RELATÓRIO PSICOLÓGICO - CONCEITO E FINALIDADE

Art. 11 O relatório psicológico consiste em um documento que, por meio de uma exposição
escrita, descritiva e circunstanciada, considera os condicionantes históricos e sociais da pessoa,
grupo ou instituição atendida, podendo também ter caráter informativo. Visa a comunicar a atuação
profissional da(o) psicóloga(o) em diferentes processos de trabalho já desenvolvidos ou em
desenvolvimento, podendo gerar orientações, recomendações, encaminhamentos e intervenções
pertinentes à situação descrita no documento, não tendo como finalidade produzir diagnóstico
psicológico.

I - O relatório psicológico é uma peça de natureza e valor técnico-científico, devendo conter

narrativa detalhada e didática, com precisão e harmonia. A linguagem utilizada deve ser acessível
e compreensível à(ao) destinatária(o), respeitando os preceitos do Código de Ética Profissional do
Psicólogo.

II - Deve ser construído com base no registro documental elaborado pela(o) psicóloga(o),
em conformidade com a Resolução CFP n.º 01/2009 ou resoluções que venham a alterá-la ou
substituí-la.

III - O relatório psicológico não corresponde à descrição literal das sessões, atendimento ou
acolhimento realizado, salvo quando tal descrição se justifique tecnicamente. Este deve explicitar a
demanda, os procedimentos e o raciocínio técnico-científico da(o) profissional, bem como suas
conclusões e/ou recomendações.

ESTRUTURA

§ 1.º O relatório psicológico deve apresentar as informações da estrutura detalhada abaixo,

em forma de itens ou texto corrido.

I - O relatório psicológico é composto de cinco itens:

a) Identificação;

b) Descrição da demanda;

c) Procedimento;

d) Análise;

e) Conclusão.
 IDENTIFICAÇÃO

§ 2.º Neste item, a(o) psicóloga(o) deve fazer constar no documento:

I - Título: "Relatório Psicológico";

II - Nome da pessoa ou instituição atendida: identificação do nome completo ou nome social

completo e, quando necessário, outras informações sociodemográficas;

III - Nome da(o) solicitante: identificação de quem solicitou o documento, especificando se a

solicitação foi realizada pelo Poder Judiciário, por empresas, instituições públicas ou privadas,
pela(o) própria(o) usuária(o) do processo de trabalho prestado ou por outras(os) interessadas(os);

IV - Finalidade: descrição da razão ou motivo do pedido;

V - Nome da(o) autora(or): identificação do nome completo ou nome social completo da(o)
psicóloga(o) responsável pela construção do documento, com a respectiva inscrição no Conselho
Regional de Psicologia.

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

§ 3.º Neste item, a(o) psicóloga(o), autora(or) do documento, deve descrever as informações
sobre o que motivou a busca pelo processo de trabalho prestado, indicando quem forneceu as
informações e as demandas que levaram à solicitação do documento.

I - A descrição da demanda constitui requisito indispensável e deverá apresentar o raciocínio

técnico-científico que justificará procedimentos utilizados, conforme o parágrafo 4.º deste artigo.

PROCEDIMENTO

§ 4.º Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do relatório deve apresentar o raciocínio
técnico-científico que justifica o processo de trabalho utilizado na prestação do serviço psicológico
e os recursos técnico-científicos utilizados, especificando o referencial teórico metodológico que
fundamentou suas análises, interpretações e conclusões.

I - Cumpre, à(ao) psicóloga(o) autora(or) do relatório, citar as pessoas ouvidas no processo

de trabalho desenvolvido, as informações objetivas, o número de encontros e o tempo de duração
do processo realizado.

II - Os procedimentos adotados devem ser pertinentes à complexidade do que está sendo

demandado.
 ANÁLISE

§ 5.º Neste item devem constar, de forma descritiva, narrativa e analítica, as principais
características e evolução do trabalho realizado, baseando-se em um pensamento sistêmico sobre
os dados colhidos e as situações relacionadas à demanda que envolve o processo de atendimento
ou acolhimento, sem que isso corresponda a uma descrição literal das sessões, atendimento ou
acolhimento, salvo quando tal descrição se justificar tecnicamente.

I - A análise deve apresentar fundamentação teórica e técnica.

II - Somente deve ser relatado o que for necessário para responder a demanda, tal qual
disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo.

III - É vedado à(ao) psicóloga(o) fazer constar no documento afirmações de qualquer ordem
sem identificação da fonte de informação ou sem a devida sustentação em fatos e/ou teorias.

IV - A linguagem deve ser objetiva e precisa, especialmente quando se referir a informações

de natureza subjetiva.

CONCLUSÃO

§ 6.º Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do relatório deve descrever suas conclusões,
a partir do que foi relatado na análise, considerando a natureza dinâmica e não cristalizada do seu
objeto de estudo.

I - Na conclusão pode constar encaminhamento, orientação e sugestão de continuidade do

atendimento ou acolhimento.

II - O documento deve ser encerrado com indicação do local, data de emissão, carimbo, em
que conste nome completo ou nome social completo da(o) psicóloga(o), acrescido de sua inscrição
profissional, com todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira até a penúltima lauda, e a
assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.

III - É facultado à(ao) psicóloga(o) destacar, ao final do relatório, que este não poderá ser
utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que possui caráter sigiloso, que
se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte
da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva.
 MODELO/EXEMPLO

1. Identificação
Título: Relatório Psicológico.

Nome da pessoa atendida: _______________

Filiação: (mãe); (pai).

Solicitante: mãe da criança atendida.

Finalidade: O motivo do requerimento para avaliação psicológica é a queixa de problemas

relacionados à atenção, memória e disciplina apresentados pelo paciente, segundo a mãe e
relatório da escola.

Autora: Daniela Neri de Azevedo (081317382)

2. Descrição da demanda
A mãe procurou o serviço de Psicologia em decorrência das dificuldades de atenção e
memorização da criança, a exemplo da dificuldade citada em se concentrar em algumas atividades
e de comunicação oral sem sentido após a realização de leitura. Relata que na escola ela já foi
reprovada duas vezes e há chances de uma nova reprovação neste ano. A mãe da paciente também
pontua sobre queixas relacionadas à memória, descrevendo diversos momentos de esquecimento
da criança em relação a fatos recentes. Também apresenta questões relacionadas à linguagem,
por conta de sua fala descontextualizada. Com relação ao perfil comportamental, a criança se
mostra acanhada, apresentando, por exemplo, medo de atravessar a rua sozinha. Há ainda queixa
de comportamentos não esperados para a sua idade, como a preferência em brincar com crianças
de faixa etária bem inferior à sua.

3. Procedimentos
A triagem foi realizada no dia 10 de abril de 2018. A primeira sessão, que é a entrevista de
anamnese, estava prevista para ocorrer no dia 09 de maio de 2018, porém a genitora da criança
não compareceu e nem justificou a sua falta. A primeira sessão, então, foi realizada no dia 27 de
setembro de 2018, com a mãe justificando sua ausência, no dia 17 de setembro, por causa de uma
viagem. Diante da queixa apresentada, a paciente foi submetida a uma avaliação neuropsicológica.

Com base nisso, foram selecionados alguns instrumentos visando responder a demanda.
Foram utilizados, para avaliação da paciente, os seguintes instrumentos: o teste projetivo HTP
(Casa -Árvore -Pessoa), tendo como objetivo esclarecer os traços da personalidade da criança, bem
como a identificação de conflitos internos, devido às suas atitudes serem, algumas vezes,
incompatíveis com o esperado para a sua idade; o teste psicométrico WISC -IV (Escala Wechsler
de Inteligência para Crianças) com o intuito de avaliar a capacidade intelectual da criança em
diferentes aspectos e compreender se a criança está com sua capacidade plena de resolução de
problemas relativos à sua idade educacional; o TDE (Teste de Desempenho Escolar) para avaliar
habilidades básicas de leitura, escrita e aritmética; a Prova de Ditado e a Prova de Consciência
Fonológica, ambas para avaliar os aspectos da linguagem oral e escrita, a qual a mãe relata
descontextualização de fala, assim como as queixas sobre a falta de memória da paciente.

Assim, foram totalizados 10 encontros, no período de 11 meses, com duração de 1 (uma)

hora por semana, onde, além da aplicação de instrumentos de avaliação neuropsicológica, houve
uma sessão com atividades lúdicas para avaliação de critérios qualitativos.

4. Análise
Nas análises iniciais das sessões foi pertinente observar a quantidade significativa de vezes
em que a examinada solicitava interação e aprovação da estagiária, a respeito do desenvolvimento
das atividades realizadas. Procedeu-se a aplicação do teste projetivo HTP (Casa -Árvore -Pessoa),
este que, por meio do grafismo, analisa traços de personalidade, sentimentos e projeções. O
desempenho no teste sugere traços de indecisão, fantasias e pouco contato com a realidade. A
criança também demonstrou dependência na realização do mesmo, ao solicitar ajuda em todos os
desenhos, mesmo sendo figuras do cotidiano. Esse traço do comportamento dependente, não
esperado para a idade da examinada, foi observado nas análises feitas do instrumento em questão.
A avaliação da personalidade com o HTP demonstrou que as principais informações encontradas
foram retraimento, inferioridade, frustração, rejeição e dependência, traços comuns em crianças
pequenas, o que não é o caso de Alana. Nesse sentido, os principais traços de personalidade
encontrados foram: imaturidade, dependência, insegurança e atrasos de desenvolvimento
cognitivo.

Em seguida foi aplicado o TDE (Teste de Desempenho Escolar), que tem como objetivo
avaliar capacidades fundamentais do desempenho escolar, composto por teste de escrita,
aritmética e leitura. Cada teste resulta em um escore, que gera um escore bruto total (EBT). A
examinada apresentou problemas de compreensão das atividades propostas, solicitando ajuda da
estagiária para realizar a tarefa. Nesse teste foram encontrados os seguintes escores: 2 pontos no
subteste escrita, 3 pontos no subteste aritmética, 25 pontos no subteste leitura, perfazendo um EBT
de 30 pontos; o esperado como escore mínimo era 28,20,66 respectivamente, perfazendo um EBT
mínimo de 115 pontos. Dessa forma, percebe-se que todos os escores encontrados estão abaixo
da média esperada para sua idade.
 O subteste de escrita demonstra que a criança suprime a leitura de algumas letras e dígrafos.
No teste de aritmética, percebe-se a contagem da criança a partir de traços, o que demonstra que
a mesma ainda não progrediu para o campo abstrato, ainda que já tenha saído do estágio concreto.
Assim, ela ainda tem a necessidade de ver o objeto a ser contado, localizando-se em um processo
de transição, o que não era esperado para a faixa etária dela. No subteste de leitura nota -se uma
dificuldade em relação aos dígrafos (por exemplo, “agula” ao invés de “agulha”; “rencosta” ao invés
de “ricochetear”) e a omissão de diversas letras (“alicado” ao invés de “aplicado”; “foresta” ao invés
de “floresta”).

No teste de Consciência fonológica, a paciente foi receptiva, porém apresentou dificuldades

na realização do que era solicitado na tarefa. Nota-se pouca percepção dos sons das palavras,
dificuldade na indicação de rimas e junção de sílabas e letras. Nesse teste também se percebe boa
compreensão sobre separação silábica e síntese silábica.

O teste seguinte foi a Prova Escrita sob Ditado e também foi realizado um texto de tema livre
na sessão. Na escolha do tema, notou-se, novamente, a questão de dependência já vista
anteriormente no HTP. Alana apresenta dificuldade de escrever um tema livre e pede
recomendação para a aplicadora.

A aplicação do teste WISC -IV ocorreu em duas etapas e a examinada demonstrou um

esforço demasiado, cansaço e pediu aprovação da estagiária para sinalizar se estava correta.
Alguns subtestes foram interrompidos devido a paciente ter extrapolado o tempo preestabelecido
ou cometer 3 (três) ou 5 (cinco) erros consecutivos, como determina o manual. Em todos os
subtestes aplicados, a paciente teve um escore abaixo do esperado para sua idade, bem como
dificuldade de resolução de problemas simples envolvendo raciocínio lógico, abstração, cálculos,
entre outros. O subteste de Semelhança é essencial para estimar o raciocínio verbal e formação de
conceitos, avaliando ainda outras questões como compreensão oral e distinção entre o essencial e
não essencial. Composto por 23 (vinte e três) itens, sendo o limite máximo de pontos 44 (quarenta
e quatro), a pontuação de Alana foi 0 (zero). Diante disso, podemos perceber que há uma dificuldade
de compreensão abstrata.

Após correção dos outros testes, observa-se na paciente uma dificuldade em analisar e
processar estímulos visuais, como também de abstração e raciocínio não verbal. Outro fator
importante a ser pontuado é a velocidade de processamento de sua memória, dado que extrapolou
o limite de tempo em 2 (dois) subtestes, podendo estes dois últimos fatos serem correlatos. De
acordo com um dos subtestes que avalia a fluidez da inteligência e fornece dados sobre a habilidade
intelectual do examinado também foi observado que Alana demonstra dificuldade em relação à
tomada de decisão, tal como inibição.
 De modo geral, é possível concluir, a partir dos dados coletados com o WISC -IV, que Alana
apresenta uma classificação inferior ao esperado para sua idade, superando em 1% (um por cento)
das crianças com a mesma idade.

[Link]ão

Através do dados analisados na avaliação neuropsicológica, é possível concluir que Alana

apresenta dificuldades em tomar decisões, visto que ela sempre pede auxílio à aplicadora em
diversas circunstâncias; problemas de impulsividade, notadas tanto no HTP quanto na Prova de
Consciência Fonológica; problemas de ordem cognitiva, com atrasos no desenvolvimento e de
leitura lexical, localizando-se distante do esperado para sua idade; problemas de raciocínio lógico,
percebidos através do score das tarefas do WISC-IV.

Há, também, a possibilidade de haver um problema na memória de trabalho, percebido

através da prova de Consciência Fonológica, que poderia ter afetado a dificuldade fonoaudiológica
de Alana, já que a mesma não aparenta ter um extenso vocabulário. Nesse sentido, sugere-se uma
melhor avaliação desse processo cognitivo.

É importante salientar que o desempenho apresentado pela paciente pode ser

compreendido devido a um processo de privação cultural ao qual a criança pode estar submetida.
Recomenda-se que Alana seja encaminhada à consulta com profissionais da psicoterapia clínica,
pois há questões subjetivas que podem ser melhor trabalhadas ao longo de sessões
psicoterapêuticas, como, por exemplo, suas questões de insegurança e dependência.

Destaca-se que este documento não pode ser utilizado para fins outros que não seja aquele
apontado no item de identificação. Este é um documento de caráter sigiloso, extrajudicial e não nos
responsabilizamos pelo uso dado a este por parte da pessoa, grupo ou instituição destinatária, após
a sua entrega em entrevista devolutiva.

Daniela Neri de Azevêdo 081317382