Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

Introdução
RGE ≠ DRGE
• RGE: retorno do conteúdo gástrico pelo EEI (de curta duração), geralmente durante as refeições
- O RGE é fisiológico e tipicamente assintomático

• DRGE: há alterações clínicas (ex.: pirose e regurgitação) ou endoscópicas decorrente do refluxo

- Estes episódios de refluxo são ditos patológicos
- Pode causar sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos, com ou sem lesões teciduais

Epidemiologia
• Distúrbio mais comum do TGI alto (75% das esofagopatias)
• Pode aparecer em qualquer faixa etária, mas sua prevalência aumenta com a IDADE
• Os sintomas são mais frequente e intensos na vigência de OBESIDADE e durante a GESTAÇÃO
- Na gestação é comum o relaxamento do EEI (progesterona + ↑ pressão intra-abdominal)

Na criança, a DRGE predomina em lactentes, e desaparece em 60% dos casos

até os 24 meses (2 anos), e quase todo o resto após os 4 anos
Imaturidade do EEI + permanência em posição de decúbito

• Esofagite erosiva + DRGE = fator de risco importante para ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO

- Em alguns pacientes, a cicatrização das erosões acontece por metaplasia intestinal (epitélio
estratificado do esôfago é substituído pelo colunar (glandular) do intestino delgado, rico em
células caliciformes e mais resistente ao pH baixo)
- Quando o 1/3 distal do esôfago tem essa alteração → ESÔFAGO DE BARRETT (EB)!
- O problema é que esse epitélio metaplásico do EB é mais propenso a evoluir com displasia, o
que pode culminar em transformação neoplásica maligna (adenocarcinoma!)
- Envelhecimento da população + ↑obesidade = ↑DRGE = ↑adenocarcinoma de esôfago
- H. pylori = “pangastrite” = ↓secreção ácida = ↓esofagite erosiva = ↓adenocarcinoma de esôfago
↳ Ou seja, H. PYLORI NÃO É FATOR DE RISCO PARA ADENOCARCINOMA!!!

H. PYLORI NÃO TEM RELAÇÃO COM DRGE!!!

 Patogênese
• Há 3 anormalidades básicas que podem originar o refluxo:
1. Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição
2. Hipotonia verdadeira do EEI
3. Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato)

1. Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição (60-70%):

- Acontecem por um reflexo vasovagal anômalo
- Relaxamentos transitórios frequentes e prolongados (5-35s), sem associação com a deglutição

2. Hipotonia verdadeira do EEI:

- EEI constantemente hipotônico (< 10 mmHg)
- Principal mecanismo em pacientes com esofagite erosiva grave (refluxos + intensos e longos)
- Ex.: esclerose sistêmica (fibrose e atrofia da musculatura esofagiana), lesão cirúrgica do EEI…

3. Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)

- EEI sem ajuda da musculatura diafragmática → maior propensão a refluxos
- Facilita ocorrência de “re-refluxo”, do material do saco herniário
- Obs.: hérnia hiatal paraesofágica (tipo 2) não favorece o refluxo

MECANISMOS DE DEFESA

1. Bicarbonato salivar (neutraliza a acidez do material refluido)

2. Peristalse esofagiana (devolve material para o estômago)

Ou seja, são fatores contribuintes para DRGE:

- Disfunção das glândulas salivares (ex.: Sd. de Sjögren e anticolinérgicos)
- Distúrbios motores primários do esôfago
 Manifestações clínicas
Sintomas esofagianos
• PIROSE: “queimação retroesternal”

Azia e pirose são basicamente a mesma coisa,

que pode acontecer também na dispepsia
O que vai diferenciar é a regurgitação

• REGURGITAÇÃO: percepção de um fluido salgado ou ácido na boca

SINTOMAS TÍPICOS DA DRGE: PIROSE + REGURGITAÇÃO

• DISFAGIA (1/3 dos casos)

- Pode sugerir complicações (estenose péptica ou adenocarcinoma)
- Pode ser apenas pelo edema inflamatório na parede do esôfago ou por distúrbio motor
• DOR PRECORDIAL (pouco frequente)
- Pode ser indistinguível da dor coronariana (DDX com angina pectoris)
- Geralmente esses pacientes têm forte componente funcional (distúrbios neuropsiquiátricos)

ACHADOS QUE REFORÇAM A HIPÓTESE DE CÂNCER

• Caráter rapidamente progressivo da disfagia (primeiro para sólidos e depois sólidos + líquidos),
em questão de semanas ou meses
• Coexistência de outros sinais de alarme (perda ponderal, sangue oculto nas fezes e anemia)

Uma disfagia só para sólidos, de curso insidioso (anos) e sem perda ponderal (apetite normal)
sugere estenose péptica

Sintomas extraesofagianos
• São os “SINTOMAS ATÍPICOS”

Na ausência de sintomas típicos (pirose e regurgitação), a probabilidade

da DRGE explicar manifestações extraesofágicas é baixa

• Podem ser relacionados ao refluxo ácido para:

- Boca (erosão do esmalte dentário, aftas)
- Faringe (irritação da garganta, sensação de globus)
- Laringe (rouquidão)
- Cavidade nasal (sinusite crônica, otite média)
- Árvore traqueobrônquica (tosse crônica, broncoespasmo, pneumonite aspirativa)
 Diagnóstico
• Na maior parte das vezes é pela ANAMNESE (CLÍNICO!) → SINTOMAS TÍPICOS
- Pirose e regurgitação pelo menos 1x / semana, por um período mínimo de 4-8 semanas
- O principal teste confirmatório é a resposta à PROVA TERAPÊUTICA (IBP)
- Se tiver < 50 anos e boa resposta aos IBPs, dispensa outros exames complementares

• PADRÃO (típicos): prova terapêutica

• DÚVIDA (atípicos ou refratário): pHmetria de 24h (padrão-ouro)
• ALARME: endoscopia

Então, é perfeitamente possível estabelecer o diagnóstico de DRGE

sem pedir exames complementares!!!

• Quando indicadas, os principais métodos de exames complementares são:

(1) Endoscopia digestiva alta (EDA)
(2) pHmetria de 24h
(3) Esofagomanometria
(4) Esofagografia baritada

EXAMES COMPLEMENTARES
1. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA)
- Principalmente para identificar complicações da DRGE
↳ Esofagite, estenose péptica, esôfago de Barrett e adenocarcinoma
- NÃO é obrigatório para diagnóstico (nem sempre há correspondência da clínica e alterações)
↳ EDA é normal em 50% dos casos e não descarta a existência da DRGE!!!

INDICAÇÕES DE EDA (SINAIS DE ALARME)

Idade ≥ 40 anos
Vômitos
Disfagia
Sangramento / anemia oculta
Perda de peso
Refratários também solicita exame

- Alterações inflamatórias na mucosa esofagiana, visíveis na EDA → esofagite de refluxo

↳ A classificação de Los Angeles é a mais usada para estadiar a esofagite de refluxo

3 ACHADOS QUE CONFIRMAM DRGE PELA EDA

Los Angeles C ou D
Esôfago de Barret longo (≥ 3 cm)
Estenose péptica
2. PHMETRIA DE 24H
- PADRÃO-OURO para confirmação de DRGE (S e E > 90%)
↳ Mas lembrar que a maioria dos pacientes não precisa de exames complementares !!!
↳ Pode ser negativo se refluxo for não ácido → impedanciometria

INDICAÇÕES DE PHMETRIA DE 24H

1. Sintomas refratários ao tratamento clínico

2. Avaliação de sintomas atípicos (rouquidão, tosse, dor torácica)
3. Confirmação pré-operatória de DRGE

- A IMPEDANCIOMETRIA ESOFÁGICA classifica o refluxo como ácido, não ácido ou misto

↳ Em alguns pacientes, a bile e o suco pancreático (que não sofrem influência dos IBP)
são os agressores da mucosa do esôfago → refluxo não ácido
↳ Quando nenhum refluxo é detectado (ácido ou não ácido), o mais provável é que seja
um distúrbio funcional (equivalente à síndrome do intestino irritável)
↳ Indisponível na maioria dos serviços
3. ESOFAGOMANOMETRIA:
- Não serve para diagnóstico de DRGE, já que não confirma a ocorrência de refluxo
- É importante para auxiliar o planejamento cirúrgico, na seleção do tipo de fundoplicatura
↳ Pode ser parcial ou total
- Utiliza um cateter especial capaz de medir a pressão em diversos pontos ao longo do órgão

INDICAÇÕES DE ESOFAGOMANOMETRIA NA DRGE

1. Descartar doenças motoras em pacientes com DISFAGIA

2. Pré operatório de cirurgia antirrefluxo (para determinar o tipo de cirurgia)
3. Localizar EEI durante a pHmetria

4. ESOFAGOGRAFIA BARITADA: RX + contraste baritado VO

- O principal papel da esofagografia é na caracterização das hérnias de hiato
- Também pode ser solicitada em pacientes com disfagia (alterações estruturais?)
↳ A estenose péptica (benigna) aparece como um afunilamento progressivo (que pode se
estender até as porções mais proximais do esôfago)
↳ O adenocarcinoma (maligno) demonstra uma súbita redução do lúmen (sinal do “degrau
de escada”), tipicamente no terço distal

Hoje, a maioria das estenoses acaba sendo diagnosticada pela

EDA, sem necessidade de um esofagograma
 Complicações
Estenose péptica do esôfago
• Ocorre em 5% dos pacientes com esofagite erosiva (cicatrização → fibrose → retração)
• HISTÓRIA CLÍNICA:
- Pirose por anos → disfagia INSIDIOSA (predominando para sólidos)
- A pirose costuma diminuir ou desaparecer com a estenose péptica (~ “barreira antirrefluxo”)
- Pouca ou nenhuma perda ponderal (apetite preservado ≠ estenose maligna)

A biópsia endoscópica está sempre indicada para diferenciar a

estenose péptica (benigna) de uma estenose por câncer (maligna)

• TRATAMENTO:
- Dilatação endoscópica por balão (n° de sessões variada, dependendo do nível de fibrose)
- É obrigatório manter esses pacientes com IBP em longo prazo

A cirurgia antirrefluxo pode ser considerada, se a obstrução for aliviada com a

dilatação endoscópica, e a presença de câncer tiver sido descartada
Isso porque a fibrose do 1/3 distal do esôfago compromete o EEI!!! Então, com a
dilatação bem-sucedida, é como se o paciente tivesse um EEI hipotônico, ficando
paradoxalmente predisposto à ocorrência de refluxo ainda mais grave!

Úlcera esofágica
• Além de erosões (geralmente superficiais), a esofagite de refluxo pode complicar com a formação de
úlceras (lesões mais profundas que alcançam a submucosa e a muscular)
- Raramente eles perfuram o esôfago
• CLÍNICA: dor ao deglutir (ODINOFAGIA) e hemorragia digestiva oculta (ANEMIA FERROPRIVA)

Asma relacionada à DRGE

• O refluxo pode ser a única causa para o broncoespasmo, mas geralmente a DRGE só exacerba uma
asma pré-existente
- O próprio tratamento da asma também pode induzir refluxo
↳ Os agonistas beta-adrenérgicos relaxam o EEI

CRITÉRIOS DE SUSPEIÇÃO PARA ASMA RELACIONADA À DRGE

1. Asma de difícil controle

2. Crises asmáticas que predominam no período pós-prandial
3. Coexistência de sintomas típicos de DRGE (pirose, regurgitação e/ou disfagia)

• TRATAMENTO: IBP ad aeternum (na menor dose eficaz possível) ou cirurgia antirrefluxo (+)
- Mesmo que o IBP suprima a acidez gástrica, a microaspiração do material refluído continua
- A cirurgia evita esse fenômeno
 Esôfago de Barrett (EB) (prova!)
• DEFINIÇÃO: metaplasia intestinal (escamoso → colunar)

• FATORES DE RISCO:
- Idade > 50 anos, obesidade, homens, cor branca, DRGE mal controlada > 5 anos e tabagismo

O EB é uma lesão precursora do Adenocarcinoma (AC) de esôfago (risco 40x maior)

Esse risco só se torna relevante quando surgem DISPLASIAS no tecido, que são glândulas
atípicas. Enquanto não houver displasia, o risco de câncer é baixo (incidência anual 0,12%)

• DIAGNÓSTICO: EDA (“línguas” vermelho-salmão) + biópsia

A endoscopia não confirma o diagnóstico, apenas suspeição

A confirmação é com a biópsia

• CLASSIFICAÇÃO:
- Curto: < 3 cm
- Longo: ≥ 3 cm

• TRATAMENTO: IBP +/- seguimento com EDA +/- cirurgia

- Nenhum tratamento medicamentoso, nem mesmo a cirurgia antirrefluxo, se mostrou capaz de
reverter a metaplasia intestinal ou impedir a evolução para o câncer

COMO É FEITO O ACOMPANHAMENTO?

• Metaplasia (= sem displasia): EDA 3-5 anos

• Displasia de baixo grau: EDA 6-12 meses ou ablação endoscópica
• Displasia de alto grau (CA in situ): ressecção endoscópica ou esofagectomia
• Adenocarcinoma invasivo (CA de esôfago): esofagectomia
 Tratamento
Medidas antirrefluxo
1. Elevação da cabeceira (15 a 20 cm)
2. Reduzir a ingestão de alimentos que relaxam o EEI ou “irritantes” para o esôfago:
- Gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, condimentos, chocolate…
3. Esperar 2-3h após refeições para deitar (quanto mais comer, mais esperar)
4. Evitar refeições abundantes (fracionar a dieta)
5. Suspensão do tabagismo
6. Evitar líquidos às refeições
7. Redução de peso em obesos
8. Evitar, se possível, as drogas que relaxam o EEI
- Antagonistas do cálcio, nitratos, derivados da morfina, anticolinérgicos, progesterona…

Tratamento farmacológico
• As classes de medicamentos usadas no tratamento da DRGE são:
(1) Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)
(2) Bloqueadores do receptor H2 de histamina (BH2)
(3) Antiácidos

Procinéticos NÃO são mais indicados de rotina (bromoprida, domperidona, metoclopramida)

Antigamente, eram sempre prescritos como adjuvantes, para melhorar o tônus e a motilidade
Porém, eles podem ser prescritos para pacientes que, além dos sintomas típicos de refluxo, têm
outras queixas sugestivas de gastroparesia (náuseas, saciedade precoce, plenitude pós-prandial)

1. INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP): “prazois”

- Mecanismo de ação: inibe a H+/K+ ATPase da célula parietal, bloqueando a secreção ácida
- Posologia inicial: 1x/dia, por 8 semanas (2 meses) → inicia com 20-40 mg/dia → 80 mg/dia
↳ Falha 1 (sem melhora em 2 semanas) → dobrar dose na 2a semana (12/12 h)
↳ Falha 2 (sem melhora em 2 semanas) → REFRATÁRIO

Tomar 30 minutos antes do café da manhã

2. BLOQUEADORES H2:
- Mecanismo de ação: bloqueiam os receptores H2 de histamina nas células parietais gástricas
- São comprovadamente menos eficazes do que os IBP
↳ Não devem ser prescritos se tiver esofagite grave ou outras complicações (ex.: EB)

BLOQUEADORES H2 DISPONÍVEIS NO MERCADO (VIA ORAL)

• Nizatidina (Axid®) 75-150 mg 2x/dia

® ®
• Famotidina (Famotid , Famox ) 10-20 mg 2x/dia
• Cimetidina (Tagamet®) 200-400 mg 2x/dia
3. ANTIÁCIDOS: Hidróxido de alumínio e/ou magnésio
- Mecanismo de ação: neutralizam diretamente a acidez do suco gástrico, sem interferir na
secreção cloridropéptica das células parietais
↳ Ou seja, NÃO são úteis no tratamento prolongado da DRGE, pois seu efeito é de curta
duração (cerca de 2h), então seriam necessárias muitas tomadas diárias
↳ Podem ser utilizados como “SOS” para alívio imediato!

Importante lembrar que formulações com magnésio devem ser evitadas

em portadores de DRC, pelo risco de causar hipermagnesemia

ALGINATO

• Medicamento adjuvante
• Quando tomado após uma refeição, forma uma película isolante sobre o acid pocket,
impedindo seu contato com o esôfago!
- Bolsão ácido que se acumula no fundo gástrico, por cima do bolo alimentar

Cirurgia antirrefluxo
• INDICAÇÕES:
- Refratário (não responde a IBP)
- Recorrente (não vive sem IBP)
- Complicado (estenose e úlcera) → Obs.: Barret não indica cirurgia “de cara”

• EXAMES PRÉ-OPERATÓRIO:
1) pHmetria 24h ou EDA (confirmação) → mesmo com diagnóstico clínico
2) Esofagomanometria (escolher técnica)

• TÉCNICA: FUNDOPLICATURA
- TOTAL: manometria = NORMAL
↳ Nissen – válvula com 360°

- PARCIAL: manometria = DISMOTILIDADE

↳ Anterior: Dor, Thal e Pinotti
↳ Posterior: Lind e Toupet

POSTERIORES: “Quando quero ficar Lind, jogo o Toupet para trás”

 Pacientes refratários aos IBP
• CAUSAS:
(1) Distúrbio “funcional” associado (até 60% dos casos)
(2) Má adesão terapêutica
(3) Resistência verdadeira ao IBP em uso
(4) Refluxo não ácido;
(5) “Escape ácido noturno”.

• CONDUTAS:
- 1° revisar a adesão terapêutica em relação à medicação e medidas gerais antirrefluxo
- Persistência dos sintomas → EDA (para avaliar outras esofagopatias que mimetizam a DRGE,
como esofagite eosinofílica) e pHmetria de 24h, de preferência + impedanciometria
- Aqui teríamos quatro possibilidades:
(1) Ausência de refluxo (ácido ou não ácido): diagnóstico de distúrbio funcional, devendo-
se prescrever moduladores da dor visceral como os antidepressivos tricíclicos em
baixas doses (ex.: imipramina ou nortriptilina 25 mg à noite)
(2) Presença de refluxo não ácido: pode-se usar o baclofeno (10-20 mg 2-3x/dia), que
aumenta o tônus do EEI, ou encaminhar o paciente para a cirurgia antirrefluxo
(3) Presença de “escape ácido noturno”: pode-se associar um BH2 antes de dormir
(4) Persistência de refluxo ácido: pode indicar cirurgia antirrefluxo (absoluta refratariedade)
 DRGE em pediatria
Definição
• O RGE fisiológico tem maior probabilidade de se manifestar em crianças (famosas “golfadas”)
- Na maioria dos lactentes (66%), o RGE chama a atenção nos primeiros meses de vida
- Esse tipo de refluxo não precisa de tratamento, pois melhora de forma espontânea
• Quando o refluxo é intenso, incômodo e, principalmente, quando associado a complicações (ex.:
deficit pondero-estatural, irritabilidade, PNM de repetição) define-se a existência de DRGE infantil

Diagnóstico
• Geralmente confirmado igual do adulto: clínica + resposta positiva à prova terapêutica
• Casos duvidosos podem ser submetidos à pHmetria de 24h, mas os pontos de corte para definição
de refluxo patológico neste exame são bastante controversos na população pediátrica
• A EDA tem pouca especificidade, pois até 25% das crianças com < 1 ano tem alterações inflamatórias
na mucosa esofágica que não se relacionam à existência de refluxo patológico

Tratamento
• Medidas NÃO farmacológicas (1a linha de tratamento):
(1) Aumentar a frequência das mamadas, diminuindo o volume em cada mamada individual
(2) Manter a criança em posição ereta após a alimentação
(3) "Engrossar" a fórmula de amamentação
• Farmacoterapia:
- Casos persistentes podem ser abordados com farmacoterapia,
- Bloqueadores do receptor H2 de histamina (ex.: ranitidina) → ver medcurso mais atual,
porque ranitidina saiu do mercado
- Os IBP são controversos em crianças, e não foram validados para pacientes com < 1 ano
- O uso de procinéticos não é rotina, pois não há evidências de benefício
• Cirurgia antirrefluxo:
- Fica como opção para os casos muito graves e refratários

COMPLICAÇÕES:
• As complicações da DRGE que ocorrem no adulto também podem ocorrer em crianças,
inclusive o esôfago de Barrett (geralmente crianças maiores ou adolescentes)

Diagnóstico diferencial
• Nos pacientes refratários, deve-se aventar a hipótese de alergia alimentar (que pode se manifestar
apenas com sintomas de refluxo, sem indícios de enterocolite associada), principalmente Alergia à
Proteína do Leite de Vaca (APLV), mas também alergia às proteínas do ovo e/ou da soja
- A conduta é a exclusão desses alimentos da dieta
- Se a criança estiver em aleitamento materno exclusivo, a mãe deve parar de comê-los
• Felizmente, a alergia alimentar também melhora de forma espontânea em boa parte dos casos