SP 2.
1- Caracterizar gestação de baixo e alto risco. Exemplos de quando ocorrem
2- Caracterizar as síndromes hipertensivas gestacionais
O diagnóstico de hipertensão arterial na gravidez é feito quando os níveis pressóricos
são iguais ou superiores a 140/90 mmHg.1-3 A Síndrome Hipertensiva da Gestação
pode ser classificada então em quatro formas distintas:
1) pré-eclâmpsia/eclâmpsia (doença hipertensiva específica da gravidez) quando a
hipertensão arterial surge após 20 semanas de gestação e associada à proteinúria (≥ 0,3g
de proteína em urina de 24 horas ou ≥ 2 cruzes em uma amostra urinária);
2) hipertensão crônica de qualquer etiologia quando identificada antes da gestação ou
antes de 20 semanas de gestação;
3) pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica a paciente previamente hipertensa
desenvolveu proteinúria após 20 semanas de gestação;
4) hipertensão gestacional quando a manifestação ocorreu após a 20ª semana de
gestação. Dentro das síndromes hipertensivas gestacionais deve-se dar uma atenção
especial a pré-eclampsia ou doença hipertensiva específica da gravidez que ocorre como
forma isolada ou associada à hipertensão arterial crônica e está associada aos piores
resultados, maternos e perinatais4-6.
3- Quais os fatores de risco para as síndromes hipertensivas gestacionais
Segundo o Ministério da Saúde,12a gestação com idade materna
superior a 35 anos se caracteriza como uma gravidez tardia,
sendo considerada importante fator de risco preexistente
para morbimortalidade materno-fetal.A hipertensão arterial é
a complicação gestacional mais prevalente, ocorrendo,
principalmente, em mulheres de idade avançada. Este fato
se justifica devido ao comprometimento vascular da idade, o
que eleva a susceptibilidade da Hipertensão específica da
gravidez.13-14Por isso, tornam-se indispensáveis a gravidez
planejada e a orientação do profissional de saúde na pré-
concepção das mulheres, para que se obtenha uma assistência
dequalidade no programa de pré-[Link] pesquisa de Oliveira15,
realizada em um centro de referência hospitalar em gestações
de alto risco, no município de Maceió, foi evidenciado que
os extremos de idade reprodutiva são fatores de risco para
a pré-eclâmpsia. Esses dados entram em consenso com os
estudos na literatura.16-18Ainda de acordo com Magalhães19, a
gestação na adolescência tem uma incidência elevada de
resultados obstétricos adversos, dentre eles, destacam-se a PE
e a eclâmpsia. Essa evidência explica-se pela toxemia ser mais
frequente nas adolescentes mais jovens (≤ 16 anos), grupo
esse que apresenta maior número de pacientes nulíparas, com
estado nutricional deficiente e déficit no acompanhamento no pré-
natal.• EtniaAs mulheres afro-descendentes, quando
comparadas com outras etnias, têm maior incidência de
hipertensão arterial crônica.20-22A cor de pele negra parece
apresentar uma deformidade hereditária na apreensão celular e
na condução de sódio e cálcio no sistema renal, o que pode ser
explicado pela presença de um gene economizador de
sódio, predispondo, assim, à hipertensão arterial e,
consequentemente, à PE sobreposta à cronicidade dos
níveis pressóricos elevados.20Outro estudo realizado na
Flórida, com gestantes internadas pelo diagnóstico de PE,
também evidenciou risco aumentado dessa DISCUSSÃO
Fatores Socioeconômicos e DemográficosEntre os variados
fatores de risco para a SHEG descritos na literatura, este
estudo evidenciou, por meio da análise dos artigos
selecionados, que as condições socioeconômicas e demográficas
desfavoráveis, como baixa escolaridade e baixa renda
familiar, estão diretamente associadas a piores condições
obstétricas.24Pesquisa realizada no Estado do Paraná, que
avaliou tendências da mortalidade materna geral e por pré-
eclâmpsia/eclâmpsia, demonstrou que 66,1% das mulheres,
que foram a óbito por esta síndrome, obtinham até oito anos
de estudo incompletos e cerca de 59%, renda familiar inferior
a três salários mínimos.25Apesar das evidências encontradas,
nem todos os artigos pesquisados entraram em consonância.
Segundo a pesquisa de Assis, Viana e Rassi,20um estudo de
caso-controle que investigou os principais fatores de risco
maternos nas SHEG, as características sociodemográficas
não configuraram risco para a ocorrência desse agravo, no
entanto, este fato pode ser justificado pelo estudo ter sido
realizado em um hospital público onde as gestantes, em sua
maioria, eram de baixa renda.• Antecedentes Pessoais e
FamiliaresMulheres queapresentaram PE em gestação anterior e
aquelas que evidenciam história familiar de PE sugerem
risco superior de recidiva da doença em gestações futuras, o
que sugere envolvimento de fatores genéticos.21-22O
desenvolvimento da PE parece ter uma importanteligação
com os genes maternos, como as seguintes mutações
genéticas: (i) na glu298Asp da óxido nítrico sintetase, levando
ao aumento da resistência vascular periférica e (ii) no fator V de
Leiden, relacionado com o sistema de coagulação sanguínea,
embora os resultados ainda não são conclusivos.26No estudo de
Suleima27, realizado com 184 gestantes diagnosticadas com
hipertensão gestacional na Jordânia, identificou-se que os
antecedentes pessoais de hipertensão arterial crônica e
antecedentes obstétricos, além da história familiar de PE, foram
considerados fatores de risco para a SHEG.• Sobrepeso e Estado
NutricionalA gravidez colabora para o desenvolvimento, em
longo prazo, do sobrepeso, isso porque tanto o período
gestacional, quanto o pós-parto são períodos delicados para
o desenvolvimento da obesidade em mulheres.28Outro
fator determinante no ganho de peso durante a gestação é o
peso pré-gestacional, pois ele contribui não apenas para
complicações na gravidez, mas, também, para a manutenção da
obesidade após concepção, tornando, futuramente, um fator
causal da resistência insulínica.Santos26traz, em seu estudo, a
evidência de que em gestantes com peso elevado, ao ingressar
no pré-natal, seu risco de pré-eclâmpsia chega a ser 17
vezes maior quando comparado às gestantes com Índice de
Massa Corporal (IMC) normal. Em função disso, a obtenção do
peso normal, ainda antes de gravidez, torna-se essencial, já
que o tratamento da obesidade requer mudanças profundas no
estilo de vida e muita dedicação da [Link] produções
analisadas neste estudo indicaram que a inadequação do
estado nutricional materno gestacional favorece o aparecimento
de complicações na gravidez como sobrepeso, diabetes
gestacional e a pré-eclâmpsia. Logo, a dieta equilibrada e a
redução de peso supervisionado durante e, se possível, iniciado
anteriormente à gestação devem ser orientadas pelo
profissional de Enfermagem, em conjunto com a equipe
[Link] período de gestação, a dieta alimentar da
mulher necessita ser enriquecidacom vitaminas, minerais,
proteínas e gorduras, já que esses nutrientes são indispensáveis
para a sustentação do organismo materno e para o adequado
desenvolvimento fetal.30Por isso, se faz necessária a instrução
das gestantes com sobrepeso pelos profissionais de
saúde, enfatizando os riscos da obesidade tanto para ela, quanto
para o feto, além de informá-la sobre os benefícios de uma
alimentação balanceada e saudável.• Hipertensão Arterial
Crônica e Diabetes MellitusA hipertensão arterial crônica e a
DMsão apontadas como importantes fatores de risco para
SHEG, configurando, assim, um dado preocupante, já que,
atualmente, estes se configuram um problema de saúde
coletiva que vem em uma crescente epidemiologia.O estudo
demonstrou, por meio das produções selecionadas, que o
DM é uma predisposição para a SHEG e que, quando
associado, em uma mesma gestação, há um maior
comprometimento da saúde materna e fetal.22,24
A hipertensão crônica na gravidez é a condição da
hipertensão preexistente à gestação ou diagnosticada antes
da 20ª semana. Segundo Leeman e Fontaine (2008), essa
patologia se apresenta quando a pressão arterial sistólica é ≥
140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg
medidas em duas ou mais ocasiões. E, também, pode ser
configurada comohipertensão crônica da gravidez, quando
diagnosticada, pela primeira vez, durante a gestação e que
não se regulariza após seis a 12 semanas do
parto.31Aproximadamente um a 5% das gestantes são
acometidas pela hipertensão arterial crônica e cerca de 15 a
25% dessas mulheres apresentam a PE.32Moura,33em sua
pesquisa, realizada no Ceará, identificou o antecedente
pessoal de hipertensão crônica, a nefropatia e o DM como sendo
fatores de risco associados ao desenvolvimento dos
distúrbios hipertensivos na gestação.
4- Fisiopatologia da eclampsia e pré eclâmpsia
Qualquer teoria satisfatória relacionada à origem da pré-eclâmpsia deve considerar a
observação de que os distúrbios hipertensivos gestacionais são mais prováveis de se
desenvolver nas mulheres:
•Expostas às vilosidades coriônicas pela primeira vez
•Expostas a uma superabundância de vilosidades coriônicas, como com gêmeos ou mola
hidatidiforme
•Com condições preexistentes associadas a inflamação ou ativação de células
endoteliais, como diabetes, obesidade, doença cardiovascular ou renal, distúrbios
imunológicos ou influências hereditárias
•Geneticamente predispostas ao desenvolvimento de hipertensão durante a gravidez
Um feto não constitui um requisito para a pré-eclâmpsia. Embora as vilosidades
coriônicas sejam essenciais, elas não precisam estar localizadas dentro do útero. Por
exemplo, pode ocorrer pré-eclâmpsia em caso de gestação abdominal (Worley, 2008).
Independentemente da etiologia precipitante, a cascata de eventos que conduz à pré-
eclâmpsia caracteriza-se por uma variedade de anormalidades que resultam em dano
endotelial vascular sistêmico e subsequente vasospasmo, transudação de plasma, bem
como sequelas isquêmicas e trombóticas.
■ Expressão fenotípica da síndrome de pré-eclâmpsia
A síndrome de pré-eclâmpsia é amplamente variável em sua expressão fenotípica
clínica. Existem pelo menos dois subtipos principais, diferenciados caso o
remodelamento das arteríolas espiraladas uterinas por invasão trofoblástica
endovascular seja ou não defeituoso. Esse conceito originou a teoria do “distúrbio de
dois estágios” da patogênese da pré-eclâmpsia. De acordo com Redman e colaboradores
(2015a), o estágio 1 é causado pelo remodelamento trofoblástico endovascular
defeituoso que, a jusante, causa o estágio 2 da síndrome clínica. É importante observar
que o estágio 2 pode ser modificado por condições maternas preexistentes que também
se manifestam por meio de inflamação ou ativação de células endoteliais e são listadas
no terceiro item citado anteriormente.
Esse estadiamento é artificial e parece lógico que a pré-eclâmpsia apresente-se
clinicamente como um espectro de doença em agravamento. Além disso, está crescendo
a evidência de que existem muitas “isoformas”, conforme discutido adiante. Os
exemplos incluem diferenças nas características maternas e fetais, achados placentários
e doença de início precoce versus tardio (Phillips, 2010; Valensise, 2008; van der
Merwe, 2010).
■ Etiologia
Vários mecanismos foram propostos para explicar a causa da pré-eclâmpsia.
Atualmente, os considerados importantes são:
[Link]ção da placenta com invasão trofoblástica anormal dos vasos uterinos
2.Má adaptação da tolerância imunológica entre os tecidos materno, paterno
(placentário) e fetal
3.Má adaptação materna às alterações cardiovasculares ou inflamatórias da gravidez
normal
[Link] genéticos, como genes predisponentes herdados, além de influências
epigenéticas
Invasão trofoblástica anormal
Conforme discutido no Capítulo 5, a implantação normal se caracteriza por
remodelamento extenso das arteríolas espiraladas dentro da decídua basal (Fig. 40-2).
Os trofoblastos endovasculares substituem os revestimentos muscular e endotelial
vasculares para aumentar o diâmetro vascular (Zhou, 1997). As veias são invadidas
apenas superficialmente.
Em alguns casos de pré-eclâmpsia, porém, a invasão trofoblástica pode ser incompleta.
Com isso, os vasos deciduais, mas não os vasos miometriais, tornam-se revestidos com
trofoblastos endovasculares. As arteríolas miometriais mais profundas, então, não
perdem seu revestimento endotelial e tecido musculoelástico, sendo o seu diâmetro
externo médio apenas metade daquele dos vasos nas placentas normais (Fisher, 2015).
Em geral, a magnitude da invasão trofoblástica defeituosa correlaciona-se à gravidade
do distúrbio hipertensivo (Madazli, 2000). É importante observar que isso é mais
frequente nas mulheres com pré-eclâmpsia de início precoce (Khodzhaeva, 2016).
McMahon e colaboradores (2014) concluíram que níveis menores de fatores de
crescimento antiangiogênico solúvel podem estar envolvidos no remodelamento
endovascular defeituoso.
Conforme estudos placentários com microscopia eletrônica, as alterações precoces da
pré-eclâmpsia incluem o dano endotelial, insudação dos constituintes plasmáticos nas
paredes vasculares, proliferação das células miointimais e necrose medial (De Wolf,
1980). Hertig (1945) referiu-se ao acúmulo lipídico nas células miointimais e
macrófagos como aterose. Esses achados são mais comuns em placentas de mulheres
diagnosticadas com pré-eclâmpsia antes de 34 semanas (Nelson, 2014b). A aterose
vascular placentária aguda também pode identificar um grupo de mulheres com maior
risco para aterosclerose e doença cardiovascular mais tarde (Staff, 2015). Na gestação, é
provável que o lúmen das arteríolas espiraladas anormalmente estreito prejudique o
fluxo sanguíneo placentário. A perfusão diminuída e um ambiente hipóxico acabam
levando à liberação de micropartículas ou debris placentários.
Nesse ponto, essas alterações incitam uma resposta inflamatória sistêmica, que é o
estágio 2 da síndrome de pré-eclâmpsia (Lee, 2012; Redman, 2012). Supõe-se que a
placentação defeituosa provoque o desenvolvimento de hipertensão gestacional,
síndrome de pré-eclâmpsia, parto pré-termo, restrição de crescimento fetal e/ou
descolamento prematuro da placenta em mulheres suscetíveis (Brosens, 2011;
Labarrere, 2017; Nelson, 2014b).
Fatores imunológicos
A tolerância imune materna aos antígenos derivados da placenta e do feto é discutida no
Capítulo 5. A perda dessa tolerância é outra teoria citada para a pré-eclâmpsia
(Erlebacher, 2013). Certamente, as alterações histológicas na interface materno-
placentária são sugestivas da rejeição aguda do enxerto.
Também existem dados por inferência que sugerem que a pré-eclâmpsia é um distúrbio
imunomediado. Por exemplo, o risco de pré-eclâmpsia é muito aumentado nas
circunstâncias em que a formação de anticorpos de bloqueio para os locais antigênicos
placentários pode estar comprometida. Nesse cenário, a primeira gravidez pode
comportar um risco mais elevado. A desregulação da tolerância também pode explicar
um maior risco quando a carga antigênica paterna se mostra aumentada, isto é, com dois
conjuntos de cromossomos paternos – uma “dose dupla”. Por exemplo, as mulheres
com gravidez molar apresentam alta incidência de pré-eclâmpsia de início precoce. Da
mesma forma, as mulheres com um feto com trissomia do 13 apresentam incidência de
30 a 40% de pré-eclâmpsia. Essas mulheres têm níveis séricos elevados de fatores
antiangiogênicos. O gene para um desses fatores, tirosina-cinase 1 tipo fms solúvel, está
localizado no cromossomo 13 (Bdolah, 2006). Em contrapartida, as mulheres
anteriormente expostas aos antígenos paternos, como uma gravidez anterior com o
mesmo parceiro, são “imunizadas” contra a pré-eclâmpsia. Esse fenômeno não fica
aparente nas mulheres com um abortamento anterior (Strickland, 1986). As mulheres
multíparas que engravidam de um novo parceiro exibem maior risco de pré-eclâmpsia
(Mostello, 2002).
Redman e colaboradores (2015a) revisaram o possível papel da má adaptação imune na
fisiopatologia da pré-eclâmpsia. Nas mulheres destinadas à pré-eclâmpsia, os
trofoblastos extravilosos no início da gestação expressam quantidades reduzidas de
antígeno leucocitário humano G não clássico imunossupressor (HLA G). As mulheres
negras com maior frequência têm o alelo do gene 1597ΔC que predispõe ainda mais à
pré-eclâmpsia (Loisel, 2013). Essas mudanças podem contribuir para a vascularização
placentária deficiente no estágio 1 da síndrome de pré-eclâmpsia. Conforme discutido
no Capítulo 4, durante a gravidez normal, os linfócitos T helper (Th) são produzidos de
tal maneira que a atividade do tipo 2 fica aumentada em relação à do tipo 1, o que se
denomina viés do tipo 2 (Redman, 2012, 2015a). As células Th2 promovem a
imunidade humoral, ao passo que as células Th1 promovem a secreção de citocinas
inflamatórias. Começando precocemente no segundo trimestre em mulheres que
desenvolvem pré-eclâmpsia, a ação de Th1 aumenta.
Ativação das células endoteliais
Acredita-se que as alterações inflamatórias sejam uma continuação das alterações do
estágio 1. Em resposta à isquemia ou a outras causas incitantes, são liberados fatores
placentários que começam uma cascata benigna de eventos (Davidge, 2015). Assim,
acredita-se que fatores antiangiogênicos e metabólicos, além de outros mediadores de
leucócitos inflamatórios provoquem lesão de células endoteliais sistêmicas, o que é
usado aqui como sinônimo de disfunção ou ativação das células endoteliais.
A disfunção da célula endotelial pode resultar de um estado ativado extremo de
leucócitos na circulação materna (Faas, 2000; Gervasi, 2001). Brevemente, as citocinas,
como o fator α de necrose tumoral (TNF-α) e as interleucinas, podem contribuir para o
estresse oxidativo associado à pré-eclâmpsia. Isso é caracterizado por espécies reativas
de oxigênio e radicais livres que levam à formação de peróxidos de lipídeo
autopropagados (Manten, 2005). Esses peróxidos, por sua vez, geram radicais altamente
tóxicos que lesionam as células endoteliais vasculares sistêmicas, modificam sua
produção de óxido nítrico e interferem no equilíbrio de prostaglandinas. As outras
consequências do estresse oxidativo são a produção dos macrófagos espumosos repletos
de lipídeos observados na aterose placentária, a ativação da coagulação microvascular
sistêmica manifestada por trombocitopenia e a maior permeabilidade capilar sistêmica
manifestada por edema e proteinúria.
Fatores genéticos
A pré-eclâmpsia parece ser um distúrbio poligênico e multifatorial. Em um estudo de
quase 1,2 milhões de nascimentos na Suécia, foi encontrada uma associação genética
entre hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia (Nilsson, 2004). Ward e Taylor (2015)
citam um risco incidente para a pré-eclâmpsia de 20 a 40% em relação às filhas de mães
pré-eclâmpticas, 11 a 37% para as irmãs de mulheres pré-eclâmpticas e 22 a 47% em
gêmeos. Os fatores de etnia e raça são importantes, como evidenciado pela alta
incidência de pré-eclâmpsia em mulheres afro-americanas. Pode ser que as mulheres
latino-americanas tenham uma incidência mais baixa em virtude das interações de genes
de ameríndios e da raça branca (Shahabi, 2013).
Provavelmente, essa predisposição hereditária resulta de interações de literalmente
centenas de genes herdados, tanto maternos quanto paternos, que controlam a enorme
quantidade de funções enzimáticas e metabólicas por todos os sistemas orgânicos
(Triche, 2014). Os fatores derivados do plasma podem induzir alguns desses genes na
pré-eclâmpsia (Mackenzie, 2012). Assim, a manifestação clínica em uma determinada
mulher com a síndrome da pré-eclâmpsia ocupará um espectro. Nesse sentido, a
expressão fenotípica irá diferir entre genótipos similares, dependendo das interações
com os componentes ambientais (Yang, 2013).
Centenas de genes foram estudados quanto a sua possível associação com a pré-
eclâmpsia (Buurma, 2013; Sakowicz, 2016; Ward, 2015). Vários desses genes que
podem apresentar uma associação significativa positiva com a pré-eclâmpsia são
listados na Tabela 40-4. Porém, em razão da complexa expressão fenotípica da pré-
eclâmpsia, há dúvidas sobre se qualquer um dos candidatos isoladamente será
considerado responsável. De fato, Majander e colaboradores (2013) ligaram a
predisposição à pré-eclâmpsia até mesmo a genes fetais no cromossomo 18.
Vasospasmo
O conceito de vasospasmo na pré-eclâmpsia tem avançado por 1 século (Volhard,
1918). A ativação endotelial sistêmica causa vasospasmo que eleva a resistência até
produzir hipertensão subsequente. Nesse momento, a lesão celular endotelial sistêmica
causa extravasamento intersticial, por meio do qual os constituintes sanguíneos, como
as plaquetas e o fibrinogênio, são depositados em nível subendotelial. As proteínas da
junção endotelial também são alteradas, e a região subendotelial das artérias de
resistência sofrem alterações ultraestruturais (Suzuki, 2003; Wang, 2002). O circuito
venoso, muito maior, também está envolvido.
Com o fluxo sanguíneo reduzido devido à má distribuição por vasospasmo e
extravasamento intersticial, a isquemia dos tecidos adjacentes pode levar a necrose,
hemorragia e outros distúrbios de órgãos-alvo característicos da síndrome. Uma
importante correlação clínica é o volume sanguíneo acentuadamente atenuado
observado em mulheres com pré-eclâmpsia grave (Zeeman, 2009).
Lesão de célula endotelial
A lesão de células endoteliais sistêmicas é atualmente uma peça central na patogênese
da pré-eclâmpsia (Davidge, 2015). Nesse esquema, fatores proteicos, provavelmente de
origem placentária, são secretados para dentro da circulação materna, provocando
ativação e disfunção do endotélio vascular sistêmico. Acredita-se que a pré-eclâmpsia
resulte dessas alterações disseminadas da célula endotelial.
O endotélio intacto tem propriedades anticoagulantes. Além disso, as células endoteliais
sistêmicas, por meio da liberação de óxido nítrico, atenuam a resposta da musculatura
lisa vascular aos agonistas. As células endoteliais lesionadas ou ativadas podem
produzir menos óxido nítrico e secretar substâncias que promovem a coagulação, bem
como aumentam a sensibilidade aos vasopressores. Evidências adicionais da ativação
endotelial incluem as características alterações na morfologia endotelial do capilar
glomerular, aumento da permeabilidade capilar e concentrações sanguíneas elevadas das
substâncias associadas à ativação endotelial. Parece provável que múltiplos fatores no
plasma de mulheres pré-eclâmpticas se combinem para ter esses efeitos vasoativos
(Myers, 2007; Walsh, 2009).
Respostas pressoras aumentadas
Conforme discutido no Capítulo 4, as mulheres grávidas normalmente desenvolvem
refratariedade aos vasopressores administrados (Abdul-Karim, 1961). No entanto, as
mulheres com pré-eclâmpsia precoce apresentam maior reatividade vascular à
norepinefrina e à angiotensina II (Raab, 1956; Talledo, 1968). Além disso, a maior
sensibilidade à angiotensina II precede o início da hipertensão gestacional (Gant, 1974).
De maneira paradoxal, as mulheres que desenvolvem pré-eclâmpsia antes do termo têm
menores níveis circulantes de angiotensina II (Chase, 2017).
Várias prostaglandinas são tidas como centrais à fisiopatologia da síndrome de pré-
eclâmpsia. Especificamente, a resposta pressora atenuada, observada na gravidez
normal, deve-se, pelo menos em parte, à menor responsividade vascular mediada pela
síntese da prostaglandina endotelial. Por exemplo, comparada com a gravidez normal, a
produção de prostaciclina endotelial (PGI2) diminui na pré-eclâmpsia. Essa ação parece
ser mediada pela fosfolipase A2 (Davidge, 2015). Ao mesmo tempo, há aumento na
secreção de tromboxano A2 pelas plaquetas e a razão de prostaciclina/tromboxano A2
diminui. O resultado global favorece a maior sensibilidade à angiotensina II e, por fim,
à vasoconstrição (Spitz, 1988). Essas mudanças já estão aparentes com 22 semanas nas
mulheres que posteriormente desenvolvem pré-eclâmpsia (Chavarria, 2003).
O óxido nítrico é um potente vasodilatador sintetizado a partir da l-arginina pelas
células endoteliais. A inibição da síntese do óxido nítrico aumenta a pressão arterial
média, diminui a frequência cardíaca e reverte a refratariedade induzida pela gravidez
aos vasopressores. Nos seres humanos, é provável que o óxido nítrico seja o composto
que mantém o estado vasodilatado de baixa pressão normal, característico da perfusão
fetoplacentária (Myatt, 1992; Weiner, 1992). Os efeitos da produção de óxido nítrico na
pré-eclâmpsia são incertos. Parece que a síndrome está associada à menor expressão da
óxido nítrico-sintase endotelial, resultando, assim, em menor atividade do óxido nítrico
(Davidge, 2015).
As endotelinas são peptídeos de 21 aminoácidos e potentes vasoconstritores. A
endotelina-1 (ET-1) é a isoforma primária produzida pelo endotélio humano
(Karumanchi, 2016b). Os níveis de ET-1 plasmáticos são maiores nas mulheres
grávidas normotensas, mas as mulheres com pré-eclâmpsia apresentam níveis ainda
mais elevados (Ajne, 2003). De acordo com Taylor e Roberts (1999), a placenta não é a
fonte das maiores concentrações de ET-1; elas provavelmente originam-se da ativação
endotelial sistêmica. É interessante observar que o tratamento das mulheres pré-
eclâmpticas com sulfato de magnésio diminui as concentrações de ET-1 (Sagsoz, 2003).
Além disso, em estudos com animais, a sildenafila reduz as concentrações de ET-1
(Gillis, 2016).
Proteínas angiogênicas e antiangiogênicas
A vasculogênese placentária fica evidente em torno de 21 dias após a concepção. A lista
de substâncias pró e antiangiogênicas envolvidas no desenvolvimento vascular
placentário é extensa, e as famílias do fator de crescimento do endotélio vascular
(VEGF) e da angiopoietina são as mais estudadas. O desequilíbrio angiogênico descreve
as quantidades excessivas de fatores antiangiogênicos que, supostamente, são
estimulados pela hipoxia em agravamento na interface uteroplacentária. O tecido
trofoblástico das mulheres que tendem a desenvolver pré-eclâmpsia produz
excessivamente pelo menos dois peptídeos antiangiogênicos que entram na circulação
materna (Karumanchi, 2016a).
Primeiro, a tirosina-cinase 1 tipo fms solúvel (sFlt-1) é um receptor de VEGF.
Conforme mostrado na Figura 40-3, os maiores níveis de sFlt-1 maternos inativam e
diminuem as concentrações do fator de crescimento placentário (PIGF) e VEGF livres
circulantes que levam à disfunção endotelial (Maynard, 2003). É importante observar
que os níveis de sFlt-1 começam a aumentar no soro materno meses antes de a pré-
eclâmpsia ficar evidente (Fig. 40-4). Esses altos níveis no segundo trimestre estão
associados a uma duplicação do risco de pré-eclâmpsia (Haggerty, 2012). Essa
divergência do nível normal parece ocorrer ainda mais cedo com a pré-eclâmpsia de
início precoce (Vatten, 2012). Esses fatores também estão ativos nas gestações
complicadas por restrição do crescimento fetal (Herraiz, 2012).
TABELA 40-4 Genes com possíveis associações à síndrome de pré-eclâmpsia
5- Quais as consequências da pré eclampsia e eclampsia para mãe e feto
6- Caracterizar o protocolo de assistência às síndromes hipertensivas
gestacionais
7- O que é feito no pré natal para prevenir e detectar as síndromes hipertensivas
gestacionais
8- Mecanismo de ação dos medicamentos (Hidralaniza, Sulfato de magnésio,
Zuspan, Betametasona)
9- Identificar as principais causas de mortalidade materna e epidemiologia