Universidade de Aveiro Departamento de Electrónica Telecomunicações e

2009 Informática
Departamento de Línguas e Culturas
Secção Autónoma de Ciências da Saúde

Maria Inês POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA

Cardoso Araújo LATÊNCIA NA DISLEXIA
 Universidade de Aveiro Departamento de Electrónica Telecomunicações e
2009 Informática
Departamento de Línguas e Culturas
Secção Autónoma de Ciências da Saúde

Maria Inês POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA

Cardoso Araújo LATÊNCIA NA DISLEXIA

Dissertação apresentada à Universidade de Aveiro para cumprimento dos

requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Fala e da
Audição, realizada sob a orientação científica do Doutor António Joaquim da
Silva Teixeira, Professor Auxiliar do Departamento de Electrónica
Telecomunicações e Informática da Universidade de Aveiro.

II
Dedico este trabalho aos meus Pais pelo apoio e dedicação incondicional

III
o júri
presidente Doutor Armando José Formoso de Pinho
Professor Associado com Agregação da Universidade de Aveiro

vogais Doutora Carla Isabel Ferreira Pinto Moura

Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Doutor António Joaquim da Silva Teixeira (orientador)

Professor Auxiliar da Universidade de Aveiro

IV
Agradecimentos Ao Prof. Doutor António Teixeira pela orientação e ajuda disponibilizada.

Ao Serviço de ORL do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho E.P.E

À Dr.ª Susana Aires pela sua disponibilidade.

A todas as crianças e aos seus pais e/ou responsáveis que fizeram parte da
amostra deste estudo.

Ao André pela compreensão, apoio e paciência demonstrada principalmente

na fase final deste trabalho.

V
palavras-chave Dislexia, Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência (PEALL), Mismatch
Negativity (MMN).

resumo Objectivo/tema: A dislexia é uma disfunção do sistema nervoso central,

caracterizada por um transtorno na aprendizagem da leitura e da escrita. O
Mismatch Negativity (MMN) é um potencial evocado auditivo de longa latência
que avalia a integridade do sistema auditivo central, acompanhando todo o
percurso da actividade cerebral. Este potencial é provocado de forma passiva,
não requer a atenção nem uma resposta comportamental por parte do
paciente, sendo uma mais valia na avaliação em crianças. O objectivo principal
do estudo foi investigar se o potencial MMN permite separar um grupo de
crianças disgnosticadas com dislexia de um grupo de controlo
Método: Participaram neste estudo 28 crianças entre os oito e os treze anos
de idade, 16 com diagnóstico de dislexia (grupo experimental) e 12 sem
dislexia (grupo de controlo). O MMN foi provocado por estímulos tonais (tone
burst) divergindo quanto à frequência (1000 Hz – estímulo frequente; 2000 Hz
– estímulo raro).
Resultados: Como principal resultado, verificou-se que o potencial MMN
permite separar o grupo de disléxicos do grupo de não disléxicos. Esta
separação foi possível apenas pela variável latência, não se observando
diferenças significativas na variável amplitude entre os dois grupos estudados.
Discussão: Os resultados deste estudo vão de encontro aos resultados da
literatura da área, fornecendo suporte adicional para a aplicabilidade do MMN
à dislexia. Apesar dos resultados obtidos neste estudo, tendo em consideração
as dificuldades na medição de tempos e amplitudes de uma forma precisa e
replicável, consideramos que antes do MMN passar para a prática clínica são
necessários mais estudos. Novos estudos devem contemplar amostras de
maiores dimensões e de diferentes idades.

VI
keywords Dyslexia, Long Latency Auditory Evoked Potential, Mismatch Negativity (MMN).

abstract Objective / theme: The Dyslexia is a dysfunction of the central nervous

system, characterized by difficulties in the acquisition or the use of reading
and/or writing. The Mismatch Negativity (MMN) is a long latency auditory
evoked potential that it is not significantly influenced by attention. This potential
allows the evaluation of the auditory memory, of discrimination in children and
of central auditory processing disorders. This study investigated whether the
MMN potential is altered in dyslexic children, comparatively to a non-dyslexic
group.
Method: A total of 28 children with ages between 8 and 13 years participated
in our study: 16 with dyslexia and 12 as a control group. The MMN was evoked
by a tonal stimuli (tone burst) differing in the frequency (1000 Hz – frequent
stimulus, 2000 Hz - rare stimulus).
Results: As the main result, it was found that it is possible to separate the
group of dyslexic from the non-dyslexic group based on MMN results. This
separation was only possible using the variable latency; amplitude was not
significantly different on the two groups.
Discussion: Results obtained are in agreement with the litterature, giving
additional support for the applicability of MMN to dyslexia. Despite the results,
taking in consideration the remaining difficulties of measuring the times and
amplitudes, before inclusion of the method in clinical practice additional follow-
up studies are needed. New studies need bigger samples and extend the
covered age range.

VII
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

“ De todos os fenómenos naturais para os quais a

ciência pode voltar as suas atenções, nenhum excede o
funcionamento do cérebro Humano.” (MACKAY, 1967)

VIII
_________________________Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

ÍDICE

ÍDICE DE FIGURAS ……………………………………………………………………….………… XII

ÍDICE DE GRÁFICOS ………………………………………………………………………………... XIII

ÍDICE DE TABELAS …………………………………………………………………………………. XIV
LISTA DE ABREVIATURAS ………………………………………………………………………….. XV
Capítulo I – ITRODUÇÃO ……………………………………………………………………….. 1
1.1 – MOTIVAÇÃO ………………………………………………………...…………………………. 1
1.2 – OBJECTIVOS ……………………………………………………………..…………………….. 2
1.3 - ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO ………………………………………………...……………….. 2

EQUADRAMETO TEÓRICO……………………………………………………………… 3
Capítulo II – AATOMO-FISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO …………………….. 4
2.1 – SISTEMA AUDITIVO PERIFÉRICO ………………………………………………………... 5
2.2 – SISTEMA AUDITIVO CENTRAL ………………………………………………………….... 9
2.2.1 – VIA AUDITIVA AFERENTE ………………………...…………………………….……………….... 9
2.2.2 – VIA AUDITIVA EFERENTE …………………………………..……………………………….......... 14
Capítulo III – O CÉREBRO ………………………………………………………………………... 16
3.1 – LOBO TEMPORAL ………………………………………………………………………....... 18
3.1.1 – CÓRTEX AUDITIVO ………………………………………..………………………….…… 22
Capítulo IV – AVALIAÇÃO AUDITIVA ………………………………………………………... 24
4.1 – AVALIAÇÃO AUDITIVA PERIFÉRICA ……………………………………….…………… 24
4.2 – AVALIAÇÃO AUDITIVA CENTRAL ………………………………………….………….. 27
Capítulo V – POTECIAIS EVOCADOS AUDITIVOS ……………………………………… 30
5.1 – POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DO TRONCO ENCEFÁLICO ………………….. 31
5.2 – POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA ………………………... 33
5.3 – POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA ……………………….. 35
5.3.1 – POTENCIAIS EXÓGENOS ………………….………………...……………………………… 36
5.3.2 – POTENCIAIS ENDÓGENOS ……………..……………………..………….………………… 38
[Link] – P300 …………………………………………………………………………………….. 39
Capítulo VI– MISMATCH EGATIVITY – MM …………………………………………… 42
6.1 – PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO ………………………………………………………….… 44

IX
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

6.2 – APLICAÇÃO DO POTENCIAL MMN ………………………………………………………. 45

6.3 – PARÂMETROS DE ANÁLISE ………………………………………………………………. 45
6.4 – ESTUDOS COM O POTENCIAL MMN EM AUDIOLOGIA ………………………………. 47
Capítulo VII – DISLEXIA ………………………………………………………………………….. 51
7.1 – O CÉREBRO DOS DISLÉXICOS …………………………………………………………..... 54
7.2 – ESTUDOS EM DISLÉXICOS…………………………………………………………..…….. 57

METODOLOGIA ……………………………………………………………………...................... 60
Capítulo VIII – METODOLOGIA E AMOSTRA ……………………………………………… 61
8.1 – AMOSTRA ……………………………………………………………………………………. 61
8.1.1 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ……………………………………………………………….… 64
[Link] – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA A FORMAÇÃO DO GRUPO DE DISLÉXICOS ……….. 64
[Link] – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA A FORMAÇÃO DO GRUPO DE CONTROLO ................ 64
8.2 – PROCEDIMENTOS …………………………………………………………………………... 64
8.2.1 – AVALIAÇÃO AUDITIVA PERIFÉRICA ……………………………………........................... 65
8.2.2 – AVALIAÇÃO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS ……………………………........ 66
CAPÍTULO IX – RESULTADOS …………………………………………………………………. 70
9.1 – ANÁLISE DOS RESULTADOS …………………………………………………………….... 71
9.1.1 – Questão 1 – O POTENCIAL MMN CONSEGUE SEPARAR O GRUPO DE DISLÉXICOS DO
GRUPO DE NÃO DISLÉXICOS? ………………………………………………………………......... 71
9.1.2 – Questão 2 – O MÉTODO UTILIZADO PARA A MARCAÇÃO DA CURVA DO POTENCIAL
MMN FOI SATISFATÓRIO? …………………………………………………………………..……. 74
9.1.3 – Questão 3 – EXISTE ALGUMA DIFERENÇA ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA ENTRE
O OUVIDO DIREITO E O OUVIDO ESQUERDO, RELATIVAMENTE AO POTENCIAL MMN? …….. 77
9.1.4 – Questão 4 – EXISTE ALGUMA DIFERENÇA ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA ENTRE
O GÉNERO FEMININO E O GÉNERO MASCULINO, RELATIVAMENTE AO POTENCIAL MMN? … 79
9.1.5 – Questão 5 – DENTRO DO GRUPO DE DISLÉXICOS EXISTE ALGUMA DIFERENÇA ENTRE
A AMOSTRA QUE TOMA MEDIAÇÃO E A QUE NÃO TOMA MEDICAÇÃO? ……………….……. 81
9.1.6 – Questão 6 - OS VALORES DOS POTENCIAIS EXÓGENOS (P1, N1, P2, N2) DIFEREM ENTRE
OS GRUPOS (DISLEXICOS/ NÃO DISLÉXICOS)?……..…………………………………................. 82
9.1.7 – Questão 7 - EXISTE UMA DIFERENÇA SIGNIFICATIVA NOS POTENCIAIS P300 ENTRE O
GRUPO DE DISLEXICOS E O GRUPO DE NÃO DISLÉXICOS? …………………………………….. 86

X
_________________________Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

9.2 – DISCUSSÃO …………………………………………………………………………………... 89

Capítulo X – COCLUSÕES ………………………………………………………………………. 93
10.1 – RESUMO DO TRABALHO …………………………………………………………………. 93
10.2 – PRINCIPAIS RESULTADOS ……………………………………………………………….. 94
10.3 – TRABALHOS FUTUROS …………………………………………………………………… 95
REFERÊCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………………………………. 97
AEXOS ……………………………………………………………………………………………….. 108

XI
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

ÍDICE DE FIGURAS
Figura 2.1 – Esquema Representativo do Ouvido (Costa, 2008)………………………………. 4
Figura 2.2 – Sistema Auditivo Periférico (BONALDI et al., 2004)……………………………. 5
Figura 2.3 – Ouvido Médio (MARTINS, 2008)……………………………………………….. 6
Figura 2.4 – Passagem do Som do Ouvido Externo à Cóclea (COSTA, 2008)………………... 7
Figura 2.5 – Órgão de Cortí (BONALDI et al., 2004)…………………………………………. 8
Figura 2.6 – Via Auditiva Aferente (PUJOL et al., 2003)…………………………………...… 11
Figura 2.7 – Localização do Córtex Auditivo Primário (MARTINS, 2007)…………………… 13
Figura 2.8 – Via Auditiva Eferente (PUJOL et al., 2003)……………………………………… 14
Figura 3.1 – Hemisférios Cerebrais (COSTA, 2008)…………………………………………... 17
Figura 3.2 – Localização do Córtex Auditivo Primário e Área de Wernicke (COSTA, 2008)… 20
Figura 3.3 – Sistemas Cerebrais Responsáveis pela Leitura (SHAYWITZ, 2008, p.83-101)…. 21
Figura 5.1 – Potenciais Evocados Auditivos de Curta (10 ms), Médias (50 ms) e Longa (600
ms) Latência (JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63-83)………………………… 31
Figura 5.2 – Padrão de normalidade das latências absolutas das ondas I, III, V e dos interpcos
I-III, III-V, I-V para indivíduos acima dos 24 meses de idade (JUNQUEIRA &
FRIZZO et al., 2002, p.63-83)...………………………………………………………… 32
Figura 6.1 – Mismatch Negativity (MMN) (HALL, 2007)…………………………………….. 46
Figura 7.1 – Sistemas Compensatórios dos Indivíduos com Dislexia (SHAYWITZ, 2008,
p.83-101)………………………………………………………………………………… 55
Figura 8.1 - Exemplo da marcação das curvas dos potenciais de longa latência no Ouvido
Esquerdo………………………………………………………………………………… 69

XII
_________________________Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

ÍDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 8.1 – Distribuição da variável género em relação ao grupo de controlo………………. 62
Gráfico 8.2 - Distribuição da variável idades em relação ao grupo de controlo……………….. 62
Gráfico 8.3 - Distribuição da variável género em relação ao grupo experimental……….…….. 63
Gráfico 8.4 - Distribuição da variável idades em relação ao grupo experimental……………… 63
Gráfico 9.1 – Distribuição dos valores da variável latência segundo a variável grupo
(disléxicos/ não disléxicos), para cada ouvido………………………………………….. 72
Gráfico 9.2 - Distribuição dos valores da variável amplitude segundo a variável grupo
(disléxicos/ não disléxicos), para cada ouvido………………………………………….. 72
Gráfico 9.3 – Gráfico de valores comparativos entre o ouvido direito e o ouvido esquerdo
segundo a variável latência do potencial MMN, para ambos os grupos………………... 77
Gráfico 9.4 – Gráfico de valores comparativos entre o género feminino e o género masculino
segundo a variável latência do potencial MMN, para ambos os grupos………………... 79
Gráfico 9.5 – Comparação dos valores da variável latência do potencial MMN do ouvido
direito e do ouvido esquerdo, relativamente ao grupo disléxicos que se encontrava sob
efeito da medicação e o grupo de disléxicos que não se encontrava a tomar medicação.. 81
Gráfico 9.6 – Comparação dos valores da variável latência dos potenciais exógenos (P1, N1,
P2, N2), nos diferentes grupos em estudo………………………………………………. 83
Gráfico 9.7 - Comparação dos valores da variável amplitude dos potenciais exógenos (P1,
N1, P2, N2), nos diferentes grupos em estudo………………………………………….. 84
Gráfico 9.8 – Comparação dos valores da variável latência dos potenciais P300 nos diferentes
grupos (disléxicos/ não disléxicos)…………………………………………................... 87
Gráfico 9.9 - Comparação dos valores da variável amplitude dos potenciais P300 nos
diferentes grupos (disléxicos/ não disléxicos)………………………………………….. 87

XIII
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

ÍDICE DE TABELAS
Tabela 9.1 – Teste não paramétrico de Mann-Whitney U segundo a variável latência para o
grupo disléxicos e não disléxico, para ambos os ouvidos………………………………. 73
Tabela 9.2 - Teste não paramétrico de Mann-Whitney U segundo a variável amplitude para o
grupo disléxicos e não disléxico, para ambos os ouvidos………………………………. 74
Tabela 9.3 – Variância das variáveis latência e amplitude do potencial MMN………………... 75
Tabela 9.4 - Variância das variáveis latência e amplitude do componente P1…………………. 75
Tabela 9.5 - Variância das variáveis latência e amplitude do componente N1………………… 76
Tabela 9.6 - Variância das variáveis latência e amplitude do componente P2………………… 76
Tabela 9.7 - Variância das variáveis latência e amplitude do componente N2………………… 76
Tabela 9.8 – Comparação dos valores da variável latência do potencial MMN entre o ouvido
direito e o ouvido esquerdo, para ambos os grupos……………………………………... 78
Tabela 9.9 - Comparação dos valores da variável latência do potencial MMN entre o ouvido
direito e o ouvido esquerdo, relativamente à variável género…………………………... 80
Tabela 9.10 - Comparação dos valores da variável latência do potencial MMN do ouvido
direito e do ouvido esquerdo, relativamente ao grupo disléxicos que tomou medicação
e o grupo de disléxicos que não tomou medicação……………………………………… 82
Tabela 9.11 - Comparação dos grupos em estudo (disléxicos/ não disléxicos) para os valores
da variável latência dos potenciais exógenos relativamente ao ouvido direito…………. 84
Tabela 9.12 - Comparação dos grupos em estudo (disléxicos/ não disléxicos) para os valores
da variável amplitude dos potenciais exógenos relativamente ao ouvido direito……….. 85
Tabela 9.13 – Comparação dos grupos (disléxicos/ não dislexicos) para os valores da variável
latência dos potenciais exógenos relativamente ao ouvido Esquerdo…………………... 85
Tabela 9.14 - Comparação dos grupos em estudo (disléxicos/ não disléxicos) para os valores
da variável amplitude dos potenciais exógenos relativamente ao ouvido Esquerdo……. 85
Tabela 9.15 – Teste não paramétrico de Mann-Whitney U segundo a variável latência e
amplitude do potencial P300 para os dois grupos em estudo…………………………… 88

XIV
_________________________Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

LISTA DE ABREVIATURAS
ABR Auditory Brainstem Response
ASHA American Speech-Language Hearing Association
BIAP Bureau International d’Audiophonologie
CCE Células Ciliadas Externas
CCI Células Ciliadas Internas
dB Decibel
dB HL Decibel nível de audição (Hearing Level)
dB SL Decibel nível de sensação (Sensation Level)
dB SPL Decibel sound pressure level
Hz Hertz
ITE Intervalo inter-estímulo
MMN Mismatch Negativity
ms Milissegundo
OD Ouvido direito
OE Ouvido esquerdo
OEA Otoemissões acústicas
PA Processamento Auditivo
PEA Potenciais Evocados Auditivos
PEALL Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência
PEAML Potenciais Evocados Auditivos de Média Latência
PEATE Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Encefálico
PET Tomografia por Emissão de Positrões
RMf Ressonância Magnética functional
SAC Sistema Auditivo Central
SAP Sistema Auditivo Periférico
SNC Sistema Nervoso Central
SPECT Tomografia Computorizada por Emissão de Fotão Único
SRT Limiar de reconhecimento da fala
% Percentagem

XV
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

XVI
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo I - I TRODUÇÃO

1.1 MOTIVAÇÃO
Todos os animais comunicam, mas apenas o Ser Humano tem a capacidade de falar, ler e
escrever. A leitura e a escrita exigem um processo linguístico anatómico e neuropsicológico
mais complexo. A dificuldade de aprendizagem para a leitura e escrita é denominada de
dislexia do desenvolvimento, que pode também coexistir com dificuldades na linguagem oral,
calculo, atenção, memoria e integração perceptivo-motora (SAUER, 2005).

Segundo Pestun (2002), para existir uma leitura com compreensão adequada é necessário
que o sistema nervoso periférico e central estejam íntegros, bem como a atenção selectiva e
sustentada, discriminação e percepção auditiva, memoria a curto e longo prazo e consciência
fonologia (JORGE, 2006).

Para Katz (1999), crianças com distúrbios de aprendizagem podem ter distúrbios
neuroauditivos, envolvendo o sistema nervoso central, estando a audição periférica dentro da
normalidade. Estes distúrbios podem ser analisados e quantificados através da avaliação do
processamento auditivo e de exames electrofisiológicos (KATZ & WILDE, 1999, p.146-498).

Os potenciais evocados auditivos de longa latência constituem um método

electrofisiológico que permite ao audiologista avaliar a integridade do sistema auditivo central
e acompanhar todo o percurso da actividade cerebral no tempo com precisão de
milissegundos, de forma a obter conhecimento não somente do produto final do
processamento, mas também da sequência, tempo e estágios dos processos específicos
(MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267).

Neste trabalho optou-se por estudar o potencial auditivo de longa latência: Mismatch
Negativity (MMN), por se tratar de um potencial promissor que permite avaliar várias
patologias, incluindo os distúrbios de aprendizagem, mais especificamente a dislexia. Contudo
para que este exame passe para o quotidiano do audiologista será ainda necessário estudar de

1
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

forma detalhada as suas limitações e vantagens. Este estudo pretende contribuir para que o
MMN possa ser aplicado num futuro próximo como uma medida objectiva da função auditiva
central.
O facto de até à data não existir em Portugal nenhum estudo com os potenciais MMN
relacionados com dificuldades de aprendizagem, motivou ainda mais a sua realização.

1.2 OBJECTIVOS

Este trabalho tem como principal objectivo verificar se o potencial Mismatch Negativity
(MMN) permite detectar alterações num grupo de crianças com dislexia, comparativamente
com um grupo de controlo.

1.3 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO

Para uma melhor compreensão optamos por dividir este trabalho em duas partes: o
enquadramento teórico e a metodologia, sendo cada parte constituída por vários capítulos.

O enquadramento teórico é constituído por seis capítulos, onde são abordados os seguintes
temas: Anatomo-fisiologia do Sistema Auditivo Periférico e Central, dando maior ênfase à
parte central; O Cérebro, onde abordamos o lobo temporal e o córtex auditivo; Avaliação do
Sistema Auditivo Periférico e Central, onde se descreve os potenciais evocados auditivos de
curta, média e longa latência; Mismatch #egativity (MMN), onde abordamos de forma mais
detalhada, por se tratar do potencial mais importante para este estudo e por fim fazemos
referencia à Dislexia, por ser a patologia utilizada neste estudo.

A segunda parte é constituída pela metodologia onde se que faz referência à

caracterização da amostra e os procedimentos realizados para a sua recolha, os resultados, e
por fim as conclusões.

2
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

E QUADRAME TO TEÓRICO

3
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo II- A ATOMO-FISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO

O ouvido permite que o Ser Humano discrimine cerca de 400.000 sons. Este órgão
consiste num complexo mecanismo que responde à vibração mecânica das ondas sonoras,
transforma-as em estímulos eléctricos e transmite essa informação ao cérebro, através do
nervo auditivo, permitindo assim a sua interpretação (BONALDI et al., 2004, p. 3-6; COSTA,
2008).

O som, estímulo específico para a audição, é caracterizado basicamente em termos de

amplitude e frequência. A amplitude do som é definida por níveis de pressão sonora em
decibéis (dB), enquanto que a frequência é definida por número de oscilações por segundo em
Hertz (Hz). De um modo geral, a faixa de percepção para as frequências varia entre 20 a
20.000 Hz, com maior sensibilidade para as frequências da fala que se encontram entre os 250
e os 3000 Hz (BONALDI et al., 2004, p.3-6).

A integridade do sistema auditivo é fundamental para a aquisição e desenvolvimento da

comunicação humana, no que se refere à linguagem oral e escrita (JORGE, 2006). Este divide-
se em sistema auditivo periférico e sistema auditivo central.
De seguida iremos descrever cada um dos sistemas dando maior ênfase ao sistema auditivo
central, por se tratar da parte mais importante para este trabalho.

…….. Periférico … Central

Figura 2.1 – Esquema Representativo do Ouvido (Costa, 2008)

4
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

2.1 SISTEMA AUDITIVO PERIFÉRICO

O sistema auditivo periférico (SAP) é composto pelo ouvido externo, ouvido médio,
ouvido interno e nervo auditivo, localizando-se maioritariamente no osso temporal (MUSIEK
& BARAN, 2007, p.1-37).

Figura 2.2 – Sistema Auditivo Periférico (BONALDI et al., 2004)

O ouvido externo é composto pelo pavilhão auricular e pelo canal auditivo externo. A
função do ouvido externo é proteger a membrana timpânica contra danos mecânicos e
promover a captação, localização e o encaminhamento da onda sonora para o ouvido médio
(PENHA, 1998, p.13-31; BONALDI et al., 2004, p.17-24).

O ouvido médio é uma cavidade preenchida de ar e escavada no osso temporal, é

constituído pela caixa do tímpano, pela trompa de eustáquio e pela cavidade mastoideia
(PENHA, 1998, p.13-31).

5
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

A energia sonora é captada pelo pavilhão auricular, conduzida pelo canal auditivo externo
até à membrana timpânica. Esta ao receber as ondas sonoras começa a vibrar, propagando a
vibração à cadeia ossicular, constituída pelo martelo, bigorna e pelo estribo, que por sua vez
transmite à janela oval (ouvido interno) (COSTA, 2008).

1 - Trompa de Eustáquio
2 - Membrana Timpânica
3 - Martelo
4 - Bigorna
5 - Estribo

Figura 2.3 – Ouvido Médio (MARTINS, 2008)

A cadeia ossicular juntamente com o músculo tensor do tímpano e o músculo do estribo,

permite que as características da onda sonora que chegam à membrana timpânica sejam
amplificadas e transmitidas ao meio liquido do ouvido interno. Além disso esta cadeia permite
proteger o ouvido interno contra sons demasiado intensos através da contracção dos músculos
e dos movimentos articulares (MARTINS, 2008; PENHA, 1998, p.13-31; RUAH, 2002, p.11-
30).

O ouvido interno ou labirinto é constituído por duas partes, uma posterior responsável pelo
equilíbrio, que se designa por vestíbulo e uma parte anterior, a cóclea, responsável pela
audição. (COSTA, 2008; HUNGRIA, 2000, p.299-310; MUNHOZ et al., 2000, p.19-43).

A cóclea encontra-se enrolada como uma concha em caracol, sendo constituída por três
rampas. A rampa vestibular, que vai desde a janela oval até ao vértice da cóclea, a rampa
timpânica, que vai desde o vértice da cóclea até a janela redonda. Ambas as rampas contêm no
seu interior perilinfa, líquido rico em sódio (Na+) e comunicam entre elas no vértice da cóclea
por um pequeno orifício designado por helicotrema. A rampa média ou canal coclear encontra-
se separado das rampas vestibular e timpânica, através de duas importantes membranas, a

6
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

membrana vestibular (ou de Reissner) e a membrana basilar (MARTINS, 2007; MUSIEK &
BARAN, 2007, p.1-37).

Figura 2.4 – Passagem do Som desde o Ouvido Externo até à Cóclea

(COSTA, 2008)

O canal coclear contém no seu interior um líquido designado por endolinfa rico em
potássio (K+), onde se encontra uma formação altamente diferenciada, órgão de cortí.

O órgão de cortí situa-se sobre a membrana basilar e é constituído pela membrana tectória,
por uma fileira de células ciliadas internas (CCI) e por várias fileiras de células ciliadas
externas (CCE), que contêm esteriocílios (MARTINS, 2007; MUNHOZ et al., 2000, p.19-43;
RUAH, 2002, p.11-30).

É no órgão de cortí que ocorre a transformação das ondas sonoras em impulsos eléctricos.
Esta transformação acontece porque as ondas sonoras ao serem transmitidas à cadeia ossicular,
produzem uma onda líquida que se propaga ao longo da cóclea e faz vibrar a membrana tectória
e a membrana basilar. Esta última promove a deflexão mecânica dos esteriocílios das CCE,
originando a sua consequente despolarização (MARTINS, 2008; MUNHOZ et al., 2000, p.19-
43). A este nível desencadeia-se um potencial de acção que é transmitido às fibras do nervo
coclear e posteriormente aos centros auditivos superiores (SCHIP, 1983, p.24-53).

7
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Devido à constituição da membrana basilar, as frequências graves estimulam principalmente

o ápice da cóclea, enquanto que as frequências agudas estimulam apenas a base da cóclea
(MARTINS, 2008; SCHIP, 1983, p.24-53).

Figura 2.5 – Órgão de Cortí (BONALDI et al., 2004)

A maioria das fibras do nervo coclear está associada às CCI, estando uma minoria
associada às CCE. Segundo Spoendlin (1972/ 1973), 90% a 95% das fibras aferentes realiza
uma grande sinapse com CCI, enquanto 5 a 10% realiza pequenas sinapses com numerosas
CCE (AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31; BONALDI et al., 1997, p.19-25; HUNGRIA,
2000, p.311-318).

As CCI, são responsáveis pela transdução sensorial, ou seja, recebem e transformam a

mensagem sonora, em mensagem eléctrica codificada que é enviada por meio das vias
nervosas ao lobo temporal; apresentam selectividade de frequência fina e estão relacionadas a
sons mais intensos. As CCE não são receptoras, ou seja, não codificam a mensagem sonora,
estão relacionadas a sons menos intensos. Estas células funcionam como um sistema
amplificador coclear, aumentando até 50 dB a intensidade de um estímulo, com capacidade de
selectividade de frequências (BONALDI et al., 2004, p.43-52; MUNHOZ et al., 2000, p.19-
43).

8
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Estas células são altamente especializadas, proporcionando uma melhor capacidade de

distinguir pequenas alterações de intensidade e frequência, o que torna possível na nossa
espécie, o desenvolvimento da linguagem (HUNGRIA, 2000, p.311-318).

2.2 SISTEMA AUDITIVO CENTRAL

O Sistema Auditivo Central (SAC) é constituído pelos núcleos cocleares, complexo olivar
superior e lemnisco lateral que se localizam no bolbo raquidiano, colículo inferior que se
localiza no mesencéfalo, corpo geniculado que se localiza no tálamo, subcórtex auditivo,
córtex e vias inter-hemisféricas (incluindo o corpo caloso) (MARTINS, 2008; MUSIEK &
BARAN, 2007, p.1-37).

O SAC divide-se em duas vias: a via auditiva aferente e a via auditiva eferente. As fibras
aferentes são as que conduzem a informação do órgão de cortí para o sistema nervoso central,
as fibras eferentes trazem a informação do sistema nervoso central para a cóclea (AQUINO&
ARAUJO, 2002, p.17-31; BONALDI et al., 2004, p.53-64; COSTA, 2008; HUNGRIA, 2000,
p.311-318; MARTINS, 2007).

2.2.1 VIA AUDITIVA AFERE TE

A via auditiva aferente (ascendente) envia informações dos receptores auditivos (órgão de
cortí) ao córtex cerebral. Esta via possui representação bilateral com predomínio contralateral
no córtex e apresenta uma organização tonotópica (codificação de sons complexos), que se
mantém da cóclea ao córtex cerebral (BONALDI et al., 2004, p.53-64).

Nesta via auditiva destaca-se algumas estruturas fundamentais para a propagação central
da informação sonora, tais como: núcleos cocleares, complexo olivar superior, lemnisco

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

lateral, coliculo inferior, corpo geniculado medial e córtex auditivo (BONALDI et al., 2004,
p.53-64).

ÚCLEOS COCLEARES

O primeiro centro integrador da via auditiva aferente localiza-se nos núcleos cocleares.
Através dos registros electrofisiológicos verificou-se que nesses núcleos existem locais com
padrões de respostas bioelétricas correspondentes a frequências específicas: regiões ventral,
rostal e lateral, para as frequências graves, e regiões dorsal, caudal e medial, para as
frequências agudas (AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31; BONALDI et al., 2004, p.53-64;
MARTINS, 2008).

Os axónios emitidos pelos núcleos cocleares têm dois destinos possíveis, a maioria das
fibras cruza para o lado oposto, em direcção ao complexo olivar superior contralateral. No
entanto, algumas fibras não cruzam para o lado oposto, dirigindo-se para o complexo olivar
superior ipsilateral. A existência destas duas vias permite dar suporte à capacidade para
detectar a origem do som (AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31; COSTA, 2008).

Devido às suas propriedades fisiológicas, considera-se que as suas projecções sejam

importantes na percepção auditiva, na localização da fonte sonora e no reconhecimento de
padrões temporais do som (BONALDI et al., 2004, p.53-64).

COMPLEXO OLIVAR SUPERIOR

O complexo olivar superior é composto por vários núcleos que recebem fibras nervosas de
forma contralateral, no entanto, existem algumas fibras que o fazem de forma ipsilateral. Esta
estrutura está envolvida na codificação de sons complexos e no mecanismo de localização da
fonte sonora de frequências graves e agudas. As frequências graves produzem uma diferença

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

interaural de tempo (activam os dois ouvidos em tempos diferentes) e as frequências agudas

geram diferença interaural de intensidade. Esta estrutura pode comparar características sonoras
entre os dois ouvidos, sendo os neurónios deste núcleo sensíveis à diferença de fase interaural
(AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31; BONALDI et al., 2004, p.53-64; MARTINS, 2008).
O complexo olivar superior é a primeira estrutura a receber informação de ambos os
ouvidos (MØLLER, 2006, p.75-92).

Figura 2.6 – Via Auditiva Aferente (PUJOL et al., 2003)

LEM ISCO LATERAL

O lemnisco lateral é constituído pelos axónios ascendentes dos neurónios do complexo

olivar superior, que atravessam o tronco encefálico e dirigem-se para o tálamo (MUNHOZ et
al., 2000, p.19-43).
Através do lemnisco lateral, as fibras de ambos os lados atingem o colículo inferior, que
recebe praticamente todas as fibras ascendentes do núcleo coclear dorsal e ventral, e também
do complexo olivar superior. Esta estrutura é responsável pela atenção ao estímulo sonoro e
também pelo processamento de sons com padrões temporais complexos, possuindo neurónios

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

que só respondem a sons modulados em frequência enquanto que outros respondem a sons de
durações específicas (BONALDI et al., 2004, p.53-64; MARTINS, 2007; MARTINS, 2008).

COLÍCULO I FERIOR

O colículo inferior localiza-se no mesencéfalo e está envolvido com circuitos neuronais

que incluem o cerebelo, existindo numerosas conexões contralaterais. Esta estrutura recebe
fíbras dos núcleos cocleares dorsal e ventral, do complexo olivar superior e dos núcleos do
lemnisco lateral (BONALDI et al., 1997, p.19-25; BONALDI et al., 2004; p.53-64;
MARTINS, 2007; MØLLER, 2006, p.75-92).

O colículo inferior é responsável pela atenção ao estímulo sonoro, sendo também a

primeira estrutura no SAC com neurónios sensíveis à duração dos estímulos, o que torna
muito importante nos estudos relacionados com o processamento temporal (MARTINS, 2008).

CORPO GE ICULADO MEDIAL

O corpo geniculado medial encontra-se localizado no tálamo e apresenta uma organização

tonotópica. Apenas as fibras ipsilaterais do colículo inferior se dirigem para o corpo
geniculado medial, que por sua vez se dirigem para o córtex auditivo primário (lobo temporal).
Contudo, tanto os neurónios do corpo geniculado como os do córtex auditivo respondem à
estimulação de ambos os ouvidos em 90% das vezes, o que mostra que a audição a este nível é
predominantemente bilateral (AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31; BONALDI et al., 1997,
p.19-25).

Esta estrutura apresenta como característica, a capacidade de discriminar frequências e

intensidades sonoras, possui um padrão temporal e está envolvido com a localização da fonte
sonora (REIS et al., 2002, p.87-99).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

CÓRTEX AUDITIVO

O córtex auditivo primário é uma massa cinzenta localizada na parte postero-superior do

lobo temporal, mais precisamente no giro de Heschel (área 41 de Brodmann). Esta estrutura
tem uma representação bilateral, ou seja, apesar da extensa conexão entre as vias aferentes, a
maioria da actividade neural que atinge o córtex auditivo primário, origina-se no ouvido
contralateral. Esta estrutura apresenta uma organização tonotópica, na qual a cóclea é
apresentada da base para a cúpula, como estivesse desenrolada (BONALDI et al., 2004, p.53-
64; MUNHOZ et al., 2000, p.19-43; PEREIRA, et al., 2003, p.107-116).

O córtex auditivo tem a capacidade de discriminar frequências e intensidade sonora, possui

um padrão temporal e está envolvido com a localização da fonte sonora (BONALDI et al.,
1997, p.19-25).

Figura 2.7 – Localização do Córtex Auditivo Primário (MARTINS, 2007)

É no córtex auditivo que termina a via auditiva aferente e começa a via auditiva eferente.
Nesta estrutura, a mensagem é reconhecida, memorizada e possivelmente integrada numa
resposta motora, pois foi sendo descodificada pelos núcleos inferiores (MARTINS, 2008;
PUJOL, 2003).

Esta área será abordada de forma mais detalhada no Capítulo III, por ser a área de mais
interesse para este estudo.

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

2.2.2 VIA AUDITIVA EFERE TE

A via auditiva eferente dirige-se para o corpo geniculado medial, continuando o seu
percurso de forma semelhante à da via auditiva aferente mas em sentido oposto. Esta via entra
no canal auditivo interno pelo nervo vestibular e termina na cóclea, mais propriamente nas
células ciliadas externas (MUSIEK & BARAN, 2007, p.1- 37; RUAH, 2002, p.11-30).

A via auditiva eferente divide-se por dois segmentos, segmento rostral, que envolve o
córtex auditivo, as áreas de associação secundárias, o corpo geniculado medial, o colículo
inferior e o lemnisco lateral; e o segmento caudal, que envolve o complexo olivar superior,
núcleos cocleares, nervo auditivo, terminando nas células ciliadas da cóclea (MARTINS,
2007; MUSIEK & BARAN, 2007, p.1- 37).

Figura 2.8 – Via Auditiva Eferente (PUJOL et al., 2003)

Esta via tem como função controlar a situação mecânica da cóclea, ou seja, está envolvida
na diminuição do potencial de acção do nervo auditivo, reduzindo a actividade nervosa através
da diminuição da amplitude dos movimentos da membrana tectória; na protecção contra a

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

acção lesiva que a exposição a sons de alta intensidade pode provocar nas células ciliadas e no
aumento da sensibilidade à fonte sonora na presença de ruído competitivo (AQUINO &
ARAUJO, 2002, p.17-31; BONALDI et al., 2004, p.53-64; MARTINS, 2008).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo III - O CÉREBRO

Franz Gall, anatomista Alemão, foi o primeiro a propor que o cérebro não é uma massa
uniforme, e que várias habilidades mentais podem ser localizadas em diferentes partes
(SHAYWITZ, 2008, p.83-101).
O cérebro é constituído por duas partes idênticas designadas por hemisfério direito e por
hemisfério esquerdo. A parte da frente do cérebro é referida como a anterior (próximo da
testa) e a parte de trás (do ouvido para trás), é denominada por posterior. A superfície externa
do cérebro é conhecida como córtex (BLAKEMORE & FRITH, 2009, p.11-33; SHAYWITZ,
2008, p.83-101).

O cérebro é a máquina que permite que ocorram todas as formas de aprendizagem. Os sons
relacionados com a linguagem são processados nos dois hemisférios cerebrais, mas de forma
diversa (COSTA, 2008; FIORI, 2006, p.179-195).
Na maioria das pessoas as áreas que estão relacionadas com a fala apresentam-se maiores
no hemisfério esquerdo, uma vez que este hemisfério é predominante para a linguagem verbal
e escrita, pensamento lógico, cálculo e funções simbólicas. O hemisfério direito é responsável
pela organização das percepções espaciais, pensamento concreto e formação de imaginação e
criatividade (BLAKEMORE & FRITH, 2009, p.37-59; MARTINS, 2008; NOBRE, 2004).

Os dois hemisférios estão ligados entre si por uma banda de tecido constituída pelos
axónios das células nervosas que se designa por corpo caloso, esta banda tem a função de
transportar mensagens de um hemisfério para o outro (NOBRE, 2004; SHAYWITZ, 2008,
p.83-101).
O corpo caloso contém fibras auditivas que servem para conectar as partes auditivas dos
dois hemisférios. Estudos recentes demonstraram que as fibras auditivas intra-hemisféricas
estão localizadas na metade posterior do corpo caloso, uma lesão nesta área impede a
interacção dos dois hemisférios. (AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31; GONÇALVES, 2002,
p.112-120; BARAN & MUSIEK, 2001, p.371-409).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

O hemisfério esquerdo posterior é dominante para o processamento linguístico, em 99%

dos destros e 2/3 dos canhotos. Isto significa que embora o hemisfério esquerdo processe
analiticamente a fala (seus sistemas neurais analisam fonemas, combinações de fonemas para
formar palavras e regras sintácticas para elaboração de frases), o hemisfério direito é
responsável pelas modificações das informações auditivas que chegam até ao hemisfério
esquerdo, uma vez que processa os aspectos prosódicos da fala, mais especificamente a
entoação, tonicidade e percepção da extensão vocabular, que podem modificar o significado
de palavras e frases (BONALDI et al., 1997, p.19-25; ZEMLIN, 2000, p.345-384).

A maioria das pessoas com alterações no hemisfério esquerdo não são capazes de produzir
linguagem, contudo podem continuar a ser analíticas. Uma pequena minoria (7%) apresenta a
linguagem alojada no hemisfério direito, nestes casos essas pessoas continuam a ter a
capacidade de falar (BLAKEMORE & FRITH, 2009, p.85-103).

Cada hemisfério está dividido em quatro lobos: frontal, parietal, temporal e occipital
(COSTA, 2008; SHAYWITZ, 2008, p.83-101).

A TERIOR POSTERIOR

Figura 3.1 – Hemisférios Cerebrais (COSTA, 2008)

No lobo frontal, mais especificamente no giro frontal inferior esquerdo (área 44 e 45 de

Brodmann) existe a área de Broca, que é responsável pelos movimentos motores necessários

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

para a produção da fala, para o processamento semântico e sintáctico (PEREIRA et al., 2003,
p.107-116; VIEIRA, 2007; ZEMLIN, 2000, p.345-384).
Este lobo é responsável por planear acções, seleccionar e inibir respostas, controlar
emoções e tomadas de decisão (BLAKEMORE & FRITH, 2009, p. 36-59; ZEMLIN, 2000,
p.345-384).
O lobo frontal pode ser dividido em três partes, em que a primeira parte pré-frontal é a
mais importante no Ser Humano pois recebe aferências de quase todo o córtex parietal e do
córtex temporal, de certas estruturas do córtex occipital, mas também de numerosas estruturas
subcorticais (tálamo, gânglios da base, cerebelo, hipocampo, amígdala e tronco cerebral)
(FIORI, 2006, p.25-56).

O lobo parietal está relacionado com a localização dos objectos no espaço e no tempo, com
a matemática, em particular, na representação da magnitude (BLAKEMORE & FRITH, 2009,
p.36-59). Esta área apresenta o giro angular, que é especialmente importante para a
compreensão da linguagem escrita. Se ocorrer uma lesão no giro angular esquerdo, perde-se a
capacidade de ler e de escrever, mesmo que o indivíduo retenha a capacidade de falar e de
compreender a fala (ZEMLIN, 2000, p.345-384).
O córtex parietal inferior esquerdo está envolvido com a integração de processos auditivos
motores (VIEIRA, 2007).

O lobo occipital é relativamente pequeno e é responsável pelo processamento da

informação visual. Uma lesão nesta área pode provocar cegueira parcial ou mesmo total
(ZEMLIN, 2000, p.345-384).

3.1 LOBO TEMPORAL

A maior parte do lobo temporal está relacionado com a audição, funções de

armazenamento da memória auditiva e de organização perceptual complexa. Esta área
possibilita o reconhecimento de sons específicos e intensidade de som, sendo igualmente

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

importante no processamento da memória e da emoção. A ocorrência de acidentes nesta área

pode provocar alterações no processamento auditivo (NOBRE, 2004; VIEIRA, 2007;
ZEMLIN, 2000, p.345-384).

Além do lobo temporal superior, o lobo frontal posterior-inferior e o lobo parietal-inferior

apresentam áreas que respondem à estimulação acústica (BARAN &MUSIEK, 2001, p.371-
409).

Peterson e Fiez (1993) demonstraram que a audição de palavras activa a região

temporoparietal esquerda e a porção anterior do giro temporal superior. O córtex
temporoparietal compreende o giro angular (área 39 de Brodmann) e o giro supramarginal
(área 40 de Brodmann). A combinação destes resultados leva a considerar que a região
temporoparietal pode garantir a codificação fonológica da linguagem oral (FIORI, 2006,
p.141-162).

Os estímulos auditivos são codificados e compreendidos de forma consciente pelo córtex

cerebral, mais especificamente na região do lobo temporal (REIS et al., 2002. p.87-99).
Desordens do processamento auditivo são provocadas por lesões no lobo temporal com a
surdez de palavras, que é a inabilidade de compreender palavras faladas, mesmo estando a
audição intacta (VIEIRA, 2007).

Na região medial do lobo temporal existe o giro do hipocampo. O hipocampo e estruturas

adjacentes do lobo temporal têm importante papel, na memória de curto e longo prazo
(MOREIRA, 2008; PEREIRA, et al., 2003, p.107-116).

Na região posterior do lobo temporal superior encontra-se a área de Wernicke, responsável

pelo reconhecimento dos estímulos linguísticos e da compreensão da fala, no hemisfério
esquerdo e pela geração de eferências para a área de Broca (AQUINO& ARAUJO, 2002,
p.17-31; FIORI, 2006, p.141-162; MARTINS, 2007; REIS et al., 2002, p.87-99; ZEMLIN,
2000, p.345-384).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Esta área participa na análise dos elementos da comunicação que estão constituídos em
palavras, ou seja, toda aquela informação que é passível de ser representada também em
código escrito. Quando ocorre uma lesão na área de Wernicke, preservando o córtex auditivo
primário, vai haver uma dificuldade de interpretar o significado do som ouvido, apesar da
capacidade de ouvir ou diferenciar os sons sonoros se encontrarem normais (COSTA, 2008;
MARTINS, 2007).

Figura 3.2 - Localização do Córtex Auditivo Primário e da Área de Wernicke

(COSTA, 2008)

Alterações no funcionamento do lobo temporal são responsáveis por distúrbios das

sensações auditivas e das percepções, tais como: desordem na percepção musical e visual; na
selecção visual e auditiva; dificuldades de organizar e categorizar os inputs sensoriais;
inabilidade em usar informação contextualizada; problemas com a memória de longo prazo;
alterações de personalidade e comportamento emocional (VIEIRA, 2007).

Galaburda et al. (2001) aborda a relação entre crianças com problemas de linguagem,
incluindo dislexia e dificuldade no processamento auditivo. Este autor refere a importância de
integridade do lobo temporal, inclusive porque uma alteração sugere interferir e alterar a
anatomia do tálamo, evidenciando o papel central do lobo temporal no processamento auditivo
(VIEIRA, 2007).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

O termo processamento auditivo envolve todas as estruturas, desde o sistema auditivo

periférico, sistema auditivo central e também de áreas não auditivas centrais tais como: lobo
frontal, conexão temporoparietal e lobo occipital, compreendendo as habilidades de atenção,
detecção e identificação de um estímulo acústico (AZEVEDO, 1997, p.19-25; MARTINS,
2008).

Segundo Bakker (1992) todos os lobos estão envolvidos na actividade complexa que é a
leitura, sobretudo as áreas temporal, occipital e parietal (BAKKER, 1992, p.159-170).

Para [Link], recentes estudos com ressonância magnética funcional (RMf) verificaram
que os processos léxico-semânticos envolvem um número de regiões no hemisfério
dominante, localizados nos lobos temporal, parietal e regiões pré-frontal (PEREIRA, et al.,
2003, p.107-116).

Estudos realizados por Shaywitz et al., em 1998 verificaram que a maior parte da área
cerebral dedicada à leitura situa-se na zona posterior e é constituído por dois percursos
diferentes que asseguram a leitura das palavras. Um percurso encontra-se na região
parietotemporal e outro encontra-se na região occipitotemporal (ponto de convergência entre o
lobo occipital e o temporal). Estes dois percursos desempenham diferentes papéis na leitura,
os indivíduos que estão a começar a ler têm de, em primeiro lugar, analisar a palavra; os que já
lêem de forma proficiente identificam instantaneamente cada palavra (SHAYWITZ, 2008,
p.83-101).

Figura 3.3 – Sistemas Cerebrais Responsáveis pela Leitura (SHAYWITZ, 2008, p.83-101)

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

A região parietotemporal funciona para quem está a começar a ler, sendo lento e analítico.
A sua função parece corresponder aos estágios iniciais da aprendizagem da leitura. A região
occipitotemporal é a via expresso para a leitura, sendo usada por quem já lê de forma
proficiente. Esta área está ligada à forma da palavra, ou seja, basta ver a palavra escrita para,
de imediato toda a informação relevante acerca da mesma ser activada. Existe ainda uma
terceira via para a leitura, está localizada na área de broca, na parte anterior do cérebro, esta
via ajuda também na lenta análise da palavra (ver figura 3.3). Há, portanto, três percursos
neurais associados à leitura: dois lentos e analíticos, o parietotemporal e frontal, usados
essencialmente por aqueles que estão a aprender a ler, e uma via rápida, a occipitotemporal, de
que dependem os indivíduos já experientes e proficientes na área da leitura (SHAYWITZ,
2008, p.83-101).

3.1.1 CÓRTEX AUDITIVO

O córtex auditivo localiza-se na porção superior transversa do lobo temporal mais

precisamente no giro de Heschel e tem como função receber e interpretar os diferentes
estímulos auditivos. Esta porção faz uma análise detalhada das características do som e possui
duas áreas distintas, responsáveis pela audição: córtex auditivo primário e córtex auditivo
secundário. O córtex primário é excitado directamente pelas projecções provenientes do corpo
geniculado interno e está localizado na parte superior do lobo temporal de ambos os
hemisférios. O córtex auditivo secundário situa-se no lobo temporal circulando a área auditiva
primária (área 22 de Brodmann) é excitado indirectamente pelas projecções do córtex auditivo
primário e de áreas talâmicas associativas, adjacentes ao corpo geniculado interno. O córtex
auditivo contém áreas funcionais nos lobos temporal e frontal, relacionadas com a percepção
dos sons da fala, cujas funções são exclusivas do cérebro humano (BONALDI et al., 1997,
p.19-25; COSTA, 2008; REIS et al., 2002, p.87-99).

Segundo Musiek & Reeves (1990) a área de Heschel é ligeiramente maior no hemisfério
esquerdo (AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Através de estudos de neuroimagem verificou-se que as regiões do córtex de associação

auditiva, córtex auditivo primário e giro superior temporal, em ambos hemisférios são
activadas no processamento de input auditivo de fala e sons. A região anterior ao giro
temporal superior em ambos os hemisférios, principalmente o hemisfério esquerdo, incluindo
a área de Wernicke, é activada apenas no input auditivo da fala, sendo um forte indício de ser
essa a região responsável pelo processamento da fala Humana (VIEIRA, 2007).

O tálamo e o córtex auditivo primário são estruturas que estão envolvidas com funções
cerebrais de discriminação, integração e atenção auditiva. Através da utilização de testes
electrofisiológicos auditivos, mais precisamente os potenciais MMN é possível captar e
registar a actividade cerebral, com precisão de milissegundos, sem necessitar da colaboração
do paciente, sendo por isso considerado actualmente um exame objectivo na avaliação dos
mecanismos centrais envolvidos na percepção da fala (BONALDI et al., 1997, p.19-25;
JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63-86).

Os caminhos do sistema auditivo transmitem informação sobre sons para todas as partes de
ambos os hemisférios, por meio de enormes projecções contralaterais e ipsilaterais (VIEIRA,
2007)
Quando ocorre lesões unilaterais no córtex auditivo verifica-se um défice apenas em
tarefas dicóticas ou de localização no lado contralateral à lesão, mas se as lesões forem
bilaterais verifica-se um défice bem acentuado, normalmente associado a défices graves de
linguagem (AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31).

O córtex auditivo não é a estação final da informação auditiva, pois as fibras são
projectadas para outras regiões do córtex auditivo e regiões corticais associadas, onde a
informação é integrada juntamente com outras informações sensoriais. Existem muitas
conexões entre o córtex auditivo primário dos dois lados (VIEIRA, 2007).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo IV - AVALIAÇÃO AUDITIVA

A audição é o meio pelo qual o indivíduo consegue trocar informações. Permite a

aquisição e desenvolvimento da fala e da linguagem e, consequentemente favorece a
aprendizagem escolar. A audição é composta por uma parte periférica e outra central, sendo
necessário a integridade destas duas partes, para ocorrer um bom desenvolvimento da
aprendizagem (BONALDI et al., 1997, p.19-25).

Existem situações como é o caso da dislexia, que embora audição periférica se encontre
normal, os centros auditivos localizados nos hemisférios cerebrais apresentam disfunções.
Nestas situações a avaliação auditiva central é fundamental (CARVALLO, 1997, p.27-36).

Antes de se iniciar a avaliação do processamento auditivo central (parte crucial deste

trabalho), deve-se avaliar o sistema auditivo periférico, pois embora não se possa afirmar que
uma perda periférica seja um factor determinante para a alteração do processamento auditivo,
frequentemente, crianças com este tipo de alteração apresentam distúrbio de aprendizagem
(ALVAREZ, 2000, p.103-119; CARVALLO, 1997, p.27-36).

4.1 AVALIAÇÃO AUDITIVA PERIFÉRICA

A avaliação do sistema auditivo periférico normalmente engloba diversos testes, tais como
o audiograma tonal, audiograma vocal, impedância acústica e otoemissões acústicas. De
seguida iremos de forma sucinta descrever cada um deles.

AUDIOGRAMA TO AL SIMPLES

O audiograma tonal tem como principal objectivo determinar o limiar auditivo mínimo,
quer por via aérea quer por via óssea, ou seja, são determinados os níveis de intensidade

24
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

sonora mínima detectável nas frequências de: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 e 8000 Hz,
para a via aérea e 250, 500, 1000, 2000 e 4000 Hz para a via óssea. O audiograma tonal
permite-nos obter informação quanto ao grau e ao tipo de hipoacúsia, cuja classificação é
recomendada pelo BIAP (Bureau International d ̀Audiophonologie) (BIAP, 2005).
Este exame exige a colaboração do indivíduo, tornando-se por isso difícil a sua execução
em crianças em idade pré-escolar (REIS, et al., 2002, p.123-138; BORGES, 2005;
PORTMANN, 1993, p.23-38).

AUDIOGRAMA VOCAL

O audiograma vocal permite avaliar o Limiar de Reconhecimento da Fala (SRT) e

Resultados de Discriminação Verbal. O SRT, ou Limiar de Inteligibilidade para Palavras
dissilábicas, pretende medir o limiar de sensibilidade auditiva através da identificação do nível
de intensidade em que o indivíduo consegue identificar correctamente 50% de uma lista de
palavras dissilábicas. Em contrapartida, resultados de Discriminação Verbal pretende avaliar a
capacidade de detectar pequenas diferenças entre os sons da fala a níveis de intensidade
supralimiar. Estes resultados são expressos numa percentagem identificada como uma
medição da discriminação da fala ou inteligibilidade verbal (FRAZZA et al., 2000, p.49-72;
NUNES, 2002, p.97-108).

IMPEDÂ CIA ACÚSTICA

A impedância acústica avalia a oposição imposta pela cadeia tímpano-ossicular à

propagação da onda sonora através da realização do timpanograma e dos reflexos acústicos
ipsi e contralaterais (MARTINS, 2008; REIS, et al., 2002, p.123-138).
O timpanograma consiste no estudo das variações da impedância, em função das
modificações de pressão exercidas artificialmente no canal auditivo externo através de uma
sonda normalmente com uma frequência de 220 Hz. O resultado do timpanograma é

25
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

apresentado através de um gráfico, onde se pode analisar a integridade, o grau de mobilidade

da cadeia ossicular, o nível de pressão atmosférica existente no ouvido médio e o volume do
canal auditivo externo (MARTINS, 2008; REIS, et al., 2002, p.123-138).
Segundo a classificação de Jerger (1970), quando não existe alterações do ouvido médio o
gráfico apresenta um timpanograma tipo A, com o pico de máxima compliance entre + e – 50
mmH2O (REIS, et al 2002, p.123-138; ROSSI, 1998, p.77-85).

O reflexo acústico ocorre quando o músculo do estribo se contrai devido a uma

estimulação sonora. Estes reflexos podem ser obtidos quer por estimulação ipsilateral
(estimulação e captação no mesmo ouvido) quer por estimulação contralateral (estimulação
por um ouvido e recolha no ouvido contralateral) (REIS, et al., 2002, p.123-138).
Normalmente os reflexos aparecem entre 70 e 100 dB SPL, com uma latência de 25 a 100
ms (MARTINS, 2008; REIS, et al., 2002, p.123-138).

OTOEMISSÕES ACÚSTICAS

Otoemissões acústicas (OEA) são sons que podem ser detectados no canal auditivo externo
e têm origem nas vibrações produzidas no interior da cóclea pelas células ciliadas externas. As
OEA são captadas através de uma pequena sonda introduzida no canal auditivo externo,
permitindo a avaliação não invasiva. Quando presentes sugerem mecanismos fisiológicos
normais no ouvido interno, gerados após apresentação de estímulos acústicos. (ESCADA et
al., 2002, p.209-234; MASSARO, 2002, p.41-61).
Segundo Kemp (1986) as OEA encontram-se presentes quando os limiares tonais estão
acima de 30 dB (MASSARO, 2002, p.41-61).

26
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

4.2 AVALIAÇÃO AUDITIVA CENTRAL

A avaliação auditiva central é composta por testes electrofisiológicos e por testes

comportamentais (“testes especiais”) (PEREIRA, 1997, p.50-59; MARTINS, 2008).

Os avanços recentes sobre o funcionamento cerebral e o desenvolvimento de técnicas de

localização anatómica da actividade cerebral em seres humanos permitem cada vez mais a
introdução de medidas electrofisiológicas (potenciais evocados auditivos - PEA) na avaliação
do sistema nervoso auditivo central. Os PEA serão abordados no capítulo seguinte de forma
mais detalhada, por serem os exames mais importantes para este estudo.

Existe vários tipos de “testes especiais”que permitem avaliar/ identificar lesões e/ou
disfunções ao longo do sistema auditivo central, tais como: testes de processamento auditivo
temporal, testes dicóticos, testes monoaurais de baixa redundância e testes de interacção
binaural. Estes testes permitem avaliar a atenção selectiva, memória auditiva, figura-fundo,
fecho auditivo, associação auditiva, separação binaural, localização da fonte sonora e
discriminação auditiva (ALVAREZ, 2000, p.103-119; JORGE, 2006; MARTINS, 2008).

TESTES DE PROCESSAME TO AUDITIVO TEMPORAL

Os testes de processamento auditivo temporal analisam os aspectos temporais da audição,

como por exemplo a resolução temporal, mascaramento temporal, integração temporal e
ordenação temporal. Estes testes são sensíveis a disfunções corticais e deficits de comunicação
inter-hemisférica (ASHA, 2005).
A análise dos aspectos temporais da audição permite ao ouvinte extrair e utilizar aspectos
prosódicos da fala, sendo fundamental para o desenvolvimento e percepção da linguagem
(MARTINS, 2008).

27
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

TESTES DICÓTICOS

Os testes dicóticos avaliam a capacidade de separar ou integrar estímulos diferentes

(verbais e não verbais) apresentados simultaneamente aos dois ouvido (ALVAREZ, 2000,
p.103-119; ASHA, 2005).
Estes testes são sensíveis à disfunção do sistema auditivo central, associados ao
comprometimento hemisférico e inter-hemisférico (MARTINS, 2008).
Nos testes dicóticos observa-se um desempenho melhor do ouvido direito, devido à
dominância do hemisfério esquerdo para a linguagem (SAUER, 2005).

Segundo Kimura (1961) através dos testes dicóticos é possível avaliar a assimetria
perceptual, que está intimamente relacionada à assimetria estrutural do cérebro (FELIPPE,
2002, p.102-110).

Vários estudos realizados com testes dicóticos em crianças com distúrbio de aprendizagem
demonstraram resultados alterados no ouvido esquerdo em comparação com o grupo controlo,
enquanto que os resultados do ouvido direito se encontravam normais (BARAN & MUSIEK,
2001, p.371-409).

TESTES MO OAURAIS DE BAIXA REDU DÂ CIA

Os testes monoaurais de baixa redundância avaliam a capacidade de reconhecer um

estímulo degradado ou modificado, apresentado a um ouvido de cada vez – Testes Monóticos
(ASHA, 2005).

Estes testes são de sensibilidade moderada na identificação de lesões centrais, uma vez que
também podem ser afectados por lesões periféricas (MARTINS, 2008).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

TESTES DE I TERACÇÃO OU I TEGRAÇÃO BI AURAL

Os testes de interacção avaliam a capacidade que o sistema auditivo central tem de

processar informação recebida em ambos os ouvidos ao mesmo tempo e o desempenho das
suas conexões neurais. Estes testes dependem da frequência, da intensidade ou diferenças no
tempo do estímulo acústico e têm sido utilizados para avaliar a função auditiva na porção do
tronco cerebral, onde se julga ocorrer a unificação da informação (ASHA, 2005; MARTINS,
2008).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo V – POTE CIAIS EVOCADOS AUDITIVOS

O sistema nervoso está em constante actividade, gerando potenciais eléctricos que são
conduzidos até à superfície do corpo, onde são detectados e registados através de eléctrodos
(CARVALLO, 1997, p.27-36).
Os potenciais evocados auditivos (PEA) avaliam a actividade neuroelétrica da via auditiva,
que vai desde o nervo auditivo até o córtex cerebral, em resposta a um estímulo acústico. Essa
resposta eletrofisiológica é captada através da actividade bioelétrica a partir dos eléctrodos
colocados na superfície da pele e/ou do couro cabeludo, após a apresentação de um estimulo
acústico. As ondas que se formam apresentam as mudanças de voltagem do nervo auditivo, do
tronco encefálico e do córtex cerebral. Estas respostas passam por um processo de filtragem e
amplificação, permitindo assim a sua apresentação em forma de ondas. (DURRANT &
FERRARO, 2001; JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63-86).

Os PEA podem durar entre poucos milissegundos (ms) até várias centenas de
milissegundos, dependendo do nível do sistema nervoso no qual a resposta é gerada e da
natureza do estímulo. Estes potenciais são classificados segundo a sua latência, ou seja, o
intervalo de tempo entre a apresentação do estímulo e a resposta originada. Os PEA de curta
latência, também denominados de potenciais evocados auditivos de tronco encefálico ocorrem
nos primeiros 10 ms, têm origem no nervo auditivo e nas vias auditivas do tronco cerebral. Os
PEA de média latência, ocorrem entre os 10 e os 80 ms, tem origem em áreas primárias do
córtex auditivo. Por ultimo os PEA tardio ou de longa latência, ocorrem entre os 80 e os 600
ms têm origem na área primária e secundaria do córtex auditivo (DURRANT & FERRARO,
2001; JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002: p.63- 83).

Segundo Musiek (1989), o sistema auditivo periférico e central são interdependentes. Em

termos anatómicos, maior parte do sistema auditivo é central, sendo esta a região com maior
ênfase (JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002: p.63- 83).

30
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Figura 5.1 – Potenciais Evocados Auditivos de Curta (10 ms), Média (50 ms) e Longa (600 ms)
Latência (JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63-83)

Através dos PEA podemos estudar a audição periférica do indivíduo, avaliar a integridade
das vias auditivas centrais, analisar a sua maturação durante o processo de desenvolvimento e
disfunções causadas por doenças. As alterações do desenvolvimento observadas nos PEA
podem estar relacionadas não só com os elementos anatómicos e funcionais, mas também com
padrões organizacionais que ocorrem com o comportamento e a aprendizagem (JUNQUEIRA
& FRIZZO et al., 2002, p.63- 86).

5.1 POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DO TRONCO ENCEFÁLICO

Os potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (PEATE), também designados

como ABR (auditory brainstem response) reflectem a actividade electrofisiológica do sistema
auditivo até o nível do tronco cerebral, em resposta a uma estimulação acústica. Estes
potenciais de curta latência são constituídos por um complexo de sete ondas, sendo as cinco
primeiras ondas, as de maior reprodutibilidade e as mais estudadas (JUNQUEIRA & FRIZZO,
2002, p.63-86; REIS et al., 2002, p.179-191).

31
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Os PEATE são gerados pela a activação sequencial das fibras nervosas ao longo da via
auditiva, a sua captação reflecte tanto a sensibilidade da audição periférica como a integridade
neurológica das vias auditivas (oitavo nervo e tronco cerebral). Para investigar a integridade
do tronco cerebral utiliza-se apenas uma intensidade, geralmente de 80dB (JUNQUEIRA &
FRIZZO, 2002, p.63-86).

Actualmente a classificação mais utilizada dos geradores das ondas que compõem este
potencial é a de Möller, Jannetta, Bennett & Möller (1981), em que:
- onda I – porção distal do nervo auditivo;
- onda II – porção proximal, junto ao tronco encefálico;
- onda III – núcleos cocleares;
- onda IV – complexo olivar superior;
- onda V – lemnisco lateral, próximo à entrada do colículo inferior. (MATAS, 2001,
p.57-69; MØLLER, 2006, p.151-180).

As ondas I e II surgem ipsilateralmente ao estímulo acústico e reflectem o potencial de

acção do nervo auditivo. As ondas III, IV e V recebem contribuições contralaterais, que
provavelmente são em maior número que as ipsilaterais (MUNHOZ, 2000, p.191-220).

Na interpretação das respostas do PEATE, deve-se ter em conta os valores absolutos das
latências das ondas I, III e V, os intervalos interpicos I-III, I-V e III-V, a diferença interaural
das latências da onda V e a razão de proporção da amplitude das ondas I e V (REIS et al.,
2002, p.179-191; JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63-86).

Considerou-se os valores normais da latência os seguintes:

Onda I Onda III Onda V Interpico I-II Interpico III-V Interpico I-V

Latência (ms) 1,5 a 1,9 3,5 a 4,1 5,0 a 5,9 2,14 1,89 4,02

Figura 5.2 – Padrão de normalidade das latências absolutas das ondas I, III, V e dos interpicos I-III,
III-V, I-V para indivíduos acima dos 24 meses de idade (JUNQUEIRA &FRIZZO, 2002, p.63-86)

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Neste estudo a utilização estes potenciais teve apenas a finalidade de verificar a

integridade do tronco cerebral, por esse motivou pesquisou-se somente a 80dB.

Segundo Musiek (1989) estes potenciais tem pouco valor clínico na definição das
disfunções das áreas talâmica, subcortical ou cortical, apresentando na maior parte das vezes
valores normais em crianças com distúrbios de processamento auditivo (JUNQUEIRA &
FRIZZO, 2002, p.63-86).

5.2 POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE MÉDIA LATÊNCIA

Nos potenciais evocados auditivos de média latência (PEAML) as ondas são provocadas
durante a passagem do estímulo pelas vias auditivas compreendidas entre o colículo inferior e
o córtex auditivo no lobo temporal (MUNHOZ, 2000, p.221-230).
Segundo Kraus, Kileny & McGee (1994), as estruturas que estão envolvidas na formação
do PEAML são: a via auditiva tálamocortical, a formação reticular mesencefálica e o colículo
inferior (CARVALLO, 1997, p.27 -36).

Estes potenciais são descritos como uma série de ondas que decorrem entre os 10 e os 80
ms, após a estimulação acústica. As ondas mais frequentemente analisadas são, Na, Pa, Nb e
Pb, por serem as mais estáveis e de maior amplitude. Goldstein (1967) adoptou esta
classificação para designar a polaridade (“P” para voltagem positiva, “N” para voltagem
negativa e “a” para o primeiro elemento dos componentes positivos ou negativos)
(JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63-86; MØLLER, 2006, p.151-180; REIS et al., 2002,
p.192-205).

O primeiro parâmetro a ser observado é a presença das ondas, principalmente a presença

da onda Pa. A amplitude é o segundo parâmetro a ser observado, nesta avaliação mede-se a
amplitude do intervalo que vai desde o pico negativo Na até o pico positivo Pa. O último
parâmetro a ser analisado é o tempo de latência das ondas (MUNHOZ, 2000, p.221-230).

33
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Quando ocorre um desaparecimento de determinada onda ou quando ocorre um atraso em

comparação com os dados estatisticamente normais, conclui-se que existe lesão orgânica da
via auditiva no nível correspondente à deflexão afectada. O registo destes potenciais podem
sugerir a determinação objectiva dos limiares auditivos e o diagnóstico topográfico de lesões
da via auditiva no segmento do subcórtex ao córtex auditivo primário (HUNGRIA, 2000,
p.324-352).

Nestes potenciais existe uma variação inter-individual muito grande da latência das
respostas. As comparações intra-individuais devem ser valorizadas para o diagnóstico clínico
(MUNHOZ, 2000, p.221-230).

Segundo Dartmouth-Hitchcock Medical Center, os critérios de normalidade são:

- Presença da onda Pa, reproduzida em diversas estimulações;
- Diferença entre a amplitude Na-Pa dos hemisférios esquerdo e direito não superior a 50%
(efeito eléctrodo);
- Diferença entre a amplitude Na-Pa do ouvido direito e esquerdo não superior a 50%
(efeito ouvido).
- Latência de Pa não superior a 32 ms, em qualquer derivação (MUNHOZ, 2000, p.221-
230).

Nos PEAML existem numerosos factores influentes no resultado, tais como a idade, o
estado de consciência, a cadência do estímulo, a filtragem utilizada, a colocação dos
eléctrodos, entre outros (REIS et al., 2002, p.192-205).

Estes potenciais permitem investigar perdas auditivas centrais, respostas do sistema

auditivo periférico, avaliar limiares auditivos para frequências específicas, identificar lesões e
disfunções corticais. Os PEAML podem ainda ser auxiliares em avaliações neuropsiquiátricas,
como o autismo ou quaisquer desordem que afecte o sistema auditivo periférico e central
(JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63-86).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

5.3 POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE LONGA LATÊNCIA

Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) têm origem no tálamo e na

área primária e secundaria do córtex auditivo, ocorrem entre 55 e 600 milissegundos após a
estimulação, a sua actividade electrofisiológica reflecte habilidades como a discriminação,
integração, memória e atenção do cérebro (JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63- 86;
KRAUS &MCGEE, 1999, p.403-420).

Estes potenciais foram observados pela primeira vez por Pauline Davis, em 1939 e podem
ser divididos em potenciais exógenos e endógenos. Os potenciais exógenos são influenciados
pelas características físicas do estímulo (intensidade, frequência e duração), os componentes
estudados são: P1, N1, P2, N2. Os potenciais endógenos são influenciados por eventos
internos relacionados à função cognitiva do indivíduo, os componentes estudados são: P300 e
Mismatch Negativity (MMN). Os potenciais endógenos e exógenos ocorrem simultaneamente
em determinado período de tempo passíveis de serem captados e analisados (JUNQUEIRA &
FRIZZO et al., 2002, p.63- 86; MOREIRA, 2008; MUNHOZ et al., 2000. p.231-242).

È extremamente importante definir e especificar de forma clara quais os critérios usados na

identificação e marcação dos potenciais evocados de longa latência (PEALL), pois ao
contrário do PEATE, em que os traçados são mais definidos e constantes, e a identificação das
ondas mais fáceis de analisar, os PEALL podem ser influenciados por inúmeros factores, o
que faz com que exista uma gama variável para os valores de latência e de amplitude. A
maioria dos autores identifica as ondas considerando a replicação dos traçados Fz, Cz e Pz, e
faz a marcação em Cz. Quando apenas se utiliza o eléctrodo Cz como eléctrodo activo,
recomenda-se replicar o estudo e só depois fazer a identificação das curvas (JUNQUEIRA &
FRIZZO et al., 2002, p.63- 86; MOREIRA, 2008).

De seguida iremos abordar cada PEALL e os critérios utilizados para a sua identificação e
marcação, sendo o potencial MMN abordado no próximo capítulo, por se tratar do potencial
mais importante para este estudo.

35
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

5.3.1 POTE CIAIS EXÓGE OS

Apesar das controvérsias, vários autores sugerem que estes potenciais têm origem
principalmente nas áreas do córtex auditivo primário (lobo temporal superior), córtex auditivo
secundário e sistema límbico (JUNQUEIRA & FRIZZO et al. 2002, p.63- 86; MUSIEK &
LEE, 2001. p.239-267).

Nos potenciais exógenos, ocorre uma resposta a uma sequência de estímulos acústicos,
formando o complexo P1-N1-P2-N2, (“N” para voltagens negativas e “P” para voltagens
positivas), a maioria destes componentes ocorrem entre os 55 e os 250 ms (REIS et al. 2002,
p.192-205; MUNHOZ et al. 2000, p.231-242;).

Estes potenciais não dependem de características internas do indivíduo, sendo desta forma,
influenciados pelas características de estimulação, tais como a intensidade, frequência, tipo de
estímulo (click, fonemas, etc.), intervalo interestímulo (IIE) e pelas características de captação
da resposta como, por exemplo, o posicionamento dos eléctrodos. (JUNQUEIRA & FRIZZO
et al., 2002, p.63- 86; MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267; VENTURA, 2008).

Apesar de serem respostas exógenas, vários autores sugerem que estes potenciais são
influenciados pelo estado de sono e pela sedação, podendo ocasionar uma atenuação da
amplitude e uma menor reprodutibilidade (VENTURA, 2008).

A onda P1 corre entre 55 a 80 ms e é identificada como a primeira deflexão positiva após

as respostas de média latência, representando a transição entre o tálamo e o córtex auditivo
secundário (MUNHOZ et al., 2000, p.231-242; VENTURA, 2008).
Para alguns autores P1 pode ser considerado tanto como um componente da resposta de
média latência como de longa latência (KRAUS & MCGEE, 1999, p.403-420).

O N1 é o primeiro pico negativo após P1, a sua latência encontra-se entre 80 e 110 ms e
representa o córtex auditivo supratemporal. Relativamente ao P2, é uma resposta positiva de

36
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

grande amplitude que ocorre após o componente N1, a sua latência encontra-se entre 150 e
200 ms e representa o cortéx auditivo laterofrontal (MUNHOZ et al., 2000, p.231-242;
MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267).

Segundo vários autores, o N2 é um componente misto que possui características endógenas

e exógenas, sendo influenciado pelo estado de atenção. Normalmente encontra-se após o
aparecimento do componente P2, com uma latência entre 180 e 250 ms e representa a
actividade do cortéx auditivo supratemporal (MUNHOZ et al., 2000, p.231-242).

Segundo Hall (1992) as ondas N1 e P2 são influenciadas pelo grau de atenção ao estímulo.
Se o indivíduo ignorar o estímulo verifica-se diminuição da amplitude ou mesmo um atraso na
latência das ondas. O N1 e P2 são maiores quando o individuo encontra-se atento ao estímulo
ou procura escutar mudanças acústicas, este efeito é mais evidente na amplitude de N1.
(MUNHOZ et al., 2000, p.231-242; MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267).

Brunswick & Rippon (1994) verificaram uma diminuição da amplitude do componente N1

e uma menor actividade no hemisfério esquerdo, principalmente na área temporal para o grupo
de disléxicos quando comparado com o grupo de controlo (FELIPPE, 2002, p.102-110).

Segundo Munhoz (2000), o componente P2 encontra-se alterado em lesões cerebrais

localizadas no lobo temporal e circunvizinhança (MUNHOZ, 2000, p.231-242).
Estes potenciais podem ser provocados por uma série de estímulos idênticos ou por meio
do paradigma oddball. Normalmente a marcação de todas as ondas é registada no traçado do
estímulo desviante, contudo também é possível marcar N1 e P2 no traçado do estímulo
frequente (JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63- 86; KRAUS & MCGEE, 1999, p.403-
420).
Graus et al. (1998) e mais tarde Santos et al. (2006) verificaram que ao pesquisar o
potencial MMN foi possível observar a presença dos potenciais exógenos P1, N1 e P2, em
todos os sujeitos (SANTOS, 2006).

37
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Tonnquist-Uhlen (1996) estudou crianças com alterações da linguagem e verificou um

aumento das latências nos componentes P2 e N2 quando comparadas com o grupo de controlo.
O autor concluiu que crianças com alteração de linguagem apresentam um défice no
processamento auditivo e que a resposta evocada auditiva tardia é adequada para o diagnóstico
de alterações na via auditiva central destas crianças (LEITE, 2006; MUSIEK & LEE, 2001,
p.239-267).

Segundo Leppanen & Lyytinen (1997) crianças com distúrbio de linguagem e de leitura,
como é o caso das crianças com dislexia, apresentam um aumento das latências nos
componentes N1 e P2, comparativamente com o grupo de controlo, indicando um défice na
sincronização geral. Relativamente a N1 verificou-se também uma diminuição da amplitude, o
que pode estar relacionado a factores de atenção ou de sintonia do sistema sensorial auditivo
(JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63- 86).

Estes potenciais podem ser utilizados para avaliar a maturação da função auditiva cortical,
a qual pode ser adequadamente quantificada em termos das mudanças na latência, amplitude e
topografia do componente, podem também auxiliar na avaliação de pacientes com
envolvimento periférico severo e disfunção auditiva mais alta, ou até mesmo na avaliação de
pacientes com implantes cocleares (MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267).

Nestes potenciais quando se verifica uma ausência de ondas ou um aumento das latências
sugere-se que estamos perante uma disfunção auditiva central (MUSIEK & LEE, 2001, p.239-
267).

5.3.2 POTE CIAIS E DÓGE OS

Nos potenciais endógenos, encontram-se inseridos o P300 e o Mismatch Negativity

(MMN). Estes potenciais também conhecidos como potenciais cognitivos reflectem processos

38
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

cognitivos envolvidos em um determinado evento ou tarefa (JUNQUEIRA & FRIZZO et al.,

2002, p.63-86).

[Link] P300

O P300 foi descrito pela primeira vez em 1965 por Sutton et al. Este potencial é uma
resposta objectiva, que depende da atenção e da discriminação das diferenças de estímulos
(MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267).

Segundo Smith et al. (1990), o P300 reflecte a actividade de áreas como o córtex frontal, o
centro-parietal, sendo o hipocampo o seu principal gerador (JUNQUEIRA & FRIZZO et al.,
2002, p.63- 86; MUNHOZ et al, 2000, p.231-242).

O P300 é provocado em um “paradigma oddball”, que consiste num reconhecimento de

um estímulo raro que ocorre aleatoriamente dentro de uma série de estímulos frequentes.
Normalmente solicita-se ao indivíduo para contar o número de vezes que o estímulo raro
ocorreu, como consequência observa-se o aparecimento de uma onda positiva (VIEIRA,
2007).
O P300 constitui-se pelo maior pico após o complexo N1-P1-N2-P2 ou pelo pico positivo
isolado entre 250 e 600ms, de acordo com os parâmetros relacionados ao estímulo e ao sujeito.
(BRAYNER, 2003; JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63- 86).
Normalmente este potencial apresenta uma latência por volta dos 300 ms, após o estímulo
sonoro, daí a sua denominação (JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63- 86; MUNHOZ et
al., 2000, p.231-242; REIS et al., 2002, p.192-205).

O P300 apresenta dois componentes, o P3a de menor latência, máximo na região frontal e
o P3b máximo na região parietal. O P3a está particularmente relacionado com a orientação
automática da atenção para um novo estímulo (estímulo raro) e o P3b está relacionado com o
processo de atenção consciente, acentuando-se na detecção do estímulo alvo. Normalmente

39
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

quando o P300 é captado com eléctrodos de superfície, estes dois componentes somam-se
aparecendo um só pico (BRAYNER, 2003).

Este potencial pode ser provocado por estímulos visuais, auditivos ou somatosensoriais,
contudo os estímulos acústicos são os mais utilizados, podendo estes serem tonais ou vocais
(JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63- 86; KRAUS &MCGEE, 1999, p.403- 420).

Neste potencial a latência aumenta quando o estímulo raro é mais difícil de ser
discriminado, indicando que o P300 pode fazer parte de uma série de potenciais evocados que
reflectem uma sequência funcional de eventos neurais causados pela discriminação do evento
raro (MUNHOZ et al., 2000, p.231-242; REIS et al., 2002, p.192-205).

Um factor importante na determinação do P300 é o nível de atenção do paciente ao

estímulo, o estado de sonolência e desatenção são relacionados à redução de amplitude, ao
aumento da latência ou mesmo ausência de resposta do P300. Estudos verificaram a formação
da onda P300 quando provocado por estímulos desviantes durante o estágio pré-sono, esta
onda apresentou-se com um atraso na latência e uma diminuição na amplitude quando
comparada com os valores obtidos durante o estado de alerta (BRAYNER, 2003; MUSIEK &
LEE, 2001, p.239-267).

O P300 reflecte a actividade dos processos de atenção, discriminação auditiva, memória e

perspectiva semântica. Este potencial tem sido utilizado em estudos relacionados com
distúrbios cognitivos, neurológicos, neuropsiquiátricos e comportamentais (JUNQUEIRA &
FRIZZO et al., 2002, p.63- 86; KRAUS &MCGEE, 1999, p.403- 420).

Holcomb et al. (1985), estudou crianças com défice de atenção com e sem hiperactividade
e crianças com dislexia, através do potencial P300 e verificou um prolongamento significativo
das latências e uma redução das amplitudes nos três grupo em estudo (BRAYNER, 2003).

40
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Jirsa e Clontz (1990), Diniz (1996) e Aquino et al. (1999) verificaram um atraso na
latência do P300 quando estudavam crianças com alterações do processamento auditivo
central (CARVALLO, 1997, p.27-36; JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63- 86;
MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267).

Erez & Pratt (1992) compararam um grupo de crianças disléxicas com um grupo de
crianças sem dificuldades de aprendizagem (grupo de controlo) através do potencial P300
utilizando o estímulo tonal e vocal. O grupo de disléxicos apresentou um tempo de reacção
mais longo quando foi apresentado o estímulo tonal e uma diminuição da amplitude
comparativamente com o grupo de controlo (FELIPPE, 2002, p.102-110).

Musiek e Lee (2001) observaram um atraso na latência do P300, quando compararam

crianças com distúrbio de aprendizagem, com crianças normais. Estes autores concluíram que
o P300 pode ser utilizado na avaliação da função da via auditiva (LEITE, 2006).

A resposta do P300 encontra-se alterada quando se verifica uma latência aumentada e uma
amplitude reduzida. Quando o P300 se encontra ausente é sugestivo de uma disfunção no mais
alto patamar do sistema nervoso auditivo (REIS et al., 2002, p.192-205).

41
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo VI - MISMATCH EGATIVITY - MM

O MMN foi citado pela primeira vez por Näätänen, Gaillard & Mäntysalo, em 1979, com a
intenção de avaliar aspectos centrais do processamento e da discriminação auditiva
independentemente da influência da atenção ao estímulo auditivo (MUNHOZ et al., 2000,
p.231-242.).

Este potencial é uma resposta automática do cérebro, reflecte o processamento central de

diferenças muito pequenas ocorridas no estímulo acústico (frequência, duração, intensidade e
fonemas). O MMN é provocado de forma passiva, não requer atenção nem uma resposta
comportamental por parte do paciente, este motivo serve como indicador puro da quantidade e
qualidade da informação sensorial contida pelas representações sonoras centrais (HALL, 2007,
p.1-34; JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63- 86; KRAUS &MCGEE, 1999, p.403- 420).
O MMN reflecte a actividade do córtex auditivo primário (giro de Heschl), do tálamo e do
hipocampo. Este potencial tem origem no sistema de memória sensorial, mais propriamente
onde ocorre a representação central do estímulo. A formação do MMN é provocada por meio
de um paradigma oddball (“estímulo-novidade”), no qual o estímulo inesperado (raro) ocorre
dentro de uma série de estímulos esperados (frequentes) (HALL, 2007, p.1-34; JUNQUEIRA
& FRIZZO, 2002, p.63- 86).

De acordo com Näätänen (2000) este potencial é gerado a partir de um “conflito” entre a
representação activa neural desenvolvida pelo estímulo frequente na memória e a entrada
sensorial de um estímulo raro, ou seja, o sistema auditivo encontra-se habituado a ouvir um
estímulo frequente, fazendo com que menos neurónios desencadeiem sinapses em resposta a
esse estímulo, com o aparecimento de um estímulo raro vai ocorrer mais sinapses, gerando
uma onda de maior amplitude. O MMN obtém-se subtraindo o estímulo raro do frequente. O
estímulo raro aparece aleatoriamente, num total de 15 a 20 % de apresentações (JUNQUEIRA
& FRIZZO, 2002, p.63- 86; MOREIRA, 2008).

42
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

A resposta do potencial MMN encontra-se presente desde o nascimento e atinge

características semelhantes às do adulto logo nos primeiros anos escolares, este facto leva a
concluir que o MMN representa processos corticais semelhantes desde o nascimento até a
idade adulta (JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63- 86; MUSIEK& LEE, 2001, p.239-267).
Segundo Kraus e McGree (1994), o MMN atinge o seu valor ideal para análise, na fase
escolar (BROSSI, 2007).

O facto do MMN ser uma resposta automática que não é influenciada significativamente
pela atenção, tem sido nos últimos anos um dos potenciais mais frequentemente utilizado na
avaliação da memória sensorial auditiva, na discriminação em crianças pequenas e em idade
escolar, na avaliação clínica dos distúrbios de processamento auditivo central e na plasticidade
neural do sistema auditivo. Este potencial também é útil nas situações em que a comunicação
está comprometida (adultos com demência ou em estado de coma), ou nos quais a
discriminação auditiva está sob investigação (crianças com distúrbio de linguagem ou
aprendizagem, como é o caso das crianças com dislexia) (HALL, 2007, p.548-580;
MUSIEK& LEE, 2001, p.239-267; JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63- 86; SANTOS,
2006).

Aplicações clínicas deste potencial mostram que, através do treino auditivo é possível
estimular a plasticidade neuronal, melhorando a habilidade de descriminação da fala
(MOREIRA, 2008). Neste sentido, investigadores têm utilizado o MMN para avaliar as
mudanças neurofisiológicas do sistema nervoso auditivo central, observando que após o treino
auditivo a magnitude das respostas neurofisiológicas aumenta, assim como a ocorrência de
uma melhora na discriminação e percepção auditiva (MOREIRA, 2008; LEITE, 2006).

Existe uma enorme variabilidade de metodologias empregadas em sua análise com a

utilização de diferentes paradigmas de estímulo. O facto de ainda não existir uma metodologia
padronizada o estudo do MMN tem tornado difícil a sua aplicação.

43
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

6.1 PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO

O MMN pode ser evocado por um estímulo auditivo tonal, em que os sons diferem pouco
em frequência, intensidade ou duração (1000Hz para o estímulo padrão e 2000Hz para o
estímulo desviante) ou pode ser evocado por um estímulo vocal, em que os sons da fala são
sintetizados para controlar os aspectos acústicos que provocam a resposta neurofisiológica
(variações do fonema /da/ ou a utilização do fonema /ta/ ou /ga/ para o estímulo padrão e o
fonema /da/ o estimulo desviante). O estímulo vocal é mais apropriado para a investigação de
distúrbios da fala e/ou linguagem, pois possibilita a avaliação das funções auditivas superiores
por meio de vários paradigmas psicofísicos, permitindo a obtenção de respostas
comportamentais e electrofisiológicas (HALL, 2007, p.548-580; MOREIRA, 2008).

As duas principais variáveis que podem ser manipuladas para avaliar a habilidade de
discriminação são o intervalo inter-estímulo e a probabilidade de ocorrência do estímulo
desviante.
A variação no intervalo inter-estímulo (IIE), durante a aquisição do potencial MMN,
permite analisar a discriminação e a memória sensorial auditiva. Se o IIE for de longa duração
avalia-se a memória sensorial auditiva, se o IIE for de curta duração, avalia-se a discriminação
auditiva. A memória sensorial auditiva varia de acordo com o processo de maturação, alguns
autores referem o seu valor clínico no estudo da percepção da fala, já que esta depende de uma
resposta neuronal para mudanças de estímulo auditivo.
Nas situações em que a discriminação auditiva está a ser investigada, como é o caso de
crianças de risco, crianças com distúrbios de linguagem ou de aprendizagem como é o caso
das crianças disléxicas, recomenda-se a utilização do estímulo da fala no paradigma oddball
(JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63- 86; KRAUS &MCGEE, 1999, p.403- 420).

44
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

6.2 APLICAÇÃO DO POTENCIAL MMN

Nos potenciais MMN os eléctrodos activos são colocados na linha média da cabeça, frente
(Fz) e vértex (Cz) com o objectivo de facilitar a distinção das ondas. Os eléctrodos de
referência são colocados no lóbulo ou mastóide do ouvido esquerdo (A1) e no lóbulo ou
mastóide do ouvido direito (A2). Assim como nos outros potencias a pele deve ser
previamente limpa (pasta abrasiva), a impedância não deve ultrapassar 5 Kohms, e é
recomendado que se espere aproximadamente 5 minutos até que a impedância estabilize para
iniciar a aquisição. Normalmente para este potencial utiliza-se uma janela de análise até 500
ms, os filtros passa-banda mais utilizados são os 0.5-30 Hz, 1-50 Hz ou 1-100 Hz.
(JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63-86).

No registo do potencial MMN, o paciente deve estar sentado numa cadeira reclinável, de
forma confortável mantendo-se relaxado e o mais quieto possível. O paciente é avisado que irá
ouvir alguns sons, mas que não será necessário estar atento a eles, para este efeito muitos
autores optam por colocar o paciente a assistir a um filme de vídeo ou a ler um livro
(dependendo da idade do paciente) durante a aquisição, com o objectivo de distrair a sua
atenção e ao mesmo tempo manter o paciente desperto (JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63-
86; KRAUS &MCGEE, 1999, p.403- 420).

Segundo Schröger, a influência da intensidade do estímulo na produção do MMN,

provocado por outras alterações, como a frequência ou duração, ainda não foi determinada.
Escera e Grau (1997) comprovaram a replicação do MMN utilizando estímulos com
intensidade de 85 dB (SANTOS, 2006).

6.3 PARÂMETROS DE ANÁLISE

Como foi referido anteriormente, nos potenciais evocados auditivos de longa latência
existe uma maior dificuldade na marcação e identificação das curvas, existindo uma gama de

45
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

valores para a latência e amplitude. Segundo Musiek & Lee (2001) a latência indica o tempo
de processamento cerebral, sendo assim, quanto menor a latência, melhor o prognóstico do
aspecto funcional (MOREIRA, 2008).

O MMN é geralmente observado no traçado do estímulo desviante ou num traçado que

resulta da subtracção entre os traçados do estímulo frequente e do estímulo raro. Este potencial
é caracterizado por uma deflexão negativa, a qual ocorre após a resposta P2 (MOREIRA,
2008; MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267).

Figura 6.1 – Mismatch Negativity (MMN) (HALL, 2007)

Na literatura não existe um valor único para a latência do MMN. Segundo Kraus & McGee
(1994) o potencial MMN ocorre entre os 150 e os 275 milissegundos após a detecção do
estímulo raro, para Hall (2007) o valor pode ocorrer entre os 100 e os 300 ms e para Picton et
al. (2000) o MMN ocorre após a resposta P2 entre os 100 e os 200 ms. A latência do MMN
deve ser marcada no ponto de negatividade máxima, ou seja, no ponto de máxima amplitude, e
a amplitude deve ser marcada do pico da onda até a linha de base pré-estímulo (CARVALLO,
1997, p.27-36; HALL, 2007, p.548-580; JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63-86;
MOREIRA, 2008).

46
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Alguns estudos levaram a concluir que uma grande diferença entre os estímulos (raro/
frequente) fazia com que os neurónios activados no córtex auditivo não fossem os mesmos
para o estímulo raro e para o estímulo frequente, recomendando o uso de pequenas diferenças
entre os estímulos (SANTOS, 2006).

6.4 ESTUDOS COM O POTENCIAL MMN EM AUDIOLOGIA

Alterações em relação aos valores de latência e/ou amplitude têm sido frequentemente
relatadas em crianças com dificuldade de aprendizagem, especialmente para a leitura
(ROGGIA & COLARES, 2008; MARUTHY, 2007).

Kraus et al. em 1993 observaram um robusto MMN, quando utilizaram o estímulo da fala
(variações do fonema /da/) em crianças dos 7 aos 11 anos, o que levou a sugerir a utilização
este potencial na avaliação da função auditiva central e na investigação dos défices de
percepção auditiva em alguns problemas de aprendizagem (JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002,
p.63- 86).
Mais tarde estes mesmos investigadores estudaram 91 crianças com dificuldades de
aprendizagem e submeteram-nas a um teste comportamental para diferenciar pares de
estímulos com as sílabas /da/-/ga/ e /ba/-/wa/, e a um teste electrofisiológico (MMN),
utilizando também os mesmos pares de estímulos. Neste estudo observou-se alterações tanto
do teste comportamental como na resposta do potencial MMN, demonstrando mais uma vez
que a dificuldade de discriminação auditiva presente em crianças com problemas de
aprendizagem ocorre devido a um défice na via auditiva central (LEITE, 2006).

O MMN tem sido estudado em crianças em que a comunicação está prejudicada ou

comprometida, Kemmer et al. (1995), encontraram amplitudes diminuídas em crianças com
défice da atenção e hiperactividade (JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63- 86).

47
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Ponton & Don em 1995 e mais tarde Kileny & Zwolan em 1997 sugeriram que o potencial
MMN pode ser útil para avaliar a discriminação dos padrões de estimulação eléctrica
produzidos pelo implante coclear (BROSSI, 2007).
Kraus et al. em 1995 e mais tarde Tremblay et al. (1998) verificaram que o MMN reflectia
mudanças relacionadas ao treino auditivo no processamento auditivo central da fala, sugerindo
que este potencial poderia servir como um instrumento de avaliação de eficácia das estratégias
de reabilitação usadas para melhorar a percepção da fala (JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002,
p.63- 86; MOREIA, 2008).

Leppänen & Lyytinen em 1997 verificaram alterações do MMN em crianças com distúrbio
de linguagem, sugerindo que tais alterações reflectem diferenças nas funções de memória
sensorial a curto prazo (BROSSI, 2007).

Hugdall et al. em 1998 observaram o desempenho de um grupo de crianças com disléxia

em três tipos de avaliações: teste de processamento auditivo (teste dicótico consoante-vogal),
ressonância magnética e o potencial MMN. Estes autores verificaram uma alteração no teste
dicótico consoante-vogal no ouvido direito, na ressonância magnética observaram uma
assimetria do lobo temporal, sendo o lado esquerdo menor e no potencial MMN verificaram
um aumento da latência (SAUER, 2005).

Schulte-Kornek em 1998 encontrou diferenças no potencial MMN quando comparou

crianças disléxicas com o grupo de controlo, utilizando o estímulo da fala (/ba-da/). Ao utilizar
o estímulo tonal, a diferença entre os grupos não foi tão evidente, o que levou a concluir que
tal resultado podia ser indicador de um défice de processamento da fala especifico em nível
sensorial (MARUTHY, 2007).
Mais tarde (1999) o mesmo autor utilizou um estímulo tonal mais complexo, no qual a
diferença entre o estímulo raro e o frequente foi quanto à estrutura temporal, onde se verificou
uma alteração do MMN, evidenciando que o grupo de disléxicos apresenta um défice
significativo de pré-atenção no processamento de padrões temporais rápidos, sugerindo que o

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

problema dos disléxicos está relacionado com o processamento temporal dos sons da fala
(FELIPPE, 2002, p.102-110).

Num estudo realizado por Schochat, Scheuer & Andrade (2002) em crianças com terapia
medicamentosa de metilfenidato verificou-se amplitudes maiores no exame de MMN do que
as crianças sem medicação, mas relativamente à latência não se verificou qualquer alteração
(VIEIRA, 2007).

Albrecht e Suchodoletz em 2002 verificaram alterações do MMN com sons verbais em

sujeitos com distúrbio de processamento auditivo central (ROGGIA & COLARES, 2008).

Sittiprapaporn et al. em 2003, concluíram que as respostas do MMN são maiores quando
provocado por sons da fala da língua nativa; no córtex auditivo esquerdo existe uma maior
contribuição para a fala e que o MMN reflecte a presença da memória de longo prazo no
processo de reconhecimento das palavras (BROSSI, 2007).

Zeftawi (2004) relatou que a via auditiva primária e não-primária contribuem para a
formação do MMN. Neste estudo foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre contrastes de duração e espectro-temporais por latência e duração, tal facto foi atribuído
às diferenças acústicas e às diferenças fisiológicas entre as vias auditivas. Sugerindo que o
MMN pode ser usado em análises intensivas de pacientes com neuropatia auditiva, afasia, e
pode também diferenciar lesões corticais e subcorticais que afectam o processamento auditivo
(BROSSI, 2007).

Molholm et al. em 2005 relataram que os geradores neurais do sistema auditivo detectam
mudanças que variam em função das características dos estímulos obtidos. O MMN indica não
só que ocorreu uma mudança, mas também a natureza da mudança. Este estudo sustenta um
modelo do MMN no qual a memória sensorial é característica específica das regularidades
acústicas do ambiente (BROSSI, 2007).

49
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

O estudo de Lachmann et al. (2005) utilizou potenciais MMN em crianças disléxicas e

verificou nas tarefas de sons puros e sons complexos de sílabas um défice no processamento
auditivo e da consciência fonológica (VIEIRA, 2007).
Schirmer em 2005 pesquisou sobre o som emocional de voz em homens e mulheres e
observou que, independentemente do género, o MMN apareceu como potencial relacionado ao
evento, indicador de detecção de mudança acústica de pré-atenção (BROSSI, 2007).

Alguns estudos referem que o género tem influência sobre a latência de MMN. Segundo
Aaltonen et al. (1994) utilizando estímulos complexos, a latência do MMN é
significativamente mais longa nas mulheres do que nos homens (MUSIEK& LEE, 2001,
p.239-267).
Brossi et al. em 2007 verificou uma diferença estatisticamente significativa na latência do
potencial MMN entre os géneros, mas ao contrário do estudo anterior, o género feminino
apresentou uma latência menor comparativamente o género masculino. Contudo comparando
a variável amplitude com os lados direito e esquerdo (género feminino e masculino), não se
verificou diferenças estatísticas significativas (BROSSI, 2007).

Segundo a literatura consultada, é de consenso comum que o potencial MMN pode-se

tornar num instrumento valioso de investigação das habilidades auditivas de memória
sensorial e discriminação em crianças, contudo para ser utilizado na prática clínica será
necessário realizar mais pesquisas sobre os parâmetros do registo, estado do paciente e dados
normativos em função da idade.

50
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo VII – DISLEXIA

Segundo Tallal (2003) cerca de 10 a 20% das crianças em idade escolar são afectadas por
alguma dificuldade de aprendizagem (VIEIRA, 2007).
A dislexia é um fenómeno que tem centralizado as atenções no contexto educacional, sendo
nos países em desenvolvimento o maior distúrbio de aprendizagem, com uma percentagem de
8 a 10% (MASSI, 2007; VIEIRA, 2007).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (1993), a dislexia é definida como um

“transtorno manifestado por dificuldades específicas em aprender a ler e a escrever, e não
atribuídas a qualquer outro tipo de défice relacionado à inteligência, à motivação, a
oportunidades do aprendizado ou a acuidades sensoriais” (BORGES, 2005).

Segundo a International Dyslexia Society (1995), a dislexia corresponde a um “distúrbio

específico tendo como base uma alteração de origem constitucional caracterizado por uma
dificuldade na descodificação de palavras isoladas, em geral reflectindo uma insuficiência em
habilidades de processamento fonológico. Tais dificuldades não resultam de distúrbios gerais
do desenvolvimento ou de deficiências sensoriais. A dislexia manifesta-se como uma
dificuldade variável em relação a diferentes formas de linguagem frequentemente incluindo,
em adição aos problemas na leitura, problemas para adquirir proficiência na escrita e
ortografia” (SAUER, 2005).

A palavra dislexia surge da união de 2 vocábulos: “Dis”, que significa distúrbios; “Lexia”,
que do latim significa leitura e do grego significa linguagem. Visto desta maneira podemos
definir de uma forma simplista dislexia como uma dificuldade na leitura e na escrita (SAUER,
2005).

Actualmente na literatura especializada internacional os termos “dificuldade especifica de

leitura–escrita” e “dislexia” são tratados como equivalentes (SAUER, 2005).

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

A dislexia pode se manifestar de diversas formas e em variados graus. As manifestações

que são referidas como dificuldades na leitura e escrita são: trocas, omissões ou inversões de
grafemas; alterações no formato; alterações de ritmo da leitura, isto é, velocidade diminuída,
sem respeitar os sinais de pontuação; dificuldade de compreensão e elaboração gráfica
(SAUER, 2005).

A aprendizagem da linguagem escrita é apenas uma das componentes do desenvolvimento

da linguagem oral. Na dislexia o primeiro erro impeditivo de aprender a ler e a escrever tem a
ver com a linguagem oral e com a memória verbal (ou seja, têm dificuldades em repetir e
recordar palavras novas, mas não têm dificuldade em compreender a seu significado).
Aprender a ler usando o alfabeto envolve o processamento dos sons e a aprendizagem do
significado de cada som. As crianças e os adultos com dislexia têm dificuldade em processar e
classificar os sons da linguagem. Vários autores sugerem que as alterações fonológicas
ocorridas nesta patologia se devem a uma anomalia discreta no desenvolvimento do cérebro
directamente ligado a uma fraca aprendizagem tanto da linguagem oral como da escrita
(BLAKEMORE & FRITH, 2009, p.125-142).

O primeiro caso de distúrbio de leitura foi apresentado em 1986 por Dr.W. Pringle
Morgan, que descrever no Bristish Medical Journal um caso de uma rapaz de 14 anos com
inteligência adequada, porém com grande dificuldade para a leitura. Para definir este caso Dr.
Morgan baseou-se em trabalhos de Hinshelwood, utilizando pela primeira vez o termo de
cegueira verbal congénita, pois para ele tratava-se de uma condição gerada por um défice
neurológico, levando a uma dificuldade na memória visual das letras e das palavras (SAUER,
2005; SHAYWITZ, 2008, p.23-34).

Actualmente, muito se tem estudado sobre as características dos disléxicos e quanto à

natureza da dislexia. A hipótese do distúrbio do processamento temporal tem sido uma das
mais discutidas, e envolve as funções de percepção, nomeação, repetição, armazenamento,
recuperação e acesso à informação O processamento temporal é fundamental para uma
variedade de tarefas auditivas diárias de percepção da fala, como a capacidade de extrair e

52
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

utilizar aspectos de prosódia, incluindo ritmos e entoação. Nesse sentido, pode-se supor que
um distúrbio dessa habilidade interfere em quadros sintomáticos que envolvem a linguagem
(BOTURA, 2005).

Para que o processo de leitura e escrita ocorra de forma normal é necessário que a
integridade do sistema nervoso periférico e central, bem como um conjunto de habilidades
cognitivas seja processado em diversas áreas corticais e subcorticais (SAUER, 2005).
Os processos cognitivos envolvidos na leitura e escrita estão relacionados ao
processamento fonológico, memória fonológica e vocabulário receptivo auditivo e atenção
selectiva (VIEIRA, 2007).
Actualmente a consciência fonológica, a memória auditiva e o acesso ao léxico mental são
também considerados extremamente importantes para a aquisição da leitura e da escrita. A
expressão acesso ao léxico mental refere-se à habilidade de ter acesso fácil e rápido à
informação fonológica na memória de longa prazo (SAUER, 2005).

Alguns autores defendem que aprender a ler depende de habilidades fonológicas. Neste
sentido, crianças disléxicas apresentam maior dificuldade de consciência fonológica, memória
verbal de curto prazo e nomeação automatizada rápida (VIEIRA, 2007).

Segundo Guimarães (2001), diversas investigações relacionadas com crianças disléxicas

verificaram que esta patologia não é toda igual, e que uma forma de explicar as diferenças
seria através das integridades e deficiências nos vários processos de leitura, como os circuitos
utilizados na produção da leitura (BORGES, 2005).

Segundo Castler & Coltthear (1993) existe pelos menos duas variedades de dislexia do
desenvolvimento que podem ser identificadas: Dislexia Fonológica, que apresenta dificuldades
na leitura de palavras não familiares, mas uma habilidade relativamente melhor na leitura de
palavras irregulares; e a Dislexia de Superfície, que é relativamente pior na leitura de palavras
irregulares (SAUER, 2005).

53
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Desordens do processamento auditivo estão intimamente relacionadas a dificuldades na

linguagem oral e na escrita, pois a audição é a principal via de entrada para a aquisição da
linguagem oral e consequentemente para a linguagem escrita (FELIPPE, 2002, p.102-110;
VIEIRA, 2007).

Purdy et al. (2001) comentaram que tradicionalmente o processamento auditivo tem sido
investigado por meio de testes comportamentais de percepção da fala ou de discriminação
auditiva. Ressaltaram ainda que a habilidade de compreender a fala depende de um
processamento complexo do sinal neural na via auditiva, e devido a isto vários estudos
sugerem a utilização dos PEA cognitivos, por serem exames objectivos e não invasivos, na
investigação do processamento auditivo e da plasticidade neural da função auditiva (LEITE,
2006).

Os disléxicos apresentam características que podem variar consoante o tipo e profundidade

da dislexia. Com tratamento adequado muitas crianças deixam de manifestar algumas destas
características (BAKKER, 1992, p.159-170).

7.1 O CERÉBRO DOS DISLÉXICOS

A partir dos anos 80 do século passado, o interesse para identificar todo o circuito neural
responsável pela leitura, levou a que um grupo de cientistas estudasse cérebros de disléxicos
falecidos e verificaram que as diferenças estavam relacionadas com estruturas associadas à
linguagem, no lado esquerdo do cérebro. Actualmente, os estudos com neuroimagem
funcional proporcionam aos pesquisadores maior entendimento sobre a organização e o
funcionamento cerebral. A Tomografia por Emissão de Positrões (PET), a Tomografia
Computorizada por Emissão de Fotão Único (SPECT) e os estudos com a Ressonância
Magnética funcional (RMf) permitem observar a função cerebral enquanto o indivíduo lê,
escreve, fala e pensa. Contudo a RMf é a tecnologia mais utilizada pelos neurocientistas na

54
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

visualização do funcionamento interno do cérebro humano, uma vez que o seu método não é
invasivo (CAPELLINI, 2005; SHAYWITZ, 2008, p.83-101).

Após a identificação dos percursos neurais em bons leitores foi possível começar a estudar
os percursos em indivíduos disléxicos, onde se verificou que estes últimos, quando lêem usam
circuitos cerebrais diferentes dos que são usados pelos bons leitores, ou seja, quando os
leitores proficientes lêem, activam fortemente a região posterior do cérebro e menos a região
anterior, nos indivíduos disléxicos, ocorre o contrário, quando lêem apresentam uma falha
neste sistema, dá-se uma insuficiente activação dos percursos neurais da região posterior do
cérebro e uma crescente activação da região anterior do cérebro (ver figura 7.1) (CAPELLINI,
2005; SHAYWITZ, 2008, p.83-101).

Este défice na região posterior do hemisfério esquerdo do cérebro impede o rápido e

automático reconhecimento das palavras. O desenvolvimento de sistemas auxiliares situados
no lado direito e anterior do cérebro permitem que o disléxico faça uma leitura correcta,
contudo lenta (SHAYWITZ, 2008, p.83-101).

Figura 7.1 – Sistemas Compensatórios dos Indivíduos com Dislexia (SHAYWITZ, 2008; p.83-
101).

55
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Nos cérebros humanos, a linguagem é processada predominantemente no hemisfério

esquerdo. Contudo em pessoas com dislexia pode existir uma simetria dos lobos temporais
(esquerdo e direito) (AQUINO& ARAUJO, 2002, p.17-31).

Segundo a literatura os indivíduos disléxicos apresentam uma alteração cortical do lobo

temporal do hemisfério esquerdo (onde se encontra o córtex auditivo). Estudos com exames de
neuroimagem identificaram assimetria no lobo temporal esquerdo, demonstrando que nos
indivíduos disléxicos o lobo temporal esquerdo é menor ou igual ao lobo temporal do
hemisfério direito, o mesmo não se observa na população de indivíduos sem queixas de leitura
e escrita (SAUER, 2005).

Através do exame de neuroimagem SPECT as crianças disléxicas apresentam uma redução

do fluxo sanguíneo na região medial do lobo temporal. Uma alteração nesta região provoca
alterações na capacidade de leitura e escrita, uma vez que o lobo temporal é responsável pela
reprodução gráfica de palavras e pela consciência fonológica (VIEIRA, 2007).

Estudos também têm revelado que os disléxicos apresentam neurónios mais pequenos na
região do tálamo, contudo ainda não se sabe exactamente como relacionar o tamanho à função.
Sugerindo uma alteração da regulação precisa do tempo que é requerida para a transmissão
eficiente da informação (BLAKEMORE & FRITH, 2009, p.272-280)

Segundo Grafman (2000) as modificações que ocorrem na actividade neural devido à

prática de uma habilidade ou exposição frequente a um estímulo são denominadas plasticidade
neuronal. Este autor sugere a utilização de potenciais evocados auditivos, mais
especificamente os potenciais MMN na avaliação da plasticidade neuronal (LEITE, 2006).

Shaywitz et al. em 2003 apresentou um estudo que teve como objectivo avaliar
directamente os efeitos de intervenções específicas no campo da leitura nos sistemas neurais
responsáveis pela mesma. As imagens obtidas após um ano de intervenção mostraram que as
vias auxiliares do lado direito estavam menos marcadas e registava-se um desenvolvimento
dos sistemas neurais situados no lado esquerdo do cérebro. Com este estudo verificou-se uma

56
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

recuperação cerebral, as crianças melhoraram a qualidade da sua leitura (SHAYWITZ, 2008,

p.83-101).

Esta descoberta é uma forte prova de que a intervenção precoce baseada num programa de
leitura eficaz conduz ao desenvolvimento de sistemas de leitura automáticos, permitindo que
as crianças que têm dificuldades de leitura se possam tornar proficientes nesse domínio.

7.2 ESTUDOS EM DISLÉXICOS

Tallal em 1980, verificou que crianças disléxicas têm maior dificuldade na aprendizagem
por via auditiva do que crianças sem dificuldade em leitura, sugerindo que os disléxicos
sofrem de uma incapacidade primária no processamento auditivo temporal e não conseguem
organizar e integrar estímulos apresentados em velocidade aumentada, embora consigam em
velocidade mais lenta (SAUER, 2005).

A memória auditiva de curto prazo é outra habilidade importante para a aquisição de uma
leitura e escrita proficiente. Vários estudos têm verificado défices na memória auditiva a curto
prazo em indivíduos com problemas de leitura e escrita, sugerindo que um défice no
processamento temporal é a causa das dificuldades em todos os aspectos linguísticos do
processamento da informação (FELIPPE, 2002, p.102-110).

Siegel (1988, 1992) comparou um grupo de indivíduos sem queixas escolares com
indivíduos disléxicos e observou uma menor capacidade de memória de curto prazo no grupo
de disléxicos, sugerindo que a dificuldade na memória auditiva a curto prazo pode gerar
dificuldades na compreensão da leitura, na expressão oral e na escrita (SAUER, 2005).

Segundo Johnson e Myklebust (1995) os problemas de leitura reflectem limitações na

habilidade auditiva linguística. Estes autores observaram que crianças disléxicas apresentavam
dificuldades na consciência fonológica (SAUER; 2005).

57
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Segundo Cardoso- Martins (1995), Treiman et al. (1998) e Capellini & Ciasca (2000), os
indivíduos com dislexia apresentam uma alteração da consciência fonológica e da memória
sensorial auditiva. Para estes autores a consciência fonológica é fundamental para uma boa
aquisição da leitura e da escrita (FELIPPE, 2002, p.102-110).

Horwitz et al. (1998) compararam um grupo de indivíduos disléxicos com indivíduos

normais, quando estudavam o funcionamento do cérebro durante a actividade de leitura
através do exame de neuroimagem (PET scanning). Estes autores verificaram no grupo de
disléxicos uma hipoactividade na ligação funcional entre o giro angular do hemisfério
esquerdo e áreas de associação auditiva do lobo temporal esquerdo. Utilizando a mesma
técnica, Paulesu et al. (1996) verificaram que os disléxicos possuem menor actividade do lobo
parietal inferior responsável pelo armazenamento da informação fonológica de curto prazo
(SAUER, 2005).

Segundo um estudo (Heiervang, Stevenson & Hugdahl, 2002), os disléxicos possuem um

défice no sistema neural responsável pelo processamento de estímulos de curta duração ou
rápida sucessão (VIEIRA, 2007).

Segundo Kandel (2003), a memória de curto prazo é imprescindível, por exemplo, na

compreensão da leitura em que o indivíduo precisa reter na memória o conteúdo do início ao
final do texto. Vários estudos têm apontado deficits na memória de curto prazo em indivíduos
com dislexia (SAUER, 2005).

Segundo a literatura, as crianças disléxicas apresentam um pior desempenho na habilidade

de ordenação temporal complexa de sons. Quando dois sons ou mais são apresentados, as
crianças disléxicas apresentam dificuldade na manutenção da atenção e na compreensão da
mensagem verbal (SAUER, 2005).

Um estudo realizado por Temple et al. (2003), em crianças disléxicas verificou-se

alterações fisiológicas através do exame de neuroimagem funcional (RMf) após o treino

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

auditivo. As crianças com dislexia mostraram aumento da actividade em múltiplas áreas

cerebrais. Este aumento ocorreu no córtex temporo-parietal esquerdo e giro frontal inferior
esquerdo, regiões próximas às regiões activadas no grupo controlo. O aumento também foi
encontrado na região frontal e temporal no hemisfério direito. Neste estudo conclui-se que
existe correlação entre as novas áreas activas (temporo-parietal esquerda), com o melhor
desempenho em tarefas de linguagem (BORGES, 2005).

Segundo Guimarães (2001), diversas investigações relacionadas com crianças disléxicas

verificaram que esta patologia não é toda igual, e que uma forma de explicar as diferenças
seria através das integridades e deficiências nos vários processos de leitura, como as rotas
utilizadas. Estas afirmações sugerem que, provavelmente, nem todas as crianças apresentam a
mesma rota preferencial de leitura, podendo apresentar padrões diferentes de dificuldades, o
que explica a variedade de resultados encontrados na literatura (BLAKEMORE & FRITH,
2009, p.125-142; BORGES, 2005).

Actualmente o diagnóstico para a dislexia é ainda feito em bases exclusivamente clínicas,

nenhum teste laboratorial ou neuropsicológico foi reconhecido como suficientemente sensível
e especifico para a avaliação da dislexia.
Nos últimos anos, numerosos estudos em crianças disléxicas têm relatado anormalidades
dos potenciais MMN, no capítulo anterior abordou-se alguns estudos envolvendo estes
potenciais com a dislexia. Contudo, ainda existem algumas dúvidas envolvendo este tema.

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

METODOLOGIA

60
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capitulo VIII – METODOLOGIA E AMOSTRA

A recolha de dados foi realizada durante os meses de Novembro e Dezembro de 2008, nas
instalações do Serviço de ORL, do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho, EPE,
após o parecer favorável da Comissão de Ética e do Presidente do Conselho de Administração
do referido Hospital (Anexo 2).
Todos os Pais e/ou Responsáveis das crianças envolvidas neste estudo assinaram o termo
de Consentimento Livre e Informado previamente à realização dos exames (Anexo 4).

8.1 AMOSTRA

A amostra desde estudo é constituída por 28 crianças entre os oito e os treze anos de idade,
sendo13 do sexo feminino e 15 do sexo masculino.

A amostra foi dividida em dois grupos:

Grupo controlo - composto por 12 crianças, sem dificuldade de aprendizagem.
Grupo experimental - composto por 16 crianças seguidas na consulta de
desenvolvimento do hospital onde se realizou a recolha da amostra, com diagnostico de
dislexia.

A formação do grupo experimental, foi conseguida através do apoio da consulta de

desenvolvimento que, após a autorização da Comissão de Ética e do Presidente do Conselho
de Administração, elaborou uma listagem de crianças diagnosticadas com dislexia com idades
compreendidas entre os oito e os treze anos, de ambos os géneros.

De seguida enviou-se aos Pais e/ou Responsáveis uma carta informativa do estudo, na qual
era solicitada a sua colaboração juntamente com a da criança (Anexo 3).

61
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Gráfico 8.1 – Distribuição da variável género em relação ao grupo controlo.

Gráfico 8.2 – Distribuição da variável idades em relação ao grupo controlo.

Através dos gráficos 8.1 e 8.2 é possível analisar de forma mais detalhada o grupo de
controlo, que é composto por 12 indivíduos sendo 7 do género feminino e 5 indivíduos do
género masculino, com idades compreendidas entre os 8 e os 13 anos.

62
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Gráfico 8.3 - Distribuição da variável género em relação ao grupo experimental.

Gráfico 8.4 - Distribuição da variável idades em relação ao grupo experimental.

Nos gráficos 8.3 e 8.4 é possível analisar de forma detalhada o grupo experimental, que é
composto por 16 indivíduos sendo 6 do género feminino e 10 indivíduos do género masculino,
com idades compreendidas entre os 8 e os 13 anos.

63
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

8.1.1 CRITÉRIO DE I CLUSÃO

[Link] CRITÉRIOS DE I CLUSÃO PARA A FORMAÇÃO DO GRUPO DE DISLÉXICOS

Crianças com idade entre os oito e os treze anos, de ambos os sexos, diagnosticadas com
dislexia, através da consulta de desenvolvimento do hospital onde se realizou a recolha da
amostra. A faixa etária baseou-se em estudos similares anteriores (BRAYNER, 2003;
BORGES, 2005; LEITE, 2006; SAUER, 2005).

A avaliação do sistema auditivo (audiograma tonal simples, audiograma vocal,

timpanograma, pesquisa de reflexos acústicos e potenciais evocados auditivos de curta
latência) dentro dos parâmetros da normalidade.

[Link] CRITÉRIOS DE I CLUSÃO PARA A FORMAÇÃO DO GRUPO DE CO TROLO

O grupo controlo foi seleccionado de acordo com idade e o sexo do grupo experimental,
sendo apenas seleccionadas crianças com bom aproveitamento escolar, com ausência de
queixas relacionadas com o atraso na aquisição de linguagem oral, sem dificuldades na leitura,
na escrita e na fala. Dados adquiridos com base nas respostas ao questionário informativo
(Anexo 5).
A avaliação do sistema auditivo encontrava-se dentro dos limites da normalidade.

8.2 PROCEDIME TOS

Os pais e/ou responsáveis foram informados sobre o objectivo deste estudo, de todos os
exames a serem realizados, da ausência de riscos para a saúde e da confidencialidade dos
resultados adquiridos por cada criança.

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Este esclarecimento foi realizado oralmente e também por escrito, através do Termo de
Consentimento Livre e Informado, aprovado previamente pela Comissão de Ética e pelo
Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/
Espinho, EPE (Anexo 2), o qual foi assinado pelo responsável após a explicação e leitura.

Todos os participantes responderam a um pequeno questionário (Anexo 5), que serviu

como ferramenta no processo de inclusão/ exclusão na formação do grupo controlo,
juntamente com a avaliação do sistema auditivo. No grupo experimental, este questionário
serviu apenas para obter alguns dados necessários para este estudo, sendo a avaliação do
sistema auditivo, juntamente com o facto da criança ser disléxica (diagnóstico confirmado
através da consulta de desenvolvimento), as ferramentas utilizadas no processo de inclusão/
exclusão.

8.2.1 AVALIAÇÃO AUDITIVA PERIFÉRICA

Inicialmente observou-se do canal auditivo externo, com o otoscópio de marca

Welchvallyn, com o objectivo de verificar possíveis obstruções por presença de cerúmen.

De seguida, realizou-se em ambos os ouvidos o timpanograma e a pesquisa dos reflexos

acústicos ipsi e contra-laterais, com o impedancimentro da marca Interacoustics, modelo
AZ26, com o objectivo de verificar a ausência de alterações do ouvido médio. Para a avaliação
deste teste, foi utilizado o sistema de JERGER (1970), que considera o timpanograma normal,
os exames que apresentavam curva tipo A (ponto de máxima admitância). A pesquisa dos
reflexos acústicos complementa a informação obtida através do timpanograma, sendo
considerado normal quando existe reflexos acústicos ipsi e contra-laterais nas frequências de
500 a 4000 Hz.

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

A audiometria tonal e a audiometria vocal foram realizadas em ambos os ouvidos através

do audiómetro marca Interacoustics, modelo AD229b e auscultadores marca TDH-39 em
cabine acústica.
No audiograma tonal pesquisou-se o limiar auditivo nas frequências de 250, 500, 1000,
2000, 4000 e 8000 Hz. Segundo a classificação recomendada por BIAP, considerou-se os
resultados dentro da normalidade, quando o limiar auditivo apresentava valores menores que
25 dB HL.
No audiograma vocal o estímulo utilizado foi voz viva (voz da examinadora), recorreu-se à
lista de palavras dissilábicas, com o objectivo de pesquisar o mínimo de intensidade em que
cada participante repetia correctamente 50% das palavras apresentadas, considerou-se normal
a intensidade de 20 dB acima do SRT (limiar de reconhecimento da fala).

8.2.2 AVALIAÇÃO DOS POTE CIAIS EVOCADOS AUDITIVOS (PEA)

A avaliação dos PEA foi realizada sempre pelo mesmo examinador (autor deste estudo),
sendo os exames efectuados todos no mesmo dia (para cada criança), com o equipamento
marca Interacoustics, modelo Eclipse – EPA 4V e com auscultadores de inserção.

Para a obtenção dos PEA, cada indivíduo foi posicionado de forma confortável numa
cadeira, com orientação para se manter relaxado e o mais quieto possível, a assistir a um filme
de vídeo, adequado para a idade. O filme foi apresentado sem som, com o objectivo de distrair
a criança, de forma que esta, não estivesse atenta ao estímulo sonoro que lhe era colocado.

Inicialmente efectuou-se a limpeza de pele com pasta abrasiva, sendo os eléctrodos

colocados na superfície da pele da criança, nas seguintes posições: positivo no vértex (Cz); de
referência nas mastóides direita e esquerda (A2 e A1) e o eléctrodo terra na testa (Fpz). Os
valores de impedância encontravam-se abaixo de 5 Kohms.
A sala apresentava-se insonorizada, com luz natural e a uma temperatura constante.

66
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

O primeiro potencial a ser realizado foi o potencial de curta latência (PEATE), estes
potenciais reflectem a actividade electrofisiológica do sistema auditivo até ao nível do tronco
cerebral, em resposta a uma estimulação acústica (JUNQUEIRA & FRIZZO, 2002, p.63-86).

O estímulo utilizado para a realização do PEATE foi o click de polaridade rarefeita,

apresentado a um ouvido de cada vez a uma intensidade de 80 dB HL, com uma velocidade de
apresentação de 20.1 click por segundo e com uma replicação de 1700 estímulos. Utilizou-se o
filtro de 1500 Hz para passa baixo e 150 Hz para passa alto.
Estes potenciais foram obtidos somente a uma intensidade, uma vez que o objectivo
passava apenas por verificar a integridade do tronco cerebral.
Os resultados do PEATE foram classificados como normal ou alterado, de acordo com os
valores das latências absolutas das ondas I, III, V, e das latências interpicos entre as mesmas I-
III, III-V e I-V.

Após estes procedimentos, todas as crianças com a avaliação auditiva periférica e com os
potenciais evocados de curta latência (PEATE) dentro da normalidade foram incluídas neste
estudo.

Seleccionado os grupos, iniciou-se a avaliação dos potenciais evocados auditivos de longa

latência (PEALL).

Neste estudo os PEALL com maior importância foi o MMN, a pesquisa dos potenciais
exógenos (P1, N1, P2, N2) assim como a pesquisa do P300, tiveram apenas como objectivo
servir de referência na marcação/ localização da curva do potencial MMN.

Visto que todos os PEALL foram pesquisados ao mesmo tempo para cada criança, optou-
se por manter desde o inicio as orientações que segundo a literatura são as mais correctas para
pesquisar a curva do potencial MMN, ou seja, a amostra continuou a assistir o filme (sem
som) de forma confortável numa cadeira, tentando estar abstraída ao estímulo e o mais
sossegada possível.

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Os eléctrodos permaneceram colocados na superfície da pele, estando o positivo no vértex

(Cz); de referência nas mastóides direita e esquerda (A2 e A1) e o eléctrodo terra na testa
(Fpz). Os valores de impedância mantiveram-se abaixo de 5 Kohms.

Nos PEALL, os estímulos utilizados foram o tone burst, a 1000 Hz para o estímulo
frequente e o tone burst a 2000 Hz para o estímulo raro, de polaridade alternada. O estímulo
foi apresentado a um ouvido de cada vez a uma intensidade de 80 dB HL, com uma velocidade
de apresentação de 0.7 estímulo por segundo, sendo no total de 100 estímulos. Dentro esses
100 estímulos apresentados, 15 a 20% referem-se ao estímulo raro, que foi apresentado de
forma aleatória, técnica conhecida como paradigma auditivo “oddball”. Utilizou-se o filtro 33
Hz para passa baixo e 0.83 Hz para o filtro passa alto. A janela de registo utilizada foi 480 ms.

Os registos dos PEALL foram analisados, considerando as variáveis latência e amplitude.

Identificado o potencial evocado, a variável amplitude foi determinada como a diferença
entre o ponto correspondente a 0,0µV (linha de base do registo) e o valor máximo positivo, no
caso de P1, P2, P300 ou negativo para as curvas N1, N2 e MMN. Os valores de latência foram
marcados considerando-se os pontos de máxima amplitude.

O potencial MMN foi identificado como o maior pico negativo ocorrido após o
aparecimento da onda P2. A amplitude e a latência foram calculadas no traçado resultante da
subtracção do estímulo raro com o estímulo frequente.

A marcação dos potenciais exógenos e do P300 foi registada no traçado do estímulo raro.
Considerou-se o componente P1 como a primeira deflexão positiva, o componente N1 a
primeira deflexão negativa após P1, o componente P2 como o pico positivo após N1 e o
componente N2 como o pico negativo após P2.
Relativamente ao P300 foi identificado como o maior pico positivo após o complexo N1-
P1-N2-P2.
A figura seguinte mostra um exemplo da marcação das curvas dos potenciais de longa
latência, relativamente à amostra em estudo.

68
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Figura 8.1 – Exemplo da marcação das curvas dos potenciais de longa latência no Ouvido
Esquerdo.

Este exame foi repetido três vezes em cada amostra, com o objectivo de assegurar a
confiabilidade dos dados. Contudo devido ao tamanho reduzido da amostra optou-se por
considerar a média geral de todos os exames realizados para análise estatística final.

A avaliação de todos os exames teve uma duração média de 60 minutos.

69
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo IX - RESULTADOS

Por uma questão de facilitar a análise dos resultados optou-se por colocar uma lista de
questões para a qual se pretende ter resposta:

Questão 1 –O potencial MMN consegue separar o grupo de disléxicos do grupo não

disléxicos?

Questão 2 – O método utilizado na marcação da curva do potencial MMN foi satisfatório?

Questão 3 – Existe alguma diferença estatisticamente significativa entre o ouvido direito e

o esquerdo, relativamente ao potencial MMN?

Questão 4 – Existe alguma diferença estatisticamente significativa entre o género

feminino e o masculino, relativamente ao potencial MMN?

Questão 5 – Dentro do grupo de disléxicos existe alguma diferença entre a amostra que
toma medicação e a amostra que não toma?

Questão 6 – Os valores dos potenciais exógenos (P1, N1, P2, N2) diferem entre os grupos
(disléxicos/ não disléxicos)?

Questão 7 – Existe alguma diferença significativa nos potenciais P300 entre o grupo de
disléxicos e o grupo de não disléxicos?

70
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

9.1 – A ÁLISE DOS RESULTADOS

Todos os Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência foram submetidos à análise

estatística, contudo apenas o MMN, foi estudado pormenorizadamente, por se tratar do exame
mais importante para este estudo.
As questões colocadas anteriormente serão abordadas pela mesma ordem que foram
referidas.

9.1.1 QUESTÃO 1 – O POTE CIAL MM CO SEGUE SEPARAR O GRUPO DE DISLÉXICOS DO

GRUPO DE ÃO DISLÉXICOS ?

A primeira questão de interesse neste estudo é saber se realmente é possível através do

potencial evocado auditivo MMN, fazer a separação entre o grupo de disléxicos e o grupo de
não disléxicos.

Considerou-se as seguintes hipóteses para a latência e para a amplitude do potencial

MMN:
- Os valores das latências do potencial MMN separa o grupo de disléxicos do grupo de não
disléxicos.
H0: valores das latências iguais para os dois grupos em estudo;
H1: valores das latências diferentes para os dois grupos em estudo;

- Os valores das amplitudes do potencial MMN separa o grupo de disléxicos do grupo de

não disléxicos.
H0: valores iguais das amplitudes entre os dois grupos (disléxicos/ não disléxicos);
H1: valores diferentes das amplitudes entre os dois grupos (disléxicos/ não disléxicos);

71
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Como já foi referido anteriormente, considerou-se para a análise estatística, as várias

repetições de cada sujeito, isto é, devido ao tamanho reduzido da amostra, optou-se por não
considerar um possível efeito de repetição, obtendo assim mais dados.
Procedeu-se então à soma dos resultados do ouvido direito e do ouvido esquerdo para a
latência do potencial MMN, nos diferentes grupos (disléxicos e não disléxicos), sendo o
intervalo de confiança a 95% representado no seguinte gráfico:

Latência do potencial MMN

Gráfico 9.1 – Distribuição dos valores da variável latência segundo a variável grupo (disléxicos e não
disléxicos), para cada ouvido.

Através do gráfico 9.1 pode-se observar que o valor médio da latência do potencial MMN
é diferente entre os dois grupos, sendo maior para o grupo disléxicos tanto no ouvido direito
como no ouvido esquerdo.
Verifica-se também que existe alguma sobreposição entre os intervalos de confiança,
sendo mais notório no ouvido direito.

De seguida aplicou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney U que vem confirmar de

forma mais detalhada a análise anterior.

72
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Latência MMN Ouvido Latência MMN Ouvido

Direito Esquerdo

Mann-Whitney U 374,000 239,000

Wilcoxon W 752,000 617,000
Z -2,373 -3,850
Asymp. Sig. (2-tailed) ,018 ,000
a. Grouping Variable: Dislexico ?

Tabela 9.1 – Teste não paramétrico de Mann-Whitney U segundo a variável Latência para o grupo
disléxico e não disléxico, para ambos os ouvidos.

Através da tabela 9.1 verifica-se a existência de diferença estatisticamente significativa

entre os grupos disléxicos/ não disléxicos (p<0,05) nos dois ouvidos, relativamente à latência
do potencial MMN. Logo pode-se aceitar a hipótese H1, ou seja, os valores da latência do
potencial MMN permite separar o grupo de disléxicos do grupo de não disléxicos.

De seguida iremos analisar os valores da amplitude do potencial MMN com o objectivo de

verificar se esta variável permite separar os dois grupos (disléxicos/ não disléxicos).

Amplitude do potencial MMN

Gráfico 9.2 – Distribuição dos valores da variável amplitude segundo a variável grupo (disléxicos e
não disléxicos), para cada ouvido.

73
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Através do gráfico 9.2 observa-se que as diferenças do valor médio da amplitude do

potencial MMN não são notórias entre os dois grupos, tanto para o ouvido direito como para o
ouvido esquerdo.

Utilizando o teste não paramétrico Mann-Whitney U (tabela 9.2) confirma-se a analise

gráfica anterior de forma mais detalhada, ou seja, este teste estatístico comprova que não
existe diferenças estatisticamente significativas (p>0,05) relativamente à variável amplitude
entre o grupo de disléxicos e o grupo de não disléxicos, em ambos os ouvidos.

Amplitude MMN Amplitude MMN

Ouvido Direito Ouvido Esquerdo

Mann-Whitney U 545,000 484,500

Wilcoxon W 1448,000 1304,500

Z -,013 -,709

Asymp. Sig. (2-tailed) ,990 ,478

a. Grouping Variable: Dislexico ?

Tabela 9.2 – Teste não paramétrico de Mann-Whitney U segundo a variável Amplitude para o grupo
disléxico e não disléxico, para ambos os ouvidos.

Após a análise estatística das variáveis latência e amplitude do potencial MMN, verificou-
se que este potencial permite separar o grupo disléxico do grupo não disléxico apenas com a
variável latência.

9.1.2 QUESTÃO 2 - O MÉTODO UTILIZADO A MARCAÇÃO DA CURVA DO POTE CIAL MM

FOI SATISFATÓRIO?

Nesta questão optou-se por estudar apenas os potenciais exógenos, uma vez que neste
estudo a marcação do potencial MMN registou-se no maior pico negativo ocorrido após o

74
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

aparecimento do componente P2, e porque o procedimento utilizado para provocar o

aparecimento do potencial P300 não foi o mais indicado segundo a literatura.

Embora não seja possível uma resposta definitiva a esta questão, com os dados recolhidos,
considera-se o método de marcação satisfatório se as variâncias do potencial MMN (latência e
amplitude) forem similares às variâncias obtidas nas marcações dos componentes P1, N1, P2,
N2. Essas variâncias também não devem apresentar uma variação significativa com os grupos
(disléxicos/ não disléxicos) e com os ouvidos (direito/ esquerdo).

Na tabela 9.3 encontram-se os valores das variâncias da variável latência e amplitude do

potencial MMN para os dois ouvidos e grupos (disléxicos/ não disléxicos).

MM Latência Amplitude
Ouvido Direito Ouvido Esquerdo Ouvido Direito Ouvido Esquerdo

ão Disléxico 863 863 12,13 9,75

Disléxico 925 763 16,80 17,20

Tabela 9.3 – Variância das variáveis latência e amplitude do potencial MMN.

Para efeitos de comparação também se incluiu as variâncias obtidas para os potenciais

exógenos (P1, N1, P2 e N2), que se encontram representados nas tabelas seguintes:

P1 Latência Amplitude
Ouvido Direito Ouvido esquerdo Ouvido Direito Ouvido esquerdo

ão Disléxico 188 209 7,045 6,248

Disléxico 349 148 8,895 9,207

Tabela 9.4 – Variância das variáveis latência e amplitude do componente P1.

75
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

1 Latência Amplitude
Ouvido Direito Ouvido Esquerdo Ouvido Direito Ouvido Esquerdo

ão Disléxico 556 260 7,00 9,393

Disléxico 539 351 8,17 7,939

Tabela 9.5 – Variância das variáveis latência e amplitude do componente N1.

P2 Latência Amplitude
Ouvido Direito Ouvido Esquerdo Ouvido Direito Ouvido Esquerdo

ão Disléxico 756 588 3,6 9,446

Disléxico 1026 752 8,6 7,728

Tabela 9.6 – Variância das variáveis latência e amplitude do componente P2.

2 Latência Amplitude
Ouvido Direito Ouvido Esquerdo Ouvido Direito Ouvido
Esquerdo
ão Disléxico 671 971 3,6 12,41

Disléxico 834 522 8,6 22,73

Tabela 9.7 – Variância das variáveis latência e amplitude do componente N2.

Através da análise das tabelas anteriores podemos observar que os valores obtidos para as
variâncias das amplitudes do potencial MMN (máximo de 17,2) não são superiores aos valores
verificados em N2, apesar de serem superiores aos valores obtidos para P1, N1 e P2.
No que se refere às variâncias das latências observa-se que o máximo do valor obtido na
curva do potencial MMN (máximo de 925), encontra-se dentro dos valores obtidos para as
curvas de P2 e N2. Com esta análise verifica-se que em termo de comparação, estes
componentes (P2 e N2), apresentam valores de latência médios próximos do potencial MMN.

Da conjugação dos resultados apresentados anteriormente, verifica-se que não existe

motivos para colocar em causa o método de marcação adoptado por este estudo.

76
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

9.1.3 QUESTÃO 3 - EXISTE ALGUMA DIFERE ÇA ESTATISTICAME TE SIG IFICATIVA E TRE O

OUVIDO DIREITO E O OUVIDO ESQUERDO, RELATIVAME TE AO POTE CIAL MM ?

Nesta questão iremos abordar unicamente a variável latência devido ao resultado obtido na
primeira questão, onde se verificou que apenas a variável latência do potencial MMN permite
separar o grupo disléxicos do grupo de não disléxicos.

O estudo da lateralidade pretende verificar se o estímulo apresentado a um ouvido é

semelhante ao estímulo apresentado ao ouvido oposto.

Considerou-se as seguintes hipóteses:

Ho: Existe uma diferença estatisticamente significativa entre o ouvido direito e o
ouvido esquerdo relativamente ao potencial MMN.
H: Não existe uma diferença estatisticamente significativa entre o ouvido direito e o
ouvido esquerdo relativamente ao potencial MMN.

Procedeu-se então à soma dos resultados obtidos para o ouvido direito e para o ouvido
esquerdo relativamente à variável latência, nos diferentes grupos (disléxicos/ não disléxicos),
sendo o intervalo de confiança a 95% representado no seguinte gráfico:

Gráfico 9.3 – Gráfico de valores comparativos entre o ouvido direito e o ouvido esquerdo segundo a
variável latência do potencial MMN, para ambos os grupos (disléxicos/ não disléxicos).

77
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Através do gráfico 9.3 pode-se observar que a diferença do valor médio da latência do
potencial MMN, não são significativas entre o ouvido direito e o ouvido esquerdo, para cada
grupo (disléxico/ não disléxico).

A tabela seguinte vem confirmar de forma mais detalhada a análise anterior.

Latência MMN Ouvido Esquerdo -

Dislexico ? Latência MMN Ouvido Direito
a
Não Z -,481

Asymp. Sig. (2-tailed) ,631

b
Disléxico Z -,571

Asymp. Sig. (2-tailed) ,568

Tabela 9.8 – Comparação dos valores da variável latência do potencial MMN entre o ouvido direito e o
ouvido esquerdo, para ambos os grupos.

Através da tabela 9.8 verifica-se que não existe uma diferença estatisticamente
significativa entre o ouvido direito e o ouvido esquerdo (p>0,05), relativamente à variável
latência do potencial MMN, para o grupo de disléxicos e para o grupo de não disléxicos. Logo
pode-se rejeitar a hipótese Ho, ou seja, não existe uma diferença estatisticamente significativa
entre o ouvido direito e o ouvido esquerdo, nos dois grupos em estudo.

Estes resultados tem por base a não separação da variável género (esta variável será
objecto de estudo na secção seguinte).

78
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

9.1.4 QUESTÃO 4 - EXISTE ALGUMA DIFERE ÇA ESTATISTICAME TE SIG IFICATIVA E TRE O

GÉ ERO FEMI I O E O GÉ ERO MASCULI O , RELATIVAME TE AO POTE CIAL MM ?

Nesta questão iremos novamente apenas estudar a variável latência devido ao resultado
obtido na primeira questão, onde se verificou que esta variável permite separar o grupo
disléxicos do grupo não disléxicos.

Esta questão é bastante pertinente, uma vez que estudos recentes comprovaram que os
padrões de activação cerebral diferem entre o género masculino e o género feminino.

Considerou-se as seguintes hipóteses:

Ho: Existe uma diferença estatisticamente significativa entre o género feminino e o
género masculino, relativamente ao potencial MMN.
H: Não existe uma diferença estatisticamente significativa entre o género feminino e
o género masculino, relativamente ao potencial MMN.

Após a soma dos resultados obtidos para o género feminino (0) e para o género masculino
(1) relativamente à variável latência, nos diferentes grupos (disléxicos/ não disléxicos), tendo
como intervalo de confiança 95% apresentou-se o seguinte gráfico:

Gráfico 9.4 – Gráfico de valores comparativos entre o género feminino e o género masculino segundo a
variável latência do potencial MMN, para ambos os grupos (disléxicos/ não disléxicos).

79
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Através do gráfico 9.4 observa-se uma diferença no valor médio da variável latência do
potencial MMN no grupo de disléxicos, apenas para o ouvido direito, comparando o género
feminino com o género masculino.

Utilizando o teste não paramétrico Mann-Whitney U (tabela 9.9) é possível confirmar a

analise gráfica anterior de forma mais detalhada.

b
Test Statistics

Latência MMN Ouvido Latência MMN Ouvido

Disléxico ? Direito Esquerdo

Não Mann-Whitney U 89,000 82,000

Wilcoxon W 167,000 202,000

Z -,049 -,391

Asymp. Sig. (2-tailed) ,961 ,696

a a
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,981 ,719

Disléxico Mann-Whitney U 92,500 141,000

Wilcoxon W 228,500 261,000

Z -2,993 -1,300
Asymp. Sig. (2-tailed) ,003 ,193
a
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,201

Tabela 9.9 - Comparação dos valores da variável latência do potencial MMN entre o ouvido direito e o
ouvido esquerdo, relativamente à variável género.

Através da tabela 9.9 verifica-se que existe uma diferença estatisticamente significativa
(p<0,05) na variável latência do potencial MMN, relativamente à variável género, apenas no
ouvido direito do grupo de disléxicos.
Logo pode-se rejeitar a hipótese H1, ou seja, existe uma diferença estatisticamente
significativa comparando o género feminino e com género masculino, contudo apenas para o
ouvido direito do grupo de disléxicos.

80
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

9.1.5 QUESTÃO 5 – DE TRO DO GRUPO DE DISLÉXICOS EXISTE ALGUMA DIFERE ÇA E TRE A

AMOSTRA QUE TOMA MEDICAÇÃO E A QUE ÃO TOMA?

Através o questionário informativo verificou-se que uma grande percentagem da amostra

no grupo experimental encontrava-se a tomar medicação para a hiperactividade, nesse sentido
achou-se importante verificar se a medicação para a hiperactividade altera a latência do
potencial MMN.
Nesta questão optou-se por não estudar a variável amplitude devido aos resultados obtido
na primeira questão, concentrando as análises estatísticas apenas para a variável latência.

Considerou-se as seguintes hipóteses:

Ho: A medicação altera a latência do potencial MMN no grupo de disléxicos.
H: A medicação não altera a latência do potencial MMN no grupo de disléxicos.

Após a divisão do grupo experimental procedeu-se à soma dos resultados da variável

latência do potencial MMN do grupo disléxicos que se encontrava a tomar medicação para a
hiperactividade e do grupo de disléxicos que não se encontrava a tomar qualquer tipo de
medicação. O intervalo de confiança a 95% encontra-se representado no seguinte gráfico:

Gráfico 9.5 - Comparação dos valores da variável latência do potencial MMN do ouvido direito e do
ouvido esquerdo, relativamente ao grupo disléxicos que se encontrava sob efeito da medicação e o
grupo de disléxicos que não se encontrava a tomar medicação.

81
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Através do gráfico 9.5 observa-se que as diferenças do valor médio da latência do

potencial MMN, não são significativas entre o grupo de disléxicos que toma a medicação e o
grupo de disléxicos que não toma medicação, tanto para o ouvido direito como para o ouvido
esquerdo.

A tabela seguinte vem confirmar de forma mais detalhada a análise anterior.

Latência MMN Latência MMN

Ouvido Direito Ouvido Esquerdo

Mann-Whitney U 413,000 368,000

Wilcoxon W 1791,000 1643,000

Z -,404 -,822

Asymp. Sig. (2-tailed) ,686 ,411

Tabela 9.10 - Comparação dos valores da variável latência do potencial MMN do ouvido direito e do
ouvido esquerdo, relativamente ao grupo disléxicos que tomou medicação e o grupo de disléxicos que
não tomou medicação.

Através da tabela 9.10 verifica-se que não existe uma diferença estatisticamente
significativa (p>0,05) entre o grupo de disléxicos que toma medicação e o grupo de disléxicos
que não toma medicação, tanto para o ouvido direito como para o ouvido esquerdo. Neste
sentido pode-se rejeitar a Ho, ou seja, a medicação que uma percentagem da amostra do grupo
experimental se encontrava a tomar não altera a latência do potencial MMN.

9.1.6 QUESTÃO 6 – OS VALORES DOS POTE CIAIS EXÓGE OS (P1, 1,P2, 2) DIFEREM E TRE

OS GRUPOS (DISLÉXICOS / ÃO DISLÉXICOS)?

Como já foi referido anteriormente neste estudo a pesquisa dos potenciais exógenos,
tiveram como principal objectivo ajudar na identificação da curva do potencial MMN.

82
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Uma vez pesquisado estes potenciais, achou-se interessante também investigar se os dois
grupos em estudo (disléxicos e não disléxicos) seriam separáveis com os potenciais exógenos.

Considerou-se as seguintes hipóteses:

Ho: Os valores dos potenciais exógenos (P1,N1,P2,N2) diferem entre os dois grupos
(disléxicos/ não disléxicos).

H: Os valores dos potenciais exógenos (P1,N1,P2,N2) não diferem entre os dois
grupos (disléxicos/ não disléxicos).

Procedeu-se então à soma dos resultados da variável latência e da variável amplitude para
os diferentes grupos (disléxicos e não disléxicos), sendo o intervalo de confiança a 95%
representado nos seguintes gráficos:

Gráfico 9.6 - Comparação dos valores da variável latência dos potenciais exógenos (P1, N1, P2, N2),
nos diferentes grupos (disléxicos/ não disléxicos)

83
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Gráfico 9.7 – Comparação dos valores da variável amplitudes dos potenciais exógenos (P1, N1, P2,
N2), nos diferentes grupos (disléxicos/ não disléxicos)

Da análise dos gráficos 9.6 e 9.7, verifica-se que apenas o valor da variável amplitude do
componente N1 apresenta diferenças significativas entre o grupo de disléxicos e o grupo de
não disléxicos.

Utilizando o teste não paramétrico Mann-Whitney U é possível verificar mais

detalhadamente a analise gráfica anterior.
a

Latência P1 direito Latência N1 direito Latência P2 direito Latência N2 direito

Mann-Whitney U 503,500 479,000 547,000 422,500

Wilcoxon W 881,500 857,000 925,000 800,500

Z -,782 -1,083 -,246 -1,777

Asymp. Sig. (2-tailed) ,434 ,279 ,806 ,075

a. Grouping Variable: Dislexico ?

Tabela 9.11 – Comparação dos grupos em estudo (disléxicos/ não disléxicos) para os valores da
variável latência dos potenciais exógenos relativamente ao ouvido direito.

84
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Amplitude P1 direito Amplitude N1 direito Amplitude P2 direito Amplitude N2 direito

Mann-Whitney U 507,500 348,500 439,000 561,500

Wilcoxon W 1410,500 1251,500 817,000 1464,500

Z -,732 -2,687 -1,574 -,068

Asymp. Sig. (2-tailed) ,464 ,007 ,116 ,946

a. Grouping Variable: Dislexico ?

Tabela 9.12 – Comparação dos grupos em estudo (disléxicos/ não disléxicos) para os valores da
variável amplitude dos potenciais exógenos relativamente ao ouvido direito.

Test Statisticsa

Latência P1 esquerdo Latência N1 esquerdo Latência P2 esquerdo Latência N2 esquerdo

Mann-Whitney U 491,500 492,500 314,000 247,000

Wilcoxon W 1311,500 870,500 692,000 625,000

Z -,622 -,608 -2,890 -3,747

Asymp. Sig. (2-tailed) ,534 ,543 ,004 ,000

a. Grouping Variable: Dislexico ?

Tabela 9.13 – Comparação dos grupos (disléxicos/ não dislexicos) para os valores da variável latência
dos potenciais exógenos relativamente ao ouvido Esquerdo.

Test Statisticsa

Amplitude P1 Amplitude N1 Amplitude P2 Amplitude N2

esquerdo esquerdo esquerdo esquerdo

Mann-Whitney U 529,000 348,000 507,000 538,000

Wilcoxon W 907,000 1168,000 885,000 916,000

Z -,141 -2,454 -,422 -,026

Asymp. Sig. (2-tailed) ,888 ,014 ,673 ,980

a. Grouping Variable: Dislexico ?

Tabela 9.14 – Comparação dos grupos em estudo (disléxicos/ não disléxicos) para os valores da
variável amplitude dos potenciais exógenos relativamente ao ouvido Esquerdo.

85
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Através das tabelas anteriores é possível verificar que existe uma diferença
estatisticamente significativa (p<0,05) no componente N1 em ambos os ouvidos, apenas para a
variável amplitude. Nos componentes P2 e N2 verificou-se também uma diferença
estatisticamente significativa, contudo apenas na variável latência para o ouvido esquerdo.

Neste sentido pode-se rejeitar a H1, uma vez que neste estudo os valores dos potenciais
exógenos, mais precisamente do componente N1 diferem entre o grupo de disléxicos e o grupo
de não disléxicos.

9.1.7 QUESTÃO 7 – EXISTE UMA DIFERE ÇA SIG IFICATIVA OS POTE CIAIS P300 E TRE O

GRUPO DE DISLÉXICOS E O GRUPO DE ÃO DISLÉXICOS?

O P300 foi pesquisado com o mesmo procedimento do potencial MMN e com o mesmo
objectivo dos potenciais exógenos, ou seja, apenas ajudar na marcação/ localização do
potencial MMN.
Após se ter verificado a presença dos potenciais P300, achou-se interessante investigar se
os dois grupos em estudo (disléxicos e não disléxicos) seriam separáveis com estes potenciais.

Considerou-se as seguintes hipóteses:

Ho:. Os valores do potencial P300 diferem entre os dois grupos (disléxicos/ não
disléxicos).

H: Os valores do potencial P300 não diferem entre os dois grupos (disléxicos/ não
disléxicos).

Procedeu-se então à soma dos resultados da variável latência e da variável amplitude para
os diferentes grupos (disléxicos e não disléxicos), sendo o intervalo de confiança a 95%
representado nos seguintes gráficos:

86
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Gráfico 9.8 - Comparação dos valores da variável latência do potencial P300 nos diferentes grupos
(disléxicos/ não disléxicos).

Gráfico 9.9 - Comparação dos valores da variável amplitude do potencial P300 nos diferentes grupos
(disléxicos/ não disléxicos).

Pela avaliação dos gráficos anteriores, podemos verificar que não existe diferenças
significativas entre o grupo de disléxicos e o grupo de não disléxicos, relativamente ao valor
da variável latência e da variável amplitude do potencial P300.

De seguida aplicou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney U que confirma a análise

anterior.

87
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Test Statisticsa

Latência P300 Latência P300 Amplitude P300 Amplitude P300

direito esquerdo direito esquerdo

Mann-Whitney U 558,500 475,000 415,500 413,000

Wilcoxon W 936,500 853,000 793,500 791,000

Z -,105 -,832 -1,863 -1,623

Asymp. Sig. (2-tailed) ,917 ,406 ,062 ,104

Tabela 9.15 – Teste não paramétrico de Mann-Whitney U segundo a variável latência e amplitude
do potencial P300 para os dois grupos em estudo.

Com esta observação rejeita-se a hipótese Ho, ou seja, o potencial P300 pesquisado com o
mesmo procedimento do potencial MMN, não permite separar o grupo de disléxicos do grupo
de não disléxicos.

88
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

9.2 DICUSSÃO

Após a análise estatística dos resultados pode-se concluir que neste estudo o potencial
MMN permite separar o grupo disléxicos do grupo de não disléxicos. Esta separação foi
possível apenas pela variável latência, pois na variável amplitude não se observou diferenças
significativas entre os dois grupos estudados.
Estes resultados estão de acordo com os estudos realizados por Hugdall et al. (1998),
Lachmann et al. (2005) onde verificaram alterações do potencial MMN (aumento da latência)
em crianças disléxicas, utilizando estímulos tonais e estímulos vocais e por Kujala et al.
(2006) onde o potencial MMN se encontrou alterado para estímulos tonais diferindo quanto à
frequência (ROGGIA & COLARES, 2008; SAUER, 2005).

Segundo Kraus & McGree (1996) o valor da latência do potencial MMN ocorre
normalmente entre os 150 e os 275 milissegundos após a detecção do estímulo raro, segundo
Hall (2007), este ocorre entre 100 e os 300 ms e segundo Picton et al. (2000) o potencial
MMN ocorre após a resposta P2 entre os 100 e 200 ms (BROSSI, 2007; JUNQUEIRA &
FRIZZO, 2002, p. 63- 83; MOREIRA, 2008).
No nosso estudo a latência do potencial MMN foi identificada como o maior pico negativo
ocorrido no período de tempo entre 112 a 277 ms, após o aparecimento da onda P2. A
amplitude e a latência do MMN foram calculadas no traçado resultante da subtracção do
estimulo raro com o estimulo frequente, encontrando-se dentro da gama de valores de estudos
semelhantes.

Schulte-Kornek et al. em 1998 e mais tarde Sittiprapaporn et al. em 2003, verificaram que
o potencial MMN apresenta-se mais robusto quando provocado por estímulos da fala, sendo o
estímulo mais indicado para estudar distúrbios de linguagem. Este dado não foi verificado no
nosso estudo, uma vez que devido à limitação do equipamento, não foi possível utilizar o
estímulo vocal, sendo o tone burst o estímulo utilizado (estímulo frequente – 1000Hz;
estímulo raro – 2000Hz).

89
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Carrl (2005) e mais tarde Brossi (2007) realizam estudos em sujeitos normais onde
observaram a presença do potencial MMN utilizando os mesmos estímulos tonais deste estudo
(BROSSI, 2007).

Os potenciais exógenos (principalmente P2) tiveram neste estudo apenas a função de

ajudar na marcação/ localização da curva do potencial MMN. Por esse motivo a sua pesquisa
foi adquirida ao mesmo tempo e com o mesmo procedimento do potencial MMN.
Por estes potenciais terem origem no tálamo e na área primária e secundária do córtex
auditivo e por se ter encontrado alguns estudos relacionados com dislexia e défice no
processamento auditivo, achou-se interessante fazer a sua análise estatística.

Neste estudo verificou-se que o componente N1 permite separar o grupo de disléxicos do

grupo de não disléxicos através da variável amplitude, estes achados foram também
encontrados no estudo realizado por Brunswick & Rippon (1994) e mais tarde por Leppanen
& Lyytinen (1997) (FELIPPE, 2002, p.102-110; JUNQUEIRA & FRIZZO et al., 2002, p.63-
86).
Nos componentes N2 e P2 verificou-se um aumento da latência no grupo de disléxicos,
apenas para o ouvido esquerdo, estes resultados vão de encontro com o estudo realizado por
Tonnquist-Uhlen (1996), onde se verificou em crianças com alteração da linguagem um
aumento das latências para os mesmos componentes (P2 e N2), contudo não esclarece qual o
ouvido mais afectado (LEITE, 2006; MUSIEK & LEE, 2001, p.239-267).

Segundo a literatura, na pesquisa do potencial P300 é necessário que o sujeito esteja atento
ao estímulo raro, caso contrário este potencial pode estar ausente ou surgir com alterações
tanto na sua latência como na sua amplitude.
Neste estudo verificou-se que o P300 esteve presente em toda a amostra, contudo não se
estudou as possíveis alterações relativamente ao procedimento utilizado para a sua pesquisa.

Na literatura consultada verificou-se que alguns estudos referem que o género tem
influência na latência do potencial MMN.

90
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Neste estudo verificou-se uma diferença significativa entre os géneros na variável latência
do potencial MMN, relativamente ao grupo de disléxicos, apenas no ouvido direito. Estes
dados estão de acordo com um estudo realizado por Brossi et al. (2007), onde verificou um
aumento da latência para o género masculino (BROSSI, 2007).

O facto de ser apenas no ouvido direito pode ser justificado pelo cérebro dos disléxicos
apresentar uma menor actividade do lobo temporal esquerdo e por consequência uma
diminuição da vantagem do ouvido direito (SAUER, 2005).

Segundo Kraus e McGress (1994) o potencial MMN está presente desde muito cedo e
alcança os seus valores máximos no início da fase escolar. Neste estudo a amostra encontra-se
com idade entre os oito e os treze anos, segundo estes autores é a idade onde o potencial
MMN atinge o seu valor ideal para análise (BROSSI, 2007). Roggia et al. (2008) estudou oito
sujeitos com distúrbios do processamento auditivo central com uma faixa etária entre os 9 e os
13 anos, Lachmann et al. (2005) estudou crianças disléxicas entre os 8 e os 11 anos cuja o
tamanho da amostra foi precisamente igual à amostra deste estudo.

Com estes dados podemos verificar que a idade e o tamanho da amostra em estudo 28
elementos, sendo 12 do grupo de controlo e 16 do grupo de Disléxicos é semelhante aos
estudos referidos anteriormente.

Através do questionário informativo, que teve como objectivo a obtenção de alguns dados
pessoais, necessários ao estudo, verificou-se que alguns elementos do grupo de disléxicos
estavam a ser medicados para a hiperactividade e défice de atenção, neste sentido achou-se
importante verificar se a medicação em questão, altera a latência do potencial MMN.

Neste estudo não se verificou diferenças significativas nas latências dos elementos da
amostra que estavam sob medicação, este dado está de acordo com o estudo realizado por
Schochat, Scheuer & Andrade (2002) onde também não verificaram diferenças na latência do
potencial em estudo, contudo relativamente à variável amplitude estes verificaram que esta se
encontrava alterada (VIEIRA, 2009).

91
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Neste trabalho optou-se por não estudar a amplitude do potencial MMN devido aos
resultados encontrados na primeira questão, concentrando as nossas análises apenas na
variável latência, sugerindo a sua análise estatística em trabalhos futuros.

De acordo com a literatura e com os resultados obtidos neste estudo, consideramos que
antes do potencial MMN passar para a prática clínica é necessário existir mais estudos, com
amostras de maiores dimensões e em diferentes idades, a fim de se estabelecer condições
técnicas propicias para maior homogeneidade dos resultados.

92
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Capítulo X CO CLUSÃO

10.1 RESUMO DO TRABALHO

A evolução dos exames electrofisiológicos, nomeadamente o potencial MMN, pode ter um

grande valor audiológico nos pacientes com dificuldades de aprendizagem e atraso da
linguagem oral. Normalmente os exames realizados na prática clínica não conseguem detectar
precocemente os transtornos das funções auditivas centrais, sendo os pacientes muitas vezes
diagnosticados tardiamente, a dislexia é um bom exemplo disso.
Neste sentido o presente estudo teve como principal finalidade contribuir para melhorar a
avaliação do sistema auditivo central.

O facto de até à data não existir em Portugal nenhum estudo relacionado com os potenciais
evocados auditivos de longa latência, mais precisamente o Mismatch Negativity (MMN),
associados a uma patologia, motivou ainda mais a realização deste trabalho.

A primeira fase deste projecto incidiu sobre uma recolha bibliográfica dos vários estudos
realizados com o potencial MMN, na área de audiologia.

O problema maior que tivemos que enfrentar na realização deste estudo foi a aquisição de
um equipamento com o programa do potencial Mismatch Negativity instalado. Após varias
tentativas foi possível adquirir o equipamento, contudo um pouco limitado uma vez que não
permitiu instalar sons vocais.

Ultrapassado o problema do equipamento, passámos à fase do pedido de autorizações da

Comissão de Ética e do Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar de
Vila Nova de Gaia/ Espinho, EPE, local onde foi realizada a recolha dos dados.

Para a formação do grupo de disléxicos foi necessário a ajuda da consulta de

desenvolvimento do referido hospital que nos disponibilizou uma listagem de todas as crianças

93
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

diagnosticadas com dislexia com idades compreendidas entre os oito e os treze anos, de ambos
os géneros.

Após a obtenção da listagem do grupo experimental, enviou-se aos Pais e/ou Responsáveis
uma carta informativa do estudo, na qual era solicitada a sua colaboração juntamente com a da
criança.
Todos os interessados deslocaram-se ao hospital onde se realizaram os exames
relacionados com este estudo após os Pais e/ou Responsáveis de todas as crianças envolvidas
assinarem o termo de Consentimento Livre e Informado.

10.2 PRI CIPAIS RESULTADOS

Após a realização deste trabalho temos como principal resultado a constatação de que o
potencial Mismatch Negativity (MMN) consegue separar o grupo de disléxicos do grupo de
não disléxicos apenas através da variável latência, pois na variável amplitude não se observou
diferenças significativas entre os dois grupos estudados.
Verificou-se também que o componente N1 consegue separar os grupos em estudo através
da variável amplitude.
Como resultados importantes deste estudo há ainda a evidenciar que:
- Se verificou diferenças significativas na variável latência do potencial MMN entre os
géneros apenas para o ouvido direito do grupo de disléxicos;
- Não se verificou diferenças significativas no grupo de disléxicos relativamente à variável
latência do MMN para os elementos que estavam a ser medicados para a hiperactividade/
défice de atenção.
- Utilizando a mesma metodologia do potencial MMN, verificou-se diferenças
significativas entre o grupo de disléxicos e o grupo de não disléxicos nos potenciais exógenos
nos componentes P2 e N2, relativamente à variável latência, apenas para o ouvido esquerdo.

94
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Um outro resultado também importante está relacionado com o método adoptado para a
marcação do potencial MMN, como foi referido anteriormente não existe um método
específico, o que dificulta a sua homogeneidade. Neste estudo verificou-se após o tratamento
estatístico que não existe motivos para pôr em causa o método adoptado para a marcação do
potencial MMN.

10.3 TRABALHOS FUTUROS

Após a conclusão deste trabalho que foi, a nosso ver, um passo importante para incentivar
a utilização destes potenciais em Portugal na área de investigação no sentido de no futuro
próximo se tornar numa ferramenta objectiva e complementar para o diagnóstico e prognóstico
da avaliação do processamento auditivo (central).
Sabemos que para estes potenciais passarem para a prática clínica será essencial que
ocorram mais pesquisas, nomeadamente:

- Investigar o MMN com um maior número de amostra e em diferentes idades

cronológicas, a fim de se estabelecer uma maior homogeneidade dos dados para as várias
faixas etárias;
- Investigar o MMN com diferentes estímulos acústicos (frequência, intensidade, duração,
fonemas) e nas diversas patologias e verificar qual o estímulo que se deve optar para cada
patologia;
- Investigar qual a posição dos eléctrodos onde o potencial MMN é melhor detectado;
- Investigar até que ponto o MMN pode servir como um instrumento de avaliação da
eficácia das estratégias de reabilitação usadas para melhorar a percepção da fala;
- Investigar se a medicação para a hiperactividade e défice de atenção altera a amplitude do
potencial MMN;
- Investigar qual o intervalo inter-estímulo que se deve utilizar para avaliar as habilidades
de discriminação;
- Investigar o potencial MMN nos diferentes estágios de sono e vigia.

95
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Após a realização deste estudo concluiu-se que o campo da electrofisiologia da audição é

muito vasto, e muito ainda deve ser estudado e investigado na área de potenciais evocados
auditivos de longa latência, mais precisamente os potenciais MMN.
Aguardamos que num futuro próximo, o estudo destes potenciais possa contribuir de forma
objectiva e complementar para o diagnóstico e prognóstico dos distúrbios do processamento
auditivo central

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107
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

A EXOS

Anexo 1 – Pedido de Autorização Dirigido ao Presidente do Conselho de Administração

do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho, EPE.

Anexo 2 - Parecer emitido pela Comissão de Ética e pelo do Presidente do Conselho de

Administração do referido Hospital.

Anexo 3 – Carta informativa do estudo enviada aos Pais e/ou Responsáveis.

Anexo 4 - Termo de Consentimento Livre e Informado.

Anexo 5 – Questionário Informativo

108
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Anexo 1 – Pedido de Autorização Dirigido ao Presidente do Conselho de Administração do Centro

Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho, EPE.

Exmo. Sr.
Presidente do Conselho de Administração
do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho, EPE

Eu, Maria Inês Cardoso Araújo, Técnica de Audiologia a exercer funções neste
hospital, com o nº mecanográfico 5008, venho por este meio solicitar a Vª Exª autorização
para recolha de dados necessários para a realização de um trabalho de investigação “Potenciais
Evocados em Dificuldades de Aprendizagem” que se insere no âmbito do Mestrado em
Ciências da Fala e da Audição a decorrer na Universidade de Aveiro, sob a coordenação do
Prof. Dr. António Teixeira.

A pesquisa tem como objectivo verificar se existe diferenças significativas em crianças

normo-ouvintes com e sem dislexia, através de um exame que se designa por Mismatch
Negativity- MM#.
O MM# é um Potencial Evocado Auditivo Cognitivo. Este potencial tem origem no
sistema de memória sensorial, permitindo analisar a discriminação e a memória sensorial
auditiva.
O MM# é provocado de forma passiva, não requer atenção nem uma resposta
comportamental, por este motivo serve como indicador puro da quantidade e qualidade da
informação sensorial contida pelas representações sonoras.
A resposta é captada através da actividade bioeléctrica a partir de eléctrodos colocados
na superfície da pele, sendo um exame não invasivo e objectivo.
A dislexia, segundo a associação internacional de dislexia (2002), é uma incapacidade
de aprendizagem de origem neurológica, caracterizada por dificuldades na correcta ou fluente
identificação das palavras e por fraca soletração e habilidade de descodificação, resultando de

109
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

um défice na componente fonológica da linguagem que normalmente não seria de esperar em

comparação com outras capacidades cognitivas.

Nos últimos anos vários estudos sugerem a utilização de Potencias evocados auditivos
cognitivos em crianças com distúrbio fonológico, pois estes podem servir para uma melhor
avaliação do diagnóstico e seguimento na eficácia das estratégias de reabilitação.
A dislexia é o distúrbio de maior incidência nas escolas. Pesquisas realizadas em vários
países revelaram que entre 05% a 17% da população mundial é disléxica.
Ao contrário do que se pensava, a dislexia não é o resultado de desatenção,
desmotivação ou baixa inteligência, é sim uma condição hereditária com alterações genéticas,
apresentando ainda alterações no padrão neurológico. Por todos estes factores é que a dislexia
deve ser diagnosticada o mais precoce possível por uma equipa multidisciplinar especializada,
permitindo assim um encaminhamento mais adequado a cada caso.

Este estudo será realizado em três partes:

1. Na primeira parte pretende-se com a colaboração da consulta de desenvolvimento,
seleccionar crianças entre os 8 e 13 anos com o diagnostico de dislexia, através da análise dos
processos clínicos.

2. Na segunda parte pretende-se durante a consulta desenvolvimento dar conhecimento

aos pais e/ou responsáveis da importância que este estudo pode ter para o diagnóstico precoce
da dislexia, informando de todos os procedimentos e das vantagens que a criança tem ao
avaliar o sistema auditivo de forma a despistar algum problema auditivo.
Será também informado que caso aceite colaborar no estudo será necessário deslocar-
se uma única vez ao hospital a uma data a combinar com o objectivo de realizar todos os
exames.

3. Após o consentimento dos pais e/ou responsáveis, pretende-se avaliar o sistema

auditivo através dos seguintes exames: Audiograma Tonal, Audiograma Vocal,

110
_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Timpanograma e pesquisa de Reflexos Acústicos. Caso os resultados se encontrem dentro dos

parâmetros de normalidade, será realizado os Potenciais Evocados Auditivos Cognitivos, o
Mismatch Negativity.

É de salientar que nenhum dos exames envolvidos no estudo em questão apresenta

qualquer risco para os seus participantes, contudo estes tem o direito de colocar questões sobre
todo o procedimento da pesquisa.

Cabe informar que todos os exames incluídos neste estudo não provocam gastos
acrescidos para o hospital, sendo todos realizados fora do horário de trabalho de forma a não
prejudicar o normal funcionamento do hospital.

Esta autorização pressupõe que durante todo o processo de investigação será respeitada
a confidencialidade dos dados eticamente imposta, resumindo-se o seu manuseamento apenas
ao tratamento estatístico, interpretação e análise dos dados.

Obrigado pela atenção dispensada,

Aveiro, 22 de Setembro de 2008

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Anexo 2 - Parecer emitido pela Comissão de Ética e pelo do Presidente do Conselho de

Administração do referido Hospital.

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Anexo 3 – Carta informativa do estudo enviada aos Pais e/ou Responsáveis.

Estimados Senhores Pais e/ou Responsáveis:

Eu, Maria Inês Cardoso Araújo, Audiologista do Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia/ Espinho, EPE, pretendo realizar um trabalho de investigação que tem como objectivo
diagnosticar precocemente a dislexia, assim como avaliar a eficácia das estratégias de
reabilitação usadas para melhorar a percepção da fala.
A dislexia é um distúrbio de maior incidência nas escolas. Pesquisas realizadas em
vários países revelaram que entre 5% a 17% da população mundial é dislexica.
As crianças com dislexia têm dificuldades na aquisição da leitura, e consequentemente
na escrita, prejudicando o desempenho escolar, social e profissional. Quando identificada
precocemente é possível através de estratégias de reabilitação dar ao disléxico condições para
lidar com estas dificuldades, minimizando as suas consequências.
Nos últimos anos vários estudos sugerem a utilização de um exame que se designa por
Potenciais da Negatividade ou Mismatch Negativity (MMN). Estes Potenciais permitem
analisar a discriminação e a memória sensorial auditiva, sendo um exame não invasivo,
indolor e que não necessita de uma resposta comportamental por parte da criança.
Para atingir os meus propósitos em parceria com a consulta de desenvolvimento (Dra.
Susana Aires Pereira), gostaria de contar com a sua colaboração, permitindo a participação do
seu filho (filha) no referido estudo.
Inicialmente pretendo através do audiograma tonal, audiograma vocal e da impedância
verificar se a audição se encontra dentro da normalidade. Caso não exista nenhuma alteração
realiza-se de seguida os potenciais da negatividade.
É de salientar que nenhum dos exames envolvidos neste estudo provoca dor, ou
qualquer risco para a criança. Todos os resultados encontrados estarão à disposição do
responsável.
As crianças que se encontram a tomar medição não têm necessidade de a suspender.

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Caso aceite colaborar neste estudo, agendaria a sua vinda ao Centro Hospitalar Vila
Nova de Gaia, Serviço de Otorrinolaringologia (Monte da Virgem) no dia ___ do presente
mês, às ___________.
Na impossibilidade de vir na data marcada, deixo o meu contacto pessoal (………….)
para que possamos agendar nova data.
Desde já agradeço e coloco-me à disposição para qualquer esclarecimento.

____________________________
(Inês Araújo)

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

Anexo 4 - Termo de Consentimento Livre e Informado.

Termo de Consentimento Livre e Informado

Este estudo tem como objectivo a elaboração de uma tese para a conclusão do
Mestrado em Ciências da Fala e da Audição a decorrer na Universidade de Aveiro.

Titulo da Pesquisa: Potenciais Evocados em Dificuldades de Aprendizagem.

Pesquisadora: Maria Inês Cardoso Araújo, Técnica de Audiologia.
Orientador: Prof. Dr. António Teixeira

A dificuldade de leitura e escrita em crianças em idade escolar é tema de interesse

multidisciplinar nos meios educacionais, académicos e clínicos.
As crianças disléxicas pertencem ao grupo de crianças cujas dificuldades na
aprendizagem da leitura e escrita são muito maiores do que seria de esperar ao comparar-mos
o seu nível intelectual.
Pesquisas realizadas em vários países revelaram que entre 05% a 17% da população
mundial é disléxica.
A dislexia é um transtorno de origem neurológica que dificulta a aquisição da leitura, e
consequentemente da escrita, prejudicando o desempenho escolar, social, e profissional.
Quando identificada precocemente é possível através de estratégias de reabilitação dar ao
disléxico condições para lidar com estas dificuldades, minimizando as suas consequências.
Nos últimos anos vários estudos sugerem a utilização de Potencias evocados auditivos
cognitivos em crianças com dislexia, com o objectivo de diagnosticar precocemente este
distúrbio assim com avaliar a eficácia das estratégias de reabilitação usadas para melhorar a
percepção da fala.

Neste estudo pretendemos em primeiro lugar avaliar o sistema auditivo, através do

audiograma tonal, audiograma vocal e impedância. Caso os resultados se encontrem dentro

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_________________________ Potenciais Evocados Auditivos De Longa Latência na Dislexia

dos parâmetros de normalidade, será realizado os potenciais evocados auditivos cognitivos –

Mismatch #egativity.
O Mismatch #egativity (MM#) permite analisar a discriminação e a memória sensorial
auditiva.
Este exame não requer a atenção da criança, nem uma resposta comportamental. O
Potencial é captado através da actividade bioeléctrica a partir de eléctrodos colocados na
superfície da pele, sendo um exame não invasivo e objectivo.

È de salientar que nenhum dos exames envolvidos no estudo em questão apresenta

qualquer risco para os seus participantes, contudo estes tem o direito de colocar questões sobre
todo o procedimento da pesquisa.

Esta autorização pressupõe que durante todo o processo de investigação será respeitada
a confidencialidade dos dados eticamente imposta, resumindo-se o seu manuseamento apenas
ao tratamento estatístico, interpretação e análise dos dados.

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o

que me foi explicado, consinto a participação do meu filho/ filha, no presente estudo.

______ , de _________________ de 2008

______________________________ __________________________
Nome do Pai/ Mãe ou Responsável Assinatura do Pesquisador

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Anexo 5 – Questionário Informativo

Questionário Informativo

ome:_________________________________________________________________
Idade: ___________Data de ascimento____/____/______
Ano de escolaridade: _______________________________

1- Apresentou algum atraso na aquisição da linguagem oral? Sim ão

2- Apresenta alguma dificuldade na Leitura: Sim ão

3- Apresenta alguma dificuldade na escrita: Sim ão

4- Apresenta alguma dificuldade na Fala: Sim ão

5- Destro Canhoto

6- Teve ou tem dificuldades escolares, se sim quais? __________________________

______________________________________________________________________

7- Já apresentou episódios de otites ou outros problemas relacionados com ouvidos, se

sim quais? ___________________________________________________

8- Está a ser medicado, se sim qual a medicação e para quê? ___________________

______________________________________________________________________

9- Teve ou tem outras doenças, se sim quais e quando? _______________________

______________________________________________________________________

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