Serviço Público Federal
DECLARAÇÃO DE INCLUSÃO, SUBSTITUIÇÃO E/OU DESLIGAMENTO
Nome da Pessoa Jurídica:_________________________________________________________
Número do Registro da Pessoa Jurídica:________________CNPJ_________________________,
declara, junto ao Conselho Regional de Psicologia – 2° Região, que:
Procedeu a seguinte INCLUSÃO da(o) Responsável Técnica(o)*:
_______________________________________________________________CRP:__________
Horário na PJ: _________________________________________________________________
*Em anexo, o Termo de Responsabilidade Técnica, Certidão de Regularidade Financeira, Comprovante de
Vínculo do RT com a Empresa e cópia da Carteira de Identidade Profissional - CIP.
Procedeu a seguinte SUBSTITUIÇÃO da(o) Responsável Técnica(o)*:
____________________________________________________________CRP:_____________
Horário na PJ: _________________________________________________________________
Por:_________________________________________________________CRP:_______________
*Em anexo, o Termo de Responsabilidade Técnica, Certidão de Regularidade Financeira, Comprovante de
Vínculo do RT com a Empresa e cópia da Carteira de Identidade Profissional - CIP.
Procedeu ao seguinte DESLIGAMENTO da(o) Responsável Técnica(o):
01._____________________________________________________________CRP:__________
02._____________________________________________________________CRP:__________
INCLUIU os seguintes Psicólogos NÃO Responsáveis Técnicos:
01.____________________________________________________________CRP:___________
02.____________________________________________________________CRP:___________
03.____________________________________________________________CRP:___________
*Em anexo, Certidão de Regularidade Financeira.
DESLIGOU as(os) seguintes profissionais NÃO Responsáveis Técnicas(os):
01.____________________________________________________________CRP:___________
02.____________________________________________________________CRP:___________
03.____________________________________________________________CRP:___________
Sem mais esclarecimentos, coloco-me a disposição do Conselho Regional de
Psicologia/Jurisdição PE.
_______________, ____ de ______________de ______
Responsável Legal da Empresa ou Responsável Técnica(o)
CRP - 2ª REGIÃO - PE – Rua 13 de Maio, N°47, Santo Amaro - Recife - PE.
Tel.:(81)2119-7272 e Fax:(81)2119-7262