Emergência – Anna Carolina Ribeiro

Choques
Paciente apresentará acidose, hipotermia e
Introdução coagulopatia  “Tríade letal do trauma”

Uma condição ameaçadora à vida, que pode

inicialmente ser revertida. Se não identificada e
Classes:
tratada em tempo hábil, pode progredir
rapidamente para um estado de falência de
múltiplos órgãos e para morte.
Baixa perfusão (oxigenação) a nível celular que vai
levar a um metabolismo anaeróbio, onde a oferta
não vai suprir a demanda.
Pouco sangue → Pouca hemácia → Pouco oxigênio
→ Pouca oferta e demanda aumentada → Choque
→ Hipoperfusão

Na classe I e II só se fará transfusão de

cristaloide -> Soro fisiológico ou ringer lactato
Etiologia (menos ácido).
 HEMORRÁGICO: Mais comum no trauma. III e IV precisa fazer transfusão de cristaloide
o Todo choque no trauma é junto com sangue.
hemorrágico até que se prove ao
contrário!!
 DISTRIBUTIVO Diagnóstico:
 CARDIOGÊNICO
Exames Laboratoriais: hemoglobina/ hematócrito;
 OBSTRUTIVO
gasometria com lactato; CPK; ureia/ creatinina.
 MISTO
USG FAST: Avalia líquido intra-abdominal e líquido no
coração.

Choque hemorrágico  Paciente instável não vai para tomografia,

então faz-se ultrassom à beira leito
Paciente politraumatizado tem uma hemorragia  4 estações a serem vistas: Saco
identificada pelos barorreceptores e pericárdico, espaço hepatorrenal, espaço
quimiorreceptores. esplenorrenal e a área da pelve.
Ocorre uma baixa da pressão arterial, o que vai
mandar sinais aferentes para SNC e SNA, o que ** Paciente com trauma raquimedular (choque
mandará sinais eferentes para receptores beta 1 distributivo) e com perda de sensibilidade não
do coração levando a uma taquicardia. consegue dizer se dói e onde dói; se o paciente
SNA vai mandar uma eferência para a adrenal com estiver instável, faz o FAST.
liberação de catecolaminas  A adrenalina e a
noradrenalina vão agir nos receptores alfa  Gera
vasoconstrição, priorizando cérebro e coração Manejo Inicial:

A pele e o sistema esplâncnico vão sofrer 1. Estabelecer via aérea

vasoconstrição → Paciente apresentando com pele 2. Fazer oxigênio suplementar sempre que
fria, úmida. necessário para manter saturação de O2
maior que 95%.
O metabolismo anaeróbio aumenta lactato 3. Controle da hemorragia
(hiperlactemia) 4. Acesso venoso adequado e calibroso
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5. Acesso e boa exposição do local A conduta realmente salvadora será a interrupção
6. Controle temporário do sangramento do sangramento, ou por cirurgia ou por métodos
(compressivo) angiográficos
7. Explorar as estruturas
8. Decisão: Damage control (paciente precisará 1 CH (concentrado de hemácias): 1 PLASMA
ser reabordado) ou tentar reparo definitivo FRESCO CONGELADO: 1 PLAQUETAS (6-7UI)
9. Realizar exame neurológico sumário Essa proporção demonstrou redução considerável
10. Repetir o exame após a reanimação na mortalidade.
volêmica
11. Procurar por outras lesões Até tipagem sanguínea, podemos iniciar a
12. Prevenir hipotermia → Aquecer o paciente. transfusão com sangue O negativo.
13. Cateterização urinária: Sonda vesical de
demora
a. Débito urinário é o melhor critério Torniquete:
para ver se o paciente está
melhorando  Sangramento não controlado sob pressão
b. Espera-se diurese débito de 0,5  Pode ser usado um 2º torniquete
ml/kg/h  Manter o sítio descoberto
 120-150 minutos
 Avaliar: salvar x membro!!
Solução para didratar:

 Cristalóides
o Ringer lactato ou soro fisiológico Choque distributivo
 Soro fisiológico contém cloro, podendo levar
à acidose hiperclorêmica É caracterizado por uma vasodilatação periférica
 Preferencialmente usar o ringer lactato. muito grave que conduz ao estado de hipoperfusão
orgânica.
Essa vasodilatação é mediada por substâncias
Hipotensão permissiva: liberadas por diversas condições como: choque
séptico, choque neurogênico, choque anafilático,
Infusão de cristalóide mais basal possível  Não choque induzido por drogas e toxinas, choque
hiperhidratar. endócrino.
Em condições normais manter PAS perto de O choque séptico é a causa mais comum de choque
90mmHg distributivo e pode ser definido como uma
Maior infusão de volume-> maior pressão resposta descontrolada do organismo humano a
hidrostática-> maior sangramento e maior uma infecção generalizada. Pode ser identificado
hemodiluição pela presença da terapia vasopressora e elevados
níveis de lactado apesar da reposição volêmica.
Obs: Contra-indicação pra hipotensão permissiva
em pacientes de alto risco Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS): Uma síndrome clínica caracterizada por
 Gestantes, comorbidades: coronariopatas, uma robusta resposta inflamatória, causada por
HAS; idosos; TCE um grande insulto corporal, que pode ser infeccioso
 Manter PAS entre 110-120 mmhg ou não. São exemplos de condições não infecciosas
que podem evoluir com SIRS: Pancreatite,
queimaduras, hipoperfusão causada por trauma,
Transfusão Maciça embolia de líquido amniótico, embolia gordurosa e
outros.
Caracterizado pelo emprego de mais de 10 UI de
concentrado de hemácias nas 24 horas iniciais de Choque induzido por drogas e toxinas: Algumas
admissão (ou mais de 4 UI em uma hora). reações medicamentosas ou a toxinas podem
estar associadas ao choque ou a síndrome do tipo
A administração precoce também de plaquetas e SIRS-like, como por exemplo: overdose por
plasma, para minimizar o emprego excessivo de narcóticos, mordidas de cobra, envenenamento por
cristaloides, parece aumentar a sobrevida da escorpião ou aranhas, reações transfusionais,
vítima. envenenamento por metais pesados e infecções
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associadas com síndrome de choque tóxico perdas cirúrgicas ou póscirúrgicas e as rupturas
(Streptococcus e Escherichia spp). aórticas.
O choque neurogênico ocorre principalmente em Já no subtipo não-hemorrágico há redução do
pacientes com traumatismo cerebral e da medula volume intravascular não pela perda direta de
espinhal. Isso gera uma interrupção da via sangue, mas pela perda de outros fluidos.
autonômica que culmina com queda da resistência
vascular e do tônus vagal. Como exemplos de etiologias desse subtipo pode-
se destacar perdas gastrointestinais (diarreia,
O choque anafilático é decorrente da uma reação vômitos), perdas pela pele (queimaduras), perdas
alérgica severa, IgE mediada, a alimentos, picadas renais (hipoaldosteronismo, diurese osmótica) e
de insetos e drogas. Essa condição, leva a perdas para o terceiro espaço ou cavidades (pós-
instabilidade hemodinâmica além de trauma, pós-cirúrgico, obstrução intestinal).
broncoespasmo e de sinais de anafilaxia.
Utiliza-se adrenalina intramuscular (vasto lateral
da coxa). Choque obstrutivo
Choque endócrino: As crises addisonianas (falência
Esse tipo de choque ocorre devido às causas
da adrenal) e mixedema podem ser associadas
extra-cardíacas que culminam na falência da
com hipotensão e estados de choque. Nas bomba cardíaca e está comumente associado à
situações de deficiência de mineralocorticoides, redução da ejeção de sangue do ventrículo.
pode ocorrer uma vasodilatação devido a
alterações no tônus vascular, e a deficiência de Também pode ser divido em duas categorias:
aldosterona pode mediar uma hipovolemia. mecânica e de vasos pulmonares.
Dentre as causas do subtipo mecânico é possível
encontrar pneumotórax hipertensivo,
Choque cardiogênico tamponamento cardíaco, pericardite constritiva e
cardiomiopatia restritiva. Vale ressaltar que os
A origem do choque cardiogênico está dentro da pacientes com problemas mecânicos podem se
própria bomba cardíaca, a qual tem a sua função apresentar com sinais de choque hipovolêmico
reduzida bem como o seu débito. inicialmente.
Existem diversas condições que podem levar à No subtipo que possui os vasos pulmonares como a
falência da bomba cardíaca, como por exemplo, sua origem, a maior parte é causada por falência
cardiomiopatias (secundárias a infartos maiores pulmonar devido a um quadro de embolia pulmonar
que 40%, doença arterial coronariana severa, ou hipertensão pulmonar, ou ainda, vasoconstricção.
cardiomiopatias dilatadas), arritmias Nesses casos, há uma queda da função do VD, o
(taqui/bradiarritmias atrial e ventricular) e falhas qual não consegue impulsionar o sangue para os
mecânicas (insuficiências valvares aórtica e mitral, pulmões.
defeito/ruptura do músculo papilar).
Contudo, existe algo em comum entre todas as
etiologias do choque cardiogênico, que é a indução ou
perpetuação da hipotensão.
Choque misto
Em verdade, esse não é um tipo de choque, mas
sim uma combinação de mais de um tipo de choque
em um mesmo paciente.
Choque hipovolêmico
Como exemplos dessa condição podemos indicar os
Ocorre uma redução severa do volume pacientes com trauma de medula que cursam com
intravascular com consequente redução do débito choque neurogênico e cardiogênico.
cardíaco. Pode ser divido em hemorrágico e não
hemorrágico.
No subtipo hemorrágico há uma perda direta de
sangue e dentre as diversas causas é possível
destacar o trauma penetrante (mais comum), os
sangramentos digestivos (altos ou baixos), as
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um FAST, para identificação de possíveis
hemorragias internas, se encontrada, cirurgia para
correção. Já nos pacientes sem história de
trauma, a suspeita pode ser uma rotura de aorta
ou hemorragia gastrointestinal.

Choque séptico: Nos pacientes com suspeita de

infecção, devem ser tratados de forma precoce
com a administração de antibióticos intravenoso,
sendo a escolha da classe definida pela suspeita
diagnóstica. Em causas desconhecidas, pode-se
iniciar antibioticoterapia empírica.

Condições que comumente

precisam de medidas salvadoras
de vida
Choque anafilático: Os pacientes com suspeita de
choque anafilático com hipotensão, estridor
inspiratório, edema facial e oral, urticária e história
recente de exposição à alérgenos, devem receber
Adrenalina (epinefrina) intramuscular.
Outros fármacos usados seguidos da epinefrina
são: antihistamínicos (difenidramina, ranitidina),
além de nebulização e corticoides
(metilprednisolona).

Pneumotórax hipertensivo: Deve ser suspeitado

nos pacientes com taquipneia, dor pleurítica
unilateral, sons respiratórios diminuídos, veias do
pescoço distendidas, desvio traqueal e fatores de
risco.
Não é necessário a solicitação de uma radiografia
de tórax, sendo necessária a realização de uma
toracotomia ou uma descompressão usando um
cateter intravenoso seguida da toracotomia.

Tamponamento cardíaco: Essa situação deve ser

suspeitada nos pacientes que apresentam dispneia,
taquicardia, hipotensão, elevação da pressão venosa
jugular, abafamento das bulhas cardíacas, pulso
paradoxal e fatores de risco. Diante disso, realiza-
se um ECO ou USG à beira de leito, se possível
antes da pericardiocentese.

Instabilidade hemodinâmica no choque

hipovolêmico: Os pacientes com história de trauma
e sem exteriorização de sangramento merecem