Os cuidados básicos (BLS): cuidados iniciais com as vias aéreas, respiração e suporte
circulatório, sem a utilização de outro equipamento além do desfibrilador externo automático
(DEA).
Os cuidados relacionados ao suporte avançado (ACLS): compressões torácicas e a desfibrilação
associadas a procedimentos e técnicas mais avançadas e/ou complexas, como a utilização de
dispositivos invasivos de via aérea, o estabelecimento de acesso venoso, e a utilização de
drogas.
- O suporte avançado poderá ter início no ambiente intra-hospitalar ou no extra hospitalar,
podendo ser a sequência do BLS.
- Cuidados pós-PCR referem-se a um conjunto de cuidados e intervenções realizados de forma
organizada e iniciados imediatamente após o retorno da circulação espontânea.
Os objetivos incluem a identificação e o tratamento ou controle da(s) causa(s)
precipitante(s) da PCR, estabilização hemodinâmica, respiratória e metabólica,
combinados com medidas que atenuem as consequências da lesão de isquemia-
reperfusão em vários sistemas ou órgãos.
PRINCÍPIOS DO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA:
- De maneira geral, as medidas relacionadas ao ACLS incluem:
Compressões torácicas de alta eficácia intercaladas com ventilação, evitando ao
máximo períodos sem compressões torácicas. Se a via aérea avançada, deve-se
monitorizar, a RCP com capnografia quantitativa contínua.
Medidas adjuvantes como, oxigênio, acesso venoso periférico para aplicação de
medicamentos, manuseio das vias aéreas e ventilação, podendo ser úteis tanto nos
ritmos passíveis de choque quanto nos não passíveis.
Desfibrilação.
Tratamento da causa da PCR.
INÍCIO DAS MEDIDAS DO SUPORTE AVANÇADO E SEQUÊNCIA DA RCP:
- Após determinação da PCR, deve-se iniciar as compressões torácicas de alta qualidade
intercaladas com 2 ventilações de resgate (30:2).
- O dispositivo bolsa-máscara deve estar acoplado ao oxigênio.
- Os eletrodos devem ser colocados no tórax do paciente e o monitor/desfibrilador deve ser
ligado.
- O ritmo deve ser analisado, sendo o passo determinante na escolha do algoritmo e a
sequência da RCP a ser seguida:
FV/TVsp: coloca a desfibrilação como prioridade.
Ritmo não passível de choque (assistolia/AESP): ciclos de RCP são realizados, com
auxílio das medidas adjuvantes.
- A análise do ritmo deve ser realizada a cada 2 minutos. O FV/TVsp pode passar para
AESP/assistolia ou inverso.
- Em cada análise do ritmo, se houver mudança para um ritmo que habitualmente poderia
gerar perfusão sistêmica, o pulso deve ser checado para confirmar se houve RCE.
- Cuidados pós-PCR são iniciados após a reversão da PCR.
SEQUÊNCIA DA RCP NA FV/TV SEM PULSO:
1- Ritmo passível de choque (FV/TVsp) é detectado;
A. Realizar a desfibrilação (1o choque).
B. Em qualquer desfibrilação, enquanto o aparelho é carregado é fundamental manter as
compressões torácicas.
C. Reiniciar a RCP (compressão + ventilação) imediatamente após o choque durante 2
minutos.
2- Pegar um acesso venoso periférico calibroso;
3- Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo;
A. FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (2o choque).
B. RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
4- Iniciar a epinefrina (1 mg IV ou IO) e repeti-la a cada 3-5 minutos (mesma dose);
5- Via aérea avançada + capnografia pode ser considerada, sem atrasar os passos da RCP;
6- Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo;
A. FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (3o choque).
B. RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
7- Prescrever a 1a dose de amiodarona (300 mg IV ou IO, diluir para 20 mL com
SG5%);
8- Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo;
A. FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (4o choque).
B. RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
9- Nova dose de epinefrina;
10- Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo;
A. FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (5o choque).
B. RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
11- Prescrever a 2a dose de amiodarona (150 mg IV ou IO, diluir para 20 mL com SG5%);
12- Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo;
A. FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (6o choque).
B. RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
13- Manter epinefrina a cada 3/5 minutos;
14- Analisar o ritmo a cada 2 minutos e seguir o ciclo 12-13-14;
15- Em toda a sequência da RCP, pensar nas causas reversíveis e fornecer o tratamento
sempre que detectada.
SEQUÊNCIA DA RCP NA ASSISTOLIA/AESP:
1- Ritmo não passível de choque (assistolia/AESP) é detectado;
2- Reiniciar a RCP (compressões + ventilações) imediatamente durante 2 minutos;
3- Pegar um acesso venoso periférico calibroso;
4- Iniciar a epinefrina o mais rapidamente possível e repeti-la a cada 3-5 minutos;
5- Via aérea avançada + capnografia pode ser considerada, sem atrasar os passos da RCP;
6- Checar cabos, monitor e se está tudo correto, sem alterar ou atrasar nada na RCP. Mudar a
derivação para nova análise do ritmo;
7- Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo;
A. Confirmar se assistolia/AESP.
B. Se mantida, RCP imediatamente depois.
8- Manter epinefrina a cada 3/5 minutos;
9- Analisar o ritmo a cada 2 minutos e seguir o ciclo 7-8-9;
10- Em toda a sequência da RCP, pensar nas causas reversíveis e fornecer o tratamento
sempre que detectada.
OBS.: O objetivo do uso de amiodarona é aumentar a chance de reversão com novos choques,
e com a reversão, possui como objetivo manter um ritmo de perfusão espontânea, reduzindo a
chance de recidiva.
A primeira dose só deve ser administrada, após realizar os 3 choques antes.
MEDIDAS ADJUVATES À RESSUCITAÇÃO:
Oxigênio:
- Para o suporte ventilatório, existem 3 opções que incluem ventilação com dispositivo bolsa-
máscara acoplado ao oxigênio (entrega oxigênio a 90-95%), via aérea avançada com intubação
orotraqueal (IOT), e via aérea avançada com dispositivo extraglótico (DEG).
Convencionalmente, a abertura das vias aéreas e ventilação são consideradas essenciais
durante a RCP, e técnicas avançadas de vias aéreas (IOT ou DEG) são percebidas como ‘padrão
ouro’. Além disso, será necessário proteger os pulmões de aspiração do conteúdo gástrico.
Apesar da ausência de dados sobre o uso de cânulas nasofaríngeas ou orofaríngeas durante a
RCP, elas são bastante úteis, e às vezes essenciais, para manter as vias respiratórias abertas,
uma vez que impedem a sua obstrução. Em relação as orofaríngeas, o tamanho dela pode ser
estimado pela distância vertical entre os incisivos do paciente e o ângulo da mandíbula, sendo
introduzida com a concavidade em direção cranial até o palato, quando a cânula é girada em
180°, posicionando-a sobre a língua. Enquanto que as nasofaríngeas possuem indicação em
situações em que a inserção da cânula orotraqueal não é possível, sendo seu tamanho
estimado pela distância em linha reta entre o nariz e o lobo da orelha, e sua inserção é
semelhante à sonda nasogástrica.
- A via aérea avançada pode ser obtida por IOT ou DEGs (máscara laríngea, tubo duplo
esôfago-traqueal ou tubo laríngeo).
- A indicação da via aérea avançada é obrigatória, se a ventilação com bolsa-máscara é
inadequada.
- Confirma-se o posicionamento correto do tubo orotraqueal pelo exame físico, no qual
espera-se expansão torácica bilateral, ausculta epigástrica sem ‘sons respiratórios’, e campos
pulmonares audíveis bilateralmente e simétricos. Além do exame clínico, é fundamental para
confirmar o posicionamento a capnografia quantitativa contínua, que também permite o
reconhecimento precoce do deslocamento do tubo para fora da via aérea.
- Algumas vezes, apesar do tubo estar na posição correta, a análise da capnografia sugere o
contrário, sendo visto isso em PCR por embolia pulmonar, grave obstrução das vias aéreas,
muito baixo fluxo sanguíneo pulmonar, entre outras.
- Após a colocação da via aérea avançada, deve-se providenciar 1 ventilação a cada 6 segundos
(total de 10/minuto), sem a necessidade de sincronia com as compressões torácicas. Devendo-
se prestar atenção quanto a hiperventilação, a qual piora o retorno venoso e reduz o débito
cardíaco, por isso, evitada.
- Não é mais recomendado administrar drogas pela cânula orotraqueal.
Acesso venoso periférico ou intraósseo (IO):
- Sempre que alguma droga for necessária durante a RCP (epinefrina ou amiodarona), deve-se
aspirar 20 mL de soro, infundi-lo rapidamente (flushing) logo após o medicamente e o membro
deve ser elevado (por 10 segundos), evitando flebite, e levando a droga mais rapidamente
para a circulação sistêmica.
PCR EM FV/TV SEM PULSO:
- A fibrilação ventricular somada com a taquicardia ventricular sem pulso são responsáveis por
80% dos casos de PCR e são ritmos elétricos de melhor prognóstico para reversão. A
desfibrilação deve ser realizada o mais rapidamente possível quando FV for detectada.
- As compressões torácicas são continuadas enquanto os eletrodos são colocados no tórax do
paciente, e o monitor/desfibrilador ligado e carregado. Nesse momento, as compressões são
interrompidas, e o choque é aplicado. As compressões torácicas são retomadas
imediatamente, sem se reavaliar o ritmo, que só será checado após 2 minutos de RCP. Os
locais habituais para sua fixação são os tradicionais (ápice cardíaco e região infraclavicular
direita) ou anteroposterior (precórdio e dorso, logo abaixo da escápula).
- As diretrizes de 2015 recomendam que os aparelhos bifásicos são preferidos, baseado na
maior taxa de reversão de arritmias atriais e ventriculares. Além disso, é recomendado a
realização da desfibrilação com choque único seguida imediatamente da retomada das
compressões torácicas, uma vez que um choque único com alta dose de energia reverte a
grande maioria das FVs, e mesmo quando a FV é revertida, existe um período de assistolia ou
atividade elétrica sem pulso que não são capazes de gerar perfusão sistêmica adequada.
- A dose de energia da desfibrilação deve seguir as seguintes recomendações:
Aparelhos monofásicos: desfibrilar com 360 Joules;
Aparelhos bifásicos: escolher a dose de energia recomendada pelo fabricante,
variando de 120 a 200 Joules. Se a dose de energia recomendada pelo fabricante não é
conhecida, deve-se desfibrilar com a dose máxima do aparelho.
Se novos choques forem necessários, não se recomenda aumento escalonado da dose
de energia, devendo-se manter a mesma dose.
- No lugar da amiodarona, pode-se usar a lidocaína, apesar desta ser inferior àquela. Não se
recomenda lidocaína se a amiodarona for utilizada. A dose inicial de lidocaína é de 1 a 1,5
mg/kg, e uma dose adicional pode ser usada, nada devendo ultrapassar o total de 3 mg/kg.
Além desta, existem estudos que mostrem benefícios com uso de β-bloqueadores após a
reversão da FV/TVsp e corticosteroides, porém não está totalmente comprovando.
ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP) E ASSISTOLIA:
- A AESP é definida como uma PCR na presença de alguma atividade elétrica cardíaca,
normalmente associada a pulso palpável. Eventualmente, ocorrem algumas contrações
mecânicas do miocárdio, mas que são demasiadamente insuficientes para produzir pulso ou
pressão arterial detectável.
- A assistolia é a forma de pior prognóstico, caracterizando a ausência de atividade elétrica no
coração, e frequentemente, é a consequência final de FV/TVsp prolongada. Contudo, o
encontro de uma linha isoelétrica pode de fato não ser assistolia, sendo necessária a
consideração dos seguintes fatores: problemas técnicos com cabos, conexões e eletrodos,
por isso, deve-se checar se tudo está correto, e é necessário avaliar o traçado em derivações
diferentes.
- A sobrevida após PCR em ritmos não passíveis de choque está intimamente relacionada ao
tratamento dessas causas reversíveis.
CAUSAS TRATÁVEIS DE PCR:
- Possíveis causas ou fatores agravantes para as quais existe tratamento específico devem ser
considerados durante qualquer PCR. Para memorização mais fácil, as principais causas são
divididas nos 5Hs e 5Ts.
MANUSEIO DAS PCR’S ASSOCIADAS AOS H’S:
1- Hipovolemia:
- Relacionada ao trauma, além de hemorragia digestiva ou ruptura de aneurisma. Cristaloide
deve ser inicialmente prescrito, seguido de hemoderivados. Sempre que possível, a contenção
do sangramento deve ser realizada.
2- Hipóxia:
- As medidas adjuvantes na RCP revertem a hipoxemia, providencia a via aérea avançada. Um
pneumotórax pode coexistir, devendo ser procurado e tratado. Ultrassom POC pode ser uma
poderosa ferramenta, sobretudo pela baixa sensibilidade da ausculta nessa circunstância.
3- Hipotermia:
- O tratamento de escolha, sobretudo quando associada ao afogamento, é com a RCP por meio
da circulação extracorpórea.
- Se não disponível, deve-se providenciar uma combinação de técnicas de reaquecimento
externas e internas, como ar forçado quente e cristaloides aquecidos. Monitorização
hemodinâmica contínua e cristaloides IV aquecidos são essenciais, muitas vezes com a
necessidade de grandes volumes de fluidos. Quando houver o RCE, deve-se seguir com a RCP
padronizada.
4- H+ - Acidose e bicarbonato de sódio:
- O uso de bicarbonato de sódio para tratamento é controverso, uma vez que pode ser
deletério, pois desloca a curva de hemoglobina para esquerda, aumentando a retenção de
oxigênio pela hemoglobina e pode piorar a acidificação do intracelular. Além disso, causa
hipernatremia e hiperosmolaridade. Porém, há situações em que o bicarbonato de sódio pode
ser útil, como: pacientes com acidose grave conhecida e que evolui com PCR, PCR associada a
hipercalcemia grave, e PCR associada a intoxicação aguda por antidepressivos tricíclicos.
- Sua dose de ataque corresponde a 1 mEq/kg de peso, sendo que metade dessa dose pode ser
repetida após 10-15 minutos, dependendo do pH. Doses subsequentes devem ser guiadas pela
gasometria.
- Amostras para gasometria e eletrólitos devem sempre ser coletadas de acesso calibroso ou
arterial. Acredita-se que o melhor tratamento para acidose é realizar a RCP de alta qualidade.
5- Hipo ou hipercalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia:
- Anormalidades eletrolíticas podem causar graves arritmias cardíacas ou PCR. Mais
frequentemente observa-se hipercalemia, e menos comumente com hipocalcemia e
hipomagnesemia.
- Considere distúrbios eletrolíticos em grupos de pacientes de risco, como na doença renal
crônica, queimaduras graves, insuficiência cardíaca em uso de inibidores de ECA e
espironolactona, pacientes com diabetes mellitus, entre outros.
Hipercalemia:
- Gluconato de cálcio a 10%: 10 a 20 mL IV, a dose pode ser repetida a cada 2-5 minutos;
- Glicose (50 gramas) + insulina (10 U): ambos IV, monitorizando a glicemia em sangue arterial
ou veia calibrosa;
- Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mL = 1 mEq): dose de ataque de 1 mEq/kg de peso, metade da
dose pode ser repetida após 10-15 minutos;
- Considere diálise se PCR hipercalcêmica resistente às medidas descritas.
Hipopotassemia:
- Não se sabe se a reposição de potássio é benéfica;
- Recomendações: KCl a 19,1% (1 mL = 2,5 mEq) – dose de ataque de 2 mEq/minuto, durante
10 minutos, com total de 8 mL de KCl. Se PCR mantida, infusão de 0,5 a 1 mEq/minuto por
mais 10 minutos, monitorizando o potássio sérico.
Hipomagnesemia:
- Grupos de risco: pacientes com perdas intestinais, poliúria, alcoolismo, desnutridos e
síndromes de má absorção intestinal;
- Pode causar PCR por taquicardia ventricular polimórfica (torsade de pointes);
- Dose inicial: 2 gramas de magnésio IV em 1 a 2 minutos, e se necessário, manter 0,5 a 2
gramas/hora.
Hipocalcemia:
- Causa rara;
- Gluconato de cálcio a 10%: 10 a 20 mL IV em 1 a 2 minutos, a dose pode ser repetida após 2-5
minutos, devendo-se guiar pelo cálcio sérico.
MANUSEIO DAS PCR’S ASSOCIADAS AOS T’S
1- Tamponamento cardíaco:
- É de difícil diagnóstico no paciente em PCR, exceto se o diagnóstico for conhecido ou se o
ultrassom POC for disponível.
- A Pericardiocentese imediata pode revertes a PCR. No trauma, a toracotomia de
ressuscitação é a escolha.
2- Tromboembolismo pulmonar:
- Em pacientes com embolismo pulmonar (EP) ou com forte suspeita clínica, é razoável
considerar a administração de fibrinolíticos de forma associada às manobras de RCP. O risco de
sangramento é significativamente maior, mas possivelmente o benefício pode superar o risco.
É importante ressaltar que a decisão para o tratamento do EP deve ser tomada precocemente.
- De acordo com diretrizes europeias, depois da administração do fibrinolítico, a RCP deve ser
continuada por pelo menos 60-90 minutos. Dispositivos mecânicos automáticos de
compressões são úteis para RCPs prolongadas.
3- Trombose coronariana (IAM):
- Habitualmente, a PCR (morte súbita) é ocasionada por taquiarritmia ventriculares (FV/TV),
mas também pode refletir um IAM de grande extensão (AESP). A realização de intervenção
coronariana percutânea (ICP) representa uma das grandes metas dos cuidados pós-PCR.
4- Pneumotórax hipertensivo:
- O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo nem sempre é fácil, por isso, deve-se ter alto
índice de suspeição, ou seja, sempre pensar nessa etiologia e procurar descartar.
Expansibilidade torácica ou ausculta pulmonar assimétricas podem sugerir a sua presença.
- Deve-se descomprimir o tórax imediatamente com agulha específica própria para isso, e a
drenagem torácica é então realizada.
5- Tóxicos:
- Tratamento da PCR causada por intoxicação grave por anestésicos locais usando a infusão
lipídica tem sido sugerido.
- Nesse tipo de intoxicação, o efeito final é a inibição dos canais de sódio da membrana celular,
limitando o potencial de ação e a condução dos sinais nervosos. A administração IV da emulsão
cria um compartimento de lipídio no soro, o que reduz o sequestro de medicamentos
lipofílicos nos tecidos. Parece que a emulsão também aumenta o inotropismo cardíaco por
outros mecanismos.
- A naloxona é amplamente usada para reverter a depressão respiratória causada pela
intoxicação aguda por opioides.
- Na suspeita de intoxicação por tricíclico, deve indicar o tratamento com bicarbonato de sódio
8,4%, este pode ser usado na dose de 1 a 1,5 mEq/kg de peso, e metade da dose pode ser
repetida após 5-15 minutos, dependendo do pH. Doses subsequentes devem ser guiadas pela
gasometria.
- Grave intoxicação aguda por bloqueadores de canais de cálcio (BCCa2+) tem crescido, e o
cálcio IV é uma opção teórica para PCR associada a intoxicação por BCCa2+. Altas doses de
glicose e insulina são teoricamente plausíveis.
DECISÃO PARA FINALIZAR OS ESFORÇOS DE RCP:
- O término dos esforços deve ser considerado por meio da análise de diversos fatores, como
tempo de PCR até o primeiro atendimento, tempo de RCP total, idade da vítima, etiologia
conhecida ou presumida, entre outras.
- Pelas novas diretrizes, quando o paciente está com uma via aérea avançada, a incapacidade
de se obter valores de CO2 acima de 10 mmHg pela capnografia em forma de onda após 20
minutos de RCP, junto com outras variáveis, pode ser um dos elementos para se considerar o
fim dos esforços.
- PCRs em jovens, associadas a intoxicações aguda, hipotermia acidental (afogamento), quando
causas conhecidas ou presumidas podem ser tratadas (embolia pulmonar, IAM etc), RCP
prolongadas podem ser necessárias.
CUIDADOS APÓS O RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA:
- Pacientes que evoluem com retorno da circulação espontânea devem ser transferidos o mais
rápido possível para uma unidade de terapia intensiva. A reabordagem do ABC deve ser
realizada periodicamente, sobretudo se houver o menor sinal de deterioração clínica do
paciente.
- Estudos com pacientes após PCR demonstraram que PA sistólica abaixo de 90 mmHg (ou
PAM menor que 65 mmHg) está associada a maior taxa de mortalidade e menor chance de
recuperação funcional, enquanto PA acima de 100 mmHg melhorou o prognóstico. Por isso,
existe a recomendação de evitar e corrigir imediatamente a hipotensão.
- Todos os esforços devem ser conduzidos para se evitar a hipoxemia no pós-PCR. Assim,
recomenda-se usar oxigênio a 100% até que a saturação arterial de oxigênio ou
preferencialmente a pressão parcial de oxigênio arterial seja aferida. A gasometria e a
oximetria são fundamentais para evitar excessiva oxigenação sanguínea (hiperóxia), assim
como para evitar a hipocapnia ou hipercapnia.
- Estudos mostraram que a intervenção coronariana percutânea (ICP) no paciente pós-PCR
reduziu significativamente a mortalidade e aumentou a chance de boa recuperação
neurológica. Por isso, a ICP deve ser realizada em caráter emergencial.
- Hiperglicemias acima de 180 mg/dL não devem ser toleradas.
- Não se recomenda a prescrição de drogas antiepilépticas profiláticas. Os pacientes devem ser
monitorados com EEG para detecção de estado epiléptico não convulsivo. Caso ocorra, o uso
terapêutico de anticonvulsionantes é recomendado, devendo ser guiado pelo EEG.
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