ASMA

INTRODUÇÃO
A asma é a doença crônica mais frequente na infância em todos os países do mundo.
Trata-se de uma condição complexa, com interações genéticas e ambientais.

Os principais objetivos para obter sucesso no manejo da asma incluem: ausência de

sintomas, sono repousante, crescimento e desenvolvimento adequados, frequentar
escola regularmente, praticar esportes, diminuir as exacerbações, evitar
hospitalizações e efeitos colaterais dos medicamentos.

FATORES DE RISCO
Vários fatores têm sido associados a um risco maior de desenvolvimento de asma na
infância, como história de atopia pessoal ou familiar, sexo masculino, obesidade,
poluição dentro e fora do domicílio, exposição à fumaça de cigarro, aparecimento de
sibilância após os 2 anos de idade, infecção grave por vírus sincicial respiratório no
período de lactente, frequência elevada de crises na primeira infância, função
pulmonar alterada e hiper responsividade das vias aéreas.

DIAGNÓSTICO
Infelizmente, não existe, até o momento, uma definição clínica objetiva e clara sobre
o que é asma. As características citadas na maioria das definições incluem: síndrome
em que se pode verificar a repetição de dispneia, sibilância, tosse, falta de ar e
sensação de aperto no tórax. Essas características ou manifestações podem ocorrer
em crises (exacerbações) leves, moderadas e graves e se manifestarem de maneira
intermitente ou persistente (Inter crise).

Em crianças, a espirometria, a medida da hiper responsividade brônquica (HRB) e

exames que medem a inflamação nas vias aéreas inferiores auxiliam o diagnóstico de
asma. Entretanto, resultados normais desses exames, quando a criança está
assintomática, não excluem o diagnóstico. Medidores portáteis de pico de fluxo
expiratório (PFE) não são recomendados para o diagnóstico funcional de asma.
A espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada de
rotina em todas as crianças com suspeita de asma. Elevação de mais de 12% nos
valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após BD indica
reversibilidade da obstrução e diagnóstico de asma. Esse fato também é altamente
preditivo de resposta a corticosteroides inalatórios (CI) na intercrise. Em
contrapartida, a não resposta a BD não exclui o diagnóstico de asma. A medida da
HRB, avaliada por meio de testes de provocação brônquica, não é necessária para o
diagnóstico e acompanhamento de crianças asmáticas, mas pode ser muito útil para
o diagnóstico diferencial.

A avaliação de alergia pela dosagem de IgE total, testes cutâneos de leitura imediata
(prick test) ou IgE específica sérica pela técnica de imunofluorescência é feita com o
objetivo de determinar se um ou mais alérgenos estão envolvidos na fisiopatologia da
asma. Um teste cutâneo positivo ou um nível elevado de IgE específica indicam
apenas sensibilização alérgica.

Existem três eixos para o diagnóstico de asma na infância com numerosas

ferramentas disponíveis:
 Eixo clínico: história de SR com resposta a broncodilatadores nos serviços de
emergência pediátrica e/ou em domicílio.
 Eixo imunológico: IgE, prick test, eosinófilos aumentados no escarro e no
sangue.
 Eixo pneumológico ou funcional: espirometria, oscilometria de impulso (IOS),
medida da HRB, medida da fração de óxido nítrico exalado (FeNO).
Fazem diagnóstico de asma: 1 + 2 + 3, 1 + 2 e 1 + 3.

Ainda não se pode distinguir com certeza se a evolução futura de um lactente com SR
será asma persistente ou sibilância transitória. Em contrapartida, é fundamental ter
em mente que:
 Asma na infância, muitas vezes, persiste na idade adulta.
 A gravidade da asma na infância prediz a gravidade da asma na idade adulta.
 A maioria das crianças com asma e função pulmonar alterada na idade escolar
tem antecedentes de SR no período de lactente.

Outras ferramentas permitem a realização de exames que podem ser utilizados em

crianças não colaborativas, como pletismografia de corpo, oscilometria por impulso e
espirometria em lactentes, mas são restritos a pesquisas e não estão disponíveis na
prática clínica.

Exames radiológicos
A avaliação de primeira linha da criança com SR deve incluir uma radiografia de tórax
para avaliar infiltrados, massas, anormalidades nos grandes vasos, corpos estranhos
radiopacos e sinais de assimetria. Radiografias de tórax anteroposterior e de perfil
geralmente são indicadas na avaliação inicial de uma criança com asma,
principalmente se nenhuma tiver sido realizada antes. Alterações inflamatórias
peribronquiolares e atelectasia são comumente observadas em crianças com asma
persistente.

A tomografia computadorizada de tórax permite a detecção de massas torácicas,

adenopatia e bronquiectasia, além da definição de estruturas vasculares. Em crianças
maiores com asma, pode mostrar várias alterações estruturais relacionadas à doença
das pequenas vias aéreas, incluindo bronquiolectasia cilíndrica, espessamento da
parede brônquica e aprisionamento de ar, um marcador indireto de obstrução
bronquiolar.
ASMA GRAVE
A asma é uma doença heterogênea que compreende múltiplos fenótipos e endótipos
que podem ser diferenciados pela apresentação clínica e por biomarcadores.

O maior desafio para o diagnóstico diferencial de asma grave, quando se afastam as

doenças que a mimetizam, é compreender os complexos de entidades que podem
estar envolvidos com a definição, os quais, na maioria das vezes, se traduzem pelos
numerosos fenótipos e endótipos da própria asma grave.
A asma grave para pacientes com 6 anos ou mais é definida quando o diagnóstico de
asma é confirmado, as comorbidades são reconhecidas e é necessário tratamento
com alta dose de CI e um segundo medicamento controlador (e/ou corticosteroides
sistêmicos) para evitar que se torne ou permaneça “descontrolada” apesar da terapia.
A definição de CI em altas doses é específica da idade. É importante enfatizar a
necessidade de confirmar o diagnóstico de asma e excluir outras condições que
possam mimetizar a doença.

As definições de asma grave passam por três condições fundamentais, facilitando a

compreensão em relação à confusão existente entre suas definições e os vários
fenótipos e endótipos:
 Asma não controlada: inclui um ou ambos dos seguintes critérios: baixo
controle dos sintomas caracterizado por frequência elevada de sintomas, uso de
medicação de alívio, atividades limitadas e despertares noturnos pela asma, e
exacerbações frequentes com necessidade de corticosteroide oral ou
internações hospitalares. A pontuação no teste de controle da asma é igual ou
inferior a 19.
 Asma difícil de tratar: trata-se da asma que não está controlada quando se
utilizam as etapas 4 e 5 da GINA. Em muitos casos, a asma difícil de tratar surge
por fatores que podem ser modificados, como baixa adesão ao tratamento, uso
inadequado das medicações, comorbidades e poluentes intra e
extradomiciliares.
 Asma grave: trata-se da asma que não é controlada com as etapas 4 e 5 da
GINA quando os fatores modificáveis estão controlados.

Uma maneira de abordar diagnóstico diferencial em asma grave:

 Comorbidades de alta prevalência na asma grave: síndrome da apneia
obstrutiva do sono (SAOS); rinite alérgica; doença por refluxo gastroesofágico
(DRGE), obesidade e sobrepeso.
 Doenças associadas à asma grave: aspergilose brocopulmonar alérgica
(ABPA); sensibilidade aos anti-inflamatórios não esteroides, broncoespasmo
induzido por exercícios, granulomatose eosinofílica.
 Doenças que mimetizam asma: doenças pulmonares obstrutivas crônicas;
fibrose cística, discinesia ciliar, malformações pulmonares, tuberculose,
bronquiolite obliterante, síndrome do pânico etc.

Por isso, antes de buscar diagnósticos diferenciais de asma grave, deve-se verificar se
o paciente está adequadamente ajustado e comprovado para as variáveis
relacionadas à doença.
ASMA EM LACTENTES
Cerca de 30 a 70% das crianças têm pelo menos um episódio de sibilância ao longo
da vida, mas somente 30% dos pré-escolares com SR terão asma na idade de 6 anos.
Aproximadamente 80% dos escolares e adolescentes asmáticos iniciaram sintomas de
asma nos primeiros anos de vida. Crianças pequenas com asma grave têm maior
declínio da função pulmonar, e o controle dos sintomas é mais difícil do que nas
crianças mais velhas.

Quanto menor a criança, maior a possibilidade de um diagnóstico alternativo, como

refluxo gastroesofágico, fibrose cística, síndrome de aspiração, bronquiolite viral,
imunodeficiência, doença cardíaca congênita e displasia broncopulmonar. Até o
momento, não existem marcadores bioquímicos ou testes clínicos capazes de
fornecer, com precisão, o diagnóstico de asma em lactentes e pré-escolares. Crianças
menores de 5 anos, em sua maioria, não conseguem realizar espirometria; os níveis
de IgE dependem da idade da criança e podem ser de difícil interpretação nos
pacientes mais jovens.

Diante dessas dificuldades e da necessidade de um diagnóstico precoce da asma,

foram desenvolvidos, nos últimos anos, vários instrumentos na tentativa de prever
quais lactentes e pré-escolares teriam maior chance de desenvolver asma no futuro.
Um dos mais utilizados é o índice preditivo de asma (IPA), elaborado para crianças
menores de 3 anos de idade, com a finalidade de predizer o risco de asma a partir dos
6 anos. O índice preditivo de asma modificado (IPAm) incluiu crianças a partir de 2
anos de idade, na tentativa de propor intervenções terapêuticas precoces em
pacientes de alto risco para asma.
A presença de SR com um critério maior e ou dois menores é altamente preditiva de
SR de origem alérgica e de asma futura. Se o lactente não apresentar sinais maiores e
menores, a probabilidade de a SR ser transitória é de cerca de 90%. Para aqueles que
apresentam IPA positivo e SR moderada, a chance de persistir com asma é de cerca
de 60%, e nos casos em que a sibilância for contínua, a chance para asma futura é de
75%. A presença de atopia e, em especial, a sensibilização a múltiplos alérgenos em
lactentes e pré-escolares com SR, está associada à asma de início precoce e a um pior
prognóstico da doença, com maior risco de exacerbações.

FENÓTIPOS DE ASMA
Os conjuntos de características observáveis, como manifestações clínicas,
demográficas e/ou fisiopatológicas comuns a um determinado grupo de pacientes
(clusters), são chamados de fenótipos de asma. A fenotipagem permite prever quem
irá responder melhor às terapias e otimizar a qualidade da vida, reduzindo o risco de
exacerbações. Diferentes fenótipos de asma já foram identificados.
MANEJO AMBULATORIAL DA ASMA (INTERCRISE)

Os objetivos do manejo intercrise da asma são:

 Tornar os sintomas crônicos mínimos ou inexistentes.
 Diminuir a intensidade e o número das exacerbações.
 Manter a função pulmonar o mais próximo possível dos níveis normais.
 Manter níveis normais de atividades diárias, incluindo exercício.
 Evitar os efeitos adversos de medicamentos antiasmáticos.
 Evitar a evolução para a limitação irreversível do fluxo aéreo.
 Prevenir a mortalidade por asma.

As medicações para asma podem ser divididas em três classes principais:

 Alívio ou resgate: efeito rápido para tratamento das crises (exacerbações) e dos
sintomas, como os broncodilatadores de ação curta (SABA).
 Controle: para evitar exacerbações e reduzir a inflamação da via aérea, como os
CI e os antagonistas dos receptores de leucotrienos (ARLT).
 Terapias aditivas: medicações adicionadas ao tratamento de pacientes sem
controle total da asma mesmo em uso correto de CI. Como principais exemplos,
citam-se os broncodilatadores de longa ação (LABA), e os ARLT (tiotrópio).

A instituição da terapêutica inicial da asma depende do nível de controle da doença,

cuja avaliação, além de anamnese detalhada, poderá compreender a utilização de
questionários (por exemplo, teste de controle da asma), medidas objetivas da doença
e a busca de fatores de risco de gravidade.

A classificação do controle da asma em três diferentes níveis – controlada,

parcialmente controlada e não controlada – permite a avaliação da intensidade da
doença, a identificação do tratamento mais adequado e a definição de quanto este
tratamento se aproxima da meta estabelecida para aquele paciente. Na avaliação
subsequente, o pediatra deverá classificar a asma de acordo com seu nível de
controle e ajustar as doses, ou adicionar novas medicações, subindo ou descendo
etapas (step up/step down) para atingir o controle desejado. Em geral, a avaliação
compreende as últimas 4 semanas, sendo influenciada pela adesão ao tratamento e
pela exposição a fatores desencadeantes.
Os principais medicamentos para controle da asma são os CI. As diretrizes atuais
recomendam o uso de CI diariamente como tratamento preferencial para crianças
com asma em todos os níveis de gravidade. O tratamento contínuo com CI evita a
perda progressiva da função pulmonar. Crianças com inflamação alérgica respondem
melhor aos CI do que aquelas com inflamação não alérgica.

Na asma mal controlada, é melhor adicionar uma segunda droga, como um LABA, em
maiores de 4 anos, ou um ARLT, do que aumentar a dose de CI. A administração de
LABA isoladamente não é recomendada; esses medicamentos devem ser sempre
administrados associados a um CI.

Os ARLT são utilizados principalmente como medicação aditiva alternativa nos

pacientes com quadro de asma mais grave ou não controlada com estes últimos
agentes. Essa associação é menos efetiva do que a associação CI + LABA. Também
podem ser recomendados como uma segunda opção no tratamento de controle da
asma, especialmente em crianças com quadros mais leves da doença. Quando
utilizados isoladamente, são menos efetivos do que baixas doses de CI1,4,8.

Todos os pacientes asmáticos devem usar SABA como medicações de resgate para
aliviar a crise aguda. Esse manejo melhora as medidas fisiológicas de obstrução das
vias aéreas, a gravidade dos sintomas e a qualidade de vida, além de diminuir a
frequência das exacerbações agudas.

Atualmente, para crianças com asma maiores de 7 anos, o uso de SABA isoladamente
não é mais indicado. Para aliviar sintomas agudos de asma, a GINA recomenta a
associação de CI + formoterol (LABA). São muitas as evidências para essa
necessidade, a mais importante delas é que mesmo pacientes com asma leve podem
ter exacerbações graves. Recentemente, a GINA reformulou várias orientações para o
manejo da asma.
TRATAMENTO DE PACIENTES COM ASMA GRAVE E DIFÍCIL DE TRATAR

Em crianças maiores de 6 anos e adolescentes, a associação de CI + LABA é

considerada a melhor opção para o tratamento da asma na etapa 4. No entanto,
estudos confirmaram a eficácia da adição do tiotrópio aos CI ou CI + LABA em
pacientes incapazes de manter o bom controle dos sintomas da asma apesar do uso
dessa combinação. O tiotrópio é um agente antimuscarínico de ação prolongada
(LAMA) inalado, com alta afinidade pelos receptores muscarínicos M1 e M3 e
excelente perfil de segurança. É administrado por meio de dispositivo próprio que
gera tênue névoa, podendo ser acoplado ao espaçador. A dose terapêutica diária de
2,5 a 5 mcg é indicada para todas as faixas etárias a partir dos 6 anos de idade e
produz 24 horas de broncodilatação. Os benefícios máximos podem levar de 4 a 8
semanas após o início do tratamento.

Imunobiológicos (etapa 5)

 Tratamento adicional com anti-imunoglobulina E (anti-IgE; omalizumabe) para

pacientes de 6 anos ou mais com asma alérgica moderada ou grave não
controlada.
 Tratamento adicional com anti-interleucina-5 (anti-IL5; mepolizumabe
subcutâneo para pacientes com 12 anos ou mais, reslizumabe intravenoso para
aqueles com 18 anos ou mais) ou com antirreceptor de IL5 (benralizumabe
subcutâneo para pacientes de 12 anos ou mais) para asma eosinofílica grave
não controlada.
  Tratamento adicional com antirreceptor α da IL4 (dupilumabe subcutâneo)
para pacientes de12 anos ou mais com asma do tipo T2 grave ou que requerem
tratamento com corticosteroides sistêmicos.

DISPOSITIVOS INALATÓRIOS

Muitos estudos têm evidenciado equivalência ou vantagens do uso de espaçadores

valvulados (de plástico ou metal) e até mesmo de espaçadores artesanais (garrafas e
copos plásticos) sobre os nebulizadores para administração de aerossóis na asma.
Uma vez utilizados adequadamente, todos os dispositivos são eficazes e melhoram os
sintomas clínicos da asma.

As vantagens e a importância da administração de aerossóis incluem: doses mais

baixas, efeito mais rápido, menor índice de efeitos colaterais, menores efeitos
sistêmicos e ação dirigida ao órgão-alvo.

O uso do espaçador maximiza a liberação e minimiza a deposição de medicamentos

na orofaringe. Por isso, nunca se deve utilizar medicação inalatória sem espaçadores
em crianças. O inalador ideal deve liberar a quantidade de droga uniformemente, ser
adequado à idade, ter boa aceitação pelos pacientes, ser de fácil utilização, ser
economicamente viável e ter comprovação científica.

A técnica para usar medicamentos em aerossóis dosimetrados (spray) com espaçador

em crianças compreende:
 Agitar o spray, retirar a tampa e conectá-lo ao espaçador.
 Colocar a máscara do espaçador no rosto, cobrindo nariz e boca.
 Posicionar o pescoço em extensão, olhando para o teto.
 Ativar o spray uma vez.
 Manter o espaçador nesta posição por 15 a 30 segundos.
 Repetir o procedimento após alguns segundos, se necessário.
Para maximizar a deposição pulmonar de aerossóis, deve-se lavar os espaçadores
semanalmente com água e detergente e deixá-los de molho sem tirar o detergente.

São regras para o uso de CI em lactentes e pré-escolares: usar por um período de 3 a

12 meses na sibilância persistente moderada a grave, utilizar espaçadores valvulados
nos menores de 5 anos e dar preferência aos medicamentos na forma de pós secos
para maiores de 5 anos. Suspensões de CI devem ser evitadas em nebulizadores
ultrassônicos.

Regras úteis para minimizar efeitos indesejáveis dos CI são: ajustar firmemente a
máscara à face para evitar névoa nos olhos; utilizar bocal em vez de máscara facial,
sempre que possível, nas crianças maiores; lavar o rosto com água e sabão e limpar o
aparelho após o uso. Crianças maiores devem ser estimuladas a enxaguar a boca com
água e cuspir após o uso de CI.

A budesonida e a fluticasona têm melhor índice terapêutico que os demais CI.

Enquanto a fluticasona apresenta potência tópica maior, a budesonida tem poucos
efeitos sistêmicos.

Todas as crianças que recebem doses maiores que 400 mg/dia de beclometasona ou
equivalente de outro CI devem ter suas medidas físicas e diagnóstico diferencial
avaliados periodicamente. Algumas crianças apresentam alterações de crescimento
antes da supressão adrenal. Do mesmo modo, crianças em uso de CI que apresentam
alterações na velocidade de crescimento devem ter a função adrenal monitorada.
PROFILAXIA
A profilaxia primária consiste em tomar medidas para evitar o aparecimento da asma
ou diminuir sua incidência. A profilaxia secundária consiste em medidas utilizadas
após o aparecimento da doença e tem como objetivo diminuir o seu impacto. Apesar
das controvérsias e da falta de consistência de estudos bem documentados, tem-se
sugerido evitar exposição alergênica excessiva (sensibilização precoce) nos primeiros
anos de vida, bem como evitar creches, no caso de prematuros e filhos de mães
asmáticas. A amamentação com leite materno deve ser encorajada pelos numerosos
benefícios dessa prática. Evitar tabagismo na gravidez é necessário. Crianças com
potencial para asma devem ser vacinadas normalmente.

PROFILAXIA SECUNDÁRIA
Exposição alergênica aumentada, em indivíduos asmáticos, tem sido relacionada a
piora da asma, da função pulmonar e da HRB. Em contrapartida, as evidências de
redução de exposição alergênica ambiental têm poucas evidências científicas.
Crianças e adolescentes com asma que não respondem ao manejo adequado devem
ser avaliados para comorbidades, adesão ao tratamento e uso correto de
medicamentos. A persistência de sinais e sintomas e de gravidade progressiva podem
indicar asma de difícil controle e necessitar de avaliação especializada em centros de
referência.

Imunizações
A gripe pode causar exacerbações agudas da asma, de modo que pacientes com
doença moderada-grave devem receber vacina anti-influenza anualmente, seja como
recomendação individual, seja como parte de campanhas públicas de vacinação.
Indivíduos com asma, particularmente crianças e idosos, correm maior risco de
desenvolver doença pneumocócica. A vacina antipneumocócica faz parte do
calendário nacional de vacinação, e no caso de crianças asmáticas ainda não
imunizadas, deve-se proceder ao esquema preconizado para cada faixa etária.

O adolescente com asma deve ser reavaliado:

1 a 3 meses após o início do tratamento e, depois, a cada 3 a 12 meses.
durante a gravidez: a cada 4 a 6 semanas.
depois de uma exacerbação: dentro de 1 semana.

Deve-se intensificar o tratamento da asma, quando estiver mal controlada, por pelo
menos 2 a 3 meses, desde que se afastem falta de adesão, técnica inalatória
incorreta e comorbidades, e diminuí-lo quando o controle é mantido durante 3 meses.
Deve-se encontrar a dose mínima eficaz para cada paciente ficar sem sintomas e
exacerbações

Todos os pacientes devem receber orientações, por escrito, sobre como abordar
crises em seus domicílios, com a utilização de beta-2 adrenérgicos por via inalatória e
corticosteroides sistêmicos por via oral.