UNIVERSIDADE CATÓLICA DE
MOÇAMBIQUE
Faculdade de Ciências de Saúde
Rotação de Cirurgia
Histórias Clínicas
Discente: Elma José Taero, 6⁰Ano Docente: Prof. Dr. Hélder de Miranda
Nr. de Telefone:825220294
Beira, 30 de Abril de 2018
1. Identificação:
Jala Chambica, 63 anos, sexo masculino, raça negra, casado, natural de
Mambone, campônes, residente no 1º Bairro, proveniente de casa, história
fornecida pelo paciente, em 22.04.18, cama 12A, NID: 000001673
2. Anamnese:
Queixa Principal: Dor na barriga.
História da doença actual: Paciente vindo de casa com história de dor
abdominal localizada na fossa ilíaca direita há 2dias de inicio súbito, em forma
de picada, sem irradiação que piora quando tosse e respira profundo, sem
factores aliviantes. Associado a náusea, anorexia, febre e fraqueza
generalizada. Nega: vómito, diarreia, obstipação.
Revisão por sistemas:
Respiratório/Cardiovascular: Nega tosse, dor torácica, dispneia, ortopneia,
dispneia paroxística nocturna, palpitações, sudorese nocturna, sincopé.
Gastrointestinal: Refere flatulências. Nega náusea, vómitos, lesões na
cavidade bocal, polidipsia, polifagia, hematemêse, melena, hematoquezia,
obstipação, prurido, icterícia.
Geniturinário: Nega disúria, hematúria, nictúria, polaquiúria, oligúria, anúria,
incontinência urinária, dor lombar, corrimento uretral.
Nervoso: Nega convulsões, distúrbios visuais, sincopé, cefaleias, distúrbios da
sensibilidade e fraqueza muscular.
História Pregressa: Refere ser o primeiro internamento. HIV positivo sem
Tarv(caso novo), Nega história ou contacto com Tuberculose, HTA, Diabete
Mellitus, Epilepsia, intervenções cirúrgica, transfusão sanguíneas, história
medicamentosa, alergia, DTS.
História pessoal e social: Casa feita de material convecional, tipo três, tem
água canalizada e não tratam, tem luz, 3 refeições por dia, usa rede
mosquiteira, não fuma, não consome bebida alcoólica, não pratica exercícios
físicos. Profissão anterior: motorista. sem viagens recentes.
História familiar: Sem ninguém na família com sinais e sintomas
semelhantes aos do paciente. Não refere doenças crónicas como: diabetes
mellitus, HTA, epilepsia, gota. Irmãos e filhos gozam de boa saúde.
3. Exame Objectivo:
Exame Geral: pouco satisfatório, colaborativo, orientado no tempo e no espaço,
escala de coma de Glasgow 15/15, mucosas ligeiramente coradas, anictérico,
acianótico, sem edema, sem linfadenopatias, hidratado, estado nutricional bom.
Sinais vitais: Tª:38.1ºC. FC:68bpm. FR:22ipm. TA: 102/74mmHg.
Cabeça: Tamanho e formato normal, sem lesões e hematomas, olhos simétricos,
sem lacrimejamento excessivo sem sinais de conjuntivite, reactivos a luz, nariz
implantado medialmente sem rinorreia, boca sem placas esbranquiçadas, dentição
incompleta, com cárie dentária. Sem secreção visíveis no ouvido, sem dor a
palpação.
Pescoço: Forma e tamanho normal, móvel, sem rigidez da nuca. Linfónodos e
massas cervicais não palpáveis. Pulsos carótideos presentes e rítmicos. Traqueia
centralizada. PVJ normal, sem lesões, sem limitação dos movimentos.
Respiratório:
Inspecção: Hemitórax simétrico, sem adejonasal, sem retracções intercostais e
subcostais, respiração toraco-abdominal, sem massas visíveis.
Palpação: Expansibilidade torácica normal, FTV normal, movimentos torácicos
normais, sem massas palpáveis na parede torácica, sem enfisema subcutâneo.
Percussão: Som claro pulmonar.
Auscultação: Murmúrio vesicular mantido bilateralmente e sem sons
adventícios.
Cardiovascular:
Inspecção: Choque de ponta não visível, tempo de recapilarização menor que 2
segundos, sem hipocratismo digital, sem cianose central e periférica, Pvj não
ingurgitado.
Palpação: Sem frémito cardíaco, choque de ponta no 5° espaço intercostais
esquerdo, pulso ritmo e cheio
Auscultação: Bulhas cardíacas audíveis nos seus respectivos focos e sem sopros.
Abdómen:
Inspecção: Plano, simétrico, sem manchas visíveis, sem hérnia umbilical, sem
cicatrizes cirúrgicas, sem circulação colateral.
Auscultação: sons hidroaéreos audíveis nos quatro quadrantes.
Palpação: Abdómen mole, sem rigidez muscular, com dor à palpação superficial
e profunda na fossa ilíaca direita, dor no ponto de Mc Burney durante a
compressão do QSD (sinal de Rovsing positivo), sem massas palpáveis, sem
organomegalia,
Percussão: macicez e timpanismo. Sem dor a descompressão, sem sinal de onda
líquida.
Genitais Externos: sem anomalias, sem lesões e sem corrimento uretral, sem dor
a palpação, urina de cor amarela.
Região inguino-Crurais: sem lesões e sem massas palpáveis.
Exame proctologico: sem lesões, sem secreções, tonus do esfíncter anal
normotónico, com presença de fezes nas luvas e sem sangue.
Extremidades (Membros Superiores e Inferiores):
Inspecção: sem atrofia e sem hipertrofia muscular. Sem deformidades
ósseas, sem edema, sem úlcera, sem tumefacçðes, unhas normais.
Palpação: pulsos periféricos presente, sem massas anómalas, temperatura
local normal, sem crepitaçðes.
Função activa e passiva das articulações: sem limitações nos
movimentos, marcha normal, geno varo, sem artralgia.
Exame neurológico: Consciente, Escala de coma de Glasgow 15/15. Sem sinais
meníngeos, sem afecção dos nervos cranianos, tonus e força muscular sem
alteração. Sensibilidade gnóstica e táctil inalteradas.
Resumo do caso: Paciente de 63anos, masculino, raça negra, camponês. Com
história de dor na fossa ilíaca direita há 2dias de inicio súbito, em forma de
picada, sem irradiação que piora quando tosse e respira profundo. Associado a
náusea, anorexia, febre e fraqueza generalizada. Ao exame físico com estado
geral pouco satisfatório, mucosas ligeiramente coradas, T:38.1ºC, Abdómen: com
dor à palpação superficial e profunda na fossa ilíaca direita, dor no ponto de Mc
Burney durante a compressão do QSD (sinal de Rovsing positivo), sem dor a
descompressão.
4. Diagnósticos Provisório:
Apendicite Aguda
Diverticulite Cecal
Litíase Ureteral
Torção Testicular
5. Exames complementares de diagnóstico:
TAC: para confirmar Apendicite aguda, visualizando distensão do apêndice e
espessamento da parede do apêndice.
Ecografia:para visualizar o apêndice, ceco, presença de cálculos nos uréter.
Raiox simples: para descartar presença de cálculos.
Hemograma:ver a linhagem leucocitária para sustentar apendicite.
6. Discussão de diagnóstico:
Apendicite Aguda: é o mais provável pela clínica de dor na fossa ilíaca direita,
de evolução aguda, que piora com aumento da pressão intra-abdominal, associado
a febre, náusea e anorexia. Ao exame físico com estado geral pouco satisfatório,
febril, dor a palpação na fossa ilíaca direita e sinal de Rovsing positivo.
Diverticulite Cecal: pela história de dor na fossa ilíaca direita de início súbito,
febre e náusea. Apesar de não ter diarreia, sangramento do reto.
Litíase ureteral: é pouco provável pela forma de dor em picada, febre
geralmente costuma ser em cólicas com irradiação para a região genital,
associado a náusea, vômito e sudorese, disúria, oligúria.
Torção Testicular: é menos provável porquê o paciente apresentase com
testículos simétricos e normais, sem dor a palpação, apesar de ter náuseas e febre
[Link]óstico Definitivo: Apendicite Aguda.
[Link] Terapêutica: Apendicectomia.
[Link]óstico: Bom.