PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

sábado,Ê18ÊdeÊmaioÊdeÊ2024 13:59

INTRODUÇÃO
- Definição: infecção do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente
hospitalar ou que se manifesta em até 48h após a internação
- Infecção de via aérea inferior
○ Acometimento alveolar ou intersticial

EPIDEMIOLOGIA
- 2° causa mais comum de hospitalização no mundo
- Causa infecciosa mais comum de morte
- Principal causa de internação no Brasil no SUS
○ A maior causa de internação em idosos é IC
- Maior incidência de casos durante o inverno
- Predomínio nos extremos de idade (<5 e >80)
- Mortalidade geral em torno de 1%, subindo para 5 - 12% nos que necessitam
de internação e até 50% entre os que precisam de tratamento em UTI

FISIOPATOLOGIA
- Fatores de risco
○ Idade > 65 anos
○ Comorbidades crônicas
 Doenças pulmonares (DPOC, bronquiectasia, fibrose cística) e
cardíacas (IC), DM, desnutrição, imunossupressão (transplantados,
HIV, CA)
○ Infecções virais do trato respiratório - influenza
○ Prejuízo na proteção das vias aéreas
 Alteração do nível de consciência, disfagia, dismotilidade, uso
excessivo de álcool
 Principal mecanismo da PAC: microaspirações da via aérea
○ Tabagismo e uso excessivo de álcool (fatores modificáveis)
○ Outros fatores relacionados a estilo de vida
 Prisões, abrigos
 Exposição a toxinas - solventes, tintas, gasolina
- Principal mecanismo: microaspirações da via aérea
- Etiologia bacteriana
○ Streptococcus pneumoniae ("pneumococo") - 30-70%
○ Haemophilus influenzae
○ Moraxella catarrhalis
○ S aureus
○ Estreptococo do grupo A
○ Bactérias anaeróbias (aspiração)
○ Atípicos
 Sobre as atípicas
□ As bactérias atípicas não coram pelo método gram e não
respondem bem aos beta-lactâmicos, por isso são conhecidas
como atípicas, não tem a ver com incidência
 ATBs usados: macrolíticos
□ Prevalência de até 20% dos casos
□ Pneumonia mais insidiosa e dissociação clínica-radiológica
importante -> "clínica tranquila, RX horrível"
 Mesmo que o paciente se apresente em um quadro típico,
principalmente se o quadro é grave, o tratamento deve
cobrir germes atípicos
 □ Acomete pessoas jovens e no verão, as bactérias ficam
alojadas na água
 Mycoplasma pneumoniae
 Legionella pneumophila
 Chlamydophila pneumoniae
 Coxiella burnetti
- Etiologia viral (aproximadamente 40% dos casos)
○ Os vírus podem ser os agentes etiológicos causadores da pneumonia, mas
também podem ser os "facilitadores pra entrada" de bactérias na via
aérea; a "coparticipação" de vírus e bactérias como agente etiológico
de pneumonias resultam em casos mais graves
○ Influenza A e B
○ SARS-Cov-2
○ Outros coronavírus
○ Rinovírus
○ Parainfluenza
○ Adenovírus
○ Vírus sincicial respiratório
○ Metapneumovírus humano
○ Bocavírus humano
- Etiologia fúngica (apenas 30 - 40% dos casos, associado a imunossupressão ou
áreas endêmicas)
○ Histoplasma capsulatum
○ Coccidioides spp
○ Blastomyces dematitidis
○ Aspergillus spp
○ Pneumocystis jirovecii
- Fisiopatologia
1. Transmissão de patógenos pessoa-pessoa por gotículas ou inalação de
aerossóis
2. Colonização da nasofaringe pelo patógeno
3. Patógeno atinge alvéolos pulmonares por microaspiração
4. Replicação do patógeno + produção de fatores de virulência + resposta
imune do hospedeiro
5. Inflamação + dano do parênquima pulmonar
6. Pneumonia

CLÍNICA
- Tosse (seca ou com expectoração purulenta)
- Dor torácica pleurítica
- Dispneia
- Febre (> 38°)
- Esforço respiratório
- Taquipneia (FR > 25)
- Taquicardia
- Hipotensão
- Hiporexia
- Astenia
- Calafrios
- Alteração do estado mental
- Ausculta pulmonar compatível
○ Estertores
○ Roncos
○ Macicez à percussão do tórax
○ Frêmito tóracovocal aumentado

DIANGÓSTICO
DIANGÓSTICO
- Quadro clínico compatível + evidência radiológica = pneumonia
- Radiografia de tórax (PA + perfil)
○ Consolidações lobares
○ Infiltrados intersticiais
○ Cavitações
- Tomografia
○ Quando?
 Clínica compatível + RX de tórax normal
 Pacientes imunocomprometidos (não fazem uma resposta
inflamatória adequada, a radiografia pode vir normal)
 Detecção de complicações
 Investigar falta de resposta clínica ao tratamento
 Diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares
○ Consolidação + broncograma aéreo
- USG de tórax
○ Apresenta especificidade de 100% na identificação de consolidações
contra 94% do TC de tórax
○ Vê-se:
 Consolidações
 Padrão intersticial focal
 Lesões subpleurais
 Broncograma aéreo dinâmico: sinal de secreção "passeando na
árvore brônquica" (sinal específico de pneumonia)
 Linhas C pleurais
 Linhas B
□ Correspondem a edema pulmonar
□ Congestão de interstício alveolar
□ Quando tem mais de 3 linhas B entre os espaços intercostais
corresponde à infiltrado intersticial
- Laboratoriais
○ Hemograma (não específico, mas ajuda a avaliar gravidade, por
exemplo leucopenia -> auxilia a pensar no tratamento)
○ Ureia e creatinina
○ Glicemia, eletrólitos e transaminases
○ Proteína C reativa (prova inflamatória inespecífica, mas auxilia a verificar
gravidade e resposta ao tratamento -> caso se mantenha elevado a
partir do 4/5° dia de tratamento, pensa em complicações)
○ Procalcitonina
 Marcador inflamatório superior ao PCR, auxilia na distinção de
infecções bacterianas e virais, porque se eleva nas bacterianas
 Ajuda a reduzir o tempo de tratamento com ATB: se vier abaixo de
0,5 pode suspender / se vier acima de 2 tem que pensar em choque
séptico
 Pede em situações específicas, não para todos
○ Gasometria arterial + lactato (se dispneia significativa ou dessaturação à
oximetria de pulso)
- Microbiológicos
○ Hemocultura (2 pares)
○ Cultura e coloração de Gram do escarro
○ Teste de antígeno urinário para S pneumoniae e Legionella sp
○ Considerar pesquisa de COVID-19
○ Teste para influenza em pacientes com CURB-65 3-5, doença estrutural do
parênquima pulmonar ou hepatopatia
 PAC moderada-grave, suspeita ou em tratamento para MRSA ou
pseudomonas

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
- Scores prognósticos (dimensionam a gravidade e ajudam a predizer o
prognóstico da PAC, guiando a decisão quanto ao local de tratamento -
ambulatorial, hospitalar ou UTI)
○ CURB-65 ou CRB-65
○ PSI (índice de gravidade da pneumonia)
○ Diretriz ATS/IDSA 2007
- CURB-65
○ Cada critério vale um ponto:
 C: Confusão mental
 U: Ureia > 50mg/dl
 R: frequência Respiratória > 30 irpm
 B: Blood pressure: PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg
 65: Idade > 65 anos
○ De 0 - 1: mortalidade baixa (1,5%) -> candidato ao tratamento
ambulatorial
○ 2: mortalidade intermediária (9,2%) -> considerar tratamento hospitalar
 Ponto de corte é 2: menor que 2, ambulatorial, igual a 2 considera
internar, maior que 2 interna
○ >3: mortalidade alta (22%) -> tratamento hospitalar como PAC grave
 4 - 5: avaliar UTI
- CRB-65: mesma coisa, mas tira o laboratorial
- Limitações do CURB e CRB: não consideram as comorbidades dos pacientes
- PSI: mais complexo, considera diversas coisas
○ Limitações: subestimar a gravidade em pacientes jovens e sem
comorbidades
- ATS/ IDSA (diretrizes americanas): não é pra ambulatorial, é pra ver se vai ou
não pra UTI
○ Segundo o professor -> instabilidade hemodinâmica / insuficiência
respiratória / rebaixamento: UTI

TRATAMENTO

AMBULATORIAL
- Tratamento empírico
- Cobertura contra S pneumoniae e atípicos
- Pacientes com comorbidades, tabagistas e uso recente de antibiótico: ampliar
cobertura para H influenzae produtor de beta-lactamase, M catarrhalis e S
aureus sensível À meticilina
- Portador de doença pulmonar estrutural: incluir cobertura para
enterobactérias
- Previamente hígidos: macrolídeo, beta-lactâmicos
○ Beta-lactâmicos: amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico
(clavulanato)
 Amoxicilina: pega anaeróbico
○ Macrolídeos: azitromicina/aritromicina ou claritromicina
○ Associa os dois em pacientes com doenças associadas/ tabagistas/ usou
ATB nos últimos
- Doenças associadas ou antibiótico há < 3 meses: Quinolona ou Beta-lactâmico
+ macrolídeos
○ Quinolonas: levofloxacino/ moxifloxacino/ gemifloxacino (para situações
mais específicas, então de praxe associa beta + macrolídeo)
○ Risco de pseudomonas (Ex: exacerbação de DPOC): quinolonas

ENFERMARIA
- Tratamento empírico com cobertura para S aureus, bacilos entéricos gram-
 negativos, patógenos típicos e atípicos
- Fatores de risco para infecção por MRSA ou pseudomonas:
○ Colonização conhecida ou infecção prévia pelos patógenos
○ Hospitalização recente (nos últimos 90 dias)
○ Antibioticoterapia parenteral nos últimos 90 dias
- Objetivo: iniciar o tratamento em até 4h
- Internados não graves: quinolonas ou beta-lactâmicos + macrolídeos
○ Cefalosporina de 3° geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/
sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
 Padrão: ceftriazona 1g EV de 12/12h + azitromicina 500mg EV 24/24h
- Se o paciente tem fator de risco para pseudomonas: terapia combinada
○ Beta-lactâmico antipseudomonas + fluorquinolona antipseudomonas
 Beta-lactâmico antipseudomonas: piperacilina-tazobactam,
cefepime, cetfazidima, meropenem, imipenem
 Fluorquinolona antipseudomonas: ciprofloxacino, levofloxacino
 Na prática, usa OU um OU outro
- Se o paciente tem fatores de risco para MRSA
○ Adicionar agente com atividade anti-MRSA (linezolida ou vancomicina)
- Observação sobre ATB: clindamicina utiliza para quem tem doença peridontal
e abcesso pulmonar, os demais utiliza apenas o padrão de amoxi+clavulanato

UTI
- Iniciar tratamento em 1 hora
- Antibioticoterapia COMBINADA
○ Beta-lactâmico + macrolídeo
○ OU beta-lactâmico + fluoroquinolona respiratória
- Fator de risco para pseudomonas: terapia combinada de beta-lactâmico
antipseudomonas + fluoroquinolona antipseudomonas
- Fator de risco para MRSA: adicionar agente com atividade anti-MRSA
(vancomicina ou linezolida)

CORTICOTERAPIA
- Seguro e benéfico para casos graves
○ Se internou, está indicado corticoide
- Redução do tempo de internação e para estabilização clínica
- Redução na taxa de ventilação mecânica e progressão para SARA
- Metilprednisolona/ prednisona/ hidrocortisona
○ Prednisona 40mg/dia VO
- Exceção: H1N1/ Influenza

TRATAMENTO ANTIVIRAL
- Oseltamivir
- Paciente com suspeita de influenza (gestantes, doença estrutural do
parênquima pulmonar, hepatopatia) ou síndorme gripal -> introduzir o
tratamento até descartar o diagnóstico
- Melhores resultados quando iniciado nas primeiras 48h do início dos sintomas
○ Iniciado até o 5e dia
- Reduzir o risco de morte em pacientes hospitalizados por PAC com teste
positivo para influenza

CONDIÇÕES DE ALTA HOSPITALAR

- Troca para terapia oral
○ Capacidade de manter ingestão oral (via oral preservada)
○ Estabilidade clínica (temp < 37,9°, FR < 24, PAS > 90, sem vasopressor por
pelo menos 8h, estado mental basal)
 ○ Ausência de exacerbação de comorbidades maiores (IC, DPOC)
○ Nos pacientes internados, considerar dosagem de procalcitonina para
avaliar encurtar curso de antibiótico (dosagem entre o 3-5e dia do ATB
EV, < 0,5 da pra pensar em suspender)
- ATS/IDSA não recomenda imagem de controle se melhora clínica em 5 - 7 dias
(melhora radiológica apenas após 6 - 8 semanas)

COMPLICAÇÕES
- Abcesso pulmonar, empiema podem exigir drenagem e/ou ATBterapia
prolongada
○ O ATB não chega adequadamente, é preciso drenar/ tirar o foco
infeccioso
- Infecções fúngicas e por bactérias menos comuns podem causar PAC
subaguda ou crônica não responsiva aos regimes antibióticos empíricos
padrões para PAC
- Diagnóstico inicial incorreto
- Má adesão terapêutica

PREVENÇÃO
- Cessação de tabagismo
- Vacina anti-influenza
- Vacina anti-pneumocócica para pacientes com risco aumentado de PAC
- Vacina para COVID
- Controle das comorbidades crônicas

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

(PAV)
- Infecção pulmonar que surge 48-72h após intubação endotraquial e instituição
de ventilação mecânica invasiva
- Prevenção de PAV
○ Cabeceira elevada (30-45°)
○ Evitar profilaxia para úlcera gástrica, quando possível
○ Adequar diariamente nível de sedação
○ Teste de respiração espontânea
○ Aspirar secreção subglótica rotineiramente
○ Evitar trocas desnecessárias de circuito
○ Higiene oral com cloxidine 0,12%
○ Monitoramento da pressão do cuff
○ Uso criterioso de bloqueador neuromuscular
○ Preferência por VMNI: O2 de alto fluxo
○ Mobilização precoce
○ Principal: usar a ventilação mecânica pelo menor número de dias possível
- Etiologia
○ Gram negativos
 Pseudomonar aeruginosa
 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Acinetobacter sp
○ Gram positivos
 Staphylococcus aureus
○ Viral
 Influenza
 Vírus sincicial respiratório
  Herpes vírus
 Citomegalovírus
○ Fúngico
 Candida spp
 Aspergillus spp
- Clínica
○ Diagnóstico: clínica + imagem + análise microbiológica
○ Pelo menos 2 dos seguintes:
 Febre de início novo
 Secreção traqueal ficou mais purulenta/ fétida
 Leucocitose ou leucopenia
 Aumento dos parâmetros ventilatórios
 Piora na oxigenação
 Necessidade maior de vasopressor para manter a pressão arterial
○ Critério radiográfico: infiltrado novo ou progressivo e persistente
 Paciente em UTI faz RX todo dia, para analisar se teve piora
○ Cultura: aspirado endotraqueal e lavado broncoalveolar
- Tratamento
○ Cobertura para pseudomonas e enterobactérias resistentes
○ 7 dias de antibioticoterapia
○ Prolongar tratamento em caso de imunocomprometimento e/ou
presença de complicações associadas
○ Duração do tratamento pode ser orientada pela dosagem de
procalcitonina, mas não há consenso