DPOC
segunda-feira, 6 de maio de 2024 19:02
INTRODUÇÃO
- Doença de caráter previnível, porque o principal fator de risco é o tabagismo
○ Doença tratável, mas não curável
- Caráter progressivo
- Inflamação reativa a agentes nocivos (tabagismo)
○ Carga tabágica maior ou igual a 20 anos/ maço = fator de risco
○ Cálculo de carga tabágica: número médio de maços de cigarro fumados ao dia
multiplicado pelo número de anos que ele fuma (cada maço tem 20 cigarros)
- Limitação persistente ao fluxo aéreo
○ Difere da asma nisso, a asma é uma limitação intermitente
○ Prova broncodilatadora negativa na espirometria (mais comum, mas não
obrigatório)
- 3° causa de óbito no mundo
FISIOTATOLOGIA
- Desenvolvimento da DPOC
1. Exposição a partículas e gases tóxicos
2. Prejuízo ao transporte mucociliar e quebra de barreira epitelial
3. Aumento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos TCD-8/TH1 (na asma é TCD-4/TH2)
4. Gera produção de citocinas pró-inflamatórias, elastase neutrofílica e
metaloproteinases + liberação de radicais livres de oxigênio
5. Dano tecidual: destruição do parênquima
6. Bronquite crônica: inflamação das vias aéreas + hipersecreção de muco + fibrose
subepitelial + hipertrofia de músculo liso + neovascularização -> alteração de difusão
+ obstrução heterogênea ao fluxo aéreo
6. Enfisema: destruição dos septos interalveolares + coalescência dos espaços aéreos ->
obstrução heterogênea ao fluxo aéreo
7. Hipoxemia
- Forças elásticas do pulmão (destruídas na DPOC)
○ O ar entra no alvéolo, mas como ele não tem mais elasticidade, ele tem dificuldade
em "expulsar" o ar
○ Redução do calibre das vias aéreas
○ A curva de fluxo na espirometria fica reduzida (o ápice é bem menor), além disso,
fica achatada, porque a saída do ar é mais difícil (formato de espreguiçadeira)
- Perfis fisiopatologicos
○ Perfil da bronquite crônica (blue butter)
Paciente azulado, mais gordinho
Hipoxemia crônica, produção de muco aumentada
Diagnóstico clínico: tosse produtiva e sazonal, inflamação de vias aéreas com
luz > 2mm, hipersecreção de muco, hipertrofia de musculatura lisa
○ Perfil do enfisema (pink puffer)
Soprador crônico
Sinais de uso de musculatura acessória, emagravido, boca enrugada pra dentro
Diagnóstico anatomopatologico: TC mostra o enfisema; destruição dos septos
interalveolares; coalescência dos espaços aéreos; aumento de CR e CPT
(aumento do volume residual); dispneia (principal sintoma, por conta do
aumento do volume residual -> quanto maior, maior a dispneia); hipoxrmia e
retenção tardias
□ Diferença do volume residual com VEF1: VEF1 tem relação com
prognóstico, enquanto o volume residual tem relação com sintomas
○ Divisão teórica, porque na prática há uma sobreposição
- Fatores de risco
○ Tabagismo
Presente em quase 90% dos pacientes com DPOC
Carga tabágica > 20 MAÇOS/ ANO
○ Exposições ocupacionais
○ Poluição do ar externo
○ Queima de biomassa (casas com fogão a lenha)
○ Asma e hiperreatividade brônquica
Doença inflamatória de caráter intermitente, e a inflamação causa
remodelamento brônquico -> se torna DPOC
○ Infecções de repetição
Sobretudo na infância
Principalmente que causem bronquiolite
Pneumonia recorrente não é fator de risco
○ Causa genética
Deficiência da enzima alfa-1antitripsina: causa comprometimento das forças
elásticas do pulmão, deixando com a complascência diminuida -> enfisema de
bases pulmonares/ DPOC
Pensar nisso em paciente jovem, com histórico familiar positivo, tabagismo
ausente
Enfisema em bases ou enfisema panlobular (grande destruição de parênquima)
□ Diferentes de pacientes que fumam, em que o enfisema é em ápice
- VEF1 em função do tempo
○ A curva de declínio do VEF1 é muito acentuada ao longo da vida
○ A progressão dos sintomas é lenta: atividade física reduzida -> intolerância aos
esforços -> dispneia ao repouso -> insuficiência respiratória crônica
É comum que o paciente não apresente sintomas nem alteração no exame
físico enquanto já está com DPOC instaurado
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Dispneia é o sintoma cardinal
- Tosse
- Expectoração
- Os sintomas não tem correlação direta com a função pulmonar
○ Pode ter o VF1 baixo mas sem muita dispneia
○ O que tem associação com sintoma é o volume residual / espaço morto: quanto
maior, maior a dispneia
- Exame físico
○ Pode ser normal, sem alteração na ausculta
○ Sinais geralmente em pacientes graves
Sinais de hiperinsuflação
□ Perfil enfisematoso
□ Tórax em tonel/ em barril; aumento do diâmetro antero-posterior
□ Redução do murmúrio vesicular
□ Sibilos/ roncos
Sinais de cor-pulmonale (insuficiência de ventrículo direito, pode ser secundário
à DPOC) -> hipertensão pulmonar
□ Cansaço
□ Aumento da pressão venosa central
□ Ascite
□ Turgência jugular
□ Hepatoesplenomegalia
□ Edema de MMII
□ Anorexia e congestão de TGI
□ Ganho de peso
Pectus carinatum (procidência do esterno na parede anterior do tórax)
Sinais de uso de musculatura acessória
Emagrecimento
Hipoxemia
Cianose
○ Sinais de bronquite crônica
Sibilos
○ Pegadinha: baqueteamento digital NÃO É um achado comum de DPOC, e sim de
neoplasia de pulmão/ doenças supurativas do pulmão/ fibrose pulmonar idiopática
Se falar em baqueteamento, pensa em doenças supurativas do pulmão, por
exemplo: abcesso, bronquiectasia, fibrose pulmonar idiopática (FPI), neoplasia
de pulmão
- Diagnóstico: tripé
○ Sintomas: dispneia, tosse crônica, expectoração
○ Fatores de risco: tabagismo, fatores ambientais
○ Espirometria: O DIAGNÓSTICO DE DPOC SÓ PODE SER FEITO DIANTE DE ESPIROMETRIA
DIAGNÓSTICO
- Sintomas
○ Dispneia
○ Tosse crônica
○ Expectoração
- Exposição a fatores de risco
○ Individuais: TABAGISMO
○ Ambientais
- Espirometria
○ Obstrução fixa ao fluxo aéreo
○ Necessária para o diagnóstico!!
ESPIROMETRIA (prova de função pulmonar)
- Necessária para o diagnóstico
- O que observa na espirometria?
○ VEF1 reduzido
○ CVF reduzido (capacidade vital forçada: o quanto de ar entrou e saiu do pulmão)
O tórax é hiperinsuflado por excesso de volume residual, não tem a ver com a
capacidade vital, e sim com a capacidade pulmonar total
○ VEF1/CVF reduzido (mas o VEF1 reduz mais)
<0,7: critério obrigatório
○ Curva espirométrica: pixo de fluxo reduzido (não sai muito ar no primeiro segundo) e
tempo expiratório forçado (por conta da obstrução, solta o ar com dificuldade) ->
curva achatada = formato de Curva de Espreguiçadeira
○ Também pode ser observado em asma, fibrose cística, bronquiectasia...!
- O VEF1 pós broncodilatador não é utilizado para confirmação diagnóstica, e sim para
estadiamento da doença
- Para quantificar o volume residual (VR) e capacidade pulmonar total (CPT), deve ser
solicitada a pletismografia, porque a espirometria não verifica isso
○ Não é um exame necessário na DPOC
- Prova broncodilatadora
○ Positiva não descarta DPOC nem significa asma
Vef1 pós broncodilatador > 200 ml e 12% (resposta boa ao broncodilatador)
○ Negativa não significa má resposta ao tratamento
- DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO!!! (DVO)
○ VEF1 / CVF pós broncodilatador < 0,7 = 0,7 DPOC
○ Frequente: prova broncodilatadora negativa (pós broncodilatador), ou seja,
aumento do VEF1 < 100ml e 12%
Prova broncodilatadora positiva não significa asma, pode ser DPOC, só é menos
comum
Prova broncodilatadora negativa não significa má resposta ao tratamento, o
pilar do tratamento pra DPOC segue sendo broncodilatador
- Complacência patologicamente aumentada
○ Significa que força elástica diminuiu
○ Sinais de hiperinsuflação pulmonar: o ar entra fácil, mas não sai fácil, porque não tem
mais força elástica
○ Aprisionamento aéreo
○ Aumento do volume residual/ colume morto
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
- Não faz diagnóstico de DPOC, só de hiperinsuflação pulmonar, sinais a baixo:
- Retificação dos arcos postais posteriores
- Retificação do diafragma (pulmão empurra e diafragma vai para baixo)
- Coração em gota (pulmão muito grande, o coração parece pequeno)
- Aumento dos espaços intercostais
- Aumento do diâmetro anteroposterior
- Aumento do recesso retro-esternais
- Hipertransparência pulmonar
- As alterações são tardias
OUTROS
- Tomografia
○ O esperado na DPOC é o enfisema pulmonar
○ Enfisema pode ser de 3 tipos
Centroacinar (mais comum e mais correlacionado a tabagismo)
Parasseptal (próximo da pleura, também relacionado a tabagismo);
relacionado a pneumotórax
Panlobular (relacionado a deficiência da enzima alfa-1 antitripsina)
- Eletrocardiograma
○ Arritmia relacionada com a DPOC: taquicardia atrial multifocal
Várias ondas Ps de morfologias diferentes (várias ondas atriais de morfologias
diferentes, porque não está vindo só do Nó sinoatrial)
Pacientes com hipoxemia e hipercapnia
○ Sinais de sobrecarga de câmeras direitas
Onda R maior que onda S/ maior que 7mm em V2
Em cor pulmonale
Onda P apiculada em v2
- Ecocardiograma beira-leito
○ Comparação do tamanho do VD com VE
○ O normal é o VE maior que o VD, e em cor-pulmonale o VD fica enorme (sobrecarga
de VD)
CLASSIFICAÇÃO/ ESTADIAMENTO
- 3 parâmetros
○ VEF1 pós broncodilatador
Ou seja, grau de obstrução do fluxo aéreo
Quanto mais obstruída a via aérea do paciente, menos ar sai do pulmão no
primeiro segundo
○ Dispneia
Classificação pelo mMRC ou CAT-SCORE
○ Exacerbações
Quantas?
Qual a gravidade?
- Classificação espirométrica: grau de obstrução
○ Olha o VF1 (quanto de ar saiu nesse primeiro segundo) pós broncodilatador
○ Classificação de GOLD
VEF1 > 80%: leve (gold 1)
VEF1 50 - 80%: moderada (gold 2)
VEF1 30 - 50%: grave (gold 3)
VEF1 < 30%: muito grave (gold 4)
- Escala de DISPNEIA mMRC
○ 0: dispneia apenas com esforços intensos
○ 1: dispneia ao subir ladeira, escadas ou andar rapidamente no plano
○ 2: paciente anda mais devagar que as outras pessoas da mesma idade
○ 3: paciente para durante caminhada < 100m ou alguns minutos no plano
○ 4: dispneia em repouso ou para vestir-se
Divide o mMRC em dois grupos: 0 ou 1 é oligoassintomático, e de 2 para cima
(anda mais devagar que outras pessoas da mesma idade) é sintomático
- CLASSIFICAÇÃO GERAL - avaliação combinada )classificação de GOLD)
○ Exacerbações: GOLD E
2 ou mais exacerbações leves a moderadas no último ano ou 1 grave (precisou
ficar internado)
□ Leve: tratou com broncodilatador e resolveu
□ Moderada: precisou de ATB ou de corticoide
□ Grave: precisou internar
Se tiver isso é E, independente dos sintomas
E de exacerbação
○ GOLD A
Paciente assintomático (A de Assintomático)
mMRC 0 -1, CAT < 1 0 e não exacerbou
○ GOLD B
mMRC > 2, CAT > 10 e não exacerbou
Sintomático que não exacerba
TRATAMENTO
- Broncodilatador!!
○ É o pilar do tratamento da doença, apesar da má resposta na espirometria e de não
reduzir a mortalidade
- Medidas redutoras de mortalidade
○ Cessação tabágica
Medida mais importante para alterar a sobrevida
○ O2 domiciliar prolongada (quando indicado)
Para hipoxemia crônica
Utilizar oxigênio de baixo fluxo por pelo menos 15h por dia, incluindo o período
da noite
Indicado para (analisa PaO2 e SatO2 (decora um telefone: 5588 5989+)
□ PaO2 menor ou igual a 55 mmHg ou SatO2 menor ou igual a 88 =
indicação de oxigênio
□ PaO2 entre 56 - 59 ou Sat 89% COM hipertensão pulmonar, cor pulmonale
ou poliglobulia (ht > 55%) (sinais de hipoxemia crônica) = indicação de
oxigênio
○ Cirurgia de redução volumétrica pulmonar
Para refratários a terapia padrão
Retirada de parte do parênquima pulmonar (de onde tem mais enfisema,
geralmente ápices) -> aumentando a capacidade vital
○ Outras
Reabilitação pulmonar (para internados ou que tiveram alta há menos de 4
semanas)
Bilevel domiciliar (em paciente que não estão descompensados mas tem
hipercapnia crônica)
Terapia tripla: LABA + LAMA + ICS
□ Beta agonista de ação longa (tiotrópio...)
□ Antimuscarínico de ação longa (formoterol, salmoterol...)
□ Corticoide inalatório (budesonida, fluticasona...)
□ Muda mortalidade em pacientes GOLD E que tenham eosinofilia (>300)
- Imunização
○ Anti-influenza
Anual
Reduz exacerbação e óbito (única com comprovação de redução de óbito)
○ Antipneumocócica
Pneumo 12 ou 23
5 anos entre as doses
○ Outras
Dt-pertussis
Zoster em pacientes com mais de 50 anos
Covid-19 (seguindo o calendário vacinal de cada país)
VSR (vírus sincicial respiratório)
- Tratamento medicamentoso
○ Relembrando
SABA: beta agonista de ação curta
○ Fenoterol (berotec)
○ Salbutamol (aerolin) -> disponível no SUS
○ Usar SABA em monoterapia aumenta a mortalidade
LABA: beta agonista de ação longa
○ Formoterol (tem meia vida longa, mas começa a agir rápido)
○ Salmeterol
○ Indacaterol
○ Usar LABA em monoterapia aumenta a mortalidade
SAMA: Anti muscarínico de curta ação
○ Ipratrópio (atrovent)
LAMA: anti muscarínico de ação longa
○ Tiotropio
○ Glicopirronio
ICS: corticoide inalatorio
○ Fluticasona
○ Beclometasona (clenil)
○ Mometasona
○ Budesonida
Dose baixa: 200 - 400 mcg/ dia
Dose moderada: >400 - 800 mcg/ dia
Dose alta: >800 mcg/dia
○ GOLD A: um broncodilatador (de longa ou curta ação), se necessário/ uso contínuo,
depende do caso e da sintomatologia
Lembrando: GOLD A é assintomático
○ GOLD B: LABA (beta agonista de ação longa) + LAMA (antimuscarínico de ação
longa)
Lembrando: GOLD B tem sintoma no dia a dia, precisa deixar broncodilatado
durante o dia
○ GOLD E: LABA+ LAMA
LABA + LAMA + CI se eosinófilos (> 300c/mm)
○ O que vai pra todos: SABA de resgate
○ Corticoide inalatório
Utiliza na DPOC quando a DPOC parece asma:
História de exacerbação aguda recorrente
Eosinofilia
DPOC associada a asma
Contrários a uso:
○ Pneumonias de repetição
○ Eosinófilo baixo em sangue periferico (<100)
○ Historico de tuberculose (bicobacteriose)
○ Outras terapias
Roflumilast: para o paciente da bronquite
○ Inibidor da fosfodiesterase 4
○ VEF1 < 50%
○ Bronquite crônica
○ Exacerbações nos últimos 12 meses
○ Colaterais: diarreia e emagrecimento
Azitromicina: para o paciente do enfisema
○ Utiliza em 500mg em dias alternados ou 150mg em dias alternados
○ Para pacientes não tabagistas
○ Que tenham enfisema e baixo risco CV (porque pode aumentar o intervalo
QT) -> fazer ECG seriado
EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC
- Diagnóstico de exclusão: descarta pneumonia, TEP, edema agudo de pulmão, derrame
pleural, trauma torácico, arritmia, FA, IC, doença coronariana, obstrução de via aérea...
(descarta qualquer outra causa de dispneia)
- Definição: piora da dispneia e/ou tosse e/ou expectoração há menos de 14 dias
- Principal causa: infecções
○ Virais: mais comum (1-2/3 dos casos)
○ Bacterianas (1/3 dos casos): principal é H influenzae > S pneumoniae -> morazella >
pseudomonas
○ Atípicos
○ Causas não infecciosas: exposto a poluição/ inflamação eosinofílica
- Classificação
○ Leve: teve piora, mas foi tratada com broncodilatador de curta ação
○ Moderada: tratada com broncodilatador + corticoide oral e/ou ATB, sem internação
Lembrar: pro paciente ser considerado exacerbador (GOLD E) tem que ter 2
leves ou moderadas no ano
○ Grave: precisou internar
- Quando internar
○ Insuficiência respiratória aguda
○ Suporte domiciliar insuficiente
○ Comorbidades graves (Ex: IC, arritmias)
○ Novo achado no exame físico (ex: cianose, edema)
○ Gravidade dos sintomas: taquipneia, dessaturação, confusão mental
○ Ausência de resposta (ou parcial) as medidas iniciais
○ Necessidade de ventilação não invasiva
- Quando internar em UTI
○ Dispneia grave, que não respondeu às medidas iniciais
○ Alteração no estado mental (confusão, letargia, coma)
○ Necessidade de ventilação mecânica invasiva
○ Piora persistente da hipoxemia a despeito da suplementação de oxigênio ou acidose
respiratória grave ou em piora
○ Instabilidade hemodinâmica - necessidade de vasopressor
- Tratamento: A-B-C-D
○ Antibiótico
Indicado quando tem 3 sintomas cardinais: piora da dispneia/ aumento do
volume da expectoração/ mudança do conteúdo (ficou purulenta)
○ Indício de infecção bacteriana
Mesmo se tiver só 2 sintomas cardinais, mas um deles é a purulência do escarro
Internação hospitalar e/ ou ventilação mecânica (exacerbação grave)
○ Broncodilatador PARA TODOS
Geralmente broncodilatador de curta (SABA - salbutamol)
Se for utilizar nebulização, tem que cuidar com alto fluxo de oxigÊnio (pela
retenção de CO2 no paciente com DPOC), então tem que ser com ar
comprimido (não precisa ser O2, para não rebaixar)
○ Corticoide
Toda vez que o broncodilatador não resolveu o problema/ é grave/ foi pra
ventilação mecânica
Prednisona 40mg/dia por 5 dias VO
○ Dois niveis de pressão (BiPAP) - VNI
Para pacientes com acidose respiratória (pH < 7,35 E/OU Pco2 > 45)
Para pacientes com dispneia severa com sinais de fadiga muscular, uso de
musculatura acessória, movimento abdominal paradoxal ou retração intercostal
Para pacientes com hipoxemia refratária à despeito da suplementação
adequada
Adendo: geralmente é contraindicado em pacientes sonolentos, pela
possibilidade de broncoaspiração por náusea e vômito causada pela VNI, mas
na exacerbação por DPOC é sim, porque a sonolência é pela hipercapnia,
então o benefício é maior que o risco
○ Outros
Oxigenioterapia (meta: 88 - 92%; evitar hiperóxia)
- Gasometria arterial clássica de exacerbação aguda de DPOC
○ pH ácido (<7,5)
○ pCO2 alto (pH ácido e pCO2 alto = acidose respiratória)
○ pO2 baixo (hipoxêmico)