DATA: _______/_______/_______
NOME: DATA NASC: ______/______/______
ENDEREÇO: TELEFONE:
BAIRRO: CIDADE:
CPF.: RG.:
PROCEDIMENTO: ______________________________________ TÉCNICA:_____________________________
FICHA DE ANAMNESE
Para cada caso ou patologia descrita, assinale sim ou não, conforme sua real condição.
Doença cardíaca? ( ) Sim ( ) Não É gestante? ( ) Sim ( ) Não
Problemas Circulatórios? ( ) Sim ( ) Não Está amamentando? ( ) Sim ( ) Não
Depressão? ( ) Sim ( ) Não Diabetes? ( ) Sim ( ) Não
Ansiedade? ( ) Sim ( ) Não Glaucoma? ( ) Sim ( ) Não
Epilepsia? ( ) Sim ( ) Não Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
Possui tatuagem/micro? ( ) Sim ( ) Não Faz uso de ácidos? ( ) Sim ( ) Não
Hipertensão? ( ) Sim ( ) Não Uso de antibiótico/antinflamatório? ( ) Sim ( ) Não
Problemas renais? ( ) Sim ( ) Não Usando anticoagulante? ( ) Sim ( ) Não
Problemas de tireóide? ( ) Sim ( ) Não Câncer? ( ) Sim ( ) Não
Queloides? ( ) Sim ( ) Não HIV +? ( ) Sim ( ) Não
Herpes? ( ) Sim ( ) Não Portador de marca passo? ( ) Sim ( ) Não
Anemia? ( ) Sim ( ) Não Em período menstrual? ( ) Sim ( ) Não
Hemofilia? ( ) Sim ( ) Não Toxina butolinica? ( ) Sim ( ) Não
Alcoolizada ou sob efeito Órgão transplantado? ( ) Sim ( ) Sim
( ) Sim ( ) Não
de entorpecentes? Alergias tópicas a medicações ou
Fumante? ( ) Sim ( ) Não cosméticos? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Tipo de pele:
( ) seca ( ) mista ( ) normal ( ) oleosa ( ) madura
Produtos de uso diário:____________________________________________________________________________
Medicação em uso:_______________________________________________________________________________
Alguma patologia ou recomendação que deva ser informada?_____________________________________________
TERMO DE CONSENTMENTO LIVRE ESCLARECIDO
O termo descrito abaixo tem como objetivo informar e esclarecer dúvidas quanto ao procedimento a ser realizado,
visando o cumprimento ético e legal quanto aos riscos do procedimento.
Eu,____________________________________________________, inscrito no CPF sob o nº:
______________________________, cliente ou responsável, declaro que fui informada pela profissional sobre o
procedimento a ser realizado, assim como todas as suas etapas, desde a aplicação até a cicatrização.
Estou ciente de que podem ocorrer complicações como inflamação, infecção e hiperpigmentação local caso eu não
siga as recomendações pós-procedimento.
Declaro não possuir nenhum problema de pele, alergias, câncer, doenças inflamatórias ou cardíacas e nego ser
portadora de marca passo.
Confirmo que li, recebi explicações, visualizei no espelho e concordei com o formato e design sugerido pelo
profissional, confirmo e concordo com o que me foi esclarecido e que tive a oportunidade de anular ou questionar
qualquer parágrafo ou palavras com as quais não concordasse, assim como esclarecer todas as dúvidas. Tendo o
conhecimento, autorizo a profissional Cris Guerra a realizar procedimento mencionado.
Autorizo gratuitamente o uso de minha imagem para divulgação do trabalho em qualquer veículo de comunicação.
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras.
Farroupilha, ...........de......................................de 20......... _____________________________________
Assinatura
Importante
Retoques
Após o processo de cicatrização da pele faremos uma revisão do procedimento e se necessário, o retoque. Este é
oferecido como cortesia, desde que realizado no período entre 30 e 60 dias após o procedimento, condicionado ao
cumprimento das orientações e cuidados necessários no período de cicatrização.
O retoque não inclui o design da sobrancelha (remoção do excesso de pelos), caso necessário, será cobrado a parte.
FICHA TÉCNICA
DATA TRABALHO EXECUTADO PIGMENTO PROPORÇÃO
OBSERVAÇÕES
Valor do procedimento: __________________________________________________________________________
Forma de pagamento: ___________________________________________________________________________
Responsável pelo atendimento: ____________________________________________________________________