RESUMO

Introdução: O conceito de Diabetes Gestacional remete-se a uma forma de intolerância à

glicose, de grau variável, diagnosticada ou reconhecida durante a gravidez, responsável por

graves e importantes repercussões na vida fetal e no recém-nascido.

Objectivos : Revisão da fisiopatologia da Diabetes Gestacional e das alterações metabólicas e

hormonais no ambiente intra-uterino. Revisão das repercussões desta patologia na mãe, na

vida fetal e feto e no recém-nascido.

Desenvolvimento: O aumento da morbilidade fetal e neonatal é resultante do transtorno

metabólico materno, nomeadamente da hiperglicémia. Entre as possíveis alterações

patológicas no recém-nascido destacam-se a macrossomia (grandes para a idade gestacional),

a hipoglicémia neonatal, a hiperbilirrubinémia, a hipocalcémia, a policitémia e as alterações

respiratórias.

Outros potenciais riscos para o bem-estar fetal decorrem do aumento da morbilidade

materna, nomeadamente a maior incidência de hipertensão induzida pela gravidez, eclâmpsia

materna e hidrâmnios. Se não houver tratamento adequado, todos estes transtornos

fisiopatológicos podem reflectir-se na maior incidência de morte intra-útero e prematuridade.

São, igualmente relevantes, as implicações a médio e a longo prazo nos filhos de mãe

diabética, como a obesidade e a diabetes, nomeadamente a diabetes tipo 2.

Conclusão: Sendo a Diabetes Gestacional uma doença cujo tratamento é multifactorial, mas

cuja necessidade de controlo glicémico optimizado é consensual, como forma de reduzir a

morbilidade fetal, torna-se imperativo reflectir sobre as consequências de um ambiente intra-

uterino metabolicamente alterado e as suas sequelas no desenvolvimento fetal e neonatal.

Palavras-chave: Diabetes Gestacional; hiperglicémia; resistência à insulina;

hiperinsulinémia; macrossomia; alterações metabólicas.

ABSTRACT

Introduction: Gestational diabetes mellitus is defined as any degree of glucose intolerance

with onset or first recognition during pregnancy. This condition is associated with an increase

of important outcomes in the fetus and newborn.

Objectives: Review of gestational diabetes mellitus physiopathology and the

metabolic/hormonal changes that happen in the fetal environment. Review of the impact in

the mother, intrauterine environment, fetus and newborn.

Results: The maternal metabolic disorders, particularly the hyperglycemia, increase the the

risk of intrauterine and neonatal morbidity. This includes macrosomia (large for gestational

age), neonatal hypoglycemia, hyperbilirubinemia, hypocalcemia, polycythemia and

respiratory pathology.

Gestacional diabetes mellitus is also associated with an increased frequency of

maternal hypertensive disorders, eclampsia and hydramnios which represent as well, potential

risk for the fetal development. The intensive metabolic management is required in order to

prevent all these outcomes which include also intrauterine death and prematurity.

Women with gestacional diabetes mellitus are at increased risk for the development of

diabetes, usually type 2, after pregnancy. Offspring of women with gestacional diabetes

mellitus are at increased risk of obesity, glucose intolerance,and diabetes in late adolescence

and young adulthood.

Conclusion: Gestacional diabetes mellitus is a disease with a complex management although

the tight glycemic control is consensually regarded to improve its prognostic. In consequence

it is essential to improve the knowledge about the metabolic modifications in the intrauterine

environment and its consequences.

Key-words: Gestacional diabetes mellitus; hyperglycemia; insulin resistance;

hyperinsulinemia; macrosomia; metabolic disorder.

1. INTRODUÇÃO

1.1. Definição

A Diabetes Gestacional é definida como qualquer grau de intolerância à glicose com

início ou reconhecimento durante a gravidez. Esta definição é aplicável quando o tratamento é

baseado numa modificação alimentar ou na terapêutica com insulina. Esta condição pode

persistir ou não após a gestação. É de referir, no entanto, que esta definição não exclui a

possibilidade de já existir uma intolerância à glicose não reconhecida anteriormente à

gravidez. [American Diabetes Association, 2003; American Diabetes Association, 2010]

É importante mencionar que a Diabetes Gestacional é uma condição distinta da

gravidez complicada por diabetes mellitus (DM) tipo 1 ou 2. As consequências são distintas.

As mães com Diabetes Gestacional não têm um risco aumentado de ter filhos com alterações

da organogénese. [Jovanovic L, 2009]

1.2. História e Classificação da Diabetes Gestacional

As primeiras referências relativas à gravidez como condição associada ao

aparecimento de diabetes mellitus datam de 1824, por um médico alemão, Bennewittz.

[Carvalheiro MR, 1997]

Esta condição foi posteriormente referida por outros estudiosos e, em 1949, foi

incluída formalmente numa classificação da diabetes durante a gravidez, por Priscilla White.

[Hadden DR et al., 2003]

A classificação usada actualmente foi introduzida em 1979, quando a “National

Diabetes Data Group” (NDDiabetes Gestacional) dos Estados Unidos da América, a citou

como uma das classes clínicas e de risco estatístico em conjunto com a diabetes mellitus tipo
1 e 2, diabetes associada a outras condições ou síndromes, e diminuição da tolerância à

glicose. [Yasue Omori et al., 2003]

Em 1980, em cooperação com a ADA (American Diabetes Association) e a

NDDiabetes Gestacional, a Organização Mundial de Saúde apresentou também a Diabetes

Gestacional como uma classe clínica da diabetes, preposição que persiste até à actualidade.

[World Health Organization, 1999; Yasue Omori et al., 2003]

1.3. Epidemiologia

A 4ª edição do “Internacional Diabetes Federation Atlas” refere que a prevalência

mundial estimada para 2010 da diabetes mellitus ascende aos 285 milhões de pessoas, o que

representa 6.4% da população adulta mundial. Estima-se que em 2030 esta doença atingirá

438 milhões de pessoas em todo o mundo. [4ª edição IDF Atlas, 2009] Quanto à prevalência

da Diabetes Gestacional estima-se que pode variar entre 1 a 14% em todas as gravidezes,

dependendo da população estudada e dos testes de diagnóstico usados. [American Diabetes

Association, 2003; American Diabetes Association, 2010]

Com base nos dados do antigo Instituto de Gestão Informática e Financeira de Saúde

portuguesa, actualmente Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), a prevalência

da Diabetes Gestacional tem variado em torno de 3%. Os últimos dados, relativos a 2005,

apontam para uma prevalência de 3.27%, nesse ano, no nosso país. [Dores J et al., 2008]

Um estudo prospectivo realizado na região de Coimbra com a colaboração das

Maternidades Doutor Daniel de Matos e Bissaya Barreto e que englobou mais de 1031

grávidas estimou uma prevalência de 4.2% na amostra considerada. [Carvalheiro MR, 1997]

É de referir que não existe nenhum outro estudo populacional publicado no nosso país.

A Diabetes Gestacional tem uma prevalência marcadamente variável em diferentes

países, raças e etnias. Estas diferenças estão relacionadas com as diferentes distribuições
étnicas, com associações genéticas e familiares, assim como com os factores de risco

subjacentes à doença. [Ben-Haroush A et al., 2003] Os factores de risco relacionados com a

Diabetes Gestacional são:

- História de Diabetes Gestacional em gravidezes prévias;

- História familiar de diabetes mellitus, especialmente quando em familiares do 1º grau;

- Excesso de peso;

- Idade superior a 25 anos;

- Gestação anterior com recém-nascido de peso superior a 4,1 kg ou peso inferior a 2,7 kg;

- História pessoal de anomalia da tolerância à glucose;

- Pertencer a um dado grupo étnico (nos E.U.A.: afro-americanas, latinas, população índia e

asiática);

- Aborto ou nascimento de criança com malformação inexplicados;

- Mulher que ao nascimento pesava >4,1 kg ou <2,7 kg;

- Glicosúria na 1ª visita pré-natal;

- Síndrome ovário poliquístico;

- Terapêutica com esteróides durante a gravidez;

- Hipertensão arterial prévia ou induzida pela gravidez;

- Aumento de peso rápido na 1ª metade da gravidez .

[Jovanovic L, 2009]

É de notar que a Diabetes Gestacional partilha factores de risco com a diabetes

mellitus tipo 2, como a história familiar e o excesso de peso. As mulheres com Diabetes

Gestacional podem desenvolver diabetes mellitus após a gravidez. Estudos demonstram um

aumento linear na incidência cumulativa durante os 10 anos seguintes à gravidez. O risco é

semelhante entre todas as etnias. [Metzger BE et al., 2007]

2. FISIOPATOLOGIA

2.1. Alterações hormonais relacionadas com a gravidez

Durante a gravidez ocorrem várias alterações hormonais que induzem um aumento da

insulino-resistência e, consequentemente, nas necessidades de insulina, na grávida. [Liliana S

Voto et al., 2003] Estas alterações são próprias da gravidez e fazem parte do mecanismo

fisiológico que permite suplantar as necessidades metabólicas do feto. [Catalano PM, 2003]

As principais hormonas envolvidas, por ordem de início de produção durante a gravidez, são:

- gonadotrofina coriónica (hCG)

- estradiol

- prolactina

- lactogénio placentário humano (hPL)

- cortisol

- progesterona.

A hCG é uma hormona com efeitos nulos no aumento da insulino-resistência.

O estradiol e a prolactina, com picos de produção à 26ª e 10ª semanas de gestação,

respectivamente, têm um efeito diabetogénico. Este efeito deve-se à estimulação da

neoglicogénese, pelo estradiol e à mobilização dos lípidos de reserva e exacerbação da

hipertrofia das células pancreáticas β maternas e fetais, pela prolactina. [Carvalheiro MR,

1997]

À semelhança da prolactina, o hPL também promove a mobilização dos lípidos de

reserva e, consequentemente, o aumento dos ácidos gordos livres. Estas alterações estão

subjacentes a uma insulino-resistência acrescida nos tecidos periféricos. [Liliana S Voto et al.,

2003] O hPL tem o seu pico de produção durante a 26ª semana e tem maior potência
diabetogénica que os anteriores, sendo responsável por um aumento da insulino-resistência

periférica, hiperinsulinismo e intolerância à glicose. [Carvalheiro MR, 1997]

O cortisol tem o seu pico de produção à 26ª semana e é a hormona da gravidez com

maior potência diabetogénica. É responsável por uma insulino-resistência aumentada e pelo

consequente atraso na captação da glicose pelos tecidos maternos, com um aumento na

quantidade de glicose disponível para o metabolismo fetal.

A progesterona, como uma potência diabetogénica superior à do hPL, embora inferior

à do cortisol, tem um efeito directo no metabolismo da glicose, ao estimular a produção de

insulina sem alterar os valores de glicose plasmática. [Carvalheiro MR, 1997]

2.2. Diabetes gestacional e a resistência à insulina

No final do 2º trimestre e durante todo o 3º da gravidez, ocorre uma resistência à

insulina fisiológica, na gestante, devido à presença das hormonas anti-insulínicas

anteriormente citadas que diminuem o número de receptores de insulina, afectam os

mecanismos intracelulares de resposta à mesma e, consequentemente, diminuem a captação

de glicose mediada pela insulina principalmente a nível do músculo esquelético e adipócito.

[Yogev Y et al., 2003; Metzger BE et al., 2007] Esta insulino-resistência diminui logo após a

gravidez e as alterações na sinalização normalizam-se no ano seguinte ao parto em mulheres

com tolerância à glicose normal. [Metzger BE et al., 2007]

Considera-se que, na Diabetes Gestacional, provavelmente haverá uma outra forma de

resistência à insulina, prévia, e que em conjunto com a insulino-resistência própria do terceiro

trimestre da gravidez e outras alterações, permite que esta condição se torne dominante e as

células maternas sejam incapazes de mobilizar, metabolizar e armazenar adequadamente a

glicose circulante e, por isso, se desenvolva uma hiperglicémia materna. Os mecanismos

subjacentes a esta forma preliminar de insulino-resistência parecem ser os mesmos que são

responsáveis pela insulino-resitência na mulher obesa. [Metzger BE et al., 2007]

Alguns factores maternos como o aumento da ingestão alimentar, a obesidade e o

sedentarismo contribuem para um agravamento da IR. Por outro lado, o exercício físico e uma

alimentação adequada ajudam a aumentar a sensibilidade à insulina. [Carvalheiro MR, 1997]

2.3. Diabetes gestacional e a disfunção das células pancreáticas β

Como consequência da insulino-resistência ocorre um aumento na produção de

insulina pelas células pancreáticas β, o que na grávida saudável acontece sem problemas e até

ao final da gestação. [Yogev Y et al., 2003] Na Diabetes Gestacional, os níveis de insulina

produzidos pelo pâncreas da grávida são insuficientes para as necessidades da mesma. Esta

secreção inadequada de insulina relaciona-se com uma disfunção das células pancreáticas β.

[Metzger BE et al., 2007]

A disfunção das células β e consequente insulinopenia decorrem da insulino-

resistência prolongada, embora a resposta secretora das células β seja variável e os seus

determinantes, provavelmente genéticos, ainda não tenham sido completamente identificados.

[Carvalheiro MR, 1997; Metzger BE et al., 2007] Actualmente, parece que a insulino-

resistência induzida pela gravidez evidencia defeitos das células β prévios e próprios da

Diabetes Gestacional. Vários estudos apontam para a probabilidade destes defeitos serem

crónicos e estarem presentes antes e depois da gravidez, fazendo-se acompanhar de níveis

crescentes de glicémia materna. [Metzger BE et al., 2007]

2.4. Genética da Diabetes Gestacional

As formas monogénicas da diabetes, como a do tipo MODY (“maturity-onset diabetes

of the young”, transmissão autossómica dominante) e a diabetes de transmissão mitocondrial

(transmissão materna, frequentemente sem clínica) contribuem para menos de 5% dos casos

de Diabetes Gestacional. Quando presentes, geralmente são diagnosticadas em idades jovens,

apresentam hiperglicémia pouco elevada, nem que apenas inicialmente, o que permite a sua

detecção durante o rastreio da gravidez. Os genes envolvidos nestes subtipos de diabetes e

Diabetes Gestacional parecem ter um importante efeito na função das células β e os pacientes

frequentemente não têm evidência de resistência à insulina crónica. A suspeita clínica recai

nestes subtipos quando não existe evidência de resistência à insulina e existe uma história

familiar sugestiva. O diagnóstico requer o estudo genético. A contribuição dos genes para

outras formas de Diabetes Gestacional ainda não foi bem estabelecida. [Metzger BE et al.,

2007]

3. RASTREIO E DIAGNÓSTICO

Em Portugal, o rastreio da Diabetes Gestacional é universal. A prova de rastreio

consiste na determinação da glicémia após 1 hora da ingestão de 50 gr de glicose diluída em

200 ml de água. Esta prova pode ser realizada em qualquer altura do dia pois não requer

jejum. O rastreio considera-se positivo se a glicemia plasmática for igual ou superior a

140mg/dl. Nesse caso, deve-se proceder ao diagnóstico com a Prova de Tolerância À Glicose

Oral (PTGO).

Não é necessária a realização do rastreio se, for determinada uma glicémia em jejum

superior ou igual a 126 mg/dl ou, se, numa determinação ao acaso (fora do contexto de

rastreio), apresentar glicemia igual ou superior a 200 mg/dl. Estes dois critérios são,

igualmente, diagnósticos de Diabetes Gestacional.

A prova de rastreio é realizada entre a 24ª e a 28ª semana de gestação. Se for negativa

deve ser repetida às 32 semanas. Contrariamente, as grávidas que apresentem factores de risco

elevado devem submetidas à mesma assim que se confirme a gravidez. Se o resultado for
negativo, repetir-se-á a prova entre as 24 e 28 semanas e, em caso de perseverança do

resultado negativo, novamente às 32 semanas. [Queirós J et al., 2006]

As mulheres com um ou mais dos seguintes factores são as incluídas no grupo de risco

elevado:

- idade ≥ 35 anos;

- obesidade, com Índice de Massa Corporal(IMC) ≥ 30;

- multiparidade (≥ quatro partos);

- dois ou mais abortos espontâneos;

- nados mortos, ou morte perinatal, sem causa definida;

- macrossomia fetal (peso ≥ 4 Kg);

- Diabetes Gestacional em gravidez anterior.

[Direcção-Geral da Saúde, 1998]

Em qualquer circunstância, um rastreio positivo obriga a uma prova diagnóstica

mediante a realização de um PTGO com 100gr de glicose. São condições necessárias para a

validade do resultado: alimentação normal nos três duas anteriores ao teste, realização dos

doseamentos pela manhã, em repouso e após jejum de 10 a 14 horas. [Queirós J et al., 2006]
Hora Glicémia Plasmática Glicémia Plasmática

(mg/dl) (mmol/l)

0 (jejum) ≥ 95 5.3

1 ≥ 180 10

2 ≥ 155 8.6

3 ≥ 140 7.8

Tabela 1: Critérios de positividade na prova diagnóstica (PTGO). [Direcção-Geral da Saúde,

1998]

A prova é positiva quando, pelo menos, dois ou mais valores são iguais ou superiores

aos acima referidos. Quando a PTGO é positiva, o Médico de Família deve referenciar a

grávida, de imediato, a uma Consulta Hospitalar de Alto Risco Obstétrico, num Hospital de

Apoio Perinatal. [Direcção-Geral da Saúde, 1998]

Quando a PTGO é negativa, repete-se às 32 semanas (também entre as 24 e 28

semanas nas mulheres com alto risco e rastreio positivo anterior).

Não existe consenso em relação às doentes que apresentam positividade para apenas

um dos valores de glicemia. Há evidência de que estas grávidas apresentam insulino-

resistência e, por isso, deveriam ser tratados como Diabetes Gestacional. No entanto, parece

igualmente aceitável, a reavaliação posterior com nova PTGO. [Queirós J et al., 2006]
4. REPERCUSSÕES NO FETO E NO RECÉM-NASCIDO

4.1. Considerações gerais

Apesar da evolução nos cuidados obstétricos e neonatais, a Diabetes Gestacional ainda

condiciona inúmeros riscos metabólicos, hematológicos e anatómicos para a grávida, feto e

recém-nascido, o que torna a Diabetes Gestacional um importante assunto de saúde pública.

[Merlob P et al., 2003; Campos DA et al., 2008]

O diagnóstico e terapêutica intensiva da Diabetes Gestacional permitem uma

diminuição na morbi-mortalidade infantil. Com uma terapêutica adequada, a probabilidade de

morte fetal intra-útero não ocorre numa incidência superior à da população em geral.

Contudo, a morbilidade pode estar aumentada e é provável que continue a ser uma

problemática relevante até que seja possível optimizar-se a compreensão e intervenção sobre

o ambiente intra-uterino alterado. [Metzger BE et al., 2007]

4.2. O ambiente fetal

Tendo em conta o que foi exposto sobre a fisiopatologia da Diabetes Gestacional na

grávida, impõe-se uma questão: de que forma é que o défice de insulina e consequente

hiperglicémia na mãe afectam o feto? A teoria explicativa mais aceite é a hipótese de

Pedersen. Pedersen propôs que a hiperglicémia materna causa uma hiperglicémia fetal, que

por sua vez estimula a produção de insulina, provocando um estado de hiperinsulinémia fetal.

É esta cadeia de acontecimentos que está na origem das morbilidades fetais. [Merlob P et al.,

2003; Jovanovic L, 2001; Xiong X et al., 2001] Actualmente, o estudo multicêntrico

“Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcomes” (HAPO), ainda a decorrer, reforça esta

teoria ao encontrar, por exemplo, uma forte associação entre as hiperglicémias maternas e o

aumento dos níveis de peptídeo C no cordão umbilical. [Metzger BE et al., 2008]

 Posteriormente, Freinkel alargou a teoria de Pedersen, ao examinar o papel de outros

nutrientes como substratos necessários ao metabolismo fetal. Freinkel propôs que a placenta e

o feto se desenvolvem por um meio totalmente dependente dos substratos maternos. Estes

substratos (glicose, aminoácidos, lípidos) atravessam a placenta de um modo dependente da

concentração, o que implica que regulam o metabolismo fetal. Como todos estes constituintes

estão regulados pela insulina materna, alterações na sua produção ou acção vão influenciar

toda a composição nutricional à qual o feto é exposto e podem provocar hiperinsulinémia

fetal. [Merlob P et al., 2003; Jovanovic L, 2001]

Deste modo, considera-se que a Diabetes Gestacional não é apenas um distúrbio do

metabolismo dos hidratos de carbono mas sim um conjunto de alterações metabólicas, a nível

lipídico e dos aminoácidos, entre-outros. Outras observações corroboram a importância do

metabolismo lípido na Diabetes Gestacional. Sabe-se que existem inúmeras substâncias

lipídicas no plasma materno que são metabolizadas e transportadas através da placenta para o

feto. No final da gravidez, com o aumento do metabolismo fetal e a hiperinsulinémia

associada à Diabetes Gestacional, ocorre uma maior mobilização de ácidos gordos livres

(AGL) fetais para formar tecido adiposo. Consequentemente, o transporte de AGL e lípidos

entre a mãe e o feto aumenta. Quando a mobilização fetal aumenta, as concentrações de AGL

fetais diminuem relativamente à materna, o que aumenta novamente o gradiente mãe-feto e

provoca um aumento excessivo dos AGL recebidos pelo feto. Estes dados são apoiados pelo

facto das concentrações venosas maternas de AGL serem proporcionais às concentrações de

AGL na artéria umbilical e, também, às diferenças observadas entre as artérias e a veia

umbilicais. [Hay WW et al., 2003; Schaefer-Graf U et al., 2008]

Estudos recentes sobre o metabolismo dos aminoácidos confirmam, igualmente, a

modificação no transporte e metabolismo placentários dos aminoácidos na Diabetes

Gestacional. Entre eles estudos que mostram a ocorrência de alterações nos níveis de
glutamina e glutamato, em amostras de cordões umbilicais, o que sugere um aumento na

produção de glutamato em consequência da alteração endócrina no ambiente fetal. [Cetin I et

al., 2005]

Esta constelação de alterações metabólicas será a base das alterações no

desenvolvimento fetal e, posteriormente, na fisiologia do recém-nascido.

4.3. Desenvolvimento fetal e o recém-nascido

As potenciais morbilidades decorrentes da Diabetes Gestacional, no feto e no recém-

nascido, incluem a hipoglicémia, hiperbilirrubinémia, hipocalcémia, policitémia,

hiperbilirrubinémia, síndrome de depressão respiratória e macrossomia. [Merlob P et al.,

2003]

4.3.1. Macrossomia e organomegálias

A complicação mais significativa é a macrossomia, ou seja, recém-nascidos com um

peso à nascença superior a 4000 gramas. Hoje em dia considera-se mais correcto o termo

“Grandes para a Idade Gestacional”, ou seja, recém-nascidos cujo peso é superior ao percentil

90 para a sua idade gestacional e sexo. [Jovanovic L, 2001] O mecanismo explicativo é o

anteriormente exposto, embora seja importante sublinhar que o crescimento fetal também é

influenciado por factores de crescimento específicos, função placentária e a resposta fetal ao

ambiente nutricional. [Metzger BE et al., 2007] A obesidade materna é, igualmente, um factor

determinante para o aparecimento da macrossomia. [Berger H et al., 2002] Em Portugal, o

Registo Nacional de Diabetes Gestacional de 2005 mostrou também esta relação, ao relatar

que as mulheres com bebés macrossómicos tinham IMC significativamente superior

comparativamente aquelas com bebés com menos de 4000 gr.

Os recém-nascidos, mesmo que não sejam macrossómicos, apresentam uma

diminuição da massa magra e um aumento da adiposidade- principalmente visceral, o que é

reforçado pelo aumento desproporcional da circunferência abdominal. [Metzger BE et al.,

2007]

Quando a macrossomia está presente numa gravidez afectada pela Diabetes

Gestacional, alguns acontecimentos associados às duas condições isoladamente, como a

hipoglicémia, hipocalcémia, hiperbilirrubinémia e policitémia e síndrome de depressão

respiratória, parecem ter um risco mais do que aditivo [Esakoff TF et al., 2009; Berger H et

al., 2002]

Além disso, a macrossomia está associada a trabalhos de parto prolongados, parto

distócico, parto complicado com lacerações cervico-vaginais/perineais e hemorragia pós

parto. Assim como uma maior morbilidade fetal, em consequência de desproporção feto-

pélvica, risco aumentado de distócia de ombros, fractura de clavícula, paralisia do plexo

braquial e asfixia perinatal. [Campos DA et al., 2008] Há, igualmente, um aumento no risco

do filho padecer de intolerância à glicose e obesidade, a longo prazo. [Jovanovic L, 2001]

O risco de macrossomia é ainda maior quando a Diabetes Gestacional não é

diagnosticada ou tratada embora alguns relatórios sugiram que a terapêutica excessiva resulta

num aumento dos níveis de glucose fetais inferiores aos normais, que podem induzir uma

diminuição no crescimento- pequenos para idade gestacional (definido como peso à nascença

inferior ao percentil 10 ou 15 em relação à idade gestacional e sexo). [Metzger BE et al.,

2007]

Relativamente aos outros tecidos sensíveis à insulina, como o tecido esquelético,

cardíaco ou hepático, supõe-se que também possam sofrer um crescimento exagerado. [Hay

WW, 2003] Estudos referem que os fetos de mães com Diabetes Gestacional não são

afectados por hipertrofia ventricular ou disfunção diastólica (comuns nas gravidezes afectadas

por DM 1 e 2) embora sejam necessários estudos posteriores e com maior nível de evidência

que corrobore tais afirmações. [Wong ML et al., 2007] Outros estudos sugerem que o
comprimento do fígado fetal é maior na Diabetes Gestacional do que nas gravidezes normais.

[Mirghani H et al., 2006]

4.3.2. Hipóxia fetal e Síndrome de depressão respiratória

Na Diabetes Gestacional, a transferência materno-placentária de oxigénio pode estar

diminuída pela falta de irrigação placentária e pela alteração na dissociação da oxi-

hemoglobina. Esta pode ser afectada pela hemoglobina glicosilada (HbA1c), que tem uma

elevada afinidade ao oxigénio. Calculou-se que um aumento em 1% na HbA1c pode implicar

uma diminuição de 0.3mmHg na P50 de oxigénio. Estudos em ovelhas mostraram uma

correlação entre a hiperglicémia e hipeinsulinémia fetais e a hipóxia. Além disso, outros

factores que podem decorrer da Diabetes Gestacional, como a hipertensão materna e o parto

prolongado estão relacionados com a exacerbação da hipóxia. [Mimouni FB et al., 2003]

A Síndrome de Depressão Respiratória é um defeito grave e progressivo na respiração

e uma das mais graves consequências da Diabetes Gestacional no recém-nascido. Esta

morbilidade decorre da hiperinsulinémia fetal e parece ser causada por um atraso

desenvolvimento alveolar e do surfactante pulmonar [Esakoff TF et al., 2009; Silva JC et al.,

2009; Cutuli A et al., 2003] Entre as possíveis manifestações contam-se a taquipneia, sibilos,

retracção costal, adejo nasal e cianose. Adicionalmente pode encontrar-se acidose metabólica

e hipoxémia nas análises laboratoriais e a imagiologia pode revelar o broncograma áereo e o

padrão reticulogranuloso no Rx de tórax. [Esakoff TF et al., 2009] Em 2005, 1.4% dos

recém-nascidos observados para o Registo Nacional de Diabetes Gestacional apresentaram

esta complicação. [Dores J et al., 2008 ]

4.3.3. Hipoglicémia

Segundo o Relatório do consenso: Gravidez e Diabetes, a hipoglicémia neonatal

define-se, até às 48 horas de vida, por glicémias plasmática inferiores a 25mg/dl no prematuro

e a 35 mg/dl no recém-nascido de termo. Considera-se o valor inferior a 40 mg/dl no plasma

do recém-nascido com mais de 48 horas de vida. [Carvalheiro MR, 1997]

A severidade da hipoglicémia neonatal é afectada por múltiplos factores fetais e

maternos. No feto pela hiperinsulinémia, diminuição na produção de glicose hepática,

aumento da captação periférica de glicose e comprometimento da lipólise. Relativamente à

mãe, sabe-se que as glicémias no período pós-natal estão inversamente relacionadas com as

glicémias maternas no momento do parto e com os níveis de glicose no cordão umbilical.

[Merlob P et al., 2003] Em 2005, 0.6% dos recém-nascidos estudados em Portugal

apresentavam esta complicação. Esta baixa prevalência terá certamente relação com o facto de

a Diabetes Gestacional materna ter sido diagnosticada e tratada precocemente. [Dores J et al.,

2008 ]

As manifestações clínicas da hipoglicémia podem ser neurológicas- tremor, choro

estridente, convulsões; respiratórios- cianose, taquipneia, apneia; cardíacos- taquicardia,

paragem cardíaca; digestivos- recusa alimentar ou metabólicos- hipotermia, hipersudorese.

Podem aparecer isoladamente ou combinados. Muitos recém-nascidos não apresentam

qualquer sintoma mesmo que a glicémia plasmática seja muito baixa, provavelmente pela

existência de reservas cerebrais de glicogénio. [Nader S et al., 2004]

O diagnóstico rápido e precoce e a terapêutica adequada são essenciais para prevenir

potenciais lesões neurológicas, frequentemente com sequelas permanentes. [Queirós J et al.,

2006]
4.3.4. Policitémia

A policitémia neonatal é definida por um hematócrito venoso superior a 65% ou um

hematócrito capilar superior a 70%. [Carvalheiro MR, 1997] Aparentemente, o principal

agente etiológico é a hipóxia associada à Diabetes Gestacional.

A policitémia neonatal pode apresentar-se por cianose, sinais cardiorespiratórios ou

neurológicos, isolados ou em combinação. Em recém-nascidos sintomáticos, os sinais

neurológicos- irritabilidade, hipertonicidade e cardiorespiratórios- taquipneia, cianose,

depressão respiratória, taquicardia são predominantes. Apesar disso, muitos recém-nascidos

são assintomáticos. A principal alteração fisiopatológica da policitémia é a hiperviscosidade,

que pode, por sua vez, diminuir a perfusão sanguínea e aumentar a agregação plaquetária-

factores associados a trombose intravascular. [Mimouni FB et al., 2003; Merlob P et al.,

2003]

4.3.5. Hiperbilirrubinémia

A hiperbilirrubinémia neonatal é definida por níveis de bilirrubina superiores a

340mmol/l no sangue do recém-nascido, após as 48 horas de vida. O risco de

hiperbilirrubinémia indirecta neonatal é maior quando a gestação é afectada por Diabetes

Gestacional do que numa gravidez sem complicações diabéticas. [Carvalheiro MR, 1997]

A patogenia da hiperbilirrubinémia neonatal permanece incerta, embora pareça haver

sugerido um conjunto de factores determinantes e contribuintes. Entre os factores

determinantes constam o aumento da eritropoiese e o aumento do catabolismo da

hemoglobina. Os factores contribuintes são a ocorrência de hematomas ou traumatismos

durante o parto, secundárias à macrossomia fetal com aumento da reabsorção de sangue,

atraso na alimentação enteral, diminuição na motilidade intestinal e aumento da circulação

entero-hepática da bilirrubina. [Merlob P et al., 2003] A manifestação clínica é a icterícia e,

raramente, esplenomegália. É essencial prevenir a ocorrência de níveis de bilirrubina indirecta

que podem condicionar lesão cerebral (kernicterus). [Nader S et al., 2004] A icterícia com

necessidade de fototerapia foi encontrada em 6.5% dos recém-nascido estudados para o

Registo Nacional de Diabetes Gestacional de 2005.[Dores J et al., 2008]

4.3.6. Hipocalcémia

Ocorre hipocalcémia quando os níveis de cálcio no soro são inferiores a 7 mg% nos

recém-nascidos de termo e inferiores a 6 mg% em prematuros. [Carvalheiro MR, 1997] Antes

do reconhecimento e terapêuticas adequada da Diabetes Gestacional, 10 a 20% dos recém-

nascidos apresentavam este distúrbio nos primeiros 3 dias de vida extra-uterina. Desde então,

demonstrou-se que a frequência e severidade da hipocalcémia neonatal estão directamente

relacionadas com a severidade da diabetes materna e que a sua incidência pode ser diminuída

por um controlo glicémico apertado.

Em geral, a hipocalcémia é assintomática e limitada mas pode induzir sintomas

neurológicos como tremor, choro rouco, hipertonicidade, clónus e convulsões. [Merlob P et

al., 2003]

5. REPERCUSSÕES MATERNA

5.1. Hipertensão induzida pela gravidez e pré-eclâmpsia

A hipertensão induzida pela gravidez e a pré-eclâmpsia são mais frequentes nas

mulheres com Diabetes Gestacional. [Barahona MJ et al, 2005]

O estudo de Xiong et tal detectou pré-eclâmpsia em 2.7% numa amostra de 2755

grávidas com Diabetes Gestacional em comparação a 1.1% das 108.644 grávidas sem

patologia diabética. Resultados semelhantes foram encontrados para a hipertensão. [Ben-

Haroush A et al., 2003]

 Segundo o registo nacional de Diabetes gestacional, de 2005, uma das complicações

maternas mais frequentes foi a hipertensão arterial (10.8% da amostra, sendo 5% induzida

pela gravidez) e a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia, que afectaram conjuntamente 2.8% das

grávidas com Diabetes Gestacional da amostra. [Dores J et al., 2008]

A génese destas alterações parece ser a combinação da insulino-resistência e

predisposição genética maternas. [Jacob Bar et al., 2003] Além disso, a associação entre

hipertensão arterial e outras co-morbilidades como a obesidade e a hiperlipidémia, aumenta o

risco cardiovascular nestas mulheres. [Ben-Haroush A et al., 2003]

5.2. Parto por cesariana

Na gravidez complicada por Diabetes Gestacional existe também um risco aumentado

de parto por cesariana. No registo nacional de Diabetes Gestacional, de 2005, apurou-se uma

prevalência desta complicação materna em 40.4% das grávidas com Diabetes Gestacional

estudadas. [Dores J et al., 2008] Em parte, os partos por cesariana aumentam nas grávidas

com Diabetes Gestacional para prevenir os traumatismos durante o mesmo, maioritariamente

decorrentes da macrossomia fetal associada a esta condição patológica. [Metzger BE et al.,

2007] O estudo decorrente do Registo Nacional de Diabetes Gestacional de 2005 apurou,

igualmente, uma correlação entre o IMC ≥30 e o parto por cesariana. [Dores J et al., 2008]

5.3. Hidrâmnios

Esta condição é geralmente definida pela presença de um volume de líquido amniótico

superior a 2000ml. [Campos DA et al., 2008] A prevalência de hidrâmnios não é consensual

porque os estudos apresentam variações importantes nos métodos de medição do índice de

líquido amniótico, idade gestacional, condições de observação e mesmo nos critérios que

definem diabetes e hidrâmnios. Alguns estudos descreveram taxas de prevalência de 2% na

Diabetes Gestacional, ou seja, 4 vezes mais que nas gravidezes não afectadas. [Carpenter

MW, 2003] Segundo o registo nacional de Diabetes gestacional, de 2005, houve uma

prevalência de 2% nas grávidas com Diabetes Gestacional estudadas. [Dores J et al., 2008]

Uma das explicações explicativas para este fenómeno baseia-se na ocorrência de uma

diurese osmótica fetal. Esta teoria foi apoiada num estudo em que se observou que o volume

de urina fetal em excesso se encontrava no percentil 95 em 32% dos fetos das grávidas

diabéticas. [Carpenter MW, 2003]

Para contextualizar a relevância dos hidrâmnios na morbilidade fetal é importante ter

presente que a quantidade excessiva de líquido amniótico pode induzir uma distensão

exagerada do útero materno e consequente ruptura prematura das membranas com parto

prematuro e apresentação fetal anormal. As grandes quantidades de líquido amniótcio

aumentam, também, o risco de desprendimento da placenta e prolapso ou compressão do

cordão umbilical. [Campos DA et al., 2008]

6. CONCLUSÕES

A Diabetes Gestacional é uma doença que apresenta múltiplos riscos para a grávida e

para o seu bebé. Os principais mecanismos na génese da Diabetes Gestacional são a insulino-

resistência e a disfunção das células β. Estas duas alterações metabólicas têm a sua génese em

alterações fisiológicas próprias da gravidez e, muito provavelmente, em mecanismos próprios

da doença e já previamente existentes.

Os fetos de mães com Diabetes Gestacional têm alterações no crescimento e

composição corporal. A vida fetal é, principalmente, influenciada pelo mau controlo

metabólico e pelas alterações bruscas da glicémia e da concentração de ácidos gordos livres.

O momento do nascimento e o próprio recém-nascido também são excelentes reflexos

das repercussões da Diabetes Gestacional. A principal complicação e a que se identifica, por

vezes de imediato, é a macrossomia ou grandes para a idade gestacional. A macrossomia é

responsável por outras graves repercussões, como a distócia de ombros, e a sua associação

com a Diabetes Gestacional parece potenciar alguns acontecimentos associados às duas

condições isoladamente, como a hipoglicémia, a hipocalcémia, a hiperbilirrubinémia e

policitémia e a síndrome de depressão respiratória.

No momento do parto há que ter especial atenção ao risco acrescido de síndrome de

depressão respiratória, a qual se pode repercutir no bom desenvolvimento neurológico.

Também as grávidas têm mais complicações, nomeadamente as obstétricas -

hipertensão induzida pela gravidez e a pré-eclâmpsia), parto distócico e hidrâmnios, que

potencialmente afectam a morbilidade do recém-nascido.

Do ponto de vista epidemiológico, é uma doença influenciada por múltiplas variáveis,

o que torna a sua caracterização e diagnóstico pontos cruciais mas de difícil consenso. Nos

últimos anos ocorreu um aumento avassalador da prevalência da obesidade e diabetes mellitus

tipo 2 e este dado parece igualmente válido para a prevalência da Diabetes Gestacional.
Identificar os grupos de risco e as gravidezes que potencialmente possam estar mais afectadas

pelo conjunto de alterações que esta patologia origina pode ser a chave para o

desenvolvimento de estratégias de prevenção e terapêutica adequadas. Relativamente aos

factores de risco, é de destacar a clara analogia entre a Diabetes Gestacional e a diabetes

mellitus tipo 2.

Salienta-se, igualmente, a importância do diagnóstico da Diabetes Gestacional. Em

Portugal, o rastreio é feito sistematicamente embora não exista um consenso mundial relativo

ao diagnóstico e ao rastreio universal da doença. Muitas evidências sugerem que os riscos que

advêm da Diabetes Gestacional podem ser reduzidos através da implementação de programas

de rastreio. Nesse sentido espera-se que a tradução clínica do estudo HAPO (“Hiperglycemia

and Adverse Pregnancy Outcome”) traga novos e importantes dados, entre os quais, a relação

entre os valores a partir dos quais existe risco aumentado de repercussões adversas e o

esclarecimento dos riscos das diferentes repercussões consoante o grau de intolerância à

glicose. Outros estudos referem, igualmente, que os critérios de diagnóstico da Diabetes

Gestacional usados actualmente são muito limitativos e que níveis de hiperglicémia inferiores

ao de diagnóstico podem estar relacionados com uma morbilidade materna e fetal

aumentadas.

Identificar as mulheres com Diabetes Gestacional, ou seja, encontrar um conjunto de

critérios de diagnóstico fidedignos e aplicá-los através de rastreios sistemáticos são condições

vitais para que se possam implementar medidas terapêuticas apropriadas com consequente

diminuição da morbilidade materna e fetal, particularmente da macrossomia.

Os ensaios clínicos mais recentes têm sido especialmente consignados a se a

terapêutica e seguimento intensivos da Diabetes Gestacional podem proporcionar um

benefício à grávida e ao feto/recém-nascido e os resultados têm sido bastante uniformes

mostrando uma clara vantagem em abordar esta doença numa perspectiva de detecção precoce
e optimização da terapêutica como medidas imprescindíveis para a diminuição das

consequências nefastas e mesmo irreversíveis desta doença.

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