([Link]).

Discussão e decisões durante as reuniões do Comitê Científico

Cada publicação que é avaliada por pelo menos um revisor para potencialmente impactar no relatório GINA é discutida em uma reunião
do Comitê Científico (virtual ou presencial). Este processo compreende três partes, como segue:

1. Qualidade e relevância da pesquisa original e publicações de revisão sistemática. Primeiro, o Comitê considera a relevância da
publicação para o relatório GINA, a qualidade do estudo, a confiabilidade das descobertas e a interpretação dos resultados,
com base nas respostas dos revisores e na discussão dos membros do Comitê. Para revisões sistemáticas, as avaliações GRADE, se
disponíveis, são levadas em consideração. No entanto, para qualquer revisão sistemática, os membros da GINA também consideram
de forma independente a relevância clínica da questão abordada pela revisão e a validade científica e clínica das populações incluídas
e do desenho do estudo. Durante esta discussão, um autor (ou membro com um conflito) pode ser solicitado a fornecer esclarecimentos ou
responder a perguntas relacionadas ao estudo, mas eles não podem, de outra forma, participar desta discussão sobre a qualidade e
relevância da publicação.

2. Decisão sobre a inclusão da prova. Durante esta fase, o Comitê decide se a publicação ou suas conclusões afetam as recomendações
ou declarações da GINA e devem ser incluídas no relatório da GINA. Essas decisões de modificar o relatório ou suas referências são
tomadas por consenso pelos membros do Comitê presentes e, novamente, qualquer membro com conflito de interesse é excluído dessas
decisões. Se o presidente for o autor de uma publicação que está sendo revisada, um presidente alternativo é indicado para conduzir a
discussão na parte 1 e a decisão na parte 2 para essa publicação.

3. Discussão sobre mudanças relacionadas ao relatório GINA. Se o comitê decidir incluir a publicação ou suas descobertas no
relatório, um autor ou membro em conflito, se presente, poderá participar das discussões subseqüentes e decisões sobre mudanças no
relatório, incluindo o posicionamento das descobertas do estudo em o relatório e a maneira como eles seriam integrados aos componentes
existentes (ou outros novos) da estratégia de gerenciamento da GINA. Essas discussões podem ocorrer imediatamente ou ao longo
do ano, à medida que novasMATERIAL COM DIREITOS
evidências surgirem ou outras AUTORAIS
mudanças no-relatório
NÃO COPIEforem NEM DISTRIBUA
acordadas e implementadas. As considerações de
conflito de interesses acima também se aplicam aos membros do Conselho da GINA que participam ex officio das reuniões do Comitê
Científico da GINA.

Como em todos os relatórios GINA anteriores, os níveis de evidência são atribuídos às recomendações de gerenciamento quando apropriado.
Uma descrição dos critérios atuais é encontrada na Tabela A (p.12), que foi desenvolvida pelo National Heart Lung and Blood Institute.
A partir de 2019, a GINA incluiu no Nível de Evidência A forte evidência observacional que fornece um padrão consistente de achados
na população para a qual a recomendação é feita e também descreveu os valores e preferências que foram levados em consideração ao
fazer novas recomendações importantes. A tabela foi atualizada em 2021 para evitar ambiguidade sobre o posicionamento de dados
observacionais e revisões sistemáticas.

Novas terapias e indicações

O relatório GINA é um documento de estratégia global. Como as aprovações regulatórias diferem de país para país e os
fabricantes não necessariamente fazem envios regulatórios em todos os países, é provável que algumas recomendações da GINA sejam off-
label em alguns países. Este é um problema particular para a pediatria, onde, em diferentes doenças, muitas recomendações de
tratamento para crianças em idade pré-escolar e para crianças de 6 a 11 anos são off-label.

Para novas terapias, o objetivo da GINA é fornecer aos médicos orientações baseadas em evidências sobre novas terapias e seu
posicionamento na estratégia geral de tratamento da asma o mais rápido possível, pois a lacuna entre a aprovação regulatória e a
atualização periódica de muitas diretrizes nacionais é preenchida apenas por material publicitário ou educacional produzido pelo fabricante
ou distribuidor. Para novas terapias, o Comitê Científico da GINA geralmente faz recomendações após a aprovação para asma por pelo
menos uma grande agência reguladora (por exemplo, European Medicines Agency ou Food and Drug Administration), uma vez que os
reguladores geralmente recebem substancialmente mais dados de segurança e/ou eficácia sobre novos medicamentos do que estão
disponíveis para GINA por meio de literatura revisada por pares. No entanto, as decisões da GINA de fazer ou não uma
recomendação sobre qualquer terapia, ou sobre seu uso em qualquer população específica, são baseadas nas melhores evidências
revisadas por pares disponíveis e não nas diretrizes de rotulagem dos reguladores.

Metodologia 11
Machine Translated by Google

Tabela A. Descrição dos níveis de evidência usados neste relatório

Evidência Fontes de
Definição
nível evidência

A randomizado controlado A evidência é de desfechos de RCTs bem desenhados, revisões sistemáticas de estudos relevantes ou
ensaios clínicos (RCTs), estudos observacionais que fornecem um padrão consistente de achados na população para a qual a
revisões sistemáticas, recomendação é feita. A categoria A requer um número substancial de estudos envolvendo um número
evidências observacionais. substancial de participantes.
Rico corpo de dados.

B controlado randomizado A evidência é de desfechos de estudos de intervenção que incluem apenas um número limitado
estudos e revisões de pacientes, post hoc ou análise de subgrupo de RCTs ou revisões sistemáticas de tais RCTs. Em
sistemáticas. Corpo de dados geral, a categoria B pertence quando existem poucos estudos randomizados, são pequenos em
limitado. tamanho, foram realizados em uma população diferente da população-alvo da recomendação ou os
resultados são um tanto inconsistentes.

C Ensaios não randomizados ou A evidência é de ensaios não randomizados ou estudos observacionais.

Estudos observacionais.

D Consenso do painel Esta categoria é utilizada apenas nos casos em que o fornecimento de alguma orientação foi
julgamento. considerado valioso, mas a literatura clínica abordando o assunto foi insuficiente para justificar a colocação
em uma das outras categorias. O Consenso do Painel é baseado na experiência clínica ou conhecimento
que não atende aos critérios listados acima.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Para terapias existentes com evidências para novos regimes ou em populações diferentes das cobertas pelos rótulos regulatórios existentes, o Comitê
Científico e o Conselho concordaram em maio de 2018, no contexto de novas evidências para o uso de macrolídeos de baixa dose a longo prazo na
asma moderada a grave , que o Comitê pode, quando relevante, considerar fazer recomendações que não sejam necessariamente
cobertas por indicações regulatórias em qualquer país no momento, desde que o Comitê esteja satisfeito com as evidências disponíveis sobre
segurança e eficácia/eficácia. A mesma abordagem foi adotada novamente em 2019 com recomendações para asma leve sobre o tratamento com
corticosteróide inalatório (ICS) conforme necessário - formoterol e uso de ICS sempre que o SABA é tomado, em vez de regularmente.

Uma vez que o relatório GINA representa uma estratégia global, o relatório não se refere a recomendações como 'off-label'.
No entanto, os leitores são alertados de que, ao avaliar e tratar os pacientes, devem usar seu próprio julgamento profissional e também levar em
consideração as diretrizes locais e nacionais e os critérios de elegibilidade, bem como as doses de medicamentos licenciadas.

Revisão externa

Antes da publicação a cada ano, o relatório GINA passa por extensa revisão externa por defensores dos pacientes e por especialistas em
cuidados com a asma de cuidados primários e especializados em vários países. Há também uma revisão externa contínua ao longo do ano na forma
de feedback dos usuários finais e partes interessadas por meio do formulário de contato no site da GINA.

LITERATURA REVISADA PARA ATUALIZAÇÃO GINA 2022

O relatório da GINA foi atualizado em 2022 seguindo a rotina de revisão semestral da literatura pelo Comitê Científico da GINA. A literatura
procura por tipos de publicação de 'ensaios clínicos' (ver acima) e as revisões sistemáticas identificaram um total de 3.864 publicações, das quais
3.054 duplicatas/estudos em animais/sem asma/estudos piloto e protocolos foram removidos. 810 publicações foram submetidas à triagem no Covidence
por pelo menos dois revisores, e 663 foram selecionadas por relevância e/ou qualidade. Um total de 147 publicações foram submetidas à revisão de
texto completo por pelo menos dois membros do

12 Metodologia
Machine Translated by Google

Comitê Científico (incluindo 16 revisões sistemáticas que usaram a metodologia GRADE) e 76 publicações foram posteriormente discutidas em
reuniões do Comitê Científico, que em 2021 foram realizadas virtualmente em vez de pessoalmente por causa da pandemia de COVID-19. Uma
lista das principais alterações no GINA 2022 pode ser encontrada a partir da página 14, e uma cópia do relatório com alterações rastreadas
está arquivada no site do GINA em [Link]/archived-reports/.

DESAFIOS FUTUROS

Apesar dos esforços louváveis para melhorar o tratamento da asma nos últimos 30 anos e da disponibilidade de medicamentos eficazes, muitos
pacientes em todo o mundo não se beneficiaram dos avanços no tratamento da asma e muitas vezes carecem até mesmo dos rudimentos do tratamento.
Grande parte da população mundial vive em áreas com instalações médicas inadequadas e escassos recursos financeiros. O Conselho de
Administração da GINA reconhece que diretrizes internacionais 'fixas' e protocolos científicos 'rígidos' não funcionarão em muitos locais. Assim,
as recomendações encontradas neste relatório devem ser adaptadas para atender às práticas locais e à disponibilidade de recursos de saúde.

Para melhorar os cuidados com a asma e os resultados dos pacientes, as recomendações baseadas em evidências também devem ser
disseminadas e implementadas nacional e localmente e integradas aos sistemas de saúde e à prática clínica. A implementação requer uma
estratégia baseada em evidências envolvendo grupos profissionais e partes interessadas e considerando as condições
socioeconômicas e culturais locais. Um desafio para o Conselho de Administração da GINA para os próximos anos é continuar trabalhando com
prestadores de cuidados primários de saúde, autoridades de saúde pública e organizações de apoio ao paciente para projetar, implementar e
avaliar programas de tratamento da asma para atender às necessidades locais em vários países. O Conselho continua a examinar as barreiras à
implementação das recomendações de tratamento da asma, especialmente em ambientes de cuidados primários e em países em
desenvolvimento, e a examinar abordagens novas e inovadoras que garantam a prestação do melhor tratamento possível para a asma.
GINA é uma organização parceira em um programa lançado em março de 2006 pela OMS, a Aliança Global contra Doenças Respiratórias
Crônicas (GARD). Por meio do trabalho da GINA e em cooperação com a GARD, um progresso substancial em direção a melhores cuidados para
todos os pacientes com asma deve ser alcançado na próxima década.

No nível mais fundamental, osMATERIAL

pacientes emCOM DIREITOS
muitas AUTORAIS
áreas não têm - NÃO
acesso nem COPIE
mesmo NEM DISTRIBUA
a corticosteróides inalatórios de baixa dosagem, que
são a base do tratamento de pacientes com asma de qualquer gravidade. De forma mais ampla, os medicamentos continuam sendo os
principais contribuintes para os custos gerais do tratamento da asma, de modo que o acesso e o preço de medicamentos para asma de alta qualidade
continuam a ser uma questão de necessidade urgente e uma área crescente de interesse de pesquisa.3 A abordagem mais segura e eficaz
para o tratamento da asma em adolescentes e adultos, o que também evita as consequências de iniciar o tratamento apenas com SABA, depende do
acesso ao ICS-formoterol em todos os níveis de gravidade da asma.4 Com budesonida-formoterol agora na lista de medicamentos essenciais da
Organização Mundial da Saúde (OMS) , as mudanças fundamentais no tratamento da asma leve incluídas pela primeira vez no relatório GINA de
2019 podem fornecer uma solução viável para reduzir o risco de exacerbações graves com tratamento de dose muito baixa.

A necessidade urgente de garantir o acesso a medicamentos para asma inalados de qualidade garantida e acessíveis como parte da cobertura
universal de saúde deve agora ser priorizada por todas as partes interessadas relevantes, especialmente os fabricantes de inaladores relevantes.
A GINA está colaborando com a União Internacional Contra Tuberculose e Doenças Pulmonares (IUATLD, 'A União') para trabalhar em
direção a uma Resolução da Assembleia Mundial da Saúde sobre acesso equitativo a cuidados acessíveis, incluindo medicamentos inalados, para
crianças, adolescentes e adultos com asma.

Metodologia 13
Machine Translated by Google

O que há de novo no GINA 2022?

O relatório GINA foi atualizado em 2022 seguindo a rotina de revisão cumulativa semestral da literatura pelo Comitê
Científico GINA. Detalhes completos das alterações podem ser encontrados na versão rastreada arquivada no site
da GINA. Em resumo, as principais mudanças são:
• Metodologia GINA: a descrição da metodologia usada na preparação das atualizações anuais do relatório GINA foi
foi expandido e esclarecido, incluindo que revisões relevantes baseadas no GRADE são incluídas quando disponíveis, e que o relatório
GINA passa por extensa revisão externa antes da publicação (p.10).

• A orientação sobre asma e COVID-19 (p.17) foi atualizada. Evidências adicionais confirmam que pacientes com asma leve a moderada
bem controlada não apresentam risco aumentado de COVID-19 grave, mas o risco é maior em pacientes que necessitam de
corticosteroides orais (OCS) para sua asma e em pacientes hospitalizados com asma grave. Os conselhos sobre procedimentos de
geração de aerossóis foram atualizados. Embora o uso de um filtro em linha minimize o risco de transmissão durante a espirometria, ainda
são necessárias precauções, pois muitos pacientes tossem após a realização da espirometria. São fornecidos conselhos atualizados
sobre vacinas COVID-19 (incluindo reforços) e vacinação contra influenza.

• Diagnóstico de asma: O fluxograma (Caixa 1-1, p.22) e o texto foram modificados para enfatizar que a abordagem do teste diagnóstico é
diferente dependendo se o paciente já está em tratamento de controle e para esclarecer as considerações para testes.

• Diagnóstico e manejo da asma em países de baixa e média renda (LMICs): a maior parte da carga de morbidade e mortalidade da asma
ocorre em países de baixa e média renda, e a maior parte dessa carga é evitável. Detalhes adicionais foram incluídos sobre o
diagnóstico (p.30) e tratamento (p.97) da asma em locais com poucos recursos, onde os diagnósticos diferenciais geralmente
incluem doenças respiratórias endêmicas e infecções, incluindo tuberculose e HIV/AIDS. São fornecidos conselhos sobre opções de
tratamento em LMIC. A GINA apóia fortemente as iniciativas atuais que trabalham para uma resolução da Assembleia Mundial da Saúde
sobre o acesso equitativo a cuidados acessíveis para a asma. • Avaliação do controle dos sintomas: foram fornecidos mais
MATERIAL
detalhes (p.34) sobre a justificativa COMdo
para a exclusão DIREITOS AUTORAIS
uso de CI-formoterol - NÃO necessário
conforme COPIE NEM DISTRIBUA
>2 ou ÿ2 vezes por semana da avaliação
do controle dos sintomas. GINA está buscando dados relevantes para esclarecer esta questão. Enquanto isso, a frequência média de
uso de CI-formoterol conforme necessário ainda deve ser considerada nas decisões de tratamento. Este apaziguador já está fornecendo
ao paciente um tratamento de controle adicional, e um uso maior reduz significativamente o risco de exacerbações graves.

• A definição de asma leve: A seção sobre a gravidade da asma (p.40) foi reescrita após extensa
discussão. A definição atual da gravidade da asma é baseada no conceito de “dificuldade de tratar”. A definição de asma grave é
amplamente aceita e relevante para uso na prática clínica. No entanto, a utilidade e relevância da definição correspondente de asma
leve é muito menos clara. Pacientes e médicos geralmente assumem que 'asma leve' significa nenhum risco e nenhuma necessidade
de tratamento de controle, mas até 30% das mortes por asma ocorrem em pessoas com sintomas pouco frequentes. A GINA propõe
a realização de uma discussão com as partes interessadas, para obter um acordo sobre se/como 'asma leve' deve ser definida e usada
no futuro. Nesse ínterim, a GINA sugere que o termo 'asma leve' geralmente deve ser evitado na prática clínica sempre que possível, mas,
se usado, deve ser qualificado com um lembrete sobre os riscos de exacerbações graves e a necessidade de tratamento contendo CI.

• Figura de tratamento GINA para adultos e adolescentes (Caixa 3-5A): A justificativa para mostrar duas faixas de tratamento nesta
figura (p.61) foi reforçada: Faixa 1, com ICS-formoterol conforme necessário como alívio nas etapas de tratamento, é preferido com
base em evidências de menor risco de exacerbação e controle de sintomas semelhante ou melhor em comparação com o uso de SABA
como alívio (p.54). A figura foi atualizada para incluir a linfopoietina estromal antitímica (anti-TSLP) como uma nova terapia biológica
para asma grave na Etapa 5 e para apontar para o guia de asma grave para obter mais detalhes. Sobre as opções da Etapa 5. As 'outras
opções de controle' foram esclarecidas como aquelas que têm indicações específicas ou têm menos evidências de segurança e/ou
eficácia do que os tratamentos na Faixa 1 ou Faixa 2.

• Etapas 1–2: CI-formoterol de baixa dose conforme necessário: Evidências adicionais foram adicionadas, incluindo uma revisão sistemática
mostrando redução significativa nas visitas/hospitalizações de emergência com CI-formoterol conforme necessário em comparação com
CI diário mais SABA conforme necessário ; maior redução nas exacerbações graves em adultos e adolescentes que já tomavam

14 Metodologia
Machine Translated by Google

SABA sozinho com ICS-formoterol conforme necessário em comparação com ICS diário mais SABA conforme necessário; achados semelhantes
em adolescentes como adultos; e dados de segurança adicionais (p.64, p.66).

• Figura de tratamento para crianças de 6 a 11 anos (Caixa 3-5B): a figura (p.62) foi atualizada para explicar os 'outros
opções de controle' e adicionar anti-IL4R (dupilumabe) às opções da Etapa 5 para essa faixa etária com base em um estudo controlado randomizado.
O OCS de manutenção deve ser considerado apenas como último recurso.

• Os inaladores pressurizados de cromona dosimetrados foram descontinuados em todo o mundo: esses medicamentos tiveram pouco lugar no
tratamento da asma nos últimos anos, devido à sua falta de eficácia em comparação com corticosteroides inalatórios de baixa dose e aos requisitos
onerosos para a manutenção do inalador (p. 69).

• Os LAMAs não devem ser usados como monoterapia (ou seja, sem ICS) na asma: Assim como a monoterapia com LABA não é segura na asma, há
um risco aumentado de exacerbações graves em pacientes recebendo LAMA sem nenhum ICS (p.66). • Adicionando LAMA ao ICS-LABA para

adultos e adolescentes (Etapa 5): uma meta-análise de estudos adicionando LAMA ao ICS LABA confirmou um aumento modesto na função pulmonar e
uma redução geral modesta em exacerbações graves, mas sem benefícios clinicamente importantes para sintomas ou qualidade de vida. As
evidências não suportam a adição de LAMA para pacientes com dispneia persistente. Pacientes com exacerbações apesar do ICS-LABA devem
receber pelo menos uma dose média de ICS-LABA antes de considerar o LAMA adicional (p.72).

• Guia GINA e árvore de decisão para asma grave e difícil de tratar em adultos e adolescentes: A GINA
O Guia de Bolso para avaliação e manejo da asma grave e difícil de tratar em adultos e adolescentes foi revisado e ampliado para tamanho carta. A
própria árvore de decisão, incluída no relatório GINA como Caixas 3-16 A–D (começando na p.107), foi atualizada para incluir o anti-TSLP como uma
nova classe de terapia biológica para essa faixa etária.
Opções adicionais de tratamento (conforme abaixo) estão incluídas para pacientes sem evidência de inflamação tipo 2 em testes repetidos.

• Investigações para pacientes com eosinófilos sanguíneos elevados: Para pacientes com asma de difícil tratamento e sangue
eosinófilos ÿ300/ÿl, investigar causas não asmáticas, incluindo testes para Strongyloides antes de considerar a terapia biológica; A infecção por
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Strongyloides é frequentemente assintomática (p.114). Para pacientes com hipereosinofilia (por exemplo, eosinófilos no sangue ÿ1500/ÿl),
causas como granulomatose eosinofílica com poliangeíte (EGPA) devem ser consideradas, e o anti-IL4R é preferencialmente evitado, pois esses
pacientes foram excluídos dos estudos de Fase III (p.114) .

• Linfopoietina estromal antitímica adjuvante (anti-TSLP) para adultos e adolescentes: Tezepelumabe é uma terapia biológica adjuvante para pacientes
com idade ÿ12 anos com asma grave, com maior benefício na redução de exacerbações graves naqueles com alta eosinófilos no sangue ou
FeNO alto (p.119 e árvore de decisão p.109). Um ensaio de anti-TSLP foi adicionado às opções para consideração em pacientes ÿ12 anos que não
apresentam evidência de inflamação tipo 2 em testes repetidos, mas não há evidências suficientes naqueles que tomam OCS de manutenção (Caixa
3-16B, p.108 ).

• Anti-IL4R adicional para adultos e adolescentes: para pacientes ÿ12 anos que não apresentam evidência de inflamação tipo 2 em testes repetidos e
requerem OCS de manutenção, um teste de anti-IL4R foi adicionado às opções a serem consideradas (Caixa 3 -16B, p.108).

• Anti-IgE adicional na gravidez: As evidências sobre o tratamento da asma grave na gravidez são escassas, e os riscos da terapia biológica na gravidez
precisam ser comparados com os riscos para a mãe e o bebê de asma não controlada. Um estudo de registro não encontrou risco aumentado de
malformações congênitas com o uso de omalizumabe na gravidez (p.117).

• Anti-IL4R adicional para crianças ÿ6 anos: o dupilumabe adicional por injeção SC foi aprovado para crianças ÿ6 anos com asma eosinofílica grave/Tipo 2
(Caixa 3-5B, p.62 e Etapa 5, p. 72).

• Add-on anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R: resultados de revisões sistemáticas e metanálises em pacientes com
asma grave eosinofílica/tipo 2 foram incluídos

• Considere a OCS de manutenção como último recurso: devido ao risco de efeitos adversos graves a longo prazo, a OCS de manutenção deve ser
considerada apenas como último recurso em qualquer faixa etária se outros tratamentos tiverem sido otimizados e nenhuma alternativa estiver
disponível.

Metodologia 15
Machine Translated by Google

• Planos de ação escritos para a asma: O termo 'escrito' foi esclarecido para incluir planos impressos, digitais ou pictóricos. Dê aos
pacientes instruções documentadas sobre como mudar seus medicamentos de alívio e controle quando a asma piorar e quando
procurar orientação médica, em vez de apenas instruções verbais (p.126).
• Manejo de episódios de sibilância em crianças em idade pré-escolar: em crianças ÿ 5 anos com sibilos virais intermitentes e
nenhum ou poucos sintomas respiratórios intervalados, a consideração de CI intermitente de curta duração foi adicionada ao
valor do tratamento (Caixa 6-5, p.165 ) para consistência com o texto existente. Devido ao risco de efeitos colaterais, este
tratamento só deve ser considerado se o médico tiver certeza de que será usado adequadamente.
• Manejo da asma aguda em ambientes de saúde: Atualmente, o salbutamol (albuterol) é o broncodilatador usual no controle da asma
aguda. Vários estudos de formoterol em departamentos de emergência e um estudo de formoterol budesonida demonstraram
segurança e eficácia semelhantes às do salbutamol (p.133); são necessários mais estudos de atenção primária e
departamento de emergência com ICS-formoterol.

• Outras mudanças incluem o seguinte:

o O uso de cigarros eletrônicos está associado a um risco aumentado de sintomas respiratórios e exacerbações de asma (p.81) o
Os filtros de ar podem reduzir a exposição a partículas finas, mas não há efeito consistente nos resultados da asma
(p.85) o Evidências atualizadas sobre a associação entre a poluição do ar e a utilização de cuidados de saúde urgentes para a
asma (p.85) o A monitorização do inalador eletrónico pode identificar a má adesão em doentes com asma de difícil
tratamento (p.89) o Em doentes com sintomas não controlados apesar de médio a alto dose de tratamento contendo ICS, sangue mais alto
eosinófilos e FeNO mais altos estão associados a maior risco de exacerbações graves (p.114)
o Um lembrete de que os pacientes admitidos no hospital por uma exacerbação da asma devem continuar, ou ser prescritos,
Terapia contendo ICS (p.136).

Tópicos a serem abordados em futuros relatórios GINA:

A revisão desses tópicos foi adiada duranteCOM
MATERIAL 2021DIREITOS
devido à pandemia de COVID-19.
AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Evidência incluída nas diretrizes da European Respiratory Society para diagnóstico de asma em adultos/adolescentes e
em crianças será revisado em 2022, quando a publicação completa final estiver disponível.
• As recomendações sobre a definição de asma leve e as referências a asma leve serão atualizadas após a proposta de discussão com
as partes interessadas descrita na p.40.
• A GINA está buscando evidências relevantes para a avaliação do controle dos sintomas em pacientes cujo analgésico é ICS-formoterol
• Evidências sobre imunoterapia subcutânea com alérgenos (SCIT) e imunoterapia sublingual (SLIT) para pacientes com
a asma está sob revisão.

• O Capítulo 6, diagnóstico, avaliação e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos, está em revisão.
• Um guia de bolso sobre o manejo da asma grave em crianças de 6 a 11 anos está em desenvolvimento.
• O uso de ferramentas digitais e comunicação no manejo da asma
• Os conselhos sobre o COVID-19 serão atualizados no site da GINA em tempo hábil, conforme novas informações relevantes
torna-se disponível.

NOTA: pequenas edições 30 de junho de 2022

• Página 118: nos critérios de elegibilidade para anti-IL4R (dupilumabe), o exemplo de contagem de eosinófilos no sangue para tratamento com dupilumabe foi atualizado
para “ÿ150 a ÿ1500 células/ÿL”, para consistência com o exemplo na árvore de decisão. Os esquemas de dupilumabe para crianças foram esclarecidos
como “com dose e frequência dependendo do peso”. Como para todos os medicamentos, particularmente as terapias biológicas para asma grave, os
médicos devem verificar os critérios regulatórios locais e os critérios do pagador, uma vez que podem variar dos exemplos dados. Notas de rodapé foram adicionadas
na seção sobre terapias biológicas para enfatizar ainda mais isso.

16 Metodologia
Machine Translated by Google

Conselhos sobre o manejo da asma durante a pandemia

de COVID-19
COVID-19 e asma

Pessoas com asma não parecem ter risco aumentado de contrair COVID-19, e revisões sistemáticas não mostraram risco aumentado de COVID-19
grave em pessoas com asma leve a moderada bem controlada. No geral, os estudos até o momento indicam que pessoas com asma bem controlada não
correm maior risco de morte relacionada à COVID-19, 5,6 e em uma meta-análise, a mortalidade parecia ser menor do que em pessoas sem asma.7 No
entanto, o risco de morte por COVID-19 aumentou em pessoas que precisaram recentemente de corticosteroides orais (OCS) para sua asma, 5,8 e em
pacientes hospitalizados com asma grave.9 Portanto, é importante continuar o bom controle da asma (conforme descrito em o relatório GINA), com
estratégias para manter um bom controle dos sintomas, reduzir o risco de exacerbações graves e minimizar a necessidade de OCS. Em um estudo de
pacientes hospitalizados com idade ÿ50 anos com COVID-19, a mortalidade foi menor entre aqueles com asma que usavam corticosteroide inalatório
(ICS) do que em pacientes sem condição respiratória subjacente.9

Em 2020, muitos países observaram uma redução nas exacerbações de asma e doenças relacionadas à gripe. As razões não são conhecidas com
precisão, mas podem ser devidas à lavagem das mãos, máscaras e distanciamento social/físico que reduziram a incidência de outras infecções
respiratórias, incluindo influenza.10

Aconselhar os pacientes com asma a continuarem tomando seus medicamentos prescritos para asma, particularmente medicamentos
contendo corticosteroides inalatórios (ICS) e corticosteroides orais (OCS), se prescritos

É importante que os pacientes continuem tomando os medicamentos prescritos para asma como de costume durante a pandemia de COVID-19.
Isso inclui medicamentos contendo ICS (sozinhos ou em combinação com um beta2-agonista de ação prolongada [LABA]) e terapia complementar,
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
incluindo terapia biológica para asma grave. A interrupção do CI geralmente leva a um agravamento potencialmente perigoso da asma. Consulte o
Capítulo 3B (p.51) para obter informações sobre medicamentos e regimes de asma e estratégias não farmacológicas, e o Capítulo 3C (p.88)
para educação guiada sobre o autogerenciamento da asma e treinamento de habilidades.

Para uma pequena proporção de pacientes com asma grave, às vezes pode ser necessário OCS de longo prazo, e é muito perigoso interrompê-
los repentinamente. Consulte o Capítulo 3E (p.104) para orientações sobre investigação e manejo de asma grave e difícil de tratar, incluindo a adição
de terapia biológica para minimizar o uso de OCS.

Aconselhe os pacientes a discutir com você antes de interromper qualquer medicação para asma.

Certifique-se de que todos os pacientes tenham um plano de ação para asma por escrito

Um plano de ação por escrito (impresso, digital ou pictórico) informa ao paciente como reconhecer o agravamento da asma, como aumentar seus
medicamentos de alívio e controle e quando procurar ajuda médica. Um curto período de OCS pode ser necessário durante surtos graves de asma
(exacerbações). Consulte o Quadro 4-2 (p.129) para obter mais informações sobre opções de planos de ação específicos para aumentar os medicamentos
de controle e alívio, dependendo do regime terapêutico usual do paciente.

Atualmente, não há evidências claras sobre como distinguir entre o agravamento da asma devido a infecções virais respiratórias, como rinovírus e
influenza, e COVID-19.

Quando o COVID-19 for confirmado ou suspeito, ou o risco local for moderado ou alto, evite o uso de nebulizadores sempre que possível
devido ao risco de transmissão da infecção a outros pacientes/ família e aos profissionais de saúde

Os nebulizadores podem transmitir partículas virais respiratórias por pelo menos 1 metro. O uso de nebulizadores para administração de terapia
broncodilatadora é principalmente restrito ao manejo da asma com risco de vida em ambientes de tratamento agudo. Em vez disso, para administrar
beta2-agonista de ação curta para asma aguda em adultos e crianças, use um inalador pressurizado dosimetrado e espaçador, com um bocal ou máscara
facial bem ajustada, se necessário. Verifique as instruções do fabricante sobre se um espaçador pode ser autoclavado. Caso contrário (como é o caso de
muitos tipos de espaçadores) ou em caso de dúvida, os espaçadores devem ser restritos a um único paciente

Conselhos sobre COVID-19 e asma 17

Machine Translated by Google

usar. Se for necessário o uso de um nebulizador em ambientes onde a infecção por COVID-19 é possível, procedimentos rígidos de controle de
infecção devem ser seguidos.

Lembre os pacientes de não compartilhar dispositivos inaladores ou espaçadores com familiares, para evitar a transmissão de infecções.

Evitar espirometria em pacientes com COVID-19 confirmado/ suspeito

Em unidades de saúde, siga as recomendações locais de teste de COVID-19 e os procedimentos de controle de infecção se for necessária a
espirometria ou a medição do pico de fluxo. 11 O uso de um filtro em linha minimiza o risco de transmissão durante a espirometria, mas muitos
pacientes tossem após a realização da espirometria; antes de realizar a espirometria, oriente o paciente a permanecer no bocal se sentir
necessidade de tossir.

As recomendações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA são encontradas aqui. Se a espirometria não estiver
disponível devido a restrições locais de controle de infecção e forem necessárias informações sobre a função pulmonar, considere solicitar aos
pacientes que monitorem a função pulmonar em casa.

Siga as recomendações de controle de infecção se outros procedimentos de geração de aerossóis forem necessários

Outros procedimentos geradores de aerossóis incluem oxigenoterapia (incluindo com sondas nasais), indução de escarro, ventilação manual,
ventilação não invasiva e intubação. As recomendações do CDC são encontradas aqui. Siga os conselhos de saúde locais sobre estratégias de
higiene e uso de equipamentos de proteção individual, à medida que novas informações forem disponibilizadas em seu país ou região.

O site do CDC fornece informações atualizadas sobre o COVID-19 para profissionais de saúde aqui e para pacientes aqui.

O site da Organização Mundial da Saúde (OMS) fornece conselhos abrangentes para profissionais de saúde e sistemas de saúde sobre
prevenção e gerenciamento do COVID-19 aqui.

Vacinas contra asma e COVID-19 MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Muitos tipos de vacinas COVID-19 foram estudados e estão em uso. Novas evidências sobre as vacinas, inclusive em pessoas com asma, surgirão
com o tempo. Em geral, as reações alérgicas às vacinas são raras. Pacientes com histórico de reação alérgica grave a um ingrediente da vacina
COVID-19 (por exemplo, polietileno glicol para Pfizer/BioNTech ou Moderna, ou polissorbato 80 para AstraZeneca ou J&J/Janssen) devem receber
uma vacina COVID-19 diferente. No entanto, pessoas com anafilaxia a alimentos, veneno de insetos ou outros medicamentos podem receber com
segurança as vacinas COVID-19. Mais detalhes do US Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) estão aqui. Como sempre, os pacientes
devem falar com seu médico se tiverem dúvidas. Siga as orientações locais sobre o monitoramento de pacientes após a vacinação contra
COVID-19.

Aplicam-se as precauções usuais de vacinação. Por exemplo, pergunte se o paciente tem histórico de alergia a algum componente da vacina
e, se o paciente tiver febre ou outra infecção, atrase a vacinação até que ele esteja bem.

Atualmente, com base nos benefícios e riscos, e com os cuidados acima, a GINA recomenda que as pessoas com asma estejam em dia com
a vacinação contra COVID-19, incluindo doses de reforço, se disponíveis

Para pessoas com asma grave, o GINA sugere que, se possível, a primeira dose de terapia biológica e vacina COVID-19 não deve ser administrada no
mesmo dia, para permitir que os efeitos adversos de qualquer um sejam mais facilmente distinguidos.

Lembre as pessoas com asma de se vacinarem anualmente contra a gripe (p.78). O CDC (conselho aqui) agora informa que a vacina contra
influenza e a vacina COVID-19 podem ser administradas no mesmo dia.

O conselho atual do CDC é que, onde houver transmissão substancial de COVID-19, as pessoas estarão mais protegidas, mesmo que
estejam totalmente vacinadas, se usarem uma máscara em ambientes públicos internos. Mais detalhes estão aqui.

Conselhos adicionais sobre o manejo da asma no contexto do COVID-19 serão publicados no site da GINA ([Link]) assim que
estiverem disponíveis.

Iniciativa Global para Asma, 30 de abril de 2022

18 Conselhos sobre COVID-19 e asma

Machine Translated by Google
SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS
DE 6 ANOS OU MAIS

Capítulo 1.

Definição,
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

descrição e diagnóstico
de asma
Machine Translated by Google

PONTOS CHAVE

O que é asma?

• A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios, como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam no tempo e na intensidade, juntamente com limitação variável
do fluxo aéreo expiratório. A limitação do fluxo de ar pode se tornar persistente posteriormente.

• A asma geralmente está associada à hiperresponsividade das vias aéreas e à inflamação das vias aéreas, mas elas não são necessárias
ou suficientes para fazer o diagnóstico. • Grupos

reconhecíveis de características demográficas, clínicas e/ou fisiopatológicas são frequentemente chamados

'fenótipos de asma'; no entanto, estes não se correlacionam fortemente com processos patológicos específicos ou tratamento
respostas.

Como a asma é diagnosticada?

• O diagnóstico de asma é baseado na história de padrões de sintomas característicos e evidências de variáveis

limitação do fluxo aéreo expiratório. Isso deve ser documentado a partir de testes de reversibilidade do broncodilatador ou outros testes.

• Teste antes de tratar, sempre que possível, ou seja, documente as evidências para o diagnóstico de asma antes de iniciar o tratamento de
controle, pois muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico posteriormente. • Estratégias adicionais

ou alternativas podem ser necessárias para confirmar o diagnóstico de asma em populações específicas, incluindo pacientes já em tratamento de
controle, idosos e aqueles em locais com poucos recursos.

DEFINIÇÃO DE ASMA

MATERIAL
A asma é uma doença heterogênea, COM
geralmente DIREITOS
caracterizada porAUTORAIS - NÃO
inflamação crônica COPIE
das NEMÉDISTRIBUA
vias aéreas. definida pela história de sintomas
respiratórios, como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam no tempo e na intensidade, juntamente com limitação variável do fluxo
aéreo expiratório.

Essa definição foi alcançada por consenso, a partir da consideração das características que caracterizam a asma antes do início do tratamento
de controle e que a distinguem de outras condições respiratórias. No entanto, a limitação do fluxo aéreo pode se tornar persistente mais tarde no
curso da doença.

DESCRIÇÃO DA ASMA

A asma é uma doença respiratória crônica comum que afeta de 1 a 18% da população em diferentes países (Apêndice Capítulo 1). A asma é
caracterizada por sintomas variáveis de chiado, falta de ar, aperto no peito e/ou tosse e por limitação variável do fluxo aéreo expiratório. Tanto os
sintomas quanto a limitação do fluxo aéreo variam caracteristicamente ao longo do tempo e em intensidade. Essas variações geralmente são
desencadeadas por fatores como exercícios, exposição a alérgenos ou irritantes, mudanças climáticas ou infecções respiratórias virais.

Os sintomas e a limitação do fluxo aéreo podem se resolver espontaneamente ou em resposta à medicação e, às vezes, podem estar ausentes
por semanas ou meses. Por outro lado, os pacientes podem experimentar surtos episódicos (exacerbações) de asma que podem ser fatais e acarretar
um fardo significativo para os pacientes e para a comunidade (Apêndice Capítulo 1).
A asma geralmente está associada à hiperresponsividade das vias aéreas a estímulos diretos ou indiretos e à inflamação crônica das vias aéreas.
Essas características geralmente persistem, mesmo quando os sintomas estão ausentes ou a função pulmonar é normal, mas podem se
normalizar com o tratamento.

fenótipos de asma

A asma é uma doença heterogênea, com diferentes processos patológicos subjacentes. Grupos reconhecíveis de características
demográficas, clínicas e/ou fisiopatológicas são freqüentemente chamados de 'fenótipos de asma'.12-14 Em pacientes com asma mais grave, alguns
tratamentos guiados por fenótipos estão disponíveis. No entanto, nenhuma relação forte foi encontrada

20 1. Definição, descrição e diagnóstico da asma

Machine Translated by Google

entre características patológicas específicas e padrões clínicos particulares ou respostas ao tratamento. Mais pesquisas são necessárias para entender a
utilidade clínica da classificação fenotípica na asma.

Muitos fenótipos clínicos de asma foram identificados.12-14 Alguns dos mais comuns são: • Asma alérgica: este é o
fenótipo de asma mais facilmente reconhecido, que geralmente começa na infância e está associado a um passado e/ou história familiar de alergia
doenças como eczema, rinite alérgica ou alergia alimentar ou medicamentosa. O exame do escarro induzido desses pacientes antes do
tratamento geralmente revela inflamação eosinofílica das vias aéreas. Os pacientes com esse fenótipo de asma geralmente respondem bem ao
tratamento com corticosteroides inalatórios (ICS). • Asma não alérgica: alguns doentes têm asma não associada a alergia. O perfil celular do
escarro desses pacientes pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas células inflamatórias (paucigranulocíticas).

Pacientes com asma não alérgica geralmente demonstram menos resposta de curto prazo ao CI. • Asma de
início na idade adulta (início tardio): alguns adultos, particularmente mulheres, apresentam asma pela primeira vez na vida adulta.
Esses pacientes tendem a ser não alérgicos e frequentemente requerem doses mais altas de CI ou são relativamente refratários ao
tratamento com corticosteroides. Asma ocupacional (ou seja, asma devido a exposições no trabalho) deve ser descartada em pacientes com asma de
início na idade adulta. • Asma com limitação
persistente do fluxo aéreo: alguns pacientes com asma de longa duração desenvolvem limitação do fluxo aéreo que é
persistente ou incompletamente reversível. Acredita-se que isso se deva à remodelação da parede das vias aéreas.
• Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes e pouco eosinofílico
inflamação das vias aéreas.

Existem dados limitados sobre a história natural da asma após o diagnóstico, mas um estudo longitudinal mostrou que aproximadamente 16% dos
adultos com asma recentemente diagnosticada podem apresentar remissão clínica (ausência de sintomas ou medicação para asma por pelo
menos 1 ano) em 5 anos.15

Informações adicionais podem ser encontradas no Apêndice Capítulo 2 sobre os fatores que predispõem ao desenvolvimento da asma e no Apêndice
Capítulo 3 sobre os mecanismos fisiopatológicos e celulares da asma.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
FAZENDO O DIAGNÓSTICO INICIAL

Fazer o diagnóstico de asma em um paciente que não está em tratamento de controle, conforme mostrado no Quadro 1-1 (p.22), baseia-se na
identificação de um padrão característico de sintomas respiratórios, como sibilância, falta de ar (dispneia), aperto no peito ou tosse e limitação variável do
fluxo aéreo expiratório.16 O padrão dos sintomas é importante, pois os sintomas respiratórios podem ser decorrentes de condições agudas ou
crônicas além da asma (consulte o Quadro 1-3 (p.27). Se possível, as evidências que sustentam o diagnóstico de asma (Caixa 1-2, p.23) deve ser
documentado quando o paciente se apresenta pela primeira vez, pois as características da asma podem melhorar espontaneamente ou com tratamento;
como resultado, muitas vezes é mais difícil confirmar um diagnóstico de asma asma, uma vez que o paciente tenha iniciado o tratamento de controle.

Padrões de sintomas respiratórios característicos da asma

As seguintes características são típicas da asma e, se presentes, aumentam a probabilidade de o paciente ter asma:16

Sintomas respiratórios de pieira, falta de ar, tosse e/ou aperto no peito:

• Os pacientes (especialmente adultos) apresentam mais de um desses tipos de sintomas. • Os sintomas
costumam piorar à noite ou no início da manhã. • Os sintomas variam ao longo
do tempo e em intensidade. • Os sintomas são
desencadeados por infecções virais (resfriados), exercício, exposição a alérgenos, mudanças no clima, riso ou
irritantes, como fumaça de escapamento de carros, fumaça ou cheiros fortes.

As seguintes características diminuem a probabilidade de os sintomas respiratórios serem devidos à asma: • Tosse
isolada sem outros sintomas respiratórios (ver p.28) • Produção crónica de
expectoração • Falta de ar associada a
tonturas, atordoamento ou formigueiro periférico (parestesia) • Dor torácica • Dispnéia induzida por exercício com inspiração ruidosa.

1. Definição, descrição e diagnóstico da asma 21

Machine Translated by Google

Caixa 1-1. Fluxograma diagnóstico para a prática clínica

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

CI: corticoide inalatório; PFE: pico de fluxo expiratório (maior de três leituras). Ao medir o PEF, use sempre o mesmo medidor, pois o valor pode variar em até 20%
entre diferentes medidores; prn: conforme necessário; SABA: agonista beta2 de ação curta .

A responsividade (reversibilidade) ao broncodilatador pode ser perdida durante exacerbações graves ou infecções virais e na asma de longa duração, e
geralmente diminui com o tratamento com corticosteroides inalatórios. Se a resposta ao broncodilatador não for encontrada na apresentação inicial, o
próximo passo depende da disponibilidade de exames e da urgência clínica da necessidade de tratamento.

22 1. Definição, descrição e diagnóstico da asma

Machine Translated by Google

Caixa 1-2. Critérios diagnósticos para asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos

1. HISTÓRICO DE SINTOMAS RESPIRATÓRIOS VARIÁVEIS

Recurso Sintomas ou características que suportam o diagnóstico de asma

Pieira, falta de ar, aperto no peito e • Mais de um tipo de sintoma respiratório (em adultos, tosse isolada raramente é
tosse devido à asma) •
(Os descritores podem variar entre Os sintomas ocorrem de forma variável ao longo do tempo e variam em
culturas e por idade) intensidade • Os sintomas costumam piorar à noite ou ao
acordar • Os sintomas geralmente são desencadeados por exercícios, risadas, alérgenos,
ar frio • Os sintomas geralmente aparecem ou pioram com infecções virais

2. LIMITAÇÃO DE FLUXO DE AR EXPIRATÓRIO VARIÁVEL CONFIRMADA

Recurso Considerações, definições, critérios

2.1 Limitação do fluxo de ar No momento em que o VEF1 está reduzido, confirme que o VEF1/CVF está reduzido em
expiratório documentada* comparação com o limite inferior do normal (geralmente é >0,75–0,80 em adultos, >0,90 em crianças17)

E
2.2 Variabilidade excessiva Quanto maiores forem as variações, ou quanto mais ocasiões forem observadas variações excessivas,
documentada* na função mais confiável será o diagnóstico. Se inicialmente negativos, os testes podem ser repetidos durante os
pulmonar* (um ou mais dos seguintes): sintomas ou no início da manhã.

• Teste de responsividade Adultos: aumento do VEF1 de >12% e >200 mL (maior confiança se o aumento for >15% e >400
(reversibilidade) broncodilatador mL). Crianças: aumento no VEF1 de >12% previsto Alteração da medida 10–15
(BD) positivo minutos
MATERIAL COM após 200–400
DIREITOS mcg de salbutamol
AUTORAIS (albuterol)
- NÃO COPIE NEMouDISTRIBUA
equivalente, em comparação com
leituras pré-BD. Teste positivo mais provável se BD retido antes do teste: SABA ÿ4 horas, LABA
duas vezes ao dia 24 horas, LABA uma vez ao dia 36 horas

• Variabilidade excessiva em PFE duas Adultos: variabilidade média diária diária do PFE >10%*
vezes ao dia durante 2 semanas Crianças: variabilidade média diária diária do PFE >13%*

•Aumento significativo na função Adultos: aumento do FEV1 em >12% e >200 mL (ou PEF† em >20%) desde o valor basal após 4
pulmonar após 4 semanas de semanas de tratamento, exceto infecções respiratórias
tratamento antiinflamatório

• Teste de desafio de exercício positivo Adultos: queda no VEF1 de > 10% e > 200 mL da linha de base
Crianças: queda no VEF1 de >12% previsto, ou PFE >15%

• Teste de provocação brônquica positivo Queda no VEF1 desde o início de ÿ20% com doses padrão de metacolina, ou ÿ15% com
(geralmente apenas para adultos) hiperventilação padronizada, solução salina hipertônica ou desafio com manitol

• Variação excessiva na função Adultos: variação no VEF1 de >12% e >200 mL entre as visitas, exceto infecções respiratórias
pulmonar entre as visitas (boa
especificidade, mas baixa sensibilidade) Crianças: variação no VEF1 de >12% no VEF1 ou >15% no PFE† entre as visitas (pode incluir
infecções respiratórias)

BD: broncodilatador (SABA ou LABA de ação rápida); VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; CI: corticosteroide inalatório; LABA: beta2- agonista de longa
duração ; PFE: pico de fluxo expiratório (maior das três leituras); SABA: agonista beta2 de ação curta . Consulte o Quadro 1-3 (p.26) para saber como confirmar o diagnóstico
em pacientes que já estão em tratamento de controle. *A variabilidade diária do PFE diurno é calculada a partir de PFE duas vezes ao dia como (o mais alto do dia menos
o mais baixo do dia) dividido por (média do dia mais alto e mais baixo), com a média de uma semana. † Para PEF, use sempre o mesmo medidor, pois o PEF pode variar
em até 20% entre diferentes medidores. A capacidade de resposta à BD pode ser perdida durante exacerbações graves ou infecções virais,18 e a limitação do fluxo aéreo pode
se tornar persistente ao longo do tempo. Se a reversibilidade não estiver presente na apresentação inicial, o próximo passo depende da disponibilidade de outros exames e
da urgência da necessidade de tratamento. Em uma situação de urgência clínica, o tratamento da asma pode ser iniciado e os testes de diagnóstico organizados nas próximas
semanas (Caixa 1-4, p.27), mas outras condições que podem mimetizar a asma (Caixa 1-5) devem ser consideradas, e o diagnóstico confirmado o mais rápido possível.

1. Definição, descrição e diagnóstico da asma 23

Machine Translated by Google

Por que é importante confirmar o diagnóstico de asma?

Isso é importante para evitar tratamento desnecessário ou tratamento excessivo e para evitar a perda de outros diagnósticos importantes. Em
adultos com diagnóstico de asma nos últimos 5 anos, um terço não pôde ser confirmado como tendo asma após testes repetidos ao longo de 12
meses e suspensão gradual do tratamento de controle. O diagnóstico de asma foi menos provável de ser confirmado em pacientes que não
tinham testes de função pulmonar realizados no momento do diagnóstico inicial. Alguns pacientes (2%) apresentavam condições
cardiorrespiratórias graves que foram erroneamente diagnosticadas como asma.19

História e história familiar

O início dos sintomas respiratórios na infância, história de rinite alérgica ou eczema, ou história familiar de asma ou alergia, aumenta a
probabilidade de os sintomas respiratórios serem devidos à asma. No entanto, essas características não são específicas para asma e não são
observadas em todos os fenótipos de asma. Pacientes com rinite alérgica ou dermatite atópica devem ser questionados especificamente sobre
sintomas respiratórios.

Exame físico

O exame físico em pessoas com asma costuma ser normal. A anormalidade mais frequente é o sibilo expiratório (roncos) na ausculta, mas
pode estar ausente ou ser ouvido apenas na expiração forçada. A sibilância também pode estar ausente durante as exacerbações graves da
asma, devido ao fluxo de ar severamente reduzido (o chamado “tórax silencioso”), mas, nessas ocasiões, outros sinais físicos de insuficiência
respiratória estão geralmente presentes. Sibilos também podem ser ouvidos com obstrução laríngea induzível, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), infecções respiratórias, traqueomalácia ou corpo estranho inalado. Crepitações (crepitações) e sibilos inspiratórios
não são característicos da asma. O exame do nariz pode revelar sinais de rinite alérgica ou polipose nasal.

Teste de função pulmonar para documentar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
A asma é caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo expiratório, ou seja, a função pulmonar expiratória varia ao longo do tempo e em
magnitude, em maior extensão do que em populações saudáveis. Na asma, a função pulmonar pode variar entre completamente normal e
severamente obstruída no mesmo paciente. A asma mal controlada está associada a uma maior variabilidade na função pulmonar do que a
asma bem controlada.18

O teste de função pulmonar deve ser realizado por operadores bem treinados com equipamentos bem conservados e calibrados
regularmente,20 com um filtro em linha para proteger contra a transmissão de infecção.11 O volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1)
da espirometria é mais confiável do que o pico fluxo expiratório (PFE). Se PEF for usado, o mesmo medidor deve ser usado todas as vezes, pois
as medições podem diferir de medidor para medidor em até 20%.21

Um FEV1 reduzido pode ser encontrado em muitas outras doenças pulmonares (ou técnica espirométrica ruim), mas uma relação reduzida de
FEV1 para capacidade vital forçada (FEV1/FVC), comparada com o limite inferior do normal, indica limitação do fluxo aéreo expiratório.
Muitos espirômetros agora incluem valores preditos multiétnicos específicos para a idade.17

Na prática clínica, uma vez confirmado o defeito obstrutivo, a variação na limitação do fluxo aéreo é geralmente avaliada a partir da variação do
VEF1 ou do PFE. 'Variabilidade' refere-se à melhoria e/ou deterioração dos sintomas e da função pulmonar.
A variabilidade excessiva pode ser identificada ao longo de um dia (variabilidade diurna), de dia para dia, de visita para visita, ou sazonalmente,
ou de um teste de reversibilidade. 'Reversibilidade' (agora chamada de 'responsividade')20 geralmente se refere a melhorias rápidas no
VEF1 (ou PFE), medidas em minutos após a inalação de um broncodilatador de ação rápida, como 200–400 mcg de salbutamol,22 ou mais,
melhora sustentada ao longo de dias ou semanas após a introdução de tratamento de controle eficaz, como ICS.22

Em um paciente com sintomas respiratórios típicos, a obtenção de evidências de variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória é um
componente essencial do diagnóstico de asma. Alguns exemplos específicos são: • Um aumento
na função pulmonar após a administração de um broncodilatador, ou após uma tentativa de tratamento de controle • Uma diminuição
na função pulmonar após exercício ou durante um teste de broncoprovocação • Variação na função
pulmonar além da faixa normal quando é repetido ao longo do tempo, seja em visitas separadas, ou em
monitoramento doméstico por pelo menos 1 a 2 semanas

24 1. Definição, descrição e diagnóstico da asma

Machine Translated by Google

Os critérios específicos para demonstrar a variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória estão listados no Quadro 1-2 (p.23). Uma
diminuição da função pulmonar durante uma infecção respiratória, embora comumente observada na asma, não indica necessariamente
que uma pessoa tem asma, pois também pode ser observada em indivíduos saudáveis ou com DPOC.

Informações adicionais sobre testes para diagnóstico de asma podem ser encontradas no Apêndice Capítulo 4.

Quanta variação no fluxo de ar expiratório é consistente com asma?

Há sobreposição na reversibilidade do broncodilatador e em outras medidas de variação entre a saúde e a doença.23 Em um paciente
com sintomas respiratórios, quanto maiores forem as variações em sua função pulmonar, ou quanto mais variações excessivas forem
observadas, maior a probabilidade de o diagnóstico ser asma (Caixa 1-2, p.23). Geralmente, em adultos com sintomas respiratórios
típicos de asma, um aumento ou diminuição no VEF1 de >12% e >200 mL da linha de base, ou (se a espirometria não estiver
disponível) uma alteração no PFE de pelo menos 20%, é aceito como sendo compatível com asma.

A variabilidade diurna do PEF é calculada a partir de leituras duas vezes ao dia como a média diária da amplitude percentual, ou seja, ([Dia mais
alto - dia mais baixo]/média do dia mais alto e mais baixo) x 100, então a média do valor de cada dia é calculada ao longo de 1 a 2
semanas . O limite superior de confiança de 95% da variabilidade diurna (média percentual da amplitude) de leituras duas vezes ao dia é de 9%
em adultos saudáveis,24 e 12,3% em crianças saudáveis,25 portanto, em geral, variabilidade diurna >10% para adultos e >13% para crianças é
considerado excessivo.

Se o VEF1 estiver dentro da faixa normal prevista quando o paciente apresentar sintomas, isso reduzirá a probabilidade de os sintomas serem
devidos à asma. No entanto, pacientes cujo VEF1 basal é >80% do previsto podem ter um aumento clinicamente importante na função
pulmonar com broncodilatador ou tratamento de controle. Os intervalos normais previstos (especialmente para PEF) têm limitações, portanto,
a melhor leitura do próprio paciente ('melhor pessoal') é recomendada como seu valor 'normal'.

Quando a limitação variável do fluxo aéreo expiratório pode ser documentada?

Se possível, evidências de limitação variável do fluxo aéreo expiratório devem ser documentadas antes do início do tratamento. Isso ocorre
MATERIAL
porque a variabilidade geralmente diminuiCOM
com oDIREITOS AUTORAIS
tratamento com - NÃO
CI à medida que COPIE
a funçãoNEM DISTRIBUA
pulmonar melhora. Além disso, qualquer
aumento na função pulmonar após o início do tratamento de controle pode ajudar a confirmar o diagnóstico de asma. A responsividade ao
broncodilatador pode não estar presente entre os sintomas, durante infecções virais ou se o paciente tiver usado um beta2-agonista nas
últimas horas; e em alguns pacientes, a limitação do fluxo aéreo pode se tornar persistente ou irreversível ao longo do tempo.

Se a espirometria não estiver disponível ou a limitação variável do fluxo aéreo expiratório não estiver documentada, a decisão de investigar
mais ou iniciar o tratamento de controle imediatamente depende da urgência clínica e do acesso a outros testes. O Quadro 1-3 (p.27) descreve
como confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento de controle.

Outros testes

Testes de provocação brônquica

Uma opção para documentar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório é encaminhar o paciente para teste de provocação brônquica para
avaliar a hiperresponsividade das vias aéreas. Agentes de desafio incluem metacolina inalada,26 histamina, exercício, 27 eucapnica
hiperventilação voluntária ou manitol inalado. Esses testes são moderadamente sensíveis para o diagnóstico de asma, mas têm especificidade
limitada. 26,27 Por exemplo, a hiperresponsividade das vias aéreas à metacolina inalada foi descrita em pacientes com rinite alérgica,28 fibrose
cística,29 displasia broncopulmonar30 e DPOC.31 Isso significa que um teste negativo em um paciente que não está tomando CI pode ajudar
a excluir asma, mas um teste positivo nem sempre significa que o paciente tem asma – o padrão dos sintomas (Caixa 1-2, p.23) e outras
características clínicas (Caixa 1-3, p.26) também devem ser considerados.

testes de alergia

A presença de atopia aumenta a probabilidade de um doente com sintomas respiratórios ter asma alérgica, mas esta não é específica da asma
nem está presente em todos os fenótipos de asma. O status atópico pode ser identificado por teste cutâneo por picada ou pela medição do
nível de imunoglobulina E específica (sIgE) no soro. O teste cutâneo por picada com alérgenos ambientais comuns é simples e rápido de
realizar e, quando realizado por um testador experiente com extratos padronizados, é barato e tem alta sensibilidade. A medição do sIgE não
é mais confiável do que os testes cutâneos e é mais cara, mas pode ser preferida para pacientes não cooperativos, aqueles com doença
cutânea disseminada ou se a história sugerir um risco de

1. Definição, descrição e diagnóstico da asma 25

Machine Translated by Google

anafilaxia.32 A presença de teste cutâneo positivo ou sIgE positivo, entretanto, não significa que o alérgeno esteja causando sintomas - a relevância da
exposição ao alérgeno e sua relação com os sintomas devem ser confirmadas pela história do paciente.

O óxido nítrico exalado tem papel no diagnóstico de asma?

A concentração fracional de óxido nítrico exalado (FeNO) está modestamente associada aos níveis de escarro e eosinófilos no sangue.33 FeNO não
foi estabelecido como útil para descartar ou descartar um diagnóstico de asma, conforme definido na p.20, porque enquanto FeNO é maior na asma
caracterizada por inflamação das vias aéreas tipo 2, 34 também é elevado em condições não asmáticas (por exemplo, bronquite eosinofílica, atopia, rinite
alérgica, eczema) e não é elevado em alguns fenótipos de asma (por exemplo, asma neutrofílica) . A FeNO é menor em fumantes e durante a
broncoconstrição35 e nas fases iniciais da resposta alérgica;36 pode aumentar ou diminuir durante infecções respiratórias virais.35 Consulte o Capítulo 3B,
p.53 para discussão sobre a FeNO no contexto das decisões sobre o tratamento inicial da asma.

CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO DE ASMA EM PACIENTES JÁ EM TRATAMENTO CONTROLADOR

Se a base do diagnóstico de asma de um paciente não tiver sido previamente documentada, deve-se buscar a confirmação com testes objetivos. Muitos
pacientes (25–35%) com diagnóstico de asma na atenção primária não podem ser confirmados como tendo asma.19,37-40

O processo de confirmação do diagnóstico em pacientes já em tratamento de controle depende dos sintomas e da função pulmonar do paciente (Caixa 1-3,
p.26). Em alguns pacientes, isso pode incluir uma tentativa de uma dose menor ou maior de tratamento de controle. Se o diagnóstico de asma não puder ser
confirmado, encaminhe o paciente para investigação e diagnóstico especializado. Para alguns pacientes, pode ser necessário interromper o tratamento
de controle para confirmar o diagnóstico de asma.
O processo é descrito na Caixa 1-4, p.27.

Caixa 1-3. Etapas para confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento de controle

Status atual
MATERIAL COM DIREITOS Passos para confirmar
AUTORAIS o diagnóstico
- NÃO COPIE de asma
NEM DISTRIBUA
Sintomas respiratórios O diagnóstico de asma é confirmado. Avalie o nível de controle da asma (Caixa 2-2, p.36) e reveja o tratamento de controle
variáveis e limitação variável (Caixa 3-5, p.61).
do fluxo aéreo

Sintomas respiratórios Considere repetir a espirometria após suspender BD (4 horas para SABA, 24 horas para ICS LABA duas vezes ao dia, 36
variáveis, mas sem horas para ICS-LABA uma vez ao dia) ou durante os sintomas. Verifique a variabilidade do VEF1 entre as consultas e a
fluxo de ar variável responsividade ao broncodilatador. Se ainda estiver normal, considere outros diagnósticos (Caixa 1-5, p.27).
limitação
Se o VEF1 for >70% do previsto: considere reduzir o tratamento de controle (consulte o Quadro 1-5) e reavalie em 2
a 4 semanas, depois considere o teste de broncoprovocação ou a repetição da capacidade de resposta ao BD.

Se o VEF1 for <70% previsto: considere intensificar o tratamento de controle por 3 meses (Caixa 3-5), então reavalie os
sintomas e a função pulmonar. Se não houver resposta, retome o tratamento anterior e encaminhe o paciente para
diagnóstico e investigação.

Poucos sintomas Considere repetir o teste de resposta a BD novamente após suspender BD conforme acima ou durante os sintomas.
respiratórios, Se normal, considere diagnósticos alternativos (Caixa 1-5, p.27).
função pulmonar normal e Considere reduzir o tratamento do controlador (consulte o Quadro 1-5):
sem fluxo de ar variável
• Se surgirem sintomas e a função pulmonar cair: a asma é confirmada. Intensifique o tratamento do controlador
limitação
à dose eficaz mais baixa anterior.
• Se não houver alteração nos sintomas ou na função pulmonar na etapa de controle mais baixa: considere a
interrupção do controle e monitore o paciente de perto por pelo menos 12 meses (Caixa 3-7).

Falta persistente de Considere intensificar o tratamento de controle por 3 meses (Caixa 3-5, p.61), depois reavalie os sintomas e a função
respiração e limitação pulmonar. Se não houver resposta, retome o tratamento anterior e encaminhe o paciente para diagnóstico e investigação.
persistente do fluxo aéreo Considere a sobreposição asma-DPOC (Capítulo 5, p.141).
BD: broncodilatador; LABA: beta2-agonista de longa duração ; SABA: agonista beta2 de ação curta . 'Limitação do fluxo de ar variável' refere-se ao fluxo de ar expiratório.

26 1. Definição, descrição e diagnóstico da asma

Machine Translated by Google

Caixa 1-4. Como reduzir o tratamento de controle para ajudar a confirmar o diagnóstico de asma

1. AVALIAR

• Documente o estado atual do paciente, incluindo controle da asma (Caixa 2-2, p.36) e função pulmonar. Se o paciente tiver fatores de risco para
exacerbações de asma (Caixa 2-2B), não interrompa o tratamento sem supervisão cuidadosa.

• Escolha um momento adequado (por exemplo, sem infecção respiratória, sem sair de férias, sem gravidez).

• Forneça um plano de ação para asma por escrito (Caixa 4-2, p.129) para que o paciente saiba como reconhecer e responder se
os sintomas pioram. Certifique-se de que eles tenham medicação suficiente para retomar a dose anterior se a asma piorar.

2. AJUSTE

• Mostre ao paciente como reduzir sua dose de CI em 25–50% ou interromper o controlador extra (por exemplo, LABA, receptor de leucotrieno
antagonista) se estiver sendo usado (Caixa 3-7, p.75). Agende uma visita de revisão para 2 a 4 semanas.

3. ANALISAR A RESPOSTA

• Repetir avaliação do controle da asma e testes de função pulmonar em 2–4 semanas (Caixa 1-2, p.23).

• Se os sintomas aumentarem e a limitação variável do fluxo aéreo expiratório for confirmada após a redução do tratamento, o diagnóstico
de asma é confirmado. A dose de controle deve retornar à menor dose eficaz anterior.

• Se, após reduzir para um tratamento de controle de dose baixa, os sintomas não piorarem e ainda não houver evidência de limitação variável do
fluxo aéreo expiratório, considere interromper o tratamento de controle e repetir a avaliação do controle da asma e os testes de
função pulmonar em 2 a 3 semanas, mas siga o paciente por pelo menos 12 meses

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial em um paciente com suspeita de asma varia com a idade (Quadro 1.5). Qualquer um desses diagnósticos
alternativos também pode ser encontrado junto com a asma.

Caixa 1-5. Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos

Idade Sintomas Doença

6–11 Espirros, coceira, nariz entupido, pigarro Síndrome da Tosse Crônica das Vias Aéreas Superiores
anos Início súbito de sintomas, sibilos unilaterais Corpo estranho inalado
Infecções recorrentes, tosse produtiva Bronquiectasia

Infecções recorrentes, tosse produtiva, sinusite Discinesia ciliar primária

Sopros cardíacos Doença cardíaca congênita
Parto prematuro, sintomas desde o nascimento Displasia broncopulmonar
Tosse excessiva e produção de muco, sintomas gastrointestinais Fibrose cística
(continua na
próxima página)

1. Definição, descrição e diagnóstico da asma 27

Machine Translated by Google

Caixa 1-5 (continuação). Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos

Idade Sintomas Doença

12–39 Espirros, coceira, nariz entupido, pigarro Síndrome da Tosse Crônica das Vias Aéreas Superiores
anos Dispnéia, sibilância inspiratória (estridor) Obstrução laríngea induzível
Tonturas, parestesia, suspiros Hiperventilação, respiração disfuncional
Tosse produtiva, infecções recorrentes Bronquiectasia

Tosse excessiva e produção de muco Fibrose cística

Sopros cardíacos Doença cardíaca congênita
Falta de ar, história familiar de enfisema precoce Deficiência de alfa1-antitripsina
Início súbito dos sintomas Corpo estranho inalado
40+ Dispnéia, sibilância inspiratória (estridor) Obstrução laríngea induzível
anos Tonturas, parestesia, suspiros Hiperventilação, respiração disfuncional
Tosse, expectoração, dispnéia ao esforço, tabagismo ou exposição nociva DPOC*

Tosse produtiva, infecções recorrentes Bronquiectasia

Dispnéia aos esforços, sintomas noturnos, edema de tornozelo insuficiência cardíaca

Tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) Tosse relacionada a medicamentos

Dispneia aos esforços, tosse não produtiva, baqueteamento digital doença pulmonar parenquimatosa
Início súbito de dispneia, dor no peito Embolia pulmonar
Dispnéia, não responsiva a broncodilatadores Obstrução das vias aéreas centrais
Todos
Tosse crônica, hemoptise, dispnéia; e/ou fadiga, febre, suores (nocturnos), anorexia, Tuberculose
idades perda de peso
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
*Para mais detalhes, consulte o Capítulo 5 (p.141). Qualquer uma das condições acima também pode contribuir para sintomas respiratórios em pacientes com asma confirmada.

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE ASMA EM OUTROS CONTEXTOS

Pacientes com tosse não produtiva persistente como único sintoma respiratório

Os diagnósticos a serem considerados são síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores (muitas vezes chamada de 'gotejamento pós-nasal'),
tosse induzida por inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), refluxo gastroesofágico, sinusite crônica e obstrução laríngea
induzível.41,42 Pacientes com os chamados ' asma variante da tosse' têm como principal ou único sintoma a tosse persistente, associada à
hiperresponsividade das vias aéreas. Muitas vezes é mais problemático à noite. A função pulmonar pode ser normal e, para esses pacientes, é importante
a documentação da variabilidade na função pulmonar (Caixa 1-2, p.23) . espirometria normal e capacidade de resposta das vias aéreas.43

Asma ocupacional e asma exacerbada pelo trabalho

A asma adquirida no local de trabalho é frequentemente perdida. A asma pode ser induzida ou (mais comumente) agravada pela exposição a
alérgenos ou outros agentes sensibilizantes no trabalho ou, às vezes, por uma única exposição massiva. A rinite ocupacional pode preceder a asma
em até um ano e o diagnóstico precoce é essencial, pois a exposição persistente está associada a piores desfechos.44,45

Estima-se que 5 a 20% dos novos casos de asma com início na idade adulta podem ser atribuídos à exposição ocupacional.44 A asma com início
na idade adulta requer uma investigação sistemática sobre o histórico de trabalho e exposições, incluindo hobbies. Perguntar aos pacientes se seus
sintomas 46 It is melhoram quando eles estão fora do trabalho (fins de semana ou férias) é uma pergunta de triagem essencial. importante
confirmar o diagnóstico de asma ocupacional de forma objetiva, pois pode levar o paciente a mudar sua

28 1. Definição, descrição e diagnóstico da asma

Machine Translated by Google

ocupação, o que pode ter implicações legais e socioeconômicas. O encaminhamento especializado geralmente é necessário, e o monitoramento
frequente do PFE no trabalho e fora dele costuma ser usado para ajudar a confirmar o diagnóstico. Mais informações sobre
asma ocupacional podem ser encontradas no Capítulo 3 (p.101) e em diretrizes específicas.44

Atletas

O diagnóstico de asma em atletas deve ser confirmado por testes de função pulmonar, geralmente com teste de provocação
brônquica.47 Condições que podem simular ou estar associadas à asma, como rinite, distúrbios laríngeos (por exemplo, obstrução
laríngea induzível42), respiração disfuncional, condições cardíacas e excesso de treinamento, devem ser excluídos. 48

mulheres grávidas

As mulheres grávidas e mulheres que planejam engravidar devem ser questionadas se têm asma, para que possam ser fornecidas
orientações apropriadas sobre o manejo da asma e medicamentos (consulte o Capítulo 3: Manejo da asma com multimorbidade e em
populações específicas, p.100).49 Se a confirmação objetiva de o diagnóstico é necessário, não seria aconselhável realizar um teste de
provocação brônquica ou interromper o tratamento de controle até após o parto.

Os idosos

A asma frequentemente não é diagnosticada em idosos,50 devido à má percepção da limitação do fluxo aéreo; aceitação da dispneia como
'normal' na velhice; falta de preparo físico; e atividade física reduzida. A presença de multimorbidade também complica o diagnóstico. Em
uma grande pesquisa populacional de pacientes com asma com mais de 65 anos, os fatores associados a um histórico de hospitalização
por asma incluíram co-diagnóstico de DPOC, doença arterial coronariana, depressão, diabetes mellitus e dificuldade de acesso a medicamentos
ou cuidados clínicos devido ao custo.51 Os sintomas de pieira, falta de ar e tosse, que pioram com exercícios ou à noite, também podem
ser causados por doença cardiovascular ou insuficiência ventricular esquerda, comuns nessa faixa etária. Uma história cuidadosa e
exame físico, combinados com um eletrocardiograma e radiografia de tórax, ajudarão no diagnóstico.52 A medição do polipeptídeo
natriurético cerebral (BNP) no plasma e aCOM
MATERIAL avaliação da função
DIREITOS cardíaca com
AUTORAIS ecocardiografia
- NÃO COPIE NEM também podem ser úteis.53 Em
DISTRIBUA
idosos com história de tabagismo ou exposição a combustível de biomassa, DPOC e sobreposição de asma e DPOC (sobreposição asma-
DPOC) deve ser considerada (Capítulo 5, p.141).

Fumantes e ex-fumantes

Asma e DPOC podem ser difíceis de distinguir na prática clínica, particularmente em pacientes idosos e fumantes e ex-fumantes, e essas
condições podem se sobrepor (sobreposição asma-DPOC). A Estratégia Global para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC
(GOLD)54 define a DPOC com base em sintomas respiratórios crônicos, exposição a um fator de risco como tabagismo e VEF1/CVF
<0,7 pós-broncodilatador. A reversibilidade broncodilatadora clinicamente importante (>12% e >200 mL) é frequentemente encontrada na
DPOC.55 A baixa capacidade de difusão é mais comum na DPOC do que na asma. A história e o padrão dos sintomas e registros anteriores
podem ajudar a distinguir esses pacientes daqueles com asma de longa duração que desenvolveram limitação persistente do fluxo aéreo
(ver Capítulo 5, p.141). A incerteza no diagnóstico deve levar ao encaminhamento precoce para investigação especializada e
recomendações de tratamento, pois os pacientes com sobreposição asma-DPOC têm resultados piores do que aqueles com asma ou
DPOC isoladamente.56

pacientes obesos

Embora a asma seja mais comum em obesos do que em pessoas não obesas,57 os sintomas respiratórios associados à obesidade podem
simular a asma. Em pacientes obesos com dispneia aos esforços, é importante confirmar o diagnóstico de asma com medida objetiva
da limitação variável do fluxo aéreo expiratório. Um estudo descobriu que os pacientes não obesos tinham a mesma probabilidade de
serem diagnosticados com asma do que os pacientes obesos (cerca de 30% em cada grupo).37 Outro estudo encontrou tanto o
diagnóstico excessivo quanto o insuficiente de asma em pacientes obesos.58

1. Definição, descrição e diagnóstico da asma 29

Machine Translated by Google

Países de baixa e média renda

Conforme descrito acima, a asma é um diagnóstico clínico baseado na história de padrões de sintomas característicos e evidência de
limitação variável do fluxo aéreo expiratório. No entanto, em países de baixa e média renda (LMICs), o acesso a testes de função pulmonar é
frequentemente muito limitado e, mesmo quando disponível, pode ser substancialmente subutilizado (por exemplo, inacessível para o paciente ou
sistema de saúde,59 demorado demais em um clínica movimentada ou impraticável porque requer visitas repetidas de pacientes indigentes.60

Além disso, em países de baixa e média renda, o diagnóstico diferencial de asma pode incluir outras doenças respiratórias endêmicas
(por exemplo, tuberculose, doenças pulmonares associadas ao HIV/AIDS e doenças pulmonares parasitárias ou fúngicas). uma abordagem
sindrômica para diagnóstico e tratamento inicial.61 Isso ocorre com o custo da precisão, mas é baseado na suposição (válida na maioria dos
LMICs) de que o subdiagnóstico e o subtratamento da asma são mais prováveis62 do que o superdiagnóstico e o supertratamento
frequentemente observados em pacientes de alta países de renda.19,63

Embora reconheça que o acesso deficiente ao teste de função pulmonar é uma barreira comum para o diagnóstico de asma em países de baixa
e média renda, a GINA não recomenda que o diagnóstico deva ser baseado apenas em padrões clínicos sindrômicos. Quando a espirometria não
está disponível, a presença de limitação variável do fluxo aéreo expiratório (incluindo obstrução reversível) pode ser confirmada por PFE (Caixa
1-2, p.23). O Pacote da Organização Mundial da Saúde (OMS) de intervenções essenciais para doenças não transmissíveis (PEN) para
cuidados primários64 lista o medidor de PEF como uma ferramenta essencial no gerenciamento de doenças respiratórias crônicas. WHO-
PEN propõe o uso de PEF em apoio a um diagnóstico clínico: uma melhora ÿ20% no PEF 15 minutos após administrar 2 inalações de salbutamol
aumenta a probabilidade de um diagnóstico de asma versus DPOC e outros diagnósticos.64 GINA também sugere que melhora em sintomas e
PFE após um ensaio terapêutico de 4 semanas com terapia anti-inflamatória, com um curso de 1 semana de OCS, se necessário, pode ajudar
a confirmar o diagnóstico de asma (ou investigação imediata para diagnósticos alternativos) antes de iniciar o tratamento de controle de longo prazo .

Uma abordagem algorítmica estruturada para pacientes com sintomas respiratórios faz parte de várias estratégias desenvolvidas para melhorar
o gerenciamento de doenças respiratórias em países de baixa e média renda.60 Essas estratégias são de uso particular em países onde, devido à
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
alta prevalência de tuberculose, um grande número de pacientes com sintomas respiratórios presentes para avaliação em clínicas de tuberculose.

Há uma necessidade premente de acesso a ferramentas de diagnóstico acessíveis (medidores de pico de fluxo e espirometria), e treinamento em
seu uso, para ser substancialmente ampliado em LMICs.

30 1. Definição, descrição e diagnóstico da asma

Machine Translated by Google

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS DE

6 ANOS OU MAIS

Capítulo 2.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Avaliação de

asma
Machine Translated by Google

PONTOS CHAVE

controle da asma

• O nível de controle da asma é a medida em que as características da asma podem ser observadas no paciente, ou foram reduzidas ou
removidas pelo tratamento.

• O controle da asma é avaliado em dois domínios: controle dos sintomas e risco de resultados adversos. O mau controle dos sintomas é
oneroso para os pacientes e aumenta o risco de exacerbações, mas os pacientes com bom controle dos sintomas ainda podem ter
exacerbações graves.

Gravidade da asma •

A definição atual de gravidade da asma é baseada na avaliação retrospectiva, após pelo menos 2–3 meses de
tratamento controlador, a partir do tratamento necessário para controlar sintomas e exacerbações. • Esta definição

é clinicamente útil para asma grave, pois identifica pacientes cuja asma é relativamente
refratários a altas doses convencionais de ICS-LABA e que podem se beneficiar de tratamento adicional, como terapia biológica. É importante
distinguir entre asma grave e asma não controlada devido a fatores modificáveis, como técnica inalatória incorreta e/ou má adesão.

• No entanto, a utilidade clínica da definição retrospectiva de 'asma leve' é menos clara. Em particular, o termo é freqüentemente usado na prática
clínica para significar sintomas infrequentes ou leves, e os pacientes muitas vezes assumem incorretamente que isso significa que eles não
estão em risco e não precisam de tratamento de controle.

• Por esses motivos, a GINA sugere que o termo "asma leve" geralmente deve ser evitado na prática clínica ou, se usado, qualificado com um
lembrete de que pacientes com sintomas pouco frequentes ainda podem ter exacerbações graves ou fatais e que esse risco é
substancialmente reduzido com tratamento contendo ICS.

• A GINA propõe a realização de uma discussão com as partes interessadas sobre a definição de asma leve, para obter um acordo sobre as
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
implicações para a prática clínica e pesquisa clínica das mudanças no conhecimento sobre fisiopatologia e tratamento da asma desde
que a atual definição de gravidade da asma foi publicada.

Como avaliar um paciente com asma

• Avaliar o controle dos sintomas a partir da frequência dos sintomas de asma diurnos e noturnos, vigília noturna e limitação de atividades e,
para pacientes em uso de beta2 agonista de ação curta ( SABA), sua frequência de uso de SABA. Outras ferramentas de controle de
sintomas incluem Teste de Controle de Asma e Questionário de Controle de Asma. • Avaliar o risco futuro de exacerbações

do paciente, mesmo quando o controle dos sintomas é bom. Fatores de risco para
as exacerbações independentes do controle dos sintomas incluem história de ÿ1 exacerbação no ano anterior, problemas socioeconômicos,
baixa adesão, técnica inalatória incorreta, baixo volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), tabagismo e eosinofilia sanguínea .

• Avalie também os fatores de risco para limitação persistente do fluxo de ar e efeitos colaterais da medicação, questões de tratamento, como
técnica de inalação e adesão, e comorbidades, e pergunte ao paciente sobre suas metas de asma.

• Uma vez feito o diagnóstico de asma, o principal papel dos testes de função pulmonar é a avaliação da
risco futuro. Deve ser registrado no momento do diagnóstico, 3 a 6 meses após o início do tratamento e periodicamente a partir de então.

• Investigue mais se houver poucos sintomas, mas função pulmonar prejudicada, ou sintomas frequentes e bom pulmão
função.

VISÃO GERAL

Para cada paciente, a avaliação da asma deve incluir a avaliação do controle da asma (tanto o controle dos sintomas quanto o risco futuro de resultados
adversos), questões de tratamento, particularmente técnica de inalação e adesão, e quaisquer comorbidades que possam contribuir para a carga de
sintomas e má qualidade de vida (Quadro 2-1, p.33). A função pulmonar, particularmente VEF1 como porcentagem do previsto, é uma parte importante
da avaliação do risco futuro.

32 2. Avaliação da asma
Machine Translated by Google

O uso de tecnologia digital, telemedicina e telessaúde no monitoramento de pacientes com asma está aumentando rapidamente, principalmente
durante a pandemia de COVID-19. No entanto, os tipos de interações são diversos e estudos de alta qualidade são necessários para avaliar sua utilidade e
eficácia. Consulte a seção Apêndice sobre Telessaúde.

O que significa 'controle da asma'?

O nível de controle da asma é a extensão em que as manifestações da asma podem ser observadas no paciente, ou foram reduzidas ou removidas pelo
tratamento.24,65 É determinado pela interação entre o histórico genético do paciente, os processos de doença subjacentes, o tratamento que estão tomando,
ambiente e fatores psicossociais.65

O controle da asma tem dois domínios: controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos (Caixa 2-2, p.36). Ambos devem ser sempre
avaliados. A função pulmonar é uma parte importante da avaliação do risco futuro; deve ser medido no início do tratamento, após 3 a 6 meses de
tratamento (para identificar o melhor desempenho pessoal do paciente) e periodicamente a partir de então para avaliação contínua do risco.

Como descrever o controle da asma de um paciente

O controle da asma deve ser descrito em termos de controle de sintomas e domínios de risco futuro. Por exemplo: a Sra. X tem um bom

controle dos sintomas da asma, mas ela corre um risco maior de exacerbações futuras porque teve uma exacerbação grave no último ano. O Sr. Y tem
pouco controle dos sintomas da asma. Ele também tem vários fatores de risco adicionais para futuras exacerbações, incluindo baixa função pulmonar,
tabagismo atual e baixa adesão à medicação.

O que o termo 'controle da asma' significa para os pacientes?

Muitos estudos descrevem discordância entre a avaliação do paciente e do profissional de saúde sobre o nível de controle da asma do paciente. Isso
não significa necessariamente que os pacientes 'superestimam' seu nível de controle ou 'subestimam' sua gravidade, mas que os pacientes entendem e
usam a palavra 'controle' de maneira diferente dos profissionais de saúde, por exemplo, com base na rapidez com que seus sintomas desaparecem quando
eles tomam medicação de alívio.65,66 Se o termo 'controle da asma' for usado com pacientes, o significado sempre deve ser explicado.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Caixa 2-1. Avaliação da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos

1. Avaliar o controle da asma = controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos

• Avalie o controle dos sintomas nas últimas 4 semanas (Caixa 2-2A). • Identifique

quaisquer outros fatores de risco para exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo ou efeitos colaterais (Caixa 2-2B). • Meça a

função pulmonar no diagnóstico/início do tratamento, 3 a 6 meses após o início do tratamento de controle, então
periodicamente, por exemplo, pelo menos uma vez a cada 1–2 anos, mas com mais frequência em pacientes de risco e naqueles com asma grave.

2. Avalie os problemas do tratamento

• Documente a etapa atual do tratamento do paciente (Caixa 3-5, p.61). • Observe a

técnica do inalador (Caixa 3-12, p.89), avalie a adesão (Caixa 3-13, p.90) e os efeitos colaterais. • Verifique se o paciente possui
um plano de ação para asma por escrito. • Pergunte sobre as atitudes e

objetivos do paciente para sua asma e medicamentos.

3. Avalie as comorbidades

• Rinite, rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade podem contribuir para sintomas e
má qualidade de vida e, às vezes, para mau controle da asma.

2. Avaliação da asma 33
Machine Translated by Google

AVALIANDO O CONTROLE DOS SINTOMAS DA ASMA

Os sintomas da asma, como chiado, aperto no peito, falta de ar e tosse, geralmente variam em frequência e intensidade e contribuem para o
fardo da asma para o paciente. O mau controle dos sintomas também está fortemente associado a um risco aumentado de exacerbações de
asma.67-69

O controle dos sintomas da asma deve ser avaliado em todas as oportunidades, inclusive durante a prescrição ou dispensação de rotina.
O questionamento direcionado é importante, pois a frequência ou a gravidade dos sintomas que os pacientes consideram inaceitáveis ou
incômodos podem variar das recomendações atuais sobre os objetivos do tratamento da asma e podem diferir de paciente para paciente. Por
exemplo, apesar de ter baixa função pulmonar, uma pessoa com estilo de vida sedentário pode não apresentar sintomas incômodos e,
portanto, pode parecer ter um bom controle dos sintomas.

Para avaliar o controle dos sintomas (Caixa 2-2A), pergunte sobre o seguinte nas últimas quatro semanas: frequência dos sintomas de asma (dias
por semana), qualquer despertar noturno devido à asma ou limitação da atividade e, para pacientes em uso de um analgésico SABA,
frequência de seu uso para alívio dos sintomas. Em geral, não inclua o analgésico tomado antes do exercício, porque algumas pessoas o
tomam rotineiramente sem saber se precisam.

Frequência de uso de calmante

Historicamente, a frequência do uso do analgésico SABA (<2 ou ÿ2 dias/semana) foi incluída na avaliação composta do controle dos sintomas.
Essa distinção foi arbitrária, com base na suposição de que, se o SABA fosse usado > 2 dias na semana, o paciente precisaria iniciar a terapia de
controle ou aumentar a dose. Além disso, o uso médio mais alto de SABA ao longo de um ano está associado a um risco maior de exacerbações
graves, 70,71 e, a curto prazo, o aumento do uso de SABA conforme necessário está associado a uma maior probabilidade de exacerbação grave
nos dias subsequentes ou semanas. 72

No entanto, se um paciente que recebe prescrição de ICS-formoterol conforme a necessidade como seu alívio (Faixa 1 na Caixa 3-5A, p.61) usa-o
em média mais de 2 dias/semana, isso já está fornecendo terapia controladora adicional, então aumento adicional da dose pode não ser
necessário. O aumento do uso deMATERIAL COM
ICS-formoterol DIREITOS
conforme AUTORAIS
necessário - NÃO
está associado COPIE
a um NEM DISTRIBUA
risco significativamente menor de exacerbação
grave nos dias ou semanas subsequentes em comparação com o alívio SABA ,73,74 ou em comparação com o paciente usando apenas SABA.75

Por esses motivos, o uso do analgésico ICS-formoterol dividido categoricamente como ÿ2 versus >2 dias/semana não está incluído na avaliação
composta do controle dos sintomas. No entanto, a frequência média de uso de CI-formoterol conforme necessário pelo paciente nas últimas 4
semanas deve ser avaliada e levada em consideração quando a dose controladora de manutenção do paciente for revisada. Esta questão será
revisada novamente quando mais dados estiverem disponíveis.

Ferramentas de controle de sintomas de asma para adultos e adolescentes

Ferramentas de triagem simples: podem ser usadas na atenção primária para identificar rapidamente os pacientes que precisam de
uma avaliação mais detalhada. Os exemplos incluem a ferramenta de controle de sintomas GINA baseada em consenso (Parte A, Caixa 2-2A).
Essa classificação se correlaciona com as avaliações feitas usando escores numéricos de controle da asma.76,77 Ela pode ser usada,
juntamente com uma avaliação de risco (Caixa 2-2B), para orientar as decisões de tratamento (Caixa 3-5, p.61). Outros exemplos são o Primary
Care Asthma Control Screening Tool (PACS),78 e o Teste de Asma de 30 segundos, que também inclui folga do trabalho/escola.79

Ferramentas de controle de sintomas categóricos: por exemplo, a ferramenta baseada em consenso 'Royal College of Physicians (RCP) Three
Questions',80 que pergunta sobre dificuldade para dormir, sintomas diurnos e limitação de atividade devido à asma no mês anterior. A
ferramenta Asthma APGAR inclui uma avaliação de controle da asma preenchida pelo paciente, abrangendo 5 domínios: limitações de atividade,
frequência de sintomas diurnos e noturnos (com base nos critérios dos EUA para frequência de vigília noturna), gatilhos, adesão e resposta
percebida pelo paciente ao tratamento. Essa avaliação está vinculada a um algoritmo de atendimento para identificar problemas e ajustar o
tratamento para cima ou para baixo. Um estudo nos EUA mostrou que a introdução das ferramentas Asthma APGAR para pacientes de 5 a 45
anos na atenção primária melhorou as taxas de controle da asma; cuidados de urgência relacionados à asma reduzidos e visitas hospitalares;
e maior adesão dos profissionais às diretrizes de manejo da asma.81

Ferramentas numéricas de 'controle da asma': essas ferramentas fornecem pontuações e pontos de corte para distinguir diferentes níveis de
controle de sintomas, validados em relação à avaliação do profissional de saúde. Muitas traduções estão disponíveis. Essas pontuações podem ser úteis

34 2. Avaliação da asma
Machine Translated by Google

para avaliar o progresso do paciente; eles são comumente usados em pesquisas clínicas, mas podem estar sujeitos a restrições de direitos autorais.
As ferramentas numéricas de controle da asma são mais sensíveis à mudança no controle dos sintomas do que as ferramentas categóricas.76

Exemplos de ferramentas numéricas de controle da asma para avaliar o controle dos sintomas são: •
Questionário de controle da asma (ACQ): 82,83 As pontuações variam de 0 a 6 (quanto maior, pior). A pontuação do ACQ é a média de 5, 6 ou 7 itens: todas as
versões incluem cinco questões de sintomas; ACQ-6 inclui o uso de alívio SABA; e ACQ-7, VEF1 pré-broncodilatador. Os autores afirmam que ACQ
ÿ0,75 indica alta probabilidade de que a asma esteja bem controlada; 0,75–1,5 como uma 'zona cinzenta'; e ÿ1,5 alta probabilidade de a asma estar mal
controlada, com base nos conceitos de controle da asma da época; os autores acrescentaram posteriormente que o ponto de cruzamento entre asma
'bem controlada' e 'não bem controlada' era próximo de 1,00. 84 A diferença mínima clinicamente importante para todas as três versões do ACQ é 0,5,85
GINA prefere ACQ-5 em vez de ACQ-6 ou 7 porque a questão do alívio assume o uso regular em vez de conforme necessário do SABA, e o ACQ não foi
validado com o ICS -formoterol como analgésico. Se o ACQ for usado no ajuste do tratamento, a inclusão do VEF1 no escore composto pode levar a
aumentos repetidos na dose de CI para pacientes com limitação persistente do fluxo aéreo. • Teste de controle da asma (ACT): 77,86,87 As pontuações
variam de 5 a 25 (quanto maior, melhor). Pontuações de 20 a 25 são classificadas como bem controladas; 16–19 como não bem controlado; e 5–15
como asma mal controlada. O ACT
tem quatro perguntas sobre sintomas/aliviadores, além do controle autoavaliado pelo paciente. A diferença mínima clinicamente importante é de 3 pontos.87

Quando diferentes ferramentas são usadas para avaliar o controle dos sintomas da asma, os resultados se correlacionam amplamente entre si, mas não são
idênticos. Os sintomas respiratórios podem ser inespecíficos, portanto, ao avaliar alterações no controle dos sintomas, é importante esclarecer que os
sintomas são decorrentes da asma.

Ferramentas de controle de sintomas de asma para crianças de 6 a 11 anos de idade

Nas crianças, assim como nos adultos, a avaliação do controle dos sintomas da asma é baseada nos sintomas, na limitação das atividades e no uso de
medicação de resgate. É importante uma análise cuidadosa do impacto da asma nas atividades diárias da criança, incluindo esportes, brincadeiras e vida social, e
no absenteísmo escolar. Muitas MATERIAL COMmalDIREITOS
crianças com asma AUTORAIS
controlada evitam exercícios- extenuantes,
NÃO COPIE NEMque
de modo DISTRIBUA
sua asma pode parecer bem controlada. Isso
pode levar a uma má forma física e a um maior risco de obesidade.

As crianças variam consideravelmente no grau de limitação do fluxo aéreo observado antes de se queixarem de dispneia ou usarem sua terapia de alívio, e
uma redução acentuada da função pulmonar é frequentemente observada antes de ser reconhecida pelos pais. Os pais podem relatar irritabilidade, cansaço e
alterações de humor em seus filhos como os principais problemas quando a asma da criança não está controlada. Os pais têm um período de recordação
mais longo do que as crianças, que podem recordar apenas os últimos dias; portanto, é importante incluir as informações dos pais e da criança quando o
nível de controle dos sintomas estiver sendo avaliado.

Vários escores numéricos de controle da asma foram desenvolvidos para crianças. Esses incluem:
• Teste de controle da asma infantil (c-ACT)88 com seções separadas para pais e filhos preencherem • Questionário de controle da asma
(ACQ)89,90

Algumas pontuações de controle da asma para crianças incluem exacerbações com sintomas. Estes incluem: • Teste para
Controle Respiratório e da Asma em Crianças (TRACK)91-93 • Índice Composto de
Gravidade da Asma (CASI)94

Os resultados desses vários testes correlacionam-se até certo ponto entre si e com a classificação GINA de controle de sintomas. O Quadro 2-3 (p.37) fornece
mais detalhes sobre a avaliação do controle da asma em crianças.

2. Avaliação da asma 35
Machine Translated by Google

Caixa 2-2. Avaliação GINA do controle da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos

A. Controle dos sintomas da asma Nível de controle dos sintomas da asma

Bem Descontrolado
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:
controlado Parcialmente controlado

• Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes/semana? Simÿ Nãoÿ

• Algum despertar noturno devido à asma? Simÿ Nãoÿ

1–2 3–4
• Alívio SABA para sintomas mais de duas vezes/semana?* Simÿ Nãoÿ • Alguma Nenhum desses destes destes

limitação de atividade devido à asma? Simÿ Nãoÿ

B. Fatores de risco para desfechos ruins da asma

Avalie os fatores de risco no momento do diagnóstico e periodicamente, principalmente para pacientes com exacerbações.
Meça o VEF1 no início do tratamento, após 3–6 meses de tratamento de controle para registrar a melhor função pulmonar pessoal do paciente
e, em seguida, periodicamente para avaliação de risco contínua.

Ter sintomas de asma descontrolados é um importante fator de risco para exacerbações. 95

Fatores de risco adicionais potencialmente modificáveis para surtos (exacerbações), mesmo em pacientes com
poucos sintomas† incluem:

• Medicamentos: uso elevado de SABA (ÿ3 x 200 frascos/ano associado a maior risco de exacerbações; 123,96
aumento da mortalidade, particularmente se ÿ1 frasco por mês71,97); CI inadequado: CI não
prescrito; má adesão;98 técnica inalatória incorreta99
Ter algum
• Outras condições médicas: obesidade;100,101 rinossinusite crônica;101 DRGE;101 confirmado desses fatores de risco
alergia alimentar;102 gravidez103
aumenta o
• Exposições: tabagismo;104 cigarros eletrônicos;105 exposição a alérgenos se sensibilizado;104 poluição do risco de
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
exacerbações do paciente
ar106-108 • Contexto: problemas psicológicos ou socioeconômicos
mesmo que tenham
importantes109 • Função pulmonar: VEF1 baixo, especialmente <60% do previsto; 104.110 BD alto
poucos sintomas de asma
capacidade de resposta 101,111,112

• Marcadores inflamatórios tipo 2: eosinófilos elevados no sangue;101,113,114 FeNO elevado

(em adultos com asma alérgica em uso de CI)115

Outros fatores de risco independentes importantes para surtos (exacerbações) •

Já entubado ou em unidade de terapia intensiva para asma116

• ÿ1 exacerbação grave nos últimos 12 meses117,118

Fatores de risco para desenvolver limitação persistente do fluxo

aéreo • História: parto prematuro, baixo peso ao nascer e maior ganho de peso infantil;119 hipersecreção crônica de muco120,121 •
Medicamentos: falta de tratamento com CI em pacientes que tiveram uma exacerbação grave122 •
Exposições: fumaça de tabaco;120 nocivos produtos químicos; exposições ocupacionais44 •
121
Investigações: VEF1 inicial baixo; escarro ou eosinofilia sanguínea121

Fatores de risco para efeitos colaterais de

medicamentos • Sistêmico: SCO frequente; longo prazo, alta dose e/ou CI potente; também tomando inibidores de
P450123 • Local: dose alta ou CI potente;123,124 técnica de inalação ruim125
BD: broncodilatador; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; CI: corticosteroide inalatório; SOC: corticosteroide oral; Inibidores P450: inibidores do citocromo
P450, como ritonavir, cetoconazol, itraconazol; SABA: agonista beta2 de ação curta . *Baseado em SABA (conforme necessário ICS-formoterol apaziguador não
incluído); exclui o apaziguador tomado antes do exercício. Para crianças de 6 a 11 anos, consulte também o Quadro 2-3, p.37. Veja a Caixa 3-8, p.76 para estratégias
†
específicas de redução de risco.
Fatores de risco 'independentes' são aqueles que são significativos após o ajuste para o nível de controle dos sintomas.

36 2. Avaliação da asma
Machine Translated by Google

Caixa 2-3. Questões específicas para avaliação de asma em crianças de 6 a 11 anos

Controle dos sintomas da asma

Sintomas diurnos Pergunte: Com que frequência a criança apresenta tosse, chiado, dispnéia ou respiração pesada (número de vezes
por semana ou dia)? O que desencadeia os sintomas? Como eles são tratados?

Sintomas noturnos Tosse, despertares, cansaço durante o dia? (Se o único sintoma for tosse, considere outras
diagnósticos como rinite ou doença do refluxo gastroesofágico).
Uso de alívio Com que frequência a medicação de alívio é usada? (verifique a data no inalador ou última receita) Distinguir entre
uso pré-exercício (esportes) e uso para alívio de sintomas.

Nível de atividade Que esportes/hobbies/interesses a criança pratica, na escola e nos tempos livres? Como o nível de atividade da criança se
compara ao de seus colegas ou irmãos? Quantos dias falta a criança à escola? Tente obter uma imagem precisa do dia da
criança sem interrupção dos pais/responsáveis.

Fatores de risco para resultados adversos

Exacerbações Pergunte: Como as infecções virais afetam a asma da criança? Os sintomas interferem na escola ou nos esportes?
Quanto tempo duram os sintomas? Quantos episódios ocorreram desde sua última revisão médica? Alguma visita
urgente ao médico/departamento de emergência? Existe um plano de ação escrito? Os fatores de risco para
exacerbações incluem uma história de exacerbações, mau controle dos sintomas, baixa adesão 118 e reversibilidade
pulmonar persistente do broncodilatador, mesmo que a criança tenha poucos sintomas.112 e pobreza, Função

Verifique as curvas e a técnica. O foco principal é a relação FEV1 e FEV1/FVC. Plote esses valores como porcentagem prevista para ver as
tendências ao longo do tempo.
Efeitos colaterais Verifique a altura da criança pelo menos anualmente, pois a asma mal controlada pode afetar o crescimento,126 e a
velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros 1-2 anos de tratamento com CI.127 Pergunte sobre a
frequência e a dose de CI e OCS.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Fatores de tratamento

Inalador Peça à criança para mostrar como usa o inalador. Compare com uma lista de verificação específica do dispositivo.
técnica
Aderência Existe alguma medicação de controle em casa no momento? Em quantos dias a criança usa seu controlador em uma
semana (por exemplo, 0, 2, 4, 7 dias)? É mais fácil lembrar de usá-lo de manhã ou à noite? Onde é guardado o inalador –
está à vista para reduzir o esquecimento? Verifique a data no inalador.

Objetivos/preocupações A criança ou seus pais/responsáveis têm alguma preocupação sobre sua asma (por exemplo, medo de medicamentos,
efeitos colaterais, interferência com a atividade)? Quais são os objetivos da criança/pai/responsável para o tratamento?
Comorbidades

Rinite alérgica Coceira, espirros, obstrução nasal? A criança consegue respirar pelo nariz? Quais medicamentos estão sendo tomados
para sintomas nasais?
Eczema Perturbação do sono, corticosteróides tópicos?

Alergia alimentar A criança é alérgica a algum alimento? (alergia alimentar confirmada é um fator de risco para morte relacionada à asma102)

Obesidade Verifique o IMC ajustado à idade. Pergunte sobre dieta e atividade física.

Outras investigações (se necessário)

diário de 2 semanas Se nenhuma avaliação clara puder ser feita com base nas perguntas acima, peça à criança ou pai/responsável para manter
um diário de sintomas de asma, uso de analgésicos e pico de fluxo expiratório (melhor de três) por 2 semanas (Apêndice
Capítulo 4).
Exercício Fornece informações sobre hiperresponsividade e condicionamento das vias aéreas (Caixa 1-2, p.23). Só aceite
desafio um desafio se for difícil avaliar o controle da asma.
(laboratório)

VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; CVF: capacidade vital forçada; CI: corticoide inalatório; OCS: corticosteróides orais.

2. Avaliação da asma 37
Machine Translated by Google

AVALIAÇÃO DO RISCO FUTURO DE RESULTADOS ADVERSOS

O segundo componente da avaliação do controle da asma (Caixa 2-2B, p.36) é identificar se o paciente corre risco de resultados adversos da asma,
particularmente exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais de medicamentos (Caixa 2-2B) . Os sintomas da asma, embora
sejam um resultado importante para os pacientes e sejam eles próprios um forte preditor de risco futuro de exacerbações, não são suficientes por si só
para avaliar a asma porque:
• Os sintomas da asma podem ser controlados por placebo ou tratamentos simulados128,129 ou pelo uso inapropriado de
beta2-agonista de ação (LABA) sozinho,130 o que deixa a inflamação das vias aéreas sem tratamento.
• Os sintomas respiratórios podem ser devidos a outras condições, como falta de condicionamento físico ou comorbidades, como
obstrução laríngea induzível.42
• Ansiedade ou depressão podem contribuir para o relato de sintomas. • Alguns
pacientes têm percepção prejudicada da broncoconstrição, com poucos sintomas apesar da baixa
função.131

O controlo dos sintomas da asma e o risco de exacerbação não devem ser simplesmente combinados numericamente, uma vez que o mau controlo
dos sintomas e das exacerbações pode ter diferentes causas e necessitar de diferentes abordagens de tratamento.

Fatores de risco para exacerbações

O próprio controle deficiente dos sintomas da asma aumenta substancialmente o risco de exacerbações.67-69 No entanto, vários fatores de risco
independentes adicionais foram identificados, ou seja, fatores que, quando presentes, aumentam o risco de exacerbações do paciente, mesmo
que os sintomas sejam poucos. Esses fatores de risco (Caixa 2-2B) incluem uma história de ÿ1 exacerbação no ano anterior, baixa adesão, técnica
inalatória incorreta, sinusite crônica e tabagismo, todos os quais podem ser avaliados na atenção primária.132 O risco de exacerbações graves e a
mortalidade aumenta de forma incremental com maior uso de SABA, independente da etapa do tratamento.71 A prescrição de três ou mais inaladores
de 200 doses de SABA em um ano, correspondendo a mais do que o uso diário, está associada a um risco aumentado de exacerbações
graves71,133 e, em um estudo, aumento da mortalidade.71 Fatores de risco que são modificáveis às vezes são chamados de 'características tratáveis'.134

Em crianças, o risco de exacerbações aumenta muito

MATERIAL COM seDIREITOS
houver história de exacerbações
AUTORAIS - NÃOanteriores;
COPIEtambém aumenta com o controle inadequado
NEM DISTRIBUA
dos sintomas, regime medicamentoso abaixo do ideal, doença alérgica comórbida e pobreza.118

Fatores de risco para o desenvolvimento de limitação persistente do fluxo aéreo

A taxa média de declínio do VEF1 em adultos saudáveis não fumantes é de 15–20 mL/ano.135 As pessoas com asma podem apresentar um declínio
acelerado da função pulmonar e desenvolver limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Isso geralmente está associado a dispneia mais
persistente. Fatores de risco independentes que foram identificados para limitação persistente do fluxo aéreo incluem exposição à fumaça de cigarro ou
agentes nocivos, hipersecreção crônica de muco e exacerbações de asma em pacientes que não tomam ICS122 (ver Quadro 2-2B, p.36). Crianças
com asma persistente podem ter crescimento reduzido na função pulmonar, e algumas correm o risco de declínio acelerado da função pulmonar no início
da vida adulta.136

Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos

As escolhas com qualquer medicamento são baseadas no equilíbrio entre benefício e risco. A maioria das pessoas que usa medicamentos para asma
não apresenta nenhum efeito colateral. O risco de efeitos colaterais aumenta com doses mais altas de medicamentos, mas estes são necessários em poucos
pacientes. Os efeitos colaterais sistêmicos que podem ser observados com altas doses de CI de longo prazo incluem hematomas fáceis; um aumento além
do risco usual relacionado à idade de osteoporose,137 catarata e glaucoma; e supressão adrenal.
Os efeitos colaterais locais do CI incluem candidíase oral e disfonia. Os pacientes correm maior risco de efeitos colaterais do ICS com doses mais
altas ou formulações mais potentes,123,124 e, para efeitos colaterais locais, com técnica de inalação incorreta.125

38 2. Avaliação da asma
Machine Translated by Google

PAPEL DA FUNÇÃO PULMONAR NA AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA

A função pulmonar está relacionada a outras medidas de controle da asma?

A função pulmonar não se correlaciona fortemente com os sintomas da asma em adultos138 ou crianças.139 Em algumas ferramentas de controle da
asma, a função pulmonar é calculada numericamente ou adicionada aos sintomas,82,140 mas se a ferramenta incluir vários itens de sintomas, eles
podem superar as diferenças clinicamente importantes na função pulmonar .141 Além disso, o VEF1 baixo é um forte preditor independente
de risco de exacerbações, mesmo após o ajuste para a frequência dos sintomas.

A função pulmonar deve ser avaliada no diagnóstico ou no início do tratamento; após 3–6 meses de tratamento de controle para avaliar o melhor
VEF1 pessoal do paciente; e depois periodicamente. Por exemplo, na maioria dos pacientes adultos, a função pulmonar deve ser registrada
pelo menos a cada 1 a 2 anos, mas com mais frequência em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com exacerbações e aqueles com risco de
declínio da função pulmonar (ver Quadro 2-2B, p. 36). A função pulmonar também deve ser registrada com mais frequência em crianças com
base na gravidade da asma e no curso clínico (Evidência D).

Uma vez confirmado o diagnóstico de asma, geralmente não é necessário pedir aos pacientes que suspendam seus medicamentos regulares ou
conforme a necessidade antes das consultas,24 mas, preferencialmente, as mesmas condições devem ser aplicadas a cada consulta.

Como interpretar os resultados dos testes de função pulmonar na asma

Um baixo percentual de VEF1 previsto:

• Identifica pacientes com risco de exacerbações de asma, independentemente dos níveis de sintomas, especialmente se VEF1 for
<60% previsto104,110,142,143
• É um fator de risco para o declínio da função pulmonar, independente dos níveis de sintomas121 •
Se os sintomas forem poucos, sugere limitação do estilo de vida ou má percepção da limitação do fluxo aéreo,144 que pode ser
devido à inflamação não tratada das vias aéreas.131

Um VEF1 'normal' ou quase normal em um paciente com sintomas respiratórios frequentes (especialmente quando sintomático):
• Solicita a consideração de causas alternativas para os sintomas; por exemplo, doença cardíaca ou tosse devido a
gotejamento nasal MATERIAL
ou doença do COM
refluxoDIREITOS AUTORAIS
gastroesofágico (Caixa 1-3,- p.26).
NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Responsividade broncodilatadora persistente: •

Encontrar responsividade broncodilatadora significativa (aumento no VEF1 >12% e >200 mL desde o valor basal22) em
um paciente em tratamento de controle, ou que tenha tomado um beta2-agonista de ação curta em 4 horas, ou um LABA em 12 horas (ou 24
horas para um LABA uma vez ao dia), sugere asma não controlada.

Em crianças, a espirometria não pode ser obtida com segurança até os 5 anos de idade ou mais, e é menos útil do que em adultos.
Muitas crianças com asma não controlada têm função pulmonar normal entre os surtos (exacerbações).

Como interpretar as alterações da função pulmonar na prática clínica

Com tratamento regular com ICS, o VEF1 começa a melhorar em alguns dias e atinge um platô após cerca de 2 meses.145 A maior leitura de VEF1 do
paciente (melhor pessoal) deve ser documentada, pois fornece uma comparação mais útil para a prática clínica do que o percentual de VEF1 previsto.
Se os valores previstos forem usados em crianças, meça sua altura em cada visita.

Alguns pacientes podem ter uma diminuição mais rápida do que a média na função pulmonar e desenvolver limitação persistente (incompletamente
reversível) do fluxo aéreo. Embora uma tentativa de dose mais alta de ICS-LABA e/ou corticosteroides sistêmicos possa ser apropriada
para verificar se o VEF1 pode ser melhorado, altas doses não devem ser continuadas se não houver resposta.

A variabilidade interconsulta do VEF1 (até 12% semana a semana ou 15% ano a ano em indivíduos saudáveis22) limita seu uso no ajuste do tratamento
da asma ou na identificação de declínio acelerado na prática clínica. A diferença mínima importante para melhora e piora no VEF1 com base na
percepção de mudança do paciente foi relatada em cerca de 10%.146,147

O papel do monitoramento do PEF de curto e longo prazo

Uma vez feito o diagnóstico de asma, o monitoramento do pico de fluxo expiratório (PFE) de curto prazo pode ser usado para avaliar a resposta ao
tratamento, para avaliar gatilhos (inclusive no trabalho) para piora dos sintomas ou para estabelecer uma linha de base para planos de ação. Depois de
iniciar o ICS, o melhor PFE pessoal (de duas leituras diárias) é alcançado em média dentro de 2

2. Avaliação da asma 39
Machine Translated by Google

semanas.148 O PFE médio continua a aumentar e a variabilidade diurna do PFE diminui por cerca de 3 meses.138,148 Variação excessiva
no PFE sugere controle subótimo da asma e aumenta o risco de exacerbações.149

Atualmente, o monitoramento do PFE a longo prazo geralmente é recomendado apenas para pacientes com asma grave ou com
percepção prejudicada da limitação do fluxo aéreo131,150-153 (Capítulo 4 do Apêndice). Para a prática clínica, exibir os resultados do PEF
em um gráfico padronizado pode melhorar a precisão da interpretação.154

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA

A definição atualmente aceita de gravidade da asma é baseada na “dificuldade de tratar”

A definição atual de gravidade da asma, recomendada por uma Força-Tarefa ATS/ERS24,65 e incluída na maioria das diretrizes de
asma, é que a gravidade deve ser avaliada retrospectivamente a partir do nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e
exacerbações do paciente, ou seja, após pelo menos várias meses de tratamento.24,65,155 Portanto:
• Asma grave é definida como asma que permanece descontrolada apesar do tratamento otimizado com alta dose de ICS-LABA, ou que
requer alta dose de ICS-LABA para evitar que se torne descontrolada. A asma grave deve ser diferenciada da asma difícil de tratar
devido a tratamento inadequado ou inapropriado, ou problemas persistentes de adesão ou comorbidades, como rinossinusite crônica
ou obesidade,155 pois há implicações de tratamento muito diferentes em comparação com se a asma for relativamente refratária a altas
dose ICS-LABA ou mesmo OCS.155 Consulte o Quadro 2-4 (p.43) para saber como distinguir a asma difícil de tratar da asma grave,
e o Capítulo 3E (p.104) para obter mais detalhes sobre avaliação, encaminhamento e tratamento.

• A asma moderada é atualmente definida como asma bem controlada com o tratamento do Passo 3 ou Passo 4, por exemplo, com
doses baixas ou médias de ICS-LABA em qualquer uma das faixas de tratamento.
• A asma leve é atualmente definida como asma bem controlada com formoterol de CI conforme necessário ou com dose baixa de CI mais
SABA conforme necessário.

Por esta definição retrospectiva, a gravidade da asma só pode ser avaliada após um bom controle da asma e tratamento reduzido para encontrar
a dose efetiva mínima do paciente (p.75), ou se a asma permanecer descontrolada apesar de pelo menos vários meses de terapia máxima
otimizada. MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Os termos 'asma grave' e 'asma leve' são freqüentemente usados com significados diferentes deste

Na comunidade e na atenção primária, os termos asma 'grave' ou 'leve' são mais comumente baseados na frequência ou gravidade
de seus sintomas ou exacerbações, independentemente do tratamento. Por exemplo, 'asma grave' é comumente usado se os pacientes
apresentam sintomas de asma frequentes ou problemáticos, independentemente do tratamento, e 'asma leve' é comumente usado se os
pacientes não apresentam sintomas diários ou se os sintomas são rapidamente aliviados.

Em estudos populacionais, a asma é frequentemente classificada como 'leve', 'moderada' ou 'grave' com base apenas no tratamento prescrito
pela GINA ou BTS Step, independentemente do nível de controle da asma dos pacientes. Isso pressupõe que o tratamento prescrito foi
apropriado para as necessidades do paciente, enquanto a asma costuma ser subtratada ou supertratada.

A maioria dos ensaios clínicos de terapia biológica, embora exijam que os pacientes tenham asma descontrolada, apesar de tomarem
doses médias ou altas de ICS-LABA, não requerem fatores contributivos, como técnica inalatória incorreta, baixa adesão ou comorbidades
não tratadas, e asma controle verificado novamente, antes de considerar a elegibilidade do paciente para inclusão.156,157 Alguns pacientes
podem, portanto, ter asma 'difícil de tratar' em vez de asma grave.

Algumas diretrizes158,159 mantêm uma segunda classificação mais antiga da gravidade da asma com base nos sintomas e frequência
SABA, vigília noturna, função pulmonar e exacerbações antes do início do tratamento de controle.24,65 A classificação distingue entre asma
'intermitente' e 'persistente leve' , mas essa distinção histórica foi arbitrária: não foi baseada em evidências, mas em uma suposição não
testada de que pacientes com sintomas ÿ 2 dias/semana não corriam risco, não se beneficiariam com o CI e deveriam ser tratados apenas com
SABA. No entanto, sabe-se agora que os pacientes com a chamada asma "intermitente" podem ter exacerbações graves ou fatais,160,161 e
que seu risco é substancialmente reduzido pelo tratamento contendo ICS em comparação com apenas SABA.162-164 Embora essa
classificação baseada em sintomas se aplica a pacientes que não estão em tratamento de controle,158,159 é frequentemente usado de forma
mais ampla. Isso pode causar confusão, pois a asma de um paciente pode ser classificada de forma diferente e receber tratamento
diferente, dependendo da definição que o médico usar.

40 2. Avaliação da asma
Machine Translated by Google

Para países com poucos recursos que atualmente não têm acesso a medicamentos como ICS, a definição de asma grave165 da
Organização Mundial da Saúde inclui uma categoria de 'asma grave não tratada'. Esta categoria corresponde à asma não controlada em
pacientes que não fazem tratamento de controle.

A visão do paciente sobre a gravidade da asma

Os pacientes podem perceber sua asma como grave se tiverem sintomas intensos ou frequentes, mas isso não indica necessariamente
uma doença grave subjacente, pois os sintomas e a função pulmonar podem rapidamente se tornar bem controlados com o início do tratamento
contendo CI ou melhora da técnica de inalação ou adesão. 24,65 Da mesma forma, os pacientes muitas vezes percebem sua asma como
leve se tiverem sintomas que são facilmente aliviados por SABA, ou que são infrequentes.24,65 É preocupante que os pacientes frequentemente
interpretem o termo "asma leve" como significando que eles não estão em risco de exacerbações graves e não precisam fazer tratamento de
controle. Isso geralmente é descrito como pacientes 'subestimando' a gravidade da asma, mas, em vez disso, reflete a interpretação diferente
das palavras 'gravidade' e 'leve'.24,65

Quão útil é a atual definição retrospectiva da gravidade da asma?

A definição retrospectiva de asma grave baseada na 'dificuldade de tratar' tem sido amplamente aceita em diretrizes e na prática clínica
especializada. Tem utilidade clínica óbvia, pois identifica pacientes que, devido à sua carga de doença e resposta incompleta ao tratamento baseado
em ICS convencional otimizado, podem se beneficiar do encaminhamento a um médico respiratório (se disponível) para investigação adicional,
fenotipagem e consideração de tratamentos adicionais tratamento como terapia biológica (Ver Capítulo 3E, p.104). Classificar pacientes que
apresentam fatores modificáveis, como técnica inalatória incorreta, baixa adesão ou comorbidades não tratadas, como tendo asma "difícil
de tratar" em vez de "grave" é apropriado, porque sua asma pode ficar bem controlada quando tais questões são abordadas .24,65,155

Em contraste, a utilidade clínica da definição retrospectiva de asma leve é muito menos clara. Por esta definição, a asma pode ser classificada
como 'leve' somente após vários meses de tratamento e se a asma permanecer bem controlada com CI de baixa dose ou CI-formoterol conforme
necessário. No entanto, muitos pacientes com asma bem controlada não tiveram seu tratamento interrompido. Além disso, os acadêmicos têm
opiniões divergentes sobre os critérios específicos para asma leve, por exemplo, se a ocorrência de uma exacerbação isolada (por exemplo,
MATERIAL
desencadeada por vírus) impede COMda
a classificação DIREITOS AUTORAIS
asma de um - NÃO
paciente como 'leve' COPIE NEM12
nos próximos DISTRIBUA
meses.166 Além disso, porque ' asma
leve' é avaliada retrospectivamente, é de pouco valor na decisão sobre o tratamento futuro. Em vez disso, as decisões sobre o tratamento contínuo
devem ser baseadas em uma avaliação individualizada do controle dos sintomas, risco de exacerbação, preditores de resposta e preferências do
paciente.

No entanto, o problema mais urgente com o termo 'asma leve', independentemente de como é definido, é que ele encoraja a complacência, uma
vez que tanto pacientes quanto médicos frequentemente interpretam 'asma leve' como significando que o paciente está em baixo risco e não
precisam de tratamento controlador. No entanto, até 30% das exacerbações e mortes de asma ocorrem em pessoas com sintomas infrequentes,
por exemplo, menos que semanalmente ou apenas em exercícios extenuantes.160,161

Aconselhamento provisório sobre descritores de gravidade da asma

1. Asma grave: GINA continua a apoiar a definição atual de asma grave como asma que permanece descontrolada apesar do tratamento
otimizado com alta dose de ICS-LABA, ou que requer alta dose de ICS-LABA para evitar que se torne descontrolada; e a distinção
clinicamente importante entre asma grave e difícil de tratar. Consulte a Caixa 2-4 (p.43) e o Capítulo 3E (p.104) para obter mais detalhes
sobre avaliação e tratamento.

2. Asma 'leve', na prática clínica

• Sugerimos que o termo 'asma leve' geralmente deve ser evitado na prática clínica, devido à suposição comum de pacientes e médicos
de que isso equivale a baixo risco. Em vez disso, descreva o controle dos sintomas do paciente e os fatores de risco em seu
tratamento atual (p.33). • Se o termo 'asma leve' precisar ser usado na prática

clínica, qualifique-o com um lembrete de que pacientes com sintomas de asma pouco frequentes ou leves ainda podem ter exacerbações
graves ou fatais,160,161 e que esse risco é reduzido pela metade a dois terços com dose baixa de CI ou formoterol de baixa dose
conforme necessário.162,163

3. Para estudos observacionais em nível populacional, se os detalhes clínicos não estiverem disponíveis, descreva o prescrito (ou
dispensado) tratamento, sem imputar a gravidade, por exemplo, 'pacientes prescritos SABA sem ICS' em vez de 'asma leve'. Uma vez que
as opções de tratamento mudam ao longo do tempo e podem diferir entre as diretrizes, indique o tratamento real, em vez de uma
etapa do tratamento (por exemplo, 'manutenção de baixa dose e terapia de alívio com ICS-formoterol em vez de 'tratamento da Etapa 3').

2. Avaliação da asma 41
Machine Translated by Google

4. Para ensaios clínicos, descreva a população de pacientes por seu nível de controle e tratamento da asma, por exemplo, 'pacientes
com asma não controlada apesar de dose média de ICS-LABA mais SABA conforme necessário' em vez de 'asma moderada'

5. Mais discussões são claramente necessárias. Dada a importância das questões em torno da asma leve, a GINA propõe a realização de uma
discussão com as partes interessadas sobre o conceito de gravidade da asma e a definição de asma leve. O objetivo será obter um acordo
entre profissionais de saúde, pesquisadores, indústria e reguladores sobre as implicações para a prática clínica e pesquisa clínica do
conhecimento atual sobre fisiopatologia e tratamento da asma,24,65 e se/como o termo 'asma leve' deve ser usado no futuro. Enquanto
aguardamos essa discussão, nenhuma alteração foi feita no uso do termo 'asma leve' em outras partes deste relatório GINA.

COMO DIFERENCIAR ENTRE ASMA DESCONTROLADA E ASMA GRAVE

Embora um bom controle dos sintomas e exacerbações mínimas geralmente possam ser alcançados com o tratamento contendo ICS, alguns
pacientes não atingirão um ou ambos os objetivos, mesmo com um longo período de terapia de alta dose.140,155 Em alguns pacientes, isso se deve
a graves refratários asma, mas em muitos outros, é devido à técnica inalatória incorreta, baixa adesão, uso excessivo de SABA, comorbidades,
exposições ambientais persistentes ou fatores psicossociais.

É importante distinguir entre asma grave e asma não controlada, pois esta última é uma razão muito mais comum para sintomas persistentes e
exacerbações e pode ser melhorada mais facilmente. O Quadro 2-4 (p.43) mostra as etapas iniciais que podem ser realizadas para identificar
causas comuns de asma não controlada. Mais detalhes são fornecidos na Seção 3E (p.104) sobre investigação e manejo de asma grave e
difícil de tratar, incluindo encaminhamento a um médico respiratório ou clínica de asma grave quando possível e uso de tratamento complementar,
incluindo terapia biológica. Os problemas mais comuns que precisam ser excluídos antes de fazer um diagnóstico de asma grave são:

• Má técnica inalatória (até 80% dos pacientes da comunidade)99 (Caixa 3-12, p.89) • Baixa adesão à
medicação167,168 (Caixa 3-13, p.90) • Diagnóstico incorreto de
asma, com sintomas devidos a condições alternativas, como indução laríngea
obstrução, insuficiência cardíaca ou falta de preparo físico (Caixa 1-5, p.27)
• Multimorbidade como rinossinusite, DRGE, obesidade e apneia obstrutiva do sono101,169 (Capítulo 3D, p.94) • Exposição contínua a
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
agentes sensibilizantes ou irritantes no ambiente doméstico ou de trabalho.

42 2. Avaliação da asma
Machine Translated by Google

Caixa 2-4. Investigar um paciente com mau controle dos sintomas e/ou exacerbações apesar do tratamento

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Consulte o Capítulo 3E (p.104) para obter mais detalhes sobre a avaliação e tratamento da asma grave e difícil de tratar.

2. Avaliação da asma 43
Machine Translated by Google

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Machine Translated by Google
SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS
DE 6 ANOS OU MAIS

Capítulo 3.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Tratar a asma para
controlar os sintomas
e minimizar o risco
Machine Translated by Google

Este capítulo está dividido em cinco partes: Parte

A. Princípios gerais do tratamento da asma (p.46)

Parte B. Medicamentos e estratégias para controle dos sintomas da asma e redução do risco •
Medicamentos, incluindo etapas do tratamento (p.51) •
Tratamento de fatores de risco modificáveis (p.76) •
Terapias e estratégias não farmacológicas (p.76)
Parte C. Educação guiada para o autogerenciamento da asma e treinamento de habilidades (pág. 88) •
Informações, habilidades com inaladores, adesão, plano de ação escrito para a asma, automonitoramento, revisão regular Parte D.
Manejo da asma com multimorbidade e em populações específicas (pág. 94)
Part E. Asma grave e difícil de tratar em adultos e adolescentes (incluindo árvore de decisão) (p.104)

O manejo da piora e da asma aguda é descrito no Capítulo 4 (p.123).

PARTE A. PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA ASMA

PONTOS CHAVE

Objetivos do tratamento da asma

• Os objetivos de longo prazo do manejo da asma são alcançar um bom controle dos sintomas e minimizar o risco futuro de mortalidade relacionada à
asma, exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais do tratamento. Os próprios objetivos do paciente em relação à asma
e seu tratamento também devem ser identificados.

A parceria paciente-profissional de saúde

• A gestão eficaz da asma requer uma parceria entre a pessoa com asma (ou o pai/cuidador) e
seus prestadores de cuidados de saúde.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Ensinar habilidades de comunicação aos profissionais de saúde pode aumentar a satisfação do paciente, melhorar os resultados de saúde e reduzir
o uso de recursos de saúde.

• A 'alfabetização em saúde' do paciente - ou seja, a capacidade do paciente de obter, processar e compreender os cuidados básicos de saúde
informações para tomar decisões de saúde apropriadas – devem ser levadas em consideração.

Tomando decisões sobre o tratamento da asma

• O tratamento da asma é ajustado em um ciclo contínuo de avaliação, tratamento e revisão da resposta do paciente tanto no controle dos sintomas
quanto no risco futuro (de exacerbações e efeitos colaterais) e das preferências do paciente.

• Para decisões em nível populacional sobre o tratamento da asma nas Etapas 1–4, as opções 'preferidas' representam os melhores tratamentos para
a maioria dos pacientes, com base em evidências de ensaios clínicos randomizados, metanálises e estudos observacionais sobre
segurança, eficácia e eficácia, com uma ênfase particular na carga de sintomas e risco de exacerbação. Para as Etapas 1 a 5, existem diferentes
recomendações em nível populacional para diferentes faixas etárias (adultos/adolescentes, crianças de 6 a 11 anos, crianças de 5 anos ou
menos). Na Etapa 5, também existem diferentes recomendações em nível populacional, dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.

• Para pacientes individuais, as decisões de tratamento também devem levar em consideração quaisquer características ou fenótipos do paciente que
prevejam a provável resposta do paciente ao tratamento, juntamente com os objetivos ou preocupações do paciente e questões práticas (técnica
de inalação, adesão, acesso à medicação e custo para o paciente) .

46 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

OBJETIVOS DE LONGO PRAZO DO TRATAMENTO DA ASMA

Os objetivos de longo prazo do manejo da asma do ponto de vista clínico são:

• Para obter um bom controle dos sintomas e manter os níveis normais de atividade • Para
minimizar o risco de morte relacionada à asma, exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais.

Também é importante obter os objetivos do próprio paciente em relação à sua asma, pois podem diferir dos objetivos médicos convencionais. Metas
compartilhadas para o manejo da asma podem ser alcançadas de várias maneiras, levando em consideração os diferentes sistemas de saúde,
disponibilidade de medicamentos e preferências culturais e pessoais.

A PARCERIA DO PRESTADOR DE CUIDADOS DE SAÚDE DO PACIENTE

O tratamento eficaz da asma requer o desenvolvimento de uma parceria entre a pessoa com asma (ou o pai/cuidador) e os profissionais de
saúde.170 Isso deve permitir que a pessoa com asma adquira conhecimento, confiança e habilidades para assumir um papel importante
no tratamento de sua asma. A educação para o autocuidado reduz a morbidade da asma tanto em adultos171 (Evidência A) quanto em crianças172
(Evidência A).

Há evidências emergentes de que a tomada de decisão compartilhada está associada a melhores resultados.173 Os pacientes devem ser encorajados
a participar das decisões sobre seu tratamento e ter a oportunidade de expressar suas expectativas e preocupações. Essa parceria precisa ser
individualizada para cada paciente. A disposição e a capacidade de uma pessoa de se envolver na autogestão podem variar dependendo de fatores
como etnia, alfabetização, compreensão de conceitos de saúde (alfabetização em saúde), numeramento, crenças sobre asma e medicamentos,
desejo de autonomia e sistema de saúde.

Boa comunicação

A boa comunicação dos profissionais de saúde é essencial como base para bons resultados174-176 (Evidência B). Ensinar os profissionais de saúde a
melhorar suas habilidades de comunicação (Caixa 3-1) pode resultar em maior satisfação do paciente, melhores resultados de saúde e redução do uso
de recursos de saúde174-176MATERIAL
sem aumentarCOM DIREITOS
o tempo AUTORAIS
de consulta.177 Também- pode
NÃOaumentar
COPIE aNEM DISTRIBUA
adesão do paciente.177 Treinamento que os
pacientes forneçam informações com clareza, busquem informações e verifiquem sua compreensão das informações fornecidas também
está associado a uma melhor adesão às recomendações de tratamento.177

Caixa 3-1. Estratégias de comunicação para profissionais de saúde

Principais estratégias para facilitar uma boa comunicação 175,176

• Uma atitude agradável (simpatia, humor e atenção) • Permitir que o paciente

expresse seus objetivos, crenças e preocupações • Empatia, segurança e tratamento
imediato de quaisquer preocupações • Encorajar e elogiar • Fornecer informações
apropriadas (personalizadas) • Fornecer
feedback e análise

Como reduzir o impacto da baixa alfabetização em saúde 178

• Ordene as informações do mais para o menos importante. •

Fale devagar e use palavras simples (evite linguagem médica, se possível). • Simplificar conceitos
numéricos (por exemplo, usar números em vez de porcentagens). • Enquadre as instruções
de forma eficaz (use anedotas ilustrativas, desenhos, imagens, tabelas ou gráficos). • Confirme a compreensão usando o
método 'teach-back' (peça aos pacientes para repetir as instruções). • Peça a uma segunda pessoa (por exemplo,
enfermeira, familiar) para repetir as mensagens principais. • Preste atenção à comunicação não verbal do
paciente. • Faça com que os pacientes se sintam à vontade para fazer
perguntas.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 47

Machine Translated by Google

Alfabetização em saúde e asma

Há um crescente reconhecimento do impacto da baixa alfabetização em saúde nos resultados de saúde, inclusive na asma.178,179 A
alfabetização em saúde significa muito mais do que a capacidade de ler: é definida como 'o grau em que os indivíduos têm a capacidade de
obter, processar e compreender informações e serviços básicos de saúde para tomar decisões de saúde apropriadas'.178 A baixa
alfabetização em saúde está associada a conhecimento reduzido e pior controle da asma.180 Em um estudo, a baixa capacidade numérica
entre pais de crianças com asma foi associada a maior risco de exacerbações.179 Intervenções adaptadas para perspectivas culturais e
étnicas, foram associadas a um melhor conhecimento e melhorias significativas na técnica de inalação.181 Estratégias de comunicação
sugeridas para reduzir o impacto do baixo conhecimento em saúde são apresentadas no Quadro 3-1.

GERENCIAMENTO DE ASMA BASEADO EM CONTROLE PERSONALIZADO

O controle da asma tem dois domínios: controle dos sintomas e redução do risco (ver Quadro 2-2, p.36). No manejo da asma baseado no
controle, o tratamento farmacológico e não farmacológico é ajustado em um ciclo contínuo que envolve avaliação, tratamento e revisão
por pessoal adequadamente treinado (Quadro 3-2). Foi demonstrado que os resultados da asma melhoram após a introdução de diretrizes
baseadas em controle182,183 ou ferramentas práticas para implementação de estratégias de gerenciamento baseadas em controle.173,184
O conceito de gerenciamento baseado em controle também é apoiado pelo desenho da maioria dos ensaios randomizados de medicação
controlada, com pacientes identificados para uma mudança no tratamento da asma com base em características de mau controle dos
sintomas com ou sem outros fatores de risco, como baixa função pulmonar ou história de exacerbações. Desde 2014, o manejo
da asma GINA tem se concentrado não apenas no controle dos sintomas da asma, mas também no manejo personalizado dos fatores de
risco modificáveis do paciente para exacerbações, outros desfechos adversos e comorbidades, levando em consideração as
preferências e objetivos do paciente.

Caixa 3-2. O ciclo de gestão da asma para cuidados personalizados da asma

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Para muitos pacientes na atenção primária, o controle dos sintomas é um bom guia para reduzir o risco de exacerbações.185 Quando os
corticosteroides inalatórios (ICS) foram introduzidos no tratamento da asma, grandes melhorias foram observadas no controle dos sintomas e
na função pulmonar, e nas exacerbações e doenças relacionadas à asma mortalidade diminuiu.

No entanto, com outras terapias para a asma (incluindo agonistas beta2 de ação prolongada com CI [LABA] 186,187) ou diferentes
regimes de tratamento (como CI-formoterol conforme necessário na asma leve188-191 e manutenção com formoterol com CI e terapia
de alívio192,193) , e em pacientes com asma leve ou grave, pode haver discordância entre as respostas para controle dos sintomas e
exacerbações.

48 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Em particular, pacientes com asma aparentemente leve e sintomas poucos ou intermitentes podem ainda estar em risco de exacerbações
graves162 (Caixa 2-2B, p.36). Além disso, alguns pacientes continuam a ter exacerbações apesar dos sintomas bem controlados e, para pacientes com
sintomas contínuos, os efeitos colaterais podem ser um problema se as doses de CI continuarem a ser aumentadas.

Portanto, no manejo baseado no controle, ambos os domínios do controle da asma (controle dos sintomas e risco futuro – ver Caixa 2-2, p.36) devem ser
levados em consideração ao escolher o tratamento da asma e revisar a resposta.24,65

Estratégias alternativas para ajustar o tratamento da asma

Algumas estratégias alternativas foram avaliadas para ajustar o tratamento da asma:

• Tratamento guiado pela contagem de eosinófilos no escarro: em adultos, essa abordagem, quando comparada com a baseada em diretrizes
tratamento, leva a um risco reduzido de exacerbações e níveis semelhantes de controle dos sintomas e função pulmonar.194 Os benefícios foram
observados principalmente em pacientes com exacerbações frequentes e asma grave. 194 No entanto, apenas um número limitado de centros tem
acesso rotineiro à análise de escarro induzido. Não há dados suficientes disponíveis em crianças para avaliar esta abordagem.194

• Tratamento guiado por concentração fracionada de óxido nítrico exalado (FeNO): Em vários estudos de tratamento guiado por FeNO, problemas com o
desenho da intervenção e/ou algoritmos de controle dificultam comparações e conclusões.195 Resultados da medição de FeNO em um
único ponto a tempo deve ser interpretado com cautela (ver p.26).35,196 Em crianças e adultos jovens com asma, o tratamento guiado por FeNO foi
associado a uma redução significativa no número de pacientes com ÿ1 exacerbação (OR 0,67 [IC 95% 0,51 –0,90]) e na taxa de exacerbação
(diferença média -0,27 [-0,49 a -0,06] por ano) em comparação com o tratamento baseado em diretrizes197 (Evidência A); diferenças
semelhantes foram observadas em comparações entre tratamento guiado por FeNO e algoritmos não baseados em diretrizes.197 No entanto, em
adultos não fumantes com asma, nenhuma redução significativa no risco de exacerbações e nas taxas de exacerbação foi observada com o tratamento
guiado por FeNO em comparação com a diretriz tratamento com base; a 198 Nenhuma diferença significativa foi observada apenas em estudos com
outras abordagens comparativas (não típicas). foram observados em sintomas ou dose de ICS com tratamento guiado por FeNO em comparação com
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
outras estratégias.197,198

O tratamento guiado por escarro é recomendado para pacientes adultos com asma moderada ou grave que são tratados em (ou podem ser encaminhados
para) centros com experiência nesta técnica194,199 (Evidência A). Em crianças, o tratamento guiado por FeNO reduz significativamente as taxas de
exacerbação em comparação com o tratamento baseado em diretrizes (Evidência A).197 No entanto, mais estudos são necessários para identificar as
populações com maior probabilidade de se beneficiar do tratamento guiado por escarro194 ou guiado por FeNO, 197,198 e o freqüência ideal
de monitoramento de FeNO.

Há necessidade de estratégias de desescalonamento de corticosteroides baseadas em evidências em pacientes com asma. Em um estudo controlado
randomizado (RCT) de pacientes que receberam altas doses de ICS-LABA, uma estratégia baseada em um composto de biomarcadores tipo 2 apenas
versus um algoritmo baseado em ACQ-7 e história de exacerbação recente foi inconclusiva porque uma proporção substancial de pacientes não seguiu
as recomendações para mudança de tratamento.200 Até que evidências mais definitivas para uma estratégia específica estejam disponíveis, a GINA
continua a recomendar uma avaliação clínica que inclua sintomas relatados pelo paciente, bem como fatores de risco modificáveis, comorbidades e
preferências do paciente ao tomar decisões de tratamento.
Mais evidências sobre o papel dos biomarcadores em tais decisões nas etapas 1 a 4 são necessárias.

Escolhendo entre as opções de tratamento da asma

A cada etapa do tratamento no manejo da asma, estão disponíveis diferentes opções de medicamentos que, embora não tenham eficácia idêntica, podem ser
alternativas para o controle da asma. Diferentes considerações se aplicam às recomendações ou escolhas feitas para populações amplas em comparação com
aquelas para pacientes individuais (Caixa 3-3, p.50), como segue:

• Escolhas de medicamentos em nível populacional: As escolhas de medicamentos em nível populacional são frequentemente aplicadas por órgãos como
formulários nacionais ou organizações de cuidado gerenciado. As recomendações em nível populacional visam representar a melhor opção para a
maioria dos pacientes em uma determinada população. Em cada etapa do tratamento, os medicamentos 'preferidos' (controladores e/ou de alívio)
são recomendados para fornecer a melhor relação risco/benefício para controle dos sintomas e redução do risco. A escolha do controlador preferido
e do analgésico preferido é baseada em evidências de estudos de eficácia

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 49

Machine Translated by Google

(estudos altamente controlados em populações bem caracterizadas) e estudos de eficácia (de estudos pragmaticamente
controlados, ou estudos em populações mais amplas, ou fortes dados observacionais),201 com foco particular nos sintomas e risco de
exacerbação. A segurança e o custo relativo também são levados em consideração. Na Etapa 5, existem diferentes recomendações
em nível populacional, dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.
Na GINA 2021, as recomendações para adultos e adolescentes foram esclarecidas na figura do tratamento (Caixa 3-5A, p.61), mostrando
as opções de tratamento em duas 'faixas' com base na escolha do analgésico. A linha 1, com baixa dose de ICS-formoterol conforme
necessário como alívio, é a abordagem preferida para a maioria dos pacientes, com base na evidência de menor risco geral de exacerbação
e controle de sintomas semelhante em comparação com tratamentos na linha 2 em que o alívio é de ação curta beta2 agonista (SABA)
(para mais detalhes, ver Capítulo 3B, p.51).

• Escolhas de medicamentos no nível do paciente: As escolhas nesse nível também levam em consideração quaisquer características
ou fenótipos do paciente que possam prever uma diferença clinicamente importante em sua resposta em comparação com outros
pacientes, juntamente com os objetivos do paciente e questões práticas (custo, capacidade de usar o medicação e adesão).

A medida em que o tratamento da asma pode ser individualizado de acordo com as características ou fenótipos do paciente depende do sistema
de saúde, do contexto clínico, da magnitude potencial da diferença nos resultados, custo e recursos disponíveis. Atualmente, a maioria
das evidências e atividades de pesquisa sobre o tratamento individualizado concentram-se na asma grave202,203 (ver Capítulo 3E,
p.104).

Caixa 3-3. Decisões no nível da população versus nível do paciente sobre o tratamento da asma

Escolher entre opções de tratamento em nível populacional (por

exemplo, formulários nacionais, organizações de manutenção da saúde, diretrizes nacionais)

A medicação 'preferida' em cada etapa é o melhor tratamento para a maioria dos pacientes, com base em:

• Eficácia
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Eficácia Principalmente com base em evidências sobre sintomas e exacerbações (de
ensaios clínicos randomizados, estudos pragmáticos e fortes dados observacionais)
• Segurança

• Disponibilidade e custo no nível da população

Para as Etapas 1 a 5, existem diferentes recomendações em nível populacional por faixa etária (adultos/adolescentes, crianças
de 6 a 11 anos, crianças de 5 anos ou menos). Na Etapa 5, também existem diferentes recomendações em nível populacional,
dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.

Escolha entre opções de controlador para pacientes individuais

Use a tomada de decisão compartilhada com o paciente/pai/cuidador para discutir o seguinte:

1. Tratamento preferencial (como acima) com base em evidências para controle de sintomas e redução de risco

2. Características ou fenótipo do paciente

• O paciente tem alguma característica que preveja diferenças em seu risco futuro ou tratamento
resposta em comparação com outros pacientes (por exemplo, fumante; história de exacerbações, eosinofilia sanguínea)?

• Existem fatores de risco modificáveis ou comorbidades que podem afetar os resultados?

3. Visualizações do paciente

• Quais são os objetivos, crenças e preocupações do paciente sobre asma e medicamentos?

4. Questões práticas

• Técnica do inalador – o paciente consegue usar o inalador corretamente após o treinamento?

• Adesão – com que frequência é provável que o paciente tome a medicação? • Custo

para o paciente – o paciente pode pagar o medicamento?

50 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

PARTE B. MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DE SINTOMAS E REDUÇÃO DE RISCO

PONTOS CHAVE

• Por segurança, a GINA não recomenda mais o tratamento da asma em adultos e adolescentes apenas com SABA. Todos os adultos e adolescentes
com asma devem receber tratamento de controle contendo CI para reduzir o risco de exacerbações graves e controlar os sintomas. O
controlador contendo ICS pode ser fornecido com tratamento diário regular ou, na asma leve, com ICS-formoterol conforme necessário
tomado sempre que necessário para alívio dos sintomas.

Faixas de tratamento para adultos e adolescentes

• Para maior clareza, a figura do tratamento para adultos e adolescentes agora mostra duas 'faixas', com base na escolha do analgésico.
O tratamento pode ser intensificado ou diminuído dentro de uma faixa usando o mesmo apaziguador em cada etapa, ou o tratamento pode
ser alternado entre as faixas, de acordo com as necessidades individuais do paciente.

• A linha 1, na qual o alívio é ICS-formoterol em dose baixa, é a abordagem preferencial recomendada pela GINA. Quando um paciente em qualquer
etapa apresenta sintomas de asma, eles usam ICS-formoterol em baixa dose, conforme necessário, para alívio dos sintomas. Nas etapas
3–5, eles também tomam ICS-formoterol como tratamento diário regular. Essa abordagem é preferida porque reduz o risco de exacerbações
graves em comparação com o uso de um analgésico SABA, com controle de sintomas semelhante.

• A Faixa 2, na qual o alívio é um SABA, é uma alternativa se a Faixa 1 não for possível, ou se o paciente estiver estável, com boa adesão e sem
exacerbações no último ano em sua terapia atual. Na Etapa 1, o paciente toma um SABA e um ICS de baixa dose juntos para alívio dos sintomas
(em combinação ou com o ICS tomado logo após o SABA). Nas etapas 2 a 5, o alívio é um SABA. Antes de considerar um analgésico SABA,
considere se é provável que o paciente seja aderente à terapia controladora contendo CI, caso contrário, eles estariam em maior risco de
exacerbações.

Passos 1 e 2

• Em adultos e adolescentes com asma leve, o tratamento apenas com baixa dose de CI-formoterol quando necessário reduz o risco de exacerbações
graves em cerca de dois terços em comparação com o tratamento apenas com SABA e não é inferior à baixa dose diária de CI para
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
exacerbações graves, sem diferença clinicamente importante no controle dos sintomas. O risco de visitas ao departamento de emergência e
hospitalizações é reduzido com formoterol ICS conforme necessário em comparação com ICS diário. Em pacientes que já usaram SABA sozinho,
o CI-formoterol conforme necessário reduziu significativamente o risco de exacerbações graves em comparação com o CI diário.

• O tratamento com doses baixas diárias regulares de CI, com SABA conforme necessário, é altamente eficaz na redução dos sintomas da asma e
na redução do risco de exacerbações relacionadas à asma, hospitalização e morte. No entanto, a adesão ao ICS na comunidade é baixa,
deixando os pacientes em uso de SABA sozinhos e com maior risco de exacerbações.

Intensificação se a asma permanecer descontrolada apesar da boa adesão e técnica inalatória

• Antes de considerar qualquer passo, primeiro confirme se os sintomas são devidos à asma e identifique e aborde problemas comuns, como técnica
de inalação, adesão, exposição a alérgenos e multimorbidade; fornecer educação ao paciente.

• Para adultos e adolescentes, o tratamento preferencial da Etapa 3 é a dose baixa de ICS-formoterol como terapia de manutenção e alívio (MART).
Isso reduz o risco de exacerbações graves em comparação com o controlador ICS-LABA de manutenção mais o SABA conforme necessário,
com controle de sintomas semelhante ou melhor. Se necessário, a dose de manutenção de ICS-formoterol pode ser aumentada para média
(ou seja, Etapa 4). O MART também é uma opção de tratamento preferencial para crianças de 6 a 11 anos.

• Outras opções da Etapa 3 para adultos, adolescentes e crianças incluem ICS-LABA de manutenção mais SABA conforme necessário ou,
para crianças de 6 a 11 anos, dose média de CI mais SABA conforme necessário.

• Para crianças, tente outras opções de controlador na mesma etapa antes de avançar.

• O ICS-formoterol não deve ser usado como alívio para pacientes que fazem um tratamento de manutenção com ICS-LABA diferente, uma vez
que faltam evidências clínicas de segurança e eficácia.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 51

Machine Translated by Google

Descendo para encontrar a dose efetiva mínima

• Assim que o bom controle da asma for alcançado e mantido por 2 a 3 meses, considere diminuir gradualmente para
encontrar o tratamento mais baixo do paciente que controla os sintomas e as exacerbações

• Forneça ao paciente um plano de ação para asma por escrito, monitore de perto e agende uma consulta de acompanhamento.

• Não retire completamente o CI, a menos que seja necessário temporariamente para confirmar o diagnóstico de asma.

Para todos os pacientes com asma, fornecer educação sobre asma e treinamento em habilidades essenciais

• Forneça treinamento em habilidades de inalação: isso é essencial para que os medicamentos sejam eficazes, mas a técnica geralmente é incorreta

• Incentivar a adesão à medicação de controle, mesmo quando os sintomas são pouco frequentes.

• Fornecer treinamento em autogestão da asma (automonitoramento dos sintomas e/ou PEF, plano de ação da asma por escrito
e revisão médica regular) para controlar os sintomas e minimizar o risco de exacerbações.

Para pacientes com um ou mais fatores de risco para exacerbações

• Prescrever medicamentos contendo ICS, preferencialmente das opções da Faixa 1, ou seja, com ICS-formoterol conforme necessário como alívio;
fornecer um plano de ação para asma por escrito; e providenciar revisão com mais frequência do que para pacientes de baixo risco.

• Identificar e abordar fatores de risco modificáveis (por exemplo, tabagismo, baixa função pulmonar, uso excessivo de SABA).

• Considerar estratégias e intervenções não farmacológicas para ajudar no controle dos sintomas e na redução do risco (por exemplo, aconselhamento
para parar de fumar, exercícios respiratórios, algumas estratégias de prevenção).

Asma grave e difícil de tratar (consulte a seção 3E, p.104) • Pacientes com baixo

controle dos sintomas e/ou exacerbações apesar do tratamento com dose média ou alta de ICS-LABA devem
ser avaliada quanto a fatores contribuintes e o tratamento da asma otimizado. • Se os

problemas persistirem ou o diagnóstico for incerto, consulte um centro especializado para avaliação fenotípica e consideração de terapia
complementar, incluindo produtos biológicos.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Para todos os pacientes, use seu próprio julgamento profissional e sempre verifique a elegibilidade local e os critérios do pagador

MEDICAMENTOS PARA ASMA

Categorias de medicamentos para asma

Quando comparados com medicamentos usados para outras doenças crônicas, a maioria dos medicamentos usados para o tratamento da asma
apresenta relações terapêuticas muito favoráveis (Apêndice Capítulo 5). As opções farmacológicas para o tratamento a longo prazo da asma
enquadram-se nas seguintes três categorias principais:

• Medicamentos controladores: esses medicamentos contêm ICS e são usados para reduzir a inflamação das vias aéreas, controlar
sintomas e reduzir os riscos futuros, como exacerbações e declínio relacionado na função pulmonar.122 Em pacientes com asma leve, o tratamento
de controle pode ser administrado por meio de dose baixa de CI-formoterol conforme necessário, administrado quando os sintomas ocorrem e
antes do exercício. A dose e regime de medicamentos de controle devem ser otimizados para minimizar o risco de efeitos colaterais da medicação,
incluindo riscos de necessidade de corticosteróides orais (OCS).

• Medicamentos de alívio: são fornecidos a todos os pacientes para o alívio necessário dos sintomas irruptivos, inclusive durante o agravamento da asma
ou exacerbações. Eles também são recomendados para a prevenção a curto prazo da broncoconstrição induzida por exercício (BIE). Os
apaziguadores são divididos em ICS-formoterol de dose baixa conforme a necessidade (o apaziguador preferido, mas não se o controlador de
manutenção contiver um ICS-LABA diferente) ou SABA conforme a necessidade. O uso excessivo de SABA (por exemplo, distribuição de três ou
mais latas de 200 doses em um ano, correspondendo ao uso médio mais do que diariamente) aumenta o risco de exacerbações de asma.123,71
Reduzir e, idealmente, eliminar a necessidade de alívio de SABA é um objetivo importante no tratamento da asma e uma medida do sucesso do
tratamento da asma.

52 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

• Terapias complementares para pacientes com asma grave (Seção 3E, p.104): podem ser consideradas quando os pacientes
têm sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar do tratamento otimizado com medicações controladoras de alta dose (geralmente
uma dose alta de CI mais um LABA) e tratamento de fatores de risco modificáveis (ver Quadro 3-8, p.76).

Tratamento inicial do controlador

Para obter os melhores resultados, o tratamento de controle contendo ICS deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico de
asma, pois as evidências sugerem que:

• O início precoce de baixa dose de CI em pacientes com asma leva a uma melhora maior na função pulmonar do que se
os sintomas estiveram presentes por mais de 2–4 anos.204,205 Um estudo mostrou que, após esse período, doses mais altas de
CI foram necessárias e menor função pulmonar foi alcançada.206
• Os pacientes que não tomam ICS que apresentam uma exacerbação grave apresentam um maior declínio a longo prazo na função
pulmonar do que aqueles que estão
tomando ICS.122 • Para pacientes com asma ocupacional, a remoção precoce da exposição ao agente sensibilizante e o tratamento de
controle precoce aumentam a probabilidade de resolução dos sintomas e melhora da função pulmonar e hiperresponsividade
das vias aéreas. 44,45
• Iniciar o tratamento apenas com SABA encoraja os pacientes a considerá-lo como seu principal tratamento para asma e
aumenta o risco de baixa adesão quando o CI diário é subsequentemente prescrito.

As opções recomendadas para tratamento inicial de controle em adultos e adolescentes, com base em evidências (quando disponíveis)
e consenso, estão listadas no Quadro 3-4A (p.55) e mostradas no Quadro 3-4B (p.56). Os recursos correspondentes para crianças de 6 a
11 anos estão nas p.58 e p.59. A resposta do paciente deve ser revisada e o tratamento reduzido assim que um bom controle for alcançado.
As recomendações para uma abordagem gradual do tratamento contínuo encontram-se no Quadro 3-5 (p.61).

O FeNO ajuda a decidir se deve iniciar o ICS?

Em estudos principalmente limitados a pacientes não fumantes, a FeNO >50 partes por bilhão (ppb) foi associada a uma boa resposta
de curto prazo ao CI.196,207 NoMATERIAL COM
entanto, esses DIREITOS
estudos AUTORAIS
não examinaram - NÃO
o risco de COPIE NEM DISTRIBUA
exacerbações em longo prazo. Tal evidência, portanto,
não significa que seja seguro em relação às exacerbações suspender o CI em pacientes com FeNO inicial baixa. Mais recentemente, em
dois estudos de 12 meses em asma leve, as exacerbações graves foram reduzidas com formoterol ICS conforme necessário versus SABA
conforme necessário e versus ICS de manutenção, independentemente das características inflamatórias basais, incluindo FeNO.190,191

Consequentemente, em pacientes com diagnóstico ou suspeita diagnóstica de asma, a medição da FeNO pode apoiar a decisão de iniciar
o CI, mas não pode ser usada para decidir contra o tratamento com CI. Com base em evidências anteriores e atuais, o GINA recomenda
o tratamento com dose baixa diária de CI ou formoterol de baixa dose conforme necessário para todos os pacientes com asma leve, para
reduzir o risco de exacerbações graves.188-190,208,209

Abordagem personalizada para ajuste do tratamento da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos

Uma vez iniciado o tratamento da asma (Caixas 3-4A-D), as decisões de tratamento contínuo são baseadas em um ciclo
personalizado de avaliação, ajuste do tratamento e revisão da resposta. Para cada paciente, além do tratamento de fatores de risco
modificáveis, a medicação controladora pode ser ajustada para cima ou para baixo em uma abordagem gradual (Caixa 3-5A B) para obter
um bom controle dos sintomas e minimizar o risco futuro de exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais
da medicação -efeitos. Uma vez que o bom controle da asma tenha sido mantido por 2 a 3 meses, o tratamento pode ser reduzido para
encontrar o tratamento mínimo eficaz para o paciente (Caixa 3-7, p.75).

As origens étnicas e raciais das pessoas podem estar associadas a diferentes respostas ao tratamento. Estes não estão
necessariamente associados a diferenças genéticas.210 É provável que os contribuintes sejam multifatoriais, incluindo diferenças de
exposição, desvantagem social, dieta e comportamento de busca de saúde.

Se um paciente apresentar sintomas e/ou exacerbações descontrolados persistentes, apesar de 2 a 3 meses de tratamento controlador,
avalie e corrija os seguintes problemas comuns antes de considerar qualquer intensificação do tratamento:
• Técnica de inalação incorreta

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 53

Machine Translated by Google

• Baixa adesão
• Exposição persistente em casa/trabalho a agentes como alérgenos, fumaça de tabaco, poluição do ar interna ou externa ou medicamentos
como betabloqueadores ou (em alguns pacientes) anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
• Comorbidades que podem contribuir para sintomas respiratórios e má qualidade de vida • Diagnóstico
incorreto.

TRATAMENTO DE ASMA PARA ADULTOS E ADOLESCENTES

Na figura principal do tratamento para adultos e adolescentes (Caixa 3-5A, p.61), as opções de tratamento contínuo são mostradas como duas
'faixas' de tratamento, com a principal diferença sendo o medicamento usado para alívio dos sintomas: as- necessário baixa dose de ICS-
formoterol na Faixa 1 (preferencial) e SABA conforme necessário na Faixa 2.

As razões para mostrar o tratamento em duas vias são, primeiro, mostrar aos médicos como o tratamento pode ser intensificado e diminuído
usando o mesmo analgésico em cada etapa e, segundo, mostrar que o SABA é o analgésico adequado para pacientes prescritos com ICS-
não-formoterol -LABA tratamento de manutenção.

Faixa 1: O apaziguador é ICS-formoterol de dose baixa conforme necessário. Esta é a abordagem preferencial recomendada pela GINA
para adultos e adolescentes, porque o uso de baixa dose de ICS-formoterol como alívio (às vezes chamado de "alívio anti-inflamatório" ou
AIR) reduz o risco de exacerbações graves em comparação com regimes com SABA como alívio, com controle de sintomas.

• Com esta abordagem, quando um paciente em qualquer etapa do tratamento apresenta sintomas de asma, ele usa formoterol
ICS de baixa dose em um único inalador para alívio dos sintomas e para fornecer sua terapia anti-inflamatória.

• Nas etapas 3–5, os pacientes também tomam ICS-formoterol como tratamento de controle diário; juntos, isso é chamado de
'terapia de manutenção e alívio' ou 'MART'.

Faixa 2: O apaziguador é o MATERIAL

SABA conforme
COMnecessário.
DIREITOSEsta é uma abordagem
AUTORAIS alternativa
- NÃO COPIE NEMseDISTRIBUA
a Trilha 1 não for possível ou se a asma
de um paciente estiver estável com boa adesão e sem exacerbações na terapia atual. No entanto, antes de prescrever um regime com
alívio SABA, considere se o paciente provavelmente aderirá à terapia controladora contendo CI, caso contrário, haverá maior risco de
exacerbações.

• Na Etapa 1, o paciente toma um SABA e uma dose baixa de ICS juntos para alívio dos sintomas quando os sintomas ocorrem (em um
inalador combinado, ou com o ICS tomado logo após o SABA).

• Nas etapas 2 a 5, um SABA (somente) é usado para alívio dos sintomas e o paciente toma medicação controladora contendo
ICS regularmente todos os dias.

Durante o tratamento contínuo, o tratamento pode ser intensificado ou diminuído ao longo de uma via, usando o mesmo apaziguador em
cada etapa, ou pode ser alternado entre as vias, de acordo com as necessidades e preferências individuais do paciente.

Antes de subir, verifique se há problemas comuns, como técnica incorreta de inalação, baixa adesão e exposições ambientais,
e confirme se os sintomas são devidos à asma (Caixa 2-4, p.43).

Abaixo das duas faixas de tratamento para adultos e adolescentes estão algumas opções de controle adicionais, que têm indicações limitadas
ou para as quais há menos evidências de segurança e/ou eficácia, em comparação com os tratamentos nas Faixas 1 e 2.

54 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Caixa 3-4A. Tratamento inicial da asma - opções recomendadas para adultos e adolescentes

Apresentando sintomas Tratamento INICIAL preferido Tratamento INICIAL alternativo

(Faixa 1) (Faixa 2)

Sintomas de asma pouco frequentes, CI de baixa dose conforme necessário ICS de baixa dose tomado sempre que SABA é

por exemplo, menos de duas vezes por formoterol (Evidência B) tomado, em combinação ou inaladores separados
mês e sem fatores de risco para (Evidência B)
exacerbações, incluindo nenhuma
exacerbação nos últimos 12 meses (Caixa 2-2B, p.36)

Sintomas de asma ou necessidade de Formoterol de baixa dose de CI de CI de baixa dose com SABA conforme
alívio duas vezes por mês ou mais acordo com a necessidade (Evidência A) necessário (Evidência A). Antes de escolher esta
opção, considere a provável adesão ao CI diário.

Sintomas incômodos de asma na maioria Terapia de manutenção e alívio ICS-LABA de baixa dose com conforme necessário

dos dias (por exemplo, 4–5 dias/semana); com ICS-formoterol em baixa dose SABA (Evidência A), OU
ou acordar devido à asma uma vez por (Evidência A) CI de dose média com SABA conforme necessário

semana ou mais, especialmente se (Evidência A). Considere a adesão provável com

houver algum fator de risco (Caixa 2-2B, p.36) controlador diário.

A apresentação inicial da asma é com asma Dose média de CI-formoterol Dose média ou alta de ICS-LABA (Evidência
gravemente descontrolada ou com uma terapia de manutenção e alívio (Evidência D). D) com SABA conforme necessário.
exacerbação aguda Um curso curto de corticosteroides orais Considere a adesão provável com controlador
também pode ser necessário. diário. Um curso curto de corticosteroides

orais também pode ser necessário. CI de alta dose

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE
comNEM
SABADISTRIBUA
conforme necessário é outro

opção (Evidência A), mas a adesão é baixa em

comparação com a combinação ICS-LABA.

Antes de iniciar o tratamento inicial do controlador

• Registrar evidências para o diagnóstico de asma. • Registre o

nível de controle dos sintomas e fatores de risco do paciente, incluindo a função pulmonar (Caixa 2-2, p.36). • Considere os fatores que

influenciam a escolha entre as opções de tratamento disponíveis (Caixa 3-3, p.50), incluindo a provável adesão ao controle diário,
principalmente se o alívio for SABA.

• Certifique-se de que o paciente pode usar o inalador corretamente.

• Agende um horário para uma visita de acompanhamento.

Depois de iniciar o tratamento inicial do controlador

• Revise a resposta do paciente (Caixa 2-2, p.36) após 2–3 meses ou antes, dependendo da urgência clínica. • Consulte a Caixa 3-5 (p.61)
para obter recomendações para o tratamento contínuo e outras questões importantes de gerenciamento. • Verifique a adesão e a
técnica inalatória com frequência. • Reduzir o tratamento assim que o

bom controle for mantido por 3 meses (Caixa 3-7, p.75).

CI: corticoide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; SABA: agonista beta2 de ação curta .

Esta tabela é baseada em evidências de estudos disponíveis e consenso, incluindo considerações de custo e provável adesão à terapia de controle.
Consulte também o Quadro 3-4B (p.56) para saber por onde começar a figura principal do tratamento para adultos e adolescentes. Ver Caixa 3-6, p.63 para doses baixas, médias
e altas de CI para adultos e adolescentes.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 55

Machine Translated by Google

Caixa 3-4Bi. Seleção do tratamento inicial de controle em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma (V1)

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

CI: corticosteroide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; LAMA: antagonista muscarínico de longa duração; MART: terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol; SOC: corticosteroides orais; SABA:
agonista beta2 de ação curta. Ver Caixa 3-6, p.63 para doses baixas, médias e altas de CI para adultos e adolescentes.

56 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Caixa 3-4Bii. Seleção do tratamento inicial de controle em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma (V2)

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

CI: corticosteroide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; MART: terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol; SOC: corticosteroides orais; SABA: agonista beta2 de ação curta
Veja o Quadro 3-6, p.63 para doses baixas, médias e altas de CI para adultos e adolescentes.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 57

Machine Translated by Google

Caixa 3-4C. Tratamento inicial da asma - opções recomendadas para crianças de 6 a 11 anos

Apresentando sintomas Tratamento INICIAL preferido

Sintomas de asma pouco frequentes, Conforme necessário SABA

por exemplo, menos de duas vezes por mês Outras opções incluem tomar ICS sempre que SABA for tomado, em combinação ou inaladores
e sem fatores de risco para exacerbações separados.
(Caixa 2-2B, p.36)

Sintomas de asma ou necessidade de alívio duas CI de baixa dose com SABA conforme necessário (Evidência A), ou
vezes por mês ou mais, mas menos que Outras opções incluem LTRA diário (menos eficaz que ICS, Evidência A) ou tomar ICS sempre
diariamente que SABA for tomado em combinação ou inaladores separados (Evidência B). Considere a
adesão provável com o controlador se o alívio for SABA.

Sintomas incômodos de asma na maioria dos Baixa dose de ICS-LABA com SABA conforme necessário (Evidência A), OU
dias (por exemplo, 4–5 dias/semana); ou acordar CI de dose média com SABA conforme necessário (Evidência A), OU
devido à asma uma vez por semana ou mais,
Dose muito baixa de CI-formoterol de manutenção e alívio (Evidência B)
especialmente se houver algum fator de risco
Outras opções incluem ICS de baixa dose com LTRA diário, com SABA conforme necessário.
(Caixa 2-2B)

A apresentação inicial da asma é com Inicie o tratamento de controle regular com dose média de ICS-LABA com SABA conforme necessário
asma gravemente descontrolada ou com uma ou manutenção e alívio de dose baixa de ICS-formoterol (MART). Um curso curto de OCS também
exacerbação aguda pode ser necessário.

Antes de iniciar o tratamento inicial do controlador

• Registrar evidências para o diagnóstico de asma, se possível. • Registre o

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
nível de controle dos sintomas e fatores de risco da criança, incluindo a função pulmonar (Caixa 2-2, p.36, Caixa 2-3, p.37). • Considere os fatores que

influenciam a escolha entre as opções de tratamento disponíveis (Caixa 3-3, p.50). • Certifique-se de que a criança

pode usar o inalador corretamente. • Agende um horário para uma

visita de acompanhamento.

Depois de iniciar o tratamento inicial do controlador

• Reveja a resposta da criança (Caixa 2-2, p.36) após 2–3 meses, ou antes, dependendo da urgência clínica. • Consulte a Caixa 3-5B

(p.62) para obter recomendações para o tratamento contínuo e outras questões importantes de gerenciamento. • Reduzir o tratamento

assim que o bom controle for mantido por 3 meses (Caixa 3-7, p.75).

CI: corticoide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; LTRA: antagonista do receptor de leucotrienos; SOC: corticosteroides orais; SABA: agonista beta2 de ação
curta .

Esta tabela é baseada em evidências de estudos disponíveis e consenso, incluindo considerações de custo. Consulte também o Quadro 3-4D (p.59) para saber por onde
começar a figura principal do tratamento para crianças de 6 a 11 anos. Ver Caixa 3-6, p.63 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças.

58 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Caixa 3-4Di. Seleção do tratamento inicial de controle em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma (V1)

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

BUD-FORM: budesonida-formoterol; CI: corticosteroide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; LTRA: antagonista do receptor de leucotrienos; MART: terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol; SOC:
corticosteroides orais; SABA: agonista beta2 de ação curta . Ver Caixa 3-6, p.63 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 59

Machine Translated by Google

Caixa 3-4Dii. Seleção do tratamento inicial de controle em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma (V2)

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

BUD-FORM: budesonida-formoterol; CI: corticosteroide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; MART: terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol; SOC: corticosteroides orais; SABA: agonista beta2
de ação curta . Ver Caixa 3-6, p.63 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças.

60 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Caixa 3-5A. Tratamento personalizado para adultos e adolescentes para controlar os sintomas e minimizar o risco futuro

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

HDM: ácaro do pó doméstico; CI: corticosteroide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; LAMA: antagonista muscarínico de longa duração; LTRA: antagonista do receptor de leucotrienos; SOC: corticosteroides orais;
SABA: beta2-agonista de curta duração ; SLIT: imunoterapia sublingual. Para recomendações sobre o tratamento inicial da asma em adultos e adolescentes, consulte o Quadro 3-4A (p.55) e 3-4B (p.56). Ver Caixa 3-6, p.63
para doses baixas, médias e altas de CI para adultos e adolescentes.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 61

Machine Translated by Google

Caixa 3-5B. Tratamento personalizado para crianças de 6 a 11 anos para controlar os sintomas e minimizar o risco futuro

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

BUD-FORM: budesonida-formoterol; CI: corticosteroide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; LTRA: antagonista do receptor de leucotrienos; MART: terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol; SOC:
corticosteroides orais; SABA: agonista beta2 de ação curta . Para o tratamento inicial da asma em crianças de 6 a 11 anos, consulte o Quadro 3-4C (p.58) e o Quadro 3-4D (p.59)
Ver Caixa 3-6, p.63 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças.

62 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Caixa 3-6. Doses dosimetradas diárias baixas, médias e altas de corticosteroides inalatórios (sozinhos ou com LABA)

Esta não é uma tabela de equivalência, mas sim doses diárias totais sugeridas para opções de CI de dose 'baixa', 'média' e 'alta' para
adultos/adolescentes (Caixa 3-5A, p.61) e crianças de 6 a 11 anos (Caixa 3-5B, p.62), com base nas informações do produto. Poucos
dados estão disponíveis para potência comparativa, então esta tabela NÃO implica equivalência de potência.
As doses podem diferir por país, dependendo dos produtos locais, rotulagem regulatória e diretrizes clínicas ou, para um produto, com a
adição de um LAMA a um ICS-LABA. 211

Uma dose baixa de ICS fornece a maior parte do benefício clínico do ICS para a maioria dos pacientes com asma. No entanto, a capacidade de
resposta do CI varia entre os pacientes, portanto, alguns pacientes podem precisar de dose média de CI se a asma não estiver controlada ou
se tiverem exacerbações contínuas, apesar da boa adesão e técnica correta com dose baixa de CI (com ou sem LABA). ICS de alta dose (em
combinação com LABA ou separadamente) é necessário para muito poucos pacientes, e seu uso a longo prazo está associado a um risco
aumentado de efeitos colaterais locais e sistêmicos, que devem ser balanceados com os benefícios potenciais.

As doses diárias nesta tabela são mostradas como doses medidas. Consulte as informações do produto para as doses entregues.

Adultos e adolescentes (12 anos ou mais)

Corticosteroide inalatório Dose diária total de CI (mcg) – ver notas acima

Baixo Médio Alto

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 200-500 >500-1000 >1000

Dipropionato de beclometasona (DPI ou pMDI, partícula extrafina,

100–200 >200–400 >400
HFA)

Budesonida (DPI ou pMDI, partícula padrão, HFA) 200–400 >400–800 >800

Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) 80–160 >160–320 >320

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Furoato de fluticasona (DPI) 100 200

Propionato de fluticasona (DPI) 100–250 >250–500 >500

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100–250 >250–500 >500

Furoato de mometasona (DPI) Depende do dispositivo DPI – consulte as informações do produto

Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 200-400 >400

Crianças de 6 a 11 anos - consulte as notas acima (para crianças de 5 anos ou menos, consulte o Quadro 6-6, p.166)
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100–200 >200–400 >400

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50-100 >100-200 >200

Budesonida (DPI) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (nebulosas) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina*, HFA) 80 >80-160 >160

Furoato de fluticasona (DPI) 50 já

Propionato de fluticasona (DPI) 50-100 >100-200 >200

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 50-100 >100-200 >200

Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 200

DPI: inalador de pó seco; HFA: propulsor de hidrofluoroalcano; CI: corticosteroide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; LAMA: antagonista muscarínico de
longa duração; na não aplicável; pMDI: inalador pressurizado dosimetrado; O ICS by pMDI deve ser usado preferencialmente com um espaçador.

Para novas preparações, incluindo ICS genéricos, as informações do fabricante devem ser revisadas cuidadosamente, pois produtos contendo a
mesma molécula podem não ser clinicamente equivalentes. Para uma discussão mais detalhada, consulte Raissy et al.123 Os inaladores
combinados que incluem um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) podem ter diferentes dosagens de CI – consulte as
informações do produto.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 63

Machine Translated by Google

Escolha de medicamento , dispositivo e dose

Na prática clínica, a escolha do medicamento, dispositivo e dose para controle e alívio deve ser baseada para cada paciente individualmente na
avaliação do controle dos sintomas, fatores de risco, preferência do paciente e questões práticas (custo, capacidade de usar o dispositivo e adesão).
(Caixa 3-3, p.50). É importante monitorar a resposta ao tratamento e quaisquer efeitos colaterais e ajustar a dose de acordo (Caixa 3-5, p.61).
Uma vez que o bom controle dos sintomas tenha sido mantido por 2 a 3 meses, a dose de CI deve ser cuidadosamente titulada para a dose mínima
que manterá o bom controle dos sintomas e minimizará o risco de exacerbação, enquanto reduz o potencial de efeitos colaterais (Caixa 3-7, p. .75).
Os pacientes que estão sendo considerados para uma alta dose diária de CI (exceto por curtos períodos) devem ser encaminhados para
avaliação e aconselhamento de especialistas, sempre que possível (Capítulo 3E, p.104). Atualmente, não há evidências de boa qualidade suficientes
para apoiar o uso de aerossóis de ICS de partículas extrafinas em detrimento de outros.212 Mais detalhes sobre medicamentos para asma são
fornecidos no Apêndice Capítulo 5 (adultos e adolescentes: Parte 5A; crianças de 6 a 11 anos: Parte 5B).

Abaixo estão mais detalhes sobre as evidências para cada um dos tratamentos mostrados no Quadro 3-5A e 3-5B. Os médicos devem verificar
elegibilidade local e os critérios do pagador antes de prescrever. Conforme mostrado nessas figuras, a GINA recomenda que todos os adultos e
adolescentes recebam um controlador contendo ICS, incorporado como parte do tratamento personalizado da asma do paciente. A medicação
contendo ICS deve ser tomada todos os dias ou, na asma leve, uma alternativa é tomar ICS-formoterol em baixa dose conforme necessário para
alívio dos sintomas. A Caixa 3-6 (p.63) lista as doses baixas, médias e altas sugeridas para várias formulações de ICS diferentes.

ETAPAS DO TRATAMENTO DA ASMA

As recomendações de tratamento da GINA para adultos, adolescentes e crianças foram atualizadas em 2021 após uma revisão das evidências das
etapas 1 a 5. A figura do tratamento para adultos e adolescentes (Caixa 3-5A, p.61) mostra opções de tratamento em duas 'trilhas', com a principal
diferença entre as 'trilhas' sendo o tipo de alívio (baixa dose de ICS-formoterol ou SABA; ver p.54).
A faixa 1, com dose baixa de CI-formoterol conforme necessário como alívio, é a abordagem preferida, com base em evidências de eficácia,
MATERIAL
eficácia e segurança para menor risco COM DIREITOS
de exacerbações graves, com AUTORAIS - NÃOsemelhante
controle de sintomas COPIE NEM DISTRIBUA
em comparação com medicamentos de
controle mais SABA conforme necessário na Faixa 2.

PASSO 1

Tratamento preferencial da Etapa 1 para adultos e adolescentes: combinação de baixa dose de ICS-formoterol tomada conforme necessário para
alívio dos sintomas e, se necessário, antes do exercício (Faixa 1)

As recomendações da Etapa 1 da GINA são para:

• Tratamento inicial da asma em pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês e sem fatores de risco de exacerbação, um grupo
raramente estudado • Tratamento
gradual para pacientes cuja asma está bem controlada com ICS regular ou LTRA

O uso de dose baixa de ICS-formoterol conforme necessário para alívio dos sintomas na Etapa 1 para adultos e adolescentes (Evidência B) é
apoiado por evidências indiretas de redução no risco de exacerbações graves em comparação com SABA conforme necessário sozinho, de um
grande estudo duplo-cego estudo188 e um estudo aberto190 em pacientes que eram elegíveis para a terapia da Etapa 2 (veja abaixo), e por
evidência direta de dois estudos para deixar o tratamento controlador de manutenção. 213

Quatro grandes estudos mostraram uma redução semelhante ou maior nas exacerbações graves em comparação com CI diário, sem diferença
clinicamente importante no controle dos sintomas ou na função pulmonar.173,174,180,182 Para pacientes que já tomavam apenas SABA, o risco de
exacerbações graves foi 26% menor com conforme necessário ICS-formoterol comparado com ICS diário; 213 também foi significativamente menor do
que com CI diário em um estudo aberto em pacientes que já tomavam apenas SABA. 190

Entre os pacientes que abandonaram o uso regular de CI ou LTRA, o CI-formoterol conforme necessário foi associado a uma redução semelhante213 ou
maior209 nas exacerbações graves em comparação com o uso diário de CI. Os achados foram semelhantes no subgrupo de adolescentes.214
Nenhum novo sinal de segurança foi observado com budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve.189-191,215,216

64 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

As considerações mais importantes para a GINA ao estender a recomendação de formoterol ICS de baixa dose conforme necessário para a
Etapa 1 foram:
• Pacientes com poucos sintomas de asma intermitente ainda podem ter exacerbações graves ou fatais. 160 A GINA recomenda avaliar e abordar os
fatores de risco para exacerbações, bem como o controle dos sintomas (Caixa 2-2).
• A distinção histórica entre a chamada asma 'intermitente' e 'leve persistente' é arbitrária, sem evidência de diferença na resposta ao CI. 162 Uma grande
redução no risco de exacerbações graves com formoterol ICS conforme necessário em comparação com SABA conforme necessário foi
observada mesmo em pacientes com uso de SABA duas vezes por semana ou menos no início do estudo.190

• Uma análise post hoc de um estudo descobriu que um único dia com budesonida-formoterol aumentado conforme necessário
reduziu o risco a curto prazo (21 dias) de exacerbações graves em comparação com o SABA necessário sozinho, sugerindo que o momento do
uso de formoterol ICS é importante. • Em pacientes com 75

sintomas infrequentes, a adesão aos ICS diários prescritos é muito baixa,217 expondo-os a
riscos do tratamento apenas com SABA se forem prescritos ICS diariamente mais SABA conforme necessário
• Faltam evidências para a segurança ou eficácia do tratamento apenas com SABA. Recomendações históricas para
O tratamento apenas com SABA foi baseado na suposição de que pacientes com asma leve não se beneficiariam com o CI
• Tomar SABA regularmente por apenas uma semana aumenta significativamente a broncoconstrição induzida por exercícios, a hiperresponsividade
e a inflamação das vias aéreas e diminui a resposta ao broncodilatador. • Mesmo o uso excessivo modesto de SABA (indicado218
pela distribuição de 3 ou mais latas de 200 doses por ano) está associado
com risco aumentado de exacerbações graves123 e, em um estudo, mortalidade por asma.71
• Uma consideração importante para o GINA foi evitar estabelecer a dependência do paciente no SABA e a prioridade para
evitar mensagens conflitantes na educação sobre asma. Anteriormente, inicialmente, os pacientes recebiam apenas SABA para alívio dos
sintomas, mas posteriormente, apesar desse tratamento ser eficaz do ponto de vista do paciente, eles foram informados de que, para reduzir o uso
de SABA, eles precisavam tomar um controle diário mesmo quando não tinham sintomas.
A recomendação de que todos os pacientes recebam um controlador desde o início da terapia (incluindo, na asma leve, a opção de CI-formoterol
MATERIAL
conforme necessário) COM DIREITOS
permite mensagens AUTORAIS
consistentes sobre - NÃO
a necessidade deCOPIE
alívio dosNEM DISTRIBUA
sintomas e redução do risco e pode evitar o
estabelecimento de confiança do paciente no SABA como seu principal tratamento para asma.

Pontos de prática para ICS-formoterol conforme necessário na asma leve

A dose usual de budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve é uma inalação única de 200/6 mcg (dose administrada 160/4,5), tomada sempre
que necessário para alívio dos sintomas. A dose máxima recomendada de budesonida formoterol conforme necessário em um único dia corresponde a
um total de 72 mcg de formoterol (dose administrada de 54 mcg). No entanto, em RCTs em asma leve, esse uso alto raramente foi observado, com uso
médio em torno de 3 a 4 doses por semana.188-190 Consulte o Apêndice Capítulo 5 para obter uma ilustração de medicamentos e doses relevantes.

Enxaguar a boca geralmente não é necessário após o uso conforme necessário de baixa dose de ICS-formoterol, pois isso não foi necessário em nenhum
dos estudos de asma leve (ou em estudos MART) e não houve aumento no risco de candidíase oral.216

Formulações de ICS-formoterol diferentes de budesonida-formoterol não foram estudadas para uso somente conforme necessário, mas beclometasona-
formoterol também pode ser adequado. Ambos os medicamentos estão bem estabelecidos para uso conforme necessário na terapia de manutenção e
alívio nas etapas 3 a 5 da GINA.193

Para uso pré-exercício em pacientes com asma leve, um estudo de 6 semanas mostrou que o uso de dose baixa de budesonida formoterol para
alívio dos sintomas e antes do exercício reduziu a broncoconstrição induzida por exercício de forma semelhante à baixa dose diária regular de CI com
SABA para alívio dos sintomas e antes do exercício. 219 Mais estudos são necessários, mas este estudo sugere que pacientes com asma leve que recebem
prescrição de CI-formoterol quando necessário para prevenir exacerbações e controlar sintomas podem usar a mesma medicação antes do exercício, se
necessário, e não precisam ser prescritos um SABA para uso pré-exercício (Evidência B).

Opções alternativas de tratamento da Etapa 1 para adultos e adolescentes (faixa 2)

CI de baixa dose administrado sempre que SABA é administrado (Evidência B): há muito menos evidências sobre a segurança e a eficácia dessa abordagem
do que para CI-formoterol conforme necessário, mas pode ser uma opção em países onde o CI-formoterol não está disponível ou acessível. Na Etapa 1,
a evidência para esta estratégia é indireta, de estudos com ICS separados ou combinados

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 65

Machine Translated by Google

e inaladores SABA em pacientes elegíveis para o tratamento da Etapa 2 (ver abaixo).220-223 Ao fazer essa recomendação, as considerações
mais importantes foram a redução do risco de exacerbações graves e a dificuldade de obter boa adesão com ICS prescritos regularmente em
pacientes com sintomas.

Desde 2014, o GINA sugere CI de baixa dose diária regular para consideração na Etapa 1, para pacientes com sintomas menos de duas
vezes por mês, para reduzir o risco de exacerbações. Isso foi baseado em evidências indiretas de estudos em pacientes elegíveis para o
tratamento da Etapa 2162,215,224 (Evidência B). No entanto, é extremamente improvável que pacientes com sintomas menos de duas vezes por
mês tomem CI regularmente, mesmo que prescritos, deixando-os expostos aos riscos do tratamento apenas com SABA; portanto, por razões de
viabilidade, esse regime não é mais recomendado para uso geral nesses pacientes .

Opções de tratamento da Etapa 1 para crianças de 6 a 11 anos

Possíveis opções de controle para essa faixa etária incluem tomar CI sempre que SABA for tomado, com base em evidências indiretas de
estudos da Etapa 2 com inaladores separados em crianças e adolescentes. Um desses estudos mostrou substancialmente menos 221 e outro
em comparação com o tratamento apenas com SABA, mostrou resultados semelhantes como exacerbações ajustadas pelo médico
tratamento, mas com menor dose média de CI223 (Evidência B). ICS regular com SABA conforme necessário também é uma opção possível para
essa faixa etária (Evidência B), mas a probabilidade de baixa adesão em crianças com sintomas infrequentes deve ser levada em consideração.

Não houve estudos de formoterol ICS somente quando necessário em crianças de 6 a 11 anos. No entanto, as preocupações em torno do
tratamento apenas com SABA também são relevantes para crianças e devem ser consideradas ao iniciar o tratamento da Etapa 1 (consulte outras
opções de controle para crianças abaixo).

Não recomendado

A GINA não recomenda mais o tratamento da asma apenas com SABA em adultos ou adolescentes. Embora SABAs inalados
são altamente eficazes para o alívio rápido dos sintomas da asma, (em 225 pacientes cuja asma é tratada apenas com SABA
comparação com ICS) têm maior risco de morte relacionada à asma (Evidência A)71,226 e assistência médica urgente relacionada à
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
asma (Evidência A),227 mesmo que tenham bom controle dos sintomas. 228 O risco de exacerbações de asma e mortalidade aumenta
gradualmente com o uso mais elevado de SABA, inclusive em pacientes tratados apenas com SABA.71 Um estudo de longo prazo de SABA
regular em pacientes com asma recém-diagnosticada mostrou resultados piores e menor função pulmonar do que em pacientes que foram tratados
com baixa dose diária de CI desde o início.229

Em adultos, agentes anticolinérgicos inalatórios como o ipratrópio são alternativas potenciais ao SABA para alívio rotineiro dos sintomas da
asma; no entanto, esses agentes têm um início de ação mais lento do que o SABA inalado. SABA oral e teofilina têm um risco maior de efeitos
colaterais e não são recomendados. Nenhum estudo de segurança de longo prazo foi realizado para avaliar o risco de exacerbações graves com
esses medicamentos de alívio em pacientes que também não tomam CI. O uso de antagonistas muscarínicos de ação prolongada
(LAMA) na asma sem ICS concomitante está associado a um risco aumentado de exacerbações graves.230

O LABA de início rápido, formoterol, é tão eficaz quanto o SABA como medicamento de alívio em adultos e crianças,231 e reduz o risco
de exacerbações graves em 15–45% em comparação com o SABA conforme necessário ,232-234, mas o uso regular ou LABA frequente
sem ICS é fortemente desencorajado devido ao risco de exacerbações130,235 (Evidência A).

PASSO 2

Tratamento preferido da Etapa 2 para adultos e adolescentes: baixa dose de ICS-formoterol, tomado conforme necessário para alívio
dos sintomas e, se necessário, antes do exercício (Faixa 1)

A evidência atual para esta combinação de tratamento de controle + alívio é com dose baixa de budesonida-formoterol:

• Um grande estudo duplo-cego em asma leve encontrou uma redução de 64% nas exacerbações graves em comparação com SABA
único tratamento, 188 com um achado semelhante em um estudo aberto em pacientes com asma leve previamente tomando
apenas SABA.190 (Evidência A).

66 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

• Dois grandes estudos duplo-cegos em asma leve mostraram que budesonida-formoterol conforme necessário não era inferior para
exacerbações graves em comparação com ICS regular.188,189
• Em dois ensaios clínicos randomizados e abertos, representando a forma como os pacientes com asma leve usariam CI-formoterol conforme
necessário na vida real, o budesonida-formoterol conforme necessário foi superior ao CI de manutenção na redução do risco de
exacerbações graves190,191 (Evidência A).
• Em todos os quatro estudos, a estratégia de CI-formoterol conforme necessário foi associada a uma dose média de CI substancialmente menor
do que a dose baixa de manutenção de CI. [Link]
• Os resultados clínicos com ICS-formoterol conforme necessário foram semelhantes em adolescentes e adultos.214 •

Uma análise post hoc de um estudo188 constatou que um dia com >2 doses de budesonida-formoterol conforme necessário reduziu a curto prazo
(21 dias ) risco de exacerbações graves em comparação com apenas terbutalina conforme necessário, sugerindo que o tempo de uso de
ICS-formoterol é importante.75
• Uma revisão da Cochrane forneceu evidências de certeza moderada a alta de que o formoterol ICS conforme necessário foi clinicamente
eficaz em adultos e adolescentes com asma leve, reduzindo significativamente desfechos clínicos importantes, incluindo necessidade de
corticosteroides orais, taxas de exacerbação grave e visitas ao departamento de emergência ou internações hospitalares em
comparação com CI diário (Evidência A). 163.216
• Nenhum novo sinal de segurança foi observado com budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve.189-191,215

As considerações mais importantes para a GINA ao fazer essa recomendação de CI-formoterol conforme necessário foram: • A necessidade
de prevenir exacerbações graves em pacientes com sintomas leves ou pouco frequentes; estes podem ocorrer com
gatilhos imprevisíveis, como infecção viral, exposição a alérgenos, poluição ou estresse. • O desejo de
evitar a necessidade de ICS diários em pacientes com asma leve, que na prática clínica muitas vezes são mal
aderentes com ICS prescritos, deixando-os expostos aos riscos do tratamento apenas com SABA.
• A maior redução nas exacerbações graves com formoterol ICS conforme necessário em comparação com ICS diário entre os pacientes que
já tomavam apenas SABA; sem diferença significativa para pacientes com asma bem controlada em ICS ou LTRA no início do estudo.
190.213
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• As diferenças muito pequenas no VEF1, (~30–50 mL), controle dos sintomas (diferença no ACQ-5 de ~0,15 vs mínimo
diferença clinicamente importante 0,5) e dias sem sintomas (diferença média de 10,6 dias por ano)188,189 em comparação com ICS regular
foram considerados menos importantes. Essas diferenças não foram cumulativas ao longo dos estudos de 12 meses. A variável
de resultado primário de um estudo188 foi 'semanas de asma bem controlada', mas esse resultado não foi considerado confiável porque
foi baseado em um conceito anterior de controle da asma e foi sistematicamente enviesado contra o grupo de tratamento com ICS-
formoterol quando necessário porque muito menos ICS foi permitido em uma semana para pacientes em ICS-formoterol do que
aqueles em manutenção ICS antes da semana foi classificado como não bem controlado.

• A FeNO foi significativamente reduzida com budesonida-formoterol conforme necessário e ICS de manutenção, e não houve diferença
significativa no efeito do tratamento com budesonida-formoterol conforme necessário por eosinófilos basais ou FeNO basais. 190.191

Como o CI-formoterol conforme necessário é o tratamento preferencial para as Etapas 1 e 2 em adultos e adolescentes, essas etapas foram
combinadas na figura do tratamento (Caixa 3-5A, p.61) para evitar confusão.

Pontos de prática para ICS-formoterol conforme necessário na asma leve

A dose usual de budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve é uma inalação única de 200/6 mcg (dose administrada 160/4,5), tomada
sempre que necessário para alívio dos sintomas. Com base nas informações do produto, a dose máxima recomendada de budesonida-
formoterol em um único dia é um total de 72 mcg de formoterol (dose administrada de 54 mcg). No entanto, nos ensaios controlados randomizados
em asma leve, esse uso alto raramente foi observado, e o uso médio de formoterol ICS conforme necessário foi de cerca de 3 a 4 doses por
semana.188-191

Lavar a boca geralmente não é necessário após o uso conforme necessário de baixa dose de formoterol ICS, pois isso não foi necessário em
nenhum dos estudos de asma leve (ou estudos MART) e não houve aumento no risco de candidíase oral.

Outras formulações de ICS-formoterol não foram estudadas para uso somente quando necessário, mas beclometasona-formoterol também pode
ser adequado. Ambos os medicamentos estão bem estabelecidos para uso conforme necessário na manutenção e alívio

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 67

Machine Translated by Google

terapia (MART) nas etapas 3 a 5 da GINA.193 Nenhum novo sinal de segurança foi observado em quatro estudos com budesonida formoterol
conforme necessário na asma leve.189-191,215

Para uso pré-exercício em pacientes com asma leve, um estudo mostrou que budesonida-formoterol tomado conforme necessário e antes do exercício
teve benefício semelhante na redução da broncoconstrição induzida por exercício como CI diário com SABA conforme necessário e pré-exercício.
219 Mais estudos são necessários, mas isso sugere que pacientes com asma leve que recebem prescrição de CI-formoterol
quando necessário para prevenir exacerbações e controlar os sintomas podem usar a mesma medicação antes do exercício, se necessário, e não
precisam ser prescritos SABA para uso pré-exercício (Evidência B).

Tratamento alternativo da Etapa 2 para adultos e adolescentes: dose baixa diária de ICS mais SABA conforme necessário (faixa 2)

Para doses baixas diárias regulares de CI mais SABA conforme necessário em pacientes com asma leve, a carga de sintomas é baixa, então a
consideração mais importante foi reduzir o risco de exacerbações graves. Existe um grande conjunto de evidências de RCTs e estudos observacionais
mostrando que os riscos de exacerbações graves, hospitalizações e mortalidade são substancialmente reduzidos com baixas doses regulares
de CI; sintomas e broncoconstrição induzida por exercício também são reduzidos215,224,226,236,237 (Evidência A). As exacerbações
graves são reduzidas pela metade com baixa dose de CI, mesmo em pacientes com sintomas 0 a 1 dia por semana.162 Em uma meta-
análise de estudos longitudinais, o CI regular foi associado a um aumento muito pequeno no VEF1 % pré e pós-broncodilatador previsto, em adultos,
mas não em crianças, em comparação com SABA sozinho.238

No entanto, ao prescrever CI diariamente para um paciente com asma leve, os médicos devem estar cientes de que a adesão ao CI de manutenção
na comunidade é extremamente baixa. Eles devem considerar a probabilidade de o paciente aderir mal aos CIs diários, expondo-os aos riscos do
tratamento apenas com SABA.

O uso excessivo de SABA, indicado pela distribuição de três ou mais latas de 200 doses de SABA em um ano (ou seja, uso médio mais do que
diariamente), está associado a um risco aumentado de exacerbações graves71,133 e, em um estudo, com aumento mortalidade,71 mesmo em
pacientes que também tomam o controle contendo CI.

MATERIAL
Outras opções de tratamento da Etapa COM
2 para adultos DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
e adolescentes

CI de baixa dose tomado sempre que SABA é usado (em combinação ou inaladores separados) é outra opção se formoterol CI conforme necessário
não estiver disponível e é improvável que o paciente tome CI regularmente. A evidência é de dois estudos em adultos e dois estudos em crianças e
adolescentes, com inaladores de ICS e SABA separados ou combinados, 220-222,239 mostrando nenhuma diferença nas exacerbações em
comparação com ICS diário.

Os antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRA) são menos eficazes que os CIs,240
particularmente nas exacerbações (Evidência A).
Antes de prescrever montelucaste, os profissionais de saúde devem considerar seus benefícios e riscos, e os pacientes devem ser orientados
sobre o risco de eventos neuropsiquiátricos. Em 2020, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA exigiu a adição de um aviso em caixa sobre
o risco de efeitos adversos graves à saúde mental com o montelucaste. 241

Para pacientes adultos ou adolescentes que não usavam tratamento de controle anteriormente, a combinação diária regular de CI-LABA de baixa dose
como tratamento de controle de manutenção inicial reduz os sintomas e melhora a função pulmonar em comparação com a dose baixa de CI
sozinho.242 No entanto, é mais caro e não reduz ainda mais o risco de exacerbações em comparação com ICS sozinho242 (Evidência A). Nenhuma
comparação entre ICS-formoterol regular e conforme necessário foi estudada em pacientes elegíveis para o tratamento da Etapa 2.

Para pacientes com asma alérgica puramente sazonal, por exemplo, com pólen de bétula, sem sintomas de asma de intervalo, deve-se iniciar o uso
regular diário de CI ou CI-formoterol conforme necessário imediatamente após o início dos sintomas, e continuar por quatro semanas após o término da
temporada relevante de pólen (Evidência D).

Tratamento preferido da Etapa 2 para crianças de 6 a 11 anos

A opção de controle preferida para crianças na Etapa 2 é CI regular de baixa dose com SABA conforme necessário (ver Caixa 3-6, p.63 para intervalos
de dose de CI em crianças).

68 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Tratamento alternativo da Etapa 2 para crianças de 6 a 11 anos

Outra opção de controle para crianças é tomar CI em baixa dose sempre que SABA é tomado, com base nos resultados de dois estudos
com inaladores separados de CI e SABA em pacientes com idade entre 5 e 17 ou 18 anos.221,223 Entrevistas com pais indicaram que aqueles
cujos filhos eram randomizados para ICS+SABA conforme necessário sentiram-se mais no controle da asma de seus filhos do que aqueles
cujos filhos foram randomizados para ajuste com base no médico.223

Outra opção é o LTRA diário, que em geral é menos eficaz do que o ICS.240 O alerta do FDA sobre o montelucaste (acima) também se aplica
ao seu uso em crianças.241

Não recomendado

A teofilina de liberação prolongada tem apenas eficácia fraca na asma243-245 (Evidência B) e os efeitos colaterais são comuns e podem ser
fatais em doses mais altas.246 O uso de antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) na asma sem ICS concomitante é
associado a um risco aumentado de exacerbações graves.230 Cromonas (nedocromil sódico e cromoglicato de sódio) tinham um perfil de
segurança favorável, mas baixa eficácia247-249 (Evidência A), e seus inaladores pMDI exigiam lavagem diária incômoda para evitar o bloqueio;
esses medicamentos foram descontinuados globalmente.

PASSO 3

Antes de considerar um passo adiante, verifique se há problemas comuns, como técnica incorreta de inalação, baixa adesão e exposições
ambientais, e confirme se os sintomas são devidos à asma (Caixa 2-4, p.43).

Tratamento preferido da Etapa 3 para adultos e adolescentes: manutenção de dose baixa de ICS-formoterol e terapia de alívio
(Faixa 1)

Para adultos e adolescentes,MATERIAL COM do

a opção 'preferida' DIREITOS
Passo 3 é AUTORAIS - NÃO
uma dose baixa COPIE NEM
de ICS-formoterol DISTRIBUA
como tratamento de manutenção e alívio
(MART). Nesse regime, uma dose baixa de ICS-formoterol, seja budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol, é usada tanto como tratamento
de manutenção quanto para alívio dos sintomas.

Em pacientes adultos e adolescentes com ÿ1 exacerbação no ano anterior, a manutenção com CI-formoterol e a terapia de alívio reduziram as
exacerbações e forneceram níveis semelhantes de controle da asma em doses relativamente baixas de CI, em comparação com uma dose fixa
de CI-LABA como tratamento de manutenção ou uma dose mais alta de CI, ambos com SABA250-255 conforme necessário (Evidência A).
Em estudos abertos que não exigiam histórico de exacerbações graves, a terapia de manutenção e alívio com CI-formoterol também reduziu
significativamente as exacerbações graves, com uma dose média menor de CI.250,256

Para pacientes com prescrição de terapia de manutenção e alívio com formoterol ICS, a dose máxima recomendada de formoterol em
um único dia, com base nas informações do produto, é 72 mcg dose medida (dose liberada de 54 mcg) para budesonida-formoterol e
dose medida de 48 mcg (36 mcg dose administrada) para beclometasona-formoterol.

O ICS-formoterol não deve ser usado como alívio para pacientes que fazem um tratamento de manutenção diferente com ICS-LABA, uma vez que
faltam evidências clínicas de segurança e eficácia.

Tratamento alternativo da Etapa 3 para adultos e adolescentes: manutenção ICS-LABA mais SABA conforme necessário (faixa 2)

ICS-LABA de manutenção com SABA conforme necessário: Esta é uma abordagem alternativa se o MART não for possível ou se a asma de um
paciente estiver estável com boa adesão e sem exacerbações na terapia atual. Para pacientes recebendo CI de manutenção com
SABA conforme necessário, a adição de LABA em um inalador combinado fornece melhorias adicionais nos sintomas e na função pulmonar
com risco reduzido de exacerbações em comparação com a mesma dose de CI,257,258 (Evidência A), mas há apenas uma pequena redução no
uso de analgésicos.259,260 No entanto, antes de prescrever um regime com SABA de alívio, considere se o paciente provavelmente aderirá à
terapia controladora contendo CIs, caso contrário, eles correrão maior risco de exacerbações.

Os inaladores de combinação ICS-LABA atualmente aprovados para o tratamento de manutenção da Etapa 3 da asma incluem baixas doses de
propionato de fluticasona-formoterol, furoato de fluticasona-vilanterol, propionato de fluticasona-salmeterol, beclometasona

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 69

Machine Translated by Google

formoterol, budesonida-formoterol, mometasona-formoterol e mometasona-indacaterol (ver Caixa 3-6, p.63).

A eficácia do furoato de fluticasona-vilanterol sobre os cuidados habituais foi demonstrada para o controle dos sintomas da asma em um grande estudo
do mundo real; não houve diferença no risco de exacerbações.261,262

Outras opções de controlador Step 3 para adultos e adolescentes

Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados aos ácaros da poeira doméstica, com asma controlada abaixo do ideal, apesar da dose baixa a
alta de CI, considere a adição de imunoterapia sublingual com alérgenos (SLIT), desde que o VEF1 seja > 70% do previsto.263,264 (ver p.77 ) .

Outra opção para adultos e adolescentes é aumentar o CI para dose média146 (ver Quadro 3-6, p.63), mas em nível de grupo isso é menos eficaz do que
adicionar um LABA265,266 (Evidência A). Outras opções menos eficazes são a terapia contendo CI em dose baixa mais LTRA267 (Evidência A) ou
teofilina268 de liberação sustentada em dose baixa (Evidência B). Veja a nota acima sobre o aviso da FDA para montelucaste.241

Tratamento preferido da Etapa 3 para crianças de 6 a 11 anos

Em crianças, após verificar a técnica e adesão do inalador e tratar os fatores de risco modificáveis, há três opções preferenciais em nível
populacional: aumentar o CI para dose média (ver Quadro 3-6, p.63),269 (Evidência A) ou alterar 270 ambos com alívio SABA conforme necessário, ou
e terapia de alívio com uma dose muito baixa de ICS-formoterol mudar para manutenção para combinação de baixa dose de ICS-LABA (Evidência A)
(Evidência B).271 Em um grande estudo de crianças de 4 a 11 anos com histórico de exacerbação no ano anterior, a combinação CI-LABA não foi inferior
à mesma dose de CI isolado para exacerbações graves, sem diferença no controle dos sintomas ou no uso de analgésicos.272 Em crianças , um único
estudo de terapia de manutenção e alívio com dose muito baixa de budesonida-formoterol (100/6 dose medida, dose administrada de 80/4,5 mcg para
manutenção e alívio) mostrou uma grande redução nas exacerbações em comparação com a mesma dose de budesonida-formoterol com Apaziguador
SABA, ou comparado com dose mais alta de ICS.271

As respostas individuais das crianças variam, então as outras opções de controle acima devem ser tentadas antes de considerar o tratamento da
Etapa 4.273
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Outras opções de tratamento da Etapa 3 para crianças de 6 a 11 anos

Em crianças, há pouca evidência para adicionar LTRA a baixa dose de CI.267 O alerta do FDA sobre o montelucaste (acima) também se aplica ao
seu uso em crianças.241

PASSO 4

Embora a nível de grupo o maior benefício do CI seja obtido com dose baixa, a resposta individual ao CI varia, e alguns pacientes cuja asma não é
controlada com dose baixa de CI-LABA, apesar da boa adesão e da técnica inalatória correta, podem se beneficiar do aumento da dose de manutenção
para média. Alta dose de CI não é mais recomendada na Etapa 4.

Antes de subir, verifique se há problemas comuns, como técnica incorreta de inalação, baixa adesão e exposições ambientais, e confirme
se os sintomas são devidos à asma (Caixa 2-4, p.43).

Tratamento preferencial da Etapa 4 para adultos e adolescentes: manutenção de dose média de ICS-formoterol e terapia de alívio (Faixa 1)

Para pacientes adultos e adolescentes, a combinação CI-formoterol como tratamento de manutenção e alívio é mais eficaz na redução das exacerbações
do que a mesma dose de CI-LABA de manutenção ou doses mais altas de CI254 (Evidência A). O 193 mas MART também foi significativamente maior
com histórico de exacerbações graves, mais eficaz do que a melhor prática convencional em estudos abertos redução no risco foi observada em pacientes
nos quais os pacientes não foram selecionados para maior risco de exacerbação. 223 No Passo 4, o regime MART pode ser prescrito com dose
média de budesonida-formoterol ou tratamento de manutenção com beclometasona-formoterol, mas o alívio continua sendo baixa dose de ICS-
formoterol. Com base nas informações do produto, a dose total máxima recomendada de formoterol em um único dia é de 72 mcg dose medida (54 mcg

70 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

dose administrada) para budesonida-formoterol e dose medida de 48 mcg (dose administrada de 36 mcg) para beclometasona formoterol).

Tratamento alternativo da Etapa 4 para adultos e adolescentes: dose média ou alta de ICS-LABA com SABA conforme necessário
(Faixa 2)

Esta é uma abordagem alternativa se o MART não for possível ou se a asma do paciente estiver estável com boa adesão e sem exacerbações
na terapia atual. Como acima, a capacidade de resposta individual do CI varia, e alguns pacientes cuja asma é descontrolada ou que
apresentam exacerbações frequentes com dose baixa de CI-LABA, apesar da boa adesão e técnica inalatória correta, podem se beneficiar da
dose média de CI-LABA187 (Evidência B) com SABA conforme necessário , se a terapia de manutenção e alívio não estiver disponível. No
entanto, antes de prescrever um regime com alívio SABA, considere se o paciente provavelmente aderirá à terapia controladora contendo CI,
caso contrário, haverá maior risco de exacerbações. Ocasionalmente, altas doses de ICS-LABA podem ser necessárias.

Outras opções de controlador Step 4 para adultos e adolescentes

Os antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) podem ser considerados como terapia adjuvante em um inalador separado para
pacientes com idade ÿ6 anos (tiotrópio) ou em um inalador combinado ('triplo') para pacientes com idade ÿ18 anos (beclometasona-formoterol
glicopirrônio; furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidínio; mometasona-indacaterol-glicopirrônio) se a asma estiver persistentemente
descontrolada apesar de dose média ou alta de CI-LABA. A adição de LAMA a doses médias ou altas de ICS-LABA melhorou modestamente
a função pulmonar211,274-277,252 (Evidência A), mas sem diferença nos sintomas. Em alguns estudos, a adição de LAMA a ICS-LABA
reduziu modestamente as exacerbações em comparação com alguns comparadores de ICS-LABA de dose média ou alta.
211,274,275,278,279 Em uma metanálise, houve uma redução de 17% no risco de exacerbações graves com a adição de LAMA a doses
médias ou altas de ICS-LABA.279

No entanto, para pacientes que apresentam exacerbações apesar da dose baixa de ICS-LABA, a dose de ICS deve ser aumentada para pelo
menos média, ou o tratamento mudado para manutenção e terapia de alívio com ICS-formoterol, antes de considerar a adição de um LAMA. Em
MATERIAL
um estudo, a taxa de exacerbação COM
grave foi DIREITOS
menor AUTORAIS
em pacientes - NÃO
recebendo COPIE
alta dose NEM de
de furoato DISTRIBUA
fluticasona vilanterol (ICS-LABA)
do que com baixa dose média de furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidínio (ICS-LABA-LAMA).276 Para pacientes prescritos um ICS- LABA-
LAMA com LABA não formoterol, o apaziguador apropriado é SABA.

Na Etapa 4, não há evidências suficientes para apoiar ICS-LAMA em vez da combinação ICS-LABA de dose baixa ou média; todos os
estudos foram com CI e tiotrópio em inaladores separados. 274 Em uma análise, a resposta à adição de LAMA a doses médias de CI, conforme
avaliado por VEF1, ACQ e exacerbações, não foi modificada por dados demográficos basais, índice de massa corporal, VEF1, reversibilidade
de VEF1 ou passado vs. nunca fumar.280

Considere a adição de imunoterapia sublingual com alérgenos (SLIT) para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilização a ácaros da
poeira doméstica, com asma controlada abaixo do ideal, apesar da dose baixa e alta de CI, desde que o VEF1 seja > 70% previsto.263,264
(consulte a p.77).

Para budesonida em dose média ou alta, a eficácia pode ser melhorada com a dosagem quatro vezes ao dia281,282 (Evidência B), mas a
adesão pode ser um problema. Para outros CIs, a dosagem duas vezes ao dia é apropriada (Evidência D). Outras opções para adultos ou
adolescentes que podem ser adicionadas a uma dose média ou alta de CI, mas que são menos eficazes do que a adição de LABA, incluem
LTRA283-287 ( Evidência A) ou teofilina de liberação prolongada em baixa dose244 (Evidência B), mas nenhuma destes foi comparado
com terapia de manutenção e alívio com formoterol ICS. Veja a nota acima sobre o aviso da FDA para montelucaste.241

Tratamento preferido da Etapa 4 para crianças de 6 a 11 anos

Para crianças cuja asma não é controlada adequadamente por manutenção de baixa dose de ICS-LABA com SABA conforme necessário,
o tratamento pode ser aumentado para dose média de ICS-LABA272 (Evidência B). Para terapia de manutenção e alívio com budesonida-
formoterol, a dose de manutenção pode ser aumentada para 100/6 mcg duas vezes ao dia (dose medida; dose administrada de 80/4,5 mcg)
(Evidência D); este ainda é um regime de baixa dose.

Se a asma não for bem controlada com CI de dose média (ver Quadro 3-6B, p.63), a recomendação é encaminhar a criança para avaliação e
orientação de um especialista.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 71

Machine Translated by Google

Outras opções do Passo 4 para crianças de 6 a 11 anos

Outras opções de controle incluem aumentar a dose pediátrica de ICS-LABA (Caixa 3-6B, p.63), mas os efeitos adversos devem ser considerados. O
tiotrópio (antagonista muscarínico de ação prolongada) por inalador de névoa pode ser usado como terapia adjuvante em crianças com 6 anos ou mais;
melhora modestamente a função pulmonar e reduz as exacerbações288 (Evidência A) amplamente independente da IgE basal ou dos
eosinófilos sanguíneos. 289 Se não for testado antes, o LTRA pode ser adicionado (consulte a nota acima
sobre o aviso do FDA).241 Teofilina adicionada não é recomendada para uso em crianças devido à falta de dados de eficácia e segurança.

PASSO 5

Tratamento preferencial na Etapa 5 em adultos, adolescentes e crianças: encaminhar para avaliação especializada, fenotipagem e terapia
complementar

Pacientes de qualquer idade com sintomas persistentes ou exacerbações, apesar da técnica inalatória correta e boa adesão ao tratamento do Passo
4 e nos quais outras opções de controle foram consideradas, devem ser encaminhados a um especialista com experiência em investigação e tratamento
de asma grave199 (Evidência D).

Na asma grave, assim como na asma leve a moderada, 290 participantes em ensaios controlados randomizados podem não ser representativos dos
pacientes atendidos na prática clínica. Por exemplo, um estudo de registro constatou que mais de 80% dos pacientes com asma grave teriam sido
excluídos dos principais estudos regulatórios avaliando a terapia biológica.291

O conteúdo do Guia GINA e a árvore de decisão sobre Diagnóstico e Manejo de asma grave e difícil de tratar em pacientes adolescentes e
adultos estão incluídos no Capítulo 3E (p.104). As opções de tratamento que podem ser consideradas após a otimização da terapia existente podem
incluir o seguinte (sempre verifique a elegibilidade local e os critérios do pagador):

• Combinação de dose alta deMATERIAL

CI-LABA: isso
COMpodeDIREITOS
ser considerado em adultos
AUTORAIS e adolescentes,
- NÃO COPIE NEM mas para a maioria dos pacientes, o aumento na
DISTRIBUA
dose de CI geralmente oferece pouco benefício adicional140,146,266 ( Evidência A), e há um risco aumentado de efeitos colaterais,
incluindo supressão adrenal.292 Uma dose alta é recomendada apenas em caráter experimental por 3 a 6 meses quando um bom controle
da asma não pode ser alcançado com dose média de ICS mais LABA e/ou um terceiro controlador (por exemplo, LTRA ou teofilina de liberação
sustentada244,286 Evidência B).

• Antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) adicionais podem ser prescritos em um inalador separado para pacientes com idade
ÿ6 anos (tiotrópio) ou em um inalador combinado ('triplo') para pacientes com idade ÿ18 anos (beclometasona-formoterol glicopirrônio ; furoato
de fluticasona-vilanterol-umeclidínio; mometasona-indacaterol-glicopirrônio) se a asma não for bem controlada com dose média ou alta de CI-
LABA. A adição de LAMA ao ICS-LABA melhora modestamente a função pulmonar, 211,274-277,279,280,288 (Evidência A), mas não a
qualidade de vida, sem alteração clinicamente importante nos sintomas.279 Alguns estudos mostraram uma redução no risco de exacerbação;
na meta-análise, em geral, houve uma redução de 17% no risco de exacerbações graves que requerem corticosteroides orais (Evidência
A ).211,274,275,279,288,293 ICS-LABA, antes de considerar a adição de um LAMA. Para pacientes prescritos um ICS-LABA-
LAMA com um LABA não formoterol, o analgésico apropriado é o SABA; os pacientes prescritos com ICS-formoterol-LAMA podem continuar
o apaziguador ICS-formoterol.

• A adição de azitromicina (três vezes por semana) pode ser considerada após encaminhamento especializado para pacientes adultos com
asma sintomática persistente apesar de altas doses de ICS-LABA. Antes de considerar a adição de azitromicina, o escarro deve ser
verificado para micobactérias atípicas, o ECG deve ser verificado para QTc longo (e verificado novamente após um mês de tratamento) e o risco
de aumento da resistência antimicrobiana deve ser considerado. 294 A diarreia é mais comum com azitromicina 500 mg 3 vezes por
semana.295 O tratamento por pelo menos 6 meses é sugerido, pois um benefício claro não foi observado em 3 meses nos ensaios clínicos.
295,505 A evidência para esta recomendação inclui uma meta-análise de dois ensaios clínicos295,505 em adultos com sintomas
persistentes de asma que encontraram exacerbações de asma reduzidas entre aqueles que tomavam doses médias ou altas de CI-LABA
que tinham um perfil eosinofílico ou não eosinofílico e naqueles tomando alta dose de ICS-LABA296 (Evidência B) A opção de
adicionar azitromicina para

72 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

adultos é recomendado somente após consulta especializada devido ao potencial de desenvolvimento de resistência no nível do paciente ou
da população.295

• Terapia biológica complementar para asma grave

o Tratamento adjuvante anti-imunoglobulina E (anti-IgE) (omalizumabe): para pacientes com idade ÿ6 anos com asma alérgica
moderada ou grave que não é controlada no tratamento da Etapa 4–5 (Evidência A ).297 o Complemento anti -
tratamento com interleucina-5/5R (mepolizumabe subcutâneo para pacientes com idade ÿ6 anos;
reslizumabe intravenoso para idades ÿ18 anos ou benralizumabe subcutâneo para idades ÿ12 anos), com asma eosinofílica grave
descontrolada no tratamento da Etapa 4–5 (Evidência A).297-300 Dados de eficácia para mepolizumabe em crianças de 6–
301
11 anos são limitados a um pequeno estudo aberto não controlado. o Tratamento adicional anti-interleucina-4Rÿ
(dupilumabe subcutâneo) para pacientes com idade ÿ6 anos com asma eosinofílica grave/Tipo 2,302 ou para adultos ou adolescentes que
necessitam de tratamento com OCS de manutenção (Evidência A).297,303,304

o Complemento de linfopoietina estromal antitímica (anti-TSLP) (tezepelumabe subcutâneo): para pacientes com idade ÿ12 anos com
asma grave (Evidência A).305

• Tratamento guiado por escarro: para adultos com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar de altas doses de CI ou CI-LABA, o
tratamento pode ser ajustado com base na eosinofilia (>3%) no escarro induzido. Na asma grave, essa estratégia leva a exacerbações
reduzidas e/ou doses mais baixas de ICS194 (Evidência A), mas poucos médicos atualmente têm acesso ao teste de escarro de rotina.

• Tratamento complementar com termoplastia brônquica: pode ser considerado para alguns pacientes adultos com asma grave199,306
(Evidência B). A evidência é limitada e em pacientes selecionados (ver p.78). Os efeitos a longo prazo em comparação com
pacientes de controle, inclusive para a função pulmonar, não são conhecidos.

• Como último recurso, adicionar corticosteroides orais de baixa dosagem (ÿ7,5 mg/dia equivalente a prednisona): isso pode ser
considerados para alguns adultos com
MATERIAL COMasma grave199 (Evidência
DIREITOS AUTORAIS D), mas estão
- NÃO frequentemente
COPIE associados a efeitos colaterais
NEM DISTRIBUA
substanciais307-310 (Evidência A). Eles só devem ser considerados para adultos com controle insatisfatório dos sintomas e/ou
exacerbações frequentes, apesar da boa técnica de inalação e adesão ao tratamento da Etapa 5, e após a exclusão de outros fatores
contribuintes e outros tratamentos adicionais, incluindo produtos biológicos, quando disponíveis e acessíveis.
Os pacientes devem ser aconselhados sobre possíveis efeitos colaterais.308,310 Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco
de supressão adrenal e osteoporose induzida por corticosteróides, e aqueles com previsão de tratamento por ÿ3 meses devem receber
aconselhamento de estilo de vida relevante e prescrição de terapia para prevenção da osteoporose (quando apropriado).311

• Terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol: não há evidências diretas sobre iniciar MART em pacientes recebendo
tratamento complementar, como LAMA ou terapia biológica, mas mudar um paciente de MART para ICS-LABA convencional mais
conforme necessário SABA pode aumentar o risco de exacerbações.

REVISÃO DA RESPOSTA E AJUSTE DO TRATAMENTO

Com que frequência a asma deve ser revista?

Os doentes com asma devem ser revistos regularmente para monitorizar o controlo dos sintomas, fatores de risco e ocorrência de exacerbações,
bem como para documentar a resposta a quaisquer alterações no tratamento. Para a maioria dos medicamentos de controle, a melhora
começa alguns dias após o início do tratamento, mas o benefício total só pode ser evidente após 3 a 4 meses.312 Em doenças graves e
cronicamente subtratadas, pode levar mais tempo.313

Todos os profissionais de saúde devem ser encorajados a avaliar o controle da asma, adesão e técnica de inalação em todas as visitas, não
apenas quando o paciente se apresenta por causa de sua asma.314 A frequência das visitas depende do nível inicial de controle do paciente, sua
resposta ao tratamento, e seu nível de engajamento na autogestão. Idealmente, os pacientes devem ser vistos 1 a 3 meses após o início do
tratamento e a cada 3 a 12 meses a partir de então. Após uma exacerbação, uma consulta de revisão dentro de 1 semana deve ser agendada315
(Evidência D).

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 73

Machine Translated by Google

Intensificando o tratamento da asma

A asma é uma condição variável e podem ser necessários ajustes periódicos do tratamento pelo médico e/ou pelo paciente.316
• Ajuste diário: Para pacientes cujo inalador de alívio é a combinação budesonida-formoterol ou
beclometasona-formoterol (com ou sem ICS-formoterol de manutenção), o paciente ajusta o número de doses conforme
necessário de ICS-formoterol dia a dia de acordo com seus sintomas. Essa estratégia reduz o risco de desenvolver uma exacerbação
grave que requer corticosteroides orais nas próximas 3–4 semanas.74,75,317 • Intensificação de curto prazo (por
1–2 semanas): um aumento de curto prazo na dose de CI de manutenção por 1– 2 semanas pode ser
necessário; por exemplo, durante infecções virais ou exposição sazonal a alérgenos. Isso pode ser iniciado pelo paciente de acordo
com seu plano de ação para asma por escrito (Caixa 4-2, p.61) ou pelo profissional de saúde.
• Incremento sustentado (por pelo menos 2–3 meses): Embora em nível de grupo o maior benefício do CI seja obtido em dose baixa,
a resposta individual ao CI varia, e alguns pacientes cuja asma não é controlada com dose baixa de CI LABA apesar da boa
adesão e técnica correta pode se beneficiar do aumento da dose de manutenção para média. Uma intensificação do
tratamento pode ser recomendada (Caixa 3-5, p.31) se for confirmado que os sintomas são devidos à asma; a técnica inalatória e a
adesão são satisfatórias; e fatores de risco modificáveis, como o tabagismo, foram abordados (Caixa 3-8, p.38). Qualquer intensificação
deve ser considerada como um ensaio terapêutico. Se não houver resposta após 2 a 3 meses, o tratamento deve ser reduzido ao
nível anterior e tratamentos alternativos ou encaminhamento devem ser considerados.

Reduzir o tratamento quando a asma está bem controlada

Uma vez que o bom controle da asma tenha sido alcançado e mantido por 2 a 3 meses e a função pulmonar tenha atingido um platô, o
tratamento pode ser reduzido com sucesso, sem perda do controle da asma. Os objetivos do afastamento são:
• Para encontrar o tratamento eficaz mínimo do paciente, ou seja, manter um bom controle dos sintomas e exacerbações,
e para minimizar os custos de tratamento e potencial para efeitos colaterais
• Encorajar o paciente a continuar o tratamento de controle. Os pacientes muitas vezes experimentam o tratamento intermitente 318 ,
MATERIAL
preocupação com os riscos COM
ou custos DIREITOSdiário,
do tratamento AUTORAIS - NÃO COPIE
mas isso
tratamento NEMexpostos
os deixa DISTRIBUA
aos riscos devido à
apenas com SABA. Para pacientes cuja asma está bem controlada com baixa dose de manutenção de ICS com SABA
conforme necessário, uma alternativa é interromper a manutenção com ICS e mudar para ICS-formoterol conforme necessário.188,189

Antes de descer

A abordagem para descer irá diferir de paciente para paciente, dependendo de seu tratamento atual, fatores de risco e preferências.
Existem poucos dados sobre o momento ideal, a sequência e a magnitude das reduções do tratamento na asma.
Os fatores associados a um maior risco de exacerbação após a redução incluem uma história de exacerbações e/ou atendimento
de emergência por asma nos últimos 12 meses,319,320 e um VEF1 basal baixo. 320 Outros preditores de perda de controle durante a
redução da dose incluem hiperresponsividade das vias aéreas e eosinofilia no escarro,321 mas esses testes não estão prontamente
disponíveis na atenção primária.

Qualquer redução do tratamento deve ser considerada como um teste terapêutico, com a resposta avaliada em termos de controle
dos sintomas e frequência de exacerbação. Antes de deixar o cargo, o paciente deve receber um plano de ação para asma por escrito
e instruções sobre como e quando retomar o tratamento anterior se os sintomas piorarem.

Como reduzir o tratamento da asma

As decisões sobre a redução do tratamento devem ser feitas em nível de paciente individual. Em um estudo de pacientes com asma bem
controlada em dose média de ICS-LABA, a redução da dose de ICS e a remoção do LABA tiveram efeitos semelhantes em um desfecho
de falha de tratamento composto. No entanto, interromper o LABA foi associado a menor função pulmonar e mais hospitalizações; e
diminuir a dose de ICS foi inferior a manter uma dose estável de ICS-LABA.322

Se o tratamento for reduzido muito ou muito rapidamente, o risco de exacerbação pode aumentar mesmo se os sintomas permanecerem
razoavelmente controlados323 (Evidência B). Até o momento, FeNO basal mais alto não foi considerado preditivo de exacerbação após
redução da dose de CI.324, 325 Uma meta-análise sugeriu que maior redução na dose de CI pode ser alcançada em pacientes com FeNO
basal <50 ppb, mas os achados apontam para a necessidade de mais pesquisas.325 A interrupção completa do CI está associada a um risco
significativamente aumentado de exacerbações326 (Evidência A). Estratégias de redução para diferentes

74 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

os tratamentos do controlador estão resumidos no Quadro 3-7, p.75; estes são baseados em evidências atuais, mas mais pesquisas são
necessárias. Apenas um pequeno número de estudos de redução foi realizado em crianças.

Caixa 3-7. Opções para reduzir o tratamento assim que a asma estiver bem controlada

Princípios gerais para interromper o tratamento da asma

• Considere descer quando os sintomas da asma estiverem bem controlados e a função pulmonar estiver estável
por 3 ou mais meses (Evidência D). Se o paciente tiver fatores de risco para exacerbações (Caixa 2-2, p.36), por exemplo, uma história de
exacerbações no último ano,319 ou limitação persistente do fluxo aéreo, desça apenas com supervisão rigorosa.

• Escolha um momento adequado (sem infecção respiratória, paciente não viajando, não grávida).

• Encare cada etapa como uma tentativa terapêutica. Envolver o paciente no processo; documentar seu estado de asma (controle dos
sintomas, função pulmonar e fatores de risco, Quadro 2-2, p.36); fornecer instruções claras; fornecer um plano de ação para asma por
escrito (Caixa 4-2, p.129) e garantir que o paciente tenha medicação suficiente para retomar a dose anterior, se necessário; monitorar
sintomas e/ou PFE; e agendar uma visita de acompanhamento (Evidência D).

• Reduzir as doses de CI em 25–50% em intervalos de 3 meses é viável e seguro para a maioria dos pacientes327 (Evidência A).

Etapa Medicação atual e dose

Opções para descer Evidência
atual
Etapa 5 Alta dose de ICS-LABA mais • Continuar alta dose de ICS-LABA e reduzir a dose de OCS • Usar D
corticosteroides orais (OCS) B
abordagem guiada por escarro para reduzir OCS • Tratamento de
D
OCS em dias alternados • Substituir OCS
D
por alta dose de ICS

Alta dose de ICS-LABA mais • Consulte para aconselhamento especializado D

outros agentes adjuvantes
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Passo 4 Dose moderada a alta de CI • Continuar a combinação ICS-LABA com redução de 50% no componente ICS, usando as formulações B
LABA tratamento de manutenção
disponíveis • A interrupção do LABA
pode levar à deterioração 328 A

Dose média de CI-formoterol* como • Reduza o ICS-formoterol* de manutenção para uma dose baixa e continue conforme necessário D
manutenção e alívio baixa dose de ICS-formoterol* apaziguador

ICS de alta dose mais segundo • Reduza a dose de ICS em 50% e continue o segundo controlador 327 B
controlador

Etapa 3 Manutenção de baixa dose de • Reduza o ICS-LABA para uma vez ao dia • A D
ICS-LABA
interrupção do LABA pode levar à deterioração 328 A

Baixa dose de ICS-formoterol* como C

• Reduza a dose de manutenção de ICS-formoterol* para uma vez ao dia e continue conforme
manutenção e alívio necessário o apaziguador de ICS-formoterol* de baixa dose

CI de dose média ou alta • Reduzir a dose de ICS em 50%327 • A A

adição de LTRA† pode permitir que a dose de ICS seja reduzida329 B

Etapa 2 Baixa dose de CI • Dosagem uma vez ao dia (budesonida, ciclesonida, mometasona)330,331 • Mudar para A

dose baixa conforme necessário ICS-formoterol188,189,191,213 A

B
• Mude para tomar ICS sempre que SABA for tomado 220.221.223 222

Baixa dose de ICS ou LTRA • Mudança para formoterol de baixa dose de CI conforme A
A
necessário188-191,213 • A interrupção completa do CI em adultos e adolescentes não é recomendada,
pois o risco de exacerbações aumenta com o tratamento apenas com SABA213,326

BDP: dipropionato de beclometasona; CI: corticoide inalatório; LABA: beta2-agonista de longa duração ; LTRA: antagonista do receptor de leucotrienos; OCS:
corticosteróides orais. *O tratamento de manutenção e alívio com ICS-formoterol pode ser prescrito com budesonida-formoterol ou BDP-formoterol em dose baixa.
†Observe o aviso da FDA sobre os efeitos neuropsiquiátricos com montelucaste.241

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 75

Machine Translated by Google

TRATANDO OUTROS FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS

Alguns pacientes continuam a apresentar exacerbações mesmo com doses máximas do tratamento atual. Ter apenas uma exacerbação aumenta o risco
de um paciente ter outra nos próximos 12 meses.117 Há um crescente interesse de pesquisa na identificação de pacientes em risco (Caixa 2-2B,
p.36) e na investigação de novas estratégias para reduzir ainda mais risco de exacerbação.

Na prática clínica, o risco de exacerbação pode ser reduzido otimizando os medicamentos para asma e identificando e tratando fatores de risco
modificáveis (Quadro 3-8). Nem todos os fatores de risco requerem ou respondem a um aumento no tratamento de controle.

Caixa 3-8. Tratar fatores de risco potencialmente modificáveis para reduzir as exacerbações

Fator de risco Estratégia de tratamento Evidência

Qualquer paciente com ÿ1 • Certifique-se de que o paciente receba um controlador contendo ICS. • A A
fator de risco para exacerbações A
terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol reduz o risco de exacerbações graves em
(incluindo mau
comparação com o tratamento de alívio SABA. • Certifique-se de que o
controle dos sintomas) A
paciente tenha um plano de ação por escrito apropriado para sua alfabetização em saúde. • Revise o
A
paciente com mais frequência do que os pacientes de baixo risco. •
A
Verifique frequentemente a técnica e a adesão do inalador. • Identifique
D
quaisquer fatores de risco modificáveis (Caixa 2-2, p.36). • A
ÿ1 exacerbação grave no manutenção do ICS-formoterol e o regime de alívio reduzem o risco de exacerbações graves em A
último ano comparação com o tratamento de alívio SABA. • Considere
intensificar o tratamento se não houver fatores de risco modificáveis. • Identifique A
C
quaisquer gatilhos evitáveis para exacerbações.

Exposição à fumaça do • Estimular a cessação A

MATERIAL COM do tabagismo AUTORAIS
DIREITOS pelo paciente/família;
- NÃOfornecer
COPIEconselhos e recursos. • Considere uma
NEM DISTRIBUA
tabaco B
dose mais alta de CI se a asma estiver mal controlada.

VEF1 baixo, especialmente • Considerar tentativa de tratamento de 3 meses com altas doses de CI. • B
se <60% do previsto Considere OCS de 2 semanas, mas leve em consideração os riscos de curto e longo prazo • Exclua B
D
outra doença pulmonar, por exemplo, DPOC. • Encaminhe
D
para aconselhamento especializado se não houver melhora.

Obesidade • Estratégias para redução de peso • B

Distinguir sintomas de asma de sintomas decorrentes de descondicionamento, restrição D

mecânica e/ou apnéia do sono.

Principais problemas • Providencie uma avaliação de saúde mental. • D

psicológicos Ajudar o paciente a distinguir entre sintomas de ansiedade e asma; fornecer D

conselhos sobre a gestão de ataques de pânico.

Principais problemas • Identificar o regime baseado em ICS com melhor custo-benefício. D

socioeconômicos Alergia alimentar confirmada • Evitar alimentos de forma adequada; epinefrina injetável. A

Exposição a alérgenos se • Considerar a tentativa de estratégias simples de evitação; considere o custo. • C

sensibilizado D
Considere intensificar o tratamento do controlador. •
B
Considerar a adição de SLIT em pacientes adultos sintomáticos sensíveis ao HDM com rinite
alérgica apesar do CI, desde que o VEF1 seja >70% do previsto.

Eosinofilia de escarro • Aumente a dose de CI independente do nível de controle dos sintomas. A*

(centros limitados)

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; HDM: ácaro do pó doméstico; CI: corticoide inalatório; SOC: corticosteroides orais; SLIT:
*
imunoterapia sublingual. p.79 para mais informações sobre Com base em evidências de estudos relativamente pequenos em populações selecionadas. Veja também a Caixa 3-9 e
intervenções não farmacológicas.

76 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

O potencial de efeitos colaterais locais e/ou sistêmicos dos medicamentos pode ser minimizado garantindo a técnica inalatória
correta (Caixa 3-12, p.89), lembrando os pacientes de enxaguar e cuspir após o uso de CI e, após um bom controle da asma tem sido
mantida por 3 meses, encontrando-se a dose efetiva mínima para cada paciente (a menor dose que manterá um bom controle dos sintomas
e minimizará as exacerbações, Quadro 3-7, p.75).

OUTRAS TERAPIAS

Imunoterapia alergênica

A imunoterapia específica com alérgenos pode ser uma opção de tratamento onde a alergia desempenha um papel proeminente, incluindo
asma com rinoconjuntivite alérgica.332,333 Existem atualmente duas abordagens: imunoterapia subcutânea (SCIT) e imunoterapia
sublingual (SLIT). No passado, poucos estudos em asma compararam a imunoterapia com a terapia farmacológica ou usaram
desfechos padronizados, como exacerbações, e a maioria dos estudos foi em pacientes com asma leve. Os alérgenos mais
comumente incluídos nos estudos de imunoterapia com alérgenos foram ácaros da poeira doméstica e pólens de gramíneas. Não há
evidências suficientes sobre segurança e eficácia da imunoterapia com alérgenos em pacientes sensibilizados ao mofo.334

O GINA planeja revisar as evidências sobre a imunoterapia com alérgenos para asma e atualizará seus conselhos com base nos
resultados.

Imunoterapia subcutânea (SCIT)

SCIT envolve a identificação e uso de alérgenos clinicamente relevantes e administração de extratos em doses progressivamente mais
altas para induzir dessensibilização e/ou tolerância. Os médicos europeus tendem a favorecer a imunoterapia com um único
alérgeno, enquanto os médicos norte-americanos geralmente prescrevem vários alérgenos para tratamento.335 Em pessoas com asma
e sensibilização alérgica, a SCIT está associada a uma redução nos escores de sintomas e requisitos de medicação e melhorou
alérgenos específicos e não específicos hiperresponsividade das vias aéreas.335
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Para SCIT, a análise de dados de segurança agrupados de ensaios clínicos e vigilância pós-comercialização na doença respiratória alérgica
a ácaros da poeira doméstica sugere que a incidência de reações adversas a medicamentos é de aproximadamente 0,5%.336 Estudos até o
momento sugerem que efeitos adversos graves de SCIT são incomuns, mas pode incluir reações anafiláticas com risco de vida.

Conselho

• Em comparação com as opções farmacológicas e de prevenção, os potenciais benefícios da SCIT devem ser avaliados contra o risco de
efeitos adversos e a inconveniência e custo do curso prolongado da terapia, incluindo a espera mínima de meia hora após cada injeção
(Evidência D).

Imunoterapia sublingual (SLIT)

Efeitos modestos foram identificados em uma revisão sistemática de SLIT para asma em adultos e crianças,333,337,338 mas houve
preocupação com o desenho de muitos dos estudos.339 As evidências de resultados importantes, como exacerbações e qualidade de
vida, permanecem limitadas.339 Existem poucos estudos comparando SLIT com terapia farmacológica para asma.340 Um estudo de SLIT
para ácaros da poeira doméstica (HDM) em pacientes com asma e rinite alérgica HDM demonstrou uma redução modesta de ICS com
alta dose de SLIT.264 Em outro estudo em pacientes com asma e Rinite alérgica por HDM, SLIT adicionado a dose baixa ou média de ICS
mostrou tempo aumentado para exacerbação durante a redução de ICS em asma controlada abaixo do ideal.263

Os efeitos colaterais341-343 de SLIT para alérgenos inalantes são predominantemente limitados a sintomas orais e gastrointestinais.333

Conselho
• Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados a ácaros da poeira doméstica, com sintomas de asma persistentes apesar da
terapia com dose baixa e média de CI, considerar a adição de SLIT, desde que o VEF1 seja > 70% do previsto (Evidência B) • Como
para qualquer tratamento , Os potenciais benefícios da SLIT para pacientes individuais devem ser ponderados contra o risco de efeitos
adversos e o custo para o paciente e o sistema de saúde.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 77

Machine Translated by Google

vacinas

A influenza causa significativa morbidade e mortalidade na população em geral e contribui para algumas exacerbações agudas da asma.
Em 2020, muitos países viram uma redução nas doenças relacionadas à gripe, provavelmente devido à lavagem das mãos, máscaras e
distanciamento social/físico introduzidos por causa da pandemia de COVID-19.

O próprio risco de infecção por influenza pode ser reduzido pela vacinação anual. Uma revisão sistemática de ensaios controlados
randomizados controlados por placebo de vacinação contra influenza não mostrou redução nas exacerbações de asma,344 mas nenhum
desses estudos foi realizado desde 2001. No entanto, uma revisão sistemática e meta-análise que incluiu estudos observacionais com uma
ampla gama de estudos os desenhos sugeriam que a vacinação contra influenza reduzia o risco de exacerbações da asma,
embora para a maioria dos estudos, o viés não pudesse ser excluído.345 Não há evidências de um aumento nas exacerbações de asma
após a vacinação contra influenza em comparação com o placebo.345 Existem evidências limitadas com relação a a eficácia da vacinação
intranasal viva atenuada em crianças; do ponto de vista da segurança, um estudo aberto em crianças de 2 a 18 anos com asma moderada a
grave não mostrou efeitos de curto prazo nos sintomas ou no controle da asma. 346

As pessoas com asma, particularmente crianças e idosos, correm maior risco de doença pneumocócica,347 mas não há evidências
suficientes para recomendar a vacinação antipneumocócica de rotina em pessoas com asma.348

Conselho

• Aconselhar os pacientes com asma moderada a grave a receber a vacinação contra influenza todos os anos, ou pelo menos quando
a vacinação da população em geral é recomendada (Evidência C).
• Não há evidências suficientes para recomendar a vacinação antipneumocócica de rotina em pessoas com asma (Evidência D). • Orientações
sobre a vacinação contra a COVID-19 estão na p.18. • A
vacinação contra a COVID-19 e a vacinação contra influenza podem ser administradas no mesmo dia.

termoplastia brônquica

A termoplastia brônquica é uma MATERIAL COM

opção potencial de DIREITOS AUTORAIS
tratamento no Passo 5 em- alguns
NÃO COPIE NEMpacientes
países para DISTRIBUA
adultos cuja asma
permanece descontrolada apesar de regimes terapêuticos otimizados e encaminhamento para um centro especializado em asma (Evidência B).
A termoplastia brônquica envolve o tratamento das vias aéreas durante três broncoscopias separadas com um pulso de
radiofrequência localizado.129 O tratamento está associado a um grande efeito placebo.129 Em pacientes que tomam altas doses de ICS
LABA, a termoplastia brônquica foi associada a um aumento nas exacerbações de asma durante o 3 período de tratamento de um mês e
uma diminuição subsequente nas exacerbações, mas nenhum efeito benéfico na função pulmonar ou nos sintomas da asma em
comparação com pacientes controlados por simulação.129 O acompanhamento prolongado de alguns pacientes tratados relatou uma redução
sustentada nas exacerbações em comparação com o pré-tratamento.349 No entanto , é necessário um acompanhamento de longo
prazo de coortes maiores comparando eficácia e segurança, inclusive para a função pulmonar, em pacientes ativos e com tratamento simulado.

Conselho

• Para pacientes adultos cuja asma permanece descontrolada apesar da otimização da terapia da asma e encaminhamento para um
centro especializado em asma grave, a termoplastia brônquica é uma opção de tratamento potencial no Passo 5 em alguns países
(Evidência B).
• Deve-se ter cuidado ao selecionar pacientes para este procedimento. O número de estudos é pequeno, pessoas com doença sinusal
crônica, infecções pulmonares frequentes ou VEF1 <60% do previsto foram excluídas do estudo principal controlado por simulação e
os pacientes não tiveram seu tratamento de asma otimizado antes da realização da termoplastia brônquica. • A termoplastia brônquica
deve ser realizada em adultos com asma grave apenas no contexto de um registro sistemático independente aprovado pelo Conselho de
Revisão Institucional ou de um estudo clínico, para que mais evidências sobre a eficácia e segurança do procedimento
possam ser acumuladas.199

Vitamina D

Vários estudos transversais mostraram que baixos níveis séricos de vitamina D estão ligados a função pulmonar prejudicada, maior
frequência de exacerbação e resposta reduzida de corticosteroides.350 A suplementação de vitamina D pode reduzir a taxa de exacerbação
da asma que requer tratamento com corticosteroides sistêmicos ou pode melhorar o controle dos sintomas em pacientes com asma com
25(OH)D basal inferior a aproximadamente 25–30 nmol/L.351,352 Em uma meta-análise, benefício para piora

78 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

a asma foi observada em alguns estudos, mas, até o momento, não há evidências de boa qualidade de que a suplementação de vitamina D leve à
melhora no controle da asma ou à redução das exacerbações.353-355 Mais estudos são necessários.

ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS

Além dos tratamentos farmacológicos, outras estratégias podem ser consideradas quando relevantes, para ajudar a melhorar o controle dos sintomas
e/ou reduzir o risco futuro. O nível de recomendação e evidência está resumido no Quadro 3-9, com um breve texto nas páginas seguintes.

Caixa 3-9. Intervenções não farmacológicas - resumo

Intervenção Conselho/recomendação (continua na próxima página) Evidência

Cessação de A
• Em todas as visitas, encoraje fortemente as pessoas com asma que fumam a parar. Forneça acesso a programas de
tabagismo e exposição aconselhamento e cessação do tabagismo (se disponíveis).
ao FAT
• Aconselhe os pais/responsáveis de crianças com asma a não fumar e a não permitir fumar nos quartos ou A
carros que seus filhos usam.

• Incentive fortemente as pessoas com asma a evitar a exposição à fumaça ambiental. B

• Avaliar fumantes/ex-fumantes para DPOC ou características sobrepostas de asma e DPOC (sobreposição asma-DPOC, D

ACO, Capítulo 5, p.141), pois estratégias de tratamento adicionais podem ser necessárias.

Atividade física • Incentivar as pessoas com asma a praticar atividade física regular para obter benefícios gerais à saúde. A

• Aconselhar sobre a prevenção da broncoconstrição induzida pelo exercício com CI regular. A

• Fornecer conselhos sobre

MATERIAL COM a prevenção
DIREITOSda broncoconstrição
AUTORAISinduzida
- NÃOpor exercício
COPIE NEMcom DISTRIBUA
o aquecimento antes do exercício A

o SABA antes do exercício A

o dose baixa de ICS-formoterol antes do exercício. B

• A atividade física regular melhora a aptidão cardiopulmonar e pode ter um pequeno benefício para o controle da asma B

e função pulmonar, inclusive com natação em jovens com asma.

• Há pouca evidência para recomendar uma forma de atividade física em detrimento de outra. D

Evitar ocupações D
• Pergunte a todos os pacientes com asma de início na idade adulta sobre seu histórico de trabalho e outras exposições.

• No manejo da asma ocupacional, identifique e elimine os sensibilizadores ocupacionais assim que A

exposições
possível, e remover os pacientes sensibilizados de qualquer exposição adicional a esses agentes.

• Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional devem ser encaminhados para especialista A
avaliação e aconselhamento, se disponível.
Evitar D
• Sempre pergunte sobre asma antes de prescrever AINEs e aconselhe os pacientes a parar de usá-los se
medicamentos que a asma piora.
podem piorar
• Sempre pergunte às pessoas com asma sobre medicações concomitantes. D
a asma

• Aspirina e AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais) geralmente não são contraindicados A

a menos que haja história de reações anteriores a esses agentes (ver p.102).

• Decidir sobre a prescrição de betabloqueadores orais ou oftálmicos caso a caso. Iniciar D

tratamento sob estrita supervisão médica por um especialista.

• Se os betabloqueadores cardiosseletivos forem indicados para eventos coronarianos agudos, a asma não é uma condição absoluta D
contra-indicação, mas os riscos/benefícios relativos devem ser considerados.

Dieta saudável • Incentivar os pacientes com asma a consumir uma dieta rica em frutas e vegetais para seu bem-estar geral A
benefícios para a saúde.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 79

Machine Translated by Google

Caixa 3-9 (continuação) Intervenções não farmacológicas – Resumo

Intervenção Conselho/recomendação Evidência

Evitar alérgenos
• Evitar alérgenos não é recomendado como estratégia geral na asma. A
internos
• Para pacientes sensibilizados, há evidências limitadas de benefício clínico para asma na maioria A
circunstâncias com a prevenção de alérgenos internos de estratégia única.

• A correção de umidade ou mofo nas residências reduz os sintomas de asma e o uso de medicamentos em A
adultos.

• Para pacientes sensibilizados a ácaros da poeira doméstica e/ou animais de estimação, há evidências limitadas de benefício clínico B
para asma com estratégias de evitação (somente em crianças).

• As estratégias de prevenção de alérgenos são muitas vezes complicadas e caras, e não há validação D
métodos para identificar aqueles que provavelmente se beneficiarão.

Redução de peso • Incluir redução de peso no plano de tratamento para pacientes obesos com asma. • Para adultos obesos B

com asma, um programa de redução de peso mais exercícios aeróbicos e de força duas vezes por semana B
exercícios é mais eficaz para o controle dos sintomas do que a redução de peso isoladamente.

Exercícios • Os exercícios respiratórios podem ser um complemento útil para a farmacoterapia da asma para sintomas e A
de respiração qualidade de vida, mas não reduzem o risco de exacerbação ou têm efeitos consistentes na função pulmonar.

Evitação de • Incentivar as pessoas com asma a usar fontes de aquecimento e cozimento não poluentes e fontes B
ar interior de poluentes sejam ventilados ao ar livre sempre que possível.

poluição

Evitação de • Para pacientes sensibilizados, quando as contagens de pólen e mofo são mais altas, fechar janelas e portas, permanecer em D
ambientes fechados e usar ar condicionado pode reduzir a exposição a alérgenos externos.
alérgenos ao ar livre MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Lidando com o • Incentivar os pacientes a identificar metas e estratégias para lidar com o estresse emocional, se isso atrapalhar D
estresse emocional piora da asma.

• Não há evidências suficientes para apoiar uma estratégia de redução de estresse em detrimento de outra, mas o relaxamento B
estratégias e exercícios respiratórios podem ser úteis.

• Organize uma avaliação de saúde mental para pacientes com sintomas de ansiedade ou depressão. D

Evitar poluentes • Durante condições ambientais desfavoráveis (clima muito frio ou alta poluição do ar), pode ser D
do ar externo/ útil ficar dentro de casa em um ambiente com clima controlado e evitar atividades físicas extenuantes ao ar livre; e evitar ambientes

condições climáticas poluídos durante infecções virais, se possível.

Evitação de • Evitar alimentos não deve ser recomendado, a menos que uma alergia ou sensibilidade química alimentar tenha D
alimentos e alimentos sido claramente demonstrado, geralmente por desafios orais cuidadosamente supervisionados.
produtos químicos
• Para alergia alimentar confirmada, evitar o alergênico alimentar pode reduzir as exacerbações da asma. D

• Se a sensibilidade química alimentar for confirmada, geralmente não é necessário evitar completamente, e a sensibilidade D
geralmente diminui quando o controle da asma melhora.

AINE: anti-inflamatórios não esteroidais; SABA: agonista beta2 de ação curta .

As intervenções com evidência de nível mais alto são mostradas primeiro.

80 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Parar de fumar e evitar a fumaça ambiental do tabaco

O tabagismo tem múltiplos efeitos deletérios em pessoas com asma estabelecida, além de outros efeitos bem conhecidos, como aumento
do risco de câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doença cardiovascular; e, com exposição na gravidez,
aumento do risco de asma e infecções respiratórias inferiores em crianças.

Em pessoas com asma (crianças e adultos), a exposição ao fumo passivo aumenta o risco de hospitalização e mau controle da asma. O
tabagismo ativo está associado ao aumento do risco de mau controle da asma, internações hospitalares e, em alguns estudos, morte por
asma; aumenta a taxa de declínio da função pulmonar e pode levar à DPOC; e reduz a eficácia dos corticosteroides inalatórios e orais.356
Após parar de fumar, a função pulmonar melhora e a inflamação das vias aéreas diminui.357 A redução da exposição passiva ao fumo
melhora o controle da asma e reduz as internações hospitalares em adultos e crianças.358 O uso de cigarros eletrônicos está
associado com um risco aumentado de sintomas ou diagnóstico de asma e um risco aumentado de exacerbações de asma. 105.359

Conselho

• Em todas as visitas, encoraje fortemente as pessoas com asma que fumam a parar. Eles devem ter acesso a aconselhamento e, se
disponível, a programas de cessação do tabagismo (Evidência A).
• Incentive fortemente as pessoas com asma a evitar a exposição à fumaça ambiental (Evidência B). • Aconselhar
os pais/responsáveis de crianças com asma a não fumar e a não permitir o fumo nos quartos ou carros que seus filhos usam (Evidência
A). • Avalie os pacientes com
histórico de tabagismo >10 maços/ano para DPOC ou sobreposição asma-DPOC, pois podem ser necessárias estratégias de tratamento
adicionais (consulte o Capítulo 5, p.141).

Atividade física

Para as pessoas com asma, como na população em geral, a atividade física moderada regular traz importantes benefícios à saúde,
incluindo redução do risco cardiovascular
MATERIAL COM e melhoria da qualidade
DIREITOS de vida.
AUTORAIS Há alguma
- NÃO COPIEevidência de que o treinamento aeróbico pode ter um
NEM DISTRIBUA
pequeno efeito benéfico no controle dos sintomas da asma e na função pulmonar, embora não na inflamação das vias aéreas.360 Melhor
condicionamento cardiopulmonar pode reduzir o risco de dispnéia não relacionada à limitação do fluxo aéreo ser erroneamente
atribuída à asma. Em um estudo de pacientes não obesos com asma, o treinamento intervalado de alta intensidade junto com uma dieta rica
em proteínas e baixo índice glicêmico melhorou o controle dos sintomas da asma, embora nenhum benefício na função pulmonar tenha
sido observado.361 Em jovens com asma, o treinamento de natação é bem tolerado e leva ao aumento da função pulmonar e aptidão
cardiopulmonar;362 no entanto, existem algumas preocupações sobre a exposição ao cloro e tricloramina com piscinas cobertas.47

O exercício é uma causa importante de sintomas de asma para muitos pacientes com asma, mas o BIE geralmente pode ser reduzido
com CI de manutenção.47 Os sintomas relacionados ao exercício de avanço podem ser controlados com aquecimento antes do exercício47
e/ou tomando SABA47 ou baixa dose de CI -formoterol219 antes ou durante o exercício.

Conselho
• Incentive as pessoas com asma a praticarem atividade física regular devido aos seus benefícios gerais para a saúde (Evidência A). No
entanto, a atividade física regular não confere nenhum benefício específico na função pulmonar ou nos sintomas da asma per se, com
exceção da natação em jovens com asma (Evidência B). Não há evidências suficientes para recomendar uma forma de atividade física
em detrimento de outra (Evidência D). • Aconselhar os pacientes
sobre prevenção e manejo da broncoconstrição induzida por exercício, incluindo tratamento diário com ICS (Evidência A) mais SABA
conforme necessário e pré-exercício (Evidência A), ou com dose baixa de ICS-formoterol conforme necessário e antes exercício
(Evidência B), com aquecimento antes do exercício, se necessário (Evidência A).

Prevenção de exposições ocupacionais

As exposições ocupacionais a alérgenos ou sensibilizadores são responsáveis por uma proporção substancial da incidência de asma com
início na idade adulta.363 Depois que um paciente se torna sensibilizado a um alérgeno ocupacional, o nível de exposição necessário para
induzir os sintomas pode ser extremamente baixo e as exacerbações resultantes tornam-se cada vez mais forte. Tentativas de reduzir

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 81

Machine Translated by Google

a exposição ocupacional foi bem-sucedida, especialmente em ambientes industriais.44 A minimização econômica da sensibilização ao látex
pode ser alcançada usando luvas sem pó e de baixo alérgeno em vez de luvas de látex em pó.44

Conselho

• Pergunte a todos os pacientes com asma de início adulto sobre seu histórico de trabalho e outras exposições (Evidência D). •
No manejo da asma ocupacional, identifique e elimine os sensibilizadores ocupacionais o mais rápido possível e remova os pacientes
sensibilizados de qualquer exposição posterior a esses agentes (Evidência A).
• Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional devem ser encaminhados para avaliação e orientação especializada, se
disponível, devido às implicações econômicas e legais do diagnóstico (Evidência A)

Evitar medicamentos que podem piorar a asma

A aspirina e outros AINEs podem causar exacerbações graves.364 Drogas betabloqueadoras, incluindo preparações oftálmicas tópicas,
podem causar broncoespasmo365 e foram implicadas em algumas mortes por asma. No entanto, os betabloqueadores têm um benefício
comprovado no tratamento de doenças cardiovasculares. Verificou-se que pessoas com asma que tiveram um evento coronariano agudo e
receberam betabloqueadores dentro de 24 horas após a admissão hospitalar têm taxas de mortalidade hospitalar mais baixas do que aquelas
que não receberam betabloqueadores. 366

Conselho

• Sempre pergunte às pessoas com asma sobre medicações concomitantes, incluindo colírios (Evidência D). • Sempre
pergunte sobre asma e reações anteriores antes de prescrever AINEs e aconselhe os pacientes a parar de usá-los
medicamentos se a asma piorar.
• A aspirina e os AINEs geralmente não são contraindicados na asma, a menos que haja um histórico de reações anteriores a
esses agentes (Evidência A). (Consulte 'Doença respiratória exacerbada por aspirina', p.102) • Para
pessoas com asma que podem se beneficiar do tratamento com betabloqueadores orais ou oftálmicos, a decisão de prescrever esses
medicamentos deve ser tomada caso a caso, e o tratamento só deve ser iniciado sob rigorosa supervisão médica de um especialista
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
(Evidência D).
• A asma não deve ser considerada como contraindicação absoluta ao uso de betabloqueadores cardiosseletivos quando indicados para eventos
coronarianos agudos, mas os riscos e benefícios relativos devem ser considerados (Evidência D). O médico prescritor e o paciente devem
estar cientes dos riscos e benefícios do tratamento.367

Evitar alérgenos internos

Como muitos pacientes com asma reagem a múltiplos fatores que são onipresentes no ambiente, evitar completamente esses fatores geralmente
é impraticável e muito oneroso para o paciente. Os medicamentos para manter um bom controle da asma têm um papel importante porque os
pacientes são frequentemente menos afetados por fatores ambientais quando sua asma está bem controlada.

Há evidências conflitantes sobre se as medidas para reduzir a exposição a alérgenos internos são eficazes na redução dos sintomas da
asma.368,369 A maioria das intervenções isoladas falhou em alcançar uma redução suficiente na carga de alérgenos para levar à melhora
clínica.368,370,371 É provável que nenhuma intervenção isolada alcançará benefícios suficientes para ser rentável (Caixa 3-10, p.83). Um
estudo de iscas inseticidas em casas erradicou as baratas por um ano e levou a uma diminuição significativa dos sintomas, melhora da
função pulmonar e menor uso de cuidados de saúde para crianças com asma moderada a grave.372

Ácaros domésticos: esses ácaros vivem e prosperam em muitos locais da casa, por isso são difíceis de reduzir e impossíveis de erradicar.
Uma revisão sistemática de intervenções multicomponentes para reduzir alérgenos, incluindo ácaros da poeira doméstica, não mostrou nenhum
benefício para a asma em adultos e um pequeno benefício para crianças.373 Um estudo que usou uma abordagem integrada rigorosamente aplicada
para o controle dos ácaros da poeira levou a uma diminuição significativa nos sintomas , uso de medicamentos e melhora da função pulmonar em
crianças com sensibilização aos ácaros e asma.374 No entanto, essa abordagem é complicada e cara e geralmente não é recomendada. Um
estudo em crianças sensibilizadas por ácaros recrutadas após a apresentação no pronto-socorro mostrou uma diminuição nas visitas ao pronto-
socorro, mas não com corticosteroides orais, com o uso de invólucros impermeáveis a ácaros no colchão, travesseiro e edredom.375

82 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Animais de estimação peludos: é impossível evitar completamente os alérgenos de animais de estimação para pacientes sensibilizados, pois esses alérgenos
são onipresentes fora de casa376 em escolas,377 transporte público e até edifícios sem gatos, provavelmente transferidos para roupas.377 Embora a
remoção de tais animais da casa de um paciente sensibilizado é encorajado,378 pode levar muitos meses até que os níveis de alérgenos diminuam,379 e a
eficácia clínica desta e de outras intervenções permanece não comprovada.380

Roedores de pragas: pacientes sintomáticos suspeitos de exposição doméstica a roedores de pragas devem ser avaliados com testes cutâneos ou IgE
específico, pois a exposição pode não ser aparente, a menos que haja uma infestação óbvia.381 Faltam evidências de alto nível para a eficácia da remoção de
roedores, como a maioria das intervenções integradas de manejo de pragas também remove outras fontes de alérgenos;

Caixa 3-10. Eficácia das medidas de prevenção para alérgenos internos

Evidência de efeito Evidência de clínica

Medir
em níveis de alérgenos beneficiar

Ácaros da poeira doméstica

Envolver a roupa de cama em capas impermeáveis Alguns (A) Adultos - nenhum (A)
Crianças - algumas (A)

Lave a roupa de cama no ciclo quente (55–60°C) Algum c) Nenhum (D)

Substitua tapetes por pisos duros Alguns (B) Nenhum (D)

Acaricidas e/ou ácido tânico Fraco (C) Nenhum (D)

Minimize objetos que acumulam poeira Nenhum (D) Nenhum (D)

Aspiradores com filtro HEPA integrado e sacos de dupla espessura Fraco (C) Nenhum (D)

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Remova, lave com água quente ou congele brinquedos macios Nenhum (D) Nenhum

animais de estimação

Remover gato/cachorro de casa Fraco (C) Nenhum (D)

Mantenha o animal de estimação longe das principais áreas de estar/quartos Fraco (C) Nenhum (D)
Purificadores de ar com filtro HEPA Alguns (B) Nenhum (A)

lavar animal de estimação Fraco (C) Nenhum (D)

Substitua tapetes por pisos duros Nenhum (D) Nenhum (D)

Aspiradores com filtro HEPA integrado e sacos de dupla espessura Nenhum (D) Nenhum (D)

baratas

Isca mais extermínio profissional de baratas Mínimo (D) Nenhum (D)

Iscas colocadas em domicílios Alguns (B) Alguns (B)

roedores

Estratégias integradas de manejo de pragas Alguns (B) Alguns (B)

fungos

Remediação de umidade ou mofo em residências A A

Filtros de ar, ar condicionado Alguns (B) Nenhum (D)

Esta tabela é adaptada de Custovic et al383

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 83

Machine Translated by Google

Baratas: as medidas de prevenção para baratas são apenas parcialmente eficazes na remoção de alérgenos residuais384 e faltam evidências de benefícios
clínicos.

Fungos: a exposição a fungos tem sido associada a exacerbações de asma. O número de esporos fúngicos pode ser melhor reduzido removendo ou limpando
objetos carregados de mofo.385 Condicionadores de ar e desumidificadores podem ser usados para reduzir a umidade para menos de 50% e para filtrar
grandes esporos fúngicos. No entanto, o ar condicionado e a vedação das janelas também foram associados a aumentos de alérgenos de fungos e ácaros da
poeira doméstica.386

Conselho

• Evitar alérgenos não é recomendado como uma estratégia geral para pessoas com asma (Evidência A). • Para pacientes sensibilizados,
embora pareça lógico tentar evitar a exposição a alérgenos em casa, há
alguma evidência de benefício clínico com estratégias de evitação simples (Evidência A) e apenas evidência limitada de benefício com estratégias de evitação
de múltiplos componentes (em crianças) (Evidência B).
• Embora as estratégias de prevenção de alérgenos possam ser benéficas para alguns pacientes sensibilizados (Evidência B), elas geralmente são complicadas
e caras, e não há métodos validados para identificar aqueles que provavelmente se beneficiarão (Evidência D).

Dieta saudável

Na população em geral, uma dieta rica em frutas e vegetais frescos traz muitos benefícios à saúde, incluindo a prevenção de muitas doenças crônicas e
formas de câncer. Muitos estudos epidemiológicos relatam que uma dieta rica em frutas e vegetais está associada a um menor risco de asma e declínio da função
pulmonar. Há alguma evidência de que o aumento da ingestão de frutas e vegetais leva a uma melhora no controle da asma e a um risco reduzido de
exacerbações.387

Conselho

• Incentivar os pacientes com asma a consumir uma dieta rica em frutas e vegetais para seus benefícios gerais à saúde
(Evidência A). MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Redução de peso para pacientes obesos

A asma pode ser mais difícil de controlar em pacientes obesos,388-390 o risco de exacerbações é maior,100,101 e a resposta ao CI pode ser reduzida.391 Há
evidências limitadas sobre o efeito da perda de peso no controle da asma. Os estudos variam de restrição alimentar a intervenções multifatoriais com
treinamento de exercícios e terapia cognitivo-comportamental, mas as populações geralmente são pequenas e as intervenções e os resultados são heterogêneos.392
Em alguns estudos, a perda de peso melhorou o controle da asma, a função pulmonar e o estado de saúde, e redução da necessidade de medicamentos em
pacientes obesos com asma.393,394 Os resultados mais impressionantes foram observados após cirurgia bariátrica,395,396 mas mesmo uma perda de peso
de 5 a 10% com dieta, com ou sem exercícios, pode melhorar o controle da asma e a qualidade de vida. 397

Conselho

• Incluir redução de peso no plano de tratamento para pacientes obesos com asma (Evidência B). Aumento do exercício sozinho
parece ser insuficiente (Evidência B).

Exercícios de respiração

Uma revisão sistemática de estudos de exercícios de respiração e/ou relaxamento em adultos com asma e/ou respiração disfuncional, incluindo o método
Buteyko e o método Papworth, relatou melhorias nos sintomas, qualidade de vida e/ou medidas psicológicas, mas sem efeito consistente na função pulmonar e
nenhuma redução no risco de exacerbações.398

Para que os estudos de estratégias não farmacológicas, como exercícios respiratórios, sejam considerados de alta qualidade, os grupos de controle devem ser
adequadamente pareados quanto ao nível de contato com profissionais de saúde e para educação em asma. Um estudo de dois exercícios respiratórios
fisiologicamente contrastantes, que foram combinados para contato com profissionais de saúde e instruções sobre o uso do inalador de resgate, mostrou
melhorias semelhantes no uso de analgésicos e na dose de CI após titulação descendente em ambos os grupos.399 Isso sugere que a melhora percebida com
exercícios respiratórios pode ser em grande parte devido a fatores como

84 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

como relaxamento, redução voluntária do uso de medicação de resgate ou engajamento do paciente em seus cuidados. O custo de alguns
programas comerciais pode ser uma limitação potencial.

Os exercícios respiratórios usados em alguns desses estudos estão disponíveis em [Link].uk400 e

399
[Link]/moreinfo.

Conselho
• Os exercícios respiratórios podem ser considerados como um complemento às estratégias convencionais de tratamento da asma para
sintomas e qualidade de vida, mas não melhoram a função pulmonar nem reduzem o risco de exacerbação (Evidência A).

Evitar a poluição do ar interior

Além do tabagismo passivo e ativo, outros principais poluentes do ar interno que causam impacto na saúde respiratória incluem óxido nítrico,
óxidos de nitrogênio, monóxido de carbono, dióxido de carbono, dióxido de enxofre, formaldeído e produtos biológicos (endotoxina).401,402
As fontes incluem cozinhar e dispositivos de aquecimento, especialmente se não tiverem condutos externos (ventilados). A instalação de
aquecimento não poluente e mais eficaz (bomba de calor, queimador de pellets de madeira, gás canalizado) nas casas de crianças com asma não
melhora significativamente a função pulmonar, mas reduz significativamente os sintomas de asma, faltas à escola, utilização de cuidados de saúde
e visitas ao farmacêutico .403 Os filtros de ar podem reduzir a exposição a partículas finas, mas não há efeito consistente nos resultados
da asma.404,405

Conselho
• Incentive as pessoas com asma a usar fontes de aquecimento e cozimento não poluentes, e que as fontes de poluentes sejam
ventilados ao ar livre sempre que possível (Evidência B).

Estratégias para lidar com o estresse emocional

O estresse emocional pode levar a exacerbações da asma em crianças406 e adultos. A hiperventilação associada ao riso, choro, raiva ou medo
MATERIAL
pode causar estreitamento das COM DIREITOS
vias aéreas.407,408 AUTORAIS
Os ataques - NÃO
de pânico têm COPIE
um efeito NEM DISTRIBUA
semelhante.409,410 No entanto, é importante
observar que a asma não é principalmente um distúrbio psicossomático. Durante períodos de estresse, a adesão à medicação também pode
diminuir.

Conselho

• Incentivar os pacientes a identificar metas e estratégias para lidar com o estresse emocional se isso piorar a asma
(Evidência D).
• Não há evidências suficientes para apoiar uma estratégia em detrimento de outra, mas estratégias de relaxamento e exercícios respiratórios
podem ser úteis na redução dos sintomas da asma (Evidência B).
• Faça uma avaliação de saúde mental para pacientes com sintomas de ansiedade ou depressão (Evidência D).

Evitação de alérgenos ao ar livre

Para pacientes sensibilizados a alérgenos externos, como pólens e fungos, é impossível evitá-los completamente.

Conselho

• Para pacientes sensibilizados, fechar janelas e portas, permanecer em ambientes fechados quando as contagens de pólen e mofo estiverem mais
altas e usar o ar condicionado pode reduzir a exposição (Evidência D).
• É difícil avaliar o impacto de fornecer informações na mídia sobre os níveis de alérgenos externos.

Evitar a poluição do ar exterior

A meta-análise de estudos epidemiológicos mostrou uma associação significativa entre poluentes atmosféricos, como ozônio, óxidos de
nitrogênio, aerossóis ácidos e material particulado e sintomas ou exacerbações de asma, incluindo atendimentos de emergência e hospitalizações.107
A proximidade de estradas principais em casa e na escola é associada a maior morbidade da asma.411 Certas condições climáticas e atmosféricas,
como tempestades412,413, podem desencadear exacerbações da asma por vários mecanismos, incluindo poeira e poluição, aumentando o nível
de alérgenos respiráveis e causando mudanças na temperatura e/ou umidade. A redução de poluentes do ar externo geralmente requer
políticas nacionais ou locais

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 85

Machine Translated by Google

mudanças. Por exemplo, as restrições de tráfego de curto prazo impostas em Pequim durante as Olimpíadas reduziram a poluição e foram associadas a uma
queda significativa nas consultas ambulatoriais de asma.414

Conselho

• Em geral, quando a asma está bem controlada, não há necessidade de o paciente modificar seu estilo de vida para evitar
condições externas (poluentes do ar, clima).
• Pode ser útil, sempre que possível, durante condições ambientais desfavoráveis (clima muito frio, baixa umidade ou alta poluição do ar) evitar atividades físicas
extenuantes ao ar livre e permanecer em ambientes fechados em um ambiente climatizado; e evitar ambientes poluídos durante infecções virais (Evidência D)

Evitar alimentos e produtos químicos alimentares

A alergia alimentar como fator de exacerbação da asma é incomum e ocorre principalmente em crianças pequenas. Alergia alimentar confirmada é um fator de risco
para mortalidade relacionada à asma.102

Produtos químicos alimentares, naturais ou adicionados durante o processamento, também podem desencadear sintomas de asma, especialmente quando a
asma é mal controlada. Os sulfitos (conservantes comuns de alimentos e medicamentos encontrados em alimentos como batatas processadas, camarões,
frutas secas, cerveja e vinho) têm sido frequentemente implicados em causar exacerbações graves de asma.415 No entanto, a probabilidade de uma reação
depende da natureza do alimentos, o nível e a forma do sulfito residual, a sensibilidade do paciente e o mecanismo da reação induzida pelo sulfito.415 Há pouca
evidência para apoiar qualquer papel geral de outras substâncias dietéticas, incluindo benzoato, o corante amarelo, tartrazina e glutamato monossódico no
agravamento da asma.

Conselho

• Pergunte às pessoas com asma sobre os sintomas associados a qualquer alimento específico (Evidência D). • Evitar alimentos
não deve ser recomendado, a menos que uma alergia ou sensibilidade química alimentar tenha sido claramente
demonstrado (Evidência D), geralmente por desafios
MATERIAL COMorais cuidadosamente
DIREITOS supervisionados.102
AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Se a alergia alimentar for confirmada, evitar o alergênico alimentar pode reduzir as exacerbações da asma (Evidência D). • Se a sensibilidade
química alimentar for confirmada, geralmente não é necessário evitar completamente, e a sensibilidade geralmente
diminui quando o controle geral da asma melhora (Evidência D).

86 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTORIA ESPECIALIZADA

Embora a maioria das pessoas com asma geralmente possa ser tratada na atenção primária, algumas situações clínicas justificam o encaminhamento
para aconselhamento especializado em relação ao diagnóstico e/ou tratamento (Quadro 3-10). Esta lista é baseada em consenso e as indicações para
encaminhamento podem variar, pois há uma variação substancial entre os sistemas de saúde na prestação da maioria dos cuidados com a asma: por
prestadores de cuidados de saúde primários em alguns países e por especialistas em outros.

Caixa 3-11. Indicações para considerar o encaminhamento para aconselhamento especializado, quando disponível

Dificuldade em confirmar o diagnóstico de asma

• O paciente apresenta sintomas de infecção crônica ou características que sugerem uma causa cardíaca ou outra não pulmonar (Caixa 1-3, p.26)
(encaminhamento imediato recomendado)
• O diagnóstico não é claro mesmo após uma tentativa de terapia com CI ou corticosteroides sistêmicos • Pacientes
com características de asma e DPOC, se houver dúvida sobre as prioridades de tratamento

Suspeita de asma ocupacional

• Encaminhar para testes confirmatórios e identificação de agente sensibilizante ou irritante, orientação específica sobre eliminação
exposição e tratamento farmacológico. Consulte as diretrizes específicas44 para obter detalhes.

Asma persistente ou gravemente descontrolada ou exacerbações frequentes

• Os sintomas do paciente permanecem descontrolados, ou o paciente tem exacerbações contínuas ou baixa função pulmonar, apesar da técnica inalatória
correta e boa adesão ao tratamento da Etapa 4 (dosagem média de ICS-LABA, Quadro 3-5, p.61). Antes do encaminhamento, dependendo do
contexto clínico, identifique e trate os fatores de risco modificáveis (Caixa 2-2, p.36; Caixa 3-8, p.76) e comorbidades (p.94). • O paciente utiliza
frequentemente os cuidados de
saúde relacionados com a asma (por exemplo, várias consultas de emergência ou consultas urgentes de cuidados primários). • Consulte a Seção 3E
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
(p.104) sobre asma grave e difícil de tratar, incluindo uma árvore de decisão.

Quaisquer fatores de risco para morte relacionada à asma (consulte o Quadro 4-1, p.125)

• Ataque de asma quase fatal (internação na UTI ou ventilação mecânica para asma) em qualquer momento no passado • Suspeita ou
confirmação de anafilaxia ou alergia alimentar em paciente com asma

Evidência ou risco de efeitos colaterais significativos do tratamento

• Pacientes com efeitos colaterais significativos do tratamento •

Necessidade de uso prolongado de corticosteroides orais •
Cursos frequentes de corticosteroides orais (por exemplo, dois ou mais cursos por ano)

Sintomas sugestivos de complicações ou subtipos de asma

• por exemplo, doença respiratória exacerbada por aspirina (p.102); aspergilose broncopulmonar alérgica

Razões adicionais para encaminhamento em crianças de 6 a 11 anos

• Dúvidas sobre o diagnóstico de asma, por exemplo, sintomas respiratórios não estão respondendo bem ao tratamento em uma criança que
nasceu prematuro
• Os sintomas ou exacerbações permanecem descontrolados apesar da dose média de CI (Caixa 3-6B, p.63) com o inalador correto
técnica e boa aderência
• Suspeita de efeitos colaterais do tratamento (por exemplo, atraso no
crescimento) • Preocupações com o bem-estar ou o bem-estar da criança

PS: pronto-socorro; CI: corticoide inalatório; UTI: unidade de terapia intensiva. Para indicações de encaminhamento em crianças de 0 a 5 anos, ver p.158.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 87

Machine Translated by Google

PARTE C. EDUCAÇÃO GUIADA DE AUTOCONTROLE DA ASMA E TREINAMENTO DE HABILIDADES

PONTOS CHAVE

• Com uma doença crônica como a asma, é importante que os pacientes recebam educação e habilidades para lidar com a asma de forma eficaz. Isso é
alcançado de forma mais eficaz por meio de uma parceria entre o paciente e seus profissionais de saúde. Os componentes essenciais para isso incluem:
o Treinamento de habilidades para usar dispositivos inalatórios de forma eficaz o Incentivar a

adesão a medicamentos, consultas e outros conselhos, dentro de

um gerenciamento acordado
estratégia
o Informações sobre asma

o Formação em autogestão orientada, com automonitorização dos sintomas ou pico de fluxo; uma ação de asma escrita
planeje mostrar como reconhecer e responder ao agravamento da asma; e revisão regular por um profissional de saúde ou profissional de saúde
treinado.

• Ao desenvolver, personalizar e avaliar intervenções de autogestão para diferentes culturas, fatores socioculturais
devem ser levados em consideração.416

TREINAMENTO DE HABILIDADES PARA USO EFICAZ DE DISPOSITIVOS INALADORES

A administração de medicamentos respiratórios por inalação atinge uma alta concentração nas vias aéreas, início de ação mais rápido e menos efeitos
adversos sistêmicos do que a administração sistêmica. No entanto, usar um inalador é uma habilidade que deve ser aprendida e mantida para que o
medicamento seja administrado de forma eficaz.

A má técnica inalatória leva a um controle deficiente da asma, aumento do risco de exacerbações e aumento dos efeitos adversos.99 A maioria dos pacientes
MATERIAL
(até 70-80%) não consegue usar o inalador COM DIREITOS
corretamente. AUTORAIS
Infelizmente, muitos - NÃO
profissionais COPIE
de saúde nãoNEM DISTRIBUA
conseguem demonstrar corretamente como usar
os inaladores que prescrevem.417 A maioria das pessoas com técnica incorreta não sabe que tem um problema. Não existe um inalador 'perfeito' – os
pacientes podem ter problemas ao usar qualquer dispositivo inalador.

418
As estratégias para garantir o uso eficaz dos dispositivos inalatórios estão resumidas no Quadro 3-12, p.89.

Esses princípios se aplicam a todos os tipos de dispositivos inaladores. Para pacientes com prescrição de inaladores de dose medida pressurizada
(pMDIs), o uso de um espaçador melhora a entrega e (para ICS) reduz o potencial de efeitos colaterais locais, como disfonia e candidíase oral.419 Com ICS,
o risco de candidíase também pode ser reduzido por enxaguar e cuspir após o uso.

Verificar e corrigir a técnica inalatória usando uma lista de verificação padronizada leva apenas 2 a 3 minutos e melhora o controle da asma em adultos420,421
e crianças mais velhas418 (Evidência A). Uma demonstração física é essencial para melhorar a técnica do inalador.422 Isso é mais fácil se o profissional
de saúde tiver inaladores de placebo e um espaçador. Após o treinamento, a técnica do inalador diminui com o tempo, portanto, a verificação e o novo
treinamento devem ser repetidos regularmente. Isso é particularmente importante para pacientes com controle insatisfatório dos sintomas ou história de
exacerbações. Anexar um pictograma423,424 ou uma lista de etapas da técnica do inalador425 ao inalador aumenta substancialmente a retenção
da técnica correta no acompanhamento. Farmacêuticos, enfermeiros e profissionais de saúde leigos treinados podem fornecer treinamento de habilidades
de inalação altamente eficaz.418,426-428

Alguns dispositivos inalatórios e técnicas para seu uso são ilustrados no site da GINA ([Link]) e no site da ADMIT
([Link]).

88 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Caixa 3-12. Estratégias para garantir o uso eficaz de dispositivos inalatórios

ESCOLHER

• Escolha o dispositivo inalador mais adequado para o paciente antes de prescrever. Considere as opções de medicamentos
(Caixa 3-5, p.61), os dispositivos disponíveis, habilidades do paciente e custo.

• Se diferentes opções estiverem disponíveis, incentive o paciente a participar da escolha.

• Para pMDIs, o uso de um espaçador melhora a entrega e (com ICS) reduz o potencial de efeitos colaterais.

• Certifique-se de que não existem barreiras físicas, por exemplo, artrite, que limitem o uso do inalador.

• Evite o uso de vários tipos diferentes de inaladores sempre que possível, para evitar confusão.

VERIFICAR

• Verifique a técnica do inalador em todas as oportunidades.

• Peça ao paciente para mostrar como ele usa o inalador (não pergunte apenas se ele sabe como usá-lo). • Identifique quaisquer

erros usando uma lista de verificação específica do dispositivo.

CORRETO

• Mostre ao paciente como usar o dispositivo corretamente com uma demonstração física, por exemplo, usando um inalador de placebo. •

Verifique a técnica novamente, prestando atenção nas etapas problemáticas. Pode ser necessário repetir esse processo de 2 a 3 vezes.420 • Somente

considere um dispositivo alternativo se o paciente não puder usar o inalador corretamente após várias repetições de treinamento. • Verifique

novamente a técnica do inalador com frequência. Após o treinamento inicial, os erros geralmente se repetem dentro de 4 a 6 semanas.429

CONFIRME
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Os médicos devem ser capazes de demonstrar a técnica correta para cada um dos inaladores que prescrevem. • Farmacêuticos

e enfermeiros podem fornecer treinamento altamente eficaz em habilidades com inaladores. 426.427

ADESÃO A MEDICAMENTOS E OUTROS CONSELHOS

Identificando a baixa adesão

A má adesão é definida como a falha do tratamento a ser feito conforme acordado entre o paciente e o profissional de saúde. Há uma conscientização
cada vez maior da importância da baixa adesão em doenças crônicas e do potencial para desenvolver intervenções para melhorar a adesão.430
Aproximadamente 50% dos adultos e crianças em terapia de longo prazo para asma falham em tomar os medicamentos conforme prescrito pelo
menos parte do o tempo.168

Na prática clínica, a má adesão pode ser identificada por uma pergunta empática que reconhece a probabilidade de adesão incompleta e incentiva
uma discussão aberta. Veja a Caixa 3-13, p.90 para exemplos. Verificar a data da última prescrição ou a data do inalador pode auxiliar na identificação
de baixa adesão. Em alguns sistemas de saúde, os farmacêuticos podem auxiliar na identificação de pacientes pouco aderentes
monitorando os registros de dispensação. O monitoramento eletrônico do inalador também tem sido usado na prática clínica para identificar baixa
adesão em pacientes com asma de difícil tratamento.156,157

Em estudos clínicos, a baixa adesão pode ser identificada por questionários curtos de comportamento de adesão ou por registros de dispensação;
contagem de doses ou comprimidos; monitoramento de inalador eletrônico;431 e ensaio de drogas, como para prednisolona.432

Fatores que contribuem para a baixa adesão

É importante levantar as crenças e preocupações dos pacientes sobre asma e medicamentos para asma, a fim de entender as razões por trás de seu
comportamento de tomar medicamentos. Os fatores envolvidos na baixa adesão estão listados no Quadro 3-13, p.90. Eles

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 89

Machine Translated by Google

incluem fatores intencionais e não intencionais. Questões como etnia,433 alfabetização em saúde434,435 e aritmética179 são frequentemente
negligenciadas. As preocupações dos pacientes sobre os efeitos colaterais podem ser reais ou percebidas.318,436

Intervenções que melhoram a adesão na asma

Poucas intervenções de adesão foram estudadas de forma abrangente na asma. Alguns exemplos de intervenções bem-sucedidas são:
• A tomada de decisão

compartilhada para escolha de medicamentos/doses melhorou a adesão e os resultados da asma.170,173 • Lembretes de inaladores
eletrônicos, proativamente ou para doses perdidas, melhoraram a adesão437-440 e reduziram as exacerbações e o uso de corticosteroides
orais.437- 439 Em um ambiente difícil no centro da cidade,

• as visitas domiciliares para um programa abrangente de asma por uma enfermeira de asma levaram a uma melhor adesão e reduziram os
cursos de prednisona nos meses seguintes.441 • Fornecer informações sobre adesão aos médicos não melhorou
o uso de ICS entre pacientes com asma a menos que os médicos optassem por visualizar os detalhes do uso de medicamentos de seus
pacientes.442 Em uma organização de manutenção de saúde, um programa de
• reconhecimento de voz automatizado com mensagens acionadas quando as recargas estavam vencidas ou vencidas levou a uma melhor
adesão ao ICS em relação aos cuidados habituais, mas sem diferença na urgência visitas de cuidados.443

• Em um estudo, a administração de medicação de controle diretamente observada na escola, combinada com a supervisão de
telemedicina, foi associada a mais dias sem sintomas e menos visitas urgentes do que o atendimento usual.444

Melhorar a adesão aos medicamentos de controle pode não necessariamente se traduzir em melhores resultados clínicos.445 Mais estudos são
necessários sobre estratégias de adesão viáveis para implementação na atenção primária.

Caixa 3-13. Baixa adesão à medicação na asma

Fatores que contribuem para a MATERIAL

baixa adesãoCOM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE
Como identificar NEM na
a má adesão DISTRIBUA
prática clínica

Fatores de medicação/regime • Faça uma pergunta empática •

Dificuldades em usar o dispositivo inalador (por exemplo, Reconheça a probabilidade de adesão incompleta e incentive uma discussão
artrite) • Regime penoso (por exemplo, várias vezes por dia) • aberta e sem julgamentos.

Múltiplos inaladores diferentes Baixa Exemplos são:

'Muitos pacientes não usam o inalador conforme prescrito.
adesão não intencional
Nas últimas 4 semanas, quantos dias por semana você tomou – nenhuma
• Incompreensão sobre as instruções • vez, 1, 2, 3 ou mais dias por semana?' 446 'Você acha mais fácil
Esquecimento • lembrar do seu inalador de manhã ou à noite?'
Ausência de uma rotina diária • Custo

Verifique o uso de medicamentos

Má adesão intencional
• Verifique a data da última prescrição de controle • Verifique a
• Percepção de que o tratamento não é necessário • data e o contador de doses no inalador
Negação ou raiva sobre a asma ou seu tratamento • • Em alguns sistemas de saúde, prescrever e dispensar
Expectativas inadequadas • a frequência pode ser monitorada eletronicamente por médicos e/ou
Preocupações sobre os efeitos colaterais (reais ou percebidos) farmacêuticos
• Insatisfação com os profissionais de saúde • • Veja os artigos de revisão para mais detalhes.167,447

Estigmatização •
Questões culturais ou religiosas •
Custo

Exemplos de intervenções de adesão bem-sucedidas •

Tomada de decisão compartilhada para escolha de medicação/dose170,173

• Lembretes de inalador, proativamente ou para doses perdidas437-439

90 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

• Prescrever CI de baixa dose uma vez ao dia versus duas vezes ao dia448 •
Visitas domiciliares para um programa abrangente de asma por uma enfermeira de asma441

INFORMAÇÕES DE ASMA

Embora a educação seja relevante para pacientes com asma de todas as idades, as informações e o treinamento de habilidades exigidos por cada
pessoa podem variar, assim como sua capacidade ou vontade de assumir responsabilidades. Todos os indivíduos exigirão certas informações e
habilidades básicas, mas a maior parte da educação deve ser personalizada e fornecida em várias etapas.

Para crianças pequenas, o foco da educação sobre asma será o pai/responsável, mas crianças pequenas podem aprender habilidades simples de
controle da asma. Os adolescentes podem ter dificuldades únicas em relação à adesão, e a educação do grupo de apoio de pares pode ajudar, além
da educação fornecida pelo profissional de saúde.449 Essas são intervenções complexas e houve poucos estudos. Questões regionais e o estágio de
desenvolvimento do adolescente podem afetar os resultados de tais programas.450

As principais características e componentes de um programa de educação em asma são fornecidos no Quadro 3-14. A informação por si só
melhora o conhecimento, mas não melhora os resultados da asma.451 Também pode ser necessário apoio social e psicológico para manter uma mudança
comportamental positiva, e habilidades são necessárias para a administração eficaz de medicamentos. Na consulta inicial, as informações verbais devem
ser complementadas com informações escritas ou pictóricas452,453 sobre a asma e seu tratamento. O site da GINA ([Link]) contém materiais
educativos para pacientes, bem como links para vários sites sobre asma.
Os pacientes e suas famílias devem ser encorajados a anotar quaisquer dúvidas que surjam da leitura dessas informações ou como resultado
da consulta, e devem ter tempo para abordá-las durante a próxima consulta.

A educação e o treinamento em asma, tanto para adultos quanto para crianças, podem ser oferecidos de forma eficaz por uma variedade de
profissionais de saúde, incluindo farmacêuticos e enfermeiros426,427,454,455 (Evidência A). Trabalhadores de saúde leigos treinados (também
conhecidos como agentes comunitários de saúde) podem oferecer áreas distintas de cuidados respiratórios, como educação para o autogerenciamento da asma.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Verificou-se que a educação em asma por profissionais de saúde leigos treinados melhora os resultados dos pacientes e a utilização dos cuidados de
B). Estes achados comparados saúde 428,456 e em extensão semelhante à educação conduzida por enfermeiras na atenção primária457 (Evidência
com os cuidados habituais sugerem a necessidade de estudos adicionais para avaliar a aplicabilidade em outros ambientes e populações.

Caixa 3-14. informações sobre asma

Objetivo: Fornecer à pessoa com asma, sua família e outros cuidadores informações e treinamento adequados para controlar sua asma em parceria com
seus profissionais de saúde

Abordagem Contente

• Foco no desenvolvimento da parceria. • Diagnóstico de asma

• Aceite que este é um processo contínuo. • Justificativa para o tratamento e diferenças entre
'alívios' e 'controladores'
• Compartilhar informação.
• Potenciais efeitos colaterais de medicamentos
• Adaptar a abordagem ao nível de alfabetização em saúde do
paciente (Caixa 3-1, p.47). • Prevenção de sintomas e surtos

• Discuta completamente as expectativas, medos e preocupações. • Como reconhecer o agravamento da asma e quais ações
pegar; como e quando procurar atendimento médico
• Desenvolva metas compartilhadas.
• Manejo de comorbidades

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 91

Machine Translated by Google

TREINAMENTO EM AUTOCONTROLE DE ASMA GUIADO

O autogerenciamento guiado pode envolver vários graus de independência, variando amplamente do autogerenciamento dirigido pelo
paciente ao autogerenciamento dirigido pelo médico. Com o autogerenciamento dirigido pelo paciente, os pacientes fazem alterações de
acordo com um plano de ação prévio por escrito, sem precisar entrar em contato primeiro com seu médico. Com o autogerenciamento
dirigido pelo médico, os pacientes ainda têm um plano de ação por escrito, mas encaminham a maioria das principais decisões de tratamento
ao médico no momento de uma consulta planejada ou não planejada.

Os componentes essenciais de uma educação eficaz para o autogerenciamento da asma são:171

• Auto-monitorização dos sintomas e/ou pico de fluxo • Um

plano de ação escrito para a asma para mostrar como reconhecer e responder ao agravamento da asma; e • Revisão
regular do controle, tratamento e habilidades da asma por um profissional de saúde.

A educação para o autocuidado que inclui esses componentes reduz drasticamente a morbidade da asma tanto em
adultos171.428.458 (Evidência A) quanto em crianças172.458 (Evidência A). Os benefícios incluem redução de um terço a dois terços em
hospitalizações relacionadas à asma, visitas ao pronto-socorro e consultas médicas ou clínicas não programadas, dias perdidos no
trabalho/escola e despertares noturnos.171 Estima-se que a implementação de um sistema de autogerenciamento programa em 20 pacientes
evita uma hospitalização, e a conclusão bem-sucedida de tal programa por 8 pacientes evita uma visita ao departamento de
emergência.171,459 Intervenções menos intensivas que envolvem educação de autogerenciamento, mas não um plano de ação por escrito, são
menos eficazes,460 e a informação por si só é ineficaz .451 Uma meta-revisão sistemática de 270 RCTs sobre o autotratamento apoiado para
asma confirmou que reduz o uso não programado de cuidados de saúde, melhora o controle da asma, é aplicável a uma ampla gama de
grupos-alvo e contextos clínicos e não aumenta os custos de saúde ( Evidência A).458

Automonitoramento dos sintomas e/ou pico de fluxo

MATERIAL
Os pacientes devem ser treinados COM seus
para acompanhar DIREITOS AUTORAIS
sintomas - NÃO
(com ou sem COPIE
um diário) NEM DISTRIBUA
e perceber e agir, se necessário, quando os
sintomas começarem a piorar. Às vezes, o monitoramento do fluxo expiratório máximo (PFE) pode ser útil:
• Monitoramento de curto prazo
o Após uma exacerbação, para monitorar a recuperação o
Após uma mudança no tratamento, para ajudar a avaliar se o paciente respondeu o Se os sintomas parecerem
excessivos (para evidência objetiva do grau de comprometimento da função pulmonar) o Para auxiliar na identificação
de gatilhos ocupacionais ou domésticos para piorar o controle da asma • Monitoramento de longo prazo

o Para detecção precoce de exacerbações, principalmente em pacientes com má percepção da limitação do fluxo aéreo131 o
Para pacientes com história de exacerbações graves súbitas o Para
pacientes com asma grave ou de difícil controle

Para pacientes que realizam monitoramento do PFE, o uso de um gráfico de PFE comprimido lateralmente (mostrando 2 meses em uma página
em formato paisagem) permite uma identificação mais precisa do agravamento da asma do que outros gráficos.154 Um desses gráficos está
disponível para download em [Link] . au/moreinfo/. Há um interesse crescente no monitoramento da asma pela Internet ou por telefone.
Com base nos estudos existentes, é provável que o principal benefício seja para asma mais grave461 (Evidência B).

Planos de ação escritos para asma

Planos de ação pessoais escritos para a asma mostram aos pacientes como fazer mudanças de curto prazo em seu tratamento em resposta a
mudanças em seus sintomas e/ou PFE. Eles também descrevem como e quando acessar cuidados médicos.462,463 O termo plano de
ação 'escrito' inclui planos impressos, digitais ou pictóricos, ou seja, o paciente recebe um registro das instruções.

Os benefícios da educação de autogerenciamento para morbidade da asma são maiores em adultos quando os planos de ação incluem um
aumento no ICS e a adição de OCS, e para planos baseados em PEF, quando são baseados no melhor desempenho pessoal em vez do
percentual previsto de PEF463 (Evidência A).

92 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

A eficácia da educação para o autocuidado é semelhante, independentemente de os pacientes ajustarem suas medicações de acordo com
um plano individual por escrito ou de os ajustes de medicação serem feitos por um médico460 (Evidência A).
Assim, os pacientes que são incapazes de realizar o autogerenciamento guiado ainda podem se beneficiar de um programa estruturado de revisão
médica regular.

Exemplos de modelos de planos de ação escritos para a asma, inclusive para pacientes adultos e pediátricos com baixa escolaridade, podem ser
encontrados em vários sites (por exemplo, Asthma UK, [Link]; Asthma Society of Canada, [Link]; Family Physician Airways
Group of Canada, [Link]; National Asthma Council Australia, [Link]) e em publicações de pesquisa. 464.465 Os
profissionais de saúde devem se familiarizar com os planos de ação relevantes para o sistema de saúde local, as opções de tratamento e o contexto
cultural e de alfabetização. Os detalhes dos ajustes de tratamento específicos que podem ser recomendados para planos de ação escritos para
a asma são descritos no próximo capítulo (Caixa 4-2, p.129).

Revisão regular por um profissional de saúde ou profissional de saúde treinado

O terceiro componente da educação eficaz para o autogerenciamento da asma é a revisão regular por um profissional de saúde ou profissional
de saúde treinado. As consultas de acompanhamento devem ocorrer em intervalos regulares. A revisão regular deve incluir o seguinte: • Perguntar ao
paciente se ele
tem alguma dúvida ou preocupação.
Discutir questões e fornecer mensagens educacionais adicionais conforme necessário; se disponível, encaminhe o paciente para
alguém treinado em educação em asma.

• Avaliar o controle da asma.

Revise o nível de controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente (Caixa 2-2, p.36).
Pergunte sobre os surtos para identificar fatores contributivos e se a resposta do paciente foi apropriada (por exemplo, foi usado
um plano de ação?).
MATERIAL
Revise o diário de sintomas ouCOM DIREITOS
PFE do AUTORAIS
paciente, se ele mantiver-um.
NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Avalie as comorbidades.

• Avalie os problemas do tratamento.

Observe o paciente usar o inalador e corrija e verifique novamente a técnica, se necessário (Caixa 3-12 p.89).
Avalie a adesão à medicação e pergunte sobre as barreiras à adesão (Caixa 3-13, p.90).
Pergunte sobre a adesão a outras intervenções (por exemplo, parar de fumar).
466
Revise o plano de ação da asma e atualize-o se o nível de controle ou tratamento da asma tiver mudado.

Foi demonstrado que um aviso de página única para os médicos melhora a prestação de cuidados preventivos para crianças com asma durante as
consultas . risco de internação hospitalar.461

Programas escolares para crianças

Uma revisão sistemática descobriu que estudos baseados em escolas (a maioria conduzidos nos EUA e Canadá) que incluíam habilidades
de autogerenciamento para crianças de 5 a 18 anos estavam associados a uma redução de 30% nas visitas ao departamento de emergência e uma
468
diminuição significativa em hospitalizações e em dias de atividade reduzida.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 93

Machine Translated by Google

PARTE D. TRATAMENTO DA ASMA COM MULTIMORBIDADE E EM POPULAÇÕES ESPECÍFICAS

PONTOS CHAVE

• A multimorbidade é comum em pacientes com doenças crônicas, como asma. É importante identificar e gerenciar a multimorbidade, pois ela contribui
para o comprometimento da qualidade de vida, aumento da utilização de cuidados de saúde e efeitos adversos dos medicamentos. Além disso,
comorbidades como rinossinusite, obesidade e doença do refluxo gastroesofágico podem contribuir para os sintomas respiratórios e algumas
contribuem para o mau controle da asma.

• Para pacientes com dispneia ou sibilância ao esforço:

o Distinguir entre broncoconstrição induzida por exercício (BIE) e sintomas que resultam de obesidade ou falta de condicionamento físico ou são
o resultado de condições alternativas, como obstrução laríngea induzível. o Fornecer aconselhamento sobre prevenção e
gestão de EIB.

• Todos os adolescentes e adultos com asma devem receber medicação de controle contendo CI para reduzir o risco de exacerbações graves. Deve
ser tomado todos os dias ou, como alternativa na asma leve, por formoterol ICS conforme necessário para alívio dos sintomas.

• Encaminhar pacientes com asma grave ou de difícil tratamento para um especialista ou serviço de asma grave, após abordar
problemas comuns, como diagnóstico incorreto, técnica de inalação incorreta, exposições ambientais contínuas e baixa adesão (consulte a Seção 3E,
p.104).

GERENCIANDO COMORBIDADES

A multimorbidade é um problema comum em pacientes com doenças crônicas como a asma. Está associada a pior qualidade de vida, maior utilização de
cuidados de saúde e aumento de efeitos adversos do tratamento. 169 A multimorbidade é particularmente comum entre aqueles com asma grave ou
MATERIAL
difícil de tratar.101 O manejo ativo de COM
comorbidades DIREITOS
como AUTORAIS
rinossinusite, obesidade e -doença
NÃO doCOPIE
refluxoNEM DISTRIBUA
gastroesofágico é importante, pois
essas condições também podem contribuir para a carga dos sintomas respiratórios e levar à medicação interações. Algumas comorbidades também
contribuem para o mau controle da asma.469

Obesidade

Características clínicas

Estar acima do peso ou obeso é um fator de risco para asma infantil e sibilância, particularmente em meninas.470 A asma é mais difícil de controlar
em pacientes obesos.388-391 Isso pode ser devido a um tipo diferente de inflamação das vias aéreas, comorbidades contribuintes, como sono
obstrutivo apnéia e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), fatores mecânicos ou outros ainda não definidos. Além disso, a falta de condicionamento
físico e a redução do volume pulmonar devido à gordura abdominal podem contribuir para a dispneia.

Diagnóstico

Documente o índice de massa corporal (IMC) para todos os pacientes com asma. Devido a outros potenciais contribuintes para dispneia e sibilância em
pacientes obesos, é importante confirmar o diagnóstico de asma com medição objetiva da limitação variável do fluxo aéreo expiratório (Caixa 1-2,
p.23). A asma é mais comum em obesos do que em pacientes não obesos,57 mas tanto o sobrediagnóstico quanto o subdiagnóstico de asma ocorrem na
obesidade.37,58

Gerenciamento

Assim como para outros pacientes com asma, os CI são a base do tratamento em pacientes obesos (Evidência B), embora sua resposta possa ser
reduzida.391 A redução de peso deve ser incluída no plano de tratamento para pacientes obesos com asma (Evidência B). O aumento do exercício sozinho
397
parece ser insuficiente (Evidência B). controle, função pulmonar, estado de saúde e reduz as A perda de peso pode melhorar a asma
necessidades de medicação em pacientes obesos,393,394 mas os estudos geralmente são pequenos, a qualidade de alguns estudos é ruim e
as intervenções e os resultados têm sido variáveis. 392 o mais

94 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

resultados impressionantes foram observados após a cirurgia bariátrica,395,396,471 mas mesmo uma perda de peso de 5 a 10% pode levar a
um melhor controle da asma e qualidade de vida.397 Para pacientes com apneia obstrutiva do sono comórbida, um estudo mostrou uma redução
472
significativa nas exacerbações moderadas em 6 meses da terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

Características clínicas

A DRGE pode causar sintomas como azia e dor epigástrica ou torácica, e também é uma causa comum de tosse seca.
Os sintomas e/ou diagnóstico de DRGE são mais comuns em pessoas com asma do que na população em geral,469 mas isso pode ser em
parte devido à tosse ser atribuída à asma; além disso, alguns medicamentos para asma, como beta2- agonistas e teofilina, causam
relaxamento do esfíncter esofágico inferior. O refluxo gastroesofágico assintomático não é uma causa provável de asma mal controlada.469

Diagnóstico

Em pacientes com asma confirmada, a DRGE deve ser considerada como possível causa de tosse seca; no entanto, não há valor na triagem
de pacientes com asma não controlada para DRGE (Evidência A). Para pacientes com asma e sintomas sugestivos de refluxo, pode
ser considerada uma tentativa empírica de medicação anti-refluxo, como um inibidor da bomba de prótons ou agente de motilidade, como na
população em geral. Se os sintomas não forem resolvidos, podem ser consideradas investigações específicas, como monitoramento do pH 24
horas ou endoscopia.

Gerenciamento

Ensaios clínicos de inibidores da bomba de prótons em pacientes com asma confirmada, a maioria dos quais com diagnóstico de DRGE,
mostraram pequenos benefícios para a função pulmonar, mas nenhum benefício significativo para outros resultados da asma.473,474 Em um
estudo de pacientes adultos com asma sintomática, mas sem sintomas da DRGE, o tratamento com altas doses de inibidores da bomba de
prótons não reduziu os sintomas ou exacerbações da asma.475 Em geral, os benefícios dos inibidores da bomba de prótons na asma parecem
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
ser limitados a pacientes com refluxo sintomático e sintomas respiratórios noturnos.476 Outras opções de tratamento incluem agentes de
motilidade, mudanças no estilo de vida e fundoplicatura. Em resumo, o refluxo sintomático deve ser tratado, mas pacientes com asma mal controlada
não devem ser tratados com terapia anti-refluxo, a menos que também tenham refluxo sintomático (Evidência A).474 Poucos dados estão
disponíveis para crianças com sintomas de asma e sintomas de DRGE. 477.478

Ansiedade e depressão

Características clínicas

Sintomas de ansiedade e transtornos psiquiátricos, particularmente transtornos depressivos e de ansiedade, são mais prevalentes entre as
pessoas com asma.479,480 A comorbidade psiquiátrica também está associada a pior controle dos sintomas da asma e adesão à medicação e
pior qualidade de vida relacionada à asma.481 Sintomas ansiosos e depressivos têm tem sido associado ao aumento das exacerbações
relacionadas à asma e visitas de emergência.482 Ataques de pânico podem ser confundidos com asma.

Diagnóstico

Embora várias ferramentas estejam disponíveis para triagem de sintomatologia ansiosa e depressiva na atenção primária, a maioria não foi
validada em populações com asma. Dificuldades em distinguir ansiedade ou depressão de sintomas de asma podem, portanto, levar a erros de
diagnóstico. É importante estar alerta para possível depressão e/ou ansiedade em pessoas com asma, principalmente quando há história prévia
dessas condições. Quando apropriado, os pacientes devem ser encaminhados a psiquiatras ou avaliados com uma ferramenta de diagnóstico
psiquiátrico específica para identificar casos potenciais de depressão e/ou ansiedade.

Gerenciamento

Existem poucos estudos de tratamento farmacológico e não farmacológico de boa qualidade para ansiedade ou depressão em pacientes com
asma, e os resultados são inconsistentes. Uma revisão Cochrane de 15 ensaios clínicos randomizados de intervenções psicológicas
para adultos com asma incluiu terapia cognitivo-comportamental, psicoeducação, relaxamento e biofeedback.483 Os resultados para ansiedade
foram conflitantes e nenhum dos estudos encontrou diferenças significativas no tratamento para

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 95

Machine Translated by Google

depressão. Tratamentos medicamentosos e terapia cognitivo-comportamental484 foram descritos como tendo algum potencial em
pacientes com asma; no entanto, as evidências atuais são limitadas, com um pequeno número de estudos e deficiências metodológicas.

Alergia alimentar e anafilaxia

Características clínicas

Raramente, a alergia alimentar é um gatilho para sintomas de asma (<2% das pessoas com asma). Em pacientes com reações alérgicas
induzidas por alimentos confirmadas (anafilaxia), a asma coexistente é um forte fator de risco para reações mais graves e até fatais. A
anafilaxia induzida por alimentos geralmente se apresenta como asma com risco de vida.102 Uma análise de 63 mortes relacionadas à anafilaxia
nos Estados Unidos observou que quase todos tinham histórico de asma; amendoim e nozes foram os alimentos mais comumente
responsáveis.485 Um estudo no Reino Unido de 48 mortes relacionadas à anafilaxia descobriu que a maioria era tratada regularmente para asma
e que, na maioria desses casos, a asma era mal controlada.486

Diagnóstico

Em pacientes com alergia alimentar confirmada, é importante avaliar a presença de asma. Crianças com alergia alimentar têm uma probabilidade
quatro vezes maior de ter asma em comparação com crianças sem alergia alimentar.487 Encaminhar pacientes com suspeita de alergia alimentar
ou intolerância para avaliação especializada em alergia. Isso pode incluir testes de alergia apropriados, como testes cutâneos e/ou exames de
sangue para IgE específica. Ocasionalmente, podem ser necessários desafios alimentares cuidadosamente supervisionados.

Gerenciamento

Pacientes com alergia alimentar confirmada que os coloque em risco de anafilaxia devem ter um autoinjetor de epinefrina disponível o tempo todo e
ser treinados para usá-lo. Eles e sua família devem ser instruídos sobre estratégias apropriadas para evitar alimentos e, nas anotações
médicas, devem ser sinalizados como de alto risco. É especialmente importante garantir que sua asma esteja bem controlada, que eles tenham um
plano de ação por escrito, entendam a diferença entre asma e anafilaxia e sejam revisados regularmente.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Rinite, sinusite e pólipos nasais

Características clínicas

As evidências suportam claramente uma ligação entre doenças das vias aéreas superiores e inferiores.488 A maioria dos pacientes com asma,
alérgica ou não alérgica, apresenta rinite concomitante, e 10 a 40% dos pacientes com rinite alérgica têm asma.489 Dependendo da sensibilização
e exposição , a rinite alérgica pode ser sazonal (por exemplo, ambrósia ou pólen de grama), perene (por exemplo, alérgenos de ácaros) ou
intermitente (por exemplo, animais de estimação peludos).490

A rinite é definida como irritação e inflamação das membranas mucosas do nariz. A rinite alérgica pode ser acompanhada por sintomas
oculares (conjuntivite). A rinossinusite é definida como inflamação do nariz e seios paranasais caracterizada por mais de dois sintomas, incluindo
bloqueio/obstrução nasal e/ou secreção nasal (gotejamento nasal anterior/posterior).491 Outros sintomas podem incluir dor/pressão facial
e/ou redução ou perda de olfato.
A sinusite raramente ocorre na ausência de rinite.

A rinossinusite é definida como aguda quando os sintomas duram <12 semanas com resolução completa e crônica quando os sintomas
ocorrem na maioria dos dias por pelo menos 12 semanas sem resolução completa. A rinossinusite crônica é uma condição inflamatória
dos seios paranasais que engloba duas entidades clinicamente distintas: rinossinusite crônica sem polipose nasal e rinossinusite crônica com
polipose nasal.492 A heterogeneidade da rinossinusite crônica pode explicar a grande variação nas taxas de prevalência na população geral
variando de 1 –10% sem pólipos e 4% com pólipos. A rinossinusite crônica está associada à asma mais grave, especialmente em pacientes com
pólipos nasais.493

Diagnóstico

A rinite pode ser classificada como alérgica ou não alérgica, dependendo se a sensibilização alérgica é demonstrada.
Variação nos sintomas por estação ou com exposição ambiental (por exemplo, animais de estimação peludos) sugere rinite alérgica.
O exame das vias aéreas superiores deve ser agendado para pacientes com asma grave.

96 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Gerenciamento

Diretrizes baseadas em evidências (Allergic Rhinitis in Asthma, ARIA)488 recomendam corticosteroides intranasais para o tratamento da rinite
alérgica. Em um estudo de caso-controle, o tratamento de rinite com corticosteróides intranasais foi associado a menos necessidade de
hospitalização relacionada à asma e visitas ao departamento de emergência,494 mas uma meta-análise encontrou melhora nos
resultados da asma apenas em pacientes que também não receberam ICS.495 No entanto, poucos estudos controlados por
placebo avaliaram sistematicamente o efeito do tratamento adequado e manejo da rinossinusite crônica no controle da asma. Um estudo
controlado por placebo de mometasona nasal em adultos e crianças com rinossinusite crônica e asma mal controlada não mostrou
benefício para os resultados da asma, sugerindo que, embora a rinossinusite crônica possa contribuir para sintomas respiratórios,
por exemplo, tosse crônica, seu tratamento em pacientes com asma deve ser direcionado aos sintomas de rinossinusite, em vez de melhorar
o controle da asma.496

subjetivas e objetivas em pacientes com polipose 497 mepolizumabe498,499 e dupilumabe500,501 melhoraram avaliações
nasal, omalizumabe, incluindo sintomas nasais e tamanho do pólipo, em comparação com placebo. Em pacientes com sinusite crônica
com polipose nasal e asma comórbida, o controle dos sintomas da asma e a função pulmonar também melhoraram com dupilumabe.
500

MANEJO DA ASMA EM POPULAÇÕES OU AMBIENTES ESPECÍFICOS

Esta seção inclui breves conselhos sobre o manejo da asma em populações ou contextos específicos nos quais a abordagem de
tratamento usual pode precisar ser modificada. Consulte também a seção Diagnóstico de sintomas respiratórios em outras configurações
do Capítulo 1 (p.28).

Países de baixa e média renda

Características clínicas

MATERIAL
Em 2019, 96% das mortes por COM
asma e 84% dos DIREITOS
anos de vidaAUTORAIS
ajustados por- incapacidade
NÃO COPIE(DALYs)
NEM DISTRIBUA
ocorreram em LMICs.502 Os sintomas
da asma são semelhantes em todo o mundo, mas a linguagem do paciente pode diferir e as comorbidades podem variar dependendo das
exposições ambientais, como exposição ao fumo e combustível de biomassa e incidência de infecções respiratórias crônicas por tuberculose e
HIV/AIDS.

Gerenciamento

Os princípios e objetivos fundamentais do tratamento da asma são os mesmos em países de baixa renda e países de alta renda, mas as
barreiras comuns para o tratamento eficaz da asma em longo prazo incluem a falta de disponibilidade e acessibilidade de medicamentos
inalatórios e a priorização de cuidados agudos sobre cuidados crônicos por sistemas de saúde.

As recomendações da OMS e da União Internacional Contra Tuberculose e Doenças Pulmonares (União)503 formam a base dos tratamentos
oferecidos em muitos LMICs.60 A Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS504 (Apêndice, Capítulo 5) inclui ICS, combinação
ICS-formoterol e broncodilatadores. Espaçadores estão incluídos na lista de tecnologia essencial da OMS, mas raramente estão
disponíveis devido a obstáculos para sua fabricação ou compra, questões práticas de limpeza e inconveniência para uso ambulatorial.
Espaçadores eficazes podem ser feitos sem custo a partir de garrafas plásticas de bebida.505

Os medicamentos selecionados como 'essenciais' não são necessariamente os mais eficazes ou convenientes, particularmente para pacientes
com doenças mais graves, e uma escolha limitada não permite considerar as preferências do paciente e a probabilidade de adesão.
No entanto, controladores contendo ICS, quando fornecidos para grandes populações, alcançaram reduções impressionantes na
mortalidade e morbidade,506 inclusive em países de baixa e média renda. No Brasil, a política do governo que garante acesso fácil a CIs em
todo o país, sem nenhum custo para os pacientes, foi associada a uma redução de 34% nas hospitalizações por asma . (Etapas 1–2) ICS-
formoterol de manutenção fornece o tratamento de asma mais seguro e eficaz para adolescentes e adultos163,193 e evita as consequências
comportamentais de iniciar o tratamento apenas com SABA.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 97

Machine Translated by Google

A inclusão de medicamentos essenciais para a asma em formulários e diretrizes não garante o fornecimento sustentado e equitativo aos pacientes.
O fornecimento de medicamentos em muitos países de baixa e média renda tende a ser esporádico por uma ampla variedade de razões,
às vezes determinadas pela capacidade dos governos de pagar pelos suprimentos, questões relacionadas à aquisição, má administração e
manutenção de registros e problemas na cadeia de abastecimento, principalmente para dispensários remotos.60

A disponibilidade de medicamentos para asma varia amplamente entre os países de baixa e média renda, com alguns tendo apenas
broncodilatadores orais (salbutamol e comprimidos/soluções de teofilina) suplementados de tempos em tempos com corticosteroides orais. Os
broncodilatadores orais têm um início de ação lento e mais efeitos adversos do que o SABA inalado, e mesmo cursos ocasionais de OCS estão
associados a um risco significativo de efeitos adversos de curto prazo, como pneumonia e sepse,507 e com efeitos adversos de longo prazo,
incluindo osteoporose , catarata e diabetes.309 A maior pesquisa (52 países) sobre acessibilidade e acessibilidade de medicamentos inalatórios para
asma, realizada em 2011, relatou que o salbutamol estava disponível em apenas metade dos hospitais públicos; O ICS estava disponível em
menos de uma em cada cinco farmácias públicas e não estava disponível em 14 países.508

A obtenção de medicamentos para asma geralmente representa uma despesa doméstica catastrófica. Uma revisão sistemática recente da
disponibilidade, custo e acessibilidade de medicamentos essenciais para asma e DPOC em países de baixa e média renda concluiu que
estes são amplamente indisponíveis e inacessíveis, especialmente para ICS e combinação ICS-LABA.509 Isso significa que a pedra
angular essencial do tratamento que alcança reduções substanciais em morbidade e mortalidade está fora do alcance da grande maioria das
crianças, adolescentes e adultos do mundo que vivem com asma.

Não é aceitável em 2022 controlar a asma com SABAs e corticosteróides orais em vez de tratamentos preventivos contendo ICS. A comunidade de
pesquisa deve desenvolver e avaliar abordagens destinadas a evitar barreiras ao atendimento em ambientes com recursos limitados. Uma
Resolução da Assembleia Mundial da Saúde sobre o acesso equitativo a cuidados acessíveis, incluindo medicamentos inalatórios, para crianças,
adolescentes e adultos com asma, onde quer que vivam no mundo, seria um passo valioso – como foi recentemente alcançado para o
fornecimento de insulina para diabetes .510 GINA apoia fortemente esta iniciativa.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Nesse ínterim, em geral, o tratamento da Faixa 2, embora menos eficaz na redução das exacerbações da asma, pode ser considerado
preferível em locais onde a disponibilidade atual ou acessibilidade restringem a capacidade de implementar o tratamento da Faixa 1. As “outras
opções de controlador” na Figura 3.5A, embora potencialmente menos dispendiosas, podem ser consideravelmente menos eficazes (por
exemplo, LTRAs) ou mais prejudiciais (por exemplo, OCS de manutenção), ou não são bem apoiadas por evidências, especialmente no cenário de
poucos recursos (por exemplo, uso de um inalador de CI de baixa dose sempre que um SABA for tomado para alívio dos sintomas). Dessas três
outras opções de controle, a terceira estaria mais próxima das recomendações preferenciais nas Trilhas 1 e 2, pois garantiria que um SCI fosse
fornecido, pelo menos durante os períodos sintomáticos.

Adolescentes

Características clínicas

O cuidado de adolescentes com asma deve levar em consideração as rápidas mudanças físicas, emocionais, cognitivas e sociais que ocorrem
durante a adolescência. O controle da asma pode melhorar ou piorar, embora a remissão da asma seja observada mais comumente em
homens do que em mulheres.511 Comportamentos exploratórios e de risco, como fumar, ocorrem em uma taxa maior em adolescentes com
doenças crônicas do que em adolescentes saudáveis.

Em uma grande meta-análise de adesão com ICS por adolescentes e adultos jovens,168 a adesão geral foi de 28% e ligeiramente maior em
menores de 18 anos (36%). No entanto, os dados de recarga de farmácia forneceram estimativas mais baixas de adesão do que as medidas de
autorrelato. Preditores de adesão incluíram personalidade, percepções da doença e crenças de tratamento.

Gerenciamento

Os princípios gerais para o manejo de doenças crônicas em adolescentes foram publicados pela OMS.512 Os adolescentes e seus pais/responsáveis
devem ser encorajados na transição para o autogerenciamento da asma pelo adolescente. Isso pode envolver a transição de um centro de
saúde pediátrico para um adulto. Durante as consultas, o adolescente deve ser visto separadamente do pai/responsável, para que questões delicadas
como tabagismo, adesão e saúde mental possam ser discutidas em particular e a confidencialidade acordada. As estratégias de informação
e autogestão devem ser adaptadas às

98 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

estágio de desenvolvimento psicossocial do paciente e desejo de autonomia; os adolescentes geralmente se concentram em resultados de curto
prazo, e não de longo prazo. Uma abordagem empática deve ser usada para identificar crenças e comportamentos que podem ser barreiras para
o tratamento ideal; por exemplo, os adolescentes podem estar preocupados com o impacto do tratamento em suas capacidades físicas ou
sexuais. Os regimes de medicação devem ser adaptados às necessidades e ao estilo de vida do adolescente, e as revisões devem ser
organizadas regularmente para que o regime de medicação possa ser ajustado às mudanças nas necessidades. Informações sobre recursos locais
amigáveis para jovens e serviços de apoio devem ser fornecidas, quando disponíveis. Em adolescentes com asma leve, a adesão de CI-formoterol
quando necessário reduziu o risco de exacerbações graves em comparação com SABA sozinho e sem a necessidade de tratamento diário. A alteração
na altura desde o início em adolescentes mais jovens foi significativamente maior com CI-formoterol conforme necessário do que com CI em
dose baixa diária mais SABA conforme necessário. 214

Broncoconstrição induzida por exercício (BIE)

Características clínicas

A atividade física é um estímulo importante para os sintomas da asma para muitos pacientes, com sintomas e broncoconstrição
tipicamente piorando após a interrupção do exercício. No entanto, falta de ar ou chiado durante o exercício também podem estar relacionados à
obesidade ou falta de condicionamento físico, ou a comorbidades ou condições alternativas, como obstrução laríngea induzível.42,47

Gerenciamento

O tratamento regular do controlador com ICS reduz significativamente o BIE47 (Evidência A). Treinamento e aquecimento suficiente reduzem a
incidência e a gravidade do BIE47 (Evidência A). Tomar SABAs, LABAs ou cromonas antes do exercício previne BIE (Evidência A), mas a tolerância
aos efeitos protetores de SABAs e LABAs contra BIE se desenvolve com regular (mais de
47
uma vez ao dia) (Evidência A). No entanto, em um estudo de 6 semanas em pacientes com asma leve, budesonida em dose baixa
formoterol, tomado quando necessário para alívio dos sintomas e antes do exercício, não foi inferior para reduzir o BIE para ICS diário regular
com SABA conforme necessário.219 Mais estudos são necessários, mas isso sugere que pacientes com asma leve que são prescritos conforme
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
necessário ICS-formoterol para prevenir exacerbações e controlar sintomas pode usar a mesma medicação antes do exercício, se necessário, e
não precisa ser prescrito um SABA para uso pré-exercício (Evidência B). Os pMDIs de cromo foram descontinuados globalmente.

O BIE inovador geralmente indica asma mal controlada, e a intensificação do tratamento controlador (após verificar a técnica inalatória e a adesão)
geralmente resulta na redução dos sintomas relacionados ao exercício.

Atletas

Características clínicas

Atletas, particularmente aqueles que competem em alto nível, têm maior prevalência de várias condições respiratórias em comparação com não
atletas. Eles apresentam maior prevalência de asma, BIE, rinite alérgica ou não alérgica, tosse crônica, obstrução laríngea induzível e infecções
respiratórias recorrentes. A hiperresponsividade das vias aéreas é comum em atletas de elite, muitas vezes sem sintomas relatados. A asma em
atletas de elite é comumente caracterizada por menor correlação entre os sintomas e a função pulmonar; volumes pulmonares e fluxos expiratórios
mais elevados; menos inflamação eosinofílica das vias aéreas; mais dificuldade em controlar os sintomas; e alguma melhora na disfunção
das vias aéreas após a interrupção do treinamento.

Gerenciamento

Medidas preventivas para evitar alta exposição a poluentes atmosféricos, alérgenos (se sensibilizados) e níveis de cloro em piscinas,
principalmente durante os períodos de treinamento, devem ser discutidas com o atleta. Eles devem evitar o treinamento em frio extremo ou poluição
(Evidência C), e os efeitos de quaisquer testes terapêuticos de medicamentos para asma devem ser documentados. Recomenda-se terapia anti-
inflamatória adequada, especialmente CI; a minimização do uso de beta2-agonistas ajudará a evitar o desenvolvimento de tolerância.47
Informações sobre o tratamento da asma induzida por exercícios em atletas podem ser encontradas em um Relatório da Força-Tarefa Conjunta
preparado pela European Respiratory Society, a European Academy of Allergy and Clinical Immunology e GA(2)LEN513 e o site da Agência
Mundial Antidopagem ([Link]).

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 99

Machine Translated by Google

Gravidez

Características clínicas

O controle da asma geralmente muda durante a gravidez; em aproximadamente um terço das mulheres os sintomas da asma pioram, em um
terço melhoram e no terço restante permanecem inalterados.514 As exacerbações são comuns na gravidez, particularmente no segundo
trimestre.103 Exacerbações e mau controle da asma durante a gravidez pode ser devido a alterações mecânicas ou hormonais, ou à interrupção ou
redução dos medicamentos para asma devido a preocupações da mãe e/ou do profissional de saúde. As mulheres grávidas parecem ser
particularmente suscetíveis aos efeitos de infecções respiratórias virais,515 incluindo influenza. Exacerbações e mau controle dos sintomas estão
associados a piores resultados tanto para o bebê (parto prematuro, baixo peso ao nascer, aumento da mortalidade perinatal) quanto para a mãe
(pré-eclâmpsia).103 Se a asma for bem controlada durante a gravidez, há pouco ou nenhum aumento do risco de complicações maternas ou fetais
adversas.49

Gerenciamento

Embora haja uma preocupação geral sobre o uso de qualquer medicamento na gravidez, as vantagens do tratamento ativo da asma na
gravidez superam significativamente quaisquer riscos potenciais de medicamentos usuais de controle e alívio49 (Evidência A). Por
isso, justifica-se o uso de medicamentos para um bom controle dos sintomas e prevenção das exacerbações, mesmo quando sua segurança na
gravidez não foi inequivocamente comprovada. O uso de CI, beta2-agonistas, montelucaste ou teofilina não está associado a um aumento da
incidência de anormalidades fetais.516

É importante ressaltar que os CIs reduzem o risco de exacerbações da asma durante a gravidez49.517.518 (Evidência A), e a interrupção dos
CIs durante a gravidez é um fator de risco significativo para exacerbações103 (Evidência A). Um estudo usando dados administrativos relatou
que a asma materna não controlada aumentou o risco de asma de início precoce na prole. resultados fetais do que um algoritmo baseado
apenas em ACQ.520 No entanto, o algoritmo apenas ACQ não refletiu as recomendações clínicas atuais, pois o LABA foi introduzido somente após
o aumento do ICS para a dose média e o ICS pode ser interrompido; 58% das mulheres no grupo apenas com ACQ estavam sendo tratadas sem
ICS no final da gravidez. Em um estudo de acompanhamento após 4-6 anos, a prevalência de asma foi mais de 50% menor tanto em filhos de
mulheres no grupo FeNO quantoMATERIAL COM DIREITOS
em filhos de mulheres recebendoAUTORAIS
ICS no grupo- ACQ,
NÃOemCOPIE NEM DISTRIBUA
comparação com mulheres no grupo clínico que não
recebeu ICS.521 O uso de ICS no início da gravidez (antes da randomização nas semanas 12-20) também pareceu ser protetor para asma na
criança.521

Em suma, dada a evidência na gravidez e na infância para resultados adversos de exacerbações durante a gravidez49 (Evidência A), inclusive
devido à falta de ICS ou baixa adesão,103 e evidência de segurança de doses usuais de ICS e LABA516 (Evidência A), um baixa prioridade
deve ser dada à interrupção do tratamento (embora orientada) até depois do parto (Evidência D), e o CI não deve ser interrompido em
preparação para a gravidez ou durante a gravidez (Evidência C).

Apesar da falta de evidências de efeitos adversos do tratamento da asma na gravidez, muitas mulheres e médicos continuam
preocupados.522 Pacientes grávidas com asma devem ser avisadas de que a asma mal controlada e as exacerbações representam um
risco muito maior para o bebê do que os tratamentos atuais para asma. Recursos educacionais sobre o manejo da asma durante a gravidez
podem fornecer segurança adicional.523 Durante a gravidez, o monitoramento mensal da asma é recomendado.523 É possível que isso seja
alcançado pela colaboração farmacêutico-clínico, com monitoramento telefônico mensal do controle dos sintomas da asma.524 Um observacional
estudo constatou que mulheres grávidas cuja asma foi bem controlada sem terapia de controle e que não têm histórico de exacerbações anteriores
apresentavam baixo risco de exacerbações durante a gravidez.525 No entanto, elas ainda devem ser monitoradas de perto.

Para mulheres com asma grave, as evidências sobre o uso de terapias biológicas durante a gravidez são escassas526. Um estudo de registro
não encontrou evidências de aumento do risco de malformações congênitas graves quando as mães receberam omalizumabe durante a
gravidez. As mulheres devem ser informadas de que os riscos potenciais associados à exposição a produtos biológicos durante a gravidez
precisam ser ponderados em relação aos riscos para si e para seus filhos causados pela asma não controlada.527

As infecções respiratórias devem ser monitoradas e tratadas adequadamente durante a gravidez.515 Durante as exacerbações agudas da
asma, as mulheres grávidas podem ter menos probabilidade de serem tratadas adequadamente do que as pacientes não grávidas.103 Para evitar

100 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

hipóxia fetal, é importante tratar agressivamente as exacerbações agudas durante a gravidez com SABA, oxigênio e administração precoce de
corticosteroides sistêmicos.

Durante o trabalho de parto e parto, devem ser tomadas as medicações usuais de controle, com alívio se necessário. Exacerbações agudas
durante o trabalho de parto e parto são incomuns, mas a broncoconstrição pode ser induzida por hiperventilação durante o trabalho de parto e
deve ser tratada com SABA. A hipoglicemia neonatal pode ser observada, especialmente em bebês prematuros, quando altas doses de beta-
agonistas foram administradas nas últimas 48 horas antes do parto. Se altas doses de SABA foram administradas durante o trabalho de parto e
parto, os níveis de glicose no sangue devem ser monitorados no bebê (especialmente se prematuro) durante as primeiras 24 horas.528

Uma revisão das diretrizes da asma para o manejo da asma durante a gravidez destacou a necessidade de maior clareza nas recomendações
atuais e a necessidade de mais ECRs entre pacientes grávidas com asma. 529

Mulheres – asma perimenstrual (asma catamenial)

Características clínicas

Em aproximadamente 20% das mulheres, a asma piora na fase pré-menstrual. Essas mulheres tendem a ser mais velhas, têm asma mais grave,
índice de massa corporal mais alto, duração mais longa da asma e maior probabilidade de doença respiratória exacerbada pela aspirina. Elas
têm mais frequentemente dismenorreia, síndrome pré-menstrual, ciclos menstruais mais curtos e sangramento menstrual mais longo. O papel dos
níveis hormonais e da inflamação sistêmica permanece obscuro.530

Gerenciamento

Além das estratégias usuais para o manejo da asma, anticoncepcionais orais e/ou antagonistas dos receptores de leucotrienos
podem ser úteis530 (Evidência D). Mais pesquisas são necessárias.

asma ocupacional

Características clínicas
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
No ambiente ocupacional, a rinite muitas vezes precede o desenvolvimento da asma (ver p.28 sobre diagnóstico de asma ocupacional).
Uma vez que o paciente tenha se tornado sensibilizado a um alérgeno ocupacional, o nível de exposição necessário para induzir os
sintomas pode ser extremamente baixo; as exacerbações resultantes tornam-se cada vez mais graves e, com a exposição contínua, podem
ocorrer sintomas persistentes e limitação irreversível do fluxo aéreo.44

Gerenciamento

Informações detalhadas estão disponíveis em diretrizes baseadas em evidências sobre o manejo da asma ocupacional.44 Todos os pacientes
com asma de início na idade adulta devem ser questionados sobre seu histórico de trabalho e outras exposições (Evidência A). A
identificação precoce e a eliminação de sensibilizadores ocupacionais e a remoção de pacientes sensibilizados de qualquer exposição
adicional são aspectos importantes do manejo da asma ocupacional (Evidência A). As tentativas de reduzir a exposição ocupacional
foram bem-sucedidas, especialmente em ambientes industriais.44 A minimização econômica da sensibilização ao látex pode ser alcançada
usando luvas sem pó e de baixo teor alérgico em vez de luvas com pó de látex.44 Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional
devem ser encaminhado para avaliação e aconselhamento especializado, se disponível, por causa das implicações econômicas e legais
do diagnóstico (Evidência A).

Os idosos

Características clínicas

A função pulmonar geralmente diminui com a duração mais longa da asma e com o aumento da idade, devido à rigidez da parede torácica,
redução da função muscular respiratória, perda da retração elástica e remodelação da parede das vias aéreas. Pacientes mais velhos podem
não relatar sintomas de asma e podem atribuir a falta de ar ao envelhecimento normal ou comorbidades como doença cardiovascular e
obesidade.531-533 A artrite comórbida pode contribuir para a redução da capacidade de exercício e falta de condicionamento físico e dificultar
o uso do dispositivo inalador. Os custos da asma podem ser maiores entre os pacientes mais velhos, devido às taxas mais altas de
hospitalização e custos com medicamentos.532

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 101

Machine Translated by Google

Gerenciamento

As decisões sobre o manejo da asma em idosos com asma precisam levar em consideração os objetivos usuais de controle dos sintomas e
minimização do risco e o impacto de comorbidades, tratamentos concomitantes e falta de habilidades de autocontrole.531,532 Dados
sobre a eficácia dos medicamentos para asma em idosos são limitados porque esses pacientes são frequentemente excluídos dos principais
ensaios clínicos. Os efeitos colaterais dos agonistas beta2, como cardiotoxicidade, e os efeitos colaterais dos corticosteroides, como
hematomas na pele, osteoporose e catarata, são mais comuns em idosos do que em adultos jovens.531 A depuração da teofilina também é
reduzida.531 Pacientes idosos devem ser questionados sobre todos os outros medicamentos que está tomando, incluindo colírios, e possíveis
interações medicamentosas devem ser consideradas. Fatores como artrite, fraqueza muscular, visão prejudicada e fluxo inspiratório devem
ser considerados ao escolher dispositivos inalatórios para pacientes idosos,532,534 e a técnica inalatória deve ser verificada a cada
consulta. Pacientes mais velhos podem ter dificuldades com regimes medicamentosos complexos, e a prescrição de vários dispositivos
inalatórios deve ser evitada, se possível. Versões em letras grandes podem ser necessárias para informações escritas, como planos de ação
para a asma. Pacientes com comprometimento cognitivo podem precisar de um cuidador para ajudá-los a usar seus medicamentos para asma.
Para diagnóstico e tratamento inicial de pacientes com sobreposição asma-DPOC, consulte o Capítulo 5, p.141.

Cirurgia e asma

Características clínicas

Não há evidência de risco perioperatório aumentado para a população asmática em geral.535 No entanto, há um risco aumentado para
pacientes com DPOC,535 e isso também pode se aplicar a pacientes com asma com VEF1 reduzido. A incidência de broncoespasmo
perioperatório grave em pessoas com asma é baixa, mas pode ser fatal.536

Gerenciamento

Para cirurgia eletiva, deve-se prestar atenção meticulosa no pré-operatório para obter um bom controle da asma, conforme detalhado em outra
MATERIAL
parte deste capítulo, especialmente COMcom
para pacientes DIREITOS AUTORAIS
asma mais - NÃO
grave, sintomas COPIE
não NEM história
controlados, DISTRIBUA
de exacerbação ou
limitação persistente do fluxo aéreo536 (Evidência B) . Para pacientes que necessitam de cirurgia de emergência, os riscos de proceder sem
primeiro alcançar um bom controle da asma devem ser pesados contra a necessidade de cirurgia imediata. Pacientes em uso prolongado de
CI de alta dose ou que receberam OCS por mais de 2 semanas durante os 6 meses anteriores devem receber hidrocortisona no perioperatório,
pois correm o risco de crise adrenal no contexto da cirurgia537 (Evidência B) . Questões intraoperatórias mais imediatas relacionadas ao
manejo da asma são revisadas em detalhes em outro lugar.536 Para todos os pacientes, é importante manter a terapia de controle regular
durante o período perioperatório.

Doença respiratória exacerbada por aspirina

Características clínicas

O quadro clínico e o curso da doença respiratória exacerbada por aspirina (AERD, anteriormente chamada de asma induzida por aspirina)
estão bem estabelecidos.364 Inicia-se com congestão nasal e anosmia e progride para rinossinusite crônica com pólipos nasais que crescem
rapidamente após a cirurgia. Asma e hipersensibilidade à aspirina e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) se desenvolvem
posteriormente. Após a ingestão de aspirina ou AINEs, um ataque agudo de asma se desenvolve em minutos a 1 a 2 horas. Geralmente é
acompanhada por rinorréia, obstrução nasal, irritação conjuntival e rubor escarlate da cabeça e pescoço, e às vezes pode progredir para
broncoespasmo grave, choque, perda de consciência e parada respiratória.538,539 AERD tem maior probabilidade de estar
associada a baixo função pulmonar e asma grave,540,541 e com maior necessidade de cuidados de emergência.541 A prevalência de
AERD é de 7% na população adulta com asma em geral e 15% na asma grave.541,542

Diagnóstico

Uma história de exacerbação após a ingestão de aspirina ou outros AINEs é altamente sugestiva de AERD. A provocação com aspirina (oral,
brônquica ou nasal) é o padrão-ouro para o diagnóstico543,544, pois não há testes in vitro confiáveis , mas os testes de provocação com
aspirina oral devem ser conduzidos apenas em um centro especializado com recursos de ressuscitação cardiopulmonar porque

102 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

do alto risco de reações graves.543,544 As provocações brônquicas (inalatórias) e nasais com aspirina lisina são mais seguras do que as
provocações orais e podem ser realizadas com segurança em centros de alergia.544,545

Gerenciamento

Pacientes com AERD devem evitar aspirina ou produtos contendo AINEs e outros medicamentos que inibem a ciclooxigenase-1
(COX-1), mas isso não impede a progressão da doença. Quando um AINE é indicado para outras condições médicas, um inibidor de COX-2 (por
exemplo, celocoxibe ou etoricoxibe) ou paracetamol (acetaminofeno) pode ser considerado546,547 com supervisão e observação
de um profissional de saúde apropriado por pelo menos 2 horas após a administração548 (Evidência B). ICS são a base da
terapia de asma em AERD, mas às vezes são necessários OCS; O LTRA também pode ser útil539,548 (Evidência B), mas observe o aviso
do FDA de 2020 sobre os efeitos adversos do montelucaste.241.
Consulte o Capítulo 3E (p.104) para opções de tratamento para pacientes com asma grave. Uma opção adicional é a
dessensibilização à aspirina, que pode ser realizada sob cuidados especializados em uma clínica ou hospital.549 A dessensibilização à
aspirina seguida de tratamento diário com aspirina pode melhorar significativamente os sintomas respiratórios superiores e a qualidade
de vida geral, diminuir a recorrência de pólipos nasais, reduzir a necessidade para OCS e cirurgia sinusal e melhora os escores nasais e
de asma, mas poucos estudos duplo-cegos examinaram os resultados da asma. 544.550.551 A dessensibilização à aspirina está associada
a um risco significativamente aumentado de efeitos adversos, como gastrite e sangramento gastrointestinal.551

Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA)

Características clínicas

A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma doença pulmonar complexa caracterizada por episódios repetidos de sibilância, opacidades
pulmonares fugazes e desenvolvimento de bronquiectasias, por vezes com mal-estar, perda de peso e hemoptise. Alguns pacientes
expectoram tampões de escarro acastanhados. A ABPA é mais comumente encontrada na asma ou na fibrose cística, devido a uma
resposta de hipersensibilidade ao Aspergillus fumigatus, um mofo comum em ambientes internos e externos.

Diagnóstico MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

O diagnóstico de ABPA é baseado em critérios compostos, incluindo reação de hipersensibilidade imediata a A. fumigatus, IgE sérica total,
IgG específica para A. fumigatus, características radiológicas e eosinófilos no sangue.552 A sensibilização a alérgenos fúngicos, sem o quadro
completo de ABPA, é frequentemente encontrada na asma, particularmente na asma grave, onde às vezes é chamada de 'asma grave com
sensibilização fúngica'.

Gerenciamento

A terapia de primeira linha atual é com corticosteróides orais (por exemplo, curso de redução gradual de 4 meses), com itraconazol reservado
para aqueles com exacerbações ou que requerem OCS de longo prazo.552,553 Um estudo aberto comparando itraconazol e OCS descobriu
que os pacientes tratados com itraconazol tiveram um leve menor taxa de resposta em 6 semanas, mas taxas de resposta de longo prazo
semelhantes, com substancialmente menos efeitos colaterais do que com OCS.554 Um estudo randomizado duplo-cego controlado por
placebo em pacientes com asma grave e ABPA encontrou significativamente menos exacerbações com omalizumabe (anti- IgE) do que
placebo.555 Em pacientes ABPA com bronquiectasias, fisioterapia regular e drenagem diária são recomendadas.

Asma grave e difícil de tratar são abordadas na próxima seção, Capítulo 3, Parte E.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 103

Machine Translated by Google

PARTE E. ASMA DIFÍCIL DE TRATAR E GRAVE EM ADULTOS E ADOLESCENTES

PONTOS CHAVE

O que são difíceis de tratar e asma grave?

• Asma de difícil tratamento é a asma que não é controlada apesar da prescrição de tratamento com ICS-LABA em média ou alta dose
ou que requer tratamento com ICS-LABA em alta dose para manter um bom controle dos sintomas e reduzir as exacerbações.
Não significa um 'paciente difícil'.

• A asma grave é a asma descontrolada apesar da adesão à terapia otimizada com altas doses de CI-LABA e tratamento de fatores
contributivos, ou que piora quando o tratamento com altas doses é diminuído. Aproximadamente 3 a 10% das pessoas com asma têm
asma grave.

• A asma grave representa um grande fardo físico, mental, emocional, social e econômico para os pacientes. É frequente
associada à multimorbidade.

Como esses pacientes devem ser avaliados?

• Avaliar todos os pacientes com asma de difícil tratamento para confirmar o diagnóstico de asma e identificar e controlar os fatores que
podem estar contribuindo para os sintomas, má qualidade de vida ou exacerbações.

• Encaminhe para aconselhamento especializado em qualquer estágio, ou se a asma não melhorar em resposta ao tratamento

otimizado. • Para pacientes com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar de altas doses de CI, o quadro clínico ou inflamatório
fenótipo deve ser avaliado, pois isso pode orientar a seleção do tratamento complementar.

Manejo da asma grave

• Dependendo do fenótipo inflamatório e de outras características clínicas, os tratamentos complementares para asma grave incluem
LAMA, LTRA, azitromicina em dose baixa (adultos) e agentes biológicos para asma grave.

• A OCS de manutenção emMATERIAL

baixas dosesCOM
deve DIREITOS AUTORAIS
ser considerada - NÃO
apenas como COPIE
último NEM
recurso, DISTRIBUA
se não houver outras opções
disponíveis, devido aos seus sérios efeitos colaterais a longo prazo.

• Avalie a resposta a qualquer tratamento complementar, interrompa os tratamentos ineficazes e considere outras opções.
• Utilizar o cuidado da equipe multidisciplinar especializada para asma grave, se disponível.

• Para pacientes com asma grave, continue a otimizar o atendimento ao paciente em colaboração com os cuidados primários
clínico e levando em consideração as necessidades sociais e emocionais do paciente.
• Convide os pacientes com asma grave a se inscreverem em um registro ou ensaio clínico, se disponível e relevante, para ajudar a preencher as
lacunas de evidências.

Veja os Quadros 3-16A a 3-16D (começando na p.107) para a árvore de decisão GINA para asma grave.

Embora a maioria dos pacientes possa atingir a meta de asma bem controlada, a asma de alguns pacientes não será bem
controlada mesmo com a terapia ideal. O material a seguir é do Guia GINA para profissionais de saúde sobre
Diagnóstico e Manejo de Asma Difícil de Tratar e Grave em Pacientes Adolescentes e Adultos v4.0, publicado em abril de
2022. Uma cópia independente do Guia pode ser baixada ou solicitado no site da GINA
([Link]).
Outros recursos sobre asma grave incluem um kit de ferramentas on-line publicado pelo Australian Centre of Excellence in Severe Asthma
([Link]

104 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

DEFINIÇÕES: ASMA DESCONTROLADA, DIFÍCIL DE TRATAR E GRAVE

A compreensão das definições de asma grave e difícil de tratar começa com o conceito de asma não controlada.

A asma não controlada inclui um ou ambos os seguintes:

• Mau controle dos sintomas (sintomas frequentes ou uso de analgésicos, atividade limitada pela asma, despertar noturno devido a
asma)
• Exacerbações frequentes (ÿ2/ano) que requerem OCS ou exacerbações graves (ÿ1/ano) que requerem hospitalização

Asma de difícil tratamento199 é a asma que não é controlada apesar da prescrição de corticosteroides inalatórios (ICS) em média ou alta
dose com um segundo controlador (geralmente um LABA) ou com OCS de manutenção, ou que requer tratamento com altas doses para manter um
bom controle dos sintomas e reduzir o risco de exacerbações.199 Não significa um 'paciente difícil'.
Em muitos casos, a asma pode parecer difícil de tratar devido a fatores modificáveis, como técnica inalatória incorreta, má adesão, tabagismo ou
comorbidades, ou porque o diagnóstico é incorreto.

A asma grave199 é um subconjunto da asma de difícil tratamento (Caixa 3-15). Significa asma que está descontrolada apesar da adesão ao
tratamento máximo otimizado com altas doses de ICS-LABA e manejo de fatores contributivos, ou que piora quando o tratamento com altas doses é
diminuído.199 No momento, portanto, 'asma grave' é um rótulo retrospectivo. Às vezes, é chamada de 'asma refratária grave'199 , pois é definida por ser
relativamente refratária à terapia inalatória de altas doses. No entanto, com o advento das terapias biológicas, a palavra 'refratário' não é mais
apropriada.

A asma não é classificada como grave se melhorar acentuadamente quando fatores contributivos, como técnica de inalação e adesão, são
abordados.199

PREVALÊNCIA: QUANTAS PESSOAS TÊM ASMA GRAVE?

Um estudo na Holanda estimou que cerca de 3,7% dos pacientes com asma têm asma grave, com base no número de pacientes prescritos em alta dose de
ICS-LABA, ou média ou alta dose de ICS-LABA
MATERIAL COMmaisDIREITOS
OCS de longo prazo, que tiveram
AUTORAIS - NÃOcontrole
COPIEinadequado dos sintomas ( pelo Asthma Control
NEM DISTRIBUA
556
Questionnaire) e teve boa adesão e técnica inalatória (Caixa 3-15).

Caixa 3-15. Que proporção de adultos tem asma grave ou difícil de tratar?

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 105

Machine Translated by Google

IMPORTÂNCIA: O IMPACTO DA ASMA GRAVE

A perspectiva do paciente

Pacientes com asma grave apresentam uma carga pesada de sintomas, exacerbações e efeitos colaterais de medicamentos.
A falta de ar frequente, chiado, aperto no peito e tosse interferem na vida diária, no sono e na atividade física, e os pacientes geralmente apresentam
exacerbações assustadoras ou imprevisíveis (também chamadas de ataques ou surtos graves).

Os efeitos colaterais dos medicamentos são particularmente comuns e problemáticos na SCO,308 que no passado era a base do tratamento para
asma grave. Os efeitos adversos da OCS a longo prazo incluem obesidade, diabetes, osteoporose, catarata, hipertensão e supressão adrenal; efeitos
colaterais psicológicos, como depressão e ansiedade, são particularmente preocupantes para os pacientes.557 Mesmo o uso de curto prazo de OCS
está associado a distúrbios do sono e aumento do risco de infecção, fratura e tromboembolismo.507 Estratégias para minimizar a necessidade de
OCS são, portanto, uma alta prioridade.

A asma grave geralmente interfere na vida familiar, social e profissional, limita as opções de carreira e férias e afeta a saúde emocional e mental. Os
pacientes com asma grave muitas vezes se sentem sozinhos e incompreendidos, pois sua experiência é muito diferente da maioria das pessoas
com asma.557

Adolescentes com asma grave

A adolescência é um período de grande desenvolvimento psicológico e fisiológico que pode impactar no manejo da asma. É vital garantir que o
jovem tenha uma boa compreensão de sua condição e tratamento e conhecimento adequado para permitir o autogerenciamento apoiado. O processo de
transição dos cuidados pediátricos para adultos deve ajudar a apoiar o jovem a obter maior autonomia e responsabilidade pela sua própria saúde e
bem-estar.
A asma grave pode melhorar ao longo de 3 anos em aproximadamente 30% dos adolescentes do sexo masculino e feminino; o único preditor de asma
tornar-se não grave foram os eosinófilos sanguíneos basais mais elevados.558 Estudos com maior tempo de acompanhamento são necessários.

Utilização e custos de saúde MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

A asma grave tem custos de saúde muito altos devido a medicamentos, consultas médicas, hospitalizações e custos dos efeitos colaterais da OCS. Em
um estudo do Reino Unido, os custos de saúde por paciente foram maiores do que para diabetes tipo 2, acidente vascular cerebral ou DPOC.559 Em um
estudo canadense, estimou-se que a asma grave não controlada representou mais de 60% dos custos da asma.

Os pacientes com asma grave e suas famílias também carregam um fardo financeiro significativo, não apenas para cuidados médicos e medicamentos,
mas também devido à perda de ganhos e escolhas de carreira.

AVALIAÇÃO E MANEJO DE ASMA DIFÍCIL DE TRATAR E GRAVE

A árvore de decisão clínica a partir da página 107 fornece informações resumidas sobre o que deve ser considerado em cada fase do diagnóstico e
manejo da asma grave e de difícil tratamento. A árvore de decisão é dividida em três grandes
áreas:

• As seções 1–4 (verde) são para uso em cuidados primários e/ou cuidados especializados. • As
seções 5–8 (azul) são relevantes principalmente para especialistas respiratórios. • As
seções 9–10 (marrom) tratam da manutenção de cuidados colaborativos contínuos entre o paciente, o clínico geral, o especialista e outros profissionais
de saúde.

O desenvolvimento do guia e da árvore de decisão incluiu ampla colaboração com especialistas em design centrado no ser humano para aprimorar a
utilidade desses recursos para os usuários finais. Isso incluiu a tradução de fluxogramas de alto nível existentes e informações baseadas em texto para
um formato visual mais detalhado e a aplicação de arquitetura de informações e princípios de diagramação.

Mais informações seguem a árvore de decisão.

106 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Caixa 3-16A. Árvore de decisão – investigar e manejar a asma de difícil tratamento em pacientes adultos e adolescentes

GP OU CUIDADOS ESPECIALISTAS

Investigar e controlar a asma de difícil tratamento em adultos e adolescentes

Considere encaminhar para especialista ou clínica de asma grave em qualquer estágio

DIAGNÓSTICO:

“Asma
difícil de
1 Confirmar o diagnóstico
(asma/diagnósticos
3 Otimize a gestão, incluindo: 4 Revise a resposta após ~ 3-6 meses
tratar”
diferenciais)

• Educação em asma
Para adolescentes
e adultos com
2 Procure fatores • Otimize o tratamento (por exemplo, verifique e A asma ainda
sim
DIAGNÓSTICO:

“Asma Se ainda não o fez, consulte um

que contribuem para corrija a técnica e adesão do inalador; está descontrolada?
grave” especialista, se possível
sintomas e/ou
sintomas, exacerbações mude para terapia de manutenção e alívio com
exacerbações ICS-formoterol, se disponível)
apesar de dose média
e má qualidade de vida:
ou alta de ICS-LABA, ou em manutenção
• Técnica de inalação incorreta • Considere intervenções não farmacológicas
OCS não
(por exemplo, cessação do
• Adesão abaixo do ideal
tabagismo, exercícios, perda de peso,
• Comorbidades, incluindo obesidade, eliminação de muco, influenza e vacinação
DRGE, rinossinusite crônica, AOS
contra COVID-19)
• Fatores de risco modificáveis e
• Tratar comorbidades e fatores
Considere reduzir o tratamento,
gatilhos em casa ou no trabalho, incluindo de risco modificáveis Restaurar dose anterior
OCS primeiro (se usado)
tabagismo, exposições ambientais, exposição a
alérgenos (se sensibilizado); medicamentos MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Considerar terapia complementar não
como betabloqueadores biológica (por exemplo, LABA, LAMA,
e AINEs LM/LTRA, se não for usado)
A asma
• Uso excessivo de analgésicos SABA • Considere o teste de alta dose de ICS
LABA, se não for usado fica descontrolada
• Efeitos colaterais de medicamentos sim
quando o tratamento é

• Ansiedade, depressão e dificuldades reduzido?

sociais

Chave

não

decisão,
filtros

Continuar otimizando o
gerenciamento

intervenção,
tratamento

diagnóstico,
confirmação

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 107

Machine Translated by Google

Caixa 3-16B. Avaliar e tratar fenótipos graves de asma

ATENDIMENTO ESPECIALIZADO; CLÍNICA DE ASMA GRAVE SE DISPONÍVEL

Avaliar e tratar fenótipos graves de asma

Continuar a otimizar o manejo como na seção 3 (incluindo técnica inalatória, adesão, comorbidades, estratégias não farmacológicas)

5 Investigue mais e 6 Avalie o fenótipo de asma grave 7 Considere outros tratamentos

forneça suporte ao paciente

A terapia
• Investigar comorbidades/diagnósticos diferenciais e O paciente pode sim
sim biológica
tratar/encaminhar conforme apropriado ter inflamação das vias Inflamação das vias aéreas tipo 2
complementar tipo 2
aéreas tipo 2?
- Considere: hemograma, PCR, IgG, IgA, IgM, está disponível/ acessível?
• Considere testes de aderência
IgE, precipitinas fúngicas; CXR e/ou
TCAR de tórax; DLCO; Varredura DEXA inflamação tipo 2 • Considere aumentar a dose de ICS por 3-6 meses • Considere o
não
- Teste cutâneo ou IgE específico para não tratamento não biológico adicional para

alérgenos relevantes, se ainda não tiver feito • Eosinófilos no sangue ÿ150/µl e/ou fenótipos clínicos tipo 2 específicos, por exemplo, AERD, ABPA,
rinossinusite crônica, polipose nasal, dermatite atópica Se a terapia biológica direcionada tipo 2 adicional for
- Considerar triagem para insuficiência
NÃO disponível/ acessível
adrenal em pacientes em uso de OCS • FeNO ÿ20 ppb e/ou • Eosinófilos

de manutenção ou alta dose de CI - Se eosinófilos no escarro ÿ2%, e/ou • Considere uma dose mais alta de CI, se não for

no sangue ÿ300/ÿl, procurar e tratar causas não • A asma é clinicamente causada por usado • Considere outra terapia complementar
asmáticas, incluindo parasitas (por exemplo, alérgenos (por exemplo, LAMA, LM/LTRA, azitromicina em dose baixa) •
sorologia para Strongyloides ou exame de (Repetir eosinófilos sanguíneos e Como último recurso, considere OCS em dose baixa adicional, mas
fezes) FeNO até 3x, pelo menos 1-2 implemente estratégias para minimizar os efeitos colaterais •
- Se hipereosinofilia, por exemplo ÿ1500/ÿl, MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
semanas após OCS ou no menor Interrompa terapias complementares ineficazes
considere causas como GEPA possível dose de OCS)

- Outros testes direcionados (por exemplo, ANCA, TC Vá para a seção 10

dos seios da face, BNP, ecocardiograma) Nota: estes não são os critérios para
Nenhuma evidência de inflamação das vias aéreas tipo 2
com base na suspeita clínica • terapia biológica adicional (ver 8)

Considerar a necessidade de suporte social/psicológico • Revise o básico: diagnóstico diferencial, técnica inalatória, adesão,
• Envolver comorbidades, efeitos colaterais
equipe multidisciplinar de cuidados (se disponível) • Evite exposições (fumaça de tabaco, alérgenos, irritantes) • Considere
• Convidar o
investigações (se disponíveis e não realizadas)
paciente a se inscrever no registro (se
- Indução de escarro
disponível) ou ensaio clínico (se apropriado)
- TC de tórax de alta resolução

- Broncoscopia para diagnósticos alternativos/adicionais

• Considere a tentativa de tratamentos adicionais (se disponíveis e ainda não experimentados)

- LONGO
Atualmente não elegível
- Baixa dose de azitromicina para terapia biológica direcionada
- Anti-IL4R*se estiver fazendo OCS de manutenção a T2

- Anti-TSLP* (mas evidência insuficiente em pacientes em OCS de manutenção)

- Como último recurso, considere adicionar OCS de baixa dosagem, mas implemente estratégias
para minimizar os efeitos colaterais

• Considerar termoplastia brônquica (+ registro) • Interromper

terapias complementares ineficazes Vá para a seção 10

*Verifique os critérios locais de elegibilidade para terapias biológicas

específicas, pois podem variar daqueles listados

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 108

Machine Translated by Google

Caixa 3-16C. Considere tratamentos biológicos adicionais direcionados ao Tipo 2

ATENDIMENTO ESPECIALIZADO; CLÍNICA DE ASMA GRAVE SE DISPONÍVEL

Avaliar e tratar fenótipos graves de asma (continuação)

Continuar a otimizar o manejo como na seção 3 (incluindo técnica inalatória, adesão, comorbidades, estratégias não farmacológicas)

8 Considerar tratamentos biológicos adicionais direcionados ao tipo 2

Elegibilidade Preditores da resposta da asma

• Considerar terapia biológica Anti-IgE (omalizumabe) Que fatores podem predizer uma boa
resposta da asma ao anti-IgE? • Estenda a avaliação
adicional direcionada ao Tipo 2 O paciente é elegível para anti-IgE para asma alérgica grave?* • Sensibilização no
para pacientes com para 6-12 meses*
teste cutâneo ou IgE específico • IgE sérica total e peso dentro da Eosinófilos no sangue ÿ260/µl ++ • FeNO
exacerbações ou baixo
faixa de dosagem • Exacerbações no último ano ÿ20 ppb + • Sintomas
controle dos sintomas em altas
causados por alérgenos + • Asma com obscuro
doses de ICS-LABA, que têm
evidência de inflamação início na infância +
não Escolha um
do Tipo 2* Bom
não se elegível*;
sim
• Considere os critérios de julgamento por pelo menos
asma
elegibilidade do pagador local*, Anti-IL5 / Anti-IL5R (benralizumabe, mepolizumabe, reslizumabe) 4 meses e resposta?* Boa resposta à
Que fatores podem predizer uma boa
comorbidades e terapia direcionada a T2
resposta da asma ao anti-IL5/5R? • avaliar a resposta
O paciente é elegível para anti-IL5 / anti-IL5R para asma eosinofílica grave?* • Exacerbações no
preditores de resposta ao
último ano • Eosinófilos no sangue, Eosinófilos sanguíneos mais elevados ++
escolher entre as terapias não
por exemplo ÿ150/µl ou ÿ300/µl + • Mais exacerbações no ano
disponíveis
anterior +++
• Considere também custo, frequência
não
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS• Asma
- NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
com início na idade adulta ++
de dosagem, via (SC ou IV),
Complemento PARAR
preferência do paciente • Polipose nasal ++
não Considere mudar para
uma terapia diferente
Anti-IL4R (dupilumabe) Que fatores podem predizer uma boa direcionada ao Tipo 2,
O paciente é elegível para anti-IL4R para asma eosinofílica grave/ Tipo 2?* • Exacerbações no último resposta da asma ao anti-IL4R? • se elegível*
ano • Eosinófilos no sangue ÿ150 e Eosinófilos sanguíneos mais altos +++ •
não
ÿ1500/ÿl, ou FeNO ÿ25 ppb, ou tomando OCS de manutenção FeNO mais alto +++
Qual biológico é
apropriado para
começar primeiro?
não
Pouca/nenhuma
não
resposta à terapia direcionada a T2

Anti-TSLP (tezepelumabe) Que fatores podem predizer uma boa

O paciente é elegível para anti-TSLP para asma grave?* resposta da asma ao anti-TSLP? •

• Exacerbações no último ano Eosinófilos sanguíneos mais altos +++ •

FeNO mais alto +++

Elegível para nenhum? Voltar para a seção 7

Nenhuma evidência de inflamação das vias aéreas tipo 2 Nenhuma evidência de inflamação das vias aéreas tipo 2. Vá para a seção 10

*Verifique os critérios locais de elegibilidade para terapias biológicas

específicas, pois podem variar daqueles listados

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 109

Machine Translated by Google

Caixa 3-16D. Monitorar e gerenciar o tratamento da asma grave

ESPECIALISTA E ATENÇÃO PRIMÁRIA EM COLABORAÇÃO

Monitorar/gerenciar tratamento de asma grave

Continuar a otimizar a gestão

9 Revisão da resposta 10 Continue a otimizar o gerenciamento conforme a seção 3, incluindo:

• Asma: controle dos sintomas, exacerbações, função pulmonar

• Técnica de inalação
• Comorbidades tipo 2, por exemplo, polipose nasal, dermatite atópica
• Aderência
• Medicamentos: intensidade do tratamento, efeitos colaterais, acessibilidade

• Satisfação do paciente • Gerenciamento de comorbidades

• Estratégias não farmacológicas

• Necessidades sociais/emocionais dos pacientes

Se boa resposta à terapia direcionada ao Tipo 2 • Reavalie o
• Comunicação bidirecional com o GP para cuidados contínuos
paciente a cada 3-6 meses*

• Para tratamentos orais: considere diminuir/interromper o OCS primeiro (e

sim
verifique se há insuficiência adrenal), então pare outro medicamento adicional

• Para tratamentos inalatórios: considere diminuir após 3-6 meses;

continuar com pelo menos uma dose moderada de ICS-LABA

• Reavaliar a necessidade de terapia biológica contínua

Notas:
• Ordem de redução dos tratamentos com base no benefício observado, potencial
efeitos colaterais, custo e preferência do paciente MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Se não houver boa resposta à terapia direcionada ao Tipo 2

• Pare a terapia biológica

• Revise o básico: diagnóstico diferencial, técnica inalatória, adesão, comorbidades,

efeitos colaterais, suporte emocional

• Considerar TC de tórax de alta resolução (se não for realizada)

• Reavaliar fenótipo e opções de tratamento

não
- Escarro induzido (se disponível)

- Considere adicionar azitromicina em baixa dose

- Considere a broncoscopia para diagnósticos alternativos/adicionais

- Como último recurso, considere adicionar OCS de baixa dosagem, mas implemente
estratégias para minimizar os efeitos colaterais

- Considerar termoplastia brônquica (+ registro)

• Interromper terapias complementares ineficazes

• Não pare o ICS

Nenhuma evidência de inflamação das vias aéreas tipo 2. Vá para a seção 10

*Verifique os critérios locais de elegibilidade para terapias biológicas

específicas, pois podem variar daqueles listados

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 110

Machine Translated by Google

INVESTIGAR E CONTROLAR ASMA DE DIFÍCIL TRATAMENTO EM ADULTOS E ADOLESCENTES

1. CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO (ASMA OU DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS)

Os estágios 1-5 podem ser realizados na atenção primária ou especializada. Asma de difícil tratamento é definida se o paciente apresenta sintomas
persistentes e/ou exacerbações, apesar da prescrição de CI de média ou alta dose com outro controlador, como LABA, ou OCS de manutenção, ou requer
tratamento de alta dose de CI-LABA para manter um bom controle dos sintomas e prevenir exacerbações. Não significa um 'paciente difícil'.

Considere o encaminhamento para um especialista ou clínica de asma grave em qualquer estágio, especialmente se:

• Há dificuldade em confirmar o diagnóstico de asma

• O paciente tem uso frequente de cuidados de saúde urgentes

• O paciente precisa de OCS frequente ou de manutenção •

Suspeita-se de asma ocupacional • Alergia

alimentar ou anafilaxia, pois aumenta o risco de morte • Sintomas sugestivos de causa

infecciosa ou cardíaca • Sintomas sugestivos de complicações como

bronquiectasias

• O paciente tem multimorbidade

Os sintomas são devidos à asma?

Realize uma história cuidadosa e exame físico para identificar se os sintomas são típicos da asma ou são mais prováveis devido a um diagnóstico
alternativo ou comorbidade. Investigue de acordo com a suspeita clínica e a idade (ver Caixa 1-5, p.27).

MATERIAL
• Dispneia: DPOC, obesidade, COM DIREITOS
doença cardíaca, AUTORAIS
descondicionamento - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

• Tosse: obstrução laríngea induzível (também chamada de disfunção das cordas vocais, VCD), síndrome da tosse das vias aéreas superiores (também
chamada de gotejamento pós-nasal), doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), bronquiectasia, inibidores da ECA

• Sibilância: obesidade, DPOC, traqueobroncomalácia, VCD

Como confirmar o diagnóstico de asma?

A confirmação do diagnóstico é importante, porque em 12–50% das pessoas que se supõe terem asma grave, a asma não é o diagnóstico correto.561
Realize espirometria , antes e depois do broncodilatador, para avaliar a função pulmonar basal e buscar evidências objetivas de limitação variável do
fluxo aéreo expiratório. Se o teste inicial de resposta ao broncodilatador for negativo (ÿ200 mL ou ÿ12% de aumento no VEF1), considere a repetição
após suspender os broncodilatadores ou quando sintomático, ou considere aumentar ou diminuir o tratamento do controlador antes de investigações
adicionais, como teste de provocação brônquica (ver Quadro 1- 3, p.26). Verifique a curva fluxo-volume completa para avaliar a obstrução das vias
aéreas superiores. Se a espirometria for normal ou não estiver disponível, forneça ao paciente um medidor de pico de fluxo e um diário para
avaliar a variabilidade; considerar o teste de provocação brônquica se o paciente for capaz de suspender os broncodilatadores (beta2-agonista de ação
curta (SABA) por pelo menos 6 horas, LABA por até 2 dias, dependendo da duração da ação)27. As estratégias para confirmar o diagnóstico de asma em
pacientes que já fazem tratamento de controle são apresentadas no Quadro 1-3 (p.26).

A limitação do fluxo aéreo pode ser persistente em pacientes com asma de longa duração, devido à remodelação das paredes das vias aéreas ou ao
desenvolvimento pulmonar limitado na infância. É importante documentar a função pulmonar quando o diagnóstico de asma é feito pela primeira vez.
Aconselhamento especializado deve ser obtido se a história for sugestiva de asma, mas o diagnóstico não puder ser confirmado por espirometria.

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 111

Machine Translated by Google

2. PROCURE FATORES QUE CONTRIBUAM PARA OS SINTOMAS E EXACERBAÇÕES

Considerar sistematicamente os fatores que podem estar contribuindo para o descontrole dos sintomas ou exacerbações, ou má qualidade de vida,
e que podem ser tratados. Os fatores modificáveis mais importantes incluem:

• Técnica de inalação incorreta (observada em até 80% dos pacientes): peça ao paciente para mostrar como ele usa o
inalador; comparar com uma lista de verificação ou vídeo.

• Adesão abaixo do ideal (até 75% de pacientes com asma): pergunte empaticamente sobre a frequência de uso (por exemplo, 'Muitos
os pacientes não usam o inalador conforme prescrito. Nas últimas 4 semanas, quantos dias por semana você tomou – nenhuma vez, 1 dia
por semana, 2, 3 ou mais?' ou, 'Você acha mais fácil lembrar do seu inalador de manhã ou à noite?' (ver Caixa 3-13, p.90). Pergunte sobre
as barreiras ao uso de medicamentos, incluindo custo e preocupações sobre a necessidade ou efeitos colaterais. Verifique as datas dos
inaladores e visualize os dados de dispensação, se disponíveis. O monitoramento do inalador eletrônico, se disponível, pode ser útil
na triagem de baixa adesão.

• Comorbidades: revisar a história e o exame para comorbidades que podem contribuir para sintomas respiratórios, exacerbações ou má
qualidade de vida. Estes incluem ansiedade e depressão, obesidade, descondicionamento, rinossinusite crônica, obstrução laríngea
induzida, DRGE, DPOC, apneia obstrutiva do sono, bronquiectasia, doença cardíaca e cifose devido à osteoporose. Investigar de acordo
com a suspeita clínica.

• Fatores de risco e gatilhos modificáveis: identifique fatores que aumentam o risco de exacerbações, por exemplo, tabagismo, exposição
ambiental ao tabaco, outras exposições ambientais em casa ou no trabalho, incluindo alérgenos (se sensibilizados), poluição do ar
interno e externo, fungos e produtos químicos nocivos e medicamentos como betabloqueadores ou anti-inflamatórios não esteróides
(AINEs). Para alérgenos, verifique a sensibilização usando teste cutâneo ou IgE específico.

• Uso regular ou excessivo de SABAs: isso causa regulação negativa dos receptores beta e redução na resposta,562 levando, por sua
vez, a um uso maior. O uso excessivo também pode ser habitual. A distribuição de ÿ3 frascos de SABA por ano (correspondente
ao uso médio mais do que diário) estáCOM
MATERIAL associada a um risco
DIREITOS aumentado-de
AUTORAIS visitaCOPIE
NÃO ao pronto-socorro ou hospitalização independente da
NEM DISTRIBUA
gravidade,71,133 e a distribuição de ÿ12 frascos por ano (um por mês) está associada a substancialmente aumento do risco de
morte.71,97 Os riscos são maiores com SABA nebulizado.563 • Ansiedade, depressão e problemas sociais e

econômicos: são muito comuns na asma, particularmente em

asma difícil557 e contribuem para sintomas, qualidade de vida prejudicada e baixa adesão.

• Efeitos colaterais da medicação: efeitos sistêmicos, particularmente com OCS frequente ou contínuo, ou altas doses de CI de longo prazo
podem contribuir para uma qualidade de vida ruim e aumentar a probabilidade de baixa adesão. Efeitos colaterais locais de disfonia ou
candidíase podem ocorrer com altas doses ou CIs potentes, especialmente se a técnica inalatória for ruim. Considere interações
medicamentosas, incluindo risco de supressão adrenal com o uso de inibidores de P450, como itraconazol.

3. REVISAR E OTIMIZAR A GESTÃO

Revise e otimize o tratamento para asma e para comorbidades e fatores de risco identificados na Seção 2. Para obter mais detalhes, consulte
o Capítulo 3D, p.94. • Forneça

educação sobre o autogerenciamento da asma e confirme se o paciente possui (e sabe como usar) um plano de ação personalizado
para asma, escrito ou eletrônico. Consulte um educador em asma, se disponível.

• Otimize medicamentos de controle inalatórios: confirme se o inalador é adequado para o paciente; verifique e corrija
técnica de inalação com demonstração física e método de aprendizado, verifique a técnica de inalação novamente a cada visita. 564
Abordar a adesão abaixo do ideal, tanto intencional quanto não intencional. 445 Mudar para manutenção com ICS-formoterol e
regime de alívio, se disponível, para reduzir o risco de exacerbações.193

• Considerar terapia complementar não farmacológica, por exemplo, cessação do tabagismo, exercício físico, dieta saudável, peso
perda, estratégias de eliminação de muco, vacinação contra influenza, exercícios respiratórios, evitar alérgenos, se possível, para pacientes
sensibilizados e expostos. Para obter detalhes, consulte o Box 3-9, p.79.

112 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

• Tratar comorbidades e fatores de risco modificáveis identificados na Seção 2 da árvore de decisão, onde houver
evidência de benefício; no entanto, não há evidências para apoiar o tratamento de rotina da DRGE assintomática (ver p.95). Evite
medicamentos que piorem a asma (beta-bloqueadores, incluindo colírios; aspirina e outros AINEs em pacientes com doença respiratória
exacerbada por aspirina, p.102). Encaminhe para tratamento de problemas de saúde mental, se relevante.

• Considerar a tentativa de medicação não biológica adicionada a ICS de média/alta dose, por exemplo, LABA, LAMA, leucotrieno
modificador se ainda não tiver tentado. Observe o aviso da FDA sobre possíveis efeitos neuropsiquiátricos com modificadores de
leucotrienos. 565

• Considerar tentativa de ICS-LABA de alta dose se não estiver sendo usado atualmente.

4. REVISE A RESPOSTA APÓS APROXIMADAMENTE 3–6 MESES

Agende uma visita de revisão para avaliar a resposta às intervenções acima. O momento da consulta de revisão depende da urgência clínica e das
alterações feitas no tratamento.

Ao avaliar a resposta ao tratamento, revise especificamente:

• Controle dos sintomas (frequência dos sintomas, uso de analgésico SABA, despertar noturno devido à asma, limitação da atividade)

• Exacerbações desde a visita anterior e como foram tratadas

• Efeitos colaterais de medicamentos

• Técnica inalatória e adesão

• Função pulmonar
• Satisfação e preocupações do paciente.

A asma ainda está descontrolada, apesar da terapia otimizada?

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
SIM: se a asma ainda não estiver controlada, o diagnóstico de asma grave foi confirmado. Se ainda não o fez, encaminhe o paciente para um
especialista ou para uma clínica de asma grave, se possível.

NÃO: se a asma já estiver bem controlada, considere interromper o tratamento. Comece diminuindo/interrompendo o OCS primeiro (se usado),
verificando se há insuficiência adrenal, depois remova outra terapia complementar e, em seguida, diminua a dose de CI, mas não interrompa o CI.
Consulte a Caixa 3-7 (p.75) para saber como reduzir gradualmente a intensidade do tratamento.

A asma fica descontrolada quando o tratamento é reduzido?

SIM: se os sintomas da asma ficarem descontrolados ou ocorrer uma exacerbação quando o tratamento com altas doses for interrompido, o diagnóstico
de asma grave foi confirmado. Restaure a dose anterior do paciente para recuperar o bom controle da asma e encaminhe-o a um especialista ou a uma
clínica de asma grave, se possível, caso ainda não o tenha feito.

NÃO: se os sintomas e exacerbações permanecerem bem controlados apesar da redução do tratamento, o paciente não tem asma grave. Continuar
otimizando o gerenciamento.

AVALIAR E TRATAR FENÓTIPOS DE ASMA GRAVE

5. INVESTIGAR MAIS E FORNECER APOIO AO PACIENTE

Avaliação e tratamento adicionais devem ser feitos por um especialista, de preferência em uma clínica multidisciplinar de asma grave, se disponível. A
equipe pode incluir um educador certificado em asma e profissionais de saúde de áreas como fonoaudiologia, otorrinolaringologia, assistência
social e saúde mental.

Que outros testes podem ser considerados no nível de especialista?

Investigações adicionais podem ser apropriadas para identificar comorbidades menos comuns e diagnósticos diferenciais que contribuem para
sintomas e/ou exacerbações. Os testes devem ser baseados na suspeita clínica e podem incluir:

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 113

Machine Translated by Google

• Exames de sangue: hemograma completo, PCR, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitinas fúngicas incluindo Aspergillus

• Teste de alergia para alérgenos clinicamente relevantes: teste cutâneo ou IgE específico, se ainda não tiver sido feito

• Outras investigações pulmonares: DLCO; CXR ou TC de tórax de alta resolução

• Varredura de densidade óssea, devido ao risco de osteoporose com manutenção ou OCS frequente ou alta dose a longo prazo
ICS311
• Se os eosinófilos no sangue forem ÿ300/µL, procure e trate causas não asmáticas, incluindo parasitas (por exemplo, sorologia para
Strongyloides ou exame de fezes), porque a infecção parasitária pode ser a causa da eosinofilia no sangue e porque OCS ou terapia
biológica em um paciente com infecção parasitária não tratada pode potencialmente levar a doença disseminada. A infecção por
Strongyloides geralmente é assintomática.566 Se houver hipereosinofilia, por exemplo,
• eosinófilos no sangue ÿ1500/µL, considere causas como granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA)

• Outros testes direcionados, por exemplo, ANCA, TC dos seios da face, BNP, ecocardiograma, com base na suspeita clínica

Considere a necessidade de apoio social/ psicológico

Encaminhe os pacientes para serviços de apoio, quando disponíveis, para ajudá-los a lidar com a carga emocional, social e financeira da asma e seu
tratamento, inclusive durante e após exacerbações graves.557 Considere a necessidade de encaminhamento psicológico ou psiquiátrico, inclusive
para pacientes com ansiedade e /ou depressão.

Envolver o cuidado da equipe multidisciplinar (se disponível)

A avaliação e tratamento multidisciplinar de pacientes com asma grave aumenta a identificação de comorbidades e melhora os resultados.567

Convidar o paciente a se inscrever em um registro (se disponível) ou ensaio clínico (se apropriado)

MATERIAL
A coleta sistemática de dados ajudará COMosDIREITOS
a compreender mecanismosAUTORAIS - NÃO
e a carga da asma COPIE
grave. NEM DISTRIBUA
Há necessidade de ensaios clínicos pragmáticos em
asma grave, incluindo estudos comparando dois ou mais tratamentos ativos. Os participantes em ensaios controlados randomizados projetados para fins
regulatórios podem não ser necessariamente representativos dos pacientes atendidos na prática clínica. Por exemplo, um estudo de registro constatou
que mais de 80% dos pacientes com asma grave teriam sido excluídos dos principais estudos avaliando a terapia biológica.291

6 AVALIAR O FENÓTIPO DA ASMA GRAVE

O próximo passo é avaliar o fenótipo inflamatório do paciente – é tipo 2 alto ou baixo?

O que é inflamação tipo 2?

A inflamação tipo 2 é encontrada na maioria das pessoas com asma grave. É caracterizada por citocinas como interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-13,
muitas vezes produzidas pelo sistema imune adaptativo no reconhecimento de alérgenos. Também pode ser ativado por vírus, bactérias e irritantes que
estimulam o sistema imune inato por meio da produção de IL-33, IL-25 e linfopoietina estromal tímica (TSLP) pelas células epiteliais. A inflamação do tipo
2 é frequentemente caracterizada por eosinófilos elevados ou FeNO aumentado e pode ser acompanhada por atopia, enquanto a inflamação
não tipo 2 é frequentemente caracterizada por neutrófilos aumentados.568

Em muitos pacientes com asma, a inflamação do tipo 2 melhora rapidamente quando os CI são tomados regular e corretamente; isso é classificado como
asma leve ou moderada. Na asma grave, a inflamação do tipo 2 pode ser relativamente refratária a altas doses de CI. Pode responder ao OCS, mas seus
efeitos adversos graves308,309 significam que tratamentos alternativos devem ser procurados.

Em pacientes adultos com asma não controlada, apesar de dose média ou alta de ICS mais LABA ou outros controladores, uma história de exacerbações
no ano anterior, contagens sanguíneas mais altas de eosinófilos e níveis mais altos de FeNO estão associados a um maior risco de exacerbações graves.569

114 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

O paciente pode ter inflamação refratária ou subjacente do Tipo 2?

A possibilidade de inflamação refratária do Tipo 2 deve ser considerada se qualquer um dos seguintes for encontrado enquanto o paciente estiver tomando altas
doses de CI ou OCS diário:

• Eosinófilos no sangue ÿ150/ÿl e/ou

• FeNO ÿ20 ppb, e/ou • Eosinófilos

no escarro ÿ2%, e/ou

• A asma é clinicamente causada por alérgenos

Os pacientes que necessitam de OCS de manutenção também podem ter inflamação tipo 2 subjacente. No entanto, os biomarcadores da inflamação do tipo
2 (eosinófilos no sangue, eosinófilos no escarro e FeNO) são frequentemente suprimidos pelo OCS. Se possível, portanto, esses testes devem ser realizados
antes de iniciar o OCS (um curso curto ou tratamento de manutenção), ou pelo menos 1–2 semanas após um curso de OCS, ou na menor dose possível de
OCS.

Os critérios acima são sugeridos para avaliação inicial; aqueles para eosinófilos no sangue e FeNO são baseados nos níveis mais baixos associados à resposta
a alguns biológicos. Eles não são os critérios de elegibilidade para a terapia biológica direcionada ao Tipo 2, que pode diferir - consulte a seção 8 e os
critérios locais.

Considere repetir eosinófilos no sangue e FeNO até 3 vezes (por exemplo, quando a asma piorar, antes de administrar OCS, ou pelo menos 1–2 semanas
após um curso de OCS, ou na menor dose possível de OCS), antes de assumir que a asma não é do tipo 2 .
Um estudo de pacientes com asma não controlada tomando dose média-alta de ICS-LABA descobriu que 65% tiveram uma mudança na categoria de eosinófilos
no sangue ao longo de 48–56 semanas.570

Por que o fenótipo inflamatório é avaliado em altas doses de CI?

• A maioria das evidências de RCT sobre produtos biológicos direcionados ao Tipo 2 está nesses pacientes.

• Problemas de tratamento ICS modificáveis, como baixa adesão e técnica de inalação incorreta, são causas comuns
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
de inflamação descontrolada do tipo 2

• Atualmente, o alto custo das terapias biológicas geralmente impede seu uso clínico generalizado em pacientes cujos sintomas ou exacerbações e
biomarcadores tipo 2 respondem ao CI quando ele é tomado corretamente.

7.1. CONSIDERAR OUTROS TRATAMENTOS SE NÃO HOUVER EVIDÊNCIA DE INFLAMAÇÃO TIPO 2

Se o paciente não apresentar evidência de inflamação tipo 2 persistente (seção 6):

• Reveja os fatores básicos que podem estar contribuindo para os sintomas ou exacerbações: diagnóstico diferencial, técnica inalatória, adesão,
comorbidades, efeitos colaterais de medicamentos (Seção 2).

• Recomende evitar exposições relevantes (fumaça de tabaco, poluição, alérgenos se sensibilizado e houver evidência de benefício da abstinência,
irritantes, infecções). Pergunte sobre exposições em casa e no trabalho.

• Considerar investigações diagnósticas adicionais (se disponíveis e ainda não realizadas): indução de escarro para confirmar
fenótipo inflamatório, TC de tórax de alta resolução, broncoscopia para excluir comorbidades incomuns ou diagnósticos alternativos, como
traqueobroncomalácia ou estenose subglótica; laringoscopia funcional para obstrução laríngea induzível.

• Considere uma tentativa de tratamento complementar, se disponível e ainda não experimentado:

— LAMA274

– Baixa dose de azitromicina (adultos), 295.571 , mas primeiro verifique o escarro para micobactérias atípicas, verifique o ECG para QTc longo (e
verifique novamente após um mês de tratamento) e considere o potencial de resistência a antibióticos.

– Anti-IL4R*1 se estiver fazendo OCS de manutenção (consulte a seção 8 para obter mais detalhes)

1 Asterisco indica para verificar a elegibilidade local e os critérios do pagador para terapias biológicas específicas, pois podem variar daqueles listados

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 115

Machine Translated by Google

– Anti-TSLP* (linfopoietina estromal tímica) (mas evidência insuficiente em pacientes em tratamento de manutenção
OCS; veja a seção 8 para mais detalhes)

Como último recurso, considere a adição de OCS de baixa dosagem, mas implemente estratégias como tratamento em dias alternados para
minimizar os efeitos colaterais.

• Considerar termoplastia brônquica, com inscrição em registro. No entanto, a evidência para a eficácia e a longo prazo
a segurança é limitada.129,349

• Interrompa as terapias complementares ineficazes.

• Continuar a otimizar o tratamento, incluindo técnica inalatória, adesão, estratégias não farmacológicas e tratamento de comorbidades (ver seções 3 e
10)

7.2 CONSIDERAR OPÇÕES NÃO BIOLÓGICAS SE HOUVER EVIDÊNCIA DE INFLAMAÇÃO TIPO 2

Para pacientes com biomarcadores tipo 2 elevados, apesar de altas doses de CI (ver seção 5), considere primeiro as opções não biológicas, dado o alto custo atual
da terapia biológica:

• Avalie a adesão objetivamente monitorando os registros de prescrição ou dispensação, níveis de prednisona no sangue,572 ou monitoramento de inalador
eletrônico.431 Em um estudo, a supressão da alta FeNO após 5 dias de terapia diretamente observada foi um indicador de baixa adesão anterior.573
• Considere aumentar a dose de ICS por 3-6 meses e revise
novamente.

• Considere o tratamento não biológico adicional para fenótipos clínicos tipo 2 específicos (consulte o Capítulo 3D, p.94).
Por exemplo, para doença respiratória exacerbada por aspirina (AERD), considere adicionar um modificador de leucotrieno e possivelmente
dessensibilizar a aspirina (p.102). Para aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), considere adicionar OCS ± agente antifúngico (p.103). Para
rinossinusite crônica e/ou polipose nasal, considerar corticosteroides intranasais intensivos; aconselhamento cirúrgico pode ser necessário (p.96). Para
pacientes com dermatite atópica, a terapia tópica com esteróides ou não esteróides pode ser útil.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

7.3 A TERAPIA BIOLÓGICA DIRECIONADA TIPO 2 ESTÁ DISPONÍVEL E ACESSÍVEL?

Se não:

• Considere dose mais alta de ICS-LABA, se não for usado

• Considere outra terapia complementar, por exemplo, LAMA, LM/LTRA, azitromicina de baixa dose, se não for usada • Como

último recurso, considere OCS adicional de baixa dose, mas implemente estratégias para minimizar os efeitos colaterais • Interrompa

terapias adicionais ineficazes • Continuar a otimizar

o tratamento, incluindo técnica inalatória, adesão, estratégias não farmacológicas e tratamento de comorbidades (ver seções 3 e 10)

8 CONSIDERAR TRATAMENTOS BIOLÓGICOS COMPLEMENTARES DE TIPO 2-ALVO

Se disponível e acessível, considere um suplemento biológico direcionado ao Tipo 2 para pacientes com exacerbações ou controle insatisfatório dos
sintomas, apesar de tomar pelo menos uma dose alta de ICS-LABA e que tenham biomarcadores alérgicos ou eosinofílicos ou precisem de OCS de manutenção.
Quando relevante, teste para infecção parasitária e trate, se presente, antes de iniciar o tratamento (ver seção 5).

Um asterisco (*) significa sempre verificar os critérios locais de elegibilidade e financiamento, pois eles podem variar daqueles listados.

Considere se deve começar primeiro com anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R ou anti-TSLP. Ao escolher entre as terapias disponíveis, considere o seguinte: • O
paciente satisfaz os critérios de elegibilidade

do pagador local? • Comorbidades tipo 2, como dermatite atópica, polipose

nasal

116 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

• Preditores de resposta à asma (ver abaixo)

• Custo

• Frequência de dosagem

• Via de administração (IV ou SC; potencial para autoadministração)

• Preferência do paciente

Os critérios de elegibilidade do pagador local para terapia biológica podem variar substancialmente. Para qualquer terapia biológica,
certifique-se de seguir as instruções do fabricante e/ou do regulador para armazenamento, administração e duração do
monitoramento pós-administração.

Aconselhar o doente sobre o que fazer se sentir quaisquer efeitos adversos, incluindo reações de hipersensibilidade. A GINA sugere
que a primeira dose da terapia biológica para asma não deva ser administrada no mesmo dia da vacina COVID-19, para que os efeitos
adversos de qualquer uma possam ser mais facilmente distinguidos.

Há uma necessidade urgente de comparações diretas de diferentes biológicos em pacientes elegíveis para mais de um biológico.

Anti-IgE adicional para asma alérgica grave

Atualmente aprovado:* omalizumabe para idades ÿ6 anos, administrado por injeção SC a cada 2-4 semanas, com dose baseada no peso e
IgE sérica. Também pode ser indicado para polipose nasal e urticária crônica espontânea (idiopática). A autoadministração pode
ser uma opção.

Mecanismo: liga-se à parte Fc da IgE livre, impedindo a ligação da IgE aos receptores FcÿR1, reduzindo a IgE livre e regulando
negativamente a expressão do receptor.

Os critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave) variam entre os pagadores, mas geralmente incluem:
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Sensibilização ao(s) alérgeno(s) inalado(s) em teste cutâneo ou IgE específico, e

• IgE sérica total e peso corporal dentro da faixa de dosagem local, e

• Mais do que um número especificado de exacerbações no último ano

Resultados: RCTs em asma alérgica grave: redução de 44% nas exacerbações graves; melhor qualidade de vida.297 Não há ensaios
controlados randomizados duplo-cegos de efeito poupador de OCS. Em uma meta-análise de estudos observacionais em pacientes com
asma alérgica grave, houve uma redução de 59% na taxa de exacerbação, uma redução de 41% na proporção de pacientes recebendo
OCS de manutenção e uma melhora significativa no controle dos sintomas.574 Em pacientes com polipose nasal, o omalizumabe
melhorou os resultados subjetivos e objetivos. 497 Estudo de registro de omalizumabena gravidez não encontrou risco aumentado de
malformações congênitas.527

Potenciais preditores de boa resposta da asma ao omalizumabe:

• O nível basal de IgE não prevê a probabilidade de resposta575 • Em um

estudo observacional, uma maior diminuição nas exacerbações foi observada (cf. placebo) com sangue
eosinófilos ÿ260/ÿl576.577 ou FeNO ÿ20 ppb576 (esses critérios representam seu valor médio naquele estudo), mas em dois grandes
estudos observacionais, as exacerbações foram reduzidas com eosinófilos sanguíneos baixos ou altos578-580 ou com FeNO
baixo ou alto. 580
• Asma com início na infância

• História clínica sugerindo sintomas causados por alérgenos

Efeitos adversos: reações no local da injeção; anafilaxia em ~0,2% dos pacientes581

Teste inicial sugerido: pelo menos 4 meses

*Consulte os critérios regulatórios locais e do pagador, pois podem diferir dos apresentados

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 117

Machine Translated by Google

Add-on anti-IL5 ou anti-IL5R para asma eosinofílica grave

Atualmente aprovado: Para idades ÿ12 anos: mepolizumabe (anti-IL5), 100 mg por injeção SC a cada 4 semanas, ou benralizumabe
(receptor anti-IL5 ÿ), 30 mg por injeção SC a cada 4 semanas por 3 doses e depois a cada 8 semanas . Para idades ÿ18 anos: reslizumabe (anti-
IL5), 3 mg/kg por infusão IV a cada 4 semanas. Para idades de 6 a 11 anos, mepolizumabe (anti-IL5), 40 mg por injeção SC a cada 4 semanas.
Mepolizumab também pode ser indicado para granulomatose eosinofílica com poliangiite (EGPA), síndrome hipereosinofílica e rinossinusite
crônica com pólipos nasais. A autoadministração pode ser uma opção.

Mecanismo: mepolizumab e reslizumab ligam-se à IL-5 circulante; benralizumab liga-se à subunidade alfa do receptor IL-5 levando à
apoptose (morte celular) de eosinófilos.

Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave): variam por produto e entre pagadores, mas geralmente incluem:

• Mais do que um número especificado de exacerbações graves no último ano, e • Eosinófilos no

sangue acima do nível especificado localmente (por exemplo, ÿ150 ou ÿ300/ÿl). Às vezes, há um ponto de corte de eosinófilos diferente para
pacientes que tomam OCS.

Desfechos: ECRs em pacientes com asma grave com exacerbações no último ano, com critérios eosinófilos variados: anti-IL5 e anti-IL5R levaram
a uma redução de 47 a 54% nas exacerbações graves. Melhorias na qualidade de vida, função pulmonar e controle dos sintomas foram
significativas, 297 mas menores do que a diferença clinicamente importante. Todos os eosinófilos sanguíneos reduzidos; quase
completamente com benralizumabe.582 Em análises post hoc, os resultados clínicos com mepolizumabe ou benralizumabe foram semelhantes
em pacientes com e sem fenótipo alérgico.583,584 Em pacientes tomando OCS, a dose mediana de OCS pôde ser reduzida em ~50% com
mepolizumabe585 ou benralizumabe300 comparado com placebo. Os dados de eficácia do mepolizumabe em crianças são limitados a um
pequeno estudo aberto não controlado.301 Em pacientes com polipose nasal, o mepolizumabe melhorou os resultados subjetivos e objetivos e
reduziu a necessidade de cirurgia. 498.499

Preditores potenciais de boa resposta da asma ao anti-IL5 ou anti-IL5R: • Eosinófilos

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
sanguíneos mais elevados (fortemente preditivo)586 • Maior

número de exacerbações graves no ano anterior (fortemente preditivo)586

• Asma com início na idade adulta587

• Polipose nasal 584

• Manutenção OCS na linha de base 584

• Baixa função pulmonar (FEV1 <65% previsto em um estudo)588

Efeitos adversos: reações no local da injeção; anafilaxia rara; eventos adversos geralmente semelhantes entre ativo e placebo

Teste inicial sugerido: pelo menos 4 meses

Anti-IL4R adicional para asma eosinofílica grave/ Tipo 2 ou pacientes que necessitam de OCS de manutenção

Aprovado atualmente*: Para idades ÿ12 anos: dupilumabe (receptor anti-IL4 ÿ), 200 mg ou 300 mg por injeção SC a cada 2 semanas
para asma eosinofílica grave/Tipo 2; 300 mg por injeção SC a cada 2 semanas para asma grave dependente de OCS ou se houver
dermatite atópica moderada/grave concomitante. Para crianças de 6 a 11 anos com asma eosinofílica grave/Tipo 2, por injeção SC,
com dose e frequência dependendo do peso. Também pode ser indicado para tratamento de dermatite atópica moderada a grave e para
rinossinusite crônica com polipose nasal. A autoadministração pode ser uma opção.

Mecanismo: liga-se ao receptor alfa da interleucina-4 (IL-4), bloqueando a sinalização de IL-4 e IL-13

Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave): variam entre os pagadores, mas geralmente incluem:
• Mais do que um número especificado de exacerbações graves no último ano, e
• Biomarcadores tipo 2 acima de um nível especificado (por exemplo, eosinófilos no sangue ÿ150/ÿl e ÿ1500/ÿl; ou FeNO ÿ25 ppb);
OU requisito para OCS de manutenção

*Consulte os critérios regulatórios locais e do pagador, pois podem diferir dos apresentados

118 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Desfechos: ECRs em pacientes com asma grave não controlada (ACQ-5 ÿ1,5) e pelo menos uma exacerbação no último ano: anti-IL4R levou a uma
redução de 56% nas exacerbações graves; melhorias na qualidade de vida, controle dos sintomas e pulmão 297 , mas menos do que a diferença
em pacientes com fenótipo clinicamente importante. Em uma análise post hoc, a função dos resultados clínicos foi significativa, foi semelhante
alérgico e não alérgico no início do estudo.589 Em pacientes com asma grave dependente de OCS, sem requisitos mínimos para contagem de
eosinófilos no sangue ou FeNO, tratamento com anti- IL4R reduziu a dose média de OCS em ~30% versus placebo.590 Em crianças de 6 a 11
anos com asma eosinofílica/tipo 2, dupilumabe reduziu a taxa de exacerbação grave em 41% e aumentou a função pulmonar em 5,2 pontos
percentuais; Crianças em uso de OCS de manutenção foram excluídas.302 Dupilumabe também é indicado para tratamento de dermatite atópica
moderada a grave.591 Em pacientes com rinossinusite crônica com polipose nasal, dupilumabe reduziu o tamanho dos pólipos nasais, melhorou os
sintomas nasais e reduziu a necessidade de OCS ou sinusite cirurgia.
500.592

Preditores potenciais de boa resposta da asma ao dupilumabe: • Eosinófilos

sanguíneos mais altos (fortemente preditivo)303 • FeNO mais alto

(fortemente preditivo)303

Efeitos adversos: reações no local da injeção; eosinofilia sanguínea transitória; casos raros de granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA).
O anti-IL4R não é sugerido para pacientes com eosinófilos sanguíneos de linha de base ou históricos >1.500 células/µL devido à evidência limitada
(esses pacientes foram excluídos dos estudos de Fase III).

Teste inicial sugerido: pelo menos 4 meses

Add-on anti-TSLP para asma grave

Atualmente aprovado:* Para idades ÿ12 anos: tezepelumabe (anti-TSLP), 210 mg por injeção SC a cada 4 semanas

Mecanismo: o tezepelumab liga-se à TSLP circulante, uma alarmina derivada de células epiteliais brônquicas implicada em vários processos a
jusante envolvidos na fisiopatologia da asma.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave):* variam entre os pagadores, mas geralmente incluem: • Exacerbações

graves no último ano.

O anti-TSLP também pode ser considerado em pacientes sem marcadores T2 elevados (seção 7.1)

Resultados: 305.593 em RCTs em pacientes com asma grave com exacerbações graves no último ano, o anti-TSLP levou a uma redução de 30 a 70%
nas exacerbações graves e melhorou a qualidade de vida, a função pulmonar e o controle dos sintomas, independentemente do estado alérgico.
Houve uma correlação clara entre eosinófilos sanguíneos basais mais elevados ou FeNO e melhores resultados clínicos. Em pacientes que tomam
OCS de manutenção, o anti-TSLP não levou a uma dose reduzida de OCS em comparação com o placebo.
Até o momento, não há evidências de que o tezepelumabe também tenha impacto nas comorbidades extrapulmonares.

Preditores potenciais de boa resposta da asma ao anti-TSLP:

• Eosinófilos sanguíneos mais elevados (fortemente preditivos)

• Níveis de FeNO mais altos (fortemente preditivos)

Efeitos adversos: reações no local da injeção; a anafilaxia é rara; eventos adversos geralmente semelhantes entre os grupos ativo e placebo

Teste inicial sugerido: pelo menos 4 meses

Revisar a resposta a um teste inicial de terapia complementar direcionada ao tipo 2

• No momento, não há critérios bem definidos para uma boa resposta, mas considere exacerbações, controle de sintomas,
função pulmonar, efeitos colaterais, intensidade do tratamento (incluindo dose de OCS) e satisfação do paciente

• Se a resposta não for clara, considere estender o teste para 6 a 12 meses

• Se não houver resposta, interrompa a terapia biológica e considere mudar para uma tentativa de um tipo 2 diferente
terapia, se disponível e o paciente for elegível;578.594 revise a resposta conforme acima

*Consulte os critérios regulatórios locais e do pagador, pois podem diferir dos apresentados

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 119

Machine Translated by Google

GERENCIE E MONITORIZE O TRATAMENTO DE ASMA GRAVE

9. REVISÃO DA RESPOSTA E IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO

Revise a resposta à terapia biológica adicional após 3 a 4 meses e a cada 3 a 6 meses para cuidados contínuos, incluindo:

• Asma: controle dos sintomas, por exemplo, Asthma Control Test, Asthma Control Questionnaire (ACQ-5); frequência e
gravidade das exacerbações (por exemplo, foram necessários OCS), função pulmonar

• Comorbidades tipo 2, por exemplo, polipose nasal, dermatite atópica

• Medicamentos: intensidade do tratamento, incluindo dose de OCS, efeitos colaterais, acessibilidade

• Satisfação do paciente

Se o paciente teve uma boa resposta à terapia direcionada do Tipo 2:

Reavalie a necessidade de cada medicamento para asma a cada 3 a 6 meses, mas não interrompa completamente a terapia inalatória. Basear a ordem de
redução ou cessação dos tratamentos adicionais no benefício observado quando foram iniciados, fatores de risco do paciente, efeitos colaterais da
medicação, custo e satisfação do paciente.

Para tratamentos orais, considere diminuir gradualmente ou interromper o OCS primeiro, por causa de seus efeitos adversos significativos.
A redução gradual na asma grave pode ser apoiada pelo monitoramento baseado na Internet do controle dos sintomas e FeNO.595 Monitore os pacientes
quanto ao risco de insuficiência adrenal e forneça ao paciente e ao clínico geral conselhos sobre a necessidade de doses extras de corticosteroides durante
lesão, doença ou cirurgia por até 6 meses após a cessação do OCS de longo prazo. Continue avaliando a presença de osteoporose e revise a
necessidade de estratégias preventivas, incluindo bisfosfonatos.311

Para tratamentos inalatórios, considere reduzir a dose de CI após 3 a 6 meses, mas não interrompa completamente a terapia inalatória.
O conselho de consenso atual é continuar pelo menos com uma dose média de CI. Os pacientes devem ser lembrados da importância de continuar com o
controle inalado.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Para tratamentos biológicos, o consenso atual é que, geralmente, para um paciente com boa resposta, uma tentativa de retirada do biológico não deve
ser considerada até pelo menos 12 meses de tratamento e somente se a asma permanecer bem controlada em média dose de terapia com CI e (para
asma alérgica) não há mais exposição a um desencadeante alérgico anterior bem documentado. Existem poucos estudos sobre a interrupção da
terapia biológica,596.597 nesses estudos, o controle dos sintomas piorou e/ou as exacerbações recorreram para muitos (mas não todos) pacientes após a
interrupção do biológico.

Se o paciente NÃO teve uma boa resposta a qualquer terapia direcionada ao Tipo 2:

Pare a terapia biológica

Revise o básico para fatores que contribuem para sintomas, exacerbações e baixa qualidade de vida (consulte a Seção 2): diagnóstico/diagnóstico
diferencial, técnica de inalação, adesão, fatores de risco modificáveis e desencadeadores, incluindo tabagismo e outras exposições ambientais em casa ou no
trabalho, comorbidades, incluindo obesidade , efeitos colaterais de medicamentos ou interações medicamentosas, problemas socioeconômicos e de
saúde mental.

Considere investigações adicionais (caso ainda não tenham sido feitas): TC de tórax de alta resolução; escarro induzido para confirmar fenótipo
inflamatório, considerar broncoscopia para diagnósticos alternativos ou adicionais, considerar encaminhamento se disponível, inclusive para diagnóstico de
condições alternativas.

Reavalie as opções de tratamento (se ainda não o fizeram), como:

• Complemento de azitromicina em baixa dose295.598 (somente adultos; primeiro verifique escarro para micobactérias atípicas e verifique ECG para
QTc longo (e verifique novamente após um mês de tratamento); considere potencial para resistência a antibióticos)

• Como último recurso, considere OCS de manutenção de baixa dose adicional, mas implemente estratégias como terapia em dias alternados e
bisfosfonatos adicionais para minimizar os efeitos colaterais,311 e alertar o paciente sobre a necessidade de terapia adicional com corticosteroides
durante a doença ou cirurgia .

• Considerar termoplastia brônquica (+ registro)

120 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

Machine Translated by Google

Interrompa as terapias complementares ineficazes, mas não interrompa completamente o CI

10. CONTINUAR A OTIMIZAÇÃO COLABORATIVA DO CUIDADO AO PACIENTE

O tratamento contínuo de um paciente com asma grave envolve uma colaboração entre o paciente, o clínico geral, especialista(s) e outros
profissionais de saúde, para otimizar os resultados clínicos e a satisfação do paciente.

Continue a avaliar o paciente a cada 3–6 meses, incluindo: • Medidas clínicas

da asma (controle dos sintomas; exacerbações; função pulmonar)

• Comorbidades

• Os fatores de risco do paciente para exacerbações

• Tratamentos (verifique a técnica e adesão do inalador; analise a necessidade de tratamentos complementares; avalie os efeitos colaterais
inclusive de OCS; otimizar o gerenciamento de comorbidades e estratégias não farmacológicas)

• As necessidades sociais e emocionais do paciente

A frequência ideal e o local da revisão (clínico geral ou especialista) dependerão do controle da asma do paciente, fatores de risco e comorbidades, e sua
confiança no autocuidado, e pode depender dos requisitos do pagador local e da disponibilidade de médicos especialistas.

Comunique-se regularmente sobre:

• Resultado das visitas de revisão (como acima)

• Preocupações do paciente

• Plano de ação para agravamento da asma ou outros riscos

• Mudanças de medicamentos (asmáticos e não asmáticos); possíveis efeitos colaterais • Indicações e

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
detalhes de contato para análise rápida

3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 121

Machine Translated by Google

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Machine Translated by Google
SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS
DE 6 ANOS OU MAIS

Capítulo 4.

Gerenciamento de
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

agravamento da asma
e exacerbações
Machine Translated by Google

PONTOS CHAVE

Terminologia

• Exacerbações representam uma piora aguda ou subaguda nos sintomas e na função pulmonar do estado normal do paciente ou, em alguns casos,
um paciente pode apresentar pela primeira vez durante uma exacerbação.

• Os termos 'episódios', 'ataques' e 'asma aguda grave' também são frequentemente usados, mas têm significados variáveis. O termo 'flare-
up' é preferível para uso em discussões com a maioria dos pacientes.

• Os pacientes com maior risco de morte relacionada à asma devem ser identificados e sinalizados para uso mais frequente
análise.

Planos de ação escritos para asma

• Todos os pacientes devem receber um plano de ação para asma por escrito (ou seja, impresso, digital ou pictórico) apropriado para seu nível de
controle da asma e alfabetização em saúde, para que saibam como reconhecer e responder ao agravamento da asma.

• No plano de ação, informar quando e como trocar medicamentos de alívio e controle, usar corticosteroides orais,
e acesso a cuidados médicos se os sintomas não responderem ao tratamento.

• Aconselhar os pacientes com histórico de deterioração rápida a irem a uma unidade de tratamento intensivo ou consultar seu médico
imediatamente sua asma começa a piorar.

• Basear o plano de ação nas mudanças nos sintomas ou (somente em adultos) pico de fluxo expiratório (PFE).

Manejo de exacerbações em uma unidade de atenção primária ou unidade de cuidados intensivos

• Avalie a gravidade da exacerbação a partir do grau de dispneia, frequência respiratória, frequência de pulso, saturação de oxigênio e função
pulmonar, enquanto inicia beta2-agonista de ação curta (SABA) e oxigenoterapia. Os procedimentos de controle de infecção devem
ser seguidos. MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Providencie a transferência imediata para uma unidade de cuidados intensivos se houver sinais de exacerbação grave ou para cuidados intensivos
se o paciente estiver sonolento, confuso ou tiver um tórax silencioso. Durante a transferência, administre SABA inalatório e brometo
de ipratrópio, oxigênio controlado e corticosteroides sistêmicos.

• Iniciar o tratamento com administração repetida de SABA (na maioria dos pacientes, por inalador pressurizado dosimetrado
e espaçador), introdução precoce de corticosteroides orais e oxigênio de fluxo controlado, se disponível. Revise a resposta dos sintomas, saturação
de oxigênio e função pulmonar após 1 hora. Dê brometo de ipratrópio apenas para exacerbações graves. Considere sulfato de magnésio
intravenoso para pacientes com exacerbações graves que não respondem ao tratamento inicial.

• Não solicite rotineiramente uma radiografia de tórax e não prescreva antibióticos rotineiramente para exacerbações de asma. • Decidir sobre a

hospitalização com base no estado clínico do paciente, função pulmonar, resposta ao tratamento, recente
história prévia de exacerbações e capacidade de controle em casa.

Gerenciamento de altas

• Organize o tratamento contínuo antes que o paciente vá para casa. Isso deve incluir o início do tratamento controlador contendo corticosteroide
inalatório (ICS) ou o aumento da dose do tratamento controlador existente por 2 a 4 semanas e a redução da medicação de alívio para uso
conforme necessário.

• Providencie um acompanhamento precoce após qualquer exacerbação, independentemente de onde foi tratada. No acompanhamento:
o Revise o controle dos sintomas do paciente e os fatores de risco para outras exacerbações. o Prescrever
terapia de controle contendo ICS para reduzir o risco de exacerbações adicionais. Se já está tomando
terapia de controle, continue com doses aumentadas por 2 a 4 semanas.
o Forneça um plano de ação por escrito para a asma e, quando relevante, conselhos sobre como evitar desencadeadores de exacerbação

• Verifique a técnica e aderência do inalador.

Para tratamento de exacerbações de asma em crianças de 5 anos ou menos, consulte o Capítulo 6, p.168.

124 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

Machine Translated by Google

VISÃO GERAL

Definição de exacerbações de asma

As exacerbações de asma são episódios caracterizados por aumento progressivo dos sintomas de falta de ar, tosse, chiado ou aperto no peito e
diminuição progressiva da função pulmonar, ou seja, representam uma mudança do estado habitual do paciente suficiente para exigir uma mudança
no tratamento. 24 Exacerbações podem ocorrer em pacientes com diagnóstico preexistente de asma ou, ocasionalmente, como primeira manifestação de
asma.

O que desencadeia as exacerbações da asma?

As exacerbações geralmente ocorrem em resposta à exposição a um agente externo (por exemplo, infecção viral do trato respiratório superior, pólen
ou poluição) e/ou má adesão à medicação de controle; no entanto, um subconjunto de pacientes apresenta-se de forma mais aguda e sem
exposição a fatores de risco conhecidos.599,600 Exacerbações graves podem ocorrer em pacientes com sintomas de asma leves ou bem
controlados.18,224 O Quadro 2-2B (p.36) lista os fatores que aumentam o risco de um paciente ter exacerbações, independentemente do
nível de controle dos sintomas.

Desencadeadores comuns de exacerbação

incluem: • Infecções respiratórias virais601
602 603
• Exposição a alérgenos, por exemplo, pólen de pó de soja, esporos de fungos
gramíneas, • Alergia
alimentar102 • Poluição do ar
externo108,604 • Mudanças sazonais e/ou retorno à escola no outono (outono)605 •
Baixa adesão ao ICS606 • Epidemias

de asma grave as exacerbações podem ocorrer repentinamente, colocando grande pressão nas respostas do sistema de saúde local. Tais
MATERIAL
epidemias foram relatadas COM DIREITOS
em associação AUTORAIS
com tempestades - NÃO
de primavera COPIE
e pólen NEM DISTRIBUA
de azevém ou esporos de fungos,607 e com exposição
ambiental ao pó de soja.603

Identificação de pacientes em risco de morte relacionada à asma

Além dos fatores conhecidos por aumentar o risco de exacerbações da asma (Caixa 2-2, p.36), algumas características estão especificamente associadas
a um aumento no risco de morte relacionada à asma (Caixa 4-1). A presença de um ou mais desses fatores de risco deve ser rapidamente
identificável nas notas clínicas, e esses pacientes devem ser encorajados a procurar atendimento médico urgente no início de uma exacerbação.

Caixa 4-1. Fatores que aumentam o risco de morte relacionada à asma

• Uma história de asma quase fatal exigindo intubação e ventilação mecânica608 • Hospitalização608.609

ou atendimento de emergência por asma no último ano • Uso atual ou interrupção recente do uso

de corticosteroides orais (um marcador da gravidade do evento)608 • Não uso inalado no momento corticosteroides98,608 • Uso

excessivo de SABAs, especialmente uso de mais de uma lata de

salbutamol (ou equivalente) mensalmente71,116,610 • Baixa adesão a medicamentos contendo CI e/ou baixa adesão com (ou falta de) uma

ação escrita para asma

plano109

• Uma história de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais109 • Alergia

alimentar em um paciente com asma486,611 • Várias

comorbidades, incluindo pneumonia, diabetes e arritmias, foram independentemente associadas a uma
aumento do risco de morte após hospitalização por exacerbação da asma.609

4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 125

Machine Translated by Google

Terminologia sobre exacerbações

O termo acadêmico 'exacerbação' é comumente usado na literatura científica e clínica, embora estudos de base hospitalar se refiram mais
frequentemente a 'asma aguda grave'. No entanto, o termo 'exacerbação' não é adequado para uso na prática clínica, pois é difícil para
muitos pacientes pronunciar e lembrar.612,613 O termo 'crise' é mais simples e transmite a sensação de que a asma está presente
mesmo quando os sintomas estão ausentes. O termo 'ataque' é usado por muitos pacientes e profissionais de saúde, mas com
significados muito variados, e pode não ser percebido como incluindo piora gradual.612,613 Na literatura pediátrica, o termo
'episódio' é comumente usado, mas a compreensão desse termo pelos pais/responsáveis não é conhecido.

DIAGNÓSTICO DE EXACERBAÇÕES

As exacerbações representam uma alteração nos sintomas e na função pulmonar em relação ao estado normal do paciente.24 A
diminuição no fluxo de ar expiratório pode ser quantificada por medições da função pulmonar, como pico de fluxo expiratório (PFE)
ou volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1),614 em comparação com função pulmonar anterior do paciente ou valores previstos.
No cenário agudo, essas medições são indicadores mais confiáveis da gravidade da exacerbação do que os sintomas. A frequência dos
sintomas pode, no entanto, ser uma medida mais sensível do início de uma exacerbação do que o PEF.615

Uma minoria de pacientes percebe mal a limitação do fluxo aéreo e pode experimentar um declínio significativo na função pulmonar sem
alteração dos sintomas.131,144,152 Isso afeta especialmente pacientes com histórico de asma quase fatal e também parece ser mais
comum em homens. O monitoramento regular do PEF pode ser considerado para esses pacientes.

Exacerbações graves são potencialmente fatais e seu tratamento requer avaliação cuidadosa e monitoramento rigoroso. Pacientes
com exacerbações graves devem ser aconselhados a consultar seu médico imediatamente ou, dependendo da organização dos
serviços de saúde locais, a se dirigirem ao serviço de saúde mais próximo que forneça acesso de emergência para pacientes com asma
aguda.

AUTOCONTROLE DE EXACERBAÇÕES COM UM PLANO DE AÇÃO PARA ASMA POR ESCRITO

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Todos os pacientes com asma devem receber educação guiada de autocuidado, conforme descrito no Capítulo 3 (p.88), incluindo
monitoramento dos sintomas e/ou função pulmonar, um plano de ação para asma por escrito e revisão regular por um profissional de
saúde.458 ( Para crianças de 5 anos ou menos, consulte o Capítulo 6, p.151). Um plano de ação para asma escrito (ou seja,
documentado) pode ser impresso, digital ou ilustrado, para atender às necessidades e alfabetização do paciente. Um exemplo de
modelo de plano de ação para asma está incluído na caixa de ferramentas da GINA, disponível no site da GINA em [Link]/
gina-implementation guide/.

Opções de tratamento para planos de ação escritos para asma

Um plano de ação escrito para a asma ajuda os pacientes a reconhecer e responder adequadamente ao agravamento da asma. Deve
incluir instruções específicas para o paciente sobre mudanças nos medicamentos de alívio e controle, como usar corticosteroides
orais (OCS) se necessário (Caixa 4-2) e quando e como acessar os cuidados médicos.

Os critérios para iniciar um aumento na medicação de controle variam de paciente para paciente. Para pacientes em tratamento
apenas de manutenção contendo ICS, isso geralmente deve ser aumentado quando houver uma mudança clinicamente importante
no nível habitual de controle da asma do paciente, por exemplo, se os sintomas da asma estiverem interferindo nas atividades normais
ou o PFE tiver caído > 20% por mais de 2 dias.463

Medicação de alívio inalatória (ICS-formoterol ou SABA)

Para pacientes com asma leve prescrita conforme a necessidade de combinação de CI-formoterol em dose baixa (ver Caixa 3-5A,
p.61), o aumento das doses conforme necessário de CI-formoterol quando a asma piora reduz o risco de exacerbações graves que
requerem OCS em dois -terços em comparação com o tratamento apenas com SABA,188 e não é inferior para progressão para
exacerbação grave em comparação com ICS diário mais SABA conforme necessário.188,189 Após um dia de até mesmo pequenas
doses aumentadas de formoterol ICS, o risco de exacerbação grave no após 3 semanas é reduzido em comparação com as mesmas doses
de SABA sozinho. 75 Com base nas informações do produto, a dose máxima recomendada de ICS-formoterol em um único dia é um total de

126 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

Machine Translated by Google

48 mcg de formoterol para beclometasona-formoterol (dose administrada de 36 mcg) e 72 mcg de formoterol para budesonida
formoterol (dose administrada de 54 mcg).

Para os pacientes prescritos um broncodilatador beta2-agonista de ação curta (SABA) inalado como seu alívio, a dosagem repetida de
SABA fornece alívio temporário até que a causa do agravamento dos sintomas passe ou o aumento do tratamento de controle tenha tido
tempo de fazer efeito. No entanto, o uso de SABA de alívio é menos eficaz na prevenção da progressão para exacerbação grave
que requer OCS do que o uso de dose baixa de alívio de ICS-formoterol, com193 ou sem188.189 controlador de manutenção
diária (consulte o Capítulo 3).

A necessidade de doses repetidas de SABA por mais de 1 a 2 dias indica a necessidade de revisar e possivelmente aumentar o
tratamento de controle, caso isso ainda não tenha sido feito. Isso é particularmente importante se houver falta de resposta ao aumento do
uso da terapia com beta2-agonistas.

Combinação de baixa dose de CI (budesonida ou beclometasona) com manutenção de formoterol e regime de alívio

A combinação de LABA de início rápido (formoterol) e CI de baixa dose (budesonida ou beclometasona) em um único inalador como
medicamento de controle e alívio é eficaz na melhora do controle dos sintomas da asma,192 e reduz as exacerbações que requerem OCS
e hospitalizações193 , 250-253 em comparação com a mesma dose ou dose maior de controlador com o apaziguador SABA conforme
necessário (Evidência A). A dose total máxima recomendada de formoterol em 24 horas com budesonida formoterol é de 72 mcg (dose
administrada 54 mcg) e com beclometasona-formoterol é de 48 mcg (dose administrada 36 mcg).
O benefício desse regime na prevenção de exacerbações parece ser devido à intervenção em um estágio muito inicial da piora da
asma.74,317 Esse regime também foi eficaz na redução de exacerbações em crianças de 4 a 11 anos de idade,271 (Evidência B).
Essa abordagem não deve ser tentada com outras terapias de controle ICS-LABA combinadas com um LABA de início mais lento ou
que não tenham evidências de eficácia e segurança com um regime de manutenção e alívio.

Outros regimes de controlador de manutenção ICS e ICS-LABA

Em uma revisão sistemática de estudos de autogerenciamento, os planos de ação nos quais a dose de CI foi pelo menos dobrada
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
foram associados a melhores resultados de asma e redução da utilização de cuidados de saúde463 (Evidência A). Em ensaios controlados
por placebo, dobrar temporariamente a dose de CI não foi eficaz616 (Evidência A); no entanto, a demora para aumentar a dose de CI (média
de 5 a 7 dias617,618) pode ter contribuído. Alguns estudos em adultos619 e crianças pequenas620 relataram que doses mais altas de CI
podem ajudar a prevenir o agravamento da asma progredindo para uma exacerbação grave. Em um estudo controlado randomizado na
atenção primária com pacientes com idade ÿ16 anos, aqueles que quadruplicaram sua dose de CI (para uma média de 2.000 mcg/dia
equivalente a BDP) após a queda do PFE tiveram uma probabilidade significativamente menor de exigir OCS.621 Em um estudo aberto
ensaio clínico randomizado controlado de atenção primária de pacientes adultos e adolescentes usando ICS com ou sem LABA, a
quadruplicação precoce da dose de ICS (para uma média de 3.200 mcg/dia equivalente a BDP) foi associada a uma redução modesta na
prescrição de OCS.622 No entanto, um estudo duplo- cego estudo controlado por placebo em crianças de 5 a 11 anos com alta adesão a
baixa dose de ICS não encontrou diferença na taxa de exacerbações graves que requerem OCS se a manutenção de ICS foi
quintuplicada (para equivalente a 1600 mcg de BDP) versus manutenção contínua da terapia de baixa dose.623

Dada a forma da curva dose-resposta do CI, poucos benefícios podem ser observados com o aumento do CI de manutenção quando a
adesão de base é alta, como neste estudo. Além disso, em vários dos estudos acima (por exemplo, 617.618.623), um nível pré-
especificado de deterioração dos sintomas (± função pulmonar) teve que ser alcançado antes que o ICS extra pudesse ser iniciado.
Esses fatores podem ajudar a explicar a maior redução nas exacerbações graves observadas com a terapia de manutenção e alívio com
formoterol ICS, onde não há atraso entre o aparecimento dos sintomas e o aumento das doses de ICS e formoterol por meio do uso
conforme necessário do inalador combinado para alívio dos sintomas.

Em pacientes adultos com deterioração aguda, altas doses de CI por 7 a 14 dias (equivalente a 500 a 1.600 mcg de BDP-HFA) tiveram um
benefício equivalente a um curso curto de OCS619 (Evidência A). Para adultos que tomam a combinação ICS-LABA como medicação
controladora de manutenção, a dose de ICS pode ser aumentada pela adição de um inalador de ICS separado619,622 ( Evidência D).
Mais pesquisas são necessárias para padronizar essa estratégia.

4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 127

Machine Translated by Google

Antagonistas dos receptores de leucotrienos

Para pacientes com asma leve usando um antagonista do receptor de leucotrieno (LTRA) como seu controlador, não há estudos específicos
sobre como lidar com o agravamento da asma. O julgamento clínico deve ser usado (Evidência D).

Corticosteroides orais

Para a maioria dos pacientes, o plano de ação para asma por escrito deve fornecer instruções sobre quando e como iniciar o OCS.
Normalmente, um curto período de OCS é usado (por exemplo, 40–50 mg/dia geralmente por 5–7 dias,619 Evidência B) para pacientes que:
• Não respondem a um aumento na medicação de alívio e controle por 2–3 dias • Piora rapidamente
ou que têm PFE ou VEF1 <60% de seu melhor valor pessoal ou valor previsto • Têm história de exacerbações graves
súbitas.

Para crianças de 6 a 11 anos, a dose recomendada de prednisona é de 1 a 2 mg/kg/dia até um máximo de 40 mg/dia (Evidência B), geralmente por
3 a 5 dias. Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos colaterais comuns, incluindo distúrbios do sono, aumento do apetite, refluxo e
alterações de humor.624 Os pacientes devem entrar em contato com seu médico se começarem a tomar OCS (Evidência D).

Revendo a resposta

Os pacientes devem consultar seu médico imediatamente ou se apresentar a uma unidade de cuidados intensivos se a asma continuar a piorar
apesar de seguir o plano de ação para asma por escrito, ou se a asma piorar repentinamente.

Acompanhamento após uma exacerbação autogerenciada

Após uma exacerbação autogerenciada, os pacientes devem consultar seu médico de cuidados primários para uma revisão semi-urgente (por
exemplo, dentro de 1 a 2 semanas, mas preferencialmente antes de interromper os corticosteroides orais, se prescritos), para avaliação do
controle dos sintomas e fatores de risco adicionais para exacerbações (Caixa 2-2, p.36) e identificar a causa potencial da exacerbação.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Esta visita oferece uma oportunidade para educação adicional sobre asma por um educador de asma treinado ou profissional de saúde leigo treinado.

O plano de ação escrito para a asma deve ser revisado para verificar se atende às necessidades do paciente. O tratamento controlador de
manutenção geralmente pode ser reduzido aos níveis anteriores 2 a 4 semanas após a exacerbação (Evidência D), a menos que a história sugira
que a exacerbação ocorreu em um contexto de asma mal controlada de longo prazo. Nesta situação, desde que a técnica do inalador e a adesão
tenham sido verificadas, pode ser indicada uma intensificação do tratamento (Caixa 3-5, p.61).

Pacientes adultos e adolescentes com mais de 1–2 exacerbações por ano, apesar da terapia da Etapa 4-5, devem ser encaminhados a um centro
especializado para avaliação (consulte a árvore de decisão no Capítulo 3E, p.104).

128 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

Machine Translated by Google

Caixa 4-2. Autogestão do agravamento da asma em adultos e adolescentes com um plano de ação escrito para a asma

nível de
Medicamento Mudança de curto prazo (1–2 semanas) para piora da asma evidência

Aumentar o apaziguador habitual:

Baixa dose de CI-formoterol † Aumentar a frequência de ICS-formoterol conforme necessário † A

Beta2-agonista de ação curta Aumentar a frequência de uso do SABA A

(SABA) Para pMDI, adicione espaçador A
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Aumente o controlador usual:

Manutenção e alívio Continuar a manutenção do ICS-formoterol e aumentar o alívio do ICS- A

ICS-formoterol † formoterol conforme necessário. †

Manutenção ICS com Em adultos e adolescentes, dose quádrupla de CI. Em crianças com alta adesão, B
SABA como alívio o aumento de 5x na dose de CI não é eficaz.

Manutenção ICS-formoterol com Manutenção quádrupla ICS-formoterol. † B

SABA como alívio †

Manutenção ICS mais outros Avance para a formulação de dose mais alta de ICS mais outros LABA B
LABA com SABA como Em adultos, considere adicionar um inalador ICS separado para quádruplo ICS D
apaziguador dose.

Adicionar corticosteróides orais (OCS) e consultar o médico; revisão antes de cessar

OCS (prednisona ou Adicionar OCS para exacerbações graves (por exemplo, PEF ou FEV1 <60% A
prednisolona) melhor pessoal ou previsto), ou paciente que não responde ao tratamento em 48
horas. Uma vez iniciada, a dosagem matinal é preferível.

Adultos: prednisolona 40-50 mg/dia, geralmente por 5-7 dias.

D
Crianças de 6 a 11 anos: 1 a 2 mg/kg/dia (máximo de 40 mg) geralmente para
3–5 dias.

A redução gradual não é necessária se os OCS forem prescritos por <2 semanas. B

BDP: dipropionato de beclometasona; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; CI: corticosteroide inalatório;
PFE: pico de fluxo expiratório; SABA: agonista beta2 de ação curta . As opções em cada seção são listadas em ordem de evidência.
*
ou dose equivalente de prednisona.
† CI-formoterol conforme necessário para alívio dos sintomas na asma leve, ou como parte do regime de manutenção e alívio com
budesonida em dose baixa ou beclometasona com formoterol. Com base nas informações do produto, a dose máxima recomendada de
formoterol ICS em um único dia é um total de 48 mcg de formoterol para beclometasona-formoterol (dose administrada de 36 mcg) e 72
mcg de formoterol para budesonida-formoterol (dose administrada de 54 mcg).

4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 129

Machine Translated by Google

TRATAMENTO DE EXACERBAÇÕES DE ASMA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA (ADULTOS, ADOLESCENTES, CRIANÇAS 6–11

ANOS)

Avaliação da gravidade da exacerbação

Uma breve história focada e exame físico relevante devem ser conduzidos concomitantemente com o início imediato da terapia, e os achados
documentados nas anotações. Se o paciente apresentar sinais de exacerbação grave ou com risco de vida, o tratamento com SABA, oxigênio
controlado e corticosteróides sistêmicos deve ser iniciado enquanto se providencia a transferência urgente do paciente para uma unidade de
cuidados intensivos, onde o monitoramento e a experiência estão mais prontamente disponíveis. Exacerbações mais leves geralmente podem ser
tratadas em um ambiente de cuidados primários, dependendo dos recursos e experiência.

História

A história deve incluir: • Momento

do início e causa (se conhecida) da presente exacerbação • Gravidade dos sintomas
de asma, incluindo qualquer exercício limitante ou sono perturbador • Quaisquer sintomas de anafilaxia
• Quaisquer fatores de risco para morte
relacionada à asma (Caixa 4- 1, p.125) • Todos os medicamentos atuais de
alívio e controle, incluindo doses e dispositivos prescritos, padrão de adesão, qualquer
mudanças de dose recentes e resposta à terapia atual.

Exame físico

O exame físico deve avaliar:

• Sinais de gravidade da exacerbação (Caixa 4-3, p.131) e sinais vitais (por exemplo, nível de consciência, temperatura, frequência cardíaca,
frequência respiratória, pressão arterial, capacidade de completar frases, uso de músculos acessórios, sibilância).
• Fatores complicadores (por exemplo,
MATERIALanafilaxia,
COM pneumonia,
DIREITOSpneumotórax)
AUTORAIS •- Sinais
NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
de condições alternativas que poderiam explicar a falta de ar aguda (por exemplo, insuficiência cardíaca, indução laríngea
obstrução, inalação de corpo estranho ou embolia pulmonar).

Medições objetivas

• Oximetria de pulso. Níveis de saturação <90% em crianças ou adultos sinalizam a necessidade de terapia agressiva. • PFE
em pacientes com mais de 5 anos (Caixa 4-3, p.131)

Tratamento de exacerbações na atenção primária

As principais terapias iniciais incluem administração repetitiva de broncodilatadores inalatórios de ação curta, introdução precoce de
corticosteroides sistêmicos e suplementação de oxigênio com fluxo controlado.614 O objetivo é aliviar rapidamente a obstrução do fluxo aéreo e a
hipoxemia, abordar a fisiopatologia inflamatória subjacente e prevenir recidivas. Os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos.

Beta2-agonistas inalatórios de ação curta

Atualmente, o salbutamol (albuterol) inalatório é o broncodilatador usual no manejo da asma aguda. Para exacerbações leves a moderadas, a
administração repetida de SABA inalatório (até 4 a 10 inalações a cada 20 minutos durante a primeira hora) é uma maneira eficaz e eficiente
de obter reversão rápida da limitação do fluxo aéreo625 (Evidência A). Após a primeira hora, a dose necessária de SABA varia de 4 a 10
inalações a cada 3 a 4 horas até 6 a 10 inalações a cada 1 a 2 horas, ou mais frequentemente. Nenhum SABA adicional é necessário se houver
uma boa resposta ao tratamento inicial (por exemplo, PFE > 60–80% do previsto ou melhor pessoal por 3–4 horas). Em estudos de departamento
de emergência, a eficácia e segurança do formoterol626 e budesonida-formoterol627 foi semelhante à do salbutamol no tratamento da asma
aguda.

A administração de SABA por meio de um pMDI e espaçador ou um DPI leva a uma melhora semelhante na função pulmonar à
administração por nebulizador625,628 (Evidência A); no entanto, pacientes com asma aguda grave não foram incluídos nesses estudos. A via de
entrega mais econômica é pMDI e espaçador,629 desde que o paciente possa usar esse dispositivo. Devido à carga estática, alguns espaçadores
requerem pré-lavagem com detergente antes do uso. As recomendações do fabricante devem ser seguidas.

130 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

Machine Translated by Google

Caixa 4-3. Manejo das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos)

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

O2: oxigênio; PFE: pico de fluxo expiratório; SABA: beta2-agonista de ação curta (as doses são para salbutamol).

4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 131

Machine Translated by Google

Oxigenoterapia controlada (se disponível)

A oxigenoterapia deve ser titulada em relação à oximetria de pulso (se disponível) para manter a saturação de oxigênio em 93–95% (94–
98% para crianças de 6–11 anos). Em pacientes com asma hospitalizados, a oxigenoterapia controlada ou titulada está associada a
menor mortalidade e melhores resultados do que a oxigenoterapia de alta concentração (100%)630-633 ( Evidência A). O oxigênio não deve
ser suspenso se a oximetria não estiver disponível, mas o paciente deve ser monitorado quanto à deterioração, sonolência ou fadiga devido
ao risco de hipercapnia e insuficiência respiratória. 630-633 Se for administrado oxigênio suplementar, a saturação de oxigênio não
deve ser mantida acima de 96% em adultos. 634

Corticosteroides sistêmicos

OCS deve ser administrado imediatamente, especialmente se o paciente estiver piorando ou já tiver aumentado seus medicamentos
de alívio e controle antes de apresentar (Evidência B). A dose recomendada de prednisolona para adultos é de 1 mg/kg/dia ou
equivalente até o máximo de 50 mg/dia, e de 1–2 mg/kg/dia para crianças de 6–11 anos até o máximo de 40 mg/dia ). OCS geralmente deve
ser continuado por 5 a 7 dias em adultos635,636 e 3 a 5 dias em crianças637 (Evidência B).
Os pacientes devem ser informados sobre efeitos colaterais comuns, incluindo distúrbios do sono, aumento do apetite, refluxo e
alterações de humor.624

Medicação controladora

Os pacientes já prescritos com medicação de controle devem receber orientação sobre o aumento da dose nas próximas 2 a 4 semanas,
conforme resumido no Quadro 4-2 (p.129). Os pacientes que atualmente não tomam medicação de controle devem iniciar uma terapia regular
contendo ICS, pois o tratamento da asma apenas com SABA não é mais recomendado. Uma exacerbação que requer cuidados
médicos indica que o paciente corre maior risco de exacerbações futuras (Caixa 2-2, p.36).

Antibióticos (não recomendado)

As evidências não apóiam o uso rotineiro de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas de asma, a menos que haja forte
evidência de infecção pulmonarMATERIAL COM
(por exemplo, febreDIREITOS AUTORAIS
e escarro purulento - NÃO COPIE
ou evidência NEMde
radiográfica DISTRIBUA
pneumonia).638

Revendo a resposta

Durante o tratamento, os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados e o tratamento titulado de acordo com a sua resposta. Os
pacientes que apresentam sinais de exacerbação grave ou com risco de vida (Caixa 4-3, p.131), que não respondem ao tratamento ou que
continuam a piorar devem ser transferidos imediatamente para uma unidade de cuidados intensivos. Pacientes com resposta pequena ou
lenta ao tratamento com SABA devem ser monitorados de perto.

Para muitos pacientes, a função pulmonar pode ser monitorada após o início da terapia com SABA. O tratamento adicional deve continuar
até que o PEF ou FEV1 atinja um platô ou (idealmente) retorne ao melhor nível anterior do paciente. A decisão pode então ser tomada
se enviar o paciente para casa ou transferi-lo para uma unidade de cuidados intensivos.

Seguir

Os medicamentos de alta devem incluir medicação de alívio conforme a necessidade (dosagem baixa de ICS-formoterol ou SABA), um curso
curto de OCS e tratamento de controle regular. O tratamento apenas com SABA não é recomendado. A técnica e a adesão do inalador
devem ser revisadas antes da alta. Os pacientes devem ser aconselhados a usar o inalador de alívio apenas quando necessário, e não
rotineiramente. Uma consulta de acompanhamento deve ser marcada para cerca de 2 a 7 dias depois, dependendo do contexto clínico
e social.

Na visita de revisão, o profissional de saúde deve avaliar se o surto foi resolvido e se o OCS pode ser interrompido. Eles devem avaliar o
nível de controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente; explorar a causa potencial da exacerbação; e revise o plano de ação
para asma por escrito (ou forneça um se o paciente ainda não tiver um).
O tratamento controlador de manutenção geralmente pode ser reduzido aos níveis pré-exacerbação 2 a 4 semanas após a
exacerbação, a menos que a exacerbação tenha sido precedida por sintomas sugestivos de asma cronicamente mal controlada. Nesta
situação, desde que a técnica do inalador e a adesão tenham sido verificadas, pode ser indicada uma intensificação do tratamento (Caixa 3-5,
p.61).

132 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

Machine Translated by Google

TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES DE ASMA NA EMERGÊNCIA (ADULTOS, ADOLESCENTES,

CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)

Exacerbações graves de asma são emergências médicas com risco de vida, que são tratadas com mais segurança em um ambiente de
cuidados agudos, por exemplo, departamento de emergência (Quadro 4-4). Os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos.
O manejo da asma na unidade de terapia intensiva está além do escopo deste relatório e os leitores são encaminhados para uma
revisão abrangente.639

Avaliação

História

Uma breve história e exame físico devem ser conduzidos concomitantemente com o início imediato da terapia. Incluir:

• Hora do início e causa (se conhecida) da presente exacerbação • Gravidade dos

sintomas da asma, incluindo qualquer exercício limitante ou sono perturbador • Quaisquer sintomas de
anafilaxia • Fatores de risco para morte
relacionada à asma (Caixa 4-1, p.125) • Todos os medicamentos atuais
de alívio e controle, incluindo doses e dispositivos prescritos, padrão de adesão, qualquer
mudanças de dose recentes e resposta à terapia atual.

Exame físico

O exame físico deve avaliar:

• Sinais de gravidade da exacerbação (Caixa 4-4), incluindo sinais vitais (por exemplo, nível de consciência, temperatura, frequência
cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, capacidade de completar frases, uso de músculos acessórios) •
Fatores complicadores (por exemplo, anafilaxia , pneumonia , atelectasia, pneumotórax ou pneumomediastino) • Sinais de condições
alternativas que poderiam MATERIAL
explicar a falta de arDIREITOS
COM aguda (por exemplo,
AUTORAIS insuficiência cardíaca,NEM
- NÃO COPIE laringe induzida
DISTRIBUA
obstrução, inalação de corpo estranho ou embolia pulmonar).

avaliações objetivas

Avaliações objetivas também são necessárias, pois o exame físico isolado pode não indicar a gravidade da exacerbação.640,641 No
entanto, o foco do tratamento deve ser o paciente, e não seus valores laboratoriais.

• Medição da função pulmonar: isso é altamente recomendado. Se possível, e sem atrasar indevidamente o tratamento,
PFE ou VEF1 devem ser registrados antes do início do tratamento, embora a espirometria possa não ser possível em crianças com asma
aguda. A função pulmonar deve ser monitorada em uma hora e em intervalos até que ocorra uma resposta clara ao tratamento ou
um platô seja atingido. • Saturação de oxigênio: deve ser
monitorada de perto, preferencialmente por oximetria de pulso. Isso é especialmente útil em
crianças se elas forem incapazes de realizar o PEF. Em crianças, a saturação de oxigênio normalmente é >95%, e a saturação <92% é
um preditor de necessidade de hospitalização642 (Evidência C). Níveis de saturação <90% em crianças ou adultos sinalizam a necessidade
de terapia agressiva. Sujeito à urgência clínica, a saturação deve ser avaliada antes do início do oxigênio, ou 5 minutos após a
remoção do oxigênio ou quando a saturação estabilizar.
643
• Medições de gasometria arterial não são necessárias rotineiramente: VEF1 Eles devem ser considerados para pacientes com PFE ou
<50% do previsto,644 ou para aqueles que não respondem ao tratamento inicial ou estão piorando. O oxigênio controlado suplementar
deve ser continuado enquanto os gases sanguíneos são obtidos. Durante uma exacerbação da asma, a PaCO2 costuma estar abaixo do
normal (<40 mmHg). Fadiga e sonolência sugerem que a pCO2 pode estar aumentando e a intervenção nas vias aéreas pode ser
necessária. PaO2<60 mmHg (8 kPa) e PaCO2 normal ou aumentada (especialmente >45 mmHg, 6 kPa) indicam insuficiência respiratória.
• A radiografia de tórax (RX) não é
recomendada rotineiramente: em adultos, a RX deve ser considerada se houver suspeita de complicação ou processo cardiopulmonar
alternativo (especialmente em pacientes idosos) ou para pacientes que não estão respondendo ao tratamento em que um
pneumotórax pode ser difícil de diagnosticar clinicamente.645 Da mesma forma, em crianças, a RX de rotina não é recomendada, a
menos que haja sinais físicos sugestivos de pneumotórax,

4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 133

Machine Translated by Google

doença ou um corpo estranho inalado. As características associadas a achados positivos de RX em crianças incluem febre, ausência
de histórico familiar de asma e achados de exames pulmonares localizados.646

Tratamento em ambientes de cuidados intensivos, como o departamento de emergência

Os seguintes tratamentos são geralmente administrados simultaneamente para alcançar uma melhora rápida.647

Oxigênio

Para atingir a saturação arterial de oxigênio de 93 a 95% (94 a 98% para crianças de 6 a 11 anos), o oxigênio deve ser administrado por cânulas
nasais ou máscara. Em exacerbações graves, a oxigenoterapia controlada de baixo fluxo usando oximetria de pulso para manter a saturação
em 93–95% está associada a melhores resultados fisiológicos do que a oxigenoterapia de alta concentração (100%)630-632 ( Evidência B).
No entanto, a oxigenoterapia não deve ser suspensa se a oximetria de pulso não estiver disponível (Evidência D). Assim que o paciente estiver
estabilizado, considere removê-lo do oxigênio usando a oximetria para orientar a necessidade de oxigenoterapia contínua.

Beta2-agonistas inalatórios de ação curta

A terapia com SABA inalatório deve ser administrada frequentemente para pacientes com asma aguda. A entrega mais econômica e
eficiente é por pMDI com um espaçador 625.629 (Evidência A). As evidências são menos robustas na asma grave e quase fatal. As revisões
sistemáticas de SABA intermitente versus contínuo na asma aguda, que usaram principalmente SABA nebulizado, fornecem resultados
conflitantes. O uso de nebulizadores pode disseminar aerossóis e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais
respiratórias. 648 Atualmente, o salbutamol inalatório é o broncodilatador usual no manejo da asma aguda.
Eficácia e segurança semelhantes foram relatadas em estudos de departamento de emergência com formoterol,626 e em um estudo de
budesonida-formoterol.627 Mais estudos de ICS-formoterol no gerenciamento de departamento de emergência são necessários.

As evidências atuais não apóiam o uso rotineiro de beta2-agonistas intravenosos em pacientes com exacerbações graves de asma649
(Evidência A).
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Epinefrina (para anafilaxia)

Epinefrina intramuscular (adrenalina) é indicada em adição à terapia padrão para asma aguda associada a anafilaxia e angioedema. Não é
indicado rotineiramente para outras exacerbações da asma.

Corticosteroides sistêmicos

Os corticosteróides sistêmicos aceleram a resolução das exacerbações e previnem a recaída, e em ambientes de cuidados agudos devem ser
utilizados em todas as exacerbações, exceto nas mais leves, em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos.650,651 (Evidência A).
Sempre que possível, os corticosteróides sistêmicos devem ser administrados ao paciente dentro de 1 hora após a apresentação.650,652
O uso de corticosteróides sistêmicos é particularmente importante no departamento de emergência se:

• O tratamento inicial com SABA não consegue uma melhora duradoura dos sintomas • A
exacerbação se desenvolveu enquanto o paciente estava tomando OCS • O
paciente tem um histórico de exacerbações anteriores que requerem OCS.

Via de administração: a administração oral é tão eficaz quanto a intravenosa. A via oral é preferida porque é mais rápida, menos invasiva e menos
dispendiosa.653,654 Para crianças, uma formulação líquida é preferida a comprimidos. OCS requer pelo menos 4 horas para produzir uma
melhora clínica. Os corticosteroides intravenosos podem ser administrados quando os pacientes estão muito dispneicos para engolir; se o
paciente estiver vomitando; ou quando os pacientes necessitam de ventilação não invasiva ou intubação. Em pacientes que receberam alta do
departamento de emergência, um corticosteroide intramuscular pode ser uma alternativa a um curso de OCS para prevenir
recaídas,655 especialmente se houver preocupações sobre a adesão à terapia oral.656 No entanto, as evidências atuais não demonstram um
benefício da administração intramuscular sobre a oral corticosteróides.651

(Consulte a dosagem e a duração do tratamento com corticosteroides sistêmicos)

134 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

Machine Translated by Google

Caixa 4-4. Gestão de exacerbações de asma em unidade de cuidados intensivos, por exemplo, departamento de emergência

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

CI: corticoide inalatório; UTI: unidade de terapia intensiva; IV: intravenosa; O2: oxigênio; PFE: pico de fluxo expiratório; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo

4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 135

Machine Translated by Google

Dosagem: doses diárias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona em dose única matinal ou 200 mg de hidrocortisona em doses
divididas são normalmente usadas para adultos. Para crianças, sugere-se uma dose de prednisolona de 1–2 mg/kg até um máximo
de 40 mg/dia.657

Duração: cursos de 5 e 7 dias em adultos mostraram ser tão eficazes quanto cursos de 10 e 14 dias,
respectivamente635,636 (Evidência B), e um curso de 3 a 5 dias em crianças geralmente é considerado suficiente para a maioria .
Um pequeno número de estudos examinou dexametasona oral 0,6 mg/kg, administrada uma vez ao dia por 1-2 dias em crianças e
dexametasona oral 658-660 foi semelhante à da prednisolona por 3 a 5 dias, com menor risco de adultos; a taxa de recaída de
vômito. não deve ser continuado além de 2 dias devido a preocupações sobre efeitos colaterais metabólicos. Se houver falha
na resolução ou recidiva dos sintomas, deve-se considerar a mudança para prednisolona. Evidências de estudos em que todos os
pacientes estavam tomando CI de manutenção após a alta sugerem que não há benefício em diminuir a dose de OCS, seja a curto
prazo661 ou ao longo de várias semanas662 (Evidência B).
Corticosteroides inalatórios

Dentro do departamento de emergência: alta dose de CI administrado na primeira hora após a apresentação reduz a necessidade
de hospitalização em pacientes que não recebem corticosteroides sistêmicos652 (Evidência A). Quando adicionados
aos corticosteroides sistêmicos, as evidências são conflitantes em adultos.663 Em crianças, a administração de CI com ou sem
corticosteroides sistêmicos concomitantes nas primeiras horas de atendimento ao pronto-socorro pode reduzir o risco de
internação hospitalar e a necessidade de corticosteroides sistêmicos664 (Evidência B ). No geral, os ICS adicionais são bem tolerados;
no entanto, o custo pode ser um fator significativo, e o agente, a dose e a duração do tratamento com CI no tratamento da asma no
departamento de emergência permanecem obscuros. Os pacientes internados no hospital por exacerbação da asma devem continuar
ou receber prescrição de terapia contendo CI.

Na alta para casa: os pacientes devem receber prescrição de tratamento contínuo contendo CI, pois a ocorrência de uma exacerbação
grave é um fator de risco para exacerbações futuras (Evidência B) (Caixa 2-2, p.36), e os medicamentos contendo CI reduzem
MATERIAL
significativamente a risco de morte COM DIREITOS
ou hospitalização AUTORAIS
relacionada - NÃO
à asma226 COPIEA).
(Evidência NEM DISTRIBUA
O tratamento da asma somente com SABA
não é mais recomendado. Para resultados de curto prazo, como recaída que requer internação, sintomas e qualidade de vida, uma
revisão sistemática não encontrou diferenças significativas quando ICS foram adicionados a corticosteroides sistêmicos após a alta.665
Houve alguma evidência, entretanto, de que ICS pós-alta foram tão eficazes como corticosteroides sistêmicos para exacerbações
mais leves, mas os limites de confiança eram amplos.665 (Evidência B). O custo pode ser um fator significativo para pacientes em uso
de alta dose de ICS, e mais estudos são necessários para estabelecer seu papel.665
Outros tratamentos

brometo de ipratrópio

Para adultos e crianças com exacerbações moderadas a graves, o tratamento no departamento de emergência com SABA e
ipratrópio, um anticolinérgico de ação curta, foi associado a menos hospitalizações (Evidência A para adultos666; Evidência B para
adolescentes/crianças667) e maior melhora no PFE e VEF1 comparado com SABA sozinho.666-668 (Evidência A, adultos/
adolescentes) Para crianças hospitalizadas por asma aguda, nenhum benefício foi observado com a adição de ipratrópio ao
SABA, incluindo nenhuma redução no tempo de internação, 667 mas o risco de náusea e o tremor foi reduzido. 667

Aminofilina e teofilina (não recomendado)

A aminofilina e a teofilina intravenosas não devem ser usadas no manejo das exacerbações da asma, tendo em vista sua baixa eficácia
e perfil de segurança, e a maior eficácia e segurança relativa do SABA.669 Náuseas e/ou vômitos são mais comuns com
aminofilina.667,669 O uso de aminofilina intravenosa está associada a efeitos colaterais graves e potencialmente fatais,
particularmente em pacientes já tratados com teofilina de liberação sustentada. Em adultos com exacerbações graves de asma, o
tratamento adicional com aminofilina não melhora os resultados em comparação com o SABA sozinho.669

Magnésio

Sulfato de magnésio intravenoso não é recomendado para uso rotineiro em exacerbações de asma; no entanto, quando
administrado como uma infusão única de 2 g durante 20 minutos, reduz as internações hospitalares em alguns pacientes, incluindo adultos

136 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

Machine Translated by Google

com VEF1 <25–30% previsto na apresentação; adultos e crianças que não respondem ao tratamento inicial e apresentam hipoxemia persistente;
e crianças cujo VEF1 não atinge 60% do previsto após 1 hora de atendimento670-672 (Evidência A).
Ensaios clínicos randomizados e controlados que excluíram pacientes com asma mais grave não mostraram benefício com a adição de magnésio
intravenoso ou nebulizado em comparação com placebo no tratamento de rotina de exacerbações de asma em adultos e adolescentes673-675 ou
crianças.674,676 (Evidência B).

Oxigenoterapia com hélio

Uma revisão sistemática de estudos comparando hélio-oxigênio com ar-oxigênio sugere que não há papel para essa intervenção no cuidado de rotina
(Evidência B), mas pode ser considerada para pacientes que não respondem à terapia padrão; entretanto, disponibilidade, custos e questões
técnicas devem ser considerados.677

Antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRAs)

Há evidências limitadas para apoiar o papel dos LTRAs orais ou intravenosos na asma aguda. Pequenos estudos demonstraram melhora
na função pulmonar678,679 , mas o papel clínico e a segurança desses agentes requerem mais estudos.

Combinações ICS-LABA

O papel desses medicamentos no departamento de emergência ou hospital não é claro. Um estudo mostrou que altas doses de budesonida-
formoterol em pacientes no departamento de emergência, todos os quais receberam prednisolona, tiveram eficácia semelhante 680 , mas são
SABA, pacientes hospitalizados, necessários mais estudos. Outro estudo examinou a adição de salmeterol ao OCS para e perfil de segurança para
mas não foi adequadamente desenvolvido para apoiar uma recomendação.681

Antibióticos (não recomendado)

As evidências não apóiam o uso rotineiro de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas de asma, a menos que haja forte evidência de
infecção pulmonar (por exemplo, febre ou escarro purulento ou evidência radiográfica de pneumonia).638

Sedativos (devem ser evitados) MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

A sedação deve ser rigorosamente evitada durante as exacerbações da asma devido ao efeito depressor respiratório das drogas ansiolíticas e
hipnóticas. Foi relatada uma associação entre o uso desses medicamentos e mortes evitáveis por asma.682,683

Ventilação não invasiva (VNI)

As evidências sobre o papel da VNI na asma são fracas. Uma revisão sistemática identificou cinco estudos envolvendo 206 participantes com
asma aguda grave tratados com VNI ou placebo.684 Dois estudos não encontraram diferenças na necessidade de intubação endotraqueal,
mas um estudo identificou menos admissões no grupo de VNI. Nenhuma morte foi relatada em nenhum dos estudos. Dado o pequeno tamanho dos
estudos, nenhuma recomendação é oferecida. Se a VNI for tentada, o paciente deve ser monitorado de perto (Evidência D). Não deve ser tentada em
pacientes agitados e os pacientes não devem ser sedados para receber VNI (Evidência D).

Revendo a resposta

O estado clínico e a saturação de oxigênio devem ser reavaliados frequentemente, com tratamento adicional titulado de acordo com a resposta do
paciente (Caixa 4-4, p.135). A função pulmonar deve ser medida após uma hora, ou seja, após os três primeiros tratamentos com
broncodilatadores, e os pacientes que pioram apesar do tratamento intensivo com broncodilatador e corticosteróides devem ser reavaliados para
transferência para a unidade de terapia intensiva.

4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 137

Machine Translated by Google

Critérios para internação versus alta do pronto-socorro

A partir de análises retrospectivas, o estado clínico (incluindo a capacidade de ficar deitado) e a função pulmonar 1 hora após o início do tratamento
são preditores mais confiáveis da necessidade de hospitalização do que o estado do paciente na chegada.685,686

Os critérios espirométricos propostos para consideração para admissão ou alta do departamento de emergência incluem: 687

• Se o VEF1 ou PFE pré-tratamento for <25% do previsto ou o melhor pessoal, ou VEF1 ou PFE pós-tratamento for <40%
previsto ou melhor pessoal, a hospitalização é recomendada.
• Se a função pulmonar pós-tratamento for 40-60% prevista, a alta pode ser possível após considerar o risco do paciente
fatores (Caixa 4-1, p.125) e disponibilidade de cuidados de acompanhamento.
• Se a função pulmonar pós-tratamento for >60% prevista ou o melhor pessoal, a alta é recomendada após considerar
fatores de risco e disponibilidade de cuidados de acompanhamento.

Outros fatores associados ao aumento da probabilidade de necessidade de internação incluem:688-690

• Sexo feminino, idade avançada e raça não branca • Uso

de mais de oito inalações de beta2-agonistas nas 24 horas anteriores • Gravidade da
exacerbação (por exemplo, necessidade de ressuscitação ou intervenção médica rápida na chegada, frequência respiratória >22 respirações/
minuto , saturação de oxigênio <95%, PFE final <50% do previsto) • História pregressa de
exacerbações graves (por exemplo, intubações, admissões por asma) • Consultas anteriores não
agendadas em consultórios e departamentos de emergência que requerem uso de COC.

No geral, esses fatores de risco devem ser considerados pelos médicos ao tomar decisões sobre admissão/alta para pacientes com asma
tratados no ambiente de cuidados intensivos. As circunstâncias sociais do paciente também devem ser consideradas.

Planejamento de alta

Antes da alta do departamento deMATERIAL COM

emergência ou DIREITOS
do hospital AUTORAIS
para casa, - NÃOuma
deve-se marcar COPIE NEM
consulta de DISTRIBUA
acompanhamento dentro de 2 a 7 dias (1
a 2 dias para crianças) e estratégias para melhorar o controle da asma, incluindo medicamentos, habilidades com inaladores e asma por
escrito plano de ação, deve ser abordado (Caixa 4-5).315

Acompanhamento após apresentação no pronto-socorro ou internação por asma

Após a alta, o paciente deve ser avaliado regularmente por seu médico nas semanas subseqüentes até que um bom controle dos sintomas seja
alcançado e a melhor função pulmonar pessoal seja alcançada ou superada. Incentivos como transporte gratuito e lembretes telefônicos melhoram
o acompanhamento da atenção primária, mas não demonstraram efeito nos resultados de longo prazo.315

Os pacientes que recebem alta após uma apresentação no departamento de emergência ou hospitalização por asma devem ser especialmente
direcionados para um programa de educação em asma, se houver um disponível. Os pacientes hospitalizados podem ser particularmente
receptivos a informações e conselhos sobre sua doença. Os profissionais de saúde devem aproveitar a oportunidade para revisar: • A

compreensão do paciente sobre a causa de sua exacerbação da asma • Fatores de risco

modificáveis para exacerbações (incluindo, quando relevante, tabagismo) (Caixa 3-8, p.76) • A compreensão do paciente
sobre as finalidades e usos corretos de medicamentos, incluindo o controlador contendo ICS • As ações que o paciente precisa tomar para
responder ao agravamento dos sintomas ou fluxos máximos.

Após a apresentação no departamento de emergência, programas de intervenção abrangentes que incluem gerenciamento de controle
ideal, técnica de inalação e elementos de educação de autogerenciamento (automonitoramento, plano de ação por escrito e revisão regular171) são
custo-efetivos e mostraram melhora significativa nos resultados da asma315 ( Evidência B ).

O encaminhamento para aconselhamento especializado deve ser considerado para pacientes que foram hospitalizados por asma ou que se
apresentam repetidamente a um ambiente de cuidados intensivos, apesar de terem um prestador de cuidados primários. Não há estudos
recentes disponíveis, mas estudos anteriores sugerem que o acompanhamento por um especialista está associado a menos visitas
subsequentes ao pronto-socorro ou hospitalizações e melhor controle da asma.315

138 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

Machine Translated by Google

Caixa 4-5. Gestão de altas após atendimento hospitalar ou pronto-socorro para asma

Medicamentos

Corticosteroides inalatórios (CI)

Iniciar CI antes da alta, se não prescrito previamente (Caixa 3-4,AD, p.55 – p.59). Os pacientes atualmente prescritos com medicamentos
contendo ICS geralmente devem ter seu tratamento intensificado por 2 a 4 semanas (Caixa 4-2, p.129) e devem ser lembrados sobre a importância da
adesão ao uso diário.

Corticosteroides orais (OCS)

Para reduzir o risco de recaída, prescreva pelo menos 5 a 7 dias de AOC para adultos (prednisolona ou equivalente a 40-50 mg/dia)665 e 3 a 5 dias
para crianças (1 a 2 mg/kg/dia até um máximo de 40 mg/dia)691 (Evidência A). Revise o progresso 658 , mas se houver falha antes de encerrar o
dexametasona, o tratamento for apenas para um total de 1–2 dias, resolução ou recaída dos sintomas, deve- OCS. Se o OCS for
se considerar a mudança para prednisolona. Para pacientes considerados em risco de má adesão, os corticosteroides intramusculares podem ser
considerados651 (Evidência B).

Medicação de alívio – retornar ao uso conforme necessário em vez de uso regular

Transferir os pacientes de volta ao uso de medicamento de alívio conforme necessário, em vez de uso regular de alívio, com base na
melhora sintomática e objetiva. O uso regular de SABA por até 1–2 semanas leva à regulação negativa dos receptores beta, aumento da
hiperresponsividade das vias aéreas e aumento da inflamação eosinofílica, com resposta broncodilatadora reduzida . , pois é improvável que
forneça benefícios contínuos. Os pacientes prescritos com CI-formoterol como analgésico devem retornar a ele após uma apresentação no pronto-
socorro.

Fatores de risco e gatilhos que contribuíram para a exacerbação

Identifique os fatores que podem ter contribuído para a exacerbação e implemente estratégias para reduzir os fatores de risco modificáveis
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
(Caixa 3-8, p.76). Uma exacerbação grave o suficiente para exigir hospitalização pode ocorrer após exposição a irritantes ou alérgenos,
infecções respiratórias virais, tratamento de longo prazo inadequado, problemas de adesão e/ou falta de um plano de ação por escrito para a
asma. A lavagem das mãos, máscaras e distanciamento social/físico estão associados a um risco reduzido de contrair infecções respiratórias
virais, incluindo influenza.
Habilidades de autogerenciamento e plano de ação escrito para a asma

• Revise a técnica do inalador (Caixa 3-12, p.89). • Revise

a técnica com o medidor PEF, se usado. • Forneça um
plano de ação para asma por escrito (Caixa 4-2, p.129) ou revise o plano existente do paciente, seja na alta ou assim que possível depois. Os
pacientes que recebem alta do departamento de emergência com um plano de ação e medidor de PFE apresentam melhores resultados do
que os pacientes que recebem alta sem esses recursos.694
• Avalie a resposta do paciente à exacerbação. Se for inadequado, revise o plano de ação e forneça
orientação por escrito para ajudar se a asma piorar novamente.694,695
• Revise o uso do tratamento de controle pelo paciente antes e durante a exacerbação. Foi aumentado prontamente e em quanto? O OCS foi
adicionado e, se não, por que não? Considere fornecer um curso curto de OCS para estar disponível para exacerbações subsequentes.

Seguir compromisso

Uma consulta de acompanhamento dentro de 2 a 7 dias após a alta (1 a 2 dias para crianças) deve ser marcada com o profissional de saúde
habitual do paciente, para garantir que o tratamento seja continuado, que os sintomas da asma estejam bem controlados e que o pulmão do
paciente função atinge seu melhor nível pessoal (se conhecido).

CI: corticoide inalatório; SOC: corticosteroides orais; PFE: pico de fluxo expiratório

4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 139

Machine Translated by Google

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Machine Translated by Google

Capítulo 5.

Diagnóstico e inicial
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

tratamento de adultos com

características da asma, DPOC

ou ambos

('sobreposição asma-DPOC')
Machine Translated by Google

PONTOS CHAVE

Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são condições heterogêneas e sobrepostas

• 'Asma' e 'DPOC' são rótulos abrangentes para condições heterogêneas caracterizadas por doenças crônicas das vias aéreas e/ou pulmonares. A
asma e a DPOC incluem, cada uma, vários fenótipos clínicos diferentes e provavelmente têm vários mecanismos subjacentes diferentes,
alguns dos quais podem ser comuns à asma e à DPOC.

• Os sintomas de asma e DPOC podem ser semelhantes e os critérios diagnósticos se sobrepõem.

Por que os rótulos 'asma' e 'DPOC' ainda são importantes?

• Existem diferenças extremamente importantes nas recomendações de tratamento baseadas em evidências para asma e
DPOC: o tratamento apenas com LABA e/ou LAMA (ou seja, sem corticosteroides inalatórios [ICS]) é recomendado como tratamento inicial na
DPOC, mas contra-indicado na asma devido ao risco de exacerbações graves e morte.

• Esses riscos também são observados em pacientes com diagnóstico de asma e DPOC, tornando importante identificar pacientes adultos que,
por segurança, não devem ser tratados apenas com broncodilatadores de longa duração.

• Na DPOC, altas doses de CI não devem ser usadas devido ao risco de pneumonia.

Muitos pacientes têm características de asma e DPOC

• Distinguir asma de DPOC pode ser difícil, particularmente em fumantes e adultos mais velhos, e alguns pacientes
pode ter características de asma e DPOC.

• Os termos 'sobreposição asma-DPOC' (ACO) ou 'asma+DPOC' são descritores simples para pacientes que têm
características da asma e da DPOC.

• Esses termos não se referem a uma única entidade de doença. Eles incluem pacientes com vários fenótipos clínicos que
são provavelmente causadas por uma variedade de diferentes mecanismos subjacentes.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Mais pesquisas são necessárias para definir melhor esses fenótipos e mecanismos, mas enquanto isso, a segurança de
tratamento farmacológico é uma alta prioridade.

Diagnóstico

• O diagnóstico em pacientes com sintomas respiratórios crônicos envolve uma abordagem gradual, primeiro reconhecendo que o paciente
provavelmente tem doença crônica das vias aéreas, depois a categorização sindrômica como asma característica, DPOC característica,
com características de ambos ou com outras condições, como bronquiectasia.

• O teste de função pulmonar é essencial para confirmar a limitação persistente do fluxo de ar, mas a obstrução variável do fluxo de ar pode ser
detectada com medições seriadas de pico de fluxo e/ou medições antes e depois do broncodilatador.

Tratamento inicial para segurança e eficácia clínica

• Para asma: CIs são essenciais isoladamente ou em combinação com um broncodilatador de ação prolongada (LABA), para reduzir o risco
de exacerbações graves e morte. Não trate apenas com LABA e/ou antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) sem ICS.

• Para pacientes com características de asma e DPOC, tratar como asma. A terapia contendo ICS é importante para reduzir o risco de
exacerbações graves e morte. Não dê LABA e/ou LAMA sozinho sem ICS.

• Para DPOC: tratar de acordo com as recomendações GOLD 2021696 atuais, ou seja, tratamento inicial com LAMA e/ou LABA, com SABA
conforme necessário; adicionar ICS para pacientes com hospitalizações, ÿ2 exacerbações/ano que requerem OCS ou eosinófilos no sangue
ÿ300/µl.

• Todos os pacientes devem receber educação estruturada, especialmente com foco na técnica de inalação e adesão, bem como ser
avaliados e receber tratamento adequado para outros problemas clínicos, incluindo aconselhamento sobre cessação do tabagismo,
imunizações, atividade física e gerenciamento de comorbidades.

• Encoraja-se o encaminhamento a um especialista para investigações adicionais, pois os pacientes com asma+DPOC geralmente apresentam
resultados piores do que aqueles com asma ou DPOC isoladamente.

142 5. Diagnóstico e tratamento inicial da asma, DPOC e sobreposição asma-DPOC

Machine Translated by Google

OBJETIVOS

Os objetivos desta seção do relatório GINA são:

o Para ajudar os médicos de cuidados primários a identificar asma típica e DPOC típica e a reconhecer quando os pacientes têm
características de ambos. Isto é particularmente relevante em pacientes mais velhos (40 anos ou mais)

o Aconselhar sobre um tratamento inicial seguro e eficaz o Orientar sobre

indicações de encaminhamento para avaliação especializada.

ANTECEDENTES PARA O DIAGNÓSTICO DE ASMA E/OU DPOC EM PACIENTES ADULTOS

Por que os rótulos 'asma' e 'DPOC' ainda são importantes?

Asma e DPOC são condições heterogêneas caracterizadas por obstrução das vias aéreas. Cada um desses rótulos 'guarda-chuva' inclui vários
padrões diferentes de características clínicas (fenótipos) que podem se sobrepor. Cada um também pode incluir diferentes padrões inflamatórios e
diferentes mecanismos subjacentes, alguns dos quais podem ser comuns à asma e à DPOC.697

Os fenótipos mais facilmente reconhecidos de asma e DPOC, como asma alérgica em crianças/adultos jovens e enfisema em fumantes mais
velhos, são claramente distinguíveis. Estudos regulatórios de farmacoterapia em asma e DPOC são amplamente restritos a pacientes com asma ou
DPOC claramente definidos. No entanto, na comunidade, as características da asma e da DPOC podem se sobrepor, especialmente em adultos mais
velhos.

Existem diferenças extremamente importantes nas recomendações de tratamento para asma e DPOC. Em particular, o tratamento apenas
com broncodilatadores de ação prolongada (ou seja, sem CI) é recomendado para tratamento inicial na DPOC698, mas é contraindicado na asma devido
ao risco de exacerbações graves e morte. 130,235,699,700 Vários estudos também mostraram que pacientes com diagnóstico de asma e DPOC
correm maior risco de hospitalização ou morte se forem tratados com LABA em comparação com ICS-LABA.701-703

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Desafios no diagnóstico clínico de asma e DPOC

Embora a asma seja caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo expiratório, pelo menos inicialmente (Caixa 1-2, p.23), e a DPOC seja
caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo,698 as definições de asma e DPOC não são mutuamente exclusivas (Caixa 5-1, p.144). Isso
significa que as características clínicas também são importantes para fazer um diagnóstico.

Em crianças e adultos jovens com sintomas respiratórios crônicos ou recorrentes, o diagnóstico diferencial é diferente daquele em adultos mais
velhos. Uma vez excluídas as doenças infecciosas e as condições não pulmonares (por exemplo, doença cardíaca congênita, obstrução laríngea
induzida), a doença crônica das vias aéreas mais provável em crianças e adultos jovens é a asma.

No entanto, em adultos com história de asma de longa data,704,705 pode ser encontrada limitação persistente do fluxo aéreo 706-710
Distinguir esses pacientes de pacientes com DPOC é problemático, especialmente se forem fumantes ou tiverem outros fatores de risco para
DPOC.711-714 Sobre o Por outro lado, pacientes com DPOC podem apresentar evidências de obstrução reversível do fluxo aéreo quando um
broncodilatador de ação rápida é administrado, uma característica mais fortemente associada à asma. Nos prontuários médicos, esses pacientes
geralmente recebem ambos os diagnósticos.56,715

De acordo com o uso comum do termo “sobreposição” em outros contextos, por exemplo, para a associação entre DPOC com distúrbios do sono e em
síndromes de sobreposição de doença vascular do colágeno, o termo descritivo “sobreposição asma-DPOC” é frequentemente usado. Outro descritor
comum é 'asma+DPOC'. No entanto, até o momento, não há termos mais específicos ou características definidoras geralmente aceitas para
pacientes com essa combinação de diagnósticos.

'Sobreposição Asma-DPOC' é um descritor para pacientes frequentemente vistos na prática clínica, que compõem um grupo
heterogêneo. Não significa uma única entidade de doença.

5. Diagnóstico e tratamento inicial da asma, DPOC e sobreposição asma-DPOC 143

Machine Translated by Google

Prevalência e morbidade da sobreposição asma-DPOC

Em estudos epidemiológicos, as taxas de prevalência relatadas para sobreposição asma-DPOC variaram entre 9% e 55% daqueles com qualquer
um dos diagnósticos, com variação por sexo e idade;709,716-718 a ampla variação reflete os diferentes critérios que foram usados por diferentes
investigadores . Asma e DPOC diagnosticadas concomitantemente pelo médico foram relatadas entre 15 e 32% dos pacientes com um ou
outro diagnóstico.715,719,720

Existe um amplo consenso de que os pacientes com características de asma e DPOC têm uma carga maior de sintomas,721 sofrem exacerbações
721
frequentes,56.707.721 têm má qualidade de vida,56.716.721 um declínio mais rápido da função pulmonar, maior mortalidade707.715 e
maior uso de cuidados de saúde recursos56.722 em comparação com pacientes com asma ou DPOC isoladamente.

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DE PACIENTES COM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS CRÔNICOS

Caixa 5-1. Definições atuais de asma e DPOC e descrição clínica da sobreposição asma-DPOC

Asma

A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios como sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com limitação
variável do fluxo aéreo expiratório. [GINA 2021] See More

DPOC

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e
limitação do fluxo aéreo devido a anormalidades das vias aéreas e/ou alveolares, geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou
gases nocivos e influenciada por fatores do hospedeiro incluindo desenvolvimento pulmonar anormal. [OURO 2021]
MATERIAL
696 COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Sobreposição asma-DPOC, também chamada de asma+DPOC

'Sobreposição asma-DPOC' e 'asma +DPOC' são termos usados para descrever coletivamente pacientes que apresentam limitação
persistente do fluxo aéreo juntamente com características clínicas consistentes com asma e DPOC.

Esta não é uma definição de uma única entidade de doença, mas um termo descritivo para uso clínico que inclui vários fenótipos clínicos
diferentes refletindo diferentes mecanismos subjacentes.

1: Histórico e avaliação clínica para estabelecer o seguinte:

• A natureza e o padrão dos sintomas respiratórios (variáveis e/ou persistentes)

• Histórico de diagnóstico de asma; infância e/ou atual

• Histórico de exposição: tabagismo e/ou outras exposições a fatores de risco para DPOC

As características que são mais úteis na identificação e distinção entre asma e DPOC e as características que devem levar um paciente a ser
tratado como asmático para reduzir o risco de exacerbações graves e morte são mostradas no Quadro 5-2.

Cuidado: considere diagnósticos alternativos: outras doenças das vias aéreas, como bronquiectasia e bronquite crônica, e outras formas de
doença pulmonar, como doença pulmonar intersticial, podem apresentar algumas das características acima. A abordagem ao diagnóstico fornecida
aqui não substitui a necessidade de uma avaliação completa dos pacientes que apresentam sintomas respiratórios, para primeiro excluir
diagnósticos não respiratórios, como insuficiência cardíaca.16 O exame físico pode fornecer informações de suporte.

144 5. Diagnóstico e tratamento inicial da asma, DPOC e sobreposição asma-DPOC

Machine Translated by Google

Caixa 5-2. Abordagem ao tratamento inicial em pacientes com asma e/ou DPOC

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

GOLD: Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva; CI: corticosteroide inalatório; LABA: ÿ2-agonista de longa duração ; LAMA: antagonista muscarínico de ação prolongada

5. Diagnóstico e tratamento inicial da asma, DPOC e sobreposição asma-DPOC 145

Machine Translated by Google

2: O teste de função pulmonar é essencial para confirmar o seguinte:

• A presença de limitação persistente do fluxo aéreo expiratório •

Limitação variável do fluxo aéreo expiratório

A espirometria é preferencialmente realizada na avaliação inicial. Em casos de urgência clínica, pode ser adiado para uma consulta
subsequente, mas a confirmação do diagnóstico pode ser mais difícil quando os pacientes iniciam a terapia contendo CI (ver Quadro 1-3, p.26). A
confirmação precoce (ou exclusão) da presença de limitação persistente do fluxo aéreo expiratório pode evitar tentativas desnecessárias de terapia
ou atrasos no início de outras investigações. A espirometria pode confirmar tanto a limitação persistente do fluxo de ar quanto a reversibilidade
(Caixa 5-2, p.145, Caixa 5-3, p.146).

A medição do pico de fluxo expiratório (PFE), se realizada repetidamente no mesmo medidor durante um período de 1 a 2 semanas, pode ajudar
a confirmar a limitação reversível do fluxo aéreo e o diagnóstico de asma, demonstrando variabilidade excessiva (Caixa 1-2, p.23 ). No entanto, o
PFE não é tão confiável quanto a espirometria, e um PFE normal não descarta asma ou DPOC.

Caixa 5-3. Medidas espirométricas na asma e na DPOC

variável espirométrica Asma DPOC Asma+DPOC

VEF1/CVF normal pré Compatível com asma Não compatível com DPOC Não compatível
ou pós-BD

Redução pós-BD FEV1/FVC (< Indica limitação do fluxo aéreo, Necessário para diagnóstico de Necessário para diagnóstico
limite inferior do normal, ou <0,7 mas pode melhorar DPOC de asma+DPOC
(GOLD)) espontaneamente ou
com tratamento

VEF1 pós-BD ÿ80%

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Compatível com diagnóstico de Compatível com leve Compatível com asma
previsto leve (asma boa limitação persistente do fluxo aéreo se o controle da limitação persistente do fluxo aéreo ou
intervalo entre VEF1/CVF pós-BD for reduzido se VEF1/CVF pós-BD forem sintomas) reduzido

VEF1 pós-BD <80% do Compatível com o diagnóstico de Um indicador da gravidade da Quanto à DPOC e asma
previsto asma. Fator de risco para limitação do fluxo aéreo e risco de eventos
futuros de exacerbação da asma (por exemplo, mortalidade e
exacerbações de DPOC)

Aumento pós-BD no VEF1 Usual em algum momento do curso Comum e mais provável Comum e mais provável
>12% e 200 mL desde o da asma, mas pode não estar quando o VEF1 está baixo quando o VEF1 está baixo
início (limitação reversível do presente quando bem controlada
fluxo aéreo). ou em terapia de controle

Aumento pós-BD no VEF1 Alta probabilidade de asma Incomum na DPOC Compatível com
>12% e 400 mL desde o asma+DPOC
início (reversibilidade
acentuada)
BD: broncodilatador; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; CVF: capacidade vital forçada; GOLD: Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva.

146 5. Diagnóstico e tratamento inicial da asma, DPOC e sobreposição asma-DPOC

Machine Translated by Google

3: Selecionando o tratamento inicial (Ver Caixa 5-2, p.145)

para asma

Inicie o tratamento conforme descrito no Capítulo 3 (Caixa 3-4,AD, p.55 – p.59). A farmacoterapia baseia-se no ICS para reduzir o risco de
exacerbações graves e morte e para melhorar o controle dos sintomas, com tratamento adicional conforme necessário, por exemplo, LABA e/ou LAMA
adicionais. O CI-formoterol de dose baixa conforme necessário pode ser usado como alívio, sozinho na asma leve ou em adição ao CI-formoterol
de manutenção em pacientes com asma moderada a grave com prescrição de terapia de alívio e manutenção (ver Quadro 3-5A, p. 61). A terapia
inalatória deve ser otimizada para minimizar a necessidade de corticosteroides orais (OCS).

para DPOC

Inicie o tratamento conforme o relatório da estratégia GOLD atual.696 A farmacoterapia começa com o tratamento sintomático com broncodilatadores
de longa duração (LABA e/ou LAMA). ICS pode ser adicionado conforme GOLD para pacientes com hospitalizações, ÿ2
exacerbações/ano que requerem OCS, ou eosinófilos no sangue ÿ300/µL, mas não é usado sozinho como monoterapia sem LABA e/ou
LAMA. A terapia inalatória deve ser otimizada para reduzir a necessidade de OCS. Em pacientes com características de DPOC, altas doses de CI
devem ser evitadas devido ao risco de pneumonia. 723.724

Para pacientes com características de asma e DPOC

Iniciar o tratamento como para a asma (Caixa 3-4,AD, p.55 – p.59) até que novas investigações sejam realizadas.

Os CIs desempenham um papel fundamental na prevenção da morbidade e até mesmo da morte em pacientes com sintomas de asma não controlados,
para os quais mesmo sintomas aparentemente "leves" (comparados aos de DPOC moderada ou grave) podem indicar risco significativo de um
ataque com risco de vida.725 Para pacientes com asma+DPOC, o CI deve ser usado inicialmente em dose baixa ou média (ver Quadro 3-6, p.63),
dependendo do nível dos sintomas e do risco de efeitos adversos, incluindo pneumonia.

Pacientes com características ou diagnóstico de asma e DPOC geralmente também requerem tratamento adicional com LABA e/ou LAMA para
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
fornecer controle adequado dos sintomas.

Pacientes com quaisquer características de asma não devem ser tratados apenas com LABA e/ou LAMA, sem ICS. Um grande estudo de caso-
controle em pacientes comunitários com DPOC recém-diagnosticada descobriu que aqueles que também tinham diagnóstico de asma apresentavam
menor risco de hospitalizações e morte por DPOC se tratados com a combinação ICS-LABA do que apenas com LABA.701 Em outra grande
retrospectiva longitudinal estudo de coorte populacional de pacientes com idade ÿ66 anos, aqueles registrados como tendo asma com DPOC
apresentaram menor morbidade e hospitalizações se receberam tratamento com CI; um benefício semelhante foi observado naqueles com DPOC
mais asma concomitante.703

Todos os pacientes com limitação crônica do fluxo aéreo

Fornecer conselhos, conforme descrito nos relatórios GINA e GOLD, sobre:

• Tratamento de fatores de risco modificáveis, incluindo aconselhamento sobre parar de fumar •

Tratamento de comorbidades

• Estratégias não farmacológicas, incluindo atividade física e, para DPOC ou sobreposição asma-DPOC,
reabilitação e vacinação

• Estratégias de autogestão apropriadas •

Acompanhamento regular

Na maioria dos pacientes, o manejo inicial da asma e da DPOC pode ser realizado satisfatoriamente na atenção primária. No entanto, os relatórios
de estratégia GINA e GOLD recomendam encaminhamento para outros procedimentos de diagnóstico em pontos relevantes no tratamento do
paciente (veja abaixo). Isso pode ser particularmente importante para pacientes com características de asma e DPOC, uma vez que está associado a
piores resultados e maior utilização de cuidados de saúde.

5. Diagnóstico e tratamento inicial da asma, DPOC e sobreposição asma-DPOC 147

Machine Translated by Google

4: Encaminhamento para investigações especializadas (se necessário)

O encaminhamento para aconselhamento especializado e avaliação diagnóstica adicional é recomendado nos seguintes contextos:

• Pacientes com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar do tratamento. • Incerteza diagnóstica,
especialmente se um diagnóstico alternativo (por exemplo, bronquiectasia, cicatriz pós-tuberculosa,
bronquiolite, fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar, doenças cardiovasculares e outras causas de sintomas respiratórios) precisa ser investigada.

• Pacientes com suspeita de asma ou DPOC nos quais sintomas ou sinais atípicos ou adicionais (por exemplo, hemoptise, perda significativa de peso, sudorese
noturna, febre, sinais de bronquiectasia ou outra doença pulmonar estrutural) sugerem um diagnóstico pulmonar adicional. Isso deve levar ao
encaminhamento precoce, sem esperar por uma tentativa de tratamento para asma ou DPOC.

• Quando há suspeita de doença crônica das vias aéreas, mas as características sindrômicas da asma e da DPOC são poucas. • Pacientes com
comorbidades que possam interferir na avaliação e manejo de suas doenças das vias aéreas. • O encaminhamento também pode ser apropriado para
problemas que surgem durante o tratamento contínuo da asma, DPOC ou asma
Sobreposição de DPOC, conforme descrito nos relatórios de estratégia GINA e GOLD.

O Quadro 5-4 (p.148) resume investigações especializadas que às vezes são usadas para distinguir asma e DPOC.

Caixa 5-4. Investigações especializadas às vezes usadas para distinguir asma e DPOC

Asma DPOC

Testes de função pulmonar

DLCO Normal (ou ligeiramente elevado) Frequentemente reduzido

Gases arteriais MATERIAL

NormalCOM DIREITOS AUTORAIS - NÃO
entre exacerbações COPIE
Pode NEM DISTRIBUA
ser cronicamente anormal entre as
exacerbações em formas mais graves de DPOC

Hiperresponsividade das vias aéreas Não é útil por si só para distinguir asma de DPOC, mas níveis mais altos de AHR favorecem a asma
(AHR)

Imagem

Tomografia computadorizada de alta resolução Geralmente normal, mas aprisionamento de ar Áreas de baixa atenuação denotando aprisionamento de ar ou
e aumento da espessura da parede brônquica alteração enfisematosa podem ser quantificadas; espessamento
podem ser observados. da parede brônquica e características de hipertensão pulmonar podem
ser observadas.

Biomarcadores inflamatórios

Um teste positivo para atopia Aumenta a probabilidade de asma alérgica; Em conformidade com a prevalência de fundo; não descarta DPOC
(IgE específica e/ou teste cutâneo em não é essencial para o diagnóstico de asma
picada para aeroalérgenos)

FeNO Um nível alto (>50 ppb) em não Normalmente normal

fumantes está moderadamente associado à Baixo em fumantes atuais

inflamação eosinofílica das vias

aéreas.

Eosinofilia sanguínea Apoia o diagnóstico de inflamação eosinofílica Pode estar presente na DPOC, inclusive durante as
das vias aéreas exacerbações

Análise de células inflamatórias de O papel no diagnóstico diferencial não está estabelecido em grandes populações.
escarro

DLCO: capacidade de difusão dos pulmões para monóxido de carbono; FeNO: concentração fracional de óxido nítrico exalado; IgE: imunoglobulina E

148 5. Diagnóstico e tratamento inicial da asma, DPOC e sobreposição asma-DPOC

Machine Translated by Google

PESQUISA FUTURA

Há uma necessidade urgente de mais pesquisas sobre este tema, a fim de orientar um melhor reconhecimento e tratamento seguro e
eficaz. Os pacientes que não apresentam características "clássicas" de asma ou DPOC, ou que apresentam características de ambas,
geralmente foram excluídos de estudos randomizados controlados da maioria das intervenções terapêuticas para doenças das vias
aéreas e de muitos estudos mecanísticos.

Pesquisas futuras devem incluir o estudo de características clínicas e fisiológicas, biomarcadores, resultados e mecanismos subjacentes,
entre amplas populações de pacientes com sintomas respiratórios ou com limitação crônica do fluxo aéreo. Nesse ínterim, o presente
capítulo fornece conselhos provisórios sobre diagnóstico e tratamento inicial, para a perspectiva dos clínicos, particularmente aqueles
da atenção primária e especialidades não pulmonares. Mais pesquisas são necessárias para informar definições baseadas em
evidências e uma classificação mais detalhada de pacientes que apresentam características sobrepostas de asma e DPOC, e para
encorajar o desenvolvimento de intervenções específicas para uso clínico.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

5. Diagnóstico e tratamento inicial da asma, DPOC e sobreposição asma-DPOC 149

Machine Translated by Google

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Machine Translated by Google
SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS

Capítulo 6.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Diagnóstico e

gestão da asma
em crianças

5 anos e mais jovem

Machine Translated by Google

PARTE A. DIAGNÓSTICO
PONTOS CHAVE

• A sibilância recorrente ocorre em uma grande proporção de crianças de 5 anos ou menos, geralmente com infecções virais do
trato respiratório superior. Decidir quando esta é a apresentação inicial da asma é difícil.

• Classificações prévias de fenótipos de sibilância (sibilos episódicos e sibilos de múltiplos gatilhos; ou sibilos transitórios
sibilância, sibilância persistente e sibilância de início tardio) não parecem identificar fenótipos estáveis, e sua utilidade clínica é incerta.
No entanto, pesquisas emergentes sugerem que fenótipos clinicamente mais relevantes serão descritos e a terapia direcionada ao
fenótipo será possível.

• Um diagnóstico de asma em crianças pequenas com história de sibilância é mais provável se elas tiverem:
o Pieira ou tosse que ocorre com o exercício, rindo ou chorando, ou na ausência de uma aparente
infecção respiratória
o Uma história de outra doença alérgica (eczema ou rinite alérgica), sensibilização alérgica ou asma em primeiro grau
parentes
o Melhora clínica durante 2–3 meses de tratamento de controle e piora após a interrupção.

ASMA E SIBILIDADE EM CRIANÇAS PEQUENAS

A asma é a doença crônica mais comum da infância e a principal causa de morbidade infantil por doença crônica, medida por faltas
escolares, atendimentos de emergência e hospitalizações.726 A asma geralmente começa na primeira infância; em até metade das pessoas
com asma, os sintomas começam durante a infância.727 O início da asma é mais precoce nos homens do que nas mulheres.728-730

Nenhuma intervenção demonstrou prevenir o desenvolvimento de asma ou modificar seu curso natural de longo prazo. A atopia está presente
MATERIAL
na maioria das crianças com asma com mais COM DIREITOS
de 3 anos de idade,AUTORAIS - NÃOespecífica
e a sensibilização COPIE NEM DISTRIBUA
a alérgenos (e particularmente
sensibilizações múltiplas no início da vida) é um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de asma.731

Sibilos induzidos por vírus

A sibilância recorrente ocorre em uma grande proporção de crianças com 5 anos de idade ou menos. Está tipicamente associada a infecções
do trato respiratório superior (IVAS), que ocorrem nessa faixa etária cerca de 6 a 8 vezes por ano.732 Algumas infecções virais (vírus
sincicial respiratório e rinovírus) estão associadas a sibilos recorrentes durante a infância. A sibilância nessa faixa etária é uma condição
altamente heterogênea e nem toda sibilância indica asma. Uma grande proporção de episódios de sibilância em crianças pequenas é induzida
por vírus, quer a criança tenha asma ou não. Portanto, pode ser difícil decidir quando a sibilância com uma infecção respiratória é realmente
um evento isolado ou representa uma apresentação clínica recorrente da asma infantil.730,733 Em crianças menores de 1 ano, a bronquiolite
pode se apresentar com sibilância. Geralmente é acompanhado por outros sinais torácicos, como crepitações na ausculta.

Fenótipos de sibilância

No passado, foram propostas duas classificações principais de sibilância (chamadas 'fenótipos de sibilância'):

• Classificação baseada em sintomas: 734 isso foi baseado em se a criança tinha apenas sibilos episódicos (sibilos durante períodos de
tempo discretos, geralmente em associação com IVAS, com sintomas ausentes entre os episódios) ou sibilos de múltiplos gatilhos
(sibilos episódicos com sintomas também ocorrendo entre esses episódios, por exemplo, durante o sono ou com gatilhos como
atividade, riso ou choro).
• Classificação baseada em tendência temporal: este sistema foi inicialmente baseado na análise retrospectiva de dados de uma coorte
730 Incluía sibilos transitórios (os sintomas começaram e terminaram antes dos 3 anos de idade); estudo de sibilância
persistente . (os sintomas começaram antes dos 3 anos de idade e continuaram além dos 6 anos de idade) e sibilância de início
tardio (os sintomas começaram após os 3 anos de idade). Esses padrões gerais foram confirmados em estudos subsequentes usando
abordagens estatísticas não supervisionadas. 735.736

152 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

No entanto, a alocação prospectiva de crianças individuais para esses fenótipos tem sido desafiadora em situações clínicas da 'vida real', e a
utilidade clínica desses e de outros sistemas de classificação e predição de asma continua sendo um assunto de investigação ativa. Por exemplo, um
estudo conduzido em um ambiente de pesquisa com alta adesão à medicação constatou que o tratamento diário com CI reduziu as exacerbações em
crianças em idade pré-escolar caracterizadas como 'sensibilização com exposição a animais domésticos' ou 'sensibilização múltipla com eczema',
mas não entre aquelas caracterizadas como ' sensibilização mínima' ou 'sensibilização com exposição à fumaça do tabaco'.737

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ASMA

Pode ser desafiador fazer um diagnóstico confiável de asma em crianças de 5 anos ou menos, porque sintomas respiratórios episódicos, como
sibilância e tosse, também são comuns em crianças sem asma, particularmente naquelas de 0 a 2 anos de idade,738,739 e não é possível avaliar
rotineiramente a limitação do fluxo aéreo ou a responsividade ao broncodilatador nessa faixa etária. Uma abordagem baseada em probabilidade, com
base no padrão de sintomas durante e entre infecções respiratórias virais, 740 pode ser útil para discussão com pais/responsáveis (Caixa
6-1 e 2). Isso permite que decisões individuais sejam tomadas sobre a possibilidade de dar um tratamento experimental ao controlador. É importante
tomar decisões para cada criança individualmente, para evitar tratamento excessivo ou insuficiente.

Caixa 6-1. Probabilidade de diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Sintomas sugestivos de asma em crianças de 5 anos ou menos

Conforme mostrado no Quadro 6-1 e no Quadro 6-2/2A, um diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos geralmente pode ser baseado

em: • Padrões de sintomas (episódios recorrentes de sibilância, tosse, falta de ar (normalmente manifestada por limitação de atividade) e
sintomas noturnos ou despertares) • Presença de fatores de risco
para desenvolvimento de asma, como história familiar de atopia, sensibilização alérgica, alergia
ou asma, ou história pessoal de alergia alimentar ou dermatite atópica • Resposta
terapêutica ao tratamento de controle. • Exclusão de
diagnósticos alternativos.

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 153

Machine Translated by Google

O Quadro 6-1 é uma figura esquemática que mostra a probabilidade estimada de um diagnóstico de asma741.742 em crianças de 5 anos ou menos
que apresentam tosse induzida por vírus, chiado ou respiração pesada, com base no padrão dos sintomas.

Muitas crianças pequenas apresentam sibilos com infecções virais e pode ser difícil decidir quando uma criança deve receber tratamento de controle.
A frequência e a gravidade dos episódios de sibilância e o padrão temporal dos sintomas (somente com resfriados virais ou também em resposta a
outros desencadeantes) devem ser levados em consideração. Qualquer tratamento de controle deve ser visto como um teste de
tratamento, com acompanhamento agendado após 2 a 3 meses para avaliar a resposta. A revisão também é importante, pois o padrão dos
sintomas tende a mudar ao longo do tempo em uma grande proporção de crianças.

Um diagnóstico de asma em crianças pequenas é, portanto, amplamente baseado em padrões de sintomas recorrentes combinados com
uma avaliação clínica cuidadosa da história familiar e achados físicos com consideração cuidadosa das possibilidades diagnósticas diferenciais.
Uma história familiar positiva de distúrbios alérgicos ou a presença de atopia ou sensibilização alérgica fornece suporte preditivo adicional,
pois a sensibilização alérgica precoce aumenta a probabilidade de uma criança com sibilância desenvolver asma persistente. 731

Caixa 6-2. Características que sugerem um diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos

Recurso Características sugestivas de asma

Tosse • Tosse não produtiva recorrente ou persistente que pode piorar à noite ou acompanhada de
sibilos e dificuldades respiratórias
• Tosse ocorrendo com exercício, riso, choro ou exposição à fumaça do tabaco,
particularmente na ausência de uma infecção respiratória aparente

Chiado • Chiado recorrente, inclusive durante o sono ou com gatilhos como atividade, riso, choro ou
exposição à fumaça do tabaco ou poluição do ar
MATERIAL - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Respiração difícil ou pesada ou falta • Ocorrendo com exercícios, rindo ou chorando
de ar

Atividade reduzida • Não correr, brincar ou rir na mesma intensidade que as outras crianças; se cansa mais
cedo durante as caminhadas (quer ser carregado)

História passada ou familiar • Outra doença alérgica (dermatite atópica ou rinite alérgica, alergia alimentar).
COM DIREITOS AUTORAIS
Asma em parente(s) de primeiro grau

Ensaio terapêutico com baixa dose de ICS • Melhora clínica durante 2–3 meses de tratamento controlador e
(Caixa 6-5, p.165) e SABA conforme necessário piora quando o tratamento é interrompido

CI: corticosteroide inalatório; SABA: agonista beta2 de ação curta

154 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

Caixa 6-2A. Perguntas que podem ser usadas para obter características sugestivas de asma

• Seu filho apresenta chiado no peito? Chiado é um ruído agudo que vem do peito e não da garganta. O uso de um questionário em
vídeo,743 ou pedir a um pai para gravar um episódio em um smartphone, se disponível, pode ajudar a confirmar a presença de sibilos
e diferenciá-los de anormalidades das vias aéreas superiores.

• Seu filho acorda à noite por causa de tosse, respiração ofegante ou 'dificuldade para respirar', 'respiração pesada' ou
'falta de ar?

• O seu filho tem que parar de correr, ou jogar menos, por causa da tosse, respiração ofegante ou 'dificuldade para respirar',
'respiração pesada' ou 'falta de ar'?

• Seu filho tosse, espirra ou tem "dificuldade para respirar", "respiração pesada" ou "falta de ar" quando
rindo, chorando, brincando com animais ou quando exposto a cheiros fortes ou fumaça?

• O seu filho já teve eczema ou foi diagnosticado com alergia a alimentos? • Alguém em sua

família teve asma, febre do feno, alergia alimentar, eczema ou qualquer outra doença respiratória
problemas?

Chiado

Sibilo é o sintoma mais comum e específico associado à asma em crianças de 5 anos ou menos. A sibilância ocorre em vários padrões diferentes,
mas uma sibilância recorrente, durante o sono ou com gatilhos como atividade, riso ou choro, é consistente com o diagnóstico de asma. A
confirmação do médico é importante, pois os pais podem descrever qualquer respiração ruidosa como "chiado".
744 Algumas culturas não têm uma palavra para chiado.

A sibilância pode ser interpretada de forma diferente com base

em: • Quem a observa (por exemplo, pais/responsáveis versus o prestador de cuidados

MATERIAL
de saúde) • O contexto ambiental COM DIREITOS
(por exemplo, AUTORAIS
países de alta - NÃO
renda versus áreasCOPIE
com altaNEM DISTRIBUA
prevalência de parasitas que
envolvem o pulmão)
• O contexto cultural (por exemplo, a importância relativa de certos sintomas pode diferir entre as culturas, assim como o
diagnóstico e tratamento de doenças do trato respiratório em geral).

Tosse

A tosse devido à asma é geralmente não produtiva, recorrente e/ou persistente, e geralmente é acompanhada por episódios de sibilos e dificuldades
respiratórias. A rinite alérgica pode estar associada à tosse na ausência de asma. Uma tosse noturna (quando a criança está dormindo) ou uma
tosse que ocorre com exercício, riso ou choro, na ausência de uma infecção respiratória aparente, corrobora o diagnóstico de asma. O resfriado
comum e outras doenças respiratórias também estão associadas à tosse. A tosse prolongada na infância e a tosse sem sintomas de
resfriado estão associadas ao diagnóstico médico de asma relatado posteriormente pelos pais, independentemente da respiração ofegante do
bebê. As características da tosse na infância podem ser marcadores precoces de suscetibilidade à asma, particularmente entre crianças com asma
materna.745

Falta de ar

Os pais também podem usar termos como 'dificuldade para respirar', 'respiração pesada' ou 'falta de ar'. A falta de ar que ocorre durante o exercício
e é recorrente aumenta a probabilidade do diagnóstico de asma. Em bebês e crianças pequenas, chorar e rir são equivalentes ao exercício
em crianças mais velhas.

Atividade e comportamento social

A atividade física é um importante desencadeador de sintomas de asma em crianças pequenas. Crianças pequenas com asma mal controlada
geralmente se abstêm de brincadeiras ou exercícios extenuantes para evitar os sintomas, mas muitos pais não estão cientes dessas
mudanças no estilo de vida de seus filhos. Brincar é importante para o desenvolvimento social e físico normal da criança.
Por esta razão, uma análise cuidadosa das atividades diárias da criança, incluindo sua vontade de andar e brincar, é importante ao avaliar um
possível diagnóstico de asma em uma criança pequena. Os pais podem relatar irritabilidade, cansaço e alterações de humor em seus filhos como
os principais problemas quando a asma não está bem controlada.

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 155

Machine Translated by Google

EXAMES PARA AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO

Embora nenhum teste diagnostique especificamente e definitivamente a asma com certeza, em crianças de 5 anos ou menos, os seguintes são
adjuvantes úteis.

Ensaio terapêutico

Uma tentativa de tratamento por pelo menos 2 a 3 meses com beta2-agonista de ação curta (SABA) conforme necessário e corticosteroides
inalatórios regulares em baixa dose (ICS) pode fornecer alguma orientação sobre o diagnóstico de asma (Evidência D). A resposta deve ser
avaliada pelo controle dos sintomas (diurnos e noturnos) e pela frequência dos episódios de sibilância e exacerbações.
A melhora clínica acentuada durante o tratamento e a deterioração quando o tratamento é interrompido corroboram o diagnóstico de asma.
Devido à natureza variável da asma em crianças pequenas, pode ser necessário repetir um teste terapêutico para ter certeza do diagnóstico.

Testes de sensibilização alérgica

A sensibilização aos alérgenos pode ser avaliada por meio de teste cutâneo ou imunoglobulina E específica para alérgenos. A sensibilização
alérgica está presente na maioria das crianças com asma a partir dos 3 anos de idade; no entanto, a ausência de sensibilização a aeroalérgenos
comuns não exclui o diagnóstico de asma. A sensibilização alérgica é o melhor preditor para o desenvolvimento de asma persistente.
746

Raio-x do tórax

Radiografias raramente são indicadas; no entanto, se houver dúvida sobre o diagnóstico de asma em uma criança com sibilos ou tosse, uma
radiografia simples de tórax pode ajudar a excluir anormalidades estruturais (por exemplo, enfisema lobar congênito, anel vascular) infecções
crônicas como tuberculose, corpo estranho inalado, ou outros diagnósticos. Outras investigações de imagem podem ser apropriadas,
dependendo da condição sendo considerada.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Teste de função pulmonar

Devido à incapacidade da maioria das crianças de 5 anos ou menos de realizar manobras expiratórias reprodutíveis, testes de função
pulmonar, teste de provocação brônquica e outros testes fisiológicos não têm um papel importante no diagnóstico de asma nessa idade. No
entanto, aos 5 anos de idade, muitas crianças são capazes de realizar espirometria reprodutível se forem treinadas por um técnico experiente e
com incentivos visuais.

Óxido nítrico exalado

A medição da concentração fracional de óxido nítrico exalado (FeNO) não está amplamente disponível para a maioria das crianças nessa
faixa etária e atualmente permanece principalmente como uma ferramenta de pesquisa. A FeNO pode ser medida em crianças pequenas com
respiração corrente, e valores de referência normais foram publicados para crianças de 1 a 5 anos.747 Em crianças pré-escolares com tosse e
sibilos recorrentes, uma FeNO elevada registrada 4 semanas a partir de qualquer IVAS prevista por médicos- diagnosticou asma na idade
escolar,748 e aumentou as chances de sibilância, asma e uso de CI na idade escolar, independente da história clínica e presença de IgE
específica.749

Perfis de risco

Uma série de ferramentas de perfil de risco destinadas a identificar quais crianças sibilantes com idade igual ou inferior a 5 anos apresentam
alto risco de desenvolver sintomas persistentes de asma foram avaliadas para uso na prática clínica. No entanto, essas ferramentas têm
mostrado desempenho limitado para a prática clínica. Apenas três ferramentas de previsão foram validadas externamente (Asthma
Predictive Index750 de Tucson, EUA, PIAMA index675 da Holanda e Leicester tool751 do Reino Unido), e uma revisão sistemática mostrou
que essas ferramentas têm baixa precisão preditiva, com variação na sensibilidade e valor preditivo positivo.752 Estudos preditivos maiores
usando métodos estatísticos mais avançados e com medidas objetivas para o diagnóstico de asma provavelmente são necessários para propor
uma ferramenta prática no cuidado clínico para prever asma persistente em sibilantes recorrentes na infância e idade pré-escolar. O papel
dessas ferramentas é ajudar a identificar crianças com maior risco de

156 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

desenvolver sintomas persistentes de asma, não como critérios para o diagnóstico de asma em crianças pequenas. Cada ferramenta demonstra
características de desempenho diferentes com critérios variados usados para identificar o risco.753

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Um diagnóstico definitivo de asma nessa faixa etária jovem é desafiador, mas tem importantes consequências clínicas. É particularmente importante
nesta faixa etária considerar e excluir causas alternativas que podem levar a sintomas de sibilância, tosse e falta de ar antes de confirmar um diagnóstico de
asma (Caixa 6-3).738

Caixa 6-3. Diagnósticos diferenciais comuns de asma em crianças de 5 anos ou menos

Doença Características típicas

Infecções virais recorrentes do Principalmente tosse, nariz escorrendo e congestionado por <10 dias; sem sintomas entre infecções
trato respiratório

Refluxo gastroesofágico Tosse ao se alimentar; infecções pulmonares recorrentes; vomita facilmente, especialmente após grandes
mamadas; má resposta aos medicamentos para asma

aspiração de corpo estranho Episódio de tosse abrupta e intensa e/ou estridor durante a alimentação ou brincadeira; infecções recorrentes
no peito e tosse; sinais pulmonares focais

bacteriana persistente Tosse úmida persistente; má resposta aos medicamentos para asma
bronquite

Traqueomalácia Respiração ruidosa ao chorar ou comer, ou durante infecções das vias aéreas superiores (inspiração ruidosa se
MATERIAL COM DIREITOS
extratorácica ou expiração AUTORAIS - NÃO
se intratorácica); COPIEretração
tosse áspera; NEM DISTRIBUA
inspiratória ou expiratória; sintomas
frequentemente presentes desde o nascimento; má resposta aos medicamentos para asma

Tuberculose Respirações ruidosas persistentes e tosse; febre que não responde aos antibióticos normais; gânglios
linfáticos aumentados; má resposta a broncodilatadores ou corticosteroides inalatórios; contato com alguém
que tem tuberculose

Doença cardíaca congênita Sopro cardíaco; cianose ao comer; incapacidade de prosperar; taquicardia; taquipneia ou hepatomegalia; má
resposta aos medicamentos para asma

Fibrose cística Tosse com início logo após o nascimento; infecções pulmonares recorrentes; incapacidade de
prosperar (má absorção); fezes volumosas gordurosas soltas

Discinesia ciliar primária Tosse e infecções pulmonares recorrentes; desconforto respiratório neonatal, infecções de ouvido crônicas e secreção nasal
persistente desde o nascimento; má resposta aos medicamentos para asma; situs inversus ocorre em cerca de
50% das crianças com esta condição

anel vascular Respiração persistentemente ruidosa; má resposta aos medicamentos para asma

Displasia broncopulmonar Recém-nascido prematuro; muito baixo peso ao nascer; necessidade de ventilação mecânica prolongada ou oxigênio
suplementar; dificuldade em respirar presente desde o nascimento

Deficiência imunológica Febre recorrente e infecções (incluindo não respiratórias); falha em prosperar

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 157

Machine Translated by Google

Principais indicações para encaminhamento de uma criança de 5 anos ou menos para investigações diagnósticas adicionais ou
decisões terapêuticas

Qualquer uma das seguintes características sugere um diagnóstico alternativo e indica a necessidade de mais investigações:
• Falha em prosperar

• Sintomas neonatais ou de início muito precoce (especialmente se associados a déficit de crescimento) • Vômitos
associados a sintomas respiratórios • Sibilos contínuos • Falha
na resposta aos medicamentos
para asma (CI inalatório, esteroides orais ou SABA) • Sem associação de sintomas com desencadeantes
típicos , como IVAS viral • Sinais pulmonares ou cardiovasculares focais ou baqueteamento
digital • Hipoxemia fora do contexto da doença viral.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

158 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

PARTE B. AVALIAÇÃO E GESTÃO

PONTOS CHAVE

• Os objetivos do manejo da asma em crianças pequenas são semelhantes aos de pacientes mais velhos: o Alcançar um
bom controle dos sintomas e manter níveis normais de atividade o Minimizar o risco de surtos de
asma, comprometimento do desenvolvimento pulmonar e efeitos colaterais de medicamentos. • Os episódios de sibilância em crianças

pequenas devem ser tratados inicialmente com beta2-agonistas inalatórios de ação curta (SABA), independentemente de o diagnóstico de asma ter sido
feito. No entanto, para episódios iniciais de sibilância em crianças <1 ano no cenário de bronquiolite infecciosa, os SABAs geralmente são
ineficazes.

• Uma tentativa de terapia de controle deve ser administrada se o padrão de sintomas sugerir asma, diagnósticos alternativos tiverem sido excluídos e os
sintomas respiratórios estiverem descontrolados e/ou os episódios de sibilância forem frequentes ou graves.

• A resposta ao tratamento deve ser revisada antes de decidir se deve continuá-lo. Se a resposta estiver ausente ou
incompleto, reconsidere diagnósticos alternativos.

• A escolha do dispositivo inalador deve ser baseada na idade e capacidade da criança. O dispositivo preferido é um
inalador pressurizado dosimetrado e espaçador, com máscara facial para < 3 anos e bocal para a maioria das crianças de 3 a 5 anos. As
crianças devem trocar de máscara facial por bocal assim que puderem demonstrar boa técnica.

• Revise a necessidade de tratamento da asma com frequência, pois os sintomas semelhantes à asma remitem em muitas crianças pequenas.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA

Assim como em outras faixas etárias, os objetivos do manejo da asma em crianças pequenas são: • Alcançar

um bom controle dos sintomas e manter os níveis normais de atividade • Minimizar o risco futuro; ou
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
seja, reduzir o risco de surtos, manter a função pulmonar e o desenvolvimento pulmonar
o mais próximo possível do normal e minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos.

A manutenção de níveis normais de atividade é particularmente importante em crianças pequenas, porque o envolvimento em brincadeiras é importante
para seu desenvolvimento social e físico normal. É importante também obter os objetivos dos pais/responsáveis, pois eles podem diferir dos objetivos
médicos convencionais.

Os objetivos da gestão da asma são alcançados através de uma parceria entre o pai/cuidador e a equipa profissional de saúde, com um ciclo de:

• Avaliar (diagnóstico, controle de sintomas, fatores de risco, técnica de inalação, adesão, preferência dos pais) • Ajustar o tratamento
(medicamentos, estratégias não farmacológicas e tratamento de fatores de risco modificáveis) • Revisar a resposta , incluindo eficácia da
medicação e efeitos colaterais. Isso é feito em combinação com:

Educação dos pais/responsáveis e da criança (dependendo da idade da criança)

• Treinamento de habilidades para o uso eficaz de dispositivos inalatórios e incentivo à boa adesão • Monitoramento dos
sintomas pelos pais/responsáveis • Um plano de ação
para asma personalizado por escrito.

AVALIAÇÃO DA ASMA

O que significa 'controle da asma'?

Controle da asma significa o quanto as manifestações da asma são controladas, com ou sem tratamento.24,65 Tem dois componentes (Caixa 6-4, p.160):
o estado de asma da criança nas últimas quatro semanas (controle atual dos sintomas ) e como a asma pode afetá-los no futuro (risco futuro). Em crianças
pequenas, assim como em pacientes mais velhos, tanto o controle dos sintomas quanto o risco futuro devem ser monitorados (Evidência D). A justificativa
para isso está descrita na p.38.

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 159

Machine Translated by Google

Avaliação do controle dos sintomas da asma

A definição de controle satisfatório dos sintomas em crianças de 5 anos ou menos depende de informações derivadas de familiares e cuidadores,
que podem não saber com que frequência a criança apresenta sintomas de asma ou que seus sintomas respiratórios representam asma descontrolada.
Poucas medidas objetivas para avaliar o controle dos sintomas foram validadas para crianças <4 anos. O Childhood Asthma Control Test pode ser
usado para crianças de 4 a 11 anos.88 O Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK) é um questionário validado para preenchimento
pelo cuidador de crianças em idade pré-escolar com sintomas consistentes com asma; inclui controle dos sintomas e cursos de corticosteróides
sistêmicos no ano anterior.92

A Caixa 6-4 mostra um esquema de trabalho para avaliar o controle da asma em crianças ÿ5 anos, com base na opinião atual de especialistas. Incorpora
a avaliação dos sintomas; o nível de atividade da criança e sua necessidade de tratamento de alívio/resgate; e avaliação de fatores de risco para
desfechos adversos (Evidência D).

Caixa 6-4. Avaliação GINA do controle da asma em crianças de 5 anos ou menos

A. Controle de sintomas Nível de controle dos sintomas da asma

Bem
Nas últimas 4 semanas, a criança teve: Descontrolado
controlada Parcialmente controlado

Sintomas diurnos de asma por mais de alguns minutos, Simÿ Nãoÿ

mais de uma vez por semana?
Alguma limitação de atividade devido à asma? (Corre/brinca menos Simÿ Nãoÿ do que
Nenhum 1–2 3–4
outras crianças, cansa-se facilmente durante caminhadas/brincadeiras?)
destes destes destes
Medicação de alívio SABA necessária* mais de uma vez por semana? Simÿ Nãoÿ

Algum despertar noturno ou tosse noturna devido à asma? Simÿ Nãoÿ

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
B. Risco futuro de desfechos ruins da asma

Fatores de risco para exacerbações de asma nos próximos meses

• Sintomas de asma descontrolada • Uma ou

mais exacerbações graves (atendimento ao pronto-socorro, hospitalização ou curso de OCS) no ano anterior • O início da estação de
surtos usual da criança (especialmente se outono/outono) • Exposições: fumaça de tabaco;
poluição do ar interior ou exterior; alergénios de interior (por exemplo, ácaros do pó doméstico, baratas,
animais de estimação, mofo), especialmente em combinação com infecção
viral754 • Problemas psicológicos ou socioeconômicos importantes para a criança ou
família • Baixa adesão à medicação de controle ou técnica de inalação incorreta • Poluição externa
(NO2 e partículas)108

Fatores de risco para limitação persistente do fluxo

aéreo • Asma grave com várias internações • História de

bronquiolite

Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos

• Sistêmico: ciclos frequentes de COC, alta dose e/ou CI potente • Local: dose moderada/
alta ou CI potente; técnica inalatória incorreta; falha em proteger a pele ou os olhos ao usar
ICS por nebulizador ou espaçador com máscara facial

*
CI: corticoide inalatório; SOC: corticosteroides orais; SABA: beta2-agonista de ação curta ; Exclui analgésico tomado antes do exercício

Antes de intensificar o tratamento, certifique-se de que os sintomas da criança são devidos à asma, que ela possui boa técnica inalatória e boa adesão ao tratamento existente.

160 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

Avaliação do risco futuro de resultados adversos

A relação entre o controle dos sintomas e o risco futuro de resultados adversos, como exacerbações (Caixa 6-4, p.160), não foi suficientemente
estudada em crianças pequenas. Embora possam ocorrer exacerbações em crianças após meses de controle aparentemente bom dos
sintomas, o risco é maior se o controle atual dos sintomas for ruim. Crianças pré-escolares com alto risco de asma (baseado em API modificado)
que foram tratadas com dose baixa diária de CI apresentaram menos dias com sintomas de asma e um risco reduzido de exacerbações
do que aquelas que receberam placebo. 755

O risco futuro de dano devido a doses excessivas de corticosteroides inalatórios ou sistêmicos também deve ser evitado. Isso pode ser
minimizado garantindo que o tratamento prescrito seja adequado e reduzido à menor dose que mantenha o controle satisfatório dos
sintomas e minimize as exacerbações. A altura da criança deve ser medida e registrada pelo menos anualmente, pois a velocidade de crescimento
pode ser menor nos primeiros 1–2 anos de tratamento com CI,127 e a asma mal controlada pode afetar o crescimento.126 A dose mínima eficaz
de CI para manter um bom controle da asma deve ser usado. Se for observada diminuição da velocidade de crescimento, outros fatores
devem ser considerados, incluindo asma mal controlada, uso frequente de corticosteroides orais e má nutrição, e o encaminhamento
deve ser considerado.

Se o ICS for administrado por meio de uma máscara facial ou nebulizador, a pele do nariz e ao redor da boca deve ser limpa logo após a
inalação para evitar efeitos colaterais locais, como erupção cutânea causada por esteroides (vermelhidão e atrofia).

MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE SINTOMAS E REDUÇÃO DE RISCO

Escolhendo medicamentos para crianças de 5 anos ou menos

Um bom controle da asma pode ser alcançado na esmagadora maioria das crianças com uma estratégia de intervenção
farmacológica.756 Isso deve ser desenvolvido em parceria entre a família/cuidador e o profissional de saúde.
Tal como acontece com crianças mais velhas e adultos, os medicamentos constituem apenas um componente do tratamento da asma em
crianças pequenas; outros componentes-chave incluem educação, treinamento de habilidades para dispositivos inalatórios e adesão,
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
estratégias não farmacológicas, incluindo controle ambiental quando apropriado, monitoramento regular e revisão clínica (consulte as seções
posteriores deste capítulo).

Ao recomendar o tratamento para uma criança pequena, aplicam-se perguntas gerais e individuais (Caixa 3-3, p.50).

• Qual é a opção de medicação 'preferida' em cada etapa do tratamento para controlar os sintomas da asma e minimizar o risco futuro? Essas
decisões são baseadas em dados de eficácia, eficácia e segurança de ensaios clínicos e em dados observacionais. Estudos
sugerem que a consideração de fatores como sensibilização alérgica e/ou hemograma periférico pode ajudar a identificar melhor quais
crianças têm maior probabilidade de ter uma resposta de curto prazo ao CI.757 No entanto, mais estudos são necessários para
avaliar a aplicabilidade desses achados em uma ampla variedade de cenários, particularmente em áreas onde a eosinofilia
sanguínea pode refletir infecção helmíntica em vez de asma ou atopia.

• Como esta criança em particular difere de outras crianças com asma, em termos de: o Resposta ao
tratamento anterior o Preferência dos pais
(objetivos, crenças e preocupações sobre medicamentos) o Questões práticas (custo,
técnica de inalação e adesão)?

As seguintes recomendações de tratamento para crianças de 5 anos de idade ou menos são baseadas nas evidências disponíveis e na opinião
de especialistas. Embora as evidências estejam se expandindo, elas ainda são bastante limitadas, pois a maioria dos ensaios clínicos nessa
faixa etária não caracterizou os participantes com relação ao padrão de sintomas, e diferentes estudos usaram diferentes resultados e
diferentes definições de exacerbações.

Recomenda-se uma abordagem de tratamento gradual (Caixa 6-5, p.165), com base nos padrões de sintomas, risco de exacerbações e efeitos
colaterais e resposta ao tratamento inicial. Geralmente, o tratamento inclui o uso diário e prolongado de medicamentos de controle para
manter a asma bem controlada e medicamentos de alívio para alívio dos sintomas conforme a necessidade. A escolha do dispositivo
inalador também é uma consideração importante (Caixa 6-7, p.167).

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 161

Machine Translated by Google

A quais crianças deve ser prescrito um tratamento de controle regular?

Sibilos intermitentes ou episódicos de qualquer gravidade podem representar um episódio isolado de sibilância induzida por vírus, um episódio de asma sazonal ou
induzida por alérgenos ou asma não controlada não reconhecida. O tratamento inicial da sibilância é idêntico para todos eles – um SABA a cada 4–6 horas,
conforme necessário, até o desaparecimento dos sintomas, geralmente dentro de 1 a 7 dias.
O tratamento adicional dos próprios episódios agudos de sibilância é descrito abaixo (consulte Exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos,
p.168). No entanto, há incerteza quanto à adição de outras drogas nessas crianças, especialmente quando a natureza do episódio não é clara. Em geral, os
seguintes princípios se aplicam.

• Se a história e o padrão de sintomas sugerirem um diagnóstico de asma (Caixa 6-2, p.154; Caixa 6-2A, p.155) e
Se os sintomas respiratórios estiverem descontrolados (Caixa 6-4, p.160) e/ou os episódios de sibilância forem frequentes (por exemplo, três ou mais
episódios em uma temporada), o tratamento de controle regular deve ser iniciado (Passo 2, Caixa 6-5, p.165 ) e a resposta avaliada (Evidência D). O
tratamento de controle regular também pode ser indicado em uma criança com episódios menos frequentes, porém mais graves, de sibilância induzida por
vírus (Evidência D).
• Se o diagnóstico de asma estiver em dúvida e a terapia SABA inalatória ou cursos de antibióticos precisarem ser repetidos
frequentemente, por exemplo, mais do que a cada 6–8 semanas, uma tentativa de tratamento de controle regular deve ser considerada para confirmar se
os sintomas são devidos à asma (Evidência D). O encaminhamento para opinião de um especialista também deve ser considerado nesta fase.

É importante discutir a decisão de prescrever o tratamento de controle e a escolha do tratamento com os pais ou cuidadores da criança. Eles devem estar
cientes dos benefícios e riscos relativos dos tratamentos e da importância de manter níveis normais de atividade para o desenvolvimento físico e social normal de
seus filhos. Embora os efeitos do ICS na velocidade de crescimento sejam observados em crianças pré-púberes nos primeiros 1-2 anos de tratamento, isso não
é progressivo ou cumulativo, e o único estudo que examinou os resultados de longo prazo mostrou uma diferença de apenas 0,7% em adultos altura.127,758 A
própria asma mal controlada afeta adversamente a altura adulta.126 Para mais detalhes, consulte o Apêndice Capítulo 5B.

MATERIAL
Etapas do tratamento para controlar os sintomas daCOM
asma DIREITOS
e minimizar oAUTORAIS - NÃO
risco futuro para COPIE
crianças NEMouDISTRIBUA
de 5 anos menos

O tratamento da asma em crianças pequenas segue uma abordagem gradual (Caixa 6-5), com medicação ajustada para cima ou para baixo para alcançar um
bom controle dos sintomas e minimizar o risco futuro de exacerbações e efeitos colaterais da medicação. A necessidade de tratamento de controle deve ser
reavaliada regularmente. Mais detalhes sobre medicamentos para asma para crianças de 0 a 5 anos são fornecidos no Apêndice Capítulo 5, Parte C.

Antes de considerar uma intensificação do tratamento do controlador

Se o controle dos sintomas for ruim e/ou as exacerbações persistirem apesar de 3 meses de terapia de controle adequada, verifique o seguinte antes de
considerar qualquer intensificação do tratamento.

• Confirme se os sintomas são devidos à asma e não a uma condição concomitante ou alternativa (Caixa 6-3, p.105).
Encaminhe para avaliação especializada se o diagnóstico estiver em dúvida.
• Verifique e corrija a técnica inalatória. • Confirme a
boa adesão à dose prescrita. • Considere a tentativa de uma das outras
opções de tratamento para essa etapa, pois muitas crianças podem responder a uma das
opções.
• Informe-se sobre fatores de risco, como exposição a alérgenos ou fumaça de tabaco (Caixa 6-4, p.160).

162 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

PASSOS DO TRATAMENTO DA ASMA PARA CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS

ETAPA 1: Beta-2-agonista inalatório de ação curta (SABA) conforme necessário

Opção preferencial: beta2-agonista inalatório de ação curta (SABA) conforme necessário

Todas as crianças que apresentam episódios de sibilância devem receber SABA inalatório para alívio dos sintomas (Evidência D), embora não seja
eficaz em todas as crianças. Consulte a Caixa 6-7 (p.167) para a escolha do dispositivo inalador. O uso de SABA para alívio dos sintomas em média
mais de duas vezes por semana no período de um mês indica a necessidade de uma tentativa de medicação de controle. Os episódios iniciais
de sibilância em crianças <1 ano geralmente ocorrem no contexto de bronquiolite infecciosa, e isso deve ser tratado de acordo com as diretrizes
locais para bronquiolite. SABAs são geralmente ineficazes para bronquiolite.759

Outras opções

A terapia com broncodilatadores orais não é recomendada devido ao seu início de ação mais lento e maior taxa de efeitos colaterais em
comparação com o SABA inalatório (Evidência D).

Para crianças com sibilos intermitentes induzidos por vírus e sem sintomas de intervalo, particularmente aquelas com atopia subjacente (mAPI
positivo) nas quais a medicação SABA inalada não é suficiente, altas doses intermitentes de CI podem ser
consideradas620,760,761 (consulte Tratamento da piora da asma e exacerbações , p . .168), mas devido ao risco de efeitos colaterais, isso só
deve ser considerado se o médico tiver certeza de que o tratamento será usado adequadamente.

ETAPA 2: Tratamento inicial do controlador mais SABA conforme necessário

Opção preferida: dose baixa diária regular de CI mais SABA conforme necessário

Recomenda-se CI de dose baixa diária regular (Caixa 6-6, p.166) como o tratamento inicial preferencial para controlar a asma em crianças de
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
5 anos ou menos (Evidência A).755,762-764 Este tratamento inicial deve ser administrado por pelo menos 3 meses para estabelecer sua
eficácia em alcançar um bom controle da asma.

Outras opções

Em crianças pequenas com asma persistente, o tratamento regular com um antagonista do receptor de leucotrieno (LTRA) reduz modestamente
os sintomas e a necessidade de corticosteroides orais em comparação com o placebo. 765 No entanto, para crianças pequenas com
sibilos recorrentes induzidos por vírus, uma revisão concluiu que nem LTRA regular nem intermitente reduz as exacerbações que requerem OCS
(Evidência A).766 Uma revisão sistemática adicional constatou que em pré-escolares com asma ou sibilos recorrentes, CI diário foi mais
eficaz em melhorar o controle dos sintomas e reduzir as exacerbações do que a monoterapia LTRA regular.767 Os pais devem ser aconselhados
sobre os possíveis efeitos adversos do montelucaste no sono e no comportamento, e os profissionais de saúde devem considerar os benefícios e
riscos dos efeitos colaterais antes de prescrever; o FDA exigiu um aviso em caixa sobre esses problemas.
241

Para crianças em idade pré-escolar com asma caracterizada por sibilos frequentes induzidos por vírus e sintomas de asma intermitentes, pode-se
considerar o uso conforme necessário (prn)768 ou ICS769 episódico, mas primeiro deve ser realizada uma tentativa de dose diária baixa regular de
ICS. O efeito sobre o risco de exacerbação parece semelhante para dose baixa diária regular e dose alta episódica de CI.764 Ver também Manejo
domiciliar inicial de exacerbações de asma, p.169.

Se um bom controle da asma não for alcançado com uma determinada terapia, recomendam-se testes com as terapias alternativas da Etapa 2 antes
de passar para a Etapa 3.757

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 163

Machine Translated by Google

ETAPA 3: Tratamento de controlador adicional, além de SABA conforme necessário e considerar encaminhamento a um especialista

Se 3 meses de terapia inicial com uma dose baixa de CI falharem no controle dos sintomas, ou se as exacerbações continuarem a ocorrer, verifique o
seguinte antes de considerar qualquer avanço no tratamento. • Confirme se
os sintomas são devidos à asma e não a uma condição concomitante ou alternativa (Caixa 6-3,
p.158).
• Verifique e corrija a técnica inalatória. Considere sistemas de entrega alternativos, se indicado. • Confirme a boa
adesão à dose prescrita. • Informe-se sobre fatores de risco, como
exposição a alérgenos ou fumaça de tabaco (Caixa 6-4, p.160).

Opção preferida: dose média de CI (o dobro da dose diária 'baixa')

Dobrar a dose baixa inicial de CI pode ser a melhor opção (Evidência C). Avalie a resposta após 3 meses. A criança deve ser encaminhada para
avaliação especializada se o controle dos sintomas permanecer insatisfatório e/ou os surtos persistirem, ou se forem observados ou houver suspeita de
efeitos colaterais do tratamento.

Outras opções

A adição de um LTRA a uma dose baixa de CI pode ser considerada, com base em dados de crianças mais velhas (Evidência D). O custo relativo de
diferentes opções de tratamento em alguns países pode ser relevante para as escolhas de controle para crianças. Veja a nota acima sobre o aviso da FDA
para montelucaste.241

Não recomendado

Não há dados suficientes sobre a eficácia e segurança do ICS-LABA em crianças <4 anos para recomendar seu uso. Um estudo controlado por placebo de
curto prazo (8 semanas) não mostrou nenhuma diferença significativa nos sintomas entre a combinação propionato de fluticasona-salmeterol versus
propionato de fluticasona sozinho; nenhum sinal de segurança adicional foi observado no grupo que recebeu LABA.770
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

PASSO 4: Continue o tratamento do controlador e encaminhe para avaliação especializada

Opção preferencial: encaminhar a criança para aconselhamento especializado e investigação adicional (Evidência D).

Se a duplicação da dose inicial de CI não atingir e manter um bom controle da asma, reavalie cuidadosamente a técnica inalatória e a adesão à medicação,
pois são problemas comuns nessa faixa etária. Além disso, reavalie e aborde o controle dos fatores ambientais quando relevante e reconsidere o
diagnóstico de asma.

Outras opções

O melhor tratamento para esta população não foi estabelecido. Se o diagnóstico de asma for confirmado, as opções a serem consideradas, com orientação
de um especialista, são:

• Aumentar ainda mais a dose de CI por algumas semanas até que o controle da asma da criança melhore (Evidência D).
Monitore os efeitos colaterais.

• Acrescentar LTRA (dados baseados em estudos em crianças mais velhas, Evidência D). Os benefícios e os riscos de efeitos colaterais devem ser
considerado, conforme descrito anteriormente.241

• Adicionar beta agonista de ação prolongada (LABA) em combinação com ICS; dados baseados em estudos em crianças ÿ4 anos de idade • Adicionar

uma dose baixa de corticosteroide oral (apenas por algumas semanas) até que o controle da asma melhore (Evidência D); monitor
para efeitos colaterais.

• Adicionar alta dose intermitente de CI no início das doenças respiratórias ao CI diário regular se as exacerbações forem as
problema principal (Evidência D).

A necessidade de tratamento de controle adicional deve ser reavaliada a cada visita e mantida pelo menor período possível, levando em consideração os
riscos e benefícios potenciais. Os objetivos do tratamento e sua viabilidade devem ser reconsiderados e discutidos com a família/cuidador da criança.

164 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

Caixa 6-5. Manejo personalizado da asma em crianças de 5 anos ou menos

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

CI: corticoide inalatório; LTRA: antagonista do receptor de leucotrienos; SABA: agonista beta2 de ação curta
Machine Translated by Google

Caixa 6-6. Baixas doses diárias de corticosteroides inalatórios para crianças de 5 anos ou menos

Esta não é uma tabela de equivalência, mas sim sugestões de doses diárias totais 'baixas' para as recomendações de tratamento
com CI para crianças de 5 anos ou menos no Quadro 6.5 (p.165), com base em estudos disponíveis e informações do produto. Dados sobre
potência comparativa não estão prontamente disponíveis, particularmente para crianças, e esta tabela NÃO implica equivalência de potência. As
doses listadas aqui são as doses mais baixas aprovadas para as quais a segurança e a eficácia foram adequadamente estudadas nessa faixa
etária.

A dose baixa de CI fornece a maior parte do benefício clínico para a maioria das crianças com asma. Doses mais altas estão associadas a um risco
aumentado de efeitos colaterais locais e sistêmicos, que devem ser balanceados com os benefícios potenciais.

Corticosteroide inalatório Dose diária total baixa (mcg)

(faixa etária com dados adequados de segurança e eficácia)

BDP (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 (a partir de 5 anos)

BDP (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50 (5 anos ou mais)

Budesonida nebulizada 500 (a partir de 1 ano)

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 50 (4 anos ou mais)

Furoato de fluticasona (DPI) Não suficientemente estudado em crianças de 5 anos ou menos)

Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 (a partir de 5 anos)

Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) Não suficientemente estudado em crianças de 5 anos ou menos

BDP: dipropionato de beclometasona; DPI: inalador de pó seco; HFA: propulsor de hidrofluoroalcano; CI: corticosteroide inalatório; pMDI: inalador pressurizado
dosimetrado (formulações sem clorofluorcarbono); em crianças, o pMDI deve sempre ser usado com um espaçador

REVISÃO DA RESPOSTA E AJUSTE DO TRATAMENTO

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
A avaliação em cada consulta deve incluir o controle dos sintomas da asma e os fatores de risco (Quadro 6-4, p.160) e os efeitos colaterais.
A altura da criança deve ser medida todos os anos, ou com mais frequência. Sintomas semelhantes aos da asma remitem em uma proporção substancial
de crianças de 5 anos ou menos, a cada 771-773 portanto, a necessidade de tratamento continuado do controlador deve ser avaliada regularmente (p.
3-6 meses) (Evidência D). Se a terapia for reduzida ou descontinuada, agende uma consulta de acompanhamento 3 a 6 semanas depois para verificar
se os sintomas voltaram, pois a terapia pode precisar ser intensificada ou reinstituída (Evidência D).

Variações sazonais marcantes podem ser observadas nos sintomas e exacerbações nessa faixa etária. Para crianças com sintomas sazonais cujo
tratamento diário de controle de longo prazo deve ser descontinuado (por exemplo, 4 semanas após o término da temporada), os pais/responsáveis
devem receber um plano de ação para asma por escrito detalhando sinais específicos de agravamento da asma, os medicamentos que devem
ser iniciado para tratá-lo, e quando e como entrar em contato com os cuidados médicos.

ESCOLHA DO DISPOSITIVO INALADOR

A terapia inalatória constitui a pedra angular do tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos. Um inalador pressurizado dosimetrado
(pMDI) com um espaçador valvulado (com ou sem máscara facial, dependendo da idade da criança) é o sistema de administração preferencial774
(Caixa 6-7, p.167) (Evidência A). Essa recomendação é baseada em estudos com agonistas beta2. O dispositivo espaçador deve ter eficácia
documentada em crianças pequenas. A dose fornecida pode variar consideravelmente entre os espaçadores, portanto, considere isso ao
mudar de um espaçador para outro.

A única técnica de inalação possível em crianças pequenas é a respiração tidal. O número ideal de respirações necessárias para esvaziar o
espaçador depende do volume corrente da criança e do espaço morto e volume do espaçador. Geralmente, 5 a 10 respirações serão suficientes
por atuação. A maneira como um espaçador é usado pode afetar significativamente a quantidade de medicamento administrado:

• O tamanho do espaçador pode afetar a quantidade de medicamento disponível para inalação de forma complexa, dependendo do
medicamento prescrito e do pMDI usado. Crianças pequenas podem usar espaçadores de todos os tamanhos, mas teoricamente um
espaçador de menor volume (<350 mL) é vantajoso em crianças muito pequenas.

166 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

• Uma única ativação de pMDI deve ser administrada de cada vez, com o inalador agitado entre elas. Múltiplas atuações em
o espaçador antes da inalação pode reduzir significativamente a quantidade de droga inalada.
• O atraso entre a atuação do pMDI no espaçador e a inalação pode reduzir a quantidade de medicamento disponível. Esse
varia entre os espaçadores, mas para maximizar a administração do fármaco, a inalação deve começar o mais rápido possível após a atuação.
Se um profissional de saúde ou cuidador estiver dando o medicamento à criança, ele deve acionar o pMDI somente quando a criança estiver
pronta e o espaçador estiver na boca da criança.
• Se for usada uma máscara facial, ela deve ser bem ajustada ao redor da boca e do nariz da criança, para evitar a perda do
medicamento. • Certifique-se de que a válvula se move enquanto a criança respira pelo espaçador. • A
carga estática pode acumular-se em alguns espaçadores de plástico, atraindo partículas de medicamentos e reduzindo a administração pulmonar.
Esta carga pode ser reduzida lavando o espaçador com detergente (sem enxaguar) e deixando-o secar ao ar, mas pode voltar a acumular com
o tempo. Espaçadores feitos de materiais antiestáticos ou metais estão menos sujeitos a esse problema. Se um paciente ou profissional
de saúde carregar um novo espaçador de plástico para uso de emergência, ele deve ser lavado regularmente com detergente (por exemplo,
mensalmente) para reduzir a carga estática. • Os
nebulizadores, os únicos sistemas de entrega alternativos viáveis em crianças, são reservados para a minoria de crianças que
não pode ser ensinado o uso eficaz de um dispositivo espaçador. Se um nebulizador for usado para a administração do CI, ele deve ser usado
com um bocal para evitar que o medicamento atinja os olhos. Se for usado um nebulizador, siga os procedimentos locais de controle de
infecção.

Caixa 6-7. Escolhendo um dispositivo inalador para crianças de 5 anos ou menos

Idade Dispositivo preferido Dispositivo alternativo

0–3 anos Inalador pressurizado dosimetrado mais espaçador Nebulizador com máscara facial
dedicado com máscara facial
MATERIAL
4–5 anos Inalador pressurizado COM
dosimetrado mais DIREITOS
espaçador AUTORAIS -Inalador
NÃO COPIE NEMdosimetrado
pressurizado DISTRIBUA mais espaçador dedicado com
dedicado com bocal máscara facial ou nebulizador com bocal ou máscara facial

EDUCAÇÃO DE AUTOCONTROLE DA ASMA PARA CUIDADORES DE CRIANÇAS PEQUENAS

A educação sobre o autocontrole da asma deve ser fornecida aos familiares e cuidadores de crianças sibilantes de 5 anos ou menos quando houver
suspeita de sibilância causada por asma. Um programa educacional deve conter:

• Uma explicação básica sobre a asma e os fatores que a influenciam • Treinamento

sobre a técnica inalatória correta • Informações sobre a
importância da adesão da criança ao esquema medicamentoso prescrito • Um plano de ação escrito para a asma.

Crucial para um programa de educação em asma bem-sucedido é uma parceria entre paciente/cuidador e profissionais de saúde, com um alto nível
de concordância em relação aos objetivos do tratamento para a criança e acompanhamento intensivo (Evidência D).25

Planos de ação escritos para asma

Planos de ação para a asma devem ser fornecidos aos familiares/cuidadores de todas as crianças com asma, incluindo aquelas com 5 anos de idade
ou menos (Evidência D). Os planos de ação, desenvolvidos por meio da colaboração entre um educador em asma, o profissional de saúde e a família,
demonstraram ser valiosos em crianças mais velhas,775 embora não tenham sido extensivamente estudados em crianças de 5 anos ou menos. Um
plano de ação escrito para a asma inclui:

• Uma descrição de como o pai ou cuidador pode reconhecer quando o controle dos sintomas está se deteriorando • Os
medicamentos a serem administrados •

Quando e como obter atendimento médico, incluindo números de telefone de serviços disponíveis para emergências (por exemplo
consultórios médicos, serviços de emergência e hospitais, serviços de ambulância e farmácias de emergência). Detalhes dos tratamentos que
podem ser iniciados em casa são fornecidos na seção a seguir, Parte C: Manejo da piora e exacerbações da asma em crianças de 5 anos ou
menos, p.168.

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 167

Machine Translated by Google

PARTE C. TRATAMENTO DO AGRAVAMENTO DA ASMA E EXACERBAÇÕES EM CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS

PONTOS CHAVE

Sintomas de exacerbação em crianças pequenas

• Os primeiros sintomas de exacerbações em crianças pequenas podem incluir aumento dos sintomas; aumento da tosse, especialmente à
noite; letargia ou tolerância reduzida ao exercício; atividades diárias prejudicadas, incluindo alimentação; e uma má resposta à medicação
de alívio.

Manejo domiciliar em um plano de ação para asma por escrito

• Forneça um plano de ação para a asma por escrito aos pais/responsáveis de crianças pequenas com asma, para que possam reconhecer um
ataque grave iminente, iniciar o tratamento e identificar quando é necessário tratamento hospitalar urgente.

• O tratamento inicial em casa é com beta2-agonista inalatório de curta duração (SABA), com revisão após 1 hora ou antes.

• Os pais/responsáveis devem procurar atendimento médico urgente se a criança estiver extremamente angustiada, letárgica, não responder a
terapia broncodilatadora inicial ou está piorando, especialmente em crianças <1 ano de idade.

• Deve-se procurar atendimento médico no mesmo dia se SABA inalado for necessário com mais frequência do que 3 horas ou para
mais de 24 horas.

• Não há evidências convincentes para apoiar os corticosteroides orais iniciados pelos pais.

Manejo de exacerbações na atenção primária ou unidade de cuidados intensivos

• Avalie a gravidade da exacerbação ao iniciar o tratamento com SABA (2 a 6 inalações a cada 20 minutos na primeira hora) e oxigênio (para
manter a saturação em 94 a 98%).

• Recomendar transferência imediata para o hospital se não houver resposta ao SABA inalado em 1–2 horas; se o
MATERIAL
a criança é incapaz de falar ou beber,COM DIREITOS
tem uma frequência AUTORAIS - NÃO COPIE
respiratória >40/minuto NEM DISTRIBUA
ou está cianose, se faltam recursos em casa, ou se a
saturação de oxigênio for <92% em ar ambiente.

• Considere prednisona oral/prednisolona 1–2 mg/kg/dia para crianças atendidas em um departamento de emergência ou
hospitalizado, até o máximo de 20 mg/dia para crianças de 0 a 2 anos e 30 mg/dia para crianças de 3 a 5 anos, por até 5 dias; ou
dexametasona 0,6 mg/kg/dia por 2 dias. Se houver falha na resolução ou recaída dos sintomas com dexametasona, deve-se considerar a
mudança para prednisolona.

Organizar o acompanhamento precoce após uma exacerbação

• As crianças que tiveram uma exacerbação da asma correm o risco de ter mais exacerbações. Organize o acompanhamento dentro de 1 a 2 dias
após uma exacerbação e novamente 1 a 2 meses depois para planejar o tratamento contínuo da asma.

DIAGNÓSTICO DE EXACERBAÇÕES

Um surto ou exacerbação de asma em crianças de 5 anos ou menos é definido como uma deterioração aguda ou subaguda no controle dos sintomas que
é suficiente para causar desconforto ou risco à saúde e requer uma visita a um profissional de saúde ou requer tratamento com corticosteroides sistêmicos.
Na literatura pediátrica, o termo 'episódio' é comumente usado, mas a compreensão desse termo pelos pais/responsáveis não é conhecida

Os primeiros sintomas de uma exacerbação podem incluir qualquer um dos seguintes:

• Início dos sintomas de infecção do trato respiratório • Aumento

agudo ou subagudo de chiado e falta de ar

• Aumento da tosse, especialmente enquanto a criança está dormindo • Letargia

ou tolerância reduzida ao exercício • Prejuízo nas
atividades diárias, incluindo alimentação • Uma resposta ruim à
medicação de alívio.

168 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

Em um estudo com crianças de 2 a 5 anos, a combinação de aumento da tosse diurna, sibilância diurna e uso noturno de beta2-agonista foi um forte preditor
em nível de grupo de uma exacerbação iminente (1 dia depois). Essa combinação previu cerca de 70% das exacerbações, com uma baixa taxa de falsos
positivos de 14%. Em contraste, nenhum sintoma individual foi preditivo de uma exacerbação iminente da asma.776

Os sintomas respiratórios superiores frequentemente precedem o início de uma exacerbação da asma, indicando o importante papel das IVAS virais na
precipitação de exacerbações em muitas, embora não em todas, as crianças com asma. Em um estudo controlado randomizado de acetaminofeno versus
ibuprofeno, administrado para dor ou febre em crianças com asma persistente leve, não houve evidência de diferença no risco subsequente de surtos
ou controle inadequado dos sintomas.757

TRATAMENTO INICIAL EM CASA DAS EXACERBAÇÕES DE ASMA

O manejo inicial inclui um plano de ação para permitir que os familiares e cuidadores da criança reconheçam o agravamento da asma e iniciem o
tratamento, reconheçam quando ela é grave, identifiquem quando é necessário tratamento hospitalar urgente e forneçam recomendações para
acompanhamento (Evidência D). O plano de ação deve incluir informações específicas sobre medicamentos e dosagens e quando e como acessar
os cuidados médicos.

Necessidade de atendimento médico urgente

Os pais/responsáveis devem ser aconselhados a procurar atendimento médico imediatamente se:

• A criança está extremamente angustiada •

Os sintomas da criança não são aliviados imediatamente pelo broncodilatador inalado • O período de
alívio após as doses de SABA torna-se progressivamente mais curto • Uma criança com menos de 1
ano requer SABA inalado repetidamente durante várias horas.

Tratamento inicial em casa

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
SABA inalado por meio de uma máscara ou espaçador e analise a resposta

O pai/responsável deve iniciar o tratamento com duas inalações de SABA (200 mcg de salbutamol ou equivalente), administradas uma de cada vez por meio de
um espaçador com ou sem máscara facial (Evidência D). Isso pode ser repetido mais duas vezes em intervalos de 20 minutos, se necessário. A criança deve
ser observada pela família/cuidador e, se melhorar, mantida num ambiente tranquilo e reconfortante durante uma hora ou mais. Atenção médica deve ser
procurada com urgência se qualquer uma das características listadas acima se aplicar; ou no mesmo dia se forem necessárias mais de 6 inalações de SABA
para alívio dos sintomas nas primeiras 2 horas, ou se a criança não tiver recuperado após 24 horas.

Corticosteroides iniciados pela família/ cuidador

Embora praticado em algumas partes do mundo, as evidências para apoiar o início do tratamento com corticosteróide oral (OCS) por familiares/
cuidadores no tratamento domiciliar de exacerbações de asma em crianças são fracas.777-781 Preemptivo
CIs episódicos nebulizados em alta dose podem reduzir as exacerbações em crianças com sibilos intermitentes desencadeados por vírus. 764

No entanto, devido ao alto potencial de efeitos colaterais, especialmente se o tratamento for continuado de forma inadequada ou for administrado com
frequência, a administração familiar de CI em altas doses deve ser considerada apenas quando o profissional de saúde tiver certeza de que os
medicamentos serão usados adequadamente e a criança é monitorada de perto quanto a efeitos colaterais (ver p.172).

Antagonistas dos receptores de leucotrienos

Em crianças de 2 a 5 anos com sibilância viral intermitente, um estudo descobriu que um curto período de LTRA oral (por 7 a 20 dias, iniciado no início de uma
IVAS ou no primeiro sinal de sintomas de asma) reduziu os sintomas, utilização e folga do cuidador.782 Em contraste, outro estudo não encontrou efeito
significativo com LTRA versus placebo em dias sem episódios (resultado primário), uso de OCS, utilização de cuidados de saúde, qualidade de vida ou
hospitalização em crianças com ou sem Índice Preditivo de Asma (API) positivo. No entanto, a limitação da atividade e uma pontuação de problemas de sintomas
melhoraram significativamente, particularmente em crianças com um API positivo.783 Os pais devem ser aconselhados sobre o aviso da FDA sobre o
risco de efeitos adversos no sono e no comportamento com montelucaste.241

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 169

Machine Translated by Google

Caixa 6-8. Manejo da asma aguda ou sibilância em crianças de 5 anos ou menos

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

170 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

CUIDADOS BÁSICOS OU MANEJO HOSPITAL DAS EXACERBAÇÕES AGUDAS DA ASMA EM CRIANÇAS DE 5 ANOS

OU MAIS NOVO

Avaliação da gravidade da exacerbação

Realize uma breve história e exame simultaneamente ao início da terapia (Caixa 6-8, Caixa 6-9). A presença de qualquer uma das características de
exacerbação grave listadas no Quadro 6.9 é uma indicação da necessidade de tratamento urgente e transferência imediata para o hospital (Evidência
D). A saturação de oxigênio da oximetria de pulso de <92% na apresentação (antes do tratamento com oxigênio ou broncodilatador) está associada a
alta morbidade e provável necessidade de hospitalização; a saturação de 92-95% também está associada a maior risco.642 Agitação, sonolência e
confusão são características da hipoxemia cerebral.
Um tórax silencioso à ausculta indica ventilação mínima, insuficiente para produzir sibilos.

Vários sistemas de pontuação clínica, como PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) e PASS (Pediatric Asthma Severity Score), foram
desenvolvidos para avaliar a gravidade das exacerbações agudas de asma em crianças.784

Caixa 6-9. Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos

Sintomas Leve Forte*

consciência alterada Não Agitado, confuso ou sonolento

Oximetria na apresentação (SaO2)** >95% <92%

Discurso† Frases Palavras

pulsação <100 batimentos/minuto >180 batimentos/minuto (0–3 anos)

>150 batimentos/minuto (4–5 anos)

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Frequência respiratória ÿ40/minuto >40/minuto

Cianose central Ausente Provavelmente estará presente

intensidade do chiado Variável Peito pode estar quieto

*Qualquer uma dessas características indica uma exacerbação grave da asma. **Oximetria antes do tratamento com oxigênio ou broncodilatador.
† A capacidade de desenvolvimento normal da criança deve ser levada em consideração.

Indicações para transferência imediata para o hospital

Crianças com características de exacerbação grave que não se resolvem dentro de 1 a 2 horas, apesar da dosagem repetida de SABA inalatório, devem
ser encaminhadas ao hospital para observação e tratamento adicional (Evidência D). Outras indicações são parada respiratória ou parada iminente; falta
de supervisão em casa ou no consultório médico; e recorrência de sinais de exacerbação grave dentro de 48 horas (particularmente se o
tratamento com OCS já foi administrado). Além disso, atenção médica precoce deve ser procurada para crianças com histórico de exacerbações
graves com risco de vida e menores de 2 anos de idade, pois o risco de desidratação e fadiga respiratória aumenta (Caixa 6-10, p.172).

Tratamento de emergência e farmacoterapia inicial

Oxigênio

Trate a hipoxemia urgentemente com oxigênio por máscara facial para atingir e manter a saturação percutânea de oxigênio em 94-98% (Evidência A).
Para evitar hipoxemia durante as mudanças no tratamento, as crianças com sofrimento agudo devem ser tratadas imediatamente com oxigênio e SABA
(2,5 mg de salbutamol ou equivalente diluído em 3 mL de soro fisiológico estéril) administrado por um nebulizador de oxigênio (se disponível).
Este tratamento não deve ser adiado e pode ser administrado antes que a avaliação completa seja concluída. Durante o tratamento com SABAs pode
ocorrer hipoxemia transitória devido a incompatibilidade ventilação/perfusão.

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 171

Machine Translated by Google

Caixa 6-10. Indicações para transferência imediata para o hospital para crianças de 5 anos ou menos

A transferência imediata para o hospital é indicada se uma criança ÿ 5 anos com asma apresentar QUALQUER um dos seguintes:

• Na avaliação inicial ou subsequente

A criança é incapaz de falar ou beber
Cianose
Frequência respiratória >40 por minuto
Saturação de oxigênio <92% ao respirar ar ambiente
Peito silencioso na ausculta

• Falta de resposta ao tratamento broncodilatador inicial

Falta de resposta a 6 puffs de SABA inalado (2 puffs separados, repetidos 3 vezes) durante 1–2 horas
Taquipnéia persistente* apesar de três administrações de SABA inalatório, mesmo que a criança apresente outros sinais clínicos de melhora

• Ambiente social que limita a administração de tratamento agudo ou pais/responsáveis incapazes de controlar a asma aguda em casa

Durante a transferência para o hospital, continue a administrar SABA inalatório, oxigênio (se disponível) para manter a saturação em 94–98% e
administre corticosteroides sistêmicos (consulte o Quadro 6-8, p.170)

*Frequências respiratórias normais: <60 respirações/minuto em crianças de 0 a 2 meses; <50 respirações/minuto em crianças de 2 a 12 meses;
<40 respirações/minuto em crianças de 1 a 5 anos.

Terapia broncodilatadora inalatória

A dose inicial de SABA inalatório pode ser dada por um pMDI com espaçador e máscara ou bocal ou um nebulizador a ar; ou, se a saturação
de oxigênio for baixa, por um nebulizador acionado por oxigênio (conforme descrito acima). Para a maioria das crianças, o pMDI mais espaçador é
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
preferido, pois é mais eficiente do que um nebulizador para administração de broncodilatador785 (Evidência A), e os nebulizadores podem espalhar
partículas infecciosas. A dose inicial de SABA é de duas inalações de salbutamol (100 mcg por inalação) ou equivalente, exceto na asma aguda e
grave, quando devem ser administradas seis inalações. Quando um nebulizador é usado, uma dose de 2,5 mg de solução de salbutamol é recomendada
e os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos. A frequência da dosagem depende da resposta observada ao longo de 1–2 horas (ver
abaixo).

Para crianças com exacerbações moderadas a graves e uma resposta ruim ao SABA inicial, brometo de ipratrópio nebulizado pode ser adicionado a
cada 20 minutos por apenas 1 hora.785

Sulfato de magnésio

O papel do sulfato de magnésio não está estabelecido para crianças de 5 anos ou menos, pois há poucos estudos nessa faixa etária. O sulfato de
magnésio isotônico nebulizado pode ser considerado como adjuvante do tratamento padrão com salbutamol e ipratrópio nebulizados na primeira
hora de tratamento para crianças ÿ2 anos de idade com asma grave aguda (por exemplo, saturação de oxigênio <92%, Quadro 6-9, p.171 ),
particularmente aqueles com sintomas durando <6 horas.786 Sulfato de magnésio intravenoso em dose única de 40–50 mg/kg (máximo de 2 g)
por infusão lenta (20–60 minutos) também foi usado.787

Avaliação da resposta e tratamento broncodilatador adicional

Crianças com exacerbação grave de asma devem ser observadas por pelo menos 1 hora após o início do tratamento, momento em que o tratamento
adicional pode ser planejado.

• Se os sintomas persistirem após o broncodilatador inicial: mais 2 a 6 inalações de salbutamol (dependendo da gravidade) podem ser
administrado 20 minutos após a primeira dose e repetido em intervalos de 20 minutos por uma hora. Considere a adição de 1 a 2 inalações de
ipratrópio. A falha em responder em 1 hora, ou deterioração precoce, deve levar à internação urgente no hospital, adição de ipratrópio
nebulizado e um curso curto de corticosteroides orais (Evidência D).

172 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google

• Se os sintomas melhorarem em 1 hora, mas recorrerem em 3–4 horas: a criança pode receber doses mais frequentes de broncodilatador (2–3 inalações
a cada hora) e corticosteroides orais devem ser administrados. A criança pode precisar permanecer no departamento de emergência ou, se estiver
em casa, deve ser observada pela família/responsável e ter acesso imediato ao atendimento de emergência. As crianças que não responderem
a 10 inalações de SABA em um período de 3 a 4 horas devem ser encaminhadas imediatamente ao hospital (Evidência D).

• Se os sintomas desaparecerem rapidamente após o broncodilatador inicial e não recorrerem por 1–2 horas: nenhum tratamento adicional pode ser
necessário. SABA adicional pode ser administrado a cada 3–4 horas (até um total de 10 inalações/24 horas) e, se os sintomas persistirem além de 1
dia, outros tratamentos, incluindo corticosteróides inalatórios e/ou orais, são indicados (Evidência D), conforme descrito abaixo .

Caixa 6-11. Manejo inicial do departamento de emergência para exacerbações de asma em crianças de 5 anos ou menos

Terapia Dose e administração

Oxigênio suplementar Fornecido por máscara facial (geralmente 1 L/minuto) para manter a saturação de oxigênio em 94–98%

Beta2-agonista de ação 2–6 inalações de salbutamol por espaçador, ou 2,5 mg de salbutamol por nebulizador, a cada 20 minutos na primeira
curta (SABA) hora* , então reavalie a gravidade. Se os sintomas persistirem ou recorrerem, administre 2 a 3 inalações
adicionais por hora. Admitir ao hospital se forem necessárias >10 inalações em 3–4 horas.

Administre a dose inicial de prednisolona oral (1–2 mg/kg até um máximo de 20 mg para crianças <2 anos de idade;
Corticosteroides sistêmicos 30 mg para crianças de 2–5 anos)

OU, metilprednisolona intravenosa 1 mg/kg a cada 6 horas no dia 1

Opções adicionais na primeira hora de tratamento

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

brometo de ipratrópio Considere adicionar 1–2 puffs de brometo de ipratrópio por pMDI e espaçador

Para crianças com exacerbações moderadas a graves com resposta insatisfatória ao SABA inicial, administre
brometo de ipratrópio nebulizado 250 mcg a cada 20 minutos por apenas 1 hora

Sulfato de magnésio Considere sulfato de magnésio isotônico nebulizado (150 mg) 3 doses na primeira hora de tratamento para
crianças com idade ÿ2 anos com exacerbação grave (Caixa 6-9, p.171)

*Se a inalação não for possível, um bolus intravenoso de terbutalina 2 mcg/kg pode ser administrado durante 5 minutos, seguido por infusão contínua
de 5 mcg/kg/hora788 (Evidência C). A criança deve ser monitorada de perto e a dose deve ser ajustada de acordo com a melhora clínica e os efeitos colaterais.
Veja abaixo o tratamento adicional e contínuo, incluindo a terapia controladora. Se for usado um nebulizador, siga os procedimentos de controle de infecção.

Tratamento adicional

Quando o tratamento além do SABA é necessário para uma exacerbação, as opções disponíveis para crianças nessa faixa etária incluem ICS; um curso curto
de corticosteroide oral; e/ou LTRA (ver p.169). No entanto, o benefício clínico dessas intervenções – particularmente em desfechos como
hospitalizações e resultados de longo prazo – não foi impressionante.

Manter o tratamento controlador atual (se prescrito)

Crianças que receberam prescrição de terapia de manutenção com ICS, LTRA ou ambos devem continuar a tomar a dose prescrita durante e após uma
exacerbação (Evidência D).

Corticosteroides inalatórios

Para crianças que não usavam CI anteriormente, uma dose inicial de CI duas vezes a dose diária baixa indicada no Quadro 6-6 (p.166) pode ser
administrada e continuada por algumas semanas ou meses (Evidência D). Alguns estudos usaram altas doses de CI (1.600 mcg/dia, de preferência divididas
em quatro doses ao longo do dia e administradas por 5 a 10 dias), pois isso pode reduzir a necessidade de

6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 173

Machine Translated by Google

OCS.620,760,761,789,790 A adição de ICS ao tratamento padrão (incluindo OCS) não reduz o risco de hospitalização, mas reduz o tempo de
permanência e os escores de asma aguda em crianças no departamento de emergência.791 No entanto, o potencial de efeitos colaterais
com altas doses de ICS deve ser considerado em consideração, especialmente se usado repetidamente, e a criança deve ser monitorada de
perto. Para as crianças que já estavam usando CI, dobrar a dose não foi eficaz em um pequeno estudo de exacerbações leves a
792
moderadas em crianças de 6 a 14 anos de idade, nem quintuplicar a dose em crianças de 5 a 11 anos com boa
adesão. Essa abordagem deve ser reservada principalmente para casos individuais e deve sempre envolver acompanhamento regular e
monitoramento de efeitos adversos (Evidência D).

Corticosteroides orais

Para crianças com exacerbações graves, uma dose de OCS equivalente a prednisolona 1–2 mg/kg/dia, com um máximo de 20 mg/dia para
crianças menores de 2 anos e 30 mg/dia para crianças de 2–5 anos, é atualmente recomendado (Evidência A),793 embora vários
estudos tenham falhado em mostrar qualquer benefício quando administrado precocemente (por exemplo, pelos pais) durante períodos de
piora do sibilo administrados em ambiente ambulatorial (Evidência D ) . risco reduzido de hospitalização quando corticosteróides orais foram
administrados no departamento de emergência, mas nenhum benefício claro no risco de hospitalização quando administrado em ambiente
ambulatorial.796 Um curso de 3 a 5 dias é suficiente na maioria das crianças dessa idade e pode ser interrompido sem redução gradual
(Evidência D), mas a criança deve ser revisada após a alta (conforme abaixo) para confirmar se está se recuperando.

Em crianças com alta do departamento de emergência, um corticosteroide intramuscular pode ser uma alternativa a um curso de OCS
para prevenir recaídas.651 Não há evidências suficientes para recomendar corticosteroides intramusculares em vez de orais.651

Independentemente do tratamento, a gravidade dos sintomas da criança deve ser cuidadosamente monitorada. Quanto mais cedo a terapia
for iniciada em relação ao início dos sintomas, mais provável é que a exacerbação iminente possa ser clinicamente atenuada ou evitada.

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Alta e acompanhamento após uma exacerbação

Antes da alta, a condição da criança deve ser estável (por exemplo, ela deve estar fora da cama e capaz de comer e beber sem problemas).

As crianças que tiveram recentemente uma exacerbação da asma correm o risco de mais exacerbações e requerem acompanhamento. O
objetivo é garantir a recuperação completa, estabelecer a causa da exacerbação e, quando necessário, estabelecer tratamento adequado
de manutenção e adesão (Evidência D).

Antes da alta do departamento de emergência ou hospital, a família/responsáveis devem receber os seguintes conselhos e informações
(todos são Evidência D).

• Instrução sobre o reconhecimento de sinais de recorrência e agravamento da asma. Os fatores que precipitaram a exacerbação
devem ser identificados e estratégias para evitar esses fatores no futuro devem ser implementadas.
• Um plano de ação individualizado por escrito, incluindo detalhes de serviços de emergência acessíveis •
Revisão cuidadosa da técnica de inalação •
Aconselhamento de tratamento adicional explicando
que: o SABAs devem ser usados conforme necessário, mas a necessidade diária deve ser registrada para garantir que seja
diminuindo ao longo do tempo para níveis pré-exacerbação.
o ICS foi iniciado onde apropriado (com o dobro da dose inicial baixa na Caixa 6-6 (p.166) para o primeiro mês
após a alta, então ajustado conforme necessário) ou continuado, para aqueles medicamentos de controle previamente prescritos.
• Um suprimento de SABA e, quando aplicável, o restante do curso de corticosteroide oral, ICS ou LTRA • Uma consulta de
acompanhamento em 1 a 2 dias e outra em 1 a 2 meses, dependendo do quadro clínico, social e
contexto prático da exacerbação

174 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

Machine Translated by Google
SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS

Capítulo 7.

Prevenção primária
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
de asma
Machine Translated by Google

PONTOS CHAVE

• O desenvolvimento e a persistência da asma são conduzidos por interações gene-ambiente. Para crianças, um
'janela de oportunidade' para prevenir a asma existe no útero e no início da vida, mas os estudos de intervenção são limitados.

• Com relação às estratégias de prevenção de alérgenos destinadas a prevenir a asma em crianças: o Estratégias
direcionadas a um único alérgeno não foram eficazes na redução da incidência de asma o Estratégias multifacetadas podem ser
eficazes, mas os componentes essenciais não foram identificados.

• Recomendações atuais para prevenir a asma em crianças, baseadas em evidências de alta qualidade ou consenso,
incluir:
o Evite a exposição à fumaça ambiental do tabaco durante a gravidez e o primeiro ano de vida o Incentive o parto vaginal
o Aconselhe a amamentação por seus
benefícios gerais à saúde (não necessariamente para a prevenção da asma) o Sempre que possível, evite o uso de
antibióticos de amplo espectro durante o primeiro ano de vida.

FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA EM CRIANÇAS

Geralmente, acredita-se que a asma seja uma doença heterogênea cujo início e persistência são conduzidos por interações gene-ambiente. A
mais importante dessas interações pode ocorrer no início da vida e até mesmo no útero. Existe um consenso de que existe uma 'janela de oportunidade'
durante a gravidez e no início da vida, quando fatores ambientais podem influenciar o desenvolvimento da asma. Múltiplos fatores ambientais, tanto
biológicos quanto sociológicos, podem ser importantes no desenvolvimento da asma. Os dados que apóiam o papel dos fatores de risco ambientais para
o desenvolvimento da asma incluem um foco em: nutrição, alérgenos (tanto inalados quanto ingeridos), poluentes (particularmente fumaça ambiental de
tabaco), micróbios e fatores psicossociais. Informações adicionais sobre os fatores que contribuem para o desenvolvimento da asma, incluindo
asma ocupacional, são encontradas no Apêndice Capítulo 2.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

'Prevenção primária' refere-se à prevenção do aparecimento da doença. Este capítulo enfoca a prevenção primária em crianças.
Ver p.101 e artigos de revisão44 para estratégias de prevenção da asma ocupacional.

FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO RISCO DE ASMA EM CRIANÇAS

Nutrição da mãe e do bebê

dieta materna

Há algum tempo, a alimentação da mãe durante a gravidez tem sido foco de preocupação em relação ao desenvolvimento de alergia e asma na criança.
Não há evidências sólidas de que a ingestão de alimentos específicos durante a gravidez aumente o risco de asma. No entanto, um estudo de uma
coorte pré-natal observou que a ingestão materna de alimentos comumente considerados alergênicos (amendoim e leite) foi associada a uma
diminuição de alergia e asma na prole.797 Dados semelhantes foram mostrados em um grande parto nacional dinamarquês coorte, com uma associação
entre a ingestão de amendoim, nozes e/ou peixe durante a gravidez e uma diminuição do risco de asma na prole . não mostraram efeitos consistentes
sobre o risco de sibilância, asma ou atopia na criança.800-803 Mudanças dietéticas durante a gravidez não são, portanto, recomendadas para
prevenção de alergias ou asma.

Obesidade materna e ganho de peso durante a gravidez

Os dados sugerem que a obesidade materna e o ganho de peso durante a gravidez representam um risco aumentado de asma em crianças. Uma meta-
análise804 mostrou que a obesidade materna na gravidez foi associada a maiores chances de asma ou sibilância alguma vez ou asma ou sibilos atuais;
cada aumento de 1 kg/m2 no IMC materno foi associado a um aumento de 2% a 3% na probabilidade de asma na infância. O alto ganho de peso
gestacional foi associado a maiores chances de asma ou chiado.

176 7. Prevenção primária da asma

Machine Translated by Google

No entanto, nenhuma recomendação pode ser feita no momento, pois a perda de peso não orientada na gravidez não deve ser
encorajada.

Amamentação

Apesar da existência de muitos estudos relatando um efeito benéfico da amamentação na prevenção da asma, os resultados são
conflitantes,805 e deve-se ter cuidado ao aconselhar as famílias de que a amamentação previne a asma.806 A amamentação diminui os
episódios de sibilância no início da vida; no entanto, pode não prevenir o desenvolvimento de asma persistente (Evidência D).
Independentemente de seu efeito no desenvolvimento da asma, a amamentação deve ser encorajada por todos os seus outros benefícios
positivos (Evidência A).

Momento da introdução de sólidos

A partir da década de 1990, muitas agências e sociedades pediátricas nacionais recomendaram o adiamento da introdução de alimentos sólidos,
especialmente para crianças com alto risco de desenvolver alergia. No entanto, meta-análises não encontraram evidências de que isso 807 No
reduza o risco de doenças alérgicas (incluindo asma). alergia a amendoim caso do amendoim, a introdução precoce pode impedir que a prática
em bebês de alto risco.807

Suplementos alimentares para mães e/ou bebés

Vitamina D

A ingestão de vitamina D pode ser através da dieta, suplementação dietética ou luz solar. Uma revisão sistemática de estudos de coorte, caso-
controle e transversais concluiu que a ingestão dietética materna de vitamina D e de vitamina E estava associada a um menor risco de doenças
sibilantes em crianças.808 Isso não foi confirmado em dois estudos randomizados controlados de vitamina Suplementação D na gravidez
comparando dose padrão com dose alta de vitamina D, embora um efeito significativo não tenha sido descartado.809,810 Quando os resultados
desses dois estudos foram combinados, houve uma redução de 25% no risco de asma/sibilos recorrentes nas idades de 0– 3
anos.811 O efeito foi maior entre as mulheres que mantiveram os níveis de 25(OH)vitamina D de pelo menos 30 ng/ml desde o momento da
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
entrada no estudo até o parto, sugerindo que níveis suficientes de vitamina D durante o início da gravidez podem ser importantes na diminuição
811
risco de episódios de sibilância no início da vida, nenhum efeito da suplementação de vitamina D no embora em ambos os ensaios,
desenvolvimento de asma e sibilos recorrentes foram evidentes aos 6 anos de idade.812

Óleo de peixe e ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa

Revisões sistemáticas de estudos de coorte sobre a ingestão alimentar materna de peixes ou frutos do mar durante a gravidez800,813 e de
ensaios controlados randomizados sobre a ingestão alimentar materna de peixes ou ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa
durante a gravidez800 não mostraram efeitos consistentes sobre o risco de sibilos, asma ou atopia na criança. Um estudo demonstrou diminuição
do chiado/asma em crianças em idade pré-escolar com alto risco de asma quando as mães receberam uma dose alta de suplemento de óleo
de peixe no terceiro trimestre; estabelecido.

Probióticos

Uma metanálise forneceu evidências insuficientes para recomendar probióticos para a prevenção de doenças alérgicas (asma, rinite, eczema
ou alergia alimentar).815

alérgenos inalantes

A sensibilização a aeroalérgenos inalados em ambientes fechados é geralmente mais importante do que a sensibilização a alérgenos externos
para a presença e/ou desenvolvimento de asma. Embora pareça haver uma relação linear entre a exposição e a sensibilização aos ácaros
da poeira doméstica ,816.817 a relação para o alérgeno animal parece ser mais complexa.805 Alguns estudos descobriram que a exposição a
alérgenos de animais de estimação está associada a um risco aumentado de sensibilização a esses alérgenos, 818.819 e de asma e respiração
ofegante.820.821 Por outro lado, outros estudos demonstraram uma diminuição do risco de desenvolver alergia com a exposição a animais de
estimação.822,823 Uma revisão de mais de 22.000 crianças em idade escolar de 11 coortes de nascimento na Europa não encontrou nenhuma
correlação entre animais de estimação em casa no início da vida e maior ou menor prevalência de asma em crianças.824 Para crianças em risco de

7. Prevenção primária da asma 177

Machine Translated by Google

asma, umidade, mofo visível e odor de mofo no ambiente doméstico estão associados a um risco aumentado de desenvolver
asma.825 No geral, não há dados suficientes para recomendar esforços para reduzir ou aumentar a exposição pré-natal ou no início da
vida a alérgenos sensibilizantes comuns, incluindo animais de estimação, para a prevenção de alergias e asma.

Os estudos de coorte de nascimento fornecem algumas evidências a serem consideradas. Uma meta-análise descobriu que
estudos de intervenções focadas na redução da exposição a um único alérgeno não afetaram significativamente o desenvolvimento da
asma, mas que intervenções multifacetadas, como no estudo da Ilha de Wight,826 o Estudo Canadense de Prevenção
Primária da Asma,827 e a Prevenção de O estudo Asthma in Children828 foi associado a um menor risco de diagnóstico de asma em
crianças menores de 5 anos.829 Dois estudos multifacetados que acompanharam crianças com mais de 5 anos de idade demonstraram
um efeito protetor significativo antes e depois dos 5 anos de idade.826,830 Ilha de O estudo de Wight mostrou um benefício positivo
contínuo para a intervenção no início da vida até os 18 anos de idade;

O tratamento com grama SLIT por 3 anos não reduziu a incidência de diagnóstico de asma (resultado primário) em um grande estudo
randomizado duplo-cego controlado por placebo em crianças de 5 a 12 anos com rinoconjuntivite alérgica a grama, mas os sintomas de
asma e o uso de medicamentos para asma foram reduzido. Atualmente, a SLIT para crianças com rinoconjuntivite alérgica a gramíneas
não é recomendada para a prevenção da asma.832 Estudos adicionais são necessários.

Poluentes

O tabagismo materno durante a gravidez é a rota mais direta de exposição pré-natal à fumaça ambiental do tabaco.833 Uma meta-
análise concluiu que o tabagismo pré-natal teve seu efeito mais forte em crianças pequenas, enquanto o tabagismo materno pós-natal
parecia relevante apenas para o desenvolvimento de asma em crianças mais velhas.834 A exposição a poluentes ao ar livre, como
morar perto de uma estrada principal, está associada a um risco aumentado de asma.835,836 Um estudo de 2019 sugeriu que até 4
milhões de novos casos de asma pediátrica (13% da incidência global) podem ser atribuídos à exposição à poluição do ar relacionada
ao tráfego (TRAP).837 As exposições pré-natais a NO2, SO2 e PM10 estão associadas a um risco aumentado de asma na infância,838
MATERIAL
mas é difícil separar a exposição COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
pré e pós-natal.

efeitos microbianos

A “hipótese da higiene” e as mais recentemente cunhadas “hipótese da microflora” e “hipótese da biodiversidade”839 sugerem que a
interação humana com a microbiota pode ser benéfica na prevenção da asma. Por exemplo, há um risco menor de asma entre
crianças criadas em fazendas com exposição a estábulos e consumo de leite cru da fazenda do que entre crianças de não agricultores.840
O risco de asma também é reduzido em crianças cujos quartos têm altos níveis de bactérias -endotoxina lipopolissacarídica
derivada.841,842 Da mesma forma, crianças em lares com ÿ2 cães ou gatos têm menos probabilidade de serem alérgicas do que
aquelas em lares sem cães ou gatos.823 A exposição de um bebê à microflora vaginal da mãe através do parto vaginal também pode
ser benéfica; a prevalência de asma é maior em crianças nascidas por cesariana do que nas nascidas de parto normal.843,844
Isso pode estar relacionado a diferenças na microbiota intestinal infantil de acordo com o tipo de parto.845

A infecção pelo vírus sincicial respiratório está associada a sibilância recorrente subsequente, e o tratamento preventivo de
prematuros com injeções mensais do anticorpo monoclonal palivizumabe (prescrito para profilaxia do vírus sincicial respiratório)
está associado a uma redução da sibilância recorrente no primeiro ano de vida .846 No entanto, há poucas evidências que sugiram que
esse efeito seja sustentado. Embora o risco de asma relatada pelos pais com sibilância infrequente tenha sido reduzido em 6 anos,
não houve impacto na asma diagnosticada pelo médico ou na função pulmonar.847 Assim, o efeito de longo prazo do palivizumabe
na prevenção da asma permanece incerto.

Medicamentos e outros fatores

O uso de antibióticos durante a gravidez e em bebês e crianças pequenas foi associado ao desenvolvimento de asma mais tarde na
vida,848 embora nem todos os estudos tenham demonstrado essa associação.849 A ingestão do analgésico paracetamol
(acetaminofeno) pode estar associada à asma em ambas as crianças e adultos,850 embora a exposição durante a infância possa ser
confundida com o uso de paracetamol para infecções do trato respiratório.850 O uso frequente de paracetamol por mulheres
grávidas foi associado à asma em seus filhos.851 Não há evidências de que as vacinas aumentem o risco de uma criança desenvolver
asma.

178 7. Prevenção primária da asma

Machine Translated by Google

Fatores psicossociais

O ambiente social ao qual as crianças estão expostas também pode contribuir para o desenvolvimento e gravidade da asma.
A angústia materna durante a gravidez852 ou durante os primeiros anos da criança853 tem sido associada a um risco aumentado de a criança desenvolver
asma.

Obesidade

Uma meta-análise de 18 estudos descobriu que estar acima do peso ou ser obeso era um fator de risco para asma e chiado na infância, particularmente
em meninas.470 Em adultos, há evidências sugerindo que a obesidade afeta o risco de asma, mas que a asma não afeta o risco de obesidade.854,855

CONSELHOS SOBRE A PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA ASMA

Com base nos resultados de estudos de coorte e observacionais,856 e uma análise baseada em GRADE para as diretrizes de Rinite Alérgica e seu
Impacto na Asma (ARIA),805 os pais que perguntam sobre como reduzir o risco de seus filhos desenvolverem asma podem receber o conselhos
resumidos no Quadro 7-1.

Possivelmente, o fator mais importante é a necessidade de proporcionar um ambiente positivo e de apoio para discussão que diminua o estresse
e que encoraje as famílias a fazerem escolhas com as quais se sintam confortáveis.

Caixa 7-1. Conselhos sobre a prevenção primária da asma em crianças de 5 anos ou menos

Os pais que perguntam sobre como reduzir o risco de seus filhos desenvolverem asma podem receber os seguintes conselhos:

MATERIAL
• As crianças não devem ser expostas COM
à fumaça DIREITOS
ambiental AUTORAIS
do tabaco - NÃO COPIE
durante a gravidez ou após oNEM DISTRIBUA
nascimento.

• Identificação e correção de insuficiência de vitamina D em mulheres com asma que estão grávidas ou planejando
gravidez, pode reduzir o risco de episódios sibilos no início da vida.

• O parto vaginal deve ser incentivado sempre que possível.

• A amamentação é aconselhada, por outras razões que não a prevenção de alergia e asma.

• O uso de antibióticos de amplo espectro durante o primeiro ano de vida deve ser desencorajado.

7. Prevenção primária da asma 179

Machine Translated by Google

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Machine Translated by Google
SEÇÃO 3. TRANSLAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Capítulo 8.

Implementando asma
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

estratégias de gestão
nos sistemas de saúde
Machine Translated by Google

PONTOS CHAVE

• A fim de melhorar os cuidados com a asma e os resultados dos pacientes, as recomendações baseadas em evidências devem não apenas
ser desenvolvidas, mas também disseminadas e implementadas em nível nacional e local e integradas à prática clínica.

• As recomendações para a implementação de estratégias de tratamento da asma são baseadas em muitos programas bem-sucedidos
mundialmente.

• A implementação requer uma estratégia baseada em evidências envolvendo grupos profissionais e partes interessadas, e
devem levar em consideração as condições culturais e socioeconômicas locais.

• A relação custo-eficácia dos programas de implementação deve ser avaliada para que uma decisão possa ser tomada para prosseguir ou
modificá-los.

• A adaptação local e a implementação de estratégias de cuidado com a asma são auxiliadas pelo uso de ferramentas desenvolvidas para isso
propósito.

INTRODUÇÃO

Devido ao aumento exponencial de publicações de pesquisas médicas, são necessárias sínteses práticas para orientar os formuladores de políticas e
profissionais de saúde na prestação de cuidados baseados em evidências. Quando o tratamento da asma é consistente com as recomendações
baseadas em evidências, os resultados melhoram.182,857,858 A Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma é um documento de
recurso para os profissionais de saúde estabelecerem os principais objetivos do tratamento da asma e as ações necessárias para garantir seu
cumprimento, bem como de forma a facilitar o alcance de padrões de qualidade no tratamento da asma.

A recente adoção de metodologias rigorosas, como GRADE2 para o desenvolvimento de recomendações de prática clínica, e
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
ADAPTE859 e abordagens semelhantes para auxiliar na adaptação de recomendações para condições locais e regionais, ajudou a reduzir opiniões
tendenciosas como base para programas de asma em todo o mundo.
A adaptação das recomendações da prática clínica às condições locais usando o método GRADE é cara e muitas vezes requer conhecimento
que não está disponível localmente; além disso, é necessária uma revisão regular para acompanhar os desenvolvimentos, incluindo a disponibilidade de
medicamentos e novas evidências, e isso não é facilmente alcançado.860 Além disso, geralmente há evidências de alta qualidade muito limitadas
abordando os muitos pontos de decisão em diretrizes abrangentes de prática clínica, particularmente nos países em desenvolvimento.

ADAPTANDO E IMPLEMENTANDO DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA DE ASMA

A implementação de estratégias de manejo da asma pode ser realizada em nível nacional, regional ou local.861 Idealmente, a implementação deve
ser um esforço multidisciplinar envolvendo muitas partes interessadas e usando métodos econômicos de tradução do conhecimento.861-863 Cada
iniciativa de implementação precisa considerar a natureza do sistema de saúde local e seus recursos (por exemplo, humanos, infraestrutura, tratamentos
disponíveis) (Caixa 8-1). Além disso, metas e estratégias de implementação precisarão variar de país para país e dentro dos países, com base na
economia, cultura e ambiente físico e social. Deve ser dada prioridade a intervenções de alto impacto.

Etapas específicas precisam ser seguidas antes que as recomendações da prática clínica possam ser incorporadas à prática clínica local e
se tornar o padrão de atendimento, principalmente em locais com poucos recursos. As etapas individuais estão resumidas no Quadro 8-2, e
uma descrição detalhada dos processos envolvidos em cada etapa pode ser encontrada no Apêndice GINA Capítulo 6, disponível
online em [Link].

182 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde

Machine Translated by Google

Caixa 8-1. Abordagem para a implementação da Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Caixa 8-2. Elementos essenciais necessários para implementar uma estratégia relacionada com a saúde

Etapas na implementação de uma estratégia de asma em um sistema de saúde

1. Desenvolver um grupo de trabalho multidisciplinar.

2. Avaliar o estado atual da prestação de cuidados de asma, lacunas de cuidados e necessidades atuais.

3. Selecione o material a ser implementado, acorde os principais objetivos, identifique as principais recomendações para diagnóstico e
tratamento e adaptá-los ao contexto ou ambiente local.

4. Identificar as barreiras e os facilitadores da implementação.

5. Selecione uma estrutura de implementação e suas estratégias componentes.

6. Desenvolva um plano de implementação passo a passo:

Selecione populações-alvo e resultados avaliáveis.

Identificar recursos locais para apoiar a implementação.

Definir prazos.

Distribuir tarefas aos membros.

Avalie os resultados.

7. Revise continuamente o progresso e os resultados para determinar se a estratégia requer modificação.

8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde 183

Machine Translated by Google

BARREIRAS E FACILITADORES

Muitas barreiras e facilitadores de procedimentos de implementação foram descritos.863-866 Algumas das barreiras à implementação do
manejo da asma baseado em evidências estão relacionadas à prestação de cuidados, enquanto outras estão relacionadas às atitudes dos
pacientes (consulte o Quadro 8-3, e exemplos no Apêndice Capítulo 6, Caixa 6-1). Barreiras culturais e econômicas podem afetar particularmente
a aplicação das recomendações.

Caixa 8-3. Exemplos de barreiras à implementação de recomendações baseadas em evidências

Prestadores de cuidados de saúde Pacientes

Conhecimento insuficiente das recomendações Baixa alfabetização em saúde

Falta de concordância com as recomendações ou Compreensão insuficiente da asma e seu manejo

expectativa de que sejam efetivas

Resistência à mudança Falta de concordância com as recomendações

Barreiras externas (organizacionais, políticas de saúde, Barreiras culturais e econômicas

restrições financeiras)
Influência dos pares
Falta de tempo e recursos
Atitudes, crenças, preferências, medos e equívocos
Questões médico-legais

EXEMPLOS DE INTERVENÇÕES DE IMPLEMENTAÇÃO DE ALTO IMPACTO

Idealmente, as intervenções devem ser aplicadas

MATERIAL COMtanto ao nível do AUTORAIS
DIREITOS paciente como- do
NÃOprestador
COPIE deNEM
cuidados de saúde e, quando relevante, do
DISTRIBUA
sistema de saúde. Estudos sobre os meios mais eficazes de educação médica mostram que pode ser difícil induzir mudanças na prática
clínica. Exemplos de intervenções altamente eficazes são mostrados no Quadro 8-4.

Caixa 8-4. Exemplos de intervenções de alto impacto no manejo da asma

• CI gratuito para pacientes com internação hospitalar recente e/ou asma grave867

• Tratamento precoce com ICS, autogestão orientada, redução da exposição à fumaça do tabaco, melhor acesso a
educação em asma182

• Carimbo auto-tintado solicitando avaliação de estratégias de controle e tratamento da asma868 • Uso de planos

de ação de asma escritos individualizados como parte da educação de autogerenciamento463

• Um modelo de processo de cuidado baseado em evidências para o manejo da asma pediátrica aguda e crônica, implementado em
vários hospitais869

CI: corticosteróides inalatórios

AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO

Uma parte importante do processo de implementação é estabelecer um meio de avaliar a eficácia do programa e quaisquer melhorias na qualidade
do atendimento (consulte o Apêndice Capítulo 6, Quadro A6-3). O Grupo Cochrane de Prática Eficaz e Organização de Cuidados (EPOC)
oferece sugestões sobre como avaliar a eficácia das intervenções.870

A avaliação envolve vigilância de parâmetros epidemiológicos tradicionais, como morbidade e mortalidade, bem como auditorias específicas de
processo e resultado em diferentes setores do sistema de saúde. Cada país deve determinar seus próprios conjuntos mínimos de dados para
auditar os resultados de saúde.

184 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde

Machine Translated by Google

COMO GINA PODE AJUDAR NA IMPLEMENTAÇÃO?

A GINA, por meio do trabalho de seu Comitê de Disseminação e Implementação, auxilia nos processos de adaptação e
implementação das recomendações do relatório Estratégia Global para Gerenciamento e Prevenção da Asma . O relatório
GINA fornece um resumo atualizado anualmente das evidências relevantes para o diagnóstico, tratamento e prevenção da
asma que podem ser usados na formulação e adaptação de diretrizes locais; onde faltam evidências, o relatório GINA fornece
abordagens para consideração. Um 'kit de ferramentas' de implementação baseado na web fornecerá um modelo e um guia para a
adaptação local e implementação dessas recomendações, juntamente com materiais e conselhos de exemplos bem-sucedidos
de desenvolvimento e implementação de diretrizes de prática clínica em asma em diferentes contextos.

Materiais e ferramentas educacionais com base na Estratégia Global para Controle e Prevenção da Asma estão disponíveis em
vários formatos e podem ser encontrados no site da GINA ([Link]).

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde 185

Machine Translated by Google

REFERÊNCIAS

1. Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue, Saúde Mundial
Organização. Iniciativa Global para Asma. Publicação do National Institutes of Health nº 95-3659. Bethesda: Institutos Nacionais de
Saúde; 1995.
2. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. Uma declaração oficial da ATS: classificando a qualidade da evidência e a força das
recomendações nas diretrizes e recomendações da ATS. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2006; 174:
605-614.
3. Asher I, Bissell K, Chiang CY, et al. Chamando tempo para as mortes por asma em regiões tropicais - por quanto tempo as pessoas
esperar por medicamentos essenciais? Lancet Respiro Med 2019; 7: 13-15.
4. Chiang CY, Ait-Khaled N, Bissell K, et al. Manejo da asma em ambientes com recursos limitados: papel do inalador de combinação
de corticosteróide/beta-agonista de baixo custo. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19: 129-136.
5. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Fatores associados à morte relacionada ao COVID-19 usando o OpenSAFELY.
Natureza 2020; 584: 430-436.
6. Liu S, Cao Y, Du T, et al. Prevalência de asma comórbida e resultados relacionados no COVID-19: uma revisão sistemática e meta-
análise. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 693-701.
7. Hou H, Xu J, Li Y, et al. A associação da asma com a mortalidade por COVID-19: uma meta-análise atualizada com base em
estimativas de efeito ajustadas. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3944-3968.e3945.
8. Shi T, Pan J, Katikireddi SV, et al. Risco de internação hospitalar por COVID-19 entre crianças de 5 a 17 anos com asma
na Escócia: um estudo nacional de coorte de incidentes. Lancet Respiro Med 2022; 10: 191-198.
9. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, et al. Risco de resultados adversos em pacientes com condições respiratórias subjacentes internados no
hospital com COVID-19: um estudo de coorte prospectivo multicêntrico nacional usando o ISARIC WHO Clinical Characterization Protocol
UK. Lancet Respir Med 2021: 9:699-711.
MATERIAL
10. Davies GA, Alsallakh MA, Sivakumaran S, COM DIREITOS
et al. Impacto AUTORAIS
do bloqueio - NÃO COPIE
do COVID-19 NEM DISTRIBUA
nas admissões e mortes por asma de emergência:
análises nacionais interrompidas de séries temporais para a Escócia e o País de Gales. Tórax 2021; 76: 867-873.
11. Virant FS, Randolph C, Nanda A, et al. Procedimentos pulmonares durante a pandemia de COVD-19: um relatório do grupo de trabalho de
Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI) Diagnóstico e Tratamento da Asma (ADT)
Seção de interesse. J Allergy Clin Immunol Pract 2022.
12. Bel EH. Fenótipos clínicos da asma. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 44-50.
13. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, et al. Identificação de fenótipos de asma usando análise de cluster no
Programa de Pesquisa em Asma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 315-323.
14. Wenzel SE. Fenótipos de asma: a evolução de abordagens clínicas para moleculares. Medicina da Natureza 2012; 18:
716-725.
15. Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB, et al. Preditores clínicos de remissão e persistência da asma de início na idade adulta. J
Allergy Clin Immunol 2018; 141: 104-109.e103.
16. Levy ML, Fletcher M, Price DB, et al. Diretrizes do International Primary Care Respiratory Group (IPCRG): diagnóstico de
doenças respiratórias na atenção primária. Primary Care Respiratory Journal 2006; 15: 20-34.
17. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al. Valores de referência multiétnicos para espirometria na faixa etária de 3 a 95 anos: o
função pulmonar global 2012 equações. European Respiratory Journal 2012; 40: 1324-1343.
18. Reddel H, Ware S, Marks G, et al. Diferenças entre exacerbações de asma e mau controle da asma [errata em Lancet 1999;353:758].
Lancet 1999; 353: 364-369.
19. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, et al. Reavaliação do diagnóstico em adultos com diagnóstico médico
asma. JAMA 2017; 317: 269-279.
20. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Padronização da atualização 2019 da espirometria. um americano oficial
Declaração técnica da Thoracic Society e da European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e70-e88.

21. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Padronização da espirometria. Eur Respir J 2005; 26: 319-338.

186 Referências
Machine Translated by Google

22. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Estratégias interpretativas para testes de função pulmonar. Eur Respir J 2005; 26: 948-
968.
23. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, et al. Padrões mundiais de responsividade ao broncodilatador: resultados da
Estudo do fardo da doença pulmonar obstrutiva. Tórax 2012; 67: 718-726.
24. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. Um oficial da American Thoracic Society/European Respiratory Society
declaração: controle e exacerbações da asma: padronização de parâmetros para ensaios clínicos de asma e prática clínica.
Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59-99.
25. Brouwer AF, marca PL. Educação e monitoramento da asma: o que demonstrou funcionar. Paediatr Respir Rev 2008;
9: 193-199.
26. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, et al. Norma técnica ERS sobre testes de provocação brônquica: considerações gerais e
desempenho de testes de provocação com metacolina. Eur Respiro J 2017; 49.
27. Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, et al. Padrão técnico ERS sobre teste de provocação brônquica: fisiopatologia e metodologia do teste de
provocação indireta das vias aéreas. Eur Respiro J 2018; 52.
28. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, et al. Hiperresponsividade brônquica assintomática na rinite. Clínica de Alergia J
Immunol 1985; 75: 573-577.
29. van Haren EH, Lammers JW, Festen J, et al. Os efeitos do corticosteróide inalatório budesonida na função pulmonar e hiperresponsividade
brônquica em pacientes adultos com fibrose cística. Respiro Med 1995; 89: 209-214.
30. Joshi S, Powell T, Watkins WJ, et al. Broncoconstrição induzida por exercício em crianças em idade escolar que tiveram doença pulmonar
crônica na infância. [Errata em J Pediatr. 2013 jun;162(6):1298]. Jornal de Pediatria 2013; 162: 813-818.e811.
31. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, et al. Resposta brônquica à metacolina na bronquite crônica: relação com obstrução do fluxo
aéreo e resposta ao ar frio. Tórax 1984; 39: 912-918.
32. Ahlstedt S, Murray CS. Diagnóstico in vitro de alergia: como interpretar os resultados de anticorpos IgE na prática clínica. primário
Care Respiratory Journal 2006; 15: 228-236.
33. Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, et al. Precisão diagnóstica de marcadores minimamente invasivos para detecção de eosinofilia das vias
MATERIAL
aéreas na asma: uma revisão COM
sistemática DIREITOS AUTORAIS
e meta-análise. - NÃO COPIE
The Lancet Respiratory NEM
Medicine DISTRIBUA
2015; 3: 290-300.
34. Fahy JV. Inflamação do tipo 2 na asma - presente na maioria, ausente em muitos. Nature Reviews Immunology 2015; 15:
57-65.
35. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Recomendações ATS/ERS para Procedimentos Padronizados para Medição
Online e Offline de Óxido Nítrico Respiratório Inferior Exalado e Óxido Nítrico Nasal, 2005.
American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2005; 171: 912-930.
36. Haccuria A, Michils A, Michiels S, et al. Óxido nítrico exalado: um biomarcador que integra alterações na função pulmonar e na inflamação
das vias aéreas. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2014; 134: 554-559.
37. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, et al. Sobrediagnóstico de asma em adultos obesos e não obesos. canadense
Jornal da Associação Médica 2008; 179: 1121-1131.
38. Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, et al. Tratamento excessivo com corticosteróides inalados e problemas de diagnóstico em
pacientes da atenção primária, um estudo exploratório. Prática familiar 2008; 25: 86-91.
39. Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. Com que frequência o diagnóstico de asma brônquica é correto? Prática familiar 1999;
16: 112-116.
40. Montnemery P, Hansson L, Lanke J, et al. Precisão de um primeiro diagnóstico de asma na atenção primária à saúde. Família
prática 2002; 19: 365-368.
41. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, et al. CICADA: Tosse em Crianças e Adultos: Diagnóstico e Avaliação.
Declaração resumida das diretrizes de tosse australianas. Jornal Médico da Austrália 2010; 192: 265-271.
42. Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, et al. Obstrução laríngea induzível: um relatório europeu oficial da Respiratory Joint
Declaração da Sociedade Europeia de Laringologia e da Sociedade Europeia de Laringologia. Eur Respiro J 2017; 50.

43. Desai D, Brightling C. Tosse devido à asma, asma variante da tosse e bronquite eosinofílica não asmática.
Clínicas Otorrinolaringológicas da América do Norte 2010; 43: 123-130.
44. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Diretrizes para o tratamento da asma relacionada ao trabalho. [Errata aparece na Eur
Respir J. 2012 Jun;39(6):1553]. European Respiratory Journal 2012; 39: 529-545.

Referências 187
Machine Translated by Google

45. Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ, et al. Intervenções no local de trabalho para o tratamento da asma ocupacional.
Cochrane Database Syst Rev 2019; 10: CD006308.
46. Levy ML, Nicholson PJ. Descoberta de casos de asma ocupacional: um papel para a atenção primária. Jornal Britânico de Prática Geral
2004; 54: 731-733.
47. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, et al. Uma diretriz de prática clínica oficial da American Thoracic Society:
broncoconstrição induzida por exercício. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2013; 187: 1016-1027.

48. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Asma induzida por exercício, distúrbios respiratórios e alérgicos em elite
atletas: epidemiologia, mecanismos e diagnóstico: parte I do relatório da Joint Task Force da European Respiratory Society (ERS) e da
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) em cooperação com o GA2LEN. Alergia 2008; 63: 387-403.

49. Murphy VE, Gibson PG. Asma na gravidez. Clínicas em medicina do peito 2011; 32: 93-110, ix.
50. Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, et al. Asma subdiagnosticada no sul da Austrália. Tórax 2003; 58: 846-850.
51. Hsu J, Chen J, Mirabelli MC. Morbidade da asma, comorbidades e fatores modificáveis em idosos. J Alergia
Clin Immunol Pract 2018; 6: 236-243.e237.
52. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. Uma declaração oficial da American Thoracic Society: atualização sobre o
Mecanismos, Avaliação e Manejo da Dispnéia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012; 185: 435-452.

53. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, et al. A investigação do Pro-BNP N-terminal da dispneia na emergência
estudo do departamento (PRIDE). Jornal Americano de Cardiologia 2005; 95: 948-954.
54. Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD). Estratégia Global para Diagnóstico, Gestão e
Prevenção da DPOC. Relatório 2022. Fontana, WI, EUA: GOLD; 2022. Disponível em: [Link] reports-2/.

55. Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, et al. Reversibilidade do broncodilatador na DPOC. Baú 2011; 140: 1055-1063.
MATERIAL
[ PubMed ] 56. Alshabanat A, Zafari Z, AlbanyanCOM DIREITOS
O, et al. SíndromeAUTORAIS - NÃO
de sobreposição COPIE
de asma NEM (ACOS):
e DPOC DISTRIBUA
uma revisão sistemática e
meta análise. PLoS One 2015; 10: e0136065.
57. Boulet LP. Asma e obesidade. Alergia clínica e experimental 2013; 43:8-21. 58. van Huisstede
A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, et al. Subdiagnóstico e sobrediagnóstico de asma no
Obesidade mórbida. Medicina Respiratória 2013; 107: 1356-1364.
59. Masekela R, Zurba L, Gray D. Lidando com o acesso à espirometria na África: um comentário sobre desafios e soluções.
Int J Environ Res Saúde Pública 2018; 16: 62.
60. Mortimer K, Reddel HK, Pitrez PM, et al. Manejo da asma em países de baixa e média renda: caso para
intercâmbio. Eur Respiro J 2022. See More

61. Rede Global de Asma. O relatório global de asma 2018. Auckland, Nova Zelândia: Global Asthma Network; 2018 [citado em setembro de
2021]. Disponível em: [Link]
62. Huang WC, Fox GJ, Pham NY, et al. Uma abordagem sindrômica para avaliar o diagnóstico e tratamento de pacientes com
sintomas respiratórios em unidades de saúde no Vietnã. ERJ Open Res 2021; 7.
63. Aaron SD, Boulet LP, Reddel HK, et al. Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da asma. Am J Respir Crit Care Med 2018;
198: 1012-1020.
64. Organização Mundial da Saúde. Pacote da OMS de intervenções essenciais para doenças não transmissíveis (PEN) para cuidados
primários de saúde. Genebra: OMS; 2020. Disponível em: [Link] essential-
noncommunicable-(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care.
65. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. Uma nova perspectiva sobre os conceitos de gravidade e controle da asma. Eur Respiro J
2008; 32: 545-554.
66. Aroni R, Goeman D, Stewart K, et al. Aumentando a validade: o que conta como um ataque de asma? Jornal da Asma 2004;
41: 729-737.
67. McCoy K, Shade DM, Irvin CG, et al. Prevendo episódios de mau controle da asma em pacientes tratados com asma. J
Alergia Clin Immunol 2006; 118: 1226-1233.

188 Referências
Machine Translated by Google

68. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, et al. Uso do Asthma Control Questionnaire para prever o risco futuro de asma
exacerbação. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 167-172.
69. Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, et al. A relação do comprometimento da asma determinado por ferramentas psicométricas para futuras
exacerbações da asma. Baú 2012; 141: 66-72.
70. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, et al. Uso de ÿ-agonista de ação curta e sua capacidade de prever futuras doenças relacionadas à asma
resultados. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 109: 403-407.
71. Nwaru BI, Ekstrom M, Hasvold P, et al. O uso excessivo de beta2-agonistas de ação curta na asma está associado a
aumento do risco de exacerbação e mortalidade: um estudo de coorte nacional do programa global SABINA. Eur Respiro J 2020; 55: 1901872.

72. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, et al. Exacerbações da asma: estudo descritivo de 425 exacerbações graves. O Grupo
de Estudos Internacionais FACET. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-599.
73. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Budesonida/formoterol para manutenção e alívio na asma não controlada vs. altas doses de salmeterol/
fluticasona. Respiro Med 2007; 101: 2437-2446.
74. Buhl R, Kuna P, Peters MJ, et al. O efeito da terapia de manutenção e alívio com budesonida/formoterol sobre o risco de exacerbações graves
da asma após episódios de uso de alto alívio: uma análise exploratória de dois estudos randomizados e controlados com comparações com a
terapia padrão. Respir Res 2012; 13: 59.
75. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Efeito de um único dia de aumento do uso de budesonida-formoterol conforme necessário no
risco a curto prazo de exacerbações graves em pacientes com asma leve: uma análise post-hoc do estudo SYGMA 1. Lancet Respiro Med
2021; 9: 149-158.
76. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, et al. Medindo o controle da asma: uma comparação de três sistemas de classificação.
Eur Respir J 2010; 36: 269-276.
77. Thomas M, Kay S, Pike J, et al. O Asthma Control Test (ACT) como um preditor do controle da asma definido pela diretriz GINA: análise
de uma pesquisa transversal multinacional. Prim Care Respir J 2009; 18: 41-49.
78. LeMay KS, Armour CL, Reddel HK. Desempenho de uma ferramenta breve de triagem para controle da asma em farmácia comunitária: uma
MATERIAL
análise transversal e longitudinal COM DIREITOS
prospectiva. Primary CareAUTORAIS - NÃO 2014;
Respiratory Journal COPIE
23:NEM
[Link]
79. Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, et al. Validação do Teste de Asma de 30 Segundos como medida de controle da asma.
Jornal Respiratório Canadense 2007; 14: 105-109.
80. Pinnock H, Burton C, Campbell S, et al. Implicações clínicas das três questões do Royal College of Physicians em
cuidados de rotina com asma: um estudo de validação da vida real. Prim Care Respir J 2012; 21: 288-294.
81. Yawn BP, Wollan PC, Rank MA, et al. Uso das ferramentas Asthma APGAR em práticas de cuidados primários: um estudo controlado
randomizado por cluster. Ann Fam Med 2018; 16: 100-110.
82. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, et al. Desenvolvimento e validação de um questionário para medir a asma
verificar. Eur Respir J 1999; 14: 902-907.
83. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, et al. Propriedades de medição e interpretação de três versões abreviadas de
o questionário de controle da asma. Respiro Med 2005; 99: 553-558.
84. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, et al. Identificando asma 'bem controlada' e 'não bem controlada' usando o Asthma Control Questionnaire.
Respiro Med 2006; 100: 616-621.
85. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, et al. Identificando asma 'bem controlada' e 'não bem controlada' usando o Asthma
Questionário de controle. Medicina Respiratória 2006; 100: 616-621.
86. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Desenvolvimento do teste de controle da asma: uma pesquisa para avaliação do controle da asma.
J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59-65.
87. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, et al. A diferença minimamente importante do Teste de Controle da Asma. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:
719-723 e711.
88. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, et al. Desenvolvimento e validação transversal do Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol
2007; 119: 817-825.
89. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, et al. Questionário de controle da asma em crianças: validação, medição
propriedades, interpretação. Eur Respir J 2010; 36: 1410-1416.
90. Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, et al. Validação e propriedades psicométricas do Asthma Control Questionnaire
entre crianças. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2014; 133: 91-97.e91-96.

Referências 189
Machine Translated by Google

91. Chipps B, Zeiger RS, Murphy K, et al. Validação longitudinal do Test for Respiratory and Asthma Control in Kids na prática pediátrica. Pediatria
2011; 127: e737-747.
92. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, et al. Teste de controle respiratório e de asma em crianças (TRACK): um questionário preenchido
por cuidadores para crianças em idade pré-escolar. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 833-839 e839.
93. Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, et al. Teste para Controle Respiratório e da Asma em Crianças (TRACK): clinicamente significativo
alterações na pontuação. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 983-988.
94. Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, et al. Desenvolvimento e validação do Composite Asthma Severity Index - uma medida de resultado
para uso em crianças e adolescentes. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 694-701.
95. Haselkorn T, Fish JE, Zeiger RS, et al. A asma consistentemente mal controlada, conforme definido pelo domínio de comprometimento
das diretrizes do Relatório do Painel de Especialistas 3, aumenta o risco de futuras exacerbações graves de asma no estudo The
Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR). Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2009;
124: 895-902.e891-894.
96. Patel M, Pilcher J, Reddel HK, et al. Métricas de uso de salbutamol como preditores de resultados adversos futuros na asma.
Alergia clínica e experimental 2013; 43: 1144-1151.
97. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, et al. Uma análise de coorte do excesso de mortalidade na asma e no uso de beta inalatório
agonistas. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 604-610.
98. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, et al. Risco de asma fatal e quase fatal em relação ao uso de corticosteroides inalatórios. JAMA
1992; 268: 3462-3464.
99. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. O manuseio incorreto do inalador permanece comum na vida real e está associado a
redução do controle da doença. Respiro Med 2011; 105: 930-938.
100. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. A obesidade está associada ao aumento da gravidade e exacerbações da asma e ao aumento da
imunoglobulina E sérica em adultos do centro da cidade. Alergia clínica e experimental 2012; 42: 747-759.
101. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, et al. Características inflamatórias e comorbidades de pacientes com asma grave
e Exacerbações Frequentes. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 302-313.
MATERIAL
102. Burks AW, Tang M, Sicherer S, COM
et al. ÍCONE: DIREITOS
alergia AUTORAIS
alimentar. - NÃOe COPIE
Jornal de Alergia NEM
Imunologia DISTRIBUA
Clínica 2012; 129: 906-
920.
103. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Exacerbações da asma durante a gravidez: incidência e associação com resultados adversos da
gravidez. Tórax 2006; 61: 169-176.
104. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, et al. Avaliando a necessidade futura de cuidados agudos em asmáticos adultos: o Estudo de Perfil
de Risco de Asma: um estudo prospectivo baseado em organizações de manutenção da saúde. Baú 2007; 132: 1151-1161.
105. Cho JH, Paik SY. Associação entre uso de cigarro eletrônico e asma entre estudantes do ensino médio no sul
Coréia. PLoS One 2016; 11: e0151022.
106. Lim H, Kwon HJ, Lim JA, et al. Efeito a curto prazo do material particulado fino em internações infantis e
Visitas ao departamento de emergência para asma: uma revisão sistemática e meta-análise. J Prev Med Saúde Pública 2016; 49: 205-219.

107. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, et al. Associação entre poluentes atmosféricos e atendimentos de emergência de asma e internações
hospitalares em estudos de séries temporais: uma revisão sistemática e meta-análise. PLoS One 2015; 10: e0138146.
108. Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, et al. Impacto dos poluentes atmosféricos habitacionais de cidades na visita de emergência por asma:
uma abordagem de árvore de classificação e regressão. Respiro Med 2017; 132: 1-8.
109. Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, et al. Fatores de risco psicológicos, sociais e de saúde para mortes certificadas
como asma: um estudo nacional caso-controle. Tórax 2002; 57: 1034-1039.
110. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, et al. O VEF1 está associado ao risco de ataques de asma em uma população pediátrica. J
Alergia Clin Immunol 2001; 107: 61-67.
111. Ulrik CS. O eosinófilo periférico conta como um marcador de atividade da doença na asma intrínseca e extrínseca. Clin Exp
Alergia 1995; 25: 820-827.
112. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, et al. Características distintivas da asma de difícil controle em centros urbanos
crianças e adolescentes. J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 1030-1041.
113. Belda J, Giner J, Casan P, et al. Exacerbações leves e inflamação eosinofílica em pacientes com
asma controlada após 1 ano de seguimento. Baú 2001; 119: 1011-1017.

190 Referências
Machine Translated by Google

114. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortalidade e marcadores de risco de morte por asma entre 1.075 pacientes ambulatoriais com asma. Peito
1995; 108: 10-15.
115. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, et al. O óxido nítrico exalado elevado é um indicador clínico de futura asma descontrolada em pacientes
asmáticos em uso de corticosteroides inalatórios. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2011; 128: 412-414.
116. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, et al. Fatores de risco para asma quase fatal. Um estudo de caso-controle em hospitais
pacientes com asma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1804-1809.
117. Miller MK, Lee JH, Miller DP, et al. Exacerbações recentes de asma: um preditor chave de exacerbações futuras. Respiro Med 2007;
101: 481-489.
118. Buelo A, McLean S, Julious S, et al. Crianças em risco com asma (ARC): uma revisão sistemática. Tórax 2018; 73: 813-
824.
119. den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, de Jongste JC, et al. Características de crescimento precoce e o risco de
função pulmonar reduzida e asma: uma meta-análise de 25.000 crianças. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 1026-1035.
120. Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. Um estudo de acompanhamento de 15 anos da função ventilatória em adultos com asma. N Engl J
Com 1998; 339: 1194-1200.
121. Ulrik CS. Resultado da asma: alterações longitudinais na função pulmonar. Eur Respir J 1999; 13: 904-918.
122. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, et al. Exacerbações graves e declínio da função pulmonar na asma. Am J Respir Crit Care Med
2009; 179: 19-24.
123. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, et al. Corticosteroides inalatórios nas doenças pulmonares. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:
798-803.
124. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, et al. Maiores efeitos colaterais percebidos pelo paciente relacionados a doses diárias mais
altas de corticosteroides inalatórios na comunidade: uma análise transversal. Respiro Med 2006; 100: 1318-1336.
125. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. Os efeitos colaterais locais dos corticosteróides inalados: compreensão atual e revisão de
a literatura. Baú 2004; 126: 213-219.
126. Pedersen S. Os corticosteroides inalatórios inibem o crescimento em crianças? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 521-535.
MATERIAL
127. Loke YK, Blanco P, Thavarajah COM
M, et al. DIREITOS
Impacto AUTORAIS inalatórios
dos corticosteroides - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
no crescimento de crianças com asma: revisão
sistemática e meta-análise. PLoS One 2015; 10: e0133428.
128. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, et al. Albuterol ativo ou placebo, acupuntura simulada ou nenhuma intervenção em
asma. N Engl J Med 2011; 365: 119-126.
129. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. Eficácia e segurança da termoplastia brônquica no tratamento da asma grave: um ensaio
clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego e sham-controlado. Jornal americano de medicina respiratória e cuidados
intensivos 2010; 181: 116-124.
130. Lázaro SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Monoterapia com beta2-agonista de ação prolongada versus terapia continuada com
corticosteroides inalatórios em pacientes com asma persistente: um estudo controlado randomizado. JAMA 2001; 285: 2583-2593.
131. Barnes PJ, Szefler SJ, Reddel HK, et al. Sintomas e percepção da obstrução das vias aéreas em pacientes asmáticos: clínica
implicações para o uso de medicamentos de alívio. J Allergy Clin Immunol 2019; 144: 1180-1186.
132. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, et al. Identificação de pacientes em risco de exacerbações graves de asma:
desenvolvimento e validação externa de um modelo de predição multivariável. Tórax 2016; 71: 838-846.
133. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, et al. Uso de ÿ-agonistas de ação curta e sua capacidade de prever resultados futuros relacionados
à asma. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2012; 109: 403-407.
134. Agusti A, Bel E, Thomas M, et al. Traços tratáveis: em direção à medicina de precisão de doenças crônicas das vias aéreas. Eur Respiro J
2016; 47: 410-419.
[ PubMed ] 135. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Augusti A, et al. A história natural da obstrução crônica do fluxo aéreo revisitada: uma
análise da coorte de descendentes de Framingham. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 3-10.
136. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, et al. Padrões de crescimento e declínio da função pulmonar na infância persistente
asma. New England Journal of Medicine 2016; 374: 1842-1852.
137. Chalitsios CV, Shaw DE, McKeever TM. Corticosteróides e saúde óssea em pessoas com asma: uma revisão sistemática e meta-análise.
Respiro Med 2021; 181: 106374.
138. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, et al. Influência do tratamento no pico de fluxo expiratório e sua relação com hiperresponsividade e
sintomas das vias aéreas. O grupo de estudo holandês CNSLD. Tórax 1994; 49: 1109-1115.

Referências 191
Machine Translated by Google

139. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, et al. Variação do pico de fluxo na asma infantil: correlação com sintomas, obstrução
das vias aéreas e hiperresponsividade durante tratamento prolongado com corticosteroides inalatórios. Grupo de Estudos
Holandês CNSLD. Tórax 1999; 54: 103-107.
140. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. O controle da asma definido pela diretriz pode ser alcançado? o ganho
Estudo Optimal Asthma ControL. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844.
141. Jenkins CR, Thien FC, Wheatley JR, et al. Resultados tradicionais e centrados no paciente com três classes de asma
medicamento. Eur Respir J 2005; 26: 36-44.
142. Li D, German D, Lulla S, et al. Estudo prospectivo de hospitalização por asma. Um modelo preliminar de fator de risco. Sou J
Respir Crit Care Med 1995; 151: 647-655.
143. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, et al. Uma única medida de VEF1 está associada ao risco de ataques de asma em longo prazo
seguir. Baú 2004; 126: 1875-1882.
144. Killian KJ, Watson R, Otis J, et al. Percepção dos sintomas durante a broncoconstrição aguda. Am J Respira Crit Care Med
2000; 162: 490-496.
145. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, et al. Controle ideal da asma, começando com altas doses de budesonida inalatória. EUR
Respiro J 2000; 16: 226-235.
146. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Variabilidade significativa em resposta a corticosteróides inalados para asma
persistente. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2002; 109: 410-418.
147. Santanello NC, Zhang J, Seidenberg B, et al. Quais são as mudanças mínimas importantes para medidas de asma em um ensaio
clínico? Eur Respir J 1999; 14: 23-27.
148. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. Quando o pico de fluxo pessoal pode ser determinado para planos de ação para asma?
Tórax 2004; 59: 922-924.
149. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, et al. Risco de episódios graves de asma previsto a partir da análise de flutuação das vias aéreas
função. Natureza 2005; 438: 667-670.
150. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Percepção das cargas respiratórias intrínsecas e extrínsecas em crianças com vida
asma ameaçadora. PediatrMATERIAL COM34:
Pulmonol 2002; DIREITOS
425-433. AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
151. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al. Quimiossensibilidade e percepção de dispneia em pacientes com história de asma quase
fatal. N Engl J Med 1994; 330: 1329-1334.
152. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. O risco de hospitalização e asma quase fatal e fatal em relação à percepção de dispnéia.
Baú 2002; 121: 329-333.
[Link] M, Hop WC, Jongste JC, et al. Percepção de broncoconstrição: um marcador de doença complementar em
crianças com asma. Jornal da Asma 2013; 50: 560-564.
154. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, et al. Impacto do formato gráfico na percepção da mudança nos dados biológicos:
implicações para o monitoramento da saúde em condições como a asma. Primary Care Respiratory Journal 2012; 21: 94-100.
155. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. Diretrizes internacionais ERS/ATS sobre definição, avaliação e tratamento de
asma grave. Eur Respiro J 2014; 43: 343-373.
156. Sulaiman I, Greene G, MacHale E, et al. Um ensaio clínico randomizado de feedback sobre a adesão e técnica do inalador
em pacientes com asma grave não controlada. Eur Respiro J 2018; 51.
157. Lee J, Tay TR, Radhakrishna N, et al. Não adesão na era de medicamentos biológicos para asma grave e termoplastia. EUR
Respiro J 2018; 51.
[Link] Nacional de Educação e Prevenção da Asma. Relatório do Painel de Especialistas 3 (EPR-3): Diretrizes para o
Diagnóstico e Tratamento da Asma - Relatório Resumido 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94-138.
159. Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, et al. Atualizações focadas em 2020 para as diretrizes de gerenciamento da asma: um
relatório do Grupo de Trabalho do Painel de Especialistas do Comitê Nacional de Educação e Prevenção da Asma. J Allergy
Clin Immunol 2020; 146: 1217-1270.
160. Dusser D, Montani D, Chanez P, et al. Asma leve: uma revisão de especialistas sobre epidemiologia, características clínicas e
recomendações de tratamento. Alergia 2007; 62: 591-604.
161. Bergström SE, Boman G, Eriksson L, et al. Mortalidade por asma entre crianças suecas e adultos jovens, um estudo de 10 anos
estudar. Respiro Med 2008; 102: 1335-1341.

192 Referências
Machine Translated by Google

162. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, et al. As recomendações sobre o início do tratamento com corticosteroides inalatórios para asma leve
devem ser baseadas na frequência dos sintomas: uma análise de eficácia post-hoc do estudo START. Lancet 2017; 389: 157-166.

163. Crossingham I, Turner S, Ramakrishnan S, et al. Combinação de beta-agonista de dose fixa e inalador de esteroides, conforme necessário
para adultos ou crianças com asma leve. Cochrane Database Syst Rev 2021; 5: CD013518.
164. Comaru T, Pitrez PM, Friedrich FO, et al. Medicamentos gratuitos para asma reduzem internações hospitalares no Brasil
(medicamentos gratuitos para asma reduzem internações no Brasil). Respiro Med 2016; 121: 21-25.
[ PubMed ] 165. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Definição uniforme de gravidade, controle e exacerbações da asma:
documento apresentado para a Consulta da Organização Mundial da Saúde sobre Asma Grave. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 926-938.

166. FitzGerald JM, Barnes PJ, Chipps BE, et al. O ônus das exacerbações na asma leve: uma revisão sistemática. ERJ Open Res 2020; 6:
00359-02019.
167. Boulet LP, Vervloet D, Magar Y, et al. Adesão: o objetivo de controlar a asma. Clínicas em Medicina Torácica 2012; 33:
405-417.
168. Murphy J, McSharry J, Hynes L, et al. Prevalência e preditores de adesão a corticosteroides inalatórios em adultos jovens (15-30 anos) com
asma: revisão sistemática e metanálise. J Asma 2020: 1-23.
169. Wilson KC, Gould MK, Krishnan JA, et al. Um relatório oficial da American Thoracic Society Workshop. Uma estrutura para abordar a
multimorbidade nas diretrizes de prática clínica para doenças pulmonares, doenças críticas e distúrbios do sono.
Ann Am Thorac Soc 2016; 13: S12-21.
170. Taylor YJ, Tapp H, Shade LE, et al. Impacto da tomada de decisão compartilhada na qualidade de vida e no controle da asma
entre crianças. J Asma 2018; 55: 675-683.
171. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Educação de autogerenciamento e revisão regular do profissional para adultos com asma. Cochrane
Database Syst Rev 2003: CD001117.
172. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, et al. Efeitos de intervenções educativas para o automanejo da asma em crianças e adolescentes:
MATERIAL
revisão sistemática e meta-análise. BMJCOM
2003;DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
326: 1308-1309.
173. Wilson SR, Strub P, Buist AS, et al. A tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento melhora a adesão e os resultados em pacientes mal
asma controlada. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 566-577.
174. Cabana MD, Slish KK, Evans D, et al. Impacto da educação médica sobre cuidados com a asma nos resultados dos pacientes. Pediatria
2006; 117: 2149-2157.
175. Partridge MR, Hill SR. Melhorando o cuidado às pessoas com asma: o papel da comunicação, educação, treinamento e autogestão. Reunião
Mundial de Asma de 1998 Grupo de Trabalho sobre Educação e Prestação de Cuidados. Eur Respir J 2000; 16: 333-348.

176. Maguire P, Pitceathly C. Principais habilidades de comunicação e como adquiri-las. BMJ 2002; 325: 697-700.
177. Clark NM, Cabana MD, Nan B, et al. O paradigma da parceria médico-paciente: resultados associados ao médico
comportamento de comunicação. Clin Pediatr (Phila) 2008; 47: 49-57.
178. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, et al. Alfabetização em saúde e asma. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica
2012; 129: 935-942.
179. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, et al. Aritmética parental e exacerbações de asma em crianças porto-riquenhas. Baú 2013;
144: 92-98.
180. Apter AJ, Wan F, Reisine S, et al. A associação de alfabetização em saúde com adesão e resultados em moderado
asma grave. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2013; 132: 321-327.
[ PubMed ] 181. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, et al. Eficácia de intervenções educativas sobre a asma auto
tratamento em pacientes com asma em Punjabi e chineses: um estudo controlado randomizado. Jornal da Asma 2012; 49: 542-551.

182. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. Um programa de asma de 10 anos na Finlândia: grande mudança para melhor.
Tórax 2006; 61: 663-670.
183. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, et al. Implementação de diretrizes de asma em centros de saúde de vários
países em desenvolvimento. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 104-109.

Referências 193
Machine Translated by Google

184. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, et al. [Custo-efetividade de uma intervenção baseada nas recomendações do Global INitiative for
Asthma (GINA) usando um sistema computadorizado de apoio à decisão clínica: um estudo randomizado de médicos]. Medicina clínica
2005; 124: 201-206.
185. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, et al. Análise de agrupamento e fenótipos clínicos de asma. Am J Respira Crit Care Med
2008; 178: 218-224.
186. Gibson PG, Powell H, Ducharme FM. Efeitos diferenciais do beta-agonista de longa duração de manutenção e do corticosteroide
inalatório no controle da asma e nas exacerbações da asma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 344-350.
187. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, et al. Doses crescentes de corticosteroides inalatórios em comparação com a adição de ação prolongada
beta2-agonistas inalatórios no controle da asma. Baú 2008; 134: 1192-1199.
188. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Budesonida-formoterol inalado combinado conforme necessário na asma leve.
N Engl J Med 2018; 378: 1865-1876.
189. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, et al. Budesonida-formoterol conforme necessário versus budesonida de manutenção na asma leve.
N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.
190. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Ensaio controlado de budesonida-formoterol conforme necessário para asma leve. N Engl
J Com 2019; 380: 2020-2030.
191. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al. Terapia de alívio com budesonida-formoterol versus budesonida de manutenção mais terapia de alívio
com terbutalina em adultos com asma leve a moderada (PRÁTICO): um estudo controlado randomizado, de 52 semanas,
aberto, multicêntrico, de superioridade. The Lancet 2019; 394: 919-928.
192. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, et al. Controle geral da asma: a relação entre o controle atual e o risco futuro. Jornal de Alergia e
Imunologia Clínica 2010; 125: 600-608.
193. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, et al. Associação de corticosteróides inalatórios e beta-agonistas de longa duração como controle e
terapia de alívio rápido com exacerbações e controle dos sintomas na asma persistente: uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA
2018; 319: 1485-1496.
194. Petsky HL, Li A, Chang AB. Intervenções personalizadas baseadas em eosinófilos no escarro versus sintomas clínicos para asma
MATERIAL
em crianças e adultos. Cochrane DatabaseCOM
Syst DIREITOS
Rev 2017; 8:AUTORAIS
CD005603. - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
195. Gibson PG. Usando óxido nítrico exalado fracionado para guiar a terapia da asma: design e questões metodológicas para
ASthma TReatment ALgorithm Studies. Alergia Clínica e Experimental 2009; 39: 478-490.
196. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. Uma diretriz de prática clínica oficial da ATS: interpretação do nítrico exalado
níveis de óxido (FENO) para aplicações clínicas. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011; 184: 602-615.

197. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Níveis de óxido nítrico exalado para orientar o tratamento de crianças com asma. Cochrane
Sistema de banco de dados Rev 2016; 11: CD011439.
198. Petsky HL, Kew KM, Turner C, et al. Níveis de óxido nítrico exalado para orientar o tratamento de adultos com asma. Cochrane
Sistema de banco de dados Rev 2016; 9: CD011440.
199. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. Diretrizes Internacionais ERS/ATS sobre Definição, Avaliação e Tratamento de
Asma Grave. European Respiratory Journal 2014; 43: 343-373.
200. Heaney LG, Busby J, Hanratty CE, e outros. Estratégia composta de biomarcadores tipo 2 versus um algoritmo baseado em risco de sintomas
para ajustar a dose de corticosteróides em pacientes com asma grave: um estudo controlado randomizado, multicêntrico, simples-cego, de
grupos paralelos. Lancet Respiro Med 2021; 9: 57-68.
201. Roche N, Reddel HK, Agusti A, et al. Integrando estudos da vida real na estrutura de pesquisa terapêutica global. O
Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: e29-e30.
202. Chung KF. Novos tratamentos para asma grave resistente ao tratamento: visando o paciente certo. The Lancet
Medicina Respiratória 2013; 1: 639-652.
203. Drazen JM. Asma: o paradoxo da heterogeneidade. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2012; 129: 1200-1201.
204. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, et al. O tratamento com esteroides inalatórios como terapia regular na asma precoce
(START) estudo de acompanhamento de 5 anos: eficácia da intervenção precoce com budesonida na asma persistente leve. J Allergy
Clin Immunol 2008; 121: 1167-1174.
205. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, et al. Efeito da intervenção precoce vs tardia com corticosteróides inalados na asma.
Baú 1995; 108: 1228-1234.

194 Referências
Machine Translated by Google

206. Selroos O. Efeito da duração da doença na dose-resposta de budesonida inalada na asma. Respiro Med 2008; 102:
1065-1072.
207. Price DB, Buhl R, Chan A, et al. Fração de óxido nítrico exalado como preditor de resposta a corticosteroides inalatórios em pacientes com sintomas
respiratórios inespecíficos e reversibilidade broncodilatadora insignificante: um estudo controlado randomizado. Lancet Respiro Med
2018; 6: 29-39.
208. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: uma mudança fundamental no manejo da asma: O tratamento da asma apenas com
broncodilatadores de curta duração não é mais recomendado para adultos e adolescentes. Eur Respiro J 2019; 53: 1901046.

209. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al. Terapia de alívio com budesonida-formoterol versus budesonida de manutenção mais terapia de alívio com
terbutalina em adultos com asma leve a moderada (PRÁTICO): um estudo controlado randomizado, de 52 semanas, aberto,
multicêntrico, de superioridade. Lancet 2019; 394: 919-928.
210. Wechsler ME, Szefler SJ, Ortega VE, et al. Terapia intensificada em crianças negras e adultos com mal controlado
asma. N Engl J Med 2019; 381: 1227-1239.
211. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR, et al. Mometasona-indacaterol-glicopirrônio de inalação única uma vez ao dia versus mometasona-
indacaterol ou fluticasona-salmeterol duas vezes ao dia em pacientes com asma inadequadamente controlada (IRIDIUM): um estudo
randomizado, duplo-cego e controlado de fase 3. Lancet Respiro Med 2020; 8: 1000-1012.
212. El Baou C, Di Santostefano RL, Alfonso-Cristancho R, et al. Efeito do tamanho de partícula de corticosteróide inalado na eficácia da asma e
resultados de segurança: uma revisão sistemática da literatura e meta-análise. BMC Pulm Med 2017; 17:31.
213. Bateman ED, O'Byrne PM, FitzGerald JM, et al. Posicionamento conforme necessário budesonida-formoterol para asma leve: efeito do
tratamento pré-estudo na análise agrupada de SYGMA 1 e 2. Ann Am Thorac Soc 2021; 18: 2007-2017.
214. Reddel HK, O'Byrne PM, FitzGerald JM, et al. Eficácia e segurança de budesonida-formoterol conforme necessário em adolescentes com asma leve.
J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3069-3077.e3066.
215. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Budesonida e formoterol inalados em baixa dose na asma persistente leve: o estudo
randomizado OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(8 Pt 1): 1392-1397.
216. FitzGerald JM, O'Byrne PM,MATERIAL
Bateman ED,COM
et al. DIREITOS
Segurança deAUTORAIS - NÃO COPIE
budesonida-formoterol NEM
conforme DISTRIBUA
necessário na asma leve: dados
dos dois estudos SYGMA de fase III. Drogaria Saf 2021; 44: 467-478.
217. Barnes CB, Ulrik CS. Asma e adesão a corticoides inalatórios: estado atual e perspectivas futuras. respirar
Cuidado 2015; 60.
218. Hancox RJ. Considerações finais: podemos explicar a associação dos beta-agonistas com a mortalidade da asma? A
hipótese. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 31: 279-288.
219. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, et al. A combinação de budesonida/formoterol sob demanda melhora a asma
controle reduzindo a broncoconstrição induzida pelo exercício. Tórax 2014; 69: 130-136.
220. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, et al. Uso de resgate de beclometasona e salbutamol em um único inalador para
asma. N Engl J Med 2007; 356: 2040-2052.
221. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, et al. Uso de dipropionato de beclometasona como tratamento de resgate para crianças com asma
persistente leve (TREXA): um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2011; 377: 650-657.

222. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, et al. Comparação de estratégias baseadas em médicos, biomarcadores e sintomas para ajuste da terapia
com corticosteroides inalatórios em adultos com asma: o estudo controlado randomizado BASALT. JAMA 2012; 308: 987-997.

223. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, et al. Um ensaio pragmático de uso de corticosteróide inalatório baseado em sintomas em crianças afro-
americanas com asma leve. O jornal de alergia e imunologia clínica na prática 2019.
224. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Intervenção precoce com budesonida na asma persistente leve: uma
randomizado, duplo-cego. Lancet 2003; 361: 1071-1076.
225. Crompton G. Uma breve história da terapia inalatória para asma nos últimos cinquenta anos. Prim Care Respir J 2006; 15: 326-
331.
226. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, et al. Corticosteroides inalatórios em baixa dose e prevenção da morte por asma. N
Engl J Med 2000; 343: 332-336.

Referências 195
Machine Translated by Google

227. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Uso regular de corticosteróides inalados e prevenção de hospitalização a longo prazo
para asma. Tórax 2002; 57: 880-884.
228. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, et al. Riscos associados ao manejo da asma sem um preventivo: urgente
cuidados de saúde, mau controle da asma e uso de analgésicos de venda livre em uma pesquisa populacional transversal. BMJ Open 2017;
7: e016688.
229. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Comparação de um b2-agonista, terbutalina, com um corticosteroide inalatório, budesonida,
em asma recém-detectada. New England Journal of Medicine 1991; 325: 388-392.
[ PubMed ] 230. Baan EJ, Hoeve CE, De Ridder M, et al. O estudo ALPACA: Prescrição (in)apropriada de LAMA na asma: uma análise de
coorte. Pulm Pharmacol Ther 2021; 71 : 102074 .
231. Galês EJ, Cates CJ. Formoterol versus beta-agonistas de ação curta como medicação de alívio para adultos e crianças com asma.
Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008418.
232. Tattersfield AE, Löfdahl CG, Postma DS, et al. Comparação de formoterol e terbutalina para tratamento conforme necessário da asma: um
estudo randomizado. Lancet 2001; 357: 257-261.
233. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, et al. Formoterol como medicação de alívio na asma: um estudo mundial de segurança e
eficácia. European Respiratory Journal 2003; 22: 787-794.
234. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, et al. Efeito da budesonida em combinação com formoterol para terapia de alívio em exacerbações de
asma: um estudo randomizado, controlado, duplo-cego. Lancet 2006; 368: 744-753.
235. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Segurança de beta-agonistas de longa duração para o tratamento da asma: limpando o ar.
Tórax 2012; 67: 342-349.
236. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, et al. Beclometasona inalatória versus placebo para asma crônica. Cochrane
Database Syst Rev 2005: CD002738.
237. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, et al. Fluticasona versus placebo para asma crônica em adultos e crianças.
Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2008: CD003135.
238. Tan DJ, Bui DS, Dai X, et al. O uso de corticosteroides inalatórios na asma beneficia a função pulmonar a longo prazo?
MATERIALEur
Uma revisão sistemática e meta-análise. COM DIREITOS
Respiro AUTORAIS
Rev 2021; 30. - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
239. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, et al. Um ensaio pragmático de uso de corticosteróide inalatório baseado em sintomas na África
Crianças americanas com asma leve. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 176-185.e172.
240. Chauhan BF, Ducharme FM. Agentes antileucotrienos em comparação com corticosteróides inalados no tratamento da asma recorrente
e/ou crônica em adultos e crianças. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2012; 5: CD002314.

241. Food and Drug Administration. FDA exige aviso em caixa sobre efeitos colaterais graves de saúde mental para asma
e medicamento para alergia montelucaste (Singulair); aconselha restringir o uso para rinite alérgica. FDA; 2020 [citado em 04 de março de
2020]. Disponível em: [Link] serious-mental-health-side-
effects-asthma-and-allergy-drug.
[Link] Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, et al. Adição de beta2-agonistas inalatórios de ação prolongada a esteroides inalatórios como
terapia de primeira linha para asma persistente em adultos e crianças virgens de esteroides. Banco de dados Cochrane de revisões
sistemáticas 2009: CD005307.
243. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Efeito do tratamento a longo prazo com budesonida inalada ou teofilina na função pulmonar,
reatividade das vias aéreas e sintomas de asma. Respiro Med 2002; 96: 432-438.
244. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Eficácia de Uniphyl, salbutamol e sua combinação em pacientes asmáticos em altas doses de esteróides
inalados. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 325-332.
245. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Ensaio clínico de baixa dose de teofilina e montelucaste em pacientes com
asma mal controlada. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2007; 175: 235-242.

246. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Toxicidade da teofilina: atualização. Ann Allergy 1990; 64: 241-257.
247. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, et al. Corticosteroides inalatórios versus cromoglicato de sódio em crianças e adultos com asma.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD003558.
248. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sódico para asma crônica em crianças. Banco de Dados Cochrane de Sistemática
Comentários 2006: CD004108.

196 Referências
Machine Translated by Google

249. van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, et al. Cromoglicato de sódio inalado para asma em crianças. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008: CD002173.
250. Cates CJ, Karner C. Combinação de formoterol e budesonida como terapia de manutenção e alívio versus terapia atual
melhores práticas (incluindo manutenção de esteroides inalatórios) para asma crônica em adultos e crianças. Banco de Dados Cochrane de
Revisões Sistemáticas 2013; 4: CD007313.
251. Kew KM, Karner C, Mindus SM, et al. Combinação de formoterol e budesonida como terapia de manutenção e alívio
versus manutenção de inalador combinado para asma crônica em adultos e crianças. Banco de Dados Cochrane de
Revisões Sistemáticas 2013; 12: CD009019.
252. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasona-formoterol como tratamento de manutenção e alívio em pacientes com asma:
um estudo duplo-cego, randomizado e controlado. The Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 23-31.
253. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Eficácia e segurança da combinação de manutenção e alívio
inalador de budesonida/formoterol em pacientes com asma em risco de exacerbações graves: um estudo controlado randomizado. The
Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 32-42.
254. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al. Controle geral da asma obtido com budesonida/formoterol
terapia de manutenção e alívio para pacientes em diferentes etapas do tratamento. Pesquisa respiratória 2011; 12: 38.
255. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Manutenção de budesonida/formoterol e terapia de alívio em pacientes adolescentes
com asma. Eur Respiro J 2018; 51.
256. Demoly P, Louis R, Søes-Petersen U, et al. Budesonida/formoterol manutenção e terapia de alívio versus
melhores práticas convencionais. Respiro Med 2009; 103: 1623-1632.
257. Cates CJ, Schmidt S, Ferrer M, et al. Esteróides inalatórios com e sem salmeterol regular para asma: grave
eventos adversos. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: CD006922.
258. Busse WW, Bateman ED, Caplan AL, et al. Análise combinada de ensaios de segurança para asma com beta2-agonistas de ação prolongada.
N Engl J Med 2018; 378: 2497-2505.
259. Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, et al. Eventos graves de asma com budesonida mais formoterol vs. budesonida
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
sozinho. N Engl J Med 2016; 375: 850-860.
260. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, et al. Eventos graves de asma com fluticasona mais salmeterol versus fluticasona
sozinho. N Engl J Med 2016; 374: 1822-1830.
261. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, et al. Eficácia do furoato de fluticasona mais vilanterol no controle da asma em
prática clínica: um estudo aberto, de grupos paralelos, randomizado e controlado. Lancet 2017; 390: 2247-2255.
262. Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, et al. Resultados relatados pelo paciente com o início de furoato de fluticasona/vilanterol
versus continuar os cuidados habituais no Asthma Salford Lung Study. Respiro Med 2018; 141: 198-206.
[ Resumo ] 263. Virchow JC, Backer V, Lá P, et al. Eficácia de um comprimido de imunoterapia sublingual com alérgenos de ácaros da poeira doméstica em adultos
com asma alérgica: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2016; 315: 1715-1725.
264. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, et al. O comprimido de imunoterapia sublingual (ALK) para ácaros da poeira doméstica de qualidade
padronizada (SQ) reduz o uso de corticosteróides inalados enquanto mantém o controle da asma: um estudo randomizado, duplo-
cego, controlado por placebo. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 568-575.e567.
265. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, et al. Adição de beta2-agonistas de ação prolongada a esteroides inalatórios versus esteroides
inalatórios de dose mais alta em adultos e crianças com asma persistente. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas
2010: CD005533.
266. Powell H, Gibson PG. Doses de corticosteroides inalatórios na asma: uma abordagem baseada em evidências. Med J agosto de 2003; 178:
223-225.
267. Chauhan BF, Ducharme FM. Adição de corticosteróides inalatórios de beta2-agonistas de longa duração versus anti
leucotrienos para asma crônica. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2014; 1: CD003137.
268. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. Uma comparação de budesonida inalada em baixa dose mais teofilina e budesonida inalada em
alta dose para asma moderada. N Engl J Med 1997; 337: 1412-1418.
269. Adams NP, Jones PW. As características dose-resposta dos corticosteroides inalatórios quando usados para tratar a asma: uma
visão geral das revisões sistemáticas Cochrane. Respiro Med 2006; 100: 1297-1306.
270. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, et al Terapia combinada salmeterol/fluticasona versus dose dupla de fluticasona
em crianças com asma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1221-1227.

Referências 197
Machine Translated by Google

271. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, et al. Budesonida/formoterol manutenção mais terapia de alívio: uma nova estratégia em
asma pediátrica. Baú 2006; 130: 1733-1743.
272. Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, et al. Segurança da adição de salmeterol ao propionato de fluticasona em crianças com
asma. N Engl J Med 2016; 375: 840-849.
273. Lemanske R, Mauger D, Sorkness C, et al. Terapia intensificada para crianças com asma não controlada recebendo corticosteroides
inalatórios. N Engl J Med 2010; 362: 975-985.
274. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, et al. Associação de corticoides inalatórios e muscarínicos de longa duração
antagonistas com controle da asma em pacientes com asma persistente descontrolada: uma revisão sistemática e meta-análise.
JAMA 2018; 319: 1473-1484.
275. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, et al. Terapia tripla extrafina com inalador único na asma não controlada (TRIMARAN e TRIGGER):
dois estudos de fase 3 duplo-cegos, de grupos paralelos, randomizados e controlados. Lancet 2019; 394: 1737-1749.
276. Lee LA, Bailes Z, Barnes N, et al. Eficácia e segurança da terapia tripla de inalador único uma vez ao dia (FF/UMEC/VI) versus
FF/VI em pacientes com asma inadequadamente controlada (CAPTAIN): um estudo duplo-cego, randomizado, de fase 3A. Lancet
Respiro Med 2021; 9: 69-84.
277. Gessner C, Kornmann O, Maspero J, et al. Combinação de dose fixa de indacaterol/glicopirrônio/mometasona
furoato uma vez ao dia versus salmeterol/fluticasona duas vezes ao dia mais tiotrópio uma vez ao dia em pacientes com asma não
controlada: um estudo randomizado, de fase IIIb, de não inferioridade (ARGON). Respiro Med 2020; 170: 106021.
278. Kew KM, Dahri K. Antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) adicionados à combinação de beta2-agonistas de ação
prolongada e corticosteróides inalados (LABA/ICS) versus LABA/ICS para adultos com asma. Cochrane Database Syst Rev
2016: Cd011721.
279. Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, et al. Terapia de inalação tripla vs dupla e desfechos de asma em moderado a
asma grave: uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA 2021; 325: 2466-2479.
280. Casale TB, Aalbers R, Bleecker ER, et al. Tiotrópio Respimat(R) como terapia complementar aos corticosteroides inalatórios em
pacientes com asma sintomática melhora os resultados clínicos independentemente das características basais. Respiro Med 2019;
158: 97-109. MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
281. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, et al. Comparação de regimes de dosagem quatro vezes ao dia e duas vezes ao dia em indivíduos
requerendo 1200 microgramas ou menos de budesonida para controlar a asma leve a moderada. Medicina Respiratória 1995; 89:
537-543.
282. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, et al. Influência da frequência e esquema de dosagem na resposta de doenças crônicas
asmáticos ao esteróide em aerossol, budesonida. J Allergy Clin Immunol 1982; 70: 288-298.
283. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Estudo randomizado, controlado por placebo, do efeito de um antagonista do receptor
de leucotrieno, montelucaste, na redução gradual de corticosteróides inalados em pacientes asmáticos. BMJ 1999; 319: 87-90.
284. Preço DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Ensaio controlado randomizado de montelucaste mais budesonida inalatória versus
budesonida inalada em dose dupla em pacientes adultos com asma. Tórax 2003; 58: 211-216.
285. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Efeito do montelucaste adicionado à budesonida inalatória no controle de leve a
asma moderada. Tórax 2003; 58: 204-210.
286. Virchow JC, Prasse A, Naya I, et al. Zafirlucaste melhora o controle da asma em pacientes recebendo altas doses inaladas
corticosteróides. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 578-585.
287. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. O antagonista de leucotrienos previne a exacerbação da asma durante a redução de altas doses
de corticosteroides inalatórios. O Tokyo Joshi-Idai Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1235-1240.

288. Rodrigo GJ, Neffen H. Eficácia e segurança do tiotrópio em crianças em idade escolar com asma sintomática moderada a grave: uma
revisão sistemática. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 573-578.
289. Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA, et al. Tiotrópio é eficaz em crianças de 6 a 17 anos com asma, independente do fenótipo T2. J
Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 2286-2295 e2284.
290. Travers J, Marsh S, Williams M, et al. Validade externa de ensaios clínicos randomizados em asma: a quem se aplicam os resultados
dos ensaios? Tórax 2007; 62: 219-223.
291. Brown T, Jones T, Gove K, et al. Ensaios clínicos randomizados em asma grave: seleção por fenótipo ou
estereótipo. Eur Respiro J 2018; 52.

198 Referências
Machine Translated by Google

292. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, et al. Insuficiência adrenal no uso de corticoides: revisão sistemática e
metanálise. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2171-2180.
293. Kew KM, Dahri K. Antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) adicionados à combinação de beta2-agonistas de ação
prolongada e corticosteróides inalados (LABA/ICS) versus LABA/ICS para adultos com asma. Cochrane Database Syst Rev 2016; 1:
CD011721.
294. Taylor SL, Leong LEX, Mobegi FM, et al. A azitromicina a longo prazo reduz Haemophilus influenzae e aumenta
resistência a antibióticos na asma grave. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 309-317.
295. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Efeito da azitromicina nas exacerbações da asma e qualidade de vida em adultos
com asma persistente não controlada (AMAZES): um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2017; 390:
659-668.
296. Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, et al. A azitromicina de manutenção reduz as exacerbações da asma? Um
meta-análise de dados de participantes individuais. Eur Respiro J 2019; 54.
297. Agache I, Rocha C, Beltran J, et al. Eficácia e segurança do tratamento com biológicos (benralizumabe, dupilumabe e omalizumabe)
para asma alérgica grave: uma revisão sistemática das Diretrizes da EAACI – recomendações sobre o uso de biológicos na asma
grave. Alergia 2020; 75: 1043-1057.
[PubMed] 298. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, et al. Mepolizumabe e exacerbações da asma eosinofílica refratária. N Engl J Med 2009;
360: 973–984.
299. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, et al. Reslizumab para asma inadequadamente controlada com níveis elevados de sangue
contagem de eosinófilos: resultados de dois estudos de fase 3 multicêntricos, paralelos, duplo-cegos, randomizados, controlados por
placebo. Lancet Respiro Med 2015; 3: 355-366.
300. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, et al. Efeito poupador de glicocorticóide oral de benralizumabe na asma grave. N Engl J Med
2017; 376: 2448-2458.
301. Gupta A, Ikeda M, Geng B, et al. Segurança a longo prazo e farmacodinâmica do mepolizumabe em crianças com
asma com fenótipo eosinofílico. J Allergy Clin Immunol 2019; 144: 1336-1342.e1337.
MATERIAL
302. Bacharier LB, Maspero JF, COM
Katelaris CH, DIREITOS
et al. DupilumabAUTORAIS
em crianças-com
NÃO COPIE
asma NEM DISTRIBUA
moderada a grave não controlada.
N Engl J Med 2021; 385: 2230-2240.
303. Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Eficácia e segurança do dupilumabe na asma descontrolada moderada a grave. The New England
Journal of Medicine 2018; 378: 2486-2496.
304. Wenzel S, Castro M, Corren J, et al. Eficácia e segurança de dupilumabe em adultos com asma persistente descontrolada, apesar do
uso de corticosteroides inalatórios de média a alta dose mais um b2agonista de ação prolongada: um estudo randomizado, duplo-
cego, controlado por placebo, principal fase 2b de variação da dose. The Lancet 2016; 388: 31-44.
305. Corren J, Parnes JR, Wang L, et al. Tezepelumab em adultos com asma não controlada. N Engl J Med 2017; 377: 936-
946.
306. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, et al. Resultados a longo prazo da termoplastia brônquica em indivíduos com asma grave: uma comparação
dos resultados de acompanhamento de 3 anos de dois estudos multicêntricos prospectivos. Eur Respiro J 2017; 50.
307. Walsh LJ, Wong CA, Oborne J, et al. Efeitos adversos dos corticosteroides orais em relação à dose em pacientes com doença pulmonar.
Tórax 2001; 56: 279-284.
308. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille MH, et al. Complicações sistêmicas agudas e crônicas relacionadas aos corticosteroides em
pacientes com asma grave. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2015; 136: 1488-1495.
309. Preço DB, Trudo F, Voorham J, et al. Resultados adversos do início de corticosteroides sistêmicos para asma: longo
estudo observacional de longo prazo. J Asma Allergy 2018; 11: 193-204.
310. Bleecker ER, Menzies-Gow AN, Price DB, et al. Revisão sistemática da literatura sobre o uso de corticosteroides sistêmicos para asma
gerenciamento. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 276-293.
311. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. Diretriz do American College of Rheumatology de 2017 para a prevenção e
tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69: 1095-1110.
312. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, et al. A correlação entre o controle da asma e o estado de saúde: o OBJETIVO
estudar. Eur Respir J 2007; 29: 56-62.
313. Filho JK. Como monitoramos o controle da asma? Alergia 1999; 54 Supl 49: 68-73.

Referências 199
Machine Translated by Google

314. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, et al. Avaliação do controle da asma na atenção primária. Pesquisa médica atual e
parecer de 2009; 25: 2523-2531.
315. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Acompanhamento após episódios agudos de asma: o que melhora os resultados futuros?
Anais da American Thoracic Society 2009; 6: 386-393.
316. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Abordagens para intensificar e diminuir os cuidados em pacientes asmáticos.
Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2011; 128: 915-924.
317. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Budesonida/formoterol para manutenção e alívio na asma não controlada
vs. altas doses de salmeterol/fluticasona. Medicina Respiratória 2007; 101: 2437-2446.
318. Boulet LP. Percepção do papel e potenciais efeitos colaterais dos corticosteroides inalatórios em pacientes asmáticos.
Baú 1998; 113: 587-592.
319. Usmani OS, Kemppinen A, Gardener E, et al. Um estudo pragmático randomizado de mudança e redução de fluticasona/
formoterol na asma. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 1378-1387.e1375.
320. DiMango E, Rogers L, Reibman J, et al. Fatores de risco para exacerbação da asma e falha no tratamento em adultos e
adolescentes com asma bem controlada durante a continuação e redução da terapia. Ann Am Thorac Soc 2018; 15: 955-961.

321. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, et al. Marcadores preditivos de exacerbação da asma durante a redução gradual da dose de
corticosteróides inalados. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001; 163: 406-412.
322. Rogers L, Açúcar EA, Blake K, et al. Terapia redutora para asma bem controlada com corticosteroide inalatório e beta-agonista de
longa duração: um ensaio clínico randomizado. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 633-643.e631.
323. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. O estudo CONCEPT: uma comparação de 1 ano, multicêntrico, randomizado, duplo-cego,
duplo simulado de um regime de dosagem estável de salmeterol/propionato de fluticasona com um regime de dosagem
de manutenção ajustável de formoterol/budesonida em adultos com asma persistente. Terapêutica Clínica 2005; 27: 393-406.

324. Bose S, Bime C, Henderson RJ, et al. Biomarcadores de inflamação das vias aéreas tipo 2 como preditores de perda de controle
MATERIAL
do atma durante a terapia de COM
redução para DIREITOS
doença AUTORAIS
bem controlada: - NÃOde
o estudo COPIE NEM
redução DISTRIBUA de ação prolongada
de beta-agonista
(LASST). J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 3474-3481.
325. Wang K, Verbakel JY, Oke J, et al. Usando óxido nítrico exalado fracionado para guiar decisões de tratamento de redução em
pacientes com asma: uma revisão sistemática e metanálise de dados de pacientes individuais. Eur Respiro J 2020; 55.
326. Rank MA, Hagan JB, Park MA, et al. O risco de exacerbação da asma após a interrupção de corticosteróides inalados em baixas
doses: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2013;
131: 724-729.
327. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, et al. O risco de exacerbação da asma após a redução de corticosteróides inalados: uma
revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Alergia 2014; 69: 510-516.
328. Ahmad S, Kew KM, Normansell R. Interromper beta2-agonistas de ação prolongada (LABA) para adultos com asma bem controlada
por LABA e corticoides inalatórios. Cochrane Database Syst Rev 2015: Cd011306.
329. Rank MA, Gionfriddo MR, Pongdee T, et al. Deixando de usar corticosteroides inalatórios com inibidores de leucotrienos
na asma: uma revisão sistemática e meta-análise. Allergy Asthma Proc 2015; 36: 200-205.
330. Masoli M, Weatherall M, Holt S, et al. Budesonida uma vez versus administração duas vezes ao dia: meta-análise.
Respirologia 2004; 9: 528-534.
331. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Eficácia comparativa de ciclesonida e budesonida uma vez ao dia no
tratamento da asma persistente. Medicina Respiratória 2006; 100: 785-794.
332. Rice JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, et al. Imunoterapia alérgeno-específica no tratamento da asma pediátrica: A
revisão sistemática. Pediatria 2018; 141.
333. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, et al. Imunoterapia sublingual para o tratamento da rinoconjuntivite alérgica e
asma: uma revisão sistemática. JAMA 2013; 309: 1278-1288.
334. Di Bona D, Frisenda F, Albanesi M, et al. Eficácia e segurança da imunoterapia com alérgenos em pacientes com alergia a
moldes: Uma revisão sistemática. Clin Exp Allergy 2018; 48: 1391-1401.
335. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Imunoterapia com alérgenos de injeção para asma. Banco de Dados Cochrane de Revisões
Sistemáticas 2010: CD001186.

200 Referências
Machine Translated by Google

336. Klimek L, Fox GC, Thum-Oltmer S. SCIT com um alergóide de ácaro de poeira doméstica de alta dose é bem tolerado: dados de
segurança de ensaios clínicos agrupados e mais de 10 anos de prática diária analisados em diferentes subgrupos. Alergo J Int 2018; 27:
131-139.
337. Xu K, Deng Z, Li D, et al. Eficácia da imunoterapia sublingual adicional para adultos com asma: uma meta-análise e
revisão sistemática. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121: 186-194.
338. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, et al. Eficácia da imunoterapia sublingual na asma: revisão sistemática de ensaios clínicos
randomizados usando o método Cochrane Collaboration. Alergia 2006; 61: 1162-1172.
339. Fortescue R, Kew KM, Leung MST. Imunoterapia sublingual para asma. Cochrane Database Syst Rev 2020; 9:
CD011293.
340. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, et al. Comparação a longo prazo de imunoterapia sublingual vs inalada
budesonida em pacientes com asma persistente leve devido ao pólen de gramíneas. Anais de Alergia, Asma e Imunologia 2009; 102:
69-75.
[ PMC free article ] [ PubMed ] 341. Baena-Cagnani CE, Larenas-Linnemann D, Teijeiro A, et al. A imunoterapia sublingual oferecerá benefícios para a asma?
Curr Allergy Asthma Rep 2013.
342. Burks AW, Calderon MA, Casale T, et al. Atualização sobre imunoterapia para alergia: relatório de consenso da Academia Americana de
Alergia, Asma e Imunologia/Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica/PRACTALL. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2013;
131: 1288-1296.e1283.
343. Dretzke J, Meadows A, Novielli N, et al. Imunoterapia subcutânea e sublingual para rinite alérgica sazonal: uma
revisão sistemática e comparação indireta. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2013; 131: 1361-1366.
344. Cates CJ, Rowe BH. Vacinas para prevenir a gripe em pessoas com asma. Banco de Dados Cochrane de Sistemática
Comentários 2013; 2: CD000364.
345. Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, et al. Eficácia das Vacinas contra Influenza na Asma: Uma Revisão Sistemática e Meta
Análise. Clin Infect Dis 2017; 65: 1388-1395.
346. Turner PJ, Fleming L, Saglani S, et al. Segurança da vacina viva atenuada contra influenza (LAIV) em crianças com moderada a
MATERIAL
asma grave. J Allergy Clin COM145:
Immunol 2020; DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
1157-1164.e1156.
347. Li L, Cheng Y, Tu X, et al. Associação entre asma e risco de doença pneumocócica invasiva: uma revisão sistemática
e metanálise. Alergia Asma Clin Immunol 2020; 16: 94.
348. Sheikh A, Alves B, Dhami S. Vacina pneumocócica para asma. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2002:
CD002165.
349. Chaudhuri R, Rubin A, Sumino K, et al. Segurança e eficácia da termoplastia brônquica após 10 anos em pacientes com asma persistente
(BT10+): acompanhamento de três ensaios clínicos randomizados. Lancet Respiro Med 2021; 9: 457-466.

350. Cassim R, Russell MA, Lodge CJ, et al. O papel da 25 hidroxivitamina D circulante na asma: uma revisão sistemática.
Alergia 2015; 70: 339-354.
351. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, et al. Suplementação de vitamina D para prevenir exacerbações de asma: uma revisão
sistemática e meta-análise de dados de participantes individuais. Lancet Respiro Med 2017; 5: 881-890.
352. Andújar-Espinosa R, Salinero-González L, Illán-Gómez F, et al. Efeito da suplementação de vitamina D no controle da asma em
pacientes com deficiência de vitamina D: o ensaio clínico randomizado ACVID. Tórax 2021; 76: 126-133.
353. Riverin BD, Maguire JL, Li P. Suplementação de vitamina D para asma infantil: uma revisão sistemática e meta
análise. PLoS One 2015; 10: e0136841.
[ PMC free article ] [ PubMed ] 354. Pojsupap S, Illyrian K, Sampaio TZ, et al. Eficácia de altas doses de vitamina D na asma pediátrica: uma revisão sistemática e
metanálise. J Asma 2015; 52: 382-390.
355. Castro M, King TS, Kunselman SJ, et al. Efeito da vitamina D3 nas falhas do tratamento da asma em adultos com asma sintomática e
níveis mais baixos de vitamina D: o ensaio clínico randomizado VIDA. JAMA 2014; 311: 2083-2091.
356. Lázaro SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, et al. Fumar afeta a resposta a corticosteróides inalados ou leucotrieno
antagonistas de receptores na asma. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 783-790.
357. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, et al. Efeitos da cessação do tabagismo na função pulmonar e inflamação das
vias aéreas em fumantes com asma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 127-133.

Referências 201
Machine Translated by Google

358. Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M, et al. Redução nas visitas ao departamento de emergência relacionadas à asma após a
implementação de uma lei antifumo. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2008; 122: 537-541.
359. Wills TA, Soneji SS, Choi K, et al. Uso de cigarro eletrônico e distúrbios respiratórios: uma revisão integrativa de
evidências de estudos epidemiológicos e laboratoriais. Eur Respiro J 2021; 57.
360. Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL, et al. Efeito do treinamento aeróbico na asma em adultos: um
revisão sistemática e metanálise. Eur Respiro J 2020; 56.
361. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, et al. Efeitos do exercício e da dieta em pacientes asmáticos não obesos - estudo randomizado
ensaio controlado. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 803-811.
362. Beggs S, Foong YC, Le HC, et al. Treinamento de natação para asma em crianças e adolescentes com 18 anos ou menos.
Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2013; 4: CD009607.
363. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, et al. Exposição a substâncias no local de trabalho e asma de início recente: um estudo prospectivo
internacional de base populacional (ECRHS-II). Lancet 2007; 370: 336-341.
364. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. História natural da asma induzida por aspirina. Investigadores da AIANE. europeu
Rede de Asma Induzida por Aspirina. Eur Respir J 2000; 16: 432-436.
365. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Medicamentos como gatilhos de asma. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25: 169-
190.
366. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, et al. Uso atual de betabloqueadores em pacientes com doença reativa das vias aéreas que
são hospitalizados com síndromes coronarianas agudas. Am J Cardiol 2009; 103: 295-300.
367. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, et al. Efeito respiratório adverso da exposição aguda ao betabloqueador na asma: uma revisão
sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados. Baú 2014; 145: 779-786.
368. Gotzsche PC, Johansen HK. Medidas de controle de ácaros da poeira doméstica para asma. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas
2008: CD001187.
369. Leas BF, D'Anci KE, Apter AJ, et al. Eficácia da redução de alérgenos internos no controle da asma: uma análise sistemática
análise. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 1854-1869.
MATERIAL
370. Sheffer AL. Evitação de alérgenos COM
para reduzir DIREITOS
a morbidade AUTORAIS
relacionada - NÃO
à asma. COPIE
N Engl J Med NEM DISTRIBUA
2004; 351: 1134-1136.
371. Platts-Mills TA. Evitação de alérgenos no tratamento de asma e rinite. N Engl J Med 2003; 349: 207-208.
372. Rabito FA, Carlson JC, He H, et al. Uma única intervenção para controle de baratas reduz a exposição a baratas e
morbidade da asma em crianças. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 565-570.
373. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, et al. Eficácia de intervenções domiciliares, multitrigger e multicomponentes com foco ambiental para reduzir
a morbidade da asma: uma revisão sistemática do guia da comunidade. Jornal americano de medicina preventiva 2011; 41: S5-32.

374. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. Resultados de uma intervenção ambiental domiciliar entre
crianças com asma. N Engl J Med 2004; 351: 1068-1080.
375. Murray CS, Foden P, Sumner H, et al. Prevenção de exacerbações graves de asma em crianças. Um ensaio randomizado de
colchas impermeáveis a ácaros. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 150-158.
376. Custovic A, Green R, Taggart SC, et al. Alérgenos domésticos em locais públicos. II: Cão (Can f1) e barata (Bla g 2)
alergénios no pó e ácaros, alergénios de gato, cão e barata no ar de edifícios públicos. Clin Exp Allergy 1996; 26: 1246-1252.

377. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC, et al. Escola como ambiente de risco para crianças alérgicas a gatos e local de
transferência de alérgenos de gatos para residências. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1012-1017.
378. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, et al. Efeito da remoção de animais de estimação na asma alérgica a animais de estimação. Baú 2005; 127: 1565-1571.
379. Madeira RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., et al. O efeito da remoção do gato no conteúdo de alérgenos em amostras de poeira doméstica.
J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 730-734.
380. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, et al. Pelos de animais. Clínicas de Imunologia e Alergia da América do Norte 2003; 23:
469-481.
381. Phipatanakul W, Matsui E, Portnoy J, et al. Avaliação ambiental e redução da exposição de roedores: um parâmetro prático. Anais de Alergia,
Asma e Imunologia 2012; 109: 375-387.

202 Referências
Machine Translated by Google

382. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, et al. Efeito de uma intervenção de manejo integrado de pragas na asma
sintomas entre crianças e adolescentes sensibilizados com camundongos com asma: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2017; 317:
1027-1036.
383. Custovic A, Wijk RG. A eficácia das medidas para alterar o ambiente interior no tratamento da rinite alérgica e asma: atualização ARIA (em
colaboração com GA(2)LEN). Alergia 2005; 60: 1112-1115.
384. Eggleston PA, Wood RA, Rand C, et al. Remoção de alérgenos de baratas de residências no centro da cidade. J Allergy Clin Immunol
1999; 104: 842-846.
385. Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, et al. A ligação entre fungos e asma grave: um resumo da
evidência. Eur Respir J 2006; 27: 615-626.
386. Hirsch T, Hering M, Burkner K, et al. Concentrações de alérgenos de ácaros da poeira doméstica (Der f 1) e esporos de fungos em
quartos de apartamentos antes e depois da instalação de janelas isoladas e sistemas de aquecimento central. Alergia 2000; 55: 79-83.

387. Wood LG, Garg ML, Smart JM, et al. Manipulando a ingestão de antioxidantes na asma: um estudo controlado randomizado. O jornal
americano de nutrição clínica 2012; 96: 534-543.
388. Boulet LP, Franssen E. Influência da obesidade na resposta à fluticasona com ou sem salmeterol em moderado
asma. Respiro Med 2007; 101: 2240-2247.
389. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, et al. IMC mais alto está associado a pior controle da asma e qualidade de vida, mas
não gravidade da asma. Respiro Med 2006; 100: 648-657.
390. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, et al. Os asmáticos com excesso de peso são mais difíceis de controlar? Alergia 2006; 61: 79-
84.
391. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, et al. Massa corporal e resposta glicocorticóide na asma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 682-687.

[Link] W, Lu KD, Forno E. Perda de peso para crianças e adultos com obesidade e asma. Uma revisão sistemática de ensaios controlados
randomizados. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 613-625.
MATERIAL
393. Adeniyi FB, Young T. Intervenções COMdeDIREITOS
de perda AUTORAIS
peso para asma - NÃO COPIE
crônica. Cochrane NEM
Database DISTRIBUA
Syst Rev 2012; 7: CD009339.
394. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, et al. Intervenções para perda de peso na asma: Diretriz de Prática Clínica Baseada em Evidências
da EAACI (Parte I). Alergia 2013; 68: 425-439.
395. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, et al. Efeito da cirurgia bariátrica na resposta das vias aéreas e função pulmonar em obesos
indivíduos com asma. Respiro Med 2012; 106: 651-660.
396. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Efeitos da obesidade e da cirurgia bariátrica na hiperresponsividade das vias aéreas,
controle da asma e inflamação. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 508-515 e501-502.
397. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, et al. A restrição alimentar e o exercício melhoram a inflamação das vias aéreas e os resultados clínicos
na asma com sobrepeso e obesidade: um estudo randomizado. Clin Exp Allergy 2013; 43: 36-49.
398. Santino TA, Chaves GS, Freitas DA, et al. Exercícios respiratórios para adultos com asma. Revisão do sistema de banco de dados Cochrane
2020; 3: CD001277.
399. Slader CA, Reddel HK, Spencer LM, et al. Ensaio controlado randomizado duplo-cego de duas técnicas respiratórias diferentes no
tratamento da asma. Tórax 2006; 61: 651-656.
400. Bruton A, Lee A, Yardley L, et al. Retreinamento respiratório fisioterapêutico para asma: um estudo controlado randomizado.
Lancet Respiro Med 2018; 6: 19-28.
401. Upham JW, Holt PG. Ambiente e desenvolvimento de atopia. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 167-172.
402. Belanger K, Holford TR, Gent JF, et al. Níveis domiciliares de dióxido de nitrogênio e gravidade da asma pediátrica.
Epidemiologia 2013; 24: 320-330.
403. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, et al. Efeitos da melhoria do aquecimento doméstico na asma em residências comunitárias
crianças: ensaio clínico randomizado. BMJ 2008; 337: a1411.
404. Park HJ, Lee HY, Suh CH, e outros. O efeito da redução de material particulado pelo uso de filtro de ar interno na respiração
sintomas e função pulmonar: uma revisão sistemática e meta-análise. Allergy Asthma Immunol Res 2021; 13: 719-732.

405. Phipatanakul W, Koutrakis P, Coull BA, et al. Efeito do manejo integrado de pragas na escola ou do filtro de ar da sala de aula
purificadores nos sintomas de asma em estudantes com asma ativa: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2021; 326: 839-850.

Referências 203
Machine Translated by Google

406. Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Características psicológicas associadas ao início e curso da asma em crianças e adolescentes: uma revisão
sistemática dos efeitos longitudinais. Educação e aconselhamento do paciente 2011; 82: 11-19.

407. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Falta de ar induzida por estresse na asma. Psychol Med 1999; 29: 1359-1366.
408. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, et al. O papel do estresse agudo e crônico nas crises de asma em crianças. Lancet 2000;
356: 982-987.
409. Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Asma e emoção: uma revisão. J Asthma 1993; 30: 5-21.
[Link] A, Freeston MH, Labbe R, et al. Fatores psicológicos associados a atendimentos de emergência em pacientes asmáticos. Mod de
comportamento 1999; 23: 217-2
411. Hauptman M, Gaffin JM, Petty CR, et al. Proximidade das principais vias e sintomas de asma na Escola Inner-City
Estudo da Asma. J Allergy Clin Immunol 2020; 145: 119-126 e114.
[Link] R, Strachan D, Archibald E, et al. Epidemias de asma aguda, clima e pólen na Inglaterra, 1987-1994. EUR
Respiro J 1998; 11: 694-701.
413. Thien F, Beggs PJ, Csutoros D, et al. O evento de asma da tempestade epidêmica de Melbourne em 2016: uma investigação de gatilhos ambientais,
efeito nos serviços de saúde e fatores de risco do paciente. The Lancet Planetary Health 2018; 2: e255-e263.

414. Li Y, Wang W, Wang J, et al. Impacto das medidas de controle da poluição do ar e das condições climáticas na asma durante os Jogos Olímpicos
de Verão de 2008 em Pequim. Jornal internacional de biometeorologia 2011; 55: 547-554.
415. Taylor SL, Bush RK, Selner JC, et al. Sensibilidade a alimentos sulfitados entre indivíduos sensíveis a sulfitos com asma. J
Allergy Clin Immunol 1988; 81: 1159-1167.
416. Ahmed S, Steed L, Harris K, et al. Intervenções para melhorar a adoção do comportamento de autogestão da asma na população do sul da Ásia e
afro-americana: uma revisão sistemática. NPJ Prim Care Respiro Med 2018; 28: 5.
417. Fink JB, Rubin BK. Problemas com o uso de inaladores: uma chamada para melhorar a educação do clínico e do paciente. Cuidados respiratórios
2005; 50: 1360-1374; discussão 1374-1365.
418. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S,MATERIAL
et al. EficáciaCOM DIREITOS
e fatores AUTORAIS
de sucesso - NÃO
de intervenções COPIEcom
educativas NEM DISTRIBUA
técnicas inalatórias em pacientes
com asma e DPOC: uma revisão sistemática. NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27: 24.
419. Newman SP. Dispositivos espaçadores para inaladores dosimetrados. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 349-360.
420. Basheti IA, Reddel HK, Armour CL, et al. Resultados melhorados da asma com uma simples intervenção técnica de inalação por
farmacêuticos comunitários. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2007; 119: 1537-1538.
421. Giraud V, Allaert FA, Roche N. Técnica inalatória e asma: viabilidade e aceitabilidade do treinamento por
farmacêuticos. Medicina respiratória 2011; 105: 1815-1822.
422. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, et al. Avaliação da eficácia a longo prazo de três modos de instrução para
inalação de medicamentos. Educação e aconselhamento do paciente 1997; 32: S87-95.
[ PubMed ] 423. Almomani BA, Khmer E, Al-Sawalha NA, et al. Uma nova abordagem de uso de pictogramas farmacêuticos educacionais
para melhorar as técnicas de inalação em pacientes com asma. Respiro Med 2018; 143: 103-108.
424. Basheti I, Mahboub B, Salameh L, et al. Avaliação de novos rótulos de lembrete de técnica de inalação em formato de imagem na demonstração
correta de habilidades de técnica de inalação na asma: um estudo controlado randomizado simples-cego.
Farmacêutica (Basileia) 2021; 14: 150.
425. Basheti IA, Obeidat NM, Reddel HK. Efeito de novos rótulos de lembrete de técnica de inalação na retenção do inalador
habilidades técnicas em asma: um estudo controlado randomizado simples-cego. npj Medicina Respiratória de Cuidados Primários 2017; 27: 9.

426. Armour CL, Reddel HK, LeMay KS, et al. Viabilidade e eficácia de um serviço de asma baseado em evidências em
Farmácias comunitárias australianas: um estudo randomizado de cluster pragmático. Jornal da Asma 2013; 50: 302-309.
427. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, et al Enfermeira versus cuidado médico para o manejo da asma.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD009296.
428. Federman AD, O'Conor R, Mindlis I, et al. Efeito de uma intervenção de suporte de autogestão sobre os resultados da asma em
Idosos: ensaio clínico randomizado do estudo SAMBA. JAMA Intern Med 2019.
429. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, et al. A necessidade de melhorar a técnica de inalação na Europa: um relatório do
Equipe de Melhoria do Gerenciamento de Medicamentos em Aerosol. Respiro Med 2006; 100: 1479-1494.

204 Referências
Machine Translated by Google

430. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, et al. Intervenções para melhorar a adesão a medicamentos autoadministrados para doenças
crônicas nos Estados Unidos: uma revisão sistemática. Ann Intern Med 2012; 157: 785-795.
431. Chan AH, Harrison J, Black PN, et al. Usando dispositivos de monitoramento eletrônico para medir a adesão ao inalador: um guia
prático para médicos. O Jornal de Alergia e Imunologia Clínica na Prática 2015; 3: 335-349.e331-335.
432. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, et al. Avaliando a validade da adesão autorrelatada à medicação entre adultos asmáticos do centro
da cidade: a escala de relatório de adesão à medicação para asma. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103: 325-331.

433. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, et al. Uma revisão sistemática sobre asma e alfabetização em saúde: uma perspectiva
cultural-étnica no Canadá. MedGenMed 2007; 9: 40.
434. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, et al. Baixa alfabetização em saúde e resultados em saúde: uma sistemática atualizada
análise. Ann Intern Med 2011; 155: 97-107.
435. Zeni MB. Revisão sistemática da alfabetização em saúde em estudos de banco de dados Cochrane sobre intervenções
educacionais em asma pediátrica: buscando além do design rigoroso. Int J Evid Based Health Care 2012; 10: 3-8.
436. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Compreendendo pacientes com asma e DPOC: insights de um europeu
estudar. Primary Care Respiratory Journal 2011; 20: 315-323, 317 p seguindo 323.
437. Foster JM, Usherwood T, Smith L, et al. Os lembretes do inalador melhoram a adesão ao tratamento de controle em pacientes primários
cuidar de pacientes com asma. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2014; 134: 1260-1268.
438. Chan AH, Stewart AW, Harrison J, et al. O efeito de um dispositivo de monitoramento eletrônico com função de lembrete audiovisual
sobre a adesão aos corticosteróides inalatórios e frequência escolar em crianças com asma: um estudo randomizado
ensaio controlado. Lancet Respiro Med 2015; 3: 210-219.
439. Morton RW, Elphick HE, Rigby AS, et al. STAAR: um estudo controlado randomizado de monitoramento eletrônico de adesão com
alarmes de lembrete e feedback para melhorar os resultados clínicos para crianças com asma. Tórax 2017; 72: 347-354.

440. Foster JM, Usherwood T, Smith L, et al. Lembretes de inalação melhoram a adesão ao tratamento de controle em pacientes de cuidados
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
primários com asma. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1260-1268.
441. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, et al. Feedback de adesão para melhorar os resultados da asma entre crianças do centro da cidade: um
estudo randomizado. Pediatria 2009; 124: 1513-1521.
442. Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. Um ensaio clínico randomizado para fornecer corticosteróides inalatórios aos médicos
informações de adesão para seus pacientes com asma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 225-231, 231 e221-224.
443. Bender BG, Cvietusa PJ, Goodrich GK, et al. Ensaio pragmático de tecnologias de cuidados de saúde para melhorar a adesão a
tratamento da asma pediátrica: um ensaio clínico randomizado. JAMA Pediatr 2015; 169: 317-323.
444. Halterman JS, Fagnano M, Tajon RS, et al. Efeito do programa School-Based Telemedicine Enhanced Asthma Management (SB-TEAM)
na morbidade da asma: Um ensaio clínico randomizado. JAMA Pediatr 2018; 172: e174938.
[Link] R, Kew KM, Stovold E. Intervenções para melhorar a adesão a esteróides inalados para asma. Cochrane
Sistema de banco de dados Rev 2017; 4: CD012226.
446. Foster JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, et al. Identificar crenças e comportamentos específicos do paciente para conversas sobre
adesão na asma. Revista de Medicina Interna 2012; 42: e136-144.
447. Ulrik CS, Backer V, Soes-Petersen U, et al. Perspectiva do paciente: adesão ou não adesão à asma
terapia controladora? Jornal da Asma 2006; 43: 701-704.
448. Price D, Robertson A, Bullen K, et al. Adesão melhorada com dosagem uma vez ao dia versus duas vezes ao dia de furoato de
mometasona administrado por meio de um inalador de pó seco: um estudo aberto randomizado. BMC Medicina Pulmonar 2010; 10: 1.

449. Kew KM, Carr R, Crossingham I. Intervenções de apoio lideradas por leigos e pares para adolescentes com asma. Cochrane
Sistema de banco de dados Rev 2017; 4: CD012331.
450. Clark NM, Shah S, Dodge JA, et al. Uma avaliação das intervenções de asma para estudantes pré-adolescentes. J Sch Health 2010;
80: 80-87.
451. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Programas de educação de pacientes limitados (apenas informativos) para adultos com
asma. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD001005.

Referências 205
Machine Translated by Google

452. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, et al. Uso de pictogramas para melhorar a recordação de instruções médicas faladas. Paciente
Educ Counts 1998; 35: 83-88.
453. Meade CD, McKinney WP, Barnas GP. Educando pacientes com habilidades limitadas de alfabetização: a eficácia de impressos e
materiais gravados em vídeo sobre câncer de cólon. Am J Public Health 1994; 84: 119-121.
454. Manfrin A, Tinelli M, Thomas T, et al. Um estudo de controle randomizado em cluster para avaliar a eficácia e o custo
eficácia da revisão de uso de medicamentos italianos (I-MUR) para pacientes com asma. BMC Health Serv Res 2017; 17:300.
455. Gao G, Liao Y, Mo L, et al. Um estudo controlado randomizado de um caminho educacional liderado por enfermeiras para crianças asmáticas
do ambulatório para casa. Prática de Enfermagem Int J 2020; 26: e12823.
456. Campbell JD, Brooks M, Hosokawa P, et al. Visitas domiciliares de agentes comunitários de saúde para crianças com asma inscritas no Medicaid:
Efeitos nos resultados e custos da asma. Am J Public Health 2015; 105: 2366-2372.
457. Partridge MR, Caress AL, Brown C, et al. Os leigos podem oferecer educação sobre o autogerenciamento da asma de forma tão eficaz quanto
enfermeiros de prática baseada em cuidados primários? Tórax 2008; 63: 778-783.
458. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, et al. Meta-revisão sistemática de autogestão apoiada para asma: uma perspectiva de saúde. BMC Med
2017; 15: 64.
459. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, et al. Intervenções para educar crianças com risco de atendimento de emergência relacionado à asma.
Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2009: CD001290.
460. Powell H, Gibson PG. Opções para educação de autogerenciamento para adultos com asma. Revisão do sistema de banco de dados Cochrane
2003: CD004107.
461. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, et al. Telessaúde para asma. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas
2010: CD007717.
462. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. O sistema de cuidados do plano de autogerenciamento da asma: o que significa, como é feito, funciona, quais
modelos estão disponíveis, o que os pacientes desejam e quem precisa ? Condados de Educação de Pacientes 1997; 32: S21-33.

463. Gibson PG, Powell H. Planos de ação escritos para asma: uma revisão baseada em evidências dos principais componentes. Tórax
2004; 59: 94-99. MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
464. Holt S, Masoli M, Beasley R. The use of the self-management plan system of care in adult asma. atenção primária
jornal respiratório: jornal do General Practice Airways Group 2004; 13: 19-27.
465. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, et al. Desenvolvimento de um plano de ação pictórico eletrônico para asma e sua utilização em
atenção primária. Educação e Aconselhamento do Paciente 2010; 80: 141-146.
466. Anel N, Malcolm C, Wyke S, et al. Promovendo o uso de planos de ação pessoais para asma: uma revisão sistemática. Prim Care Respir J 2007;
16: 271-283.
467. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, et al. Cuidados preventivos aprimorados para asma: um estudo randomizado de orientação clínica em
consultórios pediátricos. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 1018-1025.
468. Kneale D, Harris K, McDonald VM, et al. Eficácia das intervenções de autogerenciamento escolar para asma entre crianças e adolescentes: achados
de uma revisão sistemática Cochrane e meta-análise. Tórax 2019; 74: 432-438.

469. Boulet LP. Influência de comorbidades na asma. European Respiratory Journal 2009; 33: 897-906.
470. Deng X, Ma J, Yuan Y, et al. Associação entre sobrepeso ou obesidade e o risco de asma na infância e
wheeze: Uma meta-análise atualizada em 18 artigos e 73.252 crianças. Pediatr Obes 2019; 14: e12532.
471. Upala S, Thavaraputta S, Sanguankeo A. Melhora da função pulmonar em pacientes asmáticos após cirurgia bariátrica
cirurgia: uma revisão sistemática e meta-análise. Surg Obes Relat Dis 2018.
472. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, et al. Os resultados da asma melhoram com pressão positiva contínua nas vias aéreas para apneia
obstrutiva do sono. Alergia 2017; 72: 802-812.
473. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, et al. A eficácia dos inibidores da bomba de prótons no tratamento da asma em adultos: uma
metanálise. Arquivos de medicina interna 2011; 171: 620-629.
474. Kopsaftis Z, Yap HS, Tin KS, et al. Intervenções farmacológicas e cirúrgicas para o tratamento do refluxo gastroesofágico em adultos e
crianças com asma. Cochrane Database Syst Rev 2021; 5: CD001496.
475. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, et al. Eficácia do esomeprazol no tratamento da asma mal controlada. N Engl J Med 2009; 360:
1487-1499.

206 Referências
Machine Translated by Google

476. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Efeitos de esomeprazol 40 mg duas vezes ao dia na asma: estudo randomizado
ensaio controlado por placebo. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097.
477. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Faz tratamento com inibidores da bomba de prótons para doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) melhora os sintomas de asma em crianças com asma e DRGE? Uma revisão sistemática. J Investig Allergol Clin Immunol
2009; 19: 1-5.
478. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, et al. Lansoprazol para crianças com asma mal controlada: um estudo controlado randomizado.
Jornal da Associação Médica Americana 2012; 307: 373-381.
479. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Distúrbios mentais e asma na comunidade. Arquivos de Psiquiatria Geral
2003; 60: 1125-1130.
480. Ye G, Baldwin DS, Hou R. Ansiedade na asma: uma revisão sistemática e meta-análise. Psychol Med 2021; 51: 11-20.
481. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, et al. Os transtornos psiquiátricos estão associados a pior controle e qualidade da asma?
de vida em pacientes com asma? Medicina Respiratória 2005; 99: 1249-1257.
482. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, et al. Examinando a relação entre depressão e exacerbações de asma em um
estudo prospectivo de acompanhamento. Medicina Psicossomática 2013; 75: 305-310.
483. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Intervenções psicológicas para adultos com asma. Banco de Dados Cochrane de
Revisões Sistemáticas 2009.
484. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, et al. Intervenção cognitivo-comportamental para adultos com complicações de ansiedade de
asma: estudo prospectivo randomizado. Medicina respiratória 2012; 106: 802-810.
485. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Outras fatalidades causadas por reações anafiláticas a alimentos, 2001-2006.
Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2007; 119: 1016-1018.
486. Pumphrey RSH, Gowland MH. Outras reações alérgicas fatais a alimentos no Reino Unido, 1999-2006. Diário de
Alergia e Imunologia Clínica 2007; 119: 1018-1019.
487. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, et al. Prevalência nacional e fatores de risco para alergia alimentar e relação com
asma: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição 2005-2006. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2010; 126: 798-806.e713.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
488. Broÿek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Diretrizes de Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA) - revisão de 2016. J
Allergy Clin Immunol 2017; 140: 950-958.
[ Resumo ] 489. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, et al. Características comuns das vias aéreas superiores e inferiores na rinite e na asma:
Atualização ARIA, em colaboração com GA(2)LEN. Alergia 2007; 62 Supl 84: 1-41.
490. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, et al. Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA): conquistas em 10 anos e necessidades
futuras. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1049-1062.
491. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: Documento de posição europeu sobre rinossinusite e pólipos nasais 2012. A
resumo para otorrinolaringologistas. Rinologia 2012; 50: 1-12.
492. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, et al. Incidência e diagnósticos pré-mórbidos associados em pacientes com rinossinusite
crônica. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2013; 131: 1350-1360.
493. Hamilos DL. Rinossinusite crônica: epidemiologia e manejo clínico. Jornal de Alergia e Clínica
Imunologia 2011; 128: 693-707.
494. Corren J, Manning BE, Thompson SF, et al. Terapêutica da rinite e prevenção da assistência hospitalar à asma: um caso
estudo de controle. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 415-419.
495. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Impacto dos corticosteróides intranasais nos resultados da asma na rinite alérgica: uma meta
análise. Alergia 2013; 68: 569-579.
496. Dixon AE, Castro M, Cohen RI, et al. Eficácia da mometasona nasal no tratamento da doença nasossinusal crônica em
pacientes com asma inadequadamente controlada. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 701-709.e705.
497. Gevaert P, Omachi TA, Corren J, et al. Eficácia e segurança do omalizumabe na polipose nasal: 2 estudos randomizados de fase 3. J
Allergy Clin Immunol 2020; 146: 595-605.
498. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, et al. Mepolizumabe, um mAb anti-IL-5 humanizado, como opção de tratamento para
polipose nasal grave. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2011; 128: 989-995.e988.
499. Bachert C, Sousa AR, Lund VJ, et al. Necessidade reduzida de cirurgia em polipose nasal grave com mepolizumabe:
Teste aleatório. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 1024-1031.e1014.

Referências 207
Machine Translated by Google

500. Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Eficácia e segurança de dupilumabe em pacientes com rinossinusite crônica grave com pólipos nasais
(LIBERTY NP SINUS-24 e LIBERTY NP SINUS-52): resultados de dois estudos de fase 3 multicêntricos, randomizados, duplo-cegos,
controlados por placebo e de grupos paralelos. Lancet 2019; 394: 1638-1650.
501. Boguniewicz M, Beck LA, Sher L, et al. Dupilumab melhora os resultados da asma e nasossinusais em adultos com moderada
à dermatite atópica grave. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 1212-1223.e1216.
502. Meghji J, Mortimer K, Agusti A, et al. Melhorando a saúde pulmonar em países de baixa e média renda: de
desafios para soluções. Lancet 2021; 397: 928-940.
503. União Internacional Contra Tuberculose e Doenças Pulmonares. União Internacional Contra a Tuberculose e o Pulmão
Plano estratégico de doenças para a saúde pulmonar 2020-2025. União Internacional Contra Tuberculose e Doenças Pulmonares; [citado em
outubro de 2021]. Disponível em: [Link]
504. Organização Mundial da Saúde. Listas modelo de medicamentos essenciais da OMS. [página web]: OMS; 2021 [citado em abril de 2022].
Disponível em: [Link] medicine/essential-
medicines-lists.
505. Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. Uma garrafa de plástico de 500 ml: um espaçador eficaz para crianças com asma. Pediatra
Allergy Immunol 2002; 13: 217-222.
506. Suissa S, Ernst P. Corticosteróides inalados: impacto na morbidade e mortalidade da asma. J Allergy Clin Immunol 2001;
107: 937-944.
507. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Uso a curto prazo de corticosteroides orais e danos relacionados entre adultos no
Estados Unidos: estudo de coorte de base populacional. BMJ 2017; 357: j1415.
508. Babar ZU, Lessing C, Mace C, et al. A disponibilidade, preço e acessibilidade de três medicamentos essenciais para a asma em
52 países de baixa e média renda. Farmacoeconomia 2013; 31: 1063-1082.
509. Stolbrink M, Thomson H, Hadfield R, et al. A disponibilidade, custo e acessibilidade de medicamentos essenciais para asma e DPOC em
países de baixa e média renda: uma revisão sistemática. Lancet 2022; Pré-impressão: [Link]
ssrn.4023200.
MATERIAL
[Link]ção WH. Nova Resolução da WHACOM DIREITOS
para trazer AUTORAIS
um impulso - NÃO COPIE
muito necessário NEM de
aos esforços DISTRIBUA
prevenção e controle do diabetes.
QUEM; 2021 [atualizado em 27 de maio de 2021; citado em dezembro de 2021]. Disponível em: [Link]
new-wha-resolution-to-bring-much-needed-boost-to-diabetes-prevention-and-control-efforts .
511. Patton GC, Viner R. Transições da puberdade na saúde. Lancet 2007; 369: 1130-1139.
512. Michaud PA, Suris JC, Viner R. O adolescente com uma condição crônica: epidemiologia, problemas de desenvolvimento e
prestação de cuidados de saúde. 2007 [citado em novembro de 2013]: Disponível
em: [Link]
513. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Tratamento da asma induzida pelo exercício, distúrbios respiratórios e alérgicos no esporte e a
relação com o doping: Parte II do relatório da Joint Task Force da European Respiratory Society (ERS) e da European Academy of
Allergy and Clinical Immunology (EAACI) em cooperação com GA(2)LEN.
Alergia 2008; 63: 492-505.
514. Gluck JC, Gluck PA. O efeito da gravidez no curso da asma. Clínicas de Imunologia e Alergia do Norte
América 2006; 26: 63-80.
515. Murphy VE, Powell H, Wark PA, et al. Um estudo prospectivo de infecção viral respiratória em mulheres grávidas com e
sem asma. Baú 2013; 144: 420-427.
516. Lim A, Stewart K, Konig K, et al. Revisão sistemática da segurança dos medicamentos preventivos regulares para asma durante
gravidez. Os Anais de farmacoterapia 2011; 45: 931-945.
517. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, et al. Tratamento da asma na gravidez: um estudo controlado randomizado.
Jornal americano de obstetrícia e ginecologia 1996; 175: 150-154.
518. Schatz M, Leibman C. Uso de corticosteróides inalados e resultados na gravidez. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2005;
95: 234-238.
519. Liu X, Agerbo E, Schlunssen V, et al. Gravidade e controle da asma materna durante a gravidez e risco de prole
asma. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 886-892 e883.
520. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Manejo da asma na gravidez guiado pela medição da fração de
óxido nítrico exalado: um estudo controlado randomizado, duplo-cego. Lancet 2011; 378: 983-990.

208 Referências
Machine Translated by Google

521. Morten M, Collison A, Murphy VE, et al. Manejo da Asma na Gravidez (MAP): níveis de FENO e infância
asma. J Allergy Clin Immunol 2018; 142: 1765-1772.e1764.
522. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, et al. Asma durante a gravidez: experiências, preocupações e opiniões de grávidas
mulheres com asma. Jornal da Asma 2012; 49: 474-479.
[Link] Nacional do Coração, Pulmão e Sangue, Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma Asma e
Grupo de Trabalho da Gravidez. Relatório do painel de especialistas do NAEPP. Manejo da asma durante a gravidez: recomendações
para tratamento farmacológico - atualização de 2004. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34-46.
524. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, et al. Abordagem Multidisciplinar para o Manejo da Asma Materna (MAMMA):
um estudo randomizado controlado. Baú 2014; 145: 1046-1054.
525. Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Determinantes do baixo risco de exacerbação da asma durante a gravidez. Clin Exp Allergy 2018; 48:
23-28.
526. Pfaller B, José Yepes-Nuñez J, Agache I, et al. Biológicos na doença atópica na gravidez: um documento de posição da EAACI.
Alergia 2021; 76: 71-89.
[Link] J, Cabana MD, Scheuerle AE, et al. O Registro de Gravidez Xolair (EXPECT): a segurança do uso de omalizumabe
durante a gravidez. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 407-412.
[Link]-Piercy C. Asma na gravidez. Tórax 2001; 56: 325-328.
529. McLaughlin K, Foureur M, Jensen ME, et al. Revisão e avaliação das diretrizes para o manejo da asma durante a gravidez.
Mulheres Nascimento 2018; 31: e349-e357.
530. Sanchez-Ramos JL, Pereira-Vega AR, Alvarado-Gomez F, et al. Fatores de risco para asma pré-menstrual: uma revisão sistemática
revisão e metanálise. Especialista Rev Respiro Med 2017; 11: 57-72.
531. Reed CE. Asma no idoso: diagnóstico e tratamento. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2010; 126:
681-687.
532. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asma em idosos. Lancet 2010; 376: 803-813.
533. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, et al. Asma em adultos mais velhos: observações da epidemiologia e história natural da asma: estudo
de resultados e regimesMATERIAL COM
de tratamento DIREITOS
(TENOR). Anais AUTORAIS - NÃO
de Alergia, Asma COPIE NEM
e Imunologia DISTRIBUA
2006; 96: 406-414.

534. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P, et al. A série ADMIT - Problemas na terapia de inalação. 4) Como escolher os dispositivos
inalatórios para o tratamento da DPOC. Primary Care Respiratory Journal 2010; 19: 10-20.
535. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Estratificação de risco pulmonar pré-operatório para cirurgia não cardiotorácica: revisão
sistemática para o American College of Physicians. Anais de medicina interna 2006; 144: 581-595.
536. Woods BD, Sladen RN. Considerações perioperatórias para o paciente com asma e broncoespasmo. jornal britânico
de anestesia 2009; 103 Supl 1: i57-65.
537. Wakim JH, Sledge KC. Implicações anestésicas para pacientes recebendo corticosteroides exógenos. Jornal AANA 2006;
74: 133-139.
538. Stevenson DD. Diagnóstico, prevenção e tratamento de reações adversas à aspirina e anti-inflamatórios não esteróides
drogas inflamatórias. J Allergy Clin Immunol 1984; 74: 617-622.
[ PubMed ] 539. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, et al. Intolerância à aspirina e as vias da ciclooxigenase-leucotrieno.
Curr Orthopaedic Lung Med 2004; 10: 51-5
540. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, et al. Sensibilidade à aspirina e gravidade da asma: evidências de obstrução irreversível das vias
aéreas em pacientes com asma grave ou de difícil tratamento. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2005; 116: 970-975.

541. Morales DR, Guthrie B, Lipworth BJ, et al. Doença respiratória exacerbada por AINE: uma meta-análise avaliando prevalência,
dose provocativa média de aspirina e aumento da morbidade da asma. Alergia 2015; 70: 828-835.
542. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, et al. Prevalência de doença respiratória exacerbada por aspirina em asmáticos
pacientes: uma meta-análise da literatura. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2015; 135: 676-681.e671.
[Link] E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, et al. Testes de provocação oral e brônquica com aspirina para diagnóstico de asma
induzida por aspirina. Eur Respir J 2000; 15: 863-869.
544. Szczeklik A, Stevenson DD. Asma induzida por aspirina: avanços na patogênese e manejo. Clínica de Alergia J
Immunol 1999; 104: 5-13.

Referências 209
Machine Translated by Google

545. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, et al. Teste de provocação nasal com lisina-aspirina para diagnóstico de aspirina
asma sensível. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 581-586.
546. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, et al. Segurança do etoricoxibe, um inibidor específico da ciclooxigenase-2, em pacientes asmáticos
pacientes com doença respiratória exacerbada por aspirina. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2006; 97: 105-109.
547. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, et al. Riscos de segurança para pacientes com doença respiratória exacerbada por aspirina após exposição
aguda a anti-inflamatórios não esteróides seletivos e inibidores da COX-2: meta-análise de ensaios clínicos controlados. J Allergy Clin Immunol
2014; 134: 40-45.
[ PubMed ] 548. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, et al. Melhora da asma intolerante à aspirina por montelucaste, um
Antagonista de leucotrienos: um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 9-14.

549. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, et al. Dessensibilização à aspirina em pacientes asmáticos sensíveis à aspirina: manifestações
clínicas e caracterização do período refratário. J Allergy Clin Immunol 1982; 69: 11-19.
550. Swierczynska-Krepa M, Sanak M, Bochenek G, et al. Dessensibilização à aspirina em pacientes com aspirina induzida e
asma tolerante à aspirina: um estudo duplo-cego. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 883-890.
[Artigo gratuito PMC] [PubMed] 551. Chu DK, Lee DJ, Lee KM, et al. Benefícios e danos da dessensibilização à aspirina para doença respiratória
exacerbada por aspirina: uma revisão sistemática e meta-análise. Fórum Int Allergy Rhinol 2019; 9: 1409–1
552. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al. Aspergilose broncopulmonar alérgica: revisão da literatura e proposta de
novos critérios de diagnóstico e classificação. Clin Exp Allergy 2013; 43: 850-873.
553. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Avanços no diagnóstico e tratamento da broncopulmonar alérgica
aspergilose. Especialista Rev Respiro Med 2016; 10: 1317-1334.
554. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, et al. Um estudo randomizado de itraconazol versus prednisolona em estágio agudo
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica Complicando Asma. Peito 2018; 153: 656-664.
555. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, et al. Eficácia clínica e efeitos imunológicos do omalizumabe na aspergilose broncopulmonar alérgica.
J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3: 192-199.
MATERIAL
556. Hekking PP, Wener RR, Amelink COM DIREITOS
M, et al. Prevalência AUTORAIS
de asma refratária grave. -Jornal
NÃOde COPIE
AlergiaNEM DISTRIBUA
e Imunologia Clínica 2015; 135: 896-902.

557. Foster JM, McDonald VM, Guo M, et al. “Perdi em todas as facetas da minha vida”: o fardo oculto da asma grave.
European Respiratory Journal 2017; 50: 1700765.
558. Ross KR, Gupta R, DeBoer MD, et al. Asma grave na infância e adolescência: um estudo longitudinal. J Allergy Clin Immunol 2020; 145:
140-146 e149.
559.O'Neill S, Sweeney J, Patterson CC, et al. O custo do tratamento da asma refratária grave no Reino Unido: uma análise econômica do Registro
de Asma Difícil da British Thoracic Society. Tórax 2015; 70: 376-378.
560. Sadatsafavi M, Lynd L, Marra C, et al. Custos diretos de saúde associados à asma na Colúmbia Britânica. canadense
Revista Respiratória 2010; 17: 74-80.
561. Hashimoto S, Bel EH. Tratamento atual da asma grave. Alergia clínica e experimental 2012; 42: 693-705.
562. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, et al. Tolerância ao broncodilatador e broncoconstrição de rebote durante
tratamento com beta-agonista inalatório. Respiro Med 2000; 94: 767-771.
563. Paris J, Peterson EL, Wells K, et al. Relação entre o uso recente de beta-agonista de curta duração e subsequente
exacerbações da asma. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: 482-487.
564. Basheti IA, Armour CL, Bosnic-Anticevich SZ, et al. Avaliação de uma nova estratégia educacional, incluindo rótulos de lembrete baseados
em inaladores, para melhorar a técnica de inalação para asma Patient Education & Counseling 2008; 72: 26-33.
565. Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA. A FDA exige um aviso na caixa sobre efeitos colaterais graves de saúde mental para
medicamento para asma e alergia montelucaste (Singulair); aconselha restringir o uso para rinite alérgica. FDA; 2020 [atualizado em
13/03/2020; citado em 2020, 04 de março de 2020]. Disponível em: [Link]
requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug.
566. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Parasitas - Stronglyoides. [página da web]: Departamento de Saúde dos EUA e
Serviços Humanos; 2018 [atualizado em 31 de dezembro de 2018; citado em abril de 2022]. Disponível em:
[Link]

210 Referências
Machine Translated by Google

567. Clark VL, Gibson PG, Genn G, et al. Avaliação multidimensional da asma grave: uma revisão sistemática e meta
análise. Respirologia 2017; 22: 1262-1275.
568. Israel E, Reddel HK. Asma grave e de difícil tratamento em adultos. New England Journal of Medicine 2017; 377: 965-
976.
569. Busse WW, Wenzel SE, Casale TB, et al. FeNO basal como biomarcador prognóstico para asma grave subsequente
Exacerbações em pacientes com asma moderada a grave não controlada recebendo placebo no estudo LIBERTY ASTHMA QUEST: uma
análise post-hoc. Lancet Respiro Med 2021; 9: 1165-1173.
570. Lugogo NL, Kreindler JL, Martin UJ, et al. Deslocamentos e cinética do grupo de contagem de eosinófilos no sangue em pacientes eosinofílicos graves
asma. Ann Allergy Asthma Immunol 2020; 125: 171-176.
571. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, et al. Azitromicina para prevenção de exacerbações na asma grave (AZISAST): um estudo
multicêntrico randomizado duplo-cego controlado por placebo. Tórax 2013; 68: 322-329.
572. Gamble J, Stevenson M, McClean E, et al. A prevalência de não adesão na asma difícil. Jornal Americano de
Medicina Respiratória e Cuidados Intensivos 2009; 180: 817-822.
573. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, et al. A utilidade da supressão fracionada de óxido nítrico exalado no
identificação de não adesão na asma difícil. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012; 186: 1102-1108.

574. Bousquet J, Humbert M, Gibson PG, et al. Eficácia no mundo real do omalizumabe na asma alérgica grave: uma meta
análise de estudos observacionais. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 2702-2714.
575. Brusselle G, Michils A, Louis R, et al. Eficácia da "vida real" do omalizumabe em pacientes com asma alérgica persistente grave: o estudo
PERSIST. Respiro Med 2009; 103: 1633-1642.
576. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, et al. Explorando os efeitos do omalizumabe na asma alérgica: uma análise de
biomarcadores no estudo EXTRA. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2013; 187: 804-811.
577. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, et al. Resposta ao omalizumabe usando critérios de enriquecimento do paciente a partir de ensaios de novos
biológicos na asma. Alergia 2018; 73: 490-497.
578. Humbert M, Taille C, Mala MATERIAL COM
L, et al. Eficácia DIREITOS AUTORAIS
do omalizumabe em pacientes -com
NÃO COPIE
asma NEM
alérgica DISTRIBUA
grave de acordo com
contagem de eosinófilos no sangue: o estudo STELLAIR. Eur Respiro J 2018; 51.
579. Busse WW. A contagem de eosinófilos no sangue periférico é uma diretriz para o tratamento com omalizumabe? STELLAIR diz que não! EUR
Respiro J 2018; 51: 1800730.
580. Casale TB, Luskin AT, Busse W, et al. Eficácia do omalizumabe por status de biomarcador em pacientes com asma:
evidências do PROSPERO, um estudo prospectivo do mundo real. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 156-164 e151.
581. Normansell R, Walker S, Milan SJ, et al. Omalizumabe para asma em adultos e crianças. Banco de Dados Cochrane de
Revisões Sistemáticas 2014; 1: CD003559.
582. Farne HA, Wilson A, Powell C, et al. Terapias anti-IL5 para asma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9: CD010834.
583. Lemiere C, Taillé C, Lee JK, et al. Impacto das características clínicas basais da asma na resposta ao mepolizumabe: uma meta-análise post hoc
de dois estudos de Fase III. Respir Res 2021; 22: 184.
584. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, et al. Preditores de resposta aumentada com benralizumabe para pacientes com asma grave:
análise combinada dos estudos SIROCCO e CALIMA. Lancet Respiro Med 2018; 6: 51-64.
585. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al. Efeito poupador de glicocorticoide oral do mepolizumabe na asma eosinofílica. N Engl J Med 2014;
371: 1189-1197.
586. Albers FC, Licskai C, Chanez P, et al. Contagem basal de eosinófilos no sangue como preditor da resposta ao tratamento à dose licenciada
de mepolizumabe na asma eosinofílica grave. Respiro Med 2019; 159: 105806.
587. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, et al. Reslizumabe em pacientes com asma de início tardio inadequadamente controlada e
eosinófilos sanguíneos elevados. Pulm Pharmacol Ther 2017; 43: 39-45.
588. Bleecker ER, Wechsler ME, FitzGerald JM, et al. Fatores basais do paciente impactam na eficácia clínica de
benralizumabe para asma grave. Eur Respiro J 2018; 52.
589. Corren J, Castro M, O'Riordan T, et al. Eficácia do dupilumabe em pacientes com alergia descontrolada, moderada a grave
asma. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 516-526.
590. Rabe KF, Nair P, Brusselle G, et al. Eficácia e segurança do dupilumabe na asma grave dependente de glicocorticóides. N Engl J Med 2018;
378: 2475-2485.

Referências 211
Machine Translated by Google

591. Simpson EL, Akinlade B, Ardeleanu M. Dois ensaios de Fase 3 de dupilumab versus placebo na dermatite atópica. N Engl J
Com 2017; 376: 1090–1091.
592. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, et al. Efeito de dupilumabe subcutâneo na carga de pólipos nasais em pacientes com
sinusite crônica e polipose nasal: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2016; 315: 469-479.
593. Menzies-Gow A, Corren J, Bourdin A, et al. Tezepelumab em adultos e adolescentes com asma grave não controlada. N Engl J Med
2021; 384: 1800-1809.
594. Chipps BE, Newbold P, Hirsch I, et al. Eficácia do benralizumabe por estado de atopia e imunoglobulina E sérica para
pacientes com asma grave não controlada. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 120: 504-511.e504.
595. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, et al. Redução gradual baseada na Internet de corticosteróides orais na asma grave: um
ensaio pragmático randomizado controlado. Tórax 2011; 66: 514-520.
[ PubMed ] 596. Haldar P, Brightling CE, Singapore A, et al. Resultados após a interrupção da terapia com mepolizumabe na eosinofilia grave
asma: uma análise de acompanhamento de 12 meses. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 921-923.
597. Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, et al. Um estudo multicêntrico randomizado avaliando a persistência da resposta de Xolair após terapia
de longo prazo. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 162-169.e162.
598. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, et al. Azitromicina para prevenção de exacerbações na asma grave (AZISAST): um estudo
multicêntrico randomizado duplo-cego controlado por placebo. Tórax 2013; 68: 322-329.
599. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Estudo multicêntrico de características clínicas de início súbito versus início lento
exacerbações de asma que requerem hospitalização. Respira Care 2007; 52: 1013-1020.
600. Zheng XY, Orellano P, Lin HL, et al. Exposição de curto prazo ao ozônio, dióxido de nitrogênio e dióxido de enxofre e
visitas ao departamento de emergência e internações hospitalares devido à asma: uma revisão sistemática e meta-análise.
Aprox Int 2021; 150: 106435.
601. Jackson DJ, Johnston SL. O papel dos vírus nas exacerbações agudas da asma. Jornal de Alergia e Clínica
Imunologia 2010; 125: 1178-1187.
602. Erbas B, Jazayeri M, Lambert KA, et al. Pólen ao ar livre é um gatilho de apresentações de emergência de asma em crianças e
MATERIAL
adolescentes: uma revisão sistemática COM DIREITOS
e meta-análise. AlergiaAUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
2018; 73: 1632-1641.
603. Anto JM, Sunyer J, Reed CE, e outros. Prevenção de epidemias de asma devido à soja por meio de medidas de controle de poeira. N Engl J
Com 1993; 329: 1760-1763.
604. Orellano P, Quaranta N, Reynoso J, et al. Efeito da poluição do ar externo nas exacerbações da asma em crianças e
adultos: revisão sistemática e meta-análise multinível. PLoS One 2017; 12: e0174050.
605. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, et al. Intervenções para exacerbações de asma no outono em crianças. Cochrane
Sistema de banco de dados Rev 2018; 3: CD012393.
606. Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. Quantificação da proporção de exacerbações graves de asma atribuíveis à não adesão ao
corticosteroide inalatório. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2011; 128: 1185-1191.e1182.
607. Andrew E, Nehme Z, Bernard S, et al. Tempo tempestuoso: uma análise retrospectiva da demanda por serviços médicos de emergência
serviços durante a asma epidêmica por trovoada. BMJ 2017; 359: j5636.
608. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, et al. Uma revisão sistemática dos fatores de risco associados à asma quase fatal e fatal.
Pode Respirar J 2005; 12: 265-270.
609. Chang YL, Ko HK, Lu MS, et al. Fatores de risco independentes para óbito em pacientes admitidos por exacerbação da asma em
Taiwan. NPJ Prim Care Respiro Med 2020; 30:7.
610. Suissa S, Blais L, Ernst P. Padrões de uso crescente de beta-agonistas e risco de asma fatal ou quase fatal. Eur Respira
J 1994; 7: 1602-1609.
611. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, et al. Alergia alimentar como fator de risco para asma com risco de vida na infância: uma
estudo de caso controlado. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 168-174.
612. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, et al. Terminologia de deterioração da asma do paciente e do médico: resultados da pesquisa 2009
Asthma Insight and Management. Procedimentos de Alergia e Asma 2012; 33: 47-53.
613. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, et al. "Exasperações" de asma. Um estudo qualitativo da linguagem do paciente sobre
agravamento da asma. Jornal Médico da Austrália 2006; 184: 451-454.
614. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asmaticus. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, editores. Terapia atual em alergia,
imunologia e reumatologia. 5ª ed. St. Louis, MO: Mosby; 1996. pp 63-67.

212 Referências
Machine Translated by Google

615. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, et al. Alterações no pico de fluxo, pontuação de sintomas e uso de medicamentos
durante as exacerbações agudas da asma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 889-893.
616. Kew KM, Quinn M, Quon BS, et al. Doses aumentadas versus estáveis de corticosteroides inalatórios para exacerbações de
asma crônica em adultos e crianças. Cochrane Database Syst Rev 2016: Cd007524.
617. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, et al. Dobrar a dose de budesonida versus tratamento de manutenção na asma
exacerbações. Tórax 2004; 59: 550-556.
618. Harrison TW, Oborne J, Newton S, et al. Dobrar a dose de corticosteroide inalatório para prevenir a asma
exacerbações: ensaio clínico randomizado. Lancet 2004; 363: 271-275.
619. Reddel HK, Barnes DJ. Estratégias farmacológicas para o autogerenciamento das exacerbações da asma. Eur Respir J 2006;
28: 182-199.
620. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, et al. Uso preventivo de altas doses de fluticasona para sibilância induzida por vírus em
crianças pequenas. N Engl J Med 2009; 360: 339-353.
[Link] J, Mortimer K, Hubbard RB, et al. Quadruplicar a dose de corticosteroide inalatório para prevenir a asma
exacerbações: um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e de grupos paralelos. Jornal americano de
medicina respiratória e cuidados intensivos 2009; 180: 598-602.
622. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, et al. Quadruplicar a dose de glicocorticóide inalado para abortar as exacerbações da asma. N
Engl J Med 2018; 378: 902-910.
623. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, et al. Quintuplicar os glicocorticóides inalados para prevenir exacerbações da asma na
infância. N Engl J Med 2018; 378: 891-901.
624. Richards RN. Efeitos colaterais de corticosteróides orais de curto prazo. Jornal de Medicina Cutânea e Cirurgia 2008; 12: 77-
81.
625. Cates CJ, Galês EJ, Rowe BH. Câmaras de retenção (espaçadores) versus nebulizadores para tratamento com beta-agonistas de
asma. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2013.
626. Rodrigo G, Neffen H, Colodenco F, et al. Formoterol para asma aguda no departamento de emergência: uma revisão sistemática
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
revisão com meta-análise. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104: 247-252.
627. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, et al. Eficácia e segurança de budesonida/formoterol em comparação com salbutamol no
tratamento da asma aguda. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19: 139-147.
628. Selroos O. Inaladores de pó seco na asma aguda. Entrega Terapêutica 2014; 5: 69-81.
[Link] KB, Milne S, Hamilton C, et al. Uma comparação de albuterol administrado por inalador dosimetrado e espaçador com albuterol
por nebulizador em adultos que se apresentam a um pronto-socorro urbano com asma aguda. Baú 2002; 121: 1036-1041.

630. Chien JW, Ciufo R, Novak R, et al. Administração descontrolada de oxigênio e insuficiência respiratória na asma aguda. Peito
2000; 117: 728-733.
631. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, et al. Efeitos de 28% e 100% de oxigênio de curto prazo na PaCO2 e no pico
taxa de fluxo expiratório na asma aguda: um estudo randomizado. Baú 2003; 124: 1312-1317.
632. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Ensaio controlado randomizado de alta concentração versus oxigenoterapia titulada em
exacerbações graves de asma. Tórax 2011; 66: 937-941.
633. Patel B, Khine H, Shah A, et al. Ensaio clínico randomizado de alta concentração versus uso titulado de oxigênio em pediatria
asma. Pediatr Pulmonol 2019; 54: 970-976.
634. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxigenoterapia para pacientes médicos com doenças agudas: uma diretriz de prática clínica.
Bmj 2018; 363: k4169.
635. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duração dos corticosteroides sistêmicos no tratamento da exacerbação da
asma; um estudo randomizado. Interno Med 2000; 39: 794-797.
636. Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Estudo prospectivo, controlado por placebo, de 5 x 10 dias de prednisolona oral em
asma aguda do adulto. Medicina Respiratória 2002; 96: 950-954.
637. Chang AB, Clark R, Sloots TP, et al. Um curso de 5 versus 3 dias de corticosteróides orais para crianças com exacerbações
de asma que não estão hospitalizadas: um estudo controlado randomizado. Med J agosto de 2008; 189: 306-310.
638. Normansell R, Sayer B, Waterson S, et al. Antibióticos para exacerbações de asma. Cochrane Database Syst Rev 2018;
6: CD002741.

Referências 213
Machine Translated by Google

639. Leatherman J. Ventilação mecânica para asma grave. Baú 2015; 147: 1671-1680.
640. Shim CS, Williams MH, Jr. Avaliação da gravidade da asma: pacientes versus médicos. Am J Med 1980; 68: 11-
13.
641. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, et al. Avaliação do paciente e do médico sobre a gravidade da asma aguda
exacerbações. Braz J Med Biol Res 2004; 37: 1321-1330.
642. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Avaliação da SaO2 como preditor de resultado em 280 crianças com
asma aguda. Ann Emerg Med 1994; 23: 1236-1241.
[Link] RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, et al. Gasometria arterial e testes de função pulmonar na fase aguda
asma brônquica. Prevendo os resultados do paciente. Jama 1983; 249: 2043-2046.
644. Carruthers DM, Harrison BD. Gasometria arterial ou saturação de oxigênio na avaliação da asma aguda?
Tórax 1995; 50: 186-188.
645. White CS, Cole RP, Lubetsky HW, et al. Asma aguda. Radiografia de tórax na admissão em pacientes adultos hospitalizados.
Baú 1991; 100: 14-16.
646. Roback MG, Dreitlein DA. Radiografia de tórax na avaliação dos primeiros episódios de sibilância: revisão da atualidade
prática clínica e eficácia. Atendimento de Emergência Pediátrica 1998; 14: 181-184.
647. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. Asma. Clin Evidence 2000; 3: 686-700.
648. Hui DS, Chow BK, Chu LC, et al. Ar exalado e dispersão de gotas aerossolizadas durante a aplicação de um nebulizador a jato.
Baú 2009; 135: 648-654.
649. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, et al. Adição de beta(2)-agonistas intravenosos a beta(2)-agonistas inalatórios para tratamento agudo
asma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD010179.
650. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, et al. Corticosteróides para prevenir recaídas após exacerbações agudas de
asma. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2007: CD000195.
651. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, et al. Corticosteróides intramusculares versus orais para reduzir as recaídas após a alta do
departamento de emergência para asma aguda. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6: CD012629.
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
652. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., et al. Uso precoce de corticoide inalatório no pronto-socorro
tratamento da asma aguda. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2012; 12: CD002308.
653. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, et al. Os corticosteroides intravenosos são necessários no estado asmático? 1988; 260:
527-529.
654. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, et al. Necessidade de hidrocortisona intravenosa em adição à prednisolona oral em pacientes
internados com asma grave sem insuficiência ventilatória. Lancet 1986; 1: 181-184.
655. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, et al. Uma única dose de acetato de dexametasona administrada por via intramuscular é tão eficaz
quanto a prednisona oral para tratar exacerbações de asma em crianças pequenas. J Pediatr 2000; 136: 298-303.
656. Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, et al. Uso de corticosteróides após alta hospitalar entre adultos de alto risco com
asma. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2004; 170: 1281-1285.
657. Kayani S, Shannon DC. Efeitos comportamentais adversos do tratamento da exacerbação aguda da asma em crianças: um
comparação de duas doses de esteroides orais. Baú 2002; 122: 624-628.
658. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, et al. Dexametasona para exacerbações agudas de asma em crianças: uma meta
análise. Pediatria 2014; 133: 493-499.
659. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, et al. Dois dias de dexametasona versus 5 dias de prednisona no tratamento de
asma aguda: um estudo controlado randomizado. Ann Emerg Med 2011; 58: 200-204.
660. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, et al. Um estudo randomizado de dexametasona oral em dose única versus multidose
prednisolona para exacerbações agudas de asma em crianças atendidas no pronto-socorro. Ann Emerg Med 2016; 67:
593-601.e593.
661.O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, et al. Ensaio duplo-cego de redução gradual de esteroides na asma aguda. Lancet 1993; 341: 324-
327.
[ Resumo ] 662. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, et al. Redução gradual da corticoterapia após exacerbação da asma. A
randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Arch Intern Med 1987; 147: 2201-2203.
663. Kearns N, Maijers I, Harper J, et al. Corticosteroides inalatórios na asma aguda: uma revisão sistêmica e meta-análise. J Allergy Clin
Immunol Pract 2020; 8: 605-617 e606.

214 Referências
Machine Translated by Google

664. Li CY, Liu Z. Efeito da budesonida nas taxas de hospitalização entre crianças com asma aguda atendidas no departamento de
emergência pediátrica: uma revisão sistemática e meta-análise. Mundial J Pediatr 2021; 17: 152-163.
665. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, et al. Esteróides inalatórios para asma aguda após departamento de emergência
descarga. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2012; 12: CD002316.
666. Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, et al. Beta-agonista inalatório combinado e agentes anticolinérgicos para tratamento de
emergência em adultos com asma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1: CD001284.
667. Craig SS, Dalziel SR, Powell CV, et al. Intervenções para escalonamento de terapia para exacerbações agudas de asma em
crianças: uma visão geral das revisões Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2020; 8: CD012977.
668. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticolinérgicos no tratamento de crianças e adultos com asma aguda: uma
revisão sistemática com metanálise. Tórax 2005; 60: 740-746.
[Link] P, Milan SJ, Rowe BH. Adição de aminofilina intravenosa a beta(2)-agonistas inalatórios em adultos com asma aguda. Banco de
Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2012; 12: CD002742.
[ Resumo ] 670. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, et al. Sulfato de magnésio para o tratamento das exacerbações da asma aguda no
Departamento de emergência. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2.
671. FitzGerald JM. O sulfato de magnésio é eficaz para asma aguda grave tratada no departamento de emergência. Oeste J
Com 2000; 172: 96.
[ PubMed ] 672. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Utilidade do sulfato de magnésio inalatório na
manejo coadjuvante da crise de asma grave em um serviço de emergência. Pulm Pharmacol Ther 2010; 23: 432-437.

673. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, et al. Sulfato de magnésio intravenoso ou nebulizado versus terapia padrão para asma aguda grave
(estudo de 3Mg): um estudo duplo-cego, randomizado e controlado. Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 293-300.

674. Griffiths B, Kew KM. Sulfato de magnésio intravenoso para tratamento de crianças com asma aguda na emergência
departamento. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: CD011050.
MATERIAL
675. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al. COM
SulfatoDIREITOS AUTORAIS
de magnésio inalado no -tratamento
NÃO COPIE NEMaguda.
da asma DISTRIBUA
Cochrane
Sistema de banco de dados Rev 2017; 11: CD003898.
676. Turker S, Dogru M, Yildiz F, et al. O efeito do sulfato de magnésio nebulizado no tratamento de exacerbações de asma moderada
na infância como tratamento adjuvante. Imunopatol de alergia (Madr) 2017; 45: 115-1
677. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Nebulização de beta2-agonistas dirigidos por heliox para crianças e adultos com asma aguda:
uma revisão sistemática com meta-análise. Anais de Alergia, Asma e Imunologia 2014; 112: 29-34.
678. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, et al. Montelucaste oral em exacerbações agudas de asma: estudo randomizado, duplo
ensaio cego, controlado por placebo. Tórax 2011; 66: 7-11.
679. Watts K, Chavasse RJ. Antagonistas dos receptores de leucotrienos, além dos cuidados habituais para asma aguda em adultos e
crianças. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD006100.
680. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, et al. Eficácia e segurança de budesonida/formoterol em comparação com salbutamol no
tratamento da asma aguda. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19: 139-147.
681. Peters JI, Shelledy DC, Jones AP, Jr., et al. Um estudo randomizado, controlado por placebo para avaliar o papel do salmeterol
no manejo hospitalar da asma. Baú 2000; 118: 313-320.
682. Joseph KS, Blais L, Ernst P, et al. Aumento da morbimortalidade relacionada à asma entre pacientes asmáticos que
usar tranquilizantes maiores. BMJ 1996; 312: 79-82.
683. FitzGerald JM, Macklem P. Asma fatal. Annu Rev Med 1996; 47: 161-168.
684. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Ventilação não invasiva com pressão positiva para o tratamento de
insuficiência respiratória devido a exacerbações agudas graves de asma. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2012;
12: CD004360.
685. Kelly AM, Kerr D, Powell C. A avaliação da gravidade após uma hora de tratamento é melhor para prever a necessidade de
admissão em asma aguda? Medicina Respiratória 2004; 98: 777-781.
686. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, et al. Uma avaliação prospectiva do ponto de decisão de 1 hora para admissão versus
alta na asma aguda. Jornal de Medicina Intensiva 2003; 18: 275-285.

Referências 215
Machine Translated by Google

687. Grunfeld A, considerações de FitzGerald J. Alta para pacientes asmáticos adultos tratados em departamentos de emergência.
Canadian Respiratory Journal 1996; 3: 322-327.
688. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, et al. Um estudo prospectivo multicêntrico de fatores do paciente associados com
admissão hospitalar do departamento de emergência entre crianças com asma aguda. Arquivos de Pediatria e Medicina do Adolescente
2002; 156: 934-940.
689. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, et al. Admissões em hospitais canadenses por asma aguda: um estudo prospectivo,
estudo multicêntrico. Jornal Respiratório Canadense 2010; 17: 25-30.
690. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, et al. Um estudo prospectivo multicêntrico de fatores associados à internação hospitalar entre
adultos com asma aguda. Jornal Americano de Medicina 2002; 113: 371-378.
691. Kirkland SW, Vandermeer B, Campbell S, et al. Avaliar a eficácia dos corticosteroides sistêmicos para mitigar
recaída em crianças avaliadas e tratadas para asma aguda: uma meta-análise de rede. J Asma 2018: 1-12.
692. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, et al. Tolerância ao broncodilatador e broncoconstrição de rebote durante
tratamento com beta-agonista inalatório. Respiro Med 2000; 94: 767-771.
693. Cockcroft DW, McParland CP, Britto SA, et al. Salbutamol inalado regular e responsividade das vias aéreas ao alérgeno.
Lancet 1993; 342: 833-837.
694. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, et al. O efeito de um plano de ação baseado em pico de fluxo na prevenção de
exacerbações da asma. Baú 1997; 112: 1534-1538.
695. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, et al. Plano de ação escrito em pronto-socorro pediátrico melhora asma
prescrição, adesão e controle. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 195-203.
696. Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD). Estratégia Global para Diagnóstico, Gestão e
Prevenção da DPOC. Relatório 2021. Fontana, WI, EUA: GOLD; 2021.
697. Postma DS, Rabe KF. A Síndrome de Sobreposição Asma-DPOC. N Engl J Med 2015; 373: 1241-1249.
698. Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD). Estratégia Global para Diagnóstico, Gestão e
Prevenção da DPOC 2020: Disponível em: [Link].
[Link] HS, Weiss ST, BleeckerMATERIAL COM
ER, et al. The DIREITOS
Salmeterol AUTORAIS
Multicenter Asthma -Research
NÃO COPIE NEMcomparação
Trial: uma DISTRIBUAda farmacoterapia usual para
asma ou farmacoterapia usual mais salmeterol. Baú 2006; 129: 15-26.
700. McMahon AW, Levenson MS, McEvoy BW, et al. Idade e riscos do receptor 2-adrenérgico de ação prolongada aprovado pela FDA
agonistas. Pediatria 2011; 128: e1147-1154.
701. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, et al. Combinação de ÿ-agonistas de ação prolongada e corticosteroides inalatórios
em comparação com ÿ-agonistas de ação prolongada isoladamente em adultos mais velhos com doença pulmonar obstrutiva crônica. JAMA
2014; 312: 1114-1121.
702. Suissa S, Ernst P. Estudos observacionais da eficácia do corticosteróide inalado na DPOC: Lições aprendidas. Peito
2018; 154: 257-265.
703. Kendzerska T, Aaron SD, To T, et al. Eficácia e segurança de corticoides inalatórios em idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica
e/ou asma. Um estudo populacional. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 1252-1262.

704. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, et al. Fatores de risco associados à presença de fluxo aéreo irreversível
limitação e redução do coeficiente de transferência em pacientes com asma após 26 anos de seguimento. Tórax 2003; 58: 322-327.

705. Lange P, Celli B, Agusti A, et al. Trajetórias da função pulmonar levando à doença pulmonar obstrutiva crônica. New England Journal of
Medicine 2015; 373: 111-122.
706. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, et al. Precisão do diagnóstico de asma e DPOC em geral australiano
prática: um estudo de métodos mistos. Primary Care Respiratory Journal 2012; 21: 167-173.
707. Gibson PG, Simpson JL. A síndrome de sobreposição de asma e DPOC: quais são suas características e qual a sua importância?
Tórax 2009; 64: 728-735.
708. Manino DM, Gagnon RC, Petty TL, et al. Doença pulmonar obstrutiva e baixa função pulmonar em adultos nos Estados Unidos
Estados: dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, 1988-1994. Arquivos de medicina interna 2000; 160: 1683-1689.

216 Referências
Machine Translated by Google

709. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Classificações proporcionais dos fenótipos da DPOC. Tórax 2008; 63: 761-
767.
710. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, et al. Asma infantil e doença pulmonar obstrutiva crônica definida pelo GOLD.
Revista de medicina interna 2012; 42: 83-88.
711. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, et al. O curso da limitação persistente do fluxo aéreo em indivíduos com e
sem asma. Medicina Respiratória 2008; 102: 1473-1482.
712. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, et al. Asma como fator de risco para DPOC em um estudo longitudinal. Baú 2004; 126: 59-65. 713. van
Schayck CP, Levy ML, Chen JC, et al. Abordagem diagnóstica coordenada para doença pulmonar obstrutiva em adultos em
atenção primária. Primary Care Respiratory Journal 2004; 13: 218-221.
714. Zeki AA, Schivo M, Chan A, et al. A síndrome de sobreposição asma-DPOC: um problema clínico comum em idosos.
Jornal de Alergia 2011; 2011: 861926.
715. Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, et al. Asma diagnosticada por médico concomitante e doença pulmonar obstrutiva crônica: um
estudo populacional de prevalência, incidência e mortalidade. PLoS One 2017; 12: e0173830.
716. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. A síndrome de sobreposição de asma e DPOC prediz baixa qualidade de vida. Diário
da Asma 2011; 48: 279-285.
717. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Fenótipos clínicos distintos de doença das vias aéreas definidos por cluster
análise. European Respiratory Journal 2009; 34: 812-818.
718. Inoue H, Nagase T, Morita S, et al. Prevalência e características da síndrome de sobreposição asma-DPOC identificadas por uma abordagem
gradual. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12: 1803-1810.
719. Uchida A, Sakaue K, Inoue H. Epidemiologia da sobreposição de asma-doença pulmonar obstrutiva crônica (ACO). Allergol
Inter 2018; 67: 165-171.
[Artigo gratuito PMC] [PubMed] 720. Krishnan JA, Nibber A, Chisholm A, et al. Prevalência e características da asma pulmonar obstrutiva crônica
Sobreposição de doenças nas práticas rotineiras de atenção primária. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 1143-1150.
721. Barrecheguren M, Pinto L, Mostafavi-Pour-Manshadi SM, et al. Identificação e definição de asma-DPOC
MATERIAL
sobreposição: O estudo CanCOLD. COM DIREITOS
Respirologia 2020; 25:AUTORAIS
836-849. - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
722. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Alta carga hospitalar na síndrome de sobreposição de asma e DPOC. Clínico
Revista Respiratória 2013; 7: 342-346.
723. Kew KM, Seniukovich A. Esteróides inalados e risco de pneumonia para doença pulmonar obstrutiva crônica.
Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2014; 3: CD010115.
724. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Corticosteróides inalatórios na DPOC e o risco de pneumonia grave. Tórax 2013;
68: 1029-1036.
725. Louie S, Zeki AA, Schivo M, et al. A síndrome de sobreposição asma-doença pulmonar obstrutiva crônica:
considerações farmacoterapêuticas. Revisão especializada de farmacologia clínica 2013; 6: 197-219.
[ PubMed ] 726. Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. A carga global da asma: resumo executivo do relatório do GINA Dissemination Committee.
Alergia 2004; 59: 469–478.
727. Simpson CR, Sheikh A. Tendências na epidemiologia da asma na Inglaterra: um estudo nacional de 333.294 pacientes.
Jornal da Royal Society of Medicine 2010; 103: 98-106.
728. Bisgaard H, Szefler S. Prevalência de sintomas semelhantes à asma em crianças pequenas. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 723-728.
729. Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, et al. Prevalência de sibilância e asma e uso relacionado de serviços de saúde em brancos e
pré-escolares do sul da Ásia no Reino Unido. Clin Exp Allergy 2007; 37: 1738-1746.
730. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asma e sibilância nos primeiros seis anos de vida. O Grupo Health Medical Associates. N
Engl J Med 1995; 332: 133-138.
731. Sly PD, Boner AL, Björksten B, et al. Identificação precoce de atopia na predição de asma persistente em crianças.
Lancet 2008; 372: 1100-1106.
732. Heikkinen T, Jarvinen A. O resfriado comum. Lancet 2003; 361: 51-59.
733. Caudri D, Wijga A, CM AS, et al. Prevendo o prognóstico a longo prazo de crianças com sintomas sugestivos de asma
na idade pré-escolar. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2009; 124: 903-910 e901-907.
734. Marca PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definição, avaliação e tratamento dos distúrbios da sibilância na pré-escola
crianças: uma abordagem baseada em evidências. Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110.

Referências 217
Machine Translated by Google

735. Belgrave DCM, Simpson A, Semic-Jusufagic A, et al. A modelagem conjunta de sibilância relatada pelos pais e confirmada pelo médico identifica
crianças com sibilância persistente e incômoda. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 575-583.e512.
736. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, et al. Prevendo quem terá asma na idade escolar entre crianças pré-escolares. Jornal de Alergia
e Imunologia Clínica 2012; 130: 325-331.
737. Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW, et al. Fenótipos de sibilância recorrente em pré-escolares:
identificação por análise de classe latente e utilidade na previsão de exacerbação futura. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 915-924 e917.

738. Doherty G, Bush A. Diagnosticando problemas respiratórios em crianças pequenas. O Praticante 2007; 251: 20, 22-25.
739. Pedersen S. Preschool asma - não tão fácil de diagnosticar. Prim Care Respir J 2007; 16: 4-6.
740. Marca PL, Caudri D, Eber E, et al. Classificação e tratamento farmacológico da sibilância pré-escolar: mudanças desde
2008. European Respiratory Journal 2014; 43: 1172-1177.
741. Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Grupo SS. Padrões precoces de sibilância em crianças asmáticas e não asmáticas.
European Respiratory Journal 2013; 42: 1020-1028.
742. Just J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, et al. Os fenótipos de sibilância em crianças pequenas têm diferentes cursos durante
o período pré-escolar. Anais de Alergia, Asma e Imunologia 2013; 111: 256-261.e251.
743. Saglani S, McKenzie SA, Bush A, et al. Um questionário em vídeo identifica anormalidades das vias aéreas superiores em pré-escolares
crianças com relato de sibilância. Arch Dis Child 2005; 90: 961-964.
744. Mellis C. Ruídos respiratórios: quão úteis são clinicamente? Clínicas Pediátricas da América do Norte 2009; 56: 1-17, ix.
745. Oren E, Rothers J, Stern DA, et al. Tosse durante a infância e subsequente asma na infância. Clin Exp Allergy 2015;
45: 1439-1446.
746. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, et al. Padrões de sibilância na primeira infância e o risco de problemas respiratórios e
doenças alérgicas na adolescência. JAMA Pediatr 2016; 170: 393-395.
747. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, et al. Valores de referência de óxido nítrico exalado em crianças saudáveis 1-5
anos usando respiração de maré off-line. Pneumologia Pediátrica 2014; 49: 291-295.
MATERIAL
748. Singer F, Luchsinger I, Inci D, et COMexalado
al. Óxido nítrico DIREITOS AUTORAIS
em crianças - NÃO
sintomáticas emCOPIE NEM DISTRIBUA
idade pré-escolar prediz mais tarde
asma. Alergia 2013; 68: 531-538.
749. Caudri D, Wijga AH, Hoekstra MO, et al. Predição de asma em pré-escolares sintomáticos usando nítrico exalado
óxido, Rint e IgE específica. Tórax 2010; 65: 801-807.
750. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al. Um índice clínico para definir o risco de asma em crianças pequenas com sibilos
recorrentes. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406.
751. Pescatore AM, Dogaru CM, Duembgen L, et al. Uma ferramenta simples de previsão de asma para crianças em idade pré-escolar com sibilância
ou tosse. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 111-118.e111-113.
752. Colicino S, Munblit D, Minelli C, et al. Validação de ferramentas preditivas de asma infantil: uma revisão sistemática. Clin Exp Allergy 2019; 49:
410-418.
753. Bacharier LB. A criança pré-escolar recorrentemente sibilante - benigna ou asma em formação? Ann Alergia Asma
Immunol 2015; 115: 463-470.
754. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, et al. Estudo de fatores de risco modificáveis para exacerbações da asma: infecção por vírus e exposição a
alérgenos aumentam o risco de internações hospitalares por asma em crianças. Tórax 2006; 61: 376-382.
755. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Corticosteroides inalatórios de longa duração em pré-escolares com alto risco de
asma. New England Journal of Medicine 2006; 354: 1985-1997.
756. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, et al. Segurança e eficácia de 12 meses do propionato de fluticasona inalatório em crianças de 1 a 3
anos com sibilância recorrente. Pediatria 2004; 113: e87-94.
757. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, et al. Terapia individualizada para asma persistente em crianças pequenas. J
Alergia Clin Immunol 2016; 138: 1608-1618.e1612.
758. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, et al. Efeito de glicocorticóides inalados na infância sobre a altura adulta. N Engl J Med
2012; 367: 904-912.
759. Gadomski AM, Scribani MB. Broncodilatadores para bronquiolite. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: CD001266.
760. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, et al. Corticosteroides inalatórios intermitentes em lactentes com sibilância episódica. N Engl J Med 2006;
354: 1998-2005.

218 Referências
Machine Translated by Google

761. Wilson NM, Silverman M. Tratamento de asma episódica aguda em crianças pré-escolares usando altas doses intermitentes
esteróides inalados em casa. Arch Dis Child 1990; 65: 407-410.
[Link] KG, Bisgaard H. O efeito da budesonida inalada nos sintomas, função pulmonar e ar frio e
responsividade à metacolina em crianças asmáticas de 2 a 5 anos de idade. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine
2000; 162: 1500-1506.
763. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, et al. Estudo comparativo da suspensão inalatória de budesonida e montelucaste em
crianças pequenas com asma persistente leve. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1043-1050.
764. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, et al. Prevenção de exacerbações em pré-escolares com sibilância recorrente: uma meta
análise. Pediatria 2016; 137.
765. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, et al. Montelucaste, um antagonista do receptor de leucotrienos, para o tratamento de
asma persistente em crianças de 2 a 5 anos. Pediatria 2001; 108: E48.
766. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, et al. Antagonistas dos receptores de leucotrienos como terapia de manutenção
e intermitente para sibilos virais episódicos em crianças. Cochrane Database Syst Rev 2015: Cd008202.
767. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Corticosteroides inalatórios diários ou montelucaste para
pré-escolares com asma ou sibilos recorrentes: uma revisão sistemática. Pediatr Pulmonol 2018; 53: 1670-1677.
768. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, et al. Tratamento nebulizado regular versus prn em crianças pré-escolares sibilantes. Alergia 2009;
64: 1463-1471.
769. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, et al. Budesonida diária ou intermitente em pré-escolares com
chiado. New England Journal of Medicine 2011; 365: 1990-2001.
770. Yoshihara S, Tsubaki T, Ikeda M, et al. A eficácia e segurança de fluticasona/salmeterol em comparação com fluticasona em crianças
menores de quatro anos de idade. Pediatr Allergy Immunol 2019; 30: 195-203.
771. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, et al. Asma e função pulmonar 20 anos após sibilância na infância: resultados de um estudo
prospectivo de acompanhamento. Arquivos de Pediatria e Medicina do Adolescente 2004; 158: 1070-1076.
772. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, et al. Características e prognóstico da bronquite obstrutiva tratada em hospital
em crianças menores deMATERIAL COM
dois anos. Acta DIREITOS
Paediatrica AUTORAIS
1992; 81: 40-45.- NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
773. Goksor E, Amark M, Alm B, e outros. Sintomas de asma na primeira infância - o que acontece então? Acta Paediatrica 2006;
95: 471-478.
774. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonistas por meio de inalador dosimetrado com câmara de retenção valvulada versus
nebulizador para exacerbação aguda de sibilância ou asma em crianças menores de 5 anos: uma revisão sistemática com meta-
análise. Jornal de Pediatria 2004; 145: 172-177.
775. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que examinam planos de ação escritos
em crianças: qual é o plano? Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 157-163.
776. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, et al. Prevendo uma exacerbação da asma em crianças de 2 a 5 anos de idade. Ann Alergia
Asma Immunol 2008; 101: 626-630.
777. Brunette MG, Lands L, Thibodeau LP. Asma infantil: prevenção de crises com corticosteroide de curta duração
tratamento da infecção do trato respiratório superior. Pediatria 1988; 81: 624-629.
778. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Tratamento de episódios recorrentes de sibilância aguda na infância com salbutamol oral e
prednisolona. Eur J Pediatr 1996; 155: 512-516.
779. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Administração parental independente de prednisona na asma aguda: um estudo cruzado duplo-
cego, controlado por placebo. Pediatria 1995; 96: 224-229.
[Link] A, Lambert PC, Grigg J. Eficácia de um curso curto de prednisolona oral iniciado pelos pais para sibilância viral em
crianças de 1 a 5 anos: ensaio clínico randomizado. Lancet 2003; 362: 1433-1438.
781. Vuillermin P, South M, Robertson C. Corticoterapia oral iniciada pelos pais para doenças sibilantes intermitentes
em crianças. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2006: CD005311.
782. Robertson CF, Price D, Henry R, e outros. Montelucaste de curta duração para asma intermitente em crianças: estudo randomizado
ensaio controlado. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 323-329.
783. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, et al. Uso episódico de um corticosteroide inalatório ou receptor de leucotrienos
antagonista em crianças pré-escolares com sibilância intermitente moderada a grave. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1127-1135
e1128.

Referências 219
Machine Translated by Google

784. Gouin S, Robidas I, Gravel J, et al. Avaliação prospectiva de dois escores clínicos para asma aguda em crianças 18
meses a 7 anos de idade. Medicina de Emergência Acadêmica 2010; 17: 598-603.
785. Pollock M, Sinha IP, Hartling L, et al. Broncodilatadores inalatórios de ação curta para manejo de emergência na infância
asma: uma visão geral das revisões. Alergia 2017; 72: 183-200.
786. Powell C, Column-Dona R, Lowe J, et al. Sulfato de magnésio na asma aguda grave em crianças (MAGNÉTICO):
um estudo randomizado, controlado por placebo. The Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 301-308.
787. Pruikkonen H, Tapiainen T, Kallio M, et al. Sulfato de magnésio intravenoso para sibilância aguda em crianças pequenas: uma
ensaio duplo-cego randomizado. Eur Respiro J 2018; 51.
788. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Relações dose-resposta de terbutalina administrada por via intravenosa em
crianças com asma. Jornal de Pediatria 1989; 114: 315-320.
789. Connett G, Lenney W. Prevenção de ataques de asma induzidos por vírus usando budesonida inalada. Arch Dis Child 1993; 68:
85-87.
790. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, et al. Tratamento profilático intermitente com corticoides inalatórios da asma
exacerbações devido a infecções das vias aéreas em crianças. Acta Paediatr 1999; 88: 42-47.
791. Cai KJ, Su SQ, Wang YG, et al. Dexametasona versus prednisona ou prednisolona para asma pediátrica aguda
exacerbações no departamento de emergência: uma meta-análise. Pediatr Emerg Care 2020.
792. Garrett J, Williams S, Wong C, et al. Tratamento de exacerbações asmáticas agudas com aumento da dose de
esteroide. Arquivos de Doenças na Infância 1998; 79: 12-17.
793. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, et al. Tratamento precoce no departamento de emergência da asma aguda com
corticosteróides. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001: CD002178.
794. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, et al. Prednisolona oral para pré-escolares com infecção aguda induzida por vírus
chiado. N Engl J Med 2009; 360: 329-338.
795. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Corticosteroides orais para crises de sibilância com menos de 18 meses. Arch Dis Child 1986; 61:
15-19.
796. Castro-Rodriguez JA, BeckhausMATERIAL
AA, Forno [Link] DIREITOS
Eficácia AUTORAIS
dos corticosteroides orais- NÃO COPIEda
no tratamento NEM DISTRIBUA
sibilância aguda
episódios em pré-escolares asmáticos: revisão sistemática com meta-análise. Pediatr Pulmonol 2016; 51: 868-876.
797. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, et al. A ingestão de amendoim, leite e trigo durante a gravidez está associada à redução de
alergia e asma em crianças. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2014; 133: 1373-1382.
798. Maslova E, Granstrom C, Hansen S, et al. Consumo de amendoim e nozes durante a gravidez e doenças alérgicas em crianças - as mães devem
diminuir sua ingestão? Evidências longitudinais da coorte nacional dinamarquesa de nascimentos. J Allergy Clin Immunol 2012; 130:
724-732.
799. Maslova E, Strom M, Oken E, et al. A ingestão de peixe durante a gravidez e o risco de asma infantil e rinite alérgica - evidências longitudinais
da Coorte Nacional Dinamarquesa de Nascimentos. Jornal Britânico de Nutrição 2013; 110: 1313-1325.
800. Melhor KP, Gold M, Kennedy D, et al. Ingestão de PUFA de cadeia longa ômega-3 durante a gravidez e resultados de doenças alérgicas na prole:
uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados.
Am J Clin Nutr 2016; 103: 128-143.
801. Best KP, Sullivan T, Palmer D, et al. Suplementação pré-natal de óleo de peixe e alergia: acompanhamento de 6 anos de um estudo randomizado
ensaio controlado. Pediatria 2016; 137.
802. Hansen S, Strom M, Maslova E, et al. Suplementação com óleo de peixe durante a gravidez e doença respiratória alérgica em
a prole adulta. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 104-111.e104.
803. Melhor KP, Sullivan TR, Palmer DJ, e outros. LCPUFA ômega-3 pré-natal e sintomas de doença alérgica e sensibilização durante a primeira
infância - uma análise longitudinal do acompanhamento de longo prazo de um estudo controlado randomizado. World Allergy Organ J 2018; 11:
10.
804. Forno E, Young OM, Kumar R, et al. Obesidade materna na gravidez, ganho de peso gestacional e risco de infância
asma. Pediatria 2014; 134: e535-546.
[ Resumo ] 805. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Diretrizes de Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA):
revisão. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2010; 126: 466-476.
806. Chan-Yeung M, Becker A. Prevenção primária de asma infantil e distúrbios alérgicos. Opinião atual em alergia
& Imunologia Clínica 2006; 6: 146-151.

220 Referências
Machine Translated by Google

807. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Os efeitos das intervenções nutricionais precoces no desenvolvimento da doença atópica em lactentes e crianças:
o papel da restrição alimentar materna, amamentação, fórmulas hidrolisadas e tempo de introdução de alimentos complementares alergênicos.
Pediatria 2019; 143.
[Link] U, Devereux G, Sheikh A. Nutrientes e alimentos para a prevenção primária de asma e alergia:
revisão sistemática e metanálise. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2011; 127: 724-733.e721-730.
809. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, et al. Efeito da suplementação de vitamina D3 durante a gravidez sobre o risco de
sibilância persistente na prole: um ensaio clínico randomizado. Jama 2016; 315: 353-361.
810. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, et al. Efeito da suplementação pré-natal com vitamina D na asma ou sibilância recorrente na prole aos 3 anos
de idade: o ensaio clínico randomizado VDAART. JAMA 2016; 315: 362-370.
811. Wolsk HM, Harshfield BJ, Laranjo N, et al. Suplementação de vitamina D na gravidez, níveis pré-natais de 25(OH)D, raça,
e asma subseqüente ou chiado recorrente na prole: análises secundárias do Ensaio de Redução de Asma Antenatal com Vitamina D. J Allergy Clin
Immunol 2017; 140: 1423-1429.e1425.
812. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, et al. Acompanhamento de seis anos de um estudo de vitamina D pré-natal para redução da asma. N Engl J
Med 2020; 382: 525-533.
813. Stratakis N, Roumeliotaki T, Oken E, et al. Consumo de peixes e frutos do mar durante a gravidez e o risco de asma e rinite alérgica na infância:
uma análise combinada de 18 coortes de nascimento na Europa e nos Estados Unidos. Int J Epidemiol 2017; 46: 1465-1477.

814. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, et al. Ácidos graxos derivados de óleo de peixe na gravidez e chiado e asma na prole. N Engl J Med
2016; 375: 2530-2539.
815. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, et al. Suplementação de probióticos durante a gravidez ou na infância para a prevenção da asma e sibilância:
revisão sistemática e meta-análise. BMJ 2013; 347: f6471.
816. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, et al. Exposição a alérgenos de ácaros e endotoxinas no início da vida e asma e
atopia na infância. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2007; 120: 144-149.
817. Lodge CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, et al. Sensibilização aos ácaros da poeira doméstica em crianças pequenas prevê sibilância atual aos 12 anos
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
anos. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2011; 128: 782-788.e789.
818. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, et al. Efeito da manipulação ambiental na gravidez e no início da vida nos sintomas respiratórios e
atopia durante o primeiro ano de vida: um estudo randomizado. Lancet 2001; 358: 188-193.
819. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, et al. Ter um gato é um fator de risco para o desenvolvimento de IgE anti-gato, mas não para sibilância atual
aos 5 anos de idade em uma coorte do centro da cidade. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2008; 121: 1047-1052.

820. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, et al. Influência dos fatores de exposição ambiental precoce e atual na sensibilização e evolução da
asma em pré-escolares. Alergia 2001; 56: 646-652.
821. Takkouche B, Gonzalez-Barcala FJ, Etminan M, et al. Exposição a animais de estimação peludos e risco de asma e alergia
rinite: uma metanálise. Alergia 2008; 63: 857-864.
822. Bufford JD, Gern JE. Exposição precoce a animais de estimação: bom ou ruim? Relatórios Atuais de Alergia e Asma 2007; 7: 375-382.
[Link] DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposição a cães e gatos no primeiro ano de vida e risco de alergia
sensibilização aos 6 a 7 anos de idade. JAMA 2002; 288: 963-972.
824. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, et al. Ter um animal de estimação na infância causa asma ou alergia na idade escolar?
Análise agrupada de dados de participantes individuais de 11 coortes europeias de nascimento. PloS um 2012; 7: e43214.
825. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, et al. Umidade e bolores residenciais e o risco de desenvolver asma: uma
revisão sistemática e metanálise. PLoS ONE [Recurso Eletrônico] 2012; 7: e47526.
826. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Prevenção primária de asma e atopia durante a infância evitando alérgenos na infância: um estudo
controlado randomizado. Tórax 2003; 58: 489-493.
827. Becker A, Watson W, Ferguson A, et al. O estudo canadense de prevenção primária da asma: resultados aos 2 anos de idade.
Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2004; 113: 650-656.
828. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, et al. O estudo PREVASC: o efeito clínico de uma intervenção educacional multifacetada
para prevenir a asma infantil. European Respiratory Journal 2005; 25: 660-670. 829. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, et al. Existe
algum papel para evitar alérgenos na prevenção primária de
asma infantil? Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2007; 119: 1323-1328.

Referências 221
Machine Translated by Google

830. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, et al. O Estudo Canadense de Prevenção Primária da Asma na Infância: resultados
aos 7 anos de idade. Jornal de Alergia e Imunologia Clínica 2005; 116: 49-55.
[ PubMed ] 831. Scott M, Roberts G, Kurukularatchy RJ, et al. A evitação multifacetada de alérgenos durante a infância reduz a asma durante a infância
infância com o efeito persistindo até a idade de 18 anos. Tórax 2012; 67: 1046-1051.
832. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, et al. Resultados do comprimido de imunoterapia sublingual de grama SQ de 5 anos
ensaio de prevenção da asma (GAP) em crianças com alergia ao pólen de gramíneas. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 529-538.e513.
833. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, et al. A exposição pré-natal à nicotina altera a função pulmonar e a geometria das vias aéreas por
meio de 7 receptores nicotínicos. American Journal of Respiratory Cell & Molecular Biology 2012; 46: 695-702.
834. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al. Exposição pré-natal e passiva ao fumo e incidência de asma e
sibilância: revisão sistemática e meta-análise. Pediatria 2012; 129: 735-744.
835. Bowette G, Lodge C, Lowe AJ, et al. A influência da exposição infantil à poluição do ar relacionada ao trânsito na asma,
alergia e sensibilização: uma revisão sistemática e uma meta-análise de estudos de coorte de nascimento. Alergia 2015; 70: 245-256.
836. Khreis H, Kelly C, Tate J, et al. Exposição à poluição do ar relacionada ao trânsito e risco de desenvolvimento de asma infantil:
Uma revisão sistemática e meta-análise. Environ Int 2017; 100: 1-31.
[ Resumo ] 837. Achakulwisut P, Brauer M, Hystad P, et al. Cargas globais, nacionais e urbanas da incidência de asma pediátrica
atribuíveis à poluição ambiental por NO2: estimativas de conjuntos de dados globais. Lancet Planet Health 2019; 3: e166-e178.
838. Hehua Z, Qing C, Shanyan G, e outros. O impacto da exposição pré-natal à poluição do ar na sibilância infantil e
asma: uma revisão sistemática. Ambiente Res 2017; 159: 519-530.
839. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, et al. A hipótese da biodiversidade e a doença alérgica: organização mundial de alergia
declaração de posição. Jornal da Organização Mundial de Alergia 2013; 6: 3.
840. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, et al. Exposição à agricultura no início da vida e desenvolvimento de asma e
alergia: uma pesquisa transversal. Lancet 2001; 358: 1129-1133.
841. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, et al. Exposição ambiental à endotoxina e sua relação com a asma em
crianças em idade escolar. New England Journal of Medicine 2002; 347: 869-877.
MATERIAL
842. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, et [Link] DIREITOS
Exposição AUTORAIS
a agentes - NÃO
microbianos COPIE
na poeira NEM eDISTRIBUA
doméstica respiração ofegante, atópica
dermatite e sensibilização atópica na primeira infância: um estudo de coorte de nascimentos em áreas rurais. Alergia clínica e experimental
2012; 42: 1246-1256.
843. Huang L, Chen Q, Zhao Y, et al. A cesariana eletiva está associada a um maior risco de asma? Uma meta-análise.
Jornal da Asma 2015; 52: 16-25.
844. Keag OE, Norman JE, Estoque SJ. Riscos e benefícios a longo prazo associados à cesariana para mãe, bebê e
gestações subsequentes: revisão sistemática e meta-análise. PLoS Med 2018; 15: e1002494.
845. Azad MB, Konya T, Maughan H, et al. Microbiota intestinal de bebês canadenses saudáveis: perfis por tipo de parto e dieta infantil aos 4 meses.
CMAJ 2013; 185: 385-394.
846. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, et al. Vírus sincicial respiratório e sibilos recorrentes em prematuros saudáveis
bebês. New England Journal of Medicine 2013; 368: 1791-1799.
847. Scheltema NM, Nibbelke EE, Pouw J, et al. Prevenção do vírus sincicial respiratório e asma em prematuros saudáveis
lactentes: um estudo controlado randomizado. Lancet Respiro Med 2018; 6: 257-264.
848. Baron R, Taye M, der Vaart IB, et al. A relação da exposição pré-natal a antibióticos e administração de antibióticos infantis com
alergias infantis: uma revisão sistemática. BMC Pediatr 2020; 20: 312.
849. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, et al. Uso de antibióticos no primeiro ano de vida e asma na primeira infância.
Alergia clínica e experimental 2004; 34: 1011-1016.
850. Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, et al. Exposição ao paracetamol na gravidez e na primeira infância e desenvolvimento de asma infantil: uma
revisão sistemática e meta-análise. Arquivos de doenças na infância 2015; 100: 81-89.
851. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, et al. Paracetamol na gravidez e risco de chiado na prole: uma revisão sistemática e meta-
análise. Alergia clínica e experimental 2011; 41: 482-489.
852. Flanigan C, Sheikh A, DunnGalvin A, et al. Estresse psicossocial materno pré-natal e asma e alergia da criança
doença: Uma revisão sistemática e meta-análise. Clin Exp Allergy 2018; 48: 403-414.
853. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, et al. A exposição contínua ao sofrimento materno no início da vida está associada a uma
aumento do risco de asma na infância. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 142-147.

222 Referências
Machine Translated by Google

854. Xu S, Gilliland FD, Conti DV. Elucidação da direção causal entre asma e obesidade: um mendeliano bidirecional
estudo de randomização. Int J Epidemiologia 2019.
855. Sun YQ, Brumpton BM, Langhammer A, et al. Adiposidade e asma em adultos: um mendeliano bidirecional
análise de randomização do Estudo HUNT. Tórax 2020; 75: 202-208.
856. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Fatores de risco para asma: a prevenção é possível? Lancet 2015; 386: 1075-1085.
857. Burgers J, diretrizes clínicas de Eccles M. como uma ferramenta para implementar mudanças no atendimento ao paciente. Oxford: Butterworth
Heinemann; 2005.
858. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, et al. Diretrizes clínicas: potenciais benefícios, limitações e malefícios da
diretrizes. BMJ 1999; 318: 527-530.
859. Quadro ADAPTE. Disponível em [Link] 2012.
860. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: avançando no desenvolvimento de diretrizes, relatórios e avaliação em
assistência médica. CMAJ 2010; 182: E839-842.
861. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, et al. Um guia para a tradução da estratégia da Iniciativa Global para Asma (GINA) em cuidados aprimorados. Eur
Respir J 2012; 39: 1220-1229.
862. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Traduzindo diretrizes em prática. Uma revisão sistemática de conceitos teóricos, práticos
experiência e evidências de pesquisa na adoção de diretrizes de prática clínica. CMAJ 1997; 157: 408-416.
863. Harrison MB, Legare F, Graham ID, et al. Adaptar as diretrizes de prática clínica ao contexto local e avaliar as barreiras
ao seu uso. CMAJ 2010; 182: E78-84.
864. Partridge MR. Traduzindo a pesquisa para a prática: como as diretrizes são implementadas? Eur Respir J Supl 2003; 39: 23s
29s.
865. Baiardini I, Braido F, Bonini M, et al. Por que médicos e pacientes não seguem as orientações? Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2009; 9: 228-233.
866. Boulet LP, Becker A, Bowie D, et al. Implementando diretrizes práticas: um workshop sobre disseminação de diretrizes e
implementação com foco em asma e DPOC. Pode Respirar J 2006; 13 Suplemento A: 5-47.
MATERIAL
867. Franco R, Santos AC, do Nascimento HF,COM DIREITOS
et al. Análise AUTORAIS de
de custo-efetividade - NÃO COPIE financiado
um programa NEM DISTRIBUA
pelo estado para o controle da asma grave.
BMC Public Health 2007; 7: 82.
868. Renzi PM, Ghezzo H, Goulet S, et al. A ferramenta de lista de verificação de carimbo de papel aprimora o conhecimento das diretrizes de asma e
implementação por médicos de cuidados primários. Pode Respirar J 2006; 13: 193-197.
[Link] F, Fassl B, Stone B, et al. Melhorando o atendimento e os resultados da asma pediátrica em vários hospitais. Pediatria
2015; 136: e1602-1610.
870. Grupo Cochrane de Prática Eficaz e Organização de Cuidados (EPOC). Disponível em [Link] 2013.

Referências 223
Machine Translated by Google

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA

Visite o site da GINA em

[Link]
© 2022 Iniciativa Global para Asma