SUMÁRIO

1. Introdução ..................................................................... 3
2. Definição ....................................................................... 6
3. Rinofaringite aguda.................................................... 6
4. Faringoamigdalite aguda ......................................24
5. Rinossinusite aguda................................................32
6. Otite média aguda....................................................44
Referências bibliográficas .........................................52
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 3

1. INTRODUÇÃO O trato respiratório superior é com-

posto por 2 tipos distintos de super-
O sistema respiratório é constituído
fície epitelial. Um epitélio escamoso
pelas vias respiratórias superior e
estratificado reveste a orofaringe e
inferior. O trato respiratório superior
a nasofaringe, estas regiões normal-
tem como função filtrar, aquecer e
mente abrigam uma flora microbiana
umidificar o ar e é formado por órgãos
variada e abundante.
localizados fora da caixa torácica, in-
cluindo o nariz externo, cavidades Sendo que muitos patógenos podem
nasais, faringe e laringe. A via aérea colonizar estas superfícies epiteliais
inferior contém órgãos localizados na durante algum tempo, sem produzir
cavidade torácica, como a traqueia, uma infecção verdadeira e tornando
brônquios, bronquíolos, alvéolos e fácil a obtenção de culturas bacterio-
pulmões, que são usados na troca de lógicas a partir destas áreas.
oxigênio e dióxido de carbono duran- Como resultado, o laboratório de mi-
te a respiração. crobiologia enfrenta o desafio de iso-
lar potenciais patógenos a partir da
Trato respiratório superior flora bucal normal, enquanto o médi-
co enfrenta o desafio de distinguir
Cavidade nasal entre a condição de portador e a
infecção ativa.
Faringe O epitélio respiratório é constituído
por células colunares ciliadas, células
Laringe globosas, além de glândulas muco-
sas e serosas, que reveste os seios
Trato respiratório inferior
paranasais, a orelha média e as vias
aéreas situadas abaixo da epiglote.
Traqueia
Estas regiões, em contraste com a
Brônquio principal
orofaringe e a nasofaringe, normal-
mente são estéreis.

Pulmão
Como estas áreas são inacessíveis
para a realização de culturas de ro-
tina, costuma ser necessário diag-
nosticar e tratar as infecções com
base em achados clínicos e pro-
babilidades estatísticas, em vez de
Figura 1. Divisão do sistema respiratório. Fonte: https://
[Link]/36BSFyt considerar os dados bacteriológicos
derivados de um paciente individual.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 4

Muitos mecanismos de defesa do morbidade e mortalidade em todas

hospedeiro protegem as vias aéreas as idades, particularmente em crian-
superiores contra a infecção, onde as ças e idosos, resultando em torno de
defesas mecânicas tendem a preve- 3 a 5 milhões de casos de doenças
nir a penetração de organismos oriun- graves/ano.
dos da nasofaringe e da cavidade oral Com o início do outono e inverno e
em áreas mais vulneráveis. Estas de- da baixa da temperatura, as infec-
fesas consistem em: reflexos de tos- ções respiratórias tornam-se mais
se, ânsia e espirro; secreções de muco frequentes. Nessa época aumenta o
viscoso, que capturam material parti- registro desse tipo de caso em hos-
culado; e ação ciliar, que impulsiona pitais e emergências, representando
para fora as partículas capturadas. em todo o mundo, 20 a 40% das
Além disso, as defesas imunológi- consultas em serviços de pedia-
cas locais tentam lidar com os or- tria e 12 a 35% das internações
ganismos que conseguiram passar hospitalares.
pelas barreiras mecânicas. Estas de-
fesas incluem um abundante tecido SE LIGA! A principal causa de infecções
linfoide, anticorpos IgA secretórios do trato respiratório são os vírus, cerca
presentes nas secreções respirató- de 90% dos casos, mas também po-
rias e uma rica vasculatura que pode dem ser causadas por bactérias e outros
microrganismos.
transportar rapidamente os leucóci-
tos fagocíticos.
As infecções respiratórias agu-
das são mundialmente reconhecidas
como uma das principais causas de
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 5

FLUXOGRAMA – SISTEMA RESPIRATÓRIO

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Dois epitélios Vias aéreas superiores Vias aéreas inferiores Mecanismos de defesa

Filtrar, aquecer e
Epitélio escamoso estratificado Epitélio respiratório Troca gasosa Defesas mecânicas Defesas imunológicas locais
umidificar o ar

Seios paranasais, orelha Reflexos de tosse,

Orofaringe e nasofaringe Nariz externo Traqueia Abundante tecido linfoide
média e abaixo da epiglote ânsia e espirro

Flora microbiana
Normalmente são estéreis Cavidade nasal Brônquios e bronquíolos Secreções de muco viscoso Anticorpos IgA
variada e abundante

Rica vasculatura para

Faringe Alvéolos Ação ciliar transportar dos leucócitos
fagocíticos

Laringe Pulmões
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 6

2. DEFINIÇÃO dos sintomas, os quais podem de-

sencadear um processo sistêmico.
As infeções respiratórias agudas po-
dem ser classificadas segundo sua Essas infecções tipicamente suce-
localização anatômica em infecções dem às agressões às defesas do
das vias aéreas superiores e infec- hospedeiro como as infecções virais
ções das vias aéreas inferiores, como que comprometem a função ciliar e
descrito abaixo: produzem volumes aumentados de
secreções finas e edema de mucosa,
com consequente bloqueio dos ca-
FLUXOGRAMA – SISTEMA nais estreitos que drenam os seios e
RESPIRATÓRIO
a orelha média.

Infecções das vias Infecções das vias SE LIGA! As infeções de via aérea supe-
aéreas superiores aéreas inferiores rior são a causa mais comum de crian-
ças atendidas por infecção respiratória
aguda.
Rinofaringite aguda Bronquite

3. RINOFARINGITE AGUDA
Faringoamidalite
aguda
Bronquiolite Resfriado e gripe são doenças vi-
rais agudas do trato respiratório
superior altamente transmissíveis,
Rinossinusite aguda Pneumonias muitas vezes de difícil distinção entre
si. O resfriado raramente é acompa-
nhado de complicações sistêmicas e
Otite média aguda tem evolução autolimitada. A gripe,
ao contrário, costuma ser acompa-
nhada de complicações sistêmicas,
O comprometimento infeccioso das podendo evoluir de maneira autolimi-
vias respiratórias superiores, nem tada, porém com significativa chance
sempre tem a devida atenção clínica. de apresentar agravos clínicos im-
Isso se deve ao fato de que, em geral, portantes em idosos e em portadores
os distúrbios são passageiros e não de doenças associadas. Dado o seu
impedem o paciente de dar continui- potencial pandêmico, a gripe pode
dade à sua rotina diária. ainda ser classificada nas variantes
sazonal, forma clínica que ocorre anu-
A situação muda a partir do momento
almente, e pandêmica, forma clínica
em que se observa um agravamento
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 7

verificada em periodicidade de anos longas pelo ar. Quando inalados, es-

não previsíveis. ses aerossóis podem atingir as vias
aéreas inferiores.
Modo de transmissão Os aerossóis de partículas grandes re-
ferem-se a gotículas geradas a partir
Em ambas as doenças, os vírus res- da via aérea que se estabelecem ra-
piratórios são disseminados por três pidamente e são transmitidas apenas
mecanismos: aerossóis de peque- em distâncias relativamente curtas. A
nas partículas, aerossóis de partí- transmissão é através da tosse, pela
culas grandes e contato direto. Os fala ou pelo espirro do paciente infec-
aerossóis de pequenas partículas tado ou por meio do contato indire-
formam núcleos de gotículas que to das mucosas oral, nasal ou ocular
não se assentam e podem ser trans- com secreções contaminadas.
mitidos por distâncias relativamente

FLUXOGRAMA – MODOS DE TRANSMISSÃO

Aerossóis de
Transmitidos por distâncias relativamente longas pelo ar
partículas pequenas

Aerossóis de Gotículas transmitidas em distâncias

partículas grandes curtas através de tosse, fala ou espirro

Contato direto Por fômites e contato mão a mão

O contato direto refere-se ao con- A transmissão por fômites também é

tato com fômites contaminados, bem considerada importante, uma vez que
como ao contato direto de pessoa os vírus podem perdurar por horas
para pessoa. O contato direto de nas superfícies de objetos.
mão a mão é, de longe, a forma mais
comum de transmissão, pois o vírus
consegue permanecer viável na pele
humana por pelo menos duas horas.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 8

do sorotipo. As infecções repetidas

CONCEITO! Fômite é qualquer objeto com esses agentes patogênicos
inanimado ou substância capaz de ab- ocorrem porque existe um grande
sorver, reter e transportar organismos
número de sorotipos distintos de
contagiantes ou infecciosos (de germes
a parasitas), de um indivíduo a outro. cada vírus.

A infecção com os vírus respirató- Prevenção

rios produz uma resposta imune A prevenção da transmissão de am-
adaptativa, e o risco de infecção na bas as doenças deve ser feita com a
exposição subsequente parece estar interrupção da cadeia de transmis-
relacionado com a presença ou au- são, onde no caso da precaução para
sência de anticorpos específicos con- gotículas o uso de máscaras cirúr-
tra o patógeno. A frequência de in- gicas é recomendado em pacientes
fecção com esses vírus deve-se aos contaminados. Já na precaução para
vários mecanismos dos patógenos aerossol, a sugestão é o uso da más-
para evitar as defesas do hospedeiro. cara N95, em relação a precaução do
Infecções com rinovírus e adenoví- contato direto existem medidas com-
rus resultam no desenvolvimento portamentais, como visto a seguir:
de imunidade protetora específica

FLUXOGRAMA – PREVENÇÃO

Higienização frequente das mãos com água e sabão.

Se não houver agua e sabão, use álcool em gel

Cubra boca e nariz ao tossir ou espirrar com lenço de papel

e jogue no lixo. Ou cubra a boca com o braço dobrado

Não compartilhe utensílios de uso pessoal, como talheres,

pratos, copos e garrafas

Mantenha o ambiente bem ventilado e as janelas abertas

Lave as mãos com agua e sabão antes e depois de

tocar nos olhos, nariz e boca
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 9

Resfriado comum revestimento epitelial, como acontece

com os vírus da gripe e adenovírus, e
O resfriado comum é uma enfermida-
menos extensos, como os coronaví-
de benigna autolimitada, causada por
rus, ou sem dano histológico apa-
vírus respiratórios. É a doença aguda
rente, como ocorre com rinovírus e
mais frequente em todo o mundo,
VSR. Independentemente dos acha-
responsável por 500 milhões de caso
dos histopatológicos, a infecção do
por ano. A incidência média é de 5 a
epitélio nasal está associada a uma
7 episódios por ano em crianças na
resposta aguda em resposta infla-
idade pré-escolar e de 2 a 3 episó-
matória, caracterizada pela liberação
dios por ano na idade adulta. Re-
de uma variedade de citocinas e pela
presenta cerca de 40% de ausência
remoção da mucosa.
ao trabalho e à escola por ano.
Embora haja alguma variação nas vias
específicas envolvidas na resposta
Etiologia aos diferentes patógenos virais, essa
O resfriado é causado por aproxi- resposta aguda parece ser responsá-
madamente 200 subtipos de vírus, vel, pelo menos em parte, por muitos
tendo na maioria das vezes o rino- dos sintomas associados ao resfriado
vírus como responsável (30-50%) e comum.
em menor escala o coronavírus (10- Obstrução nasal e rinorreia são os
15%), o vírus sincicial respiratório sintomas proeminentes do resfriado.
(5%), o adenovírus (5%), os enteroví- A resposta nasal parece estar asso-
rus (5%) e o vírus parainfluenza. Cer- ciada ao agrupamento do sangue
ca de 20-30% são de etiologia não nos vasos capacitantes do nariz e
determinada. ao aumento do fluxo nasal. A con-
Em relação a sazonalidade, as rino- tribuição importante dessas mudan-
viroses e vários tipos de parain- ças na obstrução nasal é demons-
fluenza predominam no outono e trada pelo efeito descongestionante
fim da primavera, enquanto o vírus substancial associado ao uso de va-
sincicial respiratório (VSR), adenoví- soconstritores tópicos. O aumento da
rus e coronavírus tipicamente produ- permeabilidade vascular com extra-
zem surtos epidêmicos no inverno e vasamento de soro na mucosa nasal
na primavera. e nas secreções nasais também pode
contribuir para a obstrução nasal.
A patogênese da tosse em resfriados
Fisiopatologia
é mal compreendida e pode ser devi-
A infecção viral do epitélio nasal do a uma variedade de mecanismos
pode estar associada à destruição do e a extensão da infecção viral no trato
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 10

respiratório inferior parece estar as- por alterações neurais como resul-
sociada à tosse em alguns pacientes. tado da estimulação dos recepto-
Também há evidência de que, em al- res sensibilizados das vias aéreas
guns casos, a tosse é desencadeada superiores.

SAIBA MAIS!
A dor de garganta que é característica de resfriados de rinovírus pode ser produzida pela ela-
boração de bradicinina como parte da resposta inflamatória. Concentrações aumentadas de
bradicinina são encontradas nas secreções nasais durante os resfriados de rinovírus.

FLUXOGRAMA – FISIOPATOLOGIA DO RESFRIADO COMUM

FISIOPATOLOGIA
DO RESFRIADO
COMUM

Caracterizada pela
Resposta aguda em
liberação de citocinas e Resposta nasal Patogênese da tosse
resposta inflamatória
remoção da mucosa

Agrupamento do Variedade de
Dano histológico Destruição do
sangue nos vasos mecanismos e extensão
aparente revestimento epitelial
capacitantes do nariz da infecção viral no trato
e ao aumento do fluxo respiratório inferior
nasal
Rinovírus Vírus da gripe
Alterações neurais

VSR Adenovírus
Quadro clínico
O período de incubação costuma
Coronavírus ser de 24 a 72 horas e os sintomas
podem variar de paciente para pa-
ciente, mas a rinite e a congestão
nasal são os mais comuns. A referên-
cia de garganta “arranhando” costu-
ma também ser sintoma comum na
fase inicial.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 11

A dor de garganta aparece acompa- FLUXOGRAMA – DIAGNÓSTICO

nhando os sintomas nasais até o ter- DIFERENCIAL DE RESFRIADO COMUM
ceiro dia. A tosse inicia comumente
no quarto dia, ocasião em que os sin-
tomas nasais diminuem. Achados de Faringoamigdalite bacteriana
exame físico são pobres, apesar do
intenso mal-estar referido pelo pa-
Sinusite bacteriana aguda
ciente. Em 25% dos casos os sinto-
mas podem perdurar até duas sema-
nas, durando em média 3 a 10 dias. Rinite alérgica

SE LIGA! Uma pessoa com a doença

Bronquite aguda
pode transmitir o vírus em um período
compreendido entre 2 dias antes do sur-
gimento dos sintomas e 5 dias após a
apresentação clínica de tal enfermidade, Coqueluche
tendo o pico de transmissão entre se-
gundo e terceiro dia.

SE LIGA! Rinite alérgica é a consi-

Tem como fatores de risco que au-
derada o diagnóstico diferencial mais
mentam a gravidade da doença a importante.
baixa idade, prematuridade, taba-
gismo, doença crônica, imunodefi-
ciência e desnutrição. Tratamento
O tratamento deve ser dirigido con-
Diagnóstico forme as manifestações dos sintomas
e consiste geralmente no emprego de
Essencialmente clínico, a presença antitérmicos, analgésicos, solução
dos sintomas descritos, associados salina nasal, brometo de ipratrópio
à sazonalidade e à possibilidade de nasal, cromoglicato de sódio nasal
contato recente com portadores de e anti-histamínicos.
infecção aguda viral das vias respira-
tórias superiores, costumam ser sufi-
SE LIGA! Não se deve prescrever ácido
cientes para a definição diagnóstica, acetilsalicílico, por talvez levar a um pos-
não havendo necessidade de reali- sível quadro clínico de dengue ou desen-
zação de exames complementares. volver síndrome de Reye em crianças,
nem antibióticos. Não existe evidência
O diagnóstico diferencial deve ser fei- clínica que dê suporte à prescrição de
to com as seguintes doenças: vitamina C para o tratamento.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 12

A obstrução nasal pode melhorar adultos podem desenvolver sinusi-

com descongestionantes nasais, os te bacteriana após quadro agudo de
descongestionantes nasais tópicos resfriado. Existem relatos de sinusite
são mais eficazes do que os orais, viral em 39% dos pacientes quando
mas o uso de medicamentos tópicos radiografados no sétimo dia da virose
por > 3 a 5 dias pode causar conges- respiratória.
tão de rebote.
Os antitussígenos têm seu uso limita- SE LIGA! Pacientes que desenvolvem
do, uma vez que a tosse comumente dor maxilofacial ou na arcada superior
dos dentes costumam ter mais sinusite
é causada por obstrução nasal e go-
bacteriana.
tejamento nasal posterior. Pode-se
aliviar a rinorreia com anti-histamí-
nicos de 1ª geração, como clorfe- A otite média aguda foi diagnos-
niramina ou brometo de ipratrópio ticada em associação com 30% de
intranasal (2 borrifos da solução a infecções virais, principalmente em
0,03%, 2 ou 3 vezes/dia); mas devem crianças e a disfunção de tuba audi-
ser evitados para os idosos e os pa- tiva é relativamente comum em pa-
cientes com hipertrofia benigna da cientes com infecções de vias aéreas
próstata ou glaucoma. superiores
Além das infecções do trato respira-
TRATAMENTO CLÍNICO DO RESFRIADO tório inferior, como as pneumonias e
COMUM bronquites. Dessas patologias, o VSR
Analgésicos é o mais temido vírus, responsável
Descongestionantes sistêmicos + analgésicos por 2 a 9% dos casos de pneumonia
Descongestionantes sistêmicos + anti-histamínico em idosos. Ele tem também envolvi-
Anti-histamínico mento nas exacerbações de insufi-
Anti-inflamatórios não-hormonais ciência cardíaca congestiva e outras
Vasoconstritores tópicos doenças crônicas em pacientes com
Mucocinéticos mais 65 anos. As viroses respirató-
Lavagem nasal rias em geral estão ligadas a cer-
Tabela 1. Tratamento clínico do resfriado comum. ca de 40% dos ataques agudos de
Fonte: Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e
Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção das asma, bem como em hiper-reatores,
Vias Aéreas Superiores. 2007. e estão relacionadas à persistência
da tosse.
Complicações
Uma das complicações é a sinusite,
dados mostram que 0,5 a 2,5% dos
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 13

FLUXOGRAMA – MAPA RESUMO RESFRIADO COMUM

Enfermidade benigna Doença aguda mais frequente

DEFINIÇÃO
autolimitada, causada por vírus no mundo

COMPLICAÇÕES Sinusite Otite média aguda Pneumonias

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Faringoamigdalite bacteriana Rinite alérgica Sinusite bacteriana aguda Bronquite aguda Coqueluche

20-30% etiologia
ETIOLOGIA Rinovírus (30-50%) Coronavírus (10-15%) Vírus sincicial respiratório (5%) Adenovírus (5%) Enterovírus (5%)
não determinada

RESFRIADO COMUM FATORES DE RISCO Baixa idade Prematuridade Tabagismo Doença crônica Imunodeficiências Desnutrição

Período de incubação
QUADRO CLÍNICO Duração 3 a 10 dias Rinite Congestão nasal Dor de garganta Tosse
24 a 72 horas

TRATAMENTO Sintomáticos Antitérmicos Analgésicos Descongestionantes nasais Anti-histamínicos

Destruição do revestimento Resposta aguda em resposta

FISIOPATOLOGIA
epitelial inflamatória

DIAGNÓSTICO Essencialmente clínico

INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 14

Gripe FLUXOGRAMA – GRUPOS DE RISCO

PARA GRIPE
A influenza, normalmente conhecida
como gripe, é uma doença grave que
causa danos à saúde das pessoas há GRUPOS DE RISCO
muitos séculos. Em geral, é associada
ao aumento das taxas de hospitaliza-
ção e de mortes por pneumonia, es-
Gestantes
pecialmente em pacientes que apre-
sentam doenças crônicas e fatores
de risco. A taxa de ataque anual é
Extremos de idade
calculada em 5-10% nos adultos e (< 5 anos e > 60 anos)
em 20-30% nas crianças.
Em climas temperados as epide-
mias sazonais do vírus ocorrem Imunossuprimidos

principalmente durante o tempo

de inverno, comparado às regiões
tropicais onde pode ocorrer ao lon- Comorbidades
go do ano, tendo por resultado umas
manifestações muito mais irregulares.
População indígena
SE LIGA! As taxas de internação por
complicações associadas à gripe para
cada 1.000.000 de habitantes acima de
65 anos variam de 200 a 1.000 inter-
nações por ano, enquanto em indivíduos Classificação
na faixa etária de 45 a 64 anos, esta taxa
cai para 20 a 40 internações por ano.
A gripe é quase sempre causada pe-
los vírus do grupo influenza, um vírus
RNA da família Orthomyxoviridae.
As epidemias causadas pelo vírus da Existem quatro tipos de vírus in-
gripe são calculadas para conduzir no fluenza: A, B, C e D. Os vírus A e B
mundo inteiro a aproximadamente 3 a apresentam maior importância clíni-
5 milhões de casos da doença severa, ca. Estima-se que, em média, o tipo
e até 500 mil mortes. Deve-se ter um A causa 75% das infecções, mas em
cuidado maior em alguns grupos de algumas temporadas, ocorre predo-
risco, como mencionado abaixo: mínio do tipo B.
Os tipos A e B sofrem frequentes
mutações e são responsáveis pelas
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 15

epidemias sazonais e, também, por já foram identificadas 16 glicoproteí-

doenças respiratórias com duração nas H e 9 glicoproteínas N. Uma va-
de quatro a seis semanas. O vírus C riante pode resultar de um processo
raramente causa doença grave. O ví- dentro de um mesmo subtipo ou da
rus influenza D, o qual foi isolado nos interação de diferentes subtipos, pro-
Estados Unidos em suínos e bovinos venientes, por exemplo, de aves e
e não são conhecidos por infectar ou mamíferos.
causar a doença em humanos. As características do genoma e a
O genoma do vírus influenza é de na- existência de múltiplos reservató-
tureza segmentada e seus subtipos rios do vírus influenza favorecem
são determinados por duas glicopro- a ocorrência de múltiplas combi-
teínas localizadas na superfície do en- nações, as quais podem resultar no
velope viral: a hemaglutinina (H) e a surgimento de cepas capazes de de-
neuraminidase (N). Até o momento, terminar epidemias de gripe.

Neuraminidase

Hemaglutinina

RNA polimerase

RNA endonuclease

Envelope

Genoma RNA
Figura 2. Estrutura do vírus influenza. Fonte:
[Link]
artigos/?accao=showartigo&id_artigocir=52

Fisiopatologia por exemplo, entra via nasal ou duc-

to nasolacrimal e ataca os recepto-
Enquanto o rinovírus e o coronavírus
res ICAM-1 nas células epiteliais na
não causam lesão epitelial nas cé-
rinofaringe, levando a uma up-regu-
lulas nasossinusais, o influenza e o
lação da produção de histamina, bra-
adenovírus geram uma lesão signi-
dicinina e outras citocinas (incluindo a
ficante no epitélio nasal. O rinovírus,
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 16

interleucina (IL) 1, IL-6, IL-8, fator de macrófagos existe um receptor “toll-

necrose tumoral a e leucotrienos C4). -like” que se combina com componen-
Os vírus também podem suprimir as tes virais ou bacterianos e estimulam
funções dos neutrófilos, macrófa- a produção de citocinas. As citocinas
gos e linfócitos. Dessa forma, favo- agem recrutando outras células do
recem o crescimento de patógenos sistema imune, desencadeiam a infla-
presentes na rinofaringe, como S. mação e geram sintomas sistêmicos
pneumoniae e H. influenzae, favore- como a febre.
cendo a infecção secundária. Assim, um complexo misto de cito-
O influenza vírus penetra nas células cinas e mediadores proinflamatórios
epiteliais do trato respiratório supe- geram os sintomas. Enquanto a bra-
rior e se replica, as células danificadas dicinina é a responsável pelos sin-
destacam-se da membrana basal e tomas locais como dor de garganta
as células epiteliais afetadas tornam- e congestão nasal, as citocinas são
-se então alvos para a infecção bac- responsáveis pelos sintomas sistê-
teriana. O trato respiratório é mais micos como a febre.
suscetível às infecções bacterianas,
uma vez que ocorre perda de célu- Quadro clínico
las ciliadas, prejudicando o clearance
mucociliar. A sintomatologia é da febre é mais
complexa comparada ao resfriado co-
O mecanismo pelo qual ocorre esta
mum. Há o comprometimento sistê-
descamação, no entanto, é incerto.
mico com febre, mialgias, cefaleia,
Entende-se que os sintomas são de-
prostração tornando o paciente inca-
sencadeados em resposta à infecção
paz para suas atividades diárias, sen-
viral no trato superior e à respos-
do uma das principais características
ta imune à infecção, e não somente
da gripe, enquanto o resfriado traz
pela lesão celular.
maior desconforto pelos sintomas
Após a invasão viral, há um aumen- nasais de coriza e obstrução.
to do número de macrófagos e es-
tes estimulam a fase aguda da res-
posta inflamatória. Na superfície dos
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 17

FLUXOGRAMA – SINTOMAS DA GRIPE

Cefaleia Coriza

Mialgia Febre

Dor de garganta Tosse

[Link]

A tosse é o principal sintoma respi-

ratório da gripe, geralmente acompa- por até 4 semanas. Outros sintomas
nhada dos sintomas sistêmicos men- que podem acompanhar o quadro
cionados, os quais têm início súbito e são hiposmia, anosmia, pressão fa-
com período de incubação de 1 a 4 cial e rinorreia posterior.
dias, tendo o pico de excreção viral
no segundo dia. SE LIGA! A associação da tosse e da
É comum encontrar febre e os demais febre no mesmo paciente apresenta um
valor preditivo positivo de cerca de 80%
sintomas sistêmicos nos primeiros 3 em diferenciar a infecção pelo vírus in-
dias, prevalecendo os sintomas res- fluenza dos outros quadros de infecção
piratórios, notadamente a tosse, nos viral.
dias subsequentes, podendo perdurar

RESFRIADOS GRIPES
Início dos sintomas Gradual Súbito
Severidade dos sintomas Discreto Intenso
Febre alta
Tosse
Cefaleia
Cefaleia intensa
Espirros
Dor de garganta
Sintomas principais Calafrio
Mialgia
Dor de garanta
Fraqueza e cansaço
Coriza
Congestão nasal
Falta de apetite
Tabela 2. Características clínicas das gripes e resfriados. Gripes gradual súbito discreto intenso febre alta, tosse espir-
ros cefaléia. Fonte: Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção
das Vias Aéreas Superiores. 2007.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 18

Diagnóstico por meio de swabs nasofaríngeo, as-

pirado nasofaríngeo e lavado nasal,
No Brasil, mesmo durante o período
mas também por swabs nasais e/ou
de epidemia de gripe, somente 20 a
de garganta.
50% dos casos têm o agente etioló-
gico confirmado. Nos exames labora- Em geral, a recomendação da reali-
toriais pode-se encontrar leucocitose, zação da coleta é de até 5 dias do
leucopenia, neutrofilia, aumento de início dos sintomas para a realiza-
CPK, TGO, TGP e bilirrubina, pois o ção da imunofluorescência e testes
vírus tem trofismo não apenas para o rápidos em 7 dias para a técnica de
trato respiratório. reação em PCR. Pacientes imunode-
primidos e crianças podem excretar
O diagnóstico é feito com a clínica
vírus por períodos prolongados. As-
positiva e junto a testes diagnósticos,
sim, tais exames podem identificar
onde a amostra ideal é a provenien-
agentes virais por períodos maiores.
te de secreção respiratória, a qual
pode ser obtida, preferencialmente,

Aspirado nasofaríngeo Swab nasal Swab oral

Figura 3. Testes diagnósticos da gripe. Fonte: [Link]
-[Link]

O exame realizado com mais fre- monoclonais utilizado, o qual possibi-

quência é a imunofluorescência, lita a identificação dos vírus influenza,
a qual, idealmente, deve ser feita no parainfluenza, sincicial respiratório e
mesmo dia da coleta, pois esta téc- adenovírus.
nica não apresenta bons resultados Outro método muito realizado é a
quando se utilizam amostras armaze- técnica de real-time PCR que é apli-
nadas sob refrigeração. A vantagem cável em amostras refrigeradas, sen-
de tal método é o painel de anticorpos do de escolha para o diagnóstico do
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 19

vírus H1N1. Este exame, que se vale Recomenda-se usá-lo com cuidado
da detecção do ácido ribonucleico vi- nos pacientes portadores de asma
ral, possibilita avaliar a existência de e doença pulmonar obstrutiva crô-
vírus influenza A e estabelecer sua nica (DPOC), pelo fato de poder pro-
variante genética. A PCR viral apre- mover broncoespasmo, embora tal
senta alta sensibilidade e especi- ocorra com pouca frequência. Seu
ficidade, variando entre 60-95% e emprego também não é recomen-
52-99%, respectivamente, para a de- dado em mulheres grávidas e em
tecção do influenza vírus. período de lactação.
O oseltamivir deve ser prescrito em
SE LIGA! Resultados negativos não ex- dose reduzida em pacientes com de-
cluem a possibilidade de infecção, de- puração de creatinina menor do que
vendo-se, nestas situações, avaliar o
30 mℓ/min. Encontra-se intolerân-
período da coleta com relação ao início
dos sintomas, o armazenamento, o sítio cia gastrointestinal em 5 a 15% dos
anatômico da infecção no trato respira- pacientes, efeito que raramente leva
tório e o uso prévio de antivirais. ao abandono do tratamento. A dose
pode ser dobrada nos pacientes por-
tadores de formas graves da doen-
Tratamento
ça e mantida enquanto durarem os
O tratamento específico da gripe sintomas.
pode ser obtido com os inibidores da
neuroaminidase, os quais atuam im-
SE LIGA! Ambos os fármacos reduzem
pedindo a replicação dos vírus, cujos a duração dos quadros clínicos de in-
fármacos disponíveis são o oseltami- fluenza em até 1 dia, se usados dentro
vir e o zanamivir. O zanamivir é apli- das primeiras 48 horas do início da
doença. Alguns estudos mostram que
cado por meio de aerossol e o oselta-
o emprego dos inibidores da neurami-
mivir, pela via oral. nidase possibilitou a redução dos casos
O zanamivir pode ser encontrado na de pneumonia decorrentes da infecção
por influenza.
traqueia e nos brônquios mais de 24
h após a inalação de uma única dose.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 20

DROGA FAIXA ETÁRIA POSOLOGIA

Adulto 75 mg, 12/12h, 5 dias
≤ 15kg 30 mg, 12/12h, 5 dias
Criança maior de 1 ano de > 15 a 23 kg 45 mg, 12/12h, 5 dias
Fosfato de
idade > 23 a 40 kg 60 mg, 12/12h, 5 dias
oseltamivir
> 40 kg 75 mg, 12/12h, 5 dias
Criança menor de 1 ano de 0 a 8 meses 3mg/Kg, 12/12h, 5 dias
idade 9 a 11 meses 3,5mg/Kg, 12/12h, 5 dias
10 mg: duas inalações de 5 mg,
Zanamivir Adulto
12/12h, 5 dias
10 mg: duas inalações de 5 mg,
Criança ≥ 7 anos
12/12h, 5 dias
Tabela 3. Tratamento Gripe.

SAIBA MAIS!
No caso específico da gripe, existe ainda o recurso da vacina, destacando-se as de vírus ate-
nuado, as de vírus inativado contendo adjuvantes e as produzidas em culturas de células. O
Brasil adota a vacina anti-influenza composta de vírus inativados, fracionados e purificados.
As mudanças antigênicas constantes do vírus influenza determinam a necessidade de altera-
ções anuais da vacina, cuja composição em geral contém dois fragmentos do vírus influenza
A e um fragmento do vírus influenza B. Existe ainda a vacina quadrivalente, cuja composição
contém uma segunda cepa de um subtipo B. A definição dessa composição é estabelecida
por um grupo de especialistas coordenado pela Organização Mundial da Saúde.

PÚBLICO-ALVO
Trabalhadores de saúde
Povos indígenas
Puérperas (mulheres até 45 dias após o parto)
Idosos (a partir dos 60 anos)
Professores
Pessoas portadoras de doenças crônicas
População privada de liberdade, incluindo adolescentes e jovens de 12 a 21 anos sob medida socioeducativa
e funcionários do sistema prisional
Gestantes
Crianças de seis meses a seis anos (cinco anos, 11 meses e 29 dias)
Tabela 4. Público-alvo da Campanha Nacional de Vacinação. Fonte: Ministério da Saúde, 2019
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 21

FLUXOGRAMA – ABORDAGEM PACIENTE COM GRIPE

Dispneia
Saturação de O2 < que 95%
Desconforto respiratório
Exacerbação de doença
Pacientes tem sinais de gravidade? preexistente

Síndrome respiratória
aguda grave Sim Não Síndrome gripal
(SRAG)

Paciente possui fator de risco

Internação Não
Choque ou tem sinais de piora?
Disfunção de órgãos vitais
Insuficiência respiratória
Instabilidade hemodinâmica Sintomáticos
Paciente tem indicação
Sim Aumentar a ingestão
para UTI?
de líquidos orais

Acompanhamento
Sim Não Oseltamivir ambulatorial
Sintomáticos
Exames radiográficos
Aumentar a ingestão Retorno com sinais de piora ou
UTI Internação de líquidos orais aparecimento de sinais
de gravidade

Oseltamivir Retorno em 48 horas ou

Antibioticoterapia com aparecimento de sinais
Hidratação venosa de gravidade
Oxigenioterapia sob monitoramento
Exames radiográficos
Exames complementares
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 22

Complicações
arcada dentária superior. A tomografia
A persistência dos sintomas por mais computadorizada de seios da face pode
de 10 dias ou sua recidiva podem in- auxiliar o diagnóstico nos casos em que
pairarem dúvidas. Penicilina e macrolí-
dicar a existência de complicações.
dios são os antimicrobianos de escolha.
Tem como exemplo a sinusite, cujos
agentes mais encontrados são o
Streptococcus pneumoniae e o Ha- Pneumonia é outra complicação im-
emophilus influenzae. Anaeróbios e portante e pode ter como agentes
Moraxella catarrhalis são os outros causais o próprio vírus ou bactérias.
agentes possíveis, porém menos O comportamento clínico pode ser
frequentes. de extrema gravidade e, muitas ve-
zes, é responsável pelos casos de
SE LIGA! O diagnóstico clínico da sinu-
óbito. Miosite, miocardite, pericardi-
site baseia-se na detecção de dois ou te, síndrome de Guillain-Barré, mieli-
mais dos seguintes achados: goteja- te transversa e encefalite são outros
mento pós-nasal, coriza purulenta, obs- exemplos de complicações menos
trução nasal, hiposmia ou anosmia, ce-
faleia, halitose, tosse e dor localizada na frequentes.

FLUXOGRAMA – COMPLICAÇÕES DA GRIPE

Pneumonia viral

Miocardite/encefalite Pneumonia bacteriana

COMPLICAÇÕES
Miosite Sinusite/otite

Descompensação de
comorbidades
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 23

FLUXOGRAMA –. MAPA RESUMO DA GRIPE

GRIPE

DIAGNÓSTICO GRUPOS DE RISCO QUADRO CLÍNICO COMPLICAÇÕES TRATAMENTO DEFINIÇÃO

Doença causada pelo

Período de incubação
Clínico Teste da secreção respiratória Gestantes Sinusite Zanamivir vírus RNA da família
de 1 a 4 dias
Orthomyxoviridae

Extremos de idade Quatro tipos de

Swabs combinado Duração 7 dias Pneumonia Fosfato de oseltamivir
(5 anos e > 60 anos) vírus: A, B, C e D

Vírus A e B maior
Aspirado nasofaríngeo População indígena Febre Miocardite Sintomáticos
importância clínica

Vacina anual para

Imunofluorescência indireta Imunosuprimidos Mialgia Miosite
grupos de risco

Descompensação de
Comorbidades Prostração
comorbidades

Cefaleia

Dor de garganta

Tosse
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 24

4. FARINGOAMIGDALITE
AGUDA SE LIGA! As amigdalites de origem viral
correspondem a 75% das faringoamig-
É a infecção aguda de faringe, ton- dalites agudas, preponderantes nos pri-
silas, ou ambas e embora a principal meiros anos de vida (2 e 3 anos) e me-
nos frequentes na adolescência.
causa seja viral, muitas vezes apre-
senta-se com um quadro de etiolo-
gia bacteriana. As faringoamigdali- Quadro clínico
tes bacterianas correspondem de 20
a 40% dos casos. As anginas eritematosas são as mais
frequentes, correspondendo a 90%
O agente etiológico mais comum é
dos casos, de origem viral ou bacte-
o estreptococo beta-hemolítico do
riana. Ao exame observa-se a mucosa
grupo A. Sua importância em Saú-
orofaríngea arroxeada, as amígdalas
de Pública decorre não apenas da
edemaciadas e aumentadas de vo-
sua alta frequência, mas também das
lume. As anginas eritematopultáceas
suas complicações.
apresentam, além das características
inflamatórias presentes nas anginas
eritematosas, exsudato esbranquiçado
puntiforme ou confluente, que se des-
prende facilmente da mucosa ao ser
manipulado com o abaixador de língua.

Úvula Inchaço
da úvula

Manchas
esbranquiçadas
Amígdalas Amígdalas
inchadas

Vermelhidão

Língua Língua
áspera
acinzentada

NORMAL AMIGDALITE Figura 4. Amigdalite bacteriana. Fonte:

[Link]
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 25

Dor à deglutição é a marca da doen- clínica é faringoamigdalite aguda ex-

ça e é, muitas vezes, referida nos ou- sudativa com linfonodomegalia cervi-
vidos. As crianças muito jovens que cal e febre.
não são capazes de queixar--se de Apesar do diagnóstico da faringoa-
dor de garganta, quase sempre se re- migdalite aguda bacteriana ser basi-
cusam a comer. Febre alta, cefaleia, camente clínico, é possível a utilização
mal-estar e indisposição gastroin- de métodos diagnósticos para a con-
testinal são comuns, assim como ha- firmação da etiologia estreptocócica.
litose e voz abafada.
A cultura de orofaringe é conside-
Em relação a etiologia bacteriana, rada o padrão ouro, mas apresenta
usualmente afeta crianças a partir como desvantagem o tempo prolon-
dos 3 anos, com pico de incidência gado (18 a 48 horas) para obtenção
entre 5 e 10 anos, podendo acometer do resultado do exame e com isso a
qualquer idade. Manifesta-se com dor espera para a introdução da medica-
de garganta intensa, disfagia, otalgia ção adequada.
reflexa, febre de intensidade variável,
que pode ser acompanhada de que- Outros testes para detecção do es-
da do estado geral. treptococo, como ELISA, imunoen-
saios ópticos ou sondas de DNA,
O exame físico revela hiperemia, au- apresentam a vantagem do diag-
mento de tonsilas e exsudato purulen- nóstico rápido, cerca de 15 minu-
to, além de adenomegalia em cadeia tos. Essas provas se apresentam na
jugulodigástrica, observada em 60% forma de kits e podem ser realizadas
dos casos. No hemograma observamos no consultório. Quando comparados
leucocitose com desvio à esquerda. à cultura de orofaringe, apresentam
. sensibilidade de 30 a 90% e especi-
Diagnóstico ficidade de 95%, tendo, portanto, um
valor elevado de falsos-negativos.
É importante o diagnóstico correto
Na prática clínica, a solicitação da
da faringoamigdalite estreptocóci-
dosagem dos anticorpos antiestrep-
ca porque o seu tratamento dimi-
tolisina O, anti-hialuronidase, anti-
nui o risco de doença reumática e
-DNAse e a antiestreptoquinase é
de complicações supurativas, tais
de pouca utilidade, pois seus títulos
como abscesso periamigdaliano.
só se elevam 2 ou 3 semanas após a
É importante lembrar que o vírus que, fase aguda.
com mais frequência, causa quadro
Os quatro critérios clínicos que au-
clínico difícil de distinguir da etiolo-
xiliam no diagnóstico de faringoamig-
gia estreptocócica, cuja apresentação
dalite estreptocócica são:
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 26

FLUXOGRAMA – CRITÉRIOS CLÍNICOS médicos também administram uma

PARA DIAGNÓSTICO DE FARINGOAM- dose única de corticosteroide (p. ex.,
IGDALITE ESTREPTOCÓCICA
dexametasona, 10 mg, IM), que pode
Presença de
ajudar a reduzir a duração dos sinto-
linfonodomegalia mas sem afetar as taxas de recorrên-
Presença de febre
submandibular cia ou efeitos adversos.
doloroso
Analgésicos tópicos estão disponí-
Presença de exsudato veis como pastilhas e sprays; os in-
Ausência de outros
amigdaliano
sintomas respiratórios gredientes incluem benzocaína, fenol,
(pontos purulentos)
lidocaína e outras substâncias. Esses
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico analgésicos tópicos podem reduzir
Facial. Guideline IVAS – Infeccção das Vias Aéreas Superiores.
2007.
a dor, mas têm de ser usados repe-
tidamente e muitas vezes afetam o
paladar.
Os pacientes que reúnem 1 ou ne- No caso da etiologia bacteriana, o tra-
nhum critério pouco provavelmente tamento consiste no uso de analgé-
estão infectados pelo estreptococo sicos, anti-inflamatórios, corticoste-
e não devem ser testados. Pacientes roides e antibioticoterapia. No Brasil,
que preenchem 2 critérios podem ser o antibiótico mais utilizado para tra-
testados. Os pacientes que possuem tamento de faringite estreptocócica é
3 ou 4 critérios podem ser testa- a amoxicilina, onde 7 a 10 dias tem
dos ou tratados empiricamente para sido o tempo utilizado.
estreptococo. O tratamento pode ser iniciado
O paciente que apresenta dor de gar- imediatamente ou adiado até que
ganta com outros sintomas respirató- os resultados da cultura sejam co-
rios, tais como coriza, obstrução na- nhecidos. Se o tratamento é iniciado
sal, disfonia, tosse, é muito provável empiricamente, ele deve ser interrom-
que seja portador de faringoami- pido caso as culturas sejam negati-
dalite viral. vas. Culturas para avaliar a evolução
da infecção não são feitas rotineira-
mente. Elas são úteis em pacientes
Tratamento
com múltiplas recorrências de SBH-
Tratamentos de suporte incluem GA ou se houver surtos de faringite
analgesia, hidratação e repouso. Os nos contatos em casa ou na escola.
analgésicos podem ser sistêmicos ou
tópicos. AINEs geralmente são anal-
gésicos sistêmicos eficazes. Alguns
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 27

PENICILINAS E DERIVADOS - PRIMEIRA ESCOLHA

POSOLOGIA
EM AMIGDALITES NÃO COMPLICADAS
Penicilina G benzatina 600.000UI a 1.200.000 IM Dose única

Amoxicilina 40-50 mg/kg/dia - 7 a 10 dias

Amoxicilina + ácido clavulânico 40-50 mg/kg/dia - 7 a 10 dias
Macrolídeos - pacientes alérgicos à penicilina
Tabela 4. Tratamento faringoamigdalite bacteriana. Fonte: Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia
Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção das Vias Aéreas Superiores. 2007.

Se o paciente preferir, por ser pouco publicados. Por esse motivo, e por
aderente a um tratamento mais pro- existirem mais dados disponíveis
longado por via oral, a penicilina ben- da eficácia da penicilina em preve-
zatina em dose única intramuscular é nir doença reumática, esta deve ser
igualmente eficaz. No paciente alérgi- a preferida, na sua apresentação de
co à penicilina, azitromicina é a alter- aminopenicilina (amoxicilina) ou peni-
nativa mais preconizada. cilina natural (penicilina G benzatina).
Enquanto não existem cepas de es- Como regra geral, após 48 a 72 ho-
treptococo do grupo A resistentes ras de antibiótico, o paciente com
à penicilina até hoje, relatos de re- infecção bacteriana deve apresen-
sistência à azitromicina têm sido tar significativa melhora.

MANIFESTAÇÕES AGENTES
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
CLÍNICAS ETIOLÓGICOS
Clínico.
Dor de garganta, disfa- Rinovírus, coronaví-
Oroscopia: hiperemia
gia, mialgia, febre baixa, rus, adenovírus, her- Analgésico e anti-
e edema da mucosa
Viral tosse, coriza hialina e pes simples, influen- -inflamatórios não
faríngea e das amígda-
espirros e ausência de za, parainfluenza, hormonais
las, com presença de
adenomegalia coxsackie e outros
exsudato (raramente)
Dor de garganta intensa,
disfagia, otalgia reflexa, Clínico.
febre de intensidade Oroscopia: exame Analgésico e an-
Streptococos do Gru-
Bacteriana variável, que podem ser físico revela hiperemia, tiinflamatórios e
po A
acompanhadas de queda aumento de tonsilas e antibioticoterapia
do estado geral e pre- exsudato purulento
sença de adenomegalia
Tabela 5. Diferença entre faringoamigdalite viral e bacteriana. Fonte: Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e
Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção das Vias Aéreas Superiores. 2007.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 28

Amigdalectomia tem sido com fre- do sono, abscesso periamigdalia-

quência considerada se amigdalite no recorrente e suspeita de câncer.
por SBHGA recorrer repetidamente Mas esses critérios, e o uso de qual-
(> 6 episódios/ano, > 4 episódios/ano quer diretriz específica, estão sendo
por 2 anos ou > 3 episódios/ano por 3 questionados e as decisões devem
anos) ou se a infecção aguda é grave ser individuais, com base na idade do
e persistente mesmo após o uso dos paciente, múltiplos fatores de risco e
antibióticos. resposta às recorrências da infecção.
Outros critérios para amigdalectomia
compreendem distúrbios obstrutivos

Figura 5. Amigdalectomia. Fonte: [Link]

Complicações
SE LIGA! A obstrução das vias respira-
As principais complicações não-su-
tórias no pós-operatório ocorre mais fre-
quentemente em crianças < 2 anos, que purativas são febre reumática, es-
possuam distúrbios do sono obstrutivos carlatina, glomerulonefrite aguda e
graves preexistentes e nos pacientes síndrome do choque tóxico.
com obesidade mórbida ou que tenham
doenças neurológicas, anomalias cra- Na febre reumática: os sinais e sin-
niofaciais ou apneia do sono obstrutiva tomas aparecem de 2 a 3 semanas
significativa no pré-operatório. As com-
plicações são geralmente mais comuns
após a faringoamigdalite estrep-
e graves nos adultos. tocócica, acometem crianças entre
os 5 e 15 anos. Para o diagnóstico
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 29

utilizamos o critério de Jones modifi- maior e 2 menores, associados à

cado, sendo confirmado na presença evidência de infecção estreptocóci-
de 2 critérios maiores ou 1 critério ca recente.

FLUXOGRAMA – CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADO PARA FEBRE REUMÁTICA

Critérios maiores Critérios menores Evidências de infecção

Febre
Artralgia
Cardite / Valvulite (mitral)
Aumento de VHS Escarlatina recente
Eritema marginado
Aumento de proteína C- reativa Presença dos anticorpos
Coréia
Aumento do intervalo PR Cultura positiva
Nódulos subcutâneos
Antecedente de febre
reumática

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção das Vias Aéreas
Superiores. 2007.

A escarlatina está relacionada com a Já a síndrome do choque tóxico pode

ação de endotoxinas, apresenta-se ocorrer após infecção ou colonização
com rash cutaneopapular e eritema- estreptocócica de qualquer sítio. O
toso, deixando a pele áspera, linfo- paciente apresenta hipotensão as-
nodomegalia, vômitos, febre e erite- sociada a pelo menos dois dos se-
ma de orofaringe. Pode manifestar guintes fatores: insuficiência renal,
os sinais de Filatov (palidez perioral) coagulopatia, alterações na função
e Pastia (presença de petéquias e hi- hepática, síndrome da angústia res-
perpigmentação em linhas de flexão). piratória do adulto, necrose tecidual e
A glomerulonefrite ocorre após infec- rash eritematomacular.
ção faríngea ou de pele e acomete Com relação as complicações supu-
24% dos pacientes expostos a ce- rativas, temos:
pas nefritogênicas (correspondem a
1% do total). O paciente evolui com
síndrome nefrítica de 1 ou 2 semanas
após a infecção.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 30

FLUXOGRAMA – COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS

Extensão da infecção localizada

Abscesso periamigdaliano na amígdala para estruturas do
espaço periamigdaliano

Inicialmente como celulite

evoluindo para a formação
do abscesso

COMPLICAÇÕES
Flora mista composta
SUPURATIVAS

Disseminação bacteriana a
Abscesso parafaríngeo partir das infecções
amigdalianas e faríngeas.

Edema no ângulo da
Infecções do espaço
mandíbula, disfagia e dor
retrofaríngeo
de garganta

SE LIGA! No caso do abscesso pe-

riamigdaliano o paciente no curso da
amigdalite aguda apresenta alteração
no quadro, evoluindo com odinofagia
acentuada e unilateral, piora da disfa-
gia e da halitose, salivação, alteração no
timbre da voz e trismo. Ao exame ob-
serva-se edema dos tecidos localizados
superiormente e lateralmente à amígda-
la envolvida e deslocamento da úvula. O
tratamento consiste na antibioticotera-
pia (penicilina cristalina + metronidazol;
amoxicilina + clavulanato, clindamicina)
associada a anti-inflamatórios e punção
para coleta de material para cultura e
drenagem. Não é recomendada a reali-
zação de amigdalectomia durante o pro-
cesso infeccioso.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 31

FLUXOGRAMA – MAPA RESUMO FARINGOAMIGDALITE

Agentes etiológicos Rinovírus Coronavírus Adenovírus Herpes simples Influenza e parainfluenza

Quadro clínico Dor de garganta Disfagia Mialgia Febre baixa Tosse Coriza hialina Espirros

Hiperemia e edema da
Raramente presença
VIRAL Exame físico mucosa faríngea e das Ausência de adenopatia
de exsudato
amígdalas

Clínico

Descartar infecção por

Teste rápido ou cultura
Diagnóstico estreptococo β-hemolítico
de antígeno
do grupo A

Tratamento Medidas de suporte Analgésicos Anti-inflamatórios

FARINGOAMIGDALITE

Estreptococo beta-hemolítico
Agente etiológico
do grupo A

Leucocitose com desvio

Quadro clínico Dor de garganta intensa Disfagia Otalgia reflexa Febre
à esquerda

Hiperemia, aumento de
Exame físico tonsilas Adenomegalia
e exsudato purulento

Presença de
Presença de exsudato Ausência de outros sintomas
BACTERIANA Clínico Presença de febre linfonodomegalia
amigdaliano respiratórios
submandibular dolorosa

Cultura de orofaringe
Diagnóstico
(padrão ouro)

ELISA, imunoensaios ópticos

ou sondas de DNA

Tratamento Analgésicos Anti-inflamatórios Corticosteroides Antibioticoterapia

INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 32

5. RINOSSINUSITE AGUDA ou após uma inflamação alérgica,

causa predisponente de 20% das
Uma das afecções mais prevalentes
rinossinusites bacterianas. Estima-
das vias aéreas superiores, caracte-
-se que 0,5 a 2% das IVAS apre-
rizada por todo processo inflamató-
sentam evolução para rinossinusite
rio da mucosa de revestimento da
bacteriana.
cavidade paranasal, trazendo custo
financeiro elevado aos serviços de De acordo com dados americanos re-
saúde. Sendo doença de alta preva- centes, a rinossinusite aguda afeta
lência, gera impacto direta e indireta- 1 em cada 7 adultos. A queda da
mente na economia global. A rinossi- produtividade ou incapacidade para
nusite ocorre geralmente após uma exercer as atividades laborais one-
infecção das vias aéreas superiores ra indiretamente o sistema, pois os
viral, sendo a causa predisponente de custos relativos à queda de produti-
80% das rinossinusites bacterianas vidade e absenteísmo são altos e fre-
quentemente subestimados.

Figura 6. Rinossinusite. Fonte: https://

[Link]/2Ay6TVg

SE LIGA! Existe uma tendência em Classificação

substituir o termo clássico sinusite por
rinossinusite, em virtude da dificuldade A rinossinusite é classificada princi-
de se estabelecer limites precisos para palmente de acordo com sua duração.
os processos inflamatórios que acome-
tem a mucosa nasossinusal. Clinica-
É controversa a estipulação de limites
mente, a inflamação do seio (sinusite) precisos, sendo qualquer classifica-
raramente ocorre sem a inflamação con- ção arbitrária. Desta forma, as clas-
comitante da mucosa nasal contígua. sificações devem ser consideradas
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 33

apenas como dado complemen- classificação das rinossinusites, se-

tar para nortear a conduta. Sendo a gundo Bailey:

FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DA RINOSSINUSITE

Duração menor que 4 semanas

Aguda
Sintomas resolvem completamente

Duração de 4 semanas a 3 meses

Subaguda
Os sintomas resolvem completamente

Sintomas por mais de 3 meses

Crônica Ocorrência de sintomas persistentes residuais como
tosse, rinorreia e obstrução nasal

Duram menos de 30 dias cada, com remissão completa nos

Aguda recorrente intervalos por, no mínimo, 10 dias. Caracterizada por 3 episódios
em 6 meses ou 4 episódios em 12 meses

Sintomas respiratórios residuais e sofrem agudizações,

Crônica agudizada havendo remissão dos sintomas de agudização e permanência
dos sintomas residuais após tratamento antimicrobiano.

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção das Vias Aéreas Superiores. 2007.

Fisiopatologia na rinossinusite crônica alguma anor-

malidade anatômica que interfere na
A patogênese da rinossinusite é mul-
drenagem através do óstio está fre-
tifatorial e envolve uma complexa in-
quentemente presente.
teração entre mecanismo de defesa
do hospedeiro e o organismo infec- Obstrução do óstio sinusal, parcial
tante. Existem três fatores fundamen- ou completa, resulta em estagnação
tais para a fisiologia normal dos seios de secreções, queda do pH e da ten-
paranasais: a patência dos óstios, a são de oxigênio dentro do seio. Estas
função ciliar e a qualidade das se- alterações favorecem o crescimen-
creções nasais. to bacteriano. A tensão de oxigênio
dentro do seio pode chegar a zero,
Enquanto a obstrução do óstio do seio
promovendo crescimento anaeróbio
na rinossinusite aguda é mais fre-
e de bactérias facultativas, que têm
quente devido ao edema de mucosa,
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 34

importante implicação na rinossinusi- encontrados. Em uma pequena par-

te crônica. cela de indivíduos com rinossinusite
A interrupção do transporte mucoci- viral (estimativa de 0,5% a 2%), uma
liar nos seios paranasais é outro fa- infecção bacteriana secundária pode
tor importante na patogênese da ri- acontecer. Tal infecção geralmente
nossinusite. O batimento ciliar normal é causada por bactérias aeróbias fa-
frequentemente é maior que 700 ba- cultativas (Streptococus pneumoniae,
timentos por minuto. Entretanto, du- Haemophilus influenzae e Moraxella
rante rinossinusite, o batimento ciliar catarrhalis). Se não houver resolução
decai para menos que 300. do processo, bactérias anaeróbias da
flora oral podem predominar com o
A qualidade e o caráter da secreção decorrer do tempo.
sinusal também mudam durante a
rinossinusite. O muco espesso, que
não pode ser efetivamente removido Etiologia
do seio, torna-se um meio de cul-
Rinossinusite viral é a causa mais
tura para crescimento bacteriano.
comum de rinossinusite adquirida
Tal secreção espessa obstrui o óstio
na comunidade, geralmente ocasio-
sinusal podendo perpetuar o proble-
nando sintomas respiratórios autoli-
ma, causando o ciclo nasal. Este é um
mitados. Cerca de 0,5 a 10% dos ca-
particular problema em pacientes
sos evoluem com infecção bacteriana
com fibrose cística, onde há falha
secundária, com frequência naqueles
da função das glândulas exócrinas.
que permanecem com sintomas após
Resumindo, a completa compreensão 10 dias ou com piora dos sintomas
dos mecanismos que levam à rinos- após 5 dias.
sinusite requer identificação de diver-
Os principais mecanismos pelos quais
sos fatores predisponentes de origem
a infecção viral predispõe à infecção
local e sistêmica.
bacteriana são: lesão do epitélio na-
O padrão de infecção de vias aéreas sal (patógenos de maior virulência,
superiores, incluindo rinossinusites, como influenza e adenovírus), au-
envolve várias fases. Geralmente, o mento da aderência de potenciais
primeiro estágio é uma rinossinu- bactérias patogênicas na rinofarin-
site viral, que em geral dura até 10 ge, aumento na produção de hista-
dias, havendo recuperação com- mina, bradicinina e várias citocinas
pleta na maioria dos indivíduos e efeito supressor do vírus na fun-
sem antibioticoterapia. Rinovírus, ção de neutrófilos, macrófagos e
influenza, adenovírus e parainfluen- leucócitos.
za são os vírus mais comumente
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 35

Um estudo que investigou a etiologia é geralmente verde-amarelada, po-

da rinossinusite aguda adquirida na dendo ser uni ou bilateral e halitose,
comunidade, observou rinovírus em anosmia e rinorreia posterior com
15% das culturas, vírus da influenza tosse.
em 5%, vírus parainfluenza em 3% e
adenovírus em 2%. SE LIGA! Em geral, a intensidade da dor
Com relação a rinossinusite bacteria- é pior pela manhã, diminuindo ao longo
do dia, aparecendo geralmente na re-
na, os agentes mais comumente rela-
gião do seio acometido. A rinossinusite
cionados com rinossinusite bacteriana do seio etmoidal apresenta-se com dor
aguda adquirida na comunidade em na parte medial do nariz e na área retror-
adultos são: Streptococcus pneu- bitária. A rinossinusite esfenoidal pode
se manifestar por dor no vértex, bitem-
moniae e Haemophilus influenzae, poral, retrorbitária e pode ser irradiada
isolados em cerca de 75% dos casos. para pescoço e ombros. Na rinossinusi-
Anaeróbios são responsáveis por 2 a te maxilar aguda pode haver queixa de
6% dos casos e Moraxella catarrhalis, odontalgia.
por 4%. Staphilococcus aureus e pyo-
genes são isolados mais raramente Havendo história prévia de IVAS, o
quadro é mais comumente bilateral
SE LIGA! Rinossinusite nosocomial ge- e associado a sintomas sistêmicos
ralmente acomete pacientes com intu- (febre, astenia, letargia). Os achados
bação endotraqueal prolongada, uso
do exame físico incluem secreção
de sonda nasogástrica e sobretudo in-
tubação nasotraqueal. Os patógenos purulenta e dor à palpação.
mais comumente envolvidos são os
Gram-negativos.
Diagnóstico

Quadro clínico Na avaliação do paciente com rinos-

sinusite, é fundamental um históri-
Os aspectos clínicos da rinossinusi- co detalhado dos sintomas, visando
te aguda em adultos são difíceis de classificar o processo em agudo, crô-
distinguir de um resfriado comum ou nico ou crônico exacerbado e a dis-
ainda de rinite alérgica. tinção entre rinossinusite alérgica
Em ordem de importância, os sin- ou infecciosa, e rinossinusite viral
toma mais frequentes são dor, que ou bacteriana.
pode ser nasal, facial ou ainda ma- É difícil distinguir as rinossinusites vi-
nifestar-se como cefaleia, febre que rais de rinossinusites bacterianas
está presente em 50% dos adultos através da apresentação clínica. De
com rinossinusite aguda, obstrução modo geral, quanto mais prolongados
nasal e rinorreia, onde a secreção
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 36

forem os sintomas, maior a chance de São métodos indicados em poucos

se tratar de uma rinossinusite bacte- casos, como os recorrentes, crônicos
riana. No curso de uma infecção viral ou ainda de difícil resposta ao trata-
de vias aéreas superiores, devemos mento convencional.
suspeitar de uma infecção bacteria- Biópsia com exame anatomopatoló-
na sinusal quando a sintomatologia gico pode ser indicada para excluir a
de um resfriado comum persistir por presença de neoplasias, vasculites,
mais de sete a dez dias sem evidên- doenças autoimunes ou para estu-
cia de melhora, ou quando houver do de pólipos nasais. Na suspeita de
piora dos sintomas após o quinto dia, discinesia ciliar pode ser utilizado o
caracterizada por rinorreia purulenta clearance mucociliar, a frequência do
abundante e obstrução nasal de iní- batimento ciliar ou avaliação da ultra-
cio súbito, podendo haver associação estrutura ciliar.
com edema periorbitário ou dor facial.
Os principais fatores preditivos de A endoscopia nasal pode ser reali-
rinossinusite bacteriana são: zada através de broncosfibroscópio
flexível ou rígido e ela auxilia na iden-
tificação de desvio de septo e pólipos,
FLUXOGRAMA – FATORES PREDITIVOS
possibilitando melhor visualização da
DE RINOSSINUSITE BACTERIANA mucosa nasal e dos cornetos e a co-
leta de secreção diretamente do ós-
tio do meato médio; entretanto, não é
adequada para avaliar meato médio
Maiores Menores
e regiões posteriores e superiores do
nariz.
Tosse
Febre Cefaleia
Em contrapartida, a endoscopia nasal
Dor/pressão facial Halitose permite examinar todas as porções
Secreção nasal/ Dor em arcada da cavidade nasal, além de grande
retronasal purulenta dentária
Hiposmia/anosmia Otalgia ou pressão em utilidade na avaliação de pacientes
Secreção nasal ao ouvidos crônicos com programação cirúrgi-
exame físico
ca ou já submetidos a procedimento
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico
Facial. Guideline IVAS –
previamente.
Infeccção das Vias Aéreas Superiores. 2007.
Em geral, ela é bem tolerada e segu-
ra e os efeitos colaterais mais comu-
O padrão-ouro no diagnóstico de mente relacionados com esse proce-
rinossinusite bacteriana aguda é dimento são: epistaxe, dor e reflexo
a cultura de secreção do seio aco- vasovagal.
metido por punção ou endoscopia.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 37

é pouco sensível. Desta forma, a ra-

diografia será útil em poucos casos,
e somente se analisada conjunta-
mente com o quadro clínico e outros
achados.
A TC é considerada método de
escolha em radiologia para ava-
liação dos casos de rinossinusite.
Tem indicação precisa nos casos de
rinossinusite que não respondem ao
tratamento médico adequado, nas ri-
nossinusites crônicas ou recorrentes,
nas complicações da rinossinusite
Figura 7. Endoscopia nasal de fossa nasal direita com
secreção purulenta abundante em meato médio. Fonte: aguda e nos casos com indicação ci-
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia rúrgica. O valor da TC no diagnós-
Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção das Vias
Aéreas Superiores. 2007. tico da rinossinusite bacteriana
aguda é questionável pela alta sen-
sibilidade e baixa especificidade
Diagnóstico por imagem desse exame.
As alterações radiológicas que po-
dem estar presentes na rinossinusite SE LIGA! Os critérios tomográficos para
aguda são: espessamento de muco- o diagnóstico de rinossinusite aguda ou
sa, nível líquido ou opacificação com- crônica agudizada são: nível líquido e/ou
velamento total de um ou mais seios. A
pleta do seio. De um modo geral, a interpretação do exame deve ser feita
radiografia é um exame de baixa com cautela em razão da dificuldade em
sensibilidade e especificidade, não se diferenciar espessamento de muco-
sendo geralmente indicada nas ri- sa de secreções ou cicatrizes fibrosas.
Também deve se correlacionar os dados
nossinusites agudas ou crônicas. clínicos em achados de imagem, que
Exemplificando, um paciente com muitas vezes podem ser discrepantes.
quadro clínico de rinossinusite aguda Ressonância magnética dos seios da
face.
com radiografia de seios da face nor-
mal terá indicação de tratamento da
mesma maneira, visto que o exame
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 38

Sinusite do seio maxilar Seios da face sem obstruções

Liquido dentro dos seio maxilar

Figura 8. Diferença da tomografia computadorizada no caso de sinusite. Fonte: [Link]
noticias/sinusite/

A ressonância magnética tem indi- salina fisiológica ou hipertônica, para

cação na avaliação das complicações fazer uma lavagem efetiva é neces-
regionais e intracranianas das sinu- sário colocar a solução na mão e as-
sopatias, no diagnóstico diferencial pirar pela narina até a solução atingir
de processos neoplásicos e quando a cavidade oral, uma narina de cada
há suspeita de rinossinusite fúngica. vez. Repetir o procedimento várias
vezes ao dia.
Tratamento Os descongestionantes podem ser
tópicos ou orais, os tópicos devem
Desobstruir o seio e restabelecer a ser usados por um curto período de
drenagem é tão importante quanto tempo, no máximo 3 dias, por causa
erradicar o agente etiológico. Algu- do efeito rebote e desenvolvimento
mas medidas que podem ser úteis na de rinite medicamentosa com o uso
desobstrução do seio são hidratação crônico. Exemplos de descongestio-
adequada, umidificação do am- nantes tópicos incluem: cloridrato de
biente e evitar exposição a agentes oximetazolina e nitrato de nafazolina.
que causem alergia.
Os descongestionantes orais, como
Além da lavagem nasal com solução cloridrato de fenilefrina também po-
salina, que é importante para todos dem ser utilizados, sendo geralmen-
os pacientes. Pode ser usada solução te disponíveis em apresentações que
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 39

associam anti-histamínicos orais, pois em rinites alérgicas e irritativas. São

estes ajudam a diminuir a tosse asso- os que apresentam menor índice de
ciada ao quadro gripal. efeitos colaterais. No entanto, tam-
Os fitoterápicos também pode ser bém são os que oferecem menor efi-
extremamente útil em rinossinusites cácia no tratamento de rinites. Já os
virais. Um fitoterápico que vem tendo antileucotrienos ainda apresentam
grande destaque para o tratamento alto custo, mas são drogas relativa-
de rinossinusites virais e demais in- mente seguras que vêm apresentan-
fecções virais de vias aéreas superio- do bons resultados em pacientes com
res e o Pelargonium sidoides Extrato hiper-reatividade brônquica de base.
EPs 7630. Em geral, o medicamento Feito o diagnóstico de rinossinusite
e utilizado durante um total de 5 a 7 bacteriana aguda, a escolha do anti-
dias biótico deve refletir a prevalência de
Com relação aos sprays nasais com organismos produtores de B-lacta-
corticosteroides, segundo o FDA, a mase. Amoxicilina é adequada onde
partir dos 2 anos de idade a mometa- a presença destes microrganismos é
sona já pode ser administrada, desde baixa, que é o caso do Brasil. Se não
que de forma cautelosa. houver melhora do quadro clínico em
4 a 5 dias, recomenda-se o uso de
A budesonida e a triancinolona ca- outros antibióticos de segunda op-
recem de estudos que digam uma ção, como amoxicilina com clavula-
idade mínima para prescrição destas nato de potássio, cefuroxima axetil
drogas. No entanto, a partir dos seis ou cefprozil.
anos de idade já podem ser receita-
dos com relativa segurança. Podem Em pacientes que usaram antibióti-
ser usados quando se suspeita de cos no último mês, que apresentem
rinite alérgica como predisponente complicações da rinossinusite ou que
para rinossinusite crônica ou aguda tenham rinossinusite frontal ou es-
recorrente sendo, nestes casos, indi- fenoidal, pode-se iniciar diretamente
cados de forma contínua. Diferente- com os antibióticos de segunda op-
mente dos descongestionantes, são ção. Em pacientes com alergia a pe-
pouco úteis quando se deseja des- nicilina e/ou cefalosporinas, pode-se
congestionar agudamente os seios, utilizar claritromicina, clindamicina,
pois têm efeito moderado somente gatifloxacina ou moxifloxacina.
após a segunda semana de uso.
Os estabilizadores de membrana
de mastócitos são um grupo de me-
dicamentos que podem ser usados
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 40

RINUSSINOSITES BACTERIANAS ANTIBIÓTICO

Rinossinusite aguda Amoxicilina (ex.: Amoxil® ou genérico) (antibiótico de
(antibiótico de primeira opção) primeira opção)
Amoxicilina com clavulanato de potássio (antibióticos
de segunda opção) (ex.: Clavulin®, Novamox® ou
Rinossinusite aguda
genérico)
(antibiótico de segunda opção)
Cefuroxima axetil (ex.: Zinnat® ou genérico)
Cefprozil (Cefzil®)
Claritromicina (ex.: Klaricid® ou genérico) paciente
alérgico a penicilina Clindamicina (ex.: Dalacin® ou
Rinossinusite aguda, paciente alérgico a penicilina e/
genérico) e/ou cefalosporina
ou cefalosporina
Gatifloxacina (Tequin®)
Moxifloxacina (Avalox®)
Amoxicilina com clavulanato de potássio (ex.: Clavu-
lin®, Novamox® ou genérico)
Rinussinusite crônica Cefuroxima axetil (ex.: Zinnat® ou genérico)
Cefprozil (Cefzil®)
Clindamicina (ex.: Dalacin® ou genérico)
Tabela 6. Recomendações de antibióticos nas rinossinusites bacterianas. Fonte: Associação Brasileira de Otorrinola-
ringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infecção das Vias Aéreas Superiores. 2007.

É recomendado o uso de antibióticos A cirurgia endoscópica funcional

por 10 a 15 dias, porém se a respos- dos seios é indicada em pacien-
ta clínica for baixa, a continuação da tes com rinossinusite crônica re-
terapia por uma semana depois da corrente que não responderam ao
resolução dos sintomas pode ser a tratamento clínico maximizado,
melhor escolha. em pacientes com complicações de
Já as rinossinusites crônicas devem rinossinusites agudas ou crônicas
ser tratadas por 3 a 4 semanas com e em alguns casos selecionados de
cobertura para anaeróbios. Exemplos pacientes com rinossinusite aguda
de antibióticos que podem ser utiliza- recorrente. A cirurgia poderá ser in-
dos são amoxicilina com clavulanato dicada se houver um defeito anatô-
de potássio, cefuroxima axetil, ce- mico corrigível cirurgicamente, como,
fprozil ou clindamicina. por exemplo, obstrução do complexo
ostiomeatal.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 41

FLUXOGRAMA – TRATAMENTO DA RINOSSINUSITE

Sprays nasais com Budesonida, triancinolona

corticosteroides e fluticasona

Por um curto período de tempo Cloridrato de oximetazolina

Tópicos
(no máximo 3 dias) e nitrato de nafazolina

Associação com
Descongestionantes Orais Cloridrato de fenilefrina
anti-histamínicos

Estabilizadores de
membrana Rinites alérgicas e irritativas
de mastócitos

Pacientes com hiper-

Antileucotrienos
reatividade brônquica de base

TRATAMENTO Antibióticos Amoxicilina

Cirurgia endoscópica Rinossinusite crônica

funcional dos seios recorrente

Lavagem nasal com

solução salina

Fitoterápicos

Associação Brasileira de
Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico
Facial. Guideline IVAS – Infeccção das Vias Evitar exposição a agentes
Medidas gerais Hidratação adequada Umidificação do ambiente
Aéreas Superiores. 2007. que causem alergia
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 42

Complicações abscesso subperiósteo, abscesso

orbitário, intracranianas: meningi-
As complicações agudas são mais
te, abscesso sub e extradural, abs-
frequentemente observadas em
cesso cerebral, tromboflebite do
crianças do que em adultos, entre as
seio venoso e ósseas: osteomielite
quais podem-se citar orbitárias (mais
dos ossos do crânio.
comuns): celulite orbitária difusa,

Figura 9. Complicação orbitária decorrente de rinossinusite aguda à esquerda. Fonte: Associação Brasileira de Otorri-
nolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção das Vias Aéreas Superiores. 2007.

SAIBA MAIS!
Em virtude da modernização das técnicas de imagem e do uso de antibioticoterapia, houve
uma diminuição na incidência de complicações. TC, RM e endoscopia nasossinusal permitem
um diagnóstico mais rápido com identificação do estágio em que se encontra a complicação,
possibilitando abordagem mais ágil. O tratamento deve ser agressivo, com uso de antibiotico-
terapia endovenosa de amplo espectro, com penetração em sistema nervoso central, visando
à cobertura dos principais germes associados. Na presença de abscesso ou sequestro ósseo,
a indicação cirúrgica é imperativa.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 43

FLUXOGRAMA – MAPA RESUMO DA RINOSSINUSITE

Processo inflamatório da
mucosa de revestimento da
cavidade paranasal

Classificação Aguda Subaguda Crônica Recorrente Crônica agudizada

Etiologia Viral Bacteriana

Fisiopatologia Fatores locorregionais Fatores sistêmicos Ausência de adenopatia

Quadro clinico Dor Febre Obstrução nasal e rinorreia Halitose Anosmia Rinorreia posterior com tosse

Cultura de secreção do seio

Diagnóstico Clínico Tomografia computadorizada
por punção ou endoscopia

Hidratação adequada

RINOSSINUSITE Umidificação do ambiente

Evitar exposição a agentes

que causem alergia

Lavagem nasal com

solução salina

Tratamento Descongestionantes

Fitoterápicos

Sprays nasais com

corticosteroides

Cirurgia endoscópica
funcional dos seios

Antibióticos Amoxicilina
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 44

6. OTITE MÉDIA AGUDA FLUXOGRAMA – FATORES DE RISCO

PARA O DESENVOLVIMENTO DAS
A otite média é definida como um OTITES MÉDIAS
processo de natureza inflamatória,
infecciosa ou não que ocupa focal
Baixo nível Conglomerados
ou generalizadamente a fenda au- socioeconômico populacionais
ditiva. O osso temporal apresenta
espaços pneumatizados contíguos
Sistema de saúde Crianças
e, portanto, a inflamação da orelha precário institucionalizadas
média pode envolver também a mas-
tóide, o ápice petroso e as células Exposição a
Doença do refluxo
perilabirínticas. poluentes ambientais
gastroesofágico
(fumaça de cigarro)
Estima-se que aproximadamente
2/3 de todas as crianças apresenta-
Disfunções da tuba auditiva
rão pelo menos 1 episódio de otite
média aguda (OMA) com 1 ano de
vida, e aproximadamente 90% até
os 7 anos; 75% terão apresentado Fisiopatologia
3 ou mais episódios em 7 anos.
Para a melhor compreensão do de-
Sabe-se ainda que a incidência de oti- senvolvimento das otites médias, é
te média durante o ano acompanha a importante o conhecimento anatô-
de infecção viral das vias aéreas su- mico e funcional da tuba auditiva. A
periores, ou seja, é maior nos meses tuba auditiva (TA) é um ducto oste-
de inverno. O principal pico de inci- ocartilaginoso que comunica a orelha
dência de OMA é entre 6 e 11 meses média e a rinofaringe. Apresenta três
de idade; com um segundo pico entre funções principais em relação à ore-
4 e 5 anos de idade. lha média: proteção contra secreção
Até 2 anos de idade, tanto OMA e gradiente de pressão da naso-
quanto otite média secretora (OMS) faringe, drenagem de secreção da
são bilaterais em sua maioria. Após orelha média para a nasofaringe
os 2 anos, a maioria dos episódios de e ventilação para equalizar pres-
OMA e OMS é unilateral. Dentre os são da orelha média com a pressão
fatores de proteção encontramos o atmosférica.
aleitamento materno, rico em imu- Uma tuba auditiva fisiologicamente
noglobulinas, diminuindo do risco de ideal deve apresentar abertura ativa
OMA no primeiro ano de vida. Já al- e intermitente devido apenas à con-
guns fatores de risco para o desen- tração do músculo tensor do véu pa-
volvimento das otites médias são: latino durante a deglutição e bocejo,
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 45

mantendo a pressão da orelha média A OMA inicia-se com edema, engur-

próxima à do ambiente. gitamento capilar e infiltrado poli-
A tuba auditiva apresenta-se de di- morfonuclear na lâmina própria da
ferentes maneiras na criança e no mucosa da orelha média formando
adulto, o que facilita a infecção da um exsudato purulento. Ulceração
orelha média nas crianças. O desen- epitelial pode ocorrer, resultando em
volvimento do tecido glandular dimi- proliferação de tecido de granulação,
nui acentuadamente com o cresci- que pode manter a infecção, obstruir
mento da tuba auditiva, enquanto o a drenagem e a ventilação da orelha
desenvolvimento da musculatura média e levar à destruição óssea atra-
palatina aumenta com a idade, oti- vés da ação de enzimas.
mizando o mecanismo de abertura Com a evolução da inflamação, o
tubária no adulto. edema é substituído por fibrose e as
Outro fator importante é a posição células inflamatórias inicialmente po-
supina adotada pela criança para ali- limorfonucleares serão suplantadas
mentação, que aumenta a possibi- pelos linfócitos. Na evolução de uma
lidade de refluxo e dessa forma a OMA, podemos encontrar a OMS e,
incidência de otite média. Além do se houver perfuração crônica da
funcionamento adequado da tuba au- membrana timpânica, a apresenta-
ditiva, outros fatores podem interferir ção será de uma otite média crôni-
na fisiopatologia das otites médias ca (OMC).
agudas, como fatores imunológicos
(deficiências imunes ou hiper-reati- Classificação e etiologia
vidade), alergias (leite de vaca, alér-
genos respiratórios), alterações na- As otites podem ser classificadas de
sossinusais obstrutivas, Intubação acordo com o achado na otoscopia,
nasotraqueal ou sondagem naso- em:
gástrica prolongadas, fissura pala-
tina, anomalias craniofaciais e dis-
funções ciliares.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 46

FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DAS OTITES MÉDIAS

Simples

MT perfurada > 2
Crônica Supurativa
meses

Colesteatomatosa

OTITE MEDIA Tuberculosa

Aguda

MT íntegra ou
Aguda Supurada
perfurada <2 meses

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico

Facial. Guideline IVAS – Infecção das Vias Aéreas Superiores. Com efusão Recorrente
2007.

Os agentes mais frequentes da OMA sendo atribuída aos agentes produto-

são streptococcus pneumoniae, ha- res de ß-lactamase. Recentemente,
emophilus influenza e moraxella ca- S. pneumoniae tem desenvolvido
tarrhalis. Em crianças menores que 6 resistência à penicilina, ainda com
semanas de idade, S. aureus e baci- baixa incidência, através de alterações
los Gram-negativos têm importância na proteína ligadora de penicilina. A
notável, causando 20% dos casos porcentagem de bactérias produto-
de OMA. Mesmo assim, os germes ras de ß-lactamase entre os principais
mais frequentes são os mesmos que agentes da OMA é de 20%.
em outras faixas etárias. Vale ressal-
tar que bacteremia na vigência de
OMA está frequentemente asso- Quadro clinico
ciada a estreptococos do grupo B. Comumente, o paciente relata história
A resistência aos antimicrobianos tem de otalgia súbita após estado gri-
sido relatada com maior incidência, pal. A otalgia piora com a deglutição
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 47

ou o assoar do nariz, podendo ocor- um empiema da caixa do tímpano. Al-

rer também hipoacusia, sensação de gumas vezes acompanha-se de mi-
plenitude auricular e ruídos subjeti- croperfuração pulsátil e a dor diminui
vos e, ainda, pulsações auriculares à medida que se diminui a pressão
sincrônicas com os batimentos cardí- na orelha média após perfuração da
acos (sinal de Scheibe) e equivale a membrana timpânica.

QUADRO CLINICO OTOSCOPIA/EXAME FÍSICO TRATAMENTO

MT íntegra, hiperemiada em
Antibiótico sistêmico com cobertura para
Otalgia precedida de torno do cabo do martelo ou
OMA H. influenza,. M. catharralis, S. pneumo-
IVAS, febre de toda membrana.
niae, analgésico
MT abaulada e espessada
Antibiótico sistêmico com cobertu-
Otorreia precedida de MT perfurada, otorreia fluida ra para H. influenza, M. catharralis, S.
OMA otalgia e IVAS, com amarelo-clara, MT espessa- pneumoniae.
supurada melhora da otalgia após da. Algumas vezes há otite analgésico, orientações (evitar entrar água
saída de secreção externa associada na orelha). Gotas otológicas quando hou-
ver otite externa
Tratamento específico para OMA , procu-
rar e tratar condições associadas e predis-
MT íntegra, hiperemiada em
OMA re- 3 ou mais episódios de ponentes (hipertrofia de adenóide, alergia,
torno do cabo do martelo ou
corrente OMA em 6 meses ou 4 ou imunodeficiências, discinesias ciliares,
de toda membrana.
(OMAR) mais episódios em 1 ano etc.)
MT abaulada e espessada
Adenoidectomia, colocação de tubo de
ventilação, vacinas
Se ocorrer após um episódio isolado de
OMA, o mesmo resolve espontaneamente
MT íntegra, espessada, com
Geralmente é evolução de apis 40-60 dias. A partir de 2 meses deve
aumento de vascularização,
OMA ou OMAR. Paciente ser instituído tratamento com antibiótico
as vezes com secreção ama-
OMS assintomático ou se quei- sistêmico (semelhante a OMA) e corticoi-
relada atrás da MT, com bo-
xa de hipoacusia e leve des. Sempre procurar e tratar condições
lhas de ar em orelha media,
otalgia. associadas como o aumento de adenóides.
pode haver retração de MT
Caso não haja melhora com tratamento
clínico, indicar tubo de ventilação
Tabela 7. Quadro clínico e tratamento das otites médias

Diagnostico timpânica costuma se mostrar verme-

lha e arqueada. Na externa, é o condu-
O diagnóstico das otites é clínico e
to auditivo que se encontra averme-
efetuado com base no conjunto de
lhado e inchado, além de apresentar
sintomas e no exame otológico, que
grande sensibilidade à manipulação.
permite a visualização do interior do
ouvido. Na otite média, a membrana
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 48

Tratamento
Acerca da antibioticoterapia, a pri-
meira opção é a amoxicilina via oral
por 10 dias. Espera-se melhora clíni-
ca e remissão da febre após 48 a 72
horas do uso da medicação. Se não
houver, pode-se utilizar outros antibi-
óticos como amoxicilina-ácido clavu-
lânico, cloranfenicol, cefaclor e outras
cefalosporinas de segunda geração.

Figura 10. Otite média aguda no exame otológico. A

membrana timpânica na otite média aguda (inferior)
é abaulada e eritematosa e tem pontos de referência
indistintos. Fonte: [Link]

IDADE DIAGNÓSTICO DE CERTEZA DIAGNÓSTICO INCERTO

< 6 meses Antibioticoterapia Antibioticoterapia
Antibioticoterapia se doença severa;
6 meses – 2 anos Antibioticoterapia
conduta expectante se não severa
Antibioticoterapia se doença severa;
≥ 2 anos Conduta expectante
conduta expectante se não severa
Tabela 8. Critérios para introdução de antibioticoterapia em pacientes com OMA

Atualmente, pode-se optar por uma

conduta expectante em alguns casos, SE LIGA! A antibioticoterapia intrave-
contanto que seja feito um seguimen- nosa deve ser introduzida nos casos de
complicações de OMA e em crianças
to e que a terapia antibiótica possa ser
com diarréia e vômitos, sendo a cef-
iniciada prontamente se os sintomas triaxona uma opção. No recém-nascido
persistirem ou piorarem. Os critérios deve ser introduzida amoxicilina asso-
de não-severidade são otalgia dis- ciada a um aminoglicosídeo (gentamici-
na), devido à possibilidade de infecção
creta com febre < 39°C nas últimas no canal do parto.
24 h e os de severidade incluem uma
otalgia moderada a severa com febre
≥ 39°C. Sempre devem ser utilizados sin-
tomáticos, como analgésicos, an-
titérmicos e anti-inflamatórios
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 49

não-hormonal. Dentre os fitoterápi-

cos, o Extrato EPs 7630 apresenta
atividade imunomoduladora ou imu-
norestauradora, atuando na respos-
ta imune não específica, assim como
uma atividade antimicrobiana discreta
sobre diferentes bactérias Gram po-
sitivas e Gram negativas. Além disso,
o extrato exerce uma ação proteto-
ra contra lesões do tecido, dentro do
contexto de defesa contra infecções,
tendo portanto uma possível influên-
cia positiva no processo de cura.
INFECÇÃO DE VIA ÁREA SUPERIOR 50

FLUXOGRAMA – MAPA RESUMO DA OTITE MÉDIA

OTITE MÉDIA

Quadro clinico Classificação Fator de risco Tratamento Diagnostico Fator de proteção

Processo de natureza
inflamatória que ocupa
focal ou generalizadamente
a fenda auditiva Otalgia súbita após
Aguda Baixo nível socioeconômico Analgésicos Clinico Aleitamento materno
estado gripal

Febre Crônica Sistema de saúde precário Antitérmicos Exame otológico

Antiinflamatórios
Com efusão Crianças institucionalizadas
não-hormonal

Exposição a poluentes
Antibiótico
ambientais

Disfunções da tuba auditiva

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FLUXOGRAMA – MAPA RESUMO DA IVAS

IVAS

20 a 40% das consultas em

Infecções que acometem o
serviços de pediatria e 12 a 35% Rinofaringite aguda Faringoamigdalite aguda Rinossinusite aguda Otite média aguda
trato respiratório superior
das internações hospitalares

Nariz externo, cavidades Otalgia súbita após

Resfriado comum Gripe Modo de transmissão Viral ou bacteriana Viral ou bacteriana
nasais, faringe e laringe estado gripal

Diagnostico clinico e cultura

Influenza Aerossóis de Diagnostico clinico
Rinovírus Diagnóstico clinico de secreção do seio por
(A, B, C e D) pequenas partículas e exame otológico
punção ou endoscopia

Diagnostico clinico e Aerossóis de

Diagnostico clinico Cultura de orofaringe Tomografia computadorizada Sintomáticos
secreção respiratória partículas grandes

Sintomáticos,
Sintomáticos Sintomáticos Contato direto Desobstruir o seio Antibiótico
hidratação e repouso

Antibióticos Antibiótico Descongestionantes

Sprays nasais com

Vacinação Amigdalectomia
corticosteroides

Antibióticos
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Pratica Pneumológica. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) Segunda
edição (2017)
Infecções agudas das vias aéreas superiores – diagnóstico e tratamento ambulatorial. Jornal
de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003
GUYTON, A.C.; HALL, J.E., Tratado de Fisiologia Médica. 11ª. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier
Brasil, 2006.
Simon HB. Bacterial infections of the upper respiratory tract. ACP Medicine. 2009
Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst
Rev., 2012.
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – In-
feccção das Vias Aéreas Superiores. 2007.
Pneumologia – Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EPM-UNIFESP. 2 ed. (2014)
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